Fasciculo 3 2016 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Trastorno de la deglución y T

su abordaje en pediatría s

José Miguel Suescún Vargas, MD Pediatra, Universidad del Rosario Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque Jefe de Pediatría, Universidad del Rosario Pediatra, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt Profesor de Pediatría, Universidad del Rosario, Andes y Sabana Integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt

Javier Yesid Pinzón Salamanca, MD Pediatra, Universidad del Rosario Especialista en Epidemiología, Universidad del Rosario Coordinador, Pregrado de Pediatría, Universidad del Rosario Coordinador, Servicio de Pediatría Coordinador, Programa de Hospitalización Domiciliaria Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt Profesor de Pediatría, Universidades del Rosario, Andes, Sabana y Militar Integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt

Adriana Paola Bruges Boude, MD Médica, Universidad de los Andes Médica en Servicio Social Obligatorio en Investigación Pediátrica Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt Integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt

Definición y generalidades La deglución corresponde a la actividad neuromuscular compleja que busca trasladar los alimentos sólidos, líquidos o la saliva desde la cavidad oral hasta el estómago. Es favorecida por la intervención de los reflejos en secuencia y las contracciones neuromusculares en las

6  Precop SCP

diferentes estructuras anatómicas. Inicia desde el momento que el niño observa el alimento, continúa con la recepción del mismo en la boca, el manejo dentro de ella, la activación del reflejo deglutorio, y termina con el paso a la cavidad faríngea a través de la articulación cricofaríngea. Así mismo, existe una correlación precisa entre las regiones integrantes del sistema digestivo y

José Miguel Suescún Vargas, Javier Yesid Pinzón Salamanca, Adriana Paola Bruges Boude

respiratorio, que realizan una adecuada protección de este último. La deglución involucra diferentes niveles del sistema nervioso, más de 40 músculos pares, así como la mayoría de los huesos de la cabeza y el cuello, la cual se divide según la clasificación de Leopold en cinco fases (tabla 1). El trastorno de la deglución, también conocido como disfagia (palabra de origen griego que significa trastorno en la alimentación), comprende todas aquellas alteraciones en el proceso normal de la alimentación. Puede ocurrir por dificultades en el proceso deglutorio relacionado con el movimiento, dentro de las diferentes estructuras anatómicas, de los alimentos necesarios para la nutrición y el mantenimiento de la vida del niño. Sin embargo, no necesariamente corresponde a un diagnóstico específico, ya que se constituye en un término aplicado a una amplia gama de eventos relacionados, entendiendo que dicha alteración puede ocurrir en cualquier nivel anatómico de las áreas involucradas de forma aislada o combinada (tabla 2).

y las del giro frontal superior controlan a la musculatura esofágica. Además, a pesar de la representación del área de deglución en ambos hemisferios cerebrales, el control de la misma muestra dominancia cerebral, debido al diferente tamaño entre uno y otro hemisferio. Igualmente, existe una región del bulbo raquídeo y protuberancia que se encuentra situada en el tracto solitario y el núcleo del sistema reticular llamada el centro de la deglución, que involucra diferentes pares de nervios craneales relacionados, como el V, IX, X y XII, e inclusive algunos de los nervios cervicales superiores (figura 1). Figura 1. Centro de la deglución. Nervio vago Nervio glosofaríngeo Nervio trigémino Centro de deglución Bulbo raquídeo Bolo alimenticio

Faringe

Úvula Importante: El sistema nervioso central (como respuesta a la presencia de estímulos externos y favoreciendo un proceso de retroalimentación), expresará el máximo potencial genético de la integración de estas funciones. Por ende, cualquier noxa pre, peri o posnatal que afecte el desarrollo neurológico o el crecimiento de alguna estructura involucrada alterará en menor o mayor grado el mecanismo de la deglución.

Epiglotis Esófago

Cuerdas vocales Peristalsis

Modificada de: Soto S, González L. Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva especialidad. Fisioterapia. 2003;25(5):248-92.

Estructuras del sistema nervioso involucradas

Desarrollo embrionario de la deglución

Existen regiones precisas de la corteza premotora y motora encargadas de la deglución, controlada por un grupo específico de neuronas de diferentes ubicaciones: las de zona posterolateral de la circunvolución precentral y giro frontal inferior controlan a los músculos cervicales superiores; las del giro frontal medio controlan a los diferentes músculos faríngeos;

En el neonato, la deglución depende de tres habilidades interrelacionadas: • Succión: consiste en la habilidad de ejercer presión negativa con la boca para extraer leche del biberón o del seno materno; entre las 32 a 34 semanas el patrón de succión es maduro. Se favorece por la presencia de almohadillas adiposas en los carrillos de los neonatos. CCAP  Volumen 15 Número 3 

8  Precop SCP

Definición

Características

Inicia con la llegada del alimento a la cavidad oral

Ocurre la propulsión del alimento hacia la región posterior de la cavidad oral

Ocurre el reflejo de la deglución, de forma rápida

Transita el alimento por el esfínter esofágico superior

Preparatoria oral

Oral

Faríngea

Esofágica

Ninguna

Estructuras anatómicas involucradas

Pares craneales V, Generalmente IX, X y XII corresponde a un segundo, dependiendo de la viscosidad del alimento

Esófago

Par craneal X y Generalmente varía estímulos vagales entre 8 y 20 segundos

Faringe y Pares craneales V, Generalmente laringe, además IX, X, y XII corresponde a un de la acción segundo de 29 pares de músculos

Cavidad oral

Tipo de acción

Involuntaria

Voluntaria

Variable, dependiendo Voluntaria/ del tiempo empleado involuntaria para analizar el alimento

Tiempo de duración

Pares craneales V, Variable, dependiendo VII y XII del tiempo empleado para saborear el alimento

- Olfato, visión gusto y tacto

- Centros para hambre y saciedad

Estructuras nerviosas involucradas

Regular la cantidad y duración de la comida

Eventos relacionados

El paladar blando se eleva para evitar la regurgitación nasal del alimento

Se forma un bolo alimentario cohesivo que se sostiene en la lengua

Cualquier alteración en el La respiración se estómago puede resultar en reanuda de forma rechazo de la alimentación normal

Si el reflejo no se desencadena adecuadamente, el bolo alimentario puede caer en la vallécula, senos piriformes o en la vía aérea

Adecuado sellamiento labial y la tensión de los carrillos para evitar la pérdida del alimento fuera de la lengua

Gusto, tacto, temperatura y Movimientos de la propiocepción determinan lengua para mojar la masticación los alimentos con la saliva

Medicamentos que modifican el apetito, así como el estado emocional del niño

Alteraciones asociadas con el trastorno

Modificada de: Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2.a edición. Texas: Proed; 1998.

Llevar el bolo alimentario hasta el esfínter esofágico inferior

Movimientos para llevar el alimento hasta el esófago, con la relajación del esfínter esofágico superior

La lengua lleva el alimento contra el paladar duro, hacia los pilares anteriores

Preparación del Cavidad oral alimento con la masticación y la saliva

Anticipatoria Ocurre antes de que Comienza cuando el alimento ingrese a el niño comunica su la cavidad oral deseo de comer

Fase

Tabla 1. Fases de la deglución Trastorno de la deglución y su abordaje en pediatría

José Miguel Suescún Vargas, Javier Yesid Pinzón Salamanca, Adriana Paola Bruges Boude

Tabla 2. Patologías asociadas con e trastornos de la deglución Patología Congénita

Entidad Atresia de coanas Labio leporino y/o paladar hendido Síndromes craneofaciales: TreacherCollins o Pierre Robin Laringomalacia Fístula traqueoesofágica Estenosis esofágica Anillos vasculares

Infecciosa

Absceso periamigdalino o retrofaríngeo Epiglotitis Secuelas de neuroinfección

Neoplásica

Hemangioma Linfangioma Leiomioma Neurofibroma u otros tipos de tumores cerebrales

Digestiva

Reflujo gastroesofágico Acalasia Esofagitis

Neuromuscular

Parálisis cerebral Encefalopatía hipóxico-isquémica Síndrome de Down Síndrome de Guillain-Barré Miastenia grave Poliomielitis Mielomeningocele

Traumática

Trauma craneoencefálico Lesiones externas en el cuello Ingestión de cáusticos Después de la realización de procedimientos quirúrgicos

Modificada de: Abadie V, Couly G. Congenital feeding and swallowing disorders. En: Masdeu J, González G. Handbook of clinical neurology. Cambrigde, Estados Unidos; 2013. p. 1539-49; Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2.a edición. Texas: Proed; 1998.

• Deglución: implica el paso de la leche o la saliva desde la boca hasta el estómago; involucra una coordinación muscular adecuada. • Coordinación entre succión, deglución y respiración: es difícil dada la alta frecuencia respiratoria del recién nacido. Presenta una relación 1:1:1 (succión, deglución y respiración) a las 34 semanas; 2:2:1, a las 37 semanas de vida; y 5:1:1: en el neonato a término.

Diagnóstico Anamnesis y evaluación clínica Al abordar a un paciente en quien se sospecha un trastorno de la deglución, deben explorarse cuatro temas en particular: nutrición, patologías neurológicas, síntomas respiratorios y estado psicológico. Es importante interrogar sobre la existencia de sialorrea, tos relacionada con la deglución, disfonía, rumiación, regurgitación, carraspeo, retención alimentaria, rechazo de los alimentos, inapetencia, atoramiento, halitosis, espasmo laríngeo, sensación de masa oral o cervical, neumonías recurrentes, pérdida o no ganancia de peso. Debe realizarse un examen físico completo, que inicie con los signos vitales y las medidas antropométricas, que sea muy cuidadoso en las exploraciones de cabeza y cuello, cavidad oral, nervios craneales, reflejos tusígenos y de arcada, motilidad laríngea y auscultación cervical. La valoración de los órganos fonoarticuladores debe realizarse buscando su normalidad y funcionalidad ulteriormente por el servicio de fonoaudiología (figura 2).

Estudios paraclínicos Cinedeglución

También llamada videofluoroscopia o VVFS, en el momento actual, este estudio es considerado como el patrón de oro para el estudio de los CCAP  Volumen 15 Número 3 

Trastorno de la deglución y su abordaje en pediatría

trastornos de la deglución. Permite el máximo detalle, paso a paso, de todo el proceso. La grabación de lo encontrado se hace en una cinta de video, la cual debe reexaminarse en diferentes velocidades hasta que se logre visualizar la más mínima anormalidad. Para esto, el paciente debe deglutir bario, que varía en su consistencia. Fibroendoscopia

También llamada videoendoscopia o FEES, consiste en la introducción de un dispositivo flexible en la bucofaringe. Permite detectar la pérdida del bolo alimentario de la cavidad oral, su penetración laríngea, la aspiración traqueal, o el residuo en la faringe, los cuales son evaluados usando colorante en los alimentos. De esta forma, se observan los depósitos de los mismos, teniendo como limitante la escasa visualización en la fase oral. Radiografía de las vías digestivas altas

Busca excluir las anormalidades anatómicas o estructurales como estrecheces, fístulas o masas, además de estudiar la coordinación del movimiento del bolo alimentario a través de la orofaringe y el esófago, evaluando la succión (en lactantes) y la deglución. Requiere el empleo de bario como medio de contraste, aunque tiene el inconveniente de su consumo por parte de los pacientes, además de sobrediagnosticar la incoordinación velopalatina o faríngea. Otros estudios

En pacientes seleccionados pueden estar indicados otros estudios de acuerdo con la sospecha clínica. En cuanto a estos se encuentran la gammagrafía, la electromiografía, la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética, la manometría, la pHmetría y la endoscopia.

10  Precop SCP

Tratamiento Los trastornos de la deglución son un grupo amplio y heterogéneo de alteraciones, por lo cual constituyen un reto para el personal de salud y su éxito depende de un equipo de salud multidisciplinario. Idealmente el objetivo principal es el restablecimiento del mecanismo normal de deglución de acuerdo con la etiología de cada paciente; sin embargo, dada la complejidad de estos trastornos, muchas veces esto no es posible, por lo que el objetivo inicial se basa en mejorar el mecanismo de deglución lo suficiente para que el paciente pueda mejorar, a su vez, su estado nutricional y evitar las complicaciones relacionadas con la ingesta de alimentos, como, por ejemplo, la neumonía por aspiración. Para el abordaje terapéutico existen cuatro pilares descritos. Estos buscan favorecer una adecuada función oral-motora, un buen control neuromuscular y una aceptable relación de la deglución con la respiración (figura 2).

Cambios en la dieta administrada Estos cambios se llevan a cabo usando pequeños volúmenes de alimento; empleando utensilios, como cuchara plana, cucharas plásticas de diferente tamaño y/o forma que sean útiles para medir los volúmenes de alimento, además de pitillos plásticos y jeringas; evitando las comidas sólidas duras y los líquidos muy claros; aumentando la viscosidad por medio del uso de agentes espesantes; e incrementando el aporte calórico, los cambios de textura y la uniformidad de los alimentos. Es importante alentar a los cuidadores a brindar una higiene oral adecuada, ya que estudios realizados en adultos han evidenciado que una pobre higiene oral es un factor de riesgo para infecciones del tracto respiratorio.

José Miguel Suescún Vargas, Javier Yesid Pinzón Salamanca, Adriana Paola Bruges Boude

Figura 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del trastorno de la deglución. Niño con sospecha de trastorno de la deglución

Valoración fonoaudiológica

Presencia de trastorno deglutorio

Duda diagnóstica

Ausencia de trastorno deglutorio

Realización de cinedeglución

Presencia de trastorno deglutorio

Ausencia de trastorno deglutorio

Tratamiento rehabilitador Estudios complementarios

Respuesta

Adecuada

Inadecuada

Otro punto importante a considerar es el ambiente en el cual se darán los alimentos, la organización de los tiempos y momentos para comer. Es importante definirlo con la familia y especialmente en el ambiente escolar para que el niño se sienta cómodo y se atiendan plenamente sus necesidades de acuerdo con el grado de funcionalidad de las distintas fases de la deglución.

las piernas de un adulto, para establecer contacto visual y permitir mayor interacción con el alimentador, realizando rotaciones y flexiones del cuello, permitiendo retardar y controlar la contracción faríngea y el cierre laríngeo. En caso de un paciente hipotónico o con discapacidad, debe mantenerse en eje vertical, con el fin de prevenir la neumonía por aspiración.

Cambios en la posición al alimentarse

Aunque no hay un esquema universal de posición que sea útil para todos los pacientes, Anderson y Rogers propusieron una alineación central dada por:

La laringe se cierra mejor cuando el cuello no se encuentra en extensión. Por esto, idealmente se debe tener al paciente en posición recta sobre

• Flexión neutra de la cabeza (línea media, simétrica y con estabilidad)

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Trastorno de la deglución y su abordaje en pediatría

• • • • •

Elongación del cuello Hombros estables y en posición baja Tronco elongado Pelvis estables, simétricas y en posición neutral Pies con leve dorsiflexión y nunca con flexión plantar

Terapias de rehabilitación fonoaudiológica Estas terapias se realizan utilizando diferentes temperaturas y texturas en los alimentos; ejercitando los órganos fonoarticuladores; e interviniendo en la coordinación de los movimientos de la lengua, las paredes de la faringe, la elevación de la laríngea y los movimientos mandibulares. Así mismo, se emplean técnicas para proteger la vía aérea. Al determinar la alteración y la fase de la deglución comprometida, se plantea el programa rehabilitador, con una intervención fonoaudiológica general y específica, con acompañamiento en la alimentación para observar un patrón alimentario y brindar pautas para lograr un proceso efectivo y seguro.

Procedimientos quirúrgicos Pueden ser apropiados cuando los pacientes presentan condiciones anatómicas. Los procedimientos quirúrgicos buscan la recuperación del estado nutricional y la prevención de la desnutrición. La aspiración contraindica la

alimentación oral, por lo cual se recomienda la nutrición enteral por sondas nasogástricas o nasoenterales y gastrostomías que deben proveerse en cuanto sea posible. Generalmente se prefiere la nutrición enteral debido a que tiene menor número de complicaciones, permite el mantenimiento de la integridad estructural y funcional del tracto gastrointestinal y brinda nutrientes que no se encuentran en las preparaciones de nutrición parenteral. De igual forma, de acuerdo con el riesgo de aspiración, se debe evaluar la posibilidad de realizar cirugía antirreflujo (funduplicatura) junto con gastrostomía. Para los pacientes que van a requerir nutrición enteral durante un período menor de 4 semanas, se recomienda la colocación de una sonda nasogástrica fina mientras que la gastrostomía percutánea es usualmente recomendada como terapia de primera línea en pacientes que tienen una necesidad prolongada de soporte nutricional debido a que es un procedimiento seguro y definitivo para lograr la alimentación. Es importante tener en cuenta que para los padres puede ser difícil aceptar que su hijo necesitará uno de estos procedimientos para poder garantizar una alimentación segura, por lo cual es importante tener en cuenta la enfermedad de base del paciente, su pronóstico clínico, el riesgo de aspiración y las preferencias de los cuidadores al recomendar la complementación de la dieta administrada desde las primeras consultas.

Lecturas recomendadas 1. Abadie V, Couly G. Congenital feeding and swallowing disorders. En: Masdeu J, González G. Handbook of clinical neurology. Cambrigde, Estados Unidos; 2013. p. 1539-49. 2. Arvidson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: Clinical and instrumental approaches. Dev Disabil Res Rev. 2008;14(2):118-27. 3. Bacco JL, Araya FG, Flores E, et al. Trastornos de la alimentación y deglución en niños y jóvenes portadores de parálisis cerebral: abordaje multidisciplinario. Rev Med Clin Las Condes. 2014;25(2):330-42. 4. Cass H, Wallis C, Ryan M, et al. Assessing pulmonary consequences of dysphagia in children with neurological

12  Precop SCP

disabilities: when to intervene?. Dev Med Child Neurol. 2005;47:347-52. 5. Darrow D, Harley C. Evaluation of swallowing disorders in children. Otolaryngol Clin North Am. 1998;31(3):405-18. 6. De Sordi M, Mourão LF, Da Silva AA, et al. Interdisciplinary evaluation of dysphagia: clinical swallowing evaluation and videoendoscopy of swallowing. Braz J Otorhinolaryngol. 2009;75(6):776-87. 7. Derkay C, Schechter G. Anatomy and physiology of pediatric swallowing disorders. Otolaryngol Clin North Am. 1998;31(3):397-404.

José Miguel Suescún Vargas, Javier Yesid Pinzón Salamanca, Adriana Paola Bruges Boude

8. Durvasula VS, O’Neill AC, Richter GT. Oropharyngeal dysphagia in children: Mechanism, source, and management. Otolaryngol Clin N Am. 2014;47(5):691-720.

22. Ponce V, Garrigues V, Ortiz V. Trastornos de la deglución : un reto para el gastroenterólogo. Medicina (B. Aires). 2007;30(8):487-97.

9. Dusick A. Investigation and management of dysphagia. Semin Pediatr Neurol. 2003;10(4):255-64.

23. Rogers B, Arvedson J. Assessment of infant oral sensoriomotor and swallowing function. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005;11:74-82.

10. Eisenhuber E, Schima W, Stadler A, et al. Evaluation of swallowing disorders with videofluoroscopy in Australia: a survey. Eur J Radiol. 2005;53:120-4. 11. Groher M, Crary M. Dysphagia: clinical management in adults and children. 2.a edición. St Louis: Elsevier; 2016. 12. Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología medica. Madrid: Esevier; 2006. 13. Jail A, Katzka D, Castell D. Approach to the patient with dysphagia. Am J Med. 2015;128(10):1138.e17-1138.e239. 14. Joashi A. Understanding and managing feeding difficulties in disabled children. Curr Paediatr. 2001;11:248-52. 15. Kakodkar K, Schroeder J. Pediatric dysphagia. Pediatr Clin North Am. 2013;60(4):969-77. 16. Langmore S. Evaluation of oropharyngeal dysphagia: which diagnostic tool is superior? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11:485-9. 17. Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2.a edición. Texas: Proed; 1998. 18. Mendelowitz D, LaMantia SA, Moody SA, et al. Hard to swallow: developmental biological insights into pediatric dysphagia. Develop Biol. 2009;409(2):329-42. 19. Ministerio de Salud de Chile. Guía clínica: alimentación en niños con dificultades en masticar y deglutir, derivado de alteración del sistema nervioso. Santiago: Ministerio de Salud; 2010. 20. Munro F. Dysphagia in children: a paediatric surgical perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67S1:S103-5. 21. Newman L, Keckley C, Petersen M, et al. Swallowing function and medical diagnoses in infants suspected of dysphagia. Pediatrics. 2001;108(6). Disponible en: http:// www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/6/e106.

24. Rosen D, Altman K. Causes of dysphagia among different age groups: A systematic review of the literature. Otolaryngol Clin N Am. 2013;46(6):965-87. 25. Rudolph C, Thompson D. Trastornos de la alimentación en lactantes y niños. Pediatr Clin N Am. 2002;1:93-107. 26. Sadeh-Sharvit S, Levy-Shiff R, Feldman T, et al. Child feeding perceptions among mothers with eating disorders. Appetite. 2015;(95):67-73. 27. Soto S, González L. Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva especialidad. Fisioterapia. 2003;(25)5:248-92. 28. Thottam P, Silva RC, McLevy JD, et al. Use of fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) in the management of psychogenic dysphagia in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(11):108-10. 29. Willging JP, De Alarcon A, Kane CM. Kendig and Chernick’s disorders of the respiratory tract in children. 8.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2012. p. 957-65. 30. Wyllie R. Signos y síntomas principales de las enfermedades del aparato digestivo. En: Behrman R, Kliegman R, Jonson H. Nelson tratado de pediatría. Madrid: Elsevier; 2004. p. 1198-9.

Apoyo virtual recomendado 1. http://www.asha.org 2. https://www.kaahe.org/health/en/847-swallowing-disorders/interact.html 3. http://www.asha.org/public/speech/swallowing/Feedingand-Swallowing-Disorders-in-Children/

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Trastorno de la deglución y su abordaje en pediatría

1. Identifique la secuencia lógica de las fases de la deglución:

a. Anticipatoria, preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica b. Preparatoria oral, faríngea, esofágica, oral y anticipatoria c. Faríngea, preparatoria oral, oral, esofágica y anticipatoria d. Oral, faríngea, anticipatorio, preparatoria oral y esofágica e. Preparatoria oral, anticipatoria, esofágica y faríngea

2. En las siguientes entidades, identifique aquella que no corresponde a afecciones congénitas asociadas con el trastorno de la deglución:

a. Atresia de coanas b. Fístula traqueoesofágica c. Pierre Robin d. Ingestión de cáusticos e. Todas las anteriores

3. La fase donde ocurre el reflujo de la deglución corresponde a:

a. Anticipatoria b. Preparatoria oral c. Oral d. Faríngea e. B y D son correctas

4. El estudio imagenológico considerado el patrón de oro para estudiar el trastorno de la deglución es:

a. Cinedeglución b. Fibroendoscopia c. Radiografía de vías digestivas altas d. pH-metría e. Tomografía axial computarizada

14  Precop SCP

José Miguel Suescún Vargas, Javier Yesid Pinzón Salamanca, Adriana Paola Bruges Boude

5. Cuál de los siguientes tratamientos no corresponde a uno de los pilares terapéuticos descritos en el trastorno de la deglución:

a. Cambios en la posición al alimentarse b. Cambios en la dieta administrada c. Medicamentos procinéticos d. Terapias de rehabilitación fonoaudiológica e. A, B, C y D son correctas

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Manifestaciones cutáneas de M

micobacterias no tuberculosas m

Catalina Mesa Muñoz, MD Residente de Pediatría, Universidad CES

Claudia Beltrán Arroyave, MD Residente de Infectología pediátrica, Universidad CES Docente, Universidad de Antioquia

Alejandro Díaz Díaz, MD Infectólogo pediatra, Hospital General de Medellín

Introducción Las especies de micobacterias diferentes a Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae son llamadas micobacterias ambientales, oportunistas o atípicas, y se agrupan dentro del término micobacterias no tuberculosas (MNT). Fueron aisladas por primera vez en 1931; sin embargo, fue solo hasta 1950 cuando se les dio la importancia clínica como patógenos en humanos. Se acepta el término micobacteriosis para referirse a las infecciones causadas por este grupo de bacterias. Hasta la fecha, se han descrito más de 160 especies de MNT, de las cuales, más de 40 son consideradas patógenas. Actualmente se asumen como patógenos emergentes. La incidencia ha aumentado debido a la mayor frecuencia de pacientes con inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, al uso de medicamentos inmunosupresores, como los esteroides y los

16  Precop SCP

antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-FNT), a la realización de procedimientos estéticos, como la mesoterapia y la liposucción, al uso de acupuntura, entre otros; por otro lado, también al mayor reconocimiento de estas infecciones por parte de los clínicos así como a la disponibilidad de nuevas técnicas de laboratorio. En niños, son infecciones poco frecuentes y con una presentación clínica inespecífica. La forma más común es la linfadenitis cervical, principalmente en los menores de 5 años de edad. El diagnóstico es un reto para el médico y el tratamiento puede ser complicado debido al alto perfil de resistencia a los medicamentos de primera línea usados para el tratamiento de M. tuberculosis. Por tanto, se debe tener una alta sospecha clínica y conocer los factores de riesgo y las técnicas microbiológicas y moleculares que permitan un enfoque diagnóstico y tratamiento oportunos.

Catalina Mesa Muñoz, Claudia Beltrán Arroyave, Alejandro Díaz Díaz

Etiología Las MNT son bacilos aerobios obligados, inmóviles, no esporulados. La pared celular contiene un alto contenido de lípidos; esto le confiere resistencia especial, por lo que dificulta la permeabilidad del agua o de los agentes microbicidas, además de algunos colorantes usados en el laboratorio. Son resistentes a la decoloración ácido-alcohólica, por lo que se denominan bacilos ácido-alcohol resistentes. Su distribución es ubicua; se encuentran en el agua, en los grifos, en la vegetación, en los animales domésticos, en los animales de sangre fría, en los productos lácteos y en otros alimentos; en los seres humanos, se puede aislar de saliva, piel y heces. Esto representa un reto a la hora de interpretar un cultivo positivo de cualquier muestra, ya que pueden ser contaminantes en el laboratorio o también pueden colonizar los epitelios de forma transitoria. Hasta el momento, no se ha documentado transmisión de persona a persona. La infección resulta por la inhalación, ingestión o penetración percutánea. Las enfermedades de piel y tejidos blandos se presentan tanto en pacientes inmunocompetentes como con inmunosupresión; suelen producirse por la inoculación directa a través de trauma, inyecciones o procedimientos quirúrgicos y estéticos. Aunque todas las MNT pueden causar manifestaciones cutáneas, las más frecuentes son: Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium marinum, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae y Mycobacterium abscessus. De estas, el M. ulcerans es considerada como la tercera micobacteriosis, después de la tuberculosis y la lepra en pacientes inmunocompetentes.

Clasificación En 1959, Ernest Runyon clasificó las micobacterias según su velocidad de crecimiento. Las MNT de crecimiento lento se subdividen de

acuerdo con el tipo de pigmento que producen (tabla 1).

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son variables, dependen de la especie, del grado de exposición y del estado inmune del paciente. Por lo general, las lesiones se cronifican por diagnósticos erróneos y tratamiento inicial inadecuado. La enfermedad diseminada es poco frecuente y se presenta principalmente en pacientes con inmunosupresión de tipo celular, como en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La principal forma de presentación cutánea, en general, es la celulitis en casi un tercio de los pacientes. También se pueden encontrar pápulas, pústulas, placas queratósicas y nódulos; pueden estar acompañadas de supuración, úlceras con seno de drenaje y lesiones que se extienden hasta los canales de drenaje linfático por diseminación linfocutánea, que forma una distribución lineal esporotricoide. La M. marinum es la principal causante de este patrón, que es casi exclusivo de niños menores de 5 años de edad. El antecedente de trauma, cirugía o manipulación de acuarios y peces se encuentra en un 60% de los pacientes, lo que aumenta la sospecha clínica. En infecciones por M. ulcerans, la lesión se presenta usualmente como única y asintomática; es conocida como úlcera de Buruli. Clínicamente presenta tres estadios: el preulcerativo, que inicia como una pápula o nódulo móvil, subcutáneo, no doloroso. Ulteriormente aparece una úlcera no dolorosa; de manera frecuente se expande hasta medir 15 o más centímetros de diámetro, lo que puede llevar al compromiso de los tejidos profundos y la deformidad de la extremidad. Finalmente aparece la curación, cuando la lesión se resuelve de forma espontánea, proceso que puede durar de meses a años y produce

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Manifestaciones cutáneas de micobacterias no tuberculosas

Tabla 1. Micobacterias no tuberculosas que causan enfermedades cutáneas: clasificación de Runyon Grupo Crecimiento lento

Velocidad de crecimiento

Patógeno

2-3 semanas

Grupo I Fotocromógenas (forman pigmento amarillo luego de la exposición a la luz)

Mycobacterium kansasii M. marinum Mycobacterium simiae

Grupo II Escotocromógenas (forman pigmento amarillo sin la exposición a la luz)

Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium szulgai Mycobacterium gordonae Mycobacterium xenopi

Grupo III No pigmentadoras

Mycobacterium avium Mycobacterium intracellulare M. ulcerans Mycobacterium haemophilum Mycobacterium malmoense Mycobacterium terrae Mycobacterium genavense Mycobacterium bovis Mycobacterium nonchromogenicum

Crecimiento rápido

Menor de 7 días

Grupo IV

Usualmente 3-5 días

No cultivable

M. fortuitum M. chelonae M. abscessus Mycobacterium sgmematis Mycobacterium immunogenum Mycobacterium goodii Mycobacterium wolinskyi Mycobacterium cosmeticum Mycobacterium mucogenicum M. leprae

Fuente: modificada de: Leão SC, Martin A, Meija MGI, et al. Practical handbook for the phenotypic and genotypic identification of mycobacteria; 2004.

cicatrices extensas que dejan deformaciones y contracturas en las extremidades. La M. haemophilum también produce lesiones ulceradas en la piel y se asocia con la presencia de tatuajes o maquillaje permanente. Estas infecciones pueden complicarse con osteomielitis y sinovitis. En niños es más común la linfadenitis cervicofacial. Las lesiones por M. marinum inician como una pápula o pústula en las extremidades, la cual adquiere un color azul púrpura, que evoluciona lentamente hacia absceso con supuración, nódulo

18  Precop SCP

verrugoso o hacia la ulceración y la formación de una escara. La lesión puede ser dolorosa. Un tercio de los pacientes tiene compromiso de tendones y estructuras óseas. En cuanto a las MNT de crecimiento rápido, M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum pertenecen al complejo fortuitum. Estas pueden formar biopelícula en dispositivos vasculares y tienen la capacidad de colonizar soluciones desinfectantes. En la literatura médica mundial, son las principales MNT en infecciones secundarias a trauma cutáneo por punciones, inyecciones, mesoterapia, acupuntura, “piercing”,

Catalina Mesa Muñoz, Claudia Beltrán Arroyave, Alejandro Díaz Díaz

tatuajes, implantes, prótesis, arreglo de uñas; existen casos reportados de lesiones en piel y bacteriemia asociada con el catéter intravascular.

Diagnóstico Las lesiones cutáneas sospechosas requieren de biopsia del tejido para la realización de tinción ácido-alcohol resistente, cultivo de micobacterias, estudio histológico y pruebas moleculares que confirman la infección. Como pueden tratarse de agentes contaminantes, es muy importante la sospecha clínica, la cual combina los antecedentes personales, la historia de trauma, los factores de riesgo, la negatividad de estudios microbiológicos habituales y el tratamiento antimicrobiano recibido previamente sin haber logrado la curación. Los métodos bioquímicos para el análisis de las características fenotípicas, como la velocidad de crecimiento, la producción de pigmento, la actividad de ciertas enzimas y la utilización de algunos sustratos, son útiles para la identificación de la especie. En medio de cultivo líquido, el crecimiento se puede obtener en 8-14 días y en medio sólido, en 3-4 semanas, aunque algunas especies requieren de un tiempo mayor. Solo en el 25% de las muestras de biopsia de tejidos se logra la identificación del bacilo. Por tanto, el cultivo negativo no necesariamente descarta la enfermedad y debe recurrirse a otras ayudas diagnósticas. Las técnicas de diagnóstico molecular (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) pueden realizarse en diferentes muestras (líquidos corporales, tejido). Por ejemplo, el análisis de restricción de productos de PCR (PRA) genera un patrón de restricción para cada MNT, lo cual permite la diferenciación entre especies de un complejo y la determinación del subtipo de cada especie. Es un método rápido, sensible y específico.

Los hallazgos histopatológicos más frecuentes son inflamación granulomatosa en casi la mitad de las muestras, seguida de necrosis de caseificación. Existen métodos indirectos que podrían aportar en el proceso diagnóstico. La prueba de tuberculina puede ser reactiva en pacientes con infecciones por MNT. Esto se debe a que el reactivo utilizado se obtiene de un cultivo de M. tuberculosis con más de 200 antígenos, algunos de los cuales son compartidos por especies de MNT; por tanto, se presenta una reacción cruzada. Se debe interpretar el resultado con base en la historia clínica y los factores de riesgo, especialmente en países como el nuestro, en donde la tuberculosis es una enfermedad endémica y la presencia de una tuberculina reactiva sería más indicativa de una tuberculosis que de una infección por MNT. Por otro lado, la prueba de liberación de interferón gamma (IGRA, por sus siglas en inglés) es más específica para tuberculosis, y aunque la prueba también podría ser positiva en presencia de Mycobacterium gastri, Mycobacterium kansasii, M. marinum, Mycobacterium riyadhense y M. szulgai, puede utilizarse en el diagnóstico diferencial en pacientes con lesión cutánea, prueba de tuberculina positiva y granulomas en el estudio anatomopatológico, pero sin aislamiento o identificación del germen. Si la prueba es negativa, se puede considerar que la infección es secundaria a una micobacteria no tuberculosa. En cuanto a los diagnósticos diferenciales, la infección por M. tuberculosis siempre debe ser descartada por ser la más prevalente. En este caso, el antecedente epidemiológico puede ser la clave diagnóstica. En los casos de linfadenitis cervical que no mejora al tratamiento para piógenos, debe considerarse toxoplasmosis, infección por citomegalovirus o por virus Epstein-Barr, así como otras infecciones bacterianas, como la enfermedad por arañazo del gato, producida por CCAP  Volumen 15 Número 3 

Manifestaciones cutáneas de micobacterias no tuberculosas

Bartonella henselae, o la actinomicosis, causada por Actinomyces israelii; esta última se caracteriza igualmente por presentar trayectos fistulosos y es de difícil identificación en el laboratorio. Las infecciones subcutáneas por hongos, como el Sporothrix schenckii, tienen una presentación clínica similar con las MNT que causan lesiones de distribución esporotricoide, por lo cual deben incluirse tinciones y cultivos específicos para hongos en las muestras obtenidas de biopsias. Por su evolución crónica, el carcinoma escamocelular hace parte de los diagnósticos diferenciales, especialmente en adultos.

Tratamiento Hasta la fecha, no existen recomendaciones claramente establecidas en relación con el tratamiento de elección y la duración de la terapia. Como regla general, se recomienda la combinación de medicamentos activos contra la micobacteria aislada. La monoterapia está relacionada con la aparición de resistencia bacteriana. Es muy importante realizar pruebas de sensibilidad, ya que algunas MNT presentan una mayor resistencia a los antituberculosos convencionales. En pacientes con lesiones extensas y gran compromiso de tejidos o estructuras profundas, se recomienda complementar con cirugía. Como las micobacterias son capaces de producir biopelícula, se debe retirar el material o cuerpo extraño presente para lograr una curación definitiva. Se conoce un patrón de resistencia elevado de M. fortuitum frente a los macrólidos y de M. abscessus y M. chelonae a las quinolonas.

20  Precop SCP

En la tabla 2 se presentan las recomendaciones de tratamiento según la MNT aislada. Debido a que muchos centros asistenciales no cuentan con métodos para la identificación de la especie, y cuando están disponibles pueden tardar hasta 4 semanas, algunos autores recomiendan el tratamiento empírico inicial mínimo con dos antibióticos. En general, la combinación de amikacina y ciprofloxacina es una buena elección porque la mayoría de las MNT son sensibles a alguno de estos dos medicamentos. Otra aproximación terapéutica se basa en la velocidad de crecimiento de la micobacteria: para las de crecimiento rápido (menos de 7 días) se recomienda usar macrólidos, quinolonas y amikacina, y para aquellas de crecimiento lento, adicionar un medicamento antituberculoso de primera línea. La duración del tratamiento puede extenderse hasta 2 años y dependerá de la extensión de la lesión, de la especie y de la resección quirúrgica.

Conclusión Las infecciones cutáneas por MNT son poco comunes en niños; sin embargo, se consideran emergentes debido al incremento de la población en riesgo. El diagnóstico clínico puede ser difícil debido a que los síntomas iniciales son inespecíficos y pueden producir una amplia variedad de lesiones. Por tanto, se requiere de una alta sospecha clínica por parte del médico pediatra que permita realizar los estudios diagnósticos adecuados y brindar el tratamiento de forma correcta y oportuna con el fin de evitar la aparición de posibles complicaciones y secuelas que afectarán la calidad de vida del paciente.

Catalina Mesa Muñoz, Claudia Beltrán Arroyave, Alejandro Díaz Díaz

Tabla 2. Tratamiento de las infecciones por MNT según especie Micobacteria no tuberculosa M. ulcerans

Tratamiento Elección: manejo quirúrgico. Adicione rifampicina + estreptomicina Alternativo: rifampicina + ciprofloxacina Duración: 2 meses

M. marinum

2 agentes: claritromicina o azitromicina + rifampicina o rifabutina. En lesiones profundas, adicione un tercer medicamento: etambutol o ciprofloxacina Alternativas: TMP-SMX, moxifloxacina, linezolid, doxiciclina o amikacina Puede requerir manejo quirúrgico Duración: 6-9 meses. Si se realiza cirugía: 1-2 meses

M. fortuitum

Amikacina + cefoxitina durante 2 a 6 semanas, seguidas de combinación de 2 agentes: TMPSMX o doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina + claritromicina o azitromicina Duración: 6 a 12 meses. 3 meses, si hubo tratamiento quirúrgico

M. chelonae

Claritromicina-azitromicina combinada con linezolid, doxiciclina, amikacina, o ciprofloxacina. En fracaso terapéutico: tigeciclina Duración: 6 meses

M. abscessus

Claritromicina-azitromicina combinadas con cefoxitina, linezolid, doxiciclina, amikacina o ciprofloxacina Duración: 6 meses. Si hay tratamiento quirúrgico, puede tratarse con monoterapia con claritromicina durante 6 meses

M. haemophilum

Claritromicina + rifabutina Alternativas: ciprofloxacina + claritromicina Requiere escisión quirúrgica

TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

Lecturas recomendadas 1. Alcaide F, Esteban J. Infecciones cutáneas y de partes blandas por micobacterias no tuberculosas. Enfer Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 1):46-50. 2. Altet Gómez N. Micobacterias no tuberculosas: una infección emergente. An Pediatr. 2009;71:185-8. 3. Baquero-Artigao F. Infección pediátrica por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr. 2005;62:458-66. 4. Bolognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology. Elsevier Saunders; 2012. 5. Brown-Elliott BA, Nash KA, Wallace RJ. Antimicrobial susceptibility testing, drug resistance mechanisms, and therapy of infections with nontuberculous mycobacteria. Clin Microbiol Rev. 2012;25(3):545-82. 6. Deichmueller CMC, Emmanouil K, Welkoborsky H-J. Atypical mycobacteriosis in children: a diagnostic and therapeutic

challenge. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(9):242531. 7. Gnatta JR, Kurebayashi LFS, Silva MJP. Atypical mycobacterias associated to acupuncuture: an integrative review. Rev Lat Am Enfermagem. 2013;21(1):450-8. 8. González S. Identificación de micobacterias no tuberculosas: comparación de métodos bioquímicos y moleculares. Rev Soc Ven Microbiol. 2008;28:96-104. 9. Lee WJ, Kang SM, Sung H, et al. Non-tuberculous mycobacterial infections of the skin: A retrospective study of 29 cases: Non-tuberculous mycobacterial skin infections. J Dermatol. 2010;37(11):965-72. 10. Solar M. Micobacterias atípicas. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt; Universidad Peruana Cayetano Heredia.

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Manifestaciones cutáneas de micobacterias no tuberculosas

6. Paciente de 3 años de edad, previamente sano, quien presenta celulitis en el pie luego de trauma al caminar descalzo en la playa. Inicialmente manejado con cefalosporinas de primera generación sin mejoría. Ahora consulta por lesión dolorosa, nodular con eritema y secreción purulenta en el tercio medio de la planta del pie, no asociada con fiebre. No tiene contacto epidemiológico con personas enfermas ni antecedentes personales de importancia. En relación con este paciente, es cierto que:

a. Las infecciones por MNT solo se producen por inhalación o ingestión, por lo cual no es probable esta etiología en este niño

7. Aunque todas las micobacterias no tuberculosas pueden causar manifestaciones en la piel y los tejidos blandos, las más frecuentes son:

a. M. marinum, M. fortuitum, M. xenopi y M. avium complex

b. Se debe dar nuevamente tratamiento antimicrobiano antes de pensar en una infección por una MNT c. Las micobacteriosis solo se presentan en pacientes con inmunosupresión d. El antecedente de trauma en presencia de agua de mar aumenta la sospecha diagnóstica de infección por una MNT como M. marinum e. La transmisión solo resulta por el contacto con agua o animales contaminados

b. M. ulcerans, M. marinum, M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus c. M. gordonae, M. chelonae, M. abscessus y M. bovis d. M. ulcerans, M. marinum, M, cosmeticum y M. leprae e. M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus

8. Es considerada la tercera micobacteriosis, después de la tuberculosis y la lepra, en pacientes inmunocompetentes:

a. M. abscessus b. M. marinum c. M. xenopi d. M. scrofulaceum e. M. ulcerans

9. Con respecto al diagnóstico de micobacterias no tuberculosas:

a. La prueba de tuberculina siempre da resultados positivos b. Ante una prueba de liberación de interferón gamma positiva se puede considerar que se trata de una MNT c. En general, se requiere de biopsia para la realización de tinción ácido-alcohol resistente, cultivo, histología y técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

22  Precop SCP

Catalina Mesa Muñoz, Claudia Beltrán Arroyave, Alejandro Díaz Díaz

d. El estudio histopatológico es el único medio específico para el diagnóstico e. La presentación clínica permite diferenciar el tipo de MNT 10. En el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de las MNT:

a. La monoterapia es el tratamiento de elección b. Con frecuencia se requiere el manejo farmacológico y quirúrgico c. No es necesario el retiro de materiales y cuerpos extraños, porque son microrganismos que no forman biopelículas d. El tratamiento de primera línea son las quinolonas e. El tratamiento de primera línea son los macrólidos

11. Paciente de 5 años de edad que consulta por absceso cervical derecho de 6 x 4 cm supurativo, sin antecedentes patológicos de importancia ni otros síntomas asociados. El papá tiene una venta de acuarios. Se inicia tratamiento empírico con cefalosporina IV, y se realiza drenaje de la lesión. Del laboratorio informan presencia de BAAR en la tinción de ZN. Ante este resultado, solicita prueba de tuberculina, la cual es negativa. La conducta apropiada en este paciente sería:

a. Inicie el tratamiento empírico para M. tuberculosis b. Solicite radiografía de tórax, prueba molecular para M. tuberculosis y cultivos para micobacterias. Si se descarta la enfermedad tuberculosa, piense en la presencia de infección por MNT c. Inicie tratamiento empírico con amikacina y ciprofloxacina pensando en una infección por MNT, probablemente M. marinum, por el antecedente de manipulación de acuarios d. Espere el reporte del cultivo para micobacterias. Si este es negativo, es poco probable la presencia de una infección por este tipo de microorganismos e. Inicie tratamiento empírico con medicamentos antituberculosos de primera línea y adicione un aminoglucósido o quinolona para tener cubrimiento tanto de MNT como de M. tuberculosis hasta tener resultado de cultivos

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Infección por virus linfotrópico I

humano de células T en niños h

Mónica D’Amato Gutiérrez, MD Médica Residente de Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana

Mónica Trujillo Honeysberg, MD Infectóloga pediatra, Hospital “Pablo Tobón Uribe” Medellín, Colombia

Introducción El virus linfotrópico humano de células T (HTLV, por su sigla en inglés) fue el primer retrovirus descubierto. Aunque en la mayoría de las personas es asintomático, puede causar alteraciones neurológicas graves que llevan a discapacidad motora y sensitiva, siendo la misma respuesta inmune del paciente la responsable de las diferencias en la presentación clínica. El HTLV-1 es el que más se ha asociado con infección clínica en el ser humano, y sus principales manifestaciones en niños son la dermatitis infecciosa y la paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada con HTLV-1 (PET/ MAH), esta última caracterizada por paraparesia espástica, disfunción neurogénica vesical y otros síntomas neurológicos que causan secuelas a largo plazo. La principal forma de transmisión es a través de líquidos corporales, por lo que cobra gran importancia en los niños la leche materna. Aún no se ha encontrado cura ni tratamiento efectivo;

24  Precop SCP

sin embargo, se debe realizar un diagnóstico temprano y optimizar las medidas de prevención para disminuir las secuelas motoras y sensitivas. En este artículo se describen las principales características virológicas y fisiopatológicas del virus, sus manifestaciones en niños y las propuestas para su manejo, resaltando que hasta el presente son las medidas de prevención la clave para disminuir la morbimortalidad causada por esta enfermedad.

Epidemiología El HTLV-1 afecta de 10 a 20 millones de personas en el mundo. Es endémico en Japón, África, Italia, regiones del Caribe y Suramérica, incluida Colombia, con una seroprevalencia del 1%. El HTLV-2 es más frecuente en poblaciones indígenas y en pacientes que usan fármacos intravenosos. En Colombia, los primeros reportes en la literatura datan de 1981 en pacientes adultos de la población de Tumaco y Puerto Tejada, con

Mónica D’Amato Gutiérrez, Mónica Trujillo Honeysberg

síntomas de paraparesia espástica progresiva. No hay datos exactos de la prevalencia en nuestro país, pero se ha reportado seropositividad en pacientes donantes de sangre, tanto de zonas endémicas y no endémicas del 0,73% al 4,3%, respectivamente. Las regiones con mayor prevalencia son aquellas donde hay comunidades afrocolombianas, como Tumaco, Timbiquí, Buenaventura, Puerto Tejada, Pasto, Popayán y Cali. También se han descrito casos en poblaciones indígenas de la Guajira y Popayán, como lo encontrado por Egea y colaboradores, quienes analizaron la población del Caribe Colombiano, incluidos indígenas Wayúu, con alta prevalencia de la infección por HTLV-2. Hasta ahora, en Colombia, los casos reportados son de adultos; sin embargo, en España, Mula Anton y colaboradores reportaron el caso de un paciente de 11 años de edad residente en ese país, pero proveniente de Colombia, con serología y Western blot positivos para HTLV-1, con la madre y hermana recién nacida también infectadas. La PET/MAH tiene una presentación clínica más tardía y afecta a niños mayores y adolescentes debido a su desarrollo lento y progresivo, con dos picos de prevalencia, entre los 11 y 17 años de edad, y entre la cuarta y quinta década de la vida. Se han descrito factores de riesgo para que el virus produzca manifestaciones clínicas como: antecedente de parto prematuro, bajo peso para la edad, hospitalización neonatal, malnutrición, déficit de vitaminas y minerales (como vitamina B, ácido fólico, tiamina, niacina y selenio) y contacto con agentes neurotóxicos (mandioca, plantas del género Lathyrus, que se encuentran en zonas de clima templado, y caña de azúcar).

El virus Los HTLV son retrovirus ARN que hacen parte del género Delta retroviridae. El HTLV-1 fue aislado en 1980 a partir de las células T de un paciente con linfoma cutáneo. Comparte las mismas proteínas y enzimas que otros retrovirus (gag, pol, pro y env), y tiene otras proteínas específicas que le confieren la capacidad de evadir la respuesta inmune del huésped y aumentar o inhibir su replicación celular; entre ellas se encuentran la proteína HBZ, que actúa como regulador negativo de la transcripción viral, y la proteína Tax (o Tac), que aumenta la transcripción viral y modula la respuesta inmune del huésped, lo que favorece el desarrollo de la PET/MAH. Tiene como célula blanco el linfocito. En la infección crónica, el 90%-95% de la carga viral está en los linfocitos T CD4 y el 5%-10% en los linfocitos T CD8. El HTLV-1 ingresa a los linfocitos con su material genético como ARN gracias a receptores como el KIR (killer immunoglobulin like receptor, por su sigla en inglés) que se une al HLA-1 (human lymphocytic antigen). A través de la transcriptasa reversa, se une al genoma ADN del huésped para codificar sus proteínas como provirus y luego estimular la mitosis, creando así más células infectadas mediante expansión clonal. Por esta razón, hay teorías que postulan que aunque genera respuesta inmune celular, esta es inefectiva, pues los linfocitos T CD8 nuevos estarán infectados en un alto porcentaje, confiriéndole al virus la capacidad de persistencia en el organismo como infección latente. También se ha descrito la capacidad de sinapsis con otras células sanas para mantener la carga viral. El HTLV-2 fue descubierto a partir de las células pilosas de un paciente con leucemia; la prevalencia en el mundo es baja, siendo más

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Infección por virus linfotrópico humano de células T en niños

prevalente en Norte, Centro y Suramérica; y las manifestaciones son pocas y similares a la mielopatía por HTLV-1.

Fisiopatología El virus produce una alteración del sistema inmune, que causa hiperestimulación de los linfocitos T, y producción de citocinas inflamatorias. Una de sus principales manifestaciones es la PET/MAH, que ocurre por la afectación de los linfocitos CD4 y CD8 principalmente en la sustancia blanca de la médula espinal torácica, que afecta el tracto piramidal, y en el sistema nervioso central (SNC), que estimula la liberación de interleucinas (IL) 1 y 6, interferón gamma (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), lo que resulta en degeneración axonal, desmielinización y gliosis. Se ha propuesto que la magnitud del daño está correlacionada con la carga viral, pero se desconoce el mecanismo exacto por el cual el HTLV-1 causa la alteración neurológica. Se han propuesto tres hipótesis: daño directo a las células glía; autoinmunidad con reacción cruzada por parte de los linfocitos T CD4; y daño colateral de los linfocitos infectados al estimular a las células glía intactas a que secreten IL inflamatorias y FNT-α. Respecto a la dermatitis infecciosa, se sabe que hay un predominio de linfocitos T CD8 disfuncionales, característica que la diferencia de otras patologías dermatológicas como dermatitis atópica o seborreica. Se ha encontrado que, relacionado con su efecto inmunosupresor, el HTLV-1 puede predisponer a infecciones por parásitos como Estrongiloides y por micobacterias como Micobacterium tuberculosis.

26  Precop SCP

Transmisión La transmisión del virus ocurre por medio de linfocitos infectados a través de líquidos corporales como la sangre (en transfusiones), la leche materna (7%-42%), vía sexual, perinatal (<5%) o vertical (3,3%-13,8% o hasta 25% en áreas endémicas). La transmisión vertical y la leche materna constituyen las principales formas de transmisión en niños. Se ha descrito que hay mayor riesgo de infección si el paciente recibe lactancia materna por más de 1 año (30%) comparado con períodos de lactancia menores de 6 meses (5%) por el paso de anticuerpos maternos protectores.

Manifestaciones clínicas La infección por HTLV-1 tiene una progresión lenta; por tanto, aunque se haya adquirido la infección en la edad pediátrica, se puede manifestar en la adolescencia o en la edad adulta. Sin embargo, una mayor proporción de las personas infectadas son asintomáticas. La manifestación más común en la infancia es la dermatitis infecciosa, de transmisión vertical y más frecuente en niñas. Esta fue descrita inicialmente en Jamaica, en 1966, y actualmente se estima que puede ser la causa de aproximadamente un 10% de los casos de eczema infantil en zonas endémicas. Generalmente aparece después de los 18 meses de adquirida la infección, con una probabilidad del 2% de presentarla a la edad de 4 años y no es frecuente que persista en la edad adulta. Se caracteriza por un eczema inflamatorio, crónico, con lesiones tipo placas eritematosas y pruriginosas. Se manifiesta principalmente en el cuero cabelludo, la región periauricular, los párpados, las narinas, el cuello, la ingle y los genitales. En algunos pacientes se asocia con blefaroconjuntivitis, rinitis y costras en el

Mónica D’Amato Gutiérrez, Mónica Trujillo Honeysberg

pliegue vestíbulo-nasal. Se puede generalizar y progresar a lesiones papulares e incluso pústulas por sobreinfección, generalmente por Staphylococcus aureus o Streptococcus β hemolítico del grupo A. Cuando la dermatitis infecciosa se asocia con la PET/MAH, se han encontrado altos niveles de anticuerpos anti HTLV-1 en sangre. En la mayoría de estos pacientes se manifiesta primero la dermatitis que las alteraciones neurológicas, siendo el principal motivo de consulta, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico pues se sospechan otras causas de lesiones en piel más comunes. Hasta un tercio de pacientes con dermatitis infecciosa tiene comorbilidades y complicaciones asociadas además de la sobreinfección bacteriana, como opacidad corneal, glomerulonefritis crónica, bronquiectasia, neumonitis intersticial y otras alteraciones en la piel, como ictiosis, xerosis, dermatitis de contacto y vitíligo. En el estudio de Kendall y colaboradores, los autores compararon niños infectados por HTLV-1 con niños no infectados, todos hijos de madres infectadas provenientes de Lima, Perú. A los niños infectados se les hizo diagnóstico de manera retrospectiva al diagnosticar la infección en sus madres, quienes consultaron por síntomas neurológicos. Estos tenían antecedente de dermatitis asociada con síntomas de debilidad o disestesia y urinarios, con un OR de 2,9 (IC: 0,5-20) y OR de 5,7 (IC: 0,5-290), respectivamente, lo que favoreció al HTLV-1 como agente causal. No se encontraron diferencias en cuanto al desarrollo psicomotor entre ambos grupos. La PET/MAH es la segunda manifestación más común del virus, usualmente con signos dermatológicos previos. Se denomina tropical porque inicialmente se describió en zonas tropicales, pero ya se sabe que puede ocurrir en otras regiones. Es una enfermedad de la motoneurona superior, crónica y progresiva,

que se presenta generalmente una década luego de la infección, aunque en un 10%-30% de los pacientes se manifiesta de manera más rápida con síntomas en la niñez. Se ha determinado que para su diagnóstico se deben determinar anticuerpos séricos y en líquido cefalorraquídeo positivos. Un 90% de las personas infectadas puede ser portador asintomático, con un riesgo del 1% de manifestarse durante la vida. Se desconoce por qué algunos pacientes tienen mayor predisposición a desarrollar la enfermedad, aunque las hipótesis apuntan a que está relacionada con la respuesta inmune del huésped. Se han descrito factores de riesgo que predisponen a la rápida progresión de la enfermedad, como el sexo femenino (al parecer por influjo hormonal, pero no está comprobado), inicio en la niñez, una carga viral alta, activación crónica del sistema inmune e infiltración del SNC y médula espinal por un gran número de linfocitos T CD4 y CD8. Su presentación clínica inicia con debilidad o parestesia y/o dolor en miembros inferiores de manera simétrica, dificultad para la marcha, dolor lumbar, alteraciones vesicales, como incontinencia y urgencia urinaria, o nicturia, seguido por hiperreflexia, reflejo de Babinski y Hoffman (como signo de afectación de vía piramidal), que puede progresar a marcha espástica. En la edad adulta, la PET/MAH puede ser incapacitante, con un 90% de los pacientes que requerirá algún apoyo para la marcha; sin embargo, hay pacientes que progresan a la incapacidad en la adolescencia. Otros síntomas neurológicos asociados son: polineuropatía periférica aislada, que es más común en miembros inferiores, miositis con elevación de la creatina-fosfocinasa (CPK), ataxia, pérdida de sensación de la vibración (sin pérdida de la propiocepción), trastornos cognitivos y

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Infección por virus linfotrópico humano de células T en niños

del aprendizaje, disautonomía, atrofia óptica, hipoacusia, convulsiones, impotencia sexual o disminución de la libido y de aparición más tardía de constipación. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras causas infecciosas que afectan la médula espinal como son: sífilis, toxoplasmosis, cisticercosis, tuberculosis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH); este último no solo se estudia como diagnóstico diferencial, sino también como coinfección. Se han descrito manifestaciones oculares como uveítis, queratoconjuntivitis seca o síndrome de Sjögren y queratitis intersticial, más común en regiones endémicas, y que pueden llevar a degeneración retiniana en los niños. También pseudohipoparatiroidismo, polimiositis, alveolitis, tiroiditis y artritis, aunque faltan más estudios para establecer la relación y fisiopatología del virus en estas entidades.

Diagnóstico Usualmente es tardío debido a la presentación lenta e insidiosa, y a la sospecha inicial de otras patologías más comunes. Muchos diagnósticos se hacen en las madres en edad adulta. En estos casos, siempre está indicado estudiar sus hijos por posible transmisión vertical o por leche materna. En cuanto a los exámenes de laboratorio, están: • Hemograma con extendido de sangre periférica: leucocitosis, linfocitosis y linfocitos atípicos. • Punción lumbar: en el citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR), pleocitosis con predominio de linfocitos, linfocitos atípicos, proteinorraquia y bandas oligoclonales (debido a la producción intratecal de anticuerpos específicos). Estos cambios ocurren durante los primeros años de enfermedad y luego se pueden normalizar. • Serología para HTLV-1 y 2 en sangre o en LCR por ELISA: no siempre es positivo, aun en pacientes sintomáticos; sin embargo, son pocos los falsos negativos reportados en la literatura,

28  Precop SCP

• •

•

con una sensibilidad del 99,3%. Los falsos positivos se han descrito principalmente en menores de 6 meses de edad, generalmente por paso trasplacentario de anticuerpos maternos, que es un porcentaje bajo, con una especificidad del 98,7%. Tiene la desventaja que no distingue entre serotipo 1 y 2. Western blot en sangre y LCR como prueba confirmatoria y para diferenciar entre serotipo 1 y 2. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): detecta el ADN, viral en sangre o LCR, y es una prueba confirmatoria con alta sensibilidad y especificidad. De elección para detectar transmisión vertical o en los primeros meses de vida; es positiva en el 83% de los pacientes, o cuando hay dudas con el Western blot. Cultivo del virus en LCR o sangre: no disponible en Colombia y en otras partes del mundo. Solo en laboratorios especializados. Siempre descarte la infección por el VIH.

Imágenes: • Resonancia magnética (RM) cerebral y de columna: en el 66%-75% de los adultos, la RM cerebral muestra múltiples focos de hiperintensidades en T2, en la sustancia blanca profunda subcortical y periventricular. Estas alteraciones se correlacionan con la duración y la gravedad de la enfermedad, detectables 5 y 10 años después del inicio de la mielopatía. En la RM de columna se pueden encontrar lesiones hiperintensas y atrofia en la sustancia blanca en la región torácica.

Para el diagnóstico de la dermatitis infecciosa por HTLV-1, se consideran como criterios mayores los siguientes: • Eczema en piel en al menos dos áreas del cuerpo: cuero cabelludo, cuello, axila, ingle, periauricular o paranasal. • Lesiones crónicas con o sin costra en el vestíbulo nasal y rinitis. • Eczema crónico, recidivante, con respuesta inmediata a antibióticos pero de corta duración y reaparición ulterior de síntomas. • Aparición temprana en la infancia. • Serología positiva para HTLV-1. Este criterio no es útil para diferenciar de otros tipos de

Mónica D’Amato Gutiérrez, Mónica Trujillo Honeysberg

dermatitis en las regiones endémicas donde hay alta seropositividad aun en pacientes sanos.

Es importante medir de manera objetiva la función motora y el grado de discapacidad con escalas de función motora, y obtener estudios de urodinamia ante síntomas de disfunción vesical, para dirigir un adecuado manejo.

•

Tratamiento La importancia de hacer un tamizaje para infección por HTLV-1 en niños con alteraciones neurológicas o dermatológicas y en hijos de madres con sospecha o presencia de la infección radica en la posibilidad de instaurar un manejo oportuno y adecuado y así evitar secuelas neurológicas y mejorar calidad de vida. El período crítico para hacer el tamizaje es durante el primer año post infección. Si se conoce que la madre es seropositiva o está infectada, deben llevarse a cabo las medidas preventivas necesarias, como, por ejemplo, preferir el parto por cesárea y disminuir el tiempo de lactancia materna, e incluso en algunos países endémicos recomiendan evitar la lactancia o suspenderla si esta ya se había iniciado. El uso de condón como prevención de la transmisión sexual, sobre todo en países endémicos, ayuda a disminuir el riesgo de adquirir la infección y ulterior compromiso fetal. No hay un tratamiento comprobado efectivo para la infección por HTLV en niños y la mayoría de estudios son en adultos. Basándose en la fisiopatología de la infección, el tratamiento de elección son los inmunomoduladores o los antiinflamatorios; sin embargo, ningún tratamiento ha demostrado efectividad en disminuir la discapacidad motora y sensitiva a largo plazo, por lo que al presente se basa en un manejo sintomático. • Esteroides: el medicamento más formulado. Han demostrado buena respuesta en los casos de PET/MAH aguda, grave, rápidamente progresiva,

•

o con LCR muy anormal. No hay evidencia suficiente para establecer una recomendación respecto a la dosis y la duración. En la literatura se proponen pulsos de metilprednisolona intravenosa durante 3-5 días, seguidos de prednisona oral en 1 mg/kg/día de manera indefinida, o en pulsos mensuales. Interferón alfa: tiene efecto antiviral e inmunonmodulador al disminuir la proliferación espontánea de linfocitos T CD8 y la respuesta inmune del huésped; sin embargo, se ha observado que no es tanto el efecto que tiene sobre los niveles de anticuerpos séricos, como sí en la mejoría clínica y la disminución en la carga viral. Se describe su uso con 5 × 106 UI por vía subcutánea diariamente durante 15 días y después tres veces por semana, por un período de 6 meses a 2 años. También se ha reportado respuesta clínica con el interferón beta. Daclizumab: anticuerpo anti-Tax que inhibe la liberación de IL-2 disminuyendo la replicación viral. Hasta ahora solo se ha estudiado en adultos con buenos resultados a corto y mediano plazo. Inmunoglobulina G o plasmaféresis: estudiadas para el manejo sintomático transitorio; disminuyen los niveles de anticuerpos en sangre, pero no en LCR. El valproato de sodio, en 20 mg/kg/día, ha demostrado disminuir la carga viral de HTLV-1 al estimular la expresión del virus en las células donde se encontraba latente, lo que permite su destrucción por el sistema inmune, con un patrón de seguridad excelente. Sin embargo, a largo plazo disminuye la velocidad de supresión, por lo que no lo recomiendan de rutina.

También se ha estudiado la vitamina C, la pentoxifilina, la ciclofosfamida y el danazol, pero sin evidencia para generar una recomendación. Se están adelantando estudios con inhibidores de la IL-15. En adultos se ha estudiado el uso de antiretrovirales. Los análogos de nucleósidos, como la zidovudina y la lamivudina, no demostraron ser efectivos en pacientes con PET/MAH; sin embargo, en pacientes con leucemia por HTLV, CCAP  Volumen 15 Número 3 

Infección por virus linfotrópico humano de células T en niños

mostró eficacia la combinación de IFN-α con zidovudina, aunque no es recomendada debido a la toxicidad hepática y el riesgo de resistencia al VIH.

en cuenta que al terminar los antibióticos, los síntomas pueden reaparecer. Se ha descrito que la biterapia con esteroides puede disminuir el tiempo de los síntomas.

En los pacientes con PET/MAH, el objetivo es integrar tempranamente al paciente a sus actividades cotidianas. Está indicado el uso de relajantes musculares, antineuropáticos y algunos anticonvulsivantes, y los medicamentos para manejo de la vejiga neurogénica y los laxantes. Además se debe brindar terapia física desde el comienzo al paciente como coadyuvante en la recuperación de la fuerza y la movilidad.

Es muy importante que desde el momento del diagnóstico se incluya apoyo psicológico al paciente y a su familia, pues, como se ha descrito, no hay cura ni tratamiento dirigido para la enfermedad, y no siempre se logra recuperar las funciones motoras y sensitivas basales.

En los casos de dermatitis sobreinfectada, los pacientes mejoran con esquemas cortos de antibióticos dirigidos a cubrir los microorganismos más frecuentes. En los casos en que se sospecha sobreinfección por Staphylococcus aureus susceptible a la meticilina (SASM) o estreptococo del grupo A, se puede administrar una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina, y en los casos en que se sospeche Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) se puede administrar trimetroprimsulfametoxazol. Sin embargo, hay que tener

Seguimiento El seguimiento de estos pacientes se basa en la optimización del control de los síntomas, en el apoyo psicológico y en la terapia física. Si el paciente muestra mejoría clínica con el tratamiento instaurado, se sugiere continuar con el mismo, siempre que se pueda brindar con adecuada seguridad hasta lograr la estabilización de los síntomas. Se recomienda obtener un control serológico en sangre y LCR, para determinar la disminución de los títulos de anticuerpos y la normalización de los índices en el citoquímico del LCR, especialmente de la pleocitosis.

Lecturas recomendadas 1. Araujo A, T Silva MT. The HTLV-1 neurological complex. Lancet Neurol. 2006;5:1068-76. 2. Bittencourt AL, Primo J, de Oliveira MF. Manifestations of the human T-cell lymphotropic virus type I infection in childhood and adolescence. J Pediatr (Rio J). 2006;82:411-20. 3. Díaz CJ, Valencia M. Manifestaciones cutáneas asociadas con el HTLV-1. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2014;22:(1):6773. 4. Gotuzzo E, Verdonck K, González E, et al. Virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1): una infección endémica en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004;21(4). 5. Kendall E, Verdonck K, González E, et al. Early neurologic abnormalities associated with human T-cell lymphotropic virus type 1 infection in a cohort of Peruvian children. J Pediatr. 2009;155(5):700-6. 6. Cook LB, Elemans M, Rowan AG, et al. HTLV-1: persistence and pathogenesis. Virology. 2013;435(1):131-40.

30  Precop SCP

7. Lairmore MD, Haines R, Anupam R. Mechanisms of human T-lymphotropic virus type 1 transmission and disease. Curr Opin Virol. 2012;2:474-81. 8. Mula Anton A, Menasalvas AI, Piñero JA, et al. Infección por HTLV-1. ¿Una entidad infra-diagnosticada en pediatría? An Pediatr. 2011;75:421-2. 9. Quintas S, Moreno T, Lobo-Antunes N, et al. Paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada al HTLV-I en la infancia. Caso clínico y revisión bibliográfica. Rev Neurol. 2004;39:1133-6. 10. Rosero F, Aguirre C, Rosero M, et al. Paraparesia espástica tropical en un paciente con HTLV-I. Neurol Arg. 2011;3(4):229-33. 11. Verdonckn K, González E, Van Dooren S, et al. Human Tlymphotropic virus 1: recent knowledge about an ancient infection. Lancet Infect Dis. 2007;7:266-81. 12. Zaninovic V, Moreno D. A propósito de 5 casos de paraparesia espástica tropical en Puerto Tejada (Cauca). Colombia Médica. 1997;28:67-70.

Mónica D’Amato Gutiérrez, Mónica Trujillo Honeysberg

12. El virus HTLV tiene como célula blanco:

a. Ninguna. Es inespecífico y puede infectar cualquier célula del organismo b. Neutrófilos c. Linfocitos d. Leucocitos e. Glóbulos rojos

13. Siendo la transmisión vertical y la leche materna las principales formas de transmisión en niños, se describen síntomas desde temprana edad en los niños, los cuales pueden llevar a secuelas graves en ellos. De las siguientes, señale la opción correcta:

a. Se ha descrito que hay mayor riesgo de infección si el paciente recibe lactancia materna por menos de un año; por tanto, se insiste en la lactancia materna a pesar del estado de infección de la madre b. Nunca es de elección el parto por cesárea c. Si se trata de un paciente en zona de alta prevalencia y se conoce que la madre es seropositiva, se recomienda disminuir el tiempo de lactancia materna o suspenderla d. No se han establecido recomendaciones al respecto e. Se debe contraindicar la lactancia materna en todos los niños hijos de madre en zona de alta prevalencia, independientemente de su estado de serología

14. La manifestación del virus en la edad pediátrica más común es:

a. Dermatitis infecciosa b. Paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada a HTLV-1 (PET/MAH) c. Síndrome de Sjögren d. Dermatitis infecciosa y PET/MAH e. Alveolitis

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Infección por virus linfotrópico humano de células T en niños

15. La dermatitis infecciosa, como la mayoría de manifestaciones de este virus, es de presentación insidiosa y lenta, lo que retarda en la mayoría de las veces el diagnóstico. De las siguientes, una es falsa respecto a esta manifestación clínica:

a. Pico de presentación luego de los 18 meses de edad b. Caracterizada por un eczema inflamatorio, crónico, con lesiones tipo placas eritematosas c. Predilección por cuero cabelludo, región periauricular, párpados, narinas, cuello, ingle y genitales d. No es pruriginoso e. La sobreinfección es común

16. El tratamiento de la infección por HTLV en niños es:

a. Esteroides en bolo y luego del mantenimiento hasta la resolución completa de los síntomas b. No hay tratamiento específico; el manejo se basa en el control de los síntomas c. Esteroides e interferón alfa, si los síntomas son graves d. Antibióticos profilácticos para prevenir la sobreinfección de las lesiones en piel e. Inmunoglobulina G semanal

32  Precop SCP

Complicaciones infecciosas C

en niños con anemia de e

células falciformes c

César David Llanos Sanclemente, MD Pediatra, Universidad del Valle

Eduardo López Medina, MD Infectólogo Pediatra Docente, Universidad del Valle

Rosalba Vivas Trochez, MD Residente en Infectología Pediátrica, Universidad CES

Introducción La anemia de células falciformes abarca un grupo de defectos de herencia autosómica recesiva, que llevan finalmente a la síntesis de hemoglobina S (HbS), que es una hemoglobina anómala que afecta la deformabilidad del eritrocito y su paso por los capilares. Este defecto obedece a una mutación en la posición 6 del codón del gen de la cadena de β-globina, lo que lleva a la aparición de un residuo hidrofóbico de valina, el cual reemplaza el ácido glutámico hidrofílico que debería estar en condiciones normales, y que predispone a la polimerización durante la desoxigenación.

prevalente a nivel mundial; sin embargo, su distribución es muy focalizada hacia la línea ecuatorial, concentrándose con mayor frecuencia en el área del África Subsahariana y algunos países mediterráneos como Grecia, Italia y Turquía. Se estima que actualmente nacen 276 000 niños con la enfermedad, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha declarado como una de sus prioridades en salud. En Colombia, al igual que en el mundo, la población más afectada corresponde a la afrodescendiente, y se tienen datos que muestran a los departamentos de la Costa Pacífica (Chocó, Valle, Cauca y Nariño) como los que más enfermos aportan a nivel nacional.

En cuanto a las hemoglobinopatías estructurales, la anemia de células falciformes, también conocida como drepanocitosis, es la más

Son varias las condiciones que favorecen la desoxigenación, entre ellas la hipoxia, el frío, las infecciones, la deshidratación o la disminución CCAP  Volumen 15 Número 2 

Complicaciones infecciosas en niños con anemia de células falciformes

del pH. Cuando esto ocurre, la hemoglobina S se polimeriza, altera su solubilidad y propicia cambios en la membrana del eritrocito, mediados por el influjo de calcio y la fuga de potasio. Esto resulta en la pérdida de las propiedades reológicas del mismo, que le confirieren la forma particular de hoz o media luna y rigidez, desencadenando así una disminución del flujo sanguíneo a través de la microvasculatura. Las consecuencias de estos fenómenos fisiológicos son los dos puntos fundamentales de esta enfermedad: los episodios vasooclusivos y la hemólisis, que se asocian estrechamente con la disfunción endotelial. Las crisis vasooclusivas son las causantes de las crisis dolorosas, de osteonecrosis y del síndrome torácico agudo. La hemólisis, que guarda estrecha relación con la pérdida de la función vasodilatadora del óxido nítrico y el estrés oxidativo, es causante de hipertensión pulmonar, úlceras en extremidades, priapismo y enfermedad cerebrovascular. Es importante entonces conocer que, además de las manifestaciones clínicas tradicionales de la enfermedad, hay una serie de complicaciones agudas y crónicas derivadas de estos mecanismos fisiopatológicos que representa un elevado riesgo de mortalidad dependiendo de cuál se trate. Recientemente, el Estudio Cooperativo para Enfermedad de Células Falciformes (CSSCD, por sus siglas en inglés) determinó que la principal causa de mortalidad en niños con esta enfermedad son las complicaciones infecciosas. Por este motivo y dada la alta prevalencia de la enfermedad en nuestro medio, decidimos escribir esta revisión, enfocándonos en los cambios responsables de la alteración inmune y algunas recomendaciones de profilaxis y vacunación.

El problema Previo a la aparición de la vacuna contra el neumococo, el CSSCD reportaba una

34  Precop SCP

incidencia de 3 a 9 casos de enfermedad neumocócica invasiva por 100 pacientes anuales en niños desde los 6 meses hasta los 4 años de edad, con diferencias en la mortalidad según el grupo estudiado. Después de la introducción de las vacunas se logró un impacto en la mortalidad y la modificación de la incidencia y de las principales etiologías infecciosas, no solo en los pacientes con drepanocitosis, sino en la población general. Sin embargo, esta bacteria no es la única causante de complicaciones. Se ha reportado alta susceptibilidad y mortalidad en pacientes con infecciones sistémicas por Haemophilus influenzae tipo B (Hib), que alcanza una tasa de mortalidad del 20% comparado con el 15% para Streptococcus pneumoniae durante la era de profilaxis con penicilina e inmunización con la vacuna polisacárida. Estudios realizados en países africanos, como Uganda, Nigeria y Kenia, han mostrado que además de estas dos bacterias, también existen otros microrganismos implicados, como el Staphylococcus aureus, las especies de Klebsiella, las especies de Acinetobacter, la Escherichia coli y las especies de Salmonella no typhi. Otros estudios han identificado que los pacientes con anemia de células falciformes, especialmente niños menores de 2 años de edad, tienen un riesgo 600 veces mayor que los pacientes sin esta enfermedad de desarrollar infecciones diseminadas por bacterias encapsuladas que expresan antígenos de polisacáridos, como Hib y neumococo, lo cual llevó al planteamiento que estos pacientes tienen defectos en la función inmune. Es así como se identificaron alteraciones puntuales como la modificación del filtrado esplénico, la fijación defectuosa del complemento por la vía alterna, las respuestas de anticuerpos IgG e IgM disfuncionales, la participación específica de citocinas, el factor activador de plaquetas (PAF) y los defectos específicos de la inmunidad celular y función fagocítica.

César David Llanos Sanclemente, Eduardo López Medina, Rosalba Vivas Trochez

Mecanismos fisiopatológicos de la disfunción inmune A continuación se describen las alteraciones esplénicas, el sistema del complemento, los anticuerpos, las citocinas y el factor activador de plaquetas. Finalmente se darán algunas pautas sobre vacunación y profilaxis antibiótica (tabla 1). Tabla 1. Mecanismos que aumentan la susceptibilidad a las infecciones Asplenia funcional Alteración del sistema del complemento Alteración en la función de anticuerpos Desequilibrio en la producción de citocinas Aumento de la actividad del factor activador de plaquetas

Alteración del filtrado esplénico: asplenia funcional El bazo es uno de los principales órganos del sistema inmune. Está encargado de dos tareas fundamentales: ser filtro fagocítico para células alteradas y microorganismos, y producción de anticuerpos. En los pacientes con anemia de células falciformes, se produce una “asplenia funcional”, se pierde la función de filtro y se imposibilita la depuración de partículas. Esto ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes hacia los 2 años de edad. En niños más grandes, escolares y adolescentes, los episodios repetitivos vasooclusivos en la microcirculación del bazo producen áreas de microinfartos, que llevan a una “autoesplenectomía”, y que lo convierten en un órgano no funcional, fibrótico, calcificado y no palpable. El bazo es fundamental para la destrucción de las bacterias encapsuladas, ya que la respuesta inmune a estas infecciones requiere de la estimulación de células B de memoria para la producción de anticuerpos de tipo IgM. Por esta razón, los pacientes con drepanocitosis tienen mayor susceptibilidad de desarrollar

infecciones severas por bacterias como Salmonella, H. influenzae, S. pneumoniae y otras bacterias encapsuladas.

Alteración del sistema del complemento y función de anticuerpos Varias son las alteraciones que modifican la función normal del sistema del complemento. Existen tres vías implicadas en la activación, que terminan en la formación de C5-9. Durante su síntesis, se producen intermediarios que favorecen la ampliación de la respuesta inflamatoria, en especial C3b, que actúa como la principal opsonina del sistema. Finalmente se forma el complejo de ataque de membrana (MAC), con la subsecuente citólisis bacteriana. Las anormalidades del sistema del complemento son: • Deficiencia de IgG e IgM específicas antineumococo • Deficiencia de factor B • Deficiencia de properdina.

En condiciones normales, la vía clásica se activa con un complejo de iniciación dependiente de anticuerpos. En la anemia de células falciformes, la falta de maduración de células B en el bazo genera una disminución del número de anticuerpos IgG e IgM específicos antineumococo, que impide la activación de C1 y detiene el proceso. Mientras tanto, la vía alterna tiene como uno de sus estimuladores a los polisacáridos de superficie de microorganismos. Sin embargo, esto solo ocurre en presencia del Factor B, el cual está consumido debido a la hemólisis característica de la enfermedad. Finalmente también hay déficit de properdina, una proteína que estabiliza la C3 convertasa de la vía alterna, lo que dificulta la formación de C3b y entorpece la opsonización de las bacterias para ser reconocidas por los macrófagos. CCAP  Volumen 15 Número 3 

Complicaciones infecciosas en niños con anemia de células falciformes

Citocinas Los pacientes con anemia de células falciformes tienen mayor susceptibilidad a infecciones diseminadas por bacterias encapsuladas. La respuesta inmune a este tipo de bacterias intracelulares, así como para protozoos, está a cargo de las citocinas producidas por una respuesta Th1, entre las cuales están la interleucina 2 (IL2), el factor de necrosis tumoral β y el interferón γ. La disminución en la respuesta efectiva a las bacterias intracelulares en este grupo de pacientes se debe, en parte, a una desviación de la respuesta inmune con predominio Th2 y elevación de las IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10.

Factor activador de plaquetas Es una citocina proinflamatoria encargada de tres importantes funciones: liberación del factor de Von Willebrand, activación de neutrófilos y agregación plaquetaria. Esto es posible mediante la activación de su receptor (PAFr) en las células endoteliales, el cual tiene especial afinidad por el neumococo en pacientes con anemia de células falciformes. Al ser activado, el PAFr se sobreestimula y desencadena una intensa respuesta inmune, con un consecuente aumento de la mortalidad. Estudios recientes se han encaminado en antagonizar la acción del PAFr para atenuar la respuesta a las infecciones bacterianas e impactar en mortalidad.

Manifestaciones clínicas Los pacientes permanecen asintomáticos hasta los 6 meses de vida, edad en que la hemoglobina fetal (HbF) desciende y el transporte de oxígeno se hace dependiente de la hemoglobina A, deficiente en estos pacientes y que ha sido sustituida por la HbS anómala. El inicio de la enfermedad en lactantes puede ser con fiebre, crisis dolorosas secundarias a vasooclusión con isquemia o infarto tisular, síntomas respiratorios como tos, dificultad respiratoria y dolor torácico. Las manifestaciones

36  Precop SCP

clínicas pueden agruparse como se muestra a continuación.

Crisis vasooclusivas Dolores óseos y dactilitis (síndrome de mano-pie): se caracteriza por edema doloroso por infarto simétrico de metacarpianos y metatarsianos. Se asocia con fiebre, calor, rubor, osteólisis y periostitis. Puede simular una osteomielitis, pero característicamente cursa con velocidad de sedimentación globular (VSG) menor de 20 mm/h. Dolor abdominal: ciclaje de vasos mesentéricos, similar a un abdomen agudo. Dolor en hipocondrios: litiasis, ciclaje intrahepático o esplénico. Eventos cerebrovasculares: son la complicación más temible; puede presentarse en el 8% de los pacientes homocigotos con HbSS. Un 10%-20% de los pacientes sufre infartos asintomáticos. Síndrome de tórax agudo: cualquier enfermedad respiratoria aguda con fiebre, tos, taquipnea, dolor pleurítico, hipoxemia o derrame pleural. Cursa con aparición de opacidades nuevas en la radiografía de tórax, que pueden ser secundario a infarto pulmonar o infección por neumococo, bacterias atípicas como Chlamydophyla pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae y virus respiratorio sincitial. Es la segunda causa de hospitalización en estos pacientes. El cubrimiento antibiótico adecuado es con ceftriaxona y un macrólido como la claritromicina, los cuales deben iniciarse tan pronto se sospeche el diagnóstico.

Episodio anémico agudo Secuestro esplénico: es un atrapamiento súbito y masivo de sangre en el bazo, con gran esplenomegalia, signos de choque hipovolémico descompensado, con disminución repentina de la hemoglobina, mayor de 2 g/dL. Es más frecuente en niños pequeños y causa hipovolemia grave. La mortalidad de este cuadro es cercana al 50%.

César David Llanos Sanclemente, Eduardo López Medina, Rosalba Vivas Trochez

Crisis aplásica: es una parálisis eritrocitaria, asociada con infecciones (virales: parvovirus B19). Se caracteriza por una disminución brusca de la Hb por la vida media eritrocitaria corta. Se resuelve espontáneamente en su mayoría.

Infecciones Las infecciones bacterianas son la principal causa de muerte durante la niñez. Los gérmenes más frecuentes son: neumococo de varios serotipos y, en menor grado, Hib. El principal factor causal es el hipoesplenismo funcional. El bazo es crucial para la depuración de bacterias encapsuladas, como el neumococo, cuando no hay anticuerpos específicos circulantes, como ocurre en los dos primeros años de vida. Las infecciones osteoarticulares son causadas por S. aureus que es la primera causa de infecciones osteoarticulares en niños, pero estos pacientes son susceptibles a infecciones óseas por Salmonella.

especial por gérmenes encapsulados entre los que se encuentra el S. pneumoniae. No existen diferencias en cuanto a la colonización por esta bacteria en pacientes con la enfermedad o sin ella. Sin embargo, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva y la mortalidad por esta misma han llevado a la realización de estudios para la implementación de estrategias de alto impacto que mejoren la sobrevida. Uno de estos se denominó PROPS (Prophylactic Penicillin Study), un ensayo clínico controlado multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, que incluyó a 215 pacientes menores de 3 meses de edad, repartidos en dos grupos: 105 que recibieron 125 mg de penicilina V potásica dos veces al día, y 110 que recibieron placebo.

Profilaxis antibiótica

Los resultados fueron tan dramáticos, que fue necesario suspenderlo prematuramente. La reducción total de la incidencia de infecciones por S. pneumoniae en el grupo tratado con penicilina fue del 84%, sin registrarse muertes por enfermedad invasiva, mientras que en el grupo placebo se documentaron tres casos fatales. Una revisión del año 2002 de Cochrane analizó tres ensayos clínicos con un buen diseño metodológico y concluyó que el uso de penicilina es fundamental para reducir la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva. El Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos recomienda, entonces, la profilaxis con penicilina oral antes de los 3 meses de edad, que es la edad en la que la HbF desciende y el bazo declina en sus funciones, y hasta los 5 años, ya que los estudios no han mostrado un beneficio después de esta edad; sin embargo, en caso de no contar con un esquema de vacunación adecuado, se debe continuar con esta profilaxis. La dosis recomendada es de 62,5 mg, dos veces al día, para menores de 1 año de edad, y de 125 mg, dos veces al día, para niños entre 1 y 5 años de edad (tabla 2).

Ya hemos presentado las características inmunológicas que hacen de los pacientes con anemia de células falciformes un grupo con alta susceptibilidad a las infecciones, en

La principal preocupación que ha surgido es la aparición de nuevas cepas de neumococo resistentes. Sin embargo, la infección por S. pneumoniae en pacientes con anemia de células

Daño crónico de otros órganos Retraso en el crecimiento y desarrollo; maduración sexual retardada, retinopatía, déficit en el rendimiento académico, cardiomegalia y soplo sistólico de eyección por el estado circulatorio hiperdinámico, hipertrofia ventricular izquierda en 50% de los pacientes, enfermedad pulmonar restrictiva crónica; hipertensión pulmonar; cor pulmonale, infartos hepáticos, colelitiasis, engrosamiento de los huesos del cráneo; hipertrofia del maxilar superior; aplanamiento vertebral; necrosis avascular de la cabeza del fémur y del húmero, úlceras de miembros inferiores, entre otras.

Prevención y tratamiento

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Complicaciones infecciosas en niños con anemia de células falciformes

falciformes es una prioridad absoluta, por lo que la profilaxis con penicilina debe continuarse. Tabla 2. Dosis profiláctica de penicilina V oral Edad

Dosis recomendada

Menor de 1 año

62,5 mg

Entre 1 y 5 años

125 mg

Mayores de 5 años

125 mg

Vacunación Los pacientes con anemia de células falciformes requieren un manejo integral, que incluya inmunoprofilaxis, que debe ser direccionada teniendo en cuenta tres aspectos claves: la susceptibilidad a infecciones por gérmenes encapsulados, el riesgo de crisis hemolíticas desencadenadas por virus y la exposición a múltiples regímenes de transfusiones. Por esta razón, se debe verificar que los pacientes tengan vacunación contra la hepatitis B, por las transfusiones; contra la influenza, por la posible complicación que puede generar esta enfermedad viral; y contra el meningococo, el H. influenzae y el neumococo, por ser bacterias encapsuladas. Especial consideración requiere la inmunoprofilaxis contra el neumococo, ya que existen dos clases de vacunas disponibles: la polisacárida y la conjugada. La primera produce una respuesta independiente de células T, por lo que no produce memoria inmunológica. A pesar de que contiene 23 serotipos y se estima que provee una protección contra el 75% de los serotipos productores de enfermedad neumocócica

diseminada, que puede ascender al 99% por reacciones cruzadas, su eficacia en pacientes menores de 2 años de edad es muy reducida, por lo cual se recomienda su aplicación después de esta edad y 8 semanas después de la aplicación de la vacuna conjugada. Por otro lado, la evidencia ha demostrado con la vacuna conjugada una reducción impactante en la enfermedad neumocócica diseminada, ya que es más efectiva en menores de 2 años de edad, pues causa memoria inmunológica a partir de la maduración de afinidad derivada de la presentación del antígeno capsular por proteínas transportadoras a las células B. Este efecto se hace mayor con la aplicación de varias dosis y ha sido soportado recientemente por una revisión sistemática realizada por la colaboración Cochrane en el 2004.

Conclusiones La anemia de células falciformes es una enfermedad con alta prevalencia en nuestro medio. Por tanto, es importante conocerla, sospechar el diagnóstico, aprender el manejo crónico y de las crisis; y, sobre todo, identificar tempranamente las complicaciones infecciosas, que son la principal causa de muerte en esta enfermedad. El personal relacionado con salud debe además tener un conocimiento amplio de vacunación, ya que se ha visto que una inmunoprofilaxis oportuna y completa puede impactar positivamente en la incidencia de infecciones potencialmente mortales para esta población. Se debe continuar trabajando en pro de mejorar la calidad de vida y la cobertura de vacunación en los niños de nuestro país, con el fin de disminuir la mortalidad de esta enfermedad.

Lecturas recomendadas 1. Advisory committee on immunization practices recommended immunization schedules for persons aged 0 trough18 yearsUnited States, 2014. Am J Transplant. 2014;14(4):972-3.

38  Precop SCP

2. Bansil N, Kim T, Tieu L, et al. Incidence of serious bacterial infections in febrile children with sickle cell disease. Clin Pediatr. 2013;52(7):661-6.

César David Llanos Sanclemente, Eduardo López Medina, Rosalba Vivas Trochez

3. Battersby A, Knox-Macaulay H, Carrol E. Susceptibility to invasive bacterial infections in children with sickle cell disease. Pediatr Blood Cancer. 2010;55(3):401-6. 4. Booth C, Inusa B, Obaro S. Infection in sickle cell disease. Int J Infect Dis. 2010;14(1):2-12. 5. Davies EG, Riddington C, Lottenberg R, et al. Pneumococcal vaccines for sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD003885. 6. Galdwin M, Vichinsky E. Pulmonary complicationsof sickle cell disease. N Engl J Med. 2008;359:2254-65. 7. Gaston M, Verter J, Woods G. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia. A randomized trial. N Engl J Med. 1986;314:1593-9.

8. Hirst C, Owusu-Ofori S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease (review). Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD003427. 9. Quinn C. Sickle cell disease in childhood: from newborn screening through transition to adult medical care. Pediatr Clin N Am. 2013;60(6):1363-81. 10. Quintero M, Jimenez A. Anemia de células falciformes. Revista Gastrohnup. 2012;14 S27-S35. 11. Riddington C, Owusu-Ofori S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003427. 12. Santos Arévalo MJ, García Trallero O. Anemia falciforme: a propósito de un caso. An Pediatr. 2014;80(1):e1-2.

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Complicaciones infecciosas en niños con anemia de células falciformes

17. Una de las siguientes condiciones no favorece la desoxigenación y polimerización de la hemoglobina S en drepanocitosis:

a. Exposición a clima frío b. Infecciones c. Deshidratación d. Aumento del pH e. Hipoxia

18. Respecto a las infecciones en niños con drepanocitosis, señale la opción falsa:

a. Después de la introducción de la vacunación para neumococo, se logró impactar en la disminución de la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en esta población b. Se ha reportado baja susceptibilidad y mortalidad a infecciones por Haemophilus influenzae tipo B c. Los niños menores de 2 años de edad con esta enfermedad tienen un riesgo 600 veces mayor de desarrollar infecciones diseminadas por bacterias encapsuladas que expresan antígenos de polisacáridos d. Los estudios en países africanos han demostrado otros organismos implicados, como el Staphylococcus aureus, las especies de Klebsiella, las especies de Acinetobacter, la Escherichia coli y las especies de Salmonella no typhi e. Existen alteraciones puntuales en el sistema inmune, responsables de una susceptibilidad aumentada a infecciones

19. Uno de los siguientes no es un mecanismo fisiopatológico responsable de la mayor susceptibilidad a infecciones en niños con drepanocitosis:

a. Asplenia funcional b. Alteración en la cascada del complemento c. Disminución de la actividad del factor activador de plaquetas d. Predominio de perfil Th2 en producción de citocinas e. Alteración en la función de los anticuerpos

40  Precop SCP

César David Llanos Sanclemente, Eduardo López Medina, Rosalba Vivas Trochez

20. Las anormalidades del complemento en niños con drepanocitosis son:

a. Deficiencia de IgM e IgG específica de neumococo b. Exceso de properdina c. Deficiencia del factor B d. Formación en el complejo de ataque a la membrana e. A y C son ciertas

21. Sobre el rol de las citocinas y el factor activador de plaquetas, señale la opción correcta:

a. Existe una desviación de la respuesta inmune con predominio Th2 y elevación de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10 b. El receptor del factor activador de plaquetas (rPAF) tiene especial afinidad por el neumococo en este grupo de pacientes c. La activación del rPAF atenúa la respuesta inmune, lo que desencadena una menor mortalidad d. A y C son ciertas e. A y B son ciertas

22. La dosis profiláctica recomendada de penicilina V oral es:

a. 125 mg para todos los pacientes menores de 5 años de edad b. 62,5 mg para los niños menores de 5 años y 125 mg para los mayores de 5 años de edad c. 62,5 mg para los menores de 1 año y 125 mg para los niños entre 1 y 5 años de edad d. 125 mg para los menores de 1 año y 62,5 mg para los mayores de 1 año de edad e. 250 mg para los menores de 1 año y 500 mg para los mayores de 1 año de edad

CCAP  Volumen 15 Número 3 

El niño con neumonía E

recurrente: abordaje basado r

en la historia clínica e

Óscar U. Barón Puentes, MD Médico Cirujanos, UIS Pediatra y Neumólogo Pediatra, Universidad el Bosque Profesor Clínico, Universidad de la Sabana y del Rosario Coordinador, Servicio de Broncoscopia Pediátrica Fundación Neumológica Colombiana Bogotá, Colombia

Introducción La neumonía es una enfermedad extremadamente común, en particular en los países en desarrollo, que permanece como una de las principales causas de muerte en la infancia. Por otra parte, la neumonía recurrente es, también, una condición clínica relativamente frecuente en los niños. Clásicamente se ha definido como la presencia de dos episodios de neumonía en el último año o más de tres a lo largo de la vida, con resolución completa del cuadro clínico y radiológico entre una y otra recaída. Las estadísticas muestran una prevalencia importante de casos. En los niños hospitalizados por neumonía, se estima una tasa de recurrencia del 6,4% al 9%. Ambulatoriamente 1 de cada 18 niños que consultan por neumonía

42  Precop SCP

de la comunidad puede evolucionar como recurrente. Por otra parte, en los servicios ambulatorios especializados de neumología pediátrica, se estima que aproximadamente el 3% de las consultas es por esta patología. En concordancia con lo anterior, la neumonía recurrente es una de las principales causas de referencia a neumología pediátrica. A pesar de estas importantes cifras, la comunidad médica en general no ha prestado suficiente atención a este problema, siendo llamativo que no hayan estudios que analicen en profundidad el tema, ni se han dado claras recomendaciones, como por ejemplo, cuál es la mejor estrategia de manejo; existe un notorio vacío en este tema. De otro lado, es frecuente que los episodios recurrentes de neumonía se manejen en los servicios de urgencias o durante

Óscar U. Barón Puentes

las hospitalizaciones como eventos aislados, sin que, aparentemente, se haga ningún esfuerzo por estudiar la causa de las recaídas. Por tanto, se hace necesario generar una guía de manejo que ayude al pediatra a tomar decisiones correctas en dichos escenarios, siempre enmarcadas en un contexto adecuado.

Etiología La entidad se presenta en asociación con una variada gama de enfermedades subyacentes. Se han identificado claramente un grupo considerable de factores de riesgo para su aparición, por lo que es importante conocerlos, para que su presencia nos haga posible sospechar la aparición de la enfermedad (tabla 1). El riesgo relativo de la asociación entre las dos condiciones es relativamente alto (tabla 2) y es evidente que en algunas de estas circunstancias es muy clara y casi obvia la relación, por ejemplo, en casos de niños con retardo psicomotor y trastorno de la deglución, de reflujo gastroesofágico severo o de cardiopatías congénitas que son fácilmente identificadas como causas comunes de neumonía recurrente. Tabla 1. Factores de riesgo relacionados con neumonía recurrente Enfermedad neuromuscular Bronquiectasias: tanto por fibrosis quística como no fibrosis quística Inmunodeficiencias: adquiridas o congénitas Cardiopatías congénitas Trastornos broncoaspirativos crónicos: RGE, disfagia, FTE Rinosinusitis crónica con escurrimiento nasal posterior Asma o sibilancias recurrentes Desnutrición severa Hacinamiento RGE: reflujo gastroesofágico; FTE: fístula traqueoesofágica. Fuente: modificada de: Sheares BJ. Recurrent pneumonia in children. Pediatrics Ann. 2002;31(2):109-14.

Tabla 2. Riesgo relativo de enfermedades asociadas con neumonía recurrente Reflujo gastroesofágico

1,33

Sobrepeso/obesidad

1,44

Sibilancias recurrentes

32,22

Rinosinusitis crónica con escurrimiento nasal posterior

Atopia

6,75

Asma

10,5

Fuente: modificada de: Patria F, et al. Clinical profile of recurrent community-acquired pneumonia in children. BMC Pulm Med. 2013;13:60.

A partir a de los estudios realizados hasta ahora, particularmente en nuestro medio, es llamativo ver que una de las principales causas asociadas con la neumonía recurrente sea el asma bronquial no controlada, lo cual parece estar relacionado, en parte, con diagnósticos errados de la entidad, lo que hace necesario, en todos los casos, confirmar la etiología, como será discutido más adelante (tabla 3). La gran mayoría de las neumonías recurrentes tiene una causa identificable si se lleva a cabo un adecuado estudio etiológico; sin embargo, no es necesario realizar rutinariamente una batería grande de exámenes, costosos e invasivos, sino que estos serán indicados de acuerdo con la orientación clínica establecida por una historia bien realizada, que incluya una anamnesis profunda y un examen físico adecuado. Sigue siendo tradicional, de acuerdo con múltiples autores, clasificar las neumonías recurrentes como de origen inmunológico y no inmunológico (tablas 3 y 4). Este abordaje, a pesar de ser pedagógicamente adecuado, con propósitos de entender el origen de la enfermedad y diferenciar la etiología de la misma, no es muy aplicable para el enfoque del paciente en el consultorio, o incluso en el área hospitalaria, pues, como se revisará a lo largo de este artículo, se requiere iniciar el abordaje CCAP  Volumen 15 Número 3 

El niño con neumonía recurrente: abordaje basado en la historia clínica

del paciente basado fundamentalmente en los antecedentes del mismo y llevar a cabo los estudios paraclínicos pertinentes de acuerdo con la orientación clínica. Tabla 3. Causas de neumonía recurrente de origen no inmunológico Lesiones anatómicas Compresión extrínseca: anillos vasculares, quistes congénitos, adenomegalias, tumores mediastinales

Tabla 4. Causas inmunológicas comúnmente asociadas con neumonía recurrente Humorales Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A Síndrome variable común Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia Déficit de subclases inmunoglobulina G Agammaglobulinemia de Brutton Celulares

Alteraciones intrínsecas de la pared bronquial: discinesia traqueobronquial, estenosis traqueobronquial

Síndrome de hiper-IgE

Cuerpos extraños

Síndrome de inmunodeficiencia combinada severa

Cardiopatías congénitas: cortocircuitos izquierdaderecha

Enfermedad granulomatosa crónica

Trastornos aspirativos

Síndrome de DiGeorge

Sida Síndrome de Down

Alteración de los mecanismos de la deglución Reflujo gastroesofágico severo Comunicaciones anormales: fístula traqueoesofágica, hendidura laríngea Trastornos mucociliares

un episodio y el siguiente; estas dos condiciones son indispensables para la confirmación de la enfermedad.

Discinesia ciliar primaria Discinesia ciliar secundaria: cigarrillo, polución, infecciones, displasia broncopulmonar Fibrosis quística

Otras Bronquiectasias Traqueostomía Síndrome de Down Entre otras Fuente: modificada de: Reyes MA, et al. Neumología pediátrica. 4.a edición. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2001.

Diagnóstico La confirmación de la existencia de neumonía recurrente se basa en la observación de lesiones parenquimatosas compatibles con el diagnóstico clínico en una serie de radiografías de tórax PA y lateral, con resolución de los infiltrados entre

44  Precop SCP

Abordaje basado en la historia clínica Como lo hemos esbozado hasta ahora, es necesario partir de un adecuado interrogatorio que nos oriente hacia la etiología de la enfermedad y nos permita realizar un abordaje sistematizado y racional del problema de base. De acuerdo con Brand, deben formularse unas preguntas claves (tabla 5) para iniciar y encaminar dicho abordaje y tal vez evitar embarcarnos siempre en estudios complementarios costosos e invasivos, tal como lo ampliaremos a continuación. Estas serían las cinco preguntas clave recomendadas.

¿Ha tenido infecciones respiratorias recurrentes? Esta pregunta parece trivial, pero no lo es. El error en el diagnóstico puede llevar, por

Óscar U. Barón Puentes

Tabla 5. Cinco preguntas básicas para el enfoque diagnóstico de la neumonía recurrente en niños 1. ¿Ha tenido infecciones respiratorias recurrentes? 2. ¿Las infecciones recurrentes son de la vía aérea superior o inferior? 3. ¿Ha habido compromiso de otros órganos? 4. ¿La frecuencia y severidad de las infecciones recurrentes justifican realizar estudios complementarios? 5. ¿Qué parte del pulmón ha sido afectada en cada episodio y cómo planear las investigaciones ulteriores? Fuente: Modificada de: Brand P, et al. Evaluating the child with recurrent lower respiratory tract infections. Pediatr Resp Rev. 2012;13(3):135-8.

ejemplo, a confundir episodios infecciosos con exacerbaciones de asma. En estudios retrospectivos, se ha establecido que hasta el 60% de los episodios de sibilancias recurrentes ha sido tratado con antibióticos y, por tanto, ciclos repetidos de antibióticos para tales episodios pueden llevar al diagnóstico de “infecciones respiratorias recurrentes”. Es posible, con base en los criterios de la historia clínica, el examen físico y los hallazgos radiológicos, hacer la diferenciación entre asma e infecciones del tracto respiratorio inferior, aunque la evaluación debe ser objetiva. De no ser posible esta diferenciación, podría aprovecharse una siguiente exacerbación para realizar un interrogatorio cuidadoso. Un pediatra con buena experiencia debe ser capaz de distinguir entre una exacerbación de asma de un episodio infeccioso del tracto respiratorio inferior, basado solamente en una historia clínica adecuada y un examen físico riguroso. La radiografía de tórax, que puede ser definitiva, tiene, sin embargo, dificultades de interpretación; hay grandes discrepancias entre diferentes observadores. Se ha demostrado que hay más tendencia a interpretar signos inespecíficos en ella, como infiltrados o consolidación, y diagnosticarlos como neumonía. Se ha comprobado que cuanto menos experimentado sea el médico en comparación, como referente, con un radiólogo

independiente, incluso sin tomar en cuenta el examen clínico del paciente, mayor será el riesgo de sobrediagnosticar neumonía. Por otra parte, se ha evidenciado que el asma está siendo diagnosticada con frecuencia en niños con síntomas respiratorios recurrentes inespecíficos; tal confusión podría explicar por qué el asma está siendo reportada como una causa subyacente frecuente de neumonía recurrente en niños.

¿Son las infecciones recurrentes de la vía aérea superior o inferior? Es una pregunta simple, pero difícil de responder. En primer lugar, porque las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior podrían coincidir o iniciar como altas y descender para afectar el tracto inferior. Sorprendentemente tampoco se ha establecido un límite preciso entre lo que se considera tracto respiratorio superior o inferior. Los signos y síntomas pueden sobreponerse en muchas ocasiones, y en ambas situaciones, el paciente puede tener malestar, dificultad para respirar, estar taquipneico; además, se encuentra que mientras más pequeño el niño, más frecuentemente manifiesta síntomas sistémicos tales como fiebre o malestar general, y es más difícil distinguir entre las infecciones altas o bajas. La taquipnea, que parece ser un

CCAP  Volumen 15 Número 3 

El niño con neumonía recurrente: abordaje basado en la historia clínica

signo muy sensible de enfermedad del tracto respiratoria inferior, no es muy específica, ya que más del 50% de los niños que la manifiestan durante un episodio infeccioso agudo tiene radiografías de tórax normales. Aunque un médico experimentado es capaz de diagnosticar claramente neumonía en un niño, hay confusión diagnóstica en infecciones no complicadas del tracto respiratorio superior, muy especialmente en los niños más pequeños. Es claro que la distinción entre las dos entidades puede requerir exámenes repetidos si el niño no se encuentra en buen estado.

¿Ha habido compromiso de otros órganos? La respuesta a esta pregunta nos ayudará a orientarnos hacia ciertas etiologías o enfermedades subyacentes. Ejemplo de ellas es la fibrosis quística, donde rara vez el compromiso es exclusivamente respiratorio y frecuentemente hay alteración digestiva (síndrome de malabsorción, pobre ganancia de peso, disposiciones grasosas y abundantes, íleo meconial). De igual manera, la presencia de infecciones serias en otros órganos (piel, sistema digestivo, entre otros) puede sugerir algunos tipos de inmunodeficiencias, mientras que los síntomas de vía aérea superior resistente a los medicamentos convencionales (sinusitis, otitis media con derrame o derrame pleural) pueden sugerir discinesia ciliar primaria. De esta forma, la evaluación de niños con neumonía recurrente no debería enfocarse exclusivamente en el aparato respiratorio, sino que debería incluir una cuidadosa historia y evaluación de otros órganos comprometidos. Los niños que presentan solo neumonía recurrente, sin compromiso de otros órganos, posiblemente no tengan fibrosis quística, y esto puede ayudar a decidir que otras pruebas diagnósticas deberían ser realizadas.

46  Precop SCP

¿La frecuencia y severidad de las infecciones recurrentes justifican realizar estudios complementarios? Las revisiones existentes, en general, presentan un amplio rango de condiciones subyacentes y recomiendan realizar investigaciones diagnósticas complementarias para encontrar la causa. Sin embargo, algunas de las investigaciones propuestas son invasivas o requieren anestesia general (broncoscopia, resonancia magnética), o requieren además altas dosis de radiación (tomografía axial computarizada [TAC] con cortes de alta resolución). Como estas investigaciones pueden estar asociadas con eventos adversos, se recomienda un umbral alto para realizarlos, lo que siempre debería estar muy bien justificado. El paradigma usual es que cualquier niño con neumonía recurrente debería ser sometido a tales investigaciones, sean invasivas o riesgosas; sin embargo, en muchos sitios se han dejado de realizar en algunos casos, justificándose en las características del paciente o la severidad de los episodios. Esto ilustra que quizá la decisión de proceder a estas investigaciones debería ser tomada cuidadosamente, analizando cada caso particular, tomando en cuenta todas las opiniones de los médicos involucrados, revisando el conocimiento más actualizado y sin dejar de sopesar la posibilidad de potenciales eventos adversos.

¿Qué parte del pulmón ha sido afectada en cada episodio y cómo esto puede influir en la planeación de las investigaciones ulteriores? Aunque las revisiones del tema de manera consistente expresan la noción lógica de que el diagnóstico diferencial de la neumonía recurrente que afecta el mismo lóbulo es radicalmente diferente de la que afecta distintos o

Óscar U. Barón Puentes

múltiples lóbulos, este conocimiento no ha sido claramente demostrado, encontrándose algunas excepciones a dicha regla. Por ejemplo, en una serie, el 80% de los niños con inmunodeficiencia humoral que tuvieron neumonía recurría en el mismo lóbulo, mientras que el 20% de pacientes con anormalidades estructurales pulmonares, tales como estenosis de la vía aérea o secuestro pulmonar, tuvo recurrencias en diferentes lóbulos pulmonares. Aparentemente, aunque la aproximación inicial a investigaciones adicionales pueda ser guiada por la localización de las recurrencias, el clínico debería tener en mente que este paradigma no está plenamente demostrado ni está basado en una guía basada en la evidencia.

¿Es el asma una causa de neumonía recurrente? Los reportes respecto a la relación causal de la neumonía en pacientes con asma son anecdóticos. Se ha indagado por esta relación en sitios donde los niños están casi siempre plenamente controlados del asma, pero no ha sido observada. Por tanto, si el asma fuera la causa subyacente, ocurriría solo ocasionalmente y en pacientes complicados. Es más probable que muchos niños con síntomas recurrentes, como tos y fiebre

(calificados como neumonía), y otros síntomas no específicos (opresión torácica, dificultad respiratoria, disnea o respiración nasal), puedan ser liberalmente catalogados como asma y esto lleve a un diagnóstico errado, y en las series de casos se tomen estos diagnósticos como ciertos y se relacionen falsamente con la probabilidad de neumonía recurrente. Sería importante tener en cuentas las diferencias clínicas claves entre las dos entidades a fin de tomar la conducta más apropiada (tabla 6).

Aplicación práctica de las recomendaciones actuales Se recomienda un abordaje pragmático, paso a paso, para investigar la causa subyacente de neumonía recurrente en niños. Se debería comenzar por un tamizaje para inmunodeficiencia humoral (inmunoglobulinas séricas A, G, M y E) y fibrosis quística (electrólitos en sudor o iontoforesis), ya que estas pruebas pueden ser hechas fácilmente y sin riesgo para el paciente. Lo anterior seguido por una TAC de tórax con cortes de alta resolución, para ahí sí proceder a realizar procedimientos invasivos bajo anestesia general, como sería la fibrobroncoscopia (9). Todos estos deben ser precedidos por una cuidadosa historia clínica y un examen físico

Tabla 6. Diferencias y similitudes entre asma e infección aguda del tracto respiratorio inferior Signo

Asma

Infección TRI

Historia

Sibilancias recurrentes

Tos, taquipnea, malestar

Examen físico

Sibilancias auscultatorias

Apariencia tóxica, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos, crépitos

Laboratorio

No específico

Radiografía de tórax

Hiperinflación, engrosamiento bronquial

Infiltrados lobares o en parches o signos de consolidación

Fuente: modificada de: Brand P, et al. Evaluating the child with recurrent lower respiratory tract infections. Pediatr Respir Rev. 2012;13:135-8.

CCAP  Volumen 15 Número 3 

El niño con neumonía recurrente: abordaje basado en la historia clínica

riguroso, preferiblemente durante el episodio de neumonía sospechosa.

Conclusiones y recomendaciones

De cualquier manera, es necesario hacer un abordaje sistematizado a fin de acercarse lo más posible a la etiología de la entidad y, por tanto, un potencial y definitivo tratamiento. A continuación se expone un posible algoritmo diagnóstico de la neumonía de localización variable (figura 1). El fin último de un adecuado tratamiento es evitar que los episodios recurrentes de neumonía puedan llevar al desarrollo eventual de secuelas tales como la bronquitis crónica, la enfermedad pulmonar crónica supurativa y ulteriormente las bronquiectasias severas o irreversibles, como lo expresa Vegahen en su revisión sistemática.

• Siempre debe confirmarse la neumonía recurrente evaluando objetivamente una secuencia de radiografías de tórax compatibles con la enfermedad. • La secuencia diagnóstica debe enfocarse de acuerdo con los datos obtenidos del interrogatorio dirigido. • Una historia y un examen físico exhaustivos permitirán, casi siempre, un enfoque etiológico más efectivo. • La mayoría de casos de neumonía recurrente en niños puede tener una causa identificable. • El asma inadecuadamente tratada puede ser una causa frecuente de neumonía recurrente en nuestro medio, pero cada caso debe ser evaluado cuidadosamente.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico para la neumonía recurrente de localización variable. Neumonía recurrente de localización variable

Historia clínica

Aspiración

pH-metría RGE

No aspiración

Estudio de deglución

Trastorno aspirativo

¿Asma?

Prueba de sudor

Estudio inmunológico básico

Inmunodeficiencia

48  Precop SCP

Discinesia ciliar

Óscar U. Barón Puentes

Lecturas recomendadas 1. Brand P, Hoving P, Groot E. Evaluating the child with recurrent lower respiratory tract infections. Pediatr Resp Rev. 2012;13(3):135-8.

8. Patria F, Longhi B, Tagliabule C, et al. Clinical profile of recurrent community-acquired pneumonia in children. BMC Pulm Med. 2013;13:60.

2. Caussade S. Neumonia recurrente. Neumol Pediatr. 2013;3:76-9.

9. Picas-Jufresa A, Lladó-Puigdemont A, Buñuel-Álvarez JC, et al. Recurrent community acquired pneumonia in young children: risk factor for the development. Aten Prim. 2006;37(3):127-32.

3. Ciftçi E, Günes M, Köksal Y, et al. Underlying causes of recurrent pneumonia in Turkish children in a university hospital. J Trop Pediatr. 2003;49(4):212-5. 4. Gokdemir Y, Cakir E, Kut A, et al. Bronchoscopic evaluation of unexplained recurrent and persistent penumonia in children. J Pediatr Child Health. 2013;(49)3:E204-7. 5. Howard B, Panitch E. Evaluation of recurrent pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:265-6. 6. Ostergard M, Natanda R, Tumwine J, et al. Childhood asthma in low income countries: an invisible killer? Prim Care Resp J. 2012;21(2):214-9. 7. Owayed AF, Campbell DM, Wang EE. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(2):190-4.

10. Posada R, Cardona AM. El niño con neumonía recurrente. En: Neumología pediátrica. Bogotá: Distribuna Editorial Médica; 2016. 479-488. 11. Reyes MA, Aristizábal G, Leal F (editores). Neumología pediátrica. 4.a edición. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2001. 12. Sheares BJ. Recurrent pneumonia in children. Pediatrics Ann. 2002;31(2):109-14. 13. Vegahen L, de Groot R. Recurrent, protracted and persistent lower respiratory tract infection: A neglected clinical entity. J Infect. 2015;71:S106-11.

CCAP  Volumen 15 Número 3 

El niño con neumonía recurrente: abordaje basado en la historia clínica

23. Se considera una causa frecuente de neumonía recurrente en niños:

a. Cardiopatía congénita con cortocircuito derecha-izquierda b. Asma no controlada c. Diabetes mellitus d. Deficiencia de complemento e. Hipotiroidismo

24. El abordaje pragmático inicial de la neumonía recurrente debería incluir los siguientes exámenes, excepto:

a. Secuencia radiológica de tórax b. Título de inmunoglobulinas séricas c. Electrólitos en sudor d. TAC de tórax e. Resonancia magnética nuclear de tórax

25. El riesgo relativo de la asociación entre rinosinusitis crónica con escurrimiento nasal posterior y neumonía recurrente es aproximadamente:

a. Menor de 10 b. De 10 a 20 c. De 20 a 30 d. De 30 a 50 e. Mayor de 50

50  Precop SCP

Óscar U. Barón Puentes

26. La causa más común de neumonía recurrente asociada con déficit inmunológico humoral es:

a. Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A b. Síndrome variable común c. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia d. Déficit de subclases de inmunoglobulina G e. Agammaglobulinemia de Brutton

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Rendimiento diagnóstico R

y terapéutico de la y

broncoscopia en el niño con b

enfermedad respiratoria e

Óscar U. Barón Puentes, MD Médico y Cirujano, UIS Pediatra y Neumólogo pediatra, Universidad el Bosque Profesor Clínico, Universidad de la Sabana y del Rosario Coordinador, Servicio de Broncoscopia Pediátrica Fundación Neumológica Colombiana Bogotá, DC obaron@neumologica.org

Introducción Desde que se dispone de equipos adecuados para realizar estudios broncoscópicos en niños, es decir, desde 1980, la broncoscopia ha ido posicionándose como un estudio diagnóstico de primera línea en pediatría, y es considerada importante y necesaria para el diagnóstico y

52  Precop SCP

manejo de un grupo importante de enfermedades respiratorias del niño. Su aplicación en nuestro medio se ha venido extendiendo gracias a su alto rendimiento diagnóstico, seguridad y baja morbilidad. Sin embargo, aún se indica solo en un pequeño grupo de patologías que son de rara ocurrencia;

Óscar U. Barón Puentes

en otros casos, se complementa con la realización del lavado broncoalveolar como un método diagnóstico más específico que puede encontrar la etiología de procesos generalmente inflamatorios e infecciosos que ocurren en el tracto respiratorio del niño. En los años recientes, en el mundo “desarrollado”, ha habido avances muy importantes en técnicas y en tecnología que permiten dar solución a múltiples patologías respiratorias que antes no tenían tratamiento o para las que era necesario recurrir a procedimientos muy invasivos y traumáticos con resultados no siempre exitosos. Con estos avances, hoy se pueden abordar y solucionar múltiples alteraciones y patologías de la vía aérea. Su realización en sitios seleccionados por personal médico debidamente entrenado logra resultados exitosos además con alta seguridad para el paciente pediátrico.

Indicaciones de la broncoscopia en niños La historia de la broncoscopia nos ha mostrado que su desarrollo ha sido vertiginoso en los últimos años. Este crecimiento ha estado ligado a una evolución tecnológica que se inició con el desarrollo del primer fibrobroncoscopio para uso pediátrico, por el Dr. Robert Wood, en Cincinnati, en los años de 1980. Gracias a los aportes que este y otros pediatras intervencionistas han hecho, se ha logrado posicionar como un examen básico en el estudio de las enfermedades respiratorias en los niños, por su innegable seguridad y rendimiento. Todos estos avances han permitido, además, que haya surgido una nueva subespecialidad pediátrica (broncoscopia pediátrica), que es aplicable tanto en la clínica diaria como para la investigación de enfermedades respiratorias. Es claro que con el advenimiento de equipos cada vez más perfectos en cuanto a iluminación, tamaño y resolución, y con la aparición de

aparatos e instrumental adicionales, se ha ido ganando en precisión, seguridad y eficiencia. Por otra parte, los avances en el entendimiento del origen y fisiopatología de muchas enfermedades de la infancia que eran desconocidas o poco estudiadas, aunado al mejor entrenamiento de todo el equipo médico que interviene en estos procedimientos, incluidas unas mejores técnicas anestésicas para niños y la posibilidad de realizar estudios microbiológicos e histoquímicos más avanzados, han ido abriendo las puertas para que cada vez más frecuentemente se realicen mejores y más específicos estudios endoscópicos en niños, con gran probabilidad de llegar al diagnóstico etiológico. Las indicaciones y los métodos usados en la broncoscopia pediátrica, por supuesto, difieren claramente de las de adultos, en quienes el cáncer es predominante, mientras que en los niños es la patología congénita y las anomalías estructurales adquiridas las que dominan el panorama. Pese a que aún existe alguna limitación en experiencia y equipos apropiados y se requiere de aproximaciones multidisciplinarias, el procedimiento sigue superando el balance riesgo-beneficio en contraposición a los abordajes quirúrgicos complejos y riesgosos, como traqueotomías, soporte ventilatorio prolongado o simplemente cuando solo se limita al manejo de soporte básico o expectante, con la única expectativa de que algún día ocurra una mejoría producto del mero desarrollo natural del niño. Las indicaciones generales de la broncoscopia pueden ser divididas en: • Exploración de las vías aéreas • Obtención de muestras biológicas • Procedimientos endoscópicos (broncoscopia intervencionista o terapéutica)

A continuación, ampliaremos cada una de estas indicaciones generales.

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Rendimiento diagnóstico y terapéutico de la broncoscopia en el niño con enfermedad respiratoria

Exploración de las vías aéreas La broncoscopia tiene especial indicación en el diagnóstico de los principales problemas respiratorios agudos y crónicos que involucran la vía aérea o áreas del parénquima pulmonar a los que se puede acceder por vía endoscópica. Las principales indicaciones exploratorias son: • • • • • • • • • •

Estridor persistente Tos crónica Sibilancias persistentes o inexplicadas Hemoptisis aguda o recurrente Anomalías de la fonación Sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea Atelectasias recurrentes o persistentes Neumonías recurrentes o persistentes Hiperlucencia (enfisema) localizada Problemas con vías aéreas artificiales (traqueostomizados, entre otros) • Mixtas (quemaduras extensas, intubación difícil).

Obtención de muestras biológicas En situaciones clínicas especiales, como las enfermedades agudas severas de resolución inadecuada, o en procesos recurrentes o crónicos, como las neumonías o atelectasias que no responden al tratamiento estándar, o cuando existe sospecha de infecciones infrecuentes, o en casos especiales, como pacientes inmunosuprimidos, o en cuadros con compromiso intersticial crónico, se debería realizar el procedimiento buscando obtener muestras que permitan el estudio bacteriológico e histopatológico con propósitos diagnósticos. En cuanto a los procedimientos broncoscópicos comunes más usados están: • • • • •

Lavado bronquial Lavado broncoalveolar Cepillado bronquial Biopsia bronquial Biopsia transbronquial

Las indicaciones específicas para realizar estudios complementarios etiológicos por broncoscopia en pediatría son:

54  Precop SCP

• Neumonías en pacientes inmunodeprimidos • Neumonía intersticial crónica: neumonitis por hipersensibilidad, hemosiderosis pulmonar, neumonía eosinofílica, sarcoidosis, proteinosis alveolar, histiocitosis, otras. • Patología obstructiva intraluminal • Síndromes aspirativos pulmonares • Sospecha de malignidad (rara en niños).

Procedimientos terapéuticos La broncoscopia intervencionista es, obviamente, terapéutica más que solo diagnóstica, y su objetivo primario es restaurar la permeabilidad o patencia de la vía aérea. Ha demostrado ser útil en la remoción de cuerpos extraños impactados, la aspiración guiada de tapones de moco y de coágulos retenidos en los bronquios, la asistencia en intubaciones donde la exposición de la laringe es difícil o crítica, las dilataciones de estenosis de laringe, tráquea o bronquios, la ablación de lesiones en la mucosa con láser o argón plasma, la aspiración transtraqueal con aguja fina de quistes y nódulos, el lavado pulmonar total (proteinosis alveolar, por ejemplo), el cierre endoscópico de fístulas broncopleurales), la broncoscopia perioperatoria, como, por ejemplo, el acompañamiento en cirugías complejas de tórax, las intubaciones selectivas y el cierre de fístulas traqueoesofágicas congénitas o recidivantes (mediante aplicación de procoagulantes o cicatrizantes), entre otros. Es decir, su utilidad es amplia en cuanto a patologías y casi infinita en cuanto a posibilidades terapéuticas. Las indicaciones más frecuentes de una intervención endoscópica terapéutica en pediatría son: • Lesiones estenóticas de la vía aérea • Masas traqueales y bronquiales (la mayoría benignas) • Malformaciones congénitas (malacias, estenosis) • Lesiones postinfecciosas o secuelares • Aplicación de medicamentos (dornasa alfa, antibióticos, zidofovir, entre otros) • Remoción de tapones o impactaciones mucoides

Óscar U. Barón Puentes

• Extracción de cuerpos extraños • Intubaciones difíciles o selectivas • Hemoptisis severa o recurrente.

Extracción de cuerpos extraños Las características comportamentales propias de los niños, principalmente los menores de 4 años de edad, condicionan la aspiración de muchos tipos de cuerpos extraños a la vía aérea. Existen múltiples tipos de objetos que potencialmente son aspirados por los niños y que se pueden alojar en diferentes segmentos la vía aérea. En particular se han encontrado restos alimentarios (principalmente semillas, maní o cacahuates), objetos metálicos, juguetes, fichas, puntas de lapicero, entre otros, convirtiéndose así en una fuente importante de morbilidad dada su capacidad de obstruir o dañar la vía aérea. La remoción se hace principalmente con broncoscopio rígido, ya que es el instrumento que permite un mejor manejo de la vía aérea y da la posibilidad de usar pinzas de tamaño y características más apropiadas para la extracción. La técnica varía según el operador, pero siempre se necesita gran experticia para logar un éxito en la extracción con el mínimo daño a la vía aérea. Ocasionalmente se han logrado extracciones exitosas de cuerpos extraños, especialmente los posicionados en bronquios distales, con fibrobroncoscopios flexibles, pero se requiere un equipo de calibre apropiado que permita el paso de instrumental necesario, como pinzas, asas o canastillas mediante las cuales se logra sacar pequeños cuerpos extraños bronquiales, como vegetales, juguetes o fragmentos de huesos o espinas. En situaciones complejas, se han realizado extracciones con técnicas combinadas en las que el fibrobroncoscopio sirve para el abordaje inicial y la planeación del procedimiento, seguido por extracción a través del instrumento rígido.

Hallazgos comunes en la broncoscopia pediátrica Basados en las indicaciones previamente enumeradas, el broncoscopista, mediante el análisis de la forma, tamaño, configuración y evaluación de la dinámica de la vía aérea, puede encontrar el diagnóstico a la simple inspección de la vía aérea. Según su experticia y conocimiento, puede tomar decisiones terapéuticas inmediatas, tomar muestras para cultivos o biopsias, o tomar decisiones para futuras intervenciones. En la vía aérea superior, los hallazgos más comunes son: • • • • • • •

Pólipos nasales Hipertrofia de adenoides Laringomalacia Estenosis subglótica Parálisis de cuerdas vocales Hemangioma subglótico Papilomatosis laríngea.

Mientras que en la vía aérea inferior, los hallazgos más comunes son: • • • • • • • •

Traqueomalacia Estenosis traqueal Broncomalacia Cuerpo extraño Tapones de moco Tejido de granulación Masas endobronquiales Miscelánea (coágulos, escaras, entre otras).

Utilidad diagnóstica del lavado broncoalveolar (BAL) Es un examen habitual en el estudio de la patología respiratoria en pediatría por su rendimiento, versatilidad y utilidad. Las indicaciones generales del lavado broncoalveolar son: estudio de potencial infección, tanto de la vía aérea como del parénquima pulmonar, a partir de un juicioso recuento de bacterias y un análisis y correlación con la citología encontrada. Hoy

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Rendimiento diagnóstico y terapéutico de la broncoscopia en el niño con enfermedad respiratoria

en día también se indica BAL en niños con patologías de riesgo para infecciones específicas, como en la fibrosis quística (al momento del diagnóstico y para seguimiento bacteriológico, para remoción de tapones mucosos impactados, control de hemoptisis, entre otros), o en el estudio y seguimiento de la enfermedad aspirativa crónica (tanto trastornos de deglución, como reflujo gastroesofágico o fístulas traqueoesofágicas), enfermedades intersticiales, como en sospecha de sarcoidosis, proteinosis alveolar, hemorragia alveolar, histiocitos, neumonía lipoide endógena y microlitiasis alveolar.

¿Cuándo y para qué realizar una broncoscopia en un niño? La justificación para la realización de una broncoscopia depende, en principio, del interrogante que se desea resolver. Debe realizarse, siempre, bajo una estricta planeación con el equipo multidisciplinario que interviene en el procedimiento; es decir, anestesiólogos experimentados, instrumentadoras o auxiliares, entre otros, ya que los riesgos de hacerla o no dependen de la información buscada. En última instancia, debe pensarse objetivamente si la broncoscopia tiene el potencial de resolver la duda diagnóstica; entonces, los beneficios casi siempre van a superar claramente los riesgos. Algunos médicos todavía se preguntan si realmente existe la broncoscopia terapéutica en niños. La respuesta es enfática: claro que sí. Ya mencionamos algunas indicaciones, pero ahora además también existe la posibilidad de instilar de manera dirigida medicamentos como la dornasa alfa para licuar tapones de moco, en especial en pacientes con fibrosis quística y otros tipos de bronquiectasias severas; se pueden colocar endoprótesis (stents) bronquiales, realizar terapia endobronquial con láser, o terapia endobronquial con ayuda de imágenes tridimensionales.

56  Precop SCP

En las unidades neonatales y de cuidados intensivos donde el paciente se encuentra intubado, el procedimiento es más sencillo de decidir y puede estar indicado en un 44% a 90% de los pacientes. Por tanto, la broncoscopia constituye una oportunidad para resolver situaciones específicas como atelectasias persistentes, extracción de tapones de mocos o para evaluación de la vía aérea antes de una extubación, o también para el estudio de infecciones oportunistas o nosocomiales. En el caso del diagnóstico de las enfermedades intersticiales, aunque no hay aún un consenso unánime, se considera que la biopsia transbronquial, sobre todo en las enfermedades difusas, puede ser un paso intermedio antes de decidir realizar la biopsia abierta, que parece ser el estándar pero que no está exenta de riesgos, especialmente en este grupo de niños que están clínicamente muy comprometidos.

Elección del equipo necesario Es sabido por los especialistas en neumología que la elección del instrumento más apropiado para cada procedimiento influye en el resultado esperado. Por tanto, es necesario conocer específicamente la utilidad de los instrumentos, su indicación y haber tenido un entrenamiento específico suficiente en el manejo de cada uno de ellos, con el fin de optimizar su rendimiento y reducir el riesgo de complicaciones. En algunas circunstancias particulares, podría incluso requerirse el uso concomitante de los dos instrumentos a fin de lograr el objetivo terapéutico deseado. Por ende, el broncoscopista deberá conocer y dominar todos los instrumentos que sean requeridos. A continuación se resumen las características e indicaciones de los dos principales instrumentos usados en broncoscopia: el fibrobroncoscopio y el broncoscopio rígido (tabla 1).

Óscar U. Barón Puentes

Tabla 1. Comparativo entre los instrumentos usados habitualmente en broncoscopia pediátrica Broncoscopio rígido Ventajas

Fibrobroncoscopio Ventajas

Gran canal de trabajo

Mayor maniobrabilidad

Permite ventilar fácilmente

Alcanza vías aéreas más distales

Mejor calidad de imagen

Ventilación espontánea/sedación

Mejor visión de faringe posterior y tráquea

Puede introducirse por vía aérea artificial

Indicaciones

Extracción de cuerpos extraños

Enfermedades pulmonares graves

Hemoptisis masivas

Imágenes radiológicas persistentes

Realización de biopsias o dilataciones

Patología respiratoria en neonatos

Empleo de láser

Seguimiento posquirúrgico o postrasplante

Fuente: modificada de: Wood RE, Boesch PR. Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients. En: Wilmott RW, Bush A, Boat TF, et al (editores). Kendig and Chernick´s disorders of respiratory tract in children. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2015. p. 131-44.

Rendimiento diagnóstico de la broncoscopia en pediatría Al contrario de lo que muchos médicos suponen, la mayoría de series informan un rendimiento que oscila entre el 70% y el 94% de los casos. Se ha comprobado que motivaron o justificaron un cambio en el tratamiento del paciente entre un 26% y un 68% de los pacientes intervenidos. El rendimiento puede ser notablemente alto en los niños pequeños, particularmente en los neonatos donde alcanza un rendimiento del 96%.

Efectos adversos potenciales Es bien sabido que la broncoscopia es un examen de leve a moderada invasividad, que en la gran mayoría de los niños requiere anestesia general, pero que realizado por manos experimentadas, con una preparación rigurosa del paciente y con una técnica anestésica apropiada,

tiene un potencial de riesgos relativamente bajo. Las series analizadas muestran una prevalencia de complicaciones menor del 7%, siendo más frecuentes las complicaciones menores como hipoxemia transitoria, disfonía, fiebre de bajo grado, disfonía y tos. Las complicaciones mayores ocurren en menos del 0,4% de los procedimientos, notificándose situaciones muy raras como neumotórax, hemorragia bronquial, falla respiratoria o, excepcionalmente, muerte, que están relacionadas con el tipo de procedimiento y con las condiciones basales del niño, las cuales son afortunadamente evitables y controlables.

Aplicaciones potenciales y dirección futura Es obvio esperar que muchos avances tecnológicos que han aparecido recientemente en adultos puedan ser aplicables en el niño en

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Rendimiento diagnóstico y terapéutico de la broncoscopia en el niño con enfermedad respiratoria

un futuro no muy lejano. La variada y severa patología respiratoria del adulto ha llevado a avances significativos en el estudio y manejo de estas lesiones, especialmente de carácter maligno propio de la edad avanzada. Es así como se han desarrollado técnicas endoscópicas muy refinadas que permiten el estudio, incluso hasta un nivel histopatológico, de las lesiones que hay en la vía aérea. Una técnica novedosa y cada vez más usada, que mezcla la broncoscopia y la ecografía, es la ecobroncoscopia (más conocida como biopsia endobronquial guiada por ultrasonografía [EBUS]). Permite el estudio de lesiones que están en contacto con la vía aérea (adenomegalias, tumores) que potencialmente puedan ser biopsiadas desde el lado bronquial, aprovechando la exactitud y la precisión que pueda tener, realizando simultáneamente una ecografía transbronquial que guie al broncoscopista hasta el punto exacto donde puede tomar la biopsia usando una aguja fina. Esta técnica es hoy un estándar de diagnóstico en lesiones centrales y periféricas en adultos, y ha permitido tomar decisiones terapéuticas sin recurrir a métodos más invasivos y riesgosos. Con el desarrollo de equipos adecuados al tamaño del niño, en un futuro cercano seguramente será utilizada en el estudio de lesiones mediastinales en el niño, tales como adenomegalias mediastinales por sospecha de tuberculosis o sarcoidosis, otras masas mediastinales como linfomas, cáncer, entre otros. Con el advenimiento de los broncoscopios ultrafinos (entre 2,2 y 2,5 mm d diámetro) con canal de trabajo es posible el diagnóstico y manejo de lesiones endobronquiales en el neonato críticamente enfermo. Además, con estos equipos es posible llegar a lesiones distales

58  Precop SCP

que antes no estaban al alcance del médico por el tamaño crítico de la vía aérea pediátrica. Finalmente ya están al alcance del broncoscopista pediátrico la realización de intervenciones en la vía aérea usando láser de diferentes tipos (el de argón es el más usado) para la remoción o paliación de masas endobronquiales, resección de membranas o adherencias y cauterización de lesiones sangrantes en la vía aérea. En resumen, la broncoscopia es un examen sencillo, económico, relativamente fácil de realizar, con mínimas complicaciones y con potencial de siempre ofrecer un diagnóstico o un manejo acertado de muchas las enfermedades de la vía aérea.

Conclusiones y recomendaciones Los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la patología de la vía aérea y el buen entrenamiento de los especialistas en neumología y vía aérea pediátrica permitirán solucionar de manera eficaz y segura muchos de los problemas que afectan la vía aérea de los niños. El trabajo coordinado entre neumólogos pediatras, anestesiólogos, intensivistas y cirujanos es indispensable para lograr resultados exitosos que le den funcionalidad y calidad de vida a un importante número de niños enfermos que requieren intervencionismo broncoscópico. La creación de centros especializados en nuestro país, que cuenten con tecnología de punta y personal capacitado, es indispensable para cambiar el paradigma de que muchos problemas serios de la vía aérea pediátrica no son solucionables. Esperamos avanzar en ese sentido a fin de ofrecer más oportunidades de mejoría a los niños con enfermedad respiratoria severa de nuestro país.

Óscar U. Barón Puentes

Lecturas recomendadas 1. Bolliger CT, Mathur, PN, Beamis JF, et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/ American Thoracic Society. Eur Respir J. 2002;19(2):356-73. 2. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest. 2003;123(5):1693-717. 3. Faro A, Wood R, Schecker M, et al. Official American Thoracic Society technical standards: flexible airway endoscopy in children. Am J Resp Crit Care Med. 2015;191(9):1066-77.

4. Pérez Frias J, Moreno Galdó A, Aguilera P. Normativa de broncoscopia pediátrica. Arch Bronconeumol. 2011;67:350-60. 5. Wood RE, Boesch PR. Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients. En: Wilmott RW, Bush A, Boat TF, et al (editores). Kendig and Chernick´s disorders of respiratory tract in children. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2015. p. 131-44.

respuestas

Clave de respuestas Volumen 15 Número 2

1: B

6: D

11: D

16: B

21: B

2: A

7: C

12: B

17: C

22: E

3: C

8: B

13: D

18: A

23: C

4: D

9: D

14: D

19: D

24: E

5: C

10: C

15: C

20: A

CCAP  Volumen 15 Número 3 

Rendimiento diagnóstico y terapéutico de la broncoscopia en el niño con enfermedad respiratoria

27. Es indicación de fibrobroncoscopia en pediatría, excepto:

a. Estridor persistente b. Tos crónica c. Estado asmático d. Sibilancias persistentes e. Neumonías recurrentes o persistentes

28. El fibrobroncoscopio aventaja al broncoscopio rígido en todo lo siguiente excepto:

a. Mejor alcance de las vías aéreas distales b. Mayor maniobrabilidad c. Mejor posibilidad de instrumentación d. Posibilidad de uso por más vías de acceso e. No siempre hay necesidad de anestesia general

29. No es una limitación importante de la fibrobroncoscopia en pediatría:

a. Instrumental de tamaño apropiado para niños pequeños b. Espacio vital c. Entrenamiento del personal d. Técnicas anestésicas e. Patología de base

60  Precop SCP

Óscar U. Barón Puentes

30. No es una indicación de intervención terapéutica en la vía apera pediátrica:

a. Lesiones estenóticas de la vía aérea b. Traqueobronquitis aguda c. Masas traqueales y bronquiales d. Malformaciones congénitas (malacias, estenosis) e. Remoción de tapones o impactaciones mucoides

CCAP  Volumen 15 Número 3 