Fascículo 3 2020 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

ISSN 2145-4590

Crianza homoparental Neumonía por virus sincitial respiratorio Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística Virus linfotrópico humano de células t tipo 1 (HTLV-1): una infección olvidada en pediatría Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

Volumen 19 Número 3

Coordinación general e información Calle 83 n.o 16A-44, Oficina 701 Edificio Cima. Bogotá, D.C. Teléfonos: (1) 6495352 - 7464706/07 info@scp.com.co

Septiembre - Diciembre 2020

precop Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 19 Número 3 Septiembre - Diciembre 2020

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 19 Número 3 Septiembre - Diciembre 2020

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2020 - 2022 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Fiscal Vocal Representante de Capítulos Expresidente

Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Mauricio Guerrero Román Dra. Ángela Giraldo Mejía Dra. Iliana Curiel Arismendy Dr. Luis Abello Gamez Dra. Doris Toro Soto Dra. Julietha Castro Gaona Dr. Iván Villalobos Cano Dr. Blair Ortiz Giraldo Dr. Alberto Esmeral Ojeda Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dr. Jürg Niederbacher Velásquez Dr. Nicolás Ramos Rodríguez

Editores Nelly Lecompte Beltrán Editora

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León Jairo Londoño Velásquez Editor ejecutivo

Producción editorial

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Contenido Crianza homoparental

Neumonía por virus sincitial respiratorio

Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística

Virus linfotrópico humano de células t tipo 1 (HTLV-1): una infección olvidada en pediatría

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal

Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

Alejandro Velásquez Jiménez, MD Giuseppe Genta Mesa, MD

Efrén Esteban Cerón Muñoz MD, MSc José Darío Portillo Miño, MD Tatiana Portilla Guerrero, MD Daniela Lasso Latorre, MD

Iván Stand Niño, MD Laura Bonett Daza, MD Laura Payares Salamanca, MD

Julyeth Fernanda Urbano Arcos, MD Juliana Mejía Mertel, MD Juan Pablo Rojas Hernández, MD, MSc Eduardo Gotuzzo Herencia, MD, FACP, FIDSA

Laura Payares Salamanca, MD María Elena Venegas, MD Hernando M. Baquero L., MD

Hardenson Rodríguez González, MD Vanessa Valenzuela Peralta, MD Claudia Liliana Losada G., MD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número. Cada fascículo PRECOP está disponible de forma online y sus evaluaciones podrán ser resueltas solamente por miembros de la SCP a través de este medio, ingresando a: www.scp.com.co/precop.

Crianza homoparental Alejandro Velásquez Jiménez, MD1 Giuseppe Genta Mesa, MD2

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DATOS HISTÓRICOS

Volumen 19 Número 3

Establecer históricamente el momento exacto cuando empezaron a darse las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo es difícil. En la literatura se ha planteado que la homosexualidad es tan antigua como la misma civilización. Hay datos que informan sobre las relaciones entre personas del mismo sexo incluso desde el año 3000 a. C. en las antiguas civilizaciones, como la sumeria (Mesopotamia), donde existían sacerdotes llamados assinu, que significa “hombre útero”. Para esta época de la edad antigua, las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo eran consideradas algo corriente. Continuando con este recorrido histórico, durante el período del antiguo Egipto, una de las historias más relevantes con respecto a las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo fue la de Seth y Horus, quienes eran familiares y deidades egipcias (dioses). Seth trató de violar a Horus, lo que desencadenó una lucha en el Nilo, transformados en hipopótamos durante varios días. En la lucha, Seth le sacó un ojo a Horus mientras que Horus le arrancó el pene a Seth. Al final, con la intervención del dios Tot (el dios de la sabiduría), ambos dioses se reconciliaron.

1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia. 2. Pediatra, Universidad de Antioquia.

Durante la edad de oro en Grecia y Roma, las prácticas homosexuales estaban arraigadas a la cultura y a los erastés, quienes adquirían un estatus jurídico de tutor y eran responsables de la educación y el entrenamiento militar de la persona con la cual tenían la relación sexual. Como dato importante, durante el Imperio romano se produjeron los primeros casos de matrimonio entre dos hombres; es así como el emperador Nerón, en esta época, se casó con tres hombres y dos mujeres, sucesivamente. Se destaca también al emperador Heliogábalo, el cual escandalizó a la sociedad del siglo iii al casarse sucesivamente con dos hombres, vistiéndose de mujer y adoptando así explícitamente el papel pasivo de la relación, el cual previamente era visto como una postura de debilidad y sodomización. Ser homosexual pasivo en el Imperio romano era muy mal visto, los patricios romanos con dicha conducta debían suicidarse para lavar su honor. La aceptación social que tenía la homosexualidad comenzó a decaer desde mediados de la época imperial hasta la llegada del cristianismo. El emperador Teodosio I condenó con la pena de muerte las prácticas homosexuales. Muchos de estos cambios en la postura estaban basados

Alejandro Velásquez Jiménez, Giuseppe Genta Mesa

En Colombia la evolución de la homosexualidad también ha tenido algunos momentos históricos que vale la pena socializar. Según datos consultados, el primer grupo de liberación gay en Colombia nació en los años 40 y era conocido como Los Felipitos. Aproximadamente 40 años después, en 1980, la homosexualidad dejó de ser considerada como un delito y a partir de este momento la conducta sexual de los homosexuales empezó a ser más abierta y participativa a nivel social. Es ahí cuando en 1982 se da la primera marcha gay en Colombia. A partir de la Constitución de 1991, mediante el derecho a la igualdad, las personas homosexuales empezaron a ser consideradas e incluidas en las leyes colombianas. Entre 2007 y 2008 se aprobó la unión marital entre personas homosexuales, pero no fue sino hasta el 22 de julio de 2013 cuando el Consejo de Estado reconoció a las parejas del mismo sexo como una familia, y mediante la sentencia C-683 de 2015 la Corte Constitucional decidió permitir que los niños, niñas y adolescentes del país

Teniendo en cuenta todos estos elementos, a continuación, revisaremos los principales mitos y realidades que se conocen sobre la crianza homoparental.

¿TENDRÁ LA FAMILIA HOMOPARENTAL UNA IDONEIDAD MENTAL PARA LA ADOPCIÓN? Los estudios que se han encargado de evaluar temas como la idoneidad de las personas homosexuales para llevar a cabo una crianza han evidenciado que la homosexualidad, hace mucho tiempo, dejó de ser considerada una enfermedad; es por esto por lo que ya no se considera dentro de las psicopatologías. Visto así, la orientación sexual no constituye un componente valorable, ya que no es una condición patológica, lo que ha permitido concluir en diferentes estudios que una familia homoparental debe garantizar el desarrollo de un apego y una personalidad y permitir el adecuado desenlace de la competencia parental, siendo irrelevante la orientación sexual de los padres.

¿SERÁ IDÓNEA LA FAMILIA HOMOPARENTAL PARA EL DESARROLLO DE NIÑOS Y NIÑAS? El niño y la niña necesitan a su lado una familia compuesta por adultos que los quieran, que los cuiden, que se empoderen de su crianza, que su principal meta por cumplir sea la de satisfacer sus necesidades básicas, y es ahí donde realmente pierde importancia la orientación sexual de los padres, ya que una pareja que lleva a cabo la crianza homoparental puede convertirse, sin ningún problema, en adultos significativos o figuras de apego. Por tanto,

Precop SCP

En las diferentes publicaciones ha sido difícil encontrar datos alusivos a la homosexualidad durante la Edad Media, ya que en este período se dio la Inquisición y todos los homosexuales eran perseguidos, torturados y asesinados, por lo que se escondían y no expresaban abiertamente su condición sexual. En la etapa de la América precolombina, a las personas homosexuales se les conocía como de dos espíritus, con lo que se hacía referencia a que en un mismo cuerpo habitaban dos sujetos, un hombre y una mujer; además, en el contexto histórico, los datos indican que la cultura azteca era intolerante y cruel con los homosexuales.

puedan ser adoptados por parejas del mismo sexo, lo que permitió fortalecer el tipo de familia homoparental como una familia que puede alcanzar el desarrollo social y cultural de cualquier otro tipo de familia.

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en la Biblia, en relación con que se pensaba que las personas homosexuales podrían generar una situación similar al pasaje de Sodoma; es decir, se pensó que esta conducta sexual podía atraer la ira divina a los territorios donde se permitiera la sodomía, lo que acarrearía plagas y desastres naturales.

Crianza homoparental

se puede concluir que la orientación sexual es irrelevante para el desarrollo de la familia.

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¿HABRÁ DIFERENCIAS ENTRE CRECER EN UNA FAMILIA HETEROSEXUAL Y UNA FAMILIA HOMOSEXUAL?

Volumen 19 Número 3

Uno de los principales asuntos que deben debatirse con respecto a la homoparentalidad es si realmente puede haber diferencia con respecto a los niños que crecen en familias heteroparentales. Un estudio publicado en una revista de psicología en el año 2002, desarrollado por Norman Anderssen, Christine Amlie y Erling Andre, evaluó 23 estudios empíricos que se publicaron entre los años de 1978 y 2000. Los autores compararon un total de 615 hijos de padres homosexuales entre 1,5 y 44 años versus 387 controles hijos de padres heterosexuales. En este estudio se evaluaron desenlaces como funcionamiento emocional, preferencia sexual, estigmatización, rol de género, adaptación, identidad de género y funcionamiento cognitivo. El estudio concluye que los niños criados por padres del mismo sexo no difieren de los demás niños (criados en familia heteroparental) en ninguno de los desenlaces, por lo cual, este mito hace parte de los más representativos con todo lo que tiene que ver con crianza homoparental y se da a conocer la no diferencia entre ser criado en una familia homoparental versus heteroparental.

¿SER HIJO DE UNA FAMILIA HOMOPARENTAL ES UN FACTOR DE RIESGO PARA EL POBRE DESARROLLO PSICOSOCIAL? Para abordar este tema, la revista Pediatrics ha publicado dos artículos relacionados con este tópico. Uno es del año 2002 y está titulado “Coparent or Second-Parent Adoption by Same-Sex Parents, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health Pediatrics”. Este estudio evaluó

el desarrollo psicosocial de los niños criados en los dos tipos de familia homo o heteroparental y concluyó que los niños con padres homosexuales pueden tener las mismas ventajas de adaptación, desarrollo y salud en comparación con su grupo control (hijos de padres heterosexuales). La única salvedad que se hace en el anterior artículo mencionado es que para que se lleve a cabo este desarrollo de la forma más idónea posible, los niños deben de tener padres que siempre estén dispuestos, que sean capaces de llevar a cabo la crianza y, por último, pero no menos importante, que sean amorosos. Otro de los estudios ampliamente referenciados se publicó también en la revista Pediatrics. en el año 2013 , titulado “Promoting the Well-Being of Children Whose Parents Are Gay or Lesbian”. En este estudio, los autores refieren que el desarrollo psicosocial depende más de tener padres dispuestos y capaces, independientemente de su orientación sexual; además, los niños necesitan relaciones seguras y duraderas con adultos comprometidos y enriquecedores, para mejorar sus experiencias de vida para un desarrollo social, emocional y cognitivo óptimo. El bienestar de los niños se ve mucho más afectado por las malas relaciones con sus padres que por la orientación sexual de estos, por lo cual, este tópico se puede considerar como un mito.

¿LA ORIENTACIÓN SEXUAL DE LOS PADRES AFECTA EL DESARROLLO GLOBAL DEL NIÑO O NIÑA? Para tener una referencia, podemos citar en este aspecto los hallazgos del estudio de cohorte realizado por Patterson en 1997, un estudio titulado “Children of lesbian and gay parents”, en el que se pudo establecer que más de 2 décadas de investigación no han logrado revelar diferencias importantes en el desarrollo de niños criados por parejas homosexuales/ heterosexuales; además, el autoconcepto y las preferencias de los niños por los compañeros de juego eran muy parecidos a los de

Alejandro Velásquez Jiménez, Giuseppe Genta Mesa

Un estudio previamente realizado en Estados Unidos, en 2014, y que buscaba evaluar si realmente los adolescentes hijos de parejas homosexuales tenían mayor riesgo de ser delincuentes, sufrir acoso escolar (bullying) o abusar de sustancias psicoactivas, comparó 44 estudiantes entre los 12 y los 18 años, hijos de familias homoparentales, con 44 hijos de familias heteroparentales. Los resultados que se obtuvieron en esta investigación concluyeron que no hubo diferencias significativas en el uso de sustancias psicoactivas y el ir en contra de la norma (delincuencia) entre pares criados por homosexuales versus heterosexuales.

¿LOS NIÑOS Y NIÑAS CRIADOS EN FAMILIAS HOMOPARENTALES DESARROLLAN DE FORMA ADECUADA SU IDENTIDAD DE GÉNERO? Otro de los temas que por su relevancia e impacto se debe tocar es el desarrollo de la identidad de género de los hijos de familias homosexuales. En un estudio realizado en

Es así como se considera que los hijos de familias homoparentales no tendrán problemas con el desarrollo de su identidad de género y orientación sexual, en comparación con sus pares criados en familiares heteroparentales.

¿TIENEN LOS HIJOS DE PAREJAS HOMOSEXUALES MAYOR RIESGO DE ABUSO SEXUAL? Es uno de los más grandes temores que una parte de la sociedad ha tenido con todo lo que tiene que ver con la homoparentalidad y el tema de la adopción, porque en el ámbito popular se ha generado el estigma de que los hijos de parejas homosexuales son más propensos a ser víctimas de abuso sexual. En 1994, la revista Pediatrics publicó un estudio llamado “Are Children at Risk for Sexual Abuse by Homosexuals?, el cual tenía como objetivo determinar si los adultos homosexuales eran frecuentemente acusados de abuso sexual con los menores. En este estudio se revisaron las historias clínicas de los niños evaluados por abuso sexual; la muestra constaba de 352 entre niños y niñas, con rango de edades entre los 7 meses y los 7 años. De los 269 casos que fueron la muestra finalmente incluida para evaluar este asunto, solo 2 personas habían sido identificadas como homosexuales, es decir, el riesgo que tiene un niño de ser abusado por la pareja heterosexual de un pariente cercano es cien veces mayor en comparación con las parejas

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¿SER HIJO DE UNA PAREJA HOMOSEXUAL AUMENTA EL RIESGO DE CONSUMO DE DROGAS O IR EN CONTRA DE LA NORMA?

1983 en el Reino Unido por la investigadora Susan Golombok y sus colaboradores, titulado “Children in lesbian and single parent households, psychosexual and psychiatric apraisal”, donde se evaluaron 27 familias en cada grupo, 37 niños de 5 a 17 años en los hogares de lesbianas y 38 niños en los hogares monoparentales, los resultados demostraron que los niños criados en familias homoparentales tenían un desarrollo totalmente normal con respecto a su identidad de género y no deseaban ser del sexo opuesto.

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otros niños de su edad. En este estudio se compararon 44 jóvenes entre los 12 y los 18 años, hijos de familias homoparentales, con un grupo de hijos de familias heterosexuales. Los autores concluyeron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los ámbitos de bienestar psicológico, donde se tenía en cuenta la ansiedad y la autoestima, además de los resultados escolares, tanto reporte de calificaciones como problemas escolares. Por lo anterior, podemos inferir que es un mito pensar que realmente la orientación sexual de los padres que conforman este núcleo familiar interfiere con el desarrollo global de los niños.

Crianza homoparental

homosexuales. Por tanto, es un mito pensar que crecer en una familia homosexual aumenta el riesgo de sufrir abuso sexual durante la niñez. Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo final es acompañar a los padres y dar a conocer algunos consejos para tener una crianza homoparental de la forma más íntegra posible: •• Enseñar a los padres a que respondan adecuadamente las preguntas de sus hijos de acuerdo con la edad, para ponerlos en contexto y que comprendan que la familia en la que se desarrollan es un modelo totalmente aceptado y que lo único que verdaderamente es un requisito en su familia debe ser el amor, la crianza positiva y que se le cumplan sus necesidades básicas. •• De acuerdo con la edad, los niños van a tener diferentes sentimientos frente a su posición

como parte de una familia homoparental. Por tanto, lo correcto es respetar sus sentimientos y dar tiempo para garantizar vínculos afectivos fuertes, que permitan un adecuado desarrollo. •• Un factor fundamental en los niños y niñas que hacen parte de esa unión homoparental es satisfacer todas sus necesidades básicas. Dentro de estas está el que se sientan amados e incondicionalmente aceptados, pasar el tiempo con sus seres queridos y ser una fuente de apoyo y motivación. •• Es importante compartir tiempo con familias similares a la familia donde se desarrolla la crianza del menor, ya que, con base en esto, será más fuerte el desarrollo de su autoestima y desarrollará un nivel de autoconfianza mayor, que le permitirá una socialización libre de prejuicios.

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LECTURAS RECOMENDADAS

Volumen 19 Número 3

1. American Academy of Pediatrics Committee on

5. Frías MD, Llobell JP, Monterde i Bort H. Familia y

Psychosocial Aspects of Child and Family Health.

diversidad: hijos de padres homosexuales. Presentado

Promoting the well-being of children whose parents

en: IV Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis;

are gay or lesbian. Pediatrics. 2013;131(4):827-30. doi:

28 de febrero de 2003.

10.1542/peds.2013-0376 6. Frías MD, Llobell JP, Monterde i Bort H. Hijos de 2. Anderssen N, Amlie C, Ytterøy EA. Outcomes

padres homosexuales: qué les diferencia. Presentado

for children with lesbian or gay parents. A review

en: V Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis;

of studies from 1978 to 2000. Scand J Psychol.

28 de febrero de 2004.

2002;43(4):335-51. doi: 10.1111/1467-9450.00302 7. Golombok S, Spencer A, Rutter M. Children in 3. Arranz E, Oliva A, Olabarrieta F, Antolín L. Análisis

lesbian and single-parent households: psychosexual

comparativo de las nuevas estructuras familiares como

and psychiatric appraisal. J Child Psychol Psychiatry.

contextos potenciadores del desarrollo psicológico

1983;24(4):551-72. doi: 10.1111/j.1469-7610.1983.

infantil. J Stud Edu Develop, Infancia y Aprendizaje.

tb00132.x

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risk for sexual abuse by homosexuals? Pediatrics. 1994;94(1):41-4.

Alejandro Velásquez Jiménez, Giuseppe Genta Mesa

9. Mujika I. Modelos familiares y cambios sociales: la

12. Smietana M. Estrategias de comunicación de familias

homoparentalidad a debate. España, Bilbao: Aldarte;

con padres gays/madres lesbianas. X Congreso Español

2005.

de Sociología. España, Pamplona, 2010.

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11. Robaldo M. La homoparentalidad en la deconstrucción y reconstrucción de familia. Aportes para la discusión.

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2008;44(1):117-26. doi: 10.1037/0012-1649.44.1.117

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EXAMEN CONSULTADO

1. ¿Será idónea la familia homoparental para el desarrollo de niños y niñas? a. No, ya que todo sujeto necesita crecer bajo una familia heteroparental. b. Sí, los niños solo necesitan una familia compuesta por adultos que los quieran, cuiden y se empoderen de su crianza. c. No, las familias homoparentales carecen de habilidades para una buena crianza. d. No, todos los niños que crecen en familias homoparentales presentan un marcado retraso en su desarrollo. 2. ¿En qué fecha el Consejo de Estado reconoce a las parejas del mismo sexo como una familia? a. 1 de enero de 2012 b. 28 de junio de 2013 c. 22 de julio de 2011 d. 22 de julio de 2013 3. ¿Ser hijo de una pareja homosexual aumenta el riesgo de consumo de drogas o ir en contra de la norma? a. Los hijos de parejas homosexuales tienen un 80% de riesgo para abuso de sustancias psicoactivas. b. Convivir en una familia homoparental se asocia como factor de riesgo para ir en contra de la norma y de consumo de sustancias. c. No hay diferencias en el uso de sustancias psicoactivas entre los niños y niñas criados por familias homoparentales versus heteroparentales. d. Todo hijo de una familia homoparental en el futuro se espera que haya consumido al menos una vez una sustancia psicoactiva.

4. ¿Los niños y niñas criados en familias homoparentales desarrollan de forma adecuada su identidad de género? a. Solo el 40% de los niños que viven en una familia homoparental desarrollaran de forma adecuada su identidad sexual. b. Los hijos de familias homoparentales nunca desarrollan una adecuada identidad de género. c. Todos los hijos de familias homoparentales desarrollara una identidad sexual igual a la de sus padres. d. Los hijos de familias homoparentales no tendrán problemas con el desarrollo de su identidad de género y orientación sexual. 5. ¿Con cuál sentencia y expedida en qué año el Estado reconoce a las parejas del mismo sexo como una familia? a. Sentencia C-683 de 2014 b. Sentencia C-682 de 2015 c. Sentencia C-683 de 2015 d. Sentencia B-683 de 2015

Neumonía por virus sincitial respiratorio Efrén Esteban Cerón Muñoz, MD, MSc1 José Darío Portillo Miño, MD2 Tatiana Portilla Guerrero, MD3 Daniela Lasso Latorre, MD4

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INTRODUCCIÓN

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El virus sincitial respiratorio (VSR) fue descubierto hace más de 50 años. Se ha convertido en uno de los virus más estudiados, puesto que ha sido identificado como la causa más común de infección en el tracto respiratorio en niños. Su afectación predominante en la infancia y la carga de morbimortalidad alrededor del mundo han logrado que se le preste especial atención en la comunidad académica y científica. A pesar del conocimiento elucidado del VSR, las opciones terapéuticas limitadas han sido obstáculos acérrimos para controlar la enfermedad. La epidemiología es bastante variable y difiere ampliamente entre las latitudes a nivel global. La actividad del VSR posee una tendencia continua en todo el año y un pico creciente en invierno y los primeros días de otoño, que es cuando la actividad del virus es más vertiginosa.

El VSR causa una morbimortalidad pediátrica significativa. Se ha informado que, en 2005, entre 66.000 y 160.000 niños menores de 5 años murieron por infección del virus o complicaciones directamente relacionadas con la infección, la mayoría de las cuales ocurrieron en países desarrollados. En países como los Estados Unidos, las muertes por infección de VSR son relativamente bajas; en los menores de 2 años, la tasa de mortalidad fue entre 3 y 4 por cada 10.000 ingresos hospitalarios. La tasa de mortalidad de VSR en receptores de trasplantes es más alta que en la población general. Algunos estudios recientes han identificado una tasa de mortalidad del 30% al 100% debido a la infección por VSR en receptores de trasplantes de órganos sólidos y médula ósea, particularmente, cuando la infección se produjo pocos días después de la cirugía de trasplante. En pacientes con trasplante pulmonar, las infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) por

1. Especialista en Pediatría, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Departamento de Pediatría e Investigación, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0001-8504-4034. Correspondencia del autor principal: unceron@hotmail.com 2. Médico general, Universidad San Martín, Pasto, Colombia. Departamento de Pediatría e Investigación, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0003-4858-9400. Correspondencia: josedariopm33@gmail.com 3. Médico general, Universidad San Martín, Pasto, Colombia. Departamento de Pediatría, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0001-8168-3138. Correspondencia: tatyporty@gmail.com 4. Médico general, Fundación Universitaria San Martín, Pasto, Colombia. Departamento de Pediatría, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0003-3587-4966. Correspondencia: danielitalasso@hotmail.com

Efrén Esteban Cerón Muñoz, José Darío Portillo Miño, Tatiana Portilla Guerrero, Daniela Lasso Latorre

Se ha considerado que aproximadamente el 95% de los niños han sido infectados por VSR, predominantemente los menores de 2 años. Un estudio demostró la infección por este virus como la principal causa de afectación respiratoria entre una amplia gama de patógenos, siendo el causante principal de neumonía diagnosticada radiográficamente en los Estados Unidos. La neumonía por VSR es una infección de la que se han reportado alrededor de 5 millones de casos en los países desarrollados. Además, se ha visto que mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede identificarse el VSR como organismo causal de neumonía adquirida en la comunidad en el 11% de los casos. Existen factores de riesgo que han contribuido al incremento de la enfermedad, como prematuridad y enfermedades pulmonares crónicas (displasia broncopulmonar, fibrosis

Los seres humanos nacen con casi todas sus vías respiratorias y alvéolos, por lo que la luz de los bronquíolos en las vías respiratorias es relativamente más pequeña que la de un adulto y, por tanto, es más propensa a la obstrucción. Las infecciones del tracto respiratorio inferior generan hiperreactividad del músculo liso, que coincide con la inflamación de las vías respiratorias y las comprime. Por ende, la inflamación de las vías aéreas en desarrollo las hace más susceptibles a una mayor retracción, que se presenta como sibilancias y crup. Además, se ha asociado que los bebés prematuros pierden parcialmente o por completo la ventana del tercer trimestre, durante la cual la placenta expresa los receptores Fc, que median la transferencia de IgG materna al feto, nacen con una protección humoral reducida contra la infección y alcanzan concentraciones más bajas de IgG materna. Esto se ve agravado por las respuestas mediadas por células T, que son ineficientes porque estas también maduran, principalmente durante el último trimestre del embarazo. El desarrollo de displasia broncopulmonar y otras condiciones respiratorias crónicas amplifica el riesgo de gravedad de las infecciones, principalmente debido a la limitación de la reserva pulmonar funcional, la arquitectura distorsionada de la vía aérea y la promoción

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Se ha observado que en el paciente pediátrico no todas las infecciones son catastróficas y los resultados varían ampliamente, desde la resolución sin complicaciones hasta el ingreso al hospital, con un resultado que puede llevar a estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). El impacto económico de la enfermedad es revelador en los sistemas de salud del mundo. Un estudio investigó los costos asociados a la infección por VSR en pacientes pediátricos en Canadá y estimó que el costo anual de VSR para el sistema de atención médica es de 18 millones de dólares canadienses. En cambio, en Estados Unidos, estos costos son mucho más altos, con más de 600 millones de dólares por año en atención médica total debido a las infecciones por VSR en los pacientes (de 1999 a 2004).

quística y enfermedad pulmonar intersticial) o enfermedades cardíacas congénitas con repercusión hemodinámica importante; sexo masculino, hacinamiento, ausencia de lactancia materna e inmunodeficiencia. Los únicos factores de riesgo independientes reportados para hospitalización prolongada por infección por VSR son la prematuridad y la edad temprana, la cual tienen muy poco efecto en el control de la carga de infección por VSR. Una de las razones principales por la que los niños, particularmente el grupo de edad menor de 2 años, apela a un mayor riesgo de infección por el virus es la alta relación superficie/volumen de las vías aéreas en desarrollo.

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VSR son un factor de riesgo incontrovertible para bronquiolitis obliterante, que produce la muerte en el 20% de los casos. La infección por VSR en pacientes con trasplante halogénico de células madre conduce a una ITRI, que se asocia a un mayor riesgo de muerte en hasta el 70% de los infectados.

Neumonía por virus sincitial respiratorio

de la cascada proinflamatoria. Adicionalmente, los obstáculos para el acceso al palivizumab, herramienta fundamental en el control y la prevención de la enfermedad respiratoria, hacen más susceptible a este grupo de pacientes. Este escenario incrementa considerablemente el perjuicio de la enfermedad, que figura como factor de riesgo socioeconómico sumado a la constelación de los componentes biológicos anteriormente descritos.

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PATOGÉNESIS

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La infección por VSR es la más prevalente del tracto respiratorio inferior detectada en el panel de virus respiratorios comunes. El aumento de la retracción es probablemente un producto de la inflamación de las vías respiratorias y un perfil hiperreactivo heredado debido a la infección viral. Se destaca un reciente descubrimiento del eje interleucina 33 (IL-33) inducido por el VSR, que puede potenciar el desarrollo de hiperreactividad a largo plazo en las vías respiratorias. La carga viral se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, como es el caso con muchos otros virus respiratorios comunes. Por consiguiente, la gravedad de la infección dicta el grado de inflamación. El VSR provoca una inflamación intensiva de neutrófilos en las vías respiratorias durante la ITRI y la infección del tracto respiratorio superior (ITRS) en los lactantes. La infección puede ir acompañada de eosinofilia, que es particularmente marcada en los casos más graves de ITRI. El VSR es relativamente menos citopático que otros virus respiratorios. Por lo tanto, se ha sugerido que la mayor parte del daño causado en las vías respiratorias durante la infección está mediada por la respuesta inmunitaria y no por la replicación viral en sí misma. En resumen, recientemente se han producido avances significativos en nuestra comprensión de los elementos desencadenantes por la infección viral, que puede conducir a secuelas crónicas como el asma y otras enfermedades pulmonares obstructivas.

A continuación, se hace hincapié en algunos de los principales fundamentos que intervienen en el desarrollo de la enfermedad.

Protección del sistema inmunitario y su correlación con el VSR La protección y el aclaramiento de la infección por VSR probablemente estén mediados por un equilibrio de anticuerpos neutralizantes de la respuesta inmunitaria humoral y las células T citotóxicas de la respuesta inmunitaria celular. Aunque no está claro cuándo llegan al sitio de la infección, los neutrófilos contribuyen con la mayor proporción de leucocitos en las vías respiratorias de los pacientes infectados por VSR, lo que representa del 73% al 90% de las células inflamatorias; estos son seguidos por los linfocitos T citotóxicos y linfocitos T helper (Th; o cooperadores). Las células T citotóxicas destruyen a las células infectadas y, por lo tanto, aportan en la resolución de la infección. De acuerdo con muchos tipos de infecciones virales, el aumento de las células T CD8+ citotóxicas se asocia a la eliminación del VSR. Las deficiencias en las células T CD4+ y CD8+ citotóxicas se han asociado a infecciones mortales por el VSR en los lactantes y en los inmunocomprometidos. Los niveles de anticuerpos evitan la reinfección al opsonizar los epítopos virales necesarios para la entrada del virus. Es necesaria una respuesta tanto humoral como celular del sistema inmunitario para controlar la infección por VSR.

Infiltración de los eosinófilos en la vía aérea durante la infección por VSR El análisis histopatológico en los especímenes de autopsia demostró niveles elevados de eosinófilos en las vías respiratorias de los niños que sucumbieron ante la infección por VSR. La causa principal de la producción de eosinófilos durante la replicación del VSR es probablemente la expresión de IL-5 y eotaxina, citocina de los Th2 que son inducidas por la glicoproteína

Efrén Esteban Cerón Muñoz, José Darío Portillo Miño, Tatiana Portilla Guerrero, Daniela Lasso Latorre

Hallazgos patológicos de la infección por RSV Los hallazgos más importantes se han realizado a través de la observación de ayudas diagnósticas como el lavado broncoalveolar, las biopsias de secreciones y las muestras histopatológicas derivadas de autopsias de casos graves y fulminantes. En casos graves de VSR, la mayor parte del daño a las vías respiratorias se debe a la respuesta inmunitaria por la infección por VSR. El daño se concentra con mayor frecuencia alrededor de los bronquios y los bronquíolos. De igual forma, hay signos histopatológicos particulares causados por la replicación viral en las células epiteliales bronquiales, incluida la presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos granulares y células sincitiales gigantes multinucleadas, que se tiñen intensamente para el antígeno de VSR. En este contexto, la afectación de los alvéolos lleva a su obstrucción por los desechos necróticos infectados por el VSR que se han desprendido de los bronquios y bronquíolos. La replicación del virus en las células de la vía aérea se da aproximadamente en 8 días. Se ha pretendido que las células columnares infectadas por VSR finalmente se desprenden a los bronquíolos de las vías respiratorias inferiores y causan obstrucción. El efecto de

Obstrucción de la vía aérea inferior durante la infección por VSR Las inclusiones celulares que causan obstrucciones de las vías respiratorias inferiores consisten en moco, restos celulares y ADN. Una gran proporción de los desechos celulares se define en la infiltración de neutrófilos en el tracto respiratorio inferior durante la infección por VSR. Se ha observado el agotamiento de los neutrófilos durante la infección, que provoca un ligero aumento en la carga viral, aunque hay una disminución significativa en el moco de las vías respiratorias, que se atribuye a la disminución del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) y a la interleucina 13 (IL-13) y los linfocitos T CD4. El atrapamiento extracelular de neutrófilos proporciona un sinergismo de las obstrucciones viscosas y ricas en ADN. Aunque tradicionalmente se identifica como de naturaleza antibacteriana, los neutrófilos se encargan de expulsar su ADN genómico junto con proteínas antimicrobianas, como la elastasa de neutrófilos y la mieloperoxidasa. Los neutrófilos sirven para atacar a los patógenos, incluido el VSR. Las partículas intactas de VSR y la proteína de fusión de VSR-F purificada inducen los neutrófilos mediante una proteína-cinasa, los

Precop SCP

No obstante, también se ha observado infiltración variable de eosinófilos. Un estudio reciente demostró el mismo grado de severidad de la enfermedad por VSR con el nivel de eosinófilos, aunque hubo altos niveles de expresión de IL-5. Por lo tanto, esto sugiere que la eosinofilia puede ser un indicador destacado de la activación de la respuesta Th2 del sistema inmunitario a la infección por VSR.

desprendimiento se asigna a la actividad de una de las dos proteínas accesorias de VSR, denominada NS-2. Estos hallazgos evocan la obstrucción de las vías respiratorias que ocurre en los lactantes infectados con el virus durante las infecciones del tracto respiratorio inferior. El estudio de Liesman y colaboradores sugiere que la ruta de ITRI producida por el VSR está asociada a que las células cilíndricas ciliadas infectadas, que se desprenden del tracto respiratorio superior, se desplacen –por gravedad– hacia el tracto respiratorio inferior, lo que está mediado por la proteína accesoria NS-2 del VSR, y así el virus impregnado en los desechos desprendidos puede transmitir la infección a los bronquios de última generación en el tracto respiratorio inferior.

15 Volumen 19 Número 3

G del VSR. Como resultado, se ha asumido que la eosinofilia es un factor fundamental en el desarrollo de la patología. La infiltración eosinofílica se asocia a asma alérgica mediada por Th2 y a bronquitis eosinofílica.

Neumonía por virus sincitial respiratorio

TLR4, la p38 activada por mitógeno (MAP), la cinasa regulada por señal y las cinasas 1 y 2 (ERK1/2) dependientes de MAP-cinasa. Esto abre la posibilidad de un efecto inmunopatogénico que contribuye a la patología del VSR al exponer los tejidos del huésped a las histonas y mieloperoxidasas asociadas, que son tóxicas y ocasionan destrucción tisular. Los neutrófilos aislados de pacientes asmáticos respondieron a las partículas virales de VSR en el inóculo, secretando una mayor cantidad de IL-8. Por lo tanto, la producción exagerada de los neutrófilos y su mecanismo de acción durante la infección viral también podrían ser un mecanismo de exacerbación del asma inducida por VSR.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Volumen 19 Número 3

Las manifestaciones clínicas son diversas y podrían ocasionalmente estar ausentes, principalmente en neonatos y lactantes menores. Los niños con infección del tracto respiratorio inferior pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torácico. Esporádicamente se acompañan de dolor abdominal y/o vómitos y cefalea. La fiebre y la tos son los signos referidos más comunes, si bien cualquiera de ellos puede estar ausente. De acuerdo con las guías de la Sociedad Torácica Británica, los criterios diagnósticos que se deben tener en cuenta para sospechar neumonía bacteriana son fiebre de 38,5°C, frecuencia respiratoria mayor de 50 respiraciones por minuto y retracciones intercostales, mientras que se debe realizar la impresión diagnóstica de neumonía viral cuando se presenten sibilancias, fiebre menor de 38,5°C y retracción intercostal más marcada. Sin embargo, cabe mencionar que los síntomas y signos de la neumonía bacteriana y viral son variables y superpuestos. Los mencionados en este apartado son, si acaso, los más importantes para pensar en la enfermedad.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de neumonía viral está retratado en la detección del antígeno viral en especímenes del tracto respiratorio superior (aspirado nasofaríngeo) y muestras del tracto respiratorio inferior (esputo inducido) para cultivo o microscopia. A pesar de que estas técnicas han sido las convencionales por varios años, la introducción de la PCR ha permitido la capacidad de detectar los virus, incluidos los que son difíciles de cultivar. Al menos 26 virus han sido identificados como agentes causales para neumonía viral. A pesar de los avances en este campo, que no son despreciables, establecer la causa de la neumonía viral en algún contexto siempre es complicado, pues los especímenes del tracto respiratorio inferior pueden ser difíciles de obtener. Además, se ha revisado en los estudios pediátricos que asegurar que las muestras del esputo inducido sean representativas también es un desafío. Los especímenes de alta calidad pueden ser obtenidos por aspiración de aguja torácica, pero la técnica no ha sido adoptada ampliamente en lo concerniente a su seguridad, a pesar de la baja frecuencia de complicaciones y a que no es una técnica muy usada en Colombia. Ahora, si los especímenes nasofaríngeos se logran adquirir, diferenciar una colonización de una verdadera infección también resulta difícil. Muchos estudios han logrado demostrar que, en niños, el aspirado nasofaríngeo es considerado el espécimen ideal. El 95% de los virus respiratorios se encuentran en el aspirado nasofaríngeo de niños con infección respiratoria. En conclusión, los métodos basados en PCR son dos o cinco veces más sensibles que los métodos de diagnósticos convencionales (cultivo, detección de antígeno e identificación serológica) para la detección de los virus respiratorios, lo que los hace superiores. El desarrollo del panel respiratorio multiplex

Efrén Esteban Cerón Muñoz, José Darío Portillo Miño, Tatiana Portilla Guerrero, Daniela Lasso Latorre

Es necesario poseer la capacidad de diferenciar la neumonía bacteriana y viral por las implicaciones en el manejo. A pesar de los avances en esta materia, los exámenes diagnósticos todavía fallan en este sentido. Por tanto, otras variables han sido tomadas en cuenta para intentar esclarecer esta distinción (Tabla 1). Otros exámenes pueden resultar útiles en la configuración del cuadro clínico. El cuadro hemático nos permite un abordaje paraclínico inicial en compañía de las concentraciones séricas de proteína C-reactiva para guiarnos en la sospecha infecciosa. El uso de la procalcitonina en la práctica clínica debe estar inmerso en el contexto de la identificación de una infección bacteriana y la contribución en la orientación de la terapia. No obstante, el papel exacto de la procalcitonina en el manejo de la neumonía se encuentra sujeto a discusión y debate. La Sociedad Americana de Tórax recomienda que el diagnóstico de neumonía debe formalizarse con base en la radiografía de tórax. Los

Variable

Origen viral

Origen bacteriano

Lento

Rápido

Manifestaciones clínicas

Rinitis, sibilancias

Fiebre alta, taquipnea

Hemograma

<10 ×109 células/L

>15×109 células/L

Proteína C-reactiva

<20 mg/L

>60 mg/L

Procalcitonina

<0,1 µg/L

>0,5 µg/L

Radiografía de tórax

Infiltrados intersticiales bilaterales

Infiltrados alveolares lobares

Inicio

Tomada y adaptada de: Ruuskanen, et al. Lancet. 2011;377:1264-75.

infiltrados intersticiales generalmente sugieren neumonía de origen viral y los infiltrados alveolares indican causa bacteriana. Se ha visto que ambas manifestaciones pueden inducir a un amplio rango de cambios radiográficos, y los hallazgos solo pueden ayudar en casos específicos de neumonía. En un estudio pediátrico que incluyó 137 lactantes, la neumonía bacteriana fue observada en 97 (71%) de estos, quienes presentaban infiltrados alveolares, y la neumonía viral fue establecida en 40 (49%) de los niños con evidencia de cambios intersticiales. De 85 niños con neumonía neumocócica bacteriana, el 91% (77 pacientes) presentó infiltrados alveolares y el 9% (8 pacientes) restante mostró infiltrados intersticiales. Por otra parte, la indicación de tomografía axial computarizada (TAC) en neumonía viral no es muy clara, aunque esta ha sido usada cuando la radiografía de tórax no es concluyente, en la que se observan opacidades en ramificaciones, consolidaciones multifocales y en vidrio esmerilado sin ninguna

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En un estudio realizado por Viola y colaboradores, en el que se analizaron 185 muestras de hisopados y aspirados nasofaríngeos para la detección de virus respiratorios usando PCR, 96 (60%) de estas fueron positivas; donde más se aislaron virus (56%) fue en la unidad de cuidados intensivos (UCI); de estos, el VSR se identificó en un 1%. De igual forma, Corzo y colaboradores determinaron, mediante PCR, infección viral en menores de 5 años, siendo el rinovirus el más frecuente, con un 29%, mientras que para el VSR se registró una frecuencia del 4,2%.

Tabla 1.Variables usadas para distinguir entre neumonía bacteriana y viral

17 Volumen 19 Número 3

permite detectar 15 virus diferentes. El uso de este examen ha venido convirtiéndose en el estándar para la identificación de los virus respiratorios. En el contexto colombiano, está ampliamente validado en algunos de los principales centros hospitalarios, tanto en adultos como en pacientes pediátricos.

Neumonía por virus sincitial respiratorio

evidencia de neumonía bacteriana concomitante. En Colombia, la radiografía de tórax sigue siendo el instrumento básico de aplicación inmediata; en conjunto con los signos y síntomas y los exámenes paraclínicos, nos permite alcanzar el diagnóstico en casos determinados y por su costo-efectividad resulta de más fácil acceso que la TAC de tórax.

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MANEJO

Volumen 19 Número 3

No existen antivirales específicos que hayan probado utilidad clínica. Solo la ribavirina se ha ensayado en niños con cuadros muy graves, con resultados discordantes; además, deben tenerse presentes sus efectos adversos antes de prescribirla. Los medicamentos antivirales, los broncodilatadores y los corticoides son de discutible beneficio. El tratamiento básico consiste en mantener la vía aérea superior permeable de secreciones faríngeas y con la higiene nasal facilitar una buena hidratación y una alimentación que le permitan tolerar al paciente los primeros días de la enfermedad, además de monitorizar la saturación de oxígeno si hay franca dificultad respiratoria y administrar oxígeno, si se requiere. Actualmente hay muchas formas de administrar oxígeno suplementario, desde cánula nasal convencional hasta ventilación asistida, que han mejorado notablemente el pronóstico de los casos graves en lactantes. En neonatos con alto riesgo se debe iniciar palivizumab, un anticuerpo monoclonal que es usado para prevenir las admisiones en un 50% en los lactantes prematuros. En Colombia, la guía de actualización del Ministerio de Salud del año 2014 recomienda que en todos los recién nacidos prematuros y lactantes, especialmente en los niños prematuros con displasia y sin displasia broncopulmonar, se deben tomar las precauciones universales para disminuir el riesgo de contagio de las enfermedades respiratorias. En los recién nacidos prematuros, definido como los nacidos a la semana 35 de gestación o antes, la inmunización profiláctica con palivizumab

disminuye la probabilidad de hospitalización por VSR, pero sin prevenir completamente la infección o disminuir la mortalidad o letalidad. Se debe administrar una dosis cada 30 días en todo recién nacido prematuro menor de 32 semanas o en todo prematuro con antecedente de cardiopatía congénita o con diagnóstico de displasia broncopulmonar, mientras dure la epidemia o hasta que el niño supere los 6 meses de edad; luego se suspende la administración independientemente del número total de las dosis aplicadas. Se considera pertinente consultar la guía de práctica clínica del Ministerio de Salud para ampliar esta información.

CONCLUSIONES La neumonía por virus sincitial respiratorio (VRS) es una infección que ha venido presentándose con mayor gravedad y es una de las causas de hospitalización más graves en el paciente pediátrico. En Colombia contamos con algunos datos que han descrito y evaluado infecciones respiratorias mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se pretende suministrar los fundamentos teóricos más sobresalientes para abordar de manera oportuna a los pacientes con infección por VSR, con el fin de disminuir de forma categórica las hospitalizaciones innecesarias y los desenlaces fatales. La neumonía viral por VSR sigue siendo la primera causa de hospitalización en los pacientes pediátricos. En resumen, recientemente se han producido avances significativos en nuestra comprensión de la patogénesis y de los elementos desencadenantes de la infección viral, que puede conducir a investigaciones futuras para el desarrollo de herramientas terapéuticas innovadoras. No existen antivirales específicos de probada utilidad clínica. La ribavirina ha sido ensayada en niños con cuadros muy graves, con resultados discordantes. Se recomienda el uso de palivizumab como profilaxis de esta infección para disminuir la probabilidad de hospitalizaciones en aquellos recién nacidos

Efrén Esteban Cerón Muñoz, José Darío Portillo Miño, Tatiana Portilla Guerrero, Daniela Lasso Latorre

prematuros, según las indicaciones de la guía de práctica clínica del Ministerio de Salud.

Conflicto de interés Los autores declaran no poseer ningún conflicto de interés.

Agradecimientos Al Hospital Infantil Los Ángeles, en Pasto, Colombia, por ser el escenario clínico que nos estimula cada día en nuestra formación para salvaguardar la vida de los niños.

Contribución de los autores Todos los autores revisaron y aprobaron el manuscrito final para su publicación.

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Precop SCP

viral de infección respiratoria aguda en niños menores

Volumen 19 Número 3

EXAMEN CONSULTADO

6. Uno de los siguientes no es un factor de riesgo asociado a la neumonía por VSR en bebés prematuros: a. Falta de expresión de los receptores Fc en la placenta materna b. Respuesta inmunitaria mediada por células T ineficientes c. Desarrollo de displasia broncopulmonar d. Alta relación superficie/volumen de las vías aéreas en desarrollo e. Mínima o nula transferencia de IgM materna 7. Con respecto a la expresión de los receptores Fc en la placenta, se podría considerar lo siguiente: a. Aumentan el tráfico celular de los linfocitos B contra la infección viral. b. Permiten la expresión de IL-33 para mediar la respuesta humoral. c. Facilitan la mediación de la transferencia de la IgG materna al feto. d. Interactúan con las células de Hofbauer para transferir IgM. 8. La respuesta inmunitaria utiliza como mecanismos de defensa varias vías de señalización en la patogénesis del virus sincitial respiratorio; una de las principales se caracteriza por: a. Los neutrófilos son las primeras células que aparecen en el sitio de infección y son preponderantes en la infección por SRV. b. El virus sincitial respiratorio es un virus muy citopático, que causa esfacelación y necrosis a nivel alveolar. c. Los linfocitos T CD4+ contribuyen en la expresión de FNT-α e IL-6. d. Los linfocitos B interactúan con la proteína NS-2 para el reconocimiento de los antígenos.

9. Un elemento esencial que permite distinguir a la neumonía viral es: a. La procalcitonina se encuentra en niveles iguales o mayores de 1,0 µg/L. b. Los reactantes de fase aguda se elevan al cuarto y quinto día después de la infección. c. La proteína C-reactiva se eleva tres veces al nivel basal. d. En la radiografía de tórax se evidencian infiltrados intersticiales bilaterales. 10. El factor de riesgo que está asociado a mayor mortalidad en neumonía por VSR es: a. Displasia broncopulmonar b. Trasplante de medula ósea c. Inmunodeficiencia d. Prematuridad

Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística Iván Stand Niño, MD1 Laura Bonett Daza, MD2

El término bronquiectasia fue descrito por primera vez por el médico francés René Laennec, en 1819, para referirse a un trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea, que implica un ensanchamiento inusual de los bronquios, relacionado principalmente con enfermedades genéticas como la fibrosis quística (FQ). Sin embargo, existe un considerable número de entidades que desencadenan las bronquiectasias, sin estar asociadas a FQ; por lo tanto, describir y sospechar estas últimas son el objetivo de esta revisión. Su prevalencia en países desarrollados ha estado en descenso (por la atención y prevención oportunas de la población infantil), aunque en países en vía de desarrollo, como el nuestro, con grandes desequilibrios en la atención de salud, todavía se presentan muchos casos de esta patología.

La bronquiectasia no asociada a FQ es más usual de lo que se cree y su diagnóstico sigue pasando desapercibido. Debemos considerarla si un niño presenta una tos húmeda persistente (mayor de 4 semanas), asociada, en ocasiones, a hemoptisis, dolor torácico, retraso del crecimiento, hipocratismo digital, además de la auscultación y de los cambios en la radiografía de tórax. No es raro que muchas bronquiectasias se confundan con asma y permanezcan subdiagnosticadas mucho tiempo, incluso años.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Bronquiectasia, más que un término radiológico, es una enfermedad silente, sin estadísticas reales hasta el momento, solo reportes epidemiológicos escasos. El mayor número de casos se reporta en el suroeste de Alaska y en el centro de Australia (de 15 a 16 afectados por cada 1000 niños), con una prevalencia estimada de 1 por

1. Pediatra neumólogo, Escuela Colombiana de Medicina Bogotá. Docente de posgrado, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. 2. Residente de Pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. 3. Residente de Pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.

23 Volumen 19 Número 3

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Laura Payares Salamanca, MD3

Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística

cada 3000 niños en países en vías de desarrollo. Las bronquiectasias idiopáticas y las asociadas a infecciones son más frecuentes en mujeres que en hombres. Su desarrollo se relaciona con bajos niveles socioeconómicos, polución, inseguridad alimentaria, baja cobertura de los servicios de salud, hacinamiento y tabaquismo.

FISIOPATOLOGÍA Las dilataciones bronquiales son más evidentes en las vías aéreas distales, es decir, a partir de la cuarta división. Los componentes principales de esta entidad son: edema, hiperplasia glandular y destrucción irreversible de la pared bronquial por la metaplasia escamosa y la formación de abscesos. Es común la presencia de alteraciones vasculares y de anastomosis entre la circulación pulmonar y bronquial, que pueden generar

sangrados profusos ante lesiones mínimas. Las bronquiectasias se definen primordialmente por el gran daño tisular, que produce remodelaciones de la arquitectura pulmonar. Se considera el modelo del círculo vicioso de Cole la teoría más aceptada hasta hoy para explicar la naturaleza de las bronquiectasias, que plantea una obstrucción mecánica de la luz bronquial, la cual produce erosión de la pared y cambios displásicos, que originan las dilataciones características. No se descarta la posibilidad de un componente hereditario que confiera cierto grado de debilidad congénita a estas estructuras e incluso factores modificables que se adquieren en el transcurso de la vida. En consecuencia, se produce atrapamiento de secreciones y alteraciones del barrido mucociliar, lo que favorece la colonización bacteriana y fomenta la aparición de procesos infecciosos asociados (Figura 1).

Figura 1. Fisiopatología de las bronquiectasias, ciclo de Cole. Precop SCP

Impactación y retención de moco

Volumen 19 Número 3

- Alteración de la función mucociliar - Deficiencia de inmunidad innata y adaptativa

- Distorsión anatómica - Lesión pulmonar, bronquios y parénquima

Adquisición de microorganismos, colonización e infección

Bronquiectasia estructural

- Pérdida de cilios y función mucociliar - Destrucción de la pared bronquial - Retención de moco

- Infecciones crónicas - Exacerbaciones - Inflamación - Síntomas clínicos - Cambios en la fisiología pulmonar

Adaptada de: Chandrasekaran R, et al. BMC Pulm Med. 2018;18(1):83.

Inflamación mediada por neutrófilos y proteasas derivadas de neutrófilos

Iván Stand Niño, Laura Bonett Daza, Laura Payares Salamanca

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Existen síntomas claves al momento de evaluar al niño con sospecha de bronquiectasias. El síntoma predominante es la tos crónica húmeda o productiva (35%-100% de los pacientes), que puede ser intermitente después del tratamiento antibiótico. En niños pequeños puede no ser productiva, debido a su incapacidad para expectorar. La fiebre persistente, el dolor de pecho, la halitosis, la disnea, la neumonía recurrente, la hemoptisis, las deformidades de la caja torácica, los cambios en la auscultación (roncos, sibilancias y crépitos), el hipocratismo digital y la falla del medro son otros signos y síntomas asociados a esta entidad. La presencia de cualquiera de estas características debe hacernos sospechar una posible bronquiectasia (Tabla 2). Es importante tener en cuenta las comorbilidades del paciente, como hiperreactividad de las vías respiratorias, malnutrición, disfunción cardíaca, trastornos relacionados con el sueño,

Imágenes diagnósticas El diagnóstico oportuno de las bronquiectasias impacta positivamente la calidad de vida de los pacientes, en búsqueda de detener o retardar la progresión de la enfermedad. Ante la sospecha clínica, se debe realizar una radiografía de tórax, donde podemos encontrar la presencia de infiltrados persistentes, dilataciones bronquiales en la periferia y un aumento de la relación broncoarterial (comparando el diámetro del bronquio y el vaso que lo acompaña), así como opacidades lineales paralelas (signo de “carrilera”), signo del “anillo de sello”, pérdida de volumen o atelectasia, hiperinsuflación y engrosamiento pleural. Sin embargo, estas imágenes son solo sugestivas y se necesita confirmación con otros estudios (Tabla 4). Para la confirmación definitiva del diagnóstico, la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) es el estudio de elección, donde podemos observar bronquios distales dilatados. En cualquier punto del pulmón, el diámetro luminal interno del bronquio debe ser más pequeño que el diámetro externo del vaso sanguíneo adyacente. Una relación broncoarterial (BAR) de >1 es patológica. La presencia de bronquios visibles a 1 cm de la pleura es un signo radiológico adicional indicativo de bronquiectasia (Figura 2).

Estudio para búsqueda de la enfermedad de base Se realiza de acuerdo con la historia clínica y la sospecha etiológica. Medir electrólitos en sudor para descartar fibrosis quística; estudio de inmunodeficiencias por niveles séricos de inmunoglobulinas, electroforesis de proteínas, respuesta de anticuerpos a antígenos vacunales, niveles de complemento; etiología aspirativa

Precop SCP

En una revisión sistemática, que incluyó 989 niños con bronquiectasia no relacionada a FQ, se descubrió que el 63% tenía una etiología identificable; entre las más usuales se detectó neumonía complicada (17%), inmunodeficiencia primaria (alteraciones de las células B) (16%), aspiración de un cuerpo extraño (10%), discinesia ciliar primaria (9%) y malformaciones congénitas (3%) (Tabla 1). Los gérmenes que comúnmente se aíslan en las secreciones de estos pacientes son: Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. El complejo de Mycobacterium avium es el aislado con mayor frecuencia en bronquiectasias. Los pacientes con infección por micobacterias no tuberculosas tienen mayor tendencia a desarrollar enfermedades asociadas a Aspergillus spp.

enfermedad por reflujo gastroesofágico, elementos psicosociales y calidad de vida. Podemos orientar la posible causa de las bronquiectasias de acuerdo con la clínica del paciente (Tabla 3).

25 Volumen 19 Número 3

ETIOLOGÍA

3a-11a

3a-18a

3a-11ª

151

105

Banjar (2007)

Li et al. (2005) 136

111

Karakoc et al. (2009)

Karadag et al. (2005)

Eastham et al. (2004)

Munro et al. (2011)

Singleton et al. 2000

Gaillard et al. (2003)

Koh et al. (1997)

Santamaria et al. (2008)

a: años; m: meses. Adaptada de Brower K, et al. BMC Pediatr. 2014;14:4.

0a-14a

11a-16a

1a-6a

1a-15a

1a-16a

1a-18 a

3a-11a

Zaid et al. (2010)

1a-13 a

113

Kapur et al. (2012)

3m-16a

Precop SCP

Inmuno- Discinesia Infección deficiencias ciliar % primarias % %

Edad

Total

26 4

Aspiración %

Idiopática %

MalformaInmunociones deficiencias congénitas secundarias % %

Asma %

Tabla 1. Etiología de las bronquiectasias no FQ en la infancia, según los estudios

Volumen 19 Número 3

EnfermeBronquiolitis Otros dades obliterante % esqueléticas % % Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística

Iván Stand Niño, Laura Bonett Daza, Laura Payares Salamanca

Países en vía de desarrollo

Odds ratio* (IC 95%)

28-100

527 (45,4-6102)

Tos húmeda que no resuelve después de 4 semanas

7,5 (0,3-161,5)

Bronquitis bacteriana recurrente prolongada

18,4 (1,0-349,7)

Neumonía recurrente

22,8 (1,2-424,3)

4-47

23-100

No examinado

5-41

Ausente en cohorte

10-40

20-66

Ausente en cohorte

Dolor torácico

3-43

Ausente en cohorte

Disnea o disnea de esfuerzo

9-81

4,3 (0,2-109,7)

Crecimiento lento

10-66

Ausente en cohorte

Dificultades para la alimentación

22,8 (1,2-424,3)

Hipocratismo digital

4-73

7,5 (0,3-161,5)

Deformidad de tórax

15-29

4,3 (0,2-109,7)

Sonidos diferentes a la auscultación de tórax

7,5 (0,3-161,5)

Crépitos

10,8 (0,5-218,9)

Radiografía de tórax anormal

41,6 (2,3-750)

Media de volumen espiratorio forzado en el primer 1 s (VEF1) (% predictivo)

71-95

52-80

4,3 (0,2-109,7)

Media de capacidad vital forzada (% predictivo)

77-96

58-82

Tos crónica húmeda o productiva

Neumonía previa Hemoptisis Sibilancias u obstrucción irreversible de la vía aérea

Prevalencia de los signos y síntomas relacionados con las bronquiectasias. Los datos resumidos en esta tabla provienen de varias publicaciones. Solo se incluyeron datos de los últimos 20 años. Se muestra el odds ratio de tener bronquiectasias reportado en un estudio que incluyó 346 niños australianos con tos crónica y que comparó aquellos que fueron recientemente referidos a un neumólogo pediatra con niños en los que la tos resolvió sin ningún tratamiento específico. Adaptada de: Chang A, et al. Lancet. 2018;392:866-79.

27 Volumen 19 Número 3

Países desarrollados de características no indígenas

Precop SCP

Tabla 2. Síntomas asociados a bronquiectasias no FQ (%)

Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística

Tabla 3. Causas de la bronquiectasia de acuerdo con la clínica Posible causa de la bronquiectasia Inmunodeficiencias primarias

Signos y síntomas -- Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior (otitis, sinusitis) -- Neumonías recurrentes -- Falla del medro -- Infecciones recurrentes de piel, partes blandas o abscesos de órganos -- Historia familiar de inmunodeficiencia -- Necesidad de antibióticos intravenosos para curar infecciones -- Candidiasis oral o cutánea persistente después del año de vida -- Diarreas recurrentes

Discinesia ciliar

-- Antecedente de distrés o taquipnea neonatal -- Infección crónica respiratoria -- Bronquitis obstructiva recurrente -- Mal control del asma -- Situs inversus -- Neumonía recurrente -- Sinusitis recurrente -- Atelectasias -- Tos persistente

Aspiración

-- Antecedente de déficit neurológico -- Antecedente de hipotonía

Precop SCP

-- Trastorno de deglución, reflujo

Volumen 19 Número 3

-- Neumonías recurrentes en segmentos posteriores -- Aspiración de cuerpo extraño en la vía aérea

Malformaciones congénitas

-- Síntomas desde la infancia -- Neumonía recurrente -- Signos focales y persistentes en la radiografía de tórax

Bronquiolitis obliterante

-- Niño previamente sano que desarrolla síntomas respiratorios crónicos tras una infección respiratoria aguda, generalmente grave -- Descartar otras patologías

con estudios de evaluación de la deglución y de reflujo gastroesofágico, para evaluar discinesia ciliar con microscopía electrónica, medición de óxido nítrico exhalado nasal y estudios genéticos; sospecha de aspiración de cuerpo extraño en la vía aérea, malasias o compresión intrínseca o extrínseca de la vía aérea. La broncoscopia nos permite hacer una evaluación directa de

la vía aérea y, a la vez, tomar las muestras de lavado bronquial para los cultivos requeridos.

Espirometría La anomalía clásica es un perfil obstructivo, con colapso de las vías respiratorias, lo que resulta en una reducción del VEF1. Paradójicamente,

Iván Stand Niño, Laura Bonett Daza, Laura Payares Salamanca

Tabla 4. Principales signos radiológicos en pacientes con bronquiectasias Opacidades lineales paralelas por dilatación bronquial, con la pared engrosada (signo de la carrilera) Imágenes aéreas con pared definida, fina o gruesa (signo del anillo de sello) Opacidades tubulares u ovoides por ocupación bronquial, imágenes lineales densas en forma de Y, de V o en dedo de guante Pérdida de la definición de los vasos pulmonares por fibrosis peribronquial Signos de pérdida de volumen o atelectasias Hiperinsuflación Engrosamiento pleural

Figura 2. Paciente de 12 años con bronquiectasias por neumopatía aspirativa.

TRATAMIENTO

el componente obstructivo puede aumentar con el broncodilatador, ya que la relajación del músculo liso hace perder el soporte de la pared bronquial.

Muestra de secreción de la vía aérea inferior (esputo) Es otro componente necesario de la evaluación periódica de estos pacientes, para dirigir la terapia antibiótica.

El tratamiento a largo plazo de las bronquiectasias en niños se deriva de los resultados de ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Sin embargo, estos son escasos y su impacto se ve obstaculizado por cortos períodos de evaluación. Por lo tanto, las opciones terapéuticas actuales se extrapolan de los estudios en niños con FQ o adultos con bronquiectasias sin FQ. Independientemente de la causa subyacente, las opciones terapéuticas incluyen el uso

29 Volumen 19 Número 3

Los objetivos de manejo se centran en prevenir un mayor daño a las vías respiratorias, optimizar el crecimiento pulmonar posnatal, disminuir el deterioro respiratorio prematuro, mejorar la calidad de vida, minimizar las exacerbaciones, evitar las complicaciones y tratar la causa subyacente. Idealmente, se utiliza un enfoque interdisciplinario con la incorporación de expertos en salud (es decir, enfermería, fisioterapia, nutrición y trabajo social), ya que este modelo mejora los resultados de las enfermedades crónicas.

Precop SCP

Objetivos del tratamiento

Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística

frecuente y temprano de ciclos de antibióticos para tratar las exacerbaciones pulmonares, la eliminación del moco de las vías respiratorias, la inmunización y el manejo de la obstrucción de la vía aérea (Tabla 5).

El paciente con bronquiectasias está colonizado en forma crónica por diversas bacterias, se sobreinfecta con frecuencia y presenta exacerbación pulmonar de los síntomas (aumento de la tos, astenia, malestar, hiporexia, disnea, febrículas y cambio en la expectoración).

exacerbaciones, intentando identificar previamente la etiología subyacente con un cultivo de esputo o de orofaringe. Los niños con bronquiectasias son colonizados crónicamente con bacterias, principalmente H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis y S. aureus. Aunque las exacerbaciones pulmonares a menudo se caracterizan por un aumento de la densidad bacteriana de los organismos colonizadores, los virus han sido reportados comúnmente hasta en un 48% de los episodios. Actualmente existen pocos datos sobre cuál es el mejor tratamiento para las exacerbaciones, por lo que a menudo se usa tratamiento antibiótico empírico.

Se requiere el uso de antibióticos de forma temprana y frecuente para tratar estas

En The Lancet, Goyal y colaboradores informaron acerca de un ensayo controlado y

Antibióticos

Tabla 5.Tratamiento en niños con bronquiectasias no FQ

Precop SCP

Tratamiento

Volumen 19 Número 3

Mecanismo

Recomendaciones

Fisioterapia Técnicas de limpieza de la vía aérea

Útil para tolerar las secreciones

Sencillo No hay evidencia en niños

Agentes antiinflamatorios Corticosteroides inhalados/ agonistas β2

Controla la inflamación de la vía aérea

Útil en pacientes con hiperreactividad bronquial

Administración prolongada de antibióticos (macrólido) Antibióticos sistémicos para exacerbaciones

Controla la infección en la vía aérea Evita la colonización Efecto antiinflamatorio

Efectividad definitiva No hay evidencia en niños

Agentes mucoactivos N-acetilcisteína

Disminuye la viscosidad del moco en la vía aérea

Sencillo No hay evidencia en niños

Solución salina hipertónica

Mejora las propiedades elásticas del moco

Útil en niños

rhDNasa

Disminuye la viscosidad del esputo

Solo aprobado en FQ

Tratamiento quirúrgico (lobectomía)

Eliminar definitivamente las lesiones

Lesiones persistentes No mejoría luego del tratamiento Defecto de perfusión Hemoptisis Enfermedad de base no progresiva o controlada

Iván Stand Niño, Laura Bonett Daza, Laura Payares Salamanca

Métodos de administración de antibióticos: sistémicos versus inhalados

Los antibióticos pueden administrarse por vía oral o por inhalación para estabilizar y

Eliminación de moco de las vías respiratorias El fundamento para promover la limpieza de las vías respiratorias es eliminar las secreciones purulentas, lo que mejora la inflamación y el control de los síntomas, como la producción de esputo y el taponamiento de moco. Varios estudios han demostrado los beneficios de los métodos de eliminación, que incluyen técnicas de fisioterapia e higiene bronquial, administradas por un tercero (madre o fisioterapeuta), o la autoadministrada, como la aceleración del flujo espiratorio o los dispositivos que generen una presión espiratoria positiva para movilizar las secreciones (máscaras de PEEP o flutter). Los fármacos mucolíticos inhalados han sido estudiados ampliamente en pacientes pediátricos y adultos con FQ; muy pocos estudios están disponibles en pacientes con bronquiectasia sin FQ. En pacientes adultos con bronquiectasias sin FQ, la solución salina hipertónica inhalada parece ejercer efectos positivos sobre las propiedades del esputo y la función pulmonar. Los agentes mucoactivos comúnmente inhalados incluyen N-acetilcisteína, solución salina hipertónica y desoxirribonucleasa humana recombinante (rhDNasa). Sin embargo, la evidencia sobre los efectos de diversos agentes mucoactivos en las enfermedades respiratorias es insuficiente, aparte de la FQ.

Precop SCP

Los datos sobre la eficacia de los macrólidos en bronquiectasias en pacientes pediátricos sin FQ son escasos. En Lancet Respiratory Medicine, Valery y colaboradores en 2013 publicaron un estudio controlado y aleatorizado, multicéntrico, sobre el uso de azitromicina (30 mg/kg, una vez a la semana) durante 12 a 24 meses en 89 niños con bronquiectasias; la azitromicina redujo significativamente la tasa de exacerbación pulmonar en un 50%. Sin embargo, hubo un aumento significativo en las cepas bacterianas resistentes a la azitromicina en muestras de hisopos nasales del grupo de estudio al final de este, cuya importancia clínica es incierta. Una revisión reciente de Cochrane, de enero de 2018, incluyó adultos y niños con bronquiectasias sin FQ. Los autores concluyeron que la terapia con macrólidos a largo plazo puede reducir la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida.

controlar las bronquiectasias en niños con exacerbaciones frecuentes. La inhalación de antibióticos desempeña un papel en el manejo de la colonización bacteriana al mantener la concentración apropiada del fármaco en la vía aérea. En comparación con la administración sistémica de antibióticos, la inhalación de antibióticos puede disminuir el riesgo de efectos secundarios y resistencia a los antibióticos. Sin embargo, falta evidencia de qué método es más beneficioso para prevenir la exacerbación, mejorar la calidad de vida y reducir la resistencia a los antibióticos.

31 Volumen 19 Número 3

aleatorizado que comparó amoxicilina-clavulanato con azitromicina durante 21 días en el tratamiento de una exacerbación no grave en 179 niños de Nueva Zelanda o Australia con bronquiectasia no relacionada con FQ. La resolución a los 21 días fue similar en ambos grupos, con un 84% de los niños que logró la resolución. Sin embargo, la duración de una exacerbación fue más corta en el grupo de amoxicilina-clavulanato que en el grupo de azitromicina (10 frente a 14 días). No hubo diferencias significativas en los eventos adversos, el tiempo hasta la próxima exacerbación, las puntuaciones de calidad de vida o la función pulmonar entre los grupos al final del tratamiento. Una ventaja potencial del tratamiento con azitromicina es una mejor adherencia asociada a una dosis única diaria; sin embargo, en este estudio, las diferencias en la adherencia entre los grupos no fueron significativas.

Enfoque del niño con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística

Inmunización La vacunación anual contra la influenza y el estar al día con los programas de vacunación contra el sarampión, la tos ferina, el H. influenzae tipo b y neumococo son primordiales. Las vacunas dirigidas contra otros patógenos respiratorios importantes (por ejemplo, P. aeruginosa y virus sincitial respiratorio) están siendo desarrolladas en ensayos clínicos y podrían tener un papel futuro en el manejo del paciente.

Precop SCP

Manejo de la obstrucción de la vía aérea

Volumen 19 Número 3

Los broncodilatadores y los corticosteroides inhalados son útiles si hay hiperreactividad de las vías respiratorias o asma. Los corticosteroides inhalados (ICS) se prescriben con frecuencia, pero no existe una base lógica para su uso en ausencia de eosinofilia en las vías respiratorias. Hay pocas razones teóricas para esperar el beneficio de los ICS en la inflamación neutrofílica y, de hecho, podrían prolongar la vida útil de los neutrófilos mediante la inhibición de la apoptosis de los neutrófilos. El uso de los ICS debería reservarse para niños con evidencia de inflamación de las vías respiratorias tipo 2 (por ejemplo, vía aérea alta, eosinófilos sanguíneos u óxido nítrico exhalado elevados), especialmente si el niño es atópico. Sin embargo, en la revista Thorax, en 2005, Tsang y colaboradores publicaron un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en adultos con bronquiectasias sin asma, donde se evidenció que la fluticasona inhalada durante 12 meses produjo una mejoría significativa en el volumen de esputo, en especial en pacientes infectados con P. aeruginosa, con una mejoría significativa adicional en la frecuencia de las exacerbaciones.

Cirugía La cirugía está indicada en casos de bronquiectasias localizadas, muy sintomáticas (hemoptisis,

exacerbaciones frecuentes), de una etiología no progresiva (secuela de neumonía o infección previa, enfermedad subyacente controlada). Se puede considerar realizar una resección quirúrgica de la lesión. El trasplante pulmonar es también una alternativa para aquellos pacientes con bronquiectasias que han desarrollado una insuficiencia respiratoria progresiva e invalidante.

Ejercicio Las directrices de la European Respiratory Society recomiendan el ejercicio personalizado en el tratamiento de la bronquiectasia de la fibrosis no quística en adultos para mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. Otros estudios sobre el efecto del ejercicio sobre el transporte de moco, la inflamación y la resistencia de los sistemas nervioso respiratorio y autónomo, combinados con una mejora en la calidad de vida, están actualmente en curso en pacientes adultos con bronquiectasias. Sin embargo, faltan estudios sobre la efectividad del ejercicio en niños con bronquiectasias y esto debe abordarse en el futuro.

RECOMENDACIONES O PUNTOS CLAVE •• Pensar en bronquiectasias en un niño con tos húmeda persistente y recurrente. •• Buscar las causas de la bronquiectasia de acuerdo con la clínica, el examen físico y los antecedentes del paciente. •• Se recomienda realizar higiene bronquial diaria (terapia respiratoria). •• Realizar un manejo oportuno de las exacerbaciones (antibióticos). •• Hacer seguimiento periódico de la función pulmonar y cultivo de secreciones.

Iván Stand Niño, Laura Bonett Daza, Laura Payares Salamanca

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Brower K, Del Vecchio M, Aronoff S. The etiologies of non-CF bronchiectasis in childhood: a systematic

Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD012406. doi: 10.1002/14651858.CD012406.pub2

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Precop SCP

Evans D, et al. Macrolide antibiotics for bronchiectasis.

Volumen 19 Número 3

EXAMEN CONSULTADO

11. Las bronquiectasias se encuentran usualmente en: a. Bronquios proximales b. Bronquios mediales c. Bronquios distales d. Todos por igual.

12. Algunos factores asociados al desarrollo de bronquiectasias son: a. Contaminación ambiental, sexo masculino Y analfabetismo b. Bajos niveles socioeconómicos, desnutrición, hacinamiento, tabaquismo y sexo femenino c. Enfermedades genéticas y regiones septentrionales d. Uso indiscriminado de antibióticos y polución

13. Paciente nacido a término, con episodios de tos persistente desde el período neonatal, con antecedente de múltiples hospitalizaciones por neumonías y bronquitis, ha requerido ciclos de antibióticos en varias ocasiones por sinusitis, con uso irregular de sus inhaladores. La radiografía evidencia zonas radiopacas sugestivas de atelectasias y bronquiectasias. Usted pensaría que la razón de estas últimas puede deberse a: a. Bronquiolitis obliterante b. Malformaciones congénitas c. Discinesia ciliar d. Inmunodeficiencias primarias

14. Estudio imagenológico más sensible para el diagnóstico oportuno de las bronquiectasias: a. Ecografía pleural b. Radiografía de tórax AP y lateral c. Resonancia magnética d. Tomografía de alta resolución

15. Los pilares del tratamiento de las bronquiectasias se fundamentan en: a. Reducir el calibre de las dilataciones bronquiales y su desaparición b. Disminuir la necesidad de medicación de emergencia c. Mejorar la tos, preservar la función pulmonar, mejorar la calidad de vida y reducir las afecciones concomitantes d. Conservar la capacidad funcional residual

Virus linfotrópico humano de células t tipo 1 (HTLV-1): una infección olvidada en pediatría Julyeth Fernanda Urbano Arcos, MD1 Juliana Mejía Mertel, MD2 Juan Pablo Rojas Hernández, MD, MSc3

Precop SCP

Eduardo Gotuzzo Herencia, MD, FACP, FIDSA4

Volumen 19 Número 3

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

El virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1, por sus siglas en inglés) hace parte de la familia de los retrovirus, específicamente del género Deltaretrovirus, catalogado como un potente oncovirus por su patogenicidad.

El HTLV-1 fue descubierto en 1980 y es el primer retrovirus humano en ser identificado. Es de origen africano, pero como resultado de las migraciones humanas se ha diseminado por el resto del mundo. La prevalencia varía sustancialmente entre las diferentes regiones. Se consideran zonas endémicas las regiones intertropicales de África, Japón, Caribe, Irán, Melanesia, Australia y Sudamérica (Chile, Perú, Brasil y Colombia).

El presente artículo tiene como objetivo presentar una revisión de los aspectos clínicos de la infección por HTLV-1 en pediatría, realizando un especial énfasis en información relevante para los médicos en Colombia. Luego de presentar algunos aspectos virológicos y epidemiológicos, trataremos los temas del mecanismo de transmisión y las enfermedades asociadas al virus.

Por otro lado, el HTLV-2 se concentra en poblaciones aisladas en África central y en la región amazónica de Sudamérica. Los usuarios

1. Pediatra infectólogo. Magíster en Epidemiología, Fundación Clínica Infantil Club Noel. Docente, postgrado de Pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Cali, Colombia. Código ORCID: 0000-0003-4704-2171 2. Medicina interna. Enfermedades infecciosas y tropicales. Profesor emérito, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3. Residente de Pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Cali, Colombia. Código ORCID: 0000-0001-7143-8454 4. Residente de Pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Cali, Colombia. Código ORCID: 0000-0001-6666-9717

Alejandro Velásquez Jiménez, Giuseppe Genta Mesa

de drogas inyectables son los más afectados y su prevalencia es poco conocida.

lo son el gag, pol; y genes reguladores como lo son el tax y rex.

Se estima que alrededor de 10 a 20 millones de personas están infectadas de HTLV-1 en todo el mundo. Se presenta mayoritariamente en poblaciones con ascendencia indígena y negra. Su epidemiología es poco conocida; en Sudamérica, uno de los países con mayores estudios al respecto es Perú.

Después de la transmisión, la transcriptasa reversa genera una cadena de ADN proviral a partir del ARN del virus y el provirus se integra en el genoma hospedero por medio de la integrasa viral. La cuantificación del provirus refleja el número de células infectadas por HTLV-1, lo que define la carga proviral. El gen tax desempeña un papel muy importante en la proliferación, además inhibe la apoptosis y permite la transformación de las células infectadas por HTLV-1.

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS Y FISIOPATOLOGÍA El HTLV-1 tiene como principal blanco de infección los linfocitos. El virus infecta a las células de forma prolongada y causa un estado de inmunodeficiencia en su hospedero, de manera similar que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); sin embargo, no causa destrucción celular. El HTLV-1 se inclina por los linfocitos T CD4+, aunque también tiene la capacidad de afectar a los linfocitos T CD8+, los linfocitos B, las células dendríticas y las células sinoviales. Actúa como inductor de su proliferación. El genoma proviral contiene genes estructurales del virus, como

A su vez, el individuo afectado con HTLV-1 induce la producción de citocinas neurotóxicas, que pueden lesionar lenta y progresivamente los segmentos medulares comprometidos, promoviendo la segunda forma de presentación descrita como mielopatía asociada a HTLV-1 (MAH) o antiguamente conocida como paraparesia espástica tropical (PET). En su mayoría, estas manifestaciones tienen presentaciones en la adultez y son infrecuentes en la infancia. Se ha estudiado y reconocido el proceso fisiopatológico de estas dos enfermedades (MAH y ATLL) asociadas a la infección por HTLV-1; sin embargo, el mecanismo de desarrollo de otras enfermedades se encuentra todavía sin explicación exacta. Se ha propuesto que la vía de infección y el tamaño del inóculo determinan la afección de distintas poblaciones celulares, como también de la respuesta inmunitaria y la constitución genética del huésped como determinantes en el desarrollo de las enfermedades. Por lo tanto, a menor edad en el momento de la exposición inicial, se incrementa el riesgo

Precop SCP

Recientemente otro gen, el HBZ, ha mostrado un papel importante en la transformación celular y en la génesis de la leucemia/linfoma de células T del adulto (ATLL, por sus siglas en inglés), como principal causa de morbimortalidad de la enfermedad.

37 Volumen 19 Número 3

En Colombia aún se desconoce la epidemiología real. La prevalencia prima en las zonas costeras del Pacífico y las zonas de asentamiento indígena. Se han realizado dos estudios de seroprevalencia en población colombiana. En 1992, Trujillo y colaboradores reportaron una prevalencia general de HTLV-1 en Tumaco (Nariño, Colombia) del 2,6% (62% población femenina) y del 5,3% para la población mayor de 20 años. Posteriormente, según un estudio publicado en el año 2016, donde se estableció la seroprevalencia del HTLV-1 y 2 en donantes aparentemente sanos del banco de sangre en la Fundación Valle del Lili (Cali, Colombia), entre los años 2008 y 2014, la seroprevalencia fue del 0,24%, con mayor frecuencia en mujeres (61%).

Crianza homoparental

de desarrollar un mayor número de manifestaciones clínicas.

TRANSMISIÓN La transmisión del HTLV-1 ocurre a través de 3 mecanismos: sexual, vertical y por transfusión.

Contagio sexual Es la vía más común en la población general. El contagio ocurre más frecuentemente en grupos de riesgo para otras enfermedades de transmisión sexual. El uso regular del condón disminuye significativamente la tasa de transmisión sexual de HTLV-1; por lo tanto, es una estrategia efectiva para evitar el contagio.

Precop SCP

Contagio por transfusiones

Volumen 19 Número 3

La transmisión por transfusiones y contacto con elementos cortopunzantes se estima alrededor del 50%-66% y el riesgo disminuye cuando se mantiene almacenada en los bancos durante más de 1 semana. En Colombia, todavía no se cuenta con el tamizaje universal para HTLV-1 de los donantes como parte de un programa rutinario.

Contagio vertical La transmisión de madre a hijo ocurre en su mayoría por lactancia materna y suele requerir contacto directo entre las células infectadas. En Colombia, aún se desconoce la frecuencia de transmisión durante el parto. Estudios en poblaciones endémicas han mostrado que la transmisión vertical durante la gestación o el parto ocurre en menos del 5%; a través de la lactancia materna, aproximadamente entre el 5,7% y el 37,5% según los factores como la edad materna, la duración de la lactancia y la carga proviral materna, para una total de transmisión vertical mayor del 25%. Por este motivo, la infección por HTLV-1 se considera una contraindicación para la lactancia materna.

Éste último es el mecanismo de transmisión más frecuente en la población pediátrica, por lo que cobra vital importancia identificar y estudiar no solo al paciente enfermo por el HTLV-1, sino a todo su grupo familiar (principalmente a la madre), para conocer el estado de portadores y cortar la transmisión de la enfermedad en este grupo poblacional. Ante la progresión de la enfermedad, en Japón se tamiza el HTLV-1 en gestantes para diferir la administración de la lactancia materna. El impacto de esta política se vio en la población de Okinawa, en donde la prevalencia pasó de ser del 9% en 1968 a 6% en 1996-1998.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El HTLV-1 es usualmente latente a lo largo de la mayor parte de la vida del ser humano; la mayoría de los pacientes no desarrollan síntomas floridos en estadios tempranos, lo cual perpetúa la infección en poblaciones endémicas. Los síntomas que se presentan desde la infancia son sutiles y sugerentes de incompetencia de los linfocitos T, en diferentes grados. Entre las manifestaciones clínicas cardinales de la enfermedad que merecen especial cuidado y que se pueden encontrar en la población pediátrica se incluyen los síntomas respiratorios superiores recurrentes. Falla en el medro sin otra causa y manifestaciones recurrentes en la piel, como la dermatitis crónica infectiva de difícil manejo. Se estima que las complicaciones de la enfermedad se desarrollan de un 4% a un 10% de los individuos infectados y están en directa relación con el grado de inmunodeficiencia del hospedero y el tiempo de exposición al virus. La dermatitis crónica infectiva se manifiesta por el eczema que se presenta en el cuero cabelludo, los pliegues axilar, inguinal y retroauricular, el oído externo, el pliegue nasogeniano y el cuello, asociada a infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus o estreptococos b-hemolíticos.

Alejandro Velásquez Jiménez, Giuseppe Genta Mesa

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de HTLV-1 en población pediátrica Dermatológicas

Sarna noruega Dermatitis crónica infectiva

Psiquiátricas

Depresión

Compromiso nutricional

Desnutrición grave Falla de medro

Autoinmunitarias Uveítis autoinmunitaria Artritis reumatoidea Tiroiditis Polimiositis Infecciones Tuberculosis (comportamiento oportunista) Respiratorias recurrentes asociadas a atelectasias Aspergilosis Estrongiloidiasis recurrente Enfermedad de Hansen o lepra Coinfección con VIH

Se debe resaltar, además, la presencia de sintomatología pulmonar, como tos, disnea, infecciones respiratorias recurrentes y dedos en palillo de tambor. La cronicidad de la afección pulmonar puede manifestarse con la presencia

En un estudio realizado en 2019 en un centro especializado de referencia de la ciudad de Cali (Colombia), se recogieron 8 pacientes con diagnóstico confirmado de HTLV-1 en un período de 2 años. En ninguno de los 8 pacientes se evidenció compromiso neurológico tipo MAH, ni se observaron alteraciones hematológicas compatibles con ATLL. Los hallazgos clínicos reportados fueron: aspergilosis pulmonar, tuberculosis pulmonar, desnutrición, dermatitis infectiva, compromiso pulmonar de tipo intersticial y autoinmunidad (enfermedad de Crohn).

COMPLICACIONES Hasta ahora, las dos complicaciones que mayor morbilidad causan por la infección por HTLV-1 son la leucemia/linfoma de células T del adulto (ATLL) y la mielopatía asociada a HTLV -1 (MAH). La ATLL es una forma de leucemia aguda de pobre respuesta a la quimioterapia, que afecta principalmente a los varones en la sexta y séptima década de la vida, usualmente con curso crónico y devastador, como se observa en la Figura 1. La mielopatía asociada a HTLV-1 (MAH), previamente conocida como paraparesia espástica tropical (PET), se caracteriza por ser una paraparesia crónica progresiva, simétrica, con signos de compromiso piramidal con progresión que limita la movilidad de las extremidades. Usualmente aparecen síntomas genitourinarios tempranos, como dificultad para el inicio de la micción, retención urinaria y, por consiguiente,

Precop SCP

En la Tabla 1 se resumen las manifestaciones clínicas relacionadas con el HTLV-1.

de bronquiectasias, enfermedad pulmonar crónica con daño difuso y progresivo, que puede generar hipertensión pulmonar, y afección significativa de la calidad de vida. En poblaciones australianas con aislamiento de HTLV-1, este ha sido uno de los principales hallazgos clínicos en la población general.

39 Volumen 19 Número 3

Es una manifestación sutil que puede pasar desapercibida y suele ser de curso crónico por tener pobre respuesta al tratamiento convencional, dado que el pilar de su manejo es el control de la enfermedad de base. Se ha encontrado asociación entre la presencia de dermatitis infectiva como signo que sobrepone un mayor riesgo a MAH y malignidad futura.

Crianza homoparental

Figura 1. Paisaje epigenético del desarrollo de ATLL desde la infección por HTLV-1 hasta la acumulación del trastorno de epigenoma. Cuando las células T se infectan con HTLV-1, las enzimas de metilación de histonas EZH1/2 llevan a cabo una metilación de histonas inapropiada. Esta anormalidad epigenética aumenta en extensión y alcance con la transformación maligna de las células T. Inhibidor de EZH1/2 Célula ATL tumoral PRC2 ↑

Infectado por HTLV-1 Célula T normal

EZH2

EZH1

PRC2 ↑ Tax

PRC2

EZH2

H3K27me3

H3K27me3 ↑ EZH1

OFF

Precop SCP

Anormalidad epigenética

Volumen 19 Número 3

infecciones urinarias recurrentes, Cabe anotar que no necesariamente todos los cuadros de MAH se asocian a infección por HTLV-1. En una minoría de pacientes, los síntomas progresan rápidamente y se instauran desde la adultez temprana. Además de la MAH y de la ATLL, dentro del espectro de expresión de la enfermedad se han descrito uveítis asociada a HTLV-1, polimiositis, artritis reumatoidea aguda, tiroiditis e infecciones como tuberculosis, de difícil control, sumadas a un estado de inmunodeficiencia perpetuado por el HTLV-1. La estrongiloidiasis se comporta como patógeno oportunista y es uno de los marcadores que alertan sobre la enfermedad. También se han mencionado condiciones psiquiátricas, compromiso nutricional y coinfección por VIH sin conocer la causa.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de HTLV-1 es difícil dada su cronicidad y presentación subclínica. Se puede sospechar en pacientes que asisten de manera frecuente por enfermedades o síntomas que

muestran difícil control o pacientes con síntomas recurrentes que obligan a múltiples hospitalizaciones asociadas o no a complicaciones, debido a su inmunodeficiencia progresiva. De acuerdo con la epidemiología, los pacientes de raza afrodescendiente y ascendencia indígena debería considerarse para tamización. El diagnóstico de laboratorio se realiza en dos fases. Primero, se tamiza por medio de detección de anticuerpos específicos IgG e IgM contra el virus HTLV-1 y 2 por técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA); si esta prueba es reactiva, se realiza una segunda prueba confirmatoria, por medio de Western Blot, que permite diferenciar entre los subtipos de HTLV-1 y HTLV-2. En caso de que cualquiera de estas dos pruebas arroje un resultado indeterminado y se tenga alta sospecha, se debe realizar confirmación con carga proviral para HTLV.

TRATAMIENTO Una de las principales estrategias de control de la enfermedad es reducir su contagio, tamizando

Alejandro Velásquez Jiménez, Giuseppe Genta Mesa

Debido al limitado conocimiento que aún se tiene de la enfermedad, su tratamiento se restringe al control de las complicaciones derivadas de la infección por HTLV-1, con tratamiento sintomático y rehabilitador. Varios tratamientos contra las principales manifestaciones crónicas como la MAH y la ATLL han sido utilizados. Entre ellos las terapias y la medicación antiinflamatorias, la plasmaféresis, la ciclofosfamida y el interferón y diferentes tipos de quimioterapia. Ninguno hasta ahora ha mostrado cambios significativos en la progresión de la enfermedad. La reducción del nivel viral es una medida ampliamente efectiva en la infección por el VIH con el uso de la terapia antirretroviral. La carga proviral se considera que puede tener impacto en la progresión y velocidad de la enfermedad.

Por lo tanto, se constituye en una estrategia razonable si se considera la fisiopatología de la enfermedad. Actualmente, se adelantan estudios con diferentes antirretrovirales, como los inhibidores de la transcriptasa reversa (zidovudina y lamivudina), y el inhibidor de integrasa raltegravir. No existen indicaciones claramente establecidas y solo se recomienda en casos específicos. Existen terapias emergentes, como el uso de biológicos. El mogamulizumab es un tipo de anticuerpo monoclonal contra el receptor de CC4; es un nuevo medicamento en investigación que ha demostrado reducir la carga proviral, la proliferación espontánea y la producción de citocinas proinflamatorias, y puede ser una alternativa promisoria en el futuro. Específicamente para el paciente pediátrico, no existe ningún tratamiento o recomendación. A pesar de no ser frecuente la presencia de un cuadro florido de MAH, pueden presentarse síntomas sutiles a la realización de un examen neurológico detallado y especializado, por lo que se recomienda la evaluación y seguimiento a largo plazo por neurología pediátrica.

Precop SCP

a las madres para evitar la transmisión vertical, ya que es lo que más se relaciona con las complicaciones por la enfermedad, debido al mayor tiempo de exposición al HTLV-1, por lo que se recomienda tamizar también a las mujeres embarazadas.

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EXAMEN CONSULTADO

16. ¿A qué familia pertenece el virus linfotrópico humano? a. Reoviridae b. Flaviviridae c. Retroviridae d. Hepadnaviridae e. Parvoviridae 17. ¿Qué zona colombiana se ha reconocido como la más ampliamente afectada hasta ahora por el HTLV-1? a. Caribe colombiano b. Los llanos orientales c. Zona amazónica d. Costera pacífica e. Altiplano cundiboyacense 18. ¿Cuáles son las células principalmente afectadas por el HTLV-1? a. Linfocitos T CD4 b. Células natural killer c. Linfocitos B d. Macrófagos e. Células dendríticas 19. ¿Cuáles son los principales genes asociados a la proliferación del virus y al desarrollo de leucemia/linfoma asociado a HTLV-1? a. Gen gag b. Gen pol c. Gen hex d. Gen HBZ e. c y d son ciertas

20. ¿Cuál es la vía más frecuente de transmisión de HTLV-1 en la población pediátrica? a. Vertical con lactancia materna b. Vertical por transmisión placentaria c. Transmisión sexual d. Transmisión por transfusiones e. Transmisión por vectores 21. ¿Qué tipo de infecciones son las más comúnmente asociadas en pacientes con HTLV-1? a. Infecciones que se comportan como oportunistas b. Infecciones por gérmenes encapsulados c. Infecciones por gérmenes no encapsulados d. Infecciones bacterianas graves e. Infecciones gastrointestinales 22. ¿Qué elemento se asocia a un mayor riesgo de transmisibilidad y podría estar relacionado con la rapidez en la progresión y el compromiso en la infección por HTLV-1? a. Extensión del compromiso cutáneo b. Niveles de leucocitos en hemograma c. Coinfección con VIH d. Carga proviral e. Mecanismo de transmisión 23. ¿Cuál es el método diagnóstico definitivo para HTLV-1? a. Detección de anticuerpos con prueba tipo ELISA b. Western Blot c. Biopsia de médula ósea d. Prueba de coloración especial para LCR e. Sospecha clínica

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal Laura Payares Salamanca, MD1 María Elena Venegas, MD2

A partir de la entrada en vigencia de la Ley 1980 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social, se ha garantizado a todos los recién nacidos del territorio colombiano en forma obligatoria y gratuita el tamizaje neonatal (detección temprana de ceguera, sordera, errores congénitos del metabolismo y enfermedades congénitas que tengan tamizaje, como las cardiopatías congénitas). La detección temprana de la sordera en el tamizaje neonatal hace parte de la ruta de atención integral a la embarazada y el recién nacido; por lo tanto, debemos reconocer los factores de riesgo que puedan afectar el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal, las pruebas diagnósticas disponibles y el tratamiento oportuno que nos permita, como país, alcanzar la meta trazada por el Gobierno para nuestros niños y niñas.

El objetivo es generar un diagnóstico temprano de la salud auditiva con la detección oportuna en caso de enfermedad (sordera), que evite su progresión, secuelas y discapacidad, así como modificar su calidad o expectativa de vida. Las secretarías de salud, las EPS y las IPS deben, por tal motivo, proveer las condiciones necesarias para que no se produzcan barreras en la realización de este diagnóstico en todo el territorio nacional. El sistema auditivo de un niño es relativamente completo y se desarrolla mucho antes del nacimiento en los humanos. Estudios sobre la audición en fetos demuestran que la estructura acústica fetal puede permitir la transmisión de sonidos desde el útero, no solo internos (de la madre y del feto), sino también de procedencia externa, que incluyen el habla. Esto lo convierte en una vía importante de aprendizaje, generadora de una variedad de respuestas complejas, que incluyen cambios en el sistema

1. Residente de Pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. 2. Pediatra neonatóloga, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. 3. Pediatra neonatólogo, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.

45 Volumen 19 Número 3

INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL TEMA

Precop SCP

Hernando M. Baquero L., MD3

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal

nervioso central y periférico. Sin embargo, su refinamiento continuo a lo largo de la infancia y la adolescencia, donde el ambiente acústico y la organización de la corteza auditiva desempeñan un papel crítico, hacen difícil establecer una edad aproximada en la que el niño alcance el desarrollo adulto.

CONCEPTOS BÁSICOS

Precop SCP

La audición no solo es transmisión de sonido, por lo que se hace necesario el concepto de espacio auditivo como aquel conjunto de sonidos que llegan hasta nosotros en una situación ambiental concreta, que integra más de un sistema perceptivo. Un ejemplo de lo anterior es la actividad en el neonato ante un sonido donde espacios como el bucal y el auditivo no se encuentran coordinados, pero que, al cabo de los 2 años, ya se perciben como uno solo.

Volumen 19 Número 3

La audición se activa con la emisión de sonidos en el sistema auditivo como evento acústico físico y luego pasa al sistema cognitivo como evento psicológico, para informar los atributos de la fuente sonora como identificación y localización, entre otros. Los neonatos giran la cabeza hacia el hemisferio en el cual está la fuente de sonido, pero no poseen una localización plenamente desarrollada. Esta inmadurez neonatal se manifiesta desde el primer mes como reflejo subcortical y evoluciona a los 4 meses como respuesta cortical de carácter volitivo. El evento acústico físico definido como sonido es una vibración que pasa a través de un medio (usualmente aire) y se caracteriza por tener intensidad (volumen), frecuencia (sonidos agudos o graves), periodicidad (repetición del evento) y duración (tiempo de las vibraciones). El ruido o contaminación acústica hace referencia a un sonido que puede resultar perjudicial para la salud humana al provocar sordera o pérdida de la audición.

Procedimientos hospitalarios necesarios como monitorizaciones electrónicas, colocación de vías endovenosas, succiones o realización de imágenes son estresantes para el neonato y alteran su sueño. Otras fuentes de estrés neonatal como la presencia de ruido en forma sostenida afectan su capacidad auditiva, que se encuentra ya en riesgo por la administración de fármacos, como la velocidad de infusión de los aminoglucósidos, y de patologías, como prematuridad, sepsis, hipoxia, e ictericia. Estos hechos obligan a controlar los niveles de ruido en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) como mecanismo de protección auditiva, ya que este factor de riesgo es modificable. Esta revisión ilustra la influencia de los estímulos sonoros (voz de los padres, musicoterapia, sonidos fisiológicos y ruido) in utero y en la etapa neonatal durante el desarrollo de la vía auditiva, especialmente en los niños que ingresan a las UCIN.

DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DEL SISTEMA AUDITIVO Comprender el desarrollo y funcionamiento del sistema auditivo ayudará a la detección de sus alteraciones y generará la oportunidad de brindar un tratamiento adecuado dentro de los primeros 6 meses de vida del niño. El oído consta de tres partes desde el punto de vista anatómico: •• El oído externo, formado por la oreja (pabellón auricular), el meato acústico y la capa externa de la membrana timpánica (tímpano). •• El oído medio, formado por tres huesecillos auditivos (huesos pequeños del oído: martillo, yunque y estribo), que conectan la capa interna de la membrana timpánica y la ventana oval del oído interno.

Laura Payares Salamanca, María Elena Venegas, Hernando M. Baquero L.

•• El oído interno, compuesto por el órgano vestibulococlear, que se encarga tanto de la audición como del equilibrio.

encuentra entre los dos laberintos; esta, a su vez, está formada por el filtrado sanguíneo y el líquido cefalorraquídeo.

Los oídos externo y medio se ocupan de la transferencia de ondas sonoras hacia el oído interno, el cual las convierte en impulsos nerviosos y registra cambios del equilibrio.

DESARROLLO DEL OÍDO INTERNO (3. A SEMANA DE GESTACIÓN HASTA LOS 16 AÑOS)

El oído interno o laberinto se ubica dentro del hueso temporal e incluye dos canales: el coclear y el vestibular, o laberinto óseo y laberinto membranoso. La endolinfa está contenida en el laberinto membranoso y la perilinfa se

El oído interno es la primera de las tres partes anatómicas de este órgano en comenzar su desarrollo. Deriva del ectodermo superficial que forma las placodas auditivas, una a cada lado del mielencéfalo (Figura 1). Estas placodas

Figura 1. Dibujos del desarrollo temprano del oído interno. A. Vista dorsal de un embrión de aproximadamente 22 días, que muestra las placodas óticas. B, D, F y G. Secciones esquemáticas coronales, que muestran las etapas sucesivas en el desarrollo de las vesículas óticas. C y E. Vista lateral de las regiones craneanas de embriones de aproximadamente 24 y 28 días, respectivamente. B

Placoda ótica

Pliegue neural Nivel de la sección B

Ectodermo de superficie

Placoda ótica

Notocorda

D C

Nivel de la sección D

Mesénquima

Fosa ótica Placoda ótica

Fosa ótica Tubo neural

Vesícula ótica

Ectodermo de superficie

Nivel de la sección F

Precop SCP

Cerebro posterior en desarrollo

Sitio de vesícula ótica

Vesícula ótica

Modificada de: Moore KL, Persaud TV, Torchia MG (editores). The Developing Human. 10.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2016.

47 Volumen 19 Número 3

Surco óptico

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal

auditivas rápidamente pasan de fosas a vesículas auditivas (otocisto), que contienen endolinfa (Figura 2). Las vesículas auditivas dan origen al laberinto membranoso, que tiene dos partes: •• El sáculo y el conducto coclear, que penetra en el mesénquima en forma de espiral, junto con el ganglio estatoacústico (células sensoriales del VIII par craneal) y conforman el órgano de Corti.

•• El utrículo y los conductos semicirculares y el conducto endolinfático, que da origen a tres conductos semicirculares que tienen células sensitivas que mantienen el equilibrio. El laberinto membranoso se encuentra tapizado por células mesenquimatosas de origen mesodérmico, que forman una matriz cartilaginosa a partir de la semana 8, que es la base para formar el laberinto óseo verdadero, que tiene lugar entre la semana 16 y 23 de gestación.

Figura 2. Esquema de desarrollo de los oídos externo y medio. Obsérvese la relación existente entre estas partes del oído y la vesícula cristaliniana, primordio del oído interno. A. Cuatro semanas; se ilustra la relación de la vesícula cristaliniana con el aparato faríngeo. B. Cinco semanas; se muestran el fondo del saco tubotimpánico y los cartílagos del arco faríngeo. C. Etapa posterior; se señala el fondo del saco tubotimpánico (futura cavidad timpánica y antro mastoideo), que comienza a rodear los huesecillos. D. Etapa final del desarrollo del oído; se muestra la relación del oído medio con el espacio perilinfático y el meato acústico externo. Obsérvese que la membrana timpánica se desarrolla a partir de las tres capas germinales: ectodermo superficial, mesénquima y endodermo del receso tubotimpánico.

Precop SCP

Vesícula ótica

Volumen 19 Número 3

Primer surco faríngeo

Primera bolsa faríngea

Primera membrana faríngea

Primer arco faríngeo

Ectodermo de superficie

Vesícula ótica

Pared del cerebro posterior

Receso tubotimpánico

Faringe primordial

Maleo

Desarrollo de meato acústico externo

Tapón meatal

Derivativos de segundo arco cartilaginoso faríngeo

Derivativos del primer arco cartilaginoso faríngeo

Yunque

Estribo

Segundo arco faríngeo

Hueso temporal escamoso

Cápsula ótica cartilaginosa

Espacio perilinfático Laberinto membranoso

Vesícula ótica

Cavidad timpánica Meato acústico externo

Cavidad timpánica

Membrana timpánica Hueso pétreo temporal

Tubo faringotimpánico

Modificada de: Moore KL, Persaud TV, Torchia MG (editores). The Developing Human. 10.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2016.

Laura Payares Salamanca, María Elena Venegas, Hernando M. Baquero L.

Maduración y diferencias del oído interno fetal hasta la adultez que influyen en la audición

DESARROLLO DEL OÍDO MEDIO (4-34 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL)

•• El oído interno termina su maduración fetal al octavo mes de gestación con la organización de las conexiones aferentes y eferentes. •• El reflejo estapedio o acústico aparece en las primeras semanas de vida extrauterina, pero en etapa neonatal necesita de sonidos de gran intensidad para producirlo. •• Las conexiones neuronales se aumentan al nacimiento, la mielinización del nervio auditivo y del tronco encefálico se completa a los 6 meses posnatales, aunque las vías que van a la corteza cerebral continúan mielinizándose hasta los 5 años y la respuesta adecuada de la corteza auditiva está completamente madura entre los 14 y 16 años.

El oído medio es una cavidad cuadrada ubicada en el peñasco del hueso temporal, en la parte superior del cerebelo y entre el encéfalo y el tímpano. Está formado por la caja timpánica, los huesecillos del oído, los músculos de los huesecillos, las celdas mastoideas y la trompa de Eustaquio.

Cuando el oído medio entra en contacto con el oído externo, se completa la membrana timpánica, aproximadamente a las 24 semanas de gestación.

Maduración y diferencias del oído medio fetal hasta la adultez que influyen en la audición •• Los huesecillos del oído alcanzan un grado parecido al del adulto al octavo mes de embarazo. •• La trompa de Eustaquio, en cuanto a longitud y diámetro, es menor que la del adulto, lo que aumenta el riesgo de infecciones y tiene la posibilidad de provocar pérdidas auditivas.

Precop SCP

•• Displasia de Bing-Siebenmann (displasia completa del laberinto membranoso). •• Displasia de Scheibe (displasia cocleosacular uni o bilateral, que puede asociase a algunos síndromes). •• Aplasia de Michel (agenesia del laberinto óseo y membranoso y de los nervios auditivo y vestibular, autosómica dominante; los oídos medio y externo pueden ser normales). •• Displasia de Mondini (malformación de la cóclea, desarrollo incompleto del laberinto, autosómica dominante; puede presentarse con algunos síndromes). •• Síndrome de Pendred (hipoacusia neurosensorial bilateral y bocio eutiroideo). •• Síndrome de DiGeorge (anomalías cardíacas, infecciones frecuentes, hendidura del paladar, bajos niveles de calcio y problemas del desarrollo cognitivo). •• Síndrome de Down.

La parte distal de la bolsa faríngea se ensancha y forma la cavidad timpánica primitiva y engloba los huesecillos martillo, yunque y estribo (de origen mesoblástico) a sus tendones y ligamentos y al nervio de la cuerda del tímpano. La parte proximal de la bolsa faríngea se estrecha y forma la trompa de Eustaquio, que comunica con la rinofaringe.

49 Volumen 19 Número 3

Alteraciones embrionarias a este nivel:

Inicia su desarrollo del endodermo en la semana 6 de gestación a partir de la primera bolsa faríngea que se ubica entre el oído interno y externo.

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal

Alteraciones embrionarias a este nivel: •• Malformaciones del laberinto membranoso: -- Displasia completa del laberinto membranoso, displasia membranosa limitada -- Displasia cocleosacular (Scheibe), displasia del giro basal de la cóclea •• Malformaciones del laberinto óseo y membranoso: -- Aplasia completa del laberinto (Michel) -- Anomalías cocleares: aplasia e hipoplasia cocleares -- Cavidad común -- Malformaciones del vestíbulo y laberinto -- Displasia de los canales semicirculares y del vestíbulo.

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DESARROLLO DEL OÍDO EXTERNO (3-32 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL)

Volumen 19 Número 3

El oído externo está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo y se encarga de la captación y la trasmisión inicial de los sonidos. El pabellón auricular deriva del ectodermo a partir del primer y segundo arco faríngeo a través de los tubérculos de Hiss. Inicia su formación a la octava semana y termina a las 32 semanas de gestación. El conducto auditivo externo deriva de la porción dorsal de la primera hendidura branquial (bolsa faríngea), termina su formación a las 30 semanas y adquiere la longitud del adulto a los 9 años de vida. La membrana timpánica se desarrolla a partir de tres orígenes: •• El ectodermo del primer arco faríngeo. •• El endodermo del fondo del saco tubotimpánico, un derivado de la primera bolsa faríngea. •• El mesodermo del primer y segundo arcos faríngeos.

Maduración y diferencias del oído externo fetal hasta la adultez que influyen en la audición •• Canal auditivo de menor longitud que el del adulto. Esto tiene como consecuencia producir una resonancia diferente del tono, que hace que los niños perciban mejor las tonalidades altas que las bajas y, por tanto, presenten sesgos de localización del sonido y menor separación interaural (tiempo de llegada de un sonido entre un oído y otro), lo que dificulta la localización del sonido. •• El tamaño del tímpano alcanza al del adulto a los 2 años de vida y esto disminuye la amplificación del sonido. Alteraciones embrionarias a este nivel: •• fistulas/hoyuelos; •• apéndices preauriculares; •• síndrome de ojos de gato, síndrome de Wolf, síndrome de Townes-Brocks, síndrome branquio-oto-renal, síndrome de Treacher-Collins, síndrome de Kabuki y síndrome de Miller; •• microtia; •• anotia; •• anomalías del conducto auditivo externo.

PERCEPCIÓN AUDITIVA FETAL La audición es el primer sentido en desarrollarse embriológicamente (tercera y sexta semana de gestación), y a partir de las 24 semanas de gestación, el feto puede oír la voz y el resto de los sonidos corporales maternos que alcanzan el útero (respiración, actividad intestinal, cardiovascular y movimientos físicos). Los sonidos generados fuera del abdomen de las mujeres embarazadas antes de alcanzar el oído interno del feto deben pasar a través de los tejidos y fluidos que rodean la cabeza de este. El feto in utero puede detectar sonidos de baja frecuencia (<500 Hz o <20 dB) producida en niveles confortables para su madre, aunque no puede

Laura Payares Salamanca, María Elena Venegas, Hernando M. Baquero L.

Voz materna Sonidos corporales maternos

El feto detecta in utero los sonidos menores de 500 Hz

Silencio

0 dB

Pisada

10 dB

Viento en los árboles, pájaros cantando

20 dB

Conversación en voz baja

30 dB

Biblioteca

40 dB

Despacho tranquilo

50 dB

Conversación

60 dB

Tráfico en una ciudad

80 dB

Aspiradora

90 dB

Motocicleta con escape ruidoso

100 dB

Concierto de rock

120 dB

Martillo neumático

130 dB

Despegue de avión

150 dB

Explosión de un artefacto

180 dB Precop SCP

Figura 3. Umbral de sonidos detectados por el feto en el vientre materno. El feto in utero puede detectar sonidos de baja frecuencia (<500 Hz) producida en niveles confortables para su madre, aunque no puede detectar sonidos mayores de 500 Hz.

Tabla 1. Escala sonora cotidiana

Fuente: elaborada por los autores.

Durante las siguientes 15 semanas, los sonidos exógenos pueden tener un efecto sobre el comportamiento fetal y el desarrollo del sistema nervioso central y periférico ya que, en las últimas etapas del desarrollo, el feto humano puede escuchar el ambiente sonoro dentro y fuera de su madre.

motora tanto para la música como para la voz, lo que afecta el comportamiento fetal; dicha respuesta depende de la edad gestacional en la que se encuentre, por lo que se concluye que el procesamiento de sonidos completos cambia de patrón a las 33 semanas de gestación.

Arya y colaboradores, en 2012, determinaron que si el feto puede o no detectar una voz por fuera del útero depende de factores como la sensibilidad de su sistema auditivo, el ruido de fondo, la filtración de la señal que pasa a través del tejido, el fluido que rodea la cabeza fetal y, posteriormente, de la transmisión del sonido hasta el oído interno.

UMBRALES AUDITIVOS EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO Y PRETÉRMINO

Se ha evidenciado que los fetos responden con aceleración de la frecuencia cardíaca y respuesta

La determinación de la respuesta auditiva por el tronco encefálico luego de un estímulo sonoro

El umbral de audición es la intensidad mínima de sonido capaz de ser percibida por el sistema auditivo humano y su valor normal se encuentra entre 0 y 25 dB audiométricos.

51 Volumen 19 Número 3

detectar sonidos mayores de 500 Hz (Figura 3 y Tabla 1).

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal

por medio de potenciales auditivos evocados provee un método objetivo para cuantificar las funciones tanto del aparato auditivo periférico (oído medio y cóclea) como de las vías centrales que cursan a través de este tronco, y es particularmente útil en recién nacidos, en los que los métodos tradicionales de audiometría son difíciles de interpretar.

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Dubowitz y colaboradores realizaron un estudio en el que determinaron los umbrales auditivos en recién nacidos a término y pretérmino por medio de respuestas auditivas del tronco encefálico. Los autores evidenciaron que los umbrales auditivos de los neonatos disminuyen conforme aumenta la edad y que no hay diferencia aparente entre si la maduración ocurre dentro o fuera del útero.

Volumen 19 Número 3

El umbral auditivo se definió como la intensidad mínima necesaria para generar una respuesta cerebral, siendo este de 40 dB en pretérminos entre las 28 y 34 semanas de gestación, de 30 dB entre neonatos de 35 y 38 semanas y <20 dB en bebés a término. Esto sugiere que los recién nacidos pretérminos con óptimo desarrollo neurológico tienen un umbral auditivo mucho más alto, por lo que se hace necesario su determinación y seguimiento posnatal a las 40 semanas de edad gestacional con la realización de dos pruebas: emisiones otacústicas y potenciales evocados auditivos. Estas deben interpretarse en paralelo porque dicha estrategia aumenta la sensibilidad de la tamización; en caso de ser anormales, debe remitirse el paciente a otorrinolaringología y a terapia del lenguaje de inmediato.

PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN Según la Organización Mundial de la Salud, la pérdida de audición se da cuando el umbral de audición en ambos oídos es igual o superior a 25 dB. La pérdida de audición puede ser leve, moderada, grave o profunda, afectar a uno o

ambos oídos y entraña dificultades para establecer una conversación o percibir sonidos fuertes. Para propósitos clínicos, un umbral por encima de 20 dB en un paciente debería indicar sospecha de pérdida de la audición y este debe ser remitido a otorrinolaringología de inmediato. Existe evidencia de que la exposición prenatal a contaminación auditiva de la madre por trabajos en ambientes ruidosos (65 a 100 dB por 8 horas al día) es un factor de riesgo importante para la pérdida de la audición infantil; sin embargo, se necesitan más estudios debido a sus limitaciones metodológicas. Adicionalmente, en los neonato prematuros, los estímulos ambientales y en especial los prolongados se perciben como dolorosos, por lo que los niveles de ruido continuo con picos de más de 100 dB pueden tener un impacto negativo para la organización futura del sueño y la ganancia ponderal de estos, además de asociarse a alteraciones neuroconductuales aun en ausencia de daños estructurales específicos.

ESTÍMULOS SONOROS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES El ambiente físico óptimo, psicológico, social y ético de la UCIN es crucial para el mejor desarrollo del neonato. Dentro del ambiente físico, los procedimientos frecuentes como succionadores, colocación de vías endovenosas o realización de imágenes son estresantes para el neonato y también alteran su sueño. Este hecho obliga a que el ambiente físico deba controlarse y con especial énfasis el sonido, entre otras variables. El ruido en UCIN generado por los equipos biomédicos puede ser fácilmente reducido o eliminado con algunos diseños y modificaciones ambientales. Por ejemplo, un sistema de alarma

Laura Payares Salamanca, María Elena Venegas, Hernando M. Baquero L.

Según la Resolución 627 del 7 abril de 2006 del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial de Colombia, los sectores hospitalarios catalogados como ambientes tranquilos deben mantener niveles de ruido diurno en 55 dB y nocturno en 50 dB. No hay especificidad sobre las UCIN. La disminución del ruido en las unidades de cuidados intensivos (UCI), como recomendación del Ministerio de Protección Social de Colombia en el Programa Madre Canguro, busca la protección auditiva y emocional de estos niños vulnerables.

•• Búsqueda activa de ruido y su efecto en la salud de mujeres embarazadas y lactantes. •• Realización de tamizaje auditivo en los lactantes que estuvieron expuestos a ruido excesivo intrauterino o en el nacimiento (incluye a los pacientes que ingresaron a la UCIN). •• Monitorización del sonido en UCIN y dentro de las incubadoras. Un nivel de ruido >45 dB es preocupante y debe ser evitado. •• Aviso a los fabricantes de equipos biomédicos sobre la reducción del ruido de los aparatos. •• El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional debe considerar investigaciones profundas para evaluar la exposición al ruido durante el embarazo. •• Las entidades promotoras de salud y de salud ocupacional deben hacer pesquisas de exposición al ruido en toda mujer embarazada desde el primer control prenatal.

MUSICOTERAPIA

RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA

Los tonos, el ruido y el habla no son las únicas formas de estímulo que pueden tener un efecto en el comportamiento y el desarrollo del feto.

En 1997, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendó que el nivel de sonido en UCIN no debe exceder los 45 dBA en 24 horas, basados en los criterios de la Agencia de Protección Ambiental (EPA). Sin embargo, estudios posteriores reportaron que las UCIN promedio tienen niveles sostenidos de sonidos ambientales que van desde 53,9 dBA hasta 60,6 dBA. Estos altos niveles sostenidos de sonidos ambientales causan cambios significativos en los signos vitales, la fisiología y el comportamiento de los neonatos en UCIN, incluidos el descenso en la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca alterada, la presión arterial y las alteraciones de sueño, con reducción en su mejoría clínica y en las

Según la National Association for Music Therapy (NAMT), “la musicoterapia es el empleo de la música para alcanzar fines terapéuticos, con recuperación, conservación y mejora de salud mental”; por lo tanto, la musicoterapia se puede implementar en todo tipo de actividades terapéuticas para el mejoramiento de las conductas que se quieren eliminar, por medio de las interacciones sociales con otros integrantes y en la estimulación rítmica de los diferentes instrumentos que deban utilizarse. De acuerdo con la Federación Mundial de Musicoterapia (WFMT), esta técnica trata de hacer un uso profesional de la música y sus elementos como una intervención en los entornos médicos,

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Los pequeños cambios sobre el ambiente sonoro que rodea a los neonatos pueden tener un gran impacto en el cuidado del paciente e incrementar el estado de alerta entre médicos, enfermeras, padres y cuidadores.

tasas de crecimiento, por lo que hace las siguientes recomendaciones:

53 Volumen 19 Número 3

silencioso, un sistema métrico de los niveles de ruido al lado de la cuna y un espacio privado para cada paciente.

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal

educativos y cotidianos, con individuos, grupos, familias o comunidades que buscan optimizar su calidad de vida y mejorar su bienestar físico, social, comunicativo, emocional, intelectual, además de la salud espiritual y el bienestar.

Musicoterapia y audición en el desarrollo

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Los estudios sobre la influencia de las emociones maternas y paternas en los fetos y recién nacidos favorecen el concepto de que las madres son las principales responsables de la calidad del medio intrauterino. La reacción del feto a la música depende del estado “despierto o dormido” en que se encuentre y de la relación afectiva que exista entre la madre y el hijo a través de la música. De alguna manera, los sentimientos maternos se transfieren al feto mientras escucha la música y en esta experiencia influyen las emociones de la madre.

Volumen 19 Número 3

Cuando el feto escucha sonidos y voces, se observan cambios en los patrones de la respiración y de los movimientos de la cabeza, los ojos y las extremidades y gestos en sus expresiones faciales aún antes de nacer, lo cual hace pensar que hay relación de causa-efecto entre las voces y la música en los fetos. No solo se ha planteado la hipótesis de que los fetos pueden percibir música, sino también que pueden diferenciar tipos de música y demostrar preferencias musicales (canciones de cuna, música popular, regional, indígena, en vivo o grabaciones de los padres, tarareos o música clásica, entre otros). Un estudio llevado a cabo por Olds encontró incluso que los gemelos tienen repuestas diferentes. El uso de la musicoterapia en las UCI se considera como una intervención terapéutica tan importante como el programa madre canguro y los cuidados centrados en el neurodesarrollo. Estas intervenciones, junto con la musicoterapia,

han demostrado mejorar el desarrollo psicomotor, cognitivo y el crecimiento sano en los pacientes prematuros, y disminuir así las secuelas inherentes al nacimiento pretérmino. Diversos estudios se han encargado de evaluar los potenciales beneficios de la musicoterapia en el desarrollo neurosensorial del feto y del neonato. Ettenberger y colaboradores determinaron que la musicoterapia durante el plan canguro tuvo efectos positivos en el desarrollo fisiológico de los neonatos y puede ayudar a los padres a reducir los niveles de ansiedad y mejorar los lazos entre padres e hijos. Los niños prematuros son vulnerables a varias formas de discapacidad, secuelas a largo plazo e incluso mayor mortalidad. Existen métodos de intervención no farmacológicos como la musicoterapia que crecen exponencialmente en las UCIN, con resultados positivos inmediatos y a corto plazo, lo que ha promovido que más de 400 profesionales de música alrededor del mundo hayan obtenido entrenamiento especial para ello. Un metaanálisis publicado sobre la influencia de la musicoterapia en pretérminos y en sus padres determinó que existe una fuerte tendencia a facilitar la participación de los padres en la musicoterapia, ya sea usando a madres como protagonistas, grabaciones o incluyendo a padres y cuidadores cuando fuera aplicable. Aunque existe suficiente evidencia para confirmar una gran cantidad de efectos favorables (como la estabilización de los signos vitales y de la frecuencia cardíaca y respiratoria de los neonatos y disminución de la ansiedad materna) relacionados con la colocación música por 15 minutos diarios en vivo (voz materna, paterna o profesional), o con grabaciones hechas por estos, se hacen necesarias más investigaciones en neonatos pretérmino y a término, así como de las respuestas de los padres a estos efectos.

La experiencia auditiva prenatal puede contribuir al aprendizaje posnatal. Los estímulos familiares pueden calmar el llanto de un recién nacido o estimular respuestas orientadoras a un estado de calma; estos sonidos pueden ser incluso endógenos, como el latido cardíaco de la madre. Se encontró que los recién nacidos que se exponen al sonido de los latidos cardíacos de un adulto (72 latidos por minuto, sonido que se presume les es familiar desde la época fetal más temprana) hizo que estos bebés durmieran más pronto y ganaran peso más rápido que los no estimulados. La particular preferencia de la voz materna en neonatos menores de 2 meses ha sido descrita por varios autores. La explicación a esto podría estar en la asociación posnatal de esta voz con refuerzos positivos más que con aprendizaje prenatal. Algunos autores encontraron casos de bebés que fueron calmados de forma significativa con música a la que fueron expuestos diariamente durante el último trimestre del embarazo.

MEDICAMENTOS Y OTOTOXICIDAD Los fármacos ototóxicos, como los aminoglucósidos, los diuréticos de asa intravenosa en dosis altas y los agentes quimioterapéuticos, como el cisplatino, pueden causar una pérdida auditiva significativa. La pérdida auditiva se vuelve más pronunciada con el uso continuado e incluso puede empeorar después de la suspensión del medicamento. La hipoacusia neurosensorial puede estar asociada a muchos de estos medicamentos:

•• Aminoglucósidos: todos los aminoglucósidos son ototóxicos. Algunos son más vestibulotóxicos que cocleotóxicos. Además, la insuficiencia renal puede aumentar la posibilidad de ototoxicidad. El orden relativo de la cocleotoxicidad es gentamicina > tobramicina > amikacina > neomicina. •• Otros antibióticos: otros antibióticos que pueden causar ototoxicidad incluyen los macrólidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina), la vancomicina y la tetraciclina. Estos medicamentos pueden tener un efecto ototóxico más pronunciado en pacientes con insuficiencia renal. •• Agentes quimioterapéuticos: numerosos agentes quimioterapéuticos pueden causar pérdida auditiva. Los más comunes son cisplatino, 5-fluorouracilo (5-FU), bleomicina y mostaza nitrogenada. La peor ototoxicidad ocurre con cisplatino. •• Salicilatos: la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar pérdida auditiva, que es reversible con la interrupción del medicamento. Se cree que la etiología es la inhibición enzimática, que ocurre solo en dosis muy altas (por ejemplo, 6 a 8 g/d de aspirina). •• Otros medicamentos: los medicamentos antipalúdicos, como la quinina y la cloroquina, pueden causar hipoacusia neurosensorial y tinnitus, pero al igual que con los salicilatos, estos efectos generalmente son reversibles.

CONCLUSIONES El aprendizaje es un proceso cognoscitivo y psíquico determinante de la socialización, en el que escuchar hace referencia a poner atención para que sea captado por el sentido de la audición. En la antigüedad, antes de la aparición de la escritura, para aprender una lengua o un oficio bastaba solo con escuchar. Aunque, en la actualidad, para crear canales de comunicación las manos son vitales, la

55 Volumen 19 Número 3

EFECTOS POSNATALES DE LA EXPOSICIÓN AL SONIDO

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Laura Payares Salamanca, María Elena Venegas, Hernando M. Baquero L.

Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal

percepción auditiva eficaz permite interactuar con y aprender mucho más y mejor de un mundo complejo, rodeado de múltiples sonidos que provienen de diferentes fuentes, en especial para el aprendizaje de los niños.

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Comprender el funcionamiento del sistema auditivo ayudará a la detección temprana de las alteraciones en su desarrollo, además de generar la oportunidad de brindar un tratamiento temprano.

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Identificar prontamente los factores de riesgo para sordera neonatal, tales como riesgos laborales maternos prenatales, ictericia patológica, sepsis, hipoxia, administración de aminoglucósidos y/o hospitalización en UCIN, daría un impacto positivo en la educación del niño y en la salud de la sociedad. Para esto, las herramientas de seguimiento, como PEAA y EOA, son necesarias para dirigir de inmediato al paciente al otorrino y a terapia del lenguaje en caso de ser necesario, ya que cuando estos pacientes son intervenidos en los primeros 6 meses de vida se producen mejores resultados y estos se traducen en una mejor calidad de vida. La musicoterapia busca la limitación del daño y la rehabilitación de la audición. Aunque se referencia como terapéutica adecuada para disminuir la ansiedad del vínculo neonato

hospitalizado y familia, aún no es frecuente dentro del manejo de los pacientes en UCIN. Se hacen necesarios estudios que evalúen la intervención de una voz o melodía familiar al neonato, independientemente del idioma o ritmo, como método no farmacológico en intervenciones dolorosas o estresantes (punciones, aspiraciones y ausencia de padres) en los neonatos hospitalizados, inclusive en forma de grabaciones diarias no mayores de 15 minutos, y la respuesta fisiológica de sus signos vitales y su variación de peso. Implicaciones para la clínica: •• Las UCIN deben mantener niveles sonoros seguros (máximo 45 dB en 24 horas). •• La amplia utilización de aminoglucósidos en pediatría debe acompañarse de una administración lenta (no menor de 1 hora) y de medición de los niveles séricos para evitar la ototoxicidad. •• Todo neonato debe tener una evaluación auditiva (emisiones otoacústicas y potenciales evocados auditivos) en el primer mes de vida. •• El paciente debe ser valorado por otorrinolaringología si los niveles de audición están por encima de los 25 dB. •• Está demostrado que la voz materna puede ser percibida por el feto a partir de las 24 semanas de gestación, lo que ayuda a reforzar el vínculo y generar bienestar.

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EXAMEN CONSULTADO

24. ¿En qué semana comienza el desarrollo del sistema auditivo en el feto humano? a. A las 3-6 semanas de gestación b. A las 18-20 semanas de gestación c. Después de las 25 semanas de gestación d. Al nacimiento

25. La repuesta auditiva fetal puede producir: a. Disminución de la frecuencia cardíaca b. Disminución de la presión arterial c. Aumento de la frecuencia cardíaca d. Ninguna de las anteriores

26. Son factores de riesgo para pérdida de audición infantil: a. Hospitalizaciones en cuidados neonatales b. Tener exposiciones prenatales de más de 100 dB c. Tener antecedentes de ictericia patológica d. Todas las anteriores

27. ¿Cuál es el umbral mínimo necesario para generar una respuesta cerebral en bebés a término? a. 40 dB b. <20 dB c. >30 dB d. 50 dB

28. ¿En qué niños debe realizarse emisiones otoacústicas y potenciales auditivos evocados? a. En todos los prematuros b. En todos los hospitalizados en cuidados neonatales c. En todos los que recibieron aminoglucósidos d. E todos los recién nacidos sanos o enfermos como pesquisa para sordera

29. Según la Organización Mundial de la Salud, ¿cuándo se dice que una persona sufre pérdida de la audición? a. Cuando el umbral de audición es igual a 20 dB b. Cuando el umbral de audición es igual o superior a 25 dB c. Cuando el umbral de audición es igual o superior a 20 dB d. a y b son correctas

30. Según la Academia Americana de Pediatría, el ambiente sonoro en una unidad de cuidados intensivos neonatales no debería exceder los: a. 35 dB en 24 horas b. 40 dB en 24 horas c. 45 dB en 24 horas d. La AAP no tiene lineamientos sobre dicho aspecto

31. ¿Cuál es la ley aprobada en Colombia para el tamizaje auditivo neonatal? a. Ley 30 de 1986 b. Ley 1980 de 2019 c. Ley 1690 de 2018 d. Aún no está aprobada dicha ley

Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica Hardenson Rodríguez González, MD1 Vanessa Valenzuela Peralta, MD2 Claudia Liliana Losada G., MD3

La enfermedad hepática grasa no alcohólica pediátrica (EHGNA) implica una esteatosis hepática crónica en niños menores de 18 años, que no se puede atribuir a un trastorno genético o metabólico, a infecciones, a medicamentos esteatogénicos, al consumo de etanol o a la desnutrición. La EHGNA es un espectro de entidades clinicopatológicas que incluyen hígado graso no alcohólico (HGNA), que histológicamente se caracteriza por infiltración grasa en los hepatocitos (≥5%), y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que además de la infiltración grasa (≥5%) presenta inflamación; esta enfermedad puede asociarse

a daño hepatocelular con fibrosis e incluso cirrosis (Tabla 1).

PROBLEMÁTICA La EHGNA se puede presentar en el 5% de los niños con peso normal o sobrepeso, pero su prevalencia aumenta de forma significativa en los que tienen obesidad, reportándose prevalencias que van desde el 38% hasta el 70% o incluso más en algunas series; en el 1%-3% de estos pacientes se reporta EHNA. En Colombia, según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) de 2015, se

1. Residente de Pediatría. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Código ORCID: 0000-0001-7027-7476 2. Residente de Pediatría. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Código ORCID: 0000-0002-4684-4570 3. Pediatra, gastroenteróloga hepatóloga. Hospital Infantil San Vicente Fundación. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Código ORCID: 0000-0002-8178-4438

61 Volumen 19 Número 3

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

Precop SCP

En pediatría, la enfermedad del hígado graso no alcohólico es un problema de salud pública emergente por su asociación con: la obesidad infantil, el sedentarismo y una dieta alta en grasa y carbohidratos.

Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

Tabla 1. Definiciones y fenotipos de enfermedad hepática grasa no alcohólica Fenotipo

Definición

EHGNA

Engloba todo el espectro de enfermedad, desde HGNA hasta la EHNA, sin evidencia de consumo de alcohol, trastorno genético, metabólico, desnutrición, infecciones o consumo de medicamentos esteatogénicos.

HGNA

Presencia de ≥5% de esteatosis hepática sin evidencia de daño hepatocelular.

EHNA

Presencia de ≥5% de esteatosis hepática con inflamación, con o sin balonamiento de hepatocitos o fibrosis.

EHGNA con fibrosis

HGNA o EHNA con fibrosis periportal, portal y sinusoidal.

EHGNA con cirrosis

Cirrosis en el contexto del diagnóstico de EHGNA.

Modificada de: Smith SK, et al. Clin Liver Dis. 2018;22(4):723-33.

Precop SCP

reportó un exceso de peso en niños menores de 5 años del 6,4%, mayor que en 2010 (5,2%) y similar a lo reportado a nivel mundial (6,2%), con un predominio en los hombres, respecto a las mujeres, y sin diferencias significativas entre regiones, índices de riqueza o etnias.

Volumen 19 Número 3

Considerando la asociación entre obesidad con EHGNA y sabiendo que la obesidad a nivel mundial va en aumento, con prevalencias según la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se han triplicado desde 1975 de un 4% a más del 18% en 2016, cobra relevancia conocer, prevenir y tratar esta enfermedad, que se considera un problema de salud pública, más aún cuando se sabe que la EHGNA es la principal causa de enfermedad hepática en niños; hacer un diagnóstico temprano e iniciar tratamiento es fundamental para impactar en el pronóstico, la morbilidad y la sobrevida de estos pacientes. Actualmente, es la segunda indicación de trasplante en adultos y representa el 13% de los trasplantes realizados en el mundo. Según la OMS, la EHGNA se convertirá en la principal causa de trasplante de hígado para el 2020.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que la prevalencia en la población pediátrica es del 3%-10% y en niños obesos aumenta exponencialmente hasta un 70%-77%. Los datos respecto a la prevalencia de EHGNA varían en función de la población estudiada (edad, sexo, raza y comorbilidades), de las diferencias geográficas y de los métodos diagnósticos utilizados. La mayoría de la información sobre la prevalencia procede de estudios que han usado técnicas no invasivas, especialmente ecografía y/o medición de la alaninaaminotransferasa (ALT); por tanto, establecer la prevalencia de la EHGNA en la población pediátrica ha sido difícil, ya que las pruebas de tamizaje utilizadas tienen diferentes valores de referencia o definiciones en cada estudio. Dentro de las pruebas de tamizaje más usadas se encuentra la ALT, considerada un examen altamente sensible; los estudios han reportado prevalencias variables de elevación de la ALT en niños obesos en Estados Unidos hasta del 14%, en japoneses e hispanos hasta del 24% y

Hardenson Rodríguez González, Vanessa Valenzuela Peralta, Claudia Liliana Losada G.

La EHGNA es más común en los niños respecto a las niñas, lo que podría relacionarse con diferencias en los hábitos alimentarios y de vida. Es una enfermedad que se encuentra en todas las latitudes, aunque predomina en los hispanos (31%), mientras que en los afrodescendientes se reportan bajas prevalencias (14%). La prematuridad y el bajo peso al nacer predisponen al fenotipo ahorrador, con mayor riesgo de obesidad desde la infancia y mayor asociación a EHGNA. Los niños con síndrome metabólico tienen una prevalencia más alta de EHGNA; de hecho, se ha propuesto a esta enfermedad como la manifestación hepática del síndrome. Pertenecer a una familia con antecedentes de EHGNA es un factor de riesgo para presentarla, tanto desde el punto de vista de riesgo genético, como por la trasmisión de factores epidemiológicos, sociales y de costumbres en hábitos de vida que favorecen la obesidad y el síndrome metabólico. Los niños con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) tienen mayor riesgo de EHGNA, probablemente explicado por el daño hepatocelular secundario a isquemia-reperfusión con mayor asociación a EHNA y fibrosis. Tanto en adultos como en niños, el panhipopituitarismo implica una mayor asociación a EHGNA, EHNA e incluso cirrosis.

ETIOPATOGENIA (T1) En 1998, Day y James propusieron la teoría de los dos golpes para explicar el desarrollo de la EHGNA: la acumulación de grasa a nivel hepático, que sería el primer golpe (HGNA), y un segundo golpe que induciría su proceso inflamatorio (EHNA). A pesar de ello, la patogénesis de la EHGNA no está del todo entendida (Figura 1). Actualmente, se considera que es un proceso multifactorial la hipótesis de los golpes múltiples, donde la presencia de múltiples factores (ambientales, nutricionales, la obesidad, el síndrome metabólico, el sedentarismo y los cambios en la composición de la microbiota intestinal) en sujetos genéticamente susceptibles genera EHGNA. La obesidad está relacionada con la ingesta calórica excesiva en ausencia de un gasto calórico apropiado, es decir, una hipernutrición, ampliamente asociada al consumo de fructosa (presente en bebidas azucaradas), ya que es un carbohidrato metabolizado casi exclusivamente por el hígado, a diferencia de la glucosa, lo que promueve la lipogénesis por la gliceraldehído3-fosfatasa a nivel hepático. El mayor consumo de carbohidratos, de ácidos grasos saturados y trans promueve la lipogénesis a nivel del tejido adiposo visceral, lo que genera adiposidad central. Esto lleva a un estado proinflamatorio, por medio de la síntesis de interleucina 6 (IL-6) y de factor de

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FACTORES DE RIESGO Y COMORBILIDAD

Desde el punto de vista genético, se ha encontrado que los adultos con polimorfismo de un solo nucleótido en el gen PNPLA3 que codifica para la síntesis de la adiponutrina (un regulador de la insulina) tienen niveles más altos de ALT, de grasa hepática y mayor gravedad histológica. Sin embargo, los estudios han sido contradictorios respecto a la asociación de PNPLA3 a la histología de EHGNA en niños.

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en italianos hasta del 25%; las prevalencias más altas se encuentran en los pacientes diabéticos (48%). Infortunadamente, la ALT se considera un marcador no específico de la enfermedad, pues incluso el 23% de los niños con EHGNA y fibrosis podrían tener ALT normales. Cuando se utilizan los hallazgos ecográficos como prueba de tamizaje, se reportan prevalencias de EHGNA en niños obesos que varían de un 28%, en Alemania, hasta un 77%, en China.

Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

Figura 1. Modelo fisiopatológico de enfermedad hepática grasa no alcohólica. Primer golpe Esteatosis hepática

Exceso de nutrientes

↑AGL ↑Fructosa ↑Glucosa

Resistencia a insulina

Estrés celular Peroxidación de lípidos Disfunción mitocondrial Estrés reticuloendotelial

↑Lipogénesis ↑TG ↓Salida de lípidos Células estelares

↑AGL ↑IL-6 ↑FNT-α ↑Leptina ↓Adipoleptina

Daño/muerte del hepatocito

Inflamación ↓

Segundo golpe

Daño hepático lipotóxico

Tejido adiposo visceral

Fibrosis hepática

Síndrome metabólico - SAHO - Genética - Microbiota intestinal

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FNT-α: factor de necrosis tisular alfa; IL-6: interleucina 6; SAHO: síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Modificada de: Peña L, Aguiar I, Ruiz M. Esteatosis hepática y esteatohepatitis. En Argüelles F, et al. Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica aplicada de la SEGHNP. Madrid: Ergon; 2010. p. 577-585.

Volumen 19 Número 3

necrosis tumoral alfa (FNT-α), que induce el daño celular con excreción de ácidos grasos libres por parte de los adipocitos. Esto es una fuente importante de lípidos que serán captados a nivel hepático, lo que llevará a esteatosis, sin olvidar que el aumento en el volumen adipocitario es un factor asociado a la resistencia a la insulina, que inducirá una mayor liberación de esta última, con su efecto anabólico. El tejido graso, en su funcionamiento normal, libera adipocinas, como la leptina y la adipoleptina, que contribuyen al control metabólico. La leptina es sintetizada y secretada casi exclusivamente por el tejido adiposo y la cantidad liberada es directamente proporcional a la masa del tejido adiposo; es un péptido que circula en la sangre y actúa en el sistema nervioso central, provocando saciedad, aunque se ha encontrado que en personas con obesidad su liberación se aumenta de forma significativa

por la resistencia a la que se enfrenta, donde se pierde la sensibilidad a las funciones ejercidas, lo que agrava el padecimiento de la obesidad y aumenta la fibrosis hepatocelular. Por otra parte, la adipoleptina tiene como función la regulación de la respuesta inflamatoria inducida por los adipocitos (efecto antiinflamatorio), además de aumentar la sensibilidad a la insulina; el aumento en el tejido adiposo visceral disminuye la liberación de adipoleptina, con lo que pierde sus efectos protectores. El aumento en el tamaño de los adipocitos los expone a un ambiente de microhipoxemia, que genera estrés celular que promueve su daño y muerte. Esto permite la liberación de más ácidos grasos a la circulación, que serán captados por el hígado. El estado de microhipoxemia se intensifica si el paciente presenta, además, SAHOS.

Hardenson Rodríguez González, Vanessa Valenzuela Peralta, Claudia Liliana Losada G.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los niños que cursan con EHGNA en su mayoría no presentan manifestaciones clínicas (asintomáticos en el 48%-100% de los casos), lo que la define como una condición silente. Algunos pacientes pueden manifestar dolor abdominal

Respecto a los signos clínicos, hasta el 13% de los pacientes con EHGNA pueden tener hipertensión arterial sistólica y el 10%, diastólica. La obesidad es indiscutiblemente un factor de riesgo relacionado con la infiltración hepática grasa. En la Tabla 2 se describen los hallazgos clínicos que con mayor frecuencia se encuentran en los pacientes con esteatosis hepática.

ENFOQUE DEL PACIENTE CON ESTEATOSIS HEPÁTICA Tamización El propósito de la tamización en el paciente con sospecha de EHGNA es prevenir una enfermedad hepática irreversible o terminal, con un importante impacto en la salud, la calidad de vida e incluso en los sistemas de atención en salud, lo que justifica enteramente las medidas para su detección temprana. La tamización se debe realizar en pacientes con factores de riesgo para esteatosis hepática, que son aquellos con riesgo cardiovascular elevado dado por hipertensión arterial, dislipidemia, aumento de adiposidad central, obesidad y signos de resistencia a la insulina, que se pueden agrupar en el síndrome metabólico. La recomendación para el inicio de la tamización es: •• Desde los 9 años, si hay obesidad (puntaje z de índice de masa corporal [IMC]/edad ≥2 desviaciones estándar [DE]).

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Recientemente han cobrado importancia los cambios en la microbiota intestinal como contribuyentes a la esteatosis hepática. En pacientes con EHGNA se ha evidenciado una disminución en el número de Bacteroidetes y Firmicutes y un aumento de las proteobacterias. Se cree que es inducido por el aumento en la carga de grasas y carbohidratos de la dieta. Muchos carbohidratos complejos, que normalmente no se metabolizaban, se descomponen por el cambio en la microbiota, que induce liberación de ácidos grasos y azúcares que pueden ser absorbidos y contribuir a la carga calórica de la dieta. Se ha sugerido que este sobrecrecimiento bacteriano se encuentra involucrado en la patogenia del HGNA, puesto que genera una mayor translocación bacteriana a la circulación sistémica y portal, con paso de toxinas y citocinas, que llevan a la apoptosis de los hepatocitos, al aumento de la lipogénesis y a la acumulación de grasa.

leve y distensión, que se ha relacionado en los últimos años con el sobrecrecimiento bacteriano que ocurre fisiopatológicamente, ya que, por sí misma, la infiltración grasa del parénquima hepático no es causa de dolor en este contexto. Así mismo, pueden existir manifestaciones asociadas al aumento del perímetro abdominal, frecuente en estos pacientes, como pirosis y reflujo gastroesofágico.

65 Volumen 19 Número 3

Todos los cambios provocados a nivel del tejido adiposo llevan a una mayor acumulación de tejido graso a nivel hepático (HGNA). Los hepatocitos, como mecanismo protector, forman gotas citoplasmáticas de triglicéridos; cuando el límite se sobrepasa, se produce estrés celular, se aumentan los niveles de FNT-α y se liberan especies de oxígeno que tienen capacidad reactiva durante la betaoxidación mitocondrial y alteran el flujo de electrones a lo largo de la cadena respiratoria, que causa disfunción mitocondrial y estrés reticuloendotelial, con un aumento en la respuesta inflamatoria, que lleva a muerte celular que activa a las células estelares hepáticas, con la consecuente fibrosis.

Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

Tabla 2. Signos clínicos en el examen físico de los pacientes con sospecha de EHGNA Cuello, región amigdalina

Aumento del perímetro del cuello, presencia de hipertrofia de amígdalas sugestiva de SAHOS. Palpación de tiroides para descartar bocio o nódulos asociados a trastornos de la función tiroidea.

Abdomen

Panículo adiposo aumentado. Hepatomegalia (hasta en el 50% de los pacientes). Esplenomegalia (casos más graves).

Examen musculo- Evaluación de las extremidades inferiores en búsqueda de dolor, deformidad o esquelético alteraciones de la marcha sugestivas de enfermedad de Blunt o deslizamiento epifisario. Piel

Acantosis nigricans: piel oscura, gruesa y aterciopelada en áreas flexibles y pliegues del cuerpo; es un importante marcador de resistencia a la insulina, es un signo orientador de EHGNA en >90% de los casos. La hiperinsulinemia estimula los queratinocitos y fibroblastos de la piel, con hiperplasia de esta.

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•• Desde los 11 años, si hay sobrepeso asociado a otro factor de riesgo adicional. •• Niños de menor edad, con obesidad mórbida, historia familiar de esteatosis hepática u otro trastorno metabólico.

Volumen 19 Número 3

Se han estudiado múltiples herramientas para realizar la tamización. Las enzimas hepáticas son las más ampliamente estudiadas para este propósito. El uso de la ALT para la detección temprana en estos pacientes con factores de riesgo es el que ha expuesto mejor correlación con la presencia de esteatosis y esteatohepatitis, según lo han demostrado los estudios con biopsia hepática. Las investigaciones no han evidenciado la utilidad de la gammaglutamil-transferasa (GGT) y la aspartato-aminotransferasa (AST) individuales para este efecto; sin embargo, se ha documentado que, en presencia de ALT elevada, la GGT y la AST aumentadas se correlacionan con peores hallazgos histológicos. Si bien la ecografía abdominal posee la limitación de detectar esteatosis hepáticas en niños cuando el compromiso es menor al 33%, es absolutamente válido decir que, en nuestro medio, los estudios imagenológicos han sido un apoyo tanto en la tamización como en el

diagnóstico y seguimiento de estos pacientes gracias a su disponibilidad, accesibilidad, bajo costo y capacidad de descartar otras causas de enfermedad hepática. Los consensos latinoamericanos de EHGNA recomiendan la tamización mediante ecografía abdominal y/o pruebas de función hepática como estrategia válida de diagnóstico temprano (recomendación A2, fuerte a favor). La tomografía y la resonancia magnética no se recomiendan en la tamización por la exposición a radiación (en el caso de la tomografía) y por su poca disponibilidad y costos más elevados.

DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico se deben tener en cuenta aquellos pacientes que fueron cribados mediante las pruebas de función hepática, siendo estos los que se asocian a una mayor probabilidad de tener esteatosis hepática (Tabla 3). Para el ejercicio diagnóstico se requiere una historia clínica completa, que haga énfasis en la anamnesis y el examen físico dirigido a los factores de riesgo ya mencionados.

Hardenson Rodríguez González, Vanessa Valenzuela Peralta, Claudia Liliana Losada G.

Tabla 3. Pacientes que ameritan seguimiento por riesgo de compromiso hepático Banderas rojas clínicas: sangrado gastrointestinal, ictericia, esplenomegalia, hígado firme y aumentado de tamaño, trombocitopenia, leucopenia, bilirrubina directa aumentada, INR elevado o síntomas neurológicos.

ALT 2 veces más alta del límite normal, durante más de 3 meses. Criterios de NASPGHAN: Mujer: >44 mg/dL Hombre: >50 mg/dL

ALT > 80 mg/dL en al menos 2 ocasiones en ausencia de síntomas de infección aguda.

Modificada de:Vos MB, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(2):319-34.

Tabla 4. Estudios de laboratorio en el enfoque diagnóstico del paciente con EHGNA Hepatograma

Otros paraclínicos

AST

Anticuerpos (Ac) contra músculo liso, Ac anti-LKM, ANA e inmunoglobulinas

ALT

IgM para hepatitis C. AgSHB, Anti-HBcAg y anti-HBsAg

Glicemia

Ceruloplasmina sérica

Perfil lipídico: colesterol total, HDL,VLDL, LDL y triglicéridos

Niveles de alfa 1 antitripsina

Albúmina TP, TPT

Estudios metabólicos dirigidos según la necesidad.

GGT, fosfatasa alcalina AgSHB: antígeno de superficie de la hepatitis B; ALT: alanina-aminotransferasa; ANA: anticuerpo antinuclear; AST: aspartatoaminotransferasa; GGT: gammaglutamil-transferasa; HBcAg: antígeno central del VHB; HBsAg: antígeno de superficie del VHB; HDL: lipoproteína de alta densidad; IgM: inmunoglobulina M; LDL: lipoproteína de baja densidad; LKM: antígenos microsomales de hígado y riñón; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina;VLDL: lipoproteína de muy baja densidad. Modificada de: Nidhi G. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. En: Murray K, Horslen S (editores). Diseases of the Liver in Children. Nueva York: Springer Science+Business Media; 2014. p. 351-70.

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Se recomienda para la evaluación inicial un hepatograma completo (Tabla 4) y un hemograma con diferenciales, con el objetivo de buscar diagnósticos diferenciales que cursen con anemia y trombocitopenia sugestivas de otras condiciones subyacentes, como enfermedades autoinmunitarias. Es muy importante tener en cuenta la evolución de la EHGNA, ya que una enfermedad aguda, con marcado

compromiso nutricional del crecimiento o desarrollo, que se asocie a las manifestaciones bandera roja (Tabla 3), debe hacer pensar en otra condición subyacente de etiología infecciosa, metabólica o inflamatoria, siendo entre estas las más importantes que deben descartarse la hepatitis autoinmunitaria, las hepatitis de origen viral y otros trastornos como la enfermedad de Wilson y la deficiencia de alfa 1 antitripsina, con los estudios dirigidos según la sospecha (Tabla 4).

67 Volumen 19 Número 3

Estudios de laboratorio

Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

Estudios imagenológicos

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La ecografía, como se ha mencionado, es uno de los estudios para la tamización y la evaluación del niño con EHGNA, debido a su gran disponibilidad, seguridad, no invasividad y bajo costo. El procedimiento diagnóstico compara la ecogenicidad del riñón derecho con el parénquima hepático. El hígado sin esteatosis muestra una ecoestructura homogénea similar a la corteza renal y al parénquima esplénico. El hígado graso tiene una ecogenicidad mayor (más brillante) que la corteza renal y el bazo debido a la acumulación intracelular de vacuolas grasas. En la EHGNA también puede observarse hepatomegalia y alteraciones en las estructuras vasculares. Los grados de esteatosis ecográfica se definen cualitativamente con una escala de 4 puntos: grado 0, sin esteatosis; grado 1, leve; grado 2, moderada; y grado 3, grave. La ecografía es útil para diagnosticar esteatosis de grados 2 y 3, pero no es efectiva para grado 1.

Volumen 19 Número 3

El índice sonográfico hepatorrenal es conocido como el ratio entre el nivel de brillo medio del riñón derecho y el hígado y ha sido sugerido como medida de esteatosis. Un estudio mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91% con un valor de corte de 1,49 con esteatosis >5%. A pesar de todos los beneficios de la ecografía hepática, esta tiene sus limitaciones, como el pequeño campo de observación, la sensibilidad limitada en pacientes obesos, la imposibilidad de distinguir el grado de fibrosis, cirrosis o EHNA, la dependencia del operador y del equipo y la baja sensibilidad cuando la presencia de esteatosis es menor del 33%. La tomografía computarizada (TC) no es un estudio con utilidad clínica y diagnóstica en el contexto de EHGNA, por lo que no se recomienda su uso rutinario. La mayoría de los casos de esteatosis hepática diagnosticados por TC han sido incidentales. La resonancia magnética (RM) en adultos ha demostrado utilidad por

ser no invasiva y con una alta especificidad para la detección de la infiltración de grasa hepática. Existen variedades de RM que permiten usar radiomarcadores (principalmente a los triglicéridos) y así detectar de manera más fidedigna la fracción grasa del hígado. Pese a esto, es un estudio que no se recomienda por tener pocos estudios en niños y por su precaria disponibilidad en nuestro medio.

Métodos elastográficos Los métodos elastográficos evalúan, mediante diferentes técnicas de imagen, la rigidez hepática, que se ha correlacionado con la cantidad de fibrosis en el hígado. Existen varios métodos que utilizan la elastografía por onda de cizallamiento (FibroScan ®, ARFI, SWE, MRE) con una capacidad diagnóstica similar para evaluar la dureza del hígado. El método más utilizado es la elastografía de transición, que se realiza con el FibroScan®, que mide la velocidad de propagación de una onda elástica de baja frecuencia (50 Hz) a través del hígado. Esta velocidad está directamente relacionada con la rigidez del tejido: cuanto más rígido es el tejido, más rápido se propagará la onda elástica. Es una técnica rápida, simple, segura y fácil de aprender. Su principal limitación es la imposibilidad de obtener resultados en casos de ascitis u obesidad mórbida y su aplicabilidad es limitada en caso de obesidad y poca experiencia del operador.

Estudio histológico Por tratarse de un procedimiento invasivo, con las complicaciones asociadas a su realización (sangrado, infecciones, entre otras), la biopsia hepática no se indica de forma rutinaria. Los estudios anatomopatológicos parten de la necesidad de confirmar un diagnóstico. En este contexto, la premisa es indicar el estudio histológico mediante biopsia hepática si este permitirá guiar o cambiar la conducta terapéutica o si se busca identificar otras causas diferentes a

Hardenson Rodríguez González, Vanessa Valenzuela Peralta, Claudia Liliana Losada G.

Se han descrito dos tipos de patrones histológicos de esteatohepatitis: •• Tipo 1: esteatosis con degeneración y balonamiento de los hepatocitos y/o fibrosis perisinusoidal en ausencia de alteraciones portales. •• Tipo 2: esteatosis con inflamación portal y/o fibrosis en ausencia de degeneración y balonamiento de hepatocitos y fibrosis perisinusoidal.

Biomarcadores Partiendo de que la biopsia hepática no es un procedimiento rutinario en los pacientes con EHGNA, ha surgido la necesidad de encontrar mecanismos que permitan la confirmación diagnóstica sin llegar a ser invasivos. De aquí surgen los biomarcadores, con el ideal de poder confirmar la presencia de la esteatosis y la gravedad de esta. Entre los biomarcadores más estudiados están el ácido hialurónico y la citoqueratina 18 (CK18), que han demostrado mejor correlación si se usan juntas. Basado en estos, se han creado puntajes predictores de fibrosis, que en adultos han mostrado utilidad; no obstante, en nuestro medio, no están disponibles.

TRATAMIENTO Los pilares del tratamiento de la EHGNA en niños siguen siendo la actividad física, la reducción del peso en los casos comórbidos con obesidad y la alimentación adecuada, todo ello resumido en hábitos de vida saludables.

La pérdida de peso de al menos un 7% a través de los cambios en el estilo de vida produce efectos beneficiosos sobre el EHGNA y sus comorbilidades.

Actividad física La actividad física es la primera recomendación de los grandes consensos internacionales. Se ha demostrado que la actividad física y la reducción del peso mejoran la histología y los niveles de ALT. El ejercicio aeróbico es el más indicado, además por su efecto benéfico en la disminución de la resistencia a la insulina. En general, 150 a 200 minutos de actividad física aérobica por semana se considera adecuado, dirigido principalmente a los adolescentes. En los niños más pequeños, es ideal que se permitan los espacios para el juego en lugares abiertos, reducir el uso de pantallas y de videoentretenimiento.

Alimentación Las características de la alimentación de los niños con EHGNA son principalmente una ingesta normal a baja de proteínas. Las grasas se incluyen en la dieta, similar a la población general; incluso, la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados (omega 3 y 9) se relacionó con menor fibrosis, inflamación y esteatosis. El mayor problema de la dieta de estos pacientes radica en los carbohidratos, donde se ha encontrado una alta ingesta de azúcares adicionadas, azúcares simples y alimentos con alto índice glicémico, que se asocian directamente al aumento del peso, además de una baja ingesta de micronutrientes; los más documentados son el ácido fólico y la vitamina E. Teniendo en cuenta estas características, la recomendación siempre está enfocada en que se hagan cambios en la dieta familiar y no solo en la del niño, ya que los cambios deben ser

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•• Pacientes con enfermedad hepática grave o progresiva (banderas rojas). •• Pacientes con obesidad mórbida, que son candidatos a cirugía de reducción de peso. •• Pacientes con características que sugieren una causa diferente de la enfermedad hepática.

Pérdida de peso

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la EHGNA. Las indicaciones de biopsia hepática se pueden resumir en las siguientes:

Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

reproducibles a toda la familia. Los estudios no muestran que una dieta sea superior a otra, pero aquella con exención de azúcares por 8 semanas resultó en mayor reducción de grasa hepática. Las recomendaciones de los cambios en el estilo de vida se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4. Recomendaciones de los cambios en el estilo de vida para las familias de niños con EHGNA Cinco o más porciones al día entre frutas y verduras Menos de 2 horas frente a las pantallas

en el sobrecrecimiento bacteriano, aunque se requiere más investigación para esclarecer su papel y así dar una recomendación válida de su uso.

Cirugía La cirugía bariátrica se asocia al control del sobrepeso y a la disminución de la diabetes. La recomendación de este procedimiento es en aquellos con obesidad mórbida refractarios al manejo, con cambios en el estilo de vida y que posean un grado temprano de fibrosis hepática, ya que aquellos con enfermedad avanzada presentan mayor riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento y no hay beneficio en estos casos.

No tener televisión en la habitación Minimizar o eliminar el uso de azúcar adicionada Desayunar siempre

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Comer en familia y preferiblemente preparar los alimentos en casa

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1 hora o más de actividad física diaria o juegos en espacios abiertos Modificada de:Vos MB, et al. Curr Diab Rep. 2008;8(5): 399-406.

Farmacoterapia No se recomienda de forma rutinaria. Se han realizado estudios sobre el efecto benéfico de la vitamina E en la histología y los niveles de marcadores séricos, que no son concluyentes en niños. La metformina no se recomienda en el manejo de la EHGNA, no impacta en su fisiopatología, y, de usarse, es por indicación en comorbilidades, como la diabetes o la resistencia a la insulina. El ácido ursodesoxicólico no ha mostrado un efecto benéfico consistente. En caso de detectar deficiencias en micronutrientes como la vitamina D o el ácido fólico, se recomienda su suplementación, no profiláctico. El uso de probióticos ha mostrado, en algunos estudios, beneficio relacionado en su impacto

COMPLICACIONES Las enfermedades metabólicas asociadas a la EHGNA, como dislipidemia, hipertensión arterial (con la consecuente enfermedad cardiovascular establecida) y diabetes mellitus, no son las únicas complicaciones relacionadas con esta enfermedad. Se ha encontrado que los pacientes pueden desarrollar osteopenia y enfermedad ósea por disminución en la densidad mineral, independientemente de la edad, el sexo y del índice de masa corporal, además de una correlación negativa entre el mayor grado de fibrosis con los puntajes z de densidad mineral ósea. Esto, correlacionado con una disminución en los niveles de vitamina D, ha sido observado en algunos estudios en estos pacientes. Como ya se ha mencionado, la progresión de la enfermedad desencadena fibrosis y cirrosis, que pueden derivar en trasplante hepático en la edad adulta y cáncer hepatocelular (raro en niños). Por último y no menos importante, los niños con EHGNA han mostrado peores resultados en los puntajes de salud física y mental, que se asocian a depresión, ansiedad y deterioro en su calidad de vida.

Hardenson Rodríguez González, Vanessa Valenzuela Peralta, Claudia Liliana Losada G.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Adamo ED, Castorani V, Nobili V. The Liver in Chil-

6. Smith SK, Perito ER. Nonalcoholic Liver Disease

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2. Bernal R, Castro G, Malé R, Carmona R, González

7. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE, Caprio S, Daniels SR,

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Kohli R, et al. NASPGHAN Clinical Practice Guideline

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Education; 2017.

Volumen 19 Número 3

EXAMEN CONSULTADO

32. Respecto a la enfermedad hepática grasa no alcohólica pediátrica: a. Siempre termina en cirrosis hepática b. Es un espectro de entidades clinicopatológicas que incluye el HGNA y la EHNA c. Es una enfermedad poco frecuente en pediatría d. Es secundaria a infecciones

33. ¿Cuál es el factor de riesgo más fuertemente asociado a EHGNA? a. Polimorfismo de un solo nucleótido en el gen PNPLA3 b. Obesidad c. Padres con EHGNA d. Panhipopituitarismo

34. Son factores que contribuyen en la fisiopatología de la EHGNA, excepto: a. Hipernutrición b. Ejercicio excesivo c. Microbiota intestinal d. SAHOS

35. De las siguientes, cual no es una manifestación clínica que orienta a la presencia de EHGNA: a. Acantosis nigricans b. Panículo adiposo c. Cuello ancho y corto d. Piel xerótica

36. En un paciente con factores de riesgo para EHGNA, de las siguientes ¿cuál considera es la mejor herramienta para la tamización? a. ALT y AST b. ALT y ecografía abdominal c. Ecografía abdominal d. AST y ecografía abdominal

37. Respecto al enfoque diagnóstico del niño con EHGNA, no es un criterio sugestivo de compromiso hepático: a. ALT mayor de 30 en niñas b. ALT mayor de 50 en niños c. Esplenomegalia e ictericia d. ALT mayor de 80 en dos ocasiones, en niño sin infección aguda

38. Los pilares del tratamiento de la EHGNA en niños son: a. Actividad física, reducción del peso y alimentación saludable b. Actividad física, alimentación saludable y probiótico c. Actividad física, reducción de azúcares simples y metformina d. Actividad física, alimentación saludable y vitamina E

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Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un problema emergente en la población pediátrica

respuestas

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74 Clave de respuestas Volumen 19 Número 2 1: C

9: B

17: A

25: E

33: C

2: A

10: B

18: E

26: C

34: C

3: D

11: B

19: C

27: E

35: A

4: C

12: A

20: E

28: B

36: B

5: D

13: B

21: D

29: D

37: D

6: A

14: C

22: D

30: A

38: A

7: B

15: C

23: D

31: C

8: C

16: B

24: B

32: B

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

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Septiembre - Diciembre 2020

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