Fasciculo 3 2015 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Síndrome infantil de muerte S

súbita: revisión y ampliación s

de recomendaciones d

Emely Licet Morales Rúa, MD Residente de Pediatría, Universidad El Bosque

Carolina Alexandra Zambrano Pérez Estudiante de Medicina, Universidad de los Andes

María Luisa Latorre Castro, MD PhD en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia

Objetivo principal

Introducción

Presentar una revisión actualizada, útil y práctica acerca del síndrome infantil de muerte súbita, extendiendo y promoviendo las estrategias de prevención que contribuyan a su vez a la reducción de las muertes infantiles por esta causa.

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), también conocido como síndrome infantil de muerte súbita (SIMS), es una de las situaciones más traumáticas y desesperantes a la que pueden enfrentarse los padres, requiriendo asesoramiento psicológico y apoyo frente al dolor al que se ven expuestos. La reacción de cada familia varía según su cultura y creencias. Sin embargo, ese suceso inesperado genera y promueve una amplia gama de sentimientos difíciles de definir, algunos de ellos incontrolables.

Objetivos específicos • Identificar los factores de riesgo asociados a síndrome infantil de muerte súbita. • Reconocer los factores protectores del síndrome infantil de muerte súbita. • Mostrar la necesidad de dar las recomendaciones adecuadas para un sueño seguro en los bebés.

6  Precop SCP

El SIMS constituye la primera causa de muerte en niños entre un mes y un año de vida, y es la tercera causa de mortalidad infantil en los

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Estados Unidos. Su ocurrencia es rara durante el primer mes de vida, presentando un pico máximo entre los 2 y 4 meses de edad, con una edad general de aparición de muerte por esta causa en menores de seis meses. A pesar de ser un diagnóstico de exclusión, puede tomarse como causa básica de muerte luego de comprobar que se trató de un lactante en quien no existió hallazgo patológico o accidental que explicase su muerte. Existen diferentes factores asociados a esta patología. Algunos de ellos predisponentes, otros protectores; dentro de todos estos, algunos modificables, otros no. Debido a que el SIMS constituye un diagnóstico de exclusión, es necesario no solo conocer el estado previo del niño, sino además la escena de la muerte, descartar mecanismos accidentales y otros mecanismos no naturales de muerte, a la vez que se trabaja con la familia multidisciplinariamente para ayudarle a superar este duelo. A pesar de las numerosas investigaciones que se han realizado y que aún siguen llevándose a cabo en torno a la patogenia del SIMS, los mecanismos fisiopatológicos que conducen a este cuadro siguen sin estar bien definidos. Existen diversas teorías. El avance más importante ha sido el descubrimiento de la relación del SIMS con la posición en prono para dormir. Desde la década de 1990, sin embargo, nuevos estudios con respecto a la patología y a la epidemiología de la enfermedad han proporcionado la base para una evolución importante en la comprensión del SIMS. A continuación, se citan las distintas consideraciones actualizadas frente al tema y las recomendaciones basadas en la evidencia para su prevención.

Definiciones La primera definición del SIMS aparece en 1969 tras un consenso del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano en los Estados Unidos, considerándose como la muerte súbita de un lactante de menos de un año cuya

causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar del fallecimiento y revisión de la historia clínica. Existen diferentes definiciones del SIMS en los distintos países del mundo, cada una de ellas adaptada a un lenguaje accesible a cada región o país, facilitando de esta manera la comprensión de esta patología y promoviendo a la vez su prevención. El SIMS también hace parte de un grupo de eventos denominado súbitas e inesperadas muertes infantiles (SIMI), el cual engloba múltiples eventos similares. En general, se considera un SIMS a aquellas muertes estudiadas en las que no se identifica ninguna causa y se considera un SIMI el resto de muertes igualmente súbitas e inesperadas en las que sí hay alguna causa probable. Hay que citar el apparent life-threatening events (ALTE), concepto que hace referencia a situaciones amenazantes para la vida caracterizadas por cambios en el color de la piel y en el tono muscular, respiración jadeante y posibilidad de necesitar maniobras de reanimación, como un factor de riesgo predictor de mortalidad en los bebés menores de un año. Queda excluido de la definición y de los mecanismos fisiopatológicos el síndrome de muerte súbita neonatal, referida al período neonatal temprano (siete primeros días de vida).

Epidemiología El SIMS constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo el 40-50% de dicha mortalidad. Su frecuencia varía geográficamente. Entre los países con tasa alta (3 a 7 por 1.000 nacidos vivos), se encuentran Australia (especialmente Tasmania), Nueva Zelanda e Irlanda del Norte. Los países occidentales tienen, en general, una tasa intermedia (1 a 3 por 1.000 nacidos vivos), mientras que China, Japón y Suecia CCAP  Volumen 14 Número 3 

Síndrome infantil de muerte súbita: revisión y ampliación de recomendaciones

presentan una tasa baja (0,05 a 1 por 1.000 nacidos vivos). La incidencia del SIMS ha disminuido drásticamente en los países que han adoptado políticas y campañas que promueven que los bebés duerman boca arriba. Campañas como ‘Back to Sleep’ son ampliamente conocidas a nivel mundial como dadoras de grandes resultados. Las campañas iniciales dieron sus inicios en

Europa, Australia y Nueva Zelanda. En los Estados Unidos, la incidencia del SIMS ha disminuido en más de un 50% desde mediados de los años 80. Sin embargo, la mayor reducción en las tasas de incidencia se vio reflejada después de 1992, momento para el cual la Academia Americana de Pediatría acababa de publicar recomendaciones para la reducción del riesgo de SIMS basadas en la posición en la que debían dormir los bebés, boca arriba.

Figura 1. Tendencia de la tasa de mortalidad infantil por SIMS y por SIMI, por 1.000 nacidos vivos en Colombia y Bogotá, 2005 a 2011 1,40

Tasa por 1.000 nacidos vivos

1,20 y = –0,0335x + 1,1148

1,00 0,80

y = –0,0118x + 0,5927

0,60 0,40 0,20 0,00 2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Tasa SIMS (R95, R98, R99) Colombia

Tasa SIMS (R95, R98, R99) Bogotá

Tasa SIMI (W75, 76, 83, 84) Colombia

Tasa SIMI (W75, 76, 83, 84) Bogotá

Tasas SIMS y SIMI Colombia

Tasas SIMS y SIMI Bogotá

Fuente: Latorre ML. Síndrome infantil de muerte súbita: ¿un problema de salud pública en Bogotá, D.C.? Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Doctorado Interfacultades de Salud Pública; 2014.

El SIMS tiene una distribución mundial, siendo de esta forma considerado como una epidemia, con tasas de mortalidad que oscilan entre 1,5 y 4 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. Se reconoce que constituye la primera causa de muerte posneonatal en el mundo, por lo cual muchos países lo consideran un problema de salud pública. En los Estados Unidos, mueren

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cerca de 3.500 infantes al año, lo cual ha provocado que instituciones como los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) inicien campañas para promover el sueño seguro y la prevención de los principales factores de riesgo de la enfermedad. Así mismo, otros países, como Australia, Inglaterra, Irlanda, Holanda, Noruega y Escocia, han reconocido esta problemática y

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han implementado medidas en salud pública que han permitido una reducción de la mortalidad del 80% entre los años 1990 y 2005. En Colombia, han existido falencias a la hora de reconocer este problema y en actuar consecuentemente para prevenirlo. Solo entre los años 2005 a 2011 el SIMS ha cobrado la vida de 2.664 lactantes. A pesar de que el país ha logrado reducir su tasa de mortalidad infantil por todas las causas, aún permanece estable y oscila entre el 0,46 y 0,6 por 1.000 nacidos vivos. Y, en Bogotá, aumenta el doble con tasas entre 0,75 y 1,3 por 1.000 nacidos vivos. La preocupación por continuar la disminución en las tasas de prevalencia del SIMS está presente en todo el mundo y cada día se trabaja no solo en buscar nuevos factores de riesgo, sino además en concientizar a toda la población de que esta problemática, en un gran porcentaje, es prevenible.

Etiopatogenia Existen diversas teorías relacionadas con la aparición del SIMS. Una de ellas, propuesta por Filiano y Kinney hacia el año de 1994, se asocia con el concepto de ‘triple riesgo’ (figura 2); se trata de un proceso que incluye, en primer lugar, la vulnerabilidad intrínseca del bebé debida a factores biológicos; en segundo lugar, un período crítico entre los 2 y 6 meses de edad (período en el cual el control homeostático del cuerpo aún no ha madurado totalmente); y, en tercer lugar, un estresor posnatal exógeno que desencadena el episodio. Estos factores en su conjunto conllevan una mayor susceptibilidad, aumentando así el riesgo de que se produzca la muerte dentro del marco de un SIMS. Hasta la fecha, la hipótesis más aceptada va en relación con el control cardiorrespiratorio. Esta teoría involucra cambios en la respiración y el control autonómico. La alteración de la respiración inicia con un evento estresor que causa asfixia e hipoperfusión cerebral y luego

progresa continuamente debido a que la vulnerabilidad del niño impide que haya alerta ante el evento que causa asfixia. Posterior a esto, el niño pasa a un estado de respiración jadeante con inefectividad para elevar la presión arterial y, finalmente, a un estado de apnea persistente y, en última instancia, a la muerte.

Hipótesis del triple riesgo El SIMS se ha atribuido a una multiplicidad de causas, las cuales se pueden explicar mediante la hipótesis del triple riesgo. Esta teoría presenta tres conjuntos de factores de riesgo tanto del lactante como exógenos, donde la convergencia de los tres grupos conduciría a la falla en la respuesta normal, produciendo asfixia, bradicardia e hipotensión, llevando por último a la muerte.

1. Vulnerabilidad subyacente a) Anomalías cerebrales: existen nuevas pruebas que sugieren una anormalidad del tronco cerebral o retraso madurativo relacionados con neurorregulación o control cardiorrespiratorio como un contribuyente importante a la patogénesis del SIMS. Esta hipótesis se basa en los siguientes hallazgos: i. Factores de riesgo maternos y prenatales que indican un ambiente intrauterino menos óptimo. Esto sugiere que la presunción de que existe un trastorno cerebral puede tener su origen antes del nacimiento. ii. Alteraciones sutiles en la regulación cardíaca, respiratoria y en los patrones de excitación del sueño.

Las alteraciones en la señalización de la serotonina (5HT) a nivel cerebral también se han relacionado como mecanismos de riesgo para la aparición del SIMS. Se demostraron alteraciones sutiles o ‘maduración tardía’ en aquellas regiones cerebrales que participan en las respuestas ventilatorias y en la presión arterial frente a la hipoxia y la hipercapnia. Además, se han demostrado anormalidades específicas de señalización de la serotonina, incluyendo la disminución de su unión al receptor en las CCAP  Volumen 14 Número 3 

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áreas medulares. Por su parte, la señalización de serotonina se ve alterada por la exposición a nicotina, que proporciona una posible explicación para la asociación entre el tabaquismo materno y el riesgo de SIMS.

b) Factores genéticos: el papel que los factores genéticos juegan en la aparición del SIMS aún no está claro. Se han propuesto polimorfismos genéticos específicos en ciertos genes que pueden tener un rol fundamental en la etiopatogenia del SIMS.

Figura 2. Hipótesis del triple riesgo

Lactante vulnerable

SMSL

Período crítico del desarrollo

Estresor exógeno Lactante vulnerable • Varón • Prematuro • Exposición prenatal al tabaco y al alcohol • Alteración del sistema serotoninérgico • Canalopatía • Polimorfismos y mutaciones

Estresor exógeno • Dormir boca abajo/de costado • Colecho • Colchón blando • Cabeza cubierta • Sobrecalentamiento

Período crítico del desarrollo • Niño menor de 1 año • Pico etario de 2-4 meses

Fuente: Jenik A, et al. Consideraciones sobre el sueño seguro del lactante. Grupo de Trabajo en Muerte Súbita e Inesperada del Lactante de la Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones, comités y grupos de trabajo; 2015. p. 1-19.

Algunos estudios han sugerido disfunción cardíaca en infantes con riesgo de SIMS. Sin embargo, los datos no han sido consistentes. Se han descrito mutaciones específicas en la subunidad B del gen SCN5A, gen que codifica el canal de sodio cardíaco, en el 5-10% de los infantes que mueren de SIMS. Se ha encontrado en autopsias que cerca del 70% de las víctimas presenta alteraciones en el tronco cerebral, más específicamente en el sistema serotoninérgico, el cual es el encargado de coordinar la función respiratoria y el microdespertar. En la actualidad, son objeto de investigación posibles causas orgánicas que

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expliquen la muerte súbita, entre ellas alteraciones genéticas relacionadas con el transportador de serotonina, las canalopatías cardíacas y el desarrollo del sistema nervioso autónomo; hasta el momento, sin un hallazgo patognomónico que defina el diagnóstico de SIMS. Por último, se ha documentado que las infecciones pueden ser un desencadenante del SIMS. Esto relacionado principalmente a un aumento de la respuesta inflamatoria dada por variaciones en el sistema inmune innato y polimorfismos implicados en la exageración de la respuesta inflamatoria. Se han relacionado infecciones por microorganismos que incluyen

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bacterias entéricas como E. Coli e infecciones virales moderadas. Tabla 1. Genes con polimorfismos genéticos implicados en el desarrollo de SIMS Genes que codifican para canales de iones cardíacos o proteínas relacionadas con la conducción del miocardio. Gen transportador de serotonina o gen de la monoaminoxidasa A (MAO-A): afecta transmisión serotoninérgica y noradrenérgica. Genes implicados en el desarrollo del sistema nervioso autónomo. Deleciones parciales del factor del complemento C4. Gen promotor de la interleucina-10. Genes específicos del testículo: TSPYL4 (testis specific Y-encoded like protein 4) y TSPYL: expresados en cerebro fetal. Genes que codifican para proteínas de choque térmico. Genes de canales cardíacos de sodio. Gen SCN5A. Fuente: Corwin MJ. Sudden infant death syndrome: risk factors and risk reduction strategies. UpToDate [internet] 2015.

2. Período crítico del desarrollo Las muertes por SIMS ocurren en menores de un año con un pico de incidencia a los 2 y 4 meses, período que es crítico en el desarrollo cardíaco, en el desarrollo ventilatorio y en los patrones del sueño y despertar. Esto demuestra la vulnerabilidad de este período de tiempo.

3. Estresores exógenos: desencadenantes ambientales Dentro de la hipótesis de los tres riesgos, se encuentran los factores exógenos, entre los cuales están los factores potencialmente prevenibles, que se han relacionado como desencadenantes ambientales de este síndrome. En primer lugar, se encuentra como principal factor exógeno desencadenante la posición en decúbito prono durante el sueño, con un OR de 2,6 - IC 1,5-4,523. Se han hallado diferentes

mecanismos que pueden aumentar el riesgo de muerte (tabla 2), entre ellos la reinhalación de gases expirados, como el CO2, lo cual resulta en hipercapnia e hipoxia. A la vez, esta posición aumenta el riesgo de sobrecalentamiento al disminuir la tasa de pérdida de calor y el incremento de la temperatura al compararlo con la posición en supino. Tabla 2. Mecanismos posibles relacionados con el riesgo de SIMS asociado a la posición en decúbito prono Respiración del CO2 exhalado

Disminución de la pérdida de calor y peligro de sobrecalentamiento

Disminución de los microdespertares

Disminución de la oxigenación cerebral

Alteración del control autonómico del sistema cardiovascular

Disminución de la presión arterial

Aumento de la temperatura de la vía aérea, que estimula la colonización y producción de toxinas bacterianas Fuente: Jenik A, et al. Consideraciones sobre el sueño seguro del lactante. Grupo de Trabajo en Muerte Súbita e Inesperada del Lactante de la Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones, comités y grupos de trabajo; 2015. p. 1-19.

En cuanto a la posición en decúbito lateral, se ha reportado que también aumenta el riesgo de presentar un SIMS, a la vez que se reconoce como posición inestable, ya que es probable que el infante ruede y quede en posición prona. Otros desencadenantes ambientales incluyen el colecho, las superficies blandas durante el sueño, el sobrecalentamiento, entre otros.

Mitos sobre la posición en prono En la actualidad, se tiene temor a recomendar la posición en supino debido al miedo de aspiración del contenido regurgitado. Sin embargo, existen estudios que demuestran que no existe un aumento en la incidencia de aspiración con la posición supina. En la figura 3, se puede ver cómo en posición supina la tráquea queda sobre el esófago, motivo por el cual es más difícil que CCAP  Volumen 14 Número 3 

Síndrome infantil de muerte súbita: revisión y ampliación de recomendaciones

el contenido regurgitado o vomitado sea aspirado por la vía aérea. No obstante, se observa que en prono el esófago se ubica encima de la tráquea, situación que facilita la aspiración. Figura 3. Relaciones anatómicas entre la vía aérea y digestiva en decúbito supino y decúbito prono

Tráquea Esófago

Nivel de leche

Esófago Tráquea

Leche

demostrado que en la posición prona tienen menor capacidad de despertarse, lo cual es un mecanismo fisiológico importante en respuesta a los estresores del sueño.

Factores asociados Existen múltiples factores asociados al SIMS, unos protectores y otros de riesgo, dentro los cuales están factores maternos, factores del bebé, factores biológicos, factores psicosociales, algunos de ellos modificables, otros no. Muchos de ellos han logrado identificarse en estudios observacionales y en estudios de casos y controles.

Factores de riesgo • Factores maternos: – Edad materna inferior a 20 años – Tabaquismo materno durante el embarazo – Inicio tardío o ausencia de control prenatal

Fuente: tomado de Jenik A, et al. Consideraciones sobre el sueño seguro del lactante. Grupo de Trabajo en Muerte Súbita e Inesperada del Lactante de la Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones, comités y grupos de trabajo; 2015. p. 1-19.

• Factores infantiles y ambientales: – Nacimiento prematuro y/o de bajo peso al nacer – Posición en decúbito prono al dormir – Dormir sobre una superficie blanda y/o con accesorios de adorno o ropa suelta, tales como mantas y almohadas

Otro temor que existe frente a recomendar que los lactantes duerman boca arriba va en relación con aquellos que padecen de reflujo gastroesofágico. Frente a esto, la Sociedad Americana de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición recomienda que los menores deben ser acostados en posición supina, excepto en casos donde el riesgo de muerte por reflujo es mayor que el riesgo de SIMS. Esto incluye infantes con desórdenes de la vía aérea superior, anormalidades anatómicas, como hendidura laríngea tipo 3 y 4 que no han sido sometidos a corrección quirúrgica, síndrome de Pierre Robin y alteraciones neurológicas severas. Por último, se ha visto que los padres tienen la percepción de que los infantes se sienten incómodos en posición supina o que no duermen bien. Sin embargo, estudios han

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– Colecho (compartir cama) – Sobrecalentamiento

Adicionalmente, también se citan otros factores de riesgo que, si bien no son los más frecuentes, también han mostrado relación directa con la aparición del SIMS. A continuación, se cita una descripción de los factores que han mostrado riesgo para el desarrollo del SIMS. • Posición al dormir: ampliamente escrita en líneas previas. • Edad: su mayor incidencia oscila entre los 2 y 4 meses de edad. Sin embargo, puede presentarse en todos los menores de un año. El 95% de los casos ocurre antes de los seis meses de edad. • Sexo: los bebés de sexo masculino tienen mayor riesgo que los de sexo femenino. • Raza: existe un riesgo de 2 a 3 veces mayor en los bebés de raza negra, indios americanos y

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•

nativos de Alaska. Constituye un factor de riesgo independiente para el SIMS. Factores prenatales y perinatales: ausencia de control prenatal, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), apneas. Los controles prenatales tempranos y periódicos monitorizan la salud fetal y permiten detectar de forma temprana enfermedades tanto maternas como fetales en cierta medida. Así mismo, permiten realizar intervenciones educacionales en la madre, su familia y su entorno, como, por ejemplo, la supresión del tabaquismo, el consumo de drogas ilícitas y el asesoramiento en lactancia materna. Complicaciones durante el embarazo, como ruptura prematura de membranas o desprendimiento prematuro de placenta, también se han asociado a la aparición del SIMS, esto quizás esté en relación con la condición de prematurez a la que muchas veces se ven expuestos los niños con madres con las complicaciones previamente citadas. Infección respiratoria: son frecuentes este tipo de eventos en días previos a la muerte por SIMS. Se considera que desencadena una cascada proinflamatoria y eventos a nivel del centro cardiorrespiratorio y del sistema de alerta del bebé de forma secundaria. Tabaquismo materno: este es un importante factor de riesgo modificable y las tasas de SIMS aumentan con la cantidad de tabaco fumado. El efecto más fuerte está directamente relacionado con el acto de fumar durante el embarazo, pero la exposición de un niño a humo de segunda mano (fumador pasivo) es un factor de riesgo independiente adicional. Varios estudios han demostrado respuestas cardiovasculares anormales frente a estímulos como inclinación, hipoxemia o exposición al CO2. También se ha demostrado alteración de la excitación frente a diversos estímulos, mostrando así un fuerte mecanismo de asociación. Drogadicción materna: el consumo de sustancias psicoactivas igualmente está asociado con un número excesivo de SIMS. Existe un informe que reporta cinco veces más riesgo de desarrollar un SIMS en los hijos de madres consumidoras. No

se sabe si esta asociación se relaciona principalmente con el efecto biológico de los fármacos en el útero, con un mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer o con otras condiciones posnatales. • Prematuridad: existe una relación inversa entre el riesgo del SIMS y la edad gestacional. De igual forma, los bebés con peso al nacer de 1.0001.499 g y 1.500-2.499 g tienen un riesgo 4 y 3 veces mayor, respectivamente, de sufrir SIMS que aquellos que nacen con más de 2.500 g. • Hermanos de un paciente muerto por SIMS: los hermanos que nacen tras la muerte de un primer hijo por causas no infecciosas tienen un riesgo significativamente mayor de morir por la misma causa, incluyendo el SIMS. Lo anterior concuerda con la presencia de factores de riesgo genéticos, a los que se agregan factores de riesgo ambientales. Figura 4

Protéjale la vida acuéstelo boca arriba

Reduzca el riesgo de síndrome infantil de muerte súbita Fuente: acuarela de Ana Lemoine Latorre.

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Síndrome infantil de muerte súbita: revisión y ampliación de recomendaciones

Tabla 3. Factores de riesgo, modificables y no modificables, para el SIMS Factores de riesgo Modificables

No modificables

Posición decúbito prono para dormir (OR 2,6 - IC 1,5-4,5)

Sexo masculino

Posición decúbito lateral para dormir (OR 2,0 - IC 1,2-3,4)

Edad menor a un año

Colecho (OR 2,88 - IC 1,99-4,18) • • • •

Lactante

Con madre fumadora (OR 6,27 - IC 3,94-9,99) Infante menor de tres meses (OR: 10,37 - IC 4,44-24,21) Colecho múltiple (OR 5,4 - IC 2,8-10,2) Cuando el padre ha consumido alcohol (OR 1,66 - IC 1,16-2,38)

Prematurez

Exposición a cigarrillo en período posnatal • Un padre fumador (OR 2,5 - IC 1,2-5,0) • Ambos padres fumadores (OR 5,77 - IC 2,2-15,5)

Bajo peso al nacer

Dormir en superficies blandas (OR 5,1 - IC 3,1-8,3)

Raza no blanca

Dormir con accesorios como almohadas, peluches o cobijas (OR 2,5 - IC 1,5-4,2)

Familiar con historia de SIMS

Sobrecalentamiento (OR 4,5)* Uso de drogas ilícitas Desprendimientos placentarios (OR 7,94 - IC 1,34-47,12)

• Metadona (OR 3,6 - IC 2,5-5,1) • Heroína (OR 2,3 - IC 1,3-4,0) • Cocaína (OR 1,3 - IC 1,2-2,2)

Madre

Ingesta de alcohol durante el embarazo (OR 6,0 - IC 1,6-23,3)

Edad materna menor a 20 años

Tabaquismo materno (OR 4,0 - IC 2,1-7,4) Ausencia de controles prenatales o controles incompletos • Inicio en el tercer trimestre (OR 2,8)* • Menos de seis controles durante el embarazo (OR 1,8)*

(*) No se encontraron los intervalos de confianza en los artículos revisados, sin embargo, se incluyeron por la importancia de estas variables en la prevención del SIMS. Fuente: elaboración de los autores.

Factores protectores Leche materna En el pasado era controvertido el factor protector de la lactancia materna en el SIMS. Sin embargo, un metaanálisis demuestra una disminución del riesgo de SIMS en bebés alimentados con leche materna, considerándolo un factor protector (OR 0,41 - IC 95% 0,28-0,58). A la vez, un último estudio hecho recientemente

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en Alemania sugiere que la lactancia materna exclusiva durante el primer mes de vida reduce el riesgo de SIMS a la mitad (OR 0,48 - IC 95% 0,28-0,82). Por otro lado, estudios fisiológicos han demostrado que los infantes alimentados con leche materna tienen despertares más fáciles si se compara con infantes alimentados con leche de fórmula.

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A la vez, está comprobada la disminución de la incidencia de diarrea, infecciones respiratorias altas y bajas, y otras infecciones relacionadas con el aumento de la vulnerabilidad para el SIMS. Tabla 4. Factores protectores para el SIMS Lactancia materna Vacunas al día Uso de chupo para dormir Compartir habitación (pero no la cama) Fuente: elaboración de los autores.

Uso de chupo Se han realizado varios estudios, entre ellos dos metaanálisis que revelan que el uso del chupo, especialmente durante el sueño, disminuye el riesgo de SIMS en un 50-60% y se comporta como un factor protector con un OR de 0,39 (IC 0,31-0,5). El mecanismo por el cual el chupo es un factor protector no es muy claro, no obstante, se reconoce que disminuye el umbral de excitabilidad, favorece la modificación del control autonómico durante el sueño y mantiene la permeabilidad de la vía aérea. A pesar de esto, en la actualidad muchos expertos se preocupan sobre los efectos deletéreos del chupo, entre ellos la disminución de la duración de la lactancia materna y las posibles alteraciones dentarias que pueden ocurrir secundarias a su uso. En primer lugar, algunos estudios han mostrado que el chupo no disminuye el tiempo de lactancia, sin embargo, su uso debe retrasarse hasta que la lactancia esté bien establecida en el lactante. En segundo lugar, se han encontrado maloclusiones dentales asociadas al chupo, no obstante, la Academia Americana de Odontopediatría reconoce que los hábitos de succión (tanto del chupo como del dedo) son considerados como hábitos normales que el infante debe realizar, los cuales no producen problemas a largo plazo.

Vacunación actualizada Inicialmente se reconocía un aumento de incidencia de SIMS durante las épocas de vacunación del lactante, por lo cual se consideró que las muertes podían ser secundarias a la vacunación. Por este motivo, en el año 2003 la Academia Nacional de Medicina revisó la evidencia disponible, con lo cual rechazaron la relación causal entre las vacunas y SIMS. No existe una relación causal directa entre las vacunas y la prevención del SIMS. Los estudios que se han efectuado hasta la fecha no son concluyentes. Se estima que la tasa de incidencia del SIMS podría disminuir debido a que después de la vacunación se considera que el bebé está más saludable y preparado para enfrentarse a distintas infecciones. En los últimos años, se han llevado a cabo varios estudios para corroborar si las vacunas son un factor protector para el SIMS. Entre ellos se realizó un metaanálisis que demostró que las vacunas disminuyen a la mitad el riesgo de SIMS (OR 0,54 - IC 0,39-0,76). Sin embargo, la evidencia continúa sin mostrar una relación causal directa entre las vacunas y el SIMS. Pese a esto, se continúa sugiriendo que las vacunas podrían tener un factor protector contra esta gran problemática.

Conclusiones El SIMS constituye un problema universal y grave. Las estadísticas en Colombia no son muy alentadoras y es preciso comenzar a generar cambios. Pese a todas las investigaciones realizadas en los últimos años, el SIMS aún permanece impredecible e imprevisible. Conocer los factores de riesgo y las estrategias de prevención salva un gran número de muertes infantiles. De allí la gran labor del personal de la salud a la hora de compartir las recomendaciones apropiadas para promover un sueño seguro en los bebés.

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Síndrome infantil de muerte súbita: revisión y ampliación de recomendaciones

Tabla 5. Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (APP) para un ambiente seguro del lactante al dormir según los niveles de evidencia Nivel de recomendación A. Recomendación basada en evidencia científica buena y consistente (resultados secundarios a hallazgos en al menos dos estudios de casos y controles bien diseñados y realizados, revisiones sistemáticas o metaanálisis). Existe certeza clara del beneficio y su conclusión tiene baja probabilidad de ser afectada por estudios futuros. 1. Dormir siempre en posición decúbito supino. 2. Usar una superficie firme para dormir. 3. Compartir el cuarto con los padres sin compartir la cama. 4. Mantener objetos blandos y ropa de cama suelta lejos de la cuna. 5. Mujeres en gestación deben recibir controles prenatales regulares. 6. Evitar exposición al tabaco durante la gestación y período posnatal. 7. Evitar consumo de alcohol o drogas ilícitas durante la gestación y período posnatal. 8. Alimentación a través del pecho materno. 9. Considerar el uso de chupo durante el sueño. 10. Evitar el sobrecalentamiento. 11. No usar monitores cardiorrespiratorios como estrategia para evitar el SIMS. 12. Expandir la campaña nacional para reducir el riesgo, implementando el sueño seguro y las normas de reducir los riesgos de toda la muerte súbita infantil relacionada con el sueño, asfixia y otras muertes accidentales. Requiere participación de pediatras, médicos familiares y profesionales de atención primaria. Nivel de recomendación B. Recomendaciones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente. La evidencia es suficiente para determinar los efectos de las recomendaciones y sus resultados en salud, pero existen limitaciones en factores como número, tamaño o calidad de estudios individuales o hallazgos inconsistentes entre estudios. 1. Infantes deben recibir las vacunas necesarias en concordancia con las recomendaciones de la AAP. 2. Momentos de sueño en decúbito prono supervisados para facilitar el desarrollo motor y evitar plagiocefalia posicional. 3. Evitar dispositivos comerciales para reducir el riesgo de SIMS. Nivel de recomendación C. Recomendaciones basadas en opiniones de expertos y consensos. 1. Profesionales en el área de la salud, enfermeras y cuidadores deben brindar recomendaciones para prevenir el SIMS en el nacimiento. 2. Medios de comunicación deben incluir recomendaciones en mensajes y publicidad. 3. Continuar con la investigación en factores de riesgo, causas y mecanismos fisiopatológicos, con el fin de disminuir la mortalidad.

Fuente: Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, Moon RY. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2011;128(5):1030-9. Nota del autor: Las recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Pediatría coinciden con las de la AAP (tabla 5), por eso nos abstenemos de volver a anotarlas. Sin embargo, la SCP agrega: Difunda esta información y sea partícipe del cambio promoviendo estrategias de sueño seguro en los bebés, reduciendo así la aparición de un SIMS.

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Emely Licet Morales Rúa, Carolina Alexandra Zambrano Pérez, María Luisa Latorre Castro

La recomendación de colocar a los bebés a que duerman boca arriba es el resultado de muchos años de cuidadosa investigación y que, hoy por hoy, está ampliada identificada como el factor de mayor peso en la prevención del SIMS. Adicionalmente, la exposición al humo de cigarrillo, el colecho, el sobrecalentamiento y dormir sobre superficies blandas son factores de riesgo potencialmente prevenibles y directamente

relacionados con este síndrome. Por su parte, la lactancia materna y el uso del chupo durante el sueño son factores protectores para evitar el SIMS. La prevención y la intervención desde el período prenatal son la única forma de disminuir su incidencia. Los médicos, enfermeros y todo el personal de la salud en conjunto juegan un papel fundamental a la hora de salvar miles de vidas infantiles en todo el mundo.

Lecturas recomendadas 1. Kinney HC, Tach BT. The sudden infant death syndrome. N Engl J Med 2009;361(8):795-805. 2. Corwin MJ, McClain M. Sudden unexpected infant death including SIDS: initial management. UpToDate [internet] 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/ sudden-unexpected-infant-death-including-sids-initial-management 3. Fleming P, Blair PS. Sudden infant death syndrome and parental smoking. Early Hum Dev 2007;83(11):721-5.

4. Volpe LE, Ball HL, McKenna JJ. Nighttime parenting strategies and sleep-related risks to infants. Soc Sci Med 2013;79:92-100. 5. Franco P, et al. Sudden infant death syndrome: from epidemiology to pathophysiology. Encyclopedia of sleep. Elsevier; 2013. p. 638-44. 6. Brannstrom I. Classification of sudden infant death vs. nursing practices addressed sleeping position: configurative domains observed in key references. Journal of Neonatal Nursing 2010;16:7-16.

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Convulsiones neonatales: C

actualización a

Roberto Cuentas Cervantes, MD Pediatra, Clínica San Diego

Luz Mery Rivera Parra, MD Pediatra, Clínica San Diego

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Neonatólogo, Clínica San Diego

Introducción Una convulsión neonatal es la manifestación de una disfunción del sistema nervioso central. Los recién nacidos pueden convulsionar por múltiples factores, como parto laborioso, hipoxia, acidosis/hipercapnia, hipoglucemia o hipocalcemia. Este tipo de sintomatología en el neonato es en sí un marcador de morbilidad neurológica y su control será factor pronóstico del desarrollo del niño. No siempre son fáciles de reconocer, pueden ser asintomáticas, presentarse como crisis generalizadas, movimientos oculares, bucolinguales o apneas; debido a la estructura cerebral neonatal, suelen dejar secuelas neurológicas a largo plazo, siendo uno de los factores de más alto riesgo para convulsiones futuras a lo largo de la vida. La crisis convulsiva suele ser el primer síntoma de muchos trastornos neurológicos neonatales; la incidencia en esta etapa de la vida es mayor que a cualquier otra edad. Su frecuencia es de alrededor del 0,5 al 3% para el recién

nacido a término y hasta del 10 al 20% para el pretérmino. En la tabla 1, podemos ver las causas de las convulsiones neonatales y su período de inicio, siendo mayor la presentación en prematuros menores de 30 semanas de gestación, tal vez por el alto riesgo de sangrado cerebral. El objetivo de este artículo es revisar y actualizar el manejo actual de las crisis convulsivas en la etapa neonatal1-5.

Bases fisiológicas No hay mucha claridad sobre los mecanismos fisiopatológicos. De acuerdo con la edad, las funciones excitatorias e inhibitorias de los neurotransmisores se expresaran y pueden presentarse como crisis convulsiva en cualquier etapa del período neonatal. Los neurotransmisores dopaminérgicos inhibitorios en el cerebro tienen un desarrollo predominante en relación con los excitatorios. Son bajas las concentraciones de GABA y de sus receptores, se sabe que la red inhibitoria GABA demora de 2 a 3 semanas para su maduración. El origen de la CCAP  Volumen 14 Número 3 

Convulsiones neonatales: actualización

actividad convulsiva en el cerebro inmaduro y poco mielinizado se da probablemente a nivel subcortical. Tabla 1. Etiología de las crisis convulsivas neonatales Etiología

Edad de presentación 0-3 días

3 a 7 días

Hemorragia intracraneana

Encefalopatía hipóxica

Hipoglucemia

Alteración metabólica

Infección

Malformación cerebral

Anestesia

Epilepsias neonatales

7 o más días

Las convulsiones neonatales muy raramente se muestran como crisis generalizadas y se expresan como movimientos oculares, chupeteo, midriasis, crisis de cianosis, apnea, rubicundez facial, debido a que las conexiones del sistema límbico con el diencéfalo están más desarrolladas. En el neonato, un amplio rango de desórdenes sistémicos, y en especial del sistema nervioso central, puede incrementar el riesgo de convulsiones con alta mortalidad y el riesgo de discapacidad motora o cognitiva6.

La hipoglucemia transitoria o persistente se considera con niveles por debajo de 40 mg/dl en las primeras 72 horas de vida y por debajo de 60 mg/dl posteriormente. Las alteraciones electrolíticas, como la hipocalcemia precoz y tardía, con cifras de calcio total inferior a 7 mg/ dl o 1 mg/dl de calcio iónico. La hipomagnesemia, con cifras inferiores a 1 mEq/l; la hipo o hipernatremia, con niveles < 120 o > 150 mEq/l, respectivamente1,2,6. Entre las causas infecciosas, están las bacterias como el estreptococo del grupo B y E. coli; infecciones por toxoplasmosis y encefalitis virales causadas por herpes simple, coxsackie o citomegalovirus. Las malformaciones del desarrollo cortical que se presentan con convulsiones en los primeros años de vida incluyen lisencefalia, polimicrogiria, displasia focal cortical y esclerosis tuberosa5. Causa poco frecuente es la epilepsia dependiente de piridoxina (PDE), que consiste en convulsiones que inician en los primeros días de vida (usualmente primeras 24 a 48 horas) y no responden a las drogas convencionales, cesan con la administración de piridoxina, reaparecen al suspenderla y cesan nuevamente al reiniciarla. Este tipo de convulsiones pueden recurrir durante un episodio febril. Existen etiologías genéticas (canalopatías); convulsiones neonatales familiares benignas (KCNQ-2 en el cromosoma 20 y KCNQ-3 en el cromosoma 8)6,10. Volpe9 clasifica las convulsiones en:

La causa más común de convulsiones neonatales sintomáticas es la encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) (ver tabla 2), ocurriendo aproximadamente en dos terceras partes de los casos, producida por la hipoxia al nacer, distrés respiratorio, etc. Generalmente las convulsiones ocurren en el primer o segundo día de nacido y suelen ceder a los pocos días, siendo un factor de riesgo para epilepsia o déficits neurológicos o cognitivos1-9.

22  Precop SCP

• Sutiles: de las más frecuentes, suelen aparecer en el prematuro, sobre todo los que han sufrido encefalopatía hipóxico-isquémica o hemorragia intracraneal y suelen manifestarse en forma de posturas anormales, movimientos de succión, deglución, movimientos de pedaleo, remo, boxeo, parpadeo, fijación mirada, nistagmos, cianosis e, incluso, apnea. • Tónicas: suelen manifestarse en enfermedades metabólicas, hipoxia y hemorragia en el prematuro y

Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra

caracterizadas por extensión de las extremidades, pueden ser focales o generalizadas. • Clónicas: en general son consecuencia de eventos como encefalopatía hipóxica, accidente cerebrovascular o una enfermedad metabólica, son las de mayor aparición en el recién nacido pretérmino, manifestándose en forma de

sacudidas musculares rítmicas, lentas, focales o multifocales. • Mioclónicas: se manifiestan como sacudidas musculares rápidas y aisladas con frecuencia bilaterales, se dan mas comúnmente en un recién nacido a término con hipoxia, enfermedad metabólica o malformación cerebral.

Tabla 2. Etiologías de las convulsiones neonatales Metabólicos agudos

Cerebrovascular

Infección del SNC

Desarrollo

Hipoglucemia

Encefalopatía Meningitis hipóxico-isquémica bacteriana

Hipocalcemia

Accidente cerebrovascular Meningoencefalitis isquémico venoso y viral arterial

Convulsiones neonatales benignas familiares (identificación de mutaciones en los canales de sodio y potasio)

Hipomagnesemia

Hemorragia intracerebral

Encefalopatía mioclónica temprana

Hipo/hipernatremia

Hemorragia intraventricular

Síndromes de abstinencia por drogas maternas

Hemorragia subdural

Iatrogenia administración inadvertida de anestésico local

Hemorragia subaracnoidea

Infecciones intrauterinas (Torch)

Múltiples formas de disgenesia cerebral

Otros Raros trastornos o síndromes genéticos

Errores innatos del metabolismo (sensible a piridoxina) Fuente: tomado de Jensen FE. Neonatal seizures: an update on mechanisms and management. Clin Perinatol 2009;36(4):881-900.

Las convulsiones focales clónicas y tónicas, y las multifocales clónicas usualmente están acompañadas de actividad ictal en el electroencefalograma (EEG), mientras los episodios sutiles, tónicos generalizados y mioclónicos pueden ser no epilépticos, ya que no están asociados con actividad ictal electrográfica11,12. Aunque puede presentarse dos casos de convulsiones: las que no se reconocen clínicamente (disociación electroclínica) o, lo contrario, convulsiones diagnosticadas clínicamente que no tienen una correlación eléctrica3,13-15.

Debido a que hay convulsiones que son ‘solo clínicas’, se han propuesto diferentes mecanismos para explicar por qué estos movimientos no tienen correlación con el EEG. Primero, los recién nacidos pueden presentar comportamientos paroxísticos, como mioclonías benignas del sueño, temblores y otros eventos que no están relacionados con epilepsia. Estos episodios deben sospecharse, según Volpe, si son sensibles a la estimulación sensorial, si se suprimen con la restricción suave o con el CCAP  Volumen 14 Número 3 

Convulsiones neonatales: actualización

reposicionamiento y por la falta de acompañamiento de fenómenos autonómicos. Segundo, los comportamientos anormales pueden deberse a ‘liberaciones’ del tallo cerebral primitivo y las vías motoras espinales, que son normalmente inhibidas por un funcionamiento del cerebro anterior. Tercero, las convulsiones pueden surgir de una excesiva actividad neuronal en la corteza o en regiones del tallo cerebral que no son detectables al EEG16,17.

Diagnóstico El diagnóstico de las convulsiones neonatales suele hacerse clínicamente y clasificarse de acuerdo con la observación. Para ayudar a identificar la causa de las convulsiones, se debe realizar historia clínica completa que incluya datos del embarazo y el parto y antecedentes familiares, tiempo de aparición de las convulsiones, examen físico completo, exámenes de laboratorio, electroencefalograma y neuroimágenes. Un diagnóstico basado solo en clínica no identificaría todas las convulsiones, es necesaria la realización del EEG para confirmar la semiología y detectar los eventos electrográficos sin correlación clínica. El EEG convencional con un video concurrente (videotelemetría) es la prueba ideal para el monitoreo y diagnóstico de las convulsiones en el recién nacido. El EEG completo es más sensible en la detección de convulsiones multifocales, pero su uso está limitado a los hospitales especializados, su interpretación es por personal entrenado y no se realiza durante las noches y los fines de semana, lo que ha incrementado el uso del EEG de amplitud integrada (aEEG), que es más específico, inmediatamente disponible, de fácil realización e interpretación, lo que ayuda al diagnóstico y evaluación de respuesta al tratamiento, pero no reemplaza al EEG convencional. En los neonatos con factores de riesgo para convulsiones o que muestren

24  Precop SCP

posibles convulsiones clínicas, se debe hacer el EEG convencional con mínimo una hora de duración. La monitorización de la función cerebral (MFC) se utiliza en todo el mundo como un complemento al registro prolongado del video-EEG16. Los exámenes de laboratorios ayudarán a esclarecer la etiología y se deben tomar muestras para detectar infección sistémica (sangre, orina, LCR), trastornos metabólicos, electrolíticos, acidosis y, si es necesario, exámenes complementarios de imaginología. La resonancia ofrece información sobre disgenesia cerebral y malformaciones estructurales, y puede predecir la severidad y resultados en los pacientes. Se indica inmediatamente para etiología y a los 3-6 meses para pronóstico. La resonancia magnética es ahora el estudio de elección. La tomografía cerebral es menos usada por su alto costo y sus efectos a largo plazo por la radiación. La ecografía se sigue utilizando por ser muy accesible, de bajo costo y poca radiación, pero su sensibilidad y especificidad para detectar las causas de convulsiones son inferiores a las de la resonancia12,18.

Diagnóstico diferencial En los prematuros extremos, ciertos movimientos reflejos pueden simular una convulsión, como puede ser temblores exagerados, reflejos posturales, sobresaltos ante mínimos estímulos. Las muecas en cara, chupeteo, que se presentan en la fase REM del sueño, se confunden muy fácilmente con evento convulsivo. En el pretérmino con reflujo gastroesofágico, deben diferenciarse las crisis de apnea, cianosis y opistótonos de convulsiones6.

Tratamiento Al iniciar tratamiento (ver flujograma figura 1)19: • Solicite cuadro hemático y pruebas hepáticas. • El anticonvulsivante elegido debe ser el de primera línea.

Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra

• Debe iniciarse de forma gradual para evitar efectos indeseables. • La difenilhidantoína no requiere inicio lento. • Si es posible, solicite niveles séricos de anticonvulsivantes. • Evite la politerapia, aumenta riesgo de efectos adversos y disminuye la adherencia al tratamiento.

Actualmente se siguen usando para las convulsiones neonatales medicamentos como fenobarbital, fenitoína, benzodiacepinas (diazepam, midazolam, lorazepam) (ver tabla 4) y los más nuevos: fosfenitoína, topiramato, levetiracetam y ácido valproico. Algunos de estos medicamentos tienen limitada efectividad y pueden ser neurotóxicos. Los efectos de las dosis terapéuticas del fenobarbital, fenitoína y diazepam en el desarrollo neurológico de recién nacidos con convulsiones no son conocidos1-4,6,16,19. En los neonatos, la droga de primera elección en las crisis es el fenobarbital (20 a 40 mg/ kg); el diazepam es usado con el fenobarbital cuando se requiere una respuesta rápida; y la fenitoína (20 mg/kg) se usa como de segunda línea después de que el fenobarbital ha fallado. La fosfenitoína es una alternativa para la fenitoína intravenosa en el tratamiento agudo de las convulsiones, tiene un pH de 8,6, que permite su rápida administración intravenosa, está disponible para uso intramuscular y posee

pocas reacciones adversas locales en el sitio de inyección. 1,5 mg/kg de fosfenitoína es equivalente a 1 mg/kg de fenitoína1-3,19-22. En las convulsiones refractarias, se han empleado con éxito las infusiones continuas de lidocaína o midazolam. El midazolam es de segunda línea, tiene eficacia variable y menos efecto depresor respiratorio que los barbitúricos a altas dosis. La lidocaína tiene uso limitado por su potencial toxicidad cardíaca23,24. Topiramato y levetiracetam25-27. El topiramato es una opción por conocerse sus efectos neuroprotectores en animales con daño cerebral hipóxico-isquémico; ambos han mostrado beneficios, ya sean administrados solos o en combinación con otros antiepilépticos, pero falta información suficiente sobre seguridad y eficacia en neonatos. Para el topiramato, su eficacia en convulsiones no está establecida para niños menores de dos años. A pesar de esto, son recomendados para convulsiones refractarias por parte de los neurólogos pediatras28,29. La dosis del tratamiento de mantenimiento con piridoxina varía de 200 a 300 mg/día30. Las dosis de los anticonvulsivantes se anuncian en las tablas 3 y 4. En la figura 1, se muestra un algoritmo para el manejo de las convulsiones neonatales.

Tabla 3. Dosis de anticonvulsivantes en UCIN Droga

Dosis inicial

2ª dosis 10 mg/kg

Dosis de mantenimiento

Fenobarbital

20 mg/kg

2,5 o 3-5 mg/kg

Diazepam

0,1 a 0,5 mg/kg

Midazolam*

0,05 a 0,2 mg/kg

0,05 a 0,3 mg/kg/h

Clonazepam

0,1 mg/kg

0,01 mg/kg, 3 a 5 dosis

Lidocaína

2 mg/kg

4 a 6 mg/kg/h

Fosfenitoína

Dosis equivalente a 15-20 mg/kg de fenitoína sódica

Dosis equivalente a 5-10 mg/kg de fenitoína sódica

* No se administra en pretérminos ≤ 28 semanas de gestación. Fuente: tomado de Vento M, de Vries LS, Alberola A, Blennow M, Steggerda S, Greisen G, et al. Approach to seizures in the neonatal period: a European perspective. Acta Paediatr 2010;99(4):497-501.

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Convulsiones neonatales: actualización

Figura 1. Flujograma de manejo general de las convulsiones neonatales Sospecha de convulsión neonatal y RN de alto riesgo: Confirmar convulsión aEEG Evaluar causas fácilmente corregibles Mantener estabilizada la vía aérea y perfusión (eutérmico) Extraer sangre para bioquímica Iniciar antibióticos, si RN febril o alta sospecha Realizar PL posestabilización Glucemia inmediata por Dextrostix Corregir glucosa y calcio Si se confirman crisis convulsivas en EEG: Se descartan causas rápidamente corregibles Tratamiento agudo: Lorazepam IV (0,05-0,1 mg/kg) o diazepam (0,25 mg/kg/IV o 0,5 mg/kg rectal) Fenobarbital IV 20 mg/kg/día Repetir en bolos de 5 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/kg cada 15 minutos Mantenimiento 5 mg/kg/día dividido cada 12 horas Si persisten las crisis convulsivas, tiene tres opciones: a) Fenitoína o fosfenitoína: Impregnación: fenitoína IV 20 mg/kg diluida en igual volumen de solución salina, velocidad máxima de 1 mg/kg/min durante 35 a 40 minutos Mantenimiento: 5 mg/kg/día/c 8 horas b) Levetiracetam: Dosis de carga: 50 mg/kgMantenimiento: 40 mg/kg dividido c/12 h c) Lidocaína: Dosis de carga: 2 mg/kg en 10 min. Luego 6 mg/kg/hora. Por 12 hMantenimiento: 2 mg/kg c/12 horas 100 mg de piridoxina IV o VO (si la IV no está disponible) Midazolam: 0,15 mg/kg en bolo Mantenimiento en infusión: 1 ug/kg/h-18 ug/kg/h Disminución progresiva pos-24 h sin convulsiones Pentobarbital o lidocaína (si no se usó antes) Al cesar convulsiones: Mantener aEEG por 24 h. Medir niveles plasmáticos del anticonvulsivante al 5º – 6º día Completar estudio e intentar alta con solo una droga. Intentar suspender anticonvulsivante previo al alta si fue una sola convulsión y lleva más de 72 h sin eventos Fuente: modificado de Expert Committee on Pediatric Epilepsy, Indian Academy of Pediatrics. Guidelines for diagnosis and management of childhood epilepsy. Indian Pediatr 2009;46(8):681-98. Slaughter LA, Patel AD, Slaughter JL. Pharmacological treatment of neonatal seizures: a systematic review. J Child Neurol 2013;28(3):351-64.

26  Precop SCP

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Gabapentina* > 12 años: 900-1.800 Neurontin®, Kaptin®, Gafen® mg/d VO

Antiácidos con magnesio y aluminio

Aspirina, warfarina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital

Fenitoína 1ª generación

15-60 mg/kg/d c/8-12 h, iniciar 15 mg/kg/d y aumentar 5-10 mg/ kg/sem.

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, anemia Cloranfenicol, sulfonami- aplásica, falla hepática, das, isoniazida, alcohol, hipotensión, bradicardia, clorpromazina, carbama- pseudolinfoma y reaczepina, glucocorticoides, ción parecida a lupus. anticoagulantes cumaHirsutismo e hiperplasia rínicos, anticonceptivos gingival están asociados orales, vitamina D con el uso a largo plazo, neuropatía periférica, degeneración cerebelar, alergia

VO: 4-8 mg/kg/d en 2-3 dosis, máximo 300 mg/d. IV: DI: 15-20 mg/kg/d. Se diluye en 50-100 ml de solución salina normal, sin exceder una [ ] final de 10 mg/ml, no usar dextrosa ni refrigerar la mezcla, porque se precipita

Ácido valproico 2ª generación Depakene®, Valcote® (divalproato sódico), Ferbin®, Valprosid®, Valsup®

Otros depresores del SNC, incluido el alcohol etílico, antagonistas del calcio

Fenobarbital 1ª generación Fenobarbital®, Gardenal®

Parcial ± secundariaHipersensibilidad a la gabapentina. Embarazo y mente GTC lactancia Uso en LGS Síndrome de StevenJohnson, aumento de peso, edema periférico

Amplio espectro 1ª línea en las tónicoclónicas primarias, en las ausencias y en las mioclonías 2ª línea en las parciales simples y las que se generalizan secundariamente Efectivo en LGS y convulsiones febriles Hipersensibilidad al ácido valproico, insuficiencia hepática. Precaución: insuficiencia renal, lupus, porfiria, dolor abdominal agudo. Compatible con la lactancia materna

Parcial ± secundariamente GTC 1ª línea en las parciales simples y en las parciales que se generalizan secundariamente 1ª línea en las tónicoclónicas primarias

Parcial ± secundariamente GTC 2ª línea en las parciales simples y 1ª en las parciales que se generalizan secundariamente. 2ª línea en las tónicoclónicas primarias

Parcial ± secundariamente GTC 1ª línea en las parciales simples y en las parciales que se generalizan secundariamente 1ª línea en las tónicoclónicas primarias

Tipos de crisis

Pancreatitis, insuficiencia hepática, tiempo de sangrado prolongado, trombocitopenia, otros trastornos de coagulación, ovarios poliquísticos, encefalopatía hiperamonémica, temblores, mareos, aumento de peso, alopecia que mejora con zinc, ataxia, dismetría, diplopía, vómitos, náuseas, diarrea, estreñimiento

Hipersensibilidad a la fenitoína, bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo grado, trastornos hepáticos y hematológicos

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, anemia Hipersensibilidad al meaplásica, falla hepática, dicamento, depresión, trastornos del tejido porfiria conectivo, deterioro cognitivo, somnolencia, reacción de hipersensibilidad

Hipersensibilidad conocida a la carbamazepina, insuficiencia renal y hepática. Precaución en glaucoma

Contraindicaciones

VO: 3-5 mg/kg/d. Iniciar con 3 mg/kg/d y aumentar 1 mg/kg/d c/semana hasta llegar a los niveles terapéuticos. IV: neonatos: DI 20 mg/ kg, DM 3 a 4 mg/kg/d Niños: DI 20 mg/kg, DM 1 a 4 mg/kg/d

Reacciones adversas

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, anemia aplásica, hiponatremia, leucopenia, alergia

Interacciones

Clobazam, clonazepam, etosuccimida, primiVO: 10-20 mg/kg/d cada dona, ácido valproico, 8 horas. Se inicia con 1/3 alprazolam, glucocortide la dosis total y se aucoides, haloperidol, asmenta cada 5-7 días pirina, IMAO, heparina, teofilina

Dosis

Carbamazepina 2ª generación Tegretol®, carbamazepina Genfar, La Santé, MK®, Eposal retard®, Neugeron®, Vulsivan®

Etosuximida, primidona, felbamato

Droga ATC

Tabla 4. Características de drogas antiepilépticas

Cápsulas 300 y 400 mg, tabletas 600 y 800 mg

NaCl 0,9%, glucosa 5%, 10%, glucosa 2,55 + NaCl 0,45 g/100 ml; a razón de dosis de 400 mg de valproato inyectable disuelto en 500 ml de estas soluciones

Depakene: jarabe 250 mg/5 ml frasco 120 ml, cápsulas 250 mg Valcote: tabletas 250 y 500 mg, tabletas de liberación controlada 125, 250 y 500 mg, inyectable 100 mg/ml (vial 5 ml) Ferbin: cápsulas 250 mg. La presentación inyectable es para pacientes inconscientes y para rápida inducción terapéutica; apenas sea posible se debe reemplazar por la forma oral Conocer la [albúmina sérica] para interpretar nivel de ácido valproico. Aumento del riesgo de falla hepática en < 2 años, en personas con trastornos metabólicos, retraso mental y/o múltiples FAE. Efectos sobre la coagulación pueden ser significativos si toman fármacos que afectan la coagulación y los sometidos a cirugía

Solución salina normal, dextrosa en agua destilada, se aplica en infusión a razón de 50-60 mg/min en adultos

Soluciones compatibles

Aplicar solución salina en bolo antes y después de la inyección de fenitoína IV a través de Epamin®: cápsulas 100 la misma aguja o catéter mg, suspensión 100 IV para evitar irritación ml/2,5 g (125 mg/5 ml) venosa debido a la alcaFenitoína sódica® ampo- linidad de la solución. llas 250 mg/5 ml La dosis no debe exceder de 50 mg/min en adultos y de 1-3 mg/kg/ min en neonatos y niños

Gardenal: tabletas 10 mg, 50 mg y 100 mg, ampollas 40 mg/ml y 200 mg/ml, elixir 4% (20 mg/5 ml)

Tegretol: suspensión 2% (100 mg/5 ml) frasco 120 ml. Grageas retard 200 y 400 mg Tabletas 200 y 400 mg

Presentación

Los cambios en la dosis no producen cambios proporcionales en las [ ] séricas. Es necesario conocer la [albúmina sérica] para interpretar nivel de fenitoína. Puede empeorar la ausencia o crisis mioclónicas. Irritación de los tejidos con la formulación IV

Trastornos del tejido conectivo, como contracturas de Dupuytren y hombro congelado. Ocurren con el uso a largo plazo con una tasa del 5-40%

Puede empeorar la ausencia o crisis mioclónicas

No disponibles

Comentarios

Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra

28  Precop SCP

Aún no se encuentra en el país

< 12 años: no se ha establecido seguridad> 12 años: 75 mg 2 v/d (150 mg/d)

Pregabalina* Lyrica®

Angioedema, aumento de peso, edema periférico, mareos, somnolencia, visión borrosa

GTC: tónico-clónica generalizada LGS: síndrome de Lennox-Gastaut * Nueva generación DI: dosis inicial DM: dosis de mantenimiento NA: no aplica, son soluciones para la preparación de la forma intravenosa [ ]: concentración FAE: fármacos antiepilépticos

Muy poca probabilidad de producir o estar sujeta a interacciones medicamentosas

Hipersensibilidad a la pregabalina

Parcial ± secundariamente GTC

Amplio espectro No se recomienda en la lactancia materna

Lyrica: cápsulas de 75, 150 y 300 mg

Sabril: comprimidos 500 mg, caja por 60 comprimidos. No está disponible la presentación en polvo

Zonisamida*

Hipersensibilidad a la vigabatrina

Defectos del campo visual pueden ocurrir hasta en el 30% de los casos y pueden ser irreversibles. Requiere exámenes visuales al iniciar, cada 3 meses y al suspenderlo Parcial ± secundariamente GTC, que no respondan a otros tratamientos Síndrome de West, LGS

Vigabatrin* Sabril®

Defectos del campo visual, psicosis, depresión, ganancia de peso, sedación, cambios de humor y de comportamiento

Amiodarona, clonazepam, deferoxamina, etambutol, hidroxicloroquina fenitoína, tamoxifén, corticosteroides

DI: 40 mg/kg/d c/12 h VO. Se aumenta según respuesta, máximo: 80100 mg/kg/d. No interrumpir súbitamente

Topamac: tabletas 25, 50 y 100 mg NA Topamac sprinkle: cápsulas 15 mg

Amplio espectro

Hipersensibilidad al topiramato

Ninguna conocida

DI: 1 mg/kg/d, DM: 3-6 mg/kg/d c/12 h

Topiramato* Topamac®, Protomax®, Topiramato Sandox®

Debido a la incidencia de litiasis renal, deben permanecer bien hidratados. Déficit de memoria verbal puede ocurrir hasta en un 15% de los pacientes y empeora si se administra con ácido valproico

Nefrolitiasis, glaucoma agudo de ángulo cerrado, acidosis metabólica, hipohidrosis, deterioro cognitivo, irritabilidad, parestesias, pérdida de peso

Tabletas de 2, 4, 12 y 16 mg

Parcial ± secundariamente GTC

Estado epiléptico no convulsivo, sobre todo ocurre en pacientes con epilepsia pico y onda

Hipersensibilidad a la tiagabina

Estado epiléptico no convulsivo, mareos, fatiga, ansiedad, depresión, temblor

FAE inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona)

DI: 0,1 mg/kg/d DUD VO < 12 años: 32-56 mg/d

Tiagabina* Gabitril®

Trileptal: suspensión 6% 60 mg/ml frasco 100 ml, tabletas de 150, 300 y 600 mg

Hipersensibilidad a la oxcarbazepina. Precaución Parcial ± secundariaen hipersensibilidad a la mente GTC carbamazepina

Síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidermo-tóxica, hiponatremia, leucopenia, alergia

Fenitoína, ácido valproico, anticonceptivos orales, IMAO, ciclosporina

8-60 mg/kg/d c/8-12 h VO. Se inicia con 1/3 de la dosis calculada

Oxcarbazepina* Oxcarbazepina MK®, Trileptal®, Oxicodal®

Lamictal®: tabletas dispersables de 2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg

Presentación

Tabletas 500 y 1.000 mg, Se recomienda suspenderlo gradualmente cada solución oral 100 ml/10 NA 2 semanas g (100 mg /ml)

Se requieren dosis más altas si se une a carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, y se puede dar 1 vez/día al administrar ácido valproico

Comentarios

Puede usarse como monoterapia o en tratamiento complementario desde 1 mes de edad

Hipersensibilidad al Psicosis, somnolencia, aslevetiracetam, embarazo, tenia, mareo, ansiedad, Amplio espectro lactancia, ajustar dosis en hostilidad, agitación insuficiencia renal

No hay datos que muestren influencia en las [ ] de otros FAE, ni en tiempos de coagulación

DI: 10 mg/kg 2 v/d, con aumentos o descensos de 10 mg/kg 2 v/d c/2 sems., hasta máximo 30 mg/kg 2 v/d

Tipos de crisis

Hipersensibilidad a la lamotrigina, embarazo, menores de dos años en Amplio espectro general y menores de 18 años en trastorno bipolar

Contraindicaciones

Levetiracetam* Keppra®

Reacciones adversas

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, reacción de hipersensibilidad

Interacciones

Lamotrigina* Lamep®, Lametec®, Lamictal®

Dosis

Sems. 1 y 2: 0,3 mg/kg en 1-2 dosis Sems. 3 y 4: 0,6 mg/kg Fenitoína, carbamaen 1-2 dosis, aumentos zepina, fenobarbital y de 0,6 mg/kg c/1-2 sems. primidona hasta una DM: 1-10 mg/ kg 1-2 v/d, máx. 200 mg/d

Droga ATC

Soluciones compatibles

Convulsiones neonatales: actualización

Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra

Por otra parte, la duración del tratamiento no está establecida, debe ser guiada por la etiología de las convulsiones y el curso natural de estas, es decir, en caso de crisis debidas a HIE moderado, hemorragia subaracnoidea, desórdenes metabólicos tratables y reversibles; las drogas antiepilépticas se suspenderán antes del alta. En contraste, los niños con convulsiones por daño cerebral severo hipóxico-isquémico, hemorragia intraparenquimatosa o accidente cerebrovascular isquémico a menudo necesitan tratamiento más prolongado. Se recomienda evaluar la necesidad de tratamiento continuo a los tres meses debido a la potencial neurotoxicidad16. Además, Volpe9 sugiere que debe interrumpirse el tratamiento durante el período neonatal si el examen neurológico es normal. Si no, el tratamiento debe ser continuado a menos que el EEG sea normal o la etiología de las crisis haya pasado. Se sugiere que el examen neurológico y el EEG sean fundamentales para ayudar a decidir la interrupción del tratamiento antiepiléptico31. Nunca interrumpa abruptamente un anticonvulsivante, puede producirse crisis por deprivación de este y, en algunos casos, síndrome de abstinencia. En relación con el tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes, Hall et al.32 reportaron los resultados de un estudio de neuroprotección con dosis altas de fenobarbital después de la asfixia perinatal, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos que recibieron fenobarbital y los que recibieron el placebo. Además, Evans y Levene33, en su revisión de Cochrane del tratamiento de las convulsiones neonatales, no recomiendan la terapia de rutina con anticonvulsivantes en el período inmediato que sigue a la asfixia perinatal, mientras no sea el tratamiento de convulsiones clínicas prolongadas o frecuentes. También se encontró en un estudio que la terapia temprana con fenobarbital en recién nacidos asfixiados no puede prevenir la subsecuente HIE y puede ser potencialmente perjudicial34.

Dentro del grupo de los anticonvulsivantes, se encuentran, entre otros, la carbamazepina, útil en crisis parciales con o sin generalización y en crisis tónico-clónicas aisladas que no se acompañen de otra crisis generalizada, como ausencias o mioclonías, ya que pueden empeorarse; otro fármaco es la fenitoína usada en crisis parciales con o sin generalización y en crisis tónico-clónicas aisladas; por otra parte, se encuentra el ácido valproico, considerado de amplio espectro debido a su utilidad en cualquier tipo de crisis generalizadas o parciales, al igual que el divalproato sódico; la diferencia entre estos dos es que el divalproato es una mezcla de sal y ácidos (los sprinkles son una sal), dándole a este último una mejor tolerancia gástrica y algo de mejor absorción, haciendo que sea una forma mejorada del ácido valproico.

Pronóstico Las convulsiones en la etapa neonatal pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en aproximadamente un 30% de los casos, con déficits cognitivos que van desde discapacidad para el aprendizaje (27%) a retraso en el desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia posneonatal (27%). La mortalidad neonatal secundaria a las convulsiones es baja, menos del 20% de todos los casos. No todas las convulsiones tienen el mismo riesgo. Peor pronóstico: • Convulsiones sintomáticas producidas por HIE o disgenesia cerebral y crisis electroclínicas con lesiones cerebrales demostradas por tomografía o resonancia cerebral.

Mejor pronóstico: • Crisis asociadas a anormalidades electroencefalográficas leves sin anormalidades en neuroimágenes. • Convulsiones debidas a trastornos metabólicos tratables. • Benignas familiares y transitorias. • Niños pretérmino con EEG intercrítico normal.

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Convulsiones neonatales: actualización

Las convulsiones pueden ocurrir en un 5,6% de recién nacidos con muy bajo peso al nacer; la menor edad gestacional, el peso al nacer, sexo masculino, valor del Apgar, el daño sistémico y neurológico (hemorragia intraventricular o leucomalacia periventricular), y la necesidad

de ventilación son factores pronósticos de convulsiones neonatales5,35-37. El desarrollo normal después de convulsiones es más factible (70%) en recién nacidos a término con peso adecuado que en bebés prematuros con peso bajo (20%)38.

Lecturas recomendadas 1. Campos CJ, Arruza GL, Villar VG, Moro SM. Convulsiones neonatales. Protocolo de manejo Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/ 2. Galicia Poblet G, Aragón García MP. Convulsiones neonatales. Protocolos de neonatología. Bol Pediatr 2006;46(Supl. 1):145-50. 3. Vento M, de Vries LS, Alberola A, Blennow M, Steggerda S, Greisen G, et al. Approach to seizures in the neonatal period: a European perspective. Acta Paediatr 2010;99(4): 497-501. 4. Clancy RR. Summary proceedings from the neurology group on neonatal seizures. Pediatrics 2006;117(3Pt 2): S23-7. 5. Jensen FE. Neonatal seizures: an update on mechanisms and management. Clin Perinatol 2009;36(4):881-900. 6. Campistol J. Convulsiones neonatales. Rev Med Hondur 2014;82(Supl. 2):1-108. 7. Glass HC, Glidden D, Jeremy RJ, Barkovich AJ, Ferriero DM, Miller SP. Clinical neonatal seizures are independently associated with outcome in infants at risk for hypoxic ischemic brain injury. J Pediatr 2009;155(3):318-23. 8. Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, Murphy L, Robertson R, Stewart J, et al. The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pediatrics 2006;117(4):1270-80. 9. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008. p. 203-44. 10. Holmes GL. The long-term effects of neonatal seizures. Clin Perinatol 2009;36(4):901-14. 11. Mizrahi EM, Watanabe K. Symptomatic neonatal seizures. In: Roger J, Bureau M. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 4th ed. London: John Libbey; 2005. p. 16-7. 12. Expert Committee on Pediatric Epilepsy, Indian Academy of Pediatrics. Guidelines for diagnosis and management of childhood epilepsy. Indian Pediatr 2009;46(8):681-98. 13. Murray DM, Boylan GB, Ali I, Ryan CA, Murphy BP, Connolly S. Defining the gap between electrographic seizure burden, clinical expression and staff recognition of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93(3): F187-91.

30  Precop SCP

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Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra

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drugs for the treatment of neonatal seizures. Pediatr Neurol

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CCAP  Volumen 14 Número 3 

Ingesta excesiva de proteínas I

en la infancia y programación e

metabólica: presentación de m

caso clínico y revisión de c

literatura l

Wilson Daza, MD, MSc Gastroenterólogo pediatra Magíster en Nutrición Clínica Profesor asociado y director del Posgrado de Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Director de la IPS Gastronutriped Director del grupo de investigación Gastronutriped Investigador asociado, Colciencias Bogotá (Colombia)

Silvana Dadán, ND, MSc Nutricionista dietista Magíster en Nutrición Clínica Nutricionista clínica, Gastronutriped Profesora asociada de posgrados de Pediatría y Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Investigadora del grupo de investigación Gastronutriped Investigadora asociada, Colciencias Bogotá (Colombia)

Christine Arango, MD Pediatra Universidad El Bosque Bogotá (Colombia)

Michelle Higuera, MD Pediatra Universidad El Bosque Investigadora del grupo de investigación Gastronutriped Bogotá (Colombia)

34  Precop SCP

Wilson Daza, Silvana Dadán, Christine Arango, Michelle Higuera

Introducción Las proteínas, macromoléculas fundamentales para los seres vivos, desempeñan diversas funciones, en principio, en términos estructurales a nivel de células, tejidos y sistemas, y, además, como enzimas, medios de transporte, componentes del sistema inmune, hormonas, entre otros. La ingesta proteica expresada en gramos por kilogramo de peso al día (g/kg/ día) resulta más alta para los niños que en los adultos. En algunas circunstancias, ya sea por desconocimiento de los padres y/o cuidadores o de manera voluntaria, así como por orientación profesional, el consumo puede sobrepasar los requerimientos nutricionales recomendados para la edad, duplicándolos o, incluso, triplicándolos. Por otro lado, la globalización y los cambios en los hábitos de vida, tales como menor implementación y duración de la lactancia materna, tipo de fórmula que se indica, alimentación complementaria a más temprana edad, han colaborado con el aumento en la prevalencia del sobrepeso y obesidad en los niños y adultos. Así mismo, las investigaciones en los últimos años han sugerido que otro factor predisponente podría ser la ingesta de proteínas superior a lo recomendado en los primeros años de vida. En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el sobrepeso y la obesidad como uno de los 10 factores de riesgo más importantes para las enfermedades crónicas. En Colombia, según cifras de la Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia (Ensin), aumentó la obesidad en menores de cinco años de edad, del 3,2% en 2005 al 5,2% en 2010 (5,2%), con un 20,2% de sobrepeso para el mismo grupo de edad. Por lo anterior, el pediatra tiene un papel central vigilando la evolución del peso y de la talla, graficando los indicadores, para detectar tempranamente cambios que puedan impactar negativamente la salud presente y futura del niño. En ese sentido, es fundamental trabajar en equipo y remitir a otras especialidades, particularmente

en términos de cantidad y calidad de alimentos que el niño debe consumir. La intención de este artículo es presentar el caso de un niño sin antecedentes familiares de obesidad a quien suspendieron la leche materna a los dos meses de edad y prescribieron diferentes fórmulas infantiles de inicio y continuación. Cuando se calculó la ingesta proteica, se observó un exceso, que, a su vez, se reflejó en una marcada ganancia de peso. Igualmente, otra finalidad de este artículo es revisar la literatura respecto de la relación entre ingesta de proteínas en la infancia y sobrepeso y obesidad.

Caso clínico Paciente de género masculino de siete meses de edad, quien asistió a consulta de gastroenterología pediátrica en compañía de su madre por cuadro consistente en episodios de vómito, meteorismo, halitosis, deposiciones olorosas y regurgitaciones, desde los dos meses de edad. En dos oportunidades consultaron a urgencias por llanto de dos horas de evolución, donde prescribieron Lactobacillus reuteri, sin mejoría. Así mismo, recibió manejo con productos naturales como calostrum y clorofila, además de leche de magnesia, sin mejoría. En la consulta, como parte de la revisión por sistemas, se encontraron despertares nocturnos, eritema perianal, regurgitaciones, distensión abdominal, meteorismo, dos deposiciones diarias tipo Bristol 6. Como antecedentes personales, lactancia materna exclusiva y total solo por dos meses, reflujo gastroesofágico fisiológico y meconio en las primeras 24 horas de vida. Dentro de los antecedentes familiares: padre con hipotiroidismo; madre con gastritis, asma y estreñimiento; abuelo paterno con ACV; abuela paterna con estreñimiento; abuela materna con cardiopatía y aneurisma de aorta. Niegan antecedentes de obesidad en la familia. El examen físico estaba dentro de límites normales, los indicadores antropométricos eran: peso para edad, percentil (p) 83,6-0,98 desviaciones CCAP  Volumen 14 Número 3 

Ingesta excesiva de proteínas en la infancia y programación metabólica: presentación de caso clínico y revisión de literatura

estándar (DE) (normal); talla para edad, p 41,30,22 DE (normal); peso para talla p 93,2-1,49 DE (sobrepeso) y perímetro cefálico para edad p 53,6-0.09 DE (normal).

superior de proteínas provenientes solo desde la fórmula infantil y/o yogurt. A los 8 meses, aunque disminuyeron las porciones, persistía con ingestas superiores de fórmula infantil. La ingesta de proteínas, desde la fórmula infantil y el yogurt que consumía, era de 2,10 g proteínas/kg/día (87% por encima de lo recomendado para su edad y género). A los 10 meses, recibía 1,32 g proteínas/kg día (18% por encima de lo recomendado para su edad y género). A los 16 meses, 1,65 g proteínas/kg/ día (74% por encima de lo recomendado para su edad y género). En el último control, a los 24 meses, recibía 0,98 g proteínas/kg/día entre fórmula infantil y yogurt (24% por encima de lo recomendado para su edad y género).

El total de fórmula infantil de continuación ingerida era de 33 onzas al día, incluyendo tomas nocturnas, lo que equivalía a 2,15 g de proteínas/kg/día, representando con la sola fórmula, el 92% por encima de la ingesta proteica total recomendada para su edad y género, acorde con las indicaciones FAO/OMS/UNU (2007). El diagnóstico fue sobrealimentación con ingesta excesiva de proteína, sobrepeso y reflujo gastroesofágico fisiológico. Por lo tanto, nutrición clínica dio recomendaciones con la sugerencia de disminuir la cantidad de fórmula y se estipuló un esquema de seguimiento. No obstante, como se podrá observar en el relato a continuación no hubo adherencia a las indicaciones, por lo que persistió de manera oscilante una ingesta

Por otro lado, en la figura 1 se muestra la evolución del peso para la talla (P/T) desde el nacimiento.

Figura 1. Paciente de género masculino, indicador de peso para la talla, P/T, desde el nacimiento

Peso para la talla

Niños de 0 a 2 años 24

-1

Peso (kg)

-2 -3

16 14

Longitud (cm)

36  Precop SCP

100

105

110

Wilson Daza, Silvana Dadán, Christine Arango, Michelle Higuera

Proteínas en la infancia Las proteínas desempeñan múltiples funciones en los seres vivos, con especial participación en el crecimiento de los niños, que es muy acelerado en el primer año de vida. Por ende, un déficit proteico puede condicionar trastornos en el crecimiento y, por el contrario, una ingesta excesiva puede favorecer procesos metabólicos con implicaciones negativas a corto y a largo plazo. Tabla 1. Requerimiento promedio estimado de proteínas según edad y género Edad

g/kg/día

g/día

0-3 m

3-6 m

1,85

6-9 m

1,65

9-12 m

1,5

1-2 a 2-3 a

1,2 1,15

13,5 15,5

Fuente: adaptado de Necesidad de proteínas. Informe de una reunión consultiva conjunta FAO/OMS/UNU de expertos. Ginebra: OMS; 1985 (tomado de Alimentación del niño sano. Universidad de Buenos Aires, Licenciatura en Nutrición; 2013). Tabla 2. Requerimiento promedio estimado de proteínas según edad y género Edad en años

Niñas g/kg/día

Niños g/kg/día

0,75

0,94

1,5

0,88

0,89

0,84

0,85

0,78

Fuente: adaptado de Ingesta de referencia dietaria para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y aminoácidos. Washington: Instituto de Medicina de los Estados Unidos; 2002. Disponible en: http://www.nal. usda.gov/fnic/DRI/DRI_Energy/energy_full_report.pdf

Las recomendaciones de proteínas han ido variando, observándose una tendencia progresiva hacia valores más bajos. En las tablas 1 a 4, se muestra el progreso en las recomendaciones de

proteínas para niños desde el nacimiento hasta los tres años de edad, según la OMS, el Instituto Nacional de Medicina (INM) y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). Tabla 3. Requerimiento promedio estimado de proteínas según edad Edad en años

g/kg/día

0,5

1,12

0,95

1,5

0,85

0,79

0,73

Fuente: adaptado de Promedio de requerimiento proteico desde los 6 meses hasta los 10 años de edad. OMS/FAO/ UNU; 2007. Disponible en: http://www.efsa.europa.eu/en/ search/doc/2557.pdf Tabla 4. Requerimiento promedio estimado de proteínas según edad Edad en años

g/kg/día

0,5

1,21

1,14

1,5

1,03

0,97

0,90

Fuente: Requerimientos proteicos. Recomendaciones de la EFSA (European Food Safety Authority). 2012. Disponible en: http://orbit.dtu.dk/fedora/objects/orbit:112621/ datastreams/file_9678019/content

Epidemiología del sobrepeso y la obesidad La prevalencia global de sobrepeso y obesidad aumentó de un 4,2% en 1990 a un 6,7% en 2010. A su vez, se estima que para el año 2020 la prevalencia global de obesidad será del 9,1%, con un total de 60 millones de niños menores de cinco años afectados. Precisamente, en menores de cinco años, se ha observado un franco incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los últimos 20 años, con crecimientos del 3 al 5% por año, según reportes de la OMS. Al tiempo, los estudios evidencian que los niños CCAP  Volumen 14 Número 3 

Ingesta excesiva de proteínas en la infancia y programación metabólica: presentación de caso clínico y revisión de literatura

ingieren cantidades de proteína mayores a sus requerimientos, a través de las fórmulas infantiles y/o de alimentos complementarios. Por otro lado, la alimentación tradicional rica en fibra y leguminosas (granos) se ha abandonado, optando por una alimentación con altos contenidos de azúcar y de grasa, particularmente de origen animal. De la misma forma, 200 millones de niños en edad escolar en el mundo tienen problemas de exceso de peso. En los Estados Unidos, el 35,7% de su población era obesa entre 2009 y 2010. En países como Inglaterra, la prevalencia de obesidad se duplicó en 10 años (1980-1990). En Europa del este y en América Latina, la prevalencia del sobrepeso y obesidad en mujeres es similar a la de los Estados Unidos, e, incluso, en países donde el hambre es endémica, también se ha incrementado. Considerando que tener una madre obesa duplica el riesgo de obesidad en los niños de 2 a 4 años de edad, y, a la vez, que ese riesgo se eleva más de 10 veces si ambos padres son obesos, esto implica e impone un serio problema de salud pública. Países como Chile, Francia y Suecia han tenido un mejor comportamiento de las tasas de obesidad en los escolares, sin embargo, estos hallazgos se vinculan a áreas específicas del país y a grupos con un mayor ingreso económico. ¿Qué pasa en Colombia? En nuestro país la situación no difiere de lo que acontece en el mundo, el exceso de peso mostró un aumento de 2 puntos porcentuales en un lapso de cinco años. Según la Ensin 2005, el 3,1% de los niños menores de cinco años tenían exceso de peso, cifra similar para ambos géneros. La prevalencia de sobrepeso fue mayor en los niños cuyas madres tenían un mayor nivel educativo (5,7% en madres con educación superior versus 2% en madres con estudios primarios) y en niños

38  Precop SCP

pertenecientes a un nivel de Sisbén más alto (4,6% en niveles 3-6 versus 2% en nivel 1). En las zonas urbanas y en la región central, el sobrepeso fue mayor. Para el año 2010, el 5,2% de los niños menores de cinco años se encontraba con obesidad y el 20,2% estaba con sobrepeso. No hubo diferencias significativas por género. La mayor prevalencia se observó en niños cuyas madres tenían educación superior (6,2%) y pertenecían a un Sisbén igual o mayor a 4 (6,3%). Por el contrario, la prevalencia más baja fue en hijos de mujeres sin educación (2,3%) y pertenecientes al Sisbén 1 (4,3%). Así mismo, fue mayor la prevalencia en población indígena (6,8% de obesidad) y del 4% en la afrodescendiente. Barranquilla (7,5%), el área metropolitana (7,5%), San Andrés (7,9%) y Valle del Cauca, sin incluir Cali ni Litoral, presentaron mayores niveles de obesidad (8,2%). En la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped), en Bogotá, se atendieron 1.346 pacientes de primera vez entre el 1º de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2014. El estado nutricional se clasificó de acuerdo con los nuevos patrones de crecimiento de la OMS bajo el software Anthro y AnthroPlus; para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en menores de dos años de edad, se utilizó el indicador P/T y, para los mayores de dos años de edad, el IMC. De los 1.346 pacientes, el 15,5% (n = 210) tenía exceso de peso; el 8% (n = 109), sobrepeso; y el 7,5% (n = 101), obesidad, caracterizados por edad y género en la tabla 5. El sobrepeso se presentó más en el género femenino (60,6%; n = 66) y en los lactantes (35,7%). La obesidad fue similar en niños (48,5%) y en niñas (51,5%), y fue mayor en los escolares (43,5%).

Wilson Daza, Silvana Dadán, Christine Arango, Michelle Higuera

Tabla 5. Distribución de pacientes de consulta de primera vez según diagnóstico de sobrepeso y obesidad por antropometría en una unidad de gastroenterología y nutrición pediátrica de Bogotá, entre enero de 2010 y diciembre de 2014 Número de pacientes

Total sobrepeso

109

Masculino

39,4

Femenino

60,6

Menores de cinco años

58,6

Lactante

35,7

Preescolar

22,9

Mayores de cinco años

41,2

Escolar

17,4

23,8

Adolescentes

Número de pacientes

Total obesidad

101

7,5

Masculino

48,5

Femenino

51,5

Menores de cinco años

33,5

Lactante

21,7

Preescolar

11,8

Mayores de cinco años

66,2

Escolar

43,5

Adolescentes

22,7

En general, como se observa en la figura 2, la obesidad fue más frecuente por encima de los cinco años de edad (66,3%/101 pacientes),

a diferencia del sobrepeso, más presente en los menores de cinco años (59,6%/109 pacientes).

Figura 2. Proporción de sobrepeso y obesidad según edad de los pacientes - Gastronutriped, Bogotá, enero 2010-diciembre 2014 (n = 210) 14,00% 12,00% 10,00% 8,00%

Sobrepeso Obesidad

6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 0

Años

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Ingesta excesiva de proteínas en la infancia y programación metabólica: presentación de caso clínico y revisión de literatura

Programación metabólica El término ‘programación metabólica’ hace referencia al proceso por el que la exposición a estímulos o insultos ambientales durante fases críticas del desarrollo puede desencadenar mecanismos adaptativos que resultan en cambios permanentes (memoria) en la fisiología del organismo. Los insultos pueden ocurrir en diferentes etapas, particularmente en el período embriogénico-fetal y en la infancia temprana. Cuando se aborda el tema de la programación metabólica, surgen dos conceptos claves: epigenética y teoría transgeneracional. La epigenética implica cambios en la expresión de los genes sin alterar la secuencia del ADN. Es decir, son marcas moleculares originadas por diversos estímulos ambientales, que afectan la actividad transcripcional de los genes y, una vez instauradas, son relativamente estables. Los mecanismos involucrados en este proceso son varios, entre ellos la metilación del ADN y la modificación de histonas (proteínas encargadas de empaquetar el ADN). Estos cambios secundarios a aspectos nutricionales o a factores no nutricionales, como la exposición al tabaco, infecciones, medicamentos, estrés o clase social, pueden darse in utero, durante la infancia o en la adultez. Por otro lado, el genoma per se puede contener polimorfismos que aumenten el riesgo de enfermedades específicas, como enfermedad coronaria, obesidad, DM2 y cáncer. La interacción entre genética y epigenética determina el estado de salud-enfermedad de una persona. La teoría transgeneracional explica la persistencia de la expresión génica modificada durante al menos dos generaciones posteriores al estímulo en sus antecesores.

Respuestas adaptativas Tal como se ha expresado, la programación metabólica puede desencadenar mecanismos

40  Precop SCP

adaptativos que definen cambios permanentes en la fisiología del organismo. Este mecanismo adaptativo (plasticidad) funciona a corto plazo en la mayoría de las células, generalmente durante el período embrionario y fetal. No obstante, en algunas células esta capacidad adaptativa permanece a lo largo de la vida. Por ejemplo, los linfocitos B con una exposición transitoria a un germen pueden continuar generando anticuerpos específicos contra ese germen durante toda la vida. Existen períodos de mayor susceptibilidad para desencadenar estos cambios, usualmente son etapas de mayor crecimiento o maduración de un órgano, tal como durante la nefrogénesis a nivel renal. A nivel cerebral, esta plasticidad se extiende por más tiempo, porque su crecimiento y maduración persiste hasta edades más avanzadas. Igualmente, la programación puede llevar a remodelación de órganos y tejidos con cambios fisiológicos y metabólicos que perduran a largo plazo. La exposición del páncreas a un insulto puede ocasionar la disminución progresiva del número de células B productoras de insulina y, al nacer, serán suficientes para el metabolismo del recién nacido, pero con el tiempo se tornarán insuficientes. Cuando el insulto acontece en períodos de proliferación celular, originará un órgano más pequeño y con menos unidades funcionales; por el contrario, cuando el insulto ocurre en períodos de diferenciación, el tejido será maduro pero con menor contenido de unidades funcionales.

Epigenética Diferentes estudios han corroborado lo explicado anteriormente. Como parte de los estímulos relacionados con la nutrición y durante el período fetal, Ravelli y su grupo demostraron que mujeres con restricción alimentaria en el primer trimestre de gestación, resultado de la hambruna en Holanda durante la Segunda Guerra Mundial, dieron a luz bebés con menor peso, mayor riesgo de enfermedad coronaria, dislipidemia, obesidad y aumento en los factores de coagulación. Barker y colaboradores, en 1989 y 1990, también mostraron la

Wilson Daza, Silvana Dadán, Christine Arango, Michelle Higuera

asociación entre bajo peso al nacer y una mayor mortalidad por enfermedad coronaria en la vida adulta, así como una asociación inversa entre peso al nacer y valores de tensión arterial (TA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y resistencia a la insulina, en una cohorte retrospectiva de 16.000 hombres y mujeres de Hertfordshire (Inglaterra). Por otro lado, Curhan y colaboradores reportaron que el bajo peso al nacer se asoció con mayor riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV) e hipertensión arterial (HTA) en 70.297 mujeres adultas de los Estados Unidos. Eriksson y colaboradores, en Finlandia, encontraron asociación entre mortalidad por enfermedad coronaria y ACV en personas con antecedente de bajo peso al nacer. En 2005, Painter y colaboradores documentaron que el insulto a mitad de la gestación se asociaba con compromiso renal en la vida adulta. Rooji y su grupo, en 2006, demostraron que el insulto al final de la gestación se asociaba con intolerancia a la glucosa y con DM2 en la adultez. Otros factores nutricionales son la suplementación con calcio en la gestación y los niveles de TA menor a los seis meses de vida; el mayor consumo de vitamina D en la gestante y menor riesgo de asma a los tres años de edad. Por otro lado, la excesiva ganancia de peso de la mamá durante la gestación se ha relacionado con un mayor riesgo de obesidad en la infancia; el mayor consumo de carbohidratos (CHO) por parte de la madre en la gestación se ha vinculado con cifras de tensión arterial sistólica más alta en la infancia. La microbiota es otro aspecto condicionante de la programación. En el seguimiento de una cohorte de 330 niños, se hallaron niveles mayores de Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. y B. longum, y niveles bajos de bacterias productoras de butirato en los niños que recibían leche materna a los nueve meses. Las bacterias productoras de butirato se asociaron con un

aumento en el índice de masa corporal (IMC) entre los 9 y los 18 meses. La leche materna contiene factores bioactivos, como ácidos grasos, aminoácidos y ácidos nucleicos, que pueden inducir cambios en el patrón de metilación del DNA, generando disregulación del proceso epigenético, transcripción de genes y síntesis de proteínas, si son deficientes o están en exceso, condicionando mayor susceptibilidad a enfermedades en la edad adulta. Incluso, la leptina presente en la leche materna se asocia con una maduración del eje neuroendocrino y regulación del apetito (anorexigénico). Obermann-Borst y su grupo mostraron que la mayor duración de la lactancia materna se asocia con una menor metilación de la leptina y mayores niveles circulantes de esta hormona.

Teoría transgeneracional Los individuos afectados por un insulto en un momento preciso de su desarrollo no son los únicos ‘blanco’ de este insulto. También, su descendencia puede sufrir el impacto de la programación metabólica en sus padres o abuelos; este fenómeno se conoce como teoría transgeneracional. En la descendencia de fetos expuestos a malnutrición durante la hambruna en Holanda, seis décadas después se evidenció metilación del ADN en genes involucrados en crecimiento, desarrollo y metabolismo de la energía. Así mismo, se demostró que los nietos de personas expuestas a dicha hambruna tuvieron bajo peso al nacer, mayor adiposidad y mayor afectación en su salud en la vida adulta. Otros estudios describen que los nietos de hombres sobrealimentados en el período prepuberal tienen una expectativa de vida más corta. En ratones, la ingesta pobre de proteínas se asoció con cambios en los niveles de tensión arterial y con el número de nefronas hasta dos generaciones posteriores.

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Ingesta excesiva de proteínas en la infancia y programación metabólica: presentación de caso clínico y revisión de literatura

Ingesta proteica y programación metabólica La ingesta excesiva de proteínas se ha asociado con cambios en la programación metabólica, con consecuencias a corto y a largo plazo. Lo anterior porque las proteínas desempeñan un papel fundamental sobre la epigenética y sobre la teoría transgeneracional. Se ha demostrado que la ingesta excesiva de proteínas en la vida temprana, particularmente en los primeros dos años de vida, puede condicionar la sobreproducción de insulina, del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y de proteína fijadora 3 de IGF-1 (IGFBP-3). Esta sobreproducción es independiente de la ingesta de carbohidratos; predispone hiperplasia celular y adipogenicidad, mayor riesgo de sobrepeso/ obesidad y de enfermedades crónicas del adulto o enfermedades no comunicables relacionadas con la nutrición, en otras etapas de la vida. ¿Cuáles son los mecanismos por los que la proteína aumenta la síntesis y secreción de los anteriores? Respecto de la insulina, uno de los mecanismos propuestos es su aumento en el páncreas, de manera primaria, porque se han encontrado niveles elevados de péptido C, sugiriendo un incremento en su producción paralelo a la ingesta proteica. No obstante, no se descarta que también exista una disminución concomitante en su depuración, posiblemente secundaria a la resistencia a la insulina. Por otro lado, algunos autores proponen que el aumento de la insulina sería equivalente al crecimiento en los niveles séricos de aminoácidos de cadena ramificada (AACR), valina, leucina e isoleucina, posterior a una ingesta alta de proteínas o de proteínas de calidad media o baja. Una proteína de menor calidad es aquella que se caracteriza por un contenido de aminoácidos esenciales en cantidades insuficientes o desbalanceados con respecto al aminograma de la leche materna, que es la referencia en términos de promover crecimiento y desarrollo del bebé.

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Con relación al IGF-1 y al IGFBP-3, se especula que los incrementos en su secreción son paralelos al aumento en la secreción de insulina, por estimulación directa de las proteínas sobre los hepatocitos con crecimiento en la secreción del IGF-1 y sobre las células de Kupffer que secretan IGFBP-3. Por otro lado, por la estimulación directa sobre la pituitaria, que aumenta la secreción de hormona de crecimiento, quien estimula la secreción de IGF-1. Los niveles aumentados del IGF-1 libre tendrían un rol fundamental en la proliferación y diferenciación de los adipocitos. Así mismo, los niveles altos de insulina se asociarían con resistencia a la insulina, importante predisponente para el desarrollo de DM2. La mayoría de las fórmulas infantiles tiene un contenido proteico mayor al de la leche materna madura, es decir, mayor a 1,8 g/100 kcal. Esto condiciona una ingesta de proteínas superior a los requerimientos diarios. Otro factor condicionante de la ingesta total de proteínas es la ingesta de proteínas provenientes de la alimentación complementaria. El Proyecto Europeo contra la Obesidad Infantil realizó un estudio multicéntrico en el que evaluó los efectos de la ingesta proteica durante el primer año de vida y el posterior riesgo de obesidad en niños alimentados con fórmula infantil (FI). Se reunieron 1.138 niños sanos y aleatoriamente se asignaron a grupos alimentados con FI de inicio con menor contenido de proteína (1,77 g/100 kcal) y FI con mayor contenido proteico (2,2 g/100 kcal), con FI de continuación con menor y con mayor contenido de proteínas (2,9 y 4,4 g/100 kcal, respectivamente), durante el primer año de vida. En los grupos con mayor ingesta proteica, se evidenciaron mayores niveles circulantes de AACR y de otros aminoácidos; a su vez, a los 6, 12 y 24 meses, se encontraron mayores puntajes Z para P/T e IMC, niveles de IGF-1 (asociados con la ganancia de peso) y liberación de insulina.

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McCormack postula que los AACR son determinantes de obesidad en niños y adolescentes, predictores de DM2 y de resistencia a la insulina. En 2010, se publicó un estudio de seguimiento a 127 niños y niñas sanos desde los 6-18 meses hasta los 4 años de edad. La ingesta proteica total a los 12 meses se correlacionó con el peso pero no con la talla a los 4 años de edad (p = 0,02); la ingesta proteica a los 17-18 meses se correlacionó tanto con peso como con talla (p = 0,001) e IMC a los 4 años de edad. En Alemania, se siguieron 203 niños (102 niños y 101 niñas) entre los 3 a 6 meses de edad hasta los 7 años. Concluyeron que la ingesta total de proteína hacia el final del primer año y entre los 5 y 6 años pareciera ser determinante del IMC y del porcentaje de grasa corporal a los 7 años de edad. Así mismo, la proteína de origen animal, particularmente la láctea, podría ser crucial condicionante de estas asociaciones. Desde el punto de vista del género, también se han encontrado diferencias; las mujeres suelen tener niveles mayores de IGF-1 e IGFBP-3. Closa-Monasterolo y su grupo mostraron un aumento significativo del IGF-1 total en niñas con alta ingesta proteica versus niñas con baja ingesta proteica, mientras que en los niños la diferencia entre los valores de IGF-1 según ingesta alta o baja de proteínas no fue significativa. Igualmente, hallaron niveles menores de IGFBP-2 ante ingestas altas de proteínas, siendo mucho mayor en niñas. Por lo tanto, se postula que el género femenino parece ser más susceptible a los efectos de las fórmulas infantiles con mayores contenidos proteicos, con un mayor efecto estimulante a nivel del eje IGF-1. De la misma forma, la ingesta de proteínas se ha asociado con el control del apetito-saciedad, porque el aumento sérico de los aminoácidos, especialmente del glutamato, se ha asociado con la acumulación de estos en regiones del cerebro reguladoras del apetito, pudiendo alterar la modulación del apetito.

La ingesta de proteínas debe ser suficiente, acorde con los requerimientos de edad y del género, porque son indispensables para el crecimiento, desarrollo neurológico y una adecuada densidad mineral ósea. La malnutrición proteica en el primer año de vida se asocia con capacidad limitada del cerebro para reparar la injuria, llevando así a un impacto negativo en la capacidad intelectual a largo plazo. Una revisión sistemática de 34 artículos que relacionaban la ingesta proteica en niños de 0 a 18 años con la salud concluyó que es evidencia convincente (grado I) que la ingesta mayor de proteína en la infancia y niñez temprana se asocia con un mayor crecimiento e IMC. Los primeros dos años parecen ser los más sensibles a la ingesta.

Evaluación clínica y diagnóstica En el caso específico de Gastronutriped, los síntomas digestivos (regurgitaciones, vómitos, dolor abdominal, llanto e irritabilidad, despertares nocturnos, distensión, flatulencia, entre otros) son el principal motivo de consulta de padres con niños con exceso de peso, desconociendo que los niño/as están con sobrepeso u obesidad o sin ocupación por esa condición. En menor proporción (23,8%), los padres consultan específicamente por el sobrepeso u obesidad de su hijo/a (ver figura 3). Esta percepción errónea y proceder de los padres se replica y acontece alrededor del mundo. Durante la consulta y en el interrogatorio se pueden detectar varias causas que condicionan el exceso de peso. Entre ellas, malas técnicas de alimentación, alimentación frecuente sin ayuno suficiente entre una comida y otra, volúmenes altos de fórmula infantil para edad y peso en cada toma y en total, cantidad total de fórmula infantil que supera la necesidad diaria del niño, alimentación nocturna independiente de que el niño ya no está en edad de comer a esa hora, suministro de alimentos complementarios con CCAP  Volumen 14 Número 3 

Ingesta excesiva de proteínas en la infancia y programación metabólica: presentación de caso clínico y revisión de literatura

alto contenido proteico y excesiva provisión de bebidas azucaradas. El instrumento fundamental para recabar este tipo de datos es el recordatorio de alimentos, analizado por un profesional idóneo en nutrición clínica,

quien define y retroalimenta al pediatra o gastroenterólogo respecto de si hay ingesta excesiva, la técnica de alimentación, horarios, volúmenes y porciones, tipos de alimentos, entre otras.

Figura 3. Motivos de consulta de padres de pacientes con exceso de peso - Gastronutriped, Bogotá, enero 2010-diciembre 2014 (n = 210) 100,00% 90,00% 80,00%

76,20%

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00%

23,80%

10,00% 0,00%

Sobrepeso/obesidad

Otro motivo de consulta

Al examen físico y en la valoración antropométrica, puede encontrarse sobrepeso, obesidad o, bien, el peso puede ubicarse dentro de límites normales, pero, cuando se grafican los indicadores (P/E, P/T, IMC), se observa un ascenso progresivo comparando con controles médicos previos o con valores registrados en el programa de crecimiento y desarrollo.

que pueden relacionarse con bajos niveles de actividad física, mínima exposición al sol y el aumento en el tejido adiposo. Además, en ellos, se ha observado disminución de otros nutrientes, como carotenos, alfatocoferol (vitamina E) y ácido fólico.

Se ha descrito que los niños con exceso de peso son propensos a síntomas digestivos, como dolor abdominal, vómitos, estreñimiento, encopresis (que puede confundirse con ‘diarrea’), síndrome de intestino irritable, pirosis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, esteatosis hepática y colelitiasis.

En estos niños, si bien la mayoría de los síntomas digestivos pueden ser consecuencia del mismo exceso de peso y/o por sobrealimentación; pueden confundir al médico y es necesario descartar una patología de base.

Así mismo, suelen presentar o son más susceptibles a deficiencias nutricionales. En niños con exceso de peso, se han encontrado deficiencias de vitamina D y de calcio,

44  Precop SCP

Diagnósticos diferenciales

Por ejemplo, cuando hay llanto e irritabilidad, meteorismo excesivo y distensión abdominal, resultado del exceso de alimentación, cabría descartar cólico del lactante o alergia alimentaria, enfermedad por reflujo gastroesofágico, entre otras.

Wilson Daza, Silvana Dadán, Christine Arango, Michelle Higuera

Los anteriores síntomas, sumados a estreñimiento, pueden resultar por un exceso de proteínas en la alimentación.

hay mejoría en los síntomas, aunque exista adherencia al tratamiento, se deberán descartar otras etiologías responsables de estos.

Llanto, irritabilidad, meteorismo excesivo, distensión abdominal, diarrea y eritema perianal en un niño con complementaria, entre 6-18 meses, podrían sugerir intolerancia a los carbohidratos a consecuencia de un exceso de jugos, bebidas azucaradas y/o agua de panela.

Pronóstico

En síntesis, muchas manifestaciones gastrointestinales pueden resultar como complicación del exceso de peso o de la ingesta excesiva de alimentos en general o de algún alimento en particular, tal como fórmula infantil o bebidas azucaradas, y no son consecuencia de una patología independiente. Tal como se manifestó, varios diagnósticos diferenciales podrían ser descartados gracias al apoyo del profesional de nutrición, sin necesidad de otra ayuda diagnóstica como laboratorios o estudios más invasivos.

Manejo nutricional La prevención y/o el tratamiento nutricional, según aplique, serán la base en el abordaje de los niños con tendencia al exceso o con exceso de peso, así como en aquellos que cursan con manifestaciones gastrointestinales concomitantes. En temas de sobrepeso y obesidad, no existe ‘la varita mágica’. La alimentación debe ser balanceada, planificada acorde con la edad y género del paciente, con proteínas en cantidad y calidad suficiente, y según los requerimientos del niño/a, con horarios y ayuno suficiente y bien establecidos, volúmenes y porciones adecuados, entre otras. Idealmente, debe ser guiada por un profesional idóneo en nutrición. Del mismo modo, debe evaluarse la evolución del paciente, hacer seguimiento y reforzar la necesidad de adherencia y el cumplimiento de las recomendaciones nutricionales. Si no

Por lo general, al instaurar cambios en la forma y en la calidad de la alimentación, se observa una rápida mejoría de los síntomas del paciente, reflejándose también en los cambios progresivos en los índices antropométricos (si estaban alterados), tal como aconteció en el paciente presentado. Cuanto más temprano se identifiquen los pacientes afectados y se intervengan, mejor será el pronóstico. No obstante, acorde con la evidencia, aunque se implementen cambios alimentarios, los efectos de la programación metabólica pueden perdurar a lo largo de la vida, aumentar o perpetuar el riesgo de obesidad y asociarse con enfermedades no comunicables de la vida adulta (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular).

Conclusiones y recomendaciones Los primeros dos años de vida son los más relevantes para la programación metabólica del lactante. En ese sentido, es fundamental promover una alimentación saludable y balanceada en toda niña y niño, futuros padres, así como en madres gestantes y lactantes, por el impacto que conlleva en su propia salud y en las generaciones subsiguientes. Como parte de esa alimentación, es esencial orientar sobre la cantidad de proteína acorde con los requerimientos para la edad y género, así como respecto de la ‘calidad’ de esa proteína. Así mismo, debe trabajarse desde la consulta, la comunidad, las directrices gubernamentales y la salud pública para disminuir los factores de riesgo predisponentes, directos o indirectos, de la programación metabólica, de la microbiota y de la respuesta inmune. Entre ellos, reducir el riesgo de parto pretérmino y/o recién nacidos con restricción del crecimiento intrauterino, CCAP  Volumen 14 Número 3 

Ingesta excesiva de proteínas en la infancia y programación metabólica: presentación de caso clínico y revisión de literatura

bajo peso para la edad gestacional o grandes para la edad gestacional, promoción del parto vaginal, la necesidad de implementar lactancia materna inmediata en torno al parto, promover la lactancia materna, la duración total de la lactancia, edad adecuada para introducción de la alimentación complementaria y tipo de alimentos óptimos en ella, y uso racional de antibióticos. Es fundamental el control de crecimiento y desarrollo en los niños de Colombia, destacando la importancia y trascendencia de graficar y construir las curvas de crecimiento para peso y talla, así como la correlación de ambos parámetros (P/E, T/E, P/T, IMC, PC/E) según género, en cada paciente, para evaluar los carriles y observar si acontecen cambios; y en tal caso, definir si se requieren intervenciones correctivas. El pediatra es el eje en el cuidado del niño y el artífice en la ‘programación metabólica posnatal’ y/o de la modificación de factores condicionantes. En ese sentido, además de evaluar la progresión de su crecimiento, debe indagar respecto de la técnica de alimentación, lactancia

materna, uso de fórmulas infantiles cuando la LM no es factible o debe complementarse, contabilizar el volumen (ml/kg/día) que el niño recibe, cantidad y calidad de proteína que está consumiendo, progresión de la alimentación complementaria, evitar el consumo excesivo de alimentos líquidos, interrogar respecto del sueño, revisar despertares nocturnos y alimentación nocturna en edades en que no debería ocurrir, entre otras. Es fundamental trabajar en equipo, remitir a nutrición cuando se detecten este tipo de problemas asociados con la tendencia al exceso de peso o cuando el exceso ya esté instalado, para que el profesional entrenado oriente a la familia y el/la niño/a. Para finalizar, es esencial promover y mantener una educación continuada, conocer los avances en el tema, tomar conciencia sobre la necesidad de controlar el consumo de proteínas y que ellas se ajusten en cantidad y en calidad a los requerimientos para asegurar el crecimiento adecuado y, al mismo tiempo, favorecer la óptima programación metabólica del niño/a.

Lecturas recomendadas 1. Agostoni C, Scaglioni S, Ghisleni D, Verduci E, Giovannini M, Riva E. How much protein is safe? Int J Obes (Lond) 2005;29 Suppl 2:S8-13. 2. Hoppe C, Mølgaard C, Vaag A, Barkholt V, Michaelsen KF. High intakes of milk, but not meat, increase s-insulin and insulin resistance in 8-year-old boys. Eur J Clin Nutr 2005;59(3):393-8. 3. Hoppe C, Mølgaard C, Juul A, Michaelsen KF. High intakes of skimmed milk, but not meat, increase serum IGF-I and IGFBP-3 in eight-year-old boys. Eur J Clin Nutr 2004;58(9): 1211-6. 4. Chopra M, Galbraith S, Darnton-Hill I. A global response to a global problem: the epidemic of overnutrition. Bull World Health Organ 2002;80(12):952-8. 5. Closa-Monasterolo R, Ferré N, Luque V, Zaragoza-Jordana M, Grote V, Weber M, et al. Sex differences in the endocrine system in response to protein intake early in life. Am J Clin Nutr 2011;94(6 Suppl):1920S-1927S. 6. Hermanussen M. Overweight, appetite control, and the role of glutamate and excess nutritional protein during child development. Hum Ontogenet 2007;1:23-35.

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7. Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013; 57. 8. Huang J, Barlow SE, Quiros-Tejeira RE, Scheimann A, Skelton J, Suskind D, et al. Childhood obesity for pediatric gastroenterologists. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56(1):99-109. 9. Langley-Evans SC. Nutrition in early life and the programming of adult disease: a review. J Hum Nutr Diet 2015;28 Suppl 1:1-14. 10. Organización Mundial de la Salud. Proposed global targets for maternal, infant, and young children nutrition. Documento de discusión de la OMS. 2012. 11. República de Colombia, Ministerio de Protección Social. Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia. 2005. 12. República de Colombia, Ministerio de Protección Social. Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia. 2010. 13. Ruchat S, et al. Early infant nutrition and metabolic programming: what are the potential molecular mecanisms? Curr Nutr Rep 2014;3:281-8.

Chikunguña en pediatría C

Jorge Arturo Mendoza Pertuz, MD Coordinador Departamento de Pediatría, Universidad del Norte

Introducción En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la alerta temprana para las Américas respecto a la llegada de una enfermedad febril, similar al dengue, causada por un virus que solo se diferenciaba en un 10% en sus terminales antigénicas de los virus del dengue. Esta alerta fue desatendida por las autoridades sanitarias de Hispanoamérica y en 2013 llega a las islas del Caribe la fiebre chikunguña para expandirse a América continental en menos de un año (2014). En Colombia, las autoridades sanitarias, con su acostumbrado accionar paquidérmico, no adoptaron ni socializaron oportunamente medidas de control contra los vectores y una catástrofe epidemiológica sobrevino. Innumerables consultas colapsaron los servicios de urgencias de entes públicos y privados, incapacidades laborales, ausentismo escolar, escasez de paracetamol (molécula recomendada para el tratamiento de los síntomas) llegaron a preocupar a la población. Gentes inescrupulosas negociaban ‘curas milagrosas’ y se ponían en tela de juicio los informes que sobre la epidemia emitían las autoridades. Creencias infundadas, como que la ingesta de alcohol agravaba los síntomas, alejaron a algunos de la bebida, pero no borraron el buen humor característico de los pobladores de algunas regiones, donde en vísperas de carnaval y, parafraseando una canción popular, se acuñó el estribillo con que inicia esta revisión.

Chikunguña es un término makonde o swahili (dialectos de África austral) que hace referencia al ‘andar encorvado’ característico de los pacientes afectados por el virus. Como en el dengue, la globalización de la economía, los viajes transoceánicos, el comercio de neumáticos y la multiplicación de los cinturones de miseria en las ciudades generan las condiciones para la multiplicación de los vectores. Gracias a la presencia del vector, el virus desde su descripción en 1952 se extiende desde África a islas del océano Indico, India, sureste asiático, Europa y, finalmente, América. Por ser desconocida en el hemisferio occidental, se le considera enfermedad emergente.

Definición La fiebre chikunguña podría definirse (en razón a su parecido al dengue) como la enfermedad febril aguda (menor de siete días de evolución) causada por un arbovirus del género Alphavirus, familia Togaviridae, transmitido por la picadura de mosquitos hembra (hematófagos) del género Aedes: aegypti, albopictus, furcifer-taylori y luteocephalus (los dos últimos, exclusivos de África), asociada a artritis, artralgias, osteomialgias, cefalea y exantema multiforme, en pacientes en zona endémica o procedentes de ella, en los últimos 15 días y en los que no se demuestra otra causa que justifique los síntomas enunciados. CCAP  Volumen 14 Número 3 

Chikunguña en pediatría

Epidemiología El chikunguña afecta a todos los grupos etarios sin diferencia de género. La rápida diseminación del virus se atribuye, posiblemente, a la ausencia de inmunidad en la mayoría de la población y a la distribución del vector en todo el territorio americano. En Colombia, el primer caso de chikunguña fue reportado por el Instituto Nacional de Salud en la ciudad de Cali en julio de 2014 en una mujer de 71 años procedente de República Dominicana. El boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud reportó que “durante el año 2014 se presentaron un total de 106.592 casos; hasta la semana epidemiológica 13 de 2015, se han

notificado 164.148 casos, de los cuales 159.606 fueron confirmados por clínica, 137 confirmados por laboratorio y 4.405 sospechosos. Hasta la semana epidemiológica 13 acumulado 20142015, se han notificado 42 muertes probables por chikunguña”. En el Hospital de la Universidad del Norte, entre enero de 2014 y enero de 2015, se reportaron 360 casos probables de chikunguña, de los que 35 se presentaron en niños en edades entre 0 y 14 años, de los cuales 4 eran menores de 1 mes de vida. Cabe destacar que, dentro de la población total, 26 casos correspondían a mujeres gestantes, como se observa en la figura 1. En el restante grupo (adultos), hubo 3 decesos, documentados por reacción en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa positivo para chikunguña; identificándose edad avanzada como factor de riesgo.

Figura 1. Casos sospechosos de chikunguña en el HUN entre enero 2014-enero 2015 7% 10%

83%

Adultos

Ginecológicos

Pediátricos

Fuente: Hospital de la Universidad del Norte.

El genoma del virus del chikunguña es RNA. El vector A. aegyti predomina en zonas tropicales, mientras que A. albopictus en zonas templadas y frías. Humanos, aves y roedores parecen ser reservorios del virus chikunguña.

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Fisiopatología Luego de la picadura del mosquito, el virus se replica en fibroblastos de la piel y macrófagos dérmicos; aunque la respuesta inmune trata de contenerlo en la piel, el virus se difunde rápido a ganglios linfáticos, después por vía hematógena llega a tejidos periféricos, como hígado,

Jorge Arturo Mendoza Pertuz

músculos y articulaciones. El trofismo del virus por tejido conectivo, especialmente fibroblastos, y su permanencia en estos tejidos condiciona las recidivas de síntomas osteomusculares y articulares propios de la enfermedad. La presencia del RNA extraño genera la respuesta inmune, en dos etapas: • Inmunidad innata o defensa no específica: se liberan interferones, citoquinas y quimoquinas. Los primeros interferirán con la replicación viral, mientras las segundas movilizan células, activando la segunda etapa. Se ha establecido que los pacientes con alteraciones de la respuesta inmune innata son los que evolucionan a formas graves de la enfermedad, incluidos gestantes y neonatos, además de pacientes con comorbilidades, especialmente diabetes, hipertensión arterial y alteraciones cardiovasculares. • Inmunidad adaptativa o defensa específica: acuden células T y anticuerpos generados por células B, estimuladas por citoquinas, para detener la infección. Este fenómeno no es inmediato, pudiendo demorar semanas en instalarse. Se ha demostrado que los osteoblastos, luego de infectarse con virus de chikunguña, evidencian altos niveles de interleucina-6 (IL-6) similares a los de pacientes con enfermedad articular crónica; el receptor de IL-6 se expresa en los osteoblastos y por retroalimentación positiva induce mayor producción de sí misma. De esta manera, IL-6 podría conducir a artralgias persistentes. Finalmente, los osteoblastos infectados por el virus no producen osteoprotegerina; este déficit en presencia de linfos T naturalmente asesinos activa los osteoclastos, llevando a osteoclastogénesis, explicando de esta manera los síntomas reumáticos en chikunguña.

Manifestaciones clínicas La tríada de fiebre, artritis/artralgia y rash debe hacer sospechar la enfermedad. Esta tiene dos fases, identificables en etapa aguda: • Fase virémica: 1-4 días. • Fase de convalecencia: 5-12 días.

Después de un período de incubación de 2-12 días de la picadura del mosquito, aunque no todos los infectados desarrollan síntomas, puede aparecer fiebre > 39°C (80%) y artralgia/ artritis (87%), que suele ser simétrica en porciones distales de extremidades. La artritis suele ser migratoria en un alto porcentaje de pacientes (70%). Tobillos y muñecas suelen ser las más afectadas. Luego de cinco días de fiebre, aparece exantema máculo-papular que ocupa cara, tronco y extremidades, sin respetar palmas ni plantas. Síntomas generales como astenia, cefalea (62%), dolor dorso-lumbar (67%), vómitos, dolor abdominal pueden estar presentes. Estos síntomas pueden ceder en tiempo variable, o pueden persistir, especialmente el componente osteoarticular, por meses, incluso años. Durante la fase virémica, los pacientes deben usar toldillos para disminuir la picadura de mosquitos y, por ende, la propagación del virus. Se han descrito secuelas dermatológicas, neurológicas y emocionales, especialmente estados depresivos. La cronicidad de síntomas articulares es más frecuente en pacientes con patología articular subyacente. Se han descrito formas graves de la enfermedad: compromisos oftalmológico, cardiovascular, renal, hepático, neurológico. La gestante con fiebre chikunguña puede, excepcionalmente, derivar en aborto espontáneo y suele transmitir la infección al producto (50%) intraparto si los síntomas aparecen 4 días antes o 1 día después del nacimiento. Estos recién nacidos, aunque nacen asintomáticos, desarrollan fiebre, rechazo a la vía oral, irritabilidad, exantemas, edema distal de extremidades, convulsiones, shock. Según el tiempo de evolución, la fiebre chikunguña puede ser clasificada en: CCAP  Volumen 14 Número 3 

Chikunguña en pediatría

• Aguda: dura hasta 10 días. Cursa síntomas clásicos. El 3-28% tiene infecciones asintomáticas. • Subaguda: dura entre 10 días-3 meses. Cursa recaídas o agudizaciones de síntomas, especialmente compromisos articular, tendinoso, vascular, reumatológico, ocular. Se ha descrito depresión y fatiga. • Crónica: dura entre 15 meses-2,5 años. Caracterizada por secuelas especialmente osteoarticulares que deterioran la calidad de vida.

Según su curso clínico, también se puede clasificar en: • Las formas típicas cursan con la tríada característica (siempre presente) de fiebre, poliartralgia y rash cutáneo, adicionándose síntomas generales ya mencionados. • Las formas atípicas suelen ser focalizadas en órganos o sistemas debidas a efecto directo del virus, la respuesta inmune del paciente o la toxicidad de medicamentos: alteraciones hematológicas, encefalíticas, oftalmológicas, renales, cardiovasculares, etc. • Las formas severas se asocian a comorbilidades, uso de alcohol, uso de AINE, que llevan a compromisos orgánicos que obligan a hospitalizaciones para mantener funciones vitales.

Diagnóstico El diagnóstico de fiebre chikunguña es eminentemente clínico. El Ministerio de Salud y Protección social de Colombia propone la siguiente clasificación operativa para el abordaje diagnóstico de pacientes con fiebre chikunguña en el territorio nacional: Caso sospechoso: paciente con fiebre > 38,5°C y artralgia severa o artritis de comienzo agudo que no se explican por otras condiciones médicas y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas de la enfermedad durante dos semanas previas al inicio de síntomas. Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba específica para documentar

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chikunguña: aislamiento viral, reacción en cadena polimerasa, inmunoglobulina M específica o incremento de cuatro veces los títulos de anticuerpos IgG en muestras separadas al menos 14 días. También se considera caso confirmado durante una epidemia al caso sospechoso que se le demuestre vínculo epidemiológico. Se consideran signos de alarma (se hospitalizarán): • Neonatos de madres virémicas, sintomáticas, al parir. • Fiebre ≥ 5 días. • Artralgia intensa e incapacitante ≥ 5 días. • Dolor abdominal intenso y continuo. • Vómito persistente. • Somnolencia o irritabilidad. • Mareo o frialdad distal. • Oliguria. • Sangrados por orificios naturales o mucosas, petequias, hematomas.

Todo caso sospechoso debe ser notificado. El código CIE 10 del evento fiebre chikunguña es A920. Tabla 1. Prueba por realizar

Días de enfermedad

Cultivo viral

≤ 3 días

RCP-TI

≤ 3 días

IgM específica chikunguña

1-8 días

IgG (al menos 2) en progresión

Muestras: día 7 y día 21

Fuente: elaboración del autor.

Diagnósticos diferenciales Se individualizaran los pacientes según su procedencia y las características epidemiológicas del lugar de residencia, tratando de establecer nexos epidemiológicos. En razón de la endemicidad del dengue en nuestro medio, es este

Jorge Arturo Mendoza Pertuz

el principal diagnóstico diferencial. Además, leptospirosis, mononucleosis, rubeola, sarampión, malaria, VIH, neuroinfección, artritis séptica, afecciones reumatológicas, etc.

Tratamiento No hay fármacos específicos para el tratamiento de la fiebre chikunguña. El tratamiento ambulatorio es la norma para los casos de curso clínico agudo y típico: • Reposo. • Hidratación a necesidad. • Acetaminofén para control de disconfort por fiebre y dolor. • Humectantes y lociones a base de zinc. • Contraindicados los corticoides sistémicos o tópicos al igual que el acetilsalicílico. • Se indicarán AINE solamente después del séptimo día de enfermedad si persiste dolor articular. Por el riesgo de enfermedad ácido-péptica, medicamentosa, se sugiere el uso de inhibidores de la bomba de protones, concomitante al uso de AINE.

Los pacientes con cursos clínicos subagudos o crónicos serán objeto de evaluación por subespecialidades, como reumatología, psicología o psiquiatría y fisiatría. Serán objeto de tratamiento hospitalario casos sospechosos con: • Morbilidad subyacente (diabéticos, hipertensos, neumópatas, cardiópatas). • Gestantes (adolescentes, incluidas) en el periparto. • Cuadros clínicos atípicos. • Signos de alarma.

Serán objeto de tratamiento en unidad crítica: • Neonato (sintomático o no) de madres virémicas al parir o 4 días antes del parto. • < 1 año, sospechoso, con morbilidad agregada. • Caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensada. • Caso sospechoso con manifestaciones atípicas. • Gestante sospechosa en periparto.

Prevención La cesárea no previene la infección vertical en el recién nacido, por lo que se deberá diferir esta, cuando sea electiva, en gestantes febriles. • El control de vectores, como en dengue, ha mostrado ser la medida más eficaz en el control de la transmisión de la enfermedad. • Limpieza frecuente de potenciales criaderos de larvas: depósitos de agua, plantas ornamentales, bebederos de animales domésticos. • Insecticidas en aspersiones o para tratamiento de aguas. • Repelentes que deben contener N,N-dietil-3-metilbenzamida (DEET), entre otros. • El uso de toldillos, tratados con insecticidas, se indica en la fase virémica de la enfermedad.

Entre noviembre de 2013 y febrero de 2014, se adelantó en Austria, en un grupo de voluntarios entre 18-45 años de edad, el uso de una vacuna contra chikunguñya basada en el virus de sarampión. La inmunogenicidad, seguridad y tolerancia del biológico fueron alentadoras. Aún falta su aplicación en poblaciones mayores para mejor documentación de resultados.

Pronóstico Según reportes internacionales, la fiebre chikunguña es una enfermedad no mortal (< 1%), pero con gran potencial de producir ausentismo escolar-laboral y discapacidad. En Colombia, se han relacionado 42 muertes con la enfermedad a la fecha; las autoridades sanitarias han documentado un deceso por chikunguña y 41 casos permanecen en estudio.

Conclusiones La fiebre chikunguña es una enfermedad emergente en el hemisferio occidental.

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Chikunguña en pediatría

Es una enfermedad febril aguda producida por un virus, transmitido por la picadura de un mosquito. En un alto porcentaje, la infección puede cursar asintomática. Los signos y síntomas pueden parecerse a los del dengue. El predominio del compromiso articular y conjuntival permiten establecer alguna diferencia clínica. La tríada de fiebre, artralgia/artritis y rash deben hacer sospechar la enfermedad. En nuestro país, por ser zona endémica para dengue, este diagnóstico diferencial debe tenerse siempre en mente.

Las dos patologías pueden superponerse en zonas de alta circulación vectorial. La enfermedad es una rara causa de abortos. Los recién nacidos producto de gestantes con síntomas agudos, febriles, al momento del parto deben ser hospitalizados, aun siendo asintomáticos. El ácido acetilsalicílico y los corticoides sistémicos o tópicos se contraindican en el manejo de pacientes con la enfermedad.

Lecturas recomendadas 1. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud. Circular Conjunta Externa 000014 de 2014.

6. McSweegan E, Weaver SC, Lecuit M, Frieman M, Morrison TE, Hrynkow S. The Global Virus Network: Challenging chikungunya. Antiviral Res 2015;120:147-52.

2. Weaver SC, Lecuit M. Chikungunya virus and the global spread of a mosquito-borne disease. N Engl J Med 2015;372 (13):1231-9.

7. Staples JE, Fischer M. Chikungunya virus in the Americas--what a vectorborn pathogen can do. N Engl J Med 2014;371(10):887-9.

3. Centers for Disease Control and Prevention, Pan American Health Organization. Preparedness and response for introduction in the Americas Chikungunya virus. 2011;13 (3):218-28.

8. Lindsey NP, Prince HE, Kosoy O, Laven J, Messenger S, Staples JE, et al. Chikungunya virus infections among travelersUnited States, 2010-2013. Am J Trop Med Hyg 2015;92(1): 82-7.

4. Hoz JM, Bayona B, Viloria S, Accini JL, Juan-Vergara HS, Viasus D. Fatal cases of Chikungunya virus infection in Colombia: Diagnostic and treatment challenges. J Clin Virol 2015; 69:27-9.

9. Lanciotti RS, Valadere AM. Transcontinental movement of Asian genotype chikungunya virus. Emerg Infect Dis 2014; 20(8):1400-2.

5. Lum FM, Ng LF. Cellular and molecular mechanisms of chikungunya pathogenesis. Antiviral Res 2015;120:165-74.

54  Precop SCP

10. Palacios Martínez AD, Díaz Alonso RA, Arce Segura LJ, Díaz Vera E. Chikungunya, una enfermedad vírica emergente. Propuesta de un algoritmo de manejo clínico. J Semerg 2014;8:221-5.

Pubertad precoz: P

actualización con una visión a

desde la pediatría d

Germán E. Silva Sarmiento, MD Pediatra UNAM, subespecialista en Medicina Interna Pediátrica Pediatra Colsubsidio, pediatra hospitalario Clínica VIP Axa Colpatria

En primera línea del cuidado de niños y adolescentes, los pediatras son especialmente adecuados para evaluar los signos de la pubertad, que pueden ser la señal de procesos de desarrollo anormales o de patología subyacente.

Las hormonas gonadotrópicas son la fuerza impulsora de los cambios puberales en la pubertad precoz central, condición que también se conoce como pubertad precoz gonadotrópico-dependiente.

La pubertad precoz se define como la aparición de signos de desarrollo de maduración sexual antes de lo que se espera basados en normas de población. Esto normalmente se define como inicio de la pubertad antes de los ocho años en las niñas y de los nueve años en los varones. En su forma más común, la pubertad precoz central y la maduración sexual proceden de una activación prematura del eje hipotálamohipofisiario-gonadal (figura 1).

La pubertad precoz periférica, por otro lado, es la maduración sexual prematura que surge de la secreción aberrante de esteroides sexuales independientes de la producción de gonadotropina. A pesar de no requerir la activación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, la presencia de la pubertad precoz periférica puede inducir la activación de tal eje, lo que resulta en una pubertad precoz central.

El eje hipotálamo-hipofisario-gonadal está activo durante la infancia, en estado latente durante la niñez y se reactiva al inicio de la pubertad. La activación del eje reproductor se define por una expresión pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Esto, a su vez, activa la pituitaria para que libere las hormonas gonadotrópicas (la hormona luteinizante [LH] y la hormona foliculoestimulante [FSH]).

La pubertad precoz central idiopática Sin una condición predisponente identificable representa la mayoría de los casos de pubertad precoz en las niñas, siendo menos frecuente en los niños. El inicio de la pubertad precoz central clásica se caracteriza por el desarrollo de la pulsatilidad CCAP  Volumen 14 Número 3 

Pubertad precoz: actualización con una visión desde la pediatría

predominante de la hormona luteinizante (LH), pero el desarrollo de los senos puede ocurrir en niñas jóvenes sin la activación clásica de LH cuando predomina la pulsatilidad de la hormona estimulante del folículo (FSH).

genéticos a la variación en el tiempo de la pubertad se estima en un 60-80%. Los antecedentes familiares de pubertad precoz pueden apuntar a una forma familiar como, por ejemplo, la hiperplasia suprarrenal congénita o testotoxicosis familiar.

Figura 1. Eje hipotálamo-hipofisario-gonadal

Pubertad normal

GnRH Asa larga

Glándula pituitaria

Asa corta

Hipotálamo Hipotálamo

Asa ultracorta

Centros cerebrales superiores

Hipófisis LH y FSH

Gónada

Hormonas sexuales Órganos diana Este eje se activa con la liberación pulsátil de GnRH, estimulando a la hipófisis o pituitaria, la que libera a su vez las hormonas gonadotrópicas. Fuente: An Pediatr Contin 2011;9(6):331-8.

La tabla de crecimiento puede determinar el ritmo de crecimiento del paciente, si se compara la velocidad de crecimiento y la ganancia de peso con las curvas de crecimiento estándar. La mayoría de las niñas con pubertad precoz central avanzan en velocidad de crecimiento por encima del percentil 75. Los factores asociados con la pubertad precoz incluyen obesidad, disruptores químicos endocrinos y restricción del crecimiento intrauterino. El momento de la pubertad es altamente heredable. La contribución de los factores

58  Precop SCP

En las niñas, la pubertad normal comienza más comúnmente con telarquia (aparición de botones mamarios), seguido en pocos meses por pubarquia (aparición de vello púbico), con mayor frecuencia como resultado de la secreción de andrógenos suprarrenales (adrenarquia). La gonadarquia se refiere a la producción de hormonas sexuales por el ovario o por el testículo.

Signos y variantes Los signos clínicos de pubertad precoz central son consistentes con los cambios esperados que ocurren durante la pubertad (figura 2), incluyendo los siguientes: • • • • • • •

Aumento de la velocidad de crecimiento. Aparición del vello púbico y axilar. Acné/piel grasa. Cambios en la musculatura. Olor corporal. Aumento del apetito. Desarrollo de los senos o genitales.

En las niñas, la pubertad precoz central a menudo se presenta inicialmente como una mayor velocidad de crecimiento o del desarrollo de los senos (telarquia), que puede ocurrir en forma aislada o asociada con otros cambios físicos, como el aumento del volumen uterino y el desarrollo del vello púbico (pubarquia). El indicador inicial de la pubertad precoz central en niños es típicamente un aumento en el volumen testicular o de su longitud. Es más probable que sea patológico si hay un rápido ritmo de progresión, una clasificación de madurez sexual mayor, una aceleración

Germán E. Silva Sarmiento

del crecimiento lineal, edad ósea avanzada y múltiples características sexuales secundarias. Los niños con pubertad precoz central por lo general tienen testículos agrandados, mientras

que aquellos con pubertad precoz periférica tienen desproporcionadamente testículos pequeños en relación con otros signos presentes de virilización o, incluso, testículos prepúberes.

Figura 2. Signos clínicos de pubertad precoz central en niñas y niños

Síntomas de la pubertad

Niñas

Aparición del acné

Niños

Aparición del acné

Crecimiento del vello facial Crecimiento del pelo axilar Crecimiento de las mamas (Primer indicador en las niñas)

Olor corporal

Cambio del timbre de voz Crecimiento del pelo axilar Olor corporal

Aparición de la menstruación Crecimiento del pelo púbico Cambio de forma corporal

Crecimiento del pelo púbico Crecimiento del pene y de los testículos

Fuente: http://pequelia.es/ninos/obesidad-y-pubertad-precoz.html

En general, la tasa de progresión de los hallazgos físicos y la tasa de progresión de la maduración ósea son los principales factores distintivos (tabla 1). Una inusual progresión rápida de la pubertad resulta en edad ósea avanzada > 2 años por delante de la edad cronológica y una altura predicha ≥ 2 DS por debajo de la altura objetivo o < 150 cm. El monitoreo de la evidencia continuada de pruebas de pubertad precoz es actualmente la herramienta más valiosa disponible para los médicos.

el desarrollo aislado del seno, es generalmente benigna, sin evidencia de aceleración lineal de crecimiento, rápida progresión del desarrollo de los senos o de la maduración esquelética avanzada encontrada en el carpograma. La telarquia prematura es más común en las niñas pequeñas, pero puede estar presente desde el nacimiento o en las niñas de más edad y se asocia con valores más altos de la hormona foliculoestimulante (FSH) basal. La telarquia prematura no progresa, por lo general regresa en unos meses, y no está asociada con pubertad precoz o menarquia temprana.

Las variaciones de la pubertad normal incluyen la telarquia prematura y la adrenarquia prematura (tabla 2). La telarquia prematura, o

La adrenarquia prematura resulta de las elevaciones de los andrógenos suprarrenales que causan el crecimiento del vello púbico o CCAP  Volumen 14 Número 3 

Pubertad precoz: actualización con una visión desde la pediatría

axilar. El carpograma a menudo muestra la maduración esquelética medianamente avanzada y el desarrollo de los senos está ausente. Los pacientes con adrenarquia prematura pueden

haber aumentado la velocidad de crecimiento prepuberal, aunque la adrenarquia prematura se asocia con el inicio normal de la gonadarquia y una talla final normal.

Tabla 1. Criterios para la diferenciación de las formas progresiva y no progresiva de pubertad precoz en las niñasa Criterio

Pubertad central progresiva

Pubertad precoz no progresiva

Clínico Progresión a través de las etapas puberales

Progresión de una etapa a la siguiente en 3 a 6 meses

Estabilización o regresión de los signos de la pubertad o la progresión de una etapa a la siguiente durante al menos un año

Velocidad de crecimiento

Acelerado (mayor de 6 cm por año)

Por lo general, normal para la edad

Edad ósea

Por lo general, avanzada en más de un año por cada año

No acelerada en relación con el avance

Estatura adulta prevista

Por debajo del rango de altura objetivo o un descenso en las evaluaciones seriadas

Dentro del rango de la altura objetivo

Volumen uterino > 2,0 ml o longitud > 34 mm; útero en forma de pera Engrosamiento endometrial (por eco de endometrio)

Volumen uterino ≤ 2,0 ml o longitud ≤ 34 mm; prepuberal, útero en forma tubular

Estradiol

Niveles de estradiol usualmente medibles, con desarrollo puberal avanzado

Estradiol no detectable o cerca del límite de detección

Pico de LH después de GnRH o prueba con GnRH agonistac

En rango puberal

En rango prepuberal

Desarrollo uterino Exploración ecográfica pélvicab Niveles hormonales

LH: hormona luteinizante GnRH: hormona liberadora de gonadotropina a. Estos criterios se desarrollaron para distinguir la pubertad precoz central progresiva (caracterizada por una activación sostenida del eje gonadotrópico) de la pubertad precoz no progresiva (en la que el eje gonadotrópico no está activado), obtenidos en estudios de sección transversal y longitudinales pequeños; su fiabilidad no ha sido evaluada por completo. b. Ecografía pélvica, se utiliza con mucha más frecuencia en Europa que en los Estados Unidos. El desarrollo uterino refleja la exposición prolongada a los estrógenos y es un marcador de pubertad progresiva. c. GnRH no está disponible en los Estados Unidos para su uso en pruebas. Fuente: Carel JC, Leger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med 2008;358(22):2366-77.

La pubarquia y la velocidad de crecimiento/ edad ósea avanzadas sin evidencia de desarrollo de los senos en las niñas o en conjunción con un volumen testicular prepuberal en los niños pueden indicar un trastorno suprarrenal o la exposición a andrógenos. La pubertad manifiesta en niños con pubarquia prematura generalmente comienza temprano, pero dentro del rango normal para la población en general;

60  Precop SCP

la estatura adulta no se ve comprometida. Sin embargo, la adrenarquia precoz puede ser el primer signo de pubertad precoz y se ha relacionado con un aumento de los factores de riesgo cardiometabólico y con un mayor riesgo de desarrollar en la vida posterior síndrome de ovario poliquístico y/o características del síndrome metabólico, incluyendo obesidad y diabetes mellitus tipo 2.

Germán E. Silva Sarmiento

Tabla 2. Variaciones de la pubertad normal Se refiere al desarrollo de los senos en ausencia de otros signos clínicos de pubertad o de secreción de estrógenos. Telarquia prematura aislada

El inicio de la telarquia prematura aislada está generalmente presente dentro de los primeros tres años de vida y puede continuar a través de la pubertad o retroceder en el tiempo. Cuando la telarquia es el único signo de inicio de la pubertad y no es seguido por el progreso en otras características sexuales secundarias, la condición se considera una variante puberal natural que no requiere tratamiento adicional. La ecografía pélvica puede resultar útil en las primeras etapas para distinguir entre las formas aisladas y progresivas de la telarquia.

Pubarquia precoz

Es una manifestación común de adrenarquia (etapa puberal marcada por el aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales). Los niños afectados pueden mostrar alguna evidencia de una mayor velocidad de crecimiento o de edad ósea avanzada, así como la aparición de vello axilar, olor corporal y acné.

Fuente: elaborada por el autor con base en los enunciados del artículo “A pediatrician’s guide to central precocius puberty”.

La exposición temprana a los estrógenos (< 8 años) puede tener implicaciones a largo plazo para la salud de los adultos, tales como el aumento de los riesgos de desarrollar cáncer de seno (una observación en gran parte atribuida a un aumento de la exposición temprana a los estrógenos), síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. La menarquia prematura aislada se define como el sangrado vaginal que ocurre antes de la edad de ocho años, sin signos acompañantes de pubertad. Las niñas con menarquia prematura deben ser evaluadas por un examen físico y una historia médica cuidadosos para eliminar la posibilidad de que el sangrado vaginal sea causado por una lesión genital, un cuerpo extraño o por manipulación genital. La menarquia prematura no se considera entre las variantes normales de la pubertad. Las niñas afectadas deben ser evaluadas además para una posible patología ovárica o uterina si hay signos adicionales. Una preocupación que ha surgido más recientemente es el vínculo putativo entre la menarquia precoz o la pubertad masculina precoz y el cáncer ginecológico, de mama o de testículo.

Causas de pubertad precoz Central o pubertad precoz verdadera (gonadotropina-dependiente) • Idiopática o familiar. • Adopción internacional. • Sistema nervioso central (SNC), tumores (astrocitoma, glioma óptico [neurofibromatosis 1], hamartoma hipotalámico, craneofaringioma, ependimoma, tumor pineal). • Agresiones al SNC (parálisis cerebral, hidrocefalia, irradiación del SNC, traumatismo del SNC, infección del SNC, enfermedad granulomatosa del SNC, quiste subaracnoideo). • Esclerosis tuberosa, Sturge-Weber. • Suspensión de la exposición crónica a hormona sexual. • Ganancia de la función por mutaciones de los receptores kisspeptina.

Pseudo o pubertad precoz periférica (gonadotropina-independiente) • Gonadal (síndrome de McCune-Albright), testotoxicosis familiar (mutación activadora del receptor de la hormona luteinizante), tumor de ovario, quistes ováricos, tumor de células de Leydig. • Adrenal (tumor suprarrenal secretor de estrógeno, hiperplasia adrenal congénita virilizante, adenoma suprarrenal funcional/carcinoma). CCAP  Volumen 14 Número 3 

Pubertad precoz: actualización con una visión desde la pediatría

• Tumores productores de gonadotropina coriónica humana (corioepitelioma del SNC, disgerminoma del SNC, teratoma del SNC, coriocarcinoma, hepatoblastoma, teratomas). • Otros (hipotiroidismo primario, exposición exógena de estrógenos, síndrome de exceso de aromatasa, exposición exógena de testosterona, síndrome de Peutz-Jeghers).

Variante puberal normal • Telarquia prematura. • Adrenarquia prematura.

la estructura química con los estrógenos y se encuentran en la soya, incluyendo también las fórmulas infantiles de soya. Tabla 3. Evaluaciones diagnósticas en niños con sospecha de pubertad precoz

Pediatra/ médico familiar

• Historia personal y familiar • Cronología de la aparición de signos puberales • Signos y síntomas de patología subyacente • Tabla de velocidad de crecimiento • Valoración física de signos de pubertad

Pediatra/ médico familiar o endocrinólogo pediatra

• Medición edad ósea - carpograma • Determinar talla adulta predicha • Evaluación hormonas sexuales • Ultrasonido pélvico o testicular • RM (si se sospecha patología del SNC)

Endocrinólogo pediatra

• Prueba de estimulación con GnRHa • RM, si no se ha tomado previamente • Iniciar terapia con GnRHa • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia

Diagnóstico Se debe dar especial atención a lo siguiente: • Orden y edad de aparición de las características sexuales secundarias. • Edad de inicio de la pubertad de los padres y hermanos. • Signos y síntomas neurológicos. • Exposición previa a los estrógenos, andrógenos o compuestos miméticos (incluyendo los productos de venta libre, tales como aceites de lavanda y árbol de té, etc.).

En un niño con pubertad precoz, la historia debe incluir la edad de inicio, el tiempo de progresión de la pubertad, la velocidad de crecimiento lineal y la presencia de otras características sexuales secundarias, como el acné, el olor corporal y el sangrado vaginal. La mayoría de las evaluaciones preliminares de los pacientes se encuentran dentro del ámbito de competencia del pediatra (tabla 3). La exposición a un estrógeno exógeno o a la testosterona puede causar pubertad precoz periférica. Es importante preguntar acerca de la posible exposición a los estrógenos, incluyendo la disponibilidad de píldoras anticonceptivas orales, cremas a base de estrógeno, fitoestrógenos, y de productos químicos disruptores endocrinos, que pueden tener un vínculo con la tendencia secular hacia la pubertad precoz. Los fitoestrógenos derivados de plantas comparten

62  Precop SCP

RM: resonancia magnética SNC: sistema nervioso central GnRHa: análogo de la hormona liberadora de gonadotropina Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatrician’s guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24.

Disruptores químicos endocrinos Otra causa muy probable de pubertad precoz es el aumento de la exposición a productos químicos disruptores endocrinos. Se define a los disruptores químicos endocrinos como un agente exógeno que interfiere con la síntesis o la acción de las hormonas naturales. Entre los disruptores endocrinos de origen natural con actividad iatrogénica están el aceite de lavanda, el aceite del árbol de té y el hinojo. Está demostrado qué tan peligrosos pueden ser estos agentes en el equilibrio homeostático

Germán E. Silva Sarmiento

a largo plazo, sobre todo para el feto y el niño en crecimiento. Nuestros niños están creciendo en un mundo cada vez más inundado con plásticos, pesticidas y productos farmacéuticos que tienen el potencial de ser mucho peores que el adelantar el inicio de la pubertad.

Clasificación de la maduración sexual - Tanner El examen físico debe incluir una evaluación cuidosa del estadio de Tanner (clasificación de la madurez sexual) y de los signos de pubertad. Los primeros signos de pubertad precoz pueden ser sutiles, sobre todo en las niñas. Los estadios del desarrollo de los senos son particularmente difíciles en niñas con sobrepeso u obesidad; la palpación cuidadosa puede ayudar a distinguir el tejido mamario

glandular del tejido adiposo, el cual es más suave y más difuso en comparación con un verdadero botón mamario. La estadificación del desarrollo genital en los niños puede ser determinada visualmente, pero este método está sujeto a un mayor grado de variabilidad entre observadores en comparación con la medida objetiva de volumen testicular utilizando un orquidómetro (figura 3). Si un orquidómetro no está disponible, el volumen testicular se puede estimar mediante la fórmula 0,71 x longitud x anchura x altura. El volumen testicular > 4 ml (aproximadamente más grande que una aceituna negra) o una longitud > 2,5 cm es indicativo de desarrollo puberal, excepto en los niños menores de dos años, para los cuales el volumen testicular puede no haber aumentado apreciablemente a pesar de la aparición de una pubertad precoz.

Figura 3. Orquidómetro. Volumen testicular medido en ml

Testicle volume measured in mL

Childhood

th ul

Late

1 inch

Pub e

rty

Mid Puberty

Fuente: http://hardballtalk.nbcsports.com/2011/03/25/bonds-trial-whats-an-orchidometer/

La ecografía testicular se recomienda en casos de tamaño testicular asimétrico o cuando se sospecha pubertad precoz periférica. Una ecografía pélvica se debe realizar en todas las

niñas que presentan sangrado vaginal aislado para buscar un quiste de ovario o un tumor. En niños, el estudio realizado por la Red de Investigación Pediátrica en el Consultorio CCAP  Volumen 14 Número 3 

Pubertad precoz: actualización con una visión desde la pediatría

recientemente encontró que la edad media de inicio del crecimiento testicular, por lo general la primera señal de gonadarquia, es 10,14 años en los blancos no hispanos, 9,14 años en los afroamericanos y 10,04 años en los niños hispanos. Para el vello púbico, las edades medias fueron 11,47 años para los blancos no hispanos, 10,25 años para los afroamericanos y 11,43 años para los niños hispanos.

Carpograma

adulta predicha para un paciente. Mediante la comparación de la altura adulta prevista con la altura objetivo calculada a partir de las mediciones de la altura de los padres, se puede evaluar la magnitud de la pérdida potencial en altura. A menudo es útil una edad ósea, pero los niños prepúberes que son obesos pueden mostrar un avance significativo de esta.

Evaluación hormonal

El siguiente paso en el diagnóstico y seguimiento es obtener una radiografía de la mano izquierda para determinar la edad ósea (figura 4). En los pacientes con pubertad precoz central, la edad ósea está avanzada en relación con la edad cronológica. Una edad ósea superior a 2 desviaciones estándar por encima del rango normal para la edad cronológica del niño es característica de pubertad precoz de rápida progresión. Una vez se ha obtenido la edad ósea, esta puede ser utilizada para estimar la estatura

El estudio diagnóstico inicial ambulatorio en el consultorio del pediatra debe incluir la evaluación de los niveles de LH y FSH basal. La observación de las elevaciones basales en la LH por estudios sensibles puede ser suficiente para diagnosticar una pubertad precoz central sin la necesidad del reto con GnRH; sin embargo, la respuesta de la LH a la GnRH es el ‘estándar de oro’ para la evaluación de la pubertad precoz central (figura 5).

Figura 4 3 4

Falange distal Falange media

Falange proximal

Huesos del cuerpo

{

Cúbito

La prueba de estimulación con GnRH se realiza mediante la administración de GnRH exógena o un análogo de GnRH y la obtención de muestras de sangre al inicio y,

64  Precop SCP

Huesos metacarpianos

Radio

posteriormente, a intervalos regulares. Los valores de LH séricos pico por encima de cierto umbral específico del estudio significan pubertad precoz central.

Germán E. Silva Sarmiento

Figura 5

GnRH

FSH

Fuente: modificada de www.webpediatrica.com/index. php?PAG=endocrinoped/en caso diagnostico&ID=122

Utilizando un ensayo ultrasensible, puede hacerse el diagnóstico de pubertad precoz central mediante la medición basal de la hormona luteinizante (LH) si se obtiene un valor mayor de 0,3 mUI/ml (0,3 UI/l) (a las 8 a. m. si es posible). El diagnóstico también se puede basar en una concentración pico de LH de más de 5 mUI/ml (5 U/l) después de la estimulación con GnRH o con acetato de leuprolide. Otros criterios incluyen una relación LH/FSH mayor de 0,66 después de la estimulación con GnRH. Niveles matutinos de testosterona plasmáticos en el rango puberal son indicativos de pubertad precoz en los varones, pero no en todos los casos están presentes. Del mismo modo, los bajos niveles de estradiol no descartan un diagnóstico de pubertad precoz central porque muchas niñas con pubertad precoz tienen niveles de estradiol en rango prepuberal. Los niveles excesivamente altos de estradiol (> 100 pg/ml) pueden ser considerados como un indicador potencial de quistes o tumores de ovario. El uso de la resonancia magnética cerebral se acepta generalmente para la identificación de lesiones del sistema nervioso central en niños y niñas menores de seis años con pubertad precoz central. Para las niñas de edad menor a ocho años con pubertad precoz central, es indicación universal una resonancia magnética cerebral. Teniendo en cuenta que la patología intracraneal es más común en niños que en niñas,

la resonancia magnética está indicada en todos los niños que se presentan con pubertad precoz central. Los hallazgos en el sistema nervioso central, tales como tumores y malformaciones congénitas, se observan con mayor frecuencia en los niños que presentan pubertad precoz. Idealmente, los andrógenos se extraen a las 8 a. m. e incluyen la dehidroepiandrosterona sulfato, la 17-hidroxiprogesterona, la androstenodiona y la testosterona. La medición de los niveles de hormonas ayuda en el diagnóstico diferencial de la pubertad precoz en niñas y niños (figuras 6 y 7).

Tratamiento Una de las fuerzas motrices para el tratamiento de la pubertad precoz central es promover ganancias satisfactorias en la altura adulta. Los datos históricos de los pacientes no tratados con pubertad precoz indican una pérdida de altura de 20 cm aproximadamente (7,9 pulg.) para los varones y de 10 cm (3,9 pulg.) para las niñas. Las razones para el tratamiento de la pubertad precoz central incluyen la preservación de la estatura adulta y responder a las dificultades psicosociales con una pubertad precoz y con la menarquia. La terapia con GnRHa es eficaz para mejorar la estatura adulta en pacientes que se presentan con pubertad precoz central clásica (< 8 años de edad), sin causar efectos adversos sobre la composición corporal, la deficiencia de masa corporal y la función reproductiva. En los niños con desarrollo de pubertad precoz central antes de los seis años, es claro el beneficio del GnRH para preservar la talla adulta. La ganancia de altura (altura adulta alcanzada menos la estatura adulta prevista) como resultado del tratamiento con GnRHa en niños con pubertad precoz es variable, pudiendo ser entre 2,0 cm y 9,8 cm.

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Pubertad precoz: actualización con una visión desde la pediatría

Figura 6. Diagnóstico diferencial de pubertad precoz en niñas Desarrollo temprano del seno o aparición del vello púbico

Edad ósea avanzada con o sin velocidad de crecimiento acelerada

Velocidad de crecimiento acelerada con edad ósea normal

No otro signo puberal; edad ósea y velocidad de crecimiento normales, o modesto aumento

Prueba de estimulación con GnRh

↓LH y/o FSH, y ↑E2

Pubertad precoz periférica

↓LH y/o ↑E2

↓FSH, LH normal y desarrollo temprano de los senos

PPC orgánica

Evalúe posible trastorno adrenal o exposición a andrógenos

Continúe vigilancia del crecimiento y desarrollo del paciente

Pubertad precoz central (PPC) Patología SNC

Posible variante puberal normal

Vello púbico sin desarrollo de los senos; velocidad de crecimiento y edad ósea aumentados

No patología SNC

PPC idiopática

Iniciar tratamiento apropiado y vigilar el crecimiento y desarrollo del paciente

GnRH: hormona liberadora de gonadotropina LH: hormona luteinizante FSH: hormona estimulante del folículo E2: estradiol PPC: pubertad precoz central SNC: sistema nervioso central Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatrician’s guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila) 2015:54(5):414-24. Adaptado de Sultan et al. (2012) y Berberoglu (2009).

Retrasar la pubertad resulta en un período de ganancia de talla prepuberal prolongado, pudiendo mejorar la estatura adulta final del paciente, sobre todo si el avance de la edad ósea se disminuye. Los niños entre los 6 y 8 años de edad pueden beneficiarse si tienen una pubertad rápida o avanzada, pero los niños más afectados a esta edad tienen una pubertad lentamente progresiva. El estándar del cuidado para la supresión del desarrollo puberal en pacientes con pubertad precoz central progresiva es la terapia con análogo de GnRH. Los análogos de GnRH enmascaran la liberación pulsátil de GnRH endógena, por lo que de ese modo provocan una disminución en la síntesis de LH y FSH. Hay varios análogos de GnRH disponibles, que difieren en

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cuanto a la duración de la acción, esquema de dosificación y vía de administración (tabla 4). Todos los medicamentos disponibles han demostrado ser eficaces en la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, sin embargo, las presentaciones de acción prolongada generalmente se prefieren a las de acción corta por la posibilidad de mejorar el cumplimiento del paciente. El desarrollo puberal se reanuda después de la interrupción de la terapia con los análogos de GnRH. La interrupción del tratamiento con GnRHa se asocia invariablemente con la reanudación de la menstruación después de 1-2 años. Actualmente no está clara la edad ideal para interrumpir el tratamiento GnRHa.

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Figura 7. Diagnóstico diferencial de pubertad precoz en niños Signos tempranos de pubertad p. ej., vello púbico, vello axilar, olor corporal, espinilla Tasa de crecimiento acelerada (Velocidad de crecimiento acelerada) Tamaño testicular

Tamaño testicular ≥ 4 ml (puberal)

Tamaño testicular < 3ml (prepuberal)

Edad ósea (carpograma) Edad ósea avanzada

Edad ósea avanzada Edad ósea no avanzada

Valoración hormonal

↑hCG

↑LH y ↑T

Buscar la fuente

↓LH y ↑T

Valoración hormonal

↑DHEA-S; Normal o bajo T, LH, 17-OHP

bajo LH, DHEA-S, y 17-OHP, ↑T

↑17-OHP

Adrenarquia prematura

• Exposixión a T exógeno • Tumos testicular • Suprarrenal productora de T

Hiperplasia adrenal congénita

Prueba de estimulación GnRHa Respuesta puberal a GnRHa

PPC

Normal

Observe crecimiento y cambios puberales cada 3 meses

RM cerebral

Supresión de LH y FSH PP periférica (GnRH-independiente)

Patología

Buscar la causa

Tratar con GnRHa

hCG: gonadotropina coriónica humana LH: hormona luteinizante T: testosterona DHEA-S: dehidroepiandrosteronasulfato 17-OHP: 17-hidroxiprogesterona GnRHa: agonista de la hormona liberadora de gonadotropina PPC: pubertad precoz central RM: resonancia magnética, imágenes por resonancia magnética PP: pubertad precoz. Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatrician’s guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24. Adaptado de Carel y Leger (2008) y Berberoglu (2009).

No se han encontrado efectos adversos en el desarrollo reproductivo o en la fertilidad asociados a la terapia con agonistas de GnRH (GnRHa) para el tratamiento de la pubertad precoz central. Durante el tratamiento, se debe evaluar cada seis meses la velocidad de crecimiento y la edad ósea. El avance continuado de la pubertad precoz central a pesar del tratamiento puede indicar un problema con el cumplimiento del tratamiento.

Perspectivas clínicas En general, los endocrinólogos pediátricos siguen las recomendaciones tradicionales para la evaluación de la pubertad precoz cuando los signos están presentes antes de los ocho años en las niñas y de los nueve años en los niños (figura 8). Los pediatras están en condición de asegurarles a los padres que, aunque la aparición de la pubertad se produce a una edad promedio

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de 10,5 años para las mujeres y de 11,5 años para los niños, esta puede variar desde los 8 a los 13 años para las niñas y de los 9 a los 14 años para los varones. La menarquia se produce en promedio a 12,5 años de edad, y es un tema común de ansiedad para los padres. Los padres a menudo se preocupan por la detención del

crecimiento con la menarquia, cuando en realidad las niñas seguirán creciendo un promedio de 5,5 cm adicionales. Los padres también se preocupan de que a la menarquia le sigua rápidamente el desarrollo del busto, sin embargo, hay generalmente un retraso de dos años entre estos hitos del desarrollo.

Tabla 4. Características de los análogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) agonistas disponibles que se utilizan en el tratamiento de la pubertad precoz central Acción rápida

De depósito mensual

De depósito trimestral

Implante 12 meses

Genérico

Nafarelina

Leuprolide

Histrelina

Nombre comercial

Synarel

Lupron Depot 3,75PED-1 mes

Lupron Depot 11,25PED-3 meses

Supprelin LA

Dosificación

3-4 veces al día (intranasal) o una vez al día (subcutánea)

Cada 28 días

Cada 90 días

Cada año

Concentración sérica máxima

10-45 minutos

4 horas

4-8 horas

1 mes

Inicio de la supresión terapéutica

2-4 semanas

1 mes

Ventaja

Inicio rápido/desfase del efecto

Dosificación y eficacia bien estudiados

Menos inyecciones y menos preocupaciones sobre el cumplimiento

No requiere inyecciones; incumplimiento potencialmente menos preocupante

Desventaja

Múltiples dosis diarias; exige el cumplimiento de la administración diaria

Inyecciones dolorosas; requiere el cumplimiento con las inyecciones mensuales

Inyección dolorosa

Requiere un procedimiento quirúrgico menor para la inserción y extracción, puede requerir anestesia general

Efectos secundarios y precauciones

Por lo general reservada para pacientes con abscesos estériles por las inyecciones de depósito

Dolor, eritema, reacciones inflamatorias y abscesos estériles en el sitio de inyección

Cicatrices potenciales

Fuente: Kletter GB, Karen O. Klein KO, Yolanda Y. Wong YY. - A pediatrician’s guide to central precocious puberty. Clin Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24.

Implicaciones sociales y de comportamiento Junto con los aspectos físicos de la pubertad, es importante evaluar las implicaciones emocionales de la pubertad precoz. Los niños que se ven mayores pueden muchas veces ser presionados por sus familias o círculos sociales para actuar

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más maduro que para su edad cronológica. El pediatra tiene la oportunidad de abordar aspectos relativos a la propia imagen, la ansiedad o los cambios de humor, la sexualidad del niño y las influencias de sus pares. La pubertad precoz puede afectar la autoestima de los niños haciéndoles sentir diferentes

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de su grupo de pares. Los padres a menudo hacen preguntas sobre cómo hablar con sus hijos sobre el sexo, la masturbación, cómo vestirlos apropiadamente, y si deben permitir que su niño pequeño use desodorante. Algunos padres aprecian el permiso para cortarles el vello púbico o afeitar los pelos axilares, e, incluso, puede ser tranquilizador el asesoramiento sobre las opciones del uso de un sujetador o brassier deportivo. Los niños que maduran temprano son más propensos que sus pares a participar en conductas de riesgo, tales

como el consumo de alcohol o comportamientos delictivos.

La evolución por selección natural no suele moverse tan rápidamente Parece haber una disminución en la edad de inicio de la pubertad en toda la población, además de la existencia de algunas diferencias raciales/étnicas subyacentes en la cronología puberal.

Figura 8. Variabilidad de la edad de inicio de la pubertad en niños y niñas

Por cada niño con pubertad precoz

5 niñas

la padecen

Edades de inicio de la pubertad Niñas Niños 16 15 Tardía 14 13 12 Normal 11 entre los 8 y 13 años 10 9 8 Adelantada 7 Cambios 6 concentrados 5 entre los 4 7 y 9 años . .

Desde finales del siglo XIX, la pubertad ha mostrado una tendencia secular a ocurrir a edades más tempranas en las niñas (basándose en datos de edad de la menarquia, la cual es bastante fácil de determinar con precisión). Esta disminución en la edad putativa en el inicio de la pubertad y, por lo tanto, una menarquia

16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 . .

Tardía Normal entre los 10 y 14 años Adelantada Cambios concentrados entre los 9 y 10 años

temprana se ha atribuido en gran medida a una mejor salud y nutrición y al saneamiento. Un rápido cambio en la fisiología humana sugiere fuerzas distintas a las de la evolución. El inicio temprano de la pubertad en las niñas estadounidenses y europeas documentadas en CCAP  Volumen 14 Número 3 

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los últimos decenios es un ejemplo de ello, y, junto con el espectacular aumento de la prevalencia de la obesidad (el incremento de las tasas de obesidad en los países en desarrollo), se ha relacionado con tendencias hacia un desarrollo puberal temprano.

Conclusión La etapa de la pubertad tiene considerables implicaciones en la salud biológica, psicosocial y a largo plazo. Los efectos sociales y/o psicológicos de la pubertad precoz son importantes para la familia y como médicos debemos considerar las consecuencias médicas a largo plazo del desarrollo puberal temprano. La pubertad precoz central es una enfermedad manejable para la que hay opciones de tratamiento efectivas cuando esta se identifica temprano y se trata adecuadamente. Los medicamentos de depósito han demostrado ser particularmente eficaces en la mejora de los resultados de crecimiento. El tratamiento con

GnRHa es capaz de mejorar la talla adulta en niños con pubertad precoz central. Sin embargo, la ganancia de altura es variable y depende principalmente de la altura al momento del diagnóstico, lo avanzado de la edad ósea y el estadio de la pubertad al momento del diagnóstico. Como proveedor de la principal fuente de interacción en la atención médica para los niños, los pediatras están perfectamente situados para ser los primeros en detectar los signos de pubertad precoz a través de la observación directa y la discusión proactiva con los pacientes y sus familias. Los pediatras deben evaluar cuidadosamente las tablas de crecimiento y realizar los exámenes puberales en todas las visitas de niño sano. Las tendencias seculares en la edad de desarrollo puberal, los efectos de la obesidad y los posibles efectos de los disruptores endocrinos ambientales desafían las definiciones estándar de la pubertad precoz y de las indicaciones para la intervención con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) en niñas con pubertad precoz.

Lecturas recomendadas 1. Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatrician’s guide to central precocious puberty. Clin Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24. 2. Long D. Precocious puberty. Pediatr Rev 2015;36(7);319-21.

4. Willemsen RH, Elleri D, Williams RM, Ong KK, Dunger DB. Pros and cons of GnRHa treatment for early puberty in girls. Nat Rev Endocrinol 2014;10(6):352-63.

respuestas

3. Tao S, Li G, Wang Q, Hu Y. Efficacy and safety of human growth hormone in idiopathic short stature. Indian J Pediatr 2015;82(7):625-8.

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Clave de respuestas Volumen 14 Número 2

1: B

6: E

11: B

16: D

21: E

2: C

7: B

12: C

17: A

22: C

3: C

8: F

13: C

18: B

23: D

4: D

9: D

14: B

19: E

24: E

5: E

10: B

15: A

20: C

25: A