Fasciculo 3 2018 by Sociedad Colombiana de Pediatría

El niño en el posacuerdo Luisa María Parra Rodas1 Patricia Parra Moncada2 Juan Fernando Gómez Ramírez3

Probablemente, de todos nuestros sentimientos, el único que no es verdaderamente nuestro es la esperanza. La esperanza le pertenece a la vida, es la vida misma defendiéndose

relación entre el conflicto armado y la pobreza afecta directamente los principales sistemas en los que se cimienta una sociedad: la familia, la salud y la educación (4).

Julio Cortázar

Finalizando el siglo XX, según un informe del Banco Mundial, el 80% de los países más pobres del mundo había experimentado algún tipo de conflicto armado interno y aproximadamente 1,8 billones de personas vivían en países afectados (5). En la década pasada, la guerra y los conflictos armados cobraron la vida de 2 millones de niños y, para el 2015, un estimado entre 300 000 y 500 000 niños, niñas y adolescentes (NNA) del mundo estuvieron involucrados en algún tipo de conflicto armado (6).

Introducción El conflicto se define como una confrontación entre individuos o entre grupos humanos que tienen objetivos incompatibles (1). A este concepto debe sumarse que el conflicto armado hace alusión a enfrentamientos que involucran armas y su uso (2). Los cambios sociales son una constante histórica responsable de propiciar conflictos de toda índole, que han impulsado a la humanidad hacia nuevas formas de socialización y organización, pero que también han dejado centenares de víctimas en el caso de los conflictos armados. Estos son facilitados y perpetuados por diferentes factores culturales, comportamentales y estructurales como la inequidad y la desigualdad (3). La estrecha

El conflicto armado en Colombia El conflicto armado en Colombia se ha extendido por más de 6 décadas, es el más antiguo de América Latina y uno de los más violentos que se haya vivido en el continente; el conflicto ha afectado la sociedad civil, la institucionalidad y la

1. Residente de pediatría, Universidad de Antioquia 2. Facultad de Educación y Ciencias Sociales. Institución Universitaria Tecnológica de Antioquia 3. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

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Luisa María Parra Rodas, Patricia Parra Moncada, Juan Fernando Gómez Ramírez

población en general. Se ha distinguido por una dinámica cambiante, con actores estatales y no estatales que, a su paso, ha dejado un sinnúmero de víctimas, cuya lista la encabezan los NNA. Además, ha logrado que los colombianos toleren y normalicen cualquier situación que atente contra la dignidad humana, lo que, posiblemente, es la herencia más lamentable que ha dejado la guerra (7). Según el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), en el 2014, Colombia hacía parte del grupo de países en situaciones más graves de violencia en el mundo (8). En el 2013, el Centro Nacional de Memoria Histórica realizó una recopilación de datos históricos de la violencia en Colombia durante los últimos 60 años, y se documentó que desde el acuerdo denominado Frente Nacional en 1958 entre los partidos políticos Liberal y Conservador, hubo una trasformación de la violencia en Colombia, pasando de ser una confrontación bipartidista a ser liderada por grupos subversivos. En 1964, se conformaron las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC) y a partir de la fecha se incrementó la expansión política, militar y territorial de esta y otras guerrillas. Desde entonces, ocurrieron importantes hechos históricos que enmarcaron la violencia en Colombia, como el crecimiento exponencial del narcotráfico y los múltiples intentos fallidos de diálogos de paz entre el Gobierno y diferentes grupos armados ilegales; cabe resaltar que el único exitoso fue el proceso llevado a cabo con el M-19 entre 1986 y 1990. Además, se dio la promulgación de la Constitución Política en 1991. Paralelamente, fueron surgiendo otros grupos subversivos promovidos inicialmente como un esquema legal de autodefensas civiles, que posteriormente se sumaron al conflicto. Uno de los períodos más representativos que superó el umbral de recrudecimiento del conflicto armado interno, a finales de los años 90 e inicios del siglo XXI, se caracterizó por el crecimiento simultáneo de las guerrillas y los grupos paramilitares, en medio de una tendencia radical de la

opinión política y pública hacia la solución militar del conflicto armado. Consecutivamente, entre el 2005 y 2012, se inició un período de negociación y desmovilización de las Autodefensas Unidas de Colombia (AUC) y simultáneamente ocurrió el máximo grado de ofensiva militar y debilitamiento de las FARC. Para esta época, los grupos armados ilegales estaban fuertemente permeados por el narcotráfico y fue hasta el 2012 que nuevamente se inició el más reciente diálogo de paz del Gobierno con las FARC (9).

NNA del conflicto armado Desde el inicio de las FARC, en 1964, hasta el 2012, 220 000 personas murieron a causa de la violencia colectiva; de estas, el 80% habría sido población civil (9). Paradójicamente, mientras en Colombia se conformaban las FARC, en 1959, las Naciones Unidas aprobaron la Declaración de los Derechos del Niño, que posteriormente se convirtió en el tratado más ratificado de la historia: la Convención sobre los Derechos del Niño. Por una parte, aunque Colombia hace parte de la lista de 195 países que ratificaron el tratado, las cifras de la situación de violencia en las últimas décadas son desoladoras, como lo muestra el Informe de Justicia Transicional de la Defensoría del Pueblo del 2014, que reportó para el período de 1985 y 2014 que el 13,4% de la población infantil en el país ha sido víctima del conflicto armado, y del total de víctimas no mortales, el 30% corresponde a NNA; aproximadamente, 57 134 NNA fueron víctimas de amenazas, 8601 de desaparición forzada y 10 135 víctimas de terrorismo, combates, atentados u hostigamientos. Por otra parte, no menos alarmante, las personas desplazadas de su lugar de origen alcanzaron los 5,7 millones; de estos, 2,1 millones fueron NNA (7). Para febrero de 2017, la cifra ascendió a 7,3 millones según el informe más reciente del ACNUR (10). Aprenderás a no llorar, uno de los principales informes de Human Rights Watch para la situación de guerra en Colombia, en el 2004 advirtió

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las cifras más alarmantes, en las que al menos 13 000 niños actuaron como combatientes en diferentes grupos armados, cifra que supera cualquier cantidad reportada en otros países en América Latina que han sufrido conflictos similares como Ecuador, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua, Paraguay y Perú; y se encontró que 1 de cada 4 combatientes de grupos armados ilegales era un NNA. Para este mismo informe, dos tercios de excombatientes entrevistados ingresaron a las filas de las FARC cuando tenían 14 o menos años y, pese a que estos reclutamientos se realizaron después de la promulgación en 1999 de los reglamentos internos de este grupo guerrillero, en el que concertaban los 15 años como edad mínima de reclutamiento, se siguieron incluyendo NNA en las listas sin ninguna restricción (11). Según las cifras de la Unidad de Análisis de Contexto de la Fiscalía, más de 11 500 niños y niñas habrían sido enlistados en las filas de las FARC entre 1975 y 2014 (7). En el mismo informe presentado por Human Rights Watch, se registró que los niños eran tratados bajo las mismas normas de los guerrilleros adultos y recibían castigos que incluían sentencias de realizar asesinatos a compañeros, enemigos o de ser ellos mismos asesinados por incumplir alguna norma o por intentar escapar del campamento. Por otro lado, en las entrevistas a niñas se detectó que las causas para enlistarse en el grupo eran similares a las de los niños: buscaban escapar de la violencia en el hogar, abuso sexual y otros actos de violencia intrafamiliar. Aunque abiertamente en el grupo guerrillero no eran tolerados actos de violencia sexual, muchos de sus comandantes se aprovechaban de su cargo para sostener vínculos con niñas que, por demás, estaban obligadas a usar anticonceptivos y abortar si quedaban embarazadas. Muchos de los reclutados en las listas de la guerrilla, sorprendentemente incluidos de manera “voluntaria”, fueron una consecuencia de la falta de oportunidades para los sectores más pobres, ubicados principalmente en zonas rurales del país (11).

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Desde otra perspectiva, las Fuerzas Militares de Colombia los utilizaban como informantes para hacer seguimiento a guerrilleros y paramilitares, y otros grupos persuadían a los NNA para que transportaran armas, drogas y cobraran las llamadas vacunas, que no eran más que impuestos ilícitos.

Consecuencias Este conflicto se ha perpetuado por múltiples factores, principalmente políticos y culturales, el gran problema agrario, la propagación del narcotráfico y la fragmentación institucional y territorial del Estado (9). Las consecuencias de la guerra en la infancia son devastadoras: la exposición a la privación de alimentos, al limitado acceso a los servicios de salud, al desplazamiento forzado, a la separación de sus familias, al abuso físico y sexual, al secuestro y muchas otras situaciones que entorpecen el desarrollo de todo su potencial (12). Un estudio realizado en el 2014 por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) sobre el impacto del conflicto armado en el estado psicosocial de niños y adolescentes caracterizó la magnitud de los hechos victimizantes a partir de análisis de registros previos y con la participación de NNA de poblaciones indígenas y afrodescendientes; se encontró que un porcentaje importante de los niños implicados en el conflicto estuvo expuesto a violencia sexual y reclutamiento forzado, presentando las mayores tasas en los departamentos Arauca, Caquetá, Casanare, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo y Vaupés. Hasta el 67% del total de víctimas de minas antipersonas correspondía a NNA; de estos, el 22% tuvo amputación de alguna extremidad y el 16% lesiones mayores en la cara como pérdida de la visión; también se reveló que la orfandad a consecuencia del conflicto sumó más víctimas, principalmente en los departamentos de Nariño, Casanare y Antioquia, con una distribución del 14% perteneciente a grupos indígenas y el 39% a grupos

Luisa María Parra Rodas, Patricia Parra Moncada, Juan Fernando Gómez Ramírez

afrodescendientes. Este mismo estudio estableció unos indicadores emocionales más afectados y se encontró al afecto, el comportamiento y la capacidad de establecer vínculo con los demás como los más damnificados (13). En experiencias de otros conflictos armados, estudios internacionales han descrito el trastorno de estrés postraumático, depresión y ansiedad como las secuelas mentales más prevalentes en niños que han hecho parte de algún conflicto armado (6). Esto no se aleja de los reportes de cifras del ICBF en Colombia. Adicionalmente, rectifican que no solo los implicados directamente en el conflicto son víctimas. En un estudio cualitativo sobre trauma intergeneracional, Boothby y colaboradores documentaron que los hijos de adultos que fueron combatientes en su niñez tuvieron significativamente más problemas de conducta, pobres habilidades para superar situaciones críticas y problemas de convivencia con hermanos, familiares y personas externas a su grupo familiar (14).

El posacuerdo En Colombia, contadas leyes y decretos respaldan y protegen los derechos de los niños. El Artículo 44 de la Constitución Política de Colombia, referente a los derechos fundamentales de los niños, los protege contra toda forma de violación y garantiza la obligatoriedad de su cumplimiento por parte de la familia, la sociedad y el Estado (15). En otro contexto, la Ley de Víctimas y Restitución de Tierras (Ley 1448 de 2011) (16) título VII hace mención de la protección integral de los derechos de los NNA víctimas del conflicto armado, de su goce preferente y de la verdad, justicia y reparación que merecen. El código de infancia y adolescencia (Ley 1098 de 2006) reconoce a los NNA como sujetos de derecho y establece en el artículo 20 de los derechos de protección que todos los NNA serán protegidos contra las guerras, conflictos armados internos y el reclutamiento por parte de grupos al margen de la ley, y el Estado y todas las autoridades

públicas son garantes de que esto se cumpla. En cuanto a los niños víctimas del conflicto, este mismo código en el artículo 60 determina la necesidad de su vinculación a programas de atención especializada para el restablecimiento de los derechos vulnerados (17). Pese a los fallidos intentos de diálogos, a las leyes y decretos escritos y promulgados, durante años se han violentado y vulnerado los derechos de los niños, y se ha olvidado el potencial de cada uno para promover la reconciliación de todo el país. Los niños del conflicto armado no son solo aquellos que han hecho parte de alguno de los bandos implicados, sino también quienes indirectamente han sufrido las consecuencias, los que han nacido y se han socializado en medio de la guerra. En noviembre del 2016, en el Teatro Colón de Bogotá se firmó el Acuerdo Final de Paz entre el Gobierno en cabeza del presidente Juan Manuel Santos y el comandante de las FARC, Rodrigo Londoño, en el que pactaron con respecto a los derechos de las víctimas, incluidos los NNA, su reconocimiento, participación, reparación integral y garantías de protección y seguridad, lo que significa para la historia de Colombia un punto que se quisiera que fuera de no retorno. A partir del posacuerdo, se ha creado un ambiente de reconstrucción paralelo a uno de incertidumbre, porque para un país donde lo habitual es la violencia, hacer la paz increíblemente se ha convertido en un reto. No obstante, aunque en Colombia se haya olvidado nuestra responsabilidad con la protección de los NNA, ellos son la única posibilidad de resolver los odios en la historia del país desde hace más de 60 años; son la presente oportunidad para sanar cicatrices y aliviar el dolor, y son los que tienen la capacidad de crecer sembrando paz.

El reto en el posacuerdo Los retos que trae consigo el posacuerdo para la niñez implican un acucioso examen de todo lo

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que enmarcó el conflicto armado con las FARC y principalmente de los daños emocionales, sociales y psicológicos causados por tantos años de guerra y de vulneración de los derechos. John Paul Lederach, un experto en mediación y resolución de conflictos en el mundo, en una entrevista al diario El Espectador propuso que el conflicto debe afrontarse como una oportunidad de transformación, creando alternativas de solución pacífica y equitativa, a partir de la comprensión de las necesidades humanas imprescindibles para vivir; y resaltó que la paz no se trata de un acuerdo que se firma, sino que se logra cuando cada colombiano asuma su responsabilidad y deber de respetar la diferencia, y logre establecer relaciones constructivas con aquel que, según él, no ha podido escuchar en más de 50 años (18). Sumado a Lederach, Martha Nussbaum, en su libro “Human capabilities, female human beings” mencionó una crisis silenciosa al daño de las cualidades esenciales e hizo un enfoque sobre la preservación de las libertades y oportunidades de cada individuo, respetando estos como fines en sí y no como agentes promotores (19). Así mismo, Nussbaum propuso para Colombia una política de reconciliación basada en una forma de educación diferente en todos los niveles, desde la primaria hasta la educación superior, en la que se promueva el entendimiento de las diferentes perspectivas sociales e históricas y se resalte la necesidad de incluir la pedagogía como herramienta de reconciliación para que sea promotora de un pensamiento crítico y argumentativo en los niños y jóvenes (20). Elsa Castañeda, Directora del Instituto Iberoamericano de Primera Infancia y Derechos de la Niñez de la Organización de Estados Iberoamericanos (OEI), referenció la crisis silenciosa de Nussbaum que, durante el conflicto, se perpetuó por la exclusión de las áreas del arte y humanismo en las aulas colombianas bajo el argumento de que tenía poca utilidad en la formación de individuos globalmente competentes, lo que sumó al conflicto

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la ausencia no solo de áreas indispensables en la educación, sino también herramientas que pueden ser usadas como terapias de inclusión. Ella propuso que las artes y la lúdica son puntos clave en la reparación y resignificación de los NNA víctimas del conflicto (21). Desde los medios de comunicación, la cátedra Ciro Angarita por la infancia de la Universidad de Los Andes propuso que se debe visibilizar la infancia y hacerla verdaderamente cierta, no como una falsa ilusión para generar su participación activa en la construcción de la sociedad, sino exigirle a los medios que se responsabilicen del rol que tienen sobre los derechos de los NNA para que, de este modo, dejen de formar imaginarios colectivos que distorsionan y vulneran los derechos, vendiéndoles mentiras fáciles de la guerra. Y desde la academia se propuso que es imperativo iniciar la búsqueda de las razones que expliquen determinados comportamientos o tendencias en los niños y jóvenes (22). Entonces es el momento en el que todos, no solo los actores ya mencionados, deben asumir la responsabilidad con la construcción de la paz. Algunos expertos en conflicto en América Latina, como Eduardo Vinyamata, han propuesto hablar de una cultura de paz que promueva la pacificación desde una intensa renovación individual y colectiva hacia una profunda comprensión del ser humano, su actuar en sociedad y de las diferentes dinámicas culturales; esto incluye estilos de vida, patrones culturales de creencias, valores y comportamientos que favorezcan la construcción de una paz duradera, además de un enérgico trabajo por la restitución y resignificación de las víctimas, la recuperación del autoestima, de la confianza y la seguridad. En este mismo sentido, es necesario procurar cambios institucionales que estén a favor del bienestar, la igualdad y la administración equitativa de recursos, y proteger activamente la identidad de grupos y el respeto por la diferencia y, de este modo, lograr la consciencia de que la única solución posible a los conflictos no es la violencia.

Luisa María Parra Rodas, Patricia Parra Moncada, Juan Fernando Gómez Ramírez

Nosotros, desde la academia, desde el consultorio de cada pediatra, proponemos la promoción activa de la teoría de la no violencia, ampliamente estudiada y promovida por Mahatma Gandhi, Martin Luther King, entre muchos otros pacifistas en la historia del mundo, cuyo fundamento es no matar, no causar daño ni sufrimiento alguno al otro, mediante la práctica de la benevolencia y teniendo como eje una constante reverencia por la vida, en especial de los NNA, y por la humanidad. Se debe dejar plasmado en las casas, en las aulas y en las calles que los niños son sujetos de derechos y no objetos de derecho, que se les

debe la reconciliación y la solución a ese perverso círculo de violencia al que han estado expuestos, que es compromiso de todos reconocer al otro como sujeto porque hace parte del respeto por la diferencia y que cada niño y cada adulto debe ser garante de la paz y debe empoderarse de sí mismo y de su rol en la sociedad. Si vamos a enseñar la verdadera paz en este mundo, y si vamos a llevar a cabo una verdadera guerra contra la guerra, vamos a tener que empezar enseñándole a los niños. Mahatma Gandhi

Lecturas recomendadas 1. Gómez G. Conflicto en las organizaciones y mediación. España: Mediación familiar; 2012. 2. Comité Internacional de la Cruz Roja. Violencia y uso de la fuerza. Ginebra, Suiza: CICR; 2008. 3. Caireta M, Barbeito C. Introducción de conceptos: paz, violencia y conflictos. Barcelona: Escola de Cultura de Pau; 2002. 4. Bhutta ZA, Yousafzai AK, Zipursky A. Pediatrics, war, and children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2010;40(2):20-35.

8. Alto Comisionado de las Naciones Unidas para Refugiados. Situación Colombia: Colombia, Ecuador y Venezuela. Disponible en: http://www.acnur.org/ donde-trabaja/america/colombia/. 9. Grupo de Memoria Histórica. ¡Basta ya! Colombia: Memorias de guerra y dignidad. Bogotá D. C.: Imprenta Nacional; 2013. 10. Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados. Situación Colombia: Colombia, Ecuador y Venezuela. ACNUR; 2017.

5. World Bank. World development indicators 2003. Washington D. C.: World Bank Group; 2003.

11. Human Rights Watch. Aprenderás a no llorar. Niños combatientes en Colombia. Bogotá D. C.: Gente Nueva; 2004.

6. Song SJ, de Jong J. Child soldiers: children associated with fighting forces. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015;24(4):765-75.

12. Southall DP, O’Hare BA. Empty arms: the effect of the arms trade on mothers and children. BMJ. 2002 Dec 21;325(7378):1457-61.

7. Justicia transicional: Voces y oportunidades para los niños, niñas y adolescentes en la construcción de la paz en Colombia. Bogotá D. C.: Defensoría del Pueblo; 2014.

13. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Impacto del conflicto armado en el estado psicosocial de niños, niñas y adolescentes. Bogotá D. C.: ICBF; 2014.

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El niño en el posacuerdo

14. Boothby N, Crawford J, Halperin J. Mozambique child soldier life outcome study: lessons learned in rehabilitation and reintegration efforts. Glob Public Health. 2006;1(1):87-107.

19. Nussbaum M. Human capabilities, female human beings. En Nussbaum M, Glover J (editores). Women, culture and development: a study of human capabilities. Oxford: Clarendon; 1995. p. 61-104.

15. Constitución Política de Colombia. República de Colombia; 1991.

20. Nussbaum M. Una carta abierta a los colombianos. Arcadia [internet] 2016 [acceso el 27 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.revistaarcadia. com/noticias/articulo/martha-nussbaum-colombiaproceso-de-paz-posconflicto-historia-debatedialogo/53617.

16. Ley 1448 de 2011, por la cual se dictan medidas de atención, asistencia y reparación integral a las víctimas del conflicto armado interno y se dictan otras disposiciones. Congreso de la República (10 de junio de 2011). 17. Ley 1098 de 2006, por la cual se expide el código de la infancia y la adolescencia. Congreso de la República, Diario Oficial No. 46.446 (8 de noviembre de 2006). 18. Lederach J. La paz la construye cada colombiano. El Espectador [internet] 2016 [acceso el 26 de marzo de 2018]. Disponible en: https://colombia2020. elespectador.com/pais/la-paz-la-construye-cadacolombiano-john-paul-lederach.

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21. Castañeda E. Infancia, un tema clave para el posconflicto. El Tiempo [internet] 2015 [acceso el 27 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www. eltiempo.com/archivo/documento/CMS-16072455. 22. Universidad de los Andes, Facultad de Derecho; Cátedra Ciro Angarita por la Infancia. Niñez y conflicto armado: desde la desmovilización hacia la garantía integral de los derechos de infancia. Memoria anual 2002. Bogotá D. C.: Uniandes; 2003.

Síndrome nefrótico congénito Oskar Andrey Oliveros Andrade, MD1 Jorge Endo, MD2

Introducción

Epidemiología

La enfermedad renal asociada con síndrome nefrótico en el primer año de vida es infrecuente y constituye un grupo heterogéneo de desórdenes. Cuando existe proteinuria en los primeros 3 meses se denomina síndrome nefrótico congénito, cuando es de 4 a 12 meses se clasifica como de tipo infantil y después del año de edad se clasifica como síndrome nefrótico de la niñez. Es importante tener en cuenta esta clasificación dado que el manejo, el abordaje diagnóstico y la evolución es diferente para cada uno de los tipos, y en este artículo se hace referencia al síndrome nefrótico congénito.

La incidencia del síndrome nefrótico en los niños es de 1 a 3 casos por cada 100 000 niños, de los cuales del 2% al 8% corresponde a la presentación congénita y, dentro de esta, la principal forma es la del tipo finlandés, con 1,2 casos por cada 8200-10 000 nacidos vivos.

Definición El síndrome nefrótico congénito es la proteinuria masiva superior a 40 mg/m2/hora o más de 50 mg/kg/día, o índice de proteinuria/creatinuria >2,0, edema e hipoalbuminemia <2,5 g/dL en un paciente menor de 3 meses de edad.

Fisiopatología Es necesario hablar sobre unos aspectos básicos de la fisiología renal, específicamente sobre la barrera de filtración glomerular, para poder entender cómo se desarrolla y porque el manejo de los niños con síndrome nefrótico congénito es diferente al de la niñez. La barrera de filtración glomerular está constituida por 3 estructuras principales: el endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular y los pedicelos de los podocitos, los cuales están unidos unos con otros por el diafragma de hendidura (figuras 1 y 2).

1. R esidente de Pediatría. Universidad Libre. Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED COL 0142019 2. Pediatra nefrólogo. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Cali, Colombia

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Síndrome nefrótico congénito

Figura 1. Barrera de filtración glomerular.

Proceso podocitario

Diafragma de hendidura

Tabla 1. Proteínas en distintos niveles de la barrera de filtración glomerular Proteínas podocitarias

Nefrina, podocina

Proteínas de adhesión

Laminina

Proteínas del citoesqueleto

Actinina

Factores de transcripción

Gen del tumor de Wilms

Endotelio Tomado de: Román Ortiz E. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:283-301.

Membrana basal Tomada de: Jalanko H et al. Clinical pediatric nephrology. 3.a edición. CRC Press, Taylor & Francis Group; 2017. p. 353-65.

Figura 2. Barrera de filtración glomerular y localización de algunas proteínas. Señalización

Actinina α

AKT Nefrina

ZO-1

Actina

Nef1

Podocina

CD2AP

Tomado de: Jalanko H et al. Clinical pediatric nephrology. 3.a edición. CRC Press, Taylor & Francis Group; 2017. p. 353-65.

Dentro de esta barrera existen proteínas que van a jugar un rol importante en cada una de estas estructuras y que van a permitir la impermeabilidad de la filtración de proteínas hacia el espacio de Bowman (tabla 1). Normalmente, solo pequeños solutos y agua se filtran por esta barrera al espacio de Bowman. La membrana basal glomerular es una red de proteínas formadas por colágeno tipo 4, laminina y proteoglicanos cargados negativamente. Esta estructura brinda permeabilidad selectiva a los solutos y se mantiene unida al citoesqueleto de los podocitos por medio de la integrina.

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Los podocitos son estructuras incluso más importantes que la membrana basal glomerular para prevenir la proteinuria. Son células especializadas que tienen un cuerpo y procesos primarios, secundarios y terciarios conocidos como pedicelos. El citoesqueleto del cuerpo celular y los principales procesos consisten de microtúbulos y filamentos intermedios, donde la actina es el principal componente del citoesqueleto de los pedicelos. La actina se conecta e interactúa con varias proteínas que mantienen la arquitectura de los pedicelos y responden a señales externas, que modifican las funciones celulares. En el diafragma de hendidura se encuentran otras proteínas. La principal es la nefrina, que pertenece a la familia de las inmunoglobulinas, cuya función es la adhesión celular. Por medio de otras proteínas como la fosfoinositol 3-cinasa y la proteína adaptadora Nck se permite la conexión entre la nefrina y el citoesqueleto de actina, lo que le permite participar en la regulación del citoesqueleto y la morfología podocitaria. También se ha visto que una parte intracelular de la nefrina contiene residuos de tirosina, los cuales pueden ser fosforilados y son importantes en la traducción de señales del diafragma de hendidura al podocito. Otra proteína que actúa como andamiaje es la podocina, que sirve para la organización estructural del diafragma de hendidura y para la traducción de señales hacia el podocito.

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En la figura 3 se puede observar la fotografía de microscopia electrónica a una barrera de filtración glomerular. En la parte A se ven diferentes formas y tamaños de los podocitos, lo cual es anormal; en las partes B, C y D se observan diferentes tamaños de diafragma de hendidura, e incluso no los hay; y en la parte E se ve el diafragma de hendidura normal, el cual debe estar presente en toda la barrera de filtración glomerular.

Etiología Dentro de las causas del síndrome nefrótico congénito se destacan 2 principales grupos: el

primario, cuya causa son mutaciones genéticas; y el secundario, en el que se encuentran causas infecciosas o no infecciosas ni genéticas, de las cuales se hace referencia a continuación.

Causas infecciosas Su característica principal es que al tratar a los pacientes y manejar la causa, el síndrome nefrótico se resuelve. Dentro de estas se destacan las que se presentan en la tabla 2. La sífilis congénita como causa de síndrome nefrótico congénito se documenta con una prevalencia de 2,4% en un estudio de realizado

Figura 3. Barrera de filtración glomerular en fotografía microscópica electrónica. A

500 nm C

100 nm D

100 nm E

100 nm

Tomada de: Patrakka J et al. Kidney Int. 2000;58(3):972-80.

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Síndrome nefrótico congénito

por Niemsiri y colaboradores en Tailandia. La nefropatía membranosa es un hallazgo común en las biopsias renales, con depósitos inmunes en la región de la membrana basal glomerular. Si el diagnóstico se hace temprano, con el manejo antibiótico dirigido a sífilis, el pronóstico es bueno y curativo. Tabla 2. Causas infecciosas del síndrome nefrótico congénito

Sífilis congénita Toxoplasmosis congénita CMV congénito VIH Rubéola Hepatitis B CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de: Wang JJ et al. World J Pediatr. 2016;12(2):149-58.

La toxoplasmosis congénita es una causa rara de síndrome nefrótico congénito, se han descrito casos con hallazgos histológicos que a menudo muestran proliferación mesangial con o sin glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y progresión a enfermedad renal crónica, por lo que su tamizaje neonatal es importante en el abordaje de este síndrome. Respecto al CMV, se ha documentado en muchos casos la esclerosis mesangial difusa en la histología; sin embargo, responde claramente a la terapia con ganciclovir. También se ha descrito la infección por hepatitis B, rubéola y VIH como causas.

Causas genéticas Corresponden a la gran mayoría de los casos, y desde 1998 se han venido asociando cada

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vez más genes con la patogénesis del síndrome nefrótico congénito. En la tabla 3 se encuentra la relación que existe entre cada una de ellas con la proteína que codifican, el patrón de herencia y la enfermedad asociada, además de la localización dentro de la barrera de filtración. A continuación se describen los genes que se han visto asociados con mayor frecuencia.

NPHS1 El síndrome nefrótico congénito que asocia con este gen en su patogénesis; también se denomina como de tipo finlandés, es la causa más frecuente: entre el 40% y el 80% de los casos según algunos estudios, y obtuvo este nombre dada la alta incidencia en ese país: 1 de cada 8200 nacidos vivos. Se han descrito ya más de 200 mutaciones, incluidas nonsense, missense, frameshifts, deleciones e inserciones. Sin embargo, las más frecuentes y primeramente descritas fueron las formas de Fin minor y Fin mayor (ambas constituyen el 90% de los casos, y los homocigotos para Fin mayor son los más frecuentes), las cuales resultan en un codón de parada y una proteína truncada no expresada en el diafragma de hendidura, lo cual lleva a una fuga de proteínas plasmáticas en la orina. El NPHS1 codifica para la nefrina, una proteína de adhesión celular localizada en el cromosoma 19q13.1 de 1241 residuos de tamaño, perteneciente a la familia de las inmunoglobulinas, cuya parte extracelular se enlaza a la nefrina de un proceso podocitario adyacente y también a otras proteínas ya mencionadas, formando el diafragma de hendidura.

NPHS2 Este gen codifica para la proteína podocina y es causante del 17% al 39% de los casos de síndrome nefrótico congénito. La podocina permite el anclaje de la nefrina al citoesqueleto de actina del diafragma, y de este modo forma el complejo nefrina-podocina-CD2AP del diafragma de

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Tabla 3. Causas genéticas y su relación con la proteína que codifican Proteína

Localización

Gen

Patrón de herencia

Hallazgos histológicos más frecuentes

Nefrina

Diafragma de hendidura

NPHS1

Se describe con mayor frecuencia la expansión del mesangio y dilataciones en el túbulo proximal y distal. Ningún hallazgo histológico es patognomónico. También hay lesión de cambios mínimos

Podocina

Procesos podocitarios

NPHS2

Hallazgo más común pero no exclusivo: esclerosis focal y segmentaria; cambios mínimos

Proteína asociada con CD2

Diafragma de hendidura

CD2AP

AR, AD

Esclerosis focal y segmentaria

Actinina α4

Citoesqueleto podocitario

ACTN2

Esclerosis focal y segmentaria

Cadena pesada de miosina no muscular

Citoesqueleto podocitario

MYH9

Polimorfismo asociado Esclerosis focal y segmentaria con incremento de riesgo para enfermedad renal terminal en etnia negra

Factor de transcripción 1B homeobox

Citoesqueleto podocitario

LMXIB

Apolipoproteína L1

Citoesqueleto podocitario

APOL1

Polimorfismo asociado Esclerosis focal y segmentaria con incremento de riesgo para enfermedad renal terminal en etnia negra

Formina invertida 2

Citoesqueleto podocitario

INF2

Esclerosis focal y segmentaria

Receptor de canal de catión potencial transitorio

Membrana celular del podocito

TRPC6

Esclerosis focal y segmentaria

Laminina B2

Membrana basal glomerular

LMNB2 AR

Esclerosis mesangial difusa (73%); esclerosis focal y segmentaria (14%), cambios mínimos (8%)

Tetraspanina CD151

Membrana celular del podocito

CD151

Esclerosis focal y segmentaria

Fosfolipasa Ce1

Citoplasma del PLCE1/ podocito NPHS3

Esclerosis focal y segmentaria, esclerosis mesangial difusa

Tumor Wilms 1

Núcleo o citoplasma del podocito

Esclerosis focal y segmentaria, cambios mínimos, esclerosis mesangial difusa

WT1

Esclerosis focal y segmentaria

AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo. Modificada de: Andolino TP et al. Pediatr Rev. 2015;36(3):117-25.

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filtración. Se han descrito más de 100 mutaciones y también se han asociado con resistencia de esteroides; sin embargo, la mutación del NPHS1 tiene un comienzo más temprano y se asocia con peores resultados renales.

WT1 Este gen codifica para un factor de transcripción que regula la expresión de muchos genes a través del enlace a ácido desoxirribonucleico (ADN), y juega un rol durante el desarrollo renal y genital. Ante las mutaciones de este gen, se producen tumores renales y enfermedades glomerulares. Su mutación está asociada con diferentes patologías, entre las que se destacan el síndrome de tumor de Wilms-Aniridia-anomalías GenitourinariasRetraso mental (WAGR), Denys-Drash, Tumor de Wilms, síndrome de Frasier y síndrome nefrótico corticorresistente aislado.

LAMB2 Este gen codifica para las lamininas, proteínas que contribuyen con la estructura de la matriz extracelular y son un pilar fundamental para la función de la membrana basal glomerular en el período posnatal. Su mutación está asociada con el Síndrome de Pierson.

NPHS3 Se ha documentado como una nueva causa de esclerosis mesangial difusa. Sin embargo, se ha visto que las personas con esta mutación pueden tener el fenotipo de un adulto normal, posiblemente debido a otros géneros o factores ambientales. La mutación de estos 5 genes mencionados con anterioridad constituye más del 80% de las causas de síndrome nefrótico congénito primario. En la tabla 3 se resume la relación que existe entre cada afección genética, la proteína que se

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codifica, la localización de la misma, el patrón de herencia y la enfermedad asociada.

Causas no infecciosas ni genéticas Dentro de las causas no infecciosas ni genéticas se destacan (tabla 4) el lupus eritematoso sistémico materno, intoxicación por mercurio, trombosis de venas renales y aloinmunización contra endopeptidasa de podocitos. Esta última se asocia con glomerulonefritis membranosa desarrollada prenatalmente. Tabla 4. Causas no infecciosas ni genéticas del síndrome nefrótico congénito Causas Lupus eritematoso sistémico Envenenamiento por mercurio Trombosis de venas renales Aloinmunización contra endopeptidasa de podocitos (glomerurolonefritis membranosa severa y progresiva) Modificada de: Wang JJ et al. World J Pediatr. 2016;12(2):149-58.

El lupus se ha identificado como causa de síndrome nefrótico en niños entre las 6 semanas y 6 meses, característicamente con elevados títulos de anticuerpos antinucleares, hipocomplementemia, glomerulonefritis proliferativa difusa y pobre respuesta a terapia inmunosupresora en muchos casos. Respecto a la aloinmunización contra la endopeptidasa de podocitos, se ha descrito que el síndrome nefrótico está presente desde el nacimiento, pero la proteinuria disminuye con el tiempo debido a la disminución de los anticuerpos circulantes maternos; sin embargo, pueden quedar con proteinuria persistente e insuficiencia renal crónica.

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Manifestaciones clínicas La expresión clínica de esta patología varía dependiendo de la causa, ya sea primaria o secundaria, al igual que su evolución y patrón histológico. A continuación, se describen las diferentes manifestaciones clínicas y síndromes clínicos asociados con el síndrome nefrótico congénito primario.

NPHS1 El embarazo cursa sin complicaciones, pero la pérdida de proteínas ocurre in utero. Se puede observar elevación de α fetoproteína en el líquido amniótico durante el segundo trimestre de embarazo, que indica la presencia de proteinuria fetal. En el nacimiento, el recién nacido puede ser prematuro, la placenta usualmente pesa más del 25% del peso del niño y el líquido amniótico puede estar teñido de meconio. La proteinuria e hipoalbuminemia severa es, a menudo, evidente inmediatamente después del nacimiento con edema generalizado, distensión abdominal y ensanchamiento de suturas y fontanelas; aunque estas manifestaciones pueden empezar a verse durante el transcurso del primer mes. No tienen malformaciones extrarrenales asociadas, pero puede existir retraso de crecimiento y desarrollo. Se pueden presentar con hipotonía, cambios atróficos leves en el cerebro, e incluso se han documentado casos de parálisis cerebral distónica. Además, se han descrito hallazgos cardíacos encontrados en algunos reportes de caso como estenosis pulmonar leve y estenosis subaórtica. En caso de no recibir tratamiento, los pacientes fallecen por las complicaciones durante el primer año de vida.

NPHS2 La severidad de la proteinuria y los hallazgos clínicos son más variables que con el tipo finlandés. La identificación de la proteinuria es después de unas semanas más del nacimiento, a diferencia de las mutaciones en el NPHS1.

Este tipo de paciente desarrolla enfermedad renal terminal a la edad de más o menos 6 años después del diagnóstico; sin embargo, dentro las mutaciones descritas en el NPHS2 hay unas como la del R138Q y V26OE, en la cual puede ser más temprana la evolución a enfermedad renal terminal. Las manifestaciones no renales son infrecuentes dado que la podocina solo se expresa en el glomérulo. Sin embargo, hay reportes de caso en los que se han descrito anomalías como insuficiencia mitral leve e hipertrofia del ventrículo izquierdo.

WT1 Este gen también se ve implicado en el desarrollo o inducción de formación de tumores, por lo que hay ciertos síndromes asociados. El primero de ellos es el síndrome de Frasier, que se caracteriza por el pseudohermafroditismo masculino (46XY); glomerulopatía, dada por proteinuria que se detecta entre los 2 a 6 años de edad; y gonadoblastomas; pero no tumor de Wilms. El síndrome de Denys-Drash se caracteriza por pseudohermafroditismo masculino, tumor de Wilms y síndrome nefrótico congénito; pueden estar todas las manifestaciones juntas en un hombre o existir nefropatía y genitales ambiguos, o una mujer con nefropatía y tumor de Wilms. La nefropatía puede presentarse desde el nacimiento o en pocos meses, la insuficiencia renal a menudo se observa concomitantemente con el síndrome nefrótico y la progresión a enfermedad renal terminal antes de los 4 años es lo usual. El síndrome de WAGR que traduce tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y retardo mental, es otro síndrome asociado con mutación de WT1. Incluso se han reportado casos aislados de síndrome nefrótico congénito detectado al nacimiento o a la edad de 2 y 3 años, sin otras anomalías descritas de las anteriores mencionadas.

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LMNB2 Se describe el síndrome de Pierson que se caracteriza por el síndrome nefrótico congénito, que puede presentarse prenatalmente llevando a enfermedad renal terminal durante las primeras semanas y meses de vida. En cuanto a las manifestaciones oculares, se describe como la más característica la microcoria, anormalidades del cristalino, córnea y retina que causan ceguera. Los que sobreviven a la etapa neonatal pueden desarrollar retraso del desarrollo psicomotor e hipotonía muscular severa.

NPHS3 En un estudio de Gbadegesin y colaboradores, se identificó que la edad de comienzo de la enfermedad es entre 1 a 36 meses y muchos pacientes progresaron muy rápido a enfermedad renal terminal, con una edad de 8 a 60 meses, y esto es una causa frecuente de esclerosis mesangial difusa idiopática; e incluso se describió que esta mutación es una causa poco frecuente de síndrome nefrótico en lactantes o niños mayores con resistencia a esteroides. Adicionalmente, se ha propuesto que sus manifestaciones pueden explicarse no solo por esta mutación, sino que deben existir otras.

LMXB1 Su mutación está asociada con el síndrome de Nail-Patela, que se caracteriza por onicodisplasia con lúnulas triangulares, rótulas hipoplásicas o ausentes, exostosis ilíaca (cuernos ilíacos) y codos displásicos, afectación ocular (glaucoma e hipertensión ocular) y puede existir pérdida auditiva neurosensorial; todo lo anterior se asocia con síndrome nefrótico congénito. Es importante recordar que dentro de las causas secundarias de síndrome nefrótico congénito se destacan las infecciosas e inmunológicas, que ya fueron mencionadas, por lo que siempre en el abordaje diagnóstico de esta patología se

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deben buscar signos clínicos que orienten a sus respectivos diagnósticos.

Patología y genética Es importante mencionar que los hallazgos histopatológicos no son totalmente diagnósticos para las diferentes formas de síndrome nefrótico congénito. El valor de la biopsia renal para distinguir diferentes etiologías de enfermedades genéticas es limitado. En un estudio por Liapis, la enfermedad de cambios mínimos se encontró en pacientes con mutaciones en NPHS1, NPHS2 y WT1; la esclerosis mesangial difusa se encontró en pacientes con mutaciones en WT1, LAMB2 y PLCE1; la esclerosis focal y segmentaria se encontró en mutaciones en NPHS2, CD2AP, WT1 y PLCE1; y al glomerulopatía colapsante en pacientes con mutaciones en COQ2. Por estas razones, los hallazgos patológicos pueden sobreponerse con mutaciones genéticas diferentes. En cuanto a las mutaciones por NPHS1, se describen desde la normalidad hasta esclerosis severa del glomérulo, cuyo principal y más frecuente hallazgo encontrado es las dilataciones microquísticas de los túbulos proximales. En otros estudios se ha documentado que las mutaciones en NPHS2 normalmente muestran lesiones de cambios mínimos en la histología, y la esclerosis focal y segmentaria se presenta en menos de la mitad de los pacientes. En un estudio realizado por Jameela A. Kari desde 1990 al 2009 en el que se intentó realizar una correlación clínico-patológica del síndrome nefrótico congénito e infantil, se obtuvo una muestra de 49 pacientes, 25 niñas, y dentro de los cuales los principales hallazgos histopatológicos fueron 13 glomerulopatías mesangiales proliferativas, 12 esclerosis focales y segmentarias, 11 cambios tipo finlandés, 8 esclerosis mesangiales difusas, 3 enfermedades de cambios mínimos, 1 enfermedad de depósitos densos

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y 1 nefropatía membranosa. La secuenciación genética se realizó solo a 14 pacientes, en quienes se encontró 7 NPSH1, 1 PLCE1, y 1 ITGA3, todos documentados en los primeros 4 meses de edad y requirieron terapia de reemplazo renal; 2 pacientes fallecieron. Ninguno respondió al manejo con inmunosupresores.

Tratamiento

Diagnóstico

Medidas generales

En el abordaje diagnóstico de un paciente con sospecha de síndrome nefrótico congénito se deben realizar exámenes de proteinuria, hipoalbuminemia y anasarca en los primeros 3 meses de vida. A menudo se asocia con hematuria, piuria estéril e hipotensión arterial; y cuando se establece la lesión renal, se encuentra hipertensión arterial; la creatinina inicial a menudo es normal. Es necesario recordar que siempre se puede encontrar peso placentario mayor del 25% del peso del niño y otras malformaciones congénitas asociadas en otros sistemas.

a. Nutrición: se recomienda una dieta con alto aporte calórico (130 kcal/kg/día) y proteína (2-3 g/kg/día). También se recomienda la administración de vitaminas A, D, E y vitaminas hidrosolubles asociadas con suplementación de magnesio y calcio. b. La progresión de la patología puede llevar a pérdida progresiva de la globulina, que enlaza tiroxina con un aumento en la hormona estimulante de la tiroides, por lo que se requiere la terapia hormonal sustitutiva con tiroxina. c. A pesar de la mayor predisposición a las infecciones, no se recomienda profilaxis antibiótica. Solo se administran antibióticos cuando se sospeche una infección. d. La excreción de plasminógeno y antitrombina III produce la síntesis de proteínas de manera compensatoria, resultando en niveles incrementados de macroglobulinas, fibrinógeno, tromboplastina y factores II, V, VII, X y XII, por lo que se recomienda el uso de warfarina, aspirina, o dipiridamol; la primera se debe suspender 5 días antes de realizar un procedimiento vascular o quirúrgico y se debería administrar en ese momento antitrombina III. e. Medidas antiproteinúricas: se ha descrito que la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), principalmente captopril o la indometacina, pueden disminuir la excreción de proteínas; sin embargo, no en todos los pacientes se obtienen los mismos efectos. Incluso se describe la adición de losartán cuando falla el captopril. f. La proteinuria masiva puede llevar a pérdida de transferrina, transcobalamina y eritropoyetina,

Existen algunas alteraciones secundarias a las pérdidas de proteínas como la predisposición de fenómenos trombóticos, hipotiroidismo, inmunosupresión por pérdida de inmunoglobulinas y complemento, hipertensión e hipercolesterolemia. A nivel prenatal es importante mencionar que es posible encontrar elevaciones de la α fetoproteína asociadas con la mutación en NPHS1 y que debe repetirse antes de las 20 semanas. En caso de familias en riesgo, para el diagnóstico prenatal se recomienda realizar estudios genéticos. En 2016 se publicó un artículo en el que se plantea cómo debe ser el abordaje paso a paso cuando hay sospecha de síndrome nefrótico congénito. Se hace referencia siempre a descartar inicialmente las casusas infecciosas y causas no genéticas ni infecciosas antes de evaluar las ayudas diagnósticas que permiten identificar mutaciones genéticas. El algoritmo de la figura 4 resume el abordaje diagnóstico.

En los primeros meses de vida, los objetivos del tratamiento deben enfocarse en controlar el edema, prevenir la progresión a enfermedad renal crónica, prevenir y tratar complicaciones, y optimizar la nutrición para promover el crecimiento y desarrollo.

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Figura 4. Algoritmo de manejo del síndrome nefrótico congénito. Comienzo congénito de síndrome nefrótico

Infecciones congénitas: sífilis, toxoplasmosis, CMV No

Sí

Asociado con lupus materno, aloinmunización

Tratamiento específico

Etiología congénita

Sin efecto

Con efecto

Seguimiento

Historia familiar

Biopsia renal y patología

Fenotipo sistémico

NPHS1

Diagnóstico genético

Sí

Autosómico dominante/esporádico

Autosómico recesivo

WT1 No

Sí Diagnóstico genético

NPHS1 No

Sí Diagnóstico genético

LAMB2 o PLCE1 No Secuenciación de próxima generación Modificada de: Wang JJ et al. World J Pediatr. 2016;12(2):149-58.

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Sí

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por lo que se desarrolla anemia. Se ha intentado suplementar con eritropoyetina, lo cual no ha sido satisfactorio y se ha llevado a realizar transfusiones repetitivas.

Manejo antiedema Si la proteinuria es leve, se recomienda una infusión de albúmina ocasional o no utilizarla. Si la proteinuria es severa, se recomienda el inicio de infusiones de 2 horas 3 veces al día de albúmina por acceso venoso central, junto con bolos de furosemida durante su administración. En el 2015, en un estudio publicado por R. Ben y colaboradores, se demostró que la administración de albúmina en infusión en casa es segura y puede ser realizada. Esto solo corrige la hipoproteinemia de manera transitoria para mejorar el edema.

Manejo específico a. Para los pacientes que padecen síndrome nefrótico congénito secundario, se recomienda siempre tratar la causa del mismo y vigilar su evolución, puesto que si no presenta mejoría, se debe sospechar adicionalmente una etiología genética de base. b. Esteroides e inmunosupresores: no se recomienda la administración de este tipo de medicamentos, dado que la fisiopatología de la proteinuria no es mediada como la de un síndrome nefrótico de la niñez. Sin embargo, se ha reportado que la administración de ciclosporina en pacientes con mutaciones en el gen WT1 mostró una respuesta parcial con disminución de proteinuria, documentándose un efecto directo de la ciclosporina en la

Tabla 5. Tratamiento del síndrome nefrótico congénito Sustitución de proteína parenteral -- Infusiones de albúmina al 20%: dosis de 3-4 g/kg/día cuando la proteinuria es severa, dividida en 1 a 3 infusiones en el día o noche -- Furosemida (0,5 mg/kg) junto con albúmina -- Utilizar catéter venoso central Nutrición -- Dieta hipercalórica (130 kcal/kg/día) -- Suplementación proteica (4 g/kg/día) -- Suplementación lipídica -- Preparación multivitamínica completa -- Suplementación con calcio y magnesio -- Sonda nasogástrica o gastrostomía a menudo son requeridas Medicación -- Anticoagulación (warfarina, infusiones de antitrombina III) -- Sustitución de tiroxina -- Antibióticos parenterales cuando exista sospecha de infección -- Medicamentos antiproteinúricos: los IECA, inhibidores de receptores de angiotensina 2, indometacina Modificada de: Jalanko H, et al. Pediatric nephrology. 7.a edición. Berlin: Springer; 2016. p. 755-70.

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estabilización del citoesqueleto de actina en los podocitos. c. Trasplante renal: sin duda, es el manejo definitivo y lo que se describe en la literatura es la realización de nefrectomía bilateral para evitar la proteinuria. Cuando el paciente tenga 7 kilogramos, se debe realizar diálisis peritoneal. Una vez tenga 9 o más kilogramos se realiza el trasplante con colocación del injerto extraperitoneal. También se describe la realización temprana y preventiva del trasplante con colocación intraperitoneal del injerto; en este caso, los riñones se remueven en la misma operación. Además, se describe también la realización de nefrectomía unilateral para disminuir la proteinuria y poder realizar el trasplante a edades mayores.

a 5 años es cercana al 90% y al injerto es del 80%. Se ha descrito la nefropatía de injerto crónico, que es un problema principal en estos pacientes y provoca trasplantes inevitables nuevamente cuando son adultos jóvenes.

Los resultados del trasplante renal en el síndrome nefrótico congénito son buenos. La supervivencia

Para finalizar, en la tabla 5 se realiza un resumen del manejo.

En el 2014 se publicó un estudio en el que se evidenció que los pacientes trasplantados pueden desarrollar proteinuria severa posteriormente, la causa más probable es la mutación de NPHS1, detectándose anticuerpos antinefrina; y en algunos casos, también los que padecen mutaciones en NPHS2 pueden desarrollar proteinuria. El mejor tratamiento conocido para esto es el uso del micofenolato, ciclofosfamida y plasmaféresis solo o combinado con rituximab.

Lecturas recomendadas 1. Fanni C, Loddo C, Faa G, et al. Congenital nephrotic syndrome. J Pediatr Neonatal Individ Med. 2014;3(2):1-8. 2. Holmberg C, Jalanko H. Congenital nephrotic syndrome and recurrence of proteinuria after renal transplantation. Pediatr Nephrol. 2014;29(12):2309-17. 3. Jalanko H. Congenital nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2009;24(11):2121-8. 4. Jalanko H, Holmberg C. Congenital nephrotic syndrome. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, et al (editores). Pediatric nephrology. 7.a edición. Berlin: Springer; 2016. p. 755-70. 5. Jalanko H, Holmberg C. Nephrotic syndrome in the first year of life. En: Kher KK, Schnaper HW, Greenbaum LA (editores). Clinical pediatric

Precop SCP

nephrology. 3.a edición. CRC Press, Taylor & Francis Group; 2017. p. 353-65. 6. Moodley R, Naicker E, Bhimma R. Congenital nephrotic syndrome: a diagnostic and management dilemma. SAJCH. 2015;9(4):140-1. 7. Reynolds BC, Pickles CW, Lambert HJ, Ognjanovic M, Crosier J, Johnson SA, Tse Y. Domiciliary administration of intravenous albumin in congenital nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2015;30(11):2045-50. 8. Rheault MN. Nephrotic and nephritic syndrome in the newborn. Clin Perinatol. 2014;41(3):605-18. 9. Wang JJ, Mao JH. The etiology of congenital nephrotic syndrome: current status and challenges. World J Pediatr. 2016;12(2):149-58.

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1. ¿Cuáles son los principales componentes de la barrera de filtración glomerular? a. Podocitos, mácula densa y pedicelos b. Podocitos, endotelio fenestrado y membrana basal glomerular c. Membrana basal glomerular, pedicelos, aparato yuxtaglomerular

Examen consultado

d. Nefrona y podocitos

2. ¿Cuál es la definición de síndrome nefrótico congénito? a. Proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edema en niño de 4 a 12 meses b. Proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edema en menor de 3 meses c. Proteinuria masiva, hipoalbuminemia y hematuria en menor de 3 meses d. Proteinuria masiva, hipoalbuminemia e hipocomplementemia en menor de 3 meses

3. ¿Cuáles son los principales genes asociados a más del 80% de las causas de síndrome nefrótico congénito primario? a. NPHS1, NPHS2, NPHS3 y sonic hedgehog b. NPHS1, LAMB2, NPHS2 y WT1 c. NPHS1, LAMB2, NPHS2, NPHS3 y WT1 d. NPHS1, LAMB1, NPHS2 y LAMB2

4. ¿Qué es lo característico de las causas infecciosas de síndrome nefrótico congénito? a. Que son muy difíciles de diagnosticar b. Que, al tratar la causa infecciosa, el síndrome nefrótico congénito se resuelve c. Que es lo último que se piensa d. Que todas son de mal pronóstico

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5. ¿Cómo se puede diferenciar el síndrome nefrótico congénito causado por mutaciones en el NPSHS1 y el NPHS2? a. Por el patrón histológico b. Por las manifestaciones clínicas c. Porque uno afecta a neonatos y el otro no

6. Respecto a los esteroides e inmunosupresores, en síndrome nefrótico congénito se indica: a. Iniciarlos una vez se sospecha la patología b. Dar egreso al paciente con prednisolona a 60 mg/m2/día c. Dar egreso al paciente con prednisolona a 40 mg/m2/día d. No son recomendados en el síndrome nefrótico congénito

7. El tratamiento definitivo para el síndrome nefrótico congénito es: a. Esteroides b. Profilaxis con antibióticos c. Infusiones de albúmina d. Trasplante renal

8. Respecto al trasplante renal: a. Debe realizarse a los 3 años b. Debe realizarse después de un ciclo de esteroides c. No se recomienda por el riesgo de recurrencia d. Se describe en algunos protocolos, realizar después de los 9 kilogramos de peso

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Examen consultado

d. No es posible diferenciarlos ni por manifestaciones clínicas ni histológicamente

Dermatomicosis en pediatría Juan Pablo Malagón Caicedo1 Juan Pablo Rojas Hernández, MD2

Introducción La dermatomicosis es una infección cutánea producida por hongos, que afecta las capas superficiales de la piel y los anexos (piel y uñas). Presenta una alta prevalencia en la población infantil, debido a que poseen una facilidad de diseminación y en muchos países su tratamiento es problemático. En un estudio publicado en el 2016 sobre dermatomicosis en la población de Manizales, Colombia, se evidenció la influencia de ciertos factores sociodemográficos, que eran más prevalentes que otros (figura 1), lo que predisponía a la población infantil a cursar con la infección cutánea o a tener mayor probabilidad de episodios recurrentes de esta. Se ha observado que, en la actualidad, otros factores tales como la temperatura y la humedad que se presentan en las zonas tropicales vuelven a la dermatomicosis más prevalente, porque es un ambiente que favorece el crecimiento y la propagación de los hongos. Según la OMS, la dermatomicosis en la población pediátrica tiene una incidencia aproximada del 10%, con una frecuencia estimada del 5% en las consultas dermatológicas. Aunque la verdadera incidencia

de esta infección, se puede ver afectada por las variedades climáticas, estrato socioeconómico, la cultura o las medidas no farmacológicas que se toman en casa. La severidad de la infección depende del diagnóstico clínico que se realice, en muchas ocasiones el desconocimiento del antimicótico apropiado empeora el estado del paciente o resulta en no tener mejoría; a pesar de ser una infección que no amenaza la vida del paciente, estéticamente representa baja en la autoestima y dificultades para desarrollar su vida social cotidiana, por lo que es importante entender el papel del personal de salud en esta patología. El conocimiento de la etiología por parte del médico proporcionará un mejor entendimiento de la historia natural de la enfermedad y le permitirá reconocer los puntos de intervención que son más adecuados.

Etiología La etiología depende principalmente de las zonas demográficas, sus características climáticas y los

1. Estudiante de Medicina. Universidad Libre, Seccional Cali, Colombia. ORCID: 0000-0003-3978-0596 2. P ediatra infectólogo. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Docente Universidad, Libre Seccional Cali, Colombia. Cali, Colombia. ORCID: 0000-0003-4704-2171

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Dermatomicosis en pediatría

Figura 1. Factores asociados en dermatomicosis según el porcentaje. 100

Factores asociados

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Baño compartido

Hacinamiento

Elementos de manicure

Utensilios compartidos

Toallas compartidas

Modificada de: Estrada-Salazar GI, Chacón-Cardona JA. Frecuencia de dermatomicosis y factores asociados en población vulnerable. Manizales, Colombia. Rev Salud Pública. 2016,(18):953-62.

factores asociados anteriormente. Sin embargo, podemos clasificarlos en dos grupos: los dermatofitos y los no dermatofitos (tabla 1).

Tabla 1. Etiología por género de la dermatomicosis Dermatofitos Trichophyton

No dermatofitos Candida spp. (levadura)

-- rubrum -- mentagrophytes -- tonsurans Microsporum

Malassezia furfur (moho)

-- canis -- gypseum Epidermophyton -- floccosum Modificada de: Segovia Cabezas AL. Características clínico-epidemiológicas de la dermatomicosis en pacientes pediátricos del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, 2013-2014 [tesis]. [Lima, Perú]: Universidad de San Martín de Porres; 2015. 50 p.

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Los dermatofitos son hongos filamentosos, con una gran afinidad por los tejidos ricos en queratina, debido a que de ahí obtienen sus nutrientes. También tienen una excelente habilidad para adaptarse al medio que invaden. Estos pueden ser geofílicos, zoofílicos o antropofílicos. Los últimos son los que afectan principalmente al ser humano, y lo hacen debido a que son organismos eucariotas que necesitan obtener su energía a través de material orgánico muerto o desecho de otros seres vivos, en este caso, de la piel y los anexos del humano. Aquella población infantil que se encuentra en un estado inmunocomprometido o inmunosuprimido son susceptibles a este tipo de infecciones, por la afectación de su primera barrera de defensa, la piel. La distribución de los dermatofitos es mundial. En un estudio publicado en Perú en el 2015, encontraron que el 98% de los niños presentaron tiña del cuero cabelludo y predominaba en infantes que vivían en estrato socioeconómico bajo; resultados similares al estudio publicado en Brasil en el 2014, en donde el 63,6% de los niños incluidos menores de 10 años presentaron

Juan Pablo Malagón Caicedo, Juan Pablo Rojas Hernández

tiña del cuero cabelludo. En los mayores de 10 años hasta los 18 años, la tiña más encontrada fue la tiña del pie, que representó el 40% de los casos estudiados. Por otro lado, encontraron que los no dermatofitos, específicamente la Candida sp., es responsable del 25% de las micosis superficiales causadas por este género, excluyendo las condiciones económicas. La transmisión de la infección puede darse de un animal a un humano, por contacto con fómites infectados o entre humanos. En muchos casos, los humanos constituyen un reservorio óptimo; la incubación de los dermatofitos es aproximadamente de 1 a 3 semanas por lo que durante este tiempo la infección se presentará de manera asintomática. Otro estudio realizado en 2017, en Ecuador, encontró que más de la mitad (60,9%) de los escolares que asistían a una institución primaria tenía compromiso por micosis superficial. Del valor mencionado, encontraron que un 58,2% de los casos eran causados por hongos dermatofitos que afectaban en mayor proporción a la piel, seguida del cuero cabelludo. En Colombia, una publicación del año 2016 encontró que el agente etiológico más frecuente fue la Candida spp. (53,3%), seguida de Trichosporon (12%) (T. mentagrophytes [56,8%] y T. rubrum [32,4%]). Sin embargo, aclaran que la etiología de la infección depende específicamente de los factores asociados o de riesgo, a los cuales la población infantil se encuentra expuesta.

Fisiopatología La piel es la barrera innata que se encuentra expuesta a todo el ambiente que nos rodea. Cuando la piel se lesiona, se crea un mecanismo de entrada y los microorganismos que hacen parte de la microbiota normal se vuelven patógenos o los que se encuentran en el ambiente causan infecciones.

Algunos de los factores de riesgo son: •• •• •• •• ••

Traumatismos Ablandamiento de la piel (maceración) Oclusión de los folículos pilosos Humedad Zonas demográficas con altas temperaturas

Actualmente existen otros mecanismos que favorecen la infección por hongos, como lo son el uso de antibióticos de manera inadecuada y prolongada o los productos que alteran el pH normal de la piel o del cabello con alto contenido de químicos. Todos estos compuestos son capaces de alterar los ácidos grasos con efectos fungistáticos. Se ha evidenciado que en la población infantil esta cantidad de ácidos grasos se encuentra disminuida en condiciones normales, lo que reduce su capacidad para responder adecuadamente frente a estos agentes. Con respecto a las micosis superficiales, es importante mencionar la existencia de predisposición genética y la virulencia dada de la cepa dermatofítica o no dermatofítica, junto con un ambiente favorable que propicie su crecimiento. Dependiendo de la etiología, así mismo será el crecimiento fúngico en la capa superficial de la piel y los anexos. Para el caso de Trichophyton spp. y Microsporum spp., se encontró que estas especies fúngicas crecen a lo largo del folículo piloso y distribuyen sus esporas en el tallo del pelo; algunos agentes lo hacen alrededor del tallo, pero otros pueden invadir el tallo como tal. Por otra parte, la Candida spp. es un hongo que afecta más a los niños inmunosuprimidos y a los infantes obesos. Tal es el caso de los recién nacidos con bajo peso o recién nacidos prematuros, que presentan una piel inmadura por defectos inmunitarios y no cumplen los requisitos para defenderse del medio donde nacen. M. furfur es un moho que se encuentra más comúnmente en climas donde hay sudoración excesiva, elevada humedad o temperatura, embarazo, malnutrición o inmunodeficiencia. Estas condiciones hacen que la cepa se vuelva

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Dermatomicosis en pediatría

patógena y que, por medio de un mecanismo de entrada, invada la epidermis produciendo la micosis superficial. En condiciones normales, hace parte de la microbiota normal, pero sin actividad queratinolítica utiliza los desechos como fuente de energía para su sobrevivencia y su desarrollo.

Manifestaciones clínicas Los síntomas y signos clínicos varían dependiendo de la zona del cuerpo donde ocurra la infección y del agente etiológico. El gran común denominador de estas infecciones es el prurito, por la reacción del sistema inmunológico; sin embargo, en algunos casos, estas micosis superficiales pueden cursar de manera asintomática. En caso de tener una lesión en la piel, esta presentará claros signos de inflamación, rubor y, en algunos casos, eritema; ocasionalmente se puede ver la formación de vesículas. En los neonatos, el mecanismo de entrada no parece ser una lesión en la piel; es por el sistema inmune inmaduro, que permite que estos agentes se reproduzcan y entren por los folículos pilosos e invadan la epidermis.

Dermatofitosis En estas infecciones producidas por estos agentes es frecuente el uso de la palabra tiña para referirse a la infección superficial de la piel, usualmente acompañada por otra palabra que indicará la zona del cuerpo donde está la infección. Los hongos que producen esta enfermedad se caracterizan porque infectan la piel con queratina. Algunas de las formas clínicas en la población infantil son: 1. Tiña del cuero cabelludo o capitis: Es la más frecuente en la población infantil. Afecta especialmente a los prepúberes, por los géneros Microsporum spp. y Trichophyton spp. Es una lesión que forma placas alopécicas, circulares, con descamación y cabello

Precop SCP

roto; característicamente tiene tendencia a curarse en la pubertad, cuando cambia la composición del sebo. Algunos autores han descrito una triada para identificar esta tiña, pues eleva el valor predictivo positivo. Esta consta de: -- Adenopatía retroauricular -- Prurito -- Descamación o alopecia. Se identifican dos formas de esta tiña: -- Tiñas microspóricas: usualmente está implicado el M. canis. Forma placas grandes y escasas con el cabello corto. Se encuentra como parches grises; también se conoce como tiña tonsurante. -- Tiñas tricofíticas: está producida en mayor proporción por T. mentagrophytes, T. tonsurans o T. rubrum. Se caracterizan porque forman artroconidias dentro del pelo. Clínicamente forman placas más pequeñas, numerosas y con bordes irregulares. El cabello se parte en el orificio folicular y forma una imagen de “puntos negros”. 2. Querión de Celso: M. canis, T. mentagrophytes y el dermatofito geofílico M. gypseum son los más comunes. Es una tiña inflamatoria del cuero cabelludo, que se produce por una reacción de hipersensibilidad al hongo. Se forma una placa elevada, con múltiples pústulas que provocan supuración, edema y dolor. El cabello se cae fácilmente y si no se trata, forma alopecia cicatricial, fiebre o linfoadenopatías. 3. Tiña del cuerpo o corporis (herpes circinado): Es aquella que afecta a la piel sin vello, especialmente a la cara y a las manos. Son lesiones redondeadas, eritematosas, descamativas, con bordes definidos y levemente elevados. En algunos casos pueden ser vesiculosas y se caracterizan porque en el centro de la lesión hay tendencia a la curación (de ahí el nombre de herpes circinado) (figura 2). 4. Tiña inguinal o cruris (eccema marginado de hebra): T. mentagrophytes, T. rubrum y E. floccosum son los agentes más comunes. Es de baja

Juan Pablo Malagón Caicedo, Juan Pablo Rojas Hernández

Figura 2. Tiña del cuerpo.

Tomada de: Tratado de Pediatría. Nelson. Parte XXXI: La piel. 20.a edición. Barcelona, España: Editorial Elsevier; 2016. p. 3350.

incidencia en niños y se ha evidenciado en adolescentes varones en una relación de 4:1 con respecto a las adolescentes mujeres. Afecta la parte de los pliegues inguinales, formando una placa semicircular, eritematosa, con bordes delimitados; se debe destacar que son lesiones bilaterales, pero no necesariamente iguales. El pene, el escroto y los labios mayores se respetan, a diferencia de la cándida. Epidemiológicamente se presenta en climas tropicales, donde el calor y la humedad predominan. 5. Tiña del pie o pie de atleta: Poco frecuente en la población infantil, pero se ha encontrado que afecta a niños que acuden frecuentemente a piscinas o usan calzado con los pies húmedos. Afecta los pliegues interdigitales y se presenta con aspecto macerado y descamativo. Hay tres formas clínicas: -- Interdigital: es la más frecuente en la población infantil. -- Vesiculosa: se presentan múltiples vesículas muy pruriginosas en el arco plantar, que curan dejando áreas descamativas. -- Crónica hiperqueratósica: es una evolución de las anteriores, que afecta a toda la planta del pie y aumenta especialmente en los pliegues cutáneos. 6. Tiña de la uña o ungium: Existen tres formas clínicas:

-- Onicomicosis subungueal proximal: es la más frecuente y afecta especialmente las uñas de los pies. Inicialmente afecta al hiponiquio (capa gruesa de queratina ubicada debajo del borde libre de la uña, entre el lecho y la piel acral) y los bordes laterales. Cuando llega a la matriz, puede desprender la uña. -- Onicomicosis blanco superficial: su agente etiológico más común es el T. mentagrophytes y se caracteriza porque invade el estrato superficial de la lámina ungueal en cualquier sector, como manchas blancas opacas de área delimitada. Las uñas se tornan quebradizas, blandas y ásperas. -- Leuconiquia proximal profunda: es de aparición infrecuente en infantes y está causada por T. rubrum. Compromete la matriz ungueal provocando una hiperqueratosis subungueal, onicólisis (separación de la uña del lecho ungueal) proximal, leuconiquia (manchas blancas en las uñas) y destrucción de la lámina ungueal.

No dermatofitos 1. Candidiasis: La cándida es considerada un agente oportunista, pues hace parte de la microbiota normal, y se localiza especialmente en la mucosa oral, el tubo digestivo y la vagina. Algunos de los factores que la predisponen a volverse patógena son la humedad, que produce maceración repetida en la piel, la obesidad, la diabetes o la inmunosupresión. En los niños, la especie de cándida más frecuente es la C. albicans, pero en niños inmunosuprimidos puede presentarse C. glabrata. Se pueden ver dos formas clínicas: -- Candidiasis orofaríngea o muguet: afecta entre el 2% y el 5% de los recién nacidos sanos. Es infrecuente en mayores de 12 meses, a menos que se esté usando terapia antibiótica o corticosteroides tópicos. Es la forma más común en el lactante menor, ya que este presenta un pH bajo en la mucosa de la cavidad oral. La vía de transmisión

Volumen 17 Número 3

Dermatomicosis en pediatría

más frecuente es el canal del parto. Es una seudomenbrana gruesa, de color blanca-amarilla con aspecto lechoso, que confluye, pero no se encuentra adherida. La mucosa oral se torna irritativa, eritematosa y congestiva, por lo que los niños pueden referir dolor en la boca o garganta o rechazo a la alimentación. En niños mayores pueden aparecer quelitis angular, que es la irritación de la comisura labial por la caída de saliva y la sobreinfección con cándida. -- Candidiasis cutáneas: la más incidente es la candidiasis del área del pañal. Aparece una placa difusa, eritematosa, con borde geográfico y vesículas o pústulas satélites. En algunos casos puede verse la aparición de fisuras sin tratamiento oportuno. En niñas con inmunosupresión, ya sea por alguna enfermedad autoinmune, diabetes o el uso de terapia antibiótica prolongada, se puede encontrar vulvovaginitis candidiásica, que se caracteriza por un eritema intenso, doloroso o pruriginoso. Se pueden encontrar pápulas o pústulas satélites, que se asocian con una secreción vaginal blanca-amarilla (figura 3). 2. Pitiriasis versicolor: Producida por M. furfur, son lesiones maculares múltiples, pequeñas, ovaladas

Figura 3. Vulvovaginitis candidiásica.

Tomada de: Tratado de Pediatría. Nelson. Parte XXXI: La piel. 20.a edición. Barcelona, España: Editorial Elsevier; 2016. p. 3354.

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e irregulares, que pueden ser hipo/hiperpigmentadas o ligeramente eritematosas; la ptiriasis vesicolor es completamente asintomática. Esta micosis no es contagiosa, pues el agente es necesario, pero no suficiente para producir la infección. Las zonas afectadas no son sensibles a la exposición solar y suelen ser zonas ricas en glándulas sebáceas. Las zonas más comunes son la parte superior del tórax y la espalda y la zona proximal de brazos y cuello. En los niños, la zona más frecuente es la afectación facial; en muchos casos se asocia con prurito.

Diagnóstico En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico es netamente clínico; sin embargo, es necesario realizar un examen que detecte el agente patógeno para lograr una terapia dirigida y evitar un tratamiento que sea innecesario y termine empeorando la infección. El estudio de laboratorio adicional que se deberá realizar depende de la sospecha clínica. Los pasos para un correcto diagnóstico que nos llevan a una terapia antimicótica adecuada son: •• Examen clínico con luz de Wood: en primera instancia, se debe realizar un examen clínico para confirmar la existencia de las lesiones cutáneas, observar si hay pústulas, vesículas y las características inflamatorias de la lesión o las zonas de alopecia en el cuero cabelludo. La luz de Wood es haz de luz ultravioleta emitido por una lámpara de mercurio, que penetra hasta la dermis y emite fluorescencia roja o verde a las áreas afectadas. •• Examen directo con hidróxido de potasio (KOH): se toma una muestra de la lesión, la cual se colocará en un portaobjetos y se le agregará KOH. Ulteriormente, se observará si el microscopio muestra la presencia de hifas, pseudohifas, levaduras, mohos, entre otros. •• Cultivo: es necesario realizarlo; sin embargo, en ocasiones puede durar largo tiempo sin

Juan Pablo Malagón Caicedo, Juan Pablo Rojas Hernández

verse resultados. Se debe realizar en medios de cultivo apropiados, como el glucosado de sabouraud o agar de urea (tabla 2).

A continuación, se presenta un cuadro de diagnóstico etiológico, basado en la clínica y la confirmación por laboratorio (tabla 3).

Tabla 2. Métodos de diagnóstico de laboratorio Tipo de micosis

Examen directo con KOH

Tinción

Cultivo

Identificación

Tiñas

Sí

Candidiasis

Sí

Pitiriasis versicolor

Sí

Depende

Modificada de: Cabezas AL. Características clínico-epidemiológicas de la dermatomicosis en pacientes pediátricos del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, 2013-2014 [tesis]. [Lima, Perú]: Universidad de San Martín de Porres; 2015. 50 p.

Tabla 3. Diagnóstico etiológico basado en la clínica y la confirmación por laboratorio Dermatofitosis Concepto diagnóstico

Candidiasis

Pitiriasis versicolor

Clínico:

Dependerá del tipo de tiña y el lugar que está afectando. Si hay confirmación microbiológica:

Busque formas extensas, mala respuesta, vulvovaginitis o sospecha de inmunodeficiencia

Confirmación microbiológica ante:

-- Necesidad de tratamiento prolongado

-- Diagnóstico incierto

-- Sospecha de tiña incógnita

-- Considere en las foliculitis

-- Afectación ungueal Microscopia Raspado epidérmico + KOH → Esporas e hifas tabicadas ramificadas

-- Mala respuesta al tratamiento

Raspado de la lesión + KOH o coloración de Gram → Levaduras en gemación con hifas y pseudohifas

Lámpara de -- Microsporum spp. → Wood Fluorescencia azul verdosa o verde brillante

Raspado de lesión + KOH o tinción de azul de metileno → Blastoconidias e hifas anguladas cortas y gruesas Fluorescencia amarilladorada o amarilla-verdosa

-- T. schoenleinii → Fluorescencia azul o verde pálida -- Epidermophyton → Sin fluorescencia Cultivo

Solo en casos dudosos o ante falta de respuesta al tratamiento

Ante mala respuesta, recaídas o sospecha de una inmunodeficiencia

Requiere ácidos grasos de cadena larga, pero no suele ser necesario

Modificada de: Hernández Rupérez MB, Campos Domínguez M, Saavedra-Lozano J. Infecciones fúngicas superficiales. An Pediatr Contin. 2013;11(5):254-66.

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Tratamiento farmacológico La terapia antimicótica dirigida dependerá exclusivamente de la identificación del agente patógeno, para evitar un empeoramiento de la infección. Sin embargo, no es la única medida que se debe tomar. Dependiendo de los factores asociados con la infección, se deberá realizar una intervención en estos. En la tabla 4 se muestra la terapia antimicótica más adecuada según la micosis superficial. El uso de terapia tópica no ha demostrado ser más eficaz que la terapia oral; sin embargo, en lactantes, preescolares y escolares, la terapia oral puede representar dificultades a la hora de su

administración, por lo que se prefiere la terapia tópica. Se le debe indicar a la madre o al cuidador que se debe aplicar sobre el área afectada y hasta 2 cm más lejos del borde de la lesión. En las micosis superficiales por dermatofitos, se debe evitar la aplicación de corticosteroides tópicos, debido a que se ha evidenciado que, en muchos casos, empeora el problema y puede complicar el diagnóstico.

Prevención Es de importancia intervenir los factores asociados o predisponentes que facilitan las micosis cutáneas superficiales. La prevención

Tabla 4. Terapia antimicótica de las micosis superficiales Dermatofitosis

Primera línea: -- Griseofulvina oral 10-25 mg/kg/día, durante 1 mes. Las dosis más altas se utilizan en la tiña capitis Alternativa: -- Terbinafina oral, 250 mg/día -- Terbinafina tópica -- Antifúngico azólico tópico (ketoconazol, clotrimazol)

Candidiasis orofaríngea

-- En el recién nacido y el lactante se reduce a nistatina, miconazol o fluconazol

Candidiasis cutánea

Candidiasis del área del pañal:

-- En el caso de los lactantes que están siendo amamantados, es necesario tratar a la madre, debido al contacto con la boca infectada del niño, la cual colonizará la piel del pezón y servirá como fuente de un nuevo contagio. El tratamiento de la madre se realiza con antimicóticos tópicos, clotrimazol, nistatina o fluconazol

-- Nistatina tópica, durante 2 semanas -- Antifúngico azólico, durante 2 semanas Vulvovaginitis candidiásica: -- Borato sódico al 2% más antifúngico azólico tópico -- Si es recurrente: antifúngico azólico oral

Pitiriasis versicolor

Primera línea: -- Antifúngico azólico tópico durante 15 días -- Alternativa (acción más rápida): -- Itraconazol en dosis de 3-5 mg/kg/día, durante 6 días

Precop SCP

Juan Pablo Malagón Caicedo, Juan Pablo Rojas Hernández

de estos factores puede disminuir notablemente la incidencia de la enfermedad. Algunas de las recomendaciones son: •• •• •• •• ••

Aseo personal adecuado y rutinario. Uso de calzado transpirable. Secarse los pies antes de colocarse calzado. Asear rigurosamente el baño compartido. Evitar el uso de toallas compartidas.

•• •• •• ••

Desinfectar elementos de manicure. Evitar baños con agua caliente. Evitar lugares públicos con zonas húmedas. En caso de candidiasis en el área de pañal, cambiarlo frecuentemente y mantener la zona seca. •• Evitar el uso de aceites y otras cremas o ungüentos.

Lecturas recomendadas 1. Cabezas AL. Características clínico-epidemiológicas de la dermatomicosis en pacientes pediátricos del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, 20132014 [tesis]. [Lima, Perú]: Universidad de San Martín de Porres; 2015. 50 p. 2. Chiacchio N, Madeira C, Silva C, et al. Superficial mycoses at the Hospital do Servidor Publico Municipal de São Paulo between 2005 and 2011. An Bras Dermatol. 2014;89(1):67-71. 3. Estrada-Salazar GI, Chacón-Cardona JA. Frecuencia de dermatomicosis y factores asociados en población vulnerable. Manizales, Colombia. Rev Salud Pública. 2016,(18):953-62. 4. Hawkins D, Smidt A. Superficial Fungal Infections in Children. Departamento de Dermatología, Universidad Nueva de México. Pediatr Clin N Am. 2014;61:443-55. 5. Hernández Rupérez MB, Campos Domínguez M, Saavedra-Lozano J. Infecciones fúngicas superficiales. An Pediatr Contin. 2013;11(5):254-66. 6. Kayman T, Sanguzel F, Koc A, et al. Etiological agents of superficial mycoses in Kayseri, Turkey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:842-5.

parroquia rural de Cuenca, Ecuador. Rev Med HJCA. 2017;9(3):249-54. 8. Moro M, Málaga S, Madero L. Tratado de Pediatría. 11.ª edición. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana; 2014. 9. Nenoff P, Kruger C, Jurgen H, et al. Mycology – an update. Part 1: Dermatomycoses: Causative agents, epidemiology and pathogenesis. J German Soc Dermatol. 2014;12(3):188-210. 10. Rojas Hernández JP, Medina Ramos DC, Restrepo Moreno A, et al. Candidiasis oral en el recién nacido y el lactante. Rev Col Salud Libre. 2015;10(1):32-9. 11. Lawrence S, Ronald C, Bernice K, et al. Pediatric Dermatology. 4.ª edición. España: Editorial Mosby Elsevier; 2011. p. 1470-94. 12. Silva W, Lemos V, Milan E, et al. Species distribution and phospholipase activity of fungi isolated from children with dermatomycosis from child day care units in Natal, Brazil. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(10):1317-24. 13. Tratado de Pediatría. Nelson. Parte XXXI: La piel. 20.a edición. Barcelona, España: Editorial Elsevier; 2016.

7. López C, Morillo D, Plaza P. Estudio Trasversal: Micosis superficiales en niños escolares de una

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Dermatomicosis en pediatría

9. ¿Cuáles son los dos grupos de agentes etiológicos de la dermatomicosis en la población infantil? a. Trichophyton spp. y Microsporum spp. b. Epidermophyton ssp. y Microsporum spp. c. Candida spp. y dermatofitos d. Dermatofitos y no dermatofitos

Examen consultado

e. Candida spp. y Malassesia spp.

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10. Uno de los siguientes no es un factor predisponente para dermatomicosis: a. Laceración b. Uso de antibióticos c. Uso de analgésicos d. Zonas tropicales húmedas e. Maceración

11. El gran común denominador en las micosis superficiales es: a. Prurito b. Dolor c. Rubor d. Calor e. Absceso

12. ¿Cuál es la tiña más frecuente producida por los dermatofitos en la población infantil? a. Tiña corporis b. Querión de Celso c. Candidiasis cutánea d. Tiña cruris e. Tiña capitis

Juan Pablo Malagón Caicedo, Juan Pablo Rojas Hernández

13. Paciente de 4 meses de edad, con un cuadro clínico de 5 días consistente con la aparición de una placa difusa eritematosa, con vesículas y de borde geográfico en miembro inferior derecho. Se le realiza un raspado directo con KOH y se observan levaduras en gemación con hifas. El diagnóstico más adecuado sería: a. Tiña corporis b. Candidiasis orofaríngea c. Pitiriasis versicolor d. Candidiasis cutánea

14. Con respecto al paciente anterior, usted iniciaría manejo antimicótico de primera línea con: a. Griseofulvina oral en 10-25 mg/kg/día, durante 1 mes b. Terbinafina tópica, 2 veces al día, durante 3 meses c. Itraconazol en dosis de 3-5 mg/kg/día, durante 6 días d. Nistatina tópica, durante 2 semanas e. Terbinafina oral, durante 4 semanas

15. ¿Cuál de los siguientes es un factor de prevención para las micosis superficiales? a. Uso de calzado con pies húmedos b. Uso de zonas húmedas en lugares públicos c. Compartir toallas d. Adecuado aseo personal e. Uso de cremas o ungüentos que alteran el pH de la piel

Examen consultado

e. Tiña capitis

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Fibrosis quística, impactando en su expectativa de vida Iván Stand Niño1 Sasha González Rodríguez2 Doris Bula Anichiarico3 Hendry Guao Salinas4

Introducción La fibrosis quística (FQ) se considera una enfermedad poco prevalente en países latinoamericanos, y ha llegado a ser catalogada como enfermedad huérfana, sin datos de prevalencia establecidos a nivel nacional. La única cifra en Colombia se determinó en un estudio de tamizaje neonatal en Bogotá, con una incidencia de 1 en 8297 recién nacidos. A nivel mundial, la distribución es variable: en caucásicos, se reporta una incidencia de 1 por cada 2500 nacimientos; en afrodescendientes, 1 de cada 15 000; y es mucho menos presente en población de origen asiático (1). En países latinoamericanos como Uruguay, México, Cuba y Argentina fluctúa entre 1 de cada 3862 a 9600 recién nacidos (2). Es una enfermedad de causa genética de herencia autosómica recesiva, que produce diferentes tipos de mutaciones a nivel del gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator);

esto genera la producción anormal de la proteína CFTR, que regula a nivel de la membrana celular apical el transporte de cloro; dicho mal funcionamiento forma secreciones anormalmente espesas de las glándulas exocrinas que dañan progresivamente los órganos comprometidos, lo que impacta significativamente en los afectados. Aunque es la enfermedad genética potencialmente mortal más frecuente, gracias a las terapias actuales se ha mejorado significativamente la expectativa de vida; en algunos países se reporta 41,1 años como la expectativa actual. Por esta razón, constantemente se realizan nuevas propuestas terapéuticas con el objetivo de mejorar el pronóstico y la calidad de vida.

Fisiopatología Esta enfermedad es causada por la mutación a nivel del brazo largo del cromosoma 7, el

1. Neumólogo pedíatra. Docente Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 2. Residente de pediatría segundo año. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 3. Residente de pediatría segundo año. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 4. Residente de pediatría segundo año. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia

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Iván Stand Niño, Sasha González Rodríguez, Doris Bula Anichiarico, Hendry Guao Salinas

cual contiene el gen CFTR que codifica para la producción de la proteína transmembrana reguladora de conductancia. En la actualidad, existen 6 clases de mutaciones descritas, con distinto impacto a nivel de la síntesis, estructura y función de dicha proteína (figura 1). Para que la enfermedad se manifieste, deben encontrarse mutaciones en ambos genes CFTR (paterno y materno). La mutación clase I produce una proteína no funcional; la clase II configura la mutación más común conocida como F508del (deleción), que consiste en un defecto del transporte de la proteína a la zona apical de la membrana celular; la clase III se asocia con un defecto de la proteína localizada a nivel de la membrana apical (sitio de acción de terapia génica); la clase IV conlleva a la producción normal o disminuida con función parcialmente activa; la clase V genera la producción de proteína

eficiente, pero en poca cantidad; y la clase VI genera una proteína bien procesada y funcional, pero ligeramente inestable. Según la mutación presente, el fenotipo será variable.

Manifestaciones clínicas En Colombia no se encuentra reglamentado el tamizaje neonatal para detección de FQ, por lo que el diagnóstico puede ser tardío en la edad preescolar; esto refuerza la necesidad de buscar cuidadosamente hallazgos clínico-patológicos que orienten la presencia de esta patología. Existe una tríada característica que aumenta el índice de sospecha: infecciones sinopulmonares recurrentes, esteatorrea y fallo de medro. Es vital tener en mente que mientras más rápido se realice su diagnóstico, mejor será su evolución.

Figura 1. Tipo de mutación de proteína CFTR (1). Normal

III

Cl- -Cl- ClCl Cl-Cl ClCl-

CFTR madura y funcional Golgi

CFTR ausente

CFTR ausente Golgi

CFTR inmadura

Golgi

CFTR ausente

Cl-

Canal defectuoso Golgi

Destrucción por proteasas

Golgi CFTR inmadura

CFTR funcional escasa

Canal defectuoso Golgi CFTR inmadura

Membrana inestable Golgi

Escasa CFTR inmadura

CFTR inmadura

Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático

ARN

Núcleo

ADN

ARN truncado inestable Núcleo

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

ARN correcto Núcleo

ARN incorrecto

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

Defecto de CFTR

Proteína no funcional

Defecto de transporte de CFTR

Defecto del canal de regulación

Disminución de conductancia del canal

Síntesis reducida de CFTR

Inestabilidad de CFTR

Tipo de mutación

Nonsense; cambio de marco de lectura; empalme canónico

Missense; cambio de aminoácido

Missense; defecto de empalme

Missense; cambio de aminoácido

Ejemplo de mutaciones

Gly542X Trp1282X Arg553X 621+1G→T

Phe508del Asn1303Lys Ile507del Arg560Thr

Gly551Asp Gly178Arg Gly551Ser Ser549Asn

Arg117His Arg347Pro Arg117Cys Arg334Trp

3849+10kbC→T 2789+5G→A 3120+1G→A 5T

4326delTC Gln1412X 4279insA

ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico. Tomado de: Paranjape SM et al. Pediatr Rev. 2014;35(5):194-205.

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Fibrosis quística, impactando en su expectativa de vida

A nivel prenatal, la presencia ecográfica de intestino hiperecogénico es un signo de alarma que, posteriormente, se refuerza en los neonatos que cursan con íleo meconial; este antecedente se encuentra en el 15%-20% de pacientes con FQ por alta carga proteica en materia fecal, que puede evolucionar a perforación o peritonitis. La ictericia prolongada puede encontrarse asociada por el aumento de la circulación enterohepática, estasis biliar intrahepática u obstrucción extrahepática. El prolapso rectal ocurre en el 20% de los niños no diagnosticados y se presenta más frecuentemente entre 6 meses y 3 años. El déficit de vitaminas liposolubles se manifiesta por medio de enfermedades hemorrágicas debido a la disminución de vitamina K, anemia hemolítica secundaria a vitamina E deficiente y presencia de aumento de presión endocraneal, y alteración de visión nocturna ante la poca absorción de vitamina A. La edad de comienzo es variable, en la mayoría de los casos inicia con síntomas gastrointestinales o deshidratación; posteriormente, hay síntomas respiratorios caracterizados inicialmente por tos seca, dificultad respiratoria y sibilancias, que en lactantes puede ser erróneamente diagnosticado como bronquiolitis (fuera de estación epidémica y persistente). Las neumonías de lenta resolución también pueden tener como trasfondo la FQ. En escolares y adolescentes, la tos se podría tornar húmeda, productiva de esputo amarillo verdoso, emetizante en ocasiones; el hipocratismo digital podría aparecer en estos pacientes y se asocia con mayor severidad y progresión de la enfermedad. En algunos casos, la presentación es atípica, con pocos síntomas como dolor abdominal aislado por síndrome de obstrucción intestinal o pancreatitis, sinusitis crónica y poliposis nasal, hepatopatía o retraso del crecimiento. Las detecciones de microrganismos típicos ayudan a pensar en este diagnóstico. La gravedad de las manifestaciones podría estar modulada genéticamente e influenciada por factores

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ambientales, la situación psicosocial y el acceso al sistema de salud.

Complicaciones respiratorias Este tipo de complicaciones generan significativa morbimortalidad, que se manifiesta principalmente como exacerbaciones pulmonares. No existe aún consenso para su definición, pero básicamente es el aumento de producción de esputo, empeoramiento de la tos, opresión torácica, fatiga, dificultad respiratoria, disminución objetiva de la función pulmonar y pérdida de peso. De igual forma, su manejo es significativamente variable. El seguimiento por medio de espirometría no está estandarizado; sin embargo, hasta el 25% de pacientes no recupera su función previa a determinada exacerbación. Otras complicaciones pulmonares menos frecuentes a nivel respiratorio son la hemoptisis, la cual se ve agravada por déficit de vitamina K y es masiva cuando el volumen supera 240 mL en 24 horas, lo cual requiere embolización del vaso sangrante y la suspensión del uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE); atelectasias, que requieren intensificar la fisioterapia y hasta desobstrucción mecánica por medio de broncoscopia en casos persistentes; neumotórax, como complicación frecuentemente tardía en la cual se realiza vigilancia o drenaje según se requiera; insuficiencia respiratoria hipoxémica, por la alteración de ventilación/perfusión; cor pulmonare, por aumento de resistencias pulmonares; aspergilosis pulmonar; y enfermedades pulmonares asociadas con el sueño.

Complicaciones gastrointestinales El páncreas es uno de los órganos afectados por la disfunción de la proteína CFTR, que evoluciona a insuficiencia pancreática tanto endocrina como exocrina, lo que puede generar desnutrición y fallo de medro; adicionalmente, el contenido gastrointestinal no se procesa

Iván Stand Niño, Sasha González Rodríguez, Doris Bula Anichiarico, Hendry Guao Salinas

enzimáticamente, por lo que aparece diarrea crónica y, según la cantidad de grasa ingerida, puede aparecer esteatorrea. Se recomienda la realización de elastasa-1 fecal para el diagnóstico de insuficiencia pancreática, que es positiva si es <200 µg/g. Otro de los órganos afectados es el hígado, el cual se torna cirrótico por la colestasis secundaria a fibrosis biliar; esto empeora la síntesis de vitamina K y aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal. Anualmente se recomienda realizar una medición de aminotransferasas y ecografía hepatobiliar para detectar alteraciones.

Complicaciones reproductivas A nivel del sistema reproductor masculino, se ha descrito la ausencia congénita de conductos deferentes, lo cual representa el 3% de infertilidad masculina. Sin embargo, con las técnicas actuales de reproducción asistida, es posible recolectar a nivel del testículo o epidídimo espermatozoides para realizar fecundación in vitro.

Diagnóstico El diagnóstico de la FQ se puede realizar si se encuentra presente alguno de estos criterios según el panel del consenso de la fundación de FQ realizado en el 2008: 1. Características fenotípicas asociadas con enfermedad sinopulmonar crónica, gastrointestinal crónica, síndrome perdedor de sal o agenesia de conductos deferentes (tabla 1). 2. Antecedente de hermano diagnosticado con la enfermedad. 3. Tamizaje neonatal positivo más 2 pruebas de sudor positivas (>60 mEq/L) (tabla 2). 4. Detección de 2 mutaciones en cada uno de los genes CFTR. 5. Potencial nasal anormal.

En Colombia no se dispone del tamizaje neonatal realizado por medio de tripsinógeno inmunorreactivo, por lo cual el diagnóstico se basa en la sospecha clínica por medio de las características fenotípicas e historia familiar, para luego solicitar los estudios disponibles en nuestro medio con el fin de confirmar determinada probabilidad. Se debe repetir la prueba del sudor: •• Siempre que sea positiva •• Cuando el resultado es dudoso •• Cuando la evolución clínica no es la esperada El análisis genético permite detectar mutaciones características de la enfermedad en ambos genes del paciente por medio de la producción de proteínas con alteración estructural o funcional.

Tratamiento Aclaramiento mucociliar •• Fisioterapia respiratoria: la acumulación e impactación de moco hace necesaria la intervención de terapia respiratoria para movilizar y drenar las secreciones para disminuir el riesgo de infecciones. Se debe iniciar desde el diagnóstico. •• Broncodilatadores: su uso es controvertido, se recomienda en pacientes con hiperreactividad bronquial inespecífica y antes de realizar fisioterapia. •• Solución salina hipertónica: hidrata las secreciones mucosas y mejora el aclaramiento mucociliar, que mejora la función pulmonar. Se considera solución salina normal (SSN) 7% 2 veces al día precedida de broncodilatador como una terapia efectiva. Su primer uso se recomienda en ambiente hospitalario por el riesgo de broncoespasmo. •• Dornasa α: es una enzima que degrada el ADN de los neutrófilos y, de este modo, disminuye la viscosidad de las secreciones purulentas.

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Tabla 1. Características fenotípicas sugestivas de FQ (2, 4) Enfermedad sinopulmonar crónica 1. Colonización/infección persistente por gérmenes encontrados habitualmente en pacientes con FQ: a. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae b. Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia 2. Tos crónica y producción de esputo purulento 3. Alteraciones persistentes en radiografía de tórax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, hiperinsuflación) 4. Obstrucción de las vías aéreas, manifestada por sibilancias y atrapamiento aéreo 5. Poliposis nasal o alteraciones de los senos paranasales en radiografía convencional o TAC 6. Acropaquias (hipocratismo digital) Alteraciones gastrointestinales y nutricionales 1. Intestinal: íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal, prolapso rectal. 2. Pancreática: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente 3. Hepática: hepatopatía crónica sugerida por el cuadro clínico o por características histológicas de cirrosis biliar focal o multilobular 4. Nutricional: retraso del crecimiento (malnutrición proteico-calórica), hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias al déficit de vitaminas liposolubles Síndromes de pérdida de sal 1. Depleción aguda de sal 2. Alcalosis metabólica crónica Alteraciones urogenitales 1. Azoospermia obstructiva 2. Agenesia congénita de vasos deferentes TAC: tomografía axial computarizada. Modificada de: Vásquez C et al. Bogotá D. C.: Ministerio de salud y Protección Social; 2014.; Salcedo A et al. España: Asociación Española de Pediatría; 2012.

Tabla 2. Iontoforesis con pilocarpina Medición directa del cloro Positivo

>60 mmol/L

Dudoso

40-60 mmol/L

Negativo

<40 mmol/L

Tomada de: Vásquez C et al. Neumol Pediatr. 2010;5(1):44-50.

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Su uso se indica una vez al día mediante compresores o nebulizador adecuado. No se debe mezclar con otros medicamentos simultáneamente.

Antiinflamatorios •• Macrólidos: su uso crónico trisemanal como inmunomodulador se ha planteado en los pacientes con FQ con infección crónica por P. aeruginosa; ha mostrado mejoría de la función pulmonar, calidad de vida y menos ciclos de antibiótico endovenoso. Disminuye el influjo de neutrófilos, citocinas y adherencia de P. aeruginosa por la pérdida de sus flagelos. Su uso se ha estudiado en mayores de 6 años por un período de 6 meses y debe vigilarse la función renal, hepática y audiometría. Se debe tener en cuenta la probabilidad de generar resistencia a micobacterias. •• Corticoides: Su uso es controvertido. Se considera su uso en exacerbaciones pulmonares asociadas con broncoespasmo o en aspergilosis pulmonar alérgica. •• Ibuprofeno: su uso es limitado por el riesgo de nefrotoxicidad o sangrado. Mejora la función pulmonar y reduce exacerbaciones.

Tratamiento antiinfeccioso Colonización Inicialmente es característica la presencia de H. influenzae y S. aureus; posteriormente, sobreviene la aparición de P. aeruginosa, que genera un daño significativo de la función pulmonar, por lo que su tratamiento es el principal objetivo para evitar la progresión de la enfermedad. Se debe buscar activamente cultivo y antibiograma en cada control o exacerbación respiratoria (tabla 3). La primocolonización por Pseudomonas debe ser enérgicamente tratada para evitar su cronicidad; este tipo de cepas generalmente no producen biofilms y son sensibles a la mayoría de antibióticos.

Luego del primer ciclo, se debe repetir cultivo 1 a 2 semanas después, la duración de los tratamientos no está estandarizada. Si el cultivo es positivo posterior al segundo ciclo, se considera colonización crónica (>50% de cultivos positivos para P. aeruginosa en los 12 meses previos). A este nivel, el objetivo es el aclaramiento bacteriano o reducción del número de colonias para, de este modo, disminuir la inflamación que genera. Se puede instaurar tratamiento intermitente on-off de antibióticos mencionados nebulizados/polvo seco. En el caso de pacientes que presenten agravamiento durante los periodos off (sin antibiótico), se opta por terapia continua. El uso de antibioticoterapia prolongada puede generar mayor aislamiento de hongos, su tratamiento debe ser individualizado.

Exacerbación Dentro de los 3 esquemas de antibióticos más prescritos generalmente guiados por cultivo de esputo u orofaringe se encuentran: ceftazidima + tobramicina; piperacilina-tazobactam + tobramicina; y ticarcilina clavulanato + tobramicina; intentando realizar doble cubrimiento antipseudomona para reducir la aparición de resistencia antibiótica. No se ha demostrado claramente que la adición de antibioticoterapia inhalada produzca mejoría en conjunto con los esquemas de medicación intravenosa.

Reemplazo enzimático La insuficiencia pancreática se encuentra presente en el 85% de los pacientes y genera malabsorción de proteínas y grasas; se requiere de forma crónica 2000-2500 U/kilo de lipasa por comida (máximo 10 000 U/kilo/día). Permite la disminución de esteatorrea y mejoría de ganancia de peso. El uso de dosis mayores de 6000 U/kilo se ha asociado con riesgo de colonopatía fibrosa.

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Tabla 3. Tratamiento antibiótico de los agentes causales Agente causal H. influenzae

Antibiótico de primera línea Amoxicilina clavulanato

Alternativa Cefalosporinas de tercera generación Fluoroquinolonas

Streptococcus pneumoniae

Amoxicilina

Macrólidos

Amoxicilina clavulanato

Cefalosporinas de tercera generación

S. aureus (SAMS)

Amoxicilina clavulanato

Cloxacilina

S. aureus (SARM)

Rifampicina + ácido fusídico o trimetoprima

Linezolid Vancomicina

Doxiciclina*

P. aeruginosa

Mupirocina tópica**

Tobramicina intermitente (nebulizado)

Ciprofloxacino

Colistemato de sodio (nebulizado)

Meropenem

Aztreonam (nebulizado)

Piperacilina tazobactam

B. cepacia complex Ceftazidima, meropenem y aztreonam (NBZ) Cotrimoxazol, minociclina, ciprofloxacino, vibracina

Cloranfenicol Piperacilina-Tazobactam Temociclina

Stenotrophomonas Cotrimoxazol maltophilia

Ticarcilina-clavulanato

Micobacterias atípicas (abscesus)

Amikacina (NBZ)+ Claritromicina

Tigeciclina

Micobacterias atípicas (avium)

Claritromicina + rifampicina o etambutol Amikacina

Minociclina

Linezolid

*Mayores de 8 años. **Erradicar colonización de SARM. SAMS: Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Tomada de: Salcedo A et al. España: Asociación Española de Pediatría; 2012.

Nutrición La suplementación de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y minerales (calcio, hierro, zinc y cloruro de sodio) debe recomendarla un experto en nutrición luego de realizar una evaluación

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individual. El objetivo es mantener el índice de masa corporal (IMC) del paciente cerca al percentil 50 y mantener adecuado equilibro fosfocálcico, coagulación y visión dentro de los límites normales.

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Trasplante pulmonar En caso de que el paciente curse con insuficiencia respiratoria irreversible, es necesario recurrir al trasplante bipulmonar o cardiopulmonar. Dentro de las indicaciones se encuentra volumen espiratorio forzado el primer segundo (VEF1) <30%, calidad de vida gravemente afectada y soporte familiar adecuado. Como criterios de exclusión se encuentran la infección por micobacterias o Aspergillus, desnutrición grave, afectación multiorgánica y dependencia de altas dosis de corticoides.

Terapia génica Busca corregir la función del gen afectado o potenciar la acción de la proteína deficiente. El ivacaftor es el primer potenciador que ha demostrado beneficio, mejorando VEF1 y disminuyendo las exacerbaciones y ganancia de peso; se aconseja su primera dosis en el ámbito intrahospitalario por su asociación con disnea luego de las primeras horas de administración. La combinación con lumacaftor (corrector) con ivacaftor (potenciador) ha demostrado eficacia en la mutación más frecuentemente documentada (clase II). Sin embargo, su asociación podría disminuir el VEF1 luego de las primeras horas de administración, sin reversibilidad completa luego de suministrar un broncodilatador.

Recomendaciones Pacientes preescolares que padecen FQ •• Intento de espirometría con niños tan pequeños como de 3 años. •• Radiografías de tórax al menos cada 2 años después del diagnóstico. •• Realizar cultivos orofaríngeos para controlar la microbiología respiratoria al menos trimestralmente. •• Iniciar antibióticos orales, inhalados o intravenosos para tratar las exacerbaciones

••

pulmonares. El método de entrega depende del nivel de gravedad. Usar la terapia para aclaramiento de vías respiratorias como tratamiento de mantenimiento y fomentar la actividad física vigorosa. Indicar solución salina hipertónica o dornasa α selectivamente para uso crónico o exacerbaciones pulmonares agudas según las circunstancias individuales. No prescribir corticosteroides sistémicos e inhalados para el cuidado de rutina de la FQ, excepto para tratar otros problemas como la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Usar broncodilatadores inhalados de forma individualizada. Proporcionar intervenciones o direccionar a servicios especiales a aquellos cuyo peso para la edad está por debajo del percentil 10, el IMC está por debajo del percentil 50 o que muestran conductas desafiantes al momento de comer.

Otras recomendaciones •• Realizar prueba de tolerancia a la glucosa a partir de los 10 años, cada 2 años, en busca de diabetes mellitus. Anual a partir de los 16 años. •• Evaluar mineralización ósea por medio de nivel de vitamina D, calcio, fósforo y densitometría ósea a partir de los 10 años. •• Valorar la función renal posterior al ciclo de antibioticoterapia endovenosa y audiometría anual.

Medidas de aislamiento •• Además de tener en cuenta las medidas de prevención para SARM y virus sincitial respiratorio, se debe prevenir la transmisión de agentes infecciosos, especialmente B. cepacia complex y P. aeruginosa adquiridos, por lo general, en equipos de terapia respiratoria, así como contacto directo con secreciones de pacientes contaminados. Se deben realizar cuidados especiales para la contención de las secreciones respiratorias (educarlos sobre

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la cobertura de su nariz y boca al toser y estornudar, usar pañuelos, desecharlos adecuadamente y evitar contaminar superficies del medio ambiente con ellos). •• Limitar el contacto entre pacientes (deben mantenerse a una distancia de al menos 1 metro). •• Los pacientes colonizados o infectados por B. cepacia, P. aeruginosa multirresistente y SARM deben separarse, tanto dentro como fuera del hospital, con una comunicación previa de las ventajas de la citación estratificada en consultas y/o en días diferentes, para reducir el contacto estrecho y el tiempo de espera.

Seguimiento en consulta Es importante realizar un adecuado seguimiento a cada aspecto comprometido en esta patología. Con un seguimiento al crecimiento y desarrollo como reflejo de una adecuada consejería nutricional y suplementos necesarios para determinado objetivo, periódicamente se debe evaluar cada 3 a 6 meses la función pulmonar en pacientes con capacidad de realizar espirometría; y en caso de preescolares, optar por métodos de dilución de dióxido de carbono (CO2). A nivel imagenológico, la TAC de alta resolución se

puede realizar cada 2 a 3 años con el objetivo de buscar daño estructural. Las consultas deben ser mensuales o bimensuales para corroborar tanto la adherencia al tratamiento como el suministro del mismo por parte de sus empresas prestadoras de salud. Adicionalmente, se debe realizar de forma precoz y activa la detección de nuevos gérmenes en cultivo de esputo o frotis orofaríngeo cada 2 a 3 meses y, en caso de buscar erradicación de gérmenes específicos, debe realizarse mensualmente hasta obtener 3 cultivos negativos. Reforzar la práctica de ejercicio físico para mejorar la eliminación de secreciones y de parámetros cardiovasculares. No olvidar buscar compromiso de la función endocrina pancreática reflejada como diabetes tipo 1 ante cualquier síntoma sospechoso.

Conclusión La FQ es una enfermedad compleja, poco frecuente y con seguridad subdiagnosticada en nuestro país, que requiere un manejo multidisciplinario, idealmente en centros especializados en FQ, en lo posible evaluados en una misma visita por todas las especialidades tratantes.

Lecturas recomendadas 1. Cogen JD, Oron AP, Gibson RL, et al. Characterization of inpatient cystic fibrosis pulmonary exacerbations. Pediatrics. 2017;139(2). pii: e20162642. 2. De Boeck K, Haarman E, Hull J, et al. Inhaled dry powder mannitol in children with cystic fibrosis: A randomized efficacy and safety trial. J Cyst Fibros. 2017;16(3):380-7. 3. Flume PA, Clancy JP, Retsch-Bogart GZ, et al. Continuous alternating inhaled antibiotics for

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chronic pseudomonal infection in cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2016;15(6):809-15. 4. Kerem E. Cystic fibrosis: Priorities and progress for future therapies. Paediatr Respir Rev. 2017;24:14-16. 5. Labaste A, Ohlmann C, Mainguy C, et al. Real-life acute lung function changes after lumacaftor/ivacaftor first administration in pediatric patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2017;16(6):709-712.

Iván Stand Niño, Sasha González Rodríguez, Doris Bula Anichiarico, Hendry Guao Salinas

6. Paranjape SM, Mogayzel PJ Jr. Cystic fibrosis. Pediatr Rev. 2014;35(5):194-205. 7. Salcedo A, Gartner S, girón RM, et al. Tratado de fibrosis quística. 1.a edición. España: Asociación Española de Pediatría; 2012. 8. Vásquez C, Aristizábal R, Daza W. Fibrosis quística en Colombia. Neumología Pediátrica. 2010;5(1):44-50.

9. Vásquez C, Colmerares A, Madero D, et al. Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de fibrosis quística. Bogotá D. C.: Ministerio de salud y Protección Social; 2014. 10. Velasco M, Luna MC, Sánchez M, et al. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en neumología pediátrica. 2.ª edición. España: Asociación Española de Pediatría, Sociedad Española de Neumología Pediátrica; 2017.

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Fibrosis quística, impactando en su expectativa de vida

16. ¿Cuál es la clase de mutación más frecuente en los pacientes con FQ? a. Clase I b. Clase II c. Clase III

Examen consultado

d. Clase IV

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17. Según la herencia mendeliana, ¿cuál es el enunciado apropiado en la FQ? a. Autosómica recesiva, cromosoma 8 b. Autosómica dominante, cromosoma 8 c. Autosómica recesiva, cromosoma 7 d. Autosómica dominante, cromosoma 7

18. ¿Qué función cumple la proteína CFTR? a. Regula a nivel de la membrana celular apical el transporte de cloro b. Regula a nivel de la membrana basolateral el transporte de sodio c. Regula la cantidad de iones positivos a nivel de las secreciones d. Regula la electroneutralidad a nivel de la membrana basolateral

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19. ¿Qué órgano genera la mayor incidencia de complicaciones y morbimortalidad? a. Páncreas b. Hígado c. Corazón

20. ¿Qué nivel se considera positivo en la prueba del sudor? a. >40 mmol/L b. >60 mmol/L c. >50 mmol/L d. >80 mmol/L

Examen consultado

d. Pulmón

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Enfoque del niño con hematuria Laura Isabel Gómez Mejía, MD1 Richard Baquero Rodríguez, MD2

Introducción La hematuria es un hallazgo común en la mayoría de las enfermedades que comprometen el sistema renal y de las vías urinarias en algún momento de su evolución; también puede ser la manifestación de enfermedades sistémicas o extrarrenales. En la práctica diaria, es común la consulta por pigmentaciones anormales (pigmenturia) de la orina sin implicar hematuria verdadera, las cuales se originan en la mayoría de los casos por efectos relacionados con el uso de medicamentos o debido a otros pigmentos en la orina (diferentes a la hemoglobina). Resulta de gran importancia para el pediatra tener una aproximación oportuna y ordenada de este hallazgo, que es un motivo de consulta que frecuentemente se acompaña de ansiedad en el paciente y sus familiares. Ante un niño con hematuria debe procurarse una anamnesis meticulosa, evaluación clínica completa y un análisis de orina como primera medida. A continuación, se propone un abordaje que parte de la confirmación de hematíes en la orina (hematuria verdadera), seguido de una primera división clínica según se trate de hematuria micro o macroscópica (visible a simple vista),

el establecimiento del origen más probable de la misma y la evaluación de otros signos y síntomas asociados, con especial énfasis en la función renal.

Definición y epidemiología La hematuria es la presencia anormal de hematíes en la orina que proceden del riñón o de las vías urinarias. Es importante recalcar que la hematuria verdadera es aquella que se origina con la presencia de hematíes íntegros (que pueden ser deformados o de forma normal) en la orina, lo que excluye otras causas de hemoglobinuria (hemoglobina libre) o de otros pigmentos que pudieran teñir de rojo la orina e incluso reaccionar con el cromógeno de la cintilla de orina (como la mioglobina). Dado que el reactivo usado en la cintilla de orina puede reaccionar con otros productos que pudieran dar falsos positivos, siempre debe confirmarse con el estudio del sedimento urinario. En la tabla 1 se describen algunas causas de pigmentación rojiza de la orina.

1. Residente de Pediatría, Universidad Instituto de Ciencias de la Salud (CES). Medellín, Colombia 2. Médico cirujano y pediatra, Universidad del Norte. Pediatra nefrólogo, Universidad de Antioquia. Pediatra nefrólogo, Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia

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Laura Isabel Gómez Mejía, Richard Baquero Rodríguez

Tabla 1. Causas de pigmentación roja de la orina (pseudohematuria-pigmenturia) Alimentos

Pigmentos

Medicamentos

Anilina

Mioglobina

Povidona yodada

Moras

Porfirina

Deferoxamina

Pimentón

Metahemoglobina

Metronidazol

Remolacha

Infección urinaria por Serratia marcescens

Fenotiazida Rifampicina Warfarina Rojo congo

Su prevalencia en niños de edad escolar que no tienen enfermedad renal ni urológica se calcula entre 0,5% y 2%, y puede aumentar en situaciones de ejercicio intenso o fiebre. Las causas de hematuria patológica son casi siempre acompañadas de hematuria persistente, macroscópica y, en general, asociada con otros hallazgos sistémicos o extrarrenales como hipertensión arterial, brote en la piel o edemas.

Tipos de hematuria Existen muchas formas de clasificación de la hematuria que incluyen si es micro o macroscópica, según el momento de aparición en el chorro miccional, el tiempo de evolución (transitoria o persistente), aislada o asociada con otros hallazgos (específicamente y de gran relevancia, la proteinuria), sintomática o asintomática, y si es de origen glomerular o extraglomerular. A continuación, se describen en detalle estas clasificaciones, importantes al momento de definir una conducta.

Según la cantidad de hematíes por campo Puede ser microscópica, es decir, solo detectada mediante estudio del sedimento urinario o la

cintilla de orina; se define como la presencia de 1 + en la cintilla de orina o más de 5 hematíes por campo de alto poder en la muestra de orina. Es macroscópica cuando se detecta a simple vista, para lo que se requiere aproximadamente 1 mL de sangre por cada litro de orina. La hematuria macroscópica puede ser referida como una amplia gama de coloraciones que van desde el rosado o rojo brillante hasta el marrón o color achocolatado (como té o agua de panela); el color depende en primera medida del origen de la misma, también de la intensidad de la hematuria y el tiempo de contacto con la hemoglobina; los colores más oscuros corresponden a un tránsito mayor y por tiempo más prolongado a través de la nefrona que, finalmente, oxida la hemoglobina y produce colores marrones.

Momento de aparición en el chorro miccional El momento de aparición de la hematuria durante la micción puede ayudar a diferenciar el origen de la misma de la siguiente manera: •• Al inicio: sangrado visible al principio del chorro miccional con aclaramiento posterior y sin volver a darse durante el resto de la micción. Sugiere origen uretral.

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Enfoque del niño con hematuria

•• Durante toda la micción: puede proceder del riñón, uréteres o vejiga. •• Terminal: aparición de chorro o goteo sanguinolento justo al finalizar la micción. Sugiere origen vesical o cercano al cuello vesical.

Duración de la hematuria Según su duración, puede definirse como hematuria persistente (aquella que se encuentra 6 meses después de la primera determinación) o hematuria transitoria (aquella que se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a 6 meses). La hematuria se considera significativa clínicamente cuando persiste en al menos 3 muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de 2 a 4 semanas.

Sintomatología Según la presencia o no de síntomas, puede ser sintomática si la hematuria se acompaña de síntomas de una enfermedad sistémica o nefrourológica como edemas, hipertensión, signos de insuficiencia cardíaca, oliguria o asociación con proteinuria, que obliga siempre a descartar origen glomerular. Por lo general, la hematuria macroscópica es sintomática. También puede ser una hematuria asintomática si la única anormalidad es la presencia de sangre en la orina.

Origen de la hematuria La filtración de los hematíes en la orina puede darse en cualquier nivel del aparato urinario, lo que permite la división en origen alto (renal) o bajo (uréteres, vejiga y uretra). La hematuria de origen alto (vías urinarias superiores) o renal puede a su vez dividirse en origen glomerular y no glomerular, que posiblemente es la división fisiopatológica más importante para el abordaje clínico. Esta hematuria se origina en el interior de la nefrona (glomérulo,

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túbulos contorneados o colectores e intersticio), está asociada frecuentemente con orina de color marrón, cola o té. Con mayor frecuencia, también está asociada con proteinuria mayor de 100 mg/dL, cilindros hemáticos y hematíes deformados (principalmente acantocitos). La hematuria que se origine en el interior de los túbulos contorneados o colectores puede asociarse con cilindros leucocitarios o epiteliales. La hematuria que se origina en las vías urinarias inferiores (sistema pielocalicial, uréter, vejiga o uretra) es clásicamente de color rojo brillante o rosado, más comúnmente de presentación hacia el final de la micción (terminal), con coágulos sanguíneos, una morfología normal de los hematíes en la evaluación microscópica y una proteinuria leve (si se llega a presentar), que es usualmente menor de 100 mg/L.

Hematuria glomerular El paso de los hematíes a través de la barrera glomerular produce una deformación de los mismos que les da una apariencia característica visible al microscopio; o puede darse la formación de acantocitos, células patognomónicas de la hematuria glomerular. Comúnmente se asocia con edema, hipertensión, oliguria, síntomas articulares o lesiones en la piel que obligan a descartar causas de glomerulonefritis, principalmente glomerulonefritis postinfecciosa, nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), glomerulonefritis membranoproliferativa, nefritis en púrpura de Schonlein-Henoch (PHS), nefritis lúpica, granulomatosis con poliangitis, síndrome de Goodpasture y el síndrome hemolítico urémico (SHU). Además de los signos clínicos y los síntomas que refiera el paciente, es crucial la determinación de antecedente de infección reciente en piel o faringe (para glomerulonefritis postinfecciosa y su principal etiología que es la postestreptocócica), infección concomitante respiratoria o gastrointestinal (nefropatía por IgA, PHS o

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SHU), o lesiones cutáneas, articulares o compromiso de otros sistemas que apunten a una nefritis lúpica. Cabe resaltar que la hematuria por glomerulonefritis es típicamente indolora, no tiene síntomas irritativos urinarios asociados ni presencia de masas abdominales. La presencia de masa abdominal y hematuria amerita descartar tumor de Wilms o trombosis de vena renal. Es esencial la historia familiar en la evaluación inicial de todo niño con hematuria, pues existen algunas enfermedades hereditarias o de origen genético entre las que se destacan el síndrome de Alport, la enfermedad de membrana basal glomerular delgada y la nefropatía por IgA,

las cuales pueden presentarse como episodios recurrentes de hematuria macroscópica. Otras como la enfermedad poliquística renal (autosómica recesiva y autosómica dominante) el SHU atípico y el rasgo/enfermedad de células falciformes son enfermedades con compromiso renal que pueden presentarse con hematuria. A continuación, en la tabla 2 se resumen las causas más importantes de hematuria de origen glomerular.

Hematuria extraglomerular La hematuria extraglomerular puede tener origen renal (intrarrenal), en uréteres, vejiga y/o uretra. Suelen encontrarse eritrocitos intactos

Tabla 2. Causas de hematuria glomerular Enfermedad renal aislada

Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) Síndrome de Alport (nefritis hereditaria) Nefropatía de la membrana basal glomerular delgada Glomerulonefritis postinfecciosa (postestreptocócica) Nefropatía membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Enfermedad antimembrana basal glomerular

Enfermedades sistémicas

Nefritis lúpica Nefritis de PHS Granulomatosis con poliangitis Poliarteritis nodosa Síndrome de Goodpasture SHU Glomerulopatía de células falciformes Nefropatía de VIH

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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en el estudio microscópico de la orina. Las principales causas de hematuria extraglomerular se describen en la tabla 3.

hematíes por campo en una muestra de 10-15 mL de orina centrifugada). Detecta de 5 a 10 hematíes por microlitro de orina, que corresponde a 0,2 mg/dL de hemoglobina.

Ayudas diagnósticas

Adicionalmente, la cintilla o tira reactiva de orina permite la evaluación de otros hallazgos de interés en un paciente con hematuria como la presencia de proteínas, glucosa o leucocitos.

Tira reactiva de orina Es una prueba de tamización ideal, es fácil de aplicar, práctica y accesible, con una sensibilidad de 91%-100% y especificidad del 65% al 99% (lo cual corresponde a aproximadamente 2 a 5

Reconoce la presencia de hemoglobina (libre o intraeritrocitaria) y mioglobina, por lo que es imposible la diferenciación entre estas solo

Tabla 3. Causas de hematuria extraglomerular Tipo Vascular

Causas Trombosis arterial/venosa renal Malformaciones (aneurismas y hemangiomas) Síndrome del cascanueces Hemoglobinopatías Cristaluria

Infeccioso

Bacterianas Adenovirus y virus BK Esquistosomiasis Tuberculosis renal

Inflamatorio

Urolitiasis

Trauma

Accidental Maltrato infantil

Coagulopatía Tumor

Tumor de Wilms Tumor de vejiga

Ejercicio intenso Fiebre

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con la tira o cintilla reactiva. Su principio se basa en la acción catalizadora del grupo hem (como una pseudoperoxidasa), que provoca la liberación de oxígeno que es capaz de oxidar el cromógeno presente en la cintilla y originar tonalidades de verde según la concentración del hem en la muestra de orina. Como se mencionó anteriormente, es un método de tamización que tiene algunas limitaciones técnicas y que, entonces, requiere confirmación con estudio del sedimento urinario. Algunas de las limitaciones se presentan a continuación.

Falsos positivos No hay realmente hematíes en la muestra. Puede ocurrir en los siguientes casos: •• Presencia de hemoglobina libre encontrada principalmente en estados hemolíticos u otros más comunes como la fiebre. •• Presencia de mioglobina que reacciona con el cromógeno de igual forma que la hemoglobina. Se encuentra en situaciones de lisis muscular luego del ejercicio intenso, miositis, miopatías o posconvulsiones. •• Contaminación de la orina con soluciones antisépticas como las utilizadas para la higiene genital antes de la toma de la muestra de orina. •• Orina muy alcalina (pH >8). •• Orinas infectadas.

Falsos negativos •• Orina muy concentrada o con pH <5. •• Proteinuria masiva. •• Consumo de vitamina C.

Estudio microscópico del sedimento urinario Es el estudio de elección para la detección y confirmación de la hematuria. Idealmente, debe hacerse en una muestra de orina fresca, en lo posible que sea la primera de la mañana, evitando el ejercicio físico intenso 24-48 horas

antes de la toma de la muestra; se prefieren las tomas espontáneas (ocasionar traumatismos con el paso de cateterismos vesicales puede ser un factor de confusión). Para definir hematuria con la evaluación del sedimento urinario de orina fresca no centrifugada debe tenerse en cuenta que existe un número de hematíes que pueden estar presentes en la orina normalmente. En la literatura se encuentran cortes de normalidad desde 0 hasta 5 eritrocitos por campo de alto poder; sin embargo, muchos autores optan por un corte más bajo: desde 0 hasta 3 eritrocitos por campo de alto poder para la normalidad, es decir que se confirmaría la hematuria con la presencia de más de 3 eritrocitos por campo de alto poder, lo cual aumenta la sensibilidad de la prueba. En nuestro medio, esta última definición es la más usada.

Morfología de los hematíes Normalmente, los hematíes filtrados pueden sufrir modificaciones inespecíficas como consecuencia de las características físicas y químicas de la orina; sin embargo, dependiendo del origen de la hematuria pueden darse alteraciones en los hematíes que permiten diferenciar en eumórficos (no distorsionados) o dismórficos. Los hematíes eumórficos son de contornos regulares y bien definidos, de tamaño uniforme y con contenido de hemoglobina normal (similar a los hematíes normales circulantes en el torrente sanguíneo). Los hematíes dismórficos, como lo indica su nombre, están deformados, con tamaño variable y perímetros irregulares debido a su paso desde el plasma hasta la orina a través de toda la nefrona, expuestos a condiciones químicas y físicas que deforman su membrana. Existe una pequeña proporción de hematíes dismórficos que pudieran encontrarse en condiciones normales y, dado que orientan hacia un probable origen glomerular, se ha postulado la presencia de más de 20% (algunos autores hasta del 80%)

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de hematíes dismórficos para catalogar una hematuria como glomerular. Existe también una especie de hematíes dismórficos altamente específicos de la hematuria glomerular, se trata de células en forma de anillo con protrusiones en forma de vesículas llamados acantocitos. La presencia de más del 5% de estos alcanza una sensibilidad del 50% y una especificidad del 98% para enfermedad glomerular.

95% y especificidad del 85% para hematuria glomerular. La hematuria glomerular se caracteriza por volúmenes corpusculares medios (VCM) menores de 60-70 fL y un ancho de distribución eritrocitaria (ADE) mayor que el de los hematíes de la sangre del paciente. Así mismo, la relación del VCM de los hematíes urinarios/hematíes sanguíneos es menor de 1.

Índices eritrocitarios El producto de la deformación eritrocitaria es la modificación del tamaño y el volumen celular, lo cual permite caracterizar la hematuria a partir de los índices eritrocitarios, con sensibilidad de

Con base en las características clínicas y las pruebas de laboratorio previamente descritas, se puede realizar una mejor diferenciación entre hematuria glomerular y extraglomerular, como se describe en la tabla 4.

Tabla 4. Características diferenciales de hematuria glomerular y extraglomerular Hematuria glomerular

Hematuria extraglomerular

Indolora

Puede acompañarse de síntomas irritativos urinarios

Presente durante toda la micción

No es uniforme. Si está durante toda la micción será más intensa al inicio

Color oscuro: marrón o achocolatado

Color rojo o rosado brillante

Sin coágulos

Puede presentar coágulos

Proteinuria de grado variable (>100 mg/dL)

En caso de acompañarse de proteinuria, esta es leve (menos de 2 + en la tirilla de orina)

Deterioro de la función renal-oliguria

Variable

Otros síntomas extrarrenales: edemas, hipertensión, brote en la piel

Variable

VCM hematíes urinarios/VCM hematíes en la sangre <1

VCM hematíes urinarios/VCM hematíes en la sangre >1

Hematíes deformados >20%

Hematíes de forma normal-deformados <20%

Presencia de acantocitos >5%

Acantocitos <5%

Cilindros hemáticos generalmente presentes

Cilindros hemáticos ausentes

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Abordaje diagnóstico Anamnesis Parte de la identificación de una posible etiología de la hematuria incluye indagar por características de la orina (color, momento de aparición de la hematuria en el chorro miccional, volumen urinario, presencia de síntomas irritativos y frecuencia de la hematuria), posibles circunstancias desencadenantes (ejercicio intenso, fiebre o traumatismos) o enfermedades concomitantes (infección respiratoria reciente [glomerulonefritis membranosa postinfecciosa]) o actual (nefropatía por IgA, lesiones en la piel o trastornos gastrointestinales), evaluación de la historia personal (búsqueda de síntomas multisistémicos o de enfermedades reumatológicas, historia perinatal y consumo de fármacos) y familiar (historia de hematuria, enfermedad renal asociada o no con sordera).

•• Piel: exantemas (PHS, vasculitis), edemas (glomerulonefritis), palidez (anemia de células falciformes y SHU). •• Abdomen: masas (enfermedad poliquística renal, uropatía obstructiva o tumor de Wilms), dolor abdominal o lumbar (nefrolitiasis, pielonefritis o nefritis de PHS). •• Genitales: irritación uretral o chorro miccional intermitente. •• Musculoesquelético: artritis (PHS, nefritis lúpica), hematomas (traumatismo, rabdomiólisis).

Detección de hematuria Es necesario confirmar si se trata de una hematuria verdadera ante el hallazgo de orina pigmentada. Esto se hace mediante el estudio de la orina, inicialmente con cintilla de orina, y se confirma con el estudio microscópico del sedimento urinario.

Evaluación macroscópica

Exploración física Incluye la toma de presión arterial, peso y cuantificación de la diuresis, además de búsqueda en sistemas específicos:

El momento de aparición durante la micción y caracterización del color (rojo/rosado o marrón/ chocolate) permite inferir un posible origen dentro del sistema renal y urinario. En la tabla

Tabla 5. Causas de hematuria macroscópica Infección del tracto urinario

Glomerulonefritis postinfecciosa

Estenosis del meato urinario

Nefritis lúpica

Irritación perineal

Nefritis de PHS

Traumatismo

Enfermedad de la membrana basal glomerular adelgazada

Urolitiasis Hipercalciuria Coagulopatía

Síndrome de Alport Síndrome de cascanueces Fármacos: ciclofosfamida

Tumores

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Enfoque del niño con hematuria

5 se encuentran las causas más comunes de hematuria macroscópica.

Exámenes de laboratorio Deben solicitarse una vez se confirme la hematuria y según se presuma origen glomerular o extraglomerular. Estudios de laboratorio ante la sospecha de hematuria glomerular: •• Hemograma y reactantes de fase aguda. •• Función renal con ionograma. •• Cuantificación de proteinuria 24 horas (pueden usarse índices de relación proteinuria/ creatinuria en pacientes incontinentes). •• Estudios inmunológicos: C3 y C4, antiestreptolisina O (AELO) y anticuerpos antinucleares (ANA), inicialmente. Otros como los anticuerpos antimembrana basal, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) e inmunoglobulinas, según la sospecha clínica. Estudios de laboratorio ante la sospecha de hematuria extraglomerular: •• Urocultivo (si hay piuria o nitritos positivos, o existen otros síntomas que hagan sospechar infección urinaria). •• Relación calcio/creatinina en orina ocasional (descartar hipercalciuria). •• Evaluación de trastornos hematológicos.

estudios con marcadores radioisótopos (mercaptoacetiltriglicina [MAG3], gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico [DMSA]) se solicitan de acuerdo con la sospecha diagnóstica y hallazgos ecográficos.

Biopsia renal Las indicaciones para obtener un estudio histopatológico mediante biopsia renal son cada vez más específicas y su pertinencia debe evaluarse en cada caso particular. Algunas indicaciones incluyen: •• Hematuria asociada con síndrome nefrótico. •• Hematuria asociada con sospecha de nefritis lúpica o enfermedad sistémica grave. •• Hematuria microscópica persistente asociada con proteinuria o hematuria macróscopica recurrente sospechosa de nefropatía IgA, síndrome de Alport o cualquier enfermedad glomerular. •• Hematuria asociada con una glomerulonefritis rápidamente progresiva. •• Hematuria macróscopica persistente (sin sospecha diagnóstica). •• Hematuria familiar en el contexto de enfermedad renal crónica (familiares con enfermedad renal crónica de etiología sin esclarecer). •• Hematuria asociada con una glomerulonefritis aguda con C3 bajo, hipertensión arterial o insuficiencia renal que no mejore después de 8 semanas de evolución.

Ayudas radiológicas Son de gran importancia cuando se sospechan malformaciones estructurales renales y de las vías urinarias, o para la detección de lesiones tumorales. El estudio de primera elección es la ecografía abdominal, porque es muy útil, de bajo costo y no es invasiva. Otros estudios como la cistografía, tomografía abdominal, resonancia magnética y

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Con todo lo que se ha descrito con anterioridad es posible realizar un abordaje de la hematuria clasificándola en 3 grupos: hematuria microscópica asintomática (figura 1), hematuria microscópica asociada con proteinuria (figura 2) y hematuria macroscópica (figura 3); para los que se proponen los algoritmos que se presentan a continuación. Es preciso anotar que, una vez se identifique la etiología, el tratamiento de la hematuria corresponde a la causa de la misma.

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Figura 1. Algoritmo de manejo de la hematuria microscópica asintomática. Hematuria microscópica asintomática

Repetir uroanálisis semanal por 2 semanas

Uroanálisis con proteinuria

Hematuria persistente

Uroanálisis normal

Algoritmo de hematuria con proteinuria

Historia clínica y examen físico

Seguimiento según los síntomas

Anormal

Normal

Algoritmo de hematuria sintomática

Toma de urocultivo

Positivo

Negativo

Enfoque de ITU

Seguimiento cada 3 meses con uroanálisis

Hematuria que persiste de 6 meses a 1 año

Relación calcio/creatinina Búsqueda de hematuria familiar Remisión a nefrología pediátrica ITU: infección del tracto urinario.

Hematuria en el período neonatal La presencia de hematuria macroscópica en el recién nacido requiere evaluación inmediata siempre que se confirme que se trata de hematuria verdadera. Existen diversos escenarios en los que la pigmentación rojiza o rosada del

pañal secundaria al depósito de cristales de urato (principalmente en neonatos con lactancia materna exclusiva que cursen con deshidratación) o descargas vaginales por traspaso de hormonas maternas, también dará una falsa percepción de hematuria por sangrado verdadero, que se encuentra en el pañal de los pacientes que

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Figura 2. Algoritmo de manejo de la hematuria microscópica con proteinuria. Hematuria microscópica asintomática con proteinuria

Medición de creatinina sérica y cuantificación de proteína en orina de 24 horas o relación proteína/ creatinina en orina ocasional

Creatinina sérica elevada por encima del valor normal O >4 mg de proteinuria/m2/h O Relación proteinuria/creatinuria en orina ocasional >0,2 mg/mg en niños mayores de 2 años o >0,5 mg/mg en niños de 6 a 24 meses

<4 mg de proteinuria/m2/h O Relación proteinuria/creatinuria en orina ocasional <0,2 mg/mg en niños mayores de 2 años o <0,5 mg/mg en niños de 6 a 24 meses

Remisión a nefrología pediátrica

Repetir uroanálisis en 2-3 semanas

Persiste hematuria aislada

Hematuria y proteinuria que persiste

Algoritmo de hematuria microscópica asintomática

Resolución de la hematuria y proteinuria

Figura 3. Algoritmo de manejo de la hematuria macroscópica. Hematuria macroscópica

Historia de trauma

Signos/síntomas de infección urinaria

Signos/síntomas de irritación uretral o perineal

Signos/síntomas de urolitiasis

TAC de abdomen

Urocultivo

Manejo de soporte

Ecografía abdominal

BUN: nitrógeno ureico sanguíneo; TAC: tomografía axial computarizada.

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Signos/ síntomas que sugieren origen glomerular

Sin causa aparente

C3, C4, ANA, AELO

Relación calcio/ creatinina

BUN, creatinina e ionograma

Historia familiar

Hemograma

Ecografía renal con Doppler

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cursen con irritación cutánea y dermatitis del área del pañal. Las hematurias verdaderas se resumen en la tabla 6. En el período neonatal se puede explicar por lesiones uretrales luego de la realización de cateterismos vesicales, usualmente transitorias, autolimitadas y sin otros síntomas asociados; aunque requiere siempre verificar que no se formen coágulos que obstruyan el flujo urinario.

También puede encontrarse como hallazgo inespecífico en neonatos sépticos o que cursan con infección urinaria bacteriana (poco común) o por virus como el adenovirus y el virus BK, que frecuentemente se asocian con compromiso vesical y hematuria. Algunas enfermedades propias del recién nacido pueden también presentarse con hematuria franca y que no se autolimita como la enfermedad

Tabla 6. Causas de hematuria en el período neonatal Tipo Trauma

Causa Cateterismo vesical Parto traumático

Trastornos hematológicos

Sepsis Policitemia Hipoxia y enfriamiento terapéutico Enfermedad hemorrágica del recién nacido

Trombosis de la vena renal

Más común en hombres y del lado izquierdo

Trombosis de arteria renal

Asociada con cateterismos arteriales umbilicales. Hematuria macroscópica

Infección urinaria

Adenovirus Virus BK

Malformaciones estructurales

Valvas de uretra posterior Obstrucción de la unión ureteropélvica Enfermedad quística renal

Otros (infrecuentes)

SHU Glomerulonefritis Hijo de madre con lupus Nefrocalcinosis Tumores

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hemorrágica neonatal, que en la actualidad es poco frecuente con la implementación de la administración de vitamina K al momento del parto; también la hipoxia perinatal, que en sus estados más severos puede incluso ocasionar necrosis cortical aguda; y la terapia de enfriamiento, que se asocia con discrasias hematológicas y tendencia al sangrado. Otras causas como la trombosis de la vena renal deben sospecharse en todo neonato con hematuria macroscópica, masa abdominal y trombocitopenia; y trombosis de la arteria renal (esta menos común que la primera) en los neonatos con antecedente de cateterismo umbilical arterial que se presenten con hematuria macroscópica, trombocitopenia e hipertensión. En general, existen factores de riesgo para sangrado neonatal que incluye hematuria dentro de los que destacan la sepsis neonatal, policitemia, hipoxia y algunos factores maternos como síndrome antifosfolipídico, corioamnionitis y diabetes gestacional. En cuanto a las malformaciones estructurales del sistema renal y de vías urinarias (como las valvas de uretra posterior, que en un porcentaje pequeño puede acompañarse de hematuria en el primer mes de vida, y la estenosis de la unión pieloureteral asociada con hematuria macroscópica por mecanismos que no son del todo comprendidos), se postula que la hidronefrosis con el agrandamiento relativo de los riñones hace que pueda haber riesgo de trauma en el momento del parto, exista un pobre desarrollo de la grasa perirrenal y la fascia de Gerota. Sin embargo, la presencia de hematuria en las malformaciones urológicas y renales (incluso

las más frecuentes) no pasa de 4 por cada 100 000 casos.

Conclusiones La hematuria es un hallazgo frecuentemente encontrado en el uroanálisis, el clínico debe realizar un abordaje diagnóstico por medio de una historia clínica detallada y un buen examen físico que le permita llegar a la causa etiológica. La hematuria microscópica se define como la presencia al menos 5 eritrocitos por campo en el sedimento urinario, aunque en la actualidad muchos autores recomiendan tener en cuenta la presencia de 3 o más eritrocitos por campo como un criterio diagnóstico que permite una detección precoz de anormalidades nefrourólogicas. La presencia de proteinuria, acantocitos o eritrocitos dismórficos, cilindros hemáticos, aunados o no a hipertensión arterial, oliguria o edemas sugieren una hematuria glomerular. Las causas patológicas o no patológicas pueden provocar hematuria; las más comunes en niños son nefropatía por IgA y enfermedad de la membrana basal delgada; menos frecuentes son la enfermedad de Alport, hipercalciuria, infección urinaria y síndrome de cascanueces. El abordaje diagnóstico depende de la presentación clínica, con base en los algoritmos propuestos: hematuria microscópica aislada asintomática, hematuria microscópica asociada con proteinuria y hematuria macroscópica.

Lecturas recomendadas 1. Bensman A, Dunand O. Proteinuria, hematuria y anomalías de la coloración de la orina. EMCPediatría. 2012;47(2):1-7.

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2. Carrasco Hidalgo-Barquero M, De Cea Crespo JM. Hematuria. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:53-68.

Laura Isabel Gómez Mejía, Richard Baquero Rodríguez

3. Joly D. Hematuria. EMC-Pediatría. 2015;19(4):1-4. 4. Joseph C, Gattineni J. Proteinuria and hematuria in the neonate. Curr Opin Pediatr. 2016;28(2):202-8. 5. Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, et al. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. BJU Int. 2018;121(2):176-83. 6. Mahan JD. Glomerulonephritis and hematuria. En: Marcdante KJ, Kliegman RB (editores). Nelson essentials of pediatrics. 7.a edición. Saunders; 2014. p. 558-60.

J, et al (editores). Nelson tratado de pediatría. 20.a edición. Barcelona: Elsevier; 2016. p. 2602-4. 8. Phadke KD, Vijayakumar M, Sharma J, et al. Consensus statement on evaluation of hematuria. Indian Pediatr. 2006;43(11):965-73. 9. Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a pediatrician proceed? Curr Opin Pediatr. 2008;20(2):140-4. 10. Silverstein, DM, Symons JM, Alon US. Pediatric nephrology: a handbook for training health care providers. Estados Unidos: World Scientific; 2012.

7. Pan C, Avner E. Enfermedades que cursan con hematuria. En: Kliegman RM, Stanton B, St. Geme

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Enfoque del niño con hematuria

21. La causa más común de hematuria glomerular en niños es: a. Síndrome de cascanueces b. Nefropatía por IgA c. Síndrome de Alport

Examen consultado

d. Síndrome nefrótico

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22. ¿Cuándo se considera hematuria persistente? a. Cuando la hematuria persiste por más de 1 mes b. Cuando la hematuria persiste por más de 2 meses c. Cuando la hematuria persiste por más de 6 meses d. Cuando la hematuria persiste por más de 1 año

23. Todas las siguientes se consideran causas de falsa hematuria (pigmenturia) excepto: a. Estar medicado con hierro oral b. Usar rifampicina c. Tener una infección urinaria por Serratia d. Comer remolacha

24. ¿El estudio microscópico del sedimento urinario es el estándar de oro para el diagnóstico y confirmación de hematuria? a. Verdadero b. Falso

Laura Isabel Gómez Mejía, Richard Baquero Rodríguez

25. Las siguientes son características clínicas y/o de laboratorio de la hematuria glomerular excepto: a. Hipertensión arterial b. Coloración café oscuro, marrón o achocolatado c. VCM hematíes urinarios/VCM hematíes de la sangre >1

26. ¿Cuál de las siguientes se considera una causa infrecuente de hematuria en neonatos? a. Sepsis b. Valvas de la uretra posterior c. Trombosis de la vena renal d. Glomerulonefritis

Examen consultado

d. Biopsia renal

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Enfoque del niño con proteinuria Diana María Gómez Flórez, MD1 Richard Baquero Rodríguez, MD2

Introducción La proteinuria es un hallazgo de laboratorio común en los niños, puede ser transitoria o persistente, representar una condición benigna o anunciar la presencia de una enfermedad renal subyacente. La evaluación cuidadosa para llegar a un diagnóstico o descartarlo es importante, ya que la proteinuria se considera un factor de riesgo independiente para la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en los niños, independientemente de su origen. El desafío para médicos generales, pediatras y nefrólogos es lograr separar las formas benignas de proteinuria de aquellas que tienen relevancia clínica y los esfuerzos deben dirigirse a preservar la función renal.

Definición De forma general, se define proteinuria como la presencia de una cantidad anormal de proteínas en la orina, pero se debe tener en cuenta que, según el método diagnóstico empleado, se establece el punto de corte de la siguiente manera: •• Cualitativo: con la tirilla de orina, se define proteinuria como la presencia de 1 + de

proteínas en 2 de 3 muestras recogidas por micción espontánea si la densidad de la orina es ≤1015, o 2 + si la densidad de la orina >1015. •• Semicuantitativo: con la relación proteínas/ creatinina (P/C) en orina ocasional, se define proteinuria como una relación P/C >0,2 en niños mayores de 2 años y >0,5 en niños de 6 meses a 2 años. Se considera proteinuria en rango nefrótico una relación P/C >2. •• Cuantitativo: con la proteinuria en orina de 24 horas, se define proteinuria como una excreción >100 mg/m2/día o >4 mg/m2/hora. Se considera rango nefrótico una proteinuria >40 mg/m2/hora.

Epidemiología La proteinuria se puede encontrar hasta en el 10% de las muestras de orina ocasional de los niños escolares, pero este valor llega a 0,1% al repetir la medición. La prevalencia incrementa con la edad, con un pico durante la adolescencia y con predilección por el sexo femenino.

Fisiopatología La membrana basal glomerular proporciona una barrera de carga física y eléctrica para el paso

1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia 2. M édico cirujano y pediatra, Universidad del Norte. Pediatra nefrólogo, Universidad de Antioquia. Nefrólogo, Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia

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Diana María Gómez Flórez, Richard Baquero Rodríguez

de la mayoría de las proteínas plasmáticas. En condiciones normales, el ultrafiltrado producido por el glomérulo permite el paso de una pequeña cantidad de proteínas, de las cuales la mayoría se reabsorben en los túbulos, dejando una cantidad mínima en la orina; el 50% de estas está representado por la albúmina, y el resto se divide entre la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina), una proteína producida por células del asa ascendente de Henle y el túbulo contorneado distal; y otras proteínas plasmáticas como inmunoglobulina G (IgG), microglobulina β2 y algunos aminoácidos. Se acepta en los adultos la presencia de hasta 150 mg/m2/día de proteínas, en los niños se acepta hasta 100 mg/m2/día; sin embargo, este valor varía con la edad, ya que la cantidad relativa de excreción de proteínas es más alta en los recién nacidos y, posteriormente, disminuye hasta la adolescencia tardía. En la tabla 1 se puede consultar el valor normal de excreción de proteínas en orina de 24 horas según la edad. Tabla 1. Excreción normal de proteínas en orina de 24 horas según la edad Edad

Proteínas en orina (mg)

Prematuros

14-69

A término

15-68

1 mes a 2 años

17-85

2 a 4 años

20-121

4 a 10 años

26-194

10 a 16 años

29-238

presencia de proteínas en la orina: proteinuria glomerular, proteinuria tubular, proteinuria por rebosamiento y aumento en la secreción.

Proteinuria glomerular (aumento en la filtración glomerular) En el glomérulo normal, la filtración de las proteínas depende de la integridad de la pared capilar glomerular. Esta estructura está formada por células endoteliales que recubren los bucles capilares, la membrana basal glomerular y las células epiteliales. La pared capilar glomerular contiene poros que permiten el paso de moléculas pequeñas, pero restringen el paso de las más grandes como la albúmina (peso molecular igual a 67 kDa); además, la carga negativa de las células endoteliales y la membrana basal glomerular limitan el paso de ciertas proteínas. Cuando la proteinuria es de origen glomerular, generalmente se debe a una mayor permeabilidad de la membrana basal glomerular, causada por defectos estructurales de la membrana, pérdida de sus cargas negativas o daño directo, por ejemplo, por complejos inmunes. La proteinuria combinada o no con otras anomalías urinarias como la hematuria se debe estudiar más a fondo.

Modificada de: Silverstein, DM et al. Estados Unidos: World Scientific; 2012.

Las causas pueden ser anatómicas o funcionales. Cuando la proteinuria glomerular está constituida fundamentalmente por albúmina (más del 85%), se denomina proteinuria selectiva e implica una lesión glomerular menor, pues solo está afectada la electronegatividad de la barrera glomerular. La proteinuria no selectiva contiene mayor proporción de proteínas de mayor peso molecular, especialmente inmunoglobulinas (Ig), e indica afectación estructural de la barrera glomerular.

Cuando alguno de los pasos de este proceso de filtración/reabsorción se altera, el resultado será la excreción anormal de proteínas. Se reconocen 4 mecanismos fundamentales que llevan a la

El síndrome nefrótico es la principal enfermedad que produce proteinuria en pediatría. Se caracteriza por proteinuria masiva, definida por una relación P/C >2 mg/mg (>200 mg/mmol), o

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>40 mg/m2/h, lo que resulta en hipoalbuminemia (<3 g/dL), edema e hiperlipidemia. La enfermedad con cambios mínimos es, por mucho, la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. Sin embargo, la presencia de hematuria, hipertensión o insuficiencia renal asociada, antecedentes positivos de infecciones, vasculitis, medicamentos, tumores malignos o antecedentes familiares de ERC sugieren otro diagnóstico, como glomeruloesclerosis segmentaria focal o diferentes tipos de glomerulonefritis. En ausencia de síndrome nefrótico, se debe tener en cuenta que, para muchos pacientes con ERC temprana, la proteinuria glomerular puede ser el único signo de daño renal.

Proteinuria tubular La mayoría de las proteínas de bajo peso molecular como la microglobulina β2, la proteína de unión al retinol, la insulina y la hormona paratiroidea (PM por debajo de 40 kDa) se filtran en el glomérulo y luego se reabsorben en el túbulo proximal. Las lesiones en el túbulo proximal o la incapacidad de reabsorber las proteínas pueden producir proteinuria tubular. Algunas enfermedades tubulares con proteinuria de bajo peso molecular aislada se manifiestan durante la infancia: •• Enfermedad de Dent: representa el sello distintivo de la proteinuria tubular. Es una tubulopatía proximal recesiva heterogénea ligada a X, que se caracteriza por proteinuria, hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Los varones jóvenes afectados también pueden tener aminoaciduria, glucosuria, aumento del potasio urinario, pérdida de fosfatos y raquitismo. En dos tercios de los pacientes, la enfermedad es causada por la inactivación del gen CLCN5 (intercambiador de protones del cloruro endosomal), mientras que el tercio restante tiene mutaciones del gen OCRL1 (fosfatidilinositol 4,5 bifosfonato

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[PIP2] 5-fosfatasa). La presentación clínica suele ser insidiosa. El diagnóstico precoz de la enfermedad de Dent es indispensable porque progresa a ERC entre la tercera y quinta década de vida. A pesar de que se observa albuminuria leve en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Dent, algunos casos presentan una albúmina macroscópica y una glomeruloesclerosis focal. En raras ocasiones, las portadoras pueden exhibir un fenotipo parcial. •• Síndrome de Lowe o síndrome oculocerebrorrenal: es un trastorno multisistémico caracterizado por anomalías que afectan el ojo, el sistema nervioso central (SNC) y el riñón. Es una enfermedad ligada a X causada por mutaciones del gen OCRL1. Los pacientes presentan cataratas bilaterales congénitas, hipotonía, proteinuria tubular desde el nacimiento y desarrollo de tubulopatía tipo Fanconi en las siguientes semanas o meses. •• Enfermedad de Fabry: es una glucoesfingolipidosis ligada a X causada por la síntesis deficiente de la enzima α-galactosidasa A y la acumulación lisosómica de globotriaosilceramida. Se trata de una enfermedad sistémica y heterogénea compleja con compromiso gastrointestinal, neurológico y renal, que progresa a insuficiencia renal. La enfermedad renal manifiesta predomina en varones jóvenes, pero la microalbuminuria, la proteinuria y la reducción en la tasa de filtración glomerular (TFG) pueden ocurrir en adolescentes y en niños pequeños. La afectación renal requiere una intervención inmediata con terapia de reemplazo de enzimas, la cual es muy eficaz, o con medicamentos antiproteinúricos. Siempre se debe sospechar ante microalbuminuria en niños con acroparestesia neuropática, síntomas gastrointestinales o hiperhidrosis, con el fin de realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos. Otros ejemplos incluyen las tubulopatías como el síndrome de Fanconi y los nefrotóxicos (aminoglucósidos y metales pesados).

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Proteinuria por rebosamiento El desarrollo de proteinuria de rebosamiento se produce cuando hay un aumento de la concentración plasmática de ciertas proteínas de bajo peso molecular que sobrepasa la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales. Es infrecuente en niños. Los ejemplos incluyen mieloma múltiple, leucemia, hemoglobinuria y mioglobinuria. Con el uso de transfusiones múltiples de albúmina o sangre total, la concentración de albúmina en plasma puede aumentar lo suficiente como para causar albuminuria. Con el tiempo, la proteinuria de rebosamiento persistente podría dañar el túbulo proximal, lo que perpetúa la presencia de proteínas en la orina.

Aumento en la secreción El cuarto mecanismo de proteinuria incluye el aumento de la excreción de proteínas tisulares

en la orina. En los recién nacidos se puede ver proteinuria por el aumento en la producción de la proteína Tamm-Horsfall (uromodulina) por parte de las células epiteliales en la rama ascendente del asa de Henle, esta proteína parece desempeñar un papel en la prevención de infecciones del tracto urinario y la formación de cálculos renales. La proteinuria observada en las infecciones del tracto urinario, la nefropatía por analgésicos o la inflamación de las glándulas sexuales accesorias son otros ejemplos de proteinuria secretora.

Etiología En la tabla 2 se resumen las principales etiologías de la proteinuria. Las causas en los niños se pueden agrupar en 3 grandes categorías para facilitar su estudio: la proteinuria transitoria o funcional, la persistente y la ortostática.

Tabla 2. Etiología de la proteinuria en niños Transitoria o funcional

Persistente o patológica Tubular

Glomerular

-- Fiebre

Primarias:

-- Convulsiones

-- Aislada, familiar o esporádica

-- Infecciones

-- Enfermedad de Dent

-- Síndrome nefrótico idiopático y congénito (fenotipo finlandés o esclerosis mesangial)

-- Deshidratación

-- Síndrome de Fanconi, cistinosis, síndrome de Lowe, enfermedad de Wilson

-- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

-- Mitocondriopatías

-- Síndrome de Alport

-- Estrés -- ICC -- Hipotermia -- Ortostática o postural

-- Enfermedad renal poliquística Secundarias: -- Nefrotóxicos: -- Metales pesados -- Productos herbales -- Aminoglucósidos -- Nefritis tubulointersticial -- Necrosis tubular aguda

-- Nefropatía por IgA -- Glomerulonefritis membranoproliferativa -- Enfermedad de membrana basal delgada Secundarias: -- Glomerulonefritis postinfecciosa -- Enfermedades sistémicas (LES, PHS) -- Diabetes mellitus -- Amiloidosis -- Infecciones: VHB, VHC, VIH

-- Uropatía obstructiva ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IgA: inmunoglobulina A; LES: lupus eritematoso sistémico; PHS: púrpura de Shonlein-Henoch; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de: de Lucas Collantes C et al. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:69-79.

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Enfoque del niño con proteinuria

Transitoria o funcional Se refiere al hallazgo aislado de proteínas en la orina que no se mantiene en el tiempo. Hasta en el 50% de los niños, la proteinuria puede ser transitoria. Este hallazgo puede acompañar varias condiciones patológicas como la fiebre, las convulsiones, la cirugía abdominal o la ICC; o no patológicas como el ejercicio vigoroso, la exposición al frío, la deshidratación y el estrés. En algunos casos es idiopática. La proteinuria transitoria se disipa después de que se resuelve el evento incitador.

Proteinuria persistente o patológica Se define como el hallazgo de proteínas en al menos 2 muestras de orina ocasional. Puede ser de origen tubulointersticial o, más comúnmente, glomerular. La albúmina y la IgG en la orina son los indicadores habituales de las enfermedades glomerulares. Las enfermedades glomerulares pueden tener características nefróticas (proteinuria intensa, edemas, hipoalbuminemia e hiperlipidemia) y nefríticas (hematuria, hipertensión, oliguria y sedimento activo); la distinción de estas características puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Las enfermedades tubulointersticiales generalmente involucran proteínas de bajo peso molecular. La proteinuria asociada con trastornos tubulares renales es generalmente leve. La proteinuria tubular rara vez presenta un dilema diagnóstico porque la enfermedad subyacente normalmente se detecta antes de la proteinuria.

la mayoría de las enfermedades renales, y es una vía común final para todas las formas de enfermedad renal terminal.

Ortostática o postural La proteinuria ortostática hace referencia a la presencia de proteínas en orina solo cuando el paciente está de pie. Es la causa más frecuente de proteinuria en niños, especialmente en varones adolescentes, generalmente benigna y sin relevancia clínica. Para su diagnóstico se debe recoger la primera orina de la mañana, luego que el paciente estuvo en decúbito toda la noche, en la cual la proteinuria debe ser negativa; y se confirma con un aumento en la excreción de proteínas en la orina, que puede ser 10 veces mayor (1000 mg/24 h), luego de 4 a 6 horas de mantener la posición vertical. Generalmente, no se asocia con hematuria ni hipertensión, ni hipoalbuminemia, ni edema, ni alteración de la función renal. La causa de la proteinuria ortostática no está clara; sin embargo, se ha sugerido la compresión anatómica de la vena renal izquierda como posible etiología.

Diagnóstico de proteinuria El primer paso en el diagnóstico es definir si es o no una verdadera proteinuria (figura 1); para esto se deben descartar falsos positivos y negativos, descartar factores que afectan la excreción normal de proteínas y, finalmente, determinar si es una proteinuria transitoria, persistente u ortostática, y para esto existen varias herramientas.

Cintilla de orina En ambas categorías, las causas pueden ser primarias, derivadas intrínsecamente del tejido renal; o secundarias, principalmente a enfermedades sistémicas. Una mención especial merece la nefritis intersticial, que incluye una variedad de procesos patológicos implicados en la progresión de

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Detecta proteínas en una muestra aislada de orina, principalmente albúmina, pero no otras proteínas urinarias (Bence-Jones, las Ig, proteínas de bajo peso molecular). Algunos factores como la concentración urinaria, el pH, inmersión por tiempo prolongado, piuria o bacteriuria pueden alterar los resultados. En la zona de reacción

Diana María Gómez Flórez, Richard Baquero Rodríguez

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico de la proteinuria. Cintilla en orina reactiva (descartar falsos +)

Falsos + ausentes Comprobar situaciones que alteren la hemodinámica (ejercicio, fiebre, entre otras)

Falsos + presentes

Repetir cintilla en orina Presentes Reevaluar al paciente, repetir cuando la situación se resuelva

Ausentes Repetir la cintilla (1.ª orina de la mañana) y hacer relación P/C si es >1 +

Proteinuria persistente

No persistente o sedimento normal o relación P/C <0,2

Sedimento en orina anormal Relación P/C >0,2

Descartar ortostatismo y reevaluar en 1 año

Evaluación diagnóstica: -- Fármacos, historia familiar, examen físico (con PA), bioquímica sanguínea (creatinina, BUN, electrólitos, colesterol, albúmina) -- Considerar: -- Ecografía renal, Complemento C3/ C4, ANA, proteinograma, AELO, las Ig, serología de VHB, VHC y VIH. -- Ante hallazgos positivos, remitir a nefrología AELO: antiestreptolisina O; ANA: anticuerpos antinucleares; BUN: nitrógeno ureico sanguíneo; PA: presión arterial; P/C: índice de proteína en orina ocasional; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de: de Lucas Collantes C et al. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:69-79.

de la cintilla hay una mezcla tampón y un indicador que cambia de color amarillo a verde en presencia de proteínas en la orina, aunque el pH se mantenga constante. Estos cambios cromáticos pueden detectarse con el lector de cintillas o leídos por el bacteriólogo mediante una tabla de comparación para determinar la presencia de proteínas en la orina. La reacción es particularmente sensible a la albúmina, y es positiva a partir de concentraciones de albúmina

mayores de 6 mg/dL. El uroanálisis por cintilla presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 99% para detectar la albuminuria. Para su interpretación se utiliza un sistema de cruces, en el que el número de cruces determina el valor de la proteinuria de la siguiente manera: •• Negativo: <10 mg/dL (normal) •• Trazas o indicios 15-<30 mg/dL (normal)

Volumen 17 Número 3

Enfoque del niño con proteinuria

•• •• •• ••

1 + 30 mg/dL 2 + 100 mg/dL 3 + 300 mg/dL 4 + 1000 mg/dL

a floculante, que se correlaciona con niveles de proteína de 0 a más de 500 mg/dL.

En la tabla 3 se enumeran las causas de falsos positivos y negativos para tener en cuenta al momento de interpretar los resultados.

Se consideran falsos positivos cuando hay hematuria macroscópica, orina concentrada, orina con contraste yodado, cefalosporinas o penicilinas. La orina altamente alcalina puede dar como resultado una prueba falso negativo.

Prueba turbidométrica

Proteínas en orina de 24 horas

Esta prueba es útil para la detección de proteínas de pequeño y gran peso molecular. Un ejemplo es la prueba de ácido sulfosalicílico. 8 gotas de ácido sulfosalicílico se agregan a 10 mL de orina, la orina se visualiza por la presencia de un precipitado. Puede variar de precipitado claro

El uso de una recolección de orina cronometrada (generalmente durante 24 horas) sigue siendo el método más preciso para medir la excreción de proteína en la orina, pero puede resultar un reto la recolección en lactantes y preescolares (tabla 4).

Tabla 3. Falsos positivos y negativos en la determinación de proteinuria Falsos positivos

Falsos negativos

-- Orina muy concentrada

-- Orina muy diluida

-- pH >8

-- pH <4,5

-- Hematuria macroscópica

-- Proteinuria de bajo peso molecular

-- Piuria -- Bacteriuria -- Toma de orina para el análisis directamente del chorro miccional -- Amonios cuaternarios y detergentes -- Fenazopiridina -- Contrastes yodados -- Contaminación con clorhexidina o cloruro de benzalconio Modificada de: de Lucas Collantes C et al. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:69-79.

Tabla 4. Instrucciones para la recolección de las proteínas en orina de 24 horas Recolección de la orina 1. Establezca una hora de inicio, generalmente las 8:00 a.m. 2. A esta hora el niño debe realizar la primera micción, y esta orina debe descartarse. 3. A partir de este momento, la orina se debe guardar en un recipiente libre de conservantes cada vez que el niño orine. 4. La orina se continúa recogiendo hasta la primera orina del día siguiente. 5. La muestra debe almacenarse en el refrigerador hasta que se lleve al laboratorio. 6. Se aconseja marcar el recipiente con la hora de inicio y de finalización de la recolección. Modificada de: Christian MT et al. Paediatr Child Health. 2004;14(7):547-55.

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La integridad de la recolección se valida con la medición de la excreción urinaria de creatinina, que debe ser de 15-20 mg/kg/24 horas para que la recolección de orina se considere completa. Recolectar la orina de 24 horas en niños podría presentar un desafío significativo. Una alternativa es medir la proporción de proteína/creatinina en una muestra de orina ocasional.

Relación proteinuria/creatinuria (P/C) en orina ocasional Es un método confiable para detectar la proteinuria, evita los problemas de cumplimiento relacionados con la recolección de orina durante las 24 horas y es de elección en pacientes sin control de esfínteres. En primer lugar, se miden las concentraciones de proteína y creatinina, y luego se calcula la relación. Se recomienda realizar esta prueba con una muestra de orina ocasional, preferiblemente la primera del día. Una relación P/C <0,2 mg/mg de creatinina es normal en niños >2 años, mientras que en niños <2 años se considera normal una relación P/C <0,5. La relación P/C se correlaciona bien con la cantidad de proteína excretada durante 24 horas y puede estimarse multiplicando la proporción por 0,63, cuyo resultado es el reflejo de la excreción de proteínas en gramos/m2/día.

Electroforesis de proteínas en orina Por este método se puede determinar la proteinuria tubular. Se han usado 3 marcadores (tabla 5): microglobulina β2, microglobulina α1 y proteína de unión al retinol, que usualmente se reabsorben en el túbulo proximal. Las concentraciones elevadas de estas sustancias pueden indicar injuria tubular. Esta prueba se realiza con una muestra de orina ocasional.

Microalbuminuria El término microalbuminuria debería evitarse y sustituirse por albuminuria. Esta prueba no es detectable por las tiras convencionales. Se

define como la presencia de albúmina en la orina por encima de los niveles normales (tabla 6), pero por debajo de los rangos detectables por la cintilla urinaria. Es válida su determinación en la primera orina de la mañana. Se considera un marcador funcional precoz de hiperfiltración glomerular, potencialmente reversible, asociado con la progresión de la enfermedad renal, el síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular; aunque el valor pronóstico real en pediatría aún tiene incógnitas. Se trata de una herramienta accesible y económica que los pediatras generales deberían incorporar a la práctica clínica, y realizar su medición cuantificada en pacientes diabéticos, hipertensos, obesos y aquellos con alteración estructural o funcional renal conocida o posible. Se considera un valor normal <30 mg/g de creatinina en la primera orina de la mañana. En pediatría, es útil en el abordaje inicial. Tabla 5. Marcadores de proteinuria tubular Marcador en orina

Valor normal

Microglobulina β2

<120 µg/L

Microglobulina α1

<7 mg/g de creatinina (015 años) <13 mg/g de creatinina (>15 años)

Proteína de unión a <400 µg/L retinol Modificada de: Silverstein, DM et al. Estados Unidos: World Scientific; 2012.

Tabla 6. Rangos de albuminuria mg/día/ 1,73 m2

µg/mg de creatinina

<30

Microalbuminuria

30-300

Macroalbuminuria

>300

Albuminuria Normal

Modificada de: González Rodríguez JD et al. An Pediatr Contin. 2011;9(6):392-6.

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Enfoque del niño con proteinuria

Estos hallazgos permiten clasificar la gravedad de la proteinuria como se presenta en la tabla 7. Tabla 7. Rangos de proteinuria Proteinuria

Normal

mg/m2/ mg/m2/ hora día <4

<100

Relación P/C

<0,2 (>2 años) >0,5 (<2 años)

Leve

4-20

0,2-1 (>2 años) 0,5-1 (<2 años)

Moderada

20-40

Grave o nefrótica

>40

1-2 >1000

Govantes JM, Sánchez-Moreno A. Proteinuria. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Nefrología Pediátrica. España; 2008. p. 147-53.

Abordaje del paciente con proteinuria Historia clínica El primer componente en la evaluación de un niño con proteinuria es la obtención de una historia clínica adecuada. Los siguientes aspectos en la historia ayudan a determinar la presencia de enfermedad renal o una enfermedad sistémica con afectación renal: •• Duración de la proteinuria. •• Infecciones recientes (a menudo asociadas con enfermedad renal). •• Aumento de peso (por ejemplo, edemas). •• Hematuria macroscópica. •• Cambios en la producción y aspecto de la orina. •• Disuria. •• Lesiones cutáneas. •• Dolor o edema en las articulaciones (por ejemplo, enfermedad sistémica). •• Dolor abdominal. •• Historial de crecimiento.

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•• El uso de medicamentos como antibióticos, sin agentes antiinflamatorios esteroideos o quimioterapéuticos que podrían causar nefritis intersticial. •• Un historial de infecciones recurrentes del tracto urinario podría conducir a proteinuria debido a cicatrización renal o reflujo. La revisión de la historia familiar debe incluir: antecedentes de cualquier enfermedad renal (en particular, afecciones hereditarias como el síndrome de Alport o glomeruloesclerosis focal y segmentaria, hipertensión o familiares que requieren diálisis o que han recibido un trasplante de riñón).

Examen físico La historia detallada es seguida por un examen físico completo. Se debe incluir lo siguiente en el examen físico inicial: •• Los signos vitales (que incluyen talla, peso y presión arterial), la talla baja y la hipertensión se pueden observar en pacientes con insuficiencia renal crónica. •• Evidencia de edema (síndrome nefrótico). •• Lesiones cutáneas o anomalías esqueléticas (observadas en enfermedades sistémicas como el LES). •• Palpación del abdomen, con especial atención a la hipersensibilidad, visceromegalias y evaluación del tamaño renal cuando sean palpables (especialmente en recién nacidos, que podría indicar la presencia de uropatía obstructiva). •• La auscultación ayuda a detectar la presencia de edema pulmonar y anomalías en ruidos cardíacos (serositis de algunas enfermedades sistémicas). •• En el examen de cabeza y cuello, los senos paranasales deben inspeccionarse para detectar la presencia de sinusitis o pólipos nasales que podrían estar presentes en pacientes con granulomatosis con poliangitis. •• Otras consideraciones importantes en el momento de un examen completo son la

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evaluación de la discapacidad auditiva y visual (tubulopatías o enfermedad de Alport).

Estudios diagnósticos adicionales Los niños con proteinuria persistente (relación P/C >1) o proteinuria combinada con hematuria deben remitirse al pediatra nefrólogo para una evaluación adicional (figura 2). Los estudios adicionales que se deben considerar en la evaluación inicial incluyen: •• Panel metabólico completo y un conteo sanguíneo completo. •• La elevación del nitrógeno ureico o de la creatinina sérica sugiere alteración de la función renal. Análisis adicionales de sangre deben considerarse cuando lo indique la historia, el examen físico o los resultados iniciales de laboratorio.

•• Niveles séricos de complemento C3 y C4, los ANA y estudios de imágenes como ultrasonido renal para descartar la presencia de enfermedad glomerular o malformación estructural aguda o crónica. •• La presencia de riñones pequeños y ecogénicos es compatible con la presencia de lesión renal crónica. •• El estudio de elección para detectar cicatrices renales es la gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (gammagrafía renal con DMSA). •• Si hay antecedentes de infección estreptocócica, se debe considerar medir los AELO (en especial en infecciones orofaríngeas). La prueba de estreptozima mide 5 anticuerpos estreptocócicos diferentes. Puede dar un resultado positivo en un 95% con faringitis estreptocócica y en un 80% de pacientes con celulitis. La glomerulonefritis aguda postinfecciosa se presenta con mayor frecuencia con hematuria y alguna evidencia de insuficiencia

Figura 2. Estudios diagnósticos adicionales en proteinuria persistente.

Proteínas en orina de 24 horas Química sanguínea C3/C4, ANA, Ig, AELO Serologías virales Sedimento, urocultivo Ecografía renal

Proteinuria >6 meses o >1 g/día o asociada con hematuria y/o HTA

Filtración glomerular baja C3 bajo

Disfunción tubular

Biopsia renal

Biopsia renal según evolución

Estudios de imagen y considerar biopsia renal

<1 año o >10 años Biopsia renal

Síndrome nefrótico

>1 año a <10 años Iniciar esteroides

HTA: hipertensión arterial. Modificada de: de Lucas Collantes C et al. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:69-79.

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renal; pero en casos raros puede presentarse con una proteinuria de rango nefrótico. Esta condición suele ser autolimitada, aunque en la mayoría de los casos debe considerarse la derivación a un nefrólogo pediátrico. •• Estudio de infecciones: se deben descartar VHB, VHC y el VIH en función de los datos clínicos y en el contexto de hipocomplementemia en ausencia de patología autoinmune (lupus).

Biopsia renal La biopsia renal no está indicada de forma rutinaria en el estudio de niños con proteinuria, está indicada en: •• Pacientes asintomáticos: -- Si presentan proteinuria >500 mg/m2/día o >0,5 mg/mg durante 6-12 meses. -- Proteinuria significativa persistente con un sedimento activo. -- Si hay signos de progresión de enfermedad renal. •• Pacientes sintomáticos: -- Si hay signos y síntomas sugestivos de vasculitis. -- Hematuria macroscópica persistente. -- Asociación con HTA. -- Hipocomplementemia. -- Insuficiencia renal con TFG deprimida (<60 mL/minuto/1,73 m2 por más de 3 meses). Una vez realizado el abordaje inicial, la posibilidad de llegar al diagnóstico etiológico es mayor. En la tabla 8 se ofrecen algunas claves en el diagnóstico de las principales patologías en las que la proteinuria es una de sus manifestaciones clínicas.

Tratamiento Los pacientes con proteinuria transitoria no requieren una evaluación extensa o seguimiento una vez que se resuelve la proteinuria.

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La proteinuria ortostática tiene un buen pronóstico. Los estudios en pacientes adultos con proteinuria ortostática demuestran una función renal estable con un seguimiento a largo plazo. En presencia persistente, el seguimiento dependerá del grado de proteinuria: •• Si la proteinuria total es <1 g en 24 horas o la proporción de proteína a creatinina en la orina es <1, se considera adecuado evaluar 2 veces al año con relación P/C en la orina. El desarrollo de hipertensión, edema, hematuria macroscópica, aumento de la proteinuria o aumentos en el BUN o en la creatinina sérica justifican la realización de la biopsia renal. •• Para los pacientes con proteinuria tubular documentada, el plan de manejo previamente delineado es válido. Se recomienda suspender nefrotóxicos o aquellos medicamentos o sustancias que puedan causar daño tubulointersticial. •• Para los pacientes con proteinuria de rango nefrótico (relación P/C >2), se debe considerar la derivación a un pediatra nefrólogo para la evaluación y manejo del síndrome nefrótico. •• En niños <6 años sin factores de riesgo para una forma secundaria de síndrome nefrótico, el síndrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos es lo más probable. Para estos pacientes, se recomienda manejo con corticosteroides. El tratamiento posterior se define por la respuesta inicial a los esteroides y el desarrollo de recaídas o dependencia a esteroides. •• En niños mayores (particularmente en adolescentes), la enfermedad de cambios mínimos es una etiología menos probable para el síndrome nefrótico. Debe considerarse una biopsia renal en las etapas tempranas del tratamiento para descartar enfermedades como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa, o descartar enfermedades sistémicas como LES.

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Tabla 8. Claves clínicas para el diagnóstico de proteinuria persistente en la población pediátrica Causa de proteinuria

Características clínicas

Resultados de laboratorio

Glomerular Adaptación a la pérdida Historia de reflujo vesicoureteral o Elevados niveles de creatinina sérica o de nefronas infección recurrente del tracto urinario nitrógeno ureico en sangre Síndrome de Alport

Hipoacusia, disminución de la visión, Eritrocitos en el análisis de orina hematuria macroscópica, antecedentes familiares de la condición

Enfermedades del colágeno o vasculitis PHS

Implacable, palpable, púrpura en área Eritrocitos, leucocitos o cilindros dependiente de la gravedad, artritis, celulares en el análisis de orina dolor abdominal, hematuria

LES

Fiebre recurrente, eritema malar, artritis, hematuria, falla de medro, compromiso multisistémico

Resultados positivos de ANA, pancitopenia, niveles disminuidos de C3 y C4

Diabetes mellitus

Poliuria, polidipsia, pérdida de peso

Nivel elevado de glucosa en sangre en ayunas y niveles de A1C, glucosuria

Síndrome nefrótico congénito

Edad menor de 3 meses, prematuridad, bajo peso al nacer, placentomegalia, edema en el nacimiento o durante la primera semana de vida

Nivel elevado de α-fetoproteína en el líquido amniótico, proteinuria de rango nefrótico, hipoalbuminemia, hiperlipidemia

Glomeruloesclerosis segmentaria focal

Características nefróticas o nefríticas, historial de infección por el VIH

Proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, trombocitosis, complemento normal, VIH +

Nefropatía por IgA

>10 años, características nefríticas, infección reciente del tracto respiratorio superior, hematuria microscópica/macroscópica

Hematuria, IgA elevada, C3 y C4 normales

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Características nefróticas o nefríticas, historia de VHB crónica o VHC, puede estar asociado con infecciones, enfermedades reumatológicas y tumores malignos

Hematuria, disminución del nivel de C3, generalmente nivel normal de C4, serología positiva para hepatitis, posiblemente hallazgos de laboratorio nefróticos

Glomerulopatías

Proliferación mesangial Características nefróticas, hematuria

Rango nefrótico: proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, trombocitosis, niveles de complemento normales

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Enfoque del niño con proteinuria

Tabla 8. Claves clínicas para el diagnóstico de proteinuria persistente en la población pediátrica (Continuación) Causa de proteinuria

Características clínicas

Resultados de laboratorio

Glomerulopatías Glomerulopatía de cambio mínimo

La forma más común de síndrome nefrótico, generalmente la edad del menor de 6 años, puede estar asociada con infecciones, enfermedades reumatológicas y tumores malignos

Rango nefrótico: proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, trombocitosis, niveles de complemento normales

Glomerulonefritis postestreptocócica

Faringitis reciente o infección de la piel, características nefríticas

Hallazgos positivos del frotis faríngeo, los AELO, C3 y C4 bajos, eritrocitos dismórficos o cilindros hemáticos en el análisis de orina

Malignidades

Pérdida de peso, caquexia

Hallazgos anormales de laboratorio según la causa subyacente

La historia de los medicamentos incluye aminoglucósidos, cisplatino, anfotericina B o AINE; historia del uso de medios de radiocontraste

Aumento en BUN y creatinina, cilindros granulares, cilindros de células epiteliales tubulares renales en el análisis de orina

Infección

Tubulointersticial Necrosis tubular aguda

Nefritis Uso reciente de los AINE, penicilina, tubulointersticial aguda cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas, cimetidina (tagamet), alopurinol; malestar inespecífico, fiebre, erupción

Aumento agudo del nivel de creatinina sérica, eosinofilia, cilindros leucocitarios en el análisis de orina

Poliquistosis renal

Hematuria, hipertensión, insuficiencia Eritrocitos en orina, BUN y creatinina renal, nefromegalia, antecedentes elevados familiares

Proximal renal tubular acidosis

Cistinosis: discapacidad visual, síndrome de Fanconi, trastorno tiroideo, hepatoesplenomegalia, pubertad retrasada

Cistinosis: nivel elevado de cistina leucocitaria

Síndrome de Fanconi y síndrome de Lowe: orina ácida, glucosuria, Síndrome de Fanconi: insuficiencia de aminoaciduria crecimiento, poliuria, polidipsia Enfermedad de Wilson: disminución Síndrome de Lowe: cataratas, del nivel de ceruloplasmina en suero, síndrome de Fanconi, hipotonía enzimas hepáticas elevadas Enfermedad de Wilson: anillos de Kayser-Fleisher (lámpara de hendidura), disfunción hepática o cirrosis

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Tabla 8. Claves clínicas para el diagnóstico de proteinuria persistente en la población pediátrica (Continuación) Causa de proteinuria

Características clínicas

Resultados de laboratorio

Tubulointersticial Pielonefritis

Fiebre, escalofríos, flanco y Leucocitos en el análisis de orina, sensibilidad costovertebral, hematuria, resultados positivos de cultivo de síntomas urinarios irritativos orina

Toxinas

Cobre: antecedentes de exposición (por ejemplo, contenedores de alimentos)

Nivel elevado de la toxina

Plomo: antecedentes de exposición, estreñimiento, línea de plomo a lo largo de la margen de la encía, deterioro cognitivo o del comportamiento Mercurio: antecedentes de exposición (por ejemplo, relleno de amalgama dental, dieta, como el consumo de mariscos contaminados), puede tener deterioro cognitivo o síndrome de tipo nefrótico AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Modificada de: Leung AK et al. Am Fam Physician. 2017;95(4):248-54.

El tratamiento de la proteinuria persistente debe dirigirse a la causa subyacente. No hay evidencia de que el tratamiento precoz con prednisona reduzca la prevalencia de proteinuria persistente 12 meses después del inicio de la PHS. El tratamiento estándar del síndrome nefrótico idiopático comprende 6 semanas de prednisona a dosis de 60 mg/m 2/día (máximo 60 mg/día), seguido de otras 6 semanas en una dosis de 40 mg/m 2 interdiario (máximo 40 mg interdiario). No hay beneficio con el aumento en la duración de la prednisona después de 2 o 3 meses. Si la terapia con esteroides es ineficaz o si los efectos adversos son intolerables, el tratamiento de segunda línea (p. ej. ciclofosfamida, micofenolato, ciclosporina o tacrolimus) puede ser necesario. En el síndrome nefrótico dependiente de esteroides y otros inmunosupresores de segunda línea,

se pueden intentar modificadores biológicos, como el rituximab. En pacientes con disfunción renal, se puede considerar renoprotección con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA; el más utilizado es enalapril en dosis entre 0,2 y 0,6 mg/kg/día) o bloqueante del receptor de la angiotensina II (el más utilizado es el losartán en dosis entre 0,4 y 1 mg/kg/día), los cuales pueden disminuir la proteinuria y retrasar la progresión de la enfermedad renal. No existe evidencia alguna sobre beneficios con la restricción de la actividad física y el uso de suplementos proteicos. La restricción de sal debe considerarse especialmente en proteinuria en rango nefrótico.

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Enfoque del niño con proteinuria

Conclusiones La proteinuria es un hallazgo frecuente en los niños, la mayoría de las veces se debe a causas benignas. Por medio de una historia clínica detallada y de un buen examen físico, el clínico debe estar en la capacidad de realizar el abordaje inicial adecuado que le permita llegar a la causa etiológica. No se debe olvidar que la proteinuria es un factor de riesgo independiente para la progresión de enfermedad renal y, además, un factor de riesgo para otras condiciones patológicas como la enfermedad coronaria.

Preservar la función renal siempre debe ser el objetivo fundamental. Se debe recordar cuándo referir al pediatra nefrólogo para profundizar los estudios. Los falsos positivos y negativos pueden ser un factor distractor frecuente en los niños y deben estar claros al momento del abordaje inicial. Siempre que el curso de la proteinuria no sea el usual y que se acompañe de síntomas o signos atípicos o de hallazgos de laboratorio puntuales, se debe considerar la biopsia para realizar un diagnóstico específico.

Lecturas recomendadas 1. Bensman A, Dunand O. Proteinuria, hematuria y anomalías de la coloración de la orina. EMCPediatría. 2012;47(4):1-7. 2. Brandt JR, Jacobs A, Raissy HH, et al. Orthostatic proteinuria and the spectrum of diurnal variability of urinary protein excretion in healthy children. Pediatr Nephrol. 2010;25(6):1131-7. 3. D’Amico G, Bazzi C. Pathophysiology of proteinuria. Kidney Int. 2003;63(3):809-25. 4. de Lucas Collantes C, Izquierdo García E. Proteinuria. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:69-79. 5. González Rodríguez JD, Cabrera Sevilla JE. Del laboratorio a la clínica. Albuminuria. An Pediatr Contin. 2011;9(6):392-6. 6. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, et al. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment,

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detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000;105(6):1242-9. 7. Leung AK, Robson WL. Evaluating the child with proteinuria. J R Soc Promot Health. 2000;120(1):16-22. 8. Leung AK, Wong AH, Barg SS. Proteinuria in children: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2017;95(4):248-54. 9. Nadal Lizabe I, Clerigué Arrieta N, Del Moral Aldaz JM, et al. Proteinuria. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Tomo III. España: Asociación Española de Pediatría; 2001. p. 209-13. 10. Lunn A, Forbes TA. Haematuria and proteinuria in childhood. Paediatr Child Health (United Kingdom). 2016;26(8):321-7. 11. Pais P, Avner ED. Introducción al niño con proteinuria. En: Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, Schor N. Nelson Tratado de pediatría. 20.a edición. España: Elsevier; 2017.

Diana María Gómez Flórez, Richard Baquero Rodríguez

12. Pais P, Avner ED. Proteinuria permanente. En: Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, Schor N. Nelson Tratado de pediatría. 20.a edición. España: Elsevier; 2017.

13. Silverstein, DM, Symons JM, Alon US. Pediatric nephrology: a handbook for training health care providers. Estados Unidos: World Scientific; 2012.

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Enfoque del niño con proteinuria

27. En un paciente de 3 años, ¿cuál de los siguientes hallazgos se considera proteinuria? a. Trazas en la cintilla en orina b. Relación proteinuria/creatinuria 0,4 c. Proteínas en orina de 24 horas de 3 mg/m2/hora

Examen consultado

d. Microglobulina β2 de 92 µg/L

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28. ¿Qué se considera proteinuria en rango nefrótico? a. Cintilla en orina con 2 + b. Proteínas en orina de 24 horas 44 mg/m2/hora c. Relación proteinuria/creatinuria de 1 d. Proteínas en orina de 24 horas 850 mg/día

29. ¿Cuál es la causa más frecuente de proteinuria en los niños? a. Proteinuria ortostática b. Síndrome nefrítico c. Enfermedad de Dent d. Nefropatía por IgA

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30. ¿La cintilla en orina sirve en el diagnóstico de la proteinuria tubular? a. Verdadero

31. ¿Cuál es la prueba de elección en el paciente sin control de esfínteres para el diagnóstico de proteinuria? a. Cintilla en orina ocasional b. Proteínas en orina de 24 horas c. Relación P/C en orina ocasional d. Biopsia renal

32. ¿Cuál de las siguientes intervenciones ayuda a preservar la función renal en el paciente con proteinuria? a. Suspender la actividad física b. Administrar suplementos proteicos c. Usar esteroides en todos los pacientes con proteinuria d. Usar los IECA en pacientes con proteinuria persistente

Examen consultado

b. Falso

Volumen 17 Número 3

Enfoque del niĂąo con proteinuria

Clave de respuestas

respuestas

Volumen 17 NĂşmero 2

1: A

7: D

13: A

19: C

25: B

2: A

8: C

14: C

20: B

26: B

3: C

9: B

15: D

21: C

27: B

4: C

10: D

16: A

22: A

28: C

5: C

11: C

17: D

23: B

29: E

6: A

12: B

18: D

24: C

30: A

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