fasciculo 3 2021 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

ISSN 2145-4590

Esofagitis eosinofílica Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

precop Coordinación general e información Calle 83 n.o 16A-44, Oficina 701 Edificio Cima. Bogotá, D.C. Teléfonos: (1) 6495352 - 7464706/07 info@scp.com.co

Volumen 20 Número 3

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

Septiembre - Diciembre 2021

Juego patológico o adicción al juego

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 20 Número 3 Septiembre - Diciembre 2021

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2020 - 2022 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Fiscal Vocal Representante de Capítulos Expresidente

Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Mauricio Guerrero Román Dra. Ángela Giraldo Mejía Dra. Iliana Curiel Arismendy Dr. Luis Abello Gamez Dra. Doris Toro Soto Dra. Julietha Castro Gaona Dr. Iván Villalobos Cano Dr. Blair Ortiz Giraldo Dr. Alberto Esmeral Ojeda Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dr. Jürg Niederbacher Velásquez Dr. Nicolás Ramos Rodríguez

Comité Editorial SCP Dra. Nelly Lecompte Beltrán - Pediatra

Dr. Richard Baquero Rodríguez

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Dr. Jürg Niederbacher Velásquez

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Dra. Eliana Zemanate Zúñiga

Dra. Marcela Fama Pereira

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Producción editorial

(Editora)

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Contenido Esofagitis eosinofílica

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

Juego patológico o adicción al juego

Diana María Martínez Castillo, MD Natalia Martínez Moreno, MD Claudia Liliana Losada Gómez, MD Alejandra Wilches Luna, MD

Diana Carolina López Gulfo, MD Iván de la Peña, MD Aida Figueroa, MD Diego Galvis, MD

Samuel David Barbosa-Ardila, MD Bertha Patricia Calderón O., MD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número. Cada fascículo PRECOP está disponible de forma online y sus evaluaciones podrán ser resueltas solamente por miembros de la SCP a través de este medio, ingresando a: www.scp.com.co/precop.

3 Volumen 20 Número 3

Adriana Zamudio Barrientos, MD María Alejandra Sánchez, MD Laura Mercedes Payares Salamanca, MD Edgar Fernando Galvis Alvarado, MD

Precop SCP

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, MD Daniela Páez Jiménez, MD Juan Sebastián Pimienta Parra Stephanie Solano Guerrero, MD

Esofagitis eosinofílica Diana María Martínez Castillo, MD1 Natalia Martínez Moreno, MD2 Claudia Liliana Losada Gómez, MD3 Alejandra Wilches Luna, MD4

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 20 Número 3

La esofagitis eosinofílica (EO) es una enfermedad recientemente descrita, que se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica asociada a un infiltrado inflamatorio de predominio eosinófilo en el esófago. Tiene un curso crónico y es de etiología inmunomediada. La clínica varía de acuerdo con la edad, por lo cual los pacientes pediátricos muestran un espectro de síntomas que van desde dificultad en la alimentación en lactantes hasta disfagia en adolescentes. Es considerada la principal causa de disfagia en niños y adultos jóvenes. Además, es la segunda causa de esofagitis después de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (1). El diagnóstico de referencia de la EO es la endoscopia de vía digestiva superior con el

respectivo estudio histopatológico. El tratamiento se basa en tres pilares: 1. dieta de exclusión de hasta ocho alimentos; 2. inhibidor de la bomba de protones (IBP); 3. esteroide tópico. Con esto se busca mejorar los síntomas, disminuir el proceso inflamatorio y evitar las complicaciones a largo plazo, como la estenosis esofágica, que se ha reportado incluso en lactantes (2) y que puede requerir dilataciones si no hay respuesta al manejo médico (3). Es necesario unificar las recomendaciones generadas en torno a esta entidad, teniendo en cuenta que, en los últimos años, se ha visto un aumento en su incidencia posiblemente relacionado con su reciente descripción. En

1. Médica residente de Alergología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1692-7738 2. Médica residente de Pediatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2411-2827 3. Especialista en Gastroenterología y Hepatología Pediátrica, Hospital San Vicente Fundación, Medellín, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8178-4438 4. Especialista en Gastroenterología Pediátrica, Hospital San Vicente Fundación, Medellín, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4366-3002

Diana María Martínez Castillo, Natalia Martínez Moreno, Claudia Liliana Losada Gómez, Alejandra Wilches Luna

La esofagitis eosinofílica (EO) es una enfermedad inflamatoria crónica, que fue descrita en 1993 por primera vez por Atwood y colaboradores. Anteriormente, sus síntomas eran atribuidos a la ERGE; sin embargo, actualmente sabemos que, a diferencia de esta última, la EO se caracteriza por un infiltrado inflamatorio de predominio eosinofílico en el esófago, que genera síntomas de disfunción esofágica (4). Su presentación es bimodal, con un pico en la edad pediátrica, momento en el que se realiza el 65 % de los diagnósticos, y otro pico en la tercera década de la vida (1). Recientemente se ha visto un aumento en la incidencia posiblemente relacionado con la caracterización de la enfermedad y su mayor reconocimiento. Los datos actuales indican una prevalencia de 34 casos por 100 000 niños, siendo tres veces más frecuente en hombres (5). La etiología de la EO es multifactorial y se basa en la interacción entre factores genéticos y ambientales (aeroalérgenos). Se han identificado 574 genes implicados en el desarrollo de la enfermedad, los cuales no cumplen un patrón mendeliano y llevan tanto a la permeabilidad de la barrera epitelial esofágica, como a la alteración de la respuesta inmunitaria (1). El 50 % de los pacientes tiene historia familiar de

En cuanto a los factores de riesgo asociados a esta entidad, se encuentran el clima frío y la contaminación relacionada con la mayor concentración de aeroalérgenos, además del parto por cesárea y el uso de antibióticos que alteran la microbiota del tracto gastrointestinal. Como factor protector por excelencia se encuentra la lactancia materna (1).

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la EO consiste en el paso de alérgenos alimentarios al epitelio esofágico facilitado por el aumento en la permeabilidad del epitelio, los cuales generan una respuesta inmunitaria anormal que estimula las citocinas de la vía Th2 (interleucina 4 [IL-4], IL-5 e IL-13), lo que produce inflamación local que, al ser recidivante, lleva a fibrosis (6). La IL-13 genera sobreexpresión de eotaxina 3 y periostina. La eotaxina 3 produce quimiotaxis de eosinófilos, lo que lleva a la acumulación de estas células en la mucosa esofágica. También se produce regulación negativa de filagrina y desmogleína 1, que contribuye a una función de barrera deteriorada. La IL-5 es responsable de la proliferación y maduración de los eosinófilos (7). Otras células, como los mastocitos, los basófilos y las células asesinas naturales invariantes (iNKT), desempeñan un papel fundamental en la patogenia de la EO. Los mastocitos, por ejemplo, mediante la producción de histamina y factor de crecimiento y transformación β (TGF-β), promueven la inflamación y la fibrosis (7).

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DEFINICIÓN

atopia y el 75 % de los pacientes tiene historia personal de asma, rinitis, dermatitis o alergias alimentarias (2, 6).

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pediatría, el diagnóstico de la EO es un reto por la diversidad e inespecificidad de sus síntomas; por tanto, es necesario el manejo oportuno para mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la morbilidad a largo plazo. Existen múltiples tratamientos, entre ellos la terapia biológica, que no cuentan con evidencia suficiente para incluirlos en las líneas de manejo.

Esofagitis eosinofílica

Varios alimentos están implicados en el desarrollo de la EO; sin embargo, los alérgenos que con mayor frecuencia desencadenan la enfermedad son la leche y el trigo (1).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La clínica de la EO varía según la edad. En lactantes y niños pequeños, suele presentarse emesis, rechazo de alimentos, disfagia y, con menor frecuencia, retraso del crecimiento. En los niños más grandes y adolescentes, se manifiesta más comúnmente con disfagia e impactación de alimentos (Tabla 1). Algunos pacientes se presentan con síntomas que simulan ERGE. No obstante, son casos en los que no hay respuesta al manejo supresor de ácido (2). Tabla 1. Síntomas asociados a esofagitis eosinofílica

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<10 años

10-18 años

Anorexia

Disfagia (60 %-100 %)

Dificultades para avanzar las consistencias de los alimentos

Impactación de comida (>25 %)

Náuseas y vómitos

Pirosis (30 %-60 %)

Regurgitación

Dolor torácico (8 %-44 %)

Pirosis

Volumen 20 Número 3

Dolor abdominal Menos frecuente: fallo de medro

•• hallazgos endoscópicos de anillos, surcos, exudado, estenosis, estrechamiento luminal y fragilidad de la mucosa o crepé de la mucosa; •• ≥15 eosinófilos por campo de alto poder (CAP) (60 eosinófilos/mm2) en una biopsia de esófago; •• evaluación de otros trastornos que potencialmente contribuyen a la eosinofilia esofágica.

Clínica Además de los síntomas clínicos, se han identificado predictores independientes de EO, especialmente para distinguirla de la ERGE. La edad de aparición temprana de los síntomas sugiere principalmente EO. Es importante indagar por los antecedentes de atopia, ya que hasta el 75 % de los pacientes con EO tiene antecedentes personales o familiares de enfermedad atópica. También evaluar la presencia de antecedentes familiares de impactación de alimentos, dilatación esofágica o enfermedad gastrointestinal eosinofílica (10). En el examen físico, siempre debe realizarse la evaluación de la antropometría, debido a que hasta un tercio de los niños con EO puede cursar con retraso del crecimiento, el cual es potencialmente reversible con una terapia exitosa (10).

Pruebas de alergia

La EO tiene un componente inmunitario IgE

Se han establecido los siguientes criterios para el diagnóstico de la EO (Figura 1) (8, 9):

mediado y no IgE, por lo que podría considerarse la realización de pruebas de sensibilización alérgica (prueba de alergia cutánea o skin prick test [SPT], prueba de parche atópico [APT] e IgE específica). Sin embargo, las evaluaciones de alergia no son útiles para identificar el desencadenante de la EO y su valor predictivo positivo es pobre, por lo que no se recomiendan (10).

•• síntomas de disfunción esofágica; •• condiciones atópicas concomitantes;

Estas pruebas pueden ser importantes para evaluar la presencia de enfermedades atópicas

Adaptada de: Rossetti D et al. Paediatr Drugs. 2020;22(4):343-56 (1); Kumar S et al. Pediatr Res. 2020;88(3):345-7 (3).

DIAGNÓSTICO

Diana María Martínez Castillo, Natalia Martínez Moreno, Claudia Liliana Losada Gómez, Alejandra Wilches Luna

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la esofagitis eosinofílica

Síntomas sugestivos de EO

Evaluar antecedentes de atopia Considerar diagnósticos diferenciales

Endoscopia de vía digestiva superior

Normal

Exudado, anillos, edema, surcos

Estenosis

Sí

Histología: >15 eosinófilos/CAP (tomar de 6 a 8 muestras)

Considerar dilatación

Esofagitis eosinofílica

los adultos presentan, con mayor frecuencia, anillos y estenosis (2).

Hallazgos endoscópicos

Con el objetivo de facilitar la identificación de estos hallazgos y proporcionar uniformidad en los informes, se ha implementado la puntuación de referencia endoscópica de esofagitis eosinofílica (EREFS) (12), en la cual se evalúa la presencia y el grado de edema, anillos, exudados, surcos y estenosis (Figura 2). Esta puntuación ha demostrado tener una alta correlación con la eosinofilia, identifica eficazmente la EO frente a los controles y diferencia la enfermedad activa de la inactiva en los niños (13).

Ante la sospecha clínica de EO, es imprescindible realizar una endoscopia con toma de biopsias. Los hallazgos endoscópicos incluyen anillos esofágicos, surcos lineales, exudados blanquecinos, edema, desgarros superficiales, traquealización y estenosis. Sin embargo, estos hallazgos no son sensibles ni específicos de la enfermedad e incluso del 10 % al 25 % de los pacientes pueden tener una endoscopia normal (11). La prevalencia de estas alteraciones varía según la edad. Los niños suelen presentar un patrón esofágico predominantemente inflamatorio con exudados, surcos y edemas, mientras que

Hallazgos histopatológicos Deben obtenerse muestras de biopsia esofágica en todos los casos, incluso si la apariencia endoscópica es normal. Se recomienda tomar

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comórbidas que afectan a un porcentaje importante de niños con EO (6).

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CAP: campo de alto poder; EO: esofagitis eosinofílica. Adaptada de: Visaggi P et al. Therap Adv Gastroenterol. 2021;14:1756284820980860 (9).

Esofagitis eosinofílica

Figura 2. Clasificación y graduación de los hallazgos endoscópicos en la esofagitis eosinofílica Grado 1

Grado 2

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 0

Grado 1

Grado 3

Exudados

Anillos

Grado 0

Hallazgos mayores Surcos

Anillos Grado 0: ninguno Grado 1: leves Grado 2: moderados Grado 3: graves

Exudados Grado 0: ninguno Grado 1: leve Grado 2: grave Surcos Grado 0: ausentes Grado 1: presentes

Grado 0

Grado 1

Edema Grado 0: ausente Grado 1: atenuación o pérdida del patrón vascular

Estenosis

Estenosis Grado 0: ausente Grado 1: presente

Hallazgos menores Grado 0 Esófago en papel crepé

Volumen 20 Número 3

Grado 1

Edema

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Grado 0

Grado 1

Esófago en papel crepé Grado 0: ausente Grado 1: presente

Tomada de: Pérez-Martínez I et al. Med Clin (Barc). 2019;152(11):444-9 (13).

Diana María Martínez Castillo, Natalia Martínez Moreno, Claudia Liliana Losada Gómez, Alejandra Wilches Luna

biopsias en distintas alturas del esófago, especialmente en las áreas con exudados blanquecinos y surcos longitudinales, ya que estas muestran una mayor densidad de eosinófilos. Esto aumentará el rendimiento diagnóstico debido a que los cambios inflamatorios de la esofagitis eosinofílica aparecen de forma parcheada y se ha descrito que la sensibilidad es del 100 % cuando se obtienen cinco muestras o más. Se recomienda tomar cuatro muestras del esófago distal (1-3 cm por encima de la unión escamocolumnar) y cuatro biopsias del esófago más proximal (14). También deben obtenerse biopsias gástricas y duodenales para descartar otros trastornos eosinofílicos gastrointestinales, particularmente en pacientes con síntomas gastrointestinales concomitantes (15). El hallazgo histológico más característico consiste en el infiltrado del epitelio por

numerosos eosinófilos intraepiteliales, que está determinado como al menos 15 eosinófilos por CAP o al menos 60 eosinófilos por mm2 (16). Otras características que pueden encontrarse son los microabscesos de eosinófilos (grupos de ≥4 eosinófilos), desgranulación de estos, espongiosis, alargamiento de las papilas conjuntivas y fibrosis de la lámina propia (Figura 3) (8).

Diagnósticos diferenciales El diagnóstico diferencial de la EO incluye una serie de afecciones que pueden causar eosinofilia esofágica y síntomas gastrointestinales superiores. Estos incluyen ERGE, síndrome hipereosinofílico, enfermedad de Crohn, enfermedad del tejido conectivo, reacciones de hipersensibilidad a fármacos, infecciones parasitarias o fúngicas, enfermedad celíaca,

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Figura 3. Características histológicas de la esofagitis eosinofílica

Normal

Hiperplasia de la zona basal

Eosinofilia

Microabscesos de eosinófilos

Volumen 20 Número 3

Esofagitis eosinofílica

carcinoma, anillos congénitos, acalasia, vasculitis y penfigoide bulloso (Tabla 2) (16).

restauración de la barrera mucosa, y limitan la exposición a alérgenos ambientales con reducción de los niveles de eotaxina 3 (9).

TRATAMIENTO

Los IBP son considerados por muchos como la primera opción para tratar a los pacientes con EO debido a su bajo costo, buen perfil de seguridad y eficacia. Un estudio prospectivo realizado en una cohorte pediátrica demostró que los pacientes que respondieron a los IBP (78 %) permanecieron en remisión clinicopatológica al año de seguimiento de la terapia con IBP de mantenimiento (19).

El tratamiento de los niños con EO requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinario por gastroenterología, nutrición y alergología. Tiene como objetivos reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir la fibrosis y el remodelamiento del esófago, lo cual se asocia a formación de estenosis e impactación de alimentos (18).

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Existen tres enfoques de tratamiento: dieta, medicamentos y dilatación. Se recomienda iniciar con IBP, corticoide tópico o dieta de eliminación. Hasta ahora, ningún estudio comparativo ha mostrado que alguno de ellos sea superior a los otros, por lo que la elección del tratamiento dependerá de la preferencia del paciente y del médico tratante (Tabla 3 y Figura 4) (19).

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Medicamentos Inhibidores de la bomba de protones

Los IBP tienen dos efectos principales sobre la EO: reducen el reflujo ácido, lo que favorece la

En niños se recomienda esomeprazol en 1 mg/kg por dosis, dos veces al día, y en adultos se recomienda una doble dosis (20 mg cada dosis) durante al menos ocho semanas antes de evaluar la respuesta. No se han descrito diferencias significativas entre los diferentes IBP evaluados (Tabla 4) (19). En cuanto al tratamiento de mantenimiento con IBP, existen controversias sobre el mejor régimen. Un estudio multicéntrico español (RENESE) propone iniciar el tratamiento con altas dosis durante 8-12 semanas (omeprazol/ esomeprazol en 1 mg/kg/dosis, dos dosis al día, o lansoprazol en 0,75 mg/kg/dosis, dos dosis al día); después de esto debe realizarse

Tabla 2. Comparación de características clínicas y endoscópicas de la ERGE vs. esofagitis eosinofílica Características

ERGE

Esofagitis eosinofílica

Edad

Mediana edad

Niños y adultos jóvenes

Sexo

Igual en hombres que en mujeres

Más en hombres

Síntoma dominante

Acidez y regurgitación

Disfagia

Condiciones asociadas

Obesidad

Condiciones atópicas

Impactación alimentaria

Rara

Común

pHmetría

Positiva

Positiva o negativa

Características endoscópicas Normal, esofagitis erosiva, esófago de Barret, estenosis

Anillos, surcos, exudados, papel crepé, normal

Histología

>15 eosinófilos/CAP. En tercio proximal, medio o distal

1-14 eosinófilos/CAP, con predominio distal

Adaptada de: Fernandez-Becker NQ et al. Ann N Y Acad Sci. 2020;1481(1):30-42 (17).

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Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la esofagitis eosinofílica

Paciente con esofagitis eosinofílica

Considerar una de las siguientes opciones

Corticoides deglutidos

Dieta de exclusión

No remisión

Remisión histológica con persistencia de los síntomas

Remisión clínica e histológica

Considerar otras de las opciones terapéuticas

Estenosis/esófago de calibre estrecho

Tratamiento a largo plazo

Sin remisión

Dieta elemental Tratamientos experimentales

Sin remisión: tratamiento a largo plazo

Sí

Dilatación endoscópica

Descartar otras causas/reevaluar el diagnóstico inicial

Adaptada de: De Matteis A et al. Curr Pediatr Rev. 2019;16(3):206-14 (10).

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IBP

una nueva endoscopia con toma de biopsias. Si se evidencia respuesta parcial o completa, se propone administrar tratamiento de mantenimiento utilizando la mitad de la dosis durante seis meses y realizando nuevamente control endoscópico más biopsia. En caso de que haya respuesta completa o parcial, se recomienda continuar el tratamiento con 1/4 de la dosis inicial durante otros seis meses (21). Si en algún momento del seguimiento persisten los síntomas o se encuentra que no hay respuesta al tratamiento (>15 eosinófilos/CAP),

se recomienda el cambio de terapia a dieta o corticoides deglutidos (7). Corticoides tópicos

La actividad antiinflamatoria reduce la fibrosis y la remodelación esofágica y mejora la integridad de la barrera de la mucosa esofágica. Tanto los esteroides sistémicos como los tópicos son efectivos para inducir la remisión histológica en los pacientes (9). Sin embargo, la administración sistémica causa efectos adversos importantes, mientras que los

Volumen 20 Número 3

Esofagitis eosinofílica

Tabla 3.Ventajas y limitaciones de las opciones farmacológicas en esofagitis eosinofílica Tratamiento

Ventajas

Limitaciones

IBP

Efectivos (en el 50 % de los pacientes)

No aprobado por la FDA

Corticoides deglutidos

Efectivos

Datos limitados sobre seguridad a largo plazo

Dieta

Opción de tratamiento eficaz y no farmacológico Antifibrótico

Pueden ser necesarias múltiples endoscopias Se requiere motivación del paciente

Dilatación

Mejoría duradera de los síntomas

Sin influencia sobre la inflamación subyacente Dolor posdilatación

FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos; IBP: inhibidor de la bomba de protones. Adaptada de: Alain Schoepfer et al. Ann NY Acad Sci. 2018;434(1):84-93 (20).

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corticoides tópicos no se asocian con eventos adversos relevantes, excepto la candidiasis esofágica en el 15 % de los pacientes, la cual podría tratarse rápidamente con antifúngicos administrados por vía oral. Por estas razones, se recomienda la terapia con esteroides tópicos y debe evitarse la administración sistémica (9).

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Varios ensayos clínicos han encontrado que la budesonida y el propionato de fluticasona ingeridos son significativamente superiores comparados con placebo, tanto en la disminución de la infiltración de la mucosa esofágica de eosinófilos como en el alivio de los síntomas (19). Respecto a la seguridad a largo plazo, en niños tratados con esteroides deglutidos durante una media de 15 semanas se demostró que el 66 % desarrolló supresión suprarrenal, por lo cual es importante monitorizar periódicamente los niveles de cortisol matutino o corticotropina (ACTH). Para minimizar el riesgo, la dosis debe ser la mínima que logre la remisión continua (22). La budesonida puede administrarse como una suspensión viscosa oral (mezclada con sucralosa: 1 gramo de sucralosa por 1 miligramo de budesonida), en una dosis de 1 mg/día, para

niños menores de 10 años y de 2 mg/día, para niños mayores y adultos. La dosis de fluticasona tópica en niños puede variar de 88 a 440 μg/día, en dosis divididas (7). Para la dosis de mantenimiento, si se evidencia respuesta completa o parcial en el seguimiento endoscópico con toma de biopsias, se recomienda administrar la mitad de la dosis inicial (véase la Tabla 4) (21). Debe evitarse la ingesta de alimentos y líquidos durante al menos 30 minutos después de tomar el medicamento. El momento óptimo es la última hora de la noche, ya que una persona que está dormida produce menos saliva y traga con menos frecuencia, lo que hace que el corticoide esté disponible para el epitelio esofágico durante mucho más tiempo (23). Recientemente se ha desarrollado una presentación de budesonida bucodispersable, no disponible en nuestro medio, como alternativa prometedora para simplificar el tratamiento y mejorar la adherencia. En los estudios se ha encontrado remisión de los síntomas y eliminación completa de la inflamación eosinofílica subyacente después

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Tabla 4. Dosis de inhibidores de la bomba de protones y esteroides en pacientes con esofagitis eosinofílica Medicamento IBP

Corticoides deglutidos

Omeprazol Pantoprazol Esomeprazol

Propionato de fluticasona Budesonida

Población

Dosis de inducción

Dosis de mantenimiento

Niños

1 mg/kg, dos veces al día

1 mg/kg/día

Adultos

20-40 mg, dos veces al día

20-40 mg/día

Niños

880-1760 μg/día

440-880 μg/día

Adultos

1760 μg/día

880-1760 μg/día

Niños

1-2 mg/día

1 mg/día

Adultos

2-4 mg/día

2 mg/día

Dieta Es el único enfoque terapéutico dirigido a la causa de la enfermedad. Dieta elemental

Consiste en la eliminación completa de todos los alérgenos alimentarios con el reemplazo por una fórmula elemental a base de aminoácidos durante seis a ocho semanas. En caso de remisión de la enfermedad, se haría la reintroducción de alimentos individuales o grupos de alimentos, comenzando desde el menos hasta el más alergénico, para identificar el alimento causal. Si los síntomas no reaparecen después de la reintroducción, debe realizarse una endoscopia para confirmar la remisión histológica. Por el contrario, si los síntomas reaparecen, el último alimento introducido debe eliminarse de la dieta y continuar con la siguiente prueba cuando el paciente esté libre de síntomas (9).

Más del 90 % de los pacientes presentan una buena respuesta clínica e histológica con la dieta elemental; sin embargo, la mala palatabilidad, los altos costos y la necesidad de grandes volúmenes de fórmula son obstáculos potenciales para esta modalidad de tratamiento. Puede estar indicada en niños con múltiples alergias alimentarias y retraso grave del crecimiento, en los que se desea una remisión rápida (24). Dieta de eliminación dirigida por pruebas

Implica la eliminación de alimentos basada en pruebas de alergia (IgE específica de alimentos, punción cutánea y prueba de parche). Su eficacia es del 45 %. Sin embargo, la precisión diagnóstica puede ser un problema debido a los resultados falsos positivos y negativos (25). Los niños parecen responder más a la eliminación de alimentos dirigida por pruebas comparados con los adultos (47,9 % frente a 32,2 %) y muestran mejores resultados cuando se combinan los resultados de SPT y APT, con lo cual el 78 % de los pacientes logran la remisión clínica e histológica (9).

13 Volumen 20 Número 3

de 12 semanas de tratamiento en el 85 % de los pacientes (23).

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Adaptada de: Visaggi P et al. Therap Adv Gastroenterol. 2021;14:1756284820980860 (9).

Esofagitis eosinofílica

Dieta de eliminación empírica

Consiste en la eliminación de alimentos que han demostrado ser potenciales alérgenos (leche de vaca, soya, trigo, huevo, frutos secos y pescados o mariscos) durante seis a ocho semanas. Posteriormente se realiza la reintroducción secuencial de estos alimentos con seguimiento clínico e histológico. Si se presenta >15 eosinófilos/CAP, se identifica al alimento desencadenante, se elimina de la dieta y se continúa la reintroducción de los otros alimentos (22).

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Se han desarrollado tres enfoques para la dieta de eliminación empírica:

Volumen 20 Número 3

1. Dieta de eliminación de seis alimentos (leche, trigo, huevo, soya, nueces y pescado/ mariscos): eficaz tanto en niños como en adultos. Se ha encontrado que el 72,1 % de los pacientes logra resultados clínicos e histológicos. 2. Dieta de eliminación de cuatro alimentos: debido a que los desencadenantes más comunes en los pacientes que respondieron a la dieta de eliminación de seis alimentos fueron la leche de vaca, el trigo, los huevos y los frutos secos, en la dieta de cuatro se eliminan estos alimentos. Se han reportado tasas de eficacia del 64 % en niños. 3. Dieta de eliminación de dos alimentos: la restricción alimentaria se limita a la leche y el trigo. Este abordaje produce remisión en el 43 % de los pacientes. Se propone comenzar con restricción de dos alimentos y dependiendo de la respuesta clínica, endoscópica e histológica, se realizará restricción de cuatro alimentos y posteriormente de seis, de ser necesario. El estudio RENESE propone que, en los pacientes en los que se consigue respuesta histológica después de la dieta de exclusión de leche y trigo durante 6 a 12 semanas, se realice la reintroducción de estos alimentos. Inicialmente se introduce el trigo durante 6 a

12 semanas, con control endoscópico posterior. Si la remisión se mantiene, se mantendrá también el trigo en la dieta y se introducirá la leche durante 6 a 12 semanas. Si la remisión histológica persiste, este alimento se mantendrá en la dieta, pero si por el contrario se presenta recaída, se retirará (21). Recientemente se ha propuesto una estrategia más razonable de eliminación de alimentos: “step up” 2-4-6. Esta se inicia con la dieta de eliminación de dos alimentos y luego, según la respuesta, se eliminan cuatro o seis alimentos. Con esta estrategia se evitan las restricciones innecesarias, se ahorran endoscopias y se acorta el proceso diagnóstico (26). Implementación de las dietas

Antes de implementar cualquiera de las dietas de eliminación, debe evaluarse el riesgo nutricional y las posibles barreras que podrían impedir una implementación exitosa de la dieta. Es importante enseñar a la familia y al paciente la lectura adecuada de etiquetas para conocer y evitar el riesgo de contaminación cruzada. Deben ofrecerse otras opciones de alimentos que puedan reemplazar los principales nutrientes que se van a dejar de consumir en la dieta de eliminación (24). El trigo puede ser reemplazado por quinua, trigo sarraceno, avena sin gluten o arroz integral, aunque estos alimentos generalmente no están enriquecidos con vitamina y minerales esenciales y son pobres en fibra. En niños a los que se les elimina la leche de vaca y que no están siendo amamantados, se recomienda recetar una fórmula elemental hasta los dos años. Los niños mayores y adultos pueden recibir suplementos de calcio y vitamina D. En caso de eliminar el maní, los frutos secos y los mariscos, puede ofrecerse semillas y mantequillas de semillas, las cuales proporcionan nutrientes similares. La canola y el aceite de linaza proporcionan ácidos grasos omega 3 y vitaminas A y D (24).

Diana María Martínez Castillo, Natalia Martínez Moreno, Claudia Liliana Losada Gómez, Alejandra Wilches Luna

Dilataciones

SEGUIMIENTO

La dilatación con balón a través del endoscopio es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento de las estenosis esofágicas o los cambios fibroestenóticos en pacientes con EO (9).

El seguimiento de los pacientes y la monitorización de la respuesta al tratamiento se realizan con base en los síntomas, los hallazgos endoscópicos y la histología (Tabla 5). Esto permite ajustar el manejo y realizar la reintroducción paulatina de los alimentos. Sin embargo, no se ha determinado una estrategia precisa para llevar a cabo el seguimiento a largo plazo (16).

La inflamación del esófago a largo plazo produce remodelación, lo que genera fibrosis, función esofágica alterada, estenosis y repercusión en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares (13). Se ha observado que, en adultos, más del 67 %-70 % de los pacientes no tratados desarrollan estenosis. Este porcentaje es menor en la población pediátrica, en donde el 16 % desarrolla características fibroestenóticas y el 21 % presenta impactación alimentaria (27). La EO no parece amenazar la esperanza de vida ni aumentar el riesgo de metaplasia esofágica o adenocarcinoma (6).

CONCLUSIONES La esofagitis eosinofílica es una enfermedad crónica que se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica asociada a un infiltrado de predominio inflamatorio en el esófago. Su presentación es bimodal, con un pico en la edad pediátrica y otro en la tercera década de la vida, siendo más común en hombres. Su etiología es multifactorial, influyen factores genéticos y ambientales y la mayoría de los

Tabla 5. Clasificación de la respuesta al tratamiento en esofagitis eosinofílica Características

No respuesta

Respuesta parcial

Respuesta completa

Síntomas

Disminución de los síntomas <30 %

Disminución de los síntomas entre el 30 % y el 90 %

Disminución de los síntomas >90 %

Endoscopia

Hallazgos endoscópicos persistentes: disminución <30 % en EREFS

Hallazgos mejorados: EREFS ≥2, aunque menor que el valor inicial

Normal, EREFS <2

Histología

Eosinofilia persistente (≥15 eosinófilos/CAP)

Eosinofilia reducida (1-14 eosinófilos/CAP)

Biopsia normal (<1 eosinófilo/CAP)

CAP: campo de alto poder; EREFS: puntuación de referencia endoscópica de esofagitis eosinofílica. Adaptada de: Gómez-Aldana A et al. World J Gastroenterol. 2019;25(32):4598-613 (16).

Precop SCP

PRONÓSTICO

Las guías estadounidenses recomiendan procedimientos endoscópicos después de cualquier reintroducción de alimentos o disminución de esteroides (cuatro a seis semanas después de cada cambio terapéutico), debido a que la resolución de los síntomas no es confiable para definir la actividad de la enfermedad. Por otra parte, las recomendaciones europeas sugieren la endoscopia en caso de reaparición de síntomas, pero no en pacientes asintomáticos (6).

15 Volumen 20 Número 3

Las dilataciones no actúan sobre la inflamación y la fibrosis subyacente, por lo cual los pacientes deben recibir tratamiento médico concomitante (IBP, esteroides, dieta) para reducir la posibilidad de recurrencia de la estenosis (19). Por tanto, son consideradas una última línea de manejo.

Esofagitis eosinofílica

pacientes tienen antecedentes personales o familiares de atopia. La clínica de la esofagitis eosinofílica varía según la edad: en lactantes y niños pequeños suele presentarse emesis, rechazo de alimentos, disfagia y, con menor frecuencia, retraso del crecimiento, mientras que en niños más grandes y adolescentes se manifiesta más comúnmente con disfagia e impactación de alimentos. Para el diagnóstico debe haber síntomas de disfunción esofágica,

hallazgos endoscópicos compatibles, presencia de ≥15 eosinófilos por CAP (60 eosinófilos/ mm2) en una biopsia de esófago y descartar otros trastornos que potencialmente contribuyan a la eosinofilia esofágica. Finalmente, los pilares de tratamiento son la dieta de eliminación y medicamentos como los IBP y los corticoides deglutidos. En caso de estenosis esofágica estaría indicada la dilatación endoscópica.

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17 Volumen 20 Número 3

org/10.3748/wjg.v25.i32.4598

EXAMEN CONSULTADO

1. De las siguientes afirmaciones con respecto a la esofagitis eosinofílica, ¿cuál es falsa? a. Se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica más un infiltrado eosinofílico local. b. Es considerada la principal causa de disfagia en niños y adultos jóvenes. c. Es una enfermedad crónica inmunomediada. d. Es más frecuente en mujeres. 2. ¿Cuáles síntomas pueden presentarse con la esofagitis eosinofílica en la población pediátrica? a. Dolor torácico, disfagia, sialorrea y emesis incoercible. b. Emesis, rechazo de los alimentos, disfagia, dolor torácico, impactación alimentaria, pirosis, dolor abdominal y retraso del crecimiento. c. Disfagia, dolor abdominal e impactación fecal. d. Emesis, hematemesis, rechazo de los alimentos, disfagia y dolor torácico. 3. ¿Cuál es el estándar de oro para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica? a. Trago de bario. b. Endoscopia de vía digestiva superior más sigmoidoscopia. c. Endoscopia de vía digestiva superior con biopsia. d. Impedancia intraluminal multicanal esofágica.

4. ¿Cuál es el hallazgo histológico más característico de la esofagitis eosinofílica? a. Microabscesos de eosinófilos, espongiosis, alargamiento de las papilas conjuntivas y fibrosis de la lámina propia. b. Infiltrado del epitelio por numerosos eosinófilos intraepiteliales, determinado como al menos 15 eosinófilos por CAP. c. Infiltrado del epitelio por numerosos eosinófilos intraepiteliales, determinado como 2 a 10 eosinófilos por CAP o al menos 60 eosinófilos por mm2. d. Infiltrado del epitelio por numerosos eosinófilos intraepiteliales, determinado como al menos 60 eosinófilos por mm2. e. B y D son ciertas. 5. En un paciente con esofagitis eosinofílica, ¿cuáles son los tratamientos iniciales que deben considerarse? a. Esteroides sistémicos, IBP y dieta. b. Dieta, esteroides deglutidos y dilatación. c. IBP, esteroides deglutidos y dieta. d. IBP, esteroides deglutidos y dilatación.

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento Diana Carolina López Gulfo, MD1 Iván de la Peña, MD2 Aida Figueroa, MD3 Diego Galvis, MD4

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 20 Número 3

La endocarditis infecciosa (EI) es un proceso inflamatorio e infeccioso que afecta al endocardio, predominantemente a nivel valvular, y es causado por diferentes microorganismos. No es habitual su presentación pediátrica sin que haya factores de riesgo; sin embargo, el aumento en la sobrevida de los pacientes con cardiopatías congénitas corregidas, el uso de catéteres venosos centrales de mayor duración, entre otras, han generado que esta patología haya aumentado significativamente en cuanto su incidencia (1).

EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología de la endocarditis infecciosa pediátrica está estrechamente relacionada

con la evolución del cuidado del niño enfermo, especialmente con los antecedentes de enfermedad cardíaca congénita. La incidencia de la enfermedad ha sido baja en pediatría. Se ha reportado una incidencia acumulada de 6,1 por cada 1000 niños desde 1988 hasta 2010, con una tasa de incidencia de 4,1 por 10 000 pacientes/año. Sin embargo, esta puede variar mucho entre los estudios publicados. La EI parece estar distribuida uniformemente entre niños y niñas (2). En las últimas dos décadas, la cardiopatía congénita (CC) se ha convertido en la condición subyacente predominante para el desarrollo de EI en la población pediátrica mayor de 2 años en países desarrollados, lo cual está directamente relacionado con el aumento de la supervivencia de estos pacientes a los procedimientos quirúrgicos correctivos.

1. Epidemióloga, residente de Pediatría, Universidad del Sinú, Seccional Cartagena. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8380-3885 2. Pediatra, Universidad del Norte. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1761-3271 3. Cardióloga pediatra. Docente de Pediatría, Universidad del Sinú, Seccional Cartagena. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2036-7251 4. Infectólogo pediatra, Clínica Cafam. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1359-2311

Diana Carolina López Gulfo, Iván de la Peña, Aida Figueroa, Diego Galvis

FISIOPATOLOGÍA El daño endotelial es el desencadenante más importante asociado a la EI y es causado por el flujo turbulento a alta velocidad a través de una válvula estenótica o regurgitante o secundario a un traumatismo directo por catéteres intravasculares y dispositivos intracardíacos, que posteriormente generan colonización de microorganismos con la consecuente EI (1, 3-8). La lesión endotelial favorece el depósito de plaquetas y fibrina, que forma una endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB), la cual desencadena un proceso inflamatorio y promueve la adherencia microbiana en episodios de bacteriemia transitoria (BT) (Figura 1). Mediadores inflamatorios como las integrinas β-1 expresados por las células endoteliales facilitan la adhesión de patógenos que expresan en su superficie proteínas de unión a la fibronectina (por ejemplo, S. aureus), proporcionando así un mecanismo para el desarrollo de EI en pacientes sin enfermedad valvular preexistente; después del daño endotelial, los microorganismos se unen al coágulo formado,

La tendencia de adherencia a la ETNB depende del tipo de microorganismo. Las bacterias Grampositivas, como el Enterococcus o el Streptococcus viridans, gracias a la fibronectina subendocárdica expuesta por lesión endotelial, tienen la propiedad de fijación a las superficies valvulares; por tanto, esto hace a este grupo de bacterias el predominante en EI. Existen otras propiedades de adhesión específicas de cada patógeno, dentro de las que se destaca el dextrano que produce el S. viridans, que facilita la adhesión a las válvulas cardíacas. Posterior a un proceso de bacteriemia o fungemia, los microorganismos colonizan produciendo vegetaciones, que se observan en la ecocardiografía como una masa densa. La BT puede ser producida por infecciones que afectan superficies mucosas como la orofaringe, el tracto gastrointestinal o genitourinario; a su vez, los procedimientos dentales y las actividades diarias, como masticar alimentos y cepillarse los dientes, se han asociado a cuadros de BT. En la Figura 2 se ilustra la fisiopatología de EI secundaria a dispositivos médicos (4).

FACTORES DE RIESGO La incidencia de EI en el primer mes postoperatorio generalmente es baja y aumenta con el tiempo después del procedimiento. Una excepción a esta tendencia es que, cuando se usan válvulas o conductos protésicos y los problemas hemodinámicos persisten, el riesgo de EI es alto incluso en el postoperatorio inmediato (primeras dos semanas). Los procedimientos dentales y de ortodoncia aumentan la incidencia; el cateterismo cardíaco

Precop SCP

Aproximadamente del 8 % al 10 % de los casos pediátricos de EI se desarrollan sin CC o cualquier otro factor de riesgo fácilmente identificable y, por lo general, con afectación de la válvula aórtica o mitral secundaria especialmente a bacteriemia por Staphylococcus aureus.

con activación de monocitos, producción de citocinas y factor tisular, y en consecuencia se amplía una vegetación infectada, que puede resultar en formación de abscesos y émbolos sépticos, los cuales pueden migrar a órganos remotos (4, 7, 9, 10).

21 Volumen 20 Número 3

El riesgo de EI postoperatoria es mayor a largo plazo después de la corrección de la CC compleja, sobre todo en pacientes con defectos residuales o en aquellos que tienen material protésico. No obstante, cada vez más hay un aumento de la incidencia de EI en ausencia de CC, asociada al uso de catéteres venosos permanentes centrales o implantables, entre otros cuidados invasivos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y neonatales (UCIN).

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

Figura 1. Colonización de la válvula por bacterias A

Monocitos Estreptococos circulantes Daño endotelial

Coágulo de fibrina

Plaquetas

TFA y citocinas

Activación plaquetaria de la coagulación

Células del estroma y matriz extracelular

FTA y citocinas Fibronectina Endotelio intacto

Células inflamatorias Plaquetas

Monocitos

Activación plaquetaria de la coagulación

TFA y citocinas

Precop SCP

TFA y citocinas

B Staphylococcus aureus circulante u otros patógenos intracelulares de la endocarditis infecciosa

Volumen 20 Número 3

A. Colonización del epitelio dañado: expuestas las células del estroma y las proteínas de la matriz extracelular, se desencadena el depósito de coágulos de fibrina y plaquetas al que posteriormente se adhieren los estreptococos; esta unión atrae monocitos e induce la producción de la actividad del factor tisular (FTA) y citocinas. Estos mediadores activan la cascada de la coagulación e inducen la producción de más citocinas, integrinas y FTA a partir de células endoteliales vecinas, lo que estimula el crecimiento de la vegetación. B. Colonización de los tejidos inflamados de la válvula: en respuesta a la inflamación local, las células endoteliales expresan integrinas que se unen a la fibronectina de plasma, a las que los microorganismos se adhieren por las proteínas de unión a la fibronectina, lo que da como resultado la internalización de bacterias. En respuesta a la invasión, las células endoteliales producen FTA y citocinas, lo que provoca la coagulación sanguínea, la extensión de la inflamación y el estímulo de la formación de la vegetación. Las bacterias internalizadas finalmente lisan las células endoteliales mediante la secreción de proteínas activas de membrana, tales como las hemolisinas. Adaptada de: Prendergast BD. Heart. 2006;92(7):879-85 (10).

rara vez causa endocarditis, aunque la infección estafilocócica puede ocurrir en el sitio de inserción del catéter. El mayor uso de los catéteres intravasculares permanentes y dispositivos implantables ha dado lugar a muchas infecciones

relacionadas con el catéter, bacteriemias e infecciones relacionadas con el uso de dispositivos. Como resultado de las líneas permanentes, las infecciones con frecuencia involucran las estructuras cardíacas del lado derecho.

Diana Carolina López Gulfo, Iván de la Peña, Aida Figueroa, Diego Galvis

Figura 2. Fisiopatología de la endocarditis asociada a dispositivos médicos

Plaqueta activada

Bacteria

B Flujo sanguíneo

Adherencia a la superficie valvular (lesionada o inflamada)

Persistencia de bacterias

Proliferación

Diseminación

Proteínas (por ejemplo, fibrina)

Célula endotelial

Matriz subendotelial

Precop SCP

Los patógenos ingresan (transitoriamente) al torrente circulatorio

Adaptada de: Werdan K et al. Nat Rev Cardiol. 2014;11(1):35-50 (11).

ETIOLOGÍA La mayoría de los casos de EI son causados por el grupo de cocos Grampositivos tipo Staphylococcus spp. (S. aureus y Staphylococcus coagulasa-negativos), con un 43,1 %, y Streptococcus oral spp. (del grupo mitis/oralis y del grupo sanguinis/mutans), con un 39,5 %. Después del primer año de vida, los estreptococos alfahemolíticos son los organismos aislados con mayor frecuencia en pacientes con EI causada por una CC subyacente. El S. aureus fue la segunda causa más común de EI en niños; sin embargo, ha tomado más fuerza y en

algunas series aparece en primer lugar, además de ser el agente más común de endocarditis bacteriana aguda (rápidamente progresiva) (Tabla 1) (1, 2, 4, 8, 9, 12-14). Se han asociado algunos patógenos, como los Enterococcus, con las infecciones asociadas al cuidado sanitario; ahora ocupan una parte pequeña, pero importante en la mayoría de las series de EI pediátrica, asociados a los bacilos Gramnegativos nosocomiales. Las especies de estreptococos alfahemolíticos Abiotrophia o Granulicatella o enterococos están más asociadas con endocarditis valvular nativa y endocarditis, que ocurre más de

Volumen 20 Número 3

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

Tabla 1. Microorganismos asociados a endocarditis infecciosa Patógeno

Recién nacidos (%)

2 meses-15 años (%)

Streptococcus spp.

15-20

40-50

Staphylococcus aureus

40-50

22-27

Staphylococcus spp. coagulasa-negativos

8-12

4-7

Enterococcus spp.

3-6

Bacilos Gramnegativos

8-12

4-6

Hongos

8-12

1-3

Polimicrobiano

3-5

Adaptada de: Carceller A. An Pediatr (Barc). 2005;63(5):383-9 (14).

Precop SCP

60 días después de la cirugía cardíaca. La EI producida por estos organismos generalmente es de presentación subaguda.

Volumen 20 Número 3

La endocarditis micótica sigue siendo poco común en la edad pediátrica, aunque puede verse especialmente en los recién nacidos con catéteres centrales permanentes. Generalmente es causada por especies de Candida, particularmente C. albicans, aunque también puede hacerse aislamiento de Aspergillus. La endocarditis fúngica a menudo se asocia con vegetaciones friables muy grandes (1, 5, 8, 12). Con menos frecuencia, otros organismos, como el grupo HACEK (Haemophilus, especies de Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y especies de Kingella), están implicados, a diferencia de la población adulta. La EI que se asocia con catéteres vasculares permanentes u otro material protésico frecuentemente es causada por S. aureus o Staphylococcus coagulasa-negativos. A pesar de que la infección inicial se da en el momento quirúrgico, la enfermedad puede manifestarse hasta dentro de los 60 días posteriores al procedimiento, e incluso la infección por Staphylococcus coagulasanegativos puede presentarse hasta más de 1 año después. En los recién nacidos, el S. aureus, los Staphylococcus coagulasa-negativos y las especies

de Candida son las causas más comunes de EI. En general, la infección por bacilos Gramnegativos es rara en la población pediátrica, probablemente asociado a una mala adhesión de los bacilos Gramnegativos a las válvulas cardíacas. La endocarditis con hemocultivos persistentemente negativos puede tener una prevalencia del 5 % al 36 % según los estudios revisados. Las causas más comunes son la terapia antibiótica actual o reciente o la infección causada por un organismo de difícil aislamiento, como las especies Abiotrophia y Granulicatella o un organismo HACEK, o también una etiología fúngica, que está limitada por una menor sensibilidad de los hemocultivos para levadura y prácticamente escasa para hongos filamentosos. La endocarditis del lado derecho, en la cual los organismos son filtrados por los pulmones, y la endocarditis marántica (o endocarditis trombótica no bacteriana) también son más difíciles de confirmar por hemocultivo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación puede ser insidiosa (fiebre prolongada y manifestaciones inespecíficas: astenia, artralgias, sudoración, entre otras) o fulminante, con síntomas que cambian rápidamente. Los hallazgos clínicos se relacionan con cuatro fenómenos (1):

Diana Carolina López Gulfo, Iván de la Peña, Aida Figueroa, Diego Galvis

Los fenómenos anteriormente mencionados dependen de la existencia de cardiopatía de base, afectación de otros órganos y del microorganismo causante. Es importante reconocer la fase de presentación: aguda o

subaguda, sobre todo para localizar el foco inicial de infección: •• EI subaguda: tiempo de duración prolongado con fiebre de bajo grado como síntoma principal, soplo cardíaco de reciente aparición o cambio en las características de uno preexistente. Signos y síntomas inespecíficos: fatiga, artromialgias, pérdida de peso, petequias, esplenomegalia, intolerancia al ejercicio y diaforesis. Esta forma generalmente es causada por S. viridans y Staphylococcus coagulasa-negativos. •• EI aguda: tiene una rápida progresión, con alta tasa de mortalidad. Se caracteriza por presentar fiebre alta y aspecto séptico; generalmente causada por S. aureus (17). En los neonatos, la clínica es inespecífica, con pobre tolerancia a la alimentación, taquicardia, dificultad respiratoria e hipotensión.

•• Fiebre: se encuentra presente en la mayoría de los pacientes. •• Esplenomegalia: está presente en dos tercios de los pacientes, a menudo indolora, a menos que el bazo se agrande enormemente. •• Hepatomegalia: puede estar presenta asociada a otros signos de insuficiencia cardíaca. •• Anemia: es común en la mayoría de los pacientes con cardiopatías asociadas o con cuadros infecciosos. •• Soplos: deben buscarse cuidadosamente como signos de insuficiencia valvular. El niño puede tener una anomalía cardíaca preexistente; por lo tanto, puede ser necesario realizar un examen físico frecuente si se sospecha de EI, ya que un cambio en el soplo es una de las características clásicas de la enfermedad. •• Manifestaciones extracardíacas clásicas: las hemorragias petequiales, las manchas de

Precop SCP

HALLAZGOS CLÍNICOS

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•• Bacteriemia: la fiebre es el síntoma más común, excepto en la etapa neonatal; no tiene un patrón usual (8, 15). •• Valvulitis, que puede producir cambios auscultatorios (nuevos soplos) o desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC): el aumento de la disnea y la taquicardia puede reflejar IC o anemia. La IC puede resultar de ambos factores mecánicos y miocárdicos. La implicación valvular puede resultar en la destrucción severa de las válvulas aórtica o mitral, lo que causa la regurgitación. •• Respuestas inmunitarias, menos frecuentes en niños que en adultos: petequias, hemorragias, manchas de Roth, lesiones de Janeway, nódulos de Osler o esplenomegalia. •• Embolias a distancia, que pueden afectar al riñón, las vísceras abdominales, el cerebro o el corazón (8, 15): esto puede conducir a isquemia, infarto o aneurismas micóticos. El sitio de embolia determina los hallazgos clínicos. En los pacientes con endocarditis que implica el lado derecho del corazón, la embolización puede ser diagnosticada erróneamente como neumonía en un paciente que presenta dolor en el pecho y dificultad para respirar. Las vegetaciones en la válvula mitral están asociadas con un alto riesgo de embolización (5-7, 9, 10, 12, 16). Las complicaciones neurológicas son comunes en más de un tercio de los pacientes. Son secundarias a la embolización en el sistema nervioso central (SNC), que puede generar accidente cerebrovascular (ACV) o vasculitis cerebral difusa, lo que resulta en alteración del estado de conciencia, cefalea o alteraciones psiquiátricas. En raras ocasiones, pueden producirse aneurismas micóticos dentro del SNC. Su ruptura puede ser catastrófica.

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

Roth, las lesiones de Janeway y los nódulos de Osler son todos poco frecuentes en niños.

Endocarditis infecciosa en el recién nacido La EI que afecta a los recién nacidos ocurre comúnmente en prematuros, sobre todo después de un período de hospitalización prolongada. Los gérmenes más comunes en este grupo de edad son: S. aureus, Staphylococcus coagulasa-negativos y diferentes especies de Candida.

Precop SCP

La clínica es inespecífica y en el cuadro se presentan dificultades para la alimentación, dificultad respiratoria y taquicardia; la fiebre no es un síntoma usual, también pueden cursar con sepsis, hipotensión, IC o soplo cambiante, y menos frecuente con síntomas neurológicos como hemiparesia y apnea, secundarios a émbolos sépticos secundarios a osteomielitis, meningitis y neumonía.

Volumen 20 Número 3

AYUDAS DIAGNÓSTICAS Hemocultivos Son de suma importancia, ya que permiten aislar el organismo infectante. Esto puede sugerir la fuente de bacteriemia; por ejemplo, el aislamiento de S. viridans puede orientar hacia una fuente oral. Con base en la sensibilidad del organismo a los antibióticos, la terapia antibiótica inicial puede ser corregida. Estos estudios pueden ser tomados de forma independiente al ciclo de fiebre del paciente, dado que la bacteriemia en pacientes con EI generalmente es continua y de bajo grado. Los volúmenes recomendados son: 1-3 mL en lactantes y niños pequeños y 5-7 mL en niños mayores. Estos pueden ser óptimos, dependiendo del sistema de detección de hemocultivos. Las recomendaciones actuales de la Asociación Estadounidense de Cardiología (AHA) para la toma de hemocultivos son las siguientes:

a. Es razonable obtener tres hemocultivos separados el primer día, y si no hay crecimiento al segundo día de incubación, obtener dos o tres más (clase IIa; nivel de evidencia B). b. En pacientes que no están gravemente enfermos y cuyos hemocultivos siguen siendo negativos, puede considerarse suspender los antibióticos durante 48 horas o más mientras se obtienen hemocultivos adicionales (clase IIb; nivel de evidencia C). c. En pacientes con EI aguda en estado de choque o sepsis, deben realizarse tres venopunciones separadas para hemocultivos en un período corto, como una a dos horas (clase I; nivel de evidencia C)

ESTUDIOS DE IMAGEN Ecocardiografía Es la principal modalidad para la detección de vegetaciones; puede demostrar el lugar de la infección y la extensión del daño. Las evaluaciones seriadas son útiles para el seguimiento del curso de la infección. Pueden monitorizarse las funciones cardíaca y valvular y evaluarse la respuesta a la terapia (1, 5, 10). Los hallazgos ecocardiográficos típicos incluyen la presencia de vegetaciones e insuficiencia valvular de novo, ubicadas en las válvulas auriculoventriculares y semilunares. En aquellos con válvulas protésicas, podemos encontrar vegetaciones en el anillo protésico o a lo largo del borde del sitio de un chorro con una alta velocidad. Las vegetaciones pequeñas (<2 mm) pueden ser difíciles de identificar por embolización o pueden encontrarse ausentes, por lo que la ausencia de estas no excluye el diagnóstico (17). El mayor tamaño de la vegetación incrementa el riesgo de embolización, en particular cuando está en la válvula mitral (9).

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Con la ecocardiografía transtorácica (ETT) se ha logrado una sensibilidad y especificidad excelentes, hallazgos que se correlacionan y tienen mejor definición a través del estudio transesofágico, que es el estándar de oro. La sensibilidad de la ETT para la detección de vegetaciones es del 93 % (9); sin embargo, en caso de que esta no muestre hallazgos sugestivos de EI, debe repetirse en siete a diez días

si la sospecha clínica es alta o incluso antes en caso de infección por S. aureus.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los criterios diagnósticos se basan en la historia clínica, la exploración física, los estudios de laboratorio e imagenológicos. En la Tabla 2 se

Tabla 2. Criterios mayores y menores para el diagnóstico de endocarditis infecciosa Criterios mayores 1. Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa a. Microorganismo típico compatible con endocarditis de dos hemocultivos diferentes: i. S. viridans, Streptococcus gallolyticus, grupo HACEK, S. aureus o enterococo adquirido en la acomunidad, en ausencia de foco primario b. Hemocultivos positivos de forma persistente definido como el crecimiento de microorganismos relacionados con aaaaendocarditis infecciosa en: i. Al menos dos hemocultivos separados más de 12 horas; o ii. Tres o cuatro de cuatro o más hemocultivos separados al menos 1 hora entre el primero y el último c. Un cultivo positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG antifase 1 > 1:800

a. Ecocardiografía positiva, definida como: i. Masa intracardíaca oscilante o vegetación en válvula o estructuras de soporte, en el flujo regurgitante o en material protésico sin ninguna explicación anatómica; o

Precop SCP

2. Evidencia de afectación endocárdica

ii. Absceso; o iii. Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica; o b. Insuficiencia valvular nueva (el aumento o variación de soplo previo no es suficiente)

1. Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a fármacos parenterales 2. Fiebre >38°C 3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival y lesiones de Janeway 4. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide 5. Ecocardiografía sugestiva sin hallazgos mayores 6. Hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores, excluido un cultivo positivo aislado a Staphylococcus aacoagulasa-negativos y gérmenes no asociados a endocarditis infecciosa 7. Serología positiva de infección activa a gérmenes asociados a endocarditis infecciosa Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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Criterios menores

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

enumeran los criterios modificados de Duke y en la Tabla 3 se muestran las probabilidades diagnósticas, de acuerdo con el número de criterios presentes (17).

TRATAMIENTO

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Antes de la identificación del germen mediante hemocultivos, se recomienda el inicio empírico de vancomicina y gentamicina, debido a que este régimen proporciona cobertura contra los patógenos más comunes, S. aureus y S. viridans. Si un patógeno específico se identifica en el cultivo, el régimen antibiótico puede adaptarse con base en su perfil de sensibilidad. Típicamente, se recomienda de cuatro a seis semanas de terapia en casos no complicados de EI; sin embargo, se requieren tratamientos más prolongados en pacientes que tienen válvulas protésicas. La respuesta clínica a la terapia debe controlarse estrechamente para

determinar si es necesaria una modificación de antibiótico o una intervención quirúrgica (1). Para evitar la progresión de la enfermedad y un mayor daño tisular en el endocardio, es imperativo que el tratamiento antibiótico se inicie con prontitud en pacientes con sospecha de EI. En pacientes que no están gravemente enfermos y cuyos hemocultivos siguen siendo negativos, o son positivos para organismos que frecuentemente son contaminantes, es razonable suspender los antibióticos durante ≥48 horas mientras se obtienen hemocultivos adicionales (clase IIa; nivel de evidencia C). En aquellos pacientes con válvulas cardíacas nativas, se documentaba una mayor prevalencia de infección por estreptococos; sin embargo, actualmente la infección por S. aureus ha ganado protagonismo, por lo que el tratamiento empírico inicial requiere cubrimiento de ambas etiologías.

Tabla 3. Criterios modificados de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa definitiva 1. Criterios patológicos: a. Microorganismo en cultivo, en histología de vegetación en émbolo periférico, en absceso intracardíaco; o

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b.Vegetación o absceso intracardíaco con endocarditis activa confirmada por histología 2. Criterios clínicos: a. Dos criterios mayores; o b. Un criterio mayor + tres criterios menores; o c. Cinco criterios menores Endocarditis infecciosa posible 1. Criterios clínicos: a. Un criterio mayor + un criterio menor; o b. Tres criterios menores Endocarditis infecciosa no probable 1. Diagnóstico alternativo confirmado 2. Resolución de la sintomatología en cuatro o menos días de tratamiento antibiótico 3. Sin evidencia anatomopatológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o en la autopsia tras cuatro días o menos de tratamiento antibiótico 4. Ausencia de criterios de posible endocarditis infecciosa Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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Un régimen de cuatro semanas de penicilina G (o ampicilina) logra una alta tasa de curación. De esta forma podemos evitar el uso de aminoglucósidos, de especial interés en niños con deterioro de la función renal. Otro manejo recomendado es el de ceftriaxona durante cuatro semanas, que está limitado por el riesgo de generación de cepas de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

Los pacientes con EI causada por Abiotrophia, especies de Granulicatella o estreptococos con una CIM >0,5 μg de penicilina por mililitro deben ser tratados con el régimen antibiótico listado para enterococos. La vancomicina es un sustituto efectivo y la práctica actual incluye la adición de gentamicina para un curso de cuatro semanas (Tabla 5). Debe tenerse

Tabla 4.Tratamiento de la endocarditis infecciosa por Staphylococcus spp. Antibiótico

Dosificación y vía

Duración (semanas)

Válvulas nativas Staphylococcus sensible a la meticilina Oxacilina + gentamicina

200 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis 3 mg/kg/día, IV o IM en 3 dosis

4-6 semanas 3-5 días

Alergia a la penicilina o Staphylococcus resistente a la meticilina Vancomicina + gentamicina

40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis

4-6 semanas 3-5 días

Válvulas protésicas Staphylococcus sensible a la meticilina Oxacilina + rifampicina + gentamicina

200 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis 20 mg/kg/día, IV o VO en 3 dosis 3 mg/kg/día, IV o IM en 3 dosis

≥6 semanas ≥6 semanas 2 semanas

Alergia a la penicilina o Staphylococcus resistente a la meticilina Vancomicina + rifampicina + gentamicina

40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis 20 mg/kg/día, IV o VO en 3 dosis 3 mg/kg/día, IV o IM en 3 dosis

≥6 semanas ≥6 semanas 2 semanas

Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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En pacientes con EI causada por estreptococos susceptibles a la penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] menor de 0,1 μg) hay dos regímenes terapéuticos asociados con altas tasas de curación: penicilina G y ceftriaxona.

El curso de dos semanas de terapia con penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con un aminoglucósido se ha vuelto cada vez más popular y da como resultado unas tasas de curación bacteriológica de hasta el 98 % en adultos. Este régimen se usa comúnmente en casos no complicados de válvula nativa EI, aunque no se recomienda en pacientes que han tenido síntomas clínicos de endocarditis por más de tres meses o en aquellos que tienen un foco extracardíaco de infección, un absceso intracardíaco o un aneurisma micótico. Sin embargo, en las últimas recomendaciones de la AHA no se recomienda su uso en niños por la alta tasa de complicaciones y la falta de evidencia en esta población.

29 Volumen 20 Número 3

La bacteriemia por S. aureus puede persistir durante más tiempo que la bacteriemia estreptocócica, incluso hasta tres a cinco días en manejo con oxacilina y hasta cinco a diez días con vancomicina. Por tal motivo, el retiro de los dispositivos intravasculares es prioritario en este tipo de infección, dada su colonización y riesgo de falla terapéutica (Tabla 4).

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

Tabla 5.Tratamiento de la endocarditis infecciosa por estreptococos orales y estreptococo del grupo D Antibiótico Dosificación y vía Cepas susceptibles a la penicilina (CIM <0,125) Tratamiento de cuatro a seis semanas Penicilina G; o 200 000 U/kg/día, IV en 4-6 dosis ampicilina; o 300 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis ceftriaxona 100 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis Tratamiento de dos semanas (endocarditis valvular no complicada) Penicilina G; o 200 000 U/kg/día, IV en 4-6 dosis ampicilina; o 300 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis ceftriaxona 100 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis + gentamicina 3 mg/kg/día, IV o IM en 1 o 3 dosis Alergia a betalactámicos Vancomicina 40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis

Duración (semanas)

4 = sin válvula 6 = con válvula protésica

2 semanas

4 = sin válvula 6 = con válvula protésica Cepas parcialmente resistentes a la penicilina (CIM = 0,125-2 mg/L) Penicilina G; o 2 400 000 U/día, IV en 6 dosis 4 = sin válvula/6 = con válvula ampicilina 200 000 U/kg/día, IV en 4-6 dosis 4 = sin válvula/6 = con válvula + gentamicina 3 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis 2 semanas Vancomicina 40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis 2 semanas + gentamicina 3 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis

Precop SCP

Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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precaución al obtener los niveles sanguíneos de vancomicina y gentamicina, así como los niveles séricos de creatinina semanalmente, debido a la posibilidad de nefrotoxicidad con esta combinación. La duración del tratamiento se resume en la Tabla 6.

En los casos en que la endocarditis ocurra en el contexto de material protésico y sea causada por una cepa estreptocócica susceptible a la penicilina, la terapia continúa durante seis semanas con penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante las primeras

Tabla 6. Duración del tratamiento de la endocarditis infecciosa Infección por estreptococos altamente susceptibles en válvula nativa Infección por estreptococos con resistencia intermedia en válvula nativa Infección por Streptococcus viridans o Streptococcus bovis en material protésico Infección por estafilococos susceptibles a la oxacilina en válvula nativa Infección por estafilococos resistentes a la oxacilina en válvula nativa Infección por estafilococos susceptibles a la oxacilina en válvula protésica Infección por enterococos en válvula nativa o protésica Infección por enterococos en válvula nativa o protésica manejada con vancomicina Infección por grupo HACEK en válvula nativa o protésica Endocarditis en válvula nativa con hemocultivos negativos Endocarditis en válvula protésica con hemocultivos negativos Infección por Gramnegativos entéricos en válvula nativa o protésica

4 semanas 4 semanas 6 semanas 4-6 semanas 6 semanas Al menos 6 semanas 4-6 semanas 6 semanas 4 semanas 4-6 semanas 6 semanas Al menos 6 semanas

HACEK: Haemophilus, especies de Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y especies de Kingella. Fuente: propia de los autores.

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CIRUGÍA La AHA ha publicado extensas directrices para el manejo antibiótico y quirúrgico de la EI. La cirugía debe considerarse en pacientes con insuficiencia intratable, endocarditis de válvula protésica e infección no controlada (fiebre persistente y resultados de los cultivos de

PROFILAXIS Antes se admitía el uso generalizado de profilaxis antimicrobiana; sin embargo, en 2007, la AHA modificó las recomendaciones para cardiopatías de riesgo (Tabla 7) y previo a la realización de procedimientos dentales y quirúrgicos (Tabla 8) (18). Para la prevención de la EI, en las Tablas 9 y 10 se indican las dosis y la medicación para la profilaxis y el cubrimiento de los microorganismos más comunes implicados en la EI (17).

PRONÓSTICO A pesar de los avances en la medicina, la EI sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en los niños, y la recuperación depende del estado clínico del paciente, el sitio de la infección y el organismo patógeno. De las bacterias más comunes responsables de la EI, el S. aureus se ha asociado con un peor pronóstico y con una mortalidad hasta del 50 %.

Tabla 7. Cardiopatías con mayor riesgo de endocarditis infecciosa para las que se recomienda la profilaxis cuando se realiza un procedimiento de riesgo elevado Recomendaciones: profilaxis 1. Pacientes con válvula o material protésicos utilizados para la reparación de la válvula cardíaca 2. Pacientes con endocarditis infecciosa previa 3. Pacientes con cardiopatía congénita: a. Cianosante, sin corrección quirúrgica o con defecto residual, cortocircuitos o conductos paliativos b. C ardiopatía congénita con reparación completa con material protésico bien colocado por cirugía o técnica percutánea, hasta seis meses después del procedimiento c. Defecto residual persistente en el lugar de implantación de un material protésico o dispositivo por cirugía cardíaca o por técnica percutánea 4. Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

Precop SCP

En los casos en que la endocarditis ocurra en el contexto de material protésico y sea causada por una cepa estreptocócica susceptible a la penicilina, la terapia se continúa durante seis semanas con penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante las primeras dos semanas de terapia. En el caso de infecciones causadas por una cepa con una CIM >0,1 μg de penicilina por mililitro o por especies de Abiotrophia o Granulicatella, se recomienda una combinación de penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante seis semanas (clase I; nivel de evidencia C).

sangre positivos durante más de cinco a siete días). El compromiso mitral, las vegetaciones grandes (>10 mm) y las infecciones por S. aureus, especies de Candida y HACEK se asocian con un alto riesgo de embolización (1, 17).

31 Volumen 20 Número 3

dos semanas de terapia. En el caso de infecciones causadas por una cepa con una CIM >0,1 μg de penicilina por mililitro o por especies de Abiotrophia o Granulicatella, se recomienda una combinación de penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante seis semanas (clase I; nivel de evidencia C).

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

Tabla 8. Recomendaciones para la profilaxis de endocarditis infecciosa en pacientes con mayor riesgo según el tipo de procedimiento Recomendaciones: profilaxis a. Procedimientos dentales -- La profilaxis antibiótica debería plantearse para los procedimientos dentales que precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral. -- La profilaxis antibiótica no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminación de suturas, rayos X dentales, colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos u ortodónticos movibles. -- Tampoco se recomienda la profilaxis después de la extracción de dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral. b. Procedimientos del tracto respiratorio -- La profilaxis antibiótica no se recomienda para los procedimientos del tracto respiratorio, que incluyen la broncoscopia o laringoscopia, la intubación transnasal o endotraqueal. -- La profilaxis antibiótica es razonable en pacientes sometidos a procedimientos invasivos del tracto/mucosa respiratorios, que impliquen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, por ejemplo, amigdalectomía y adenoidectomía. c. Procedimientos gastrointestinales o urogenitales -- La profilaxis antibiótica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ecocardiografía transesofágica. d. Piel y tejido blando

Precop SCP

-- La profilaxis antibiótica no se recomienda para ningún procedimiento. Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

Tabla 9. Profilaxis recomendada para procedimientos dentales de riesgo

Volumen 20 Número 3

Situación

Antibiótico

Dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento

Posibilidad de utilizar la vía oral

Amoxicilina

50 mg/kg VO Máximo 2 g VO

Imposibilidad de utilizar la vía oral

Ampicilina; o Cefazolina o ceftriaxona

50 mg/kg IM o IV; máx.: 2 g 50 mg/kg IM o IV; máx.: 1 g

Alergia a la penicilina o Cefalexina; o ampicilina, posibilidad de utilizar Clindamicina; o la vía oral Azitromicina o claritromicina

50 mg/kg VO; máx.: 2 g 20 mg/kg VO; máx.: 600 mg 15 mg/kg VO; máx.: 500 mg

Alergia a la penicilina o ampicilina, imposibilidad de utilizar la vía oral

50 mg/kg IM o IV; máx:1 g 20 mg/kg IM o IV; máx.: 600 mg

Cefazolina o ceftriaxona; o Clindamicina

IM: intramuscular; IV: intravenoso; Máx.: máximo;VO: vía oral. Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

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Tabla 10. Profilaxis recomendada para determinados procedimientos en el contexto de una infección confirmada Procedimiento

Pauta recomendada

En el tracto respiratorio

Penicilina antiestafilocócica o cefalosporina

Pauta alternativa Vancomicina (si hay intolerancia a los betalactámicos o S. aureus resistente a la meticilina)

En los tractos gastrointestinal Agente activo frente a Enterococcus Vancomicina (si hay intolerancia a los o genitourinario (ampicilina o amoxicilina) betalactámicos) Dermatológico o traumatológico

Agente activo frente a Staphylococcus y Streptococcus hemolíticos β (penicilina antiestafilocócica o cefalosporina)

Vancomicina o clindamicina (si hay intolerancia a betalactámicos o infección por S. aureus resistente a la meticilina)

Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

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Volumen 20 Número 3

EXAMEN CONSULTADO

6. De los siguientes factores de riesgo ¿cuál aumenta la incidencia de endocarditis bacteriana? a. Postoperatorio de recambio valvular. b. Cateterismo. c. Procedimientos dentales y de ortodoncia. d. Catéteres intravasculares permanentes. 7. ¿Cuál es la causa más frecuente de endocarditis bacteriana? a. Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa-negativos. b. Streptococcus oral spp. c. Bacilos Gramnegativos. d. Hongos. 8. Cuál de los siguientes no corresponde a los cuatro fenómenos característicos de manifestaciones de la endocarditis bacteriana: a. Bacteriemia. b. Valvulitis. c. Embolia a distancia. d. Dolor torácico.

9. Uno de los siguientes no hace parte de los criterios menores para el diagnóstico de endocarditis infecciosa: a. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival y lesiones de Janeway. b. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. c. Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica. d. Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a fármacos parenterales. 10. Duración del tratamiento en infección por estafilococos susceptibles a la oxacilina en válvula nativa: a. 14 días. b. 21 días. c. 4 semanas. d. 4-6 semanas.

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio Cristina Del Carmen Muñoz Otero, MD1 Daniela Páez Jiménez, MD2 Juan Sebastián Pimienta Parra3 Stephanie Solano Guerrero, MD4

ABSTRACT Primary immunodeficiencies are a group of diseases characterized by the inability to defend against infectious agents. These defects include alterations in innate immunity, humoral immunity, alteration in phagocytosis, or decreased complement, among other symptoms. Depending on the type and severity, symptoms can occur from the neonatal period to infancy; clinically, this group of diseases is more commonly associated with infections of the respiratory, gastrointestinal, or integumentary systems. The objectives of this review include understanding the non-infectious symptoms and signs that

1. Medicina interna pediátrica, Hospital Universidad del Norte. Docente de posgrado, Universidad Libre y Universidad del Norte. 2. Residentes de Pediatría, Universidad del Norte. 3. Internado II, Medicina, Universidad del Norte. 4. Residentes de Pediatría, Universidad del Norte.

Precop SCP

Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de enfermedades caracterizadas por la incapacidad de defensa contra agentes infecciosos. Estos defectos incluyen alteraciones en la inmunidad innata, en la inmunidad humoral, alteración en la fagocitosis o disminución del complemento, entre otros. Según el tipo y la severidad, la edad del inicio de los síntomas puede presentarse desde el período neonatal hasta en la infancia. Clínicamente, este grupo de enfermedades se asocia más comúnmente a infecciones de los sistemas respiratorio, gastrointestinal o tegumentario. Entre los objetivos de la revisión se busca entender los síntomas y signos no infecciosos que deben llamar la atención sobre la sospecha de inmunodeficiencias primarias, sin olvidar que en nuestro medio la primera causa de inmunodeficiencia es la desnutrición.

Palabras clave: inmunidad humoral, inmunidad innata, inmunodeficiencia, inmunodeficiencias combinadas.

37 Volumen 20 Número 3

RESUMEN

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

should call attention to the suspicion of primary immunodeficiencies. Keywords: combined immunodeficiencies, humoral immunity, immunodeficiency, innate immunity.

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un conjunto de trastornos hereditarios que comprometen al sistema inmunitario como resultado de la alteración en la disregulación de las defensas. Pueden ser secundarias a un gen, poligénicas o producto de una interacción multifactorial entre el ambiente, las infecciones y la predisposición genética. Antes se consideraban una enfermedad rara, pero con el advenimiento de los estudios genéticos y químicos se han descrito más de 300 inmunodeficiencias primarias que podrían agruparse en 10 grandes grupos (Tabla 1) (1, 2).

Volumen 20 Número 3

El mayor factor predictor de IDP es la historia familiar de inmunodeficiencia. En la población colombiana, fue en promedio de 0,98 a 1 por cada 10 000 habitantes, según los datos suministrados por la Fundación Jeffrey Modell para la población en el año 2013 (3).

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DESDE LA CONSULTA El enfoque diagnóstico está en el reconocimiento de los patrones clínicos establecidos y conocidos para cada patología de este grupo, con base en una buena anamnesis asociada a una exploración física general, con el fin de hacer la exclusión de las diversas inmunodeficiencias secundarias ligadas a los factores de riesgo perinatales, como el consumo de drogas, tabaco o alcohol materno (4). Es necesario, además, identificar antecedentes familiares como el diagnóstico de IDP de primera y segunda línea generacional y de infecciones recurrentes, muertes inexplicables o enfermedades autoinmunitarias que sugieran un carácter genético hereditario. Los hallazgos en la exploración física, incluidos el estado general, los signos vitales y los rasgos que pudieran sugerir dismorfias o atopias, y las curvas de seguimiento de antropometrías (dado que los niños con inmunodeficiencia tienden a ganar menos peso) son factores que deben ser tenidos en cuenta para llegar a las impresiones diagnósticas y así desplegar los paraclínicos pertinentes (4-6).

Tabla 1. Categorías de las inmunodeficiencias primarias 1. Inmunodeficiencias que afectan la inmunidad celular y humoral. 2. Inmunodeficiencias combinadas asociadas a características sindromáticas. 3. Deficiencias de predominio de anticuerpos. 4. Enfermedades en la disregulación de la inmunidad. 5. Defectos congénitos de la fagocitosis. 6. Defectos en la inmunidad intrínseca e innata. 7. Trastornos autoinmunitarios. 8. Deficiencias en el complemento. 9. Fenocopias de las inmunodeficiencias primarias. 10. Fallo medular. Modificada de: Tangye SG et al. J Clin Immunol. 2020;40(1):24-64 (2).

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

Historial de infecciones Datos como la edad de aparición, la duración de los síntomas, el sitio de infección y el microorganismo involucrado son un gran orientador para hacer el diagnóstico, aparte de los que se describen a continuación.

Infecciones recidivantes o reinfecciones Aunque la infección recurrente en un solo sitio se orienta más a una anomalía anatómica, las infecciones en varios sitios son sugestivas de una inmunodeficiencia subyacente, asimismo las que requieren manejo intravenoso y que comúnmente no lo necesitan, o las infecciones por patógenos oportunistas o atípicos, así como las infecciones graves por microorganismos de baja virulencia (Salmonella, Mycobacterium, Pneumocystis, hongos [cándida] o virus) (Tabla 2) (7).

Historial de vacunación Debe indagarse en los detalles si se presentan efectos adversos posvacunación (especialmente en vacunas de virus vivos). Los pacientes con deficiencias celulares, o combinadas, tienden a

presentar infecciones progresivas después de estas vacunas. También es importante el registro detallado del esquema de vacunación porque servirá para hacer la titulación de anticuerpos y con esto evaluar su funcionamiento (4).

HALLAZGOS EN EL EXAMEN FÍSICO QUE ORIENTEN A SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA •• estatura baja para la edad; •• palidez sin anemia, conjuntivitis, pliegue nasal transversal, cornetes congestionados y secreción nasal; •• mala dentición, gingivitis y úlceras bucales; •• alteraciones dermatológicas como petequias, eccemas, abscesos y dermatitis seborreica; •• agenesia, hipoplasia amigdalina o nódulos linfáticos; •• hipertrofia ganglionar o esplenomegalia; •• membranas timpánicas con cicatrices; •• auscultación pulmonar con estertores o roncus; •• acropaquia. La evaluación secundaria se hará según los hallazgos encontrados, para diferenciar cuál es la posible etiología de la inmunodeficiencia, ya sea por defectos en la producción de anticuerpos, defectos celulares o combinados, defectos

Tabla 2. Características clínicas que sugieren inmunodeficiencia primaria Complicaciones secundarias a las vacunas vivas atenuadas. Diarrea crónica. Infecciones secundarias a un germen poco común o en un sitio. Cuatro o más infecciones óticas en menos de 1 año. Dos o más episodios de sepsis en toda su vida. Abscesos cutáneos o profundos recurrentes. Falla de medro. Dos o más infecciones sinusales o neumonías en 1 año. Historia familiar de inmunodeficiencia. Modificado de: Hernández-Martínez C et al. Rev Alerg Mex. 2016;63(2):180-9 (7).

Precop SCP

HISTORIA CLÍNICA

39 Volumen 20 Número 3

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

de los fagocitos o defectos del complemento (Tabla 3) (5, 8).

las neoplasias, principalmente hematológicas y digestivas, son muy comunes (5, 9).

Defectos en la producción de anticuerpos

Defectos celulares o combinados

Precop SCP

Representan al 60 % de los pacientes con IDP, que generalmente son asintomáticos. Aparte de afectar principalmente a los linfocitos B, estos defectos son un conjunto de patologías como la agammaglobulinemia ligada a X, el déficit de subclases de inmunoglobulina G (IgG) y el déficit selectivo de IgA, la inmunodeficiencia variable común y el déficit selectivo de anticuerpos. Comúnmente, estos pacientes presentan al menos dos infecciones, de las anteriormente mencionadas, entre los 5 y los 6 meses de vida; cabe añadir que, antes de esa edad, este cuadro es poco frecuente por el influjo de IgG materna. El examen físico si inicia en búsqueda de linfadenopatías, debido a que la linfoproliferación, los granulomas y

Volumen 20 Número 3

Representan al 15 % de los pacientes con IDP y afectan a los linfocitos T y B. Son un conjunto de patologías graves consideradas como una urgencia médica. Estos pacientes cursan con infecciones por gérmenes atípicos, que aparecen desde el nacimiento, y muestran un historial de reacciones a vacunas vivas atenuadas, falla de ganancia ponderal o fallas de medro, alteraciones cutáneas y presencia o ausencia de adenopatías. Es importante sospechar la presencia de estos defectos en pacientes con diarreas refractarias (5, 6, 9).

Defecto de los fagocitos Son defectos que se caracterizan por infecciones predominantemente fúngicas, de localización

Tabla 3. Características principales de los diferentes grupos de inmunodeficiencias primarias (5, 8) Inmunodeficiencia

Manifestación clínica

Edad de aparición de los síntomas

Agente etiológico

Defecto en la producción de anticuerpos

Infecciones respiratorias, digestivas, meningoencefalitis (agammaglobulinemia ligada a X), autoinmunidad (citopenias)

Desde los 5-6 meses de edad

Gérmenes encapsulados (neumococo, H. influenzae) Enterovirus

Defectos celulares o combinados

Infecciones graves Infecciones posvacunales

Desde el nacimiento

Virus, bacterias, gérmenes oportunistas (Candida, Pneumocystis jirovecii, entre otros)

Defectos de los fagocitos

Infecciones cutáneas, respiratorias y digestivas Linfadenitis Hepatitis, colitis Gingivitis Granulomas

Cualquier edad

Bacterias (catalasas + si enfermedad granulomatosa crónica) Hongos (Candida, Aspergillus, Nocardia) Micobacterias

Defectos del complemento

Infecciones piógenas Meningitis y sepsis

Cualquier edad

Gérmenes encapsulados Neisseria spp.

Adaptada de: Seoane Reula M et al. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2019;2:415-35 (6).

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Defectos del complemento Representan al 10 % de los pacientes con IDP, se caracterizan por una producción insuficiente o anómala de las proteínas del complemento y tienen dos presentaciones clínicas: •• Tipo I: infecciones sistémicas por gérmenes encapsulados, infecciones graves o recurrentes. •• Tipo II: de fenotipo alérgico, con presentación de dolor abdominal recurrente, angioedema y edema laríngeo.

SÍNTOMAS Y SIGNOS NO INFECCIOSOS QUE SUGIEREN INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA Al momento de sospechar una IDP, deben tenerse en cuenta otros datos clínicos y antecedentes que podrían guiar a un diagnóstico oportuno (7): •• Antecedentes familiares: en la historia clínica es relevante anotar si hubo muerte de familiares ocurridas durante la infancia sin un motivo o etiología determinada. •• Tendencias en el peso y la talla: el número de infecciones presentadas durante la infancia impacta de manera negativa en la tendencia de la ganancia de peso y talla del menor. Sin embargo, cabe recordar que un peso y una talla normales para la edad no descartan la presencia de una IDP. •• Tejido linfoide: tal como se observa en la ausencia de timo en el síndrome de DiGeorge o la ausencia de amígdalas y ganglios en la agammaglobulinemia. •• Autoinmunidad: se ha descrito que los pacientes con inmunodeficiencias primarias tienen un riesgo mayor de padecer eventos

autoinmunitarios, lupus eritematoso, vitíligo o plaquetopenia, en comparación con la población general. •• Neoplasias: en comparación con la población general, estos pacientes se encuentran en un mayor riesgo de padecer neoplasias (por ejemplo, linfomas).

PRUEBAS DE LABORATORIO DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA Como pruebas de laboratorio para descartar la presencia de una IDP primaria o secundaria, debe llevarse a cabo un panel completo que incluya hemograma, función hepática y renal, uroanálisis con estudio de sedimentación (la presencia de proteinuria, cilindros o células puede sugerir nefritis), lactato deshidrogenasa (LDH), velocidad de sedimentación globular (VSG), electroforesis de proteínas, glucemia, ionograma completo, proteína C-reactiva (PCR) y niveles de inmunoglobulinas (4, 6, 8, 9).

Hemograma Solo con esta prueba puede detectarse hasta el 50 % de las inmunodeficiencias. Principalmente se busca la aparición de citopenias. El hemograma debe ir complementado con un extendido de sangre periférica para tipificar la morfología de las líneas celulares y evidenciar la presencia de formas inmaduras o blastos. En el contexto de las inmunodeficiencias, el conteo manual es más confiable que el automatizado. •• Linfopenia: siempre debe considerarse como diagnóstico en niveles menores de 2000/mm3 (6), especialmente en menores de 6 meses de vida. Debe descartarse una infección viral reciente, como el VIH, con el fin de excluir una inmunodeficiencia combinada. •• Neutropenia: ante niveles menores de 1500/mm3, debe excluirse el uso reciente de fármacos que afecten las líneas celulares. La neutropenia puede encontrarse en

Precop SCP

cutánea, gastrointestinal, muscular o pulmonar. Estos pacientes frecuentemente presentan síntomas constitucionales como astenia, anorexia y pérdida de peso (>5 % involuntaria) (5, 9).

41 Volumen 20 Número 3

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

pacientes con agammaglobulinemia, que presenten infecciones virales leves y en pacientes afrodescendientes. •• Plaquetopenia: es la forma como debutan muchas de las IDP, principalmente con plaquetas pequeñas en el extendido de sangre periférica.

Niveles de inmunoglobulinas

Precop SCP

Las mediciones séricas de los niveles de IgG, IgA, IgM e IgE deben ser confrontadas con los valores de referencia esperados para la edad del paciente; sin embargo, los valores normales no son suficientes para descartar el diagnóstico, debido a que los niveles de IgG en los primeros meses de vida suelen estar normales/elevados por el paso transplacentario, incluso en las inmunodeficiencias humorales (6, 8, 10).

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En un paciente mayor de 6 meses, una medición de IgG menor de 300 mg/dL o una Ig total (IgG + IgM + IgA) menor de 500 mg/dL, o la ausencia completa de IgA o IgM, sugieren una deficiencia de anticuerpos (4). El médico de cabecera debe realizar el estudio inicial según su impresión diagnóstica, la cual puede llevar a cabo antes de la derivación a un especialista. Según la sospecha clínica, se solicita (4, 8): •• Defecto en la producción de anticuerpos: hemograma completo, recuento manual de células sanguíneas y análisis cuantitativo de inmunoglobulinas. Pueden realizarse títulos de anticuerpos de vacunas (tétanos, difteria y neumococo). •• Defectos celulares o combinados: hemograma completo, recuento manual de células sanguíneas y análisis cuantitativo de inmunoglobulinas. En estos pacientes es imperativo descartar el VIH. •• Defecto de los fagocitos: hemograma completo, VSG, PCR, análisis cuantitativo de inmunoglobulinas, IgE total y estudio de

la capacidad oxidativa y fagocítica de los neutrófilos. •• Defectos del complemento: hemograma completo, cuantificación de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM y subclases de IgG, componentes del complemento (C3 y C4) y C1 esterasa inhibidor, con el fin de diferenciar el tipo I y el tipo II. •• En las radiografías de tórax puede presentarse ausencia de la sombra tímica, principalmente en las alteraciones de las células T. Las pruebas de segunda línea (específicas y no específicas para la enfermedad) que incluyen pruebas funcionales, moleculares y genéticas se realizan ante una alta sospecha diagnóstica y deben ser interpretadas por un experto en IDP. Debe hacerse un enfoque semidirigido a etiologías específicas con paneles genéticos o secuenciación de exones/genomas, estudio del complemento, pruebas de reacciones a vacunas, expresión de marcadores de superficie, entre otros. Los análisis de ADN para detectar mutaciones nuevas asociadas a la enfermedad sirven para identificar o controlar defectos inmunológicos graves y también para establecer la estrategia terapéutica; sin embargo, se han establecido más de 200 genes, por lo que la selección de cuáles estudiar no es clara. Esto último se complica aún más debido a que existe la heterogeneidad de locus, que se manifiesta como fenotipos similares, pero con diferentes genes, y asimismo la heterogeneidad alélica, que puede resultar en la expresión de diferentes fenotipos con un mismo gen (5, 8, 9). Para un paciente con diagnóstico y en seguimiento por consulta externa se recomiendan los exámenes descritos en la Tabla 4 (9).

MANEJO El manejo de las inmunodeficiencias primarias depende de la problemática específica y su

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

Tabla 4. Exámenes de seguimiento del paciente con inmunodeficiencias primarias Hemograma, función hepática y renal y glucosa

Anual

Ácido úrico, LDH, ESP y microglobulina β2 en orina

Anual (en pacientes con riesgo de linfoma o con linfadenopatía crónica)

ANA, TSH y anticuerpos antitransglutaminasa tipo A

Anual (en pacientes con autoinmunidad)

Ultrasonografía abdominal total

Anual

Tomografía computarizada de alta resolución de pulmón

Cada 5 años, si la primera imagen es normal Cada 1 a 2 años en presencia de bronquiectasias o enfermedad pulmonar intersticial

Terapia de rehabilitación respiratoria

En pacientes con bronquiectasias

esta debe ser tratada agresivamente con antibioticoterapia de amplio espectro que cubra gérmenes oportunistas. En general, las complicaciones asociadas a las inmunodeficiencias, como las infecciones, requieren varios ciclos de antibióticos con el fin de obtener una respuesta clínica adecuada; en ocasiones es necesario usar una mayor duración del tratamiento y unas dosis más altas (11).

Es importante reconocer que la terapia de reemplazo con inmunoglobulinas solo reemplaza la IgG circulante y no las inmunoglobulinas en las secreciones; por lo tanto, el paciente es susceptible a las infecciones en las mucosas (5).

Otros tratamientos incluyen la administración de inmunoglobulinas recombinantes subcutáneas o intravenosas y la terapia enzimática (como en la deficiencia de adenosina-desaminasa). En cuanto a la terapia de reemplazo de inmunoglobulina, está indicada en casos de agammaglobulinemia debida a la ausencia de células B y en hipogammaglobulinemia con baja producción de anticuerpos.

La terapia de reemplazo con inmunoglobulina tiene un enfoque preventivo, por lo que, en caso de que una infección llegue a desarrollarse,

El manejo profiláctico con trimetoprimsulfametoxazol está indicado para la prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, además de su uso en la profilaxis contra infecciones estafilocócicas en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica. Además de lo anterior, en los niños que presenten susceptibilidad a infecciones por micobacterias debe iniciarse la profilaxis con azitromicina; en pacientes con susceptibilidad a infecciones por virus del herpes simple, el aciclovir también estaría recomendado (1).

43 Volumen 20 Número 3

gravedad, de manera que el diagnóstico debe ser preciso para que se obtenga un adecuado tratamiento. Por lo anterior, una de las metas en el manejo de los pacientes con inmunodeficiencias es minimizar las complicaciones asociadas a las infecciones (1). El tratamiento incluye medidas preventivas, como el aislamiento en casa, así como también el decidir hospitalizar, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de los entornos hospitalarios frente a los domiciliarios; sin embargo, se plantea que hay un mayor riesgo de que los bebés contraigan una infección nosocomial al estar hospitalizados que quedándose en su casa, suponiendo que no conviven con otros niños que puedan transmitir infecciones y que cuentan con buenos cuidadores que cumplan a cabalidad las recomendaciones indicadas por el médico tratante, tales como el lavado de manos constante, el cambio de ropa al llegar de la calle, las precauciones al tomar el transporte público y la garantía de minimizar las visitas en casa (11).

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ANA: anticuerpos antinucleares; ESP: extendido de sangre periférica; LDH: lactato deshidrogenasa; TSH: tirotropina.

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

El uso de la inmunoglobulina endovenosa debe evaluarse individualmente en pacientes con IgG normal y deficiencia de la producción de anticuerpos, hipogammaglobulinemia con función de anticuerpos normales e inmunodeficiencia de la producción de IgG subclase con infecciones recurrentes.

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Los usos intravenoso y subcutáneo de la terapia de reemplazo con inmunoglobulina tienen una eficacia equiparable, por lo que la ruta de administración debe seleccionarse individualmente y, en algunos casos, según la preferencia del cuidador y del paciente.

Volumen 20 Número 3

En pacientes con defectos en la inmunidad humoral y en tratamiento con inmunoglobulinas, los niveles mínimos de IgG en suero por encima de los 500 mg/dL son efectivos en la profilaxis contra las infecciones bacterianas, sobre todo en el caso de la neumonía. En los pacientes en tratamiento con terapia de reemplazo deben monitorizarse los niveles de IgG. El primer control se realiza después de los tres meses y luego cada tres a seis meses para verificar las dosis mantenidas recomendadas (600-800 mg/dL) (9).

VACUNACIÓN E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Las infecciones en pacientes con IDP frecuentemente resultan en morbilidad y mortalidad excesivas. En algunas ocasiones, el manejo antibiótico puede no ser eficaz; por lo tanto, la vacunación es importante en pacientes con este tipo de enfermedades (11). Es necesario entender que la eficacia de las vacunas se mide según la disminución en la incidencia de las infecciones en los pacientes vacunados y que el principal marcador para esto es el valor de IgG. Esta es una medida efectiva y económica. En el caso de las IDP, algunos pacientes no alcanzan los niveles de IgG requeridos para definir la protección contra la

enfermedad infecciosa; sin embargo, no existe un valor predictivo definido para diagnosticar IDP según los niveles de IgG y la eficacia de la vacuna (11). Es por esto por lo que es fundamental explicar a la familia los beneficios y riesgos de la vacunación. Los pacientes con IDP pueden beneficiarse significativamente de la inmunidad colectiva; por lo tanto, se recomienda la vacunación en todos los cuidadores y en el grupo familiar, cuando esto sea posible y seguro (12). Antes de vacunar a un paciente con inmunodeficiencia, es necesario preguntarnos: •• ¿ Podría mi paciente presentar algún daño ante la administración de una vacuna viral o bacteriana viva? •• ¿ Presentará mi paciente respuesta suficiente a la vacuna para justificar su uso? Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), todos los pacientes con IDP pueden recibir vacunas inactivadas, puesto que estas no presentan ningún riesgo más allá del que se encuentra en individuos inmunocompetentes; incluso, algunas pueden ser de gran importancia porque los pacientes con IDP tienen mayor riesgo de contraer infecciones como meningococo o neumococo (Tabla 5). Para las vacunas vivas atenuadas existen distintas recomendaciones, descritas a continuación.

Inmunodeficiencia combinada •• Las IDP graves incluyen inmunodeficiencia combinada grave y síndrome de DiGeorge completo (DGS). Todas las vacunas vivas de cualquier tipo están contraindicadas en estos trastornos. Es poco probable que las vacunas inactivadas sean eficaces y en gran medida son irrelevantes (12). •• Las inmunodeficiencias combinadas parciales incluyen el síndrome de Wiskott-Aldrich,

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Deficiencia de anticuerpos Grave: las IDP graves que afectan la función de las células B (es decir, la inmunidad humoral) incluyen agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (o autosómica recesiva) e inmunodeficiencia común variable. Estos pacientes no deben recibir ciertas vacunas vivas, como poliovirus oral (OPV), viruela, vacuna viva atenuada contra la influenza, fiebre amarilla o vacunas vivas contra la fiebre tifoidea oral. No se administran otras vacunas vivas, como MMR o varicela, porque los pacientes que reciben terapia con inmunoglobulinas deben recibir inmunización pasiva. Leve: los pacientes con deficiencias de anticuerpos más leves, como las deficiencias sintomáticas

de IgA, o subclase de IgG o deficiencia de anticuerpos específicos, no deben recibir la vacuna OPV, bacilo de Calmette-Guérin (BCG) o la vacuna contra la fiebre amarilla, aunque pueden recibir otras vacunas vivas si no están recibiendo reemplazo de IgG.

Defectos de fagocito Los pacientes con estos trastornos no deben recibir vacunas bacterianas vivas. Sin embargo, todos pueden recibir vacunas virales vivas de forma segura, a excepción de aquellos con defectos de adhesión de leucocitos y defectos de gránulos citotóxicos, que también pueden tener alguna deficiencia en las respuestas virales. La vacuna contra la influenza se recomienda de manera enfática para la enfermedad granulomatosa crónica, ya que la infección por influenza tiene una asociación importante con infecciones bacterianas secundarias graves en estos pacientes.

Defectos en la inmunidad innata Los pacientes con defectos inmunitarios innatos que están asociados con infecciones bacterianas invasivas no deben recibir vacunas bacterianas vivas, como la vacuna contra la Salmonella. Ejemplos de estos trastornos incluyen los defectos en el eje gamma de IL-12-interferón (IFN), la deficiencia del modulador esencial del factor

Tabla 5. Inmunizaciones en inmunodeficiencia primaria Vacunas recomendadas

Inmunodeficiencia específica

Influenza inactivada

Todas las IDP que respondan a la vacunación.

Antineumocócica

Inmunodeficiencia combinada, deficiencia de anticuerpos, deficiencias del complemento, asplenia congénita y trastorno fagocítico que no esté recibiendo inmunoglobulinas.

Antimeningococo

Defectos del complemento, asplenia congénita e inmunodeficiencias combinadas.

H. influenzae

Después de los 5 años en pacientes no vacunados y con mayor riesgo de infección por bacterias encapsuladas.

IDP: inmunodeficiencia primaria.

Precop SCP

la ataxia-telangiectasia. Todas las vacunas vivas están generalmente contraindicadas en estos trastornos. Las vacunas inactivadas pueden ser, al menos, parcialmente eficaces en algunos casos y pueden administrarse (12). •• La vacunación de pacientes con SGD menos grave (la mayoría de los pacientes) se considera según el caso. Los pacientes con >500 linfocitos T CD3+/mm3, >200 linfocitos T CD8+ y una respuesta proliferativa normal a los mitógenos pueden considerarse para la vacunación contra el sarampión, las paperas, la rubéola (MMR) y la varicela.

45 Volumen 20 Número 3

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

nuclear (FN) kappa B (NEMO) y la deficiencia de GATA2 (12).

INFORMACIÓN PARA LOS PADRES Y CUIDADORES

Los pacientes con defectos inmunitarios innatos asociados con infecciones virales graves (por ejemplo, los defectos en la señalización del IFN tipo 1, como el transductor de señal y el activador de la deficiencia de la transcripción 1) no deben recibir vacunas virales vivas (12).

Como ya se mencionó, la IDP es un conjunto de signos y síntomas acompañados de una gran sospecha clínica. Por esta razón, si se identifican dos o más de los siguientes diez signos de alarma, debe consultarse oportunamente a un médico, puesto que estos pueden ser los primeros indicios de una inmunodeficiencia subyacente (14):

Precop SCP

VACUNAS CONTRA EL SARSCOV-2 E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Volumen 20 Número 3

Hasta el momento, hay datos extremadamente limitados publicados por estudios realizados en Estados Unidos sobre la eficacia de las vacunas contra el SARS-CoV-2, las cuales son vacunas inactivadas (particularmente BNT162b2 mRNA, mRNA-1273 y Ad26.COV2.S) en pacientes con IDP. Es posible que los pacientes con trastornos específicos no muestren una respuesta completa. Debido a que todas las vacunas disponibles en la actualidad dirigen respuestas contra la proteína espiga del virus, un antígeno proteico, cabría esperar que los pacientes inmunodeficientes respondieran de manera similar a estas vacunas como lo harían con otras vacunas que constan de antígeno proteico (13). Si bien, tanto los pacientes como los médicos pueden desear evaluar la respuesta a la vacuna después de que se complete el esquema de vacunación, es importante tener en cuenta las pruebas serológicas del SARS-CoV-2, que están disponibles en muchos laboratorios para evaluar la respuesta de anticuerpos y basadas en la proteína nucleocápside (N); sin embargo, como la proteína N no es un componente de las vacunas contra la COVID-19 actualmente disponibles, esta no debe usarse para evaluar la respuesta a las vacunas contra el SARS-CoV-2. En cambio, sí deben medirse los títulos contra la proteína S para evaluar las respuestas a la vacuna (13).

1. cuatro o más infecciones de oído nuevas en un año; 2. dos o más sinusitis en un año; 3. dos meses o más de uso de antibióticos con escaso efecto; 4. dos o más neumonías en un año; 5. dificultad para aumentar la talla o el peso; 6. infecciones cutáneas profundas con abscesos recurrentes; 7. aftas persistentes o infecciones micóticas de piel; 8. necesidad de antibioticoterapia intravenosa en infecciones comunes; 9. dos o más estados sépticos en un año; 10. antecedentes familiares de inmunodeficiencias.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LOS CUIDADORES DE LOS PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (7) •• Toda fiebre es signo de alarma. •• La humedad propicia la presencia de hongos y esporas y, por lo tanto, es ideal evitarla en el hogar. En caso de uso de aire acondicionado, se recomienda la limpieza de los filtros. •• Limpieza periódica de los juguetes de los niños. •• Evitar la exposición al humo de cigarrillo. •• Llevar una dieta balanceada y evitar comer alimentos fuera de casa, alimentos crudos o poco cocidos.

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

•• Evitar la ingesta de agua no potable. •• Los niños con hiperinmunoglobulina G ligada al X deben evitar los parques acuáticos y el agua no potable (1). En esta población es importante que los cuidadores tengan un registro detallado de las infecciones, los

lugares de aparición, la microbiota implicada y sus tratamientos (con qué se trató y por cuánto tiempo). Es facultativo del médico de primer nivel realizar los paraclínicos iniciales y hacer la remisión oportuna a un centro con expertos en inmunodeficiencia (14).

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Executive Summary of the Consensus Document

diagnóstico e investigación en inmunodeficiencias

on the Diagnosis and Management of Patients with

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4. Immunodeficiency disorders: general considerations.

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

12. Bonilla F. Update: Vaccines in primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(2):474-81.

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SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ

Volumen 20 Número 3

Immunodeficiency [Internet]. Disponible en: https:// bit.ly/3CmfTHx

EXAMEN CONSULTADO

11. El mayor factor predisponente para padecer inmunodeficiencia primaria es: a. Padecer infecciones recurrentes antes del año de vida. b. Historia familiar de inmunodeficiencia primaria. c. Efectos adversos a las vacunas inactivadas. d. Antecedentes prenatales a exposición de tabaco y alcohol. 12. Dentro de las características clínicas que sugieran inmunodeficiencia primaria, se encuentra: a. Cuatro o más infecciones óticas en 1 año. b. Dos o más episodios de sepsis en toda su vida. c. Falla de medro. d. Todas las anteriores. 13. ¿Los defectos celulares o combinados de la inmunidad pueden aparecer a qué edad? a. Desde el nacimiento. b. A los seis meses, cuando se disminuyen los anticuerpos maternos. c. Al año de vida. d. Al inicio de la pubertad.

14. Con respecto a las imágenes y paraclínicos solicitados durante los controles por consulta del paciente con inmunodeficiencia, escoja la correcta. a. Tomografía computarizada de alta resolución de pulmón cada cinco años si la imagen es anormal. b. Ultrasonografía abdominal total cada seis meses. c. Tomografía computarizada de alta resolución de pulmón cada cinco años si la imagen es normal. d. Ultrasonografía abdominal total cada cinco años. 15. En los pacientes con defectos en la inmunidad humoral, ¿cuáles son los valores mínimos de IgG efectivos para profilaxis? a. 400 mg/dL b. 500 mg/dL c. 300 mg/dL d. 200 mg/dL

Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría Adriana Zamudio Barrientos, MD1 María Alejandra Sánchez, MD2 Laura Mercedes Payares Salamanca, MD3 Edgar Fernando Galvis Alvarado, MD4

Estos trastornos generalmente se presentan durante la infancia, por lo que es probable que el pediatra sea el primer médico en reconocer la condición, orientar el diagnóstico y participar en el manejo. Aunque los signos de presentación son bastante claros en algunos casos, los signos iniciales pueden ser sutiles y pueden superponerse con los hallazgos cutáneos comunes

La presencia de numerosas manchas café con leche, lesiones hipocrómicas irregulares, alteraciones discrómicas extensas, angiomas faciales o lesiones melánicas anticipan con frecuencia la clínica neurológica y deben alertar al profesional que las observa. A continuación, mencionaremos los aspectos más importantes de las patologías mencionadas, así como los puntos clave para su diagnóstico y manejo.

NEUROFIBROMATOSIS Hay tres formas clínica y genéticamente distintas de neurofibromatosis: neurofibromatosis tipo

1. Residente de Dermatología, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1268-5452 2. Pediatra, Centro Hospitalario Serena del Mar. Pediatra, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1907-6107 3. Pediatra, Centro Hospitalario Serena del Mar. Pediatra, Universidad del Norte. Cartagena, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9035-5910 4. Coordinador, Departamento de Pediatría, Centro Hospitalario Serena del Mar. Pediatra, Universidad de La Sabana. Cartagena, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4831-4928

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Los síndromes neurocutáneos constituyen un grupo de trastornos neurológicos que afectan al cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos y se manifiestan en la piel. La lista incluye diferentes patologías, algunas de las cuales son extremadamente raras; las más comunes son neurofibromatosis (NF), esclerosis tuberosa (ET), enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) y síndrome de Sturge-Weber (SW).

que se observan en la población. Por lo tanto, pasar por alto la condición al principio de su curso es fácil, con el riesgo de no reconocer rápidamente las complicaciones tratables.

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INTRODUCCIÓN

Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

1 y 2 (NF1 y NF2) y schwannomatosis. De estas, la NF1 es la más común y la que más frecuentemente se presenta en la infancia. Este grupo de enfermedades tiene en común una tendencia al desarrollo de tumores de la vaina del nervio, aunque las manifestaciones específicas son distintas y las condiciones resultan de variantes genéticas.

Epidemiología La NF1 es un trastorno genético autosómico dominante con una incidencia de aproximadamente 1:2600 a 3000 individuos. Aproximadamente la mitad de los casos son heredados. Estos casos se presentan sin predilección étnica, racial o geográfica conocida. Constituye el 85 % de todos los casos de neurofibromatosis y es el trastorno neurocutáneo más frecuente.

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Patogénesis

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La NF1 se debe a variantes patogénicas en el gen NF1, ubicado en el cromosoma 17q11.2. La neurofibromina actúa como un regulador negativo de la RAS GTPasa. Se cree que dicha mutación resulta en la pérdida de la función de neurofibromina, que aumenta la señalización RAS, lo que promueve el crecimiento y la supervivencia celular. Estos cambios se asocian a varias manifestaciones de la NF1, incluidos el desarrollo de tumores de la vaina nerviosa y la formación de gliomas. Los defectos cognitivos y conductuales asociados con neurofibromatosis tipo 1 probablemente sean causados por defectos en los inhibidores o dopaminérgicos en la neurotransmisión.

Clínica El orden típico de aparición de las manifestaciones clínicas es máculas café con leche, pecas axilares o inguinales, nódulos de Lisch (hamartomas del iris) y neurofibromas. Las

displasias óseas, en caso de estar presentes, suelen aparecer durante el primer año de vida del paciente y el glioma sintomático de la vía óptica suele aparecer cuando el paciente tiene tres años de edad. Por lo general, otros tumores y complicaciones neurológicas comienzan a aparecer después del primer año de vida. La hipertensión puede ocurrir en la niñez. La transformación maligna de los tumores también puede ocurrir en la infancia, pero se presenta con mayor frecuencia en la adolescencia y la edad adulta. Hasta el 15 % de la población tiene de una a tres máculas café con leche; Sin embargo, la presencia de seis o más máculas café con leche es muy sugestiva de NF1 (Figura 1). La aparición de pecas en las regiones axilar o inguinal (signo de Crowe) es un criterio diagnóstico distinto de las máculas café con leche. Las pecas son más pequeñas que las máculas café con leche, aparecen más tarde y generalmente ocurren en grupos en los pliegues de la piel en lugar de al azar. Este tipo de pecas en los pliegues cutáneos suele aparecer entre los 3 y los 5 años. Los nódulos de Lisch son hamartomas del iris elevados y de color tostado que representan un hallazgo específico de NF1. No afectan la visión de ninguna manera. Los nódulos de Lisch son útiles tanto para establecer un diagnóstico de NF1 en un niño como para determinar si uno de los padres está afectado. Los neurofibromas plexiformes pueden localizarse superficialmente y asociarse con un crecimiento excesivo de piel y tejidos blandos, localizarse profundamente en el interior del cuerpo o tener componentes tanto superficiales como profundos. La afectación cutánea tiende a ser difusa, sin fibras nerviosas discernibles. Los neurofibromas plexiformes más profundos tienden a aparecer como nervios engrosados y pueden crecer hasta convertirse en una masa compleja que consiste en una red de nervios agrandados. Las lesiones suelen ser congénitas y tienden a crecer más rápidamente durante la infancia (Tabla 1).

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Figura 1. Múltiples manchas café con leche en un paciente con NF1

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de NF1 según el grupo etario Nacimiento a los Manchas café con leche, pseudoartrosis, displasia del ala esfenoidal, gliomas de la vía 2 años óptica, neurofibromas plexiformes (raramente). De 2 a 6 años

Pecas axilares, nódulos de Lisch, gliomas de la vía óptica, otros tumores del SNC, problemas de aprendizaje o retraso del habla, neurofibromas plexiformes.

De 6 a 10 años

Problemas de aprendizaje, trastornos por déficit de atención, escoliosis, neurofibromas plexiformes, mayor riesgo de otros tipos de cáncer (por ejemplo, rabdomiosarcomas), cefalea.

Adolescentes

Neurofibromas subcutáneos y cutáneos, transformación maligna de neurofibromas plexiformes preexistentes, tumores malignos aislados de la vaina periférica, hipertensión.

SNC: sistema nervioso central. Modificada de: Plon SE et al. Facomatosis y otros síndromes neurocutáneos. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB (editores). Pediatría de Oksi: Principios y práctica. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. pp. 1928-1934.

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Fotos cortesía de la Dra. Marghi Guerra Pérez.

Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

Tabla 2. Los criterios diagnósticos para NF1 se cumplen en una persona que no tiene un padre diagnosticado con NF1 si dos o más de los siguientes están presentes Criterio

Comentarios

Seis o más máculas café con leche de más de 5 mm prepuberal o 15 mm después de la pubertad

De una a tres máculas café con leche frecuentes en la población general.

Pecas de pliegues cutáneos

Regiones axilares, inguinales, submamarias; también puede ocurrir en el cuello y alrededor de la boca.

Dos o más neurofibromas o un neurofibroma plexiforme

Los neurofibromas plexiformes suelen ser congénitos, aunque los tumores dérmicos no son vistos al nacer.

Displasia esquelética distintiva

Displasia esfenoide, arqueamiento anterolateral de la tibia o pseudoartrosis de un hueso largo. Glioma óptico

Dos o más nódulos de Lisch o dos o más anomalías coroideas

Requiere que se vea una lámpara de hendidura; generalmente visto después de los 6 años.

Una variante de NF1 patógena heterocigota con una fracción de alelos variante del 50 % en tejido aparentemente normal

Ejemplo, glóbulos blancos.

Un hijo de un padre que cumple con los criterios de diagnóstico especificados anteriormente merece un diagnóstico de NF1 si uno o más de los criterios están presentes. Criterios actualizados 2021. Tomada de: Legius E et al. Genet Med. 2021;23(8):1506-13.

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Diagnóstico

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El diagnóstico de NF1 se basa en la presencia de manifestaciones clínicas características (Tabla 2). No se requieren pruebas genéticas para hacer el diagnóstico, aunque pueden ser útiles para confirmarlo en niños que no cumplen con los criterios o solo muestran máculas café con leche y pecas axilares. Los niños con sospecha de NF1 deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluya neurología, genética y oftalmología pediátricas. Este equipo debe examinar al niño en busca de criterios diagnósticos y complicaciones tratables, brindar orientación anticipatoria y derivar a especialistas, según sea necesario. La evaluación de detección inicial debe confirmar el diagnóstico mediante la identificación de las características clínicas de la NF1. Debe obtenerse la historia clínica con respecto a los síntomas asociados con el trastorno, como dolor, molestias visuales, debilidad o déficits

neurológicos, dolores de cabeza y convulsiones. Debe revisarse la historia del desarrollo y el progreso escolar. La exploración física debe centrarse en los sistemas cutáneo, esquelético y neurológico. Debe realizarse una evaluación oftalmológica para identificar los nódulos de Lisch y los primeros signos de glioma de la vía óptica.

Manejo El manejo de los pacientes con NF1 se centra en la detección temprana y el tratamiento de las manifestaciones individuales. Los niños y adultos deben someterse anualmente a evaluación clínica para controlar la enfermedad, la progresión y las complicaciones. El tratamiento puede variar dependiendo de la gravedad y de las manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, los neurofibromas cutáneos pueden tratarse mediante cirugía de eliminación, humectantes y apoyo psicológico; la escoliosis puede tratarse con cirugía correctiva o refuerzos.

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La NF2 afecta aproximadamente a 1 de cada 30 000 personas en todas las poblaciones. Los signos pueden comenzar en la niñez y algunos no experimentan complicaciones hasta la edad adulta. La característica definitoria es schwannomas vestibulares bilaterales (anteriormente denominados neuromas acústicos), que típicamente se presentan con tinnitus, pérdida auditiva, pérdida del equilibrio y ocasionalmente con parálisis facial. Las máculas café con leche no son un indicador de NF2, aunque algunos individuos afectados pueden presentar varias máculas café con leche, incluso hasta seis o más, y crear confusión con la NF1. Aquellos con NF2 no tienen pecas en pliegues cutáneos o neurofibromas cutáneos, aunque algunos pueden tener crecimientos de piel parecidos a placas que representan schwannomas. Un niño que se sabe que está en riesgo de contraer NF2 por presentar antecedentes familiares deben tener seguimiento en la infancia por audiología y resonancia magnética para monitorizar los hallazgos anormales. En todos los niños con NF2 debe realizarse una resonancia magnética cerebral en la adolescencia. Las pruebas genéticas están disponibles para el diagnóstico de NF2 y es especialmente útil para determinar si el hijo de un padre afectado ha heredado la mutación, dada la escasez de signos que pueden estar presentes en los niños. El tratamiento se ha centrado principalmente en la cirugía para tumores sintomáticos, aunque recientemente el bevacizumab, como inhibidor de la angiogénesis, se ha utilizado con cierto éxito para tratar los schwannomas vestibulares progresivos, ya que reducen el tamaño del tumor y mejoran la audición. La schwannomatosis es la forma reconocida más recientemente de neurofibromatosis. La característica principal es schwannomas múltiples, generalmente de inicio en la edad

adulta. A menudo, estos se acompañan de dolor, que puede ser severo y, por lo general, solo aliviado por la cirugía. Los nervios vestibulares usualmente no se ven involucrados, aunque algunos pacientes con schwannomas vestibulares o meningiomas han sido descritos, lo que lleva a confusión con NF2.

COMPLEJO DE ESCLEROSIS TUBEROSA El complejo de esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno neurocutáneo hereditario de tipo autosómico dominante, cuya expresión es variable y con compromiso multisistémico. Fue descrito por primera vez en 1862 por el patólogo alemán Friedrich Daniel von Recklinghausen en un bebé con miotomas cardíacos y lesiones cerebrales, quien murió después del nacimiento. En 1908, Heinrich Vogt estableció la tríada de Vogt, que comprende: discapacidad intelectual, convulsiones intratables y angiofibromas faciales; el primero en usar el término complejo de esclerosis tuberosa fue Sylvan Moolten en 1942.

Epidemiología El CET tiene una incidencia de aproximadamente 1/5000 a 10 000 nacidos vivos y afecta a 2 millones de personas en todo el mundo, sin predilección por etnia o sexo. Es causado por una mutación en el gen TSC1 o en el gen TSC2 localizados en los cromosomas 9 y 16, respectivamente. Dichas mutaciones pueden presentarse de novo hasta en el 80 % de los casos, con mayor frecuencia en TSC2 (75 %-80 %) que en TSC1 (20 %-25 %). Ambos genes actúan posiblemente como supresores tumorales y codifican el complejo de proteínas hamartina y tuberina, las cuales hacen parte del control del ciclo celular y la modulación de la vía mTOR, importante para el desarrollo de tejidos. El entendimiento de este complejo y su relación con la vía mTOR ha permitido el uso de tratamientos como la rapamicina y, en la actualidad, el desarrollo del everolimús, el

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NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2 Y SCHWANNOMATOSIS

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Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

primer agente específico para el tratamiento de los pacientes con CET.

Clínica El CET se caracteriza por producir convulsiones, déficit intelectual, compromiso ocular, cardíaco, renal y múltiples fenómenos de hiperplasia celular y displasia tisular que aparecen tempranamente en el curso de la enfermedad. Casi todos los pacientes con CET tienen una o más de las lesiones cutáneas características del trastorno, la mayoría tienen epilepsia y la mitad o más tienen déficits cognitivos, problemas de aprendizaje, autismo y dificultades psicosociales.

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Compromiso cutáneo

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Las lesiones cutáneas son de suma importancia, ya que su presencia presagia el diagnóstico del CET en un número considerable de los casos. En la piel, las lesiones más frecuentes son máculas hipopigmentadas, que suelen surgir en los primeros meses de vida hasta en el 90 % de los casos; tienen diferentes configuraciones y las más frecuentes son las máculas poligonales pequeñas (<2 cm) o en forma de “huella digital”. Las máculas hipopigmentadas lanceoladas-ovaladas o “manchas en hoja de fresno” pueden medir entre 1 y 12 cm y son características. También pueden observarse agrupaciones de máculas hipopigmentadas “en gotas” de 1-2 mm (máculas “en confeti”), especialmente en las extremidades, las cuales constituyen la manifestación pigmentaria más específica del CET. Se ha visto que hasta el 0,7 % de los pacientes entre 1 y 18 meses pueden tener una o dos lesiones hipopigmentadas sin estar asociadas a otros trastornos. Otro hallazgo dermatológico importante son los angiofibromas, también conocidos como fibroadenomas o adenomas sebáceos, que típicamente involucran las regiones malares y centrales de la cara en el 75 % de los pacientes

mayores de 9 años. Pueden presentarse también placas fibrosas en la frente (20 %) y parches de Shagreen o piel de zapa (cuero), que se ven con mayor frecuencia en la zona lumbar (20 %); clínicamente aparecen como placas eucrómicas, hiperpigmentadas o (en ocasiones) hipopigmentadas, que pueden llegar a tener hasta 10 cm de diámetro y una superficie irregular. En algunos pacientes se desarrollan pápulas y nódulos (molluscum pendulum) similares a acrocordones con predilección por las zonas de flexión. Se han descrito fibromas intraorales, la encía es la ubicación más frecuente, y prácticamente todos los pacientes con CET tienen depresiones del esmalte dental. Puede haber compromiso ungular con fibromas ungueales (tumores de Koenen) o fibromas periungueales y subungueales que pueden formarse durante toda la vida (Figuras 2 y 3).

Compromiso neurológico Los hallazgos neurológicos comprenden la causa más importante de deterioro físico y de la calidad de vida de los pacientes debido a su prevalencia y la gravedad de los síntomas. Entre estos se encuentran epilepsia, la presencia de tuberosidades corticales, nódulos subependimarios, astrocitomas gigantes, discapacidad intelectual, trastorno del espectro autista y problemas con el comportamiento. La epilepsia afecta hasta el 90 % de los pacientes y suele iniciar antes del primer año de vida con altas tasas de refractariedad al tratamiento (38 %-50 %); el tipo de convulsión más común en los lactantes es los espasmos infantiles, que afectan a casi el 40 % de esta población. Los tubérculos corticales contienen neuronas displásicas gigantes y astrocitos que tienden a perdurar y permanecer estables en el tamaño. Los nódulos subependimarios, que se ven en el 80 % de los pacientes, pueden transformarse en lesiones gigantes que, si están en la cercanía del foramen de Monro, causan obstrucción, hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal.

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Figura 2. Paciente de 14 años con manifestaciones de esclerosis tuberosa A. Angiofibromas faciales. B. Parche de Shagreen. C. Fibromas gingivales y picaduras dentales

Fotos cortesía de la Dra. Marghi Guerra Pérez.

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Figura 3. A y B. Fibromas ungueales en manos y pies de un paciente adulto con esclerosis tuberosa

La mayoría de estas lesiones tienden luego a calcificarse.

Compromiso renal Las anomalías renales también aumentan la morbimortalidad. La lesión más común es el angiolipoma, un hamartoma compuesto por vasos sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo que en ocasiones puede sangrar y producir insuficiencia renal; por lo tanto, debe vigilarse para intervenir oportunamente. Las otras lesiones presentes son los quistes únicos o múltiples, que afectan al 45 % de los pacientes.

Compromiso cardiopulmonar Los rabdomiomas intracardíacos se observan en casi el 50 % de los casos y son una de las primeras lesiones evidenciables en el CET, dado que pueden detectarse desde las 22 semanas de gestación y se encuentran principalmente en los ventrículos del corazón o a lo largo del tabique. Algunos rabdomiomas pueden provocar arritmias, defectos valvulares o insuficiencia cardíaca, por lo que la vigilancia prenatal y posnatal son fundamentales hasta la regresión de estos. En cuanto a los hallazgos pulmonares, la linfangioleiomiomatosis desempeña un papel

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Foto cortesía de la Dra. Adriana Zamudio.

Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

importante, con una predilección por el género femenino, lo cual ha llevado a considerar que la enfermedad puede tener también un influjo de tipo hormonal. La infiltración de las células del músculo liso pulmonar conduce a cambios quísticos y posibles complicaciones como neumotórax, derrame pleural y hemoptisis.

Compromiso ocular Debido a que el sistema ocular está conectado con el ectodermo, también se ve comprometido. El hallazgo más importante es la presencia de hamartomas astrocíticos retinianos, que se observan en un 35 % a 50 % de los pacientes y suelen ser benignos a menos que compriman el disco óptico. También se observan áreas de hipopigmentación alrededor de la retina, llamadas parches acrómicos retinianos, en el 39 % de los pacientes con CET; en pocas ocasiones estos hallazgos causan pérdida de la visión.

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Otras manifestaciones

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El CET puede afectar al sistema gastrointestinal, la tiroides, la glándula pituitaria, el páncreas y las gónadas; sin embargo, el número de casos reportados en la literatura es muy bajo. Debe tenerse en cuenta la valoración de otros trastornos neuropsiquiátricos como los trastornos del espectro autista (TEA) y su relación con la presencia de epilepsia. Si bien no puede inferirse un vínculo causal, sí se ha visto que existe una fuerte asociación cuando el inicio de las convulsiones y los espasmos son en la infancia temprana; por lo tanto, los niños con CET y convulsiones deben ser monitorizados para detectar las características emergentes de TEA, además de la valoración de la carga de la enfermedad en los pacientes y sus familiares, la cual está aumentada en comparación con personas sanas.

actualizados en el año 2012 (Tabla 3) o mediante pruebas genéticas, aunque se recomienda la combinación de ambos cuando estén disponibles, dado que las pruebas genéticas son útiles para estudios familiares y establecer riesgos reproductivos.

Tratamiento En estos pacientes, las investigaciones deben estar orientadas a la detección de aquellas manifestaciones y complicaciones de la enfermedad que pueden ser importantes y tratables. En estudios clínicos en los que han participado pacientes con ET, el tratamiento sistémico con los inhibidores de mTOR rapamicina (sirolimús) y everolimús ha permitido suprimir los astrocitomas subependimarios de células gigantes, controlar las convulsiones recalcitrantes, reducir el tamaño de los angiomiolipomas renales y (en dos de los tres estudios publicados hasta la fecha) mejorar la función pulmonar en mujeres con linfangiomioleiomiomatosis. Para los pacientes con actividad epileptiforme sin presentar la primera convulsión, el tratamiento preventivo con vigabatrina podría modificar la historia natural de las convulsiones en el CET, reduciendo el riesgo y la gravedad de la epilepsia.

SÍNDROME STURGE-WEBER

Diagnóstico

El síndrome de Sturge-Weber, conocido también como angiomatosis encefalofacial, es un síndrome neurocutáneo que se caracteriza por angiomas que afectan la cara (mancha en vino de Oporto), la coroides y las leptomeninges. Es causado por una mutación somática en el gen GNAQ, que acopla los receptores de la superficie celular a las vías de señalización intracelular. Su incidencia no se conoce bien y se estima en 1 de cada 20 000 a 50 000 nacidos vivos. Afecta a hombres y mujeres por igual y no hay diferencias entre razas.

El diagnóstico puede realizarse clínicamente mediante los criterios clínicos para el CET

Las manifestaciones clínicas incluyen un espectro de hallazgos neurológicos, cutáneos u oculares.

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Tabla 3. Criterios diagnósticos del complejo de esclerosis tuberosa revisados en 2012 Criterios mayores -- Manchas hipomelanóticas (≥3, diámetro ≥5 mm) -- Angiofibromas faciales (≥3) o placa cefálica fibrosa -- Fibromas ungueales (≥2) -- Parches de Shagreen -- Hamartomas retinianos múltiples -- Displasias corticales (incluidos los tubérculos y las líneas de migración radial de la sustancia blanca cerebral) -- Nódulos subependimarios -- Astrocitoma subependimario de células gigantes -- Rabdomioma cardíaco -- Linfangioleiomiomatosis, angiomiolipomas (≥2; riñón >> otros órganos; por ejemplo, hígado) Criterios menores -- Lesiones cutáneas “en confeti” -- Depresiones del esmalte dental (≥3) -- Fibromas intraorales (≥2) -- Parche acrómico retiniano -- Quistes renales múltiples -- Hamartomas extrarrenales Diagnóstico clínico definitivo -- Dos características mayores cualesquiera* o una característica mayor más ≥2 características menores Diagnóstico clínico posible -- Una característica mayor o ≥2 características menores

Comentarios: *Con la excepción de la linfangioleiomiomatosis + angiomiolipomas. +Se recomienda realizar pruebas genéticas cuando se sospeche el diagnóstico de ET, pero no sea posible confirmarlo clínicamente, así como para ayudar en el consejo genético y la planificación familiar; el 10 %-25 % de los pacientes con ET no presentan ninguna mutación patógena identificable mediante las pruebas genéticas convencionales, de modo que un resultado normal no permite descartar la ET, a menos que un familiar afectado no presente una mutación patógena conocida. ET: esclerosis tuberosa. Tomada de: Northrup H et al. Pediatr Neurol. 2013;49(4):243-54.

Desde el punto de vista neurológico, las manifestaciones más frecuentes son las convulsiones refractarias al tratamiento, la hemiparesia y los espasmos infantiles en aproximadamente el 90 % de los pacientes durante el primer año de vida. El compromiso cognitivo es común y está dado por un coeficiente intelectual que va desde el límite hasta el retraso severo en el 53 % de los casos. Los problemas de atención, emocionales y de comportamiento también son comunes.

La mancha en vino de Oporto generalmente se observa a lo largo del segmento oftálmico o maxilar del nervio trigémino (frente, mejillas). Por lo general, es unilateral, está presente al nacer y no cambia con la edad (Figura 4). Un niño con una mancha facial de vino de Oporto tiene entre un 10 % y un 35 % de riesgo de afectación cerebral. No se ha observado ninguna relación entre la extensión de la lesión facial y la gravedad de la lesión cerebral. Los pacientes con síndrome de Sturge-Weber pueden presentar

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Diagnóstico genético concluyente+ -- dentificación de una mutación patógena en TSC1 o TSC2 en ADN de la sangre o del tejido normal

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Diagnóstico clínico posible

Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

Figura 4. Mancha en vino de Oporto hemifacial derecha

deficiencia de la hormona del crecimiento por encima de la población general. El síndrome de Sturge-Weber se ha dividido en tres tipos de acuerdo con la distribución del angioma. La escala de Roach ha sido utilizada para su clasificación: •• Tipo I: angiomas faciales y leptomeníngeos; puede tener glaucoma (síndrome de SturgeWeber clásico). •• Tipo II: angioma facial solo (sin afectación del sistema nervioso central [SNC]); puede tener glaucoma. •• Tipo III: angioma leptomeníngeo cerebral aislado; generalmente no hay glaucoma.

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Diagnóstico

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síntomas cerebrales sin hallazgos faciales. Si hay afectación de los párpados superior e inferior, el riesgo de glaucoma aumenta hasta en un 50 %. El glaucoma es casi siempre ipsilateral a la mancha de vino de Oporto facial. La afectación ocular en la infancia puede presentarse con aumento de la vascularización de la conjuntiva, agrandamiento del ojo, estrabismo y lagrimeo. Los hemangiomas coroideos crecen lentamente y, por lo general, no causan ningún síntoma. La retina que recubre el hemangioma coroideo puede ser normal o mostrar cambios patológicos como atrofia o proliferación epitelial. Otras anomalías oculares menos frecuentes incluyen heterocromía del iris, desprendimiento de retina, estrabismo, hemianopsia homónima, facomatosis, luxación del cristalino, neovascularización del iris y la coroides. Se asocian, además, manifestaciones endocrinológicas: hipotiroidismo y deficiencia de la hormona del crecimiento, con reporte de un aumento de 18 veces en la incidencia de la

El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos típicos, la apariencia facial y los hallazgos de las imágenes de resonancia magnética cerebral. Se requiere un examen oftálmico para descartar glaucoma. La ecografía ocular puede demostrar un engrosamiento coroideo difuso que sugiere hemangioma coroideo. La radiografía de cráneo puede mostrar calcificaciones giriformes que se describen clásicamente como “signo del tranvía”. La tomografía computarizada es la mejor modalidad para detectar calcificaciones y también mostrar los otros cambios como atrofia cortical y realce leptomeníngeo en los estudios poscontraste. Sin embargo, dada la radiación ionizante producida, la resonancia magnética cerebral con contraste es la modalidad de imagen de elección. Las localizaciones más comunes son los lóbulos occipital y parietal/temporal posterior. Los hallazgos de la resonancia magnética dependen del estadio de la enfermedad. En la fase inicial, hay hiperperfusión transitoria con maduración acelerada de la mielina, realce leptomeníngeo y difusión restringida si hay un evento isquémico agudo asociado. En la fase tardía, se observa un aumento de la señal T2 en la región de la gliosis con disminución del

Adriana Zamudio Barrientos, María Alejandra Sánchez, Laura Mercedes Payares Salamanca , Edgar Fernando Galvis Alvarado

Es poco probable que los pacientes con manifestaciones cutáneas y oculares con una resonancia magnética cerebral normal al año de vida tengan compromiso cerebral en el futuro. Los angiomas coroideos pueden verse en la resonancia magnética como un aumento de realce a lo largo de la capa coroidea posterior del globo ocular. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET) puede ser una modalidad útil para estudiar el metabolismo cerebral en pacientes con síndrome de Sturge-Weber. El área afectada suele ser hipermetabólica en las primeras etapas, con hipometabolismo en la etapa tardía. La PET puede ser útil en la planificación quirúrgica cuando se requiere una resección cortical para el tratamiento de las convulsiones intratables.

Tratamiento No existe un tratamiento específico para el síndrome de Sturge-Weber. El objetivo principal es minimizar la actividad convulsiva. Los anticonvulsivos más comúnmente usados incluyen oxcarbazepina, levetiracetam y fenobarbital. Algunos pacientes desarrollan espasmos infantiles, que pueden responder a esteroides, topiramato, vigabatrina o dieta cetogénica. La mayoría de los pacientes logran un control razonable de las convulsiones con uno o dos anticonvulsivos más aspirina en dosis bajas. Las convulsiones prolongadas pueden llevar a accidente cerebrovascular, por lo que está justificado el tratamiento agresivo. Puede considerarse la cirugía en pacientes que fracasan en el tratamiento médico y continúan teniendo convulsiones refractarias. Los procedimientos quirúrgicos para el síndrome de Sturge-Weber incluyen hemisferectomía o resección focal del foco convulsivo. Los pacientes con afectación bilateral no son

buenos candidatos para el manejo quirúrgico. También se ha demostrado que la aspirina en dosis bajas es eficaz para disminuir la frecuencia de convulsiones y episodios similares a los de un accidente cerebrovascular. Se recomienda un examen oftalmológico anual incluso si la evaluación inicial no detecta glaucoma. El objetivo del tratamiento del glaucoma es reducir el líquido intraocular, lo que disminuye la presión y, de esta manera, el riesgo de pérdida de la visión. La medicación tópica como timolol y lantaprost se considera en primer lugar para el glaucoma de aparición tardía. La cirugía se considera para pacientes con glaucoma de inicio temprano y anomalías angulares asociadas e incluye goniotomía o trabeculotomía. Pueden considerarse cirugías adicionales como trabeculectomía o dispositivo de drenaje de glaucoma en pacientes resistentes. La mancha de vino de Oporto puede tratarse con fotocoagulación con láser, lo que da como resultado un daño irreversible a los vasos sanguíneos sin dañar los otros componentes de la piel. El tratamiento temprano puede disminuir la progresión del angioma cutáneo, el cual puede presentar hipertrofia tisular, ampollas y complicaciones que afecten la visión, las vías respiratorias y la deglución. El pronóstico de estos pacientes depende de la gravedad de las anomalías presentadas.

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU Epidemiología La enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es una afección neoplásica familiar causada por mutaciones de la línea germinal del gen supresor de tumores VHL, ubicado en el brazo corto del cromosoma 3. Afecta a 1 de cada 36 000 nacidos vivos; la mayoría de los individuos afectados

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realce pial y atrofia cortical. Hay una falta de venas corticales superficiales con venas medulares/subependimarias profundas prominentes y plexo coroideo agrandado.

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Enfoque de síndromes neurocutáneos en pediatría

tiene antecedentes familiares positivos, pero hasta el 20 % de los casos surgen por mutaciones de novo. Se caracteriza por la presencia de tumores benignos y malignos que afectan al SNC, los riñones, las glándulas suprarrenales, el páncreas y los órganos reproductores.

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Existen dos tipos clínicos de esta enfermedad en función de la presencia de feocromocitoma: el tipo 1 se asocia con angioma de retina, hemangioblastoma del SNC, carcinoma de células renales, quistes pancreáticos y tumores neuroendocrinos, con bajo riesgo de feocromocitoma. El tipo 2 se asocia con feocromocitoma, angiomas retinianos y hemangioblastoma del SNC.

Volumen 20 Número 3

Los síntomas neurológicos primarios son los de una lesión que ocupa espacio con compresión local del cerebro o de la médula espinal, aumento de la presión intracraneal e hidrocefalia obstructiva secundaria. El tratamiento de primera línea es quirúrgico, con posibles déficits neurológicos secundarios. El inicio de los síntomas puede ser a cualquier edad. Los heterocigotos obligados pueden ser asintomáticos hasta bien entrada la edad adulta, aunque la penetrancia es casi del 90 % a los 60 años.

Diagnóstico El diagnóstico clínico se establece en presencia de antecedentes familiares positivos más un solo hemangioblastoma del SNC o una lesión visceral (feocromocitoma, quistes o tumores pancreáticos). Si no hay antecedentes familiares claros, se requieren dos o más hemangioblastomas o un hemangioblastoma con una lesión visceral para hacer el diagnóstico. El cribado genético es hasta un 100 % sensible y específico, aunque en el 20 % de los pacientes con mutaciones de novo de VHL la prueba puede ser falsamente negativa como resultado del mosaicismo somático. El cribado de los miembros de la familia

es fundamental para la detección temprana de la enfermedad de VHL. El carcinoma renal es la causa más frecuente de muerte y los hemangioblastomas del SNC también pueden contribuir a la morbilidad. Es necesario un seguimiento regular y estudios de imagen adecuados para identificar las lesiones que pueden tratarse en estadios precoces. En individuos afectados de 1 año y mayores, debería realizarse una valoración anual de la situación neurológica, el estado visual/oftalmológico, la audición y la presión sanguínea. Después de los 5 años deberían realizarse pruebas de laboratorio para cribado de feocromocitoma cada año, evaluación auditiva cada dos a tres años y resonancia nuclear magnética con contraste con cortes finos del canal auditivo interno para evaluar tumores del saco endolinfático en aquellos que están asintomáticos. Después de los 16 años debe realizarse ecografía abdominal anual para identificar lesiones viscerales y resonancia magnética del abdomen y del neuroeje completo cada dos años.

CONCLUSIONES Aunque individualmente son raros, los síndromes neurocutáneos de forma grupal son lo suficientemente comunes como para que la mayoría de los pediatras tenga al menos algún paciente con neurofibromatosis, esclerosis tuberosa o síndrome de Sturge-Weber. El pediatra debe reconocer los signos de estos trastornos en niños no diagnosticados previamente y estar atentos a las complicaciones en aquellos en quienes se establece el diagnóstico. Por otro lado, muchos niños sanos tienen una pocas máculas café con leche, regiones hipopigmentadas como nevus despigmentosus, o nevus simplex, que no son indicativo de un síndrome neurológico subyacente.

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Volumen 20 Número 3

EXAMEN CONSULTADO

16. El síndrome caracterizado por mancha en vino de Oporto, glaucoma y convulsiones corresponde a: a. Síndrome de Sturge Weber. b. Esclerosis tuberosa. c. Neurofibromatosis. d. Enfermedad de Von Hippel-Lindau. 17. Con respecto a la enfermedad de Von Hippel-Lindau, es cierto que: a. El 100 % de los pacientes debe tener antecedentes familiares de enfermedad de Von Hippel-Lindau. b. Es una afección neoplásica familiar causada por mutaciones de la línea germinal del gen supresor de tumores VHL. c. Existen cuatro tipos clínicos de enfermedad. d. Es causada por una mutación somática en el gen GNAQ.

18. La neurofibromatosis tipo 1 en niños se caracteriza por lo siguiente, excepto: a. Glioma óptico. b. Displasia esquelética. c. Pecas en pliegues cutáneos. d. Asociada a feocromocitoma. 19. La triada de Vogt hace referencia a la presencia de: a. Máculas hipopigmentadas, angiofibromas y alteraciones retinianas. b. Discapacidad intelectual, convulsiones intratables y angiofibromas faciales. c. Quistes renales, tubérculos cerebrales y alteraciones pulmonares. d. Ninguna de las anteriores.

Juego patológico o adicción al juego Samuel David Barbosa-Ardila, MD1 Bertha Patricia Calderón O., MD2

En Colombia, para el año 2020, se estimó que del total de la población existe más de un 119 % de conexiones de celulares, y de este el 69 % es usuario frecuente de internet, con un promedio de uso diario de 9,10 horas, uno de los promedios más altos del mundo, cifras que con las cuarentenas causadas por la pandemia por la COVID-19 han aumentado en forma significativa, aunque en el momento no se tiene

El grupo de trabajo del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V) sugirió agregar el juego patológico o adicción al juego a las adicciones conductuales. En la literatura científica en inglés existen dos definiciones sobre juego: juegos sin apuestas monetarias (gaming) o con apuestas (gambling) y ambas tienen en común afectaciones psíquicas, biológicas y sociales, aunque al juego con apuestas se agrega la afectación económica. Desde 1990 se han realizado diferentes estudios sobre el riesgo y la presencia de trastornos asociados al juego. La prevalencia del juego patológico varía según el país y el método de evaluación. Para población pediátrica y adolescente, se encuentra en un rango del 0,6 % al 50 %; en España está entre el 7,7 % y el 9,9 % y en Brasil es del 20,4 %, que son

1. Residente de Pediatría, Universidad El Bosque. Magíster en Salud Pública. Candidato a maestría e-Health, Bogotá, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8443-1670 2. Pediatra. Medicina de Adolescentes. Profesor de posgrado en Pediatría, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5169-8395

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Los videojuegos, ya sean de consolas o de internet, son hoy parte de la vida y el desarrollo de los pacientes pediátricos. Estos se han convertido en un símbolo cultural y son vistos de forma positiva, o por lo menos “inocente”, por parte de los padres, cuidadores, maestros y familiares. El acceso al internet, las consolas y los smartphones ha permitido que los pacientes pediátricos sean “nativos tecnológicos”, lo que significa que tienen interacción con diferentes plataformas de juegos de forma natural, además de ser parte de los medios que usan los padres para distraer a sus hijos.

un valor preciso. En Estados Unidos, los datos preliminares a la actual pandemia describen que el 90 % de los adolescentes es usuario de videojuegos por internet y dedica gran parte de su tiempo en ello.

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INTRODUCCIÓN

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Juego patológico o adicción al juego

países con características similares a las de Colombia. Así mismo, el juego patológico es más frecuente en los hombres (11,9 %) que en las mujeres (2,9 %), y en los grupos etarios adolescentes (11-21 años) y adultos jóvenes (21-25 años).

Autoestima y autoeficacia: la baja autoestima estimula la atracción a los videojuegos gracias a la experiencia de autonomía y poder que brindan. Esto genera que se sobrevaloren las recompensas en los videojuegos e incentive la pérdida del interés por las actividades de la vida real.

ETIOPATOGENIA

Neurobiología: a través de estudios como la resonancia magnética (RNM), la tomografía con emisión de positrones y el electroencefalograma se han documentado cambios morfológicos a nivel cerebral, del volumen de materia gris, de la conectividad funcional y activación en regiones específicas del cerebro (especialmente la corteza cerebral prefrontal ventromedial), que se relacionan con trastornos del comportamiento. Así mismo, la presencia del alelo Taq1A1 del receptor de dopamina D2 y de los alelos de catecolamina-O-metiltransferasa (COMT) de baja actividad fue significativamente más prevalente en adolescentes con diagnóstico de juego patológico en contraste con un grupo de comparación.

El proceso de desarrollo de la adicción y el trastorno asociados al juego ha sido ampliamente discutido en la literatura científica, en donde se han planteado diferentes modelos explicativos mediante factores internos y externos relacionados con el desarrollo y el mantenimiento del trastorno. Además, deben considerarse los aspectos genéticos, de aprendizaje, motivacionales y neurobiológicos asociados al juego. No está claro si los síntomas psiquiátricos predisponen o siguen después de instaurado el trastorno, porque los estudios longitudinales son escasos. A continuación, presentamos los diferentes factores de riesgo internos y externos del juego patológico, así como un modelo complejo explicativo.

FACTORES DE RIESGO

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Internos Problemas de autorregulación deficiente y toma de decisiones: un control inhibitorio, sensorialmotor y coordinación defectuosos causados por menos actividad de la ínsula anterior y la corteza prefrontal dorsolateral, con un aumento del volumen en el núcleo estriado. Desregulación del estado de ánimo y sistema de recompensa y comportamiento de evitación: la depresión, la ansiedad, los sentimientos negativos y el estrés hacen que se tenga preferencia por las recompensas inmediatas, que también pueden servir como una estrategia para escapar de los problemas desagradables de la vida real.

Factores de riesgo personales: baja autoestima, aislamiento social, disminución de las relaciones interpersonales y pocos o ningún amigo en la vida real, así como otras actividades de ocio o recreativas limitadas, bajo rendimiento académico o educativo o desempleo. Otros: rasgos de personalidad, trastorno por consumo de sustancias, motivos y preferencias personales y rendimiento cognitivo.

Externos Factores familiares y comunitarios: hogares y comunidades con alto índice de violencia, pobres relaciones y cuidado de los padres, hogares disfuncionales, cuidadores opresivos y hostiles que consecuentemente promueven el tiempo de ocupación en estos videojuegos. Factores sociales: los grupos sociales afines que permiten interactuar en entornos virtuales

Samuel David Barbosa-Ardila, Bertha Patricia Calderón O.

Aspectos adicionales o interrelacionales: entretenimiento, escapismo y amistades virtuales.

MODELO COMPLEJO EXPLICATIVO Paulus y colaboradores (1) proponen un modelo complejo explicativo donde se incluyan los

Este modelo permite entender y analizar cómo es el mecanismo de desarrollo para la adicción al juego, aunque no todos los pacientes llegan a desarrollarla. Dado lo anterior, Billieux y colaboradores (2) proponen cinco perfiles de jugadores de videojuegos, que son útiles para identificar y con ello realizar abordajes oportunos: •• Jugadores recreativos regulados (no problemáticos): con bajos rasgos de impulsividad y alta autoestima. •• Social regulado o jugadores de rol (no problemáticos): con bajos niveles de autoestima, baja impulsividad y motivaciones relacionadas con el intercambio social y juegos de rol.

Figura 1. Modelo integrado de adicción al juego Factores externos -- Factores sociales (experiencias positivas/negativas, equilibrio necesidades-satisfacción) -- Factores relacionados con el juego (recompensas) -- Influencias de los padres (por ejemplo, control, neurobiología)

Adicción al juego o juego patológico

Factores internos -- Cambios cerebrales estructurales (CP, amígdala, conectividad, sistema dopaminérgico/serotoninérgico) -- Disfunción ejecutiva (TDAH) -- ↓autorregulación (impulsividad), ↓autocontrol, ↓toma de decisiones y ↓regulación del estado de ánimo -- ↓autoestima, depresión, TOC CP: corteza prefrontal; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TOC: trastorno obsesivo compulsivo. Modificada de: Paulus FW et al. Dev Med Child Neurol. 2018;60(7):645-59 (1).

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Factores relacionados con el juego: los juegos de roles e inmersión, el acceso a contenido restringido por los padres en el juego, la participación en redes sociales y la necesidad de conocimiento de características específicas del juego para su participación promueven la participación regular.

factores internos y externos además de los componentes sociales, culturales, psíquicos y biológicos para la disposición al desarrollo de juego patológico o adicción al juego (Figura 1).

69 Volumen 20 Número 3

fortalecen los sentimientos significativos y la autorregulación y reducen la percepción de sentimientos de soledad y aburrimiento. Además, los perfiles de timidez y aislamiento encuentran un lugar seguro, al igual que la interacción a través de un tercero, un avatar, que permite una visualización del ser.

Juego patológico o adicción al juego

•• Triunfadores no regulados (problemático): altas puntuaciones en todas las facetas de la impulsividad y principalmente motivados por los logros en el juego. •• Escapistas no regulados (problemáticos): bajo rendimiento y alto escapismo, así como baja autoestima. •• Jugadores incondicionales (muy problemáticos): las mayores consecuencias adversas derivadas de los juegos y alta implicación afectan su control sobre el tiempo, los hábitos de vida, el cuidado personal, las relaciones interpersonales, el proyecto de vida, entre otros.

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Paulus y colaboradores (1) también mencionan un camino de diversión en el cual el juego pasa de ser recreativo a patológico, para luego convertirse en una adicción, y proponen diferentes características al respecto que podemos identificar (Figura 2). Este proceso de evolución de una actividad recreativa a un vicio o trastorno del comportamiento puede tardar meses o años. Como

tal, no hay un tiempo en específico necesario para pasar por cada etapa y puede configurarse desde el principio, si existen los factores de riesgo y los cambios comportamentales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Definición El juego patológico se define como una frecuencia de juego de 8 a 10 horas al día o al menos 30 horas a la semana. El trastorno por el uso de videojuegos puede definirse, según el CIE-11, como un período de al menos 12 meses en el que se muestra un comportamiento caracterizado por la pérdida del control sobre el tiempo dedicado al juego y existe una mayor prioridad frente a otros intereses y actividades, así como continuación de esta conducta a pesar de sus consecuencias negativas. El DSM-V tiene por definición de juego patológico la presencia de cinco o más de los siguientes criterios, durante un período de 12 meses (Tabla 1) (3).

Figura 2. El camino de la diversión

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70 Juego patológico -- Mayor uso del tiempo -- Parar es cada vez más difícil Diversión de juegos -- Diversión y placer -- Logro personal -- Aprendizaje social

-- Autocontrol mantenido -- Pérdida del control parental -- Factores relacionados con el juego -- ¿Trastorno de personalidad? -- Necesidad de recompensa social

Adicción al juego -- Pérdida aumentada del control en el tiempo dedicado -- Retirarse de las actividades sociales para jugar -- Síntomas de abstinencia al suspender el juego -- Continuar jugando a pesar de las experiencias negativas -- Estar atrapado en un círculo vicioso -- Autodeficiencia y depresión -- Actitud del “todo o nada”, baja tolerancia a la frustración -- Experiencias sociales negativas

Modificada de: Paulus FW. Dev Med Child Neurol. 2018;60(7):645-59 (1).

Samuel David Barbosa-Ardila, Bertha Patricia Calderón O.

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el trastorno de juegos por internet según el DSM-V -- La preocupación por los juegos de internet se convierte en la actividad dominante de la vida diaria. -- Síntomas de abstinencia al eliminar internet (por ejemplo, irritabilidad, ansiedad o tristeza, sin signos físicos de abstinencia farmacológica). -- Necesita dedicar cada vez más tiempo a los juegos de internet (tolerancia). -- Falta de control de los juegos de internet. -- Pérdida de interés en pasatiempos y entretenimiento anteriores. -- Uso excesivo continuado a pesar del conocimiento de los problemas psicosociales. -- Engaño a los miembros de la familia, terapeutas u otros sobre la cantidad de juegos en internet. -- Escapar o aliviar del estado de ánimo negativo (por ejemplo, sentirse impotente, culpable, ansioso, entre otros). -- Pérdida de los aspectos importantes de la vida (por ejemplo, relaciones importantes, trabajos u oportunidades educativas/profesionales, entre otros). Modificada de: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5.a edición. American Psychiatric Association; 2013 (3).

De acuerdo con las investigaciones realizadas, el diagnóstico no siempre se obtiene por el desarrollo del cuadro clínico según los criterios del DSM-V, sino según la puntuación para escalas de evaluación que miden los problemas del juego y sirven como instrumentos de tamización frente al tipo de juego (sin o con apuestas). Escalas de evaluación del juego de internet: •• Assessment of Computer Game Addiction in Children - Revised (CSVK-R) (Thalemann et al, 2004 [4]). •• Self-devised Computer/Gaming-station Addiction Scale (CGAS) assessing criteria derived from impulse-control and substance-abuse disorder (basada Bear et al, 2011 [5] y Ko et al, 2005 [6]).

•• Pathological Video-Gaming Scale (Gentile, 2009 [7]).

•• Canadian Problem Gambling Index - CPGI (Ferris et al, 2001 [8]). •• Canadian Adolescent Gambling Inventory CAGI (Tremblay et al, 2010 [9]; Wiebe et al, 2007 [10]). •• Gambling Addictive Behaviors Scale for Adolescents - GABSA (Park et al, 2012 [11]).

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES Actualmente no existen estudios clínicos controlados aleatorizados que evalúen la eficacia y la efectividad de una terapia frente a otra y la mayoría de las intervenciones son realizadas con cohortes longitudinales. En la literatura científica se han descrito diferentes abordajes: •• terapia cognitivo-conductual; •• terapia de familia; •• entrevistas motivacionales más terapia cognitivo-conductual.

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Escalas de evaluación del juego de apuesta:

71 Volumen 20 Número 3

Aunque es menos común en población pediátrica, pero adquiere importancia en los adolescentes y adultos jóvenes, es necesario reconocer si existe un trastorno de la conducta con los juegos de apuestas tanto en el adolescente como en la familia. Por tanto, el DSM-V clasifica en tres categorías a los jugadores patológicos en función del número de criterios diagnósticos que cumplan: leve, moderado y grave (Tabla 2) (3).

Juego patológico o adicción al juego

Tabla 2. Criterios diagnósticos para el trastorno de juegos patológicos de apuestas según el DSM-V A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un período de 12 meses: 1. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada. 2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego. 3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito. 4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (por ejemplo, reviviendo continuamente con la imaginación las experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar). 5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (por ejemplo, desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión, entre otros). 6. Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar (“recuperar” las pérdidas). 7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego. 8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego. 9. Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada, provocada por el juego. B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.

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Modificada de: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5.a edición. American Psychiatric Association; 2013 (3).

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Existen otros tipos de intervenciones que se fundamentan en la combinación de varias estrategias, como es el Programa Individualizado Psicoterapéutico para la Adicción a las Tecnologías de la Información y la Comunicación (PIPATIC), desarrollado por Torres-Rodríguez y colaboradores en 2017 (12).

RECOMENDACIONES •• Diferentes organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Academia Estadounidense de Pediatría (APP), han advertido sobre lo que significa la dedicación y el uso de este tiempo de “pantalla de entretenimiento” y los efectos que pueden generar en los niños y adolescentes. Por tanto, recomiendan los

••

•• ••

siguientes tiempos máximos de pantalla al día según la edad: -- <2 años: cero horas; -- 2 a 5 años: menos de dos horas; -- escolares: hasta dos horas; -- adolescentes: máximo dos horas al día. Otros organismos, como la Sociedad Canadiense de Pediatría (CPS) y el Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil (RCPCH), han propuesto flexibilizar estos tiempos con un rango de cuatro horas máximo al día para adolescentes. Así mismo, se recomienda motivar el no uso o disponibilidad de videojuegos en la habitación de los niños. Limitar la cantidad y el contenido de los medios. Soportar y apoyar a los padres cuando se tomen medidas de control frente a los videojuegos.

Samuel David Barbosa-Ardila, Bertha Patricia Calderón O.

•• Es importante recordar que el juego patológico o adicción al juego produce cambios a nivel neurológico (printing) que pueden ser irreversibles y que afectan el desarrollo normal de los niños, niñas y adolescentes. •• Es importante conocer los principales rasgos, si existen cambios en el comportamiento y si se tienen signos que sugieran la adicción

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CONCLUSIONES

al juego, dado que esta problemática es más frecuente de lo que pensamos, involucra a los padres e hijos y ha aumentado durante la pandemia debido a los períodos de encierro por las cuarentenas. •• Es necesario investigar y reconocer que este comportamiento no es exclusivo de los adolescentes, sino que cada vez es mayor en niños más pequeños por su prolongado y habitual consumo de tiempo de pantalla o como parte de las actividades de entretención por parte de los cuidadores. •• Es importante incentivar otras actividades para el neurodesarrollo de los niños, como la lectura, la música (tocar un instrumento), las actividades que no involucren pantallas con los padres y cuidadores, entre otras. •• Se requieren estudios en nuestro país que permitan definir la magnitud del problema, dado que podemos encontrarnos en medio de una pandemia de casos que no reconocemos.

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73 Volumen 20 Número 3

•• Aceptar y proponer en conjunto la duración del tiempo de entretenimiento antes de comenzar a jugar y evaluar su cumplimiento. •• No permitir iniciar el juego 30-60 minutos antes de la hora de dormir. •• Evaluar y verificar los tipos de juegos y su contenido (violencia, sexualidad, adicción, entre otros) a través de diferentes plataformas, como la Search ESRB Game Ratings (https:// www.esrb.org/search/), antes de adquirirlos.

Juego patológico o adicción al juego

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s13030-019-0144-5

EXAMEN CONSULTADO

20. Se considera como juego patológico cuando: a. Se juega más de dos horas al día. b. Se juega más de tres horas al día. c. Se juega más de cuatro horas al día. d. Se juega más de 15 horas a la semana. e. Se juega más de 30 horas a la semana. 21. Se considera que es una característica del trastorno asociado al juego cuando: a. Se convierte en una actividad recreativa en familia. b. Se muestra pérdida del control sobre el tiempo utilizado. c. Se interrumpe para desarrollar actividades de la vida diaria. d. Se tiene control sobre el tiempo y los tipos de juegos que se utilizan. e. Se utilizan juegos de violencia y roles para la entretención.

22. No es factor de riesgo para la adicción al juego: a. Cuidadores hostiles y opresivos. b. Baja autoestima. c. Tener medios tecnológicos (computador o celular). d. Soledad. e. Pobre control parental. 23. No es una recomendación del tiempo de pantalla para la entretención en población pediátrica: a. Usar programas de figuras animadas para el lenguaje en menores de 1 año. b. Menos de dos horas para niños entre 2 y 5 años. c. Hasta dos horas para escolares. d. Máximo entre dos y cuatro horas para adolescentes. 24. En cuanto a los diferentes tipos de tratamiento, encontramos los siguientes, excepto: a. Terapia cognitivo conductual. b. Programas de rehabilitación tipo PIPATIC. c. Manejo farmacológico para el síndrome de abstinencia. d. Terapia de electroconducción. e. Terapia de familia y entrevistas motivacionales.

Precop SCP

Samuel David Barbosa-Ardila, Bertha Patricia Calderón O.

Clave de respuestas Volumen 20 Número 2 1: A

9: A

17: C

25: B

33: A

2: E

10: C

18: B

26: D

34: C

3: E

11: B

19: A

27: B

35: B

4: C

12: C

20: D

28: A

36: A

5: E

13: D

21: C

29: C

6: A

14: B

22: B

30: A

7: B

15: B

23: A

31: D

8: E

16: A

24: A

32: C

Volumen 20 Número 3

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

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Juego patológico o adicción al juego

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