Fasciculo 4 2003 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Declaración de Gobierno (Policy Statement)

Uso y abuso del alcohol U

Una preocupación en Pediatría (*) Declaración de Gobierno (Policy Statement) Comité de Abuso de Sustancias Academia Americana de Pediatría Traducción de Rafael Castro Martínez

El uso y el abuso del alcohol en niños y adolescentes continúan siendo problemas graves y de grandes proporciones. El pediatra tiene que estar atento a este problema y debe, regularmente, preguntarle a su paciente sobre el consumo de bebidas embriagantes en su casa, su familia, amigos y por él mismo. Es obligación de las universidades incluir en sus programas de Pediatría entrenamiento e información sobre el abuso de sustancias y sus implicaciones en la salud física y mental y el impacto que esto produce en el entorno familiar y social. La propaganda en los medios de comunicación, internet y competencias deportivas debe y tiene que ser restringida por la influencia que esta ejerce en el individuo. La venta a menores debe prohibirse por ley y debe punirse ejemplarmente al proveedor; de igual manera, es necesario adecuar intervenciones interdisciplinarias para el niño y adolescente adictos.

Introducción Desde tiempos remotos, la gente ha consumido bebidas alcohólicas durante ceremonias religiosas, celebraciones, tratamientos médicos,

placer y recreación. En todas las edades, el consumo de alcohol como problema social, se ha reportado desde hace miles de años.1 La investigación continúa evaluando el amplísimo rango de efectos del alcohol, desde los riesgos en la mujer embarazada, hasta los posibles beneficios de su consumo en el adulto.

(*) Este artículo es una traducción de Alcohol Use and Abuse © 2001 de la American Academy of Pediatrics. Esta traducción refleja la política en Estados Unidos de Norte América desde la fecha de la publicación original por la Academia Americana de Pediatría. La Academia Americana de Pediatría no es responsable de la traducción al español publicada en este PRECOP, como tampoco lo es de errores, omisiones y otros problemas que surjan de esta traducción.

Hay diferencias de opinión en cuanto a la edad de comienzo de su consumo; unos aducen que este solo sea a partir de la mayoría de edad y otros antes de ella, para que se adquieran hábitos seguros de consumo por exposición

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progresiva y controlada, ya sea en el hogar o en reuniones de índole congregacional. Sin embargo, está claro que en Estados Unidos la edad mínima es veintiún años.2 El consumo de alcohol u otras sustancias o drogas, a edades tempranas, favorece el alcoholismo y la drogadicción.3 Individuos que inician el consumo de alcohol antes de los quince años tienen cuatro veces mayor posibilidad de llegar a ser alcohólicos que aquellos que inician la bebida después de los veintiuno.4 Más aun, los hijos de padres alcohólicos tienen un muchísimo mayor riesgo de tener problemas con la bebida en la edad adulta.

Uso y abuso de alcohol en los jóvenes A pesar de ser veintiún años la edad mínima legal para consumir bebidas embriagantes en los 50 Estados de la Unión, el Monitoreo del Estudio Futuro sobre uso de alcohol y drogas por los estudiantes estadounidenses, ha demostrado consistentemente que el alcohol es la droga más frecuentemente usada y abusada por niños y adolescentes.6 Es un hecho que el 90% de los estudiantes de grado 10 y el 75% de los de grado 8 piensan que es muy fácil conseguir bebidas embriagantes.6 El promedio de edad en la que los jóvenes de 12 a 17 años dicen haber consumido alcohol por vez primera es de 13,117, pero se ha observado que cada vez más la edad de inicio está alrededor de los nueve años.8 En 1999, 52% de los estudiantes de grado 8 y 80% de los de último grado informaron el uso consuetudinario de alcohol. De estos últimos, 31% informa que había ingerido más de cinco bebidas seguidas en las últimas dos semanas y cerca de 62% han estado borrachos por lo menos una vez.6 El uso de alcohol por malos estudiantes o estudiantes repitentes puede ser significativamente mayor. Más de la tercera parte de los estudiantes de último año consideran que no hay riesgo en tomar 4 a 5 tragos diarios; aun así, 1 de cada 6 ha tenido “lagunas”, definidas estas

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como amnesia de los eventos de la noche anterior, en los últimos 30 días (llamado “alto consumo episódico”). Cerca de 4 de cada 10 reportaron que tomaban durante sus “bebetas”, (definida “bebeta” como haber consumido cinco o más tragos, pero las mujeres, cuatro o más).9 Aproximadamente 9,5 millones de estadounidenses de 12 a 20 años reportaron haber consumido al menos una bebida embriagante en el último mes, con cerca de cinco millones que reportaron haber tenido una “bebeta” y el 20% haber tenido un alto consumo (más de cinco tragos en la misma ocasión y en cinco días diferentes en el mismo mes).9 Entre los adolescentes, 39% tienen “bebetas” estando solos, 58% cuando están de mal humor, 30% cuando están aburridos y 37% para sentirse alegres.10 No es difícil suponer que entre los estudiantes universitarios existe una relación directa entre el consumo de bebidas embriagantes y el rendimiento académico. Estudiantes con calificaciones deficientes (D) o no aprobatorias (F) beben tres veces más que sus congéneres que obtienen calificaciones aprobatorias (A).11 Los efectos del alcohol en individuos menos maduros pueden aun ser mucho más significativos.

Peligros por uso del alcohol Las consecuencias adversas del uso del alcohol incluyen deterioro de las relaciones interpersonales con la familia, compañeros y profesores; dificultades en el desempeño académico; enfrentamientos con personas que ostentan algún tipo de autoridad; conductas de riesgo alto, tales como tomar bebidas embriagantes antes de conducir automóviles, navegar, nadar u otro tipo de deporte o actividad que requiera buena concentración. El uso de alcohol u otras drogas está íntimamente ligado con las principales causas de lesiones y muerte (accidentes automovilísticos, homicidios y suicidios) en este grupo etareo.6 Desde que se estableció la edad de veintiún años como mínima para el consumo de alcohol, el número de muertes en accidentes de tráfico disminuyó de manera significativa.12

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La información obtenida sugiere que el uso y abuso del alcohol están asociados con otras actividades y comportamientos de alto riesgo, tales como actividad sexual exagerada y sin protección, que puede llevar a embarazos no deseados o a contraer enfermedades de transmisión sexual.13 Jóvenes de 14 a 15 años que beben alcohol tienen 4 a 7 veces más relaciones sexuales que sus compañeros que no lo consumen y pueden llegar a tener hasta cuatro compañeros sexuales.14 El uso de alcohol está también asociado con un mayor riesgo de maltrato y abuso físico y sexual por un conocido de su misma edad. Los investigadores estiman que el uso del alcohol está implicado en la tercera o dos terceras partes de los casos de asalto sexual o violación entre adolescentes y universitarios que han tenido una invitación o cita para salir de rumba.15 Las adolescentes que consumen alcohol durante su gestación tienen un mayor riesgo de complicaciones durante esta o el riesgo de dar a luz un niño con el síndrome fetal de alcohol. 16,17 Algunas adolescentes pueden no saber o simplemente negar que se encuentran en gestación, de tal manera que no acuden al control prenatal o continúan bebiendo. El 17% de las jovencitas gestantes en un programa de embarazo en la adolescencia tuvieron resultados positivos para uso de drogas y alcohol.18 En otro programa similar se demostró que una vez que se confirmaba la gestación, la adolescente suspendía o al menos disminuía el consumo de alcohol y de otras drogas.19

Actitudes, percepciones e influencias El consumo de alcohol se inicia mucho antes de que se comiencen a utilizar otras sustancias que alteren el estado de ánimo. Muchos adolescentes beben cerveza o vino antes de tomar licores destilados, pero no se percatan de que una botella o lata de cerveza de 12

onzas (360 ml) o un vaso de vino de 5 onzas (150 ml) tienen el mismo contenido de alcohol que un trago de 1,5 onzas (45 ml) de un licor destilado.10 Frecuentemente el alcohol se utiliza asociado con otras drogas con el ánimo de potenciar sus efectos. El alcoholismo es un diagnóstico subestimado en adolescentes. Por definición, alcoholismo es una enfermedad primaria, crónica, con factores genéticos, psicosociales y medioambientales que tienen influencia en su aparición y manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal, caracterizada por un muy pobre control en su consumo, negación de los efectos deletéreos que su consumo produce y alteraciones del pensamiento, especialmente la negación.20 El alcoholismo debe sospecharse en el joven que frecuentemente se intoxica o que experimenta síntomas de abstinencia por el uso crónico o recurrente de alcohol; aquellos que “toleran” grandes cantidades de alcohol; aquellos que han tenido intentos fallidos para dejar o disminuir su consumo; aquellos que tienen frecuentes “lagunas” atribuibles a la bebida; o aquellos que continúan bebiendo a pesar de las consecuencias adversas sociales, de estudio, de trabajo, físicas o psicológicas o lesiones relacionadas con el consumo de alcohol.21 En el adolescente, el abuso del alcohol puede progresar desde simple experimentación hasta uso regular y adicción.22,23 Los adictos son individuos que tienen un patrón regular en el uso de alcohol a pesar de experimentar, de manera recurrente o persistente, consecuencias desfavorables o en las que su uso puede llegar a ser físicamente peligroso.21

Factores genéticos y familiares que contribuyen al uso y abuso del alcohol Una historia familiar de alcoholismo predispone a problemas de abuso de bebidas alcohólicas, especialmente cuando uno o ambos padres son bebedores frecuentes.24 Los hijos de un papá alcohólico tienen un riesgo de 1 en 4 de ser

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ellos mismos alcohólicos.25,26 Las hijas tienen también predisposición a esta adicción y, peor aun, tienen la tendencia a casarse con hombres alcohólicos, fenómeno que perpetúa el ciclo familiar de alcoholismo.27 En Estados Unidos de Norte América, siete millones de jóvenes menores de dieciocho años de edad tienen al menos un padre alcohólico. El abuso de alcohol por los adultos contribuye en 50% de los casos reportados de violencia conyugal y en 35 a 70% de los casos de maltrato infantil. Los hijos de padres adictos están en mayor riesgo de presentar comportamientos agresivos y delincuenciales; trastornos de conducta y aprendizaje; síndrome de inatención e hiperactividad; síntomas psicosomáticos; problemas con la bebida e incluso de ser alcohólicos en su vida adulta.28 Se requieren investigaciones más profundas para poder validar la observación o impresión clínica de que los niños hijos de alcohólicos tienen desajustes en sus relaciones interpersonales con sus compañeros de grupo y con individuos que representan autoridad. El comportamiento, actitud o percepción de los padres respecto al consumo de alcohol tiene un papel muy significativo en la apreciación que niños y jóvenes van a tener sobre el alcohol y el consumo de bebidas embriagantes. Una historia familiar de comportamiento antisocial o una pobre habilidad para impartir educación aumenta considerablemente el riesgo de tener hijos con problemas con la bebida y el uso de otras drogas.28 El hogar es la principal fuente de alcohol para los adolescentes; sin embargo, los patrones y costumbres del uso del alcohol tienen variaciones étnicas y sociales significativas. En algunas familias se permite, a edades muy tempranas, el uso del alcohol como una bebida, pero en ellas no se tolera ni se justifica su uso excesivo, siendo sumamente baja la incidencia de alcoholismo en estas familias. En otros grupos, sin embargo, se acepta y estimula el uso excesivo, especialmente en hombres de cualquier edad, reforzando así el consumo de alcohol como signo de madurez y

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hombría. Frecuentemente, son los hermanos mayores los que inducen a los menores para que consuman, no solo alcohol, sino otras sustancias.29

Factores en la adolescencia que contribuyen al uso y abuso del alcohol Para el adolescente, el hecho de tomar bebidas alcohólicas es un comportamiento normal y el que marca el momento de su independencia y mayoría de edad. Muchos comentan que beben para estar alegres, para ser aceptados por sus compañeros de grupo, para olvidar problemas o para reducir la ansiedad o el estrés de su diario vivir. No todas las veces que el adolescente toma bebidas embriagantes termina en comportamientos negativos. Un número significativo de muchachos no vuelve a tomar alcohol después de su primera experiencia, debido a que esta no fue placentera. Por menor peso y masa corporal y su inexperiencia con el alcohol los adolescentes se pueden intoxicar con cantidades mucho menores que las del adulto. En adolescentes susceptibles y con factores de riesgo aumentados, la dependencia al alcohol aparece en un período de tiempo bastante menor que en el adulto.23 Por su corta edad y su inmadurez biológica, cognitiva y psicosocial tienen mucho menos posibilidad de compensar los efectos neuropsiquiátricos producidos por el consumo de alcohol e incluso pueden llegar a detención en su desarrollo psicológico y emocional por el uso frecuente de este.30 Aquellos muchachos con comportamiento antisocial, baja autoestima, pobre rendimiento académico, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, discapacidad en el aprendizaje o amigos que usan drogas o con malas relaciones interpersonales con la familia y sus compañeros, tienen un mayor riesgo de ser adictos. De la misma manera, aquellos muchachos con grados diversos de depresión o que han sido física o sexualmente agredidos buscan refugio en el alcohol y otras sustancias como un intento para sobreponerse al estrés psicológico causado por estas condiciones.31,32

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Influencias de los compañeros que contribuyen al uso y abuso del alcohol

beneficios sociales positivos que negativos.35 Los estudios econométricos muestran que la prohibición de la propaganda definitivamente reduce los niveles en el uso y abuso de alcohol.

El 30% de los niños en grados 4 a 6 están sometidos a una gran presión por sus propios compañeros para que tomen cerveza para demostrar que ya son “grandes”. Durante la adolescencia, la bebida como un comportamiento, se inicia en el hogar, continúa con las amistades y es reforzada por estas.

Un estudio reciente de 300 páginas web demostró que veinticinco muy importantes empresas productoras de bebidas alcohólicas utilizan internet para promocionar y vender sus productos mediante técnicas de mercadeo que son fácilmente capitalizadas por el desmedido interés que el ciberespacio ha despertado en niños, jóvenes y adultos. Estas técnicas patrocinan eventos tales como conciertos musicales, deportes, juegos interactivos, concursos y “chateo” por internet. En resumen, hay más de cien páginas web que promocionan el consumo de productos específicos y de marcas registradas.38

En razón de la vulnerabilidad de esta edad son los compañeros los que van a ejercer la más notoria influencia para el consumo de alcohol, drogas y otras actividades que conllevan riesgo y peligro para la integridad personal. El consumo excesivo de bebidas embriagantes ocurre mucho más a menudo fuera del hogar, en compañía de los compañeros de grupo, que con los familiares. El adolescente, igual que el adulto, utiliza el alcohol para desinhibirse socialmente y para acompañar las actividades sexuales.34

Influencias de los medios de comunicación que contribuyen al uso y abuso del alcohol El consumo de alcohol está ampliamente difundido en la sociedad occidental y promocionado en teatros, televisión y en prensa y revistas. Un cuidadoso análisis del contenido de los avisos publicitarios sobre bebidas alcohólicas (cervezas, vinos, licores), que frecuentemente se presentan en la televisión, demuestra que estos asocian el consumo de alcohol con atributos personales altamente valorados, tales como: sociabilidad, riqueza, elegancia y atractivo físico; como también con desempeño exitoso en negocios, romance y aventura.35 De los estudiantes de grados 5 a 11, 56% comentan que estos avisos los inducen a consumir estas bebidas.36 Hay numerosos estudios que demuestran que con mayor exposición a propaganda de cervezas los niños tienen mucho mayor capacidad de recordar, no solo los nombres comerciales y marcas, sino también de las características de sus envases (color, forma, etcétera), lo que propicia su consumo y los lleva a considerar que hay más

Actitudes en la comunidad que contribuyen al uso y abuso del alcohol En nuestras comunidades, principalmente occidentales, cualquier motivo implica celebrar con alcohol: el terminar una actividad de trabajo, un proyecto, un examen, una victoria en una competencia deportiva e incluso la necesidad de un momento de relajación.39,40 Son frecuentes los mensajes subliminales y contradictorios a los que los jóvenes se ven expuestos en cuanto al consumo de bebidas alcohólicas y la conducción de vehículos, dado que son frecuentes los minimercados en los que se expenden cervezas, cigarrillos y gasolina y en los que el riesgo del consumo excesivo de alcohol nunca está claramente anunciado o estipulado.

El papel del pediatra Para que el pediatra pueda hacerle frente de manera apropiada a este problema debe tener entrenamiento adecuado en el abuso de sustancias. De esta manera está en capacidad de identificar, evaluar, manejar y referir a estos pacientes a profesionales competentes y calificados para mejor y más profunda evaluación y para instaurar el tratamiento más adecuado. Un estudio efectuado por la Academia Americana de Pediatría en 1995 mostró que

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únicamente el 45% de sus miembros interrogaban a sus pacientes sobre el uso de alcohol y la mayoría se sentían que no poseían conocimientos suficientes para afrontar este problema.41 La mayoría de los pediatras encuestados (84%) no utilizaban cuestionarios preimpresos para indagar sobre el uso de sustancias en sus pacientes. Hay una herramienta propuesta para identificar a pacientes con problemas de uso de alcohol, esta es CRAFFT:42 ■ C: ¿Ha conducido o compartido un carro bajo los efectos del alcohol u otra sustancia? ■ R: ¿Ha bebido para relajarse o sentirse mejor o para ser aceptado por el grupo? ■ A: ¿Ha consumido drogas o alcohol cuando ha estado solo o alejado? ■ F: ¿Ha tenido fallas para recordar qué hizo cuando consumió bebidas u otras sustancias? ■ F: ¿Le ha dicho su familia o amigos que debe disminuir el consumo de alcohol u otras sustancias? ■ T: ¿Ha tenido alguna vez tropiezos mientras consumía alcohol u otras sustancias? Dos o más respuestas afirmativas sugieren que el adolescente puede tener problemas serios con el uso del alcohol. Cuando el pediatra o cualquier profesional encargado del cuidado de salud de niños y jóvenes indaga sobre el uso de alcohol en sus pacientes como una rutina para establecer comportamientos de alto riesgo y discute con ellos las diferentes habilidades que poseen para rehusar el consumo, está sutilmente reforzando comportamientos de rechazo hacia el alcohol y drogas, especialmente cuando existen factores de riesgo, como historia familiar de alcoholismo. Esta evaluación da mucho mejores resultados cuando se efectúa de manera no apreciativa o recriminativa. Sólo cuando los padres y la comunidad colaboren en propiciar actividades libres de consumo de bebidas embriagantes podrá entonces el pediatra, con sus conocimientos, perspectivas y entrenamiento, participar de manera activa e influyente en estas actividades y en programas de educación. Hay disponibilidad de varios libros que dan información específica sobre el problema, incluido el tratamiento, tales como: el plan de acción de

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la Academia Americana de Pediatría Indications for Management and Referral of Patients Involved in Substance Abuse,43 el manual Substance Abuse: A Guide for Health Professionals y Adolescent Crosswalk, desarrollado por la Sociedad Americana de Medicina de la Adiccion.45

Recomendaciones ■ Los pediatras deben recomendar la prohibición a niños y jóvenes del uso de bebidas embriagantes y de drogas psicoactivas aprobadas y de uso no terapéutico ■ Los pediatras deben discutir con sus pacientes los peligros que existen por el uso de alcohol y otras drogas como parte de la evaluación de comportamientos de riesgo, en especial si existe historia familiar de alcoholismo ■ Los pediatras deben indagar sobre el uso de alcohol y drogas de una manera no recriminativa ■ Los pediatras deben estar en capacidad de reconocer signos y síntomas tempranos del abuso de alcohol y drogas, para así poder evaluar, tratar y remitir adecuadamente a estos pacientes ■ Los pediatras deben hacer visitas prenatales y de prevención como una herramienta ideal para evaluar el ambiente familiar, historia de alcoholismo y las actitudes hacia este y discutir con los padres los efectos que puedan producir modelos negativos y positivos ■ Los pediatras deben discutir con sus pacientes y sus padres el uso y ofrecimiento de bebidas alcohólicas en las fiestas y deben desalentar el consumo, en casa y en otras partes, en jóvenes menores de veintiún años ■ En los currículos de pre y postgrado en Pediatría debe incluirse una formación integral sobre los peligros del consumo de drogas y alcohol ■ Los pediatras deben participar activamente en programas educativos para la prevención de abuso de alcohol, organizados por la comunidad, los colegios y el mismo Estado ■ El consumo de alcohol debe ser responsablemente restringido en los medios de comunicación, por el deletéreo impacto que estas propagandas ejercen en la juventud ■ Deben continuarse todos los esfuerzos gubernamentales posibles para que los niveles

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sanguíneos permitidos de alcohol no sobrepasen el 0,02% en jóvenes menores de veintiuno y su incumplimiento debe ser ejemplarmente penalizado ■ Los pediatras deben familiarizarse con el uso del internet como excelente medio para obtener información actualizada, así como fuente potencial de información errónea o equívoca y de propaganda dirigida a sus pacientes

Comité de abuso de sustancias, 2000-2001 Edward A Jacobs, MD, Director Alain Joffe, MD, MPH John R Knight, MD,

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Sida Pediátrico

Sida pediátrico a

Pío López López Infectólogo Pediatra Profesor titular Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle (Cali - Colombia)

Hasta hace pocos años la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era invariablemente una enfermedad progresiva y mortal en la que el médico se convertía en un espectador de su historia natural. La intervención, en la mayoría de las ocasiones sin éxito, se hacía para tratar las infecciones oportunistas resultantes de las fallas del sistema inmunológico.

A partir de 1996 se han logrado avances significativos que han mejorado las perspectivas de muchos pacientes que se encuentran recibiendo tratamiento: se ha desarrollado un mejor conocimiento del virus y su comportamiento; existen nuevos y mejores medicamentos que han aumentado el arsenal terapéutico y los niveles de carga viral pueden ser monitorizados, permitiendo a los médicos adoptar con rapidez una terapia determinada. Estos avances han hecho posible tratar intensamente la infección por VIH y mejorar la salud y la supervivencia de pacientes que hace pocos años estaban condenados a morir tempranamente. Lamentablemente, la investigación en niños con VIH no está a la misma altura que la desarrollada en adultos, pues muchos medicamentos tardan en ser ofrecidos en presentaciones pediátricas y no existen estudios de farmacocinética específicos para las diferentes edades, lo que hace necesario que la industria

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farmacéutica haga mayor esfuerzo para garantizar que todos los medicamentos aprobados en adultos sean ofrecidos simultáneamente para su uso en niños. En la última década, el número de niños infectados por VIH en el mundo ha aumentado significativamente, debido al incremento de la frecuencia de la infección en mujeres en edad reproductiva. En el mundo, a finales de 2002, 42 millones de personas vivían con el VIH; de ese total, 3,2 millones son menores de quince años; catorce millones de huérfanos han resultado desde el inicio de la epidemia y solo en el año 2002 ocurrieron 800.000 casos nuevos en menores de quince años. En países en desarrollo ocurre 93% de los casos, siendo África el continente que aporta la gran mayoría de niños con la enfermedad. La seroprevalencia de VIH en mujeres embarazadas en EUA fluctúa de 0 a 3%, 1 a 5% en Suramérica y 35 a 45% en África subsahariana.

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Manifestaciones clínicas En la actualidad se distinguen dos formas de presentación de la infección VIH en el niño: una forma de comienzo precoz, en la que las primeras manifestaciones clínicas de enfermedad aparecen en los primeros meses de vida (de cuatro a ocho meses), con encefalopatía, neumonía por P. carinii, síndrome de desgaste (falla de crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El período de incubación es corto, siendo doce meses la edad media de diagnóstico de sida. La tasa de supervivencia de este grupo de pacientes es baja, pues fallecen en su mayoría antes de los tres años de edad. Un segundo patrón de la enfermedad tiene un curso lentamente progresivo, con comienzo tardío de la sintomatología. Entre las manifestaciones clínicas se destacan: neumonía intersticial linfoidea, linfadenopatías, hipertrofia parotídea e infecciones bacterianas. El período de incubación es más prolongado en este grupo, siendo la edad media del diagnóstico tres años. En el momento se acepta que en el grupo de comienzo precoz, la enfermedad progresa rápidamente porque el virus fue transmitido a través de la placenta, quizá en el primer trimestre, lo que le da tan pésimo pronóstico. En el segundo patrón, la enfermedad progresa más lentamente y puede reflejar la infección alrededor del nacimiento.

Diferencias en las manifestaciones clínicas entre el niño y el adulto Aunque muchas de las manifestaciones de la infección por VIH en el niño guardan similitud con las de adulto, hay diferencias que es importante resaltar. Como se ha mencionado, la transmisión en niños en el 95% de los casos es vertical, por lo que la duración, la vía y la intensidad de la exposición pueden ser factores importantes que marquen la velocidad con que se desarrollen los síntomas de la infección. El grado de alteración de la inmunidad primaria o el grado de madurez inmunológica en el momento de la infección por VIH es el

segundo factor de diferencia entre niños y adultos. Los adultos desarrollan la infección después de haber organizado un sistema inmunitario experimentado y con capacidad de respuesta, por lo que tienen linfocitos con memoria y pueden responder a múltiples retos infecciosos. Por el contrario, el feto o recién nacido infectado sufre una progresiva destrucción del timo, que es fundamental para el desarrollo de respuestas adecuadas. Además, otros componentes del sistema inmunitario son afectados tempranamente, por lo que el paciente pediátrico puede tener una inmunodeficiencia más profunda y más completa que el adulto, abarcando no únicamente inmunidad celular, sino también inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposición del niño a presentar infecciones bacterianas repetidas, situación que no es muy frecuente en el adulto. La mayoría de las infecciones de carácter oportunista en los niños representan infección primaria, mientras que en los adultos son, con mayor probabilidad, la reactivación de una infección latente. Antes de la infección por VIH, los adultos adquieren defensas contra un sinnúmero de infecciones oportunistas. Con una deficiencia inmune progresiva, estos organismos previamente controlados pueden causar reactivación de infecciones, pero existen algunas defensas residuales que pueden ayudar a modificar el resultado. Por el contrario, las infecciones oportunistas en niños con sida son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen pueden ser más graves, como por ejemplo, la infección por P. carinii, que tiene una sobrevida en adultos de 50%, pero solo de 25% en niños. La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades también puede relacionarse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es raro en niños; por el contrario, entre los homosexuales con la infección, el sarcoma de Kaposi es la enfermedad oportunista neoplásica más común. Se puede explicar este hecho por las diferencias en el número y capacidad funcional de las células dérmicas u otros factores en los lactantes.

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Los cuadros clínicos más comunes en niños que en adultos son: ■ ■ ■ ■

Retardo en el crecimiento Infecciones bacterianas recurrentes Neumonitis intersticial linfoidea Parotiditis repetidas

Los cuadros clínicos más frecuentes en adultos que en niños son: ■ Neoplasias (incluyendo sarcoma de Kaposi y linfoma) ■ Infecciones oportunistas del SNC Las manifestaciones clínicas comunes a niños y adultos son:

después de obtener el resultado del primer examen. Las muestras para diagnóstico virológico pueden ser tomadas a las 48 horas de vida, entre 1 y 2 meses y entre 3 y 6 meses. Los hijos de madre VIH positivo deben ser evaluados por un especialista en Infectología pediátrica. PCR ADN es el método virológico preferido para el diagnóstico de VIH en la niñez, pues múltiples estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad. Un metaanálisis de 271 niños infectados encontró con este examen 38% de positividad a las 48 horas de vida, 93% a los catorce días y cerca del 100% al mes de edad.

■ Infecciones oportunistas extracerebrales (Ejemplo: por P. carinii ) ■ Candidosis mucocutánea crónica ■ Anormalidades neurológicas ■ Diarrea crónica o recurrente ■ Fiebre crónica o recurrente ■ Adenopatías difusas ■ Hepatoesplenomegalia ■ Exantema crónico eczematoso ■ Enfermedad renal progresiva ■ Miocardiopatía

La detección de carga viral (VIH ARN) puede ser útil para el diagnóstico de infección perinatal e incluso puede ser más sensible que PCR ADN para el diagnóstico temprano; sin embargo, los datos aún son limitados y falta más información sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba comparada con la anterior para el diagnóstico temprano. El Comité de Infección de la Academia Americana de Pediatría acaba de publicar sus recomendaciones para el diagnóstico de infección por laboratorio en niños menores de dieciocho meses (véase tabla 1).

Diagnóstico

La prueba Elisa generalmente es positiva en el hijo de madre VIH positivo debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. Se considera la edad de dieciocho meses como la fecha límite para la positividad por IgG materna; después de esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace diagnóstico.

La infección por VIH puede ser diagnosticada en muchos niños a la edad de un mes y virtualmente en todos los niños a la edad de seis meses. Un examen virológico positivo (detección de VIH por cultivo o PCR ADN o ARN) indica posible infección y debe ser confirmada en otra segunda muestra tomada tan pronto como sea posible

Los niños hijos de madre VIH positivo con exámenes virológicos negativos a la edad de

Tabla 1. Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría para el diagnóstico de infección por VIH en menores de dieciocho meses de edad Examen

Comentario

VIH ADN PCR

Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de dieciocho meses. Altamente sensible y específico

VIH Ag P24

Menos sensible. Se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida. No se recomienda a esta edad

Cultivo VIH

Alto costo. Solo se practica en algunos laboratorios. Requiere cuatro semanas para entregar resultados

VIH ARN PCR

Controvertido. Resultados negativos no excluyen la infección. Resultados positivos hacen diagnóstico

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1-2 meses deben ser reevaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses. La infección es diagnosticada por dos exámenes virológicos positivos en diferentes muestras y es excluida con dos o más exámenes virológicos negativos obtenidos después del mes de edad, uno de ellos después del cuarto mes. Por otra parte, un niño que tenga dos muestras Elisa negativas obtenidas después del sexto mes con un intervalo de al menos un mes entre ellas puede ser considerado no infectado, especialmente si se encuentra asintomático. La infección puede ser definitivamente excluida en un niño asintomático si la Elisa es negativa en ausencia de hipogammaglobulinemia a la edad de dieciocho meses.

Seguimiento de la infección por VIH/sida Hay dos variables importantes en el seguimiento del paciente con VIH: el recuento de CD4 y la carga viral. Estos dos parámetros son decisivos en el diagnóstico y pronóstico, existiendo algunas diferencias entre el niño y el adulto. En el paciente infectado por VIH se observa pérdida progresiva de la función inmune, con predominio de la disminución de los linfocitos T CD4 y la hipergammaglobulinemia (en su mayoría de anticuerpos no dirigidos contra el VIH), que llevan al final a una mayor susceptibilidad a las infecciones por gérmenes latentes y de tipo oportunista.

El recuento de linfocitos T CD4 circulante refleja muy bien el estado inmunológico del paciente y aporta elementos de juicio para la decisión del momento oportuno de iniciar tratamientos profilácticos contra diferentes agentes infecciosos. La disminución de los linfocitos T CD4 es una consecuencia de la infección por VIH y de su acción; además, representa una buena correlación con los estadios tardíos de la infección y es un reflejo del daño causado por el virus. El clínico debe considerar la edad del niño como una variable en el momento de interpretar el número de linfocitos T CD4. El conteo de linfocitos T CD4 en niños sanos no infectados es considerablemente mayor que el encontrado en adultos sanos y declina lentamente a valores del adulto a la edad de seis años. El recuento de linfocitos T CD4 cambia con la edad, no así el porcentaje, por lo que se considera que son los porcentajes y no el número absoluto, el mejor marcador para identificar la progresión de la infección por VIH en niños (véase tabla 2). Con respecto a la replicación viral, también hay diferencias entre el niño y el adulto. Un aspecto de gran relevancia en el seguimiento del niño con VIH es el conocimiento de que la fase de latencia clínica o período asintomático no es un período de inactividad en la replicación viral, sino un proceso dinámico en el cual las células del individuo se infectan y son destruidas en cantidad considerable, siendo

Tabla 2. Recuento de linfocitos T CD4 según edad y estado inmune Estado inmune

Normal Inmunodeficiencia leve o moderada

Inmunodeficiencia grave

Edad del niño < 1 año

1-5 años

6-12 años

> 1500 (> 25%)

> 1000 (> 25%)

> 500 (> 25%)

750-1499 (15-24%)

500-999 (15-24%)

200-499 (15-24%)

< 750 (< 15%)

< 500 (< 15%)

< 200 (< 15%)

Fuente: MMWR 1994; 43 (RR-12): 1-0

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rápidamente reemplazadas, estableciéndose un equilibrio entre la infección, la muerte celular y la regeneración, característico de cada individuo y con implicaciones significativas en la patogénesis y para las decisiones terapéuticas. Este estado de equilibrio se caracteriza por viremias constantes, alcanzadas después del pico de viremia que ocurre con posterioridad a la seroconversión. En el adulto, en la fase aguda o etapa inicial, la infección se caracteriza por viremia elevada; aproximadamente al sexto mes se alcanza un equilibrio en el que la viremia persiste aunque con niveles de ARN plasmáticos bajos. La concentración de virus en esta etapa permite predecir el riesgo de desarrollo de sida o de muerte. La persistencia de carga viral en valores > 10.000 copias/mL se define como alto riesgo de evolución hacia sida. En el niño recién nacido con la infección, la situación es diferente: inicialmente puede tener una carga viral relativamente baja (aproximadamente 10.000 copias/mL), pero al cabo de aproximadamente seis semanas estos valores pueden incrementarse a cifras tan altas como diez millones/mL. Este valor alto persiste por un período de tiempo mucho mayor, por la inmadurez inmunológica del niño en el momento de la infección, lo que genera incapacidad para contener la replicación vírica, encontrándose al final del primer año un promedio de 185.000 copias/mL. La combinación del recuento de linfocitos T CD4 más la carga viral son el mejor método para conocer el estado del niño y establecer un pronóstico.

Los dos factores (carga viral y recuento de linfocitos T CD4) influyen en la mortalidad. Aquellos niños con carga viral alta e inmunosupresión tienen una sobrevida mucho menor en seguimiento a cinco años que niños con cargas virales bajas y recuentos de CD4 altos (véase tabla 3).

Tratamiento La terapia antirretroviral ha probado ofrecer beneficios clínicos a niños infectados por VIH con deficiencia inmunológica o manifestaciones clínicas. Diversos estudios han demostrado mejoría sustancial en el neurodesarrollo y crecimiento, así como en los parámetros inmunológicos y virológicos con la terapia. En 1993 el grupo de trabajo sobre terapia antirretroviral y tratamiento médico de los niños infectados con VIH concluyó que la terapia antirretroviral estaba indicada para niños con un diagnóstico definitivo de la infección, con evidencia de inmunosupresión (basada en la disminución marcada de linfocitos T CD4) o síntomas clínicos indicativos de la enfermedad. La monoterapia con zidovudina (AZT) fue recomendada como el tratamiento de elección. No se recomendó el uso de terapia en aquellos niños asintomáticos o con pocos síntomas: linfadenopatías aisladas o hepatomegalia. Estudios posteriores demostraron que las combinaciones de AZT y lamivudina (3TC) o AZT y didanosina (DDI) son clínica, inmunológica y virológicamente superiores a monoterapia con AZT o DDI. A partir de 1996 se desarrolló una nueva clase de agentes antirretrovirales inhibidores de

Tabla 3. Relación entre carga viral y recuento de linfocitos T CD4 y muertes Carga viral al ingreso < 100.000 copias /mL

> 100.000 copias/mL

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Número de pacientes

Muertes

Linfocitos T CD4 > 15%

103

15 (15%)

Linfocitos T CD4 < 15%

15 (63%)

Linfocitos T CD4 > 15%

32 (36%)

Linfocitos T CD4 < 15%

29 (81%)

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proteasa (IP); estos agentes reducen la carga viral a niveles indetectables y han reducido la morbimortalidad por la infección. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas actuales consisten en la iniciación temprana de tratamiento con agentes antirretrovirales que sean capaces de suprimir la replicación viral, evitar el desarrollo de resistencia y preservar la función inmunológica. Adicionalmente, los resultados del protocolo 076 han demostrado que los riesgos de transmisión perinatal pueden ser sustancialmente disminuidos con el uso de AZT administrada durante el embarazo, parto y al recién nacido.

Terapia antirretroviral Los antirretrovirales se pueden dividir en dos grandes grupos: inhibidores de la transcriptasa inversa (ITR), que pueden ser análogos de nucleósidos (ITRAN) o no análogos de nucleósidos (ITRNAN) e IP. Los análogos de nucleósidos actúan por su similitud estructural con los nucleósidos fisiológicos que el virus utiliza. Los no análogos actúan mediante una unión alostérica a la transcriptasa inversa del virus. Los inhibidores de la proteasa impiden que la proteasa vírica corte el complejo polipeptídico del que surgen los componentes funcionales para el ensamblaje del virus.

medicamentos y el sinergismo existente entre algunos de ellos. VIH es un retrovirus ARN de una sola banda, capaz de sintetizar ADN mediante transcripción inversa, para así integrarse al genoma de la célula invadida y dirigir la génesis de millones de nuevas partículas virales, cuya liberación conduce a la muerte celular. Los pasos fundamentales de este proceso son, en su orden, la fusión de la envoltura viral con la membrana de la célula, para que el genoma del virus ingrese a esta; la producción de una cadena de ADN y su correspondiente banda complementaria, que forman el complejo de preintegración viral y la translocación de dicho complejo al interior del núcleo. El paso siguiente es la integración del ADN del virus con el material genético de la célula y el comienzo de los procesos de transcripción, que da origen a un filamento de ARN mensajero, el cual, al incorporarse con la maquinaria de síntesis proteínica, genera el polipéptido gag/ pol; luego, esta macromolécula es escindida por acción de la proteasa viral en varios fragmentos que constituyen las distintas enzimas y las proteínas estructurales del virus.

Elección de la terapia inicial antirretroviral Según su mecanismo de acción los antirretrovirales se pueden clasificar en: ■ Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos: zidovudina, didanosina, zalcitabina (ddC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), abacavir (1592U89) ■ Inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: nevirapina, delavirdina, efavirenz ■ Inhibidores de la proteasa: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir saquin-HG, saquin-SG, lopinavir/ritonavir ■ Otros antirretrovirales en fases preliminares de investigación: hidroxiurea, adefovir Antes de plantear las pautas para seleccionar el régimen antirretroviral es necesario revisar el ciclo biológico del virus para comprender el mecanismo de acción de los distintos

Los principios generales que el clínico debe conocer para conseguir un tratamiento efectivo son: ■ Conocer la eficacia de los diferentes medicamentos ■ Conocer la toxicidad e interacción de los diferentes medicamentos ■ Conocer los tratamientos anteriores y la posible resistencia adquirida ■ Garantizar la adherencia (cumplimiento) al tratamiento propuesto ■ Controlar periódicamente la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4 ■ Iniciar tratamiento temprano ■ Hacer siempre tratamientos combinados ■ Intentar disminuir la carga plasmática lo más intensa y prolongadamente posible ■ No agregar una sola droga a un régimen que está fallando

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■ Cuando hay falla del tratamiento, cambiar todo el modelo o por lo menos dos drogas

adherencia al tratamiento y evitar la aparición de resistencia.

Antes de decidir el tratamiento antirretroviral es necesario conocer:

En pacientes mayores de un año, asintomáticos, pueden existir dos enfoques de tratamiento. El primero consiste en iniciar tratamiento a todos los niños infectados independientemente de su edad o de su estado clínico. Este enfoque tiene beneficios y riesgos potenciales que es necesario conocer. Los beneficios de iniciar tratamiento temprano son:

■ La penetración de los fármacos en el SNC para prevenir la encefalopatía: entre los análogos de nucleósidos, AZT, d4T y 3TC son los que mejor atraviesan barrera hematoencefálica, junto con abacavir. De los no análogos, nevirapina, y entre los IP, indinavir ■ Las características farmacológicas de los antirretrovirales administrados: evitar superposición de toxicidad con combinación de d4T y ddC; así mismo, la combinación de dos IP aumenta toxicidad ■ La interacción entre antirretrovirales: combinaciones AZT/d4T o ddC/3TC son antagónicas (compiten por la misma vía de fosforilación) ■ La máxima eficacia de combinaciones utilizadas teniendo en cuenta la potencia frente al VIH según la actividad celular: ddI, ddC y 3TC más eficaces en células latentes, AZT y d4T más activos en células activadas

Cuándo iniciar terapia En niños menores de un año de edad la terapia debe ser iniciada tan pronto como el diagnóstico se haya establecido, independientemente de su estado clínico, virológico o inmunológico. Se acepta que el niño menor de un año sea considerado de alto riesgo para progresión de la enfermedad y que los parámetros inmunológicos y virológicos que sirven para identificar aquellos niños que progresarán rápidamente hacia el deterioro son menos válidos que los encontrados en niños mayores. La identificación de la enfermedad tempranamente le permitirá al clínico iniciar el tratamiento o ampliar el modelo terapéutico si el niño venía recibiendo profilaxis con AZT en las primeras seis semanas de vida como parte del protocolo 076. Antes de iniciar cualquier modelo de tratamiento se deben efectuar entrevistas con las personas encargadas del niño y se les debe brindar explicación detallada sobre el padecimiento, la terapéutica, los posibles efectos colaterales, los controles, con el fin de garantizar la

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■ Control de la replicación viral y reducción de la carga viral ■ Prevención de la inmunodeficiencia progresiva ■ Reducción de la progresión al sida y aumento de la sobrevida ■ Reducción de cepas resistentes ■ Reducción de toxicidad Los riesgos potenciales de este enfoque son: ■ Reducción de la calidad de vida por efectos adversos ■ Limitación de las opciones disponibles para futuros cambios de tratamiento ■ Toxicidad a largo plazo desconocida ■ Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles El segundo enfoque consiste en diferir el tratamiento en niños asintomáticos mayores de un año con estado inmune normal, especialmente en aquellas situaciones en las cuales el riesgo de progresión hacia la enfermedad es bajo (carga viral baja, niveles de linfocitos T CD4 normales) y cuando otros factores (preocupación por la adherencia, la seguridad y la persistencia de respuesta antirretroviral) favorecen posponer el tratamiento. En estos casos el médico debe establecer vigilancia estrecha de parámetros clínicos, virológicos e inmunológicos. El nivel de carga viral indicativo de gran riesgo para progresión de la enfermedad no está bien definido en niños pequeños. Independientemente de la edad, cualquier niño con carga viral mayor de 100.000 copias/ml tiene alto riesgo de mortalidad y la terapia debe ser iniciada sin demora. En el niño mayor de treinta meses asintomático el nivel de carga viral en el que se

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recomienda iniciar tratamiento es el mismo del adulto (> 10.000-20.000 copias/ml). En resumen, cualquier niño con carga viral que demuestre un aumento sustancial, más de 0,7 log10 en menores de dos años y más de 0,5 log10 en mayores de dos años en dos exámenes con diferente muestra debe recibir tratamiento independientemente de su estado clínico o inmunológico. Las indicaciones para iniciación de terapia antirretroviral en niños con infección por VIH son: ■ Síntomas clínicos asociados con infecciones por VIH (categorías clínicas A, B y C) ■ Evidencia de inmunosupresión indicada por el recuento o porcentaje de linfocitos T CD4 ■ Edad menor de doce meses independientemente de su estado clínico virológico o inmunológico En niños mayores de un año, asintomáticos, inmunológicamente normales pueden considerarse dos opciones: ■ Opción preferida: iniciar terapia independientemente de su edad o estado sintomático ■ Opción alternativa: diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo de progresión clínica es bajo y otros factores (preocupación por la duración de la respuesta, seguridad y adherencia) favorecen diferir el tratamiento. En estos casos se deben establecer monitorización estricta del estado clínico y de los parámetros virológicos e inmunológicos Factores que deben ser considerados para iniciar la terapia: ■ Carga viral elevada ■ Rápida caída de recuento de linfocitos T CD4 ■ Desarrollo de síntomas clínicos En los adolescentes, las indicaciones para el comienzo de terapia son las mismas que en los adultos.

Terapia de elección La terapia combinada constituye la primera elección para niños y adolescentes. Cuando se

compara con monoterapia la terapia combinada ofrece: ■ ■ ■ ■

Disminución del progreso de la enfermedad Mejoría de la calidad de vida Disminución de la carga viral Disminución de las mutaciones virales

La única indicación actual para el uso de monoterapia con AZT en niños es su empleo en las primeras seis semanas postparto, como profilaxis y parte del protocolo 076. Aquellos lactantes a los cuales se les haga el diagnóstico de infección por VIH y que estaban recibiendo profilaxis con monoterapia, se les debe ampliar el modelo de tratamiento a modelo triple. La terapia intensa para el recién nacido y lactante con infección perinatal es recomendada porque provee mejor oportunidad de preservar su sistema inmune y retardar la evolución de la enfermedad. Con base en estudios efectuados en adultos, y algunos en niños, el régimen preferido es la combinación de dos ITRAN y un IP. Estudios efectuados en niños (protocolo 338) han demostrado que terapias que incluyan IP son más efectivas que terapias con dos ITRAN en su objetivo de disminuir la carga viral a niveles indetectables y aumentar el nivel de linfocitos T CD4. Las dosis que se deben usar en adolescentes, tanto para el tratamiento contra el VIH como contra las infecciones oportunistas, deben ser prescritas sobre la base de la clasificación de Tanner y no sobre la base de la edad. Adolescentes con Tanner I y II deben recibir dosis de niños, mientras que adolescentes en pubertad tardía (Tanner V) deben recibir dosis de adulto. Durante el pico del brote de crecimiento puberal (III-IV en el hombre y III en la mujer) se debe monitorizar la dosis según la respuesta y los efectos adversos con dosis de niños o de adulto. El 13 de marzo de 2003 la FDA aprobó una nueva modalidad terapéutica para el tratamiento de los pacientes adultos y niños mayores de cinco años infectados. Se trata de los inhibidores de fusión (Fuzeon), los cuales interfieren con la entrada del virus a la célula del hospedero, bloqueando su unión a la membrana celular, lo que se considera

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como el primer paso en la infiltración viral. El Fuzeon debe ser administrado por vía subcutánea como parte de un tratamiento en el grupo de pacientes con pocas alternativas terapéuticas. La implementación de la terapia altamente efectiva ha disminuido la mortalidad y la progresión de la enfermedad y, concomitantemente, las molestias a largo plazo de la terapia han ganado significación. Síndrome lipodistrófico, toxicidad mitocondrial y, más recientemente, osteopenia, son los más preocupantes efectos colaterales de la terapia prolongada.

Opciones de tratamiento

■ DDC + DDI ■ DDC + D4T ■ DDC + 3TC Consideraciones para cambios en la terapia antirretroviral: Se debe considerar el cambio de tratamiento antirretroviral en tres circunstancias: fracaso terapéutico, intolerancia o toxicidad medicamentosa. El fracaso terapéutico puede ocurrir por: ■ Mala evolución clínica: • Evidencia de progresión de encefalopatía • Progresión de estadio B a C

El tratamiento de primera opción es: ■ 1 IP + 2 ITRAN. El IP preferido en niños que no pueden ingerir cápsulas es nelfinavir o ritonavir. Para los niños que pueden tomar cápsulas se puede usar indinavir. Las combinaciones de ITRAN más recomendadas son AZT + DDI o AZT + 3TC. Otras combinaciones de ITRAN son: D4T + DDI o D4T + 3TC ■ Una alternativa como primera opción en niños que pueden tomar cápsulas: efavirenz + 2 ITRAN o efavirenz + nelfinavir + 1 ITRAN o lopinavir/ritonavir + 2 ITRAN Hay tratamientos recomendados como alternativa por su capacidad de supresión de la replicación, pero la duración de la supresión puede ser menor que la primera opción y la eficacia puede ser menor que los potenciales efectos adversos (toxicidad, interacciones medicamentosas, costos, etcétera): nevirapine + 2 ITRAN o abacavir + AZT + 3TC. Hay modelos terapéuticos que se pueden ofrecer solo en circunstancias especiales, pues han demostrado beneficios clínicos, tanto en niños como en adultos, pero la supresión viral inicial no puede ser sostenida con el peligro de emergencia de cepas resistentes: ITRAN o abacavir + 2 ITRAN. Los modelos terapéuticos que no se pueden recomendar son: ■ Monoterapia ■ D4T + AZT

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• Retraso en el crecimiento: descenso en dos percentiles del peso o talla por debajo de la basal en dos determinaciones consecutivas mensuales o desviación mantenida de la curva de peso/talla por debajo del percentil 3 ■ Deterioro inmunológico: • Disminución de linfocitos T CD4 que cambie la categoría inmunológica comprobada en dos análisis separados al menos una semana • En niños con linfocitos T CD4 < 15% cuando exista una disminución del 5% o más, o una disminución de más del 30% de linfocitos T CD4 en los últimos seis meses ■ Progresión virológica: • Ausencia de descenso menor de diez veces (1 log10): recibiendo triple terapia (después de 8-12 semanas de terapia) • Ausencia de descenso menor de cinco veces (0,7 log10): recibiendo doble terapia (después de 8-12 semanas de terapia) • Persistencia de niveles detectables del virus en plasma (después de 4-6 meses de terapia) • Reaparición mantenida de ARN viral respecto al valor más bajo conseguido con tratamiento • Elección de una nueva combinación terapéutica Si existe fracaso terapéutico se debe considerar falta de cumplimiento, dosis subóptimas

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de los antirretrovirales o selección de cepas resistentes. En este caso no se debe cambiar o añadir un solo fármaco. Los nuevos fármacos deben tener un perfil de resistencias distinto de los anteriores y se deben considerar las posibles interacciones medicamentosas. El nuevo régimen debe incluir al menos tres antirretrovirales (2 ITI + 1 IP), con al menos dos fármacos distintos de los utilizados previamente y ojalá nuevos para el paciente. Si previamente el paciente no tenía IP, en el nuevo régimen terapéutico es de elección nelfinavir, por su mejor tolerancia y posibilidad de formulación en niños. Si el paciente estaba previamente tratado con IP, las opciones son limitadas y se debe intentar terapia de rescate con cuatro fármacos que incluyan una combinación de IP. Si el problema es de intolerancia se debe sustituir por otro fármaco de actividad similar o disminuir la dosis (solo se puede disminuir la dosis si se conoce el rango de dosis efectiva, excepto en IP). Si el cambio de tratamiento es por toxicidad se debe escoger otro antirretroviral con actividad similar.

Transmisión perinatal La gran mayoría de los casos nuevos en niños son consecuencia de transmisión perinatal. La transmisión puede ocurrir in útero (30-40%), durante el nacimiento (60-70%) o en el período postparto a través de la leche materna. Un niño es considerado infectado in útero, si los exámenes virológicos (VIH PCR ADN – ARN o cultivo) son positivos en las primeras 48 horas de vida. Debido al riesgo de contaminación con sangre materna, no se debe usar la sangre de cordón para estudio virológico. El niño infectado in útero generalmente tiene una evolución hacia síntomas de la infección más tempranamente que el niño que ha adquirido la infección en el período intraparto. La patogénesis de la infección in útero no está bien comprendida, pero parece ser secundaria al paso del virus en forma transplacentaria en presencia de corioamnionitis o infección ascendente

en pacientes con ruptura prematura de membranas, especialmente de más de cuatro horas de duración. La transmisión intraparto de la infección parece ser responsable de la mayoría de los casos perinatales. En un estudio prospectivo de 271 niños VIH positivos usando PCR ADN, 38% se encontraron positivos en las primeras 48 horas de vida, 93% fueron positivos a los catorce días y 98% lo fueron al mes de edad. Entre los factores que favorecen la transmisión vertical se consideran: ■ Factores maternos: sida en estadios clínicos avanzados, cifras bajas de linfocitos T CD4 y altas de linfocitos T CD8, pérdida de la integridad de la barrera placentaria (corioamnionitis), sífilis, uso de cigarrillo y ausencia de anticuerpos maternos antiVIH específicos ■ Factores virales: elevada carga viral y genotipo y fenotipo viral de fácil transmisibilidad ■ Factores obstétricos: duración prolongada de ruptura de las membranas, parto vaginal, primer gemelo y procedimientos invasivos (electrodos de cuero cabelludo) ■ Factores postparto: lactancia natural

Principios para el uso de antirretrovirales en embarazo La identificación temprana de la mujer infectada con VIH es crucial para evitar la transmisión perinatal. Se deberán establecer leyes universales, obligatorias, para que los médicos que atienden gestantes les ofrezcan consejería sobre la conveniencia de efectuarse voluntariamente la prueba (Elisa) durante el embarazo. El tratamiento antirretroviral de una mujer embarazada abarca dos aspectos: el tratamiento de la infección por VIH en la mujer adulta y la prevención de la infección en el neonato. En febrero de 1994 el protocolo 076 de los PACTG demostró que un régimen en tres partes de AZT podría reducir en casi 70% el riesgo de transmisión madre a niño. El régimen incluye AZT oral comenzado a las 14–34 semanas de gestación y continuado a lo largo del embarazo, seguido por AZT intravenoso durante el parto y

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la administración oral de AZT al recién nacido durante seis semanas después del nacimiento. En agosto de 1994, un Servicio de Salud Público (PHS) emitió recomendaciones sobre el uso del AZT para la reducción de la transmisión perinatal de VIH-1 y en agosto de 1995 se recomendó que se ofreciese a todas las embarazadas la posibilidad de hacerse la prueba de detección y recibir consejo. En los años siguientes diferentes estudios epidemiológicos han demostrado significativos descensos en la transmisión vertical de la infección por VIH tras la incorporación de AZT en la práctica clínica.

Administración de AZT durante el final del embarazo y parto para prevenir la transmisión perinatal de VIH Durante los primeros días de marzo de 1998 los CDC publicaron los datos de un interesante estudio piloto llevado a cabo en Tailandia con la finalidad de demostrar si regímenes cortos de AZT administrados durante las últimas semanas del embarazo y durante el parto pueden resultar eficaces para prevenir la transmisión perinatal de VIH. El régimen de AZT consistió en 300 mg orales dos veces al día a partir de la semana 36 de gestación hasta que empezó el parto durante el que se administraron 300 mg cada tres horas hasta el nacimiento del niño. A todas las mujeres se les facilitó la medicación infantil y se les aconsejó que no les diesen pecho (lactancia materna). Los riesgos de transmisión fueron 9,2% (IC 95%: 5-13%) para el grupo de AZT y 18,6% (IC 95%: 13-24%) para el grupo placebo, con 51% (IC 95%: 15-71%) de disminución del riesgo de transmisión. El criterio actual es que el embarazo no debe ser tomado como una contraindicación o impedimento para que la mujer reciba tratamiento óptimo, similar al utilizado en mujeres no embarazadas. Por lo tanto, estas pacientes son candidatas a recibir la monitorización (linfocitos T CD4 y carga viral) y tratamientos recomendados en las normas de tratamiento de adultos. Mientras que el uso de AZT como monoterapia reduce significativamente la transmisión

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vertical, representa un tratamiento claramente subóptimo para el tratamiento de la infección en adultos, el cual debe ser combinado (terapia triple altamente eficaz). La información disponible sobre el uso de agentes antirretrovirales durante el embarazo es mínima, excepto sobre AZT. En ausencia de datos, la decisión del tratamiento debe individualizarse, discutiendo con la paciente los eventuales riesgos y beneficios. Si se opta por utilizar tratamientos combinados, debe utilizarse AZT como componente básico. Sin embargo, la decisión final sobre qué modelo se utilizará debe recaer sobre la paciente, con adecuado asesoramiento e información provista por un especialista en el tratamiento de la infección por VIH. Se desconoce el efecto a largo plazo del uso de estos agentes sobre los niños expuestos. Sin embargo, el seguimiento de 734 niños que participaron del estudio PACTG 076 a cuatro años no detectó diferencias en la incidencia de malformaciones, tasa de crecimiento, desarrollo neurológico o estado inmunológico. Se recomienda el seguimiento a largo plazo de los niños expuestos a tratamientos profilácticos. Para tomar la decisión y debido a la falta de datos en humanos podría ser útil tener presente la caracterización de la FDA de los agentes antirretrovirales, según su riesgo potencial. Es necesario señalar que estos datos surgen en su mayoría de estudios preclínicos in vitro y en animales, cuyo valor predictivo sobre los efectos en humanos es desconocido (véase tabla 4).

Cesárea y terapia profiláctica con zidovudina para eliminar la transmisión vertical Según un estudio presentado en la XII Conferencia Mundial del Sida celebrada en Ginebra en la mayoría de los casos la transmisión vertical de VIH-1 puede evitarse si la madre infectada sigue tratamiento antirretroviral con AZT durante el embarazo y el parto se hace mediante cesárea electiva.

Pío López López

Tabla 4. Agentes antirretrovirales en embarazo Droga

Pasaje por placenta

Carcinogénesis a largo plazo en animales

Categoría FDA

Zidovudina

Sí

Sí (tumores vaginales en roedores)

Zalcitabina

Sí

Sí (linfoma de timo en roedores)

Didanosina

Sí

Estavudina

Sí

Desconocido

Lamivudina

Sí

No (embriotoxicidad en conejos)

Saquinavir

Desconocido

Ritonavir

Sí

Desconocido

Indinavir

Sí

Desconocido (teratogénesis en ratas)

Nelfinavir

Desconocido

Nevirapina

Sí

Desconocido

A: estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado que exista riesgo para el feto cuando son utilizados en el primer trimestre de embarazo. B: existen estudios en animales que no han logrado encontrar riesgo para el feto, pero no se han efectuado estudios en mujeres embarazadas. C: la seguridad en mujeres embarazadas no ha sido determinada. Estudios en animales pueden ser positivos para riesgo fetal o no han sido desarrollados y la droga no debe ser usada a menos que los beneficios esperados superen los potenciales peligros para el feto. D: existen evidencias de riesgo para el feto, basadas en estudios de investigación, pero los potenciales beneficios del uso de la droga en embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.

En profilaxis con AZT solo 1 de 133 niños nacidos en un parto asistido con cesárea electiva se infectó con VIH-1. En un modelo de análisis multivariante, el riesgo de transmisión fue cinco veces menor en caso de cesárea electiva que en caso de cesárea emergente o de parto vaginal. Datos de otros estudios sugieren un efecto protector de los partos asistidos con cesárea independientemente de que haya tratamiento profiláctico con AZT. Los resultados de

este y otros estudios son coherentes con la observación de que la mayoría de los casos de transmisión vertical ocurren periparto tras la exposición del feto a la sangre de la madre y a las secreciones vaginales o por exposición a la sangre materna debido a microheridas en la placenta durante el preparto: por ello, los partos realizados antes del inicio del preparto y de la ruptura de membranas pueden proporcionar un beneficio claro al disminuir los riesgos de exposición a los fluidos maternos infectados.

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Lecturas recomendadas David P. Testing infants for human immunodeficiency virus infection. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 711-712. Ethan L, Grace M. Metabolic complications of antiretroviral therapy in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 77-84. First drug in a new class of HIV/AIDS treatments for HIV- infected adults and children with advanced HIV infection. Disponible en:

López P. Manifestaciones clínicas de sida pediátrico. En: López P ed. Sida en Pediatría. Cali: Feriva; 1997: 61-67. The Working Group on Antiretroviral Therapy. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. Disponible en: http://www.trugene.com/Physicians/HIV_Publications_Abstracts/ pediatric.pdf

http://www.omhrc.gov/omh/aids/2k3/2598_2C1.htm

VIH y embarazo. Profilaxis de la transmisión perinatal del VIH-1. Disponible en:

Krist A. Management of newborns exposed to maternal HIV infection. Am Fam Physician 2002; 65: 1-16.

www.ctv.es/USERS/fpardo/vihemb.htm

López P. Fisiopatologia de sida pediátrico. En: López P ed. En: López P ed. Sida en Pediatría. Cali: Feriva; 1997: 49-61.

Watts H. Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. NEJM 2002; 346: 1879-1843.

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examen consultado

Pío López López

La sobrevida de pacientes que sufren neumonía por P. carinii es de:

A. B. C. D. E.

10% en niños, 60% en adultos 25% en niños, 50% en adultos 40% en niños, 30% en adultos 50% en niños, 25% en adultos 70% en niños, 10% en adultos

El examen preferido para el diagnóstico de infección por VIH es:

A. B. C. D. E.

Prueba Elisa ADN PCR ARN PCR Ag P24 Cultivo VIH

3 El porcentaje de transmisión de la infección VIH durante el nacimiento es de:

A. B. C. D. E.

30 – 40% 40 – 50% 50 – 60% 60 – 70% 70 – 80%

Entre los factores que favorecen la transmisión vertical se consideran como principales los siguientes, excepto:

A. Sida en estado crítico avanzado B. Ausencia de anticuerpos maternos antiVIH C. Madre VIH positiva con tratamiento con monoterapia D. Carga viral elevada E. Ruptura prematura de membranas prolongada

Dentro de los beneficios del inicio temprano del tratamiento, ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?

A. Control de la replicación viral B. Reducción de la progresión al sida C. Reducción de la calidad de vida por aumento de efectos adversos D. Reducción de cepas resistentes E. Aumento de sobrevida

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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad t

Jaime Carrizosa Moog Neurólogo infantil Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Los síntomas de gran inquietud, impulsividad y fácil distracción han acompañado la historia de la humanidad por siglos. Se afirma que grandes matemáticos, políticos, científicos, artistas y deportistas, entre otros, han padecido este trastorno; entre ellos se encuentran, por ejemplo, Alejandro Magno, Winston Churchill. Albert Einstein, Thomas Alva Edison, George Washington y Leonardo da Vinci.

Las primeras descripciones de interés médico fueron las observaciones de George Still en Inglaterra a finales del siglo XIX y principios del XX. Este autor postulaba que esta sintomatología se debía a una alteración en la conciencia moral que afectaba drásticamente el comportamiento social de las personas afectadas. Después de la Primera Guerra Mundial se observó que algunos soldados heridos tenían una conducta similar a la de niños con secuelas de meningoencefalitis. El común denominador de índole patológico era una lesión en el lóbulo frontal que se asociaba con un comportamiento inestable, tanto desde el punto de vista motor como psíquico. Se denominó lesión cerebral mínima.

nombre por disfunción cerebral mínima. Hacia 1938 se describió en forma experimental el efecto benéfico que pueden tener los psicoestimulantes en el control de algunos de los síntomas; sin embargo, solo en la década de los sesenta se masifica comercialmente la medicación. Es en el decenio de los setenta cuando se establecen los criterios diagnósticos por el Manual estadístico de enfermedades mentales (DSM). Estos criterios han sufrido sucesivas modificaciones hasta llegar al DSM IV Revisado, actualmente vigente. Las décadas siguientes han aportado información relevante sobre su prevalencia, genética, fisiopatología y comorbilidad.

En las siguientes décadas, como a muchas de las personas con estas características no se les encontraba ningún tipo de alteración estructural cerebral, se decidió cambiar el

Definición

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El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una alteración del neurodesarrollo

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que produce comportamiento perturbador que afecta la calidad de la atención y concentración, así como persistente inquietud y acciones imprudentes o impulsivas.

de comportamiento más común de la niñez y la adolescencia.

Los diferentes aspectos de la definición tienen cada uno relevancia crucial para orientar específicamente el diagnóstico. Se trata de una dificultad de la maduración cerebral o del neurodesarrollo, lo que en forma práctica significa que las manifestaciones clínicas empiezan en la niñez y categóricamente excluye el comienzo en otras edades. La inatención, hiperactividad e impulsividad alteran en forma comprobable las actividades de la vida diaria tanto del paciente y su familia, como la de sus compañeros. Es necesario que los síntomas no se deban a otra enfermedad médica o psiquiátrica que puedan manifestarse con comportamientos similares.

Se encuentra un amplio espectro de posibles factores causales del TDAH, tanto biológicos como psicosociales, así como la interacción de estos. Entre los factores biológicos no genéticos se han señalado elementos prenatales y perinatales, como el consumo materno de alcohol, drogas y tabaco; bajo peso al nacer; retraso en la maduración neurológica y lesiones cerebrales.

Epidemiología Los estudios de prevalencia en diferentes partes del mundo fluctúan de 1,7 a 17,8% de los niños escolarizados. La gran variación se explica por las diferentes metodologías usadas; porque algunos fueron efectuados en población general y otros en escolarizados y porque en algunos estudios se usó información de los profesores, mientras que en otros la información fue de padres y profesores. También la percepción cultural ante los síntomas puede variar de una población a otra. En una investigación de Pineda y colaboradores en Manizales se encontró 19,8% de prevalencia. En un trabajo epidemiológico de Cornejo y colaboradores fue 17% la prevalencia, con relación hombres: mujeres de 1,7:1. Este estudio analizó la población escolarizada de 7 a 17 años de colegios públicos y privados. Los casos fueron sometidos a la evaluación por padres y profesores usando el formulario con los criterios del DSM IV a los que posteriormente se les aplicó una evaluación neuropsicológica completa que descartó diagnósticos diferenciales y encontró comorbilidad asociada. Ante datos con valores tan altos debe plantearse el TDAH como una prioridad en salud pública y sin duda confirma que es el problema

Causa

Se ha señalado el funcionamiento defectuoso de la corteza prefrontal derecha, ganglios basales como el núcleo caudado y el globus pallidum y del tamaño del cuerpo calloso en la porción que relaciona regiones frontales y parietales. Una explicación clara del origen de estos cambios aún no está disponible. Se plantea una hipótesis genética en relación con mutación de genes específicos. Se señala que estos genes pueden ser los encargados de dirigir la manera como el cerebro emplea la dopamina. Normalmente, la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir el mensaje, mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para ser reutilizada posteriormente. Las personas afectadas pueden tener alteraciones en el gen de los receptores (DRD4) o de los transportadores de la dopamina (DAT1), haciendo que los receptores sean menos sensibles a la dopamina o que se absorba tan rápidamente que no dejan tiempo suficiente para que el neurotransmisor se adhiera a las neuronas vecinas. Algunas investigaciones muestran prevalencia más frecuente del TDAH entre los padres biológicos y parientes en segundo grado de niños con hiperactividad. Parientes biológicos en primer grado de individuos con el trastorno tenían cinco veces más posibilidades de ser diagnosticados con el TDAH que los controles normales. Sin embargo, la transmisión familiar es compleja, dado que las familias muestran un riesgo aumentado de trastornos de conducta, depresión, ansiedad y trastornos del aprendizaje.

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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

Criterios diagnósticos El DSM IV establece varios criterios diagnósticos que sirven de guía común en la práctica clínica; pero no son infalibles y no son el patrón diagnóstico ideal. La evaluación psiquiátrica estructurada, incluso con varios especialistas, es considerado el método diagnóstico certero del TDAH. Sin embargo, este enfoque clínico no es práctico, gasta mucho tiempo y es poco eficiente ante un problema que podría considerarse prioritario en salud pública. Se debe tener en cuenta que los criterios del DSM IV tienen como prioridad la posibilidad de hacer investigación clínica y epidemiológica comparable entre varios sitios geográficos. En esa situación, el investigador debe ceñirse a los criterios para poder comparar sus resultados en igualdad de condiciones metodológicas. En la práctica clínica se puede ser un poco más flexible con estos criterios, los cuales deben ser analizados en el contexto del quehacer diario del paciente individual. Puede ser el caso de que un paciente solo cumpla con cinco criterios de inatención según DSM IV y por lo tanto no cumple con los criterios de inatención para una investigación, pues el DSM IV exige seis o más criterios para hacer el diagnóstico. De otra parte, para el clínico, 5 de 9 criterios pueden ser muy relevantes en un paciente individual, permitiendo no solo el diagnóstico, sino también la orientación terapéutica. Los criterios diagnósticos del TDAH son los siguientes: A1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención que hayan persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherente según el nivel de desarrollo: ■ A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades ■ A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas ■ A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente

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■ A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar del trabajo o en el colegio ■ A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades ■ A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, como trabajos escolares o domésticos ■ A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades como juguetes, tareas, lápices, libros o herramientas ■ A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes ■ A menudo es descuidado en las actividades de la vida diaria A2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad que hayan persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad desadaptativa e incoherente según el nivel de desarrollo: Hiperactividad: ■ A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento ■ A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado ■ A menudo corre o salta en exceso en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) ■ A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio ■ A menudo está en movimiento como si tuviera un motor puesto ■ A menudo habla en exceso Impulsividad: ■ A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas ■ A menudo tiene dificultades para guardar el turno ■ A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros, como en conversaciones o juegos B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban

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alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas ocurren en dos o más ambientes. D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental o físico. Según la cuantificación de los criterios se establecen tres subtipos de TDAH: ■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio inatento ■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio hiperactivo ■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad combinado (inatento e hiperactivo) El enfoque clínico de los pacientes que consultan por TDAH no se aleja de la práctica pediátrica común. Por lo general, se detallan el o los motivos de consulta, que generalmente están relacionados con comportamiento perturbador por la inquietud e impulsividad, bajo rendimiento académico o la transgresión de normas calificada como indisciplina o mala conducta. Se trata de establecer desde cuándo ocurren estos síntomas, si se presentan en varios ambientes y si deterioran en forma fehaciente el desempeño académico, las relaciones interpersonales, las normas de convivencia y la autoestima del paciente. En los siguientes apartes de la historia clínica se trata de comprobar o descartar posibles causas que pueden provocar síntomas similares a los del TDAH. Se pregunta específicamente por los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, tóxicos y de sueño; antecedentes familiares, composición y dinámica familiar. Entre los antecedentes familiares es muy relevante indagar por el comportamiento y desempeño escolar de los padres

y otros familiares en su niñez e incluso en la actualidad. El TDAH tiene un potente componente genético y por lo tanto con mucha frecuencia este antecedente es positivo en la mayoría de las familias. Acto seguido se procede a efectuar un completo examen físico y neurológico buscando signos que pudieran plantear un diagnóstico diferencial. En el examen neurológico se observan con inusitada frecuencia los signos neurológicos blandos, los cuales se pueden encontrar en la mayoría de las personas, pero no tienen un valor localizador y suelen ir desapareciendo con la maduración neurológica. Su persistencia y magnitud son frecuentes en los pacientes con TDAH. Estos signos son los siguientes: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Dismetría Disdiadococinesia Respuesta plantar extensora aislada Sincinesias: movimientos en espejo de la mano o pie contrarios Movimientos asociados o parásitos Zurdería Impulsividad motora Tics Desequilibrio en un pie Ataxia digital Dificultad en series motrices simultáneas Dificultad en secuencias motrices Dificultad en diferenciar izquierda y derecha Lateralidad no definida en visión y actividad de la mano y el pie Disgrafestesia: no reconocer lo escrito en la palma Desigualdad en el balance de los brazos extendidos Asimultagnosia: dificultad en el reconocimiento de dos estímulos táctiles simultáneos Dificultad en el pianoteo Dificultad en el control postural Dispraxia ocular

En una segunda cita se procede a revisar cuadernos, calificaciones, informes escolares y formularios del DSM IV llenados por los padres y profesores en forma independiente (ver anexo). Cuando hay confluencia de la mayoría de los datos el diagnóstico es fácil de hacer. Por lo general,

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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

el diagnóstico definitivo no requiere exámenes de laboratorio complementarios, ya que el TDAH carece de marcador biológico específico. Los estudios paraclínicos se solicitan para descartar o confirmar diagnósticos diferenciales ante la sospecha que puede arrojar la anamnesis y el examen físico, como en los casos de sospecha de hipotiroidismo, anemia, ausencias, etcétera.

En el preescolar puede ser difícil detectar la inatención y quizás solo la observación cuidadosa permite detectar cómo un niño se entretiene por un tiempo poco razonable en un juego específico o cómo cambia de juguetes con mayor frecuencia. También puede ser útil encontrar que tiene dificultades de escuchar lo que se le está diciendo en forma directa.

En contraste, logran concentrarse más en los programas de televisión o en los videojuegos, que con frecuencia son novedosos y estimulantes para mantener activa su atención. No se fijan en los detalles de sus tareas y cometen errores por descuido confundiendo los símbolos matemáticos y algunas letras. La inquietud se manifiesta con la imposibilidad para mantenerse sentado, entra en conflicto en el juego con sus compañeros, no sigue las instrucciones de los profesores o las reglas de los juegos. Expresan las emociones más rápidamente que los demás y con una intensidad mayor. Su comportamiento es como el de un niño menor que su edad cronológica.

A diferencia de la inatención, la hiperactividad se puede ver como una pequeña tormenta en acción. El niño se mueve excesivamente como sin propósito aparente y con intensidad mayor que la esperada para la edad. Tiene tendencia al movimiento excesivo, está metido en todo, necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los muebles. Puede ser impulsivo, incluso poniendo su integridad física en peligro; atraviesa las calles sin mirar; se sube a los carros, incluso en movimiento o está trepado en las rejas de la ventana. Hay una propensión alta a perturbarse, manifestándose con rabietas cuando no se le complace. Sus actos son bruscos, los juguetes no duran mucho tiempo y los rompe o los usa para propósitos para los cuales no fueron diseñados. En etapas tempranas suelen tener dificultades en la alimentación, lloran inconsolablemente y tienen un sueño intranquilo y de corta duración.

En los adolescentes, la inatención se observa con la incapacidad para estudiar solos, ya que no logran concentrarse por períodos largos. Las tareas quedan incompletas y requieren un tiempo mucho mayor que el esperado. Se distraen fácilmente o tienen franca dificultad para iniciar las actividades. Se observa que sabiendo que son capaces de hacer bien la actividad son renuentes a hacerla o la dejan para última hora. Con frecuencia son tildados de perezosos. No se ponen de pie varias veces en clase, pero tienden a removerse en su silla. A veces requieren caminar sin rumbo definido, como si lograran calmarse de esa forma. La impulsividad se encuentra en actos o comentarios inapropiados que fácilmente pueden ser interpretados como irrespetuosos por los adultos. La dificultad para inhibir o controlar la conducta según las normas, preestablecidas para la situación es un reflejo de hiperactividad e impulsividad.

El escolar tiene dificultades para prestar atención, especialmente en aquellas actividades consideradas poco estimulantes, repetitivas o tediosas, como los quehaceres domésticos o las tareas escolares. La dificultad para mantener la atención se manifiesta sobre todo en tareas o

Se postula que al menos 40% de los pacientes con TDAH persisten con los síntomas en la vida adulta. El adulto suele olvidar las citas o documentos importantes para las diferentes reuniones. Le falta organización, tiene problemas para seguir rutinas o mantenerse atento a una

Desarrollo del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el transcurso de la vida

actividades que requieren esfuerzo o persistencia. En esos momentos, cualquier cosa interrumpe el proceso de atender lo que está haciendo. Los padres y profesores coinciden en que hay que estar encima de él para que haga las cosas. Los niños son descritos como soñadores, elevados, confundidos o con la mente en blanco.

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conversación. La lectura no tiene continuidad y con frecuencia se distrae con estímulos pequeños. Pueden coexistir sentimientos de intranquilidad o desesperación si se tiene que quedar mucho tiempo en un solo lugar. No logran mantener siempre el mismo empleo, más aun si tiene que quedarse mucho tiempo sentado o quieto. La toma de decisiones es rápida e irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de comentarios inapropiados. Se ha mencionado la influencia del TDAH en el comportamiento violento del joven y el mayor riesgo de deserción escolar y de drogadicción. Un estudio de seguimiento de niños con diagnóstico de TDAH mostró que la hiperactividad, la impulsividad y los problemas de conducta conjuntamente o en forma independiente, predecían una mayor probabilidad de tener un arresto en la vida adulta en los hombres, pero no en las mujeres. Por el contrario, los síntomas de inatención no estuvieron relacionados con detenciones posteriores. La persistencia del TDAH con comorbilidad psiquiátrica o sin ella fue asociada con el inicio del uso de sustancias psicoactivas en la adolescencia. Los adultos no tratados tuvieron un riesgo significativamente mayor para el uso de aquellas sustancias, riesgo que se reducía en 85% en casos que recibían farmacoterapia. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones sobre si la farmacoterapia del trastorno lleva o no al abuso de sustancias psicoactivas, creencia que está presente con frecuencia en las familias. El TDAH tiene también repercusiones en el desempeño académico: solo 4% de quienes lo padecen alcanza estatus profesional comparado con 21% de los controles y 25% de ellos deserta de la escuela antes del décimo grado. Se encuentra bajo desempeño académico con repetición de años escolares en 30% de los afectados (10% en los controles), suspensión escolar en 46% (15% en controles), deserción en 10% (ninguna en los controles) y expulsiones en 10% (1,5% en controles). Si el TDAH se asocia con trastorno de la conducta, la posibilidad de expulsión de la institución educativa se aumenta a 22%. Además, el rendimiento suele ser

particularmente más deficiente en matemáticas y en comprensión de lectura que en los controles. Fuera del problema académico y de futuro laboral se corren riesgos altos de accidentalidad, infracciones a la legalidad, riesgos de actividad sexual precoz no protegida, deterioro de la autoestima con ideación suicida y desarrollo de trastornos psiquiátricos como ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta.

Coenfermedades (comorbilidad) El TDAH tiene una alta y variada comorbilidad y con frecuencia son los síntomas de la comorbilidad los que mayor impacto generan en la vida diaria de los afectados. Los trastornos asociados más frecuentes, que se deben identificar en subsecuentes consultas, son: ■ Trastornos del aprendizaje con dislexia, disortografía, disgrafía o discalculia ■ Trastorno oposicionista desafiante ■ Trastorno ansioso-depresivo ■ Trastorno motor fino y grueso ■ Trastorno de conducta

Trastorno del aprendizaje El trastorno del aprendizaje asociado con TDAH se informa con frecuencias de 6 a 92%; se considera que es el trastorno comórbido más frecuente y muy probablemente 60% de los afectados lo tienen. Se caracteriza por no desarrollar un adecuado proceso de lectura, escritura, cálculo o dibujo según la edad cronológica, y que interfiere en forma significativa en el desempeño académico o en las actividades que requieren esas habilidades. Se debe descartar obviamente un déficit sensorial que pudiera explicar esa sintomatología.

Trastorno oposicionista desafiante Este tipo de comportamiento lleva a consulta por agresividad. Ocurre en 30 a 50% de los pacientes con TDAH. Sus características principales son las de renuencia a cumplir

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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

las indicaciones de los adultos, incluso contestando indebidamente o desafiándolos; con facilidad incurren en discusiones y peleas por motivos insignificantes; no asumen la responsabilidad por errores cometidos o culpan a los demás por los mismos; pueden ser rencorosos, vengativos, desobedientes, coléricos o resentidos; cambian su estado anímico con gran facilidad y pueden ser de mal genio. A veces es más perturbadora y molesta esta sintomatología que el TDAH

alcoholismo. Su frecuencia varía de 23 a 64%.

Trastorno ansioso depresivo

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Con frecuencia no se logra diferenciar con claridad el límite de los síntomas de ansiedad y los de depresión en los niños y adolescentes. Puede haber baja tolerancia a la frustración, renuencia a actividades lúdicas y gratas, temor inusitado de ser evaluado, tendencia al aislamiento con pérdida de las amistades, irritabilidad, desmotivación, cambios en los patrones de alimentación y del sueño, fatiga fácil, despreocupación y mayor desconcentración. Se estima su frecuencia en 15 a 60% de los pacientes con TDAH.

Trastorno motor fino y grueso Esta dificultad tiene un espectro amplio que va desde torpeza en la coordinación de los movimientos gruesos como caminar, correr o chutar una pelota, hasta la imposibilidad de poder hacer actividades de mayor precisión como recortar, punzar, dibujar, colorear, copiar etcétera. Este trastorno ocurre en 15% de los pacientes y los pone en desventaja ante sus pares.

Trastorno de conducta Esta es la comorbilidad más grave que puede tener un paciente con TDAH, ya que afecta las normas de convivencia y puede incluso afectar la integridad física de los demás. Los pacientes tienden a mentir; se escapan de las clases y de la casa; amenazan físicamente a las personas; maltratan a los animales; hurtan; inician incendios o dañan objetos fuera de su casa casi a propósito. Con frecuencia terminan en procesos legales por delincuencia juvenil y tienden a tener mayor riesgo de farmacodependencia y

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Diagnóstico diferencial El listado de diagnóstico diferencial es extenso y solo una juiciosa aproximación clínica, con una detallada anamnesis y un minucioso examen físico, al igual que una observación en el tiempo permiten hacer un diagnóstico acertado. Cabe recordar que el TDAH es prácticamente un diagnóstico de exclusión. Los diagnósticos diferenciales son los siguientes: Anemia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Ausencias Intoxicación crónica por plomo Neurofibromatosis Déficit sensorial visual o auditivo Trastorno del aprendizaje Retardo mental Trastornos afectivos Trastorno maníaco Síndrome de Gilles de la Tourette Trastorno de tics Trastorno de sueño Farmacodependencia Farmacoterapia para asma o alergias Maltrato Infantil Autismo X frágil Disfunción familiar

Tratamiento El enfoque terapéutico del TDAH es de tipo multimodal, con intervención en aspectos psicológicos, pedagógicos y farmacológicos. La explicación del diagnóstico, sus causas, la evolución y el pronóstico pueden ser una clave significativa para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, permite entender mejor el enfoque terapéutico y logra a veces una mayor adherencia al mismo. Ninguno de los bloques del tratamiento es el dominante o excluyente; por el contrario, son complementarios. El trabajo en equipo entre padres, profesores, médico y psicólogo facilita el tratamiento del paciente y con frecuencia alivia problemas comportamentales y podría disminuir las complicaciones

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a largo plazo.

Área psicológica La psicología cognitiva comportamental es la más efectiva en los casos de TDAH; permite tanto a padres como al paciente y eventualmente a los profesores desarrollar técnicas para identificar situaciones críticas, evitarlas, asumirlas y afrontarlas con un mínimo de comportamiento perturbador. Este apoyo es útil en el manejo de la autoestima y de problemas relacionados con la impulsividad, agresividad y los síntomas de depresión y ansiedad. Los aspectos positivos y exitosos de la terapia cognitivo comportamental son: ■ Procesos verificables en buena parte de los síntomas del TDAH ■ Las técnicas comportamentales pueden lograr un éxito relevante en el control de impulsos, la inquietud, la desobediencia y la inatención ■ Las técnicas están encaminadas a mejorar el desempeño del niño en la resolución de problemas, el manejo de la rabia y la frustración ■ Se ha observado un incremento en el desarrollo de habilidades sociales efectivas ■ Las mejorías pueden ser rápidas, cortan círculos viciosos en el manejo y disminuye la ansiedad general en la familia ■ Disminuye la interacción desfavorable entre el TDAH y los trastornos comórbidos ■ La terapia permite resolver los problemas más urgentes y concretos, lográndose verificar su eficacia con facilidad ■ Difícilmente estas terapias empeoran la situación en caso de que no mejoren los problemas Muchas veces se pueden dar algunas recomendaciones específicas para desarrollar en la familia, pero si las dificultades de comportamiento persisten se debe remitir al psicólogo o intervenir en la situación particular. Algunas estrategias son: ■ Establecer normas claras de común acuerdo en la casa. Las “leyes” de convivencia se discuten en familia y se pueden dejar por escrito en un lugar visible. Se recomienda que no sean muchas y que en general sean

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de fácil cumplimiento, como por ejemplo: lugares permitidos para comer, ubicación de la ropa para lavar, objetos permitidos para jugar, lugares y horas a las que puede salir el paciente. En todos estos puntos los padres deben ser modelos Los adultos a cargo no se deben contradecir ni desautorizar. Deben en lo posible mantener un criterio único ante los hijos. La autoridad no se debe postergar ante la exigencia de un niño como en el caso de “espere al papá a ver que dice” Se deben establecer horarios y rutinas en las horas libres. Esto ayuda al niño con TDAH a manejar el tiempo, tener menos olvidos y cometer menos equivocaciones. Son necesarias las rutinas para acostarse o para las levantadas en la mañana para ir a clases Asignar algunas responsabilidades. El niño puede ser responsable del cuidado y el orden de sus juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. También se pueden desarrollar responsabilidades colectivas, como poner la mesa de toda la familia, regar las matas, barrer, trapear, etcétera Estimular a diario la autoestima del paciente, destacando sus puntos fuertes, sus mejores islas de competencia, sus dones y capacidades Dar órdenes cortas, viendo el paciente a los ojos y, si es necesario, tocándolo. Se debe evitar dar órdenes en voz alta desde un lugar donde no lo estén viendo Las tareas se deben hacer en bloques cortos con pausas breves. Se debe iniciar con las tareas difíciles al principio y las fáciles al final y proveer un ambiente ameno y los instrumentos necesarios para esas actividades No deteriorar la relación de padre o madre por las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cualquier costo y mucho menos si ello implica poner en riesgo el afecto, la confianza y la sinceridad de la relación padres hijo. Se debe evitar el enojo ante el fracaso de los hijos y proveer de buena manera y de buena disposición o genio opciones para resolver la tarea o el conflicto. Si no es posible hacer esto, se debe delegar esa función a otra persona o simplemente escribir una nota al colegio informando que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo suficiente

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sin lograr el objetivo, y solicitar que el colegio haga el refuerzo A pesar de los problemas de comportamiento o académicos del niño, siempre se debe demostrar afecto. Se le debe hacer entender y saber que se entienden sus dificultades, que estas no son a propósito y que juntos las van a tratar de resolver. El niño debe tener la certeza de que siempre puede contar con los adultos Si el niño debe recibir castigos, estos deben ser justificados, proporcionales, cortos, inmediatos y restrictivos y, por ningún motivo, ser físicos; son ejemplos la suspensión de la televisión por horas o máximo dos días. Los castigos largos de semanas o varios días no suelen ser cumplidos por los padres y ponen en entredicho el valor de “la palabra” o de la autoridad de los mismos El mal desempeño académico no se castiga. Es excepcional que un niño o adolescente saque malas notas adrede o con un propósito definido. Un niño con dificultades académicas presenta ansiedad ante la observación y el seguimiento de los profesores, pone en riesgo su autoestima al saberse “colero” ante sus compañeros y sufre enormemente cuando sus padres le ofrecen como solución un castigo. Muchas veces no logra encontrar una salida diferente o efectiva en esas otras personas ante un problema que él no logró solucionar solo Se deben abrir espacios para hablar con los hijos, con el fin de comentar los problemas que puedan tener y buscar posibles alternativas para solucionarlos

Área pedagógica Hay estrategias en el aula que pueden ser muy útiles para los afectados por TDAH facilitando el control de la inquietud-impulsividad y la inatención. No necesariamente se requiere una educación personalizada con aulas pequeñas y profesores entrenados en colegios de integración. Es sorprendente observar lo que logran profesores motivados la mayoría de las veces sin contar con los requisitos antes mencionados. Se puede necesitar ayuda pedagógica extra y especializada para nivelar, corregir o re-

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habilitar en caso de vacíos previos o en dificultades específicas del aprendizaje. Entre las recomendaciones que el médico puede remitirle al profesorado están las siguientes: ■ Independientemente del desempeño académico se debe demostrar afecto a su estudiante ■ Sentarlo cerca al profesor, lejos de la ventana y de la puerta ■ Asignarle una responsabilidad en el aula de clase ■ Trabajar en lo posible en bloques cortos con pausas breves ■ Mantener una rutina de actividades durante las clases ■ Asignarle un compañero monitor para desatrasarse y recordarle tareas o exámenes ■ Mantener solo lo necesario sobre el pupitre ■ Recordarle que guarde sus objetos al finalizar las clases ■ Estimular sus áreas de mejor desempeño ■ Mejorar a diario su autoestima en forma verbal y escrita ■ No compararlo con nadie ■ No castigarlo frente a los demás ■ Dar más tiempo para acabar las actividades ■ Valorar la calidad más que la cantidad de trabajo ■ Evitar los exámenes sorpresa ■ Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y a veces tocándolo ■ Permitir el trabajo en grupo ■ Permitir en algún momento el movimiento en clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos, etcétera ■ Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso ■ Repasar las instrucciones para comprobar que las entendió ■ Leer en voz alta los exámenes antes de iniciarlos ■ Recordar al estudiante que revise sus actividades ■ Mantener un contacto al menos semanal con los padres, haciendo énfasis en los logros obtenidos Es claro que prácticamente ninguna de las recomendaciones anotadas requiere que el profesor se siente al lado de su estudiante y la mayoría duran máximo cinco segundos, en otras

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palabras, no se requiere un entrenamiento especial ni una educación personalizada.

Farmacoterapia La farmacoterapia es un apoyo muy relevante en el tratamiento de pacientes con TDAH, pero no excluye los apoyos de psicología y pedagogía. El tratamiento con drogas pretende fundamentalmente disminuir los síntomas de inatención y de hiperactividad-impulsividad. En otras situaciones de comorbilidad se requieren con frecuencia combinación de medicamentos. Se debe recurrir a la medicación cuando los síntomas son lo suficientemente intensos y ponen en peligro la integridad física de los pacientes; cuando los síntomas ponen en franca desventaja a los niños afectados ante sus pares, disminuyendo su autoestima o cuando las estrategias pedagógicas y psicológicas no han mejorado suficientemente la problemática en que se encuentra el paciente. A continuación se nombran y describen los fármacos de mayor uso en TDAH.

Psicoestimulantes Sin duda alguna los psicoestimulantes son el pilar farmacológico en el tratamiento de pacientes con TDAH. Los que mejor se conocen son anfetamina, dexedrina, pemolina y metilfenidato, cuya presentación registrada más conocida es Ritalina®. En Colombia, desafortunadamente, se dispone solo de ritalina, sin alternativa de primera línea para estos pacientes. Los psicoestimulantes inician su carrera con énfasis terapéutico en los años 30 y en la década de los 60 se logra su comercialización masiva. Desde entonces se han efectuado cientos de trabajos de investigación sobre la utilidad, eficacia y efectos de los psicoestimulantes, la mayoría enfocados en el metilfenidato. Metilfenidato actúa en la liberación de dopamina en las terminales nerviosas, constituyéndose en el principal mecanismo de acción en las vías dopaminérgicas frontoestriatales, que serían las implicadas en la regulación de la atención y en la programación y control de impulsos. Metilfenidato tiene una vida media de cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a veces

varias dosificaciones durante el día. Su efectividad es de aproximadamente 80%, manifestándose precisamente en la disminución de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar tanto la calidad como la duración de la atención. La dosis recomendada es de 0,2 a 1 mg/kg/dosis, con una dosis máxima diaria de 60 mg. La recomendación es la de iniciar con dosis bajas e ir incrementando según la respuesta obtenida. Con la estrategia anterior se logra encontrar la dosis individual de cada paciente y se previene con frecuencia la aparición de efectos secundarios. El escalonamiento puede ser efectuado cada semana hasta obtener la respuesta esperada. Si la utilidad benéfica del medicamento se comprueba, este se debe mantener por un año académico; luego del mismo se puede verificar la necesidad de continuarlo al suspenderlo por un período breve de 2 a 3 semanas. Si los síntomas afectan fundamentalmente la actividad escolar y académica se puede mantener la medicación de lunes a viernes; pero si por el contrario los síntomas de hiperactividad-impulsividad son de tal magnitud que pueden poner en riesgo la integridad física del paciente o interfieren con un comportamiento perturbador la dinámica familiar y social, la medicación debe ser dada en forma continua, incluyendo los fines de semana y las vacaciones. Entre los efectos secundarios se encuentran inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea, irritabilidad, retraimiento social, náuseas, tics, taquicardia. Se comentarán los efectos secundarios más frecuentes y su posible intervención. Inapetencia. Es el efecto colateral más frecuente y el que más preocupa a los padres. Sin embargo, rara vez se ve afectado el peso y la talla del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla pondoestatural para el seguimiento. También se le pide a los padres reforzar la alimentación al desayuno y en los momentos en que el paciente no está bajo el efecto del medicamento. Hay estudios que demuestran que la medicación no ejerce ningún efecto sobre la talla final de la persona que toma metilfenidato. Insomnio. Como se trata de un psicoestimulante, interfiere con el sueño o con la conciliación del mismo. Dado que su vida media es de cuatro

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horas, se recomienda dar la última dosis a más tardar a las 4 de la tarde para evitarlo. Cefalea. Este efecto suele ser transitorio. Es indispensable evaluar la frecuencia y la intensidad de las cefaleas. Según la información se decide disminuir, suspender el fármaco o simplemente tratar sintomáticamente la cefalea. Ante todo, se debe tener claro que no se va a cambiar la atención por malestar con cefaleas. Retraimiento social. Este es un efecto poco frecuente y sin duda no buscado que le dan un pésimo prestigio al medicamento. Metilfenidato no debe producir efectos de zombi ni somnolencia, y es deber tanto de profesores como de padres informar al médico al respecto. En esas situaciones se puede disminuir o suspender la medicación. Tics. En personas predispuestas pueden aparecer o exacerbarse los tics. En algunos de ellos los tics suelen aparecer con dosis altas de metilfenidato. Taquicardia. En individuos susceptibles se puede observar taquicardia, que en algunos momentos puede ser angustiante y que obliga a suspender la medicación. El mayor temor que tienen los padres y algunos médicos es si el metilfenidato produce adicción. Es importante resaltar que este psicoestimulante no es euforizante y no produce sensaciones que inclinen a la adicción. Por el contrario, hay estudios serios que muestran que el metilfenidato disminuye el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia y en el adulto joven, como si ejerciera un factor protector. Metilfenidato es el medicamento avalado por la Academia Americana de Pediatría. Recientemente, el metilfenidato se encuentra en una presentación de liberación lenta (Concerta®), cuya vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos esperados con esta presentación son los mismos que con metilfenidato, con excepción de la duración.

Antidepresivos Los antidepresivos tricíclicos, en especial imipramina, han sido eficientemente utilizados en

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pacientes con TDAH. No solo son eficaces en 60 a 70% de los casos, sino que pueden ser útiles en casos que se asocian con síntomas de ansiedad, depresión, baja autoestima o enuresis. Su desventaja es la lentitud en llegar a ser efectivos, que puede ser de varias semanas, lo cual obliga a un tratamiento permanente sin interrupción. Requieren adecuada evaluación clínica cardiológica y electrocardiograma para evaluar la prolongación del segmento QT, evento que podría poner en riesgo a los pacientes. Entre los nuevos medicamentos antidepresivos se encuentra el bupropion (Wellbutrin®), que podría ser una alternativa en caso de que los medicamentos previamente mencionados no estuvieran indicados. Sin embargo, falta aún más evidencia científica para un uso mayor en estos pacientes.

Otros fármacos Los demás fármacos no son precisamente los de primera línea y por el contrario suelen usarse cuando hay comorbilidad, como se desglosa a continuación: ■ Trastorno oposicionista desafiante: antidepresivos tricíclicos, tioridacina, haloperidol, risperidona ■ Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol ■ Trastorno afectivo bipolar: ácido valproico, carbamacepina ■ Gran impulsividad con agresividad: metilfenidato con clonidina ■ Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tricíclico, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, velanfacina, reboxetina ■ Síndrome de Gilles de la Tourette: ritalina, risperidona

Nuevas perspectivas Entre los nuevos medicamentos que se perfilan para pacientes con TDAH están los psicoestímulantes de liberación prolongada con mezclas de anfetaminas, como Adderal® o Ritalina LA®. Recientemente se abre espacio, aparentemente con menos efectos colaterales, atomoxetina (Strattera®), que se usa en dosis de 0,5 mg/kg/día, hasta 1,2 mg/kg/día en una sola

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dosis. Ha sido usada en estudios comparándolo con placebo en niños, adolescentes y adultos, teniendo como posible ventaja el ser un producto no controlado. El seguimiento de los pacientes con TDAH debe ser al menos dos a tres veces al año si la respuesta farmacológica ha sido satisfactoria o con una frecuencia mayor si hay complicaciones o dificultades. En los controles se deben revisar los cuadernos, las calificaciones, los informes escolares y se debe hacer un examen físico completo. Se debe trabajar en equipo con los profesores, psicólogo y padres para tener un mayor éxito en el tratamiento y disminuir el riesgo de complicaciones. El tratamiento farmacológico es prácticamente sintomático y por lo tanto puede durar varios años, incluyendo la adolescencia y la adultez.

Factores pronósticos Las características del niño, la gravedad de los síntomas, la comorbilidad y el cociente intelectual interactúan con las variables familiares, como las enfermedades o trastornos de los padres, el estado socioeconómico, el apoyo familiar y el tratamiento. Son posibles variables de mal pronóstico las enfermedades psiquiátricas de los padres, un bajo cociente intelectual y un trastorno de conducta. El tratamiento farmacológico a corto plazo es efectivo, pero su efecto a largo plazo aún debe ser completamente demostrado. Aquellos pacientes con comorbilidad requieren con mayor necesidad un tratamiento multimodal, pues de lo contrario se ponen en riesgo de un mal desarrollo personal, académico, social y familiar.

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Anexo: Lista de chequeo del DSM IV PARA TDAH

Nombre:

Fecha:

Inatención

Nunca (0)

Pocas veces (1)

Muchas veces (2)

Casi siempre (3)

No pone atención a los detalles o comete errores por descuido en sus tareas Tiene dificultades para sostener la atención en las tareas o en los juegos No parece escuchar lo que se le dice a pesar de hablarle directamente No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o los oficios en la casa a pesar de comprender las órdenes Tiene dificultades para organizar sus actividades Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer las actividades Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria Hiperactividad-impulsividad Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado Se levanta del puesto en clase o en situaciones en las que debe permanecer sentado Corretea o trepa en situaciones en las que no lo debe hacer Tiene dificultades para relajarse o para juegos en los que deba permanecer quieto Está permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro Habla demasiado Contesta o actúa antes de que se le termine de hacer las preguntas Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás •

El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado

•

Se considera que cumple un criterio diagnóstico si este está marcado con muchas veces o casi siempre

•

Seis criterios diagnósticos de inatención hacen el diagnóstico de TDAH de tipo inatento

•

Seis criterios diagnósticos de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo

•

Seis criterios de inatención y de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo mixto

•

La suma de todos los valores numéricos permite solo una aproximación de la gravedad del conjunto de síntomas y puede servir de seguimiento en la evaluación del tratamiento

Se deben tener los demás criterios diagnósticos descritos en el texto para hacer una aproximación diagnóstica más certera

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Lecturas recomendadas Accardo P. A Rational Approach to the Medical Assessment of the Child with Attention Deficit/hyperactivity Disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 5: 845-856. American Academy od Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention Deficit/hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000; 105(5): 1158-1170. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Treatment of the School Aged Child With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2001; 4: 1033-1044. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. 4ª ed. Washington: Donnelley & Sons; 2000: Biederman J, Wilens T, Mick E et al. Pharmacotherapy of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics 1999; 104: e20. Block SL. Attention Deficit Disorder: A Paradigm for Psychotropic Medication Intervention in Pediatrics. Pediatr Clin North Am 1998; 5: 1053-1083. Carey WB. Problems in Diagnosing Attention and Activity. Pediatrics 1999; 103: 664-667. Committee on Children With Disabilities and Committee on Drugs. Medication for Children With Attentional Disorders. Pediatrics 1996; 98: 301-303. Cornejo W, Osío O, Sánchez Y et al. Prevalencia del trastorno de hiperactividad con déficit de atención y presencia de comorbilidad en niños y adolescentes escolares de 4 a 17 años, Sabaneta, Antioquia, 2001 ( En prensa).

Hechtman L. Predictors of Long Term Outcome in Children With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 5: 1039-1052. Miranda A, Jarque S, Soriano M. Trastorno por hiperactividad con déficit de atención: polémicas actuales acerca de su definición, epidemiología, bases etiológicas y aproximaciones a la intervención. Rev Neurol 1999: 28 (supl 2): S182-S188. Morgan AM. Diagnosis of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in the Office. Pediatr Clin North Am 1999; 5: 871-884. Pineda DA, Ardila A, Rosselli M et al. Prevalence of Attention-Defdicit/ Hyperactivity Disorder Symptoms in 4 to 17 Year Old Children in the General Population. J Abnormal Child Psychol 1999; 27(6): 455-462. Pineda DA, Rosselli M, Henao GC. Neurobehavioral Assessment of Attention Deficit Disorder in a Colombian Sample. Applied Neuropsychol 2000; 7(1): 40-46. Pineda DA, Restrepo A, Sarmiento RJ et al. Statistical Analisis of Structural Magnetic Resonance Imaging of the Head of the Caudate Nucleus in Colombian Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Child Neurol 2002; 17: 97-105. Pliszka SR. The Use Of Psychostimulants In The Pediatric Patient. Pediatr Clin North Am 1998; 5: 1085-1098. Robin AL. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adolescents: Common Pediatric Concerns. Pediatr Clin North Am 1999; 46(5): 1027-1038. Silver LB. Alternative (Nonstimulant) Medications in the Treatment of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in Children. Pediatr Clin North Am 1999; 5: 965-976. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Attention Deficit Hyperactivity Disorder And Comorbidity. Pediatr Clin North Am 1999; 5: 915-928. Taylor PH. An auditable protocol for treating attention deficit/ hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2001; 84: 404-409.

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examen consultado

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

La prevalencia de TDAH en niños de edad escolar está entre:

Señale la opción incorrecta sobre los criterios para el diagnóstico de TDAH según el DSM IV:

Señale la opción más adecuada sobre los niños afectados por TDAH:

Cuál de los siguientes trastornos suelen acompañar el diagnóstico de TDAH:

A. B. C. D.

0 y 5% 5 y 8% 10 y 19 % 25%

A. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causan alteraciones ocurren antes de los siete años de edad B. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas ocurren en dos o más ambientes C. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental o físico D. Seis o más síntomas de desatención y seis o más de inatención o impulsividad que hayan persistido por lo menos durante tres meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherente según el nivel de desarrollo

A. B. C. D.

Tienen mayor deserción escolar Tienen mayor riesgo de accidentalidad Tienen deterioro del autoestima Tienen todo lo anterior

A. Trastorno del aprendizaje con dislexia, disortografía, disgrafía o discalculia B. Trastorno oposicionista desafiante C. Trastorno ansioso-depresivo D. Todos los anteriores

Con respecto al tratamiento de pacientes con TDAH, cuál de las siguientes modalidades es más útil:

A. B. C. D.

El tratamiento médico farmacológico La psicología cognitiva comportamental La combinación de ambas Ninguna de las anteriores

Los efectos secundarios de metilfenidato incluyen:

A. B. C. D.

Insomnio Retraimiento social Inapetencia Todos los anteriores

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Ricardo Gastelbondo Amaya

Síndrome nefrótico en la niñez o

Ricardo Gastelbondo Amaya Coordinador de Programas de Nefrología Pediátrica Director de Programa de Especialización en Nefrología Pediátrica de la Universidad El Bosque Jefe del Servicio de Nefrología Pediátrica de la Fundación Cardioinfantil Profesor Universidad del Rosario

Juan Javier Lammoglia Hoyos Pediatra Universidad El Bosque

El síndrome nefrótico (SN) ocurre a cualquier edad, siendo más frecuente en menores de diez años, con edad promedio de presentación alrededor de los seis años; es más común en niños (60%) que en niñas, con excepción de la glomerulonefritis membranoproliferativa que es más frecuente en niñas. Hay dos tipos de SN: primario, en el cual hay afección glomerular con hallazgos histopatológicos definidos y secundario a enfermedades sistémicas, infecciones, procesos alérgicos, intoxicaciones, neoplasias, problemas cardíacos y vasculares.

SN de causa primaria o idiopático

SN de < 1 año (algunos congénitos)

Nefrosis lipoidea Lesiones glomerulares mínimas Proliferación glomerular mesangial difusa Esclerosis glomerular segmentaria y focal Glomerulonefritis por complejos inmunes Proliferación mesangial endocapilar Glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y II ■ Glomerulonefritis extramembranosa (membranosa) ■ SN congénito

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Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico Púrpura de Henoch Schönlein Diabetes mellitus Amiloidosis renal Panarteritis nodosa Enfermedad de células falciformes Infecciones Sífilis congénita Toxoplasmosis congénita Hepatitis B y C Paludismo Asociado con sida

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Síndrome nefrótico en la niñez

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Nefritis aguda postestreptocócica Nefritis por shunt Endocarditis estreptocócica Tuberculosis Alérgicas Enfermedad del suero Pólenes Picadura de abeja Ortiga venenosa Cardíacas y vasculares Trombosis de vena cava y renal Pericarditis constrictiva Falla cardíaca congestiva Enfermedad tricuspídea Neoplasias Tumor de Wilms Neuroblastoma Enfermedad de Hodgkin Leucemias Intoxicaciones Bismuto Mercuriales Trimetadiona y parametadiona Sales de oro Otros Disgenesia gonadal XY Síndrome Uña Rótula

Las características de los pacientes con SN primarios son diferentes y se muestran en la tabla 1.

Definiciones y precisiones Al analizar el SN son necesarias las siguientes definiciones y precisiones: ■ Proteinuria: más de 1000 mg/L en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona en una muestra aislada de orina con valores de 100 mg/dL. Una proteinuria mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/ kg día también se considera en rango nefrótico. En lactantes, en los que es difícil obtener orina de 24 horas se puede utilizar la relación proteinuria / creatininuria en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrótico: Normal en < 2 años: < 0,5 Normal en > 2 años: < 0,2 Proteinuria leve: 0,2 a 0,5

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Proteinuria moderada: 0,5 a 2 Proteinuria intensa: > 2 Algunos pacientes que se encuentran en recuperación de un brote nefrótico pueden no cumplir estos criterios, al igual que los pacientes con desnutrición crónica grave con disminución de la creatinina filtrada por el riñón; la hipoalbuminemia intensa en estos pacientes disminuye la proteinuria y puede dar alterados estos parámetros, por lo que, a pesar de ser infrecuente, debe ser siempre tenida en cuenta ■ Hipoalbuminemia: consecuencia directa de la proteinuria, se considera para el diagnóstico un valor menor de 2,5 g/dL asociado con los otros criterios. El principal problema de la hipoalbuminemia es el síndrome hipooncótico secundario, el cual es responsable en parte de la formación de edema en estos pacientes. Cuando la albúmina sérica es menor de 1,5 g/dL se pierde la presión oncótica mínima necesaria para el soporte intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusión, hemoconcentración y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad, cursando con oliguria, la cual puede progresar a insuficiencia renal aguda prerrenal ■ Edemas: los edemas en el nefrótico son debidos a varios mecanismos. El primero es la alteración del equilibrio de Starling, con fuga de plasma al espacio intersticial y el segundo es dado por aumento de la cantidad de sodio retenido por el riñón por mecanismos no del todo claros, secundarios a cambios intrarrenales propios del riñón nefrótico, los cuales no son dependientes de aldosterona ni de renina Los edemas ocurren cuando el valor de albúmina sérica es menor de 2,7 g/dL y siempre están presentes cuando su valor es de 1,8 g/dL. Puede haber hipovolemia grave con depleción intravascular manifestada por hipotensión ortostática y oliguria cuando los valores son tan bajos como 1,2 g/dL; estos pacientes suelen tener dolor abdominal, vómito y diarrea. El edema del nefrótico se produce cuando han transcurrido dos a cuatro semanas del comienzo de la proteinuria y

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Edad de comienzo: 5 meses a 5 años Más frecuente en hombres

Manifestaciones similares al síndrome de lesiones glomerulares mínimas, con mayor frecuencia hay hematuria, hipertensión arterial, proteinuria persistente y evolución a IRC La mayoría son corticorresistentes y evolucionan a insuficiencia renal (61,5%)

Edad de comienzo: 2 a 4 años Más frecuente en hombres

Edema palpebral progresivo a anasarca Oliguria, hematuria macroscópica transitoria (30 a 40%) Hipertensión leve y transitoria (10 a 20%) Se caracterizan por ser corticosensibles y, en nuestro medio, por no progresar a IRC Gran susceptibilidad a infecciones, especialmente respiratorias (80%) Otras complicaciones: peritonitis primaria, infección de vías urinarias, insuficiencia renal aguda, trombosis de la vena renal

Las complicaciones son graves; sin embargo, algunos pacientes hacen remisión espontánea

13,9%

49,5%

Evolución adecuada con tratamiento con corticoides

Esclerosis segmentaria y focal (GSF)

Lesiones glomerulares mínimas (LGM)

Tabla 1. Características del síndrome nefrótico primario

Evolución a IRC: 37,5% Remisión espontánea: 50%

Empieza como SN y es frecuente la hematuria asociada La mayoría son corticorresistentes y una minoría corticosensibles

Edad de comienzo: 1 a 5 años Más frecuente en hombres

8,6%

Proliferación mesangial moderada

Pronóstico reservado

Cursa con hipocomplementemia persistente (77%), HTA (54%) Se encuentran depósitos de complemento e inmunoglobulinas en los capilares glomerulares El 66% tienen depósitos subendoteliales (tipo I), el 33% restante tiene depósitos densos IRC (60%) en 5 a 10 años No hay tratamiento eficaz (esteroides e inmunosupresores no han dado resultado)

Edad de comienzo: 4 a 14 años con promedio de 9 años Más frecuente en mujeres (3:1)

13,9%

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Mejor pronóstico en niños que en adultos

Más frecuente en adultos Cursa con hematuria microscópica (70%), proteinuria y ausencia de hipertensión arterial El complemento sérico es normal Progreso a IRC (25%) No hay beneficio con esteroides ni inmunosupresores Puede haber remisión completa sin tratamiento

No tiene un patrón de edad definido: puede verse en menores de 1 año y en niños de 10 años Más frecuente en hombres

3,3%

Nefropatía membranosa(GM)

Cursa con hipertensión arterial (67%) Corticorresistente (progreso a IRC) Corticosensible (evolución adecuada)

Edad de comienzo: 2 a 5 años Más frecuente en hombres

6,5% Variante de la forma mesangial

Nefropatía por IgM

Muerte antes de los dos años (57%)Progreso a IRC (28,5%)El pronóstico es reservado y deben ir a transplante renal

Se manifiesta desde el nacimiento o en los tres primeros meses por edemas y proteinuria La mayoría son prematuros de bajo peso Puede haber antecedentes de asfixia perinatal Fenotipo característico: nariz achatada, piernas delgadas, hernia umbilical, palidez, separación de suturas craneales e hipotonía En la forma congénita (tipo finlandés) la evolución es hacia la forma microquística renal, con posterior esclerosis glomerular y progresión a IRC

Ocurre antes del primer año de vida Puede ser primario o secundario; las formas secundarias lo son a sífilis connatal o toxoplasmosis

7,5 %

Síndrome nefrótico infantil (SNI)

Ricardo Gastelbondo Amaya

septiembre de 2003

Síndrome nefrótico en la niñez

es inicialmente palpebral y matutino; posteriormente se va produciendo abotagamiento con aumento de peso y palidez producto del edema, con reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lóbulos de las orejas y ombligo horizontalizado. Es en esta etapa cuando la madre usualmente consulta al médico ■ Hipercolesterolemia: se debe al aumento de la síntesis de precursores de los trasportadores de lipoproteínas en el hígado al producirse un incremento (hasta cuatro veces) de la síntesis de albúmina. Se considera criterio para SN el colesterol sérico mayor de 300 mg/dL. Cuando la albúmina es menor de 1,5 aparece también hipertrigliceridemia. Estudios en animales de experimentación y de algunos pacientes que han muerto, revelan aceleración en la formación de ateromas en estos pacientes, lo cual puede aumentar el riesgo cardiovascular cuando lleguen a la edad adulta ■ Hipercoagulabilidad: uno de los principales riesgos es la inestabilidad plaquetaria asociada con hiperlipidemia en pacientes con pérdida de factores anticoagulantes en orina (antitrombina III, factor XII) y hemoconcentración. La hiperlipidemia se asocia con mayor riesgo de trombosis vasculares, localizadas en cualquier vaso, desde el seno sagital hasta trombosis de la vena renal, que son de mal pronóstico. No se debe olvidar la posibilidad de quilotórax secundario a obstrucción de la vena cava superior

Examen físico En los pacientes con SN se deben evaluar prudentemente los signos vitales: taquicardia puede indicar hipovolemia e incluso hipotensión; frecuencia respiratoria aumentada se asocia con derrame pleural o ascitis significativa con dificultad respiratoria; fiebre debe alertar la sospecha de infección, la cual es la responsable de la muerte y dirige el examen físico a la búsqueda de posibles focos, la mayoría de los cuales se encuentran en el tracto respiratorio superior.

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Los pacientes con SN pueden tener hipotensión y algunos aunque algunos presentan hipertensión, la cual es leve y transitoria (hasta en 20% de los casos). Debe recordarse que 50% de los pacientes son normovolémicos, 35% son hipovolémicos y 15% hipervolémicos. El peso inicial permite evaluar la evolución de la resolución de los edemas; idealmente se debe tomar dos veces al día y en la misma báscula; es ideal conocer el peso previo para calcular la cantidad de agua en el espacio intersticial. El balance hídrico orienta la evaluación del gasto urinario y la cantidad de líquido retenido. La oliguria puede ser secundaria a edema uretral, pero de manera más frecuente se asocia con hipovolemia, por lo que debe ser vigilada cautelosamente, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de insuficiencia renal aguda prerrenal. Por medio del examen físico cuidadoso se pueden detectar las formas secundarias de SN y sus complicaciones: ■ Cabeza: áreas de fotosensibilidad y eritema en heliotropo (colagenosis); consistencia nasal y auricular (edema); estado de la dentadura (focos de bacteriemia), color y grado de humedad de las mucosas (anemia y posible deshidratación) ■ Cuello: adenopatías e ingurgitación yugular (trastornos linfoproliferativos, trombosis de vena cava superior) ■ Tórax: signos de derrame pleural o pericárdico; adenopatías axilares; soplos, especialmente aquellos cambiantes; signos de consolidación pulmonar ■ Abdomen: ascitis y megalias (nefromegalia: tumores primarios o secundarios, trombosis de la vena renal); dolor (peritonitis bacteriana espontánea); hernias inguinales; soplos lumbares ■ Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia Piel: púrpura o petequias (Henoch Schönlein, leucemia); signos de inminencia de ruptura cutánea; erisipela. En zonas templadas, se debe mirar bien la planta de los pies, ya que es sitio de entrada de estrongiloides y uncinarias ■ Neurológico: estado de alerta, signos meníngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensión endocraneana (trombosis del seno sagital)

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Estudios de laboratorio Se analizarán los siguientes exámenes: ■ Parcial de orina: la madre puede referir orinas espumosas que alertan sobre la posibilidad de proteinuria; se observa hematuria hasta en 40% de los pacientes, la cual es transitoria. Cilindruria, células del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugieren lesión glomerular. Alteraciones del pH y de la concentración de la orina sugieren lesión tubular asociada. A veces, es frecuente observar cuerpos redondos u ovales, que son partículas grasas y ocurren por lipiduria ■ Radiografía de tórax: útil para evaluar si hay derrame pleural o pericárdico y posibles consolidaciones neumónicas. Se debe evaluar el hilio para buscar adenopatías mediastinales y signos de TBC primaria, ya que se puede reactivar al iniciar la terapia con esteroides ■ Hemograma: útil para evaluar hemoglobina; los controles periódicos de hematocrito que muestren hemoconcentración orientan al diagnóstico de hipovolemia. En el diferencial del leucograma se deben buscar signos sugestivos de infección. La velocidad de sedimentación puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe evaluar también el recuento plaquetario ■ Azoados: a menos que se encuentre un síndrome nefrítico asociado, los pacientes con SN no elevan el nitrógeno ureico ni la creatinina; su elevación se asocia con hemoconcentración (relación BUN/creatinina > 20) e incluso con insuficiencia renal aguda (relación BUN/creatinina =20 más alteración de parámetros de diagnóstico de infección renal aguda); esta insuficiencia inicialmente es prerrenal por hipovolemia grave que si no es corregida puede progresar a necrosis tubular aguda ■ Electrolitos: algunos pacientes con SN pueden manifestarse con hipocalcemia, la cual es secundaria a hipoalbuminemia con disminución del calcio ionizado, así como a pérdidas de vitamina D por el riñón, aunque este último dato no es uniforme. El sodio y

el potasio pueden o no estar alterados, pero deben ser vigilados cuando se inicia albúmina para expansión plasmática con posterior diuresis forzada. La hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del riñón para excretar agua libre ■ Lípidos: se debe evaluar el estado de los triglicéridos, pues hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia pueden ocurrir secundariamente al incremento de la síntesis de proteínas transportadoras de lipoproteínas por aumento en la síntesis de albúmina en el hígado, ya que comparten el mismo sitio de transcripción en el retículo endoplásmico. La hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albúmina se acercan a 1,5 g/ dL. Se considera hipercolesterolemia > 300 para hacer el diagnóstico, sin que sea condición sine qua non ■ Ecografía: idealmente, a todos los pacientes con diagnóstico de SN oligúrico se les debe hacer ecografía Doppler abdominal para buscar trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; además, sirve para evaluar tamaño renal, relación corticomedular y ectasias pielocaliciales ■ Otros: se puede solicitar complemento sérico, ya que hipocomplementemia ocurre en glomerulonefritis membranoproliferativa. Test de falciformía y electroforesis de hemoglobina sirven para detectar falciformidad. Anticuerpos antinucleares, anti ADN y citoplasmáticos antineutrófilo son útiles en el estudio de colagenosis; el patrón típico de inmunoglobulinas es IgM normal o elevada con IgG e IgA disminuidas, debido al mayor peso de la IgM para ser excretada. Estos pacientes tienen solamente actividad de 20% de IgG, lo cual los predispone a infecciones. También se debe investigar serología, Elisa para VIH, VDRL antígeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos IgM para hepatitis C En la tabla 2 se muestra la clasificación según la forma de presentación y análisis de laboratorio.

Tratamiento Se analizará lo relacionado con reposo, nutrición, líquidos, albúmina y expansores plasmáticos, corticoides e inmunosupresores. CCAP Año 2 Módulo 3

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Tabla 2. Formas de presentación y análisis de laboratorio en síndrome nefrótico Diagnóstico

Presentación clínica

Estudios de laboratorio

Comienzo insidioso del edema Comienzo insidioso del edema Hipertensión (frecuente)

Hematuria leve o ausente Hematuria significativa (a veces macroscópica) En algunos pacientes, CH50, C3 y C4 disminuidos

Edema durante los primeros tres meses de vida Antecedente de macroplacenta

Niveles aumentados de proteína fetal alfa en el líquido amniótico

Síndrome de Alport

Hematuria en el examen físico para otro fin Hipoacusia neurosensorial

Hematuria en los padres

Nefropatía diabética

Historia de diabetes de diez años de evolución Retinopatía diabética

Microhematuria

Anemia falciforme

Hematuria

Electroforesis de hemoglobina

Erupción típica Dolor abdominal Macrohematuria

Proteinuria Hematuria

Lupus eritematoso

Erupción Artritis Macrohematuria

Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti ADN

Granulomatosis de Wegener

Tos Hemoptisis

Hematuria intensa Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos

Síndrome de Goodpasture

Hemoptisis

Anticuerpos antimembrana basal glomerular

Enfermedad postestreptocócica

Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensión

Disminución de C3 Título positivo de antiestreptolisinas Pruebas rápidas de detección positiva Cultivo faríngeo positivo

Glomerulonefritis no postestreptocócica

Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensión

Disminución de C3

Paludismo Virus de inmunodeficiencia humana

Ictericia Síndrome clínico de inmunodeficiencia adquirida Edema

Detección del parásito en gota gruesa Serología para VIH

Nefritis por contaminación de shunt

Fiebre

Hemocultivo

Endocarditis bacteriana subaguda

Fiebre

Hemocultivo

Fármacos y metales pesados (toxicidad por antinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivantes, oro, bismuto)

Antecedente de exposición

SN primario Corticosensible Corticorresistente

SN secundario Enfermedad heredofamiliar (SN congénito)

Vasculitis (Púrpura de Henoch Schönlein)

Fuente: Keish R, Sedman A. Síndrome nefrótico. Pediatrics in review 1993; 14(1): 26-33.

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Reposo Será únicamente el que imponga la intensidad del edema, pues reposos prolongados pueden favorecer fenómenos trombóticos.

Nutrición La dieta debe ser hipercalórica con 60-65% del aporte calórico total como carbohidratos; además, normoproteica (dietas hiperproteicas no contribuyen a mejorar la hipoalbuminemia del nefrótico, ya que esta es por pérdidas renales y mejora al iniciarse los corticoides). No debe tener más de 30% del aporte calórico como grasas, lo cual previene la tendencia a la obesidad y al desequilibrio del metabolismo de lípidos que ocurre cuando se inician los esteroides; son preferibles las de origen vegetal y con menos de 300 mg de colesterol al día, aun cuando la hipercolesterolemia del nefrótico poco responde al manejo dietético). Se debe restringir el consumo de sodio, pues estos pacientes tienen aumento de la sensibilidad a aldosterona con 1 g/día de sal. En nuestro medio es frecuente el SN en desnutridos, por lo que es necesario soporte nutricional adecuado con énfasis en protección cardiovascular, dado que así se contribuye a disminuir complicaciones. La restricción de proteínas en la dieta no disminuye la proteinuria y por el contrario favorece la desnutrición por el aumento de la tasa metabólica basal.

Líquidos Se deben restringir a 400 mL/m2/día más la diuresis, hasta que se resuelvan los edemas, evaluando muy bien el grado de hidratación y cualquier signo de depleción del volumen intravascular. El uso de diuréticos en estos pacientes puede desencadenar desequilibrio hidroelectrolítico, por lo cual se deben hacer controles frecuentes en los primeros días de la hospitalización. Al iniciar diuréticos es preferible restringir líquidos a 1200 mL/m2/día para evitar hiponatremia y deshidratación. A veces es preferible asociar diuréticos ahorradores de potasio para evitar la aparición de hipopotasemia en casos de edemas leves a modera-

dos; también se puede utilizar furosemida e hidroclorotiazida en dosis de 1 mg/kg/día por vía oral.

Albúmina y expansores plasmáticos Nunca se debe aplicar diuréticos intravenosos a estos pacientes sin previa expansión plasmática, por el riesgo que se puede derivar de forzar diuresis en un estado de hipovolemia con depleción del volumen intravascular. La hemoconcentración es de alto riesgo, ya que pueden presentar trombosis vasculares debido a su estado de hipercoagulabilidad. Si hay edema escrotal doloroso; edema de prepucio o uretra; bronconeumonía; infecciones graves; sepsis; peritonitis; ascitis significativa o derrame pleural con dificultad respiratoria; inminencia de ruptura cutánea o erisipela o problemas psicológicos por alteración de la imagen corporal se procede a la evacuación de edemas previa expansión plasmática. Actualmente, la indicación más clara para el uso de expansión plasmática con albúmina es la hipovolemia. Se deben reconocer tempranamente los signos de esta: dolor abdominal, anorexia y vómito, así como signos clínicos asociados: taquicardia, hipertensión (paradójica por elevación de la vasopresina), perfusión inadecuada, diferencia entre temperatura de extremidades y temperatura central mayor de 3 grados centígrados y oliguria; en este caso se debe tomar hematocrito de control para evaluar la posibilidad de hemoconcentración. En caso de existir la duda acerca de la presencia de hipovolemia, la cual se encuentra en 15% de los pacientes con SN, se debe medir el sodio urinario: si es < 5 mEq/L, se confirma que se trata de SN hipovolémico. Se utiliza albúmina al 20% sin electrolitos (previa toma de hemoglobina y hematocrito), la cual no es recomendable administrar en menos de cuatro horas por el riesgo de edema pulmonar al recuperar la presión oncótica intravascular en un paciente que tiene gran volumen hídrico en el espacio intersticial. En la actualidad se prefiere el uso de albúmina en infusión de 24 horas, lo cual ha mosCCAP Año 2 Módulo 3

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trado aumento de la vida media de la albúmina sérica, con elevación más linear y estable de la albúmina sérica, comparada con administración en bolos y con menor riesgo de hipervolemia. Se puede administrar furosemida cada seis horas en dosis de 0,5 a 1 mg/kg, en infusión lenta en un lapso mínimo de 30 a 60 minutos, según la diuresis del paciente y si hay o no hay hipervolemia.

Corticoides

■ Corticosensibles: cuando hay respuesta clínica y paraclínica en las primeras ocho semanas de tratamiento (desaparición de la proteinuria) ■ Respondedores iniciales: cuando hay respuesta adecuada en los 7 a 10 primeros días de tratamiento ■ Respondedores tardíos: cuando hay respuesta en las últimas semanas de la terapia ■ Corticorresistentes: cuando hay persistencia de proteinuria después de ocho semanas ■ Corticointolerantes: cuando ocurre hipertensión, necrosis aséptica de cadera o rodilla; cataratas subcapsulares; fenómenos trombóticos e incluso embólicos o aumento excesivo de peso ■ Corticodependientes: cuando reaparece proteinuria al disminuir la dosis de esteroides o hay recaída antes de dos meses de suspendida la medicación

Los corticoides son parte fundamental del tratamiento del paciente con síndrome nefrótico. Disminuyen la proteinuria, aceleran la resolución de los edemas y disminuyen el riesgo de infecciones al disminuir la pérdida de inmunoglobulinas en orina. Se utiliza el protocolo del Grupo Internacional para el estudio y tratamiento de las enfermedades renales en niños, el cual incluye prednisona en dosis de 60 mg/m2/día en toma en la mañana durante cuatro semanas, luego de lo cual se continúa con 40 mg/m2/interdiario por cuatro semanas más.

Todo paciente al cual se le van a iniciar esteroides por un período prolongado debe ser desparasitado con 400 mg/día de albendazol por tres días, por el riesgo de síndrome de superinfestación masiva por estrongiloides. Por el riesgo de reactivar TBC primaria, a todos los pacientes se les debe hacer radiografía de tórax y prueba de tuberculina, sin olvidar que la nefrosis es una de las causas de resultado negativo por anergia. También es necesario un examen cuidadoso para descartar la posibilidad de cualquier infección asociada.

Es claro que la albúmina sola no es capaz de producir aumento de la natriuresis ni de la diuresis en pacientes con nefrosis, dado que también se eleva la presión oncótica en el mecanismo de contracorriente, por lo cual se debe utilizar asociada con furosemida; así se obtiene un efecto diez veces mayor en la diuresis y 1090 veces mayor en la natriuresis. La experiencia previa de varios trabajos colaborativos ha mostrado que la hipervolemia significativa, con necesidad de ingreso a Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico y de hemodiafiltración de urgencia solo ocurre en los casos en que la infusión se hizo en un menos de cuatro horas.

De los pacientes que van a responder a prednisona, 94% lo hacen durante el primer mes de tratamiento y generalmente durante la primera o segunda semana. La respuesta a los corticoides se manifiesta por diuresis profusa con resolución de los edemas; se confirma por la ausencia de proteinuria en tres muestras de orina de doce horas recolectadas en la noche estando el paciente en reposo.

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La falta de repuesta a este modelo terapéutico hace pensar que no se trata de lesiones glomerulares mínimas, sino de otra enfermedad que pueda evolucionar a IRC. Según la respuesta terapéutica a la prednisona se clasifican los pacientes en:

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El SN de cambios mínimos en nuestro medio es corticosensible en 82,3%, 8,8% de los pacientes son corticodependientes, 54,8% corticointolerantes y 2,9% son corticorresistentes. Si el paciente ha recibido menos de doce días de corticosteroides, estos se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal; si el paciente lleva más de doce días se deben con-

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tinuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrés metabólico adicional.

Inmunosupresores Solo deben utilizarse en el SN de recaídas frecuentes (más de dos recaídas en seis meses o más de cuatro en un año) o en los corticodependientes o corticointolerantes con contraindicación absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes mellitus, tromboembolismo e hipertensión arterial grave). En los dos primeros, antes de iniciarlos se debe dar tratamiento prolongado con prednisona 40 mg/m2 en días alternos por seis meses; de no haber respuesta se inicia prednisona 60 mg/ m2/día hasta desaparecer la proteinuria; luego se reduce progresivamente la dosis hasta llegar a 10 mg/m2/día. Al desaparecer la proteinuria se inicia ciclofosfamida 3 mg/kg/día en dosis única por la mañana durante ocho semanas o 2 mg/kg por doce semanas; al terminar se suspende la ciclofosfamida y se inicia suspensión gradual de esteroides. Una vez iniciada la ciclofosfamida se controla el paciente con hemograma, el cual se hace a la semana y posteriormente cada mes, advirtiendole que debe consultar inmediatamente ante cualquier signo de infección. Estos pacientes también deben tener una dieta alta en líquidos para disminuir la posibilidad de desarrollar cistitis hemorrágica.

Recomendaciones de tratamiento del síndrome nefrótico corticosensible y de sus recaídas Las recomendaciones de tratamiento de la Asociación Británica de Nefrología Pediátrica y de la Unidad de Investigación del Colegio Real de Médicos, aprobada en el Consenso de Atención del Síndrome Nefrótico respondedor a esteroides son las siguientes: ■ Episodio inicial: prednisolona 60 mg/m2/día por seis semanas, seguida por 40 mg/m2 en días alternos por cuatro semanas más, con suspensión gradual ■ Primeras dos recaídas: prednisolona 60 mg/ m2/día hasta remisión, seguida por 40 mg/ m2 en días alternos por cuatro semanas

■ Recaídas frecuentes: mantenimiento con prednisolona (0,1 a 0,5 mg/kg/día por doce meses) ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día: levamisole 2,5 mg/kg/día por 4 a 12 meses ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día y efectos secundarios esteroideos o factores de riesgo para el uso de esteroides, o recaída con prednisolona > 1 mg/kg/día: ciclofosfamida 3 mg/kg/día por ocho semanas o 2 mg/kg/día por doce semanas ■ Recaída posterior a ciclofosfamida: como en primeras dos recaídas o recaídas frecuentes ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día: ciclosporina 5 mg/kg/día por un año Las siguientes son las indicaciones actuales para considerar el uso de terapias alternas: ■ Recaída con prednisolona > de 0,5 mg/ kg en días alternos más uno o más de lo siguiente: Efectos secundarios inaceptables de la terapia con esteroides Alto riesgo de toxicidad: varones cerca de la pubertad, diabetes Episodios de recaídas graves: hipovolemia, trombosis, sepsis o falla renal aguda Inadecuada facilidad de seguimiento o cumplimiento ■ Recaída con prednisolona > 1 mg/kg en días alternos

Nuevas terapias Deflazacort, una oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con SN. Su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresor en el crecimiento. Levamisol, con su efecto descrito en la estimulación de los linfocitos T ha sido utilizado en dosis de 1,5 a 4 mg/kg dos veces por semana con tasas de remisión hasta de 100%; el problema es que puede inducir neutropenia. El ácido acetilsalicílico ha sido utilizado recientemente en dosis de 2 mg/kg/día, con dipiridamol (5 mg/kg/día) o sin él para disminuir la esclerosis en los pacientes cortiCCAP Año 2 Módulo 3

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corresistentes. Igualmente, para este mismo propósito se utilizan dietas ricas en ácido ecosapentaenoico. En las figuras 1 y 2 se ven otras alternativas de tratamiento de la proteinuria y del SN.

Vacunación en pacientes con síndrome nefrótico Las vacunas de virus vivos, pero no las de bacterias inactivadas, están contraindicadas en el niño con SN que recibe esteroides. Se recomienda la aplicación de ambas vacunas contra neumococo, ya que esta bacteria es responsable de 47,7% de las infecciones de estos pacientes, incluida la peritonitis espontánea; sin embargo, ocurren casos de sepsis por neumococo y peritonitis espontánea en niños vacunados. También se recomienda vacuna antiinfluenza, ya que episodios de esta enfermedad pueden ocasionar recaída. Las vacunas de sarampión y poliomielitis pueden ser inductoras de remisión en estos pacientes. Las vacunas DPT, antitifoidea e influenza pueden producir recaídas en pacientes en remisión. En general, se recomienda lo siguiente: ■ Si el paciente es preescolar es de suponer que tiene vacunación para DPT, poliomielitis y sarampión. Se debe esperar dos años después de la remisión para aplicar los refuerzos ■ Paciente en remisión con posibilidad de contagio para poliomielitis o sarampión debe ser inmunizado ■ Si ocurre brote epidémico de enfermedad transmisible, el paciente puede ser vacunado si se encuentra en remisión ■ Al paciente no se le deben hacer pruebas de reto ni cutáneas para alergia durante el período activo de la enfermedad ni durante la remisión

Complicaciones Los pacientes con SN presentan básicamente tres complicaciones: infecciones (sepsis bacteriana y peritonitis espontánea), trombosis vascular e insuficiencia renal aguda.

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Infecciones Son la primera causa de muerte. Cualquier infección demostrada debe tratarse en forma intensa, según la resistencia antimicrobiana de cada lugar. Mientras se obtiene el resultado de los cultivos se inicia penicilina cristalina 100.000 U/kg/día en seis dosis más amikacina 15 mg/ kg/día en dos dosis. Se debe prestar especial atención a las infecciones del tracto respiratorio superior, ya que neumococo es responsable de casi la mitad de las infecciones en estos pacientes; otras causas son enterobacterias (14%) y otros estreptococos (9,4%). Modelos alternos en pacientes alérgicos a la penicilina son: eritromicina 15-50 mg/kg día en cuatro dosis o trimetroprim-sulfametoxazol 8/40 mg/ kg en dos dosis respectivamente. Para Escherichia coli, que es el segundo germen en frecuencia, se puede utilizar ampicilina 200-300 mg/kg día en cuatro dosis o cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime 150 mg/kg en tres dosis o cefotaxime 100 a 200 mg/kg día en cuatro dosis). Para Haemophilus influenzae se utiliza ceftriaxone 100 mg/kg día en dos dosis. Si se demuestra Klebsiella, cefotaxime y, en caso de sepsis por Pseudomonas, ceftazidime más amikacina. Dado que la mayoría de las infecciones del paciente nefrótico se encuentra en el árbol respiratorio, por la deficiencia de IgA (que también los predispone a episodios gastroenteríticos) y el edema de la mucosa con alteración del escalón mucociliar, se debe estar alerta e iniciar tratamiento precoz. Cualquier episodio de dolor abdominal debe ser estudiado. Son tres las causas principales de dolor abdominal en el nefrótico: hipovolemia con hipoperfusión esplácnica, trombosis de vena renal y peritonitis bacteriana espontánea, por lo cual el examen abdominal debe ser frecuente y diligente; fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El germen causal más frecuente es neumococo, seguido de gramnegativos; para el tratamiento se utilizan antibióticos en las dosis descritas arriba: primero, la asociación empírica penicilina/amikacina y, una vez obtenido el reporte del Gram o del cultivo se dejará el antibiótico de elección según la resistencia de cada institución.

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Tira reactiva urinaria anormal en niño afebril

Huellas

>1+

< 0,2 y uroanálisis normal

Proteinuria/creatinuria Uroanálisis

Repetir tira urinaria en un año

> 0,2 y uroanálisis anormal

Historia (familiar y de fármacos) Examen físico Estudios: BUN, creatinina, electrolitos, colesterol, albúmina, ecografía renal, complementos C3 y C4, ANA, serología (hepatitis b y c y VIH)

Según resultados: biopsia renal y tratamiento

Figura 1. Enfoque inicial de la proteinuria y del síndrome nefrótico Fuente: Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D et al. Management of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105(6): 1242-1249.

Trombosis vascular Puede ocurrir en cualquier lugar del organismo, seno cavernoso o seno sagital, por ejemplo. Su tratamiento es preventivo, evitando la deshidratación que pueda llevar a hemoconcentración; el reposo prolongado es innecesario. Si se diagnostica, se debe iniciar heparinización: bolo intravenoso de 50 a 100 U/kg seguido de 25 U/kg en infusión horaria hasta llevar el tiempo de tromboplastina parcial a 2 a 2,5 veces el normal. La evaluación por Cirugía cardiovascular es necesaria.

Insuficiencia renal aguda Al igual que la trombosis vascular, su tratamiento es preventivo, evitando deshidratación o restricción hídrica innecesaria, así como el uso in-

discriminado de diuréticos. Es una insuficiencia renal prerrenal y responde inicialmente a la expansión plasmática con albúmina; de instalarse lesión intrínseca renal se debe iniciar tratamiento con control metabólico y si es necesario, soporte nutricional y diálisis precoz.

Biopsia renal Según Barrat, Avner y Harmon, las indicaciones de biopsia renal son las siguientes:

Pretratamiento ■ Neonatos y lactantes menores de seis meses; es la única que se hace a cielo abierto ■ Hematuria macroscópica ■ Pacientes con nefritis asociada ■ Hipertensión arterial persistente CCAP Año 2 Módulo 3

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