Fasciculo 4 2007 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Conceptos generales y prevención R

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Clínica General del Norte de Barranquilla Instructor NALS y PALS Profesor de posgrado en pediatría y del programa de reanimación neonatal en el laboratorio de simulación de la Universidad Libre

Roberto Cuentas C., MD Pediatra de UCIP Clínica General del Norte de Barranquilla Proveedor PALS

Jorge Carreño R., MD Pediatra neonatólogo gastroenterólogo Clínica Reina Catalina de Barranquilla Instructor NALS Proveedor PALS Miembro de la Asociación Colombiana de Neonatología

La reanimación cardiorrespiratoria (RCP) como preocupación inherente del hombre por el hombre, como medio de salvaguardar la vida, instinto natural con el cual hemos sido bendecidos, ha hecho que, a través de la historia de la humanidad, los médicos se hayan preocupado por adecuar maniobras para reanimar a las víctimas de un paro cardiorrespiratorio e ir mejorando las ya existentes con el fin de lograr procedimientos de fácil desarrollo y aprendizaje altamente eficaces, haciendo de estos unas consideraciones básicas, las cuales deberían ser de conocimiento obligatorio de la población en general, y otras avanzadas propias para reanimadores entrenados. Estas maniobras se han unificado internacionalmente para que sean usadas de estándar o conocimiento razonable. Dadas las revisiones por medicina basada en la evidencia sobre estos aspectos y la necesidad de

investigación en la reanimación, siempre habrá cambios en las recomendaciones, motivo por el cual es importante desarrollar información actualizada a través de un órgano de alta difusión como el Precop para darla a conocer a todas las personas que atiendan niños en Colombia y que sirvan de orientación en la práctica clínica y guía en los cursos de formación en RCP pediátrica y neonatal.

Conceptos en paro cardiorrespiratorio y reanimación cardiorrespiratoria Un grupo internacional de expertos reunidos en la abadía noruega de Utstein ha intentado unificar los conceptos y definiciones utilizados en la reanimación cardiorrespiratoria. Los conceptos más importantes son: CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Conceptos generales y prevención

1. Edades pediátricas: a) Recién nacido: en términos de reanimación se considera recién nacido al niño en el período inmediato después del nacimiento. b) Lactante: niño con edad entre los 0 meses (después del período inmediato luego del nacimiento) y los 12 meses. c) Preescolar: niño con edad comprendida entre 1 y 4 años. d) Escolar: niño con edad comprendida entre 5 y 12 años. e) Adolescente: niño desde los 13 a los 21 años, cuando ya es considerado adulto.

2. Conceptos de muerte y paro cardiorrespiratorio: a) Paro respiratorio o apnea: es el cese de la respiración espontánea y requiere la asistencia respiratoria inmediata mediante ventilación boca a boca o con bolsa de ventilación. b) Paro cardíaco: es el cese de la actividad mecánica del corazón, determinada por la imposibilidad de palpar pulso arterial central. La ausencia de pulso arterial central en un paciente inconsciente y sin respiración espontánea indica paro cardíaco, independientemente de que la monitorización electrocardiográfica muestre o no actividad eléctrica. c) Paro cardiorrespiratorio (PCR): se define como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. d) Muerte clínica: es aquella situación clínica que cursa con ausencia de respiración, circulación espontánea y función neurológica. e) Muerte biológica: es una situación clínicamente irreversible que sigue a la muerte clínica y que cursa con la lesión hipóxica isquémica de todos los órganos.

3. Concepto y tipos de reanimación: a) Resucitación: es el conjunto de maniobras utilizadas en recuperar la circulación espontánea después de la muerte clínica.

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b) Reanimación: son las medidas aplicadas para conseguir la recuperación de la función de todos los órganos afectados por la muerte clínica. c) Resurrección: es la palabra empleada para expresar la recuperación de todas las funciones después de la muerte biológica. Como es evidente, se escapa a toda posibilidad terapéutica humana. d) Resucitación cardiopulmonar: es el conjunto de maniobras que tienen como objetivo revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar después, la respiración y la circulación espontáneas. Nosotros consideramos que debería denominarse reanimación cardiopulmonar (RCP), ya que las maniobras no terminan con la simple recuperación del latido y la respiración, sino que deben continuarse hasta la recuperación del resto de las funciones orgánicas. La RCP se subdivide en reanimación básica y avanzada. e) Reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) o soporte vital básico: es el conjunto de maniobras que permiten identificar a las víctimas de un PCR, alertar los sistemas de emergencias médicas y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más cualificado. La RCPB no precisa ningún tipo de material específico. f) Testigo del PCR: cualquier ciudadano que presencia un PCR. Los médicos, enfermeros y paramédicos que son testigos de un paro cardiorrespiratorio en la vía pública, y que no forman parte de un equipo de emergencias, también son considerados testigos del PCR. Si la persona que presencia el PCR inicia inmediatamente la RCP básica, las posibilidades de recuperación son mucho mayores que si se espera a que lleguen los servicios de emergencias. Probablemente la difusión de los conocimientos y las habilidades de la RCP básica entre la población general sea uno de los mejores métodos para mejorar el pronóstico del paro cardiorrespiratorio. g) Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA) o soporte vital avanzado: es el conjunto de técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo del PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratoria y

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

circulatoria,7 incluyendo el manejo de la vía aérea, la ventilación, la consecución de un acceso vascular, la administración de fármacos, el diagnóstico y tratamiento de las arritmias y, por último, el tratamiento de estabilización y recuperación de las lesiones secundarias a la hipoxia/isquemia.

4. Conceptos de sistema de emergencias médicas: a) Sistema de emergencias médicas (SEM): es la organización sanitaria encargada de atender in situ las situaciones de urgencia extrahospitalaria y de transportar al paciente hasta los servicios de urgencia hospitalaria o hasta las unidades de cuidados intensivos, ofreciéndole, antes y durante el transporte, el apoyo vital necesario. El sistema debe disponer de un número de teléfono único de fácil memorización. El centro de coordinación debe dar respuesta a todas las demandas y movilizar los recursos humanos y materiales acordes con la gravedad de la situación. El tiempo de respuesta debe ser inferior a 10 minutos en el medio urbano y a 20 minutos en el rural, ya que la evolución del paciente depende del tiempo transcurrido entre el paro y su tratamiento definitivo. b) Personal del sistema de emergencias médicas: existen varios modelos de dotación de personal médico y paramédico según los diferentes países. El sistema de emergencias está escalonado en tres niveles: el primer nivel está compuesto por los técnicos en emergencias médicas o “socorristas de primera línea”; el segundo, por personal paramédico con un alto grado de entrenamiento y el tercer nivel lo integran personal médico y paramédico específicamente preparado. c) Cadena de supervivencia: cadena en la que el primer agente es el ciudadano testigo del PCR, que debe iniciar inmediatamente la RCP básica y avisar a los sistemas de emergencias médicas; estos realizarán la reanimación avanzada in situ y trasladarán al paciente al centro hospitalario, donde, si es preciso, se continuará con la RCP y se aplicarán las medidas de estabilización y cuidados intensivos posreanimación.

5. Conceptos de recuperación: a) Recuperación de la respiración espontánea: es la reaparición de movimientos respiratorios suficientes en un paciente previamente apneico. b) Recuperación de la circulación espontánea: es la reaparición y mantenimiento de pulsos arteriales centrales palpables en un paciente que estaba en PCR. La recuperación de la circulación espontánea puede ser mantenida o, por el contrario, perderse intermitentemente. De requerir masaje cardíaco nuevamente, se considerará como un nuevo episodio de PCR. c) Capacidad funcional cerebral pediátrica (CFC): valora el estado neurológico del paciente y sirve para evaluar la repercusión neurológica secundaria al PCR, comparando su estado previo con la situación al ingreso, al alta del hospital y un año después. Los esfuerzos de la resucitación no deben de ser valorados únicamente por la recuperación de la circulación o por la supervivencia del paciente, sino por la integridad de su capacidad funcional cerebral. La escala de puntuación de la CFC es: I. Normal: capacidad funcional neurológica normal para la edad. Puede tener secuelas neurológicas o psicológicas menores (leve disfasia, hemiparesia no incapacitante, alteración leve de pares craneales). II. Alteración cerebral ligera: capacidad de actuar a un nivel adecuado para la edad. Leve alteración del desarrollo intelectual. Puede tener déficit neurológico focal (p. ej.: convulsiones). III. Alteración cerebral moderada: consciente. La alteración neurológica no está controlada y limita severamente sus actividades. Puede tener hemiplejia, convulsiones, ataxia, disartria, o alteraciones mentales y de memoria permanentes. IV. Alteración cerebral severa: consciente. Alteraciones severas de la memoria, parálisis, capaz de comunicar solo con los ojos. Incapacidad de escolarización. Movimientos anormales (descerebración, decorticación, movimientos involuntarios o incoordinados). V. Coma o estado vegetativo: inconsciente. No conoce. No tiene contacto verbal ni psicológico con el ambiente. VI. Muerte.

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Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Conceptos generales y prevención

d) Capacidad funcional global pediátrica (CFG): valora la función de todas las capacidades del individuo, incluyendo las neurológicas. La escala se compone también de seis niveles similares a la escala de CFC. I. Bueno: sano. Capaz de una vida normal. Buen estado cerebral, sin o con alteraciones leves de otros órganos. II. Alteración ligera: alteración neurológica ligera. Problemas médicos menores, pero compatibles con una vida normal. III. Alteración moderada: consciente. Alteración cerebral moderada. Realiza de forma independiente las actividades de la vida cotidiana. IV. Alteración severa: consciente. Alteración cerebral severa y de otros órganos. V. Coma, estado vegetativo. VI. Muerte cerebral.

Es muy importante determinar cuál es el estado de la víctima antes del PCR, ya que los resultados posreanimación pueden estar enmascarados por discapacidades previas. Por ello, para delimitar las secuelas consecutivas al PCR es conveniente delimitar la evolución del deterioro funcional como: a) secundario a la intensidad de la agresión que dio lugar al PCR; b) secundario a las complicaciones directamente relacionadas con la causa del PCR o con la RCP; c) causado por problemas no relacionados con el desencadenante del PCR. Un 50% de los supervivientes de un PCR presentan algún tipo de alteración en la CFG no relacionada con su estado previo.

6. Conceptos de ética en RCP: a) Orden de no reanimar: ante una situación de PCR siempre se deben intentar las maniobras de reanimación, excepto si se trata de la evolución natural de una enfermedad incurable, cuando ha transcurrido demasiado tiempo entre el PCR y la RCP o cuando son evidentes los signos de muerte biológica. Es necesario que los médicos responsables de los pacientes terminales, de acuerdo con los padres o responsables legales

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de los mismos, incluyan en un lugar claramente visible de la historia clínica del paciente la orden de no reanimar. La implantación de esta medida evitará sufrimientos inútiles y “encarnizamientos terapéuticos”. b) Orden de suspensión de la RCP iniciada: las maniobras de RCP deben suspenderse si cuando se están efectuando se informa al reanimador de forma inequívoca que se trata de un enfermo terminal e irreversible o cuando la duración del paro supera los 30 minutos de reanimación sin signos de recuperación de la actividad cardíaca. La decisión de tomar esta medida debe tener en cuenta algunas circunstancias especiales (ahogados en agua helada, intoxicados por drogas depresoras del sistema nervioso central o pacientes hipotérmicos) y los criterios personales del reanimador. En el caso de los recién nacidos, se tiene la convicción de que si permanecen con asistolia por 10 minutos o más se puede suspender la reanimación.

Etiología del paro cardiorrespiratorio Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categorías:

Las que afectan a niños sanos:

• •

El síndrome de la muerte súbita en los menores de un año. Los accidentes en los mayores de un año.

Las que afectan a niños enfermos:

•• •

Enfermedades respiratorias. Enfermedades circulatorias. Enfermedades que afectan a la respiración y la circulación.

El PCR en la edad pediátrica no se produce de forma súbita. Los niños sufren enfermedades que producen un deterioro progresivo de la función cardiopulmonar, siendo el PCR el evento terminal de este proceso.

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

Pronóstico del paro cardiorrespiratorio en la infancia El pronóstico del PCR en pediatría es malo. El porcentaje de niños que sobreviven a un PCR es muy variable.

La medida de prevención más importante consiste en la colocación de los lactantes en decúbito supino mientras duermen, además la recomendación de no utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos y advertir a la madre sobre los efectos perjudiciales que tiene sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco. Prevención de accidentes: los accidentes constituyen la primera causa de mortalidad en los niños mayores de un año. Los lugares en los que los que se producen con mayor frecuencia son aquellos en los que el niño se desenvuelve habitualmente: el domicilio, sus alrededores y las vías y lugares públicos. Prevención de accidentes en el domicilio:

Los factores más importantes que determinan la supervivencia y calidad de vida tras un PCR son:

•

•• •

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El estado clínico previo del paciente. La causa y mecanismo que la desencadenó; el tiempo transcurrido hasta que se iniciaron las maniobras de RCP básica y avanzada. La duración y la calidad de las maniobras de reanimación y los cuidados intensivos posreanimación.

El dormitorio del niño: no se recomienda el uso de

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literas para los niños pequeños ni las cunas cu-

El pronóstico también está relacionado con:

• • • ••

El tipo de paro (el paro respiratorio tiene mejor pronóstico que el cardíaco). El lugar donde se produjo el PCR (el PCR intrahospitalario tiene mejor pronóstico que el extrahospitalario). La temperatura (mejor pronóstico en los pacientes con ahogamiento en agua helada). El tiempo en recuperar la circulación. El intervalo de tiempo que media entre el paro y la llegada al hospital; la presencia de pulso palpable en el momento del ingreso en el hospital; y las dosis de adrenalina administradas (peor pronóstico si se requieren más de dos dosis de adrenalina).

yos barrotes no tengan una altura suficiente o una separación entre sí superior a 15 cm. La ropa de cama, el mobiliario y los elementos de decoración estarán fabricados con materiales ignífugos. Todos los enchufes deben ser de seguridad y tener protectores. Las ventanas permanecerán cerradas con dispositivos de seguridad y nunca se utilizará su repisa para colocar juguetes. Los juguetes deben ser los recomendados para la

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edad según las normas de seguridad del país en cuanto a su tamaño, el de sus piezas y a los materiales utilizados en su fabricación. Se debe insistir en que los niños pequeños no puedan acceder a los juguetes de los hermanos mayores. 

mesilla de noche suelen tener medicamentos mal protegidos y muy accesibles. Los medicamentos

Prevención del paro cardiorrespiratorio en la infancia La prevención del PCR es la intervención que más vidas puede salvar.

A. Prevención del PCR en los niños previamente sanos

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Prevención del síndrome de muerte súbita (SMSL) del lactante: el SMSL es la primera causa de mortalidad en los lactantes en muchos países.

Los dormitorios de los adultos: los cajones de la

deben guardarse en su envase original, en un lugar fuera del alcance de los niños. Más del 40% de las intoxicaciones infantiles se producen por ingestión accidental de medicamentos. La cocina: los armarios donde se guarden los pro-

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ductos de limpieza deben tener cierres de seguridad. Nunca se deben guardar productos tóxicos en envases diferentes de los originales, pues pueden confundir al niño haciéndole creer que son bebidas. Los cajones que contengan utensilios cortantes o punzantes y las llaves de entrada general de gas o las de apertura de los tanques deben estar fuera del

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Conceptos generales y prevención

alcance de los niños. Los mangos de las sartenes y los cazos no deben colocarse hacia fuera, para evitar que los niños puedan tirar de ellos. Los niños no deben estar solos en la cocina ni en brazos de los adultos mientras estos cocinan. El baño: guardar bien los cosméticos y, sobre todo,

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evitar dejar niños pequeños en la bañera sin la vigilancia debida. El comedor: vigilar los bocados o volumen de comida

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Los lactantes nunca deben viajar en brazos. Deben ir en el asiento trasero en sillas de seguridad correctamente sujetas al vehículo. Si en el carro solo van el conductor y el lactante, se colocará la silla en el asiento delantero en sentido contrario a la marcha, excepto si el vehículo tiene sistema de bolsa de aire para el pasajero. Los niños hasta los 12 años viajarán en el asiento trasero con cinturón de seguridad.

mientras come para evitar el atragantamiento. Las comidas deben adaptarse a la edad del niño, de tal forma que puedan ser masticadas y deglutidas sin dificultad. Debe evitarse que el niño juegue o ría mientras come. Se debe tomar especial precaución en evitar que los niños pequeños intenten inflar globos, ya que la aspiración de globos es la causa más frecuente de muerte por obstrucción de la vía aérea en la infancia. Todos los hogares deberían tener detectores de hu-

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mos, extintores y una etiqueta pegada al teléfono

Los accidentes peatonales ocurren preferentemente en los niños con edades comprendidas entre los 5 y 9 años. Las medidas preventivas deben comenzar en la escuela, promocionando campañas de educación vial. Las autoridades municipales deben señalizar e iluminar adecuadamente las vías públicas. Los niños deben ir por la calle siempre acompañados y cogidos de la mano. En las carreteras debe caminarse siempre en sentido contrario al de la circulación.

en la que figure el número de emergencias. Por último, los niños pequeños nunca saldrán solos de casa y solo utilizarán las escaleras y los ascensores si van acompañados de adultos que les lleven bien agarrados.

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Prevención de accidentes en los alrededores del domicilio: El jardín: los riesgos de lesión derivados de la utili-

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zación de la maquinaria de jardinería, de combusti-

Para prevenir las lesiones secundarias a los accidentes con ciclomotores, bicicletas, patines, esquíes, etc., se debe insistir en la práctica de estos deportes solamente en los circuitos y lugares destinados para ello y protegidos con casco; está demostrado que así se previenen el 80% de las lesiones cerebrales producidas en este tipo de accidentes.

bles y de ingesta de productos tóxicos se previenen manteniendo bien guardados dichos productos y la maquinaria en un cuarto que tenga una puerta con cierre de seguridad. La piscina: deben colocar una valla a su alrededor.

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Cuando no se utilice se cubrirá con una lona o red. Las guarderías y colegios: son lugares en los que sus

En las playas, piscinas públicas y parques acuáticos deben existir suficientes vigilantes con preparación en reanimación cardiopulmonar. Los menores, aunque sepan nadar, nunca deben permanecer sin vigilancia en estos lugares.

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profesores deben tener una vigilancia extrema en todo momento. 

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Los parques y jardines públicos que tengan estanques deben rodearlos de barreras.

Prevención de accidentes en las vías y lugares públicos: para prevenir el PCR secundario a accidentes de tránsito es muy importante insistir en las recomendaciones del Instituto Nacional de Tránsito: respetar las normas de circulación, evitar el exceso de velocidad y la ingesta de alcohol, realizar revisiones periódicas del vehículo.

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B. Prevención del PCR en los niños con enfermedades de riesgo El PCR puede prevenirse si se reconocen precozmente los síntomas clínicos y se instaura rápidamente la terapéutica adecuada. a) Valoración de la función respiratoria:

Antes de producirse el fallo respiratorio, el paciente puede ser capaz de mantener un intercambio gaseoso adecuado a costa de aumentar

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el esfuerzo respiratorio (la frecuencia y la profundidad de las respiraciones). El trabajo respiratorio mantenido en el tiempo conduce al agotamiento y puede terminar en PCR. Por ello, todo niño con trabajo respiratorio intenso y prolongado, independientemente de su gasometría, debe ser vigilado estrechamente y proporcionarle asistencia respiratoria antes de que termine en fracaso respiratorio. El tratamiento de la dificultad respiratoria es, después de la prevención de accidentes y del SMSL, la intervención médica que más puede disminuir el PCR en los niños. Los signos fundamentales de insuficiencia respiratoria son: la taquipnea, que es frecuentemente el primer signo de dificultad respiratoria en los niños. Otros signos de insuficiencia respiratoria son el aleteo nasal, las retracciones torácicas, la irritabilidad o la somnolencia excesivas (cabeceo). También puede aparecer una respiración paradójica que pone de manifiesto la dependencia exclusiva del esfuerzo inspiratorio del movimiento del diafragma. La disminución de la frecuencia respiratoria en un paciente taquipneico puede ser un signo de fatiga y de paro respiratorio inminente. El color de la piel y mucosas nos indican, de forma indirecta, el estado de oxigenación tisular. La cianosis central (de labios) es un signo grave de hipoxemia, pero que aparece muy tarde. b) Valoración de la función circulatoria:

La perfusión de los órganos y tejidos depende del gasto cardíaco. De todas las variables que influyen en el gasto cardíaco, solo la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden medirse de forma fácil, directa y objetiva. La frecuencia cardíaca y la tensión arterial deben ser cuidadosamente valoradas de acuerdo con la edad del niño. El límite inferior de la presión arterial sistólica (percentil 5) en el niño mayor de un año puede calcularse mediante la siguiente fórmula: 70 mm Hg + (2 x edad en años)

En los niños, el gasto cardíaco depende más de la frecuencia cardíaca que del volumen/latido. La taquicardia no siempre indica insuficiencia cardíaca, ya que, sobre todo en niños, es la respuesta más frecuente a múltiples situaciones de estrés (ansiedad, fiebre o dolor). Por el contrario, la bradicardia progresiva es un signo de PCR inminente. La tensión arterial puede mantenerse normal durante algún tiempo, aunque el gasto cardíaco esté disminuido. Por eso, la hipotensión es un signo tardío que indica un shock severo. Como la taquicardia es un signo inespecífico de disfunción cardiocirculatoria y la hipotensión arterial es un signo tardío, es necesario utilizar otros signos indirectos que valoren precozmente la alteración de la perfusión, como son los pulsos periféricos y la perfusión y función de órganos como la piel, el cerebro y los riñones. En las situaciones de shock con bajo gasto cardíaco, los pulsos periféricos se hacen más débiles, llegando a ser “filiformes” o incluso desaparecen si el deterioro circulatorio progresa. La perfusión de la piel, cuando es normal, mantiene las extremidades sonrosadas y calientes hasta la punta de los dedos. En el shock, los dedos de los pies y de las manos palidecen y se enfrían, y el gradiente térmico avanza en sentido centrípeto según se agrava el proceso. Todo ello se acompaña de un relleno capilar, tanto más lento, cuanto más avanzado es el estado de shock. La piel fría, moteada o pálida y con mal relleno capilar indica su mala perfusión. La exploración neurológica del niño debe ser valorada según su edad. El signo de hipoperfusión cerebral más importante es la alteración del estado de conciencia, que se manifiesta por confusión, letargia y/o irritabilidad. El letargo y la disminución de la respuesta al dolor son signos de mal pronóstico y deben poner en alerta ante el riesgo de un PCR inminente. Por último, la diuresis está directamente relacionada con la perfusión renal, y la aparición de oliguria en un niño en shock indica un grave compromiso circulatorio. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Conceptos generales y prevención

Lecturas recomendadas 1. Carrillo Álvarez A y López-Herce J. Conceptos y prevención de la parada cardiorrespiratoria en niños. An Pediatr (Barc) 2006;65(2):140-6. 2. Carrillo A, López-Herce J, Moral R. Formación en soporte vital pediátrico para el personal sanitario de medicina de emergencias. Emergencias 1997;9:350-4.

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postresucitación y transporte cardiopulmonar pediátrico y neonatal. An Esp Pediatr 2000;52(5). 5. Castellanos Ortega A, Rey Galán, Carrillo Álvarez A, López-Herce J y Delgado Domínguez MA. Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. An Pediatr (Barc) 2006;65(4):342-63.

3. López-Herce J, Carrillo Álvarez A y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica básica, avanzada y neonatal (I). An Esp Pediatr 1999;51: 305-12.

6. Carrillo Álvarez A, Martínez Gutiérrez A y Salvat Germán F. Reconocimiento del niño con riesgo de parada cardiorrespiratoria. An Pediatr (Barc) 2006;65(2):147-53.

4. López-Herce J, Carrillo Álvarez A, Calvo Macías C y Grupo Español de Reanimación. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica, avanzada y neonatal. Estabilización

8. AVB para el proveedor de AVAP. En: American Heart Association, AVAP. Manual para proveedores. Buenos Aires: Edit. Asindes; 2003. p. 43-80, cap. 3.

7. American Heart Association. Part 11. Pediatric basic life support. Circulation 2005;112:156-66.

examen consultado

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

El paro respiratorio o apnea es:

A. dejar de respirar por 10 segundos B. aguantar la respiración voluntariamente C. el cese de la respiración espontánea que requiere la asistencia respiratoria inmediata D. soportar cinco minutos bajo el agua

El paro cardíaco se puede definir como:

A. el paciente se pone pálido por un susto B. el cese de la actividad mecánica del corazón y no se palpa pulso arterial central. C. cuando hay un sangrado D. cuando la presión arterial se baja en forma súbita

Reanimación es:

A. volver a la vida después de un coma profundo B. las medidas aplicadas para conseguir la recuperación de la función de todos los órganos afectados por la muerte clínica C. alentar a la persona a respirar sacudiéndola D. levantarse después de una caída de su propia altura

Si un paciente tiene orden de no reanimar debidamente documentada, usted:

A. le dice al familiar que lo lamenta mucho pero que va a intentar reanimarlo B. se queda sentado y no le informa a los familiares del deceso C. informa a los familiares que no va a realizar maniobras de reanimación D. inicia maniobras para suspenderlas a los 10 minutos si no responde

CCAP  Volumen 6 Número 4 

examen consultado

Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Conceptos generales y prevención

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5. El PCR en la edad pediátrica:

A. es raro B. se produce en todos los niños enfermos C. no se produce de forma súbita sino como evento terminal de un proceso D. no requiere maniobras de reanimación

El pronóstico de un PCR en pediatría depende de, excepto:

A. el tipo de paro B. el lugar donde se produjo C. la hora del día D. el tiempo en recuperar la circulación

7. El límite inferior de la presión arterial sistólica (percentil 5) en el niño mayor de un año puede calcularse mediante la siguiente fórmula:

A. 90 + 2 veces el peso B. 70 mm Hg + (2 x edad en años) C. 60 + 3 x edad en años D. el peso – la edad x 2

Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal É

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Clínica General del Norte de Barranquilla

Roberto Cuentas C., MD Pediatra de UCIP Clínica General del Norte de Barranquilla

Jorge Carreño R., MD Pediatra neonatólogo gastroenterólogo Clínica Reina Catalina de Barranquilla

Fadilly Curiel Amine, MD Pediatra Proveedor PALS

Debemos empezar esta revisión confesando que hablar de ética en reanimación es un tópico relativamente nuevo para nosotros, aunque no desconocido, que es de revisión obligatoria y al que hay que darle la debida importancia porque si bien la mayoría de médicos piensa que “ya está todo escrito”, no así está leído, y si leyéramos, abriríamos nuestras perspectivas y empezaríamos a cuidar y valorar más y mejor nuestra labor diaria. Basta hacer revisiones como esta para darnos cuenta de lo poco que sabemos o de lo mucho que estamos confundidos la mayoría de los médicos, al punto de confundir lo legal con lo ético, sin demeritar, claro está, a toda esa gente valiosa en el campo médico de nuestro país conocedora de estos temas, como, por ejemplo, el grupo de pediatras bioeticistas de la Sociedad de Pediatría.

intervenciones están dirigidas a preservar la vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la discapacidad. La RCP intenta revertir la muerte clínica, y en su intento puede entrar en conflicto con los deseos del paciente o los de sus padres, causar sufrimiento y/o discapacidad. De allí la necesidad de buscar principios que guíen la conducta de los reanimadores potenciales.

Digamos, entonces, que en medicina toda acción conlleva un enfoque legal y ético y con la reanimación cardiopulmonar (RCP) no es diferente, ya que es una actividad médica, cuyas

En general, los eventos que incluyen un paro cardiorrespiratorio son una emergencia durante la cual la necesidad de actuar con prontitud hace difícil la toma de decisiones o esperar

Actualmente los principios éticos fundamentales que rigen la conducta profesional de los médicos no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad, pero sí se distinguen por las implicaciones humanísticas. Los principios que se aplican a la reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal son: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

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Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal

a que alguien las tome, y el hecho de que el paciente sea menor de edad obliga a tener en cuenta a sus padres y considerar el mejor interés del niño. Existen situaciones en las que no hay dudas en la indicación del inicio de la RCP y otras en las que está justificado suspender las maniobras de reanimación, pero habrá otras en que la dificultad del momento hará que la toma de decisiones dependa de un comité de ética médica o, en última instancia, del médico, quien, en su momento, podrá apoyar la decisión de los padres o reanimar aun en contra de los deseos de los padres. Los aspectos éticos y legales de la RCP no solo incluyen sus principios básicos o el evento de emergencia, sino que tocan otros aspectos como: decisiones en posibles donantes de órganos, procesos de enseñanza de maniobras, investigación en RCP y manejo de la información a los padres de los niños que han sufrido un paro cardiorrespiratorio o incluso de los que han fallecido.

Ética médica, definición y principios No vamos a debatir si la ética es lo mismo o no que la moral, porque no es el motivo de esta revisión; iniciaremos, entonces, diciendo que la ética es el tipo de saber que pretende orientar las acciones humanas en un sentido racional, entendiéndose como el conjunto de principios morales que orientan la conducta de los profesionales de la salud. Tradicionalmente, la ética en la práctica médica se ha guiado por los principios hipocráticos, recordado “Primum non nocere” (“Primero no dañar”), aplicando los conocimientos y aptitudes para beneficiar a los pacientes y protegerlos del daño (Ley 23 de 1981, título I, art. 1º, par. 3), reposando en cabeza del médico toda decisión y responsabilidad, sin tener en cuenta la opinión del paciente. Pero la perspectiva médica moderna ha cambiado esta visión tradicional y se ha reconocido el derecho y papel fundamental

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del paciente, o en el caso de los niños, el de sus sustitutos (padres o tutores legales), en la toma de decisiones médicas. Los principios éticos no son inmutables, cambian según la época y las características sociales y culturales, como fruto de la evolución de los pueblos. Los principios básicos éticos son:

Autonomía El paciente, siempre que tenga capacidad mental y tras ser informado adecuadamente, es quien tiene la libertad de tomar las decisiones finales sobre los tratamientos que afecten su vida. Este principio obliga a los profesionales de la salud a favorecer la participación activa de los pacientes en el proceso terapéutico y en la toma de decisiones. A diferencia de los adultos, los infantes no pueden tomar decisiones por sí mismos y no pueden expresar sus deseos, entonces en el paciente pediátrico incompetente, por edad (neonato) o estado mental, son los padres, considerados como los mejores sustitutos o los tutores legales, quienes toman las decisiones. Es muy importante estar seguros de que los pacientes, antes de tomar una decisión, han sido informados veraz y completamente, y comprenden la situación actual, así como las posibles alternativas. Además, el paciente o su sustituto tienen derecho a la confidencialidad, es decir, a que el médico sólo le informe a él y a las personas que él mismo autorice.

Beneficencia Toda actuación médica debe buscar el beneficio del paciente. Este principio obliga a informar al paciente todas las posibilidades diagnósticas y terapéuticas que sean beneficiosas, extremando los beneficios y disminuyendo los riesgos, explicando al paciente el criterio profesional acerca de cuál es la mejor opción terapéutica. Además de darle el tiempo necesario para

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R. - Fadilly Curiel Amine

pensar y considerar minuciosamente cada opción, hacer preguntas adicionales y buscar otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de reanimación es, a menudo, una emergencia inesperada.

Justicia Se debe tratar a todos los pacientes con honestidad y justicia. Existe la obligación de prestar la misma asistencia a todas las personas, independientemente de su raza, sexo, religión y situación socioeconómica, garantizar la igualdad de oportunidades y favorecer una distribución equitativa y eficiente de los recursos. Se debe intentar conseguir los mejores resultados con el menor coste humano, social y económico.

No maleficencia Evitar perjudicar a las personas o pacientes innecesariamente. No se debe actuar para causar mal. Solo se deben utilizar aquellos tratamientos que proporcionan un beneficio y se deben evitar terapias que puedan producir daño o, lo que es lo mismo, que estén contraindicadas. Fin que se busca con la medicina basada en la evidencia.

Valores Recordando que en Colombia, la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993 establece el sistema de seguridad social integral, cuyo objeto es garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. Entonces, podemos decir que la socialización de la medicina, el reconocimiento de la medicina basada en la evidencia, la valoración de que no siempre lo último en tratamiento es lo mejor y la toma de conciencia en la aplicación y distribución de recursos, obliga a la práctica médica a hacer todo lo razonable. Por lo tanto, en cada

paciente y situación habrá que valorar y decidir, conjuntamente con el paciente y/o padres, qué medidas son las más razonables de acuerdo con las expectativas de evolución clínica. En ética, el valor de un tratamiento se debe distinguir entre el “efecto”, definido como la mejoría limitada a un órgano o parte del individuo y el “beneficio”, entendido como la mejoría de la persona considerada globalmente. También hay que valorar si el tratamiento sirve para mejorar los parámetros funcionales de un órgano, retrasar la muerte, alargar las expectativas de vida o mejorar su calidad. En cuanto a la consideración primaria para las decisiones relacionadas con el tratamiento para resguardar la vida en los recién nacidos seriamente enfermos, los siguientes son enunciados del código de principios éticos de la Asociación Médica Americana (AMA), sobre los factores que se deben tener en cuenta: 1. La probabilidad de que la terapia sea exitosa. 2. Los riesgos involucrados con o sin tratamiento. 3. El grado en que la terapia, en caso de ser exitosa, extenderá la vida. 4. El dolor y la incomodidad asociados con la terapia. 5. La calidad de vida que puede anticiparse con o sin tratamiento.

Recuerde que, aunque el médico debe apoyar la decisión de los familiares, cuando el médico o su equipo no logran alcanzar un acuerdo con los padres sobre una estrategia de tratamiento razonable, podría haber necesidad de consultar al comité de ética del hospital o a un consejero legal, ya que el médico no está obligado a realizar tratamientos inútiles, aunque se lo solicite la familia, cuando sea probable que no produzcan beneficio, cuando puedan provocar más daño que beneficio o cuando se produzca un conflicto de justicia. Es esencial señalar que el objetivo de la reanimación cardiopulmonar no es la mera restauración de funciones vitales, sino la supervivencia con un mínimo de calidad de vida. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal

La ética y la reanimación cardiopulmonar Las personas y más aún los pacientes, al vernos en nuestra condición de médicos, esperan muchas cosas en cuanto a preparación y entrenamiento en reanimación cardiopulmonar y obvian otras tantas, ya que presumen que nuestra práctica debe estar enmarcada en la “ética profesional”, materia que no se enseña o que se ve someramente en las universidades o en un juramento hipocrático que muy pocos conocemos o hemos leído, y la experiencia del manejo de enfermos en cuidados intensivos nos dice que los pacientes creen firmemente que lo recitamos y nos lo grabamos en el momento de recibir nuestro grado. Basados en lo anterior, los médicos debemos estar muy bien capacitados y, además, ser personas de la más alta moral y ética (Ley 23, art. 1º, par. 9), pero esta presunción ¿en qué se basa, en el colegio o la universidad de donde egresaste?, ¿por los hospitales o clínicas donde rotaste?, ¿por quiénes fueron tus profesores o porque eres muy estudioso? Lo cierto es que con respecto a estadísticas, investigación y ética, tenemos la apreciación de que un pequeño porcentaje de los médicos conocen o manejan estos temas. También podemos apreciar cómo nuestra práctica está salpicada y guiada de conceptos morales, religiosos, tradicionales, costumbristas aprendidos desde nuestra niñez y reforzados al crecer, como gran ejemplo en pediatría latinoamericana: el “mal de ojo” y su llamativo tratamiento preventivo. La reanimación cardiopulmonar (RCP), aunque es una actividad médica basada en protocolos, generalmente es un evento de emergencia, realizado en un entorno a veces desfavorable y con una carga emotiva elevada, ya que las decisiones que hay que tomar tienen un gran componente moral, y dado que el tiempo para decidir durante la RCP es muy escaso, es preciso

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que los profesionales de la salud estén preparados de antemano con conocimientos en aspectos éticos, para escoger entre alternativas difíciles desde este punto de vista, puesto que el mal pronóstico del paro cardiorrespiratorio puede llevar a muerte o discapacidad en el paciente y gran frustración del equipo asistencial.

¿Lo ético es legal en RCP pediátrica? El paro cardiorrespiratorio entendido como el cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiración y/o circulación espontáneas en pediatría suele representar el episodio terminal de un estado de choque o una insuficiencia respiratoria progresiva y no un evento agudo, pero no cabe duda de que su presentación es una emergencia vital, muchas veces no predecible, dado lo heterogéneo de sus causas y cuya atención requiere tal rapidez que no permite disponer de tiempo para realizar análisis minuciosos de las circunstancias de cada caso. Además, el paciente está incapacitado para participar en el proceso de toma de decisiones, siendo su sustituto el equipo asistencial. Un médico entabla una relación legal con un paciente cuando acuerda por adelantado administrar un curso de tratamiento a cambio de una compensación o al hacer una intervención sin un acuerdo previo durante una emergencia, y toda vez que un médico realiza una intervención, esta se considera una prestación de servicio que automáticamente establece un deber legal donde se espera que el médico proceda de acuerdo con un estándar razonable, aunque, por la urgencia de la situación y las repercusiones extremas de las decisiones terapéuticas, podría esperarse un mayor riesgo de reclamaciones legales. En la práctica las denuncias son menos frecuentes que en otras situaciones médicas, ya que estas emergencias forman parte de las excepciones para el consentimiento informado pediátrico y las acciones dentro de la ética generalmente caen siempre dentro de lo legal.

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Aun así, es obligatorio documentar en las historias clínicas los deseos expresos de los padres, toda discusión con los familiares sobre el caso, toda acción y las decisiones tomadas deben ser sustentadas, tener el consentimiento informado donde conste todo lo relacionado a riesgos debidamente firmado, incluso con testigos, y en su caso, el formato del comité de ética con la aprobación de la “orden de no reanimar”, según el caso y que debe ser respetada por el equipo reanimador. Ejemplo de esto es: cuando todos los miembros de la familia sufren un accidente, el médico puede actuar de modo autónomo y después poner el caso en conocimiento del juez. También puede hacerlo cuando se produzca un conflicto de intereses, si los padres toman una decisión que se considere que no atiende al “mejor interés del niño”, por ejemplo, oponiéndose a una transfusión de sangre en nombre de sus propios principios religiosos. Además de esa imposición de creencias religiosas o vitales, existe también un claro conflicto de intereses en los casos de maltrato infantil, o cuando los tutores no son capaces de tomar decisiones por efecto del alcohol u otras drogas, incapacidad mental o bajo nivel intelectual.

¿Cuándo iniciar la RCP? Se debe iniciar la reanimación cuando se cumplan las siguientes circunstancias:6

••

Paro cardiorrespiratorio agudo e inesperado. Breve duración del paro cardiorrespiratorio. Si ha transcurrido mucho tiempo (> 20 min.) o si no se conoce dicho período de tiempo pero hay signos evidentes de muerte biológica, no se debe iniciar la reanimación. Potencial reversibilidad o recuperación de las funciones vitales. Enfermo no terminal. El paciente estaba previamente sano o bien enfermo pero en situación no terminal. La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente.

• •

•• •

No existe una “orden de no reanimar”. No hay peligro vital para el reanimador. Si no conocemos o existe una duda razonable sobre las características del paciente y/o del tiempo y circunstancias de la parada cardiorrespiratoria, se debe iniciar la RCP. Es decir, “ante la duda, reanimar”.

Los profesionales de la salud tienen la obligación legal y ética de brindar el cuidado apropiado al paciente basados en la información médica actual y sus evaluaciones clínicas.

¿Cuándo finalizar la RCP? Los intentos de RCP también pueden no tener éxito y, por ello, deben ser abandonados en algún momento. Existen múltiples factores que influyen en dicha decisión, como, por ejemplo:

• • •

La historia clínica de la víctima y su pronóstico previo. El tiempo transcurrido entre la parada y el inicio de la RCP. El período de RCP con asistolia y sin causa reversible.

La decisión de parar la reanimación debe ser tomada por el líder del equipo tras consulta con los demás miembros, considerando las circunstancias del caso y, si fuera posible, un breve diálogo con la familia. En general, se recomienda que se suspendan las medidas de RCP cuando:

• •• •

Se compruebe que hay signos evidentes de muerte biológica. El reanimador esté exhausto o en grave peligro. Otras personas con más posibilidades de recuperación requieran la RCP. En situaciones de accidentes o catástrofes en los que varias personas precisan asistencia, es necesario en primer lugar clasificar a los pacientes según sus necesidades de RCP y posibilidades de supervivencia, para decidir a quién se debe atender en primer lugar. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal

•

Se compruebe la presencia por escrito de una “orden de no reanimar”. Los expertos en ética consideran que suspender la RCP es equivalente a no iniciarla. Se haya realizado una RCP básica y avanzada efectiva durante al menos 20 min. sin recuperación de la circulación espontánea. El tiempo de reanimación puede prolongarse en:

•

Pacientes que han sufrido parada cardiorrespiratoria por inmersión en agua helada. Pacientes que sufren intoxicaciones. La reanimación haya sido efectiva, con recuperación de la circulación y respiración espontáneas.



En neonatos es necesario valorar:

• •• •• •

La posibilidad de que el bebé sobreviva y posibles discapacidades (calidad de vida). La viabilidad del bebé. Dónde se hará y quiénes estarán en la reanimación. Cuidados paliativos o confort temporal. Enfoque del cuidado a prevención y alivio del dolor y sufrimiento físico. Ofrecer tiempo para conversar con los padres o sustitutos legales.



En neonatos son indicaciones de no reanimación:

•

Prematurez extrema (edad gestacional < 23 semanas de gestación y/o peso < 400 g de peso, salvo que presente un peso bajo para su edad gestacional o esté muy vital para su edad gestacional). Detección antenatal de anomalías congénitas graves incompatibles con una vida aceptable. Asistolia por más de 10 min. con RCP adecuada. Evite no iniciar la reanimación para después reiniciarla agresivamente, esto puede aumentar el riesgo de una discapacidad seria.

• ••

Orden de no reanimar. Consentimiento informado Actualmente existe un consenso internacional que acepta que la muerte del encéfalo es equivalente a la muerte del individuo como conjunto. Por tanto, solo hay justificación para mantener a los pacientes en muerte cerebral en caso de donación de órganos o investigación. Tampoco es aceptable éticamente el mantenimiento indefinido de pacientes en estado vegetativo persistente, ni de pacientes con enfermedades irreversibles o sin posibilidades de una vida futura con un mínimo de calidad humana.

20  Precop SCP

En pacientes con orden de no reanimar, cuando ocurre un paro cardiorrespiratorio, se debe evitar el inicio de maniobras de RCP. Por tanto es necesario que conste en la historia médica la “orden de no reanimar”. La decisión consensuada de no reanimar debe reunir una serie de características:

•

Valoración anticipada: la decisión se tomará previamente de común acuerdo entre los médicos responsables del paciente y los padres o responsables legales del niño. Pronóstico: se debe tener en cuenta el pronóstico de vida y de calidad de vida del paciente. Con consentimiento informado: el consentimiento informado exige que quien otorgue la autorización tenga la capacidad mental para entender lo que se le pide, que haya sido informado de forma adecuada y comprensible para su nivel intelectual y cultural y que la decisión se tome libremente. Escrita: la orden de no reanimar, firmada por los padres o tutores y el médico responsable, debe constar en un lugar claramente visible de la historia clínica del paciente. La decisión debe comunicarse a todos los profesionales involucrados en el cuidado del niño. Revisable: siempre de acuerdo con la voluntad de los padres. Compatible con otros cuidados: la orden de no reanimación no significa que al paciente se le nieguen otras medidas que hagan más confortable su estado (ej., oxígeno-terapia, fluidoterapia, nutrición, analgesia y sedación).

• • • • •

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En caso de enfermedades terminales la orden de no reanimación está indicada desde el punto de vista médico y no precisa ser consensuada con la familia. Sin embargo, se les debe informar detenidamente de los motivos por los que se ha tomado esta decisión y las ventajas que comporta. La Ley 23 en su artículo 17 establece que la cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a un paciente. La orden de no reanimar evita sufrimientos inútiles y “encarnizamientos terapéuticos”. Poco a poco, este documento va siendo aceptado como una medida ética dentro del tratamiento de los pacientes. En casos dudosos o de conflictos puede ser útil el asesoramiento de un comité ético asistencial. Voluntades anticipadas: como se ha señalado, es inútil continuar el tratamiento en pacientes sin ninguna posibilidad de recuperación de una vida humana digna, por lo que es ético evitar las medidas que prolonguen la vida innecesariamente. La retirada del tratamiento no debe ser más problemática que la decisión de no iniciarlo y, de hecho, desde el punto de vista ético se considera que ambas opciones son equivalentes. En algunos países, como, por ejemplo, España, existe una legislación sobre las voluntades anticipadas o testamento vital en los pacientes competentes e informados que tienen el derecho de consentir o rechazar el tratamiento médico, incluyendo la RCP. Cada vez con mayor frecuencia los propios pacientes deciden expresar por escrito sus deseos acerca de cómo quieren ser cuidados al final de su vida o en el caso de que pudieran requerir maniobras de RCP. Hasta hace poco tiempo, los pacientes fallecidos en un paro cardiorrespiratorio no eran considerados como posibles donantes debido al tiempo de isquemia e hipoxia sufrido. En los últimos años se han obtenido buenos resultados utilizando a pacientes en asistolia como donantes de riñón e hígado. Esta práctica exige mantener al

paciente con RCP hasta conseguir la autorización de la donación. Además, debido a la urgencia de la situación, se debe realizar simultáneamente la información de la muerte del niño y la solicitud de donación de órganos, con la consiguiente sobrecarga emocional para los padres. Es responsabilidad de cada clínica u hospital organizar un sistema que garantice la RCP (código azul) de los pacientes que acudan en paro cardiorrespiratorio al hospital o lo sufran mientras están ingresados y es responsabilidad de las autoridades sanitarias organizar sistemas de emergencia que garanticen dicha asistencia a nivel extrahospitalario.

Investigación y docencia en RCP Los medios para disminuir la mortalidad del paro cardiorrespiratorio en pediatría incluyen la extensión de la formación en RCP a los profesionales de la salud y población general y la investigación. La investigación en RCP plantea serios problemas éticos y legales, entre otras cosas:

• •

Porque el fracaso de un fármaco o medicamento podría suponer el fallecimiento del paciente. La investigación en animales no puede trasladarse a la práctica médica sin la realización de ensayos clínicos estrictamente controlados, que es muy difícil llevar a cabo en situaciones de emergencia vital. En los niños la relativa baja frecuencia del paro cardiorrespiratorio hace necesaria la realización de estudios multicéntricos.

•

Si se pretende aumentar las posibilidades de supervivencia, la RCP debe ser realizada en cada momento por las personas más experimentadas; sin embargo, esta posición podría impedir el aprendizaje práctico de la RCP del personal con menor experiencia. Por ello, es fundamental realizar la formación del personal simulando situaciones reales utilizando maniquíes. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal

Con cierta frecuencia, los pacientes recién fallecidos han sido utilizados para “practicar” determinadas maniobras de reanimación (p. ej., la intubación endotraqueal). Esta práctica es útil como técnica de enseñanza, es breve, no daña al paciente ya fallecido y resulta beneficiosa para otros pacientes. Sin embargo, dicha práctica ha sido discutida por algunos autores y sociedades médicas que consideran que es necesario solicitar el consentimiento informado a los padres del niño antes de realizar dichas maniobras; otros, por el contrario, consideran que solicitar dicha autorización supone una sobrecarga emocional sin sentido. Conforme con la tradición secular, el médico está obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce la profesión, con miras a preservar la salud de las personas y de la comunidad.

Manejo de los padres durante la RCP

agresiva y hasta cruenta. Tal vez lo ideal sería que un miembro experto del equipo pudiera dedicarse a la tarea de acompañar a los padres y explicarles todo el proceso de la RCP, pero sabemos que muchas veces no podemos contar con este recurso. Si el niño fallece, la actuación del médico debe continuar con los padres y la familia. Para ello es necesario:

•

Este es un tema muy controvertido que depende más de:

•• ••

El nivel sociocultural de los padres. La relación que se haya logrado con los familiares. El entendimiento de la patología del niño. El cuidado de los procesos durante la reanimación del equipo de salud, entre otros.

Y, aunque la mayor parte de los familiares afirman que les gustaría estar presentes durante la RCP y sabemos que hay aspectos positivos de la presencia para los padres (e incluso para los profesionales de la salud), no está claro cómo puede llevarse a cabo esta práctica sin que interfiera de forma manifiesta con la RCP. Señalábamos antes que es poca la cantidad de demandas al respecto de la atención y reanimación de los niños, pero en parte esto está dado por esa ausencia transitoria de los padres durante las maniobras de reanimación, ya que si no se les ha explicado bien el proceso y los padres desconocen qué esperar al observar una reanimación, esta podría parecer para ellos

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Elegir un lugar adecuado, cálido y cómodo, donde puedan estar todos sentados para informar a los padres. Hay que evitar informar en la puerta de la habitación o en un pasillo y en presencia de otros padres o familiares de otros pacientes. Para facilitar la intimidad de los padres, siempre que sea posible, hay que informarles a solas, en una habitación. Explicar inmediatamente, en términos claros y directos, sin eufemismos, que el niño ha fallecido y la causa de la muerte. No existen palabras para que esta conversación no sea dolorosa; es inútil alargar el proceso cuando se ha finalizado la reanimación. No es correcto utilizar términos equívocos que pueden ser mal interpretados por los padres; es necesario decir claramente que el niño ha muerto para que los padres lo oigan y comprendan claramente. Si ellos lo desean hay que facilitarles tiempo y espacio para estar con su hijo. Que la actitud del médico sea profesional, manifestando que lamenta mucho el deceso del niño, explicando sencilla y claramente los hechos; pero, al mismo tiempo, brindando calidad y calidez humana siendo compasivo, comprendiendo las actitudes a veces agresivas que en ese momento puedan tomar los padres (llanto, gritos, acusaciones al personal, etc.). Es sumamente importante que los padres expresen sus sentimientos y aclaren las dudas que puedan surgirles. Dar tiempo a los padres con el niño, apague las alarmas, radios, teléfonos y monitores, retire tubos, cintas y toda cosa que no sea necesaria, limpie la cara y envuelva al niño en una sabana limpia, prepare a los padres con lo que posiblemente puedan sentir, oír o ver, y de ser posible deje al niño en brazo de los padres.

•

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•

Si se les va a solicitar la autopsia o la donación de órganos, esta petición debe hacerse cuando los padres estén suficientemente serenos para comprender las peticiones y tomar una decisión. Hay que facilitar la documentación y trámites administrativos, intentando explicar cómo disponer del cuerpo de su hijo y evitando, en lo posible, que los padres tengan que ocuparse de papeles y certificados.

•

Facilite tiempo al equipo de salud que atendió la reanimación y explore con ellos su estado emotivo posterior a la RCP, guardando profesionalismo, respeto y ofreciendo apoyo; el paciente y los familiares son los más afectados por el proceso, pero una muerte causa depresión y sensación de frustración y fracaso al equipo de salud, que también requiere una pausa para analizar, entender y aceptar lo sucedido.

Lecturas recomendadas 1. Congreso de la República de Colombia, Ley 23 de 1981. Normas en materia de ética médica, 18 de febrero de 1981. 2. Rodríguez NA, López-Herce CJ, Hermana Tezanos MT y Rey GC. Ética y reanimación cardiopulmonar. An Pediatr (Barc) 2007;66(1):45-50. 3. Academia Americana de Pediatría. Principios, ética y cuidados al final de la vida. En: Texto de reanimación neonatal. 5a ed.; 2006. cap. 9. 4. Academia Americana de Pediatría, AHA, FIC, AVAP. Aspectos éticos y legales de la RCP de niños. En: Atención vital avanzada pediátrica. Manual para proveedor. Buenos Aires: Ed. Acindes; 2003. cap. 17. 5. López-Herce CJ, Rodríguez NA, Hermana Tezanos MT, et al. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica básica, avanzada y neonatal: ética y reanimación cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2000;52:464-9.

6. López-Herce CJ, Carrillo y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal. An Esp Pediatr 1999;53:3-10. 7. Thompson J. Los principios de la ética biomédica. CCAP Precop, Sociedad Colombiana de Pediatría;5(4):15-31. 8. American Heart Association. Part 2: Ethical issues. Circulation 2005;112:6-11. 9. Ministerio de Salud. Constitución de comités de ética hospitalaria y decálogo de los derechos de los pacientes. Resolución 13437 de 1991. 10. American Heart Association. Part 13: Neonatal resuscitation guidelines. Circulation 2005;112:188-95.

CCAP  Volumen 6 Número 4 

examen consultado

Ética en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal

Son principios que se aplican a la reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal, excepto:

A. autonomía B. beneficencia C. seguridad integral D. no maleficencia

Actualmente los principios éticos fundamentales que rigen la conducta profesional de los médicos:

A. son solo para los médicos B. dependen de la especialidad de cada médico C. no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad D. no le aplican a las enfermeras o paramédicos

10. Ley que en Colombia regula la ética médica:

A. la Ley 10 B. la Ley 23 C. la Ley 60 D. la Ley Arte de los médicos

11.

Un médico entabla una relación legal con un paciente cuando:

A. habla por teléfono con la mamá del paciente B. trabaja para la clínica donde el niño es admitido así no lo trate C. lo atiende por la mañana D. toda vez que un médico realiza una intervención, esta se considera una prestación de servicio que automáticamente establece un deber legal

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examen consultado

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12. No es obligatorio solicitar el consentimiento informado:

A. si en la historia clínica usted resume todo el caso B. a menos de que sean casos de extrema urgencia C. si el familiar acepta verbalmente el tratamiento D. cuando en la historia clínica usted escribe los deseos de los padres

13. En neonatos son indicaciones de no reanimación:

A. prematurez B. detección antenatal de cardiopatía congénita C. asistolia por más de 10 min. con RCP adecuada D. ser hijo de beneficiaria

14. La Ley 23 establece que los médicos debemos:

A. llegar temprano a las clínicas B. vestir siempre de blanco C. estar muy bien capacitados y además ser personas de la más alta moral y ética D. siempre revisar al paciente con otro médico

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Reanimación neonatal Revisión de Guías 2005 R

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Clínica General del Norte de Barranquilla Instructor NALS y PALS

Jorge Carreño R., MD Pediatra neonatólogo gastroenterólogo Clínica Reina Catalina de Barranquilla

Roberto Cuentas C., MD Pediatra de UCIP Clínica General del Norte de Barranquilla

Lorena Molina San Juan, MD Residente II de Pediatría Universidad Libre de Barranquilla

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La transición de la vida intrauterina a la extrauterina es probablemente el evento más peligroso que la mayoría de nosotros experimentará durante la vida. Del 100% de neonatos, un 10% necesitará algún grado de maniobras para iniciar el llanto o una respiración espontánea, mantener una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos/min., un color rosado o acrocianótico y un buen tono muscular. Aproximadamente el 1% de estos van a necesitar ventilación con presión positiva y muy pocos, compresiones torácicas o medicación. Sin embargo, la lesión por hipoxia al nacimiento sigue representando un problema importante a nivel mundial, ya que puede producir en el recién nacido la muerte o discapacidades graves.

situaciones específicas como la reanimación con aire ambiente 21% vs. oxígeno al 100%, dosis y ruta de administración de la adrenalina, manejo del neonato con líquido amniótico meconial, termorregulación, uso de nuevos dispositivos capaces de mejorar la atención al recién nacido, como la mascarilla laríngea o el detector de CO2 para evaluar la intubación. En este artículo se comentan estos cambios realizados en el 2005 a las guías para la reanimación neonatal.

En la conferencia de noviembre del 2005, el European Resuscitation Council (ERC) y el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) se reunieron y revisaron toda la información basada en la evidencia existente hasta ahora para ratificar o modificar las recomendaciones dadas en el 2000 para la reanimación neonatal. En estas últimas guías se revisan

Introducción

Palabras clave: Hipoxia; reanimación neonatal; neonato; guías.

El programa de reanimación neonatal es un programa internacional que promueve el manejo estandarizado de la reanimación y el entrenamiento real con actualización continua en la misma. Este programa, desde nuestro punto de vista, nos enseña tres cosas importantes:

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a) Estadísticamente hablando, aunque el porcentaje de neonatos que requieren asistencia es pequeño, el número real de neonatos que necesitan ayuda es grande, dado el gran número de nacimientos. b) De acuerdo con la morbilidad y rehabilitación, las complicaciones derivadas de la falta de asistencia pueden ser fatales o asociadas con problemas que pueden durar toda la vida y c) Que una reanimación realizada con habilidad en un recién nacido usualmente es exitosa y el éxito es una de la experiencias más gratificantes para el hombre.

Como neonatólogos sabemos que, independientemente de la causa predisponente, en cualquier momento del embarazo se puede presentar la pérdida del bienestar fetal, situación que condiciona un posible deterioro del recién nacido y la necesidad de reanimación cardiopulmonar del neonato. Se estima que un 10% de todos los recién nacidos van a requerir

algún tipo de reanimación al nacimiento, siendo este porcentaje mucho más elevado en los recién nacidos prematuros. La mayoría de neonatos iniciará la respiración tras sencillas maniobras de aspiración de la vía aérea, secado y estimulación táctil, y solo unos pocos precisarán ventilación con bolsa y máscara; un 1% requerirá de maniobras complementarias como compresión torácica, intubación endotraqueal o administración de medicamentos. El tener información de la madre y sus antecedentes, sobre los factores de riesgo (cuadro 1) durante el embarazo o en el curso del parto, nos ayuda a anticipar los posibles problemas, pero como no siempre es posible predecir si un recién nacido necesitará o no reanimación, debemos anticiparnos, preparando y coordinando el equipo material y humano de reanimación en todos los nacimientos como si se fuera a requerir la reanimación, ya que de esto depende en buena medida la eficacia de la misma.

Cuadro 1 Factores preparto 1. Diabetes materna. 2. Hipertensión inducida por el embarazo. 3. Hipertensión crónica. 4. Anemia o isoinmunización. 5. Muerte fetal o neonatal previa. 6. Hemorragia. 7. Infección materna. 8. Enfermedad cardíaca. 9. Polihidramnios. 10. Oligohidramnios. 11. Ruptura prematura de membranas. 12. Hidropesía fetal. 13. Gestación postérmino. 14. Gestación múltiple. 15. RCIU. 16. Medicamentos. 17. Uso de drogas. 18. Malformaciones fetales. 19. Actividad fetal disminuida. 20. Falta de control prenatal. 21. Edad < 16 o > 35 años.

Factores intraparto 1. Cesárea de emergencia. 2. Nacimiento con fórceps. 3. Presentación anormal. 4. Parto prematuro. 5. Parto precipitado. 6. Corioamnioitis. 7. RPM (> 18 h antes del nacimiento). 8. Parto prolongado (>24 h). 9. II parte del parto prolongado (>2 h). 10. Macrosomía. 11. Bradicardia fetal persistente. 12. Frecuencia cardíaca fetal no reactiva. 13. Uso de anestesia general. 14. Hiperestimulación uterina. 15. Narcóticos administrados a la madre 4 horas antes. 16. Líquido amniótico teñido de meconio. 17. Prolapso de cordón. 18. Desprendimiento prematuro de placenta. 19. Placenta previa. 20. Hemorragia intraparto.

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación neonatal. Revisión de Guías 2005

En Colombia, para el quinquenio del 20002005, se estimó un descenso del 3% en la mortalidad neonatal de 15 a 12 por cada 1.000 nacidos vivos, con el 48% de las muertes en el primer año atribuidas a causas perinatales y el 62% de esas muertes causadas por asfixia, por lo que el programa de reanimación neonatal es una necesidad y herramienta útil para tratar de disminuir la mortalidad neonatal. Aunque alrededor del 92% de los nacimientos se hace a nivel institucional, existen circunstancias donde la atención pueda darse fuera de la sala de parto, razón por la cual el entrenamiento en las maniobras de reanimación cardiopulmonar neonatal de este programa va dirigido también al personal relacionado con la atención de urgencias extrahospitalarias, por lo que se recomienda que los equipos de urgencias (ambulancia, bomberos, policía, etc.) dispongan de un material básico de reanimación. Aunque debería ser exigencia, solo se recomienda dentro del marco del decreto de certificación única de IPS, que las instituciones que presten servicios de atención de partos y/o cesáreas, tengan todo lo necesario para la reanimación cardiopulmonar del recién nacido, incluyendo planificar programas de docencia basados en las recomendaciones nacionales e internacionales para el personal que se encarga de la atención del recién nacido y estrategias de asistencia según sus necesidades y recursos. Y tener necesariamente un área de atención de cuidados intermedios con equipo mínimo de ventilación hasta el traslado del neonato a una unidad de cuidados intensivos neonatales.

Preparación para la reanimación en sala de parto Recursos humanos En toda sala de parto, independientemente del riesgo al nacer, durante el nacimiento debe estar presente al menos una persona certificada con entrenamiento en las maniobras de reanimación

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neonatal. Si se anticipa una reanimación compleja se necesitará la participación de al menos dos personas, para poder coordinar la ventilación con otras maniobras (intubación, masaje, etc.).

Material La siguiente lista es del material indispensable de tener en la sala de reanimación neonatal. Este material debe ser revisado diariamente y repuesto después de cada reanimación. Antes de cada parto, el personal que va a intervenir en la reanimación debe comprobar la existencia del equipo y el correcto funcionamiento del mismo, mantener la sala de parto y el sitio de la reanimación a temperatura adecuada (25°C) con las puertas y ventanas cerradas. Antes de que nazca el niño se debe encender la fuente de calor y precalentar unas toallas o paños.

Material necesario para la reanimación neonatal

•• • •• •• •• • •• •• •• •• ••

Fuente de calor radiante. Fuente de luz. Fuente de oxígeno con medidor de flujo y mezclador de aire/oxígeno. Oxímetro de pulso. Reloj de pared. Aspirador con manómetro. Adaptador al tubo endotraqueal para aspiración directa. Sondas de aspiración (6, 8, 10, 12 y 14 F). Máscaras faciales (diferentes tamaños). Bolsa de reanimación neonatal autoinflable o inflada por flujo con dispositivos de seguridad. Cánulas orofaríngeas (Guedell) tamaños 0 y 00. Laringoscopio de hoja recta 00, 0 y 1. Focos y baterías de repuesto para el laringoscopio. Tubos endotraqueales 2; 2,5; 3; 3,5; 4 mm DI y estilete o guía. Equipo de cateterización umbilical. Estetoscopio. Jeringas 3, 5, 10 y 20 cc. Llaves de tres vías. Catéteres percútaneos 24 y 20. Guantes.

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•• •• •

1. Estabilización inicial

Gasas estériles. Tijeras. Esparadrapo o fijadores de tubo endotraqueal. Medicamentos (adrenalina 1/1.000 –para diluir al 1/10.000–, bicarbonato, naloxona, suero fisiológico, glucosa –5-10%–). Otro material opcional: monitor de ECG, capnógrafo, máscara laríngea.

Suministrar calor: colocar al niño en una cuna de calor radiante, para reducir la pérdida de calor, secarlo suavemente con toallas precalentadas retirando las usadas y sustituyéndolas por otras secas. Posicionar: generalmente el recién nacido debe estar sobre su espalda (decúbito supino), a menos que tenga algún defecto en la misma que haya que proteger (p. ej., mielomeningocele), con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido (posición de olfateo). Se evitará la hiperextensión y/o la flexión del cuello, ya que ambas causan obstrucción de la vía aérea impidiéndole que respire adecuadamente. Para mantener la cabeza en la posición correcta se recomienda utilizar un paño enrollado por debajo los hombros, con 2 cm de altura.

Pasos de la reanimación neonatal Si el recién nacido es a término, tiene llanto fuerte, respiración espontánea, buen tono muscular y el líquido amniótico es claro, puede recibir los cuidados de rutina (secar, evitar pérdida de calor cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluida la cabeza, despejar la vía aérea mediante aspiración y posicionamiento de la cabeza si es necesario) y luego ser llevado con la madre. Si el neonato presenta alguna alteración en su transición se procederá a la estabilización inicial.

Flujograma de la reanimación del recién nacido Tiempo Aproximado

NACIMIENTO

Gestación a Término Líquido Amniótico Claro? Respira o Llora Buen Tono Muscular

30 SEG

Cuidados de Rutina • Suministrar Calor • Despejar Vía Aérea • Secar • Evaluar color

Sí

• Proporcionar Calor • Posicione la cabeza • Despeje Vía aérea* • Seque, Estimule, Reposicione

Respira FC>100 Rosado

Evaluar Respiración, FC y Coloración Apnea o FC<100

30 SEG

Cuidados de Observación

Cianótico Rosado

Dar Oxígeno Suplementario Cianosis Persistente

B 30 SEG

Dar Ventilación a Presión Positiva* FC<60

C D

Ventila FC>100, Rosada

Cuidados PostReanimación

FC >60

Dar Ventilación Presión Positiva* Dar Compresiones Torácicas FC<60 Dar Adrenalina y/o Volumen

American Heart Association, American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2005

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación neonatal. Revisión de Guías 2005

Despejar la vía aérea (sin presencia de meconio): si el niño está respirando pero la ventilación no es adecuada, es probable que la vía aérea esté obstruida por secreciones. Para limpiar la vía aérea, gire la cabeza hacia un lado, aspire suavemente, primero la boca y después la nariz, utilizando una perilla o un aspirador mecánico con una sonda de 10 F (8 F en prematuros) sin exceder los 100 mm Hg de presión negativa. Recuerde que este procedimiento puede causar reflejo vagal, si este se presenta suspenda la aspiración y estimule al recién nacido. Secar, estimular y reposicionar: en general, el secado y la succión son ya un estímulo efectivo para iniciar la respiración; si ello no fuera suficiente, se procedería a efectuar unas palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda. Si no hay respuesta, debe pensarse que el recién nacido está en apnea secundaria e iniciar ventilación con presión positiva.

2. Evaluación En los primeros 30 segundos de vida y posterior a la estabilización inicial, siguiendo el esquema acción-evaluación-decisión. Se evalúan en el recién nacido, tres parámetros: respiración, frecuencia cardíaca y color. Es importante recordar que no se debe retrasar el inicio de las maniobras de reanimación en espera de obtener la evaluación de Apgar, ya que esta se realiza hasta el minuto de vida. a) Respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si después de la estabilización inicial no hay respiración, o existen patrones respiratorios anómalos como boqueo (gasping) o quejido, se debe considerar que el recién nacido está en apnea secundaria y se debe iniciar ventilación con presión positiva (VPP). b) Frecuencia cardíaca: se evalúa auscultando el latido cardíaco con estetoscopio (maniobra más fiable), tomando el pulso en la base del cordón umbilical. Si es menor de 100 latidos por minutos se debe iniciar VPP aunque haya respiración espontánea.

30  Precop SCP

c) Color: debe observarse si el niño tiene color rosado, acrocianótico, cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa hipoxemia.

3. Administración de oxígeno En la actualidad la controversia de reanimación con aire vs. oxígeno 100% no está resuelta, y hay preocupación tanto por los efectos adversos del oxígeno al 100% como por la falta de oxigenación y las lesiones por hipoxia. La recomendación actual para el uso de oxígeno es: a) A flujo libre: aunque la suplementación de oxígeno no es rutinaria, si aun después de la estabilización inicial existe cianosis central en un recién nacido que está respirando espontáneamente y cuya frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, cuando se va a intubar un paciente o cuando se reinician respiraciones espontáneas después de VPP, se debe considerar la administración de oxígeno al 100% en forma de flujo libre. Este puede ser administrado con cánula nasal, máscara de oxígeno o máscara y bolsa inflada por flujo. b) VPP: la ventilación con presión positiva debe ir acompañada de oxígeno al 100%, en el paciente pretérmino menor de 32 semanas de gestación, se recomienda iniciar en un punto entre el 21 y 100%, pero durante la reanimación inicial en sala de parto no hay contraindicación para usar oxígeno al 100%. Por lo anterior es recomendable incorporar a la sala de parto un mezclador aire/oxígeno que permita administrar la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) adecuada y un oxímetro de pulso que permita monitorizar la saturación de oxígeno –objetivo en recién nacido a término (93-97%) y en el prematuro (8592%)–.

4. Ventilación con presión positiva La ventilación con presión positiva (VPP) es la maniobra de reanimación tal vez de mayor relevancia en el aprendizaje de la reanimación, si tomamos en cuenta que la acción más

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importante y efectiva en la reanimación neonatal es la ventilación de los pulmones. La ventilación con presión positiva se puede administrar con máscara y bolsa autoinflable, máscara y bolsa inflada por flujo, dispositivo con pieza en T, mediante intubación endotraqueal o con máscara laríngea.

Las indicaciones de VPP son: a) El neonato que presenta apnea secundaria incluyendo patrones respiratorios irregulares. b) El neonato que ventila adecuadamente pero con frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto. c) El neonato que tiene buena ventilación, con buena frecuencia cardíaca pero persiste cianótico aun con oxígeno a flujo libre al 100%.

Procedimiento para ventilar con presión positiva:

• •

Permeabilizar la vía aérea: colocar al recién nacido en posición de olfateo y aspirar secreciones en caso necesario. Elegir una máscara de tamaño adecuado que se debe colocar cubriendo la nariz, la boca y el borde superior del mentón, y debe permitir un sellado efectivo sin apoyarse sobre los ojos. Las máscaras deben ser anatómicas (redondas o triangulares), transparentes y acolchadas. Elegir el dispositivo para administrar presión positiva: bolsa autoinflable, bolsa de inflada por flujo o un dispositivo mecánico con tubo en T. Este último permite prefijar la PEEP y la presión pico, es de manejo fácil, pero el uso de tiempos de insuflación y frecuencias adecuados requiere entrenamiento. Las primeras ventilaciones pueden hacerse con presiones alta (30-40 cm H2O), prolongando unos segundos el tiempo de insuflación. Se debe dar un ritmo de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Debe valorarse la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la frecuencia cardíaca, que es el mejor indicador de que la ventilación es adecuada, la expansión del tórax, auscultando la presencia de ruidos respiratorios y el mejoramiento de la coloración.

• •

•

Si no hay mejoría hay que reevaluar el procedimiento, recolocando al recién nacido, aspirando secreción en caso necesario, comprobando el sello de la máscara, revisando las conexiones a la fuente de oxígeno y que el equipo esté funcionando correctamente. La VPP se debe dar por 30 segundos y después reevaluar la frecuencia cardíaca, la iniciación de respiraciones espontáneas y coloración. Si la VPP se prolonga más de dos minutos, puede ser necesaria la colocación de una sonda orogástrica para evitar la distensión gástrica. La medida que se va a introducir se determina tomando la distancia del puente de la nariz al lóbulo de la oreja y de allí a un punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides.

• •

Uso de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o PEEP: si un neonato persiste cianótico o presenta dificultad respiratoria o saturación de oxígeno baja, se debe considerar administrar CPAP. La CPAP se administra con máscara sellada a la cara del recién nacido, con una bolsa inflada por flujo ajustando la válvula de control de flujo o con un dispositivo con pieza en T ajustando la válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) a la cantidad de CPAP deseado. La utilidad de la CPAP ha sido documentada en niños prematuros.

Máscara laríngea Es una máscara elíptica blanda con un borde inflable unido a un tubo de ventilación flexible. La máscara laríngea es una de las alternativas para dar ventilación con presión positiva, puede ser utilizada en algunas situaciones como: anomalías congénitas, micrognatia (síndrome de Pierre Robin), VPP ineficaz e imposibilidad de intubación.

5. Masaje cardíaco Son compresiones rítmicas del esternón o tórax, que comprimen el corazón contra la columna vertebral, aumentan la presión intratorácica y permiten la circulación de sangre hacia los órganos vitales. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación neonatal. Revisión de Guías 2005

El masaje cardíaco se inicia si, después de 30 segundos de ventilación con presión positiva efectiva, el neonato presenta frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto.

a ser prolongada o que el paciente va a requerir apoyo ventilatorio posterior, y puede ser usada en diferentes etapas de la reanimación como se puede ver en el diagrama de flujo.

Técnica:

Está indicada:

Existen dos técnicas la de los dos dedos y la de los pulgares.

•

La técnica preferida es la de los pulgares, que consiste en colocar los pulgares en el tercio inferior del esternón, justo por debajo de la línea intermamaria, y el resto de los dedos rodean el tórax y dan soporte a la espalda. Esta técnica es menos agotadora y da mayor control sobre la profundidad de la compresión, la cual debe ser aproximadamente un tercio del diámetro anteroposterior del tórax y es la recomendada en caso de las personas con uñas largas. En la técnica de los dos dedos, la punta del dedo medio y el anular o índice de una mano comprimen el tercio inferior del esternón, mientras la otra mano sirve de soporte a la espalda. Esta técnica se utiliza cuando hay un solo reanimador, cuando durante la reanimación se va a hacer masaje mientras se localiza la vía umbilical. Los dedos no deben separarse del esternón durante la fase de relajación, pero deben permitir que la pared costal vuelva a su posición inicial. El ritmo de compresión/ventilación es de 3 compresiones por 1 ventilación (3/1) y dura aproximadamente 2 segundos. Con este ritmo se obtienen 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto. La persona que da el masaje debe ir contando para llevar el ritmo del procedimiento (1, 2 y 3 y ventila). El pulso o la frecuencia cardíaca debe ser comprobado cada 30 segundos, mientras dure la reanimación. El masaje debe mantenerse hasta que la frecuencia cardíaca del recién nacido sea mayor de 60 latidos por minuto.

• • •

6. Intubación endotraqueal La intubación es el método para asegurar la vía aérea cuando pensamos que la reanimación va

32  Precop SCP

Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciada por la ausencia de movimientos torácicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardíaca. Necesidad de administrar masaje cardíaco. Si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial. Si se requiere aspiración traqueal (líquido amniótico con meconio y neonato no vigoroso). En casos de hernia diafragmática o prematuros.

•• • •

Técnica:

• •• •

El paciente se coloca en posición de olfateo con ligera extensión de la cabeza. Se estabiliza la cabeza del paciente. Se aspira la orofaringe. Sosteniendo el laringoscopio con la mano izquierda se introduce la hoja del laringoscopio por la comisura derecha de los labios desplazando la lengua hacia la izquierda. Se avanza la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallécula. Con una ligera presión externa sobre la laringe (Sellick), con el quinto dedo de la mano, puede facilitar la visualización de las cuerdas vocales. Se introduce el tubo endotraqueal con la mano derecha y se retira el laringoscopio con precaución de no desplazar el tubo. Se verifica la posición del tubo. Se fija el tubo adecuadamente. Se conecta al sistema de ventilación con presión positiva.

• • • •• •

Para minimizar la hipoxemia durante la intubación, es necesario ofrecer oxígeno a flujo libre durante el procedimiento y preoxigenar con VPP en las siguientes situaciones: antes de

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iniciar la intubación, en caso de fracaso de la intubación o si la frecuencia cardíaca desciende a menos de 100 latidos por minuto. Cada intento de intubación no debe durar más de 20 segundos. Es importante asegurarse de que la colocación del tubo es la adecuada, observando los movimientos torácicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago y/o mirando la aparición de la columna de vapor de agua en el tubo durante la exhalación. Se recomienda estimar la distancia correcta del tubo con la medida de punta-labio = peso en kg + 6. La detección colorimétrica del CO2 exhalado es una de las nuevas recomendaciones útil para comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal. Si no se detecta CO2 se debe comprobar la posición del tubo mediante laringoscopia directa y siempre solicitar una radiografía de tórax después de la intubación para evaluar la posición del tubo endotraqueal.

7. Administración de medicamentos y líquidos Solo un 1% de los recién nacidos requiere de maniobras avanzadas, por lo que cada vez son menos medicamentos los usados y pocas las ocasiones para usarlos en la reanimación neonatal.

Adrenalina El cloruro de adrenalina es un estimulante cardíaco que aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones del corazón y produce vasoconstricción, con lo que aumenta el flujo sanguíneo. Está indicada: Cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto, a pesar de ventilación adecuada con presión positiva y masaje cardíaco durante al menos 30 segundos. La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3-5 minutos:

• •• •

Por vía venosa: 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,10,3 ml/kg en una solución 1:10.000). Por vía endotraqueal: 0,3 a 1 ml/kg. La vía de elección es la vía venosa (vena umbilical), endotraqueal, subcutánea o intraósea. Técnica de canalización de vena umbilical: seccionar transversalmente el cordón umbilical a 1-2 cm de la piel. Introducir en la vena umbilical un catéter, de 3,5 F en niño pretérmino y de 5 F en niños a término, hasta que refluya sangre, momento en el que se administrará la adrenalina y a continuación 0,5 a 1 ml de solución salina para lavar.

Bicarbonato sódico Su utilización en reanimación neonatal sigue siendo controversial. Se recomienda su uso si ya se estableció una ventilación adecuada, fracasan todas las medidas anteriores, hay acidosis metabólica comprobada (pH < 7,20) o en la reanimación prolongada. La dosis recomendada es de 2 mEq/kg (en una mezcla con agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml de bicarbonato). Pasar a una velocidad de 1 mEq/Kg/minuto por vía endovenosa, no se debe usar la vía endotraqueal. El bicarbonato sódico es una solución hiperosmolar y, por lo tanto, en prematuros de menos de 32 semanas de gestación, no se debe usar, salvo en situaciones excepcionales, y debe ser administrado muy lentamente, dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

Naloxona El hidrocloruro de naloxona es un antagonista de narcótico, que no se recomienda como parte inicial de la reanimación del recién nacido con depresión respiratoria. Antes de administrar naloxona se debe recuperar la frecuencia cardíaca y el color con la ventilación. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiáceos, ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación neonatal. Revisión de Guías 2005

Para la administración de naloxona se deben cumplir dos situaciones: a) Depresión respiratoria después de que la ventilación con presión positiva ha restablecido la frecuencia cardíaca y coloración normal. b) Una historia de administración de narcóticos a la madre en las últimas cuatro horas.

La vía de administración es la intravenosa o intramuscular. A una dosis de 0,1 mg/kg. Posteriormente el niño debe ser vigilado, repitiéndose la dosis de naloxona cada 2-3 minutos si reaparecen signos de depresión respiratoria.

Expansores de volumen Se prefieren los cristaloides como la solución salina normal o el lactato de Ringer. Están indicados solo si se sospecha una hipovolemia significativa, en caso de hemorragia aguda fetal, palidez que persiste tras adecuada oxigenación o existencia de pulsos débiles con frecuencia cardíaca buena a pesar de una reanimación adecuada. La dosis es de 10 ml/kg en 5 a 10 minutos y se puede repetir según el caso. El menor costo y la seguridad hacen que el suero fisiológico sea el líquido de elección. Cuando existe una pérdida de sangre importante, puede también utilizarse sangre O Rh (-) o cruzada con la sangre materna.

8. Temperatura Actualmente hay estudios que demuestran que la hipotermia actúa como protector del cerebro tras un episodio de hipoxia, en neonatos a término, pero por el momento no existe suficiente evidencia que permita recomendar la hipotermia de forma rutinaria en la reanimación del niño con hipoxia, aunque sí es muy claro que se debe evitar a toda costa la hipertermia.

34  Precop SCP

En los niños prematuros, dado su mayor riesgo de hipotermia, se deben extremar las medidas para evitar la pérdida de calor.

Situaciones especiales Líquido amniótico teñido con meconio: En el neonato que se presenta con líquido amniótico con meconio y no está vigoroso, que es aproximadamente un 12% de los partos, el inicio de la reanimación cambia, ya que sea con aspiración de orofaringe e intubación inmediata.

•

Aspiración intraparto: en un estudio reciente se ha comprobado que en los casos de líquido teñido de meconio la aspiración de boca y nariz al coronar la cabeza no resultaba eficaz para prevenir la aspiración de meconio. Sin embargo, esta maniobra puede ser eficaz en algunos casos y no es agresiva, por lo que se puede seguir aconsejando si no es posible garantizar una reanimación posparto adecuada. Aspiración posparto: si el recién nacido nace deprimido o no vigoroso (respiración ausente, hipotónico o frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto) inmediatamente después del nacimiento, sin secarle ni estimularle, debe comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y tráquea, en cuyo caso se intubará al niño y se aspirará. Conectando el tubo endotraqueal al sistema de aspiración mediante un adaptador y, mientras se realiza la aspiración, ir retirando el tubo. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por encima de 100 latidos por minuto, la maniobra puede repetirse hasta que la aspiración sea limpia (no salga meconio de la tráquea). No suelen ser necesarias más de tres intubaciones. Posteriormente y si fuera necesario se reintubará al niño y se iniciará oxigenación y ventilación con presión positiva. En cualquier caso, si el recién nacido está profundamente deprimido debe valorarse cuánto tiempo se puede retrasar la ventilación con presión positiva.

•

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Reanimación del neonato prematuro

•

Debe ser realizada siempre por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de reanimación. Se estima que al menos el 80% de los recién nacidos con peso inferior a 1.500 g van a requerir reanimación. Por lo tanto, ante una amenaza de parto prematuro la embarazada debe ser trasladada a un centro con medios y personal adecuados. En los últimos años se recomienda un manejo más conservador del niño prematuro. La intubación se reserva para aquellos niños en los que han fracasado otras medidas de ventilación no invasiva como mascarilla y bolsa. En los niños prematuros se deben evitar las excursiones torácicas excesivas desde el nacimiento. Por ello, es recomendable disponer para la reanimación de niños prematuros de sistemas manuales o automáticos que permitan monitorizar la PIP. Se recomienda fijar inicialmente una PIP de 20-25 cm H2O y modificar posteriormente aumentando

•

o disminuyendo según la respuesta. Si no se obtiene una mejoría de la frecuencia cardíaca y/o no se aprecia expansión torácica, es necesario elevar el pico de presión. Se deben extremar las medidas que evitan la pérdida de calor. En el prematuro menor de 28 semanas de gestación se recomienda colocarlo sin secar en una bolsa de polietileno, antes de colocarle bajo la fuente de calor, procedimiento que se está incorporando como alternativa a las medidas convencionales. La administración de expansores de volumen o de bicarbonato debe ser muy restrictiva ya que existe un alto riesgo de hemorragia intracraneal.

• •

Recuerde tres cosas importantes en la reanimación neonatal: a) Siempre tener su equipo preparado y revisado. b) Pedir ayuda para las reanimaciones complejas. c) Que la ventilación de los pulmones es la acción más importante y efectiva.

Lecturas recomendadas 1. Burón Martínez E, et al. Reanimación del recién nacido. An Pediatr (Barc) 2006; 65(5):470-7. 2. AAP/AHA. Reanimación neonatal. [Texto en español]. 5ª ed. Bogotá: Distribuna Editorial Médica; 2006. 3. Burón E, Paisán L y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal (III). Reanimación del recién nacido. An Esp Pediatr 1999;51:717-22.

4. Grupo de RCP Neonatal de la SEN. Recomendaciones en reanimación neonatal. En: Vento M, Moro M, editores. De guardia en neonatología. Madrid: Sociedad Española de Neonatología, Ergón; 2003. p. 147-57. 5. AHA/AAP Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation 2005;112;188-95. 6. Currents in Emergency Cardiovascular Care 2005-2006;16(4).

CCAP  Volumen 6 Número 4 

examen consultado

Reanimación neonatal. Revisión de Guías 2005

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15.

Los recién nacidos que experimentan apnea secundaria:

A. responden a la estimulación táctil B. requieren intubación inmediata C. responden a oxígeno a flujo libre D. requieren ventilación a presión positiva

16.

¿Aproximadamente qué porcentaje de recién nacidos requieren algún grado de asistencia para iniciar respiraciones espontáneas y regulares?

A. 1% B. 3% C. 10% D. 20%

17. ¿Cuál es el número mínimo de personas entrenadas, cuya responsabilidad primaria es el manejo del recién nacido, que deberían estar presentes en cada nacimiento?

A. uno

18. Un recién nacido ha recibido ventilación a presión positiva por aproximadamente 30 segundos y su frecuencia cardíaca es de 55 latidos por minuto. ¿Qué es lo siguiente que usted haría?

A. proveerle solamente estimulación táctil

B. dos C. tres D. cuatro

B. iniciar masaje cardíaco y continuar la ventilación C. administrar solo masaje cardíaco D. suspender la ventilación a presión positiva

examen consultado

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19. ¿Cuál es el factor principal para decidir cuándo un recién nacido teñido de meconio necesita intubarse y aspirarse?

A. la consistencia del meconio B. la vigorosidad del recién nacido C. el puntaje de APGAR al minuto D. historial de un trazado anormal

20. La mejor intervención inicial de un recién nacido que está respirando bien con una frecuencia cardíaca adecuada pero que presenta cianosis central es:

A. ofrecerle oxígeno a flujo libre al 100%

21. Son signos de una ventilación a presión positiva los siguientes, excepto:

A. incremento rápido de la frecuencia cardíaca

B. proveerle estimulación táctil C. administrarle ventilación a presión positiva y oxígeno al 100% D. administrarle naloxona

B. mejoramiento del color y tono muscular C. sonidos respiratorios audibles D. enrojecimiento facial

22.

Durante los pasos iniciales de la ventilación con presión positiva, las ventilaciones deben darse a una frecuencia de ____ veces por minuto.

A. 10 a 20 B. 20 a 40 C. 40 a 60 D. 60 a 80

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Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría R

Roberto Cuentas C., MD Pediatra de UCIP Clínica General del Norte de Barranquilla Proveedor PALS

Jorge Carreño R., MD Pediatra neonatólogo gastroenterólogo Clínica Reina Catalina de Barranquilla Instructor NALS

Introducción Qué maniobras usar para reanimar y cómo mejorar dichas maniobras para su aplicación más efectiva en las personas en paro cardiorrespiratorio ha sido siempre una preocupación del hombre. Tanto es así, que en la Biblia en el libro II de Reyes muestran el relato de Elizeu, que podría interpretarse como una reanimación en un niño. La reanimación cardiopulmonar básica consiste en una serie de maniobras que tienen como objetivo mejorar el flujo de la sangre oxigenada en la circulación para permitir la perfusión temporal del cerebro y de otros órganos vitales, hasta que la reanimación avanzada pediátrica pueda ser administrada. Cuando se sospecha o se evidencia un paro cardiorrespiratorio, la primera persona junto al niño debe establecer el diagnóstico, ya sea

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hablándole, tocándolo o sacudiéndolo gentilmente. Si hay duda en el diagnóstico, se debe asumir que el niño está en paro cardiorrespiratorio y se deben ofrecer los cuidados básicos iniciales que son: pedir ayuda, despejar la vía aérea (posicionamiento y desobstrucción), ventilar por cinco veces (por lo menos dos efectivas) y después evaluar frecuencia cardíaca a través de los pulsos centrales (carotídeo, braquial o femoral); si el niño no responde, pedir ayuda y activar el sistema de emergencia de su localidad e iniciar las compresiones torácicas. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica son fáciles de aprender y, como muchas veces los eventos de paro cardiorrespiratorio se presentan fuera de las áreas hospitalarias, todas las personas deberían recibir entrenamiento para poderlas realizar en cualquier momento que se requieran.

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Palabras clave: Paro cardiorrespiratorio pediátrico; reanimación cardiopulmonar básica; masaje cardíaco; ventilación boca a boca; obstrucción de la vía aérea.

I. Soporte vital básico Definición La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si un niño está presentando un paro cardiorrespiratorio y tratar de reestablecer su respiración espontánea y la frecuencia cardíaca adecuada, sin ningún equipamiento de apoyo, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más avanzado o con un equipo de apoyo apropiado. La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible. Su objetivo fundamental es conseguir la oxigenación de emergencia para la protección del cerebro y otros órganos vitales.

Las maniobras de la RCP básica son fáciles de aprender y con un entrenamiento adecuado cualquier persona puede realizarlas. La RCP básica instrumentada es aquella en la que se utilizan dispositivos de barrera o en la que se realiza ventilación con bolsa autoinflable y máscara facial. Entre estos dispositivos se incluye la desfibrilación automática externa, que en algunos países es obligatorio tenerla en los grandes centros de acumulación de personas (aeropuertos, centros comerciales, centros de juegos, etc.) y que se puede utilizar en niños mayores y adultos.

Pasos de la reanimación cardiopulmonar básica La RCP básica consta de una serie de maniobras que deben realizarse de forma secuencial. Es necesario recordar bien el orden de los pasos de la RCP, ya que el error en la secuencia puede llevar al fracaso de la reanimación (tabla 1 y figura 1). No se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior esté correctamente realizada.

Tabla 1. Maniobras de reanimación cardiopulmonar básica Secuencia de actuación

Niños (1 año a pubertad)

Lactantes (< 1 año)

Comprobar la inconsciencia

- Sacudirle (cuidado en el traumatismo cervical) - Hablarle en voz alta o gritarle - Llamarle por su nombre

- Pellizcarle - Hablarle en voz alta o gritarle

Abrir la vía aérea

- Maniobra frente-mentón - Tracción o elevación de la mandíbula si existe traumatismo cervical

Comprobar la respiración

Ver, oír, sentir

Ventilar

Boca a boca 5 insuflaciones de 1 s cada una Continuar con 12 a 20 resp./min.

Boca a boca-nariz 5 insuflaciones de 1 s cada una Continuar con 12 a 20 resp./min

Comprobar la circulación y/o el pulso arterial central

- Signos vitales (respiración, tos, movimientos) - Signos vitales (respiración, tos, movimientos) - Pulso carotídeo - Pulso braquial

Masaje cardíaco

- Una o dos manos en el tercio inferior del esternón - 100 compresiones/min. - Profundidad: una tercera parte del tórax

- Abrazando el tórax con las dos manos o con dos dedos en el tercio inferior del esternón - 100 compresiones/min. - Profundidad: una tercera parte del tórax

Relación ventilación: masaje

- Personal sanitario: 15:2 - Población general: 30:2

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría

Figura 1. Algoritmo de RCP básica Comprobar inconsciencia

Observar

No responde

Pedir ayuda

Apertura de la vía aérea: • Maniobra frente-mentón • Tracción o elevación

Comprobar la respiración Ver, oír, sentir

Respira

Posición de seguridad

No eleva tórax

Ventilar 5 insuflaciones de rescate

Valorar signos vitales (tos, respiración, movimientos) y pulso (sanitarios) (máximo 10 s) No signos vitales

Masaje cardiaco 15 masajes/2 ventilaciones (personal sanitario) 30 masajes/2 ventilaciones (población general)

Recolocar la vía aérea y dar hasta un máximo de 5 insuflaciones

Signos vitales

Seguir ventilando 12-20 insuflaciones/min.

Cada dos min.

Abrir vía aérea, comprobar respiración y signos vitales

1 min.

Activar el sistema de emergencias

La RCP debe realizarse de forma rápida pero sin apresurarse, para asegurar que cada una de las maniobras sea efectiva.

1. Procurar la seguridad del reanimador y del niño Es esencial la seguridad del reanimador y la víctima, pero solo se debe movilizar al niño si se encuentra en un lugar peligroso (para él y/o el reanimador) o si su posición no es adecuada en caso de precisar RCP.

2. Evaluar el estado de consciencia Se comprobará la respuesta del niño ante estímulos como hablarle en voz alta (por su nombre en niños que puedan responder) y/o dándole pellizcos y palmadas en el tórax o el abdomen. A los niños en que se sospeche una lesión de la columna cervical se les debe estimular con cuidado y siempre protegiendo el cuello.

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•

Si el niño responde al hablarle o estimularle: a) Se le dejará en la posición en que se encuentre, siempre que no corra peligro. b) Se evaluará su estado clínico y se pedirá ayuda si es preciso.

•

c) Se controlará su estado clínico de forma periódica.

Si el niño no responde: Se continuará con los siguientes pasos de la RCP básica.

3. Pedir ayuda y reposicionar a la víctima

• •

Se gritará pidiendo ¡ayuda! o ¡auxilio! a las personas cercanas. Se debe movilizar al niño siempre que su posición inicial impida o dificulte las maniobras de reanimación, colocándolo sobre una superficie dura y plana, en decúbito supino y con la cabeza, cuello, tronco y extremidades alineados. Si existe sospecha de lesión a nivel cervical (accidentes de tráfico, caídas desde cierta altura, etc.), la movilización se

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• • •

deberá hacer protegiendo la columna cervical y si es posible por al menos dos reanimadores. Las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo, pues, en ocasiones, en los lactantes y niños lo único que se precisa son maniobras de reanimación respiratorias, de modo que, si se actúa con rapidez, se puede evitar la progresión al paro cardiorrespiratorio. Si hay un solo reanimador, este realizará las maniobras de RCP básica durante un minuto antes de separarse del niño para llamar a un servicio de ambulancia medicalizada o solicitar ayuda al centro de salud más cercano o a una red de atención de emergencias. Si hay dos reanimadores, uno de ellos iniciará la RCP mientras el otro llama a un servicio de ambulancia medicalizada o solicita ayuda al centro de salud más cercano o a una red de atención de emergencias, para volver lo más pronto posible a colaborar en la RCP.

4. Permeabilizar la vía aérea Un niño inconsciente no es capaz de mantener permeable su vía aérea. Por eso, la medida inicial debe ser la permeabilización de la vía aérea de la siguiente manera:

• •

Hacer extensión de la cabeza (rectificación de la vía aérea) y elevación del mentón. Esta es la maniobra de elección en todos los niños, excepto en los que se sospeche traumatismo cervical (figura 2). Figura 2

posición neutra en lactantes y en extensión ligeramoderada en niños. El occipucio prominente del lactante predispone a una ligera flexión del cuello cuando se coloca el niño en una superficie plana, por lo que se debe asegurar que se mantenga en posición neutra. En el niño, los dedos pulgar e índice deben quedar disponibles para pinzar la nariz cuando se vaya a realizar la ventilación. Se levantará el mentón, colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mismo. Durante esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o comprimir los tejidos blandos debajo del mentón, ya que esta acción puede obstruir la vía aérea, sobre todo en lactantes. También se puede elevar el mentón realizando una pinza con los dedos índice y pulgar y traccionando el mentón hacia arriba.

•

Niños con riesgo de lesión cervical En las situaciones de riesgo de lesión cervical, especialmente en el caso de traumatismos, el reanimador deberá evitar los movimientos de la columna cervical durante la maniobra de apertura de la vía aérea y el resto de la RCP. En estos casos, la permeabilización de la vía aérea se puede realizar con dos maniobras:

•

Elevación mandibular (figura 3): el reanimador se posiciona a la cabecera del niño y colocando sus manos en el ángulo de la mandíbula, la levantará y desplazará hacia delante. Esta maniobra es útil pero exige la presencia de varios reanimadores, ya que la persona colocada a la cabecera del paciente no puede hacer otras maniobras. Figura 3

•

Se colocará una mano abierta sobre la frente, sujetándola firmemente y manteniendo el cuello en CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría

•

Tracción mandibular o elevación de lengua mandíbula: se colocará una mano en la frente igual que en la maniobra frente-mentón pero evitando la extensión de la misma. Se introducirá el dedo pulgar de la otra mano en la boca colocándolo detrás de los incisivos centrales mientras que los dedos índice y medio sujetan el mentón, y a continuación se traccionará la mandíbula hacia arriba. Hay que tener en cuenta que cuando se vaya a hacer la ventilación es necesario sacar el dedo pulgar de la boca, manteniendo la elevación de la mandíbula con los otros dedos.

Si con estas maniobras no se consigue una apertura de la vía aérea y ventilación adecuadas se realizará maniobra frente-mentón pero con la menor extensión posible de la cabeza, ya que el mantenimiento de la vía aérea tiene prioridad sobre el riesgo de daño cervical. Una vez abierta la vía aérea se debe comprobar si existe algún objeto visible en boca y extraerlo siempre que sea posible.

5. Evaluar patrón y/o mecánica ventilatoria El reanimador, mientras mantiene la apertura de la vía aérea, aproximará el oído y la mejilla a la boca del niño para (ver figura 2):

• ••

Ver si hay movimientos torácicos y/o abdominales. Oír si hay ruidos respiratorios o extraños. Sentir el aire exhalado en la mejilla o lesiones en tórax.

Para decidir si no existe respiración espontánea se debe ver, oír y sentir como máximo durante 10 segundos.

•

42  Precop SCP

Si el niño respira: Se le debe colocar en posición lateral de recuperación (figura 4), salvo que se trate de un accidente en el que se sospeche traumatismo cervical. Se sabe que la posición de recuperación ideal es aquella que permite mantener la permeabilidad de

la vía aérea, estable la columna cervical, disminuye el riesgo de aspiración, minimiza las áreas de presión y permite la observación de la víctima. Figura 4

El reanimador se arrodillará junto al paciente para colocar a la víctima en posición de recuperación: a) Movilice simultáneamente la cabeza, los hombros y el torso. b) Rótela hasta que quede acostado. c) Limite la presión sobre las prominencias óseas y los nervios periféricos. d) Controle el esfuerzo respiratorio y el aspecto de la víctima. e) Puede flexionarle la pierna y desplazar hacia adelante la rodilla para estabilizarla.

En la sospecha de traumatismo grave se recomienda mantener a la víctima en posición de decúbito supino y solo si fuera estrictamente necesario colocarle en la posición lateral de recuperación, aunque es necesario que esta maniobra sea realizada por personal entrenado.

•

Si el niño no respira deberá iniciarse la ventilación.

6. Ventilación

•

Si el niño no respira se procederá a: 

Ventilación boca del reanimador a boca y nariz del lactante (figura 5).

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Figura 5

valorar, los reanimadores que forman parte de la población general solo deben comprobar la presencia o no de signos de circulación, mientras que se recomienda que el personal de salud valore tanto la presencia de pulso arterial más los signos de circulación.

• 

Ventilación boca del reanimador a boca del niño: a) Se deben efectuar 5 ventilaciones de rescate (deben ser efectivas un mínimo de 2), durante las cuales debe observarse la expansión torácica. Las ventilaciones deben ser lentas, de un segundo de duración aproximadamente. El reanimador debe tomar aire antes de cada ventilación para mejorar

Pulso braquial se recomienda en lactantes: con el brazo del niño separado del tórax en abducción y rotación externa se colocarán los dedos índice y medio en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro. Pulso carotídeo (se recomienda en niños): se colocarán los dedos en la línea media del cuello efectuando un barrido lateral hasta localizar la carótida (figura 6). Al mismo tiempo que se intenta palpar el pulso se debe comprobar la existencia de otros signos vitales (movimientos, respiraciones, degluciones).

•

el contenido de oxígeno del aire espirado. b) Mientras se efectúa la ventilación es funda-

Figura 6

mental mantener un buen sellado de la boca del reanimador con la boca o la boca y la nariz del paciente para evitar que escape aire a su alrededor. Si el tórax no se expande, se debe ir modificando la maniobra de apertura de la vía aérea hasta conseguir una buena ventilación. Si con las cinco insuflaciones no se consigue una adecuada expansión torácica, hay que sospechar que existe una obstrucción por cuerpo extraño (ver más adelante). c) La fuerza y el volumen de ventilación se deben adaptar a la edad y tamaño del niño. El reanimador observará la movilización del tórax, intentando suministrar suficiente volumen, pero evitando la hiperinsuflación pulmonar o la distensión gástrica.

7. Evaluar signos de circulación o signos de choque Después de realizar la ventilación inicial o de rescate, se debe comprobar la existencia de signos vitales (respiraciones, tos o movimientos) y/o la palpación de pulso arterial central durante un máximo de 10 segundos. Debido a que la maniobra de palpación del pulso es difícil de

Si hay signos de circulación, se debe continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 veces/min. (recordar que la frecuencia respiratoria es mayor en lactantes), hasta que el niño respire por sí mismo con eficacia. Si el niño respira, pero permanece inconsciente, se le debe colocar en posición de recuperación. Si no hay signos de circulación, no hay pulso arterial central o la frecuencia del pulso es inferior a 60 latidos por minuto a cualquier edad y se acompaña de pérdida de consciencia, ausencia de respiración y mala perfusión periférica, se debe iniciar masaje cardíaco. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría

8. Masaje cardíaco o compresión torácica Para realizar el masaje cardíaco se debe colocar al niño sobre una superficie firme. En el lactante y niño pequeño, es conveniente que mientras se realiza el masaje cardíaco se mantenga la mano en la frente sujetando la cabeza para evitar tener que reposicionarla cuando se tenga que volver a abrir la vía aérea.

la misma en niños y adultos, sean 1 ó 2 reanimadores. Tras realizar 30 compresiones torácicas se abrirá la vía aérea, se realizarán 2 ventilaciones y a continuación se volverán a dar 30 compresiones torácicas. El personal de salud utilizará una relación masaje:ventilación de 15 compresiones cardíacas/2 ventilaciones, independientemente de que sean 1 ó 2 reanimadores. Cuando solo hay un reanimador, este puede utilizar una relación 30:2 para evitar la fatiga.

•

Técnica del masaje cardíaco: Coordinación masaje-ventilación:

• •

El punto de compresión es en el tercio inferior del esternón por encima del apéndice xifoides. Niños (desde el año hasta la pubertad): el masaje cardíaco se puede realizar con el talón de una mano (figura 7) o, si el niño es muy grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza física, con las dos manos entrelazadas. Figura 7

Cuando la reanimación se realiza con dos reanimadores, la actuación debe ser coordinada. Para disminuir el cansancio de los reanimadores, se recomienda que cada 2 ó 3 minutos se realice un cambio de posición, de forma que el reanimador que estaba actuando sobre la vía aérea pase a efectuar las compresiones cardíacas y viceversa.

9. Activar la red de emergencias o programa de ambulancia medicalizada

• Se debe colocar el(los) brazo(s), en posición vertical sobre el tórax del niño para presionar con más facilidad y deprimir aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax.

• •

Levantar la punta de los dedos para asegurar que la presión no se aplica sobre las costillas. La compresión debe ser rítmica y debe durar el 50% del ciclo, dejando que el tórax vuelva a su posición normal sin retirar la mano del lugar de compresión.

La frecuencia del masaje cardíaco será:

•

A la población general se le enseñará una relación de 30 masajes/2 ventilaciones para utilizar

44  Precop SCP

Si solamente hay un reanimador, este efectuará RCP durante un minuto antes de abandonar momentáneamente al paciente para solicitar ayuda. La única excepción es el caso de colapso súbito presenciado con sospecha de enfermedad cardíaca. En este caso existen más posibilidades de que exista una fibrilación ventricular y es necesario llamar inmediatamente para conseguir cuanto antes un desfibrilador. Si hay más de un reanimador, uno de ellos efectuará inmediatamente la reanimación, mientras que el otro pide ayuda, como ya se mencionó con anterioridad.

•

10. Ciclo de evaluación de la reanimación Cada dos minutos deben suspenderse durante unos segundos las maniobras de reanimación para comprobar si se ha recuperado el pulso o los signos de circulación y la respiración espontánea.

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Se debe continuar con las maniobras de RCP hasta que:

•

Revisión de la cavidad oral y extracción de un cuerpo extraño visible

a) El niño recupere la circulación y respiración espontáneas. b) Llegue un equipo calificado que continúe con la reanimación. c) El reanimador esté agotado o exista peligro para su integridad física. d) Hayan pasado 30 minutos de reanimación sin obtener respuesta.

La extracción del cuerpo extraño sólo se efectuará si es fácil de ver y extraer. No debe hacerse a ciegas, porque se puede introducir aún más en la vía aérea. Si lo puede ver, trate de hacer un barrido con el dedo en forma de gancho, entrando por la parte lateral de la boca.

II. Obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (Ovace)

Las maniobras de liberación de la vía aérea dependerán de si se trata de un lactante o un niño.

Ante la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea, el niño responde de forma automática y rápida con el mecanismo de la tos para tratar de expulsarlo y evitar así la hipoxia y su evolución al paro cardiorrespiratorio. Las acciones por realizar, ante la certeza o sospecha de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño para tratar de desobstruirla, van a depender de si la víctima está consciente o inconsciente, si existe un reflejo de tos, si respira adecuadamente o no y de su edad. Podemos plantear dos situaciones: a) Niño consciente con reflejo de tos y respiración efectivas: Se colocará al niño de pie animándolo a toser, ya que



•

Cuando el cuerpo extraño no es visible

En el lactante: debido a su menor tamaño y manipulación, puede colocarse con la cabeza más baja, lo que favorece la expulsión del cuerpo extraño. a) Dar cinco golpes en la espalda. Se sujetará al lactante “boca abajo” (decúbito prono) colocándolo sobre el antebrazo, que a su vez se puede apoyar sobre el muslo con la cabeza más baja que el tronco. La maniobra puede hacerse sentado con lo que se consigue realizar el procedimiento con mayor seguridad. Una vez colocado, se golpeará cinco veces con el talón de la otra mano en la zona interescapular, debiendo ser estos golpes rápidos y moderadamente fuertes (figura 8).

la tos y el llanto son mecanismos fisiológicos muy efectivos para la desobstrucción de la vía aérea.

Figura 8

Se observará al niño vigilando si expulsa el cuerpo



extraño y mejora la respiración o si, por el contrario, la tos se hace inefectiva, deja de respirar o se deteriora el estado de consciencia.

b) Niño consciente con reflejo de tos no efectiva:

En esta situación la tos y el llanto son muy débiles y apagados, el niño no es capaz de vocalizar, ni de respirar normalmente y puede aparecer cianosis. Si no se consigue en poco tiempo la desobstrucción de la vía aérea, el niño perderá la consciencia y presentará paro cardiorrespiratorio. Por lo tanto, se debe solicitar rápidamente ¡ayuda!

b) Dar cinco compresiones en el tórax. Sujetando la cabeza se colocará al lactante “boca arriba” (decúbito supino) apoyándolo sobre el otro antebrazo. Después se darán cinco compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) y en dirección a la cabeza, en el mismo punto indicado para las compresiones cardíacas (tercio inferior del esternón), pero más fuertes y más lentas que en la RCP. En el lactante están desaconsejadas las CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría

compresiones en la región abdominal, ya que el riesgo de rotura de vísceras abdominales (hígado, bazo) es elevado. c) Después de cada ciclo de cinco compresiones interescapulares y torácicas, se debe reevaluar el estado del lactante, ver si está consciente, si respira o tose y si el objeto está accesible (no dedicar a ello más de 5-10 segundos). Si no se consigue desobstruir la vía aérea y el lactante continúa consciente, pero con tos inefectiva se repetirán las maniobras.

En el niño: la principal diferencia con el lactante es la sustitución de las compresiones torácicas por las compresiones abdominales conocidas como maniobra de Heimlich, cuyo objetivo es aumentar la presión intraabdominal y de forma indirecta la presión intratorácica. Esta maniobra se realizará con el niño de pie (figura 9). Figura 9

a) Golpes interescapulares. Con el niño de pie y ligeramente inclinado hacia delante se le darán cinco golpes en la región interescapular.

46  Precop SCP

b) Compresiones abdominales. Posteriormente se realizarán cinco compresiones abdominales (ver figura 9). Para ello, el reanimador se situará de pie detrás de la víctima y lo sujetará por detrás, pasando los brazos por debajo de las axilas. Se colocará la mano derecha en forma de puño con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyándola en la línea media del epigastrio, entre el esternón y el ombligo. Con la otra mano se agarrará el puño y realizará un movimiento de presión dirigido al mismo tiempo hacia atrás y arriba. Este movimiento debe realizarse con fuerza y brusquedad, con el fin de aumentar bruscamente la presión y movilizar el cuerpo extraño. c) Después de cada ciclo de cinco compresiones interescapulares y abdominales, se debe reevaluar el estado del niño, ver si está consciente, respira o tose y si el objeto está accesible (no dedicar a ello más de 5-10 segundos). Si no se consigue desobstruir la vía aérea y el niño continúa consciente, pero con tos inefectiva, se repetirán los ciclos de 5 golpes en la espalda y 5 compresiones abdominales, hasta que empiece a toser o respirar o, por el contrario, pierda la consciencia. d) Es muy importante tener en cuenta que el objetivo fundamental de las maniobras no es expulsar el cuerpo extraño, sino desobstruir la vía aérea para conseguir una respiración adecuada. e) Si el niño recupera una respiración efectiva, no hay que continuar las maniobras de desobstrucción aunque el cuerpo extraño no se haya expulsado. Por otra parte, aunque se logre expulsar el cuerpo extraño se debe valorar cuidadosamente la situación del niño, ya que en ocasiones pueden quedar restos del cuerpo extraño o las maniobras de expulsión pueden haber causado lesiones. Por esta razón todos los niños que han sufrido obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño deben ser posteriormente examinados por un médico.

Lactante o niño inconsciente: si el lactante o el niño pierden la consciencia, se actuará como si estuviera en paro cardiorrespiratorio, utilizando el mismo algoritmo en el lactante y el niño.

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a) Se pedirá ayuda. b) Se abrirá la vía aérea, se observará si existe cuerpo extraño y se intentará eliminar si está accesible. c) Se comprobará si respira. d) Si no respira, se realizarán cinco ventilaciones de rescate comprobando si expande el tórax: 

Si el tórax se expande, no existe una obstrucción completa de la vía aérea. Se comprobarán entonces los signos de circulación y/o el pulso y si no existen se continuará con la RCP (masaje y ventilación).



Si el tórax no expande, se realizarán compresiones torácicas sin valorar los signos de circulación (15 el

personal de salud y 30 la población general). Estas compresiones torácicas sirven tanto para masaje cardíaco como para movilizar el cuerpo extraño al aumentar la presión intratorácica. A continuación se realizarán dos ventilaciones, y se seguirá con la secuencia de masaje y ventilación (30/2 ó 15/2 según los casos).

e) Al minuto, se activará el sistema de emergencias. f) Cada dos minutos se examinará la boca para ver si existe cuerpo extraño y se comprobará la respiración y la presencia de signos vitales.

Lecturas recomendadas 1. Matsumoto T. Reanimación cardiorrespiratoria. Terapia intensiva pediátrica. 2ª ed.; 1999. 2. Celeny RP. Resucitación cardiopulmonar. Terapia intensiva en pediatría. 4ª ed.; 1997. 3. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie A, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S97-133.

6. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: pediatric basic life support. Resuscitation 2000;46:301-41. 7. Calvo C, Rodríguez A, López-Herce J, Manrique I y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal (II). Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría. An Esp Pediatr 1999;51:409-16.

4. American Heart Association. Part 11. Pediatric basic life support. Circulation 2005;112:156-66.

8. AVB para el proveedor de AVAP. En: American Heart Association, AVAP. Manual para proveedores. Buenos Aires: Edit. Asindes; 2003. p. 43-80, cap. 3.

5. Manrique I. Reanimación cardiopulmonar básica. En: Manrique I (ed.). Manual de reanimación cardiopulmonar básica en pediatría. Madrid: Ergón; 2004. p. 56-110.

9. Calvo C, Manrique I, Rodríguez A, López-Herce J. Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría. An Pediatr 2006.

CCAP  Volumen 6 Número 4 

examen consultado

Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría

23.

Cuando se sospecha o se evidencia un paro cardiorrespiratorio, la primera persona junto al niño debe establecer el diagnóstico, ya sea:

24.

El objetivo de la RCP básica es:

A. mirándolo por 15 minutos B. consultando cuánto tiempo tiene así C. levantándolo para que se siente D. hablándole, tocándolo o sacudiéndolo gentilmente

A. que el niño siga caminando B. conseguir la oxigenación de emergencia para la protección del cerebro y otros órganos vitales C. que el niño identifique a los padres D. acostar al niño para que no se fatigue mientras se recupera

25. Son pasos de la RCP básica, excepto:

A. procurar la seguridad del reanimador y del niño B. evaluar el estado de conciencia C. ofrecer agua a la víctima D. pedir ayuda y reposicionar a la víctima

26.

Al evaluar el patrón y/o mecánica ventilatoria, el reanimador procurará, excepto:

A. sentir el aire exhalado en la mejilla o lesiones en el tórax B. oler al niño C. ver si hay movimientos torácicos y/o abdominales. D. oír si hay ruidos respiratorios o extraños

48  Precop SCP

examen consultado

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

27.

Si requiere evaluar el pulso en un niño, usted lo buscará en:

A. pulso radial B. pulso pedio C. pulso carotídeo D. pulso pretibial

28.

El ritmo coordinado de masaje-ventilación en niños es de:

A. 30:4 B. 15:4 C. 30:2 D. 15:30

29.

En el lactante con un cuerpo extraño no visible:

A. usted hace un barrido con un dedo para ver si lo saca B. mientras una persona lo voltea bocabajo, usted le da respiración boca a boca C. usted espera hasta que llegue el personal médico o paramédico en una ambulancia D. usted da cinco ciclos de compresión interescapular y torácica

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría R

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Clínica General del Norte de Barranquilla Instructor NALS y PALS

Roberto Cuentas C., MD Pediatra de UCIP Clínica General del Norte de Barranquilla Proveedor PALS

Jorge Carreño R., MD Pediatra neonatólogo gastroenterólogo Clínica Reina Catalina de Barranquilla Instructor NALS Proveedor PALS

La reanimación cardiopulmonar avanzada incluye un conjunto de técnicas y maniobras cuyo objetivo es restaurar definitivamente la circulación y la respiración espontáneas, minimizando la lesión cerebral. Los pasos fundamentales de la reanimación cardiopulmonar avanzada son: 1. El control instrumental de la vía aérea y ventilación con oxígeno al 100%, 2. El acceso vascular y administración de fármacos y fluidos, y 3. La monitorización para el diagnóstico y tratamiento de las arritmias.

•• •

El control de la vía aérea incluye:

•

El acceso vascular comprende:

La colocación de la cánula orofaríngea, La intubación endotraqueal y Las alternativas (mascarilla laríngea y cricotiroidotomía).

La canalización de vía venosa periférica, intraósea, vía venosa central y

50  Precop SCP

•

La administración intravenosa, intraósea o endotraqueal de fármacos.

Los ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave, actividad eléctrica sin pulso y bloqueo aurículo-ventricular completo) son los encontrados con mayor frecuencia en el paro cardiorrespiratorio en niños. En ellos la adrenalina sigue siendo el fármaco fundamental. En el momento actual se recomienda la administración de dosis bajas de adrenalina (0,01 mg/kg i.v. y 0,1 mg/kg endotraqueal) durante toda la reanimación. La amiodarona (5 mg/kg) es el fármaco recomendado en la fibrilación ventricular refractaria choque eléctrico. En el tratamiento de los ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) se recomienda seguir la secuencia siguiente: un choque eléctrico, siempre a 4 J/kg, seguido de 2 minutos de reanimación cardiopulmonar (masaje y ventilación) y posteriormente comprobación del ritmo electrocardiográfico. La administración de

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

adrenalina se realizará antes del tercer choque eléctrico y posteriormente cada 3 a 5 minutos y la amiodarona antes del cuarto choque.

Esta secuencia debe realizarse, si es posible, en forma simultánea, teniendo en cuenta de no interrumpir la RCPB.

Palabras clave:

Control instrumental de la vía aérea y ventilación con oxígeno

Reanimación cardiopulmonar pediátrica; reanimación cardiopulmonar avanzada; intubación; adrenalina; amiodarona; desfibrilación.

Soporte vital avanzado Definición Muchos de los pacientes no revierten el paro cardiorrespiratorio sólo con las maniobras de soporte vital básico o mantienen inestabilidad cardiorrespiratoria durante el procedimiento. El soporte vital avanzado busca mejorar la eficacia de la reanimación, en el intento de mantener la función vital de los órganos críticos. Para ello se necesita personal más habilitado, y es realizado generalmente en el ambiente hospitalario.

Vía aérea

Asegurar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz es fundamental en la RCPA en los niños, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias. Podemos conseguir la permeabilización de la vía aérea de la siguiente forma: 1. Permeabilización de la vía aérea: Esta se puede conseguir mediante la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón. Si se sospecha traumatismo cervical, se deberá realizar la maniobra de tracción o la elevación mandibular. 2. Colocación de una cánula orofaríngea: a) La cánula orofaríngea nos permite mantener un conducto aéreo y una vía de aspiración a través de la boca.

La reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA) incluye un conjunto de técnicas y maniobras cuyo objetivo es restaurar definitivamente la circulación y la respiración espontáneas, minimizando la lesión cerebral anóxica en el paciente que ha sufrido un paro cardiorrespiratorio (PCR). Los resultados mejoran significativamente cuando la reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) se inicia precozmente por las personas que presencian el episodio y la RCPA antes de ocho minutos.

Secuencia de la reanimación cardiopulmonar avanzada 1. Asegurar mediante equipos la vía aérea y dar soporte ventilatorio con concentraciones altas de oxígeno (100%). 2. Procurar una vía vascular y administración de fármacos y fluidos. 3. La monitorización del ritmo cardíaco permite orientar y valorar la reanimación.

b) La cánula orofaríngea consta de un reborde, que evita la oclusión dentaria y un cuerpo curvo que se adapta a la parte posterior de la lengua evitando que se adose con la pared posterior de la faringe.

Se debe utilizar la cánula orofaríngea en el lactante o niño inconsciente, si no se obtiene buena permeabilización de la vía aérea. Es muy importante escoger una cánula del tamaño adecuado, ya que si es demasiado grande puede obstruir o sobrepasar el orificio de la glotis y si es demasiado pequeña puede empujar la parte posterior de la lengua obstruyendo la faringe y agravando por tanto el problema que se pretende solucionar. El tamaño adecuado se puede estimar posicionando la cánula al lado de la cara del paciente, con el reborde en la comisura labial y el extremo de la parte curva en el ángulo de la mandíbula. La cánula orofaríngea nunca se debe utilizar en pacientes conscientes o agitados, ya que se puede provocar el vómito, con el riesgo asociado de broncoaspiración o laringoespasmo. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

•

Técnica de introducción:

•

Lactante: para evitar dañar el paladar blando, se introduce directamente con la convexidad hacia arriba utilizando un bajalenguas para deprimir la lengua y evitar el desplazamiento de esta hacia atrás (figura 1). Figura 1

Niño: la cánula se introduce con la concavidad hacia arriba deslizándola hasta que la punta alcance el paladar blando; a continuación se rota 180º y se desliza detrás de la lengua.

3. Aspiración de secreciones: estos elementos son necesarios para mantener la vía aérea libre de secreciones, alimentos, vómito, meconio. Se deben utilizar sondas adecuadas para la edad de cada niño (tabla 1). La sonda rígida de Yankauer es útil para aspirar contenido alimentario y secreciones espesas de la boca. En niños pequeños la presión del sistema de aspiración no debe superar los 80-120 mm Hg. 4. Intubación: el método definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la vía aérea lo constituye la intubación endotraqueal. Mediante este procedimiento podemos mantener un soporte ventilatorio adecuado y ofrecer concentraciones altas de oxígeno, disminuir el riesgo de

Tabla 1. Material para optimizar la vía aérea

y >6 meses Prematuro < 6RN meses y <1 año

1-2 años

2-5 años

5-8 años

>8 años

4-5

Redonda

Triangular

Modelo prematuro

Modelo recién nacido 500 ml

Triangular o redonda Modelo lactantes

Modelo niños

500 ml

4-4,5

Tubo endotraqueal

<1 Kg: 2,5 3,5-4 1-2 Kg: 3 2-3 Kg: 3,5 >3 Kg: 3,5-4

1.6002.000 ml 4+ (edad/4) (años)

Modelo adulto Pequeño 1.6002.000 ml 4+ (edad/4) (años)

<1 Kg: 6,5-7 (10-12) 1-2 Kg: 7-8 n.º tubo 2-3 Kg: 8-9 x 3 >3 Kg: > 9

(12) n.º tubo x3

(13-14) n.º tubo x3

(14-16) n.º tubo x3

(16-18) n.º tubo x3

(18-22)

(cm a introducir por boca)

Pala recta

Pala recta o curva n.º 1

Pala curva

n.º 0

Pala recta o curva n.º 1

n.º 1-2

n.º 2

n.º 2-3

Pequeña

Pequeña o Mediana

Mediana

Mediana o grande

Grande

6-8

8-10

10-12

12-14

Cánula orofaríngea Mascarilla facial

Bolsa autoinflable

Laringoscopio Pinza Magill Sonda aspiración Traqueal RN: recién nacidos

52  Precop SCP

250 ml

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distensión gástrica y broncoaspiración; permite una aspiración directa de la vía aérea, sirve como vía alternativa para la administración de ciertos fármacos durante la RCP. Una vez intubado el paciente ya no es necesaria la sincronización entre ventilación y masaje. Finalmente, permite aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP) en los casos de hipoxemia refractaria. No se recomienda durante la RCP la intubación nasotraqueal, ya que esta vía es más demorada y puede tener más complicaciones que la orotraqueal.

Al realizar la intubación de un niño, anatómicamente debemos recordar, en relación con el adulto que: la lengua es relativamente mayor; la laringe está situada más alta y anterior, es más estrecha y más corta, el ángulo que se forma con la lengua es más agudo y la epiglotis tiene forma de omega y es proporcionalmente más larga. Por ello, en recién nacidos y en lactantes menores, se recomienda la utilización de un laringoscopio con valva recta. El diámetro de la tráquea de los niños es más reducido, encontrándose en los menores de ocho años el mayor estrechamiento a nivel del cartílago cricoides, que proporciona un ajuste anatómico para el tubo endotraqueal. Aun así, actualmente se aconseja el uso indistinto de tubos con balón en niños como en lactantes, ya que facilitan la ventilación en patologías donde hay aumento de la resistencia de las vías aéreas, fuga importante a nivel de la glotis o distensibilidad pulmonar disminuida. La presión de inflado del balón no debe sobrepasar los 20 cm H2O.

Técnica para la intubación endotraqueal: a) Se debe dar oxígeno con FIO2 al 100%, ventilando con bolsa y mascarilla (ver más adelante en ventilación). b) Monitorizar con oximetría de pulso y monitor electrocardiográfico (ECG). En eventos como la PCR y estados de choque profundo los oxímetros de pulso son de poca ayuda, porque necesitan para su funcionamiento de un lecho vascular pulsátil.

c) Escoger el tamaño del tubo orotraqueal, valorar la necesidad de tubo con balón o sin balón, selección de la valva o lámina del laringoscopio y poder de la fuente de luz, verificar el correcto funcionamiento del aparato de aspiración.

Para escoger el diámetro interno del tubo endotraqueal existen diferentes métodos. El diámetro interno del tubo endotraqueal es aproximadamente igual al dedo meñique del paciente, sin embargo muchas veces suele ser difícil esta apreciación. 

En los recién nacidos a término y lactantes menores



En los niños entre 6 meses y 1 año: 4 mm.



En los niños mayores de 1 año se puede utilizar la

de 6 meses: 3,5 mm.

siguiente fórmula:

Calibre del tubo endotraqueal (diámetro interno) = 4 + (edad años/4)

La fórmula utilizada para estimar el diámetro interno de un tubo con balón es distinta de la empleada para los tubos sin balón, y es la siguiente: Tamaño del tubo endotraqueal con manguito (mm DI) = (años de edad/4) + 3

Mantenga la presión de inflado del balón a < 20 cm H2O y tenga en cuenta que en toda intubación orotraqueal siempre se deben tener preparados un tubo de diámetro inmediatamente mayor e inferior al escogido. d) Técnica para intubación: Para la intubación endotraqueal debemos posicionar

•

al paciente, de tal forma que este quede alineado, con una moderada extensión de la cabeza. Podemos recurrir en los niños menores de dos años a la posición de “olfateo” (figura 2), con esta posición lo que conseguimos es alinear los ejes de la cavidad oral, la laringe y la tráquea. Si existe sospecha de traumatismo, mantener la cabeza en posición neutra con inmovilización cervical simultánea durante la intubación.

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

Figura 2

•

La intubación debe intentarse únicamente si se visualiza la glotis completamente, en caso contrario es muy probable que el tubo se desplace al esófago, con lo que se retarda la posibilidad de oxigenación

•

y ventilación del niño.

Para las intubaciones difíciles se pasa una guía semirrígida lubricada, teniendo en cuenta que su punta no sobrepase el extremo del tubo orotraqueal, esto

•

Con la mano izquierda tomamos el laringoscopio,

•

con los dedos índice y pulgar de la mano derecha

•

facilitará el paso a través de las cuerdas vocales.

Una vez que el paciente está intubado, inflar el manguito si se trata de un tubo con balón y com-

abrimos la boca del niño e introducimos la valva o

probar que su posición sea correcta evaluando los

lámina del laringoscopio por el lado derecho de la

siguientes signos:

boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.



Al ventilar con presión positiva, ambos hemitórax



Presencia de una columna de vapor, durante la



Ausencia de distensión gástrica.



Murmullo vesicular en ambos pulmones a la



Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscul-



Detección del dióxido de carbono (CO2) espi-

Progresar la valva del laringoscopio hasta la base de

se expanden simétricamente.

la lengua (vallécula) en caso de usar la valva curva,

espiración.

o hasta pisar la epiglotis si se utiliza una valva recta (figuras 2 y 3).

auscultación anterior y axilar.

Figura 3

tación del hemiabdomen superior (estómago). rado mediante capnografía continua o detector colorimétrico, si hay un ritmo cardíaco con perfusión tisular. Si el tubo está en el esófago no se detectará CO2 espirado tras varias ventilaciones. Sin embargo, si el niño está en PCR puede no detectarse CO2 espirado aunque esté correctamente intubado. 

Aumento de la frecuencia cardíaca y de los niveles de saturación de oxígeno en el oxímetro de pulso.

• •

Hacer tracción vertical del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis, la depresión externa de la tráquea mejora la visualización.

Tomando el tubo endotraqueal con la mano derecha se introduce por la comisura labial derecha hasta la desaparición del balón a través de las cuerdas vocales o de la marca negra en los tubos sin balón. La longitud que se va a introducir del tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguiente:

Longitud por introducir (cm) = Nº de tubo × 3, o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2)

54  Precop SCP

Si hay dudas, es imprescindible comprobar la posición del tubo mediante laringoscopia directa. Si se sospecha intubación en el bronquio principal derecho (asimetría de movimientos torácicos y de la auscultación pulmonar), extraer progresivamente el tubo de 0,5 en 0,5 cm, hasta que se ausculte el hemitórax izquierdo igual que el derecho.

•

Teniendo la posición correcta del tubo, es importante marcarle a nivel de los incisivos centrales y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento.

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El masaje cardíaco no debe interrumpirse en el paciente en PCR, durante más de 30 segundos para intubar. Si luego de este tiempo no se consigue la intubación, suspendemos las maniobras y se procederá a ventilar con bolsa y máscara facial para ventilar y oxigenar al niño antes de un nuevo intento de intubación. Si durante la intubación la frecuencia cardíaca cae por debajo de 60 latidos por minuto o hay descenso de la saturación de oxígeno, se debe suspender la intubación y ventilar con oxígeno al 100%.

Secuencia de intubación rápida Con la secuencia de intubación rápida perseguimos reducir el tiempo de exposición a la hipoxia y prevenir la broncoaspiración. Por lo que se realiza en los pacientes que no están en PCR, ni en coma profundo y que requieren intubación urgente.

•• •• •

Extubación. Desplazamiento del tubo u obstrucción del tubo endotraqueal. Neumotórax. Fallo del equipo de ventilación: falla en la fuente de oxígeno, tubo pequeño, balón desinflado, fuga a través de alguna de las conexiones, fallo de la válvula de la bolsa de reanimación, etc. Distensión gástrica excesiva. Es necesario colocar una sonda nasogástrica a todo paciente ventilado mecánicamente.

Otras formas de ventilar Ante la eventualidad de no conseguir una intubación orotraqueal, debemos tener en cuenta otras alternativas para el manejo de la vía aérea (figura 4). Figura 4

Los pasos son los siguientes: a) Dar oxígeno durante 3 a 5 minutos con oxígeno al 100% mediante una mascarilla con bolsa reservorio, para conseguir una SaO2 por oxímetro de pulso superior al 90%. Si se precisa ventilar con bolsa y mascarilla, utilizar flujos de oxígeno máximos y presión cricoidea (maniobra de Sellick). b) Administrar atropina 0,02 mg/kg i.v., (para evitar el reflejo vagal). c) Administrar un fármaco hipnótico (midazolam 0,2-0,3 mg/kg i.v., etomidato 0,3 mg/kg, propofol 1-2 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg) en bolo rápido, e inmediatamente después un relajante muscular (succinilcolina 1 mg/kg i.v. o rocuronio 0,6 mg/kg i.v. si la succinilcolina está contraindicada). d) Ventilar con bolsa mascarilla durante un minuto. e) Intubar rápidamente.

Si una vez intubado el paciente la oxigenación empeora súbitamente, es necesario descartar las siguientes causas:

Máscara laríngea. La mascarilla laríngea posee ventajas, como lo son la rapidez y facilidad para su colocación, que pueden ser la opción para el reanimador que no tiene experiencia en intubación orotraqueal. Es de mucha utilidad en casos de trauma cervical o facial, quemaduras en cara. La desventaja es que no es adecuada en aquellas patologías donde se necesiten presiones altas de la vía aérea y debido a que no aísla completamente la vía aérea hay riesgo de broncoaspiración. Un modelo reciente (Proseal) permite un mejor aislamiento de la vía aérea e introducir una sonda nasogástrica para descompresión gástrica. Además, su uso en manos inexpertas se ha asociado con un mayor número de complicaciones en niños pequeños con respecto a los adultos. CCAP  Volumen 6 Número 4 

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Técnica de inserción:

Técnica:

a) Escoger la mascarilla: identificar el tamaño adecuado, verificar el manguito (inflar y desinflar), lubricar sólo la parte posterior del manguito y desinflar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues. b) Colocar al niño en posición de olfateo, igual que para la intubación, y abrirle bien la boca. c) Introducir la mascarilla laríngea con la hendidura orientada hacia delante, deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, usando el dedo índice para guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe. d) Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfínter esofágico superior. e) Inflar el manguito del balón para crear un sello en la hipofaringe, de manera que la apertura del tubo quede de frente a la glotis. Comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse que la mascarilla está centrada. f) Conectar el tubo de la mascarilla con la bolsa de reanimación.

a) Posicionar al niño con hiperextensión del cuello. b) Con una aguja conectada a la jeringa con suero, se punciona en la región central de la membrana cricotiroidea y en sentido céfalo-caudal, con una inclinación de 45°. c) Cuando se introduce la aguja se aspira simultáneamente, al salir aire, se introduce la cánula y se retira la aguja. d) Ventilar con bolsa y verificar la entrada de aire. e) Este procedimiento puede tener complicaciones tales como: hemorragias, colocación incorrecta y perforación de la tráquea. Por eso se debe utilizar como el último recurso.

Cricotiroidotomía En casos en que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos extraños en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.) debe ser empleada la cricotiroidotomía. Con un equipo de cricotiroidotomía se puede realizar, utilizando la técnica de Seldinger o por punción directa con aguja sobre la que va montada una cánula. Si no se dispone del equipo, se puede utilizar un Abocath Nº 14, el cual se puede ensamblar a la conexión de un tubo endotraqueal del número 3,5. A través de la punción cricoidea podemos temporalmente oxigenar y ventilar a un niño, mientras se consigue una vía definitiva.

56  Precop SCP

5. Ventilación: antes de intubar al niño se le debe ventilar con bolsa y mascarilla y oxígeno a la concentración más elevada posible.

Bolsa de reanimación o resucitador. Este elemento importante en la reanimación consta de una válvula que hace que el aire espirado vuelva a ser reinhalado y de una bolsa autoinflable que se conecta a la bolsa o tubo reservorio en la parte posterior para que al conectarse a un flujómetro de oxígeno a 15 L/min. pueda aportar una concentración de oxígeno superior al 90%. Existen tres tamaños diferentes: modelo neonatal con una capacidad de 250 ml; modelo infantil con una capacidad de más de 450 ml; y modelo de adulto con una capacidad de 1.600-2.000 ml. En RCP pediátrica se utilizarán únicamente los modelos infantil y adulto, empleándose uno u otro según la edad del paciente (tabla 1). Los resucitadores empleados en RCP no deben tener válvula de sobrepresión, o si la tienen debe existir la posibilidad de que sea anulada, ya que la presión requerida durante la RCP puede exceder la presión limitada por la válvula y proporcionar volúmenes insuficientes, especialmente durante la ventilación con mascarilla. Máscara facial. Las mascarillas faciales varían de tamaño y forma según la edad. Deben ser transparentes, con el fin de poder observar el

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color de los labios y si se produce regurgitación de contenido gástrico. El tamaño adecuado de la mascarilla facial es aquel en el cual se realiza un sello hermético en la cara desde el puente de la nariz hasta el mentón, sin comprimir los ojos. Debe disponer de un borde de silicona o de un manguito con cámara de aire para conseguir un contacto más estrecho con la cara y evitar que se produzcan fugas durante la ventilación. En menores de 6-12 meses pueden utilizarse indistintamente mascarillas redondas o triangulares, mientras que en los mayores de esa edad deben ser triangulares.

e) Para minimizar la distensión gástrica se realiza la maniobra de Sellick, que consiste en realizar presión, teniendo en cuenta no ejercer mucha sobre el cartílago cricoides, porque se puede colapsar la vía aérea. Cuando hay dos reanimadores, uno de ellos puede ocuparse de asegurar un sellado correcto de la mascarilla con ambas manos, mientras el otro maneja la bolsa de reanimación y efectúa la maniobra de Sellick (figura 6). Figura 6

Técnica de ventilación con bolsa y mascarilla: a) Colocar la cabeza en la posición de “olfateo”. El grado de hiperextensión será variable, mayor grado de hiperextensión cuanto mayor sea el niño. En los lactantes se mantendrá una posición neutra, evitando la hiperextensión. b) Usar una cánula orofaríngea. c) Escoger una mascarilla del tamaño adecuado y colocarla sobre la cara bien ajustada. d) Colocar el dedo pulgar sobre la zona nasal de la mascarilla, el dedo índice sobre la zona mentoniana y el resto de los dedos debajo del mentón manteniendo la elevación de la mandíbula (figura 5). En los niños pequeños, colocar los dedos cuarto y quinto detrás del ángulo de la mandíbula y el tercero debajo del mentón, desplazando hacia arriba y adelante el maxilar inferior. Con la otra mano manejar la bolsa de reanimación.

f) Ventilar con el mínimo volumen suficiente para expandir el tórax. g) En el lactante y niño, debe evitarse la hiperventilación, ya que además de disminuir el flujo cerebral aumenta la presión intratorácica. La frecuencia respiratoria será de 12 a 20 resp./min.

Si el reanimador tiene poca experiencia en intubar o el paciente tiene especial riesgo durante la maniobra de intubación (niño politraumatizado) y no es posible utilizar otra alternativa como la mascarilla laríngea, se puede mantener al niño con ventilación con bolsa y mascarilla. En algunos casos, la ventilación con bolsa de reanimación y mascarilla puede ser casi tan efectiva como la ventilación a través del tubo endotraqueal y con menos complicaciones, siempre que se mantenga durante períodos cortos de tiempo. 6. Soporte circulatorio Compresiones torácicas o masaje cardíaco

Figura 5

Mediante el masaje cardíaco tratamos de mantener a la célula miocárdica los sustratos metabólicos suficientes para poder reanudar su actividad, a través de la perfusión coronaria. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relación 15:2 de masaje cardíaco y ventilación. Si el paciente está intubado no es necesaria la sincronización entre el masaje y la ventilación. Para realizar una buena técnica de masaje, el niño debe descansar sobre un plano firme, si el niño está en cama se debe colocar una tabla que abarque desde los hombros hasta la cintura del paciente y ocupe todo el ancho de la cama. En niños no está indicada la utilización del cardiocompresor mecánico o de la compresión y descompresión activa (ACD, por su sigla en inglés) ya que no existen tamaños adecuados y se pueden producir graves complicaciones. El masaje cardíaco interno (tórax abierto) sólo se utilizará en casos excepcionales como cirugía cardíaca y en áreas específicas, como el quirófano y la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Otras técnicas asociadas al masaje cardíaco externo como la compresión abdominal continua, la contrapulsación abdominal o el pantalón antishock no han sido suficientemente estudiadas en el campo pediátrico. La valoración de la eficacia de las maniobras se hará como en la RCPB y con la utilización de otros medios técnicos como: a) Monitoreo de la presión arterial media a través de la canalización de una arteria. b) Oximetría de pulso aunque su valor puede estar muy limitado en las situaciones de hipoperfusión tisular grave. c) Capnografía.

Canalización vascular para administración de medicamentos y líquidos Aunque puede ser bastante difícil, es imprescindible, durante la RCPA, tener un acceso vascular para la infusión de medicamentos y líquidos. La vasoconstricción derivada del

58  Precop SCP

choque, el menor calibre y la poca visibilidad de la circulación venosa periférica hace esto prácticamente imposible. Dada la necesidad urgente de conseguir un acceso vascular, es muy importante establecer un orden de prioridades basado en los siguientes criterios: a) Escoger una vena periférica gruesa, accesible, próxima a la circulación central y cuya canalización no interfiera con el resto de las maniobras de reanimación. b) Después de tres intentos de canalizar una vía periférica o pasados 90 segundos, debemos canalizar una vía intraósea sin pérdida de tiempo. c) Una vía alterna para administrar adrenalina la constituye el tubo endotraqueal, si el niño está intubado. d) Durante la RCP únicamente se canalizará una vía central cuando no haya sido posible canalizar otra vía o si el reanimador tiene amplia experiencia en la técnica.

La disección de la vena safena es la alternativa final cuando han fracasado todas las anteriores.

Venas periféricas Si bien es cierto que cualquier vena periférica puede ser útil en RCP, deben elegirse en primer lugar las venas de la fosa antecubital (mediana cefálica, mediana basílica o antecubital), ya que las venas más distales de las extremidades suelen estar más colapsadas, tienen recorridos variables y están más alejadas de la circulación central. Los catéteres sobre aguja, también conocidos como Abocath, son los dispositivos preferidos para la canalización venosa, ya que tienen la ventaja de ser más estables y de luz más amplia. Existen diferentes calibres (26 a 14 Gauges). Se elegirá el mayor posible de acuerdo con la edad del paciente, la vena seleccionada y la experiencia de la persona que va a efectuar la punción. Generalmente se recomienda insertarlos con el bisel dirigido hacia arriba, aunque algunos

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autores sugieren que en la RCP pediátrica, puede ser más eficaz pinchar con el bisel dirigido hacia abajo para facilitar la canalización de las pequeñas venas colapsadas.

Técnica de canalización de venas periféricas: a) Colocar una banda elástica por encima del punto donde se va a puncionar. b) Hacer asepsia del área. c) Inmovilizar la vena presionando con el dedo pulgar de la mano que sujeta el brazo del paciente, 1 cm por debajo del punto de punción, puncionar la piel que cubre la vena con el Abocath conectado a una jeringa cargada con suero fisiológico, con una inclinación de unos 15° sobre el plano frontal. d) Avanzar el bisel siguiendo la dirección de la vena, ejerciendo al mismo tiempo una ligera aspiración con el émbolo de la jeringa, hasta apreciar cómo fluye libremente la sangre; en ese momento introducir la aguja unos milímetros más para canalizar la vena. e) Manteniendo firmemente la posición de la aguja, deslizar únicamente la cánula de plástico en toda su longitud dentro de la luz del vaso. A continuación retirar la aguja y aspirar a través de la cánula para confirmar que se mantiene dentro de la luz del vaso. f) Fijar el catéter con cinta adhesiva. g) Inmediatamente después de la inyección de cada dosis farmacológica es necesario administrar un bolo de 5 a 10 ml de suero salino y elevar la extremidad para acelerar su llegada al corazón.

Vía intraósea Si no se ha conseguido un acceso venoso rápidamente y el niño necesita medicamentos o líquidos con urgencia, es necesario canalizar una vía intraósea. La vía intraósea es una técnica fácil, rápida, con un alto porcentaje de éxito en su canalización, más del 85% de los casos al primer intento, y que permite la administración de cualquier tipo de medicamento, así como la infusión de grandes cantidades de líquidos con escasas complicaciones.

Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan en un gran seno venoso central, que no se colapsa aunque se esté en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica. La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de ocho años; a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas. Nunca se utilizará la vía intraósea en un hueso fracturado o previamente puncionado.

Técnica de canalización intraósea (figura 7):

Figura 7

a) Posicione la pierna en rotación externa, apoyada sobre una superficie dura. b) Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la sujeten pinzándola, como si de un lápiz se tratara, aproximadamente a 0,5-1 cm de la punta. Con la otra mano, palpar la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma. En la línea media de ambos puntos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción. CCAP  Volumen 6 Número 4 

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c) Colocar la aguja perpendicular a la tibia en dicho punto, ejerciendo una fuerte presión sobre la empuñadura hasta notar una cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio; en ese momento, se acentuará aún más la presión al tiempo que se realiza un movimiento de rotación. Cuando se atraviesa la cortical, solo unos milímetros más allá del periostio, se notará una brusca disminución de la resistencia y, a veces, un “plop” característico. d) Retirar el mandril, conectar una jeringa cargada con suero fisiológico y aspirar para comprobar si sale sangre o médula ósea (solo ocurre en el 10-20% de los casos). Inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir ninguna extravasación. e) Administrar un bolo de suero salino fisiológico inmediatamente después de cada dosis de fármaco para favorecer una circulación más rápida. f) Vigilar que no se produzca tumefacción de los tejidos blandos de la zona de punción, que indicaría extravasación de los fluidos y fármacos administrados por posición inadecuada de la aguja, obligando a su retirada inmediata.

Una vez superada la situación de emergencia se intentará de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intraósea. La frecuencia de osteomielitis es baja (0,6%), pero se relaciona con infusiones prolongadas.

Vía endotraqueal La administración de medicamentos a través de la tráquea produce niveles plasmáticos más bajos que si se administran por vía intravenosa, estando únicamente indicada en pacientes intubados que no disponen de acceso venoso o intraóseo. Aunque muchos fármacos (incluidos lidocaína, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina) se pueden absorber por la tráquea, la vía de administración preferida es la intravenosa o la intraósea. Las dosis recomendadas de los únicos fármacos que pueden administrarse por esta vía son:

60  Precop SCP

•• ••

Adrenalina: 0,1 mg/kg. Atropina: 0,03 mg/kg. Lidocaína: 2-3 mg/kg. La vía endotraqueal para naloxona no se recomienda.

Técnica de administración de medicamentos por vía endotraqueal: a) Cargar la dosis estimada de fármaco a la que se añadirán 5-10 ml de suero salino;1,2 mezclar el fármaco y el suero fisiológico en una jeringa de 15 ó 20 ml. b) Conectar la jeringa directamente al tubo endotraqueal, previamente se le ha retirado la conexión, y empujar enérgicamente el émbolo para propulsar el contenido lo más lejos posible dentro del árbol traqueobronquial. c) Colocar de nuevo la conexión del tubo endotraqueal y efectuar cinco ventilaciones con la bolsa de reanimación para impulsar el medicamento hasta los alvéolos pulmonares. También es posible administrar inicialmente la medicación sin diluir e inmediatamente después inyectar con otra jeringa suero y aire. Esta técnica es más rápida y se utiliza frecuentemente en neonatos y lactantes.

Venas centrales La canalización de las venas centrales tiene mayor dificultad técnica y mayor riesgo de complicaciones, su uso se indica sólo cuando han fracasado los intentos por conseguir las otras vías, o una vez estabilizado el niño. Si es necesario canalizar urgentemente una vena central durante la reanimación, se elegirá la vena femoral por ser la que menos interfiere con el resto de las maniobras.

Técnica de canalización de la vena femoral: a) Con el muslo en ligera abducción y rotación externa, identificar el pulso de la arteria femoral (si no está en PCR) y puncionar con el angiocatéter 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal,

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inmediatamente medial al lugar donde se palpa la arteria en los neonatos y a 0,5 cm en los niños y adolescentes. En ausencia de pulso, la arteria se localizará en el punto que se sitúa en la mitad de la distancia existente entre la cresta ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. b) Orientar la aguja siguiendo el eje del muslo en dirección al ombligo, con una inclinación de unos 15°, profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta obtener un flujo de sangre. c) Deslizar la cánula hasta introducirla dentro de la vena, sin movilizar la unidad formada por la jeringa y el angiocatéter. d) Una vez canalizada la vena, retirar la aguja y conectar de nuevo la jeringa con suero a la cánula para aspirar y confirmar la posición intravascular. Una vez estabilizado el paciente, la misma cánula puede utilizarse para introducir un catéter más largo mediante la técnica de Seldinger. Se introduce a través de la cánula una guía metálica; se retira la cánula sin mover la guía; se amplía el orificio de la piel con una hoja de bisturí triangular y se tuneliza el tejido celular subcutáneo hasta la luz del vaso con un dilatador dirigido por la misma guía; se retira el dilatador y se sustituye por el catéter largo de uno o varios lúmenes, que se introduce hasta que se calcule que su punta quede situada en la entrada de la aurícula derecha; finalmente se retira la guía y se aspira para comprobar la situación intravascular del catéter.

La canalización de las venas yugular interna y subclavia requiere más experiencia, su situación anatómica las hace menos accesibles mientras se realizan maniobras de reanimación y presentan más riesgo de complicaciones. Por estos motivos, solo deben canalizarse por personal experto en la fase de estabilización posreanimación.

Disección de la vena safena En aquellas circunstancias excepcionales en las que no se haya podido conseguir un acceso venoso ni intraóseo, puede disecarse la vena safena en el maléolo tibial sin interrupción de la RCP.

7. Medicamentos y líquidos

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Adenosina

Es el medicamento de elección para la taquicardia supraventricular, es un nucleótido endógeno que provoca un bloqueo aurículo-ventricular (AV) nodal transitorio. Su vida media es muy corta (10 segundos) por lo que es un fármaco seguro, pero que requiere una inyección en bolo rápido, preferiblemente en venas de los miembros superiores o venas centrales, seguida de un bolo rápido de 3 a 5 ml de suero fisiológico para acelerar su llegada al corazón. Puede administrarse también por vía intraósea. La dosis inicial es de 0,1 mg/kg i.v. (máximo 6 mg), se puede repetir duplicando la dosis (máximo 12 mg), en 1-2 minutos. La inyección a través de venas muy periféricas puede requerir dosis más elevadas. Una alternativa similar es el trifosfato de adenosina (ATP) en dosis de 0,3 mg/kg, que se puede ir duplicando hasta 1 mg/kg (máximo 3 dosis).

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Adrenalina

Es el principal medicamento de la RCP. Está indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG. A dosis elevadas, la adrenalina aumenta las resistencias vasculares sistémicas y eleva la presión diastólica aórtica, produciendo un incremento del flujo al miocardio a través de las arterias coronarias que favorece la contractilidad. Además, aumenta la amplitud y la frecuencia de la fibrilación ventricular (FV), incrementando las probabilidades de éxito de la desfibrilación. La dosis de adrenalina por vía intravenosa e intraósea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/10.000). La dosis para la administración endotraqueal es 10 veces superior, es decir, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/1.000). La misma dosis se repetirá cada 3 a 5 minutos si persiste la PCR. Estudios muy recientes han puesto de manifiesto que dosis más elevadas no mejoran la supervivencia ni la recuperación neurológica en niños que sufrieron una PCR. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

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Amiodarona

Es un inhibidor no competitivo de los receptores adrenérgicos que provoca un enlentecimiento de la conducción AV, prolonga el período refractario, el intervalo QT y ensancha el QRS. Es eficaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares (TV) y supraventriculares, siendo el antiarrítmico de primera elección en el tratamiento de la FV/TV sin pulso refractaria a tres choques eléctricos. La dosis es de 5 mg/kg i.v./i.o. en bolo rápido en situación de PCR que se puede repetir cada cinco minutos, hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/kg. En pacientes con pulso se debe administrar con monitorización ECG y lentamente (en 15 a 20 minutos) para prevenir la posible aparición de hipotensión. En la FV/TV sin pulso se administrará en bolo rápido. Otros posibles efectos adversos son la bradicardia y la TV polimórfica (torsades des pointes).

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Atropina

El sulfato de atropina reduce el tono vagal, acelera el ritmo sinusal y los marcapasos auriculares, aumentando la conducción AV, por lo que aumenta la frecuencia cardíaca. Las indicaciones de la atropina en la PCR pediátrica se reducen a la prevención y tratamiento de la bradicardia sintomática secundaria a estimulación vagal y al bloqueo AV completo. Como en la infancia la causa más frecuente de bradicardia es la hipoxia, la primera maniobra que hay que realizar es asegurar que la ventilación y oxigenación sean adecuadas; si a pesar de ello persiste la bradicardia severa, debe utilizarse adrenalina, ya que tiene efecto cronotrópico e inotrópico. La dosis de atropina recomendada es de 0,02 mg/kg. Se puede administrar por vía intravenosa, intraósea o endotraqueal. La dosis mínima, independientemente del peso del paciente, es 0,1 mg (para evitar la bradicardia paradójica que producen las dosis bajas) y la máxima de 0,5 mg para los niños y de 1 mg para los adolescentes. La dosis puede repetirse a los cinco minutos, hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en el niño y 2 mg en el adolescente.

62  Precop SCP

•

Bicarbonato sódico

Durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y metabólica. El mejor método de corregir esta acidosis mixta es conseguir una ventilación y circulación eficaces. La administración de bicarbonato está muy controvertida en la RCP, ya que puede tener efectos secundarios (aumenta la acidosis intracelular, desvía a la izquierda la curva de disociación de la hemoglobina, produce hipernatremia e hiperosmolaridad, cambios rápidos del potasio intracelular y descensos de la calcemia). En el momento actual se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada (> 10 min.) y en la acidosis metabólica documentada (pH < 7,10), y repetirla cada 10 minutos de reanimación. También está indicado en la hiperpotasemia grave y en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. La dosis de bicarbonato es de 1 mEq/kg diluido al 1/2 con suero fisiológico, por vía intravenosa o intraósea.1-4 La adrenalina se inactiva en soluciones alcalinas por lo que no debe mezclarse nunca con bicarbonato.

•

Cloruro cálcico

Aunque la administración de calcio produce habitualmente un aumento de la fuerza contráctil miocárdica, de las resistencias vasculares periféricas y de la presión arterial, no ha demostrado mejorar los resultados de la RCP. En el momento actual el calcio sólo está indicado cuando existe una hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio. Se utilizará cloruro de calcio, ya que se puede disociar rápidamente en calcio iónico, sin depender del metabolismo hepático como sucede con el gluconato. La dosis recomendada es de 20 mg/kg (0,2 ml de la solución de cloruro cálcico al 10%) diluido al medio en suero fisiológico e inyectado por vía intravenosa o intraósea, que puede aplicarse en 10 a 20 segundos.

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

•

Glucosa

Solo está indicada en caso de hipoglucemia documentada a dosis de 0,5 a 1 g/kg en bolo.

•

Lidocaína

Es un antiarrítmico que suprime los focos ectópicos ventriculares. Puede prevenir la aparición de una fibrilación ventricular, al aumentar su umbral, pero no revertirla. Es menos eficaz que la amiodarona en el tratamiento de FV/TV sin pulso refractaria a la desfibrilación eléctrica. También tiene indicación en el tratamiento de la extrasistolia y taquicardia ventriculares. La dosis inicial recomendada es 1 mg/kg en bolo i.v. o i.o., que se puede repetir hasta una dosis máxima total de 3 mg/kg. Si es eficaz se seguirá de una perfusión a 20-50 g/kg/min.

•

Magnesio

Es un anión intracelular que inhibe los canales del calcio, produciendo relajación de la musculatura lisa. Únicamente está indicado en la hipomagnesemia documentada y en la TV polimorfa del tipo torsades des pointes. La dosis es 25-50 mg/kg i.v. en 10 a 20 minutos (dosis máxima 2 g).

•

Procainamida

Es un antiarrítmico que enlentece la conducción intraauricular, aumenta el período refractario y disminuye la excitabilidad miocárdica al prolongar los intervalos QRS y QT. Es eficaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares y supraventriculares resistentes a otros antiarrítmicos, con hemodinámica estable. Es un potente vasodilatador, por lo que puede producir hipotensión arterial. La dosis recomendada es de 15 mg/kg i.v., administrados en 30-60 minutos.

•

Vasopresina

Actualmente no hay evidencia científica suficiente para recomendar la utilización de la

vasopresina en niños en PCR, ni sola ni junto con adrenalina.

•

Líquidos

El paro cardíaco secundario a choque hipovolémico es más frecuente en los niños que en los adultos. Sin embargo, debe evitarse la administración indiscriminada de fluidos durante la RCP. Las indicaciones de expansión con volumen son: la actividad eléctrica sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompañada por hipovolemia. En esta situación es más importante la cantidad que la calidad del fluido por administrar. Las soluciones de cristaloides, tales como el suero salino fisiológico y el Ringer lactato, producen una expansión transitoria del volumen intravascular, ya que solo un 25% del volumen perfundido permanece en ese compartimento más allá de 30 minutos. Los coloides como las gelatinas y los almidones proporcionan una expansión más rápida y duradera del espacio intravascular, pero alteran la coagulación y no producen una mayor supervivencia que los cristaloides. Están indicados si fracasan dos bolos consecutivos de cristaloides o junto con ellos en casos de hipotensión profunda. No deben utilizarse soluciones glucosadas que son hipotónicas, producen hiperglucemia, inducen diuresis osmótica e hipopotasemia y empeoran las posibles lesiones isquémicas cerebrales. Los volúmenes de carga deben ser de 20 ml/kg de una solución cristaloide administrada tan rápidamente como sea posible (< 20 min.). Si tras la reevaluación del paciente persisten los signos de shock, se repetirán los bolos de líquidos. La transfusión de sangre está indicada en niños con hemorragia aguda grave que persiste en shock hipovolémico tras la administración de 40 ml/kg de cristaloides. CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

8. Diagnóstico y tratamiento de arritmias Mediante la monitorización de la actividad eléctrica del corazón durante una PCR podemos hacer el diagnóstico del ritmo cardíaco. La monitorización con las palas del desfibrilador es más rápida pero impide realizar simultáneamente el masaje cardíaco, por lo que solo se utilizará para el diagnóstico inicial.

Con este primer análisis se valorará si el niño tiene un ritmo ventricular o supraventricular, si la frecuencia es normal o está en taquicardia o bradicardia, y si el ritmo es regular o irregular. 2. Análisis de la onda P (actividad eléctrica auricular): En la onda P las características fundamentales que hay que valorar durante una PCR son: 

Existencia (ritmo auricular) o no existencia (ritmo



Conexión de las ondas P y los complejos QRS. Si a

no auricular).

Pautas para el diagnóstico

cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre existe la misma distancia P-R, el ritmo será sinusal.

El diagnóstico de las arritmias debemos realizarlo en forma sencilla y rápida. Ha de clasificarse el ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no, mediante la palpación de pulso arterial central, la determinación de presión arterial y no perder tiempo en realizar un diagnóstico electrocardiográfico muy preciso. Hay que recordar que la parada cardíaca se diagnostica por la ausencia de signos vitales y/o pulso arterial central palpable (independientemente del ritmo electrocardiográfico). La arritmia que produce la PCR determinará el tratamiento farmacológico y/o eléctrico.

Las pautas recomendadas para el diagnóstico son las siguientes:

Si existen ondas P (auriculares) y ondas QRS (ventriculares) que no están acopladas, el ritmo será un bloqueo AV. 3. Latidos prematuros o extrasístoles: Cuando hay complejos electrocardiográficos anormales se debe analizar: 

Su origen: ventricular (ancho), supraventricular



Si todas las extrasístoles tienen igual morfología



Si son frecuentes o poco frecuentes.



Si son aislados o van varios seguidos (en salvas).

(estrecho). (unifocales) o diversa morfología (multifocales).

4. Si existen artefactos: Durante la PCR y la RCP se pueden producir múltiples artefactos. Los más importantes son: 

Desconexión de los electrodos: simula una asistolia.



Movimientos: simulan extrasístoles o fibrilación



Masaje cardíaco: cada compresión cardíaca puede

ventricular.

1. Análisis de los complejos QRS (actividad eléctrica ventricular): 

Ausencia o presencia de complejos QRS: si no hay



Características de los complejos QRS: arritmias de

complejos QRS, el ritmo es una asistolia.

dar imagen de un complejo ventricular.

En resumen el análisis del ECG va orientado a determinar:

origen ventricular dan QRS anchos o arritmias de origen supraventricular (sinusal, auricular o nodal) dan QRS estrechos. 

Frecuencia: los valores de la frecuencia son inversa-

1. Complejos QRS: 

No existen: el ritmo es una asistolia.



Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ven-

mente proporcionales a la edad del niño, siendo desde

tricular, si este ritmo es lento hablamos de bradi-

unos 140 latidos por minuto en el neonato a 70 en

cardia ventricular. Pero si es rápido hablamos de

el adolescente. Por tanto una frecuencia de 70 latidos por minuto es bradicardia en un lactante de 1 mes y una frecuencia normal en un niño de 10 años. 

64  Precop SCP

taquicardia o fibrilación ventricular. 

Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraventricular, si el ritmo es lento hablamos de

Ritmo: regular (la distancia entre los complejos QRS

bradicardia supraventricular (sinusal, auricular o

es siempre la misma) o irregular (la distancia entre

nodal). Cuando es rápido hablamos de taquicardia

los complejos QRS es variable).

supraventricular (sinusal, auricular o nodal).

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

2. Ondas P y acoplamiento P-R: 

No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular.



Existen ondas P y están conectadas con los complejos QRS: ritmo sinusal.



Existen ondas P pero no están conectadas: bloqueo

Cualquier ritmo, incluso un ritmo sinusal puede, si no existe pulso arterial central palpable, ser una actividad eléctrica sin pulso (del concepto de actividad eléctrica sin pulso se excluyen la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso) (figura 10).

AV.

3. ¿Existen latidos prematuros?, ¿cómo son?: anchos (ventriculares), estrechos (supraventriculares), unifocales o multifocales, aislados o en salvas. 4. ¿Existen o no artefactos? 5. ¿El ritmo es efectivo? Existe o no pulso arterial palpable.

4. Fibrilación ventricular. Es un ritmo ventricular rápido desorganizado sin pulso arterial palpable (figura 11).

Arritmias en el paro cardiorrespiratorio en niños En la infancia los ritmos anormales más frecuentes son: 1. Asistolia. No existen complejos QRS (figura 8). Se requiere la ausencia de actividad eléctrica en al menos dos derivaciones electrocardiográficas para el diagnóstico de asistolia. Es la arritmia más frecuente y con peor pronóstico.

2. Bradicardia grave (figura 9). Se define como un ritmo lento menor de 60 latidos por minuto de origen ventricular (bradicardia ventricular), supraventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal (bradicardia sinusal) con ausencia o disminución grave del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusión tisular grave.

5. Taquicardia ventricular sin pulso. Es un ritmo ventricular rápido y organizado sin pulso arterial palpable. Como no todas las taquicardias ventriculares producen PCR, es esencial la valoración del pulso arterial central (figura 12).

6. Bloqueo AV completo. Existe un ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventricular (complejos QRS), pero sin relación entre sí. No existe pulso arterial central palpable. Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos AV completos producen PCR (figura 13).



La asistolia seguida de las bradiarritmias es la arrit-



La fibrilación ventricular, que es el ritmo más fre-

mia más frecuente en el niño con PCR. cuente en el adulto, es poco frecuente en el niño

3. Disociación electromecánica o actividad eléctrica sin pulso. Se define como un ritmo organizado que no origina pulso arterial palpable.

(< 15% de los casos) y ocurre fundamentalmente en portadores de cardiopatías congénitas y en adolescentes.

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría



La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se produce por hipovolemia intensa (politraumatismos), que es la causa más frecuente, hipovolemia relativa (neumo-

niños con una sensibilidad y especificidad muy elevadas; por este motivo, hoy se aconseja su uso en niños mayores de un año.

tórax a tensión, taponamiento pericárdico), hipoxe-

Tratamiento eléctrico y farmacológico de las arritmias en los niños

Idealmente, en niños entre 1 y 8 años, debería usarse un modelo de DESA que haya sido probado en niños y que incorpore un atenuador de energía que transforme los 150-200 J que habitualmente entregan en adultos, en 50 -75 J. Si este dispositivo no está disponible, utilizar uno de adultos. Actualmente no existen evidencias ni a favor ni en contra del uso del DESA en niños menores de un año.

Puñopercusión

Medicamentos antiarrítmicos

Se puede aplicar un golpe seco en la región precordial, si se diagnostica una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso y no está disponible inmediatamente un desfibrilador.

La recomendación de uso de fármacos se basa en un estudio realizado en adultos con fibrilación ventricular extrahospitalaria en el que la administración de amiodarona consiguió una mayor supervivencia al ingreso en el hospital con respecto al grupo placebo, aunque, finalmente, no hubo una mayor supervivencia al alta hospitalaria. Los fármacos antiarrítmicos durante la PCR en niños solo están indicados en la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a tratamiento eléctrico y la dosis de amiodarona es de 5 mg/kg i.v.

mia, hipotermia, hiperpotasemia e intoxicaciones. 

El bloqueo AV completo es muy poco frecuente en la infancia (suele ser secundario a cirugía cardíaca, congénito o intoxicación por digital).

Desfibrilación La descarga eléctrica inmediata es el tratamiento de elección en la fibrilación ventricular y en la taquicardia ventricular sin pulso. La dosis de descarga recomendada actualmente es de 4 J/kg, la cual es mayor que en las recomendaciones anteriores. Aunque se desconoce cuál es la energía óptima en niños, se ha observado que energías de hasta 9 J/kg tienen efectos secundarios insignificantes. La descarga eléctrica produce una despolarización simultánea de todas las fibras miocárdicas, permitiendo que los focos altos tomen el mando del ritmo cardíaco. Si no se dispone de palas pediátricas, se pueden utilizar en los lactantes las palas de adulto suficientemente separadas o una en la parte anterior del tórax y otra en la espalda. Los desfibriladores de onda bifásica son tan eficaces como los de onda monofásica entregando menos energía y provocando menor disfunción miocárdica tras la descarga. Estudios recientes han demostrado que los desfibriladores semiautomáticos (DESA), son capaces de reconocer ritmos desfibrilables y no desfibrilables en

66  Precop SCP

Marcapasos En situaciones donde el tratamiento farmacológico no es efectivo o en casos de bloqueo AV, está indicada la colocación de un marcapasos externo o interno. Se pueden utilizar marcapasos endocavitarios, transtorácicos o transcutáneos (siendo estos últimos los más utilizados en situación de PCR). En los niños menores de 15 kg deben utilizarse electrodos pequeños, aunque requieren una mayor intensidad para conseguir la captura, y en los mayores de 15 kg, electrodos de adultos. El electrodo negativo se colocará en la parte anterior del tórax sobre el esternón y el positivo en la espalda o, si no es posible en la región infraclavicular derecha. El marcapasos se puede programar en ventricular fijo asincrónico o mejor en VVI (inhibición ventricular).

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

Protocolos de tratamiento Los ritmos cardíacos que provocan la PCR se dividen en dos grupos: ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave y actividad eléctrica sin pulso) y ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso). La principal diferencia entre ambos tipos de ritmos es el requerimiento de desfibrilación inmediata en los segundos. El resto de intervenciones: masaje cardíaco, control de la vía aérea, ventilación con oxígeno, acceso vascular, administración de adrenalina y diagnóstico y tratamiento de factores reversibles que causaron la PCR o favorecen la persistencia de la misma, son comunes a ambos grupos. Las intervenciones que más contribuyen a mejorar la supervivencia de la PCR en niños son el masaje cardíaco y la ventilación precoz con oxígeno y la desfibrilación precoz en caso de ritmos desfibrilables.

Ritmos no desfibrilables (figura 14) Asistolia:

El tratamiento consiste en realizar las maniobras de RCP durante 2 minutos y administrar adrenalina 0,01 mg en bolo i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos. Después de cada dosis de adrenalina, realizar RCP durante 2 minutos, descartando

simultáneamente posibles causas reversibles (4 H y 4 T). A continuación, comprobar el ritmo en el monitor; palpar el pulso únicamente si aparece en el monitor un ritmo organizado; si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y continuar con el protocolo correspondiente. Actividad eléctrica sin pulso (AESP):

El manejo de esta situación requiere, además de las maniobras de RCP optimizadas y la inyección de adrenalina, el diagnóstico y tratamiento rápido de la causa subyacente. Si se sospecha hipovolemia, se debe administrar una carga de cristaloides de 20 ml/kg i.v./i.o. tras la inyección de adrenalina. Bradicardia grave:

La bradicardia en el niño se debe habitualmente a hipoxia, acidosis e hipotensión grave, y puede evolucionar rápidamente a la PCR.

•

Si se trata de una bradicardia con compromiso cardiorrespiratorio, el primer paso es ventilar con oxígeno al 100%. Si la bradicardia es causada por estimulación vagal, administrar además atropina 0,02 mg/kg i.v./i.o. Si no responde clínicamente y la frecuencia es < 60 latidos por minuto, el tratamiento es el mismo que el de la asistolia.

•

Figura 14

RCPB • • •

Descartar causas reversibles 4Hs y 4Ts

  

Ventilar con oxígeno, intubar Vía venosa o intraósea Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3 min (dosis 10 veces superior si intratraqueal)

RCP 2 min

RCPB: reanimación cardiopulmonar básica. AESP: actividad eléctrica sin pulso. BAV: bloqueo aurículoventricular

Valorar: -

Bicarbonato 1 mEq/Kg/10 min Líquidos 20 ml/kg en: • Hipovolemia • AESP Atropina 0,02 mg/kg en bradicardia vagal Marcapasos en BAV completo refractario

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

• •

•

Compresión y ventilación:

Si persiste la bradicardia comprobar que el paciente está bien intubado y ventilado con oxígeno al 100% y que la vía venosa está permeable. Si la bradicardia persiste o responde solo transitoriamente y no está en situación de PCR, considerar una infusión de adrenalina a partir de 0,1 g/kg/min. o de isoproterenol 0,01-0,5 g/kg/min. El marcapasos endocavitario o externo sólo es útil en los casos de bloqueo AV o disfunción del nodo sinusal. En la PCR de larga duración (> 10 min.) considerar bicarbonato1 mEq/kg en bolo i.v./i.o.

Ritmos desfibrilables (figura 15) Desfibrilar:

•

En presencia de un paro cardíaco, estando monitorizado, si muestra que el ritmo es una FV o una TV y el desfibrilador no está inmediatamente disponible, se puede aplicar un golpe precordial. Si no está monitorizado, iniciar las maniobras de RCP con una relación compresión:ventilación de 15:2 hasta tener el monitor-desfibrilador disponible. Figura 15 Desfibrilación 4J/kg * RCP 2 min Ventilar, oxigenar, intubar Vía venosa o intraósea Desfibrilación 4J/kg

RCP 2 min Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3 min Desfibrilación 4J/kg RCP 2 min Amiodarona 5 mg/kg Desfibrilación 4J/kg RCP 2 min

68  Precop SCP

Si presenta FV/TV sin pulso palpable y está disponible el desfibrilador, se debe administrar una descarga de 4 J/kg de energía monofásica o bifásica, o con la energía programada si se trata de un DESA y es un niño mayor de un año de edad.

•

Seguido, sin tener en cuenta el ritmo resultante en el monitor y sin palpar el pulso, reiniciar inmediatamente las maniobras de RCP (15:2), comenzando por las compresiones torácicas. Colocar el tubo endotraqueal en menos de 30 segundos y canalizar una vía intravenosa o intraósea. Después de dos minutos de RCP, verificar el ritmo en el monitor. Las probabilidades de éxito de la segunda descarga eléctrica son mucho mayores si van precedidas de dos minutos de RCP. Si la FV/TV persiste, desfibrilar con una nueva descarga de 4 J/kg y reanudar inmediatamente la RCP. Tras los dos minutos de RCP, comprobar brevemente el ritmo en el monitor. Si persiste la FV/TV después de la segunda descarga, administrar una dosis de adrenalina de 0,01 mg i.v./i.o. o 0,1 mg endotraqueal si no se ha conseguido un acceso vascular y el paciente está intubado, y aplicar sin demora una tercera descarga de 4 J/kg, seguidamente, reiniciar la RCP durante dos minutos y posteriormente comprobar el ritmo en el monitor. Repetir la misma dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos. Si a la tercera descarga la FV/TV persiste, administrar amiodarona 5 mg/kg en bolo i.v./i.o. y aplicar una cuarta descarga de 4 J/kg; reiniciar inmediatamente la RCP durante dos minutos y a continuación verificar el ritmo en el monitor. Si no disponemos de amiodarona, se puede usar lidocaína (1 mg/kg). Si la FV/TV persiste, continuar con la secuencia: fármaco-choque-RCP-comprobar ritmo en el monitor. Los medicamentos se administran durante el corto período en que se analiza el ritmo cardíaco en el monitor, momentos antes de la desfibrilación, para que sean movilizados en la circulación durante las compresiones torácicas que siguen inmediatamente a la desfibrilación.

• • • •

•

• •

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

•

Si durante los dos minutos de RCP se observa un ritmo organizado en el monitor, no suspender las maniobras, excepto si hay signos de recuperación de los signos vitales. Si después de dos minutos de RCP que siguen a cada descarga aparece en el monitor un ritmo organizado, palpar el pulso, si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y aplicar el protocolo correspondiente. En la FV/TV persistente, durante los dos minutos de RCP, comprobar que el masaje cardíaco produce pulso, que los electrodos estén colocados en la posición correcta, que el paciente está bien intubado y ventilado con oxígeno al 100%, que la vía venosa está permeable y descartar las posibles causas de no respuesta al tratamiento (4 H y 4 T) con la exploración física y solicitando las pruebas de laboratorio correspondientes (gasometría, hemograma, bioquímica, etc.). Si la desfibrilación tuvo éxito pero la FV/TV reaparece, reiniciar las maniobras de RCP, administrar amiodarona 5 mg/kg i.v./i.o. y desfibrilar de nuevo. Comenzar con una perfusión de amiodarona. La dosis máxima es de 15 mg/ kg/día.

• •

•

Manejo de otras arritmias que requieren asistencia urgente Se pueden evidenciar arritmias en el niño, que pueden causar inestabilidad hemodinámica, aunque no producen PCR. La inestabilidad hemodinámica incluye, si no se controla su causa, alteraciones cada vez más importantes, de la frecuencia cardíaca (taquicardia moderada, intensa y finalmente bradicardia), del pulso (pulso periférico débil, posteriormente ausente y finalmente pulso central débil y ausente), de la perfusión periférica (alteración ligera y finalmente mala perfusión), del llenado capilar (> 2 segundos y finalmente > 5 segundos), de la presión arterial (normal y finalmente hipotensión) y del nivel de conciencia (obnubilado, estuporoso y finalmente coma).

Taquicardias Taquicardias con QRS estrecho: Son taquicardias con QRS < 0,08 segundos (probablemente supraventriculares).

Taquicardia sinusal:

•• •• •

Complejo QRS estrecho. Ondas P presentes. La frecuencia cardíaca varía con la actividad. Intervalo RR variable con PR constante. Frecuencia: – Lactantes: generalmente < 220 latidos por minutos. – Niños: generalmente < 180 latidos por minuto. No suele producir repercusión hemodinámica.

•

Tratamiento de la causa que la produce:

•• ••

Antitérmicos si existe fiebre. Analgesia si se sospecha u objetiva dolor. Sedación si existe agitación. Corrección de la hipovolemia.

Taquicardias supraventriculares no sinusales (TSV):

• •• • •

Complejo QRS estrecho generalmente (excepto cuando hay conducción aberrante). Ondas P ausentes o anormales. La frecuencia cardíaca no varía con la actividad o cambios bruscos de frecuencia. Frecuencia: 

Lactantes: generalmente > 220 latidos por minuto.



Niños: generalmente > 180 latidos por minuto.

Puede producir repercusión hemodinámica dependiendo de la frecuencia, duración y situación de base.

Tratamiento:

Siempre debemos realizar un manejo común inicial, a pesar de existir varios tipos de TSV. Siempre hay que asegurar la vía aérea, ventilación y circulación, administrar oxígeno y canalizar una vía venosa para la administración de medicamentos, e identificar y tratar las posibles causas (hipoxemia, hipovolemia, hipertermia, hipo o CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

hiperpotasemia, neumotórax, taponamiento, intoxicaciones). Solicitar consulta precozmente a un cardiólogo pediátrico o un médico con experiencia en arritmias pediátricas.

Taquicardia con complejo QRS estrecho con repercusión hemodinámica leve estable:

•

Maniobras vagales (maniobra de Valsalva, aplicación de paños helados en la cara, estimulación del vómito). Debe evitarse la presión sobre los globos oculares. Si estas maniobras fracasan: adenosina (0,1 mg/kg, máximo 6 mg) o ATP (0,3 mg/kg) en bolo intravenoso rápido seguida de un bolo de suero fisiológico. Si no revierte o reaparece: adenosina (0,2 mg/kg, máximo 12 mg).

• •

Taquicardias con complejo QRS ancho:

•

Son taquicardias con complejo QRS > 0,08 segundos (probablemente ventriculares). Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusión hemodinámica leve (estable). En niños la taquicardia con complejo QRS ancho es más frecuente que sea supraventricular con conducción aberrante que ventricular, por lo que, si el niño está estable, podría ser inicialmente tratada como una TSV, es decir, con maniobras vagales y adenosina. Si estas medidas no son efectivas o se considera que se trata de un ritmo ventricular se pueden utilizar uno de los siguientes fármacos: 

Amiodarona: 5 mg/kg en 10 a 20 minutos. Se puede repetir sucesivas dosis hasta un máximo de 15 mg/kg. Parar la infusión si se presenta bradicardia,

Si la taquicardia persiste:

• •

Si el niño está estable: amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min.). Si el niño se encuentra clínicamente inestable: cardioversión sincronizada con sedación previa, comenzando con 0,5-1 J/kg. Si no revierte, utilizar una segunda dosis de 2 J/kg. Si no cede, valorar otros antiarrítmicos: amiodarona (5 mg/ kg) o procainamida (15 mg/kg i.v.) antes de una tercera cardioversión. En general amiodarona y procainamida no deberían administrarse conjuntamente ya que su combinación aumenta el riesgo de hipotensión y arritmias ventriculares.

Taquicardia con complejo QRS estrecho y repercusión hemodinámica importante inestable:

•

Cardioversión sincronizada, con sedación previa, comenzando con 0,5-1 J/kg. Aumentar a 2 J/kg si es necesaria una segunda descarga.

hipotensión o desarrollo de taquicardia en torsades des pointes. 

Parar la infusión si el complejo QRS se ensancha más del 50% del basal o hipotensión. No usar conjuntamente con amiodarona.

Si no revierte: realizar cardioversión sincronizada 0,5-2 J/kg, la cual se debe utilizar inicialmente si existe repercusión hemodinámica, se produce insuficiencia cardíaca grave o deterioro durante el tratamiento.

Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusión hemodinámica importante inestable 1. Realizar cardioversión sincronizada con aumentos progresivos en la energía de descarga de 0,5 a 2 J/kg. 2. Si no da resultado, valorar utilización de antiarrítmicos: 

Si no revierte, valorar:

• •

Adenosina (0,1-0,2 mg/kg).

Si persiste, valorar: Amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min.) o procainamida (15 mg/kg en 30 a 60 min.).

70  Precop SCP

Procainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 minutos.

Amiodarona: 5 mg/kg en 10 a 20 minutos o procainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 minutos.



Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg i.v. en 10 a 20 minutos, cuya máxima dosis es de 2 g. Está indicado específicamente en un tipo de taquicardia ventricular polimorfa poco frecuente en la infancia denominada torsades des pointes.

examen consultado

Ricardo Sánchez Consuegra - Roberto Cuentas C. - Jorge Carreño R.

30. En un niño de cuatro años el calibre adecuado del TET es:

A. 3,5 B. 2,5 C. 5 D. 4

31.

A. sedación B. atropina C. preoxigenar al paciente D. intubar rápidamente

El primer paso en la secuencia de intubación rápida es:

32. Si se realiza reanimación intubada a un niño, la relación de masaje/ventilación es:

A. 4:1

33. Si en un niño con PCR, después de intentar de canalizar una vena periférica han pasado 90 segundos y no se consigue acceso venoso, usted rápidamente:

A. busca la vía intraósea B. se espera a una venodisección de vía central C. punciona la vena femoral D. busca inicialmente un acceso subclavio

34. En una arritmia, teniendo en cuenta las características de QRS, si este es ancho el ritmo es:

A. nodal B. ventricular C. supraventricular D. ectópico

35.

La descarga recomendada para desfibrilar es de:

A. 2 J/kg B. 10 J/kg C. 4 J/kg D. 20 J/kg

36.

En una taquicardia con complejo QRS estrecho con inestabilidad hemodinámica, se debe primero aplicar:

B. 3:1 C. 15:2 D. no es necesaria la coordinación

A. amiodarona B. adenosina C. cardioversión sincronizada 0,5-1 J/kg D. procainamida

CCAP  Volumen 6 Número 4 

Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

Lecturas recomendadas 1. Castellanos Ortega C, Rey Galán A, Carrillo Álvarez, López-Herce J y Delgado Domínguez MA. Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. An Pediatr (Barc) 2006;65(4):342-63. 2. Vía aérea, ventilación y tratamiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria. En: American Heart Association, AVAP. Manual para proveedores. Buenos Aires: Edit. Asindes; 2003. p. 81-126, cap. 4. 3. Carrillo A, Delgado MA, López-Herce J y Grupo Español de Reanimación cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal (III). Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. An Esp Pediatr 1999;51:551-64.

respuestas

4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:97-133.

72  Precop SCP

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Clave de respuestas Volumen 6 Número 3

1: D 2: D 3: D 4: D

5: D 6: C 7: A 8: E 9: D

10: • Fiebre sin foco: C : • Síndrome febril prolongado: B : • Fiebre de origen desconocido: A 11: A, B y C 12: A:V; B:V; C:V; D:F 13: A y B