Fasciculo 4 2004 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Carlos Aguirre Muñoz

La fiebre amarilla, L

estado actual e

Carlos Aguirre Muñoz Pediatra virólogo Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

La fiebre amarilla (FA) es una enfermedad infecciosa aguda, febril, producida por el virus del mismo nombre, un Arbovirus, cuyos órganos blanco principales son el sistema fagocítico mononuclear y el hígado. El virus de la FA fue el primer agente filtrable identificado como causante de enfermedad en los humanos y el primer Flavivirus aislado y cultivado. Igualmente, fue el primer virus en el que se demostró la transmisión por mosquitos.

La transmisión por mosquitos fue fundamentada por Carlos Finlay, un médico cubano, en 1881 y demostrada en 1900 por el norteamericano Walter Reed y sus colaboradores, que además demostraron la presencia de un agente filtrable en la sangre de los pacientes. Los científicos Mahafy y Bauer lograron, de manera independiente (1927), la transmisión del virus a macacos y el aislamiento del virus, lo cual dio origen a la cepa Asibi, utilizada en la preparación de la vacuna contra la FA.

mundo, con excepción de algunas regiones de África, Suramérica y el Caribe, pero de 1960 a 1985 se bajó la guardia en los programas de vigilancia y control, lo cual trajo como resultado la reemergencia de la enfermedad de 1988 a 1991.

La estrategia vacunal se desarrolló entre 1927 y 1931, con los trabajos de Max Theiler (los cuales lo harían merecedor del premio Nobel) y la producción de la cepa 17D y la cepa francesa, hechos seguidos por la aplicación de campañas masivas de inmunización. La combinación de esta estrategia con las campañas de control del vector dio como resultado la eliminación de la FA en casi todo el

En 1988 se aprobó incluir la vacunación sistemática contra la FA en los Programas Ampliados de Inmunización de los países en riesgo como una estrategia útil y eficaz en la lucha contra este grave flagelo.

La Organización Mundial de la Salud calcula que anualmente ocurren en el mundo unos doscientos mil casos y unas treinta mil muertes por FA, la mayor parte de ellos en África subsahariana.

En Colombia, la FA hizo su aparición a principios del siglo XIX en los puertos del Caribe, Buenaventura, Cúcuta y las riberas del río Magdalena. Los últimos brotes de FA urbana se CCAP Año 3 Módulo 4 

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registraron en Barranquilla (1912), Cartagena (1919), Buenaventura (1920), Bucaramanga (1923) y El Socorro (1929). La enfermedad es endémica en el piedemonte oriental de la Cordillera Oriental, los Santanderes, la Guajira, la hoya del río Catatumbo, las estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, la cuenca del Atrato, las márgenes del Guaviare, Arauca, Magdalena Medio y Bajo, Urabá antioqueño y chocoano, Vaupés y la cuenca del Orinoco.

El virus El virus de la FA pertenece a la Familia Flaviridae, la cual comprende agentes responsables de graves enfermedades en humanos: fiebres hemorrágicas, fiebres indiferenciadas y encefalitis, entre otras. Pertenece al género Flavivirus, del que hacen parte los agentes responsables del dengue y la fiebre del Nilo occidental, entre otros. Esta familia, cuyo prototipo es el virus de la FA (flavus: amarillo) comprende unos 80 virus, cuarenta de los cuales producen enfermedad en humanos, veintidós son transmitidos por mosquitos, trece por garrapatas y cinco no tienen vector conocido. Solamente existe un serotipo del virus de la FA y se han identificado cinco genotipos diferentes, tres en África y dos en Suramérica, todos los cuales producen el mismo espectro de enfermedad. Las partículas virales son esféricas, envueltas, con un diámetro de 40 a 50 nm. Su genoma está conformado por ARN monocatenario, de polaridad positiva. La envoltura es una capa bilipídica, heredada de la célula hospedera, lo cual las hace muy sensibles a los agentes físicos y químicos.

Ciclos de transmisión La FA tiene dos ciclos de transmisión diferentes: el selvático y el urbano. En África existe un ciclo intermedio que combina los otros dos. El ciclo selvático se mantiene de manera enzoótica entre los monos infectados y los mosquitos Haemagogus spp. en América y Aedes

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spp. en África. Este último es un ciclo silencioso desde el punto de vista epidemiológico, ya que los monos infectados no enferman. En cambio, en América, los monos infectados enferman de FA y mueren, por lo cual la presencia de cadáveres de micos en el área selvática constituye un evento centinela de la enfermedad. El hombre se infecta al incursionar en este ciclo, en el que es picado por los mosquitos infectados. El ciclo urbano sucede en áreas más pobladas y generalmente es trasmitido por Aedes aegypti. Ocurre cuando personas o mosquitos infectados penetran en las áreas pobladas, dando origen a la transmisión mosquito-humano-mosquito. El ciclo intermedio acontece en las sabanas húmedas y semihúmedas africanas, durante las estaciones lluviosas, con aumento de la densidad de vectores y producción de ciclos epidémicos y zoonóticos. La urbanización de la FA puede ocurrir a partir tanto del ciclo selvático como del intermedio. Este riesgo existe actualmente en Colombia por las siguientes razones:  La infestación de 80% del territorio colombiano por Aedes aegypti  La superposición de las áreas de circulación del virus con las de Aedes aegypti  La proximidad de áreas poblacionales infestadas por Aedes aegypti a las zonas de circulación del virus de FA  Las bajas coberturas de vacunación contra la FA en la población colombiana  El intenso proceso migratorio rural-urbano, con la posibilidad de importación del virus desde las áreas selváticas

A lo anterior se suma la presencia de Aedes albopictus en zonas del territorio colombiano. Este vector, que ingresó al país por el Amazonas y luego por Buenaventura, es más eficiente en la transmisión de dengue y FA.

Patogénesis Luego de cumplir su ciclo en la hembra del mosquito, el virus es inoculado por vía intra-

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capilar a un individuo susceptible. El virus se multiplica en el tejido linfático regional y desde allí el torrente hemolinfático lo lleva a diversos sitios como hígado, bazo, riñones, médula ósea, músculo cardíaco, músculos esqueléticos y, ocasionalmente, cerebro. El parénquima hepático es el órgano blanco principal de la agresión viral, donde se presentan tempranamente cambios citopáticos en los hepatocitos. En el bazo ocurre necrosis linfocítica en los centros germinales periarteriolares; en los ganglios linfáticos hay necrosis de los centros germinales y se multiplica ampliamente en los linfocitos y los monocitos. La patogénesis renal es poco clara y, al parecer, se produce tempranamente por cambios en el flujo sanguíneo renal, secundarios a hipovolemia, mientras que en forma tardía se debe a necrosis tubular, ocasionada por el colapso circulatorio. Hay cambios en el estado acidobásico, en la distribución del agua y los electrolitos, en el músculo cardíaco y en la función cerebral. La patogénesis de la diátesis hemorrágica, otro evento patogénico cardinal de la FA, es muy compleja. Ocurre disminución de los factores de coagulación dependientes de vitamina K, consecutivos a la lesión hepática, pero también puede ocurrir coagulación intravascular diseminada (CID) y alteración de la función plaquetaria.

Manifestaciones clínicas El período de incubación de la FA fluctúa de tres a seis días, pero ocasionalmente, puede prolongarse hasta diez. El espectro clínico varía desde formas asintomáticas, pasando por enfermedad leve, inespecífica y enfermedad febril, hasta formas fulminantes. La frecuencia de infecciones asintomáticas fluctúa de 40 a 80%. Las sintomáticas se clasifican como leves, moderadas y graves o malignas; su letalidad varía de 5 a 10%; si se tienen en cuenta los casos ictéricos, aumenta hasta 20% y llega a 50% cuando se consideran los casos graves que requieren hospitalización.

Las formas sintomáticas clásicas se dividen en tres fases denominadas infección, remisión e intoxicación. La fase de infección coincide con altas viremias (de 1000 a 10.000 partículas virales/µL de sangre) y consiste en la aparición abrupta de fiebre, malestar general, cefalea, náuseas, vómito, dolor lumbosacro, mialgias y escalofrío. En los casos leves la enfermedad es difícil de identificar, pues se confunde con un resfriado común, mientras que los pacientes graves desarrollan cefalea intensa, fiebre alta, signo de Faget (bradicardia a pesar de la fiebre), náuseas, vómito persistente y uno de los tres signos cardinales de la FA (oliguria, ictericia o hemorragias). Puede haber inyección conjuntival y congestión facial (máscara amarilla), fotofobia y lengua saburral, afilada y enrojecida en la punta y en los lados. Esta etapa dura de uno a tres días. La fase de remisión dura de uno a dos días y se caracteriza por mejoría transitoria de los síntomas, disminución de la fiebre y ausencia de ictericia. Puede pasar inadvertida y en ella puede abortar la enfermedad. La fase de intoxicación ocurre entre el tercero y el sexto días de la enfermedad, coincide con la desaparición de la viremia y con la aparición de los anticuerpos y se presenta aproximadamente en 15% de los pacientes sintomáticos. Puede ser moderada o grave y se caracteriza por cefalea global intensa, malestar general, fiebre muy alta (39 a 40ºC), signo de Faget, náuseas, vómito negro, epigastralgia, ictericia, oliguria y diátesis hemorrágica. En los casos graves ocurre disfunción orgánica múltiple (hepática, renal, cardiovascular, encefalopatía y coagulopatía), entre el quinto y el décimo días de la enfermedad. En estos casos hay acidosis metabólica, hipoglicemia, hiponatremia, delirio, estupor o coma, convulsiones o hipotensión refractaria. CCAP Año 3 Módulo 4 

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Las aminotransferasas de aspartato (AST) y las transferasas de alanina (ALT) se elevan. En ocasiones se aumentan más las AST, debido al daño cardíaco y musculoesquelético. Se han descrito otras complicaciones como arritmias cardíacas, infecciones del tracto gastrointestinal y respiratorio y parotiditis. Como factores de mal pronóstico se describen: temperatura alta al comienzo de la enfermedad, paso rápido al período de intoxicación, con aumento de la bilirrubina, CID, hipoglicemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, falla renal con necrosis tubular aguda, hipotensión de inicio temprano, choque, coma, convulsiones, hipo de difícil tratamiento y respiración de Cheyne–Stokes. No existe tratamiento antiviral. Por tanto, la terapia es sintomática, dirigida a la corrección de las complicaciones y al alivio de los síntomas. Los pacientes hospitalizados deben ser protegidos con mosquiteros durante los primeros cinco días de la enfermedad y se deben tener en cuenta las llamadas precauciones estándar. La duración promedio de la enfermedad es de unos dieciocho días y la de la hospitalización es de dos semanas. Los pacientes que sobreviven entran en un período de convalecencia caracterizado por astenia, adinamia, pero con recuperación paulatina y total de las funciones orgánicas.

Diagnóstico El diagnóstico diferencial en los casos leves o moderados debe establecerse con influenza, dengue clásico, malaria, fiebre tifoidea y las infecciones de los tractos digestivo, respiratorio o urinario. En los casos graves deben tenerse en cuenta otros diagnósticos diferenciales, como leptospirosis, malaria, dengue hemorrágico, hepatitis viral, sepsis con ictericia y las fiebres hemorrágicas suramericanas (producidas por los virus Junín, Machupo y Guanarito). Para efectos epidemiológicos se han establecido las siguientes definiciones:

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Caso probable  Paciente con síndrome febril agudo (menor de siete días), comienzo súbito, acompañado de ictericia y manifestaciones hemorrágicas, sin importar estado vacunal  O paciente con síndrome febril agudo, residente en o proveniente de área de transmisión viral en los últimos quince días, no vacunado o con estado de vacunación desconocido Caso confirmado  Persona sintomática u oligosintomática, con prueba Elisa positiva, sin vacunación previa  Todo caso sospechoso que fallece antes de diez días, sin pruebas de laboratorio, durante un brote en el cual se hayan confirmado casos en la región

La confirmación por el laboratorio puede hacerse por alguno de los siguientes métodos:  Aislamiento del virus en la sangre. Se intenta en los primeros tres a cuatro días de la enfermedad, antes de que aparezca la ictericia  Detección de inmunoglobulina M (IgM) específica contra el virus, o aumento cuádruplo o mayor de los títulos de inmunoglobulina G (IgG) por métodos serológicos. Los títulos de IgM aparecen al tercero o cuarto días de la enfermedad y permanecen durante dos a cuatro semanas. Los títulos de IgG aparecen de los siete a los catorce días, aumentan paulatinamente y luego de alcanzar niveles estables persisten por años  Hallazgos histológicos compatibles (muestras tomadas por viscerotomía hepática). Si el paciente fallece, se recomienda hacer una incisión subcostal derecha y extraer un fragmento de hígado para estudio histopatológico, buscando la presencia de los llamados cuerpos de Councilman (inclusiones citoplasmáticas acidófilas). A partir de esta muestra también puede intentarse el cultivo viral  Otros métodos: detección de secuencias del genoma viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa o detección de antígenos virales o

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complejos antígenos-IgM de FA mediante análisis inmunoenzimático

Prevención La prevención primaria en las zonas de alto riesgo se basa en el uso de ropas que cubran la mayor parte del cuerpo y de colores que no atraigan los mosquitos (rojo, verde o azul); también es útil el uso de sustancias repelentes y mosquiteros. Son muy importantes las medidas tendientes a eliminar los criaderos de las larvas (floreros, llantas, latas, tiestos) y combatir los insectos adultos. La base de la prevención secundaria es la vacunación. Las vacunas antiamarílicas actuales se derivan de la cepa 17D del virus, a su vez generada a partir de la cepa Asibi y compuesta por virus vivos atenuados mediante pasajes sucesivos en células de monos y luego en huevos de gallina embrionados. El producto es termolábil, sensible al alcohol y a otros desinfectantes y se aplica por vía subcutánea, en dosis de 0,5 mL. Los anticuerpos generados por la vacuna aparecen al cabo de una a dos semanas, primero como IgM y luego como IgG; estos últimos persisten durante 35 años (y para algunos expertos permanecen de por vida), pero por razones de precaución epidemiológica se aconseja aplicar refuerzos vacunales cada diez años si la persona permanece en riesgo de contraer la enfermedad. La vacunación contra la fiebre amarilla está indicada para las personas inmunocompetentes mayores de nueve meses de edad, residentes en o viajeras a las zonas de riesgo. También se aconseja, como estrategia masiva temprana, para el control de epidemias y es exigida por varios países en los viajeros internacionales y en el personal militar. La vacuna antiamarílica fue la primera vacuna atenuada que se aplicó en los humanos y desde entonces se han aplicado más de cuatrocientos millones de dosis. Igualmente, es uno de los productos vacunales más seguros que existen. Su aplicación se asocia con

reacciones locales leves y autolimitadas (dolor, enrojecimiento) y algunas reacciones sistémicas leves que aparecen entre el quinto y el séptimo días después de la vacunación (fiebre, cefalea, dorsalgia, mialgias). Se han descrito algunas complicaciones como hipersensibilidad inmediata (5 a 20 casos/millón de dosis aplicadas) relacionada con anafilaxia a las proteínas del huevo y encefalitis (0,5 a 4/1000 en menores de cuatro meses de edad y 1 a 5,8/millón en mayores de nueve meses de edad), relacionada con cierta neurovirulencia de la cepa vacunal. La vacuna está contraindicada en los individuos inmunodeficientes y en los niños menores de cuatro meses, porque en ellos tiene mayor riesgo de producir encefalitis. No se recomienda la vacunación de las mujeres gestantes, a menos que exista riesgo inminente de contagio (en este caso se aplicaría a las que tengan más de seis meses de gestación); en las mujeres que están lactando se aconseja diferir la vacunación, a menos que el riesgo de infección sea inminente.

La situación colombiana reciente En la tabla 1 se muestra el comportamiento de la FA en Colombia, de 1985 a 2002. Tabla 1. Casos de fiebre amarilla en Colombia (1985-2002) Año Casos Muertes

1985-98 5 4

1999 2 2

2000 5 4

2001 9 5

2002 12 8

Fuente: elaborada con base en informes del Instituto Nacional de Salud

Como puede verse, a partir de 2001 ocurrió un aumento paulatino de los casos de FA selvática. En 2003, el problema se inició con casos aislados, uno en el departamento de Guaviare y dos en Casanare, aunque a finales de 2002 había comenzado un brote en el estado Zulia (Venezuela), fronterizo con Colombia. Este brote arribó a nuestro país en la quinta semana CCAP Año 3 Módulo 4 

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epidemiológica, cuando apareció un caso en el municipio Sardinata (Santander) y cuatro casos más relacionados con este. Once semanas más tarde se notificó un nuevo caso en otra zona ecoepidemiológica del mismo departamento, correspondiente a los municipios Teorema, El Carmen y Convención. Desde ese momento (semana 23) hasta el 21 de octubre (semana 43) ocurrieron en la región del Catatumbo 82 casos de FA, con 42% de letalidad. Hasta la semana 50 hubo en Colombia 93 casos, con letalidad de 44%; 89% de los casos ocurrieron en Norte de Santander y 4,3% en Cesar. El promedio de edad de los casos confirmados fue de veintiún años (rango de 1 a 54 años). La franja de edad más afectada fue la de 20 a 24 años, seguida por las de 15 a 19 y 25 a 29; 20% de los pacientes eran agricultores, 25% menores de edad y 2,5% recolectores de hoja de coca; el sexo masculino fue el más afectado (61%). El 30 de diciembre de 2003 se confirmó la muerte por FA de dos micos procedentes del Parque Ecológico Los Besotes, cercano a Valledupar y en una visita practicada a dicho parque se evidenció la muerte de diez micos pertenecientes a tres manadas. El 9 de enero de 2004 se informó la muerte de un niño indígena de doce años, procedente de las estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, que había iniciado los síntomas de FA el 28 de diciembre de 2003. Esta muerte y la de un mono Alouatta, proveniente del corregimiento Minca del Distrito de Santa Marta, confirmaron

Lecturas recomendadas Burke DS, Monath T. Flaviviruses. En: Knipe BM, Howley PM, Griffin DE, Martin MA, Lamb RA, Roizman B, Straus S (ed). Field´s Virology. 4ª ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000: 1043-1125. Salgado H, Vanegas N, Campuzano G. Fiebre amarilla. Medicina & Laboratorio 2002; 10 (9-10): 449-464. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. Fiebre amarilla en Colombia (2004). Disponible (noviembre 10 de 2004) en: http://www.ins.gov.co/pdf_investiga/2004_fa_col.pdf República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. Fiebre amarilla. Recomendaciones para vigilancia de epizootias. Disponible (noviembre 10 de 2004) en:

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la circulación selvática del virus de FA en la zona occidental de la Sierra Nevada. Hasta el 16 de febrero de 2004 se habían confirmado en Colombia veintiocho casos de FA (ver tabla 2), con 28,5% de letalidad. Tabla 2. Casos de fiebre amarilla en Colombia (2003) Departamento Municipio (casos) Total (casos) casos Cesar (8) Valledupar (7) 8 Astrea (1) Guajira (6) Dibulla (5) 6 Riohacha (1) Santa Marta Santa Marta rural 14 (14) (14) 28 28 Total

Muertes

2 5 8

Fuente: elaborada con base en datos de: Velandia MP. Fiebre amarilla y su control en Colombia. 2002-2004. Infectio 2004; 8 (3): 210-219.

Esta epidemia tuvo mucho impacto y fue más difundida por los medios de comunicación porque afectó la industria turística y porque varios de los casos fallecieron en las áreas urbanas. Sin embargo, el problema no se urbanizó. De 2002 a 2004 se intensificó la vacunación contra la FA, se fortalecieron los programas de vigilancia y los de control vectorial, así como la asistencia técnica y la capacitación del personal de la salud. Desde febrero de 2004 no se han notificado nuevos casos de la enfermedad, pero no se debe bajar la guardia ante esta peligrosa enfermedad

http://www.ins.gov.co/pdf_investiga/2004_fa_col_epizootias.PDF Rodríguez G, Velandia MP, Boshell J. La enfermedad y su control: Fiebre amarilla. Tribuna Médica 2004; 104(1). Disponible (noviembre 10 de 2004) en: http://www.medilegis.com/BancoConocimiento/T/TM104N1_ABP/ ABP.htm Velandia MP. Fiebre amarilla selvática en Colombia, 2003. Instituto Nacional de Salud. Disponible (noviembre 10 de 2004) en: http:// www.ins.gov.co/pdf_investiga/faselvatica_col_2003.PDF Velandia MP. Fiebre amarilla y su control en Colombia 2002-2004. Infectio 2004; 8 (3): 210-219. Disponible (noviembre 10 de 2004) en: http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_ articulo=26392&id_seccion=1875&id_ejemplar=2731&id_revista=93

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examen consultado

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1. Señale la opción incorrecta sobre la epidemiología de la fiebre amarilla

A. Es producida por un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae B. Ocurre únicamente en la región ecuatorial de América y África C. Puede tener un ciclo selvático, otro urbano y otro intermedio D. Es transmisible por contacto interpersonal directo E. Ocurre en forma endemoepidémica

Los siguientes eventos ocurren en un paciente grave durante la fase de intoxicación de la fiebre amarilla, excepto uno. Señálelo

A. Viremia alta B. Fiebre alta C. Signo de Faget D. Aumento de aminotransferasas E. Coagulación intravascular diseminada

Las siguientes acciones están indicadas en el plan de atención de un paciente hospitalizado actualmente por fiebre amarilla, excepto una. Señálela

A. Precauciones estándar durante toda la estancia hospitalaria B. Protección con toldillo durante los cinco primeros días de la enfermedad C. Vigilancia de las funciones hepática y renal D. Corrección de las complicaciones E. Uso de medicamento antivirales

Las siguientes características de la vacuna contra la fiebre amarilla son ciertas, excepto una. Señálela

A. Contiene virus atenuado, derivado de la cepa 17D B. Es producida en huevos de gallina embrionados C. Es estable a la temperatura ambiente D. Es un producto vacunal muy seguro E. Puede ocasionar fiebre, cefalea y mialgias

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examen consultado

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La vacuna antiamarílica no está indicada en una de las siguientes situaciones. Señálela

A. En una persona que va a viajar a la Sierra Nevada de Santa Marta B. En un niño de tres meses de edad, residente en el Urabá chocoano C. En un adulto residente en el área rural del departamento de Arauca D. En las personas inmunocompetentes durante un brote de la enfermedad E. En una mujer con ocho meses de gestación, inmersa en una epidemia de fiebre amarilla

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Luis Carlos Maya Hijuelos

Intoxicaciones agudas I

en la niñez: principios generales e

Luis Carlos Maya Hijuelos Profesor Asistente del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Misericordia Coordinador Académico de la Unidad de Urgencias y Cuidado Crítico del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Se define tóxico o veneno a cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido es capaz por sus propiedades físicas o químicas de provocar alteraciones orgánicas o funcionales y aun la muerte.

La detección, diagnóstico y tratamiento de los envenenamientos en la niñez son complejos y requieren personas especializadas, soporte y facilidades con personal adecuado. La prevención es, como siempre, el aspecto más importante, es lo mejor, más económico y más sano.

uso de sustancias ilícitas, intentos de suicidio o exposiciones accidentales. De manera adicional, la toxicidad por medicamentos se puede manifestar también en los pacientes hospitalizados por dosificación inapropiada o por la interacción de medicamentos.

Los miembros de la comunidad deben conocer cómo evitar estos accidentes y cómo obtener consejo y tratamiento en el momento oportuno. Además, la industria debe facilitar información clara y concisa acerca de sus productos, educar a los usuarios y mejorar sus fórmulas, así como etiquetar y envasar bien los productos e investigar alternativas más seguras.

En este artículo se describirán los hallazgos del examen físico y los datos de laboratorio que pueden ayudar a reconocer los toxíndromes (complejo sintomático de una intoxicación típica) o las intoxicaciones específicas. Además, se explicará la aproximación racional y sistemática al paciente intoxicado, discutiendo las estrategias del soporte general del paciente intoxicado.

Las intoxicaciones son un problema universal. Los pediatras afrontan de manera constante pacientes intoxicados, en escenarios clínicos como sobredosis de medicamentos,

Epidemiología Las intoxicaciones en la niñez pueden ser de cuatro tipos:

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Intoxicaciones agudas en la niñez: principios generales

 Ingestión accidental de cualquier sustancia nociva  Toma deliberada de venenos, episodios corrientes en los niños mayores y adolescentes (intento de suicidio)  Envenenamiento deliberado de los niños por sus padres  Recepción de sobredosis accidentales de fármacos terapéuticos

Para que ocurra una intoxicación deben estar los siguientes elementos:  Medio ambiente facilitador con algunos factores sociales negativos en el hogar

Teniendo en cuenta lo anterior, se pueden plantear normas para disminuir la incidencia de las intoxicaciones:  Utilización de los productos siguiendo las normas especificadas en las etiquetas  Postura de los productos parcialmente utilizados en armarios altos con cierre de seguridad y fuera del alcance de los niños  Mantenimiento de los productos en sus envases originales bien cerrados  Utilización de recipientes que no se presten a confusión para guardar productos no alimenticios  Botada de los envases vacíos y de los que no se vayan a utilizar

Estrés de los padres Sobrecarga de trabajo Desajustes emocionales Ausencia del hogar de algún cónyuge Enfermedades físicas y psíquicas

 Medio ambiente facilitador con algunos factores físicos negativos en el hogar Costumbres de la familia Dimensiones reducidas del hogar Falta de espacios libres

 Huésped susceptible: el niño y sus características naturales Tendencia a curiosear y explorar su entorno Tendencia a tocar, coger objetos y llevárselos a la boca en su primera fase de desarrollo psicomotor Tendencia a imitar a los adultos Apetito (principalmente antes de las comidas, que es cuando la madre se halla más atareada) En algunos casos tendencia a comerse todo (tiza, tierra, etcétera)

 Disponibilidad del producto causante de la intoxicación Atracción cada vez mayor de los productos (en cuanto

Diagnóstico El diagnóstico y tratamiento de la intoxicación debe llevarse a cabo de manera rápida, sin los resultados de las pruebas toxicológicas. Afortunadamente, la mayoría de las veces puede hacerse un análisis correcto mediante una historia clínica conducida, el examen físico directo y algunas pruebas simples de laboratorio. Cuando un paciente se intoxica y logra identificarse el agente y sus componentes, no existe problema de diagnóstico. Sin embargo, hay algunos casos en los que se sospecha una intoxicación y no es posible obtener datos que ayuden a identificar la sustancia, lo que hace más difícil resolver el problema diagnóstico y terapéutico. En ausencia de una presentación clásica o toxíndrome, se deben separar los pacientes con sospecha de intoxicación en categorías basadas en los signos vitales, hallazgos oculares, estado de conciencia y tono muscular, procedimiento que puede ayudar a detectar la clase de medicamento o tóxico. En la tabla 1 se pueden ver los síntomas asociados con intoxicaciones. En la tabla 2 se muestran las características de los toxíndromes más comunes.

a forma, olor, color) Sabores más apetecibles en lo que se refiere a medicamentos de uso pediátrico

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Luis Carlos Maya Hijuelos

Tabla 1. Intoxicaciones asociadas con síntomas específicos Síntoma Coma Delirio y agitación Hipotensión Hipertensión Convulsiones Hipertermia Hipotermia Arritmias

Tamaño pupilar

Tono muscular

Convulsiones generalizadas Broncoespasmo

Intoxicación Etanol, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, opiáceos, barbitúricos, benzodiazepinas, clonidina, antihistamínicos Agentes anticolinérgicos, antihistamínicos, monóxido de carbono, bloqueadores H2,, plomo, lidocaína, litio, salicilatos, anfetaminas, cafeína, cocaína, marihuana, esteroides, teofilina Opiáceos, clonidina, antihipertensivos, bloqueadores de canales de calcio, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores beta, hierro Fenilpropanolamina, pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas, fenciclidina Antidepresivos tricíclicos, cocaína, anfetaminas, teofilina, antihistamínicos, fenotiazinas Cocaína, anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, anticolinérgicos, salicilatos, antipsicóticos Opiáceos, etanol, fenotiazinas, barbitúricos, sedantes-hipnóticos, agentes hipoglicemiantes Bradicardia sinusal: bloqueadores beta, organofosforados, digoxina, opiáceos, barbitúricos, sedantes e hipnóticos Bloqueo A-V: bloqueadores beta, digoxina, bloqueadores de canales de calcio, antidepresivos tricíclicos Taquicardia sinusal: teofilina, cafeína, cocaína, anfetaminas, simpaticomiméticos, anticolinérgicos, hierro, antihistamínicos, salicilatos Complejo QRS ancho: antidepresivos tricíclicos, potasio, algunas fenotiazinas, antiarrítmicos tipo Ia y Ic Miosis: barbitúricos, carbamatos, clonidina, etanol, organofosforados, opiodes, fenotiazinas, fisostigmina, pilocarpina Midriasis: anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, cocaína, antidepresivos tricíclicos, LSD, inhibidores de monoaminooxidasas Reacción distónica: haloperidol, metoclopramida, fenotiazinas Disquinesias: anticolinérgicos, cocaína, fenilciclidina Rigidez: hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, estricnina, fentanyl Anfetaminas, antihistamínicos, antipsicóticos, teofilina, carbamatos, monóxido de carbono, cocaína, antidepresivos tricíclicos, etilenglicol, plomo, organofosforados, salicilatos, agentes hipoglicemiantes Bloqueadores beta, gases irritantes, aspiración de hidrocarburos, organofosforados, inhalación de humo

Pruebas diagnósticas: laboratorio de Toxicología El laboratorio de Toxicología es solo una ayuda en la evaluación clínica del paciente y no deben descansar todas las decisiones en este. Cuando se solicitan estas pruebas paraclínicas debe existir una buena comunicación con el laboratorio, así como adecuada recolección de las muestras y un uso racional y apropiado de cada prueba para maximizar su efectividad. Debe recordarse que las pruebas toxicológicas no permiten detectar siempre la causa específica de intoxicación. Pese a que suministran datos directos de la intoxicación, estas pruebas determinan el tratamiento en menos del 5% de los casos.

Los análisis pueden identificar un tóxico especial para el cual se encuentra un antídoto específico y en algunos casos cuantifican los niveles que permiten afinar la terapia. De los millones de posibles tóxicos, los laboratorios solo puede detectar menos de cien y cuantificar aun menos en los líquidos corporales. Las expectativas de un laboratorio de Toxicología generalmente exceden la realidad. La intoxicación es un proceso dinámico que puede empeorar de manera rápida. El reconocimiento de los signos sutiles de la intoxicación generalmente es la clave para tener una adecuada evolución clínica. Además de hallazgos físicos, las pruebas diagnósticas de rutina deben utilizarse como herramientas importantes en la evaluación temprana de las intoxicaciones.

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Tabla 2. Síndromes toxicológicos (toxíndromes) Síndrome Síndrome simpaticomimético

Síndrome sedanteshipnóticos

Síndrome colinérgico

Síndrome anticolinérgico

Características Hipertensión y taquicardia, aunque puede haber bradicardia refleja a la hipertensión. Hipertermia. Pupilas dilatadas. Sudoración. Agitación, ansiedad o psicosis. Puede haber convulsiones Hipotensión y bradicardia. Hipotermia. Pupilas puntiformes. Disminución de la peristalsis. Obnubilación, incluso coma

Tóxicos causantes Cocaína, anfetaminas, fenilpropanolamina (en esta es común la bradicardia)

Etanol Barbitúricos Sedantes-hipnóticos, Opiáceos Clonidina Muscarínico: salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, Organofosforados vómito, miosis, bradicardia, sudoración, hiperperistalsis, Carbamatos Fisostigmina secreciones pulmonares abundantes, sibilancias Nicotínico: Hipertensión inicial y taquicardia, al igual que Nicotina fasciculaciones y debilidad muscular La taquicardia y la hipertensión leve son comunes. Antidepresivos tricíclicos Hipertermia. Pupilas midriáticas. Piel roja, caliente Escopolamina y seca. Disminución de la peristalsis, retención Antihistamínicos, Fenotiazinas urinaria. Agitación, delirio, mioclonías y movimientos (hipotensión y pupilas generalmente coreoatetósicos mióticas)

Las siguientes son las pruebas esenciales (de rutina) en el paciente intoxicado:  Cuadro hemático y pruebas de coagulación  Electrolitos séricos para su evaluación y determinación de la brecha aniónica (anion gap)  Glicemia  Pruebas de función renal  Pruebas de función hepática  Parcial de orina en busca de cristales, hemoglobinuria y mioglobinuria  Osmolaridad sérica  Electrocardiograma en casos de presencia de trastornos del ritmo  Prueba de embarazo en casos de adolescentes con intento de suicidio

En la determinación de un cuadro clínico de posible de intoxicación es necesario tener

en cuenta tres brechas (gaps): aniónica (anion gap), brecha de osmolaridad y brecha de saturación de oxígeno. En la tabla 3 se relacionan estas brechas con sus asociaciones.

Consulta a los Centros de Toxicología La consulta a los Centros de Toxicología de cada zona es recomendable en los casos de sospecha de intoxicaciones. En estos centros, además del diagnóstico se presta asesoramiento terapéutico.

Toma de decisiones en pacientes intoxicados Las tres áreas básicas en la Toxicología clínica de primordial importancia para el médico son: 1) el diagnóstico, 2) la evaluación de la gravedad y 3) el manejo inicial.

Tabla 3. Drogas y tóxicos asociados con brechas anormales Brecha Droga o tóxico asociado Acidosis metabólica de brecha Acetaminofen (> 75 g), monóxido de carbono, nitroprusiato, epinefrina, alcoholes aniónica aumentada (metílico, etílico y etilenglicol), formaldehído, hierro, antiinflamatorios no esteroideos, propofol, salicilatos, terbutalina Brecha osmolar elevada (> 10 Etanol, etilenglicol, manitol, metanol, formaldehído, propilenglicol, medios de contraste mOsm/kg/H2O) Brecha de saturación de oxígeno Monóxido de carbono, metahemoglobinemia, cianuro aumentada (> 5% de diferencia)

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Ante un paciente en el que se sospeche intoxicación deben contestarse los siguientes interrogantes:  ¿Cuáles son los efectos tóxicos?  ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?  ¿Cuáles intervenciones terapéuticas inmediatas están indicadas?  ¿Cuáles estudios confirmatorios deben hacerse?  ¿Cuáles modalidades terapéuticas adicionales se podrían utilizar?

Tratamiento de las intoxicaciones agudas en la niñez Aunque el paciente intoxicado no parece en algunos casos estar enfermo, todos ellos deben ser tratados como si tuvieran una intoxicación potencialmente letal. El tratamiento exitoso de los pacientes intoxicados depende de una aproximación sistemática preestablecida cuyas fases incluyen:     

Evaluación concienzuda del paciente Estabilización Disminución de la absorción Aceleramiento de la eliminación Uso de antídotos específicos

Los principios primarios de la atención del paciente intoxicado son:  El desenlace depende de la rapidez con que actúe el médico que tome el niño a su cargo y de las medidas de soporte inicial  El interrogatorio se debe dirigir a los posibles productos tóxicos  El médico debe saber dónde obtener información acerca de la intoxicación, ya sea en libros o en Centros de Toxicología  El examen físico debe ser prolijo y preciso  Uno de los secretos del éxito terapéutico es el mantenimiento de las constantes vitales en niveles fisiológicos y mantener el equilibrio del medio interno  En general, conviene evitar la administración de productos que agregarían a la intoxicación una mayor agresión metabólica o quizás producirían una nueva intoxicación. Se debe recordar que no existen pociones mágicas para las intoxicaciones

Estabilización inicial Las medidas de soporte inicial incluyen el ABC de la reanimación. El tratamiento inicial debe dirigirse hacia la corrección inmediata de los problemas que afectan el estado vital. Debe recordarse que la suerte del intoxicado se juega en gran parte cuando se toman las primeras medidas. En estos pacientes los retrasos pueden ser fatales. Las medidas que se deben tomar son:     

Permeabilización de la vía aérea Ventilación y oxigenación Estabilización hemodinámica Evaluación del SNC Remisión adecuada y oportuna a centros de atención especializados

Disminución de la absorción La ruta de entrada de las sustancias tóxicas puede ser: dérmica, ocular, gastrointestinal, por inhalación y parenteral. La descontaminación cutánea requiere lavado con agua y jabón abundantes. La ropa puede servir como reservorio de exposición continua y debe removerse con extremo cuidado, limitando la exposición del personal médico y paramédico. Si los ojos han entrado en contacto con la sustancia tóxica deben ser lavados con abundante agua por lo menos durante 15-20 minutos. La mayoría de exposiciones a tóxicos ocurre a través del tracto gastrointestinal. Hay dos métodos para la descontaminación gástrica:  Lavado gástrico  Carbón activado

Lavado gástrico

Se hace para la remoción física del tóxico. Los riesgos asociados con este procedimiento incluyen aspiración, arritmias y perforación gástrica. Deben considerarse cuidadosamente los riesgos antes de practicar el lavado gástrico, llevándolo a cabo con técnicas específicas que eviten complicaciones; no debe practicarse en pacientes que hayan ingerido sustancias no CCAP Año 3 Módulo 4 

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tóxicas o cuando se sospeche que el tóxico ya no se encuentra en el estómago. Los pacientes no intubados a los que se les va a practicar este procedimiento deben estar alertas, con los reflejos de protección de la vía aérea intactos. Los pacientes comatosos requieren intubación previa. Cuando se practique es aconsejable obtener muestra del contenido gástrico antes de suministrar el líquido y tener en cuenta que es preferible hacer el suministro de líquidos en poca cantidad y varias veces que suministrar grandes volúmenes pocas veces. El lavado gástrico debe hacerse con una sonda de gran calibre, comprobando que esta se encuentra bien situada en el estómago. El lavado se hace con solución salina tibia, instilando 10 mL/kg de peso y prolongándolo hasta que el líquido obtenido sea perfectamente claro. No efectuar esta técnica de prevención de la absorción cuando está indicada es una forma de abandonar a una persona en peligro. Se obtienen mejores resultados si se practica en las dos primeras horas de la ingestión. Aunque es motivo de controversia, ese tiempo límite puede extenderse hasta doce horas en casos de intoxicaciones que retarden el vaciamiento gástrico, como las producidas por antidepresivos tricíclicos, opioides y salicilatos. Cuando la intoxicación se debe a hidrocarburos está contraindicado el lavado, excepto en los casos en los cuales se encuentran asociados otros tóxicos como thinner, que puede contener 40% de alcohol metílico u organofosforados que se encuentran asociados con hidrocarburos como solventes. Carbón activado

Es el producto de la combustión de varios compuestos orgánicos que amplifican su capacidad de absorción mediante procesos químicos, aumentando su área de superficie disponible para la resorción entre 1000 m2/g a 3000 m2/g. Es un potente absorbente inespecífico, inerte y no tóxico que une de manera irre-

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versible las drogas intraluminales e interfieren con su absorción. Es particularmente efectivo con los compuestos moleculares de alto peso molecular. Se administra después del lavado gástrico. La protección de la vía aérea es imperativa en los pacientes con afectación del estado de conciencia. La aspiración de este compuesto se ha asociado con neumonía, bronquiolitis obliterante, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y muerte. A pesar de estas complicaciones, en general, es efectivo y muy bien tolerado. La dosis ideal debe guardar una relación carbón activado/medicamento de 10:1. Como la cantidad exacta del tóxico ingerido es la mayoría de veces desconocido, la dosis se basa en el peso del paciente: 1 g/kg (dosis máxima 60-100 g). Debe administrase de manera concomitante un catártico para facilitar la evacuación de la sustancia tóxica y evitar el estreñimiento. Los tóxicos y el carbón activado se relacionan de la siguiente manera:  Tóxicos y medicamentos no absorbidos por el carbón activado: alcoholes, hidrocarburos, organofosforados, carbamatos, ácidos, potasio, DDT, álcalis, hierro, litio  Tóxicos y medicamentos eliminados con múltiples dosis de carbón activado: antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, digoxina, fenobarbital, teofilina

Aceleramiento de la eliminación Se hace mediante diuresis forzada con manipulación del pH urinario y remoción extracorpórea de tóxicos. Diuresis forzada con manipulación del pH urinario. La principal vía de excreción es la renal y todo paciente intoxicado se vería beneficiado con el aumento de la diuresis. La técnica consiste en alcanzar un gasto urinario de 3-4 mL/kg/h con una combinación de líquidos en gran volumen y diurético de asa. Deben tenerse en cuenta los riesgos potenciales, como las

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alteraciones electrolíticas, edema pulmonar e hipertensión intracraneana. La manipulación del pH urinario puede usarse terapéuticamente para aumentar la eliminación de algunos tóxicos. El objetivo es incrementar la excreción de algunas sustancias cambiando la constante de ionización, pues los elementos en forma iónica no se absorben. Los límites del pH urinario son 4,5 y 7,5 en condiciones de alcalinización o acidificación. La eliminación de ácidos muy fuertes (pK < 3) o muy débiles (pK > 8) no se encuentra alterada por la manipulación del pH urinario. La alcalinización es útil en intoxicaciones por salicilatos y fenobarbital. La acidificación tiene el riesgo potencial de exacerbar la lesión tubular renal por mioglobinuria, por lo cual esta terapia casi nunca se usa. Remoción extracorpórea de tóxicos. En los casos en que las anteriores medidas no logran mejorar la condición clínica del paciente, la remoción extracorpórea de las toxinas puede ser salvadora; esta se puede hacer con:  Hemodiálisis. Para que sea efectiva, las toxinas deben ser de bajo peso molecular (< 500 d), hidrosolubles, poca unión a proteínas (< 80%) y tener volúmenes de distribución (Vd) bajos (< 1 L/kg)  Hemoperfusión. Definida como el contacto directo de la sangre con un sistema de absorción. A diferencia de la hemodiálisis, el aclaramiento no se ve limitado por la hidrosolubilidad, alto peso molecular, aumento de la unión a proteínas, pero sí por la habilidad del absorbente para ligarse a la toxina. Es efectiva en la eliminación de teofilina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y paraquat. Los alcoholes y cocaína no son bien removidos por esta técnica de extracción  Hemofiltración. Es potencialmente útil en la remoción de sustancias con gran Vd

Uso de antídotos específicos Un antídoto es una sustancia que afecta de manera favorable los efectos de un tóxico. Algunos de ellos pueden ser tóxicos por sí mismos, y solo deben ser usados cuando estén indicados. Los antídotos existentes son útiles solo en 5% de todas las posibles intoxicaciones. Se pueden clasificar en:    

Sustancias que impiden absorción Sustancias formadoras de nuevos compuestos Sustancias quelantes Sustancias que actúan por mecanismos inmunológicos  Sustancias que actúan por mecanismos enzimáticos  Sustancias que compiten con el receptor

En la tabla 4 se precisan los antídotos según la intoxicación. En la tabla 5 se relacionan los antídotos de uso local y sistémico según la intoxicación y se dan las dosis correspondientes. Tabla 4. Antídotos en intoxicaciones Medicamento o tóxico Acetaminofén Anticolinérgicos Anticolinesterasas Benzodiazepinas Cianuro Digoxina Etilenglicol Metanol Hierro Metahemoglobina Opiáceos Organofosforados Metales pesados Isoniazida Agentes hipoglicemiantes Heparina Warfarínicos

Antídoto N-acetilcisteína Fisostigmina Atropina Flumazenil Nitrito de amilo, tiosulfato de sodio Anticuerpos específicos Etanol, fomepizol, tiamina y piridoxina Etanol, ácido fólico Deferoxamina Azul de metileno Naloxona Atropina, pralidoxima BAL, EDTA, penicilamina Piridoxina Dextrosa, glucagón Protamina Vitamina K

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Tabla 5. Antídotos locales y sistémicos en intoxicaciones Tóxico Acetaminofén

Anfetaminas

Antídoto local Carbón activado (no administrar al tiempo con el antídoto sistémico) Carbón activado

Anticolinérgicos

Carbón activado

(Atropina, alcaloides de belladona)

Anticolinesterasas

Carbón activado

(Organofosforados, neostigmina, fisostigmina, piridostigmina)

Antihistamínicos Carbamatos Monóxido de carbono Colinérgicos Cianuro

Quelantes según el metal

Arsénico

BAL, DMSA

Cadmio

Uso satisfactorio no demostrado BAL, penicilamina BAL BAL, EDTA, DMSA BAL, penicilamina, DMSA Uso satisfactorio no demostrado Uso satisfactorio no demostrado

Plata Talio

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Véase anticolinesterasas Carbón activado

Metales pesados

Cobre Oro Plomo Mercurio

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Véase anticolinérgicos Carbón activado

Antídoto sistémico N-acetil-S-cisteína: dosis inicial de 140 mg/kg VO y después 70 mg/kg VO cada cuatro horas por diecisiete dosis. Se puede disolver en bebidas cola Clorpromazina: 1 mg/kg IM o IV lentamente. Puede repetirse a los quince minutos. Se debe disminuir a 0,5 mg/kg si hay presencia de otros depresores del SNC. Fisostigmina: 0,5 mg IM, IV o SC. Si no hay mejoría puede repetirse a intervalos de cinco minutos hasta un máximo de 2 mg. Debe usarse solo en intoxicaciones graves (convulsiones que no cedan al manejo usual o taquicardia supraventricular con afección hemodinámica), ya que la fisostigmina puede ocasionar convulsiones, asistolia o crisis colinérgicas. Debe monitorizarse continuamente desde el punto de vista cardíaco Atropina: dosis de carga 0,05 mg/kg y después 0,02 mg/kg (máximo 1 mg/dosis) cada 10-15 minutos hasta que mejoren los signos muscarínicos (aclaramiento de secreciones traqueobronquiales) y haya signos de ligera atropinización (taquicardia). Una vez que se alcancen estos signos la dosis se debe ajustar para mantenerlos por lo menos veinticuatro horas. Se puede administrar pralidoxima en las 36 horas postexposición 25-50 mg/kg IV. Si persiste la debilidad muscular la dosis se puede repetir a las dos horas Atropina en las dosis recomendadas para los organofosforados Oxígeno al 100%. Puede ser necesario el oxígeno hiperbárico Nitrito de amilo inhalado (romper una perla) y administración de nitrito de sodio al 3% 6 mg/kg IV (máximo 300 mg). Este último puede inducir metahemoglobinemia. Debe ajustarse su dosis en presencia de anemia Sin cambiar el acceso venoso se debe inyectar tiosulfato de sodio al 25% 1 mL/kg sin exceder 50 mL BAL (dimercaprol): 3-5 mg/kg/dosis IM profundamente cada cuatro horas por dos días, cada 4-6 horas por otros dos días y después cada 4-12 horas por siete días adicionales EDTA: 75 mg/kg/día IM profundamente o por vía IV en infusión lenta dividida cada cuatro horas por cinco días. Se puede repetir como segundo ciclo después de un mínimo de dos días. Cada ciclo no debe exceder 500 mg/kg Penicilamina: 100 mg/kg/día (máximo 1 g) VO cada seis horas hasta por cinco días. En tratamientos largos no se recomienda exceder la dosis de 40 mg/kg/día DMSA: 10 mg/kg VO cada ocho horas por cinco días, después cada doce horas por catorce días. Su mayor indicación es en la intoxicación por plomo, aunque también puede ser útil en intoxicaciones por mercurio y arsénico

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Tóxico Hierro

Antídoto local

Alcohol metílico

Antídoto sistémico Deferoxamina: 15 mg/kg/hora en infusión IV continua, pues los bolos rápidos causan hipotensión. La dosis máxima recomendada diaria es de 6 g, pero dosis más altas se han usado en intoxicaciones masivas. Se puede administrar 50 mg/kg IM cada cuatro horas si no hay acceso venoso. Adminístrese hasta que el color de la orina no sea rosado o hasta que los niveles de hierro sean normales Etanol: dosis de carga que permita niveles de etanol de 100 mg/dL Dosis de 800 mg/kg (7,6-10 mL/kg) de etanol al 10% administrado en infusión en una hora Dosis de mantenimiento: 100-130 mg/kg/hora ajustada según los niveles de etanol (1,5 mL/kg/hora de etanol al 10%). Puede administrarse bebidas como whisky (45% de etanol) en dosis de 2-5 mL/kg cada tres horas, sin superar 30 mL cada tres horas Fomepizol (como reemplazo de etanol): dosis de carga 15 mg/kg (hasta 1 g) en infusión en 30 minutos

Carbón activado

Narcóticos Fenotiazinas (reacciones distónicas neuromusculares) Antidepresivos tricíclicos

Carbón activado

Mantenimiento: 10 mg/kg cada doce horas por cuatro dosis Azul de metileno: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg) de una solución al 10% por vía IV lentamente en 5-10 minutos. Adminístrese solo si la cianosis es intensa o los niveles de metahemoglobina son mayores de 30% Naloxona: 0,1 mg/kg IV, IM o sublingual Difenhidramina: 1 mg/kg IM o IV o biperideno: 0,01 mg/kg IV

Bicarbonato de sodio hasta lograr niveles de pH sérico 7,45-7,5

Lecturas recomendadas Córdoba D, Toxicología. 4ª ed. Bogotá: Manual Moderno; 2000. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NE, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 6a ed. Stanford: Appleton & Lange; 1998. Maya LC. Intoxicaciones agudas. Manejo general. En: Soto E, Sarmiento F (ed). Pediatría, Diagnóstico y tratamiento. 2ª ed. Bogotá: Celsus; 2003: 329-335. Mateu J. El niño intoxicado. Diagnóstico y tratamiento inmediato de las intoxicaciones infantiles. Barcelona: MC; 1995.

Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. 4ª ed. USA: McGraw-Hill; 2004. Strange GR (ed). Toxicology: ingestions, inhalations, envenomation. En: Advanced Pediatric Life Support. 3ª ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics and American College of Emergency Physicians; 1998: 113-125. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6): 1179-88. Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002.

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examen consultado

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Un adolescente se presenta al servicio de urgencias después de la ingestión de una sustancia desconocida en un intento de suicidio. Al examen físico hay taquicardia, hipertensión leve, pupilas midriáticas, piel seca, retención urinaria. Cuál de las siguientes sustancias podría ser responsable del anterior toxíndrome

A. Anfetaminas

Cuál de los siguientes medicamentos no es absorbido por el carbón activado

A. Hierro

B. Carbamatos C. Clonidina D. Antidepresivos tricíclicos

B. Fenobarbital C. Antidepresivos tricíclicos D. Carbamazepina

8. En el tratamiento de la intoxicación por alcohol metílico la dosis de mantenimiento de etanol es

A. 200-250 mg/kg/h B. 100-130 mg/kg/h C. 50 mg/kg/h D. 800 mg/kg/h

Los siguientes sustancias son quelantes de los metales pesados, excepto

A. Dimercaprol BAL B. Penicilamina C. EDTA D. Nitrito de sodio

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En la remoción extracorpórea de sustancias tóxicas la hemodiálisis puede eliminar sustancias que cumplan las siguientes características, excepto

A. Peso molecular menor de 500 daltons B. Sustancias hidrosolubles C. Sustancias con gran volumen de distribución D. Sustancias con poca unión a proteínas

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Álvaro Posada Díaz

La crianza y los medios L

de comunicación social d

electrónicos e

Álvaro Posada Díaz Pediatra puericultor Profesor de la Universidad de Antioquia

En el entorno en el que se da el proceso de crianza de los niños y los adolescentes están presentes, con un gran poder, los medios masivos de comunicación social (MMCS), cuyo concepto más aceptado es el del manejo de información orientado a la sociedad en general. Los MMCS pueden ser impresos (libros, periódicos, revistas, etcétera) y no impresos (cine, radio, televisión y otros medios electrónicos como computadoras, internet, juegos de video y teléfonos celulares).

La televisión, la computadora, la internet, los juegos de video y los teléfonos celulares tienen en común el hecho de ser MMCS y hacer parte de la telemática, o sea, según la Real Academia Española, un acrónimo del inglés tele e informatics, que comprende la aplicación de las técnicas de la telecomunicación y de la informática a la transmisión a larga distancia de información computarizada. La telemática es un conjunto de servicios y técnicas que asocian las telecomunicaciones y la informática, que ofrece posibilidades de comunicación e información, tanto en el trabajo como en el hogar. Agrupa servicios muy diversos, por ejemplo, la telecopia, el teletexto o las redes telemáticas como internet.

La informática o computación es el conjunto de conocimientos científicos y de técnicas que hacen posible el tratamiento automático de la información por medio de computadoras. La informática combina los aspectos teóricos y prácticos de ingeniería, electrónica, teoría de la información, matemáticas, lógica y comportamiento humano. Los aspectos de la informática cubren desde la programación y la arquitectura informática hasta la inteligencia artificial y la robótica. En este artículo se analizará la influencia de los MMCS en niños y adolescentes, por lo que es necesario decir que las influencias extrafamiliares de la socialización son las de la escuela, la sociedad de pares y la de los CCAP Año 3 Módulo 4 

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MMCS. Se debe aclarar que este impacto de los MMCS se mide por encuestas longitudinales que aportan datos correlacionales, pero no relaciones de causalidad, por lo que se debe precisar que lo que se aporta en última instancia son opiniones que resultan de analogías y aproximaciones de contexto.

Televisión De los MMCS electrónicos el más difundido y el que más influencia tiene es la televisión. Desde su masificación se ha planteado la necesidad de analizar su influencia en niños, adolescentes y adultos; en casi todos los países hay estudios al respecto. La televisión es un medio de comunicación social que no requiere que el agente receptor sepa leer, se emite en forma continua y permanente, ha acercado de manera impresionante el mundo y es de muy bajo costo, casi solamente la inversión inicial en la compra del televisor; otra de las comodidades es que para disfrutarla no hay que salir de casa, todo lo cual ha hecho que ella, uno de los grandes inventos del siglo XX, esté en gran cantidad de hogares en casi todos los países del mundo. Se puede decir, sin temor de equivocación, que es el acompañante obligado y a veces único de los niños y los adolescentes. El análisis de la influencia de la televisión parte de la premisa universalmente aceptada de que sus funciones son: informar, entretener y educar. La tarea analítica es sumamente difícil, pues los resultados no han sido medidos a largo plazo y los instrumentos de evaluación son endebles desde el punto de vista científico. Este análisis se ha caracterizado por dos visiones irreconciliables: la que afirma que todos los males se deben a la televisión y la que hace caso omiso de las relaciones complejas y difíciles de interpretar que se dan entre el medio televisión y los receptores de sus mensajes. El análisis que atribuye todos los males a la televisión plantea al televidente como un sujeto pasivo, en cuya mente la televisión

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inscribe todo lo que se le ocurre emitir, sin posibilidad de defensa y por tanto con una influencia que se califica de nefasta para el desarrollo de los niños. Estos estudios son de corto plazo, con poco número de sujetos expuestos a la influencia y numerosas especulaciones, difíciles de sostener científicamente, que han llevado a que sus resultados sean ridiculizados, sobre todo por los apocalípticos y los indiferentes. Otro grupo de investigadores tiene su adalid en el autor François Mariet, quien en 1989 publicó el libro Laissez-les regarder la télé, conocido en su versión española de 1993 como Déjenlos ver la televisión, en el cual asegura que este medio de comunicación social es inocente de todos los males que se le imputan y que, por el contrario, tiene grandes cualidades que les ayudan a los niños y a los adolescentes a desarrollar habilidades que les permiten discurrir mejor por la vida moderna, en especial por la escuela; y ello independientemente de las horas que se le dediquen. Para Mariet, lo único que hace la televisión es sacar a flote los problemas existentes, originados por otras causas, y, eso sí, producir determinados efectos, en determinadas circunstancias, a determinadas personas. El autor critica a los investigadores integradores diciendo que sus resultados son fruto de interpretaciones acomodadas. Ni una ni otra manera de hacer el análisis parece válida si se tiene en cuenta la tríada que constituye el problema: las características sociales, reflejadas en la forma política de la televisión; la calidad de lo que se emite y las características de los niños y los adolescentes televidentes. En este último aspecto es fundamental el conocimiento claro y preciso de su crecimiento y desarrollo y de las etapas de este según las edades. La influencia de la televisión en las personas se produce de dos maneras: la primera, por el hecho físico de la emisión de ondas electromagnéticas captadas por la vista y el oído, y

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Álvaro Posada Díaz

la segunda, por las características del emisor y de lo emitido.

mundo en que les toca vivir sea un mundo malo, con la correspondiente desesperanza.

Desde el punto de vista físico, la televisión consiste en la transmisión y recepción a distancia, por vía electrónica, de imágenes de cosas fijas o móviles, con una frecuencia de emisión de veinticinco a treinta imágenes por segundo, para aprovechar la capacidad de la retina para retener imágenes. Cuando las ondas electromagnéticas de la televisión son captadas por los ojos y los oídos, son trasladadas por los nervios correspondientes a la corteza cerebral, en la cual producen efecto hipnótico, que es la base de la influencia para inducir al consumismo, esto es, el consumo de toda suerte de cosas innecesarias.

Las imágenes televisivas son emitidas tres veces más rápidamente que lo que las puede procesar la corteza cerebral. De aquí surge la hipótesis de la existencia de un banco de memoria cerebral en el que se almacenarían imágenes que podrían ser las responsables de patrones de respuesta ante situaciones ocurridas con posterioridad.

Otra acción bien conocida sobre la corteza cerebral, en el momento de ver televisión, es la creación de un estado mental menos alerta que el ordinario, con la posibilidad de producir disminución de procesos de atención, análisis y memoria inmediata, entre otros. Al ver televisión se limita el uso de algunos de los órganos de los sentidos y se da privilegio al uso de la vista y la audición, lo que produce desconexión respecto del ambiente, de los demás y de sí mismo, es decir, todas las posibilidades sensoriales quedan al servicio de la recepción de la influencia de la televisión. Existe una relación inversa entre el tiempo que se pasa frente al televisor y la actividad eléctrica de la corteza cerebral, lo que dificulta el pensamiento organizado; también hay cambio de los procesos de asociación selectiva por procesos de asociación no selectiva y sin propósitos, lo cual se traduce en reacciones más lentas ante emergencias en el momento de ver televisión; se especula que en niños y adolescentes que usan excesivamente la televisión este se pueda convertir en el modo de reacción usual cuando no están viendo televisión. Una de las grandes preocupaciones sobre la violencia es la de que los niños escolares consideren que el mundo violento de la televisión sea el retrato de la vida cotidiana y que, por lo tanto, el

Este es uno de los asideros para explicar en parte los comportamientos violentos de los que usan excesivamente la televisión y que, además, tienen predisposición a la violencia; en los que no tienen tal predisposición, por el contrario, la violencia emitida podría servir de catarsis (salida imaginaria a tendencias agresivas) mediante procesos de identificación y proyección. Se puede resumir diciendo que la televisión produce en la corteza cerebral un efecto de formateo, para usar la analogía con la informática, es decir, prepara la corteza cerebral para recibir la información. Por otra parte, el flicker effect (efecto titilante) ha sido señalado como desencadenante de convulsiones, pero se ha observado que esto solo sucede en niños predispuestos que no estén en tratamiento. La televisión disminuye el tiempo y modifica el patrón normal de sueño de los niños y los adolescentes; se le ha atribuido aumento de las pesadillas, con contenido similar al de los programas que ven. Se analizará la influencia de la televisión en el crecimiento y desarrollo de los niños y los adolescentes.

Influencia de la televisión en el crecimiento de niños y adolescentes En el campo del crecimiento las influencias más notorias de la televisión son sobre la postura corporal y la marcha y sobre la calidad de la nutrición. La costumbre de ver televisión

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en posición boca abajo (acostados sobre sus rodillas y sus codos) por largo tiempo, puede dificultar el proceso de adquisición de la postura normal en niños y adolescentes. La posición ergonómica para ver televisión es la de sentado con las rodillas más altas que las caderas y la columna recta. Los alimentos chatarra, o comidas rápidas, que son de un alto contenido de grasas, azúcares y sal y de bajo contenido de elementos menores, son los favoritos de los niños, adolescentes y padres para consumir frente al televisor, lo cual puede distorsionar el patrón alimentario y convertir el comer, no en el acto placentero que debe ser, sino en un vulgar acto de engullir con el único propósito de llenar y con la posibilidad de malnutrir. Los estudios sobre el hábito de ver televisión y la posibilidad de adquirir obesidad son contradictorios: si se piensa en un grupo de gordos con gran cantidad de refrescos y snacks al frente de un televisor, parecería fácil suponer que el abuso de la televisión (teleabuso) lleva a la obesidad, pero probablemente las mismas causas del teleabuso, como el no tener otras cosas que hacer, son las de la obesidad. Lo que sí es claro es que el teleabuso, como otros usos abusivos, conduce al sedentarismo, que es el principal problema de salud de los humanos en el siglo XXI. Algunos estudios han pretendido atribuir daños a la visión por ver televisión en exceso, pero ninguno de ellos ha podido demostrar nada distinto al cansancio que se produce cuando la vista se fija por un largo tiempo en un punto. Es necesario recordar que los niños solo adquieren la agudeza visual normal del adulto a los cinco años, por lo cual, antes de esta edad se tienen que acercar mucho al aparato receptor; cuando este acercamiento es excesivo, podría ser indicador de un defecto visual. La audición normal se da en un rango de hasta 85 decibelios, frecuencia de una calle congestionada, que raramente es sobrepasada al ver televisión, por lo que es imposible el

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daño del nervio auditivo, con sordera, por este mecanismo, excepto en el caso de los adolescentes que ven los canales musicales de la televisión por cable con audífonos, con volumen de discoteca (más de 110 decibelios) y sin el descanso correspondiente, que debe ser por un tiempo igual o mayor al doble del tiempo de exposición, con el fin de que el daño al nervio auditivo sea reversible.

Influencia de la televisión en el desarrollo de niños y adolescentes La televisión tiene al niño y al adolescente como receptores de mensajes a los que les propone modelos y conductas televisivas acerca de todas las metas que deben construir y reconstruir y la resiliencia que deben tejer en todas sus etapas de desarrollo; además, los invita a la pasividad y al conformismo con preocupación por lo inmediato, como consumidores de productos y entretenimiento; ofrece implícita, no explícitamente, una determinada visión del mundo (una propuesta de vida) a niños y adolescentes, que tienen una estructuración determinada en la casa y alimentada por la cultura correspondiente, que a su vez es modificada por la televisión. Cuando alguien recibe mensajes televisivos (mensajes prototípicos) hace un ejercicio de lectura de estos signos, que es lo que se ha llamado capacidad negociadora (manera de hacer la lectura de los signos), y que lleva a una decodificación y a un juicio moral sobre los mensajes recibidos. El proceso de lectura de los signos implica: denotar (percepción directa del conjunto de códigos de la emisión), connotar (establecer relaciones entre los signos y asignarles un valor determinado), aprehender la realidad del signo y actuar en consecuencia (toma de posición). La capacidad negociadora depende de la etapa de desarrollo por la que se discurre, del estado de construcción de las metas de desarrollo humano integral y diverso, del tejido de resiliencia y de la clase de mediadores de

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socialización familiares, escolares y sociales que intervienen en la recepción de mensajes (circunstancias personales, familiares, socioeconómicas, regionales, etcétera) y que en última instancia son reforzadores o debilitadores de la capacidad negociadora. Mientras más sólida sea la capacidad negociadora, mayor es el beneficio que se podrá obtener de este medio; mientras menos sólida sea, mayor es el daño que se podrá sufrir, por lo que los niños que se consideran más influenciables negativamente por la televisión, por tener una menor capacidad negociadora son: los más pequeños, los más pobres, los menos inteligentes, los que tienen menos recreación y los que tienen menos diálogo con padres y maestros. Como es claro, el motor del desarrollo y de la construcción y reconstrucción de las metas de desarrollo humano integral y diverso y del tejido de resiliencia en niños y adolescentes es el juego, por lo cual la televisión, cuando se usa en exceso, podría entorpecer esta importante actividad y modificar el desarrollo infantil y adolescente; es, pues, necesario que los adultos procuren que el niño juegue y no permitir que, como dice el comunicador colombiano José Samuel Arango, la televisión juegue con ellos. La influencia de la televisión en el desarrollo de niños y adolescentes depende de la calidad de las propuestas televisivas, la capacidad negociadora de quienes reciben las propuestas y la cantidad de tiempo que se dedica a ver televisión, pues como dice José Samuel Arango, la nocividad de la televisión está en relación directa con su uso, al igual que los alucinógenos. Televisión y socialización

La socialización del niño y el adolescente, que es la razón de ser de la crianza, es el proceso por el cual estos se convierten en sujetos culturales específicos; los agentes socializadores son la familia, la escuela y los MMCS; entre estos últimos, la televisión tiene

un papel preponderante como el medio más poderoso de todos. El agente socializador por excelencia es la familia; es en su seno en el que se establecen los valores y el criterio con el que el niño entra a negociar las propuestas de la televisión y de otros MMCS. A continuación se analizarán algunos de los mediadores de socialización y su relación con la capacidad negociadora; para el análisis, se tendrán en cuenta los criterios del investigador mexicano Mario Martínez Alvarado. Mediadores familiares. Entre los mediadores de socialización familiares que tienen influencia en la capacidad negociadora figuran el patrón de comunicación familiar, la agenda de actividades familiares, el patrón disciplinario y la actitud de la familia respecto a su función mediadora en relación con los MMCS. El patrón de comunicación familiar llamado conceptual, en el que predomina el intercambio de ideas y conceptos, hace que los niños vean menos televisión y que, cuando la ven, sean más selectivos en la escogencia de la programación; por el contrario, el patrón llamado social, en el que hay mayor receptividad a ideas y conceptos nuevos, favorece la tendencia a ver más televisión y a centrar el diálogo sobre la programación televisiva habitual. El patrón disciplinario llamado inductivo (por convencimiento) hace que los niños sean menos susceptibles a los mensajes comerciales; al contrario, el de sensibilización (represivo) facilita que los niños crean más lo que ven en la televisión. La actitud familiar respecto a su función mediadora en relación con la televisión se puede clasificar en: permisiva: no hay preocupación por la influencia; de preocupación por el tiempo que los niños y adolescentes dedican al medio; activa: se toma parte activa en la recepción, y represiva: se limita en exceso o se prohíbe totalmente ver televisión. Las familias con actitud activa son las más efectivas reforzadoras en la capacidad negociadora de CCAP Año 3 Módulo 4 

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niños y adolescentes; las demás usualmente son debilitadoras de esta capacidad. Mediadores escolares. Los mediadores de socialización escolares con influencia en la clase de capacidad negociadora de niños y adolescentes son: el patrón socializante, el método pedagógico y la posición de los maestros en relación con la interacción de la televisión y la escuela. El patrón socializante autoritario (socialización para obedecer, ser respetuoso de los demás y diligente en las tareas) hace que los niños y los adolescentes le den legitimidad acrítica a noticieros, telenovelas y personajes de la televisión; lo que no sucede con los niños que se desenvuelven dentro de un patrón orientado al liderazgo. El patrón pedagógico correspondiente a la pedagogía activa (preparación expresa para la argumentación y la negociación) hace que los niños refuercen notablemente su capacidad negociadora; por el contrario, el de la pedagogía tradicional tiende a que niños y adolescentes sean menos críticos y más débiles en su relación con la televisión. Los maestros que propician en la clase la discusión acerca de los mensajes de la televisión, así como su opinión en esta discusión, refuerzan notablemente la capacidad negociadora de niños y adolescentes. Mediadores sociales. Los mediadores de socialización son: el estrato social, la cultura, el nivel educativo de los padres y su actitud en relación con la educación. Las familias de los estratos medios suelen ser más conscientes de la influencia de la televisión y de la necesidad de reforzar la capacidad negociadora de niños y adolescentes, en estrecha relación con los otros mediadores mencionados, y con tantas variaciones que se hace imposible delinear un bosquejo general de la relación de estos mediadores por separado. La televisión y la lectura. Uno de los campos de discusión notable en los últimos años es el

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daño que la televisión puede producir en niños y adolescentes que por ver televisión tienen menor posibilidad de obtener los innegables beneficios de la lectura en la socialización. En esta discusión se suele tener en cuenta solo la comparación entre el libro y la imagen televisiva y no otros factores que impiden que la lectura de niños y adolescentes sea todo lo deseable que debe ser, como el costo exagerado de los libros y la falta de programas de inducción al hábito de lectura. No parece, pues, necesario enfrentar estos dos poderosos MMCS, sino, por el contrario, hacer todo lo posible por que estén simultáneamente al servicio pleno de los niños y los adolescentes. La televisión y las metas de desarrollo humano integral y diverso y el tejido de resiliencia. En la medida en que el niño avanza en su crecimiento y desarrollo, busca afanosamente la construcción y reconstrucción de metas como autoestima, autonomía, creatividad, felicidad, solidaridad y salud, con el fin de tejer resiliencia, es decir, es su propio gestor en la socialización. En relación con la televisión, según los contenidos de los programas ofrecidos, se podría fomentar o entorpecer la construcción y reconstrucción de dichas metas y el tejido de resiliencia. Una televisión con un contenido específicamente diseñado para el efecto podría ayudar en la construcción y reconstrucción de la autoestima, si muestra a los niños y adolescentes en su dimensión de personas significativas; de la autonomía, si hace énfasis en el autogobierno; de la creatividad, si muestra la posibilidad real de solucionar problemas; de la felicidad, si muestra una visión optimista de la vida; de la solidaridad, si exalta los valores de la propia sociedad, y de la salud (meta integral) si contribuye a tener el estado óptimo para desempeñarse como personas, para ejercer plenamente el proceso vital humano. Todo lo anterior, en función de tejer resiliencia, que es el objetivo último de todas las prácticas de crianza, de la socialización. Es claro

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que los mensajes prototípicos de programas que en su diseño no tengan en cuenta estas directrices pueden entorpecer la construcción de las metas y el tejido de resiliencia, que es lo que parece suceder con la mayoría de los contenidos de la televisión en países como Colombia. La televisión y la escuela. En casi todos los estudios se ha encontrado que en el mundo occidental los niños de dos a doce años ven en promedio tres horas diarias de televisión; por este solo hecho, o por los verdaderos casos de teleabuso, el bajo rendimiento escolar, cuando se da, se atribuye a la televisión, pues a su consumo se le imputa el escaso tiempo que se le dedica a los deberes escolares. Con esta premisa se ha querido plantear un divorcio entre la escuela y la televisión, que a todas luces es absurdo, pues para el análisis no se tienen en cuenta otros factores propios de la escuela y del hogar que también inciden en el rendimiento escolar, ni mucho menos la importancia que este medio de comunicación social tiene como auxiliar de educación, cuando es bien utilizado, tanto en el entorno escolar como en el familiar. El sistema escolar está en mora de aprovechar los inmensos recursos pedagógicos que ofrece la televisión para la transmisión de conocimientos y la inculcación de valores, además del inmenso filón que se tiene para estimular la creatividad, si los niños y los adolescentes hacen televisión; hacer televisión es utilizar equipos verdaderos o de imitación para hacer guiones, escenas y programas enteros que se discuten en grupo y que ayudan a reforzar la capacidad negociadora de los niños y los adolescentes, lo que a su vez los ayuda a ser más críticos ante lo que los maestros ponen a su consideración. Otro aspecto primordial es dedicar un buen tiempo en la escuela para el análisis de lo que niños y adolescentes ven en la casa, no para orientar hacia determinada clase de programas, sino para el mencionado refuerzo de la

capacidad negociadora, lo cual se constituye en una cátedra tendiente al buen manejo de los MMCS.

La televisión al servicio de la gente En todo el mundo hay una gran preocupación por la influencia de la televisión, en especial en los niños y los adolescentes, sobre todo por el desperdicio de su inmenso potencial educativo. Muchos estudios, con las dificultades de interpretación ya señaladas, muestran que en los niños de cinco a once años (población más vulnerable) se pueden producir efectos indeseables cuando la televisión se convierte en el principal acompañante en el proceso de crianza, por lo que se le ha llamado niñera cibernética. Entre los efectos indeseables que con más insistencia se le señalan al teleabuso están la disminución de tiempo para actividades que requieren que los niños y los adolescentes estén en acción, como el juego, el ejercicio y los deportes, lo que los podría llevar al sedentarismo y a que conversen e intercambien opiniones con menor frecuencia. Un análisis publicado en Holanda en 1995 muestra que diez de diecisiete estudios efectuados en los cuarenta años anteriores llegaron a la conclusión de que la televisión afecta negativamente en grado sumo a niños y a adolescentes, en especial en el campo de la creatividad. En un estudio llevado a cabo en Colombia en el decenio del ochenta por la profesora María Josefa Domínguez, basado en entrevistas a 6000 niños de cuatro a doce años de edad, 750 padres de familia y otros tantos maestros, se encontró que los niños tienden a identificarse notoriamente con los personajes ficticios de la televisión, en comportamientos, actitudes y en vocabulario, que suele ser de mala calidad, sobre todo en los doblajes, Además, fue llamativo el hecho de que este medio de comunicación, el preferido de los niños,

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no propicia la identidad personal y nacional; refuerza la agresividad; favorece la violencia; disminuye el tiempo de juego; induce al consumismo irreflexivo y presenta el dinero y los bienes materiales como valores supremos. El investigador colombiano Gustavo Castro Caycedo ha hecho énfasis en que la televisión transmite gran cantidad de mensajes que estimulan la violencia física y psicológica, y la pérdida de la moral y los valores, lo que la convierte en reforzadora e instructora de comportamientos violentos y hasta criminales. Los hechos negativos mencionados han llevado a que se planteen respuestas extremas como las de los que pretenden, así sea románticamente, abolir la televisión o instalar el llamado chip de censura, un dispositivo electrónico que se pone en los televisores con el fin de bloquear programas específicos (con mensajes de sexo y violencia, por ejemplo). Si bien no se puede caer en el campo de lo impracticable, el análisis de lo perjudicial que puede ser la televisión para niños y adolescentes, así como el conocimiento de su proceso de crecimiento y desarrollo, permite colegir que son necesarias acciones dirigidas a que en todos los momentos en que estén frente al televisor, los niños y los adolescentes saquen el mejor partido en beneficio de su desarrollo y de la construcción y reconstrucción de las metas mencionadas y de su tejido de resiliencia. Las acciones para poner la televisión al servicio de la gente son de carácter estatal, familiar y personal y están en relación con lo que es la televisión en cada país, la calidad de lo que se emite y la clase de niños y adolescentes que se tenga y con los cuales se debe tratar de construir una pedagogía para ver televisión que conduzca a reforzar su capacidad negociadora en relación con los mensajes que se reciben.

Función del Estado El Estado, que es el responsable último de la televisión, es el que mediante leyes y normas reglamenta el uso y el contenido de la misma,

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tarea para la cual es necesario tener en cuenta uno de los manifiestos de la Asociación Internacional de Televisión Educativa: Es pues, necesario crear las condiciones adecuadas para que contribuya, de manera auténtica y activa, a la realización de los valores esenciales de la humanidad, que es, ni más ni menos, la afirmación de que la televisión sí puede y debe educar. Desde 1979, en algunos países, Estados Unidos, Gran Bretaña, Francia, Italia, Holanda, Canadá, Perú, Argentina, México, Alemania y España, en su orden, se han dedicado canales específicos a niños y adolescentes, con programaciones generales o especializadas, dibujos animados, por ejemplo. Del mismo modo, en la mayor parte del mundo, la televisión para los niños se emite en franjas, en horarios en que los niños no están en la escuela y que, a pesar de la reglamentación existente, son periódicamente utilizados por los programadores para otra clase de televisión. La televisión colombiana, que se inició en 1954, es un inmenso negocio de carácter mixto, modelo en el que el Estado, propietario y administrador de las frecuencias, arrienda los horarios, los particulares hacen los programas y la publicidad los sostiene; este modelo, en el que el Estado regula y censura cada uno de los canales existentes, es todavía más sui géneris si se tiene en cuenta que la programación se otorga por franjas en las que siempre hay enfrentados: noticiero contra noticiero, telenovela contra telenovela, etcétera, lo cual disminuye las opciones de escogencia. El modelo se ha visto modificado por la creación, desde 1985, de canales regionales, locales e inclusive parroquiales; por la televisión por cable y por antena parabólica; estas dos últimas, si bien no están al alcance de todos, sí lo están para un sector de población numéricamente significativo y tienen el inconveniente de que no están sometidas a la reglamentación general sobre televisión. En Colombia hay una notoria presión ciudadana para que se dé un viraje hacia la

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televisión educativa y se proteja a los televidentes de los posibles efectos dañinos de la televisión comercial. Como resultado se emitió la Ley 182 de 1995 (Estatuto Orgánico de la Televisión) que establece como su organismo principal al Consejo Nacional de Televisión, el cual, además de los artículos de la Ley, cuenta con recomendaciones precisas de programadores colombianos, emanadas del Foro sobre Televisión y Responsabilidad Social, efectuado en marzo de 1995 en Santafé de Bogotá. La Ley, además, dio las bases para la creación de una verdadera televisión educativa, mediante la creación de un canal de cobertura nacional, que empezó a funcionar en diciembre de 1995 y pretende reforzar la clara tendencia educativa de los canales regionales.

Función de los programadores En casi todo el mundo se ataca a los programadores de televisión por haber llegado a la confusión entre libertad de información y libertad de conducta, con lo cual han marcado una línea general de la calidad de la televisión: grandes dosis de sexo y violencia para vender los productos que sostienen económicamente esta televisión. En Colombia, la calidad de los programas se ve afectada por el modelo en sí, que no es tan rentable como en países como Brasil, con modelo de televisión privada, lo que disminuye notablemente las posibilidades de inversión, en desmedro de la calidad. La programación de la televisión no tiene articulación orgánica discursiva, sino que en ella se salta de un programa a otro, dependiendo siempre de las encuestas de sintonía (rating), que miden lo que la gente ve, pero no lo que le gusta. Esta manera de determinar lo que se emite ha llevado a que a pesar de que tiene algunos programas para niños y adolescentes, otros de humor y pocos, muy pocos, musicales, deportivos y didácticos, así como noticieros, la televisión colombiana tenga en su contenido recreativo, que es la gran mayoría de lo que se

emite por los canales comerciales, fundamentalmente sexo, violencia y lo que en Estados Unidos se ha llamado trash TV (televisión basura), modalidad inventada allí mismo por Geraldo Rivera en la cual los personajes víctimas o victimarios de la violencia en todos los campos exponen sus testimonios, y los presentadores y el público dan sus “opiniones” al respecto (talk show). Los años finales del siglo XX y los primeros del XXI se han caracterizado por la emisión de una clase de programa llamado reáliti (calco del inglés reality show), que es un formato audiovisual que ha cambiado la forma de hacer y ver televisión y se ha convertido en el mejor negocio de este MMCS. Este formato que muestra como espectáculo distintas clases de sucesos, rarezas, tragedias, peculiaridades personales, problemas vitales, etcétera, pretende una telerrealidad (televisión real) por medio de la combinación del documental con la ficción y el entretenimiento, en la que los participantes, que están en un ambiente separados de sus familias y de sus sitios habituales de vida, compiten por jugosos premios y son seguidos en todo momento por cámaras que los graban para luego ser pasada esta grabación por la estación correspondiente. La mayoría de ellos son diseñados para adultos, pero muy vistos por niños y adolescentes, dado que se pasan a principios de la noche. En Colombia aún no se hacen estos programas dirigidos específicamente a niños y adolescentes, como sí se hacen en países desarrollados, en los que según estadísticas recientes se observa declinación en la sintonía de esta clase de programas. Por todo lo explicado, se ve con claridad que la interacción de la televisión y los televidentes empieza antes de encender el televisor y continúa después de apagarlo. Esta situación, que se puede llamar, sin lugar a dudas, aberrante, ha hecho que padres, maestros, asociaciones de usuarios, grupos religiosos, organizaciones políticas, etcétera, propugnen por que los programadores

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se hagan conscientes de su responsabilidad social y emitan una televisión para la familia, que se pueda ver en común, y que, por tanto, cumpla las funciones que tiene este poderoso medio de comunicación social. Como respuesta de los programadores, se tienen algunos casos de autocensura o de censura presionada por patrocinadores que retiran la pauta publicitaria en protesta por el contenido de ciertos programas; también se recurre al desplazamiento de algunas emisiones a horarios en los que teóricamente los niños no ven televisión y a emitir un aviso absurdo en el que se traslada la responsabilidad a los padres y a los adultos acompañantes de los niños y los adolescentes. También, en el intento de asumir su responsabilidad social, las programadoras del Estado colombiano se han preocupado por hacer promoción y prevención de la salud mediante la utilización de comerciales y del formato de telenovela. Esta experiencia, que hace parte de los proyectos de educación y comunicación del Ministerio de Salud, se hizo en 1994 y resultó altamente positiva; fue premiada internacionalmente y acogida por la Televisión Educativa Iberoamericana, por lo cual la telenovela se emitió en España y otros países latinoamericanos. La ciudadanía espera con gran expectativa la continuación de esta experiencia piloto.

Pedagogía de la televisión Como las acciones del Estado y los programadores no son suficientes para que la televisión esté al servicio de la gente, pues en muchas ocasiones van en su detrimento, y dado que los televidentes tienen capacidad negociadora en relación con los mensajes televisivos, es necesario establecer además una pedagogía para ver televisión. Esta pedagogía busca que los televidentes puedan defenderse de los mensajes negativos y aprovechar los positivos, mediante el reforzamiento de la capacidad negociadora

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(competencia comunicativa), y propende a que quienes ven televisión se conviertan, como dice María Josefa Domínguez, en activos, creativos, propositivos y críticos. El fin fundamental de la pedagogía de la televisión es la modificación de la lectura de los signos emitidos; la modificación consiste en hacer que esta lectura sea dinámica y consciente. No es, pues, una simple tecnología educativa: es un medio de re-crear la realidad en un contexto sociocultural determinado. Lectura dinámica de los signos

La lectura dinámica de los signos consiste en propiciar que los mensajes prototípicos que emite la televisión se conviertan en conceptos lógicos útiles para la construcción y reconstrucción de las metas de desarrollo humano integral y diverso y el tejido de resiliencia, así como de los valores objetivos de convivencia social y de la nacionalidad de niños, adolescentes, adultos y viejos. Como ya se mencionó, el primer paso en la lectura de los signos es la denotación, concepto objetivo; la lectura dinámica denotativa mediante el ejercicio de los sentidos hace que el mensaje televisivo sea visto con detalle y en su totalidad, con lo cual se tiende a la educación para la objetividad, con la realidad real, no la televisiva, como marco de referencia. El siguiente paso en la lectura de los signos es la connotación, concepto subjetivo; la lectura dinámica connotativa implica que la percepción de la realidad del signo emitido por la televisión se hace en consonancia con la etapa de desarrollo y el estado de construcción de las metas y el tejido de resiliencia de los niños y los adolescentes. Con esta forma de lectura se tiende a una educación para la subjetividad, con la cual los niños y los adolescentes podrán justipreciar los hechos positivos y los negativos, sin dejarse imponer la connotación que les ofrece la televisión. En la lectura de los signos, luego de denotar y connotar, se reflexiona; la reflexión dinámi-

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ca permite analizar la realidad en todos sus aspectos: origen, causas, relaciones, etcétera, con lo cual los niños y los adolescentes podrán descubrir la verdadera intención del emisor, sin limitarse a decir “me gusta”, “es bonito” o “es horrible”, para avanzar a descifrar la razón de sus manifestaciones espontáneas y rectificar sus juicios instintivos; así podrán desechar las inducciones entorpecedoras y aprovechar los mensajes que tienden a favorecer la construcción y reconstrucción de sus metas de desarrollo y el tejido de su resiliencia. Cuando se ha hecho la lectura denotativa, connotativa y reflexiva, se pasa a tomar un compromiso, se entra en acción, se toma una posición que, si surge de un ejercicio dinámico de lectura, no es necesariamente la que ofrece el emisor. Con esta acción comprometida, asumida libremente, los niños y los adolescentes pueden ejercer su función de agentes de cambio y construir sus metas de desarrollo, en especial la creatividad. De todo lo anterior surgen numerosas recomendaciones para los adultos, tendientes a asegurar que la televisión sirva a niños y adolescentes, y no estos y aquellos a la televisión, de tal modo que sean los adultos, no los niños y los adolescentes, quienes impartan las reglas y manejen el control. A continuación se exponen algunas de las más útiles:  Tener muy en cuenta que la gran mayoría de las experiencias valiosas se dan cuando se está en actividad y en convivencia con otras personas  Dada la necesidad de evitar que el niño se distraiga de su gestión en el desarrollo en los primeros cuatro años, no es recomendable que vea televisión durante esta época  Participar en todas las instancias necesarias para ser los líderes en la definición de políticas de televisión, como por ejemplo, en asociaciones de televidentes que cumplan labores de vigilancia de la calidad  Enseñar a los niños desde pequeños otras actividades para los ratos de ocio, como lectura, pintura, juegos, ejercicio y deportes

 Hacerse cargo de su función en la socialización de los niños y los adolescentes y no permitir que la televisión lo haga por ellos  Limitar el tiempo que los niños y los adolescentes dedican a ver televisión y a utilizar juegos de video a máximo el 50% del tiempo libre, no más de noventa minutos diariamente, e inducirlos a utilizar el tiempo libre en otras actividades individuales y familiares. Lógicamente, esta limitación debe ir paralela con la misma limitación que se deben autoimponer los adultos; muy difícil hacer niños y adolescentes televidentes conscientes en medio de adultos que usan excesivamente la televisión  Procurar que los niños no vean televisión, sino programas de televisión, siempre acompañados con adultos que estén en posibilidad de reforzar su capacidad negociadora, mediante el diálogo permanente alrededor de lo que se ve, es decir, ejerciendo la lectura dinámica de los signos, para lo cual es imperativo que los adultos se eduquen para tal menester  Mirar televisión activamente, jugando. Por ejemplo, cuántas veces se usa la palabra amor o cuántos disparos hay en un programa  Con toda la seriedad del caso, asumir la tarea de defender la postura corporal actual y futura de los niños y adolescentes, induciéndolos a que no adopten posiciones anormales para ver televisión  Inducir a los niños y a los adolescentes a parpadear con frecuencia y a desviar la vista de la pantalla periódicamente  Ser conscientes de la importancia de que los niños y los adolescentes coman y duerman bien y en el sitio pertinente, con el fin de que el ver televisión no se convierta en generador de hábitos inadecuados para estas actividades, por lo cual no se debe permitir que los niños vean televisión inmediatamente antes de dormirse ni, mucho menos, utilizarla como inductora de sueño  Comprometerse en la labor de la escuela con los niños y hacer que el uso de la televisión vaya al lado de la responsabilidad escolar, sin que la sustituya  Cuidarse de utilizar la televisión como medio para otorgar premios o imponer castigos

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 Cuando los niños tengan capacidad de hacerlo, escoger con ellos los programas que se van a ver en conjunto Se debe tener en cuenta que el contenido de los programas sea favorecedor del discurrir por las distintas etapas de desarrollo y de la construcción de las metas de desarrollo humano integral y diverso y el tejido de resiliencia de todo niño y adolescente. Para poder hacer esto, es necesario que haya un solo televisor para la familia, pues de lo contrario, es imposible  Aprender a sacrificar los adultos sus programas favoritos cuando estén con los niños y adolescentes y sean de los que están en los canales u horarios inconvenientes para ellos

En las relaciones de los niños y los adolescentes con la televisión se trata pues, de no mirar este medio de comunicación social como un enemigo, ni mucho menos como un enemigo al que se necesita vencer. Se trata de que mediante la acción mancomunada del Gobierno (tipo de televisión), las programadoras (calidad de lo que se emite) y sobre todo del agente socializador por excelencia, la familia (clase de televidente), se logre encontrar el equilibrio exacto para obtener los beneficios que la televisión tiene y evitar sus potenciales daños.

Computadora Es un dispositivo electrónico capaz de recibir un conjunto de instrucciones y ejecutarlas realizando cálculos sobre los datos numéricos, o bien compilando y correlacionando otros tipos de información. Es necesario aclarar que la computadora facilita considerablemente algunas tareas, pero la persona que la usa es la que piensa, elige, toma decisiones, analiza e investiga. Es tecnología moderna, que como todas ellas, tiene la potencialidad de influir en las relaciones de crianza de los niños y adolescentes. Por su capacidad de gestión, las computadoras también pueden cumplir las funciones de información, educación y entretención, para lo cual utilizan:

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     

Procesadores de palabras Hojas de cálculo Bases de datos Programas instructivos Programas para uso de internet Juegos

Cuando se habla de influencia de computadoras se suele mencionar que los niños que manipulan aparatos aprenden con mayor facilidad nociones como derecha/izquierda, arriba/abajo, encender/apagar, relacionándolas con palabras escritas como on/off, encendido/apagado, enter, next, siguiente, etcétera. Sobre el uso de la computadora con procesadores de palabra, hojas de cálculo, bases de datos y programas instructivos hay centenares de publicaciones que respaldan sus beneficios en la escuela, hasta el punto de que se afirma que las computadoras no solo son útiles para enseñar, sino para ayudar a pensar en formas nuevas. En realidad, las preocupaciones por la influencia de la exposición a los niños y adolescentes a las computadoras son por la exposición a internet, pues la utilización de esta se hace fundamentalmente en computadoras; por las desigualdades sociales que propicia el no tenerlos y por los videojuegos que se desarrollan en ellas. El tener computadora no es imprescindible para un niño o un adolescente, pero el no tenerla puede dejar rezagados y en desventaja a algunos por carecer de habilidades necesarias para cumplir funciones específicas en la vida moderna que requieren el uso de computadoras en algunos trabajos. Además, es posible que se tenga computadora en la escuela, pero no en la casa, creándole a los niños y adolescentes conflictos en su relación con los padres.

Recomendaciones Si se entiende que la computadora puede ser un satisfactor sinérgico de necesidades humanas fundamentales como entendimiento, participación, ocio, creatividad e identidad,

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evitando que se convierta en satisfactor inhibitorio de esas mismas necesidades, es necesario tomar todas las medidas políticas necesarias para lograr el acceso de todos los niños y adolescentes a la tecnología más avanzada de computadoras y no al uso de máquinas obsoletas que sean recogidas en empresas que ya no las utilizan y que se acondicionan para el uso de niños y adolescentes que no los pueden comprar. Además, se debe reforzar el alfabetismo acerca de los MMCS electrónicos desde la sana interacción con los adultos en la familia, la escuela y la sociedad.

Internet Internet es la interconexión por línea telefónica, fibra óptica o enlaces por radio de redes informáticas que permite a las computadoras conectadas comunicarse directamente. Esta tecnología, expresión clara de la telemática, se refiere a una interconexión de carácter planetario y abierta al público, que conecta redes informáticas de organismos oficiales, educativos y empresariales. También hay sistemas de redes más pequeños llamados intranet, generalmente para el uso de una organización única. Es un fenómeno que se intuyó desde 1945 y estalló en 1993 como paradigma de las nuevas tecnologías, impactando en todos los ámbitos de la sociedad, transformando el quehacer diario, la dinámica de la economía y la cultura. En Colombia, a finales de 2003, según la Comisión de Regulación de Telecomunicaciones, 6,9% de la población estaba conectada a internet. Internet, por su carácter eminentemente interactivo, no es un solo entorno, sino varios:     

La World Wide Web o simplemente la Web El correo electrónico Los foros de discusión asíncronos Las charlas sincrónicas (chat, teleconferencias) Diarios personales (weblog)

Según el matemático y filósofo español Javier Echeverría hay tres espacios sociales. El primero, la naturaleza, el segundo las ciudades y el tercero, el posibilitado por tecnologías diversas: teléfono, televisión, redes telemáticas, dinero electrónico, videojuegos, multimedios y realidad virtual. Como dice Patricia Wallace en la primera frase de su libro La psicología de Internet, Desde una oscuridad casi total, internet se ha introducido con gran rapidez en nuestras vidas. Las investigaciones sobre la influencia de internet adolecen de las mismas dificultades de interpretación que las sobre televisión, y se ha delimitado en el campo de la separación de lo que ocurre en la vida real, entendida como cualquier persona o cosa que no esté en la red y la vida en el ciberespacio (ámbito artificial creado por medios informáticos). Vale la pena aclarar que ciber es un elemento compositivo que significa cibernético, término que llegó al español del griego arte de gobernar una nave por la vía del inglés cybernetics, que significa, según la Real Academia Española, estudio de las analogías entre los sistemas de control y comunicación de los seres vivos y los de las máquinas; y en particular, el de las aplicaciones de los mecanismos de regulación biológica a la tecnología. Como se ha afirmado en distintos coloquios, internet es una red de comunicaciones en la que si tienes algo interesante que comunicar puedes decírselo a todo el mundo y si buscas algo puedes ir a buscarlo desde tu casa, sea lo que sea y esté donde esté, todo ello a muy bajo costo. Es como un gran centro comercial en el que se puede encontrar desde una aguja hasta un elefante. La internet, con su sobreabundancia de oferta de información ha llevado a una notoria ampliación de la desigualdad tecnológica en el tercer entorno social, hasta el punto de que se puede hablar de infopobres (excluidos) e inforricos (incluidos). Vistas así las cosas, el tercer entorno es una estructura neofeudal,

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dominada por los señores del aire (los señores de la red), no por los Estados ni por los ciudadanos del tercer entorno social. Internet comenzó como una tecnología de la información y se convirtió en una tecnología social, por lo cual se puede afirmar de ella que ha llegado a tener las mismas funciones atribuidas a la televisión: informar, educar y entretener. Ejemplos de información, íntimamente ligados con educación, son actividades como infoguerra (ciberguerra), bolsa e instituciones financieras, correo electrónico, teletrabajo, educación a distancia en ciencia y tecnología, telesalud y ciberarte. El entretenimiento es explícito en actividades de ocio, teledeporte y ciberarte. Estas funciones, a diferencia de la forma general de televisión, se dan con posibilidad de interacción, de tal manera que los seres humanos se pueden relacionar a distancia, sin estar en el mismo sitio, conectándose a través de redes telemáticas, por medio de procesos como navegar; chatear; enviar y recibir correo electrónico y participar en teleconferencias (de muy poco uso por niños y adolescentes). Navegar es el uso de la red en busca de información en los portales (sitios web) o en los weblogs, que son diarios personales con los que se busca intercambiar opiniones sobre toda clase de cosas para tejer comunidad (es lo que se tiende a llamar blogosfera). Chatear es comunicarse interactivamente con personas que pueden estar cerca o lejos y con las que se reemplaza la relación cara a cara por una relación mediada por la escritura o por esta combinada con imagen. Se puede, pues, decir que internet ha deparado nuevas formas de vinculación entre las personas, constituyendo parte de un nuevo espacio social, con el riesgo de la aparición de nuevos problemas, ligados, aparentemente, con su abuso o uso adictivo. En distintos estudios se ha encontrado que la mayoría de las personas utilizan internet para:

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 Escape: incluye huir de los sentimientos de soledad, evitar sensación de tedio de la vida cotidiana y mantenerse en contacto con más gente evitando el aburrimiento  Búsqueda de información  Interacción social: incluye relacionarse con amigos, conocer nueva gente e intercambiar información

En el terreno de las influencias de internet ha habido gran debate sobre la exposición a ella por la proliferación, sobre todo en los países desarrollados, de computadoras en el hogar y servicios en línea, que significa que millones de niños y adolescentes de todo el mundo puedan tener acceso sin supervisión a ella.

Efectos positivos de internet De manera general, y en relación con los niños y adolescentes, se puede afirmar que navegar en internet es una gran ayuda para tareas escolares, es decir, para la educación. A pesar de lo anterior, no se puede suponer la pretendida por algunos ilusos, desaparición de la escuela, pues parafraseando a Fernando Savater en su libro La educación desconcertada se puede afirmar: El aprendizaje escolar por excelencia es el de convivir en grupo bajo ciertas normas dignas de respeto con diversos semejantes nuestros con los que no nos une ningún lazo de parentesco, salvo la humanidad. Esta lección es más importante que ninguna otra de las que se reciben en el aula. La internet no provee, por el momento, las características para garantizar este aprendizaje. Muchos niños y adolescentes han encontrado la manera de acercarse a sus familiares y amigos del mismo país y del extranjero por medio del uso de correo electrónico y del chat, lo cual, de ser bien usado, hace parte de la necesaria y saludable comunicación interhumana.

Efectos negativos de internet Por medio de la navegación en internet puede haber influencias indeseables, tales como la visita

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a portales de pornografía o la atracción por medio de las charlas en línea a relaciones cibersexuales. Además, también se ha descrito el uso de internet para el reclutamiento para cultos y organizaciones discriminadoras de sexo o raza. La comunicación por medio del chat incluye el uso de seudónimos, por lo cual muchas veces no se sabe exactamente con quien se establece la “conversación”. Al igual que otros modos de comunicación entre niños y adolescentes, se considera que tiende a un estilo reduccionista de mensajes que refuerza el debilitamiento del vocabulario y de la comunicación en sí. En los mensajes es frecuente que no haya ninguna puntuación, con palabras que sirven para todo, mal uso del lenguaje, pésima ortografía y amputación de palabras y vocablos. El principal problema afrontado por las investigaciones sobre internet es el de la adicción a ella, sobre la cual se ha planteado la disyuntiva de si es verdad o ficción. Si se tiene en cuenta que adicción es un hábito repetitivo difícil de controlar que afecta la salud y la vida social de quien la padece, hasta el momento se puede decir que el medio como tal, al igual que la televisión, no es generador de adicción. Pero en ciertos individuos con trastornos como introversión, baja autoestima, baja estimulación social, ansiedad o que han padecido adicciones se pueden desarrollar rasgos patológicos asociados con el uso excesivo de internet, entre los que se mencionan: el placer desmesurado de estar en línea, irritabilidad o depresión al estar fuera de línea, pérdida de relaciones familiares y sociales y negligencia en el trabajo o escuela. Según el psicólogo español Enrique Echeburúa hay personas que encuentran en internet algo que les da cosas y no les pide nada a cambio y, además, la máquina tampoco les define si están teniendo un comportamiento correcto o no; por eso, estos usuarios de internet son capaces de crear un mundo virtual que les compensa las insatisfacciones que tienen en el mundo real.

Dado que el límite entre hábito, necesidad y adicción es muy difícil de establecer, porque las necesidades de cada persona son diferentes, parece pues que internet no produce adicción, sino que puede llevar a conductas reforzantes (sexo, juegos, relaciones interpersonales, etcétera) de la capacidad de producir dependencia, es decir, se puede producir en algunos individuos una manifestación secundaria de problemas primarios. De todos modos, hay numerosos artículos que sí aceptan que existe la adicción a internet y que han propuesto que se incluya en los manuales de diagnóstico de enfermedades psiquiátricas. En un intento conciliador y clarificador, el psiquiatra estadounidense Ivan Goldberg prefiere sustituir el término de adicción a internet por el de uso patológico o abusivo de internet, estableciendo los siguientes criterios de diagnóstico:  Cambios drásticos en los hábitos de vida a fin de tener más tiempo para conectarse  Disminución generalizada de la actividad física  Descuido de la salud propia a consecuencia de la actividad en la red  Evitación de actividades importantes con el fin de disponer de mayor cantidad de tiempo para permanecer conectado  Privación o cambio en los patrones de sueño con el fin de disponer de más tiempo en la red  Disminución de la sociabilidad, que tiene como consecuencia la pérdida de amistades  Negligencia con respecto a la familia y amigos  Rechazo a dedicar tiempo extra en actividades fuera de la red  Deseo de más tiempo para estar frente a la computadora  Negligencia con respecto al trabajo y las obligaciones personales

Como se desprende de esta propuesta, al igual que con otras costumbres humanas, televisión y computadora incluidas, un problema crítico es el uso que lleve a descuidar funciones fundamentales en lo individual y en lo relacional.

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Lo anterior se ilustra con las mismas afirmaciones que pululan en la red, uno de las cuales dice: sabes que eres adicto a internet cuando te levantas para ir al baño en la madrugada y, al volver a la cama, te paras a mirar si tienes correo nuevo. Es clara, pues, la gran capacidad reforzante de su uso, lo que podría provocar un condicionamiento que haría cada vez mayor la necesidad de su utilización, fenómeno que tiende a llamarse internetmanía.

Recomendaciones Al analizar el quehacer con internet en relación con los niños y adolescentes se debe plantear, como se hizo para televisión, que se deben tener en cuenta las características propias de internet y la calidad de los internautas. Se considera que los grandes retos para poner internet al servicio de la gente son:  Evitar que siga creciendo la brecha entre los ricos y los pobres  Mejorar la calidad de los contenidos, de tal manera que se pase de la información a la formación  Educar y capacitar para su uso eficiente  Darle carácter público (democratización)  Mejorar las facilidades de acceso por conexión inalámbrica (desalambrar el mundo)

En general, los estudiosos del tema están de acuerdo en recomendar que los internautas hagan esfuerzos para lograr un equilibrio o balance entre las horas dedicadas a su uso y el resto de sus actividades diarias y una armónica integración entre todas ellas, con lo cual no se afectarían las relaciones de socialización, ya sea en el núcleo familiar, en la escuela, con los amigos o en el trabajo. Como se ve claramente, la tarea fundamental es lograr que los internautas adquieran alfabetismo para internet, de tal modo que este medio sea satisfactor sinérgico de necesidades humanas fundamentales: entendimiento, participación, ocio, creación, identidad y libertad, evitando que se convierta en satisfactor inhibitorio de estas mismas necesidades, a más de protección y afecto.

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A pesar de lo dicho, hay necesidad de acciones directas para proteger a los niños de algunos hechos desagradables que son crecientes en internet, como pornografía infantil, paidofilia, violencia, prostitución y racismo. Algunas de las iniciativas tendientes a esta protección son del orden de vigilar el acceso, obligar por legislación a que haya descripción clara en los sitios sobre su contenido, uso de logotipos internacionales que anuncien que los sitios son seguros para la familia, uso de contraseñas que solo conozcan los adultos y filtros de seguridad. En relación con el chat es necesario enseñar a niños y adolescentes que deben estar alertas sobre los peligros al estar en línea, para lo cual los padres deben:  Concertar el tiempo que pasan los hijos navegando, el cual debe ser limitado  Ser claros en que hablarle a los miembros de una sala de chat es lo mismo que hablarle a desconocidos o a extraños  Insistir en que nunca se debe dar información personal de identificación a otra persona o sitio en internet  Evitar la información de los números de las tarjetas de crédito o cualquier otra contraseña que se pueda usar para comprar cosas en línea o para tener acceso a servicios o sitios  Insistir en que nunca se debe ir a conocer en persona a alguien a quien se conoció en línea  De ser necesario, usar las modalidades de control que el servicio de conexión en línea le ofrece a los padres y obtener uno de los programas comercialmente disponibles que permiten que los padres limiten el acceso a las salas de conversación, los grupos de noticias y otros sitios inapropiados  Proveer una dirección de correo electrónico solo si el niño o el adolescente es suficientemente maduro para controlarla. Además, concertar la revisión periódica de los mensajes enviados y recibidos  Enseñarle el uso de la misma cortesía necesaria al hablar de persona a persona para comunicarse en línea, sin uso de palabras soeces o injuriantes

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y con lenguaje correcto, que es lo que en la actualidad se empieza a conocer como netiqueta  Insistir en la utilización de las mismas reglas cuando se usen otras computadoras a las que se tenga acceso, como en la escuela, biblioteca o en casa de sus amigos

En distintos países hay la iniciativa de denunciar el material ilegal que haya en la red, pero la normatividad existente es incipiente y funciona poco, por lo cual parece necesaria la organización de los cibernautas para democratizar, civilizar y humanizar el tercer entorno social mediante cuatro líneas de acción:  Exigir el respeto por los derechos fundamentales con representantes en los procesos de toma de decisiones  Boicotear o abandonar a los señores del aire que no participen de los fines propuestos  Organizar comunas o ciudades libres en el tercer entorno social  Poner límites legales al poder creciente de los señores del aire

En Colombia, en julio de 2002, se promulgó el Decreto 1524 que obliga a los proveedores de acceso a internet en el país a adoptar las medidas técnicas y administrativas destinadas a prevenir el acceso de menores de edad a cualquier modalidad de información pornográfica contenida en internet o en las distintas clases de redes informáticas a las cuales se tenga acceso mediante redes globales de información. Así mismo, a propender por que estos medios no sean aprovechados con fines de explotación sexual infantil u ofrecimiento de servicios comerciales que impliquen abuso sexual con menores de edad. A pesar de ser de 2002, solo en octubre de 2004 estarán los proveedores obligados a la adopción de las medidas previstas.

Videojuegos Los juegos de video, que son aquellos que utilizan una consola que se conecta con la pantalla de televisión o similares, datan de

finales del decenio del sesenta, cuando apareció el telebolito. Las consolas y los recursos lúdicos se perfeccionan para pasar al atari y después al nintendo (marcas comerciales que por arte de metonimia han pasado a ser el nombre del objeto). Estos juegos, todavía de gran uso por niños y adolescentes en América latina, se consiguen en versiones de bolsillo (mini) y en las llamadas maquinitas (negocios dedicados a estos juegos). Los juegos de video fueron perfeccionados y trasladados a la computadora personal, la cual ya utiliza la interacción mediante efectos multimedia (combinación de texto, sonido y video animado) y las redes informáticas como internet, y son en la actualidad un medio de comunicación en el cual ocupan una buena parte del tiempo los niños y los adolescentes. En los últimos tiempos hay una gran tendencia de niños y adolescentes hacia el uso de esta tecnología, lo que ha producido preocupación de los padres por la influencia dañina que pueden ejercer. Como en todos los casos, hay influencias positivas y negativas.

Efectos positivos de los videojuegos Es clara la influencia positiva en la adquisición de destrezas en el control dinámico de los dedos de las manos y en la capacidad de adquirir y perfeccionar el pensamiento concreto (seguir instrucciones, poner atención y solucionar los problemas que van ocurriendo), así como en el control de la tensión generada por los obstáculos del juego. Además, los videojuegos se utilizan como juegos didácticos para enseñar toda clase de cosas: matemáticas, ciencias, historia...

Efectos negativos de los videojuegos Una de las consideraciones de los puericultores sobre el uso de videojuegos por niños y adolescentes es la de que dada la gran afición por ellos y sus supuestos beneficios se dé la posibilidad de que los cuidadores descuiden su responsabilidad en aras de la entretención, con el consiguiente daño que esta decisión causa. Además, en estos casos se puede dar que CCAP Año 3 Módulo 4 

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este desplazamiento de la entretención se use como chantaje para conseguir, por ejemplo, resultados académicos, práctica de crianza a todas luces inconveniente. En Japón, uno de los países en los que hay más estudios al respecto, las autoridades no tienen dudas acerca de la relación entre el uso de los videojuegos y el deterioro de la salud: se ha encontrado que en el período de auge de esta tecnología hay más adolescentes de diez a diecisiete años con disminución de la agudeza visual, así como de la resistencia y fuerzas físicas, por el sedentarismo al que se llega por la práctica exagerada de estos juegos. En general, los videojuegos usados en exceso son señalados como entorpecedores del desarrollo, pues consumen mucho del tiempo de los niños y los adolescentes, con lo cual disminuye el que se debe dedicar a los deberes escolares, al juego y a la lectura; asimismo, muchos de los videojuegos están cargados de violencia, lo que podría interferir con el desarrollo si los usuarios no tienen buen alfabetismo al respecto. La mayoría de los estudios sobre influencia de los videojuegos se refieren al abuso y a la adicción, la cual está en relación inversa con la edad de comienzo, pues cuanto más precozmente empiezan con la afición más firme será con los años la dependencia de los mismos. Al contrario que internet y televisión, los videojuegos sí pueden producir verdadera adicción, esto es, un hábito repetitivo difícil de controlar que afecta la salud y la vida social de quien la padece o llevar a conductas reforzantes de la capacidad de producir dependencia, que como ya se dijo, consiste en la aparición en algunos niños o adolescentes de manifestaciones secundarias de problemas primarios. Independientemente de si se tiene adicción o uso abusivo o patológico de los videojuegos se ha encontrado que el problema es más frecuente en los varones y que casi siempre está mediado por necesidades de escape de

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situaciones relacionales que de otro modo no se pueden controlar. Parece que la motivación inicial de los niños y adolescentes es fundamentalmente mejorar la autoestima y consideración ajena apareciendo ante los demás como expertos, pero no son pocos los que se aficionan a ellos en encuentros con amigos, por aburrimiento o como un reto personal. Todos estos son más tarde los factores que inducen en la continuidad en la adicción y provocan la imposibilidad de dejarla. Entre los efectos negativos propios de la adicción a los videojuegos está la agresividad, además de los comunes, tales como bajo rendimiento o fracaso escolar, ensimismamiento con aislamiento progresivo familiar y social y trastornos de conducta en la esfera relacional. La relación con las máquinas, si bien puede favorecer el desarrollo de cierto tipo de inteligencia, deja de lado el intercambio entre compañeros y los consecuentes amores, odios, rivalidades y reconciliaciones propios del encuentro interpersonal. Otra consecuencia de la permanencia prolongada en compañía de aparatos es el empobrecimiento del vocabulario para comunicarse con otros humanos mediante el lenguaje hablado.

Recomendaciones Dado que es imposible negar la posibilidad de que los niños y adolescentes utilicen videojuegos es necesario tener en cuenta lo siguiente para evitar entorpecimientos en la crianza:  Reducir al mínimo posible el uso de estos aparatos, de tal modo que no interfieran con otras actividades, como comer, jugar otros juegos, leer, dibujar, conversar…  Procurar que los que se utilicen no sean violentos ni de uso exclusivamente individual  Ante la presión de los hijos, plantear otras formas razonables de entretención que también provean los beneficios que se le imputan a los videojuegos, como los juegos de mesa, que además, permiten la interacción con otras personas

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 Por ningún motivo permitir que reemplacen el cuidado y acompañamiento de los adultos o de otros niños y adolescentes

en la afirmación de que con estos aparatos se comunican, se informan y se divierten, efectos que son innegables.

Teléfonos celulares

Efectos negativos de los teléfonos celulares

El teléfono es un conjunto de aparatos e hilos conductores con los cuales se transmite a distancia la palabra y toda clase de sonidos. Según la enciclopedia Encarta® 2004 los teléfonos móviles o celulares son en esencia unos radioteléfonos de baja potencia en los que las llamadas pasan por transmisores de radio localizados dentro de pequeñas unidades geográficas llamadas células. Las células cubren la casi totalidad del territorio, pero especialmente las zonas habitadas y las vías de comunicación, desde donde se efectúan la mayoría de las llamadas. Los transmisores de radio están conectados a la red telefónica, lo que permite la comunicación con teléfonos normales o entre sí. Hoy en día la tecnología ha evolucionado de tal modo que hay teléfonos celulares que permiten el acceso a internet; la transmisión y recepción de texto e imágenes; la inclusión de cámaras fotográficas e incluso videoteléfono. En Colombia, en la actualidad hay un poco más de teléfonos celulares que fijos (7,6 y 7,4 millones respectivamente). Los teléfonos celulares son muy populares en todas las edades: a los niños les gustan mucho y a los adolescentes todavía más y los padres sienten la confianza de que si los hijos van a algún sitio con el celular pueden comunicarse cuando haga falta. Su uso se ha ampliado notablemente y uno de los segmentos que más los utiliza es el de la juventud que tiene el poder económico de adquirirlos y de pagar las cuentas de su servicio, hasta el punto de que ya se habla de grupos de telechicos que recorren la ciudad comunicados por teléfonos celulares, lo cual constituye una verdadera telefonomanía.

Los efectos negativos se analizarán en lo relacionado con la salud, la comunicación y el discurrir en la escuela. Efectos sobre la salud

Los teléfonos celulares usan radiación no ionizante o bajos niveles de energía de radiofrecuencia. Es muy común oír que estas radiaciones pueden afectar algunas funciones del cerebro, produciendo dolores de cabeza, problemas de sueño y trastornos de memoria. También se les ha imputado la posibilidad de producir cáncer. No se ha encontrado que esta exposición por el uso de teléfonos celulares cause problemas de salud, pero aún no se ha dicho la última palabra al respecto. A pesar de lo anterior, legislaciones como la del Reino Unido recomiendan la minimización del uso de celulares por los niños. Esta recomendación se basa en el hecho de que el sistema nervioso del ser humano se desarrolla continuamente hasta la adolescencia y la protección ósea del cerebro se perfecciona progresivamente durante el crecimiento, por lo que se calcula que después de los dieciséis años los efectos de la radiación sobre el cerebro son prácticamente nulos.

Efectos positivos de los teléfonos celulares

El efecto sobre la salud más frecuentemente producido por el uso del teléfono celular es el riesgo de sufrir un accidente automovilístico mientras se habla por este. El doble proceso de conducir y hablar por celular desvía la atención de la persona del acto de manejar hacia la llamada telefónica, por lo que el problema es la distracción que causa la conversación, no el teléfono en sí mismo. Por lo tanto, el contar con un dispositivo manos libres podría no reducir la posibilidad de un accidente.

La petición de los niños y los adolescentes a los padres para tener teléfono celular se basa

Estudios ingleses han demostrado que el tiempo de reacción del conductor es en promeCCAP Año 3 Módulo 4 

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dio 30% mas lento al usar un teléfono celular, comparado con el conductor con niveles bajos de alcohol y casi 50% más lento que el de un conductor en condiciones normales, por lo que el riesgo de tener un accidente de tránsito es cuatro veces más frecuente cuando se habla por el teléfono o inmediatamente cuando termina la llamada, sin que el uso del manos libres disminuya el riesgo. Los usuarios en exceso de telefonía celular tienen el doble de la mortalidad por accidentes de tránsito que los que lo usan poco. La legislación colombiana prohíbe el uso de celular mientras se conduce, excepto si se usa un dispositivo manos libres. A pesar de que aún hay una gran controversia en todo el mundo sobre estos aspectos de seguridad, es claro que existen algunos peligros que se asocian con el uso de los teléfonos celulares mientras se conduce. Por lo tanto, se debe minimizar el tiempo de la llamada, no mantener conversaciones perturbadoras mientras se encuentre conduciendo y detenerse para usar el celular. Efectos sobre la calidad de la comunicación

Uno de los efectos más preocupantes del uso exagerado de celular en todas las edades es el de la distorsión en la comunicación, sobre todo, si se entiende que comunicarse es relacionarse. Es ya muy común ver grupos de telechicos en los que cada uno habla con otro que no está presente y por lo tanto no interactúan ni se comunican entre sí, de tal modo que son reuniones vacías que suelen terminar con la promesa de llamarse por celular para reunirse a verse hablar por celular. La comunicación por medio del celular, al igual que otros modos de comunicación entre niños y adolescentes, y como se dijo para internet, se suele hacer con mensajes de estilo reducido que debilitan el vocabulario y la comunicación en sí. En la jerga utilizada figuran palabras que sirven para todo, mal uso del lenguaje y amputación de palabras y

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vocablos, con rapidez verbal exagerada y falta de modulación. Otro de los efectos negativos es el de los problemas que se suscitan en la relación con los padres por los costos exagerados que resultan de la telefonomanía tan común entre niños y adolescentes a quienes se les suministran estos aparatos. Efectos en la escuela

Los niños y adolescentes que poseen celular lógicamente lo llevan a la escuela, en la cual ya es común el envío de mensajes en medio de una clase, lo que ha distorsionado la armonía escolar. Los maestros han constatado que en estas condiciones se disminuye la atención y se dificulta la comunicación entre educadores y educandos, no solo en el momento de la clase, sino en lo que ya se dijo sobre la comunicación en general. Además, muchos adolescentes los han convertido en un instrumento para las trampas escolares.

Recomendaciones A pesar de que no hay claridad meridiana sobre los efectos nocivos, de todos modos no es dañino tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre el uso de celulares por niños y adolescentes:  No se debe permitir que los niños utilicen celulares, a menos que sea para una emergencia. Se debe recordar que no es un juguete para los más pequeños  Se debe insistir a niños y adolescentes que no deben hablar por más de dos minutos, pues emocionalmente es poco saludable, ya que tiende a aislar del entorno  En la escuela se deben seguir las normas de la institución  Si se va a entablar conversación por celular cuando se está manejando, es mejor estacionar el vehículo en un lugar seguro, para de esta manera concentrarse solo en la charla

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Lecturas recomendadas Arango JS. Caja mágica. La televisión en píldoras. Medellín: Lito Bogal/El Búho Escritor; 1989. Castro G. El libro rojo. Televisión, crimen y violencia. Bogotá: Presencia; 1988. Domínguez MJ. Los niños y los medios de comunicación social. Bogotá: Canal Ramírez-Antares; 1985. Domínguez MJ. Activos y creativos con los medios de comunicación social. Bucaramanga: UNESCO; 1990. Mariet F. Déjenlos ver la televisión. Barcelona: Urano; 1993. Ministerio de Comunicaciones de Colombia. Internet sano. Disponible (octubre 11 de 2004) en: http://www.internetsano.gov.co/default.htm Posada Á. La TV y los niños, algunos aspectos en relación con su crecimiento y desarrollo. Un punto de vista pediátrico. En:

Memorias Seminario Recepción Activa: Niños y Medios de Comunicación social 1989. Bogotá: Guadalupe; 1990: 61-74. Posada Á. La TV y los niños desde el punto de vista pediátrico. En: Castro, G. El libro azul. Usted, sus hijos y la TV. Bogotá: Presencia; 1992: 65-84. Posada Á. La televisión y la crianza. En: Gómez JF, Posada Á, Ramírez H. Puericultura el Arte de la Crianza. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2000: 227-230. Servicio Observatorio Internet. El rostro humano de la cultura digital. Bogotá: Paulinas; 2000. Shaffer DR. Influencias extrafamiliares: televisión, computadoras, escuelas y compañeros. En: Shaffer DR. Psicología del desarrollo. 5ª ed. México: Thomson; 2000: 597-606. Wallace P. La psicología de Internet. Barcelona: Paidós; 2001.

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La influencia de la televisión consiste en que

A. Induce el comportamiento violento en los televidentes B. Produce formateo en la corteza cerebral C. Produce efecto hipnótico que lleva a somnolencia D. Desencadena convulsiones en niños televidentes E. Genera obesidad en un gran número de niños y adolescentes

12.

La mejor recomendación para que la televisión no sea nociva para niños y adolescentes es que

A. Los programadores sean sometidos a censura B. Estos vean televisión máximo una hora al día C. Estos vean televisión siempre acompañados de adultos con buena capacidad negociadora D. Mediante la pedagogía para los medios masivos de comunicación social se refuerce la capacidad negociadora E. Se utilice un chip de censura en todos los televisores

13. En relación con internet se puede afirmar que

A. Tiene beneficio limitado en la escuela B. Al igual que la televisión, produce adicción C. Limita la construcción de la creatividad en niños y adolescentes D. Casi nunca es un modo de escape de la realidad E. Una de las formas más peligrosas para niños y adolescentes es el uso indiscriminado del chateo

14.

Los videojuegos

A. Se relacionan con mayor agresividad en los niños que los usan B. No llegan a producir adicción C. Se deben limitar porque disminuyen la destreza manual de niños y adolescentes D. Son un excelente medio para que los padres descansen de los hijos E. No están implicados en el deterioro de la salud de niños y adolescentes

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15.

Los teléfonos celulares

A. Pueden ser utilizados sin peligro mientras se conduce siempre y cuando se haga con dispositivo manos libres B. No tienen, sin lugar a dudas, efecto de radiación en menores de dieciséis años C. No deben ser utilizados por niños, excepto en emergencias D. Por la agilidad que permiten al conversar mejoran la calidad del vocabulario E. Son la solución ideal para que los padres sepan donde están sus hijos

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Bases para la alimentación del niño en los primeros dos años de vida

Bases para la alimentación B

del niño en los primeros d

dos años de vida d

Luis Fernando Gómez Uribe Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia

El cuidado nutricional de las crías es tal vez el mayor desafío de muchas especies animales, sin que el humano sea una excepción a ello. En los mamíferos, por ejemplo, hay un gran reto para los padres desde el mismo momento en que se secciona el cordón umbilical hasta que la cría es capaz de obtener todos sus requerimientos nutricionales compartiendo la dieta familiar.

Lo explicado implica un período que puede ser de grandes dificultades y que se extiende, en el caso de los humanos, a lo largo de los primeros años de la vida; este reto se resuelve inicialmente con la lactancia natural exclusiva, la cual debe ser complementada posteriormente con otros alimentos. Alrededor de este proceso, que se desarrolla en medio de circunstancias socioeconómicas, culturales ambientales y políticas que mucha veces son adversas, intervienen eventos fisiológicos y comportamentales que hacen que el niño dé pasos progresivos que lo van llevando a lograr mayores grados de independencia en este terreno.

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Los alimentos que se utilizan para ajustar las necesidades del niño alimentado al seno se conocen como alimentos complementarios. Anteriormente se empleaba el término alimentos de destete para referirse a los mismos, pero la connotación que se puede derivar de esta denominación en el sentido de que la introducción de la alimentación complementaria implicaría la supresión de la lactancia natural ha hecho que la OMS desaconseje su utilización. Si se tiene en cuenta que la desnutrición infantil es un serio problema, especialmente en los primeros años de la vida, que son los que hacen parte del proceso de la lactancia natural y de la introducción de la alimentación

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complementaria, este asunto adquiere gran relevancia. Es de tal magnitud este problema, que algunos autores estiman que de 33 a 50% de la mortalidad infantil es atribuible a la desnutrición, siendo muchas de estas muertes debidas a desnutriciones leves a moderadas, lo que disimula la importancia que estas tienen como causa de muerte. Además, la desnutrición en estas primeras etapas de la vida tiene grandes repercusiones negativas en la función cognitiva y en las actividades escolares y se le relaciona con retardo en el desarrollo motor. En estas condiciones, una buena alimentación en los primeros años de la vida tiene grandes posibilidades de producir impacto positivo muy notorio en los aspectos antes mencionados. De todo lo anterior se desprende la necesidad de tener muy buenas bases científicas sobre los diversos aspectos que intervienen en la alimentación del niño en ese período de la vida, para poder hacer un acompañamiento adecuado a los padres en tarea tan fundamental; lo anterior cobra mayor vigencia si se tienen en cuenta las delicadas condiciones socioeconómicas y ambientales en las que sobrevive una gran parte de la población. Es primordial, como ya se dijo, tener en cuenta que la alimentación infantil ocurre en un amplio contexto en el que interactúan múltiples fuerzas sociales, políticas, económicas, ambientales y culturales, pero en esta revisión se hará el mayor énfasis en los aspectos puramente nutricionales. Es de anotar, en este sentido, que la nutrición infantil adecuada y la ausencia de enfermedad son los principales determinantes directos de la supervivencia de los niños, así como de su crecimiento y desarrollo.

Terminología Es necesario hacer claridad en el significado de algunos términos que se utilizan al respecto, pues ello permite unificar criterios. En ese sentido, cuando se utiliza el término lactancia natural exclusiva, significa estrictamente

que todos los requerimientos (líquidos, energéticos y nutricionales) son aportados por la leche materna. Algunos autores proponen el término lactancia natural casi exclusiva para referirse al niño que recibe solamente agua u otros líquidos no nutritivos en adición a la leche materna, mientras que lactancia natural parcial se aplicaría cuando el niño tiene otras fuentes de energía o nutrientes fuera de la leche materna. Alimento complementario se refiere a cualquier alimento (sólido o líquido) de valor nutricional que se da adicionalmente a la lactancia natural durante el período de tiempo de la alimentación complementaria. En la revisión de la literatura, especialmente la de los trabajos de investigación sobre el tema, se encuentra que no siempre hay una buena definición de los términos anteriores, dificultando, a la luz de los criterios anteriores, la interpretación y análisis de los resultados expuestos.

Aspectos fisiológicos Es útil introducir propiamente el tema con la revisión de algunos aspectos del desarrollo fisiológico del niño que tienen relación directa con las prácticas de la alimentación. Se pudiera decir, a grandes rasgos, que las prácticas exitosas de la alimentación del niño se deben enmarcar al menos en cuatro aspectos fundamentales:  Proporcionar cantidades suficientes de alimentos de adecuada calidad para satisfacer sus requerimientos nutricionales  Utilizar alimentos que no predispongan a la aspiración de las vías aéreas  Evitar o disminuir el riesgo de las alergias alimentarias  Orientar la alimentación según la capacidad funcional del niño, especialmente en lo que se relaciona con la maduración del tracto gastrointestinal y de los riñones

De los tres últimos puntos se desprende la importancia de tener muy buenos conocimientos de los cambios que se producen por el desarrollo de los sistemas neuromuscular,

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gastrointestinal y renal, los que a su vez se relacionarán con el logro de los cuatro puntos propuestos. Es de resaltar que en cuanto a la posibilidad de disminuir las alergias alimentarias mediante la manipulación de la alimentación en los primeros meses de vida hay grandes controversias. La leche materna cumple con los cuatro propósitos mencionados y es la alimentación inicial ideal por excelencia, pues además de cumplir a cabalidad con los requisitos anotados, el recién nacido de término está capacitado para obtenerla y para aprovecharla. Inicialmente, la leche materna deberá ser la fuente única de alimentación para el niño, dado que le llena por completo sus requerimientos energéticos y nutricionales y podrá seguirlo siendo por un período notorio de tiempo que será definido más adelante. En estas condiciones, la leche materna será el centro de la alimentación del niño, debiéndose complementar a su debido tiempo con otros alimentos. El anterior concepto ha sido representado por Cameron mediante el llamado cuadrado de la alimentación, el cual puede ser de utilidad para tener una visión general del proceso. Como se puede ver en dicho modelo representado esquemáticamente, los alimentos complementarios, ubicados alrededor de la leche materna, deben ajustar en el momento debido los faltantes de esta, teniendo en cuenta los requerimientos proteicos, energéticos y de vitaminas y minerales (véase figura 1). Como el componente primordial de estos alimentos complementarios, algunos autores destacan la utilidad del staple (alimento principal), que además de ser el más consumido, sirve usualmente como vehículo del resto de los componentes ya mencionados en el cuadrado de la alimentación. Los alimentos más utilizados como alimento principal son algunos cereales (arroz, maíz, avena, sorgo…), raíces (yuca, papa, ñame…) y frutas almidonosas (banano, fruto del pan, plátanos…).

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Energéticos

Staple

Leche materna

Proteínas

Vitaminas y minerales

Figura 1. Cuadrado de la alimentación Fuente: elaborado con base en: Cameron M, Hofvander Y. Manual para alimentación de infantes y niños pequeños. 3ª ed. México: Pax México; 1989.

Con esta mirada introductoria sobre la forma como se lleva a cabo la alimentación del niño en los primeros meses de vida, se hará referencia en adelante a la alimentación complementaria partiendo de la base ideal de que los niños son alimentados del seno materno. Para los que no reciben lactancia natural, que desafortunadamente son muchos, el modelo propuesto puede tener algunas modificaciones, en el sentido de que la introducción de los alimentos que complementarán la fórmula láctea podría hacerse a una edad más temprana, pero teniendo en cuenta siempre las limitaciones que se desprenden de los fenómenos relacionados con la maduración neuromuscular, gastrointestinal y renal del niño.

Maduración neuromuscular Desde el punto de vista del desarrollo del niño en aspectos que se relacionan directamente con la alimentación, se empezará mencionando que hay algunos reflejos presentes desde el momento del nacimiento que facilitan la lactancia natural (reflejos de succión, deglución y búsqueda), mientras que se tienen otros reflejos también presentes al nacer (reflejos de protrusión y de náuseas), que pueden incluso oponerse a la innecesaria práctica de

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la introducción temprana e indeseable de la alimentación complementaria. De los cuatro a los siete meses de edad se incrementa la capacidad de succión y aparece una pericia temprana de masticación; además, el reflejo nauseoso, localizado inicialmente en el tercio medio de la lengua, se desplaza hacia la base de la misma; estas tres modificaciones dadas por el desarrollo capacitarán al niño para recibir algunos alimentos sólidos (purés, papillas) y para aceptar la cuchara sin que se le desencadene reflejo nauseoso. Vale la pena recalcar que el hecho de que estas habilidades aparezcan a esta edad no significa que sea la ideal para introducir los alimentos mencionados. De los siete a los doce meses de edad, período en el que se alcanza un buen control muscular que facilita la alimentación complementaria, aparecen las pericias de morder (partir) y masticar (triturar), de efectuar movimientos laterales de la lengua y de llevarse con las manos alimentos a la boca, además de que el niño es ya capaz de obtener alimentos suministrados con cuchara; en estas condiciones, el niño pude recibir alimentos majados, amasados o picados, lo que puede hacer utilizando sus propias manos.

pueden gastar hasta tres o cuatro veces más tiempo que los mayores para consumir algunos alimentos sólidos. Incluso, para algunos autores, la eficiencia masticatoria hacia los seis años de edad es apenas 40% de la del adulto, lo que implica que si la comida que se le ofrece al niño exige un alto esfuerzo masticatorio, la porción consumida puede ser inferior a sus necesidades, pudiéndolo llevar a afectación del estado nutricional.

Maduración gastrointestinal Desde el punto de vista de la maduración del tracto gastrointestinal, es necesario mencionar que la capacidad gástrica en el recién nacido es de 10-20 mL, la que va aumentando hasta llegar a 200-300 mL al final del primer año de vida. Este conocimiento obliga a pensar en la densidad energética de los alimentos que se van a utilizar para poder cumplir con los requerimientos mediante un volumen acorde con esta limitante fisiológica del niño pequeño. Lo anterior se refiere a que lo ideal es dar alimentos concentrados en calorías y evitar los que sean muy diluidos (acuosos), como algunas sopas, pues con esta práctica se podría incumplir con el aporte calórico necesario.

De los doce a los veinticuatro meses aparece la capacidad de efectuar movimientos rotatorios de masticación y hay más estabilidad de la mandíbula, lo que le permite al niño utilizar la dieta de la familia, que es la meta final por alcanzar, la que se logrará mediante una muy buena orientación de las prácticas de la alimentación complementaria.

Aunque en los primeros meses de vida están disminuidas las concentraciones intestinales de amilasa, tripsina, lipasa y sales biliares, estos cambios tienen poca importancia clínica para la alimentación complementaria de niños normales. Es así como durante la niñez tardía, la absorción de la mayor parte de los almidones cocidos es casi completa.

No sobra resaltar que aunque los eventos iniciales del desarrollo antes señalados están presentes en las edades mencionadas, el desarrollo de la eficiencia de dichas pericias continúa a través del tiempo, hasta alcanzar la llamada madurez completa de consumo, meta que se logra hacia los veinticuatro meses de edad.

Incluso, en los primeros meses de vida las bacterias del colon son capaces de convertir los carbohidratos no absorbidos en ácidos grasos de cadena corta que sí se absorben; este salvamento colónico (en inglés colonic salvage) de los carbohidratos no absorbidos previene las pérdidas de la mayor parte de la energía de dichos carbohidratos.

En apoyo de lo anterior, hay estudios en niños de seis a veinticuatro meses de edad que demuestran que los niños más pequeños

Con respecto a las grasas, para el momento en que se introducen oportunamente los

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alimentos complementarios hay pocos datos, desde el punto de vista nutricional, de que la eficiencia en su absorción esté afectada de manera significativa. A pesar de que hay pocos estudios, se puede decir que igual cosa sucede con los micronutrientes, siempre y cuando se cuente con una buena cantidad de ellos en los alimentos utilizados y no haya sustancias que compitan con su absorción. En la leche materna se ha identificado un factor de crecimiento epitelial de la mucosa gastrointestinal que hace que en los niños que reciben lactancia natural se alcance la maduración de la mucosa intestinal prontamente, con lo que se evitaría la absorción de moléculas grandes desde muy temprana edad, contribuyendo en esta forma a la prevención de las alergias alimentarias.

Maduración renal En el recién nacido de término la mayor parte de los aspectos que tienen que ver con la función renal están bien desarrollados o muy cerca de alcanzar su completo desarrollo. La excepción en este sentido sería la capacidad de concentración de la orina, la cual está disminuida en los primeros meses de vida, pero sin que esto tenga mayor importancia para el momento en que se inicia adecuadamente la alimentación complementaria Esta inmadurez está limitada a los niños que no reciben lactancia natural y que en consecuencia pueden recibir fórmulas con una alta carga de solutos renales desde muy temprana edad, especialmente en climas cálidos o en situaciones acompañadas de baja ingesta de líquidos, con los inconvenientes que ello conlleva.

Lactancia natural Como ya quedó dicho, la lactancia natural debe ser indiscutiblemente la fuente exclusiva de nutrición del recién nacido por un período determinado; dada esta importancia, aunque esta revisión está orientada hacia la alimentación

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complementaria, es necesario hacer algunas observaciones sobre ciertos aspectos de la lactancia natural. Se debe mencionar que está claramente demostrada la menor morbimortalidad en los niños alimentados exclusivamente del seno, hecho que es mucho más notorio cuando se analiza la incidencia de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias. Además, se ha demostrado que en períodos de enfermedad el niño alimentado del seno no disminuye prácticamente la ingesta de la leche materna, mientras que puede rebajar notoriamente la ingesta de energía obtenida de otros alimentos. Algunos estudios han demostrado incluso que los niños que reciben lactancia natural tienen un desarrollo intelectual superior al de los que han sido alimentados con fórmulas. También está suficientemente claro que una lactancia frecuente y exclusiva, especialmente durante las primeras semanas de vida, es crucial para estimular una producción óptima de leche materna, pues la demanda del niño es el principal estímulo para su producción. Acorde con lo anterior, se debe recomendar alimentación por libre demanda, en lugar de modelos con períodos de tiempo predeterminados. Con esta recomendación será más rápida la producción máxima de la leche materna con su correspondiente mejor ganancia de peso en el niño al mismo tiempo que se tendrán menos problemas de pezón en la madre y posiblemente se hace más duradera la lactancia. No es aconsejable, entonces, el ofrecimiento de otros líquidos, advirtiendo al respecto que si se tiene en cuenta que la aparentemente poca cantidad de leche que se produce inicialmente es suficiente para suplir las necesidades de líquidos del niño en los primeros meses de vida, el ofrecimiento de otros líquidos no tiene sentido y puede influir de manera negativa en la lactancia, además de ser una fuente posible de contaminación. Incluso, el uso de entretenedores ha sido relacionado en algunos estudios con un mayor número de

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problemas en la lactancia y menor duración de la misma. Algunos hablan del fenómeno de confusión del pezón por el uso de los biberones, mecanismo discutido por otros que advierten por el contrario que lo que ocurre es que el niño establece preferencias por el chupo del biberón, dadas las diferencias existentes entre estas dos formas de alimentación. De otra parte, algunos autores han demostrado la disminución de calorías recibidas de la leche materna debido a las calorías que reciben de otros alimentos cuando estos son utilizados antes de la edad recomendada, fenómeno que es más notorio cuando dicha complementación se hace a más temprana edad. Así, por ejemplo, en un estudio efectuado en Perú, por cada kilocaloría (kcal) obtenida de los complementos se encontró una disminución de la ingesta calórica de la leche materna de 0,8 kcal en el grupo de 1-2 meses de edad (relación cercana a 1:1), 0,5 kcal en el de 3-5 meses de edad y 0,4 kcal en el de 6-8 meses de edad. Es de anotar que este fenómeno puede ocurrir a pesar de que se mantenga el número de tetadas. En estas condiciones, para el éxito de la lactancia es indispensable evitar la rápida introducción de otros líquidos y alimentos. Otro factor que se debe tener en cuenta al respecto es el de la calidad nutricional de los líquidos o alimentos introducidos, pudiendo llegar esta discutible práctica a resultados perjudiciales para la nutrición del niño, pues incluso la ingesta de agua (exenta de calorías) puede interferir con la ingesta calórica. A pesar de lo anterior, el ofrecimiento de agua entre las tetadas se ha convertido en una maña muy socorrida y que va en contra de las recomendaciones que se deducen de los resultados de varios estudios que han demostrado que para satisfacer los requerimientos hídricos del niño alimentado del seno no se necesita la adición de agua, siendo ello válido incluso para niños que viven en climas cálidos.

No es extraño entonces que algunos estudios demuestren que el comienzo temprano de líquidos y alimentos complementarios puede llevar a terminación más rápida de la lactancia natural, incluso si se controla la frecuencia de las tetadas, efecto que parece ser agravado cuando se utiliza el biberón como vehículo de los complementos. Otro aspecto que es necesario tener en cuenta en cuanto a la rápida introducción de alimentos complementarios es el que se relaciona con la interferencia de la absorción de algunos nutrientes de la leche materna, como se ha demostrado para el hierro cuando se utilizan determinados vegetales ricos en fitatos, y para el hierro, calcio y zinc provenientes de otros alimentos cuando se utilizan algunos cereales también ricos en fitatos.

Comienzo de la alimentación complementaria De manera repetida a través del tiempo, la OMS propuso la iniciación de la complementación de los 4 a los 6 meses de edad (resolución 43.3 de 1990, resolución 45.34 de 1992, resolución 47.5 de 1994, Comité de Expertos 1995). En algunos de los documentos la recomendación habla de iniciar los alimentos complementarios hacia los seis meses de edad, término que expresa cierta flexibilidad que se deriva de las variaciones de la velocidad de crecimiento que se pueden observar en diferentes poblaciones. El Grupo Consultivo sobre Nutrición Materna e Infantil de las Naciones Unidas recomienda textualmente, como conclusión, que en general, los alimentos complementarios no deben darse al niño antes de los cuatro meses de edad, ni empezarlos después de los seis meses de edad. Cuando se altera negativamente el crecimiento, se deben tomar las medidas remediales independientemente de la edad. A pesar de que los autores recalcan que hay muchas indicios de los riesgos elevados que en los países subdesarrollados siguen a la iniciación de

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la alimentación complementaria de los cuatro a los seis meses de edad, desde el punto de vista del crecimiento, que ha sido el argumento principal para su introducción temprana, no hay ventajas o desventajas bien demostradas. De manera teórica e “ideal” se ha definido que el momento de la introducción de la alimentación complementaria debe ser determinado por el análisis de las ventajas y desventajas de adicionar los alimentos complementarios en diversas edades. En dicho análisis se deben tener en cuenta aspectos como la evolución del crecimiento y del desarrollo del niño, además de la evolución de la morbimortalidad infantil, de las repercusiones sobre la salud materna y de los costos que se derivan de la determinación tomada.

Duración de la lactancia natural En este contexto se ha planteado el dilema del destete, según el cual, los riesgos infecciosos que se derivan de la adición de alimentos complementarios a la leche materna cuando el peso del niño empieza a afectarse, se contraponen a los riesgos de permitir el deterioro nutricional si no se inicia oportunamente dicha complementación. Al respecto, se debe advertir que mientras existen datos de los riesgos infecciosos señalados, hay confusión sobre la mejor manera de precisar, desde el punto de vista nutricional, el tiempo ideal de la duración de la lactancia natural exclusiva. Las aproximaciones a esta última inquietud se han hecho mediante análisis de los requerimientos energéticos y de los patrones de crecimiento. Duración de la lactancia natural y requerimientos energéticos

Desde el punto de vista de los requerimientos energéticos, es de advertir que se supone que si la leche materna exclusiva es suficiente por un período determinado de tiempo para llenar la totalidad de dichos requerimientos, también sería suficiente para llenar los requerimientos de los diferentes nutrientes. A pesar de que ello no es necesariamente cierto, es un punto que

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se ha tenido en cuenta como un argumento fundamental para definir la edad apropiada para iniciar la alimentación complementaria. Además, recientemente se ha discutido si las estimaciones teóricas de los requerimientos energéticos que se derivan de observaciones hechas en niños no alimentados del seno, así como sus patrones de crecimiento, pudieran ser aplicables a los niños que reciben lactancia natural exclusiva. En general, la ingesta calórica de estos últimos es menor que la de los niños que reciben biberón y su patrón de crecimiento difiere notoriamente, especialmente a partir de los tres meses de edad. Algunos autores mencionan el hecho de que más que estar deficientemente alimentados los que reciben lactancia natural exclusiva, posiblemente los que reciben biberón están sobrealimentados; esta afirmación se deriva de la observación de que el “deterioro” en las curvas de crecimiento de los cuatro a los seis meses de edad no se acompaña del menoscabo esperado en otros aspectos (en el desarrollo psicomotor por ejemplo), lo que debiera ocurrir si dicho cambio obedeciera a una pobre alimentación. Existen incluso datos recientes sobre los estimativos de los requerimientos calóricos, los que resultan inferiores a los clásicamente utilizados, hecho que concuerda con lo antes planteado y que en consecuencia puede obligar a cambiar conceptos sobre el cálculo de las necesidades calóricas. Para saber por cuanto tiempo es suficiente la leche materna en el humano como fuente única de alimentación, es primordial tener en cuenta que, a diferencia de lo que ocurre en algunos animales, la producción de leche se amolda a las demandas del niño; es así como en las ratas la producción de leche empieza a declinar antes de que la cría reciba complementos, mientras que en el humano, dicha disminución depende en gran medida de la iniciación de los mismos y no hay datos de que empiece a disminuir “automáticamente” con el tiempo.

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Esta aseveración parece verse confirmada en las madres con gemelos, puesto que son capaces de producir mucha más leche que la que produce la madre que alimenta a un hijo único. En estas circunstancias, la producción de leche materna luego de un solo hijo está probablemente por debajo de las capacidades reales de producción. Lactancia natural y desnutrición materna. Otro asunto importante para tener en cuenta sobre el momento de la iniciación de los complementos es conocer si las madres desnutridas están en capacidad de alimentar adecuadamente a sus hijos. Aunque no hay estudios completamente apropiados para resolver esta inquietud, el grueso de los datos aportados por los estudios sugiere que la producción de una mayor cantidad de leche en ellas compensa relativamente bien los posibles efectos nocivos de la desnutrición sobre la calidad de la leche, salvo en los casos de madres muy delgadas y con un balance negativo de ingesta energética durante el proceso de la lactancia. Hay estudios que demuestran igual ingesta de leche por edad en los niños de países subdesarrollados cuando se comparan con los de los países desarrollados, observación que podría apoyar lo arriba expuesto. Además, un interesante estudio efectuado en Bangladesh en mujeres pobres y desnutridas encontró que estaban en capacidad de producir 750 mL diarios de leche cuando sus niños estaban entre los cinco y los siete meses de edad.

Se pudiera asegurar entonces, dada la plasticidad en la producción de la leche materna derivada de los datos anteriores, que con base en una relación entre las necesidades energéticas del niño y la producción de la leche materna no se puede concluir cuanto tiempo se debiera recomendar la lactancia natural exclusiva. Duración de la lactancia natural y patrones de crecimiento

El otro criterio que se tiene para definir la duración de la lactancia natural exclusiva es el seguimiento del niño. En forma clásica, cuando el peso de un niño se desvía hacia abajo según las curvas de crecimiento se supone que le están haciendo falta aportes nutricionales y pudiera ser una clara señal de necesidad de iniciar la complementación. Ya se mencionó anteriormente que las curvas utilizadas como patrón de referencia incluyen una gran cantidad de niños que no reciben lactancia natural exclusiva y que incluso pueden estar sobrealimentados, lo que hace que el “deterioro” de la curva en los que reciben lactancia natural exclusiva sea interpretado erróneamente como un déficit en el aporte de nutrientes que obligaría a una temprana complementación.

Así mismo, el contenido de grasas en la leche materna puede estar más bajo en las mujeres más delgadas, pero esto se puede compensar energéticamente por un mayor consumo de leche de los niños cuando se les permite alimentarse por libre demanda.

Muchos niños de los países subdesarrollados con lactancia natural exclusiva empiezan dicho “deterioro” del peso de los tres a los cuatro meses de edad si se les compara con el patrón de referencia, fenómeno también observado en niños de países desarrollados. También se ha podido constatar que cuando los datos de peso de niños de países subdesarrollados alimentados exclusivamente del seno se grafican en curvas obtenidas de niños de países desarrollados que también reciben lactancia natural exclusiva, el “deterioro” es un poco más tardío.

De todas formas, es bien obvio que la solución a los posibles problemas para la lactancia derivados de la desnutrición materna no debe ser la disminución de la duración de la lactancia, sino la mejora del estado nutricional de la madre lactante.

Además, se debe tener en cuenta la dificultad de la certeza en cuanto a que se dé una lactancia natural exclusiva en algunas de las publicaciones sobre el tema, hecho de suma importancia, dado que incluso el aporte extra de pequeñas cantidades de otros CCAP Año 3 Módulo 4 

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líquidos o alimentos conlleva mayor riesgo de enfermedades que pueden afectar aun más la ganancia de peso. El seguimiento del crecimiento con la talla es más difícil de interpretar, pues puede verse afectado por más factores ajenos a la nutrición, como son los factores genéticos y algunos otros prenatales independientes de la nutrición. Además, en un interesante estudio se encontró que la adición a los cuatro meses de edad de alimentos complementarios que cumplieran con las normas higiénicas y que fueran nutricionalmente adecuados no mejoró las curvas de crecimiento en talla. Aparte de lo mencionado, las consideraciones anteriores tienen mucha importancia para resaltar que la interpretación de las curvas de peso y talla en los niños (incluso los que no reciben lactancia natural) debe ser muy cuidadosa para evitar preocupaciones innecesarias a los padres, recalcando al respecto que no todos los cambios de percentil hacia uno inferior implican desnutrición o enfermedad, y que no se deben hacer interpretaciones que hagan pensar que todos los niños deben estar en el percentil 50 (P50) de talla para su edad o de peso para talla o edad. Se deben tener en cuenta las condiciones en las cuales estos cambios nada tienen que ver con aspectos nutricionales y pueden ser identificados mediante el conocimiento de la fisiopatología y la clínica de dichas condiciones, una buena historia clínica (con antecedentes personales y familiares bien definidos), un examen físico completo, y el seguimiento de las curvas individuales a través del tiempo. Un ejemplo muy frecuente de “deterioro” de las curvas es el retardo constitucional del crecimiento, en el que se observa desviación de las curvas de peso y talla que puede hacer que un niño con esta variable genética de crecimiento pase del P50 al P3, fenómeno que ocurre muchas veces antes de los seis meses de edad, sin que sea debido a déficit nutricional

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y que en consecuencia no se beneficia de la introducción temprana de complementos. Es claro, entonces, que el deterioro del crecimiento (en peso o talla) no es un índice que permita deducir que se pueda modificar favorablemente mediante la iniciación de la alimentación complementaria; o lo que es peor, la iniciación temprana de los complementos pueden incluso empeorar dicha situación. Para poder sacar conclusiones al respecto, se necesitan estudios que comparen la evolución de niños de una población determinada con lactancia natural exclusiva con la evolución de los que sí reciben la complementación.

Efectos de la alimentación complementaria en los seis primeros meses de vida Se han hecho múltiples esfuerzos para tratar de definir el efecto de los alimentos complementarios en los primeros seis meses de vida, haciendo énfasis, por las consideraciones anteriores, en la edad de cuatro a seis meses. Hay, sin embargo, grandes dificultades en la interpretación y comparación de los resultados, pues no siempre queda bien definida la duración de la lactancia natural exclusiva en dichos estudios, e incluso, no hay completa claridad en ellos sobre el significado estricto del término lactancia natural exclusiva; además, en muchos de esos estudios no hay una aleatorización de los grupos estudiados o el número de niños estudiados es muy pequeño. Estos estudios arrojan resultados contradictorios, pues los datos de algunos países (Sudán e Indonesia, por ejemplo) pueden mostrar ventajas en el crecimiento para el grupo de niños que recibe la lactancia natural exclusiva más allá de los cuatro meses, comparado con el que recibe otros alimentos en ese período, mientras que los de otros países (Perú, Brasil, Filipinas) no revelan diferencias significativas en la velocidad de crecimiento entre los niños que reciben complementación de los cuatro

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a los seis meses de edad y los que continúan recibiendo lactancia natural exclusiva. En todo caso, ninguno de los estudios reveló ventajas para la complementación de los cuatro a los seis meses de edad. En los anteriores estudios es bien clara la mayor incidencia de diarrea en los niños que recibieron alimentación complementaria de los cuatro a los seis meses de edad, llamando entonces la atención que a pesar de ello no se encuentre una clara superioridad en la evolución del crecimiento en los niños que recibieron lactancia natural exclusiva en ese período. Algunos autores explican esta situación advirtiendo que la lactancia natural, aunque no exclusiva, puede mitigar los efectos de la enfermedad. Recuérdese al respecto que durante la enfermedad los niños generalmente rebajan la ingesta de los alimentos complementarios, pero siguen recibiendo de manera aceptable el alimento materno. Un estudio experimental efectuado en niños hondureños es de tal importancia por su metodología y conclusiones que se explicará en extenso. Los niños recibieron lactancia natural exclusiva hasta los cuatro meses de edad y se distribuyeron en tres grupos: 1: lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad (n = 63); 2: introducción de alimentos complementarios entre los cuatro y los seis meses de edad continuando con la lactancia natural ad líbitum (n = 51) y 3: introducción de la alimentación complementaria entre los cuatro y los seis meses de edad manteniendo una frecuencia de la lactancia natural basal (n = 50). No se encontraron diferencias entre los grupos para el Z-score de peso para edad, talla para edad y peso para talla. Solo dos niños del grupo 1 abandonaron el estudio (uno por percepciones maternas de “disminución de la lactancia”, otro por el deseo materno de introducir otros alimentos), sin que se hubiera demostrado poca ganancia de peso antes de abandonar el estudio. La

cantidad de leche materna ingerida (g/día) no se modificó en el grupo 1, pero disminuyó significativamente en los otros dos grupos. La ingesta calórica total fue igual para los tres grupos. En el grupo 2, el desplazamiento de la leche materna por otros alimentos fue un poco menor que en el grupo 3. Mediante la medición del volumen de leche residual se encontró que en ninguno de los tres grupos los niños consumieron el total de leche materna potencialmente disponible a los 4, 5 y 6 meses de edad, lo que demuestra que sus necesidades energéticas estaban satisfechas antes y después de la intervención. No hubo diferencias significativas en la ganancia de peso entre los tres grupos durante el período de intervención (cuatro a seis meses de edad), ni durante la observación subsiguiente efectuada hasta los doce meses de edad. Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de procesos infecciosos, advirtiendo al respecto que los alimentos complementarios utilizados durante la intervención eran precocidos y sellados para garantizar la higiene de los mismos. Otro hallazgo interesante es el que se relaciona con los hijos de madres con índice de masa corporal (IMC) menor de 21 kg/m2, pues no se demostró deterioro en la ganancia de peso o talla en ninguno de los niños de dichas madres en los tres grupos. Con respecto a las proteínas, el estudio llevado a cabo en Honduras permitió concluir que un mayor aporte de proteínas en la complementación (20% mayor que en el grupo alimentado del seno) no tuvo impacto positivo en el crecimiento de los niños complementados. Este dato está acorde con el de otro estudio efectuado en Estados Unidos, en el que tampoco se demostró relación entre la densidad proteica de la dieta y el crecimiento durante el primer año de vida. Todos estos hallazgos permiten concluir que con respecto al crecimiento (peso y talla) de los niños alimentados del seno no hay necesidad de introducir la alimentación complementaria antes de los seis meses de edad. CCAP Año 3 Módulo 4 

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Bases para la alimentación del niño en los primeros dos años de vida

A pesar de las anteriores consideraciones, cabría preguntarse si la lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad conlleva algún riesgo nutricional específico para el niño. Existen, por ejemplo, muchas discusiones sobre el hierro, dado que sus concentraciones en la leche materna son muy bajas. En la misma forma, podrían plantearse inquietudes similares para otros nutrientes específicos. Esto es especialmente importante si se tiene en cuenta que los datos disponibles expresan circunstancias correspondientes a promedios, pero que de hecho existen condiciones individuales muy variables que se pueden alejar de las planteadas para dichos promedios. Efectos de la alimentación complementaria en los seis primeros meses de vida en relación con minerales y vitaminas

En cuanto al hierro, el mayor riesgo ocurre en los niños con bajo peso al nacer, pues en general tienen reservas más bajas para este nutriente. En los niños de término con peso normal que reciben lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad es difícil que se presente anemia antes de los nueve meses de edad a pesar de que tengan algunos índices bioquímicos deficitarios entre los seis y los nueve meses de edad, pues se defienden con las reservas de hierro con que nacen.

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la lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad es adecuada para niños de término normales. El zinc comparte con el hierro las características de una baja concentración en la leche materna, pero con una muy buena biodisponibilidad. En el estudio de Honduras no se encontraron diferencias en el crecimiento entre el grupo que recibió lactancia natural exclusiva y los grupos que recibieron complementación de los cuatro a los seis meses de edad, a pesar de que los grupos complementados recibieron el doble de zinc en ese período. Además de lo anterior, algunos autores aseguran que no hay indicios de que los niños con lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad hagan deficiencia de zinc. Hay dudas en relación con algunos nutrientes como el selenio y el yodo, así como con el raro evento en nuestro medio de los hijos de madres vegetarianas, en quienes podría haber problemas con la vitamina B12. Por otra parte, aunque en otras latitudes en las que hay dificultades con la exposición al sol se han demostrado deficiencias de vitamina D en los niños alimentados del seno de manera exclusiva hasta los seis meses de edad, no parece ser para nuestro medio tropical un problema de importancia.

Por otra parte, en otros estudios se han encontrado niños con lactancia natural exclusiva con hemoglobina baja hacia los seis meses de edad, pero con niveles normales de ferritina sérica. En el estudio hondureño ya mencionado, por ejemplo, la incidencia de anemia (Hb < 10,3 g/dL) a los seis meses de edad fue similar para los que recibieron lactancia natural exclusiva hasta los seis meses y los que recibieron complementos de los cuatro a los seis meses de edad, a pesar de que los complementos eran fortificados con hierro. Todo lo anterior hace pensar que se deben replantear los puntos de corte para hablar de anemia.

Respecto a la vitamina A, es muy rara la xeroftalmía en niños con lactancia natural exclusiva hasta los seis meses de edad, incluso en poblaciones en las que la deficiencia de esta vitamina es un problema serio.

En estas condiciones, se puede asegurar que desde el punto de vista del balance de hierro,

Desde el punto de vista de los requerimientos energéticos y nutricionales, solo en circunstan-

Es de resaltar de todas formas, que la manera más conveniente de manejar situaciones especiales como las antes planteadas sería mejorando el estado nutricional de la madre cuando ello sea necesario o en última instancia, utilizando preparados farmacéuticos en el niño según las circunstancias, pues no hay garantías de que la rápida introducción de los complementos supere los posibles problemas.

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cias muy especiales se debiera iniciar la alimentación complementaria antes de los seis meses de edad, advirtiendo, como ya quedó planteado, que no existen suficiente convencimiento sobre los beneficios que se obtienen con esta práctica en niños que aparentemente no están creciendo bien con la lactancia natural exclusiva de los cuatro a los seis meses de edad, mientras que sí hay datos suficientes que alertan sobre los riesgos que puede conllevar esta práctica, especialmente en comunidades que viven en zonas de pobre higiene ambiental. Lo hasta aquí expuesto se puede resumir de una manera práctica resaltando que la lactancia natural es el alimento natural por excelencia para los recién nacidos, y que estos la deben recibir en forma exclusiva por lo menos hasta los seis meses de edad, excepto en situaciones muy especiales.

Introducción de alimentos complementarios A los seis meses de edad es necesaria la introducción de alimentos adicionales (alimentos

complementarios), continuando con la leche materna como la fuente importante de alimentos hasta los dos años de edad. Para que el niño crezca óptimamente y se conserve sano, la alimentación debe ser nutricional, limpia y segura, además de que se debe dar en cantidades suficientes. Los alimentos que recibe el niño pueden ser alimentos especiales para él o los mismos alimentos de la familia que se han modificado para adaptarlos a sus características fisiológicas. La necesidad de la alimentación complementaria se deriva del hecho de que en la medida que el niño crece y es más activo, la leche materna se hace insuficiente para suplirle todas sus necesidades energéticas y nutricionales, apareciendo las brechas (en inglés, gaps) energética y nutricional, que deben ser llenadas por los alimentos complementarios. La figura 2 muestra la forma en que, según las necesidades energéticas del niño y los aportes de la leche materna, se establece la brecha energética, siendo muy claro en ella que hasta los seis meses de edad los aportes de la leche

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Rangos de edad (meses) Figura 2. Evolución de la brecha energética La línea roja expresa el total de requerimientos calóricos en kcal/día (eje Y) para los diferentes rangos de edad (eje X); en amarillo se representa lo aportado por la leche materna, quedando en blanco la brecha energética que se inicia a los seis meses de edad y aumenta progresivamente con la edad Fuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.

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materna son suficientes para suplir dichas necesidades, apareciendo la mencionada brecha hacia los seis meses de edad, para evolucionar de allí en adelante de una manera creciente hasta los dos años de edad. Desde el punto de vista de lo que ocurre con algunos nutrientes en particular, la figura 3 muestra lo concerniente al hierro, deduciéndose de ella que la leche materna es suficiente para suplir los requerimientos de hierro en un niño con depósitos adecuados (de término y de buen peso) hasta los seis meses de edad. Es claro en ella que a pesar de que la leche materna tiene muy poca cantidad de hierro que es altamente biodisponible, estos aportes se suman a los depósitos del niño para lograr cumplir con los requerimientos de hierro hasta los seis meses de edad. A partir de los seis meses de edad aparece la brecha para este mineral, la cual evoluciona, a diferencia de la brecha energética, en forma decreciente con el correr de la edad del paciente. Ejercicios similares se podrían hacer para

diversos nutrientes, y en términos generales, como ya se discutió antes, la lactancia natural exclusiva cumple prácticamente con todos los requisitos energéticos y nutricionales del niño de término en los primeros seis meses de vida, siendo innecesaria la complementación antes de esa edad. Se ha establecido que las brechas más difíciles de llenar son las que se establecen para los requerimientos energéticos, para el hierro, para el zinc y para la vitamina A.

Alimentos complementarios Es necesario definir cuáles son los alimentos que más se deben tener en cuenta para poder cumplir con todos los requerimientos del niño esbozados de manera esquemática en el cuadrado de la alimentación. Se pudiera decir que son aquellos ricos en energía, proteínas y micronutrientes, especialmente hierro, zinc, vitaminas A y C, y folatos. Además de lo anterior, deben ser limpios, seguros (sin toxinas, sin patógenos, sin hue-

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Rangos de edad (meses) Figura 3. Evolución de la brecha de hierro El eje Y muestra el total del hierro absorbido en mg/día, la línea roja horizontal representa el total de las necesidades de hierro para cada rango de edad, las barras amarillas representan el aporte de hierro de la leche materna para los diferentes rangos de edades, mientras que las rosadas simbolizan el hierro que aportan los depósitos. Las barras blancas, a partir del sexto mes de edad, representan la brecha de hierro que aparece en esa edad y disminuye con el correr del tiempo Fuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.

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sos u otros componentes sólidos duros que puedan sofocar al niño y no muy calientes), que se acostumbren en la región, fáciles de comer por el niño, no picantes, que le gusten, fácilmente disponibles, poco costosos y de fácil preparación. Usualmente se recomienda iniciar con un alimento principal fácil de conseguir en la comunidad, entre los cuales se pueden mencionar los cereales (arroz, avena, maíz, sorgo…), raíces (papa, ñame, yuca…) y algunas frutas almidonosas como el plátano y el fruto del pan. El alimento principal es en general una buena fuente de energía, aunque algunos de los cereales también aportan proteínas; algunas raíces también tienen proteínas, pero en general son más pobres en ellas que los cereales. Además de que los cereales son muy pobres en hierro, zinc y calcio, pueden interferir con la absorción de estos nutrientes por el contenido de fitatos que los caracteriza. Dadas las características anteriores, el alimento principal debe acompañarse de otros alimentos, e incluso, como ya se dijo, puede ser utilizado como vehículo de ellos. Otro asunto importante con este tipo de alimentos es que no se deben dar muy aguados o diluidos, como ocurre con algunas sopas, pues la capacidad gástrica del niño puede verse colmada fácilmente con un alimento que le aporta muy pocas calorías; desde este punto de vista es necesario tener en cuenta el concepto de la densidad energética de los alimentos. Dadas las nociones anteriores sobre el alimento principal, queda claro que este se debe acompañar de otros alimentos, entre los cuales se destacan las leguminosas (arvejas, habichuelas, fríjoles, habas, judías, maní…) y las semillas aceitosas. Estos alimentos son ricos en proteínas, pero muy pobres en vitamina A y cuando están secos, también son pobres en vitamina C. Las semillas aceitosas y algunas leguminosas son ricas en grasas, de tal manera que ayudan a aportar al componente energético del cuadrado de la alimentación.

Igual que los cereales, estos alimentos son ricos en fitatos, con lo que pueden interferir con la absorción de hierro, zinc y calcio. Además, la mayoría de las leguminosas contienen sustancias que actúan como antinutrientes, los cuales son destruidos en su mayoría por la cocción, la que no es capaz de destruir los fitatos. Entre las leguminosas bajas en grasas se tienen: garbanzos, lentejas, varias clases de fríjoles. Entre las semillas aceitosas y las leguminosas ricas en grasas: maní, soya, semillas de calabaza, semillas de girasol, semillas de melón, semillas de ajonjolí. Otro importante componente potencial de la alimentación complementaria está dado por el grupo de los alimentos de origen animal, los que son ricos en muchos nutrientes, pero desafortunadamente son muy costosos. Todos ellos son ricos en proteínas, además de que algunos de ellos son también muy ricos en hierro y zinc (carne y órganos de animales, aves y peces o alimentos preparados con sangre). Dado que el hierro, la vitamina A y los folatos se almacenan en el hígado, aun pequeñas cantidades de él hacen grandes aportes de estos nutrientes. La yema de huevo es otra fuente de muchos nutrientes, especialmente de vitamina A. La leche y varios alimentos derivados de la leche también tienen buena cantidad de vitamina A. El hierro de la yema de huevo, aunque notorio en cantidad, es de muy pobre absorción. Los alimentos derivados de la leche y los que tienen pequeños huesos que pueden ser ingeridos (pescados pequeños) son ricos en calcio. Se debe tener en cuenta, además, una gran variedad de productos vegetales que contribuyen a llenar los requerimientos de micronutrientes y de algunas vitaminas. Algunas pequeñas cantidades de varios de ellos alcanzan, por ejemplo, a llenar las necesidades de vitamina A. Los aceites y las grasas son fuentes concentradas de energía que deben ser también muy tenidas en cuenta; además, algunos de estos

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productos son muy ricos en vitaminas A y D. Otros alimentos que aportan energía de una manera concentrada son el azúcar y la miel. En la orientación que se dé a la madre sobre la alimentación complementaria se deben tener en cuenta todos los aspectos anteriores, así como los conceptos de las brechas energéticas y las de los diferentes nutrientes, las que se van formando, como ya quedó establecido, a partir de los seis meses de edad. La figura 4 da una idea de las brechas que se deben llenar de los doce a los veinticuatro meses de edad en un niño que recibe lactancia natural, lo que puede dar una idea de la forma en que se debe indicar a los padres la mejor manera de hacer la complementación, con el fin de llenar bien todas y cada una de las brechas anotadas. Es de resaltar en esta figura el aporte notorio de la leche en cuanto a vitamina A y proteínas se refiere, desvirtuando el socorrido pensa-

miento de que a esta edad la leche materna tiene muy poco valor nutricional. Muchos de los alimentos que se utilizan para llenar las brechas representadas en esta figura servirán para llenar las brechas de otros nutrientes no representados en ella, como vitamina C, folatos, zinc y calcio. La figura 5 permite ilustrar, por medio de lo que puede ser una de las comidas del día para un niño de doce a veinticuatro meses de edad, la forma en que la introducción planificada de los alimentos complementarios va llenando las diferentes brechas. Es de resaltar en esta ilustración que la brecha de las proteínas se llena muy fácilmente, mientras que las del hierro y la energética son muy difíciles de llenar. Los alimentos animales más ricos en hierro deben ser utilizados periódicamente con el fin de facilitar la complementación adecuada de este nutriente, mientras que algunos alimentos energéticos se deben tener en cuenta para que, como snacks o

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Figura 4. Brechas energética, de hierro, de proteínas y de vitamina A de los doce a los veinticuatro meses de edad La línea roja corresponde al 100% de los requerimientos energéticos y de distintos nutrientes (proteínas, hierro, vitamina A) para un niño de los doce a los veinticuatro meses de edad. En amarillo se representa lo que aporta la leche materna para cada uno de ellos en dicho período, mientras que en blanco se expresan las brechas que se deben llenar con la alimentación complementaria. Nótese el buen aporte de la leche materna en proteínas y, especialmente, en vitamina A Fuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.

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Figura 5. Los aportes de un almuerzo a la satisfacción de distintas brechas nutricionales El aporte de nutrientes de una comida compuesta por una cucharada sopera de fríjoles, tres cucharadas soperas de arroz, una cucharada cafetera de aceite y media naranja de mediano tamaño para un niño entre los doce y los veinticuatro meses de edad contribuye a llenar las diferentes brechas en distintas proporciones. Obsérvese que la brecha de las proteínas se llena fácilmente con esta comida, mientras que las brechas del hierro y la energética son más difíciles de llenar. El amarillo representa los aportes de la leche materna Fuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.

como parte de las comidas principales, llenen la brecha energética. En la figura 6 se observa como la introducción de un alimento de origen animal (el hígado) en una de las comidas principales del día, ayuda a llenar la brecha de vitamina A y de manera notoria, la brecha del hierro, que como ya quedó dicho, es una de las brechas más difíciles de llenar; es importante entonces la utilización frecuente de este tipo de alimentos para evitar las consecuencias del déficit de este mineral. El aporte de hojas verdes también puede ser útil para llenar las brechas de hierro y de Vitamina A. En cuanto a la forma de dar estos alimentos complementarios se recomienda que

el niño alimentado del seno en forma exclusiva hasta los seis meses de edad reciba, en forma gradual y progresiva, hasta tres alimentos complementarios al día hacia los siete meses de edad, para llegar a cinco alimentos complementarios diarios (desayuno, almuerzo, comida y dos snakcs nutritivos en la media mañana y el algo) hacia los doce meses de edad, los que se deben continuar hasta los veinticuatro meses de edad. Con esta revisión panorámica de la alimentación complementaria es posible tener unas bases adecuadas para orientar a las madres en la importantísima tarea de alimentar a sus hijos, de lo que dependerá, como ya se dijo, su estado de salud, su crecimiento y su desarrollo.

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Figura 6. Aportes de una cena a la satisfacción de distintas brechas nutricionales Se observa el efecto de la introducción de hígado (una cucharada sopera) en una de las comidas principales del día, para un niño entre los doce y los veinticuatro meses de edad, contribuyendo notoriamente a cerrar la gran brecha del hierro y a completar la de la vitamina A (las flechas indican que esa porción de hígado aporta vitamina A en una cantidad veinte veces mayor que la expresada en la figura). La adición de hojas verdes (una cucharada sopera) también hace aporte significativo de estos nutrientes. El amarillo representa los aportes de la leche materna Fuente: elaborado con base en: World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5ª ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. Bithoney WG, Wright JA. Pediatric Nutritional challenge: from undernutrition to overnutrition. Report of the twenty eighth Ross Roundtable on Critical Approaches to Common Pediatric problems. Columbus (Ohio): Ross Products Division, Abbott Laboratories; 1997. Cameron M, Hofvander Y. Manual para alimentación de infantes y niños pequeños. 3ª ed. México: Pax México; 1989. Cohen RJ, Brown KH, Canahuati J et al. Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomished intervention study in Honduras. Lancet 1994;344(8918):288-293. Cohen RJ, Brown KH, Canahuati J et al. Determinants of growth from birth to twelve months among breast-fed Honduran infants in relation with introduction of complementary foods. Pediatrics 1995; 96(3 Pt 1): 504-510. Fomon S. Leche humana y lactancia materna. En: Fomon S (ed). Nutrición del lactante. Madrid: Mosby/Doyma; 1995: 400-414. Genta G, Gómez LF, Posada Á. Alimentación y nutrición. En: Posada Á, Gómez JF, Ramírez H (ed). El niño sano. 3ª ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2004: 272-289. Perez-Escamilla R, Cohen RJ, Brown KH et al. Maternal anthropometric status and lactation performance in low income Honduran population: evidence for the role of infants Am J Clin Nutr 1995; 61(3): 528-534.

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Pelletier DL The relationship between child anthropometry and mortality in developing countries: implications for policy, programs and future research. J Nutr 1994; 124(10 Suppl): 2047S-2081S. Rojas C. La alimentación infantil. En: Leal FJ, Plata E. El pediatra eficiente. 6ª ed. Colombia: Editorial Médica Panamericana; 2002: 56-196. Sachdev HP, Krishna J, Puri RK et al Water supplementation in exclusively breast fed infants during summer in the tropics Lancet 1991; 337(8747): 929-933. Schroeder D, Brown KH. Nutritional status as a predictor of child survival: summarizing the association and quantifying its global impact. Bulletin World Health Organ 1994; 72(4): 569-579. Serrano A. Temas de Alimentación del niño. 3ª ed. Medellín: U. de A.; 2003. Velásquez G. Requerimientos nutricionales. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de Pediatría. Tomo I. 2ª ed. Medellín: CIB; 1999: 123-135. World Health Organization. Programme of Nutrition Family and Reproductive Health. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO/NUT/98.1; 1998. Disponible (noviembre 2 de 2004) en: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/ NUTRITION/WHO_NUT_98.1.htm World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding: Family foods for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6. France: WHO; 2000.

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De las prácticas exitosas de la alimentación del niño una de las siguientes es motivo de grandes controversias. Señálela

A. Proporcionar cantidades suficientes de alimentos de adecuada calidad para satisfacer sus requerimientos nutricionales B. Utilizar alimentos que no predispongan a la aspiración de las vías aéreas C. Evitar o disminuir el riesgo de las alergias alimentarias D. Orientar la alimentación según la capacidad funcional del niño, especialmente en lo que se relaciona con la maduración del tracto gastrointestinal y de los riñones

17.

Una de las siguientes afirmaciones sobre aspectos del desarrollo que se relacionan con la alimentación es incorrecta. Señálela

A. Para algunos autores la eficiencia masticatoria hacia los seis años de edad es apenas el 40% de la del adulto B. El reflejo nauseoso, localizado inicialmente en el tercio medio de la lengua, se desplaza hacia la base de la misma C. De los cuatro a los siete meses de edad el niño puede aceptar la cuchara sin que le desencadene reflejo nauseoso D. La “madurez completa de consumo” se logra hacia los seis meses de edad, lo que permite la introducción de alimentos complementarios

18.

Con respecto a la lactancia natural, una de las siguientes afirmaciones es incorrecta. Señálela

A. Está claramente demostrada la menor morbimortalidad en los niños alimentados exclusivamente del seno, especialmente cuando se analiza la incidencia de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias B. Se ha demostrado que en períodos de enfermedad el niño alimentado del seno no disminuye prácticamente la ingesta de la leche materna, mientras que puede rebajar notoriamente la ingesta de energía obtenida de otros alimentos C. Algunos estudios han demostrado que los niños que reciben lactancia natural tienen un desarrollo intelectual superior al de los que han sido alimentados con fórmulas D. En días calurosos, es aconsejable el ofrecimiento de agua entre las tetadas en los primeros meses de vida, pues la poca cantidad de leche que se produce inicialmente es insuficiente para suplir las necesidades de líquidos del niño

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En cuanto al momento ideal para iniciar la complementación, una de las siguientes afirmaciones es incorrecta. Señálela

A. Estudios basados en los requerimientos energéticos del niño y en su crecimiento permiten definir de manera clara el momento preciso para la introducción de la alimentación complementaria B. La plasticidad notoria en la producción de la leche materna es un factor que puede dificultar la definición de la duración de la lactancia natural exclusiva C. La desnutrición materna no es usualmente un factor que deba obligar a una más rápida introducción de los alimentos complementarios D. La introducción de complementos antes de los seis meses de edad motivada por cambios de percentil de peso o talla a un percentil inferior usualmente no es seguida de un cambio favorable en las curvas

Una de las siguientes afirmaciones sobre las brechas energéticas y de nutrientes es incorrecta. Señálela

A. La brecha del hierro es una de las más fáciles de llenar, pues el hierro es un mineral ubicuo en la naturaleza B. La brecha energética aparece hacia los seis meses y evoluciona en forma creciente hasta los dos años de edad C. La brecha del hierro aparece hacia los seis meses y evoluciona en forma decreciente hasta los dos años de edad D. Las brechas más difíciles de llenar son la de los requerimientos energéticos, la del zinc y la de la vitamina A

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