Acerca de la alimentación materna y de la “Dieta Jaramillo”, Luis Fernando Gómez U. Profesor titular de pediatría Director Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
¿sabía usted que... ... las prácticas óptimas de alimentación de los lac tantes y los preescolares están consideradas como una de las intervenciones más importantes para mejorar la salud de los niños?
... los servicios médicos se pueden subsidiar, pero la salud, como estado de bienestar físico, mental y social (o bajo cualquier otra definición que se quiera utilizar) no se puede subsidiar?
World Health Organization. Infant and young child feeding. Model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. 2009.
... nos han convencido, sin embargo, de la célebre “salud subsidiada”?
... según informes del Unicef (mayo del 2009), en Colombia mueren anualmente 5.000 niños por condiciones relacionadas con la falta de agua potable y la desnutrición?
... además de que se pueden subsidiar, los servicios médicos también se pueden comprar o vender, pero la salud no se puede vender ni comprar, y tampoco asegurar, salvo mediante un estilo de vida sano?
Disponible en: http://www.europapress.es/epsocial/noticiaunicef-colombia-denuncian-5000-ninos-mueren-desnutricionpais-20090528092434.html
... aunque el gobierno cuestiona la cifra anterior, no debiéramos aceptar ni un solo niño muerto de física hambre en Colombia? ... según el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), 12 de cada 100 niños viven desnutridos, una cifra que se agrava en las zonas rurales, donde 17 de cada 100 menores carecen de alimentación básica? Disponible en: http://www.europapress.es/epsocial/noticiaunicef-colombia-denuncian-5000-ninos-mueren-desnutricionpais-20090528092434.html
... así mismo, el ICBF reveló que el 8% de ellos tiene un peso inferior de la media y 12 de cada 100 familias no disponen de ingresos para sufragar la alimentación de los menores de edad? ... a pesar de ello, el Plan Obligatorio de Atención Médica (POAM), mal llamado “Plan Obligatorio de Salud” (“POS”), de la famosa “salud subsidiada”, de la también famosa Ley 100, no tiene planes para prevenir y mucho menos para tratar la des nutrición infantil?
... la pobreza no permite estilos de vida sanos? ... la desnutrición está asociada por lo menos al 35% de las muertes en la infancia? World Health Organization. Infant and young child feeding. Model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. 2009.
... se estima que una inadecuada lactancia materna, especialmente aquella no exclusiva en los prime ros seis meses de vida del niño, da lugar a 1,4 millones de muertes y a un 10% de la carga de enfermedad en niños menores de cinco años de edad? World Health Organization. Infant and young child feeding. Model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. 2009.
... los CDC están empeñados en aumentar las tasas de lactancia materna por medio de su promoción y de apoyar prácticas óptimas de lactancia, con el fin de mejorar las metas de salud pública en los Estados Unidos? Disponible en: http://www.cdc.gov/breastfeeding/ (Consultado el 5 de agosto del 2009).
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Acerca de la alimentación materna y de la “Dieta Jaramillo”, ¿sabía usted que...
... dado que las prácticas óptimas de alimentación de los lactantes y los preescolares están consideradas como una de las intervenciones más importantes para mejorar la salud de los niños, un verdadero POS debiera incluir alimentación adecuada para los niños más pobres, en lugar de tantas “ayudas diagnósticas” y medicamentos innecesarios, e incluso inútiles, usados cotidianamente, contem plados en lo que en realidad es un POAM? ... debido a la trascendencia de unas prácticas óptimas de alimentación en los lactantes y los preescolares, es importante que el médico (y el resto del personal que lo acompaña en la atención pediátrica) tenga muy buenos conocimientos sobre la alimentación del niño en los primeros años de vida y, de manera muy especial, sobre la alimentación materna? ... la falta de conocimientos en esta materia por parte de los médicos y de profesiones afines a la medicina (el mal llamado “personal de la salud”) constituye una gran barrera para ayudarles a las madres a mejorar las prácticas de alimentación materna? New CDC Study Finds Gaps in Breastfeeding Support in U.S. Hospitals and Birth Centers. Disponible en: http://www.cdc.gov/media/pressrel/ 2008/r080612.htm (Consultado el 5 de agosto del 2009).
... los médicos y el personal de enfermería usual mente desconocen la manera de prestar soporte adecuado a una madre para iniciar y mantener la lactancia materna exclusiva, pueden recomendar la introducción muy temprana de complementos o, incluso, promover el uso temprano de sucedáneos de la leche materna? New CDC Study Finds Gaps in Breastfeeding Support in U.S. Hospitals and Birth Centers. Disponible en: http://www.cdc.gov/media/pressrel/ 2008/r080612.htm (Consultado el 5 de agosto del 2009).
... si esto ocurre en nuestro medio no es extraño, pues muy poca parte de la preparación del mé dico general, de las enfermeras e, incluso, de los pediatras está destinada a estos temas? ... para completar, a las madres en nuestro medio les han enseñado mucho de seno, coseno y teta durante sus estudios, pero muy poco sobre la alimentación materna? ... una de las trampas más grandes para indicar los biberones en el recién nacido es la supuesta amenaza de la hipoglicemia? ... ante el temor de la hipoglicemia, en algunos servicios de maternidad se llega a recomendar a las madres que desnuden al recién nacido cada determinado tiempo y les mojen los pies con agua fría, para despertarlos y que se “peguen del seno”?
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... esto me hace pensar que quienes hacen esa reco mendación no saben que desde que nacemos el organismo humano es más inteligente que una junta de médicos? ... la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó hace algunos años un buen documento sobre la hipoglicemia neonatal? WHO. Division of Child Health and Development and Maternal and New Born Health/Safe Motherhood: Hypoglicaemia of the new born. Review of the literatura. 1997; WHO/CHD/97.1 Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf (Consultado el 5 de agosto del 2009).
... en la página 1 de ese documento se señala, como recomendación número uno para prevenir la hipoglicemia, que una temprana y exclusiva alimentación materna es segura para llenar las necesidades nutricionales del recién nacido sano y a término (RNSAT) en todo el mundo? ... en la recomendación número dos dice que los RNSAT alimentados del seno por libre demanda no necesitan monitorización rutinaria de la glicemia, y tampoco requieren recibir otros alimentos? ... la número tres indica que los RNSAT alimentados exclusivamente del seno no desarrollan hipoglice mia “sintomática” como resultado de una simple alimentación insuficiente? ... en estas condiciones, si un RNSAT alimentado exclusivamente del seno presenta signos sugestivos de hipoglicemia sintomática, se debe buscar una condición subyacente, y no se puede explicar por una alimentación deficiente? ... en el numeral cuatro se señala que una protec ción térmica adecuada en el RNSAT alimentado exclusivamente del seno es necesaria para evitar la hipoglicemia? ... cuando se habla de protección térmica adecuada, me imagino que no se refiere a mojarle los pies o desnudarlo, para despertarlo con el fin de que “se pegue del seno”? ... los teteros precursores de los que se conocen actualmente apenas fueron inventados en el siglo XIX? ... hasta hace 200 años, cuando el cristal empezó a ser de uso general y se inventó el primer “pezón de goma”, los biberones solían ser de barro, piedra, metal y madera? Disponible en: http://www.bebesecologicos.com/catalogo/lactancy/ adiri.html (Consultado el 6 de agosto del 2009).
Luis Fernando Gómez U.
... ningún otro mamífero utiliza los teteros para alimentar a sus crías, y, que yo sepa, no hacen monitorización de la hipoglicemia? ... según la OMS, una pobre nutrición aumenta el riesgo de enfermar, lo que es responsable, directa o indirectamente, de tres millones de muertes de niños menores de cinco años en el año 2006? World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008; Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371(9608):243-60.
... una nutrición inadecuada también puede llevar a la obesidad, creciente problema de salud pública en muchos países del mundo?
Jones G, Steketee R W, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS; Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362(9377):65-71. Disponible en: http://www.afro.who.int/cah/documents/training/lancet/ child_survival_2.pdf (Consultado el 6 de agosto del 2009).
... por ello decía Eneko Landaburu que la nutrición, la vivienda, la canalización de las aguas, la limpieza y el saber influyen muchísimo más en la salud que los medicamentos? ... sin embargo, la Ley 100 escogió el equivocado camino de los medicamentos? ... en consecuencia, nuestra famosa “salud subsidia da” no tiene en cuenta para nada una nutrición adecuada?
Incremento de la obesidad infantil en las sociedades desarrolladas y en vía de desarrollo. Disponible en: http://www.scribd.com/ doc/14695761/La-Obesidad-Infantil-Child-Obesity (Consultado el 20 de agosto del 2009).
... hay un excelente documento sobre resultados a largo plazo de la lactancia materna publicado por la OMS bajo el título Evidence on the longterm effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta-analyses?
... hay publicaciones que señalan que la desnutrición en edades tempranas puede producir alteraciones en el desempeño intelectual en la adultez?
Horta BL, et al. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta-analyses. World Health Organiza tion; 2007.
Pollitt E, Gorman KS, Engle PL, Rivera JA, Martorell R. Nutrition in early life and the fulfillment of intellectual potential. J Nutr 1995;125(4 Suppl):1111S-1118S.
... otros advierten sobre compromiso en la capacidad de desempeñar trabajos físicos? Grantham-McGregor SM, Cumper G. Jamaican studies in nutri tion and child development, and their implications for national development. Proc Nutr Soc 1992;51(1):71-9; Haas JD, Murdoch S, Rivera J, Martorell R. Early nutrition and later physical work capacity. Nutr Rev 1996;54(2 Pt 2):S41-8.
... estos datos hacen pensar que la desnutrición in fantil tiene graves consecuencias para el desarrollo y la productividad de una nación? ... así las cosas, los primeros dos años de vida ofre cen grandes oportunidades para asegurar al niño crecimiento y desarrollo adecuados mediante una alimentación óptima? World Bank. Repositioning nutrition as central to development: a strategy for large scale action. Washington DC: The World Bank; 2006. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/NUTRI TION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf (Consultado el 7 de agosto del 2009).
... se ha estimado que logrando alimentación materna universal en forma óptima se podría prevenir cerca del 13% de las muertes que ocurren en menores de cinco años, y que unas buenas prácticas de alimentación complementaria darían lugar a una reducción adicional del 6% de esas muertes?
... en ese documento, apoyado en 186 bibliografías, se revisa la información disponible sobre la lac tancia materna y sus efectos a largo plazo sobre la presión arterial, la diabetes mellitus, el colesterol y la obesidad? ... en algunas circunstancias, no pudiéndose ofrecer al hijo de madre VIH positiva un sucedáneo de la leche materna que sea “AFASS” (acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe), se puede indicar la alimentación materna exclusiva, pensando en pasarlo a una alimentación alterna “AFASS” tan pronto como sea posible? WHO/Unicef/UNFPA/Unaids/World Bank/UNHCR/WFP/ FAO/IAEA. HIV and infant feeding: framework for priority action. 2003. Disponible en: http://www.who.int/childadolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/HIV_IF_Fra mework_pp.pdf
... otro interesante documento de la OMS que trata el mismo tema revisa las opciones para reemplazar la lactancia materna por fórmulas caseras utilizando la leche de vaca? Home-modified animal milk for replacement feeding: is it feasible and safe? Discussion paper prepared for HIV and Infant Feeding Technical Consultation 25-27 October 2006 WHO.
... ese documento da unas “recetas” para preparar la leche de vaca, que “se pueden aplicar a las leches de camello o cabra, pero no a las de búfalo y cordero”? CCAP Volumen 8 Número 4 ■
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... en las conclusiones advierte, sin embargo, que “en vista de las dificultades técnicas de la formulación y preparación de una receta casera nutricionalmente adecuada a partir de ‘leches de animales’, y en vista de la falta de datos respecto a su seguridad para reemplazar la lactancia materna en niños menores de seis meses de edad, leches de animales modificadas en la casa para alimentar estos niños no deben ser recomendadas a largo plazo como una opción de reemplazo de la lactancia”? ... según el documento, en el caso de niños menores de seis meses de edad que no reciben leche materna, “las leches de animales” modificadas en casa solo deben ser utilizadas por corto tiempo, en situaciones en las que el acceso a fórmulas comerciales ha sido temporalmente interrumpido? ... todas las leches son de animales (mamíferos), pues la llamada “leche de soya” no es leche, salvo que sea de una vaca que se llame Soya? ... en el año 2002, la OMS y el Unicef adoptaron la llamada Estrategia Global para la alimentación de lactantes y niños pequeños? WHO/Unicef. Global strategy for infant and young child feeding. Ge neva: World Health Organization; 2003. Disponible en: http://bo oks.google.com.co/books?id=biABXOXrajYC&dq=WHO/UNICEF. +Global+strategy+for+infant+and+young+child+feeding.+Geneva, +World+Health+Organization,+2003&printsec=frontcover&sourc e=bn&hl=es&ei=3ZJ8SqPIE5WvtgfZ5ODcAQ&sa=X&oi=book_r esult&ct=result&resnum=4#v=onepage&q=&f=false (Consultado el 7 de agosto del 2009).
... igual que en otros documentos, en esa estrategia se propone alimentación materna exclusiva en los primeros seis meses de vida? Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/ NHD/01.08; WHO/FCH/01.23); WHO/Unicef. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization, 2003; World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Department of Child and Adolescent Health and Development. The optimal duration of exclusive breastfeeding report of an expert consultation Geneva, Switzerland 28-30 March 2001. WHO/NHD/01.09; WHO/FCH/ CAH/01.2 4. Canadian Paediatric Society Nutrition Committee members including Dietitians of Canada and Health Canada Liaison members. Boland M. Exclusive breastfeeding should continue to six months. Reaffirmed February 2009. Paediatr Child Health 2005;10(3):148. Disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/ fn-an/pubs/infant-nourrisson/nut_infant_nourrisson_term_6eng.php#trans-1
... cuando se habla de alimentación materna exclusiva se refiere a que el niño solo recibe alimentación materna, así sea extraída o de otra madre, con la excepción de hidratación oral cuando sea nece sario, o medicamentos indicados por vía oral?
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WHO/Unicef/Usaid. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Geneva: World Health Orga nization; 2008. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241596664_eng.pdf (Consultado el 8 de agosto del 2009).
... dado que el 87% de la leche materna es agua, el niño alimentado del seno no necesita recibir agua en forma adicional, aunque viva en climas cálidos? Almroth SG. Water requirements of breast-fed infants in hot climate. Am J Clin Nutr 1978;31(7):1154-7; Almroth S, Bidinger PD. No need for water supplementation for exclusively breast-fed infants under hot and arid conditions. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84(4):602-4; Smith A. Do breastfed babies need water? Disponible en: http://www.storknet.com/guests/anne11.htm (Consultado el 11 de septiembre del 2009); Exclusive breastfeeding: the only water source young infants need. FAQ Sheet 5 Frequently Asked Questions. Washington DC: Academy for Educational Development, 2002.
... a pesar de lo anterior, con mucha frecuencia desde las primeras semanas de vida se les dan a los niños “aguas aromáticas” y diferentes tipos de “té”, práctica que se ha asociado con un alto riesgo de diarrea? Brown K, Black RE, Lopez de Romaña G, Creed de Kanashiro H. Infant-feeding practices and their relationship with dia rrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics 1989;83(1):31-40.
... debido a la concentración del agua en la leche (87%), las fórmulas lácteas en polvo mal llamadas “maternizadas” se preparan al 13% (87% + 13% = 100%)? ... esa cantidad de agua en la leche materna implica que la madre debe tener adecuada ingesta de este importante sustrato para producir buena cantidad de leche? ... como el organismo humano es tan inteligente (más que una junta de médicos), las madres que alimentan del seno a sus bebés sienten mucha sed, y se ven “obligadas” a tomar líquidos? ... varios trabajos señalan las bondades económicas de la lactancia materna frente a las fórmulas lácteas, mediante el análisis de diferentes aspectos, como la mayor atención por enfermedad de los niños que no la reciben; el ausentismo laboral de los padres por el mayor número de enfermedades en los que reciben fórmula; los gastos relacionados con el proceso de industrialización, empaque y distribución de las fórmulas lácteas, de los biberones y de las mamilas plásticas; los daños ecológicos que se derivan de todos estos procesos; los gastos familiares en la compra de las fórmulas lácteas, en biberones, en esterilización de agua y biberones...?
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Weimer J. The economic benefits of breastfeeding: a review and analysis. ERS Food Assistance and Nutrition Research Report Nº 13. USDA Economic Research Service. Washington, D.C., 2001; Ball TM, Wright AL. Health care cost of formula-feeding in the first year of life. Pediatrics 1999;103(4 Pt 2):870-6; Horton S, Sanghvi T, Phillips M, Fiedler J, Perez-Escamilla R, Lutter C, et al. Breastfeeding promotion and priority setting in health. Health Policy Plan 1996;11(2):15668; Huffman S, Steel A, Toure KM, Middleton E. Economic value of breastfeeding in Belize. Nuture: Center to Prevent Childhood Malnu trition. Washington, D.C., 1992; Radford A. The ecological impact of bottle feeding. Baby Milk Action Coalition. Mimeo, 1991; Radford A. Breastmilk: a world resource. Mimeo. Penang, Malaysia: World Alliance for Breastfeeding Action, undated; Levine RE, Huffman SL. The economic value of breastfeeding, the national, public sector, hospital, and household levels: a review of the literature. Washington, D.C.: Center to Prevent Childhood Malnutrition, 1990; Huffman S, et al. Assessment of infant feeding in Peru. In: Economic value of breastfeeding, chapter XIV. Washington, D.C.: Wellstart International, 1992; Daga SR, Daga AS. Impact of breast milk on the cost-effectiveness of the special care unit for the newborn. J Trop Pediatr 1985;31(2):121-3; Rohde JE. Mother milk and the Indonesian economy: a major national resource. J Trop Pediatr 1982;28(4):166-74; Rohde JE. Mother milk and the Indonesian economy: a major national resource. Indian J Pediatr 1981;48(391):125-32; Fallot ME, Boyd JL 3rd, Oski FA. Breast-feeding reduces incidence of hospital admissions for infections in infants. Pediatrics 1980;65(6):1121-4; Almroth S, Greiner T. FAO Food and Nutrition Paper. The economic value of breast-feeding. Rome, Italy: Food and Agriculture Organization, 1979; Lamm E, Delaney J, Dwyer JT. Economy in the feeding of infants. Pediatr Clin North Am 1977;24(1):71-84.
... los ejemplos proporcionados en estas categorías incluyen los 4,5 millones de biberones plásticos vendidos en solo Pakistán en 1987, las 3.000 tone ladas de papel que podrían ahorrarse en productos de higiene femenina si cada madre en Inglaterra amamantara a su hijo, y los 73 kg de leña utilizados para esterilizar el agua necesaria para alimentar con fórmula al lactante durante un año? Radford A. The ecological impact of bottle feeding. Baby Milk Action Coalition. Mimeo, 1991; Radford A. Breastmilk: a world resource. Mimeo. Penang, Malaysia: World Alliance for Breastfeeding Action; undated.
... los costos ambientales de la industria láctea se relacionan en buena parte con el número de vacas que se requieren para reemplazar la producción actual de leche materna? ... Radford señala, por ejemplo, que para reemplazar la producción actual de leche materna en la India se requerirían 135 millones de vacas, y que estos animales requieren de pasturas, lo cual implica cortar árboles, ocasionando deforestación y erosión? Radford A. The ecological impact of bottle feeding. Baby Milk Action Coalition. Mimeo, 1991; Radford A. Breastmilk: a world resource. Mimeo. Penang, Malaysia: World Alliance for Breastfeeding Action; undated.
... el ganado también produce 100 millones de toneladas de metano por año, lo cual se calcula en un 20% estimado del total de emanaciones anuales de metano?
... en Mozambique se estimó que un incremento del 20% en la alimentación artificial durante dos años podría costar 10 millones de dólares en concepto de la importación de fórmula, y también se calculó que el combustible requerido para hervir el agua necesaria al preparar los biberones emplearía la totalidad de los recursos de un proyecto de forestación completo? Radford A. The ecological impact of bottle feeding. Baby Milk Action Coalition. Mimeo, 1991; Radford A. Breastmilk: a world resource. Mimeo. Penang, Malaysia: World Alliance for Breastfeeding Action; undated.
... hacia los seis meses de edad, la leche materna no alcanza a llenar todos los requerimientos nu tricionales del niño, apareciendo entonces unas “brechas” (gaps) entre los aportes y las necesida des, las que se deben llenar con la alimentación complementaria? World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development. Complementary feeding. Family foods for breastfeed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6; Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary feeding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food Nutr Bull 2003;24(1):5-28; Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. Geneva: World Health Organization; 2002.
... a pesar de que es necesario introducir los alimentos complementarios a los seis meses de edad, se debe continuar con la lactancia materna, idealmente hasta los dos años de edad? ... en ese sentido, no debemos hablar de alimentos de destete para referirnos a los alimentos com plementarios? ... entre los 6 y 12 meses de edad, el niño debe recibir tres alimentos complementarios al día, además de la leche materna, para poder llenar todas las “brechas”? Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization. Complementary feeding. Family foods for breastfed children. WH0/NHD100.1; WHO/FCWCAH/00.6; 2000.
... entre los 12 y 24 meses de edad, debe recibir cinco alimentos complementarios al día? Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization. Complementary feeding. Family foods for breastfed children. WH0/NHD100.1; WHO/FCWCAH/00.6; 2000.
... en los niños de 12-24 meses de edad, la lactancia materna adecuada ofrece cerca del 50% de los requerimientos de proteínas? Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization. Complementary feeding. Family foods for breastfed children. WH0/NHD100.1; WHO/FCWCAH/00.6; 2000.
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... las brechas más difíciles de llenar son la energética y la de hierro? Gómez LF. Alimentación complementaria. En: Marín A, Jara millo JC, Gómez JF, Gómez LF. Manual de pediatría ambulatoria. Medellín: Artes y Letras; 2007. p. 129-38.
... mientras la brecha energética crece con la edad, la de hierro disminuye? Gómez LF. Alimentación complementaria. En: Marín A, Jara millo JC, Gómez JF, Gómez LF. Manual de pediatría ambulatoria. Medellín: Artes y Letras; 2007. p. 129-38.
... se estima que en el mundo solo el 34,8% de los niños recibe alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y a buena parte de ellos les brindan otros líquidos desde temprana edad? WHO Global Data Bank on Infant and Young Child Feeding, 2009. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/databases/ infantfeeding/en/index.html (Consultado el 21 de agosto del 2009).
... en Latinoamérica y el Caribe, excluyendo al Brasil y México, solamente un 30% de niños recibió alimentación materna exclusiva en 1996, y esta cifra ascendió al 45% hacia el año 2006? Unicef. Progress for children: a world fit for children. Statistical Review Number 6. New York: Unicef; 2007. Disponible en: http://www. unicef.org/progressforchildren/2007n6/files/Progress_for_Chil dren_-_No._6.pdf (Consultado el 22 de agosto del 2009).
... algunos estudios muestran que los niños que no reciben alimentación materna son seis veces más propensos a morir en los primeros meses de vida que los que sí la reciben? Effect of breastfeeding on infant and childhood mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Lancet 2000;355(9202):451-5; Bahl R, Frost C, Kirkwood BR, Edmond K, Martines J, Bhandari N, et al. Infant feeding patterns and risks of death and hospitali zation in the first half of infancy: multicentre cohort study. Bull World Health Organ 2005;83(6):418-26.
... la diarrea y la neumonía son más frecuentes y más severas entre los niños que no reciben alimentación materna, y que estas son dos de las enfermedades que más muertes explican en estos niños? De Zoysa I, Rea M, Martines J. Why promote breast feeding in diarrhoeal disease control programmes? Health Policy Plan 1991;6:371-9; Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory diseases in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157(3):237-43.
... la diarrea es más frecuente en los que reciben fór mula, incluso en sitios de muy buen saneamiento ambiental, como se ha descrito en Bielorrusia y Escocia?
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Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285(4):413-420; Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CD. Protective effect of breast feeding against infection. BMJ 1990;300(6716):11-6.
... se ha descrito un efecto protector de la lactancia materna para enfermedades como la otitis media, meningitis por Haemophilus influenzae e, incluso, infecciones del tracto urinario? Duncan B, Ey J, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD, Taussig LM. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics 1993;91(5):867-72; Silfverdal SA, Bodin L, Olcén P. Protective effect of breastfeeding: an ecologic study of Haemophilus influenzae meningitis and breastfeeding in a Swedish population. Int J Epidemiol 1999;28(1):152-6; Mårild S, Hansson S, Jodal U, Odén A, Svedberg K. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004;93(2):164-8.
... esas enfermedades son menos frecuentes y menos severas en los alimentados del seno? ... los niños alimentados artificialmente son más propensos a enfermedades de origen inmunológico como el asma y la dermatitis atópica (Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a sys tematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139(2):261-6; Oddy WH, Sherriff JL, de Klerk NH, Kendall GE, Sly PD, Beilin LJ, et al. The relation of breastfeeding and body mass index to asthma and atopy in children: a prospective cohort study to age 6 years. Am J Public Health 2004;94(9):1531-7), la diabetes tipo 1 (Sadauskaite-Kuehne V, Ludvigsson J, Padaiga Z, Jasinskiene E, Samuelsson U. Longer breastfeeding is an independent predictive factor against deve lopment of type 1 diabetes in childhood. Diabetes Metab Res Rev 2004;20(2):150-7), la enfermedad celíaca (Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observa tional studies. Arch Dis Child 2006;91(1):39-43), la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn (Klement E, Cohen RV, Boxman J, Joseph A, Reif S. Breastfeeding and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review with meta-analysis. Am J Clin Nutr 2004;80(5):1342-52), e, inclusive, la leucemia en la infancia (Kwan ML, Buffler PA, Abrams B, Kiley VA. Breastfeeding and the risk of childhood leukemia: a meta-analysis. Public Health Rep 2004;119(6):521-35)? ... otros estudios, sin embargo, no encuentran da tos confirmatorios sobre la protección contra la leucemia?
Luis Fernando Gómez U.
Guise JM, Austin D, Morris CD. Review of case-control studies related to breastfeeding and reduced risk of childhood leukemia. Pediatrics 2005;116(5):e724-31.
Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N, Ratnam SS. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(9):804-5.
... la lactancia materna exclusiva hasta los seis me ses de edad es tal vez la única medida que se ha demostrado útil para disminuir el riesgo de las alergias en los niños?
... además hay evidencias sobre sus efectos protectores contra el cáncer de mama y el de ovario?
... también hay datos sobre la protección de la lactancia materna contra la obesidad en la niñez tardía y en la adolescencia? Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005;162(5):397-403; Burke V, Beilin LJ, Simmer K, Oddy WH, Blake KV, Doherty D, et al. Breastfeeding and overweight: longitudinal analysis in an Australian birth cohort. J Pediatr 2005;147(1):56-61.
... por el contrario, varios estudios relacionan la alimen tación artificial con mayores riesgos cardiovasculares, incluyendo la hipertensión arterial (Martin RM, Gunnell D, Smith GD. Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2005;161(1):15-26), niveles alterados de colesterol (Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG. Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002;110(3):597608) y arterioesclerosis en la adultez (Martin RM, Ebrahim S, Griffin M, Davey Smith G, Nicolaides AN, Georgiou N, et al. Breastfeeding and atheros clerosis: intima-media thickness and plaques at 65year follow-up of the Boyd Orr cohort. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25(7):1482-8)? ... además hay metaanálisis que hacen pensar en una mayor inteligencia en los alimentados del seno, cuan do se comparan con los que recibieron fórmulas? Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70(4):525-35.
... otros trabajos muestran que una larga duración de la lactancia se relaciona con mayor inteligencia en la infancia tardía y en la adultez?
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002;360(9328):187-95; Rosenblatt KA, Thomas DB. Lactation and the risk of epithelial ovarian cancer. Int J Epidemiol 1993;22(2):192-7.
... el retorno de la fertilidad también es más rápido en las madres que no alimentan del seno a sus niños, dando lugar muchas veces a un nuevo embarazo cuando el niño está aún muy pequeño? ... el riesgo de morir por diarrea en los niños alimen tados exclusivamente del seno es 8,6 veces menor que el de los niños de 0-6 meses de edad que reciben alimentación materna no exclusiva? Feachem RG, Koblinsky MA. Interventions for the control of diarrhoeal disease among young children: promotion of breastfeeding. Bull World Health Organ 1984;62(2):271-91.
... para los que no reciben leche materna, se estima que ese riesgo es 25 veces mayor que el de aquellos que la reciben en forma exclusiva? Feachem RG, Koblinsky MA. Interventions for the control of diarrhoeal disease among young children: promotion of breastfeeding. Bull World Health Organ 1984;62(2):271-91.
... un estudio brasileño habla de un riesgo 4,2 veces mayor de morir por enfermedades infecciosas para los que reciben alimentación materna no exclu siva, y 14,2 veces mayor para los que no reciben alimentación materna, cuando se comparan con los que la reciben de manera exclusiva hasta los seis meses de edad? Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Lombardi C, Teixeira AM, et al. Evidence for protection by breast-feeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987;2(8554):319-22.
... la lactancia materna también tiene ventajas para la madre?
... un estudio realizado en Dhaka (Bangladesh) en contró que las muertes por diarrea y neumonía se podían reducir en una tercera parte, si los niños recibieran alimentación materna exclusiva durante los primeros cuatro meses de edad, al hacer una comparación con niños que la reciben de manera no exclusiva en ese rango de edad?
... el riesgo de hemorragia posparto disminuye cuando se inicia la lactancia inmediatamente después del parto?
Arifeen S, Black RE, Antelman G, Baqui A, Caulfield L, Becker S. Exclusive breastfeeding reduces acute respiratory infection and diarrhea deaths among infants in Dhaka slums. Pediatrics 2001;108(4):E67.
Daniels MC, Adair LS. Breast-feeding influences cognitive development in Filipino children. J Nutr 2005;135(11):258995; Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA 2002;287(18):2365-71.
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Acerca de la alimentación materna y de la “Dieta Jaramillo”, ¿sabía usted que...
... como era de esperar, dada la pureza bacterio lógica de la leche materna, una alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad reduce enormemente el riesgo de diarrea (Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Collet JP, et al. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 months of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003;78(2):291-5), y también el de enfermedades respiratorias (Chantry CJ, Howard CR, Auinger P. Full breastfeeding duration and associated decrease in respiratory tract infection in US children. Pediatrics 2006;117(2):425-32), cuando se comparan con niños que la reciben en forma exclusiva solo hasta los 3 y 4 meses de edad respectivamente? ... como se puede deducir de esta pequeña revisión, hay abundante bibliografía disponible sobre las grandes bondades de la lactancia materna, infor mación que nos permite concluir que, como el café La Bastilla, la leche materna es buena hasta la última gota? ... mientras abunda la bibliografía sobre las grandes bondades de la lactancia materna, desde muchos puntos de vista, la página web sobre la infausta “Dieta Jaramillo”, propuesta por un cirujano cardiovascular y de tórax (!), solo tiene 38 referencias bibliográficas, de las cuales, las más recientes son de 1991? Jaramillo H. La dieta complementaria del Dr. Jaramillo para recién nacidos. Disponible en: http://sopajaramillo.org/bibliografia.htm (Consultado el 21 de agosto del 2009).
... como muestra de la clase de “bibliografías” que nos presentan para esa “dieta”, una de las más recientes, es decir, de 1991, dice textualmente: “LA NUEVA Constitución de Colombia. S.I.: s.n., 1991”? ... otra del grupo de las más “recientes” bibliografías señala también textualmente: “DEFICIENCIA DE hierro en la infancia asociada con trastornos prolongados del desarrollo mental. En: Ilabiba (sic). (Dic. 1.991); p. 26-27”, sin citar siquiera a sus autores? ... otra de las bibliografías, tal vez la más antigua, indica: “BRALER. Leonardo Oscar. Fisiopatología y clínica de la nutrición: la mala nutrición. Buenos Aires: Panamericana 1967. E 67”? ... y otra: “DICCIONARIO DE CIENCIAS MEDICAS (sic) Dornald. 6 ed. 5.1.: Ateneo 1979”? ... como se puede ver, ninguna de ellas se refiere específicamente al menjurje..., perdón, a la “Dieta Jaramillo”?
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... así ocurre con todas las demás bibliografías? ... además, en ninguno de los textos que se encuentran en los distintos enlaces que trae esa página sobre la “dieta” (“Presentación, Introducción, Historia del programa, Síndrome de Down, Lo que usted debe saber sobre el recién nacido, Análisis del programa, La dieta complementaria para el recién nacido, Conclusión, Cuadros comparativos, Sopa Jaramillo para recién nacidos y Definición de términos”), se cita de manera específica alguna de las 38 “bibliografías” para sustentar algo de lo que allí se dice? ... en alguno de esos textos se puede leer: “Hace muchos años, siendo estudiante de medicina, me nació la inquietud de complementar la dieta del recién nacido, basado en la pobreza en elementos nutricionales de la leche tanto materna como de vaca”? Jaramillo H. La dieta complementaria del Dr. Jaramillo para recién nacidos. Historia. Disponible en: http://sopajaramillo.org/historia. htm (Consultado el 21 de agosto del 2009).
... continúa diciendo: “Estudios anatomopatológicos e histológicos que realicé en tejidos de las vías digestivas de niños recién nacidos muertos y de fetos, me mostraron la integridad de estos tejidos, su madurez y los hechos me han dado la razón al ver como estos niños asimilan y se desarrollan de una manera extraordinaria”? Jaramillo H. La dieta complementaria del Dr. Jaramillo para recién nacidos. Historia del programa. Disponible en: http://sopajaramillo. org/historia.htm (Consultada el 21 de agosto del 2009).
... ni siquiera para estos “estudios” aparece la res pectiva bibliografía? ... tampoco hay referencias para los “cuadros com parativos” de los niños de La Virginia, que “es un corregimiento donde todos los recién nacidos están en el programa de la dieta complementaria”, comparados con los de Tigreros; “un barrio de Armenia donde todos los niños son sometidos a una dieta solo láctea”? ... según muestran esos cuadros, mientras los niños de La Virginia están sobrados, los niños de Tigreros están llevados? ... además de que no se dice nada sobre la metodo logía del “estudio” que dio origen a los citados cuadros, tampoco se menciona algo sobre las diferentes variables “estudiadas”, ni aparecen las edades de los niños, y en consecuencia no sabemos hasta qué edad los “sometieron” a una dieta “solo láctea”, y tampoco dice si “solo láctea” se refiere a solo leche materna, entera de vaca, o fórmula?
Luis Fernando Gómez U.
... es muy difícil encontrar dos poblaciones que fuera de la dieta compartan exactamente las mismas características familiares, socioeconómicas, am bientales, educativas, etc., como para atribuir lo “encontrado” a la sola dieta? ... con mayor razón en el caso de estudios que no se hacen doble ciego, como parece ser este de los “cuadros comparativos” (tampoco indica nada al respecto), es muy fácil actuar sesgadamente para sacar las conclusiones? ... no se puede esperar mucho de datos obtenidos de anécdotas? ... hablando de anécdotas, me llama la atención que mis pacientes que han recibido lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, incluyendo entre ellos a uno de mis nietos, compartan las características que alega el Dr. Jaramillo para los niños alimentados con su “sopa Jaramillo para el recién nacido”? ... dadas sus críticas a la alimentación materna ex clusiva, no sé cómo podría explicar esta situación el Dr. Jaramillo? ... a pesar de que en su página web dice: “En la práctica se comprobó que familias con ingresos muy inferiores al salario mínimo tienen niños con un estado de salud excelente, alimentados exclusivamente con leche materna (cuando la hay) y dieta complementaria, sin necesidad de recurrir a otro tipo de productos procesados y costosos” (disponible en: http://sopajaramillo.org/ historia.htm –consultado el 16 de septiembre del 2009–), en la práctica, algunas familias reemplazan completamente la leche materna por esa dieta? ... en contra de las evidencias arriba descritas, que justifican la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, otra sección de su pá gina web indica: “La leche materna es un buen alimento para el lactante, pero no es un alimento completo ya que carece o tiene poca cantidad de algunos nutrientes necesarios para la formación del niño...”? Disponible en: http://sopajaramillo.org/nuevadieta.htm (Con sultado el 16 de septiembre del 2009).
... en otra de sus secciones asevera: “La leche mater na es un buen alimento para su hijo, pero no es completo, es importante darle al bebé una dieta adicional para un mejor crecimiento y desarrollo. Esta dieta debe comenzarse dentro de las 24 horas siguientes al nacimiento”?
Disponible en: http://sopajaramillo.org/complementaria.htm (Consultado el 16 de septiembre del 2009).
... tal vez para “dorar la píldora”, afirma el Dr. Jarami llo: “Es importante anotar que ‘No soy enemigo de la leche materna pero se debe complementar por su pobre contenido de sustancias indispensables en la formación del niño como minerales, proteínas, fibras y vitaminas. Como una opción alimenticia para el recién nacido, tenemos la leche de soya y la leche de maní pues el porcentaje de proteínas en estos elementos es de 35,41 y 25,19, respectivamente”? (Resaltado mío). Disponible en: http://sopajaramillo.org/conclu sion.htm (Consultado el 16 de septiembre del 2009).
... en estas condiciones, se propone, como segundo punto de su plan: “Iniciar la dieta complementaria dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento”? Disponible en: http://sopajaramillo.org/analisis.htm (Consultado el 16 de septiembre del 2009).
... no es fácil entender como una institución como la Federación Nacional de Cafeteros de Colombia se encargue de difundir en costosas publicaciones esta siniestra propuesta? ... tal vez sea por aquello que ya mencionamos: que la leche materna, como el café La Bastilla, es buena hasta la última gota? ... tampoco es fácil entender que esa Federación le saque el cuerpo a su responsabilidad, diciendo simplemente: “Es bueno aclarar que la respon sabilidad médico-científica del contenido de este libro, así como los resultados que de esta dieta se obtengan, corresponde única y exclusivamente al autor de la obra, quien ha estado al frente de esta investigación por muchos años”? ... en gracia de discusión, si hay niños que logran sobrevivir “alimentados” con agua de panela y periódicos, hasta se pudiera aceptar que los “re sultados” que se le atribuyen a la “Dieta Jaramillo” pudieran ser realidad? ... lo que definitivamente no podemos aceptar es que el Dr. Jaramillo, sin trabajos que lo apoyen, critique o cuestione las inmensas bondades de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, estas sí apoyadas, como se puede ver, por multitud de investigaciones? ... es absurda, entonces, por decir lo menos, la obstinación del Dr. Jaramillo con su cuento en contra de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida?
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Wilson Daza Gastroenterólogo pediatra - Magíster en Nutrición Clínica Director Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) Miembro del Consejo Directivo del International Life Sciences Institute (ILSI) Norandino Director Posgrado de Gastroenterología Pediátrica y profesor asistente Universidad El Bosque
Silvana Dadán Magíster en Nutrición Clínica, Fellow Nutrición Pediátrica, Diplomada en Grasas en Nutrición Humana Coordinadora Nutrición Clínica (Gastronutriped) Profesora asistente Posgrados de Pediatría y Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque
El ritmo de introducción y el tipo de alimentos que se va incorporando durante el segundo semestre de vida, así como en general la alimentación en el primer año, resultan definitivos para la salud a esta edad y a posteriori, tal y como lo han demostrado estudios publicados recientemente. Como profesionales a quienes las madres y la familia encomiendan la salud de sus hijos desde el mismo momento del nacimiento, tenemos el compromiso de conocer los beneficios de una adecuada alimentación en las primeras etapas de la vida y los riesgos de esta respecto a ciertas enfermedades, por ejemplo, alergias, trastornos gastrointestinales, desnutrición o sobrepeso. Así mismo, los hábitos alimentarios apropiados pueden condicionar un estado nutricional óptimo. “¿Qué debo darle de comer al bebé, cómo y cuándo?” son unas de las preguntas más
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frecuentes y están entre las primeras de la consulta pediátrica. Al comentar las recomendaciones, en ocasiones resultan objetadas por los acompañantes o por los mismos padres que no siempre son principiantes: “A mí me criaron así y aquí estoy”, “A los otros les di aquello o esto y están fuertes y ‘gordos”… Estas y otras afirmaciones y controversias requieren un fuerte soporte, paciencia y convencimiento por parte del profesional para proteger al niño y evitar que el verdadero “damnificado” sea el lactante.
¿Qué es la alimentación complementaria? La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la alimentación complementaria como “el acto de recibir alimentos sólidos o líquidos (excepto medicamentos en gotas y jarabes) diferentes a la leche, durante el tiempo que el lactante está recibiendo leche materna o fórmula infantil”.
Wilson Daza - Silvana Dadán
¿Cuándo iniciar la alimentación complementaria? El inicio de los alimentos sólidos implica un período de transición entre la alimentación líquida (leche materna o fórmula infantil) y la alimentación característica del resto de la vida (principalmente sólida). Resulta un proceso complejo y gradual, que, entre otras cosas, requiere de un tiempo prudente para que los sistemas neuromuscular, renal, digestivo e inmunológico del niño adquieran la madurez necesaria. Las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Espghan) (2008), la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Naspghan) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) señalan que los lactantes estarían aptos para recibir alimentos diferentes a la leche entre las 16 y 27 semanas de vida. No obstante, se enfatiza en la importancia de la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de edad. De manera particular, hay que tener en cuenta la maduración física y de los diferentes sistemas para considerar si el bebé está en capacidad de iniciar con alimentos distintos a la leche. Para ello, deben valorarse los siguientes aspectos y observar la aparición de “señales”:
Sistema neuromuscular Al nacer, el bebé sano ya tiene reflejos de succión y deglución. Sin embargo, la capacidad para deglutir alimentos semisólidos ofrecidos con cuchara alcanza su madurez entre el cuarto a sexto mes de vida posnatal. Así mismo, los niños poseen el reflejo de extrusión, que consiste en que el niño expulsa hacia afuera con la lengua los objetos y alimentos que se acercan a sus labios, este reflejo desaparece alrededor del cuarto mes. Otro factor que
facilita el suministro de alimentos semisólidos es el control del cuello (sostén de la cabeza) y del tronco (sentarse solo), que también aparece alrededor del cuarto mes. El niño está listo para empezar a tomar otros alimentos cuando es capaz de mantenerse sentado con poco apoyo y se inclina hacia adelante al observar el alimento, mostrando interés, abre la boca fácilmente al rozar sus labios con una cuchara, no empuja con la lengua hacia afuera y puede desplazar el alimento hacia atrás y tragarlo. Además, para iniciar con alimentos sólidos, es necesario que existan movimientos rítmicos de masticación, que se despliegan hacia los 7-9 meses de edad. Este es un punto fundamental, no solo en términos de “alimentación”, de promoción de la masticación y de la deglución, sino también para aspectos relacionados con la fonación y el lenguaje. Cuando se supera esta “ventana o etapa crítica”, aumenta la probabilidad de desarrollar dificultades para lograr que el niño adquiera estas habilidades.
Sistema gastrointestinal Alrededor de los 4-6 meses de edad, el intestino adquiere un desarrollo suficiente para oficiar como “barrera” y en buena proporción evitar la entrada de alergenos alimentarios. A su vez, cantidad y calidad de enzimas resultan suficientes; este aspecto, sumado al anterior, facilita la digestión y la absorción, protegiendo de intolerancias alimentarias (manifestadas, por ejemplo, con vómitos y diarreas). Por otro lado, al comenzar la alimentación complementaria, se promueven cambios en la microbiota intestinal, específicamente, en las especies protectoras (bifidobacterias y lactobacilos) con una posible repercusión sobre el “sistema de barrera” e “inmunológico” más grande del que dispone el ser humano, ubicado a nivel intestinal. CCAP Volumen 8 Número 4 ■
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Alimentación complementaria en el primer año de vida
Sistema renal Cercano a los seis meses de edad, el riñón del lactante adquiere mayor idoneidad funcional, en términos de filtración y madurez, suficiente para manejar una carga de solutos más elevada, alcanzando cerca del 75-80% de la función del adulto hacia los 12 meses. El inicio de la alimentación complementaria está mediado por los factores fisiológicos mencionados y, además, por factores nutricionales, socioeconómicos y culturales. Otro condicionante de ese comienzo es el requerimiento nutricional, que cambia proporcionalmente al crecimiento del bebé. De manera característica, a partir del sexto mes de vida el bebé necesita mayor aporte energético y de algunos nutrientes específicos (por ejemplo: hierro, zinc, calcio y las vitaminas A, C y D); con la sola leche esas necesidades son imposibles de cubrir. Si el bebé no recibe cantidades adicionales de esos nutrientes, no podrá progresar apropiadamente en crecimiento y desarrollo.
Fases de la alimentación del niño La alimentación de un niño se clasifica en tres etapas: lactancia, de transición y modificada del adulto. Lactancia
Edad: primeros seis meses de vida. Alimentación: láctea exclusivamente.
la “consistencia”. Cuando el niño consigue con sus dedos hacer el movimiento de pinza, debe fomentarse y promover que “tome” alimentos más sólidos y se los lleve a la boca. Alrededor del año de edad, el niño es capaz de cerrar los labios, apretarlos contra el vaso y tomar líquido del recipiente que otra persona sostiene. Durante el segundo año de vida, los niños ya pueden tomar líquido del recipiente sin necesidad de ayuda.
Momentos clave durante el proceso de transición en la alimentación del bebé A los seis meses van apareciendo las “señales” ya enumeradas que indican que es tiempo de iniciar con la alimentación complementaria. Para esto, se deben escoger alimentos frescos, higiénicos, fáciles de digerir por el niño (suaves), sin demasiada consistencia o que contengan partes sólidas que puedan atorar al bebé. Generalmente, se aconseja iniciar con compotas de frutas, purés-papillas de vegetales y papillas de cereales infantiles. No obstante, esta etapa es también crucial para introducir carnes, molidas o en puré, con el fin de colaborar con la cobertura de nutrientes críticos como hierro y zinc. Colombia no escapa al flagelo mundial del déficit de hierro y anemia propiamente dicha, principalmente manifiestas en los menores de dos años.
Modificada de adulto
Hacia los siete meses, después de haber iniciado con alimentos blandos y suaves, el intestino ha adquirido mayor madurez y las papilas gustativas están más desarrolladas. Por lo tanto, el bebé está en capacidad de aceptar combinaciones de alimentos, con aumento progresivo de la consistencia, aunque de fácil digestión y que no le ocasionen intolerancias como diarrea, vómito, distensión y gases.
Edad: entre los 8 y 24 meses de vida. Alimentación: los niños manejan los mismos horarios de alimentación que los adultos. Pueden comer casi todos los alimentos, aunque varía
A esta edad se puede ampliar la gama de alimentos ofrecidos, tales como compotas de varias frutas mezcladas, purés de diferentes
De transición
Edad: entre los 6 y 8 meses de vida. Alimentación: se introducen alimentos diferentes a la leche y el tamaño de la “porción” va en aumento.
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Wilson Daza - Silvana Dadán
vegetales mezclados, colados o purés de vegetales con carnes, papillas de distintos cereales infantiles mezclados, entre otros. A los ocho meses de edad ya tienen movimientos de pinza (dedos pulgares e índice) y, por ende, pueden “asir” trozos de alimentos con sus dedos. Por ejemplo, trozos de frutas, trozos de pan, galletas. Esto incentivará el avance en la dentición, la masticación y la coordinación entre boca y movimientos de la mano (oralmotora). El bebé aprenderá a masticar y a pasar los alimentos más sólidos sin atorarse. Hacia los 12 meses de edad, en su mayoría, los niños ya caminan o están próximos a hacerlo, están más focalizados en explorar el “mundo” y los objetos de alrededor que en la comida. Por lo tanto, los momentos dedicados a “alimentarlo” deben optimizarse para ofrecerles “alimentos realmente nutritivos” que colaboren con su crecimiento y desarrollo. Hacia el año de edad, el bebé debe estar integrado a la mesa familiar, manejando el esquema y los horarios de comida de los adultos, con tres comidas principales y al menos 1 ó 2 refrigerios; si bien come de “todo”, la consistencia dependerá del nivel de desarrollo (triturado, molido o en puré, trozos pequeños), y se pondrá especial atención a la “calidad” de los alimentos que le brinden.
Objetivos de la alimentación complementaria La alimentación complementaria persigue varios objetivos, entre ellos: ■
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Contribuir con el desarrollo del aparato digestivo. Suplementar nutrientes insuficientes. Enseñar a distinguir sabores, colores, texturas y temperaturas diferentes. Colaborar con la conformación de hábitos de alimentación saludable. Estimular el desarrollo psicosocial.
La alimentación complementaria debe reunir ciertas características. Como en todo período de la vida, la alimentación complementaria también debe cumplir con las leyes fundamentales de la alimentación, conocidas como las reglas de oro del doctor Pedro Escudero, argentino pionero de la nutrición en América Latina. Según estas leyes, la alimentación debe ser: ■
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Completa: debe incluir alimentos de todos los grupos (variedad). Equilibrada: debe proveer los nutrientes en proporciones y relación adecuadas (representados por sus alimentos-fuente). Suficiente: debe cubrir los requerimientos, tanto de calorías como de nutrientes. Adecuada: debe adaptarse a la etapa del desarrollo en que se encuentra el ser humano, haciendo especial énfasis en caracteres organolépticos, tales como olor, sabor, consistencia, textura, así como al grado de desarrollo de los diferentes sistemas.
“CESA” es el acróstico que el doctor Escudero pensó para expresar que “si la alimentación del niño no es CESA, el crecimiento del niño CESA”.
Introducción precoz de la alimentación complementaria Cuando los alimentos diferentes a la leche (la leche materna –LM– y/o fórmulas infantiles –FI–) se introducen antes del cuarto mes o de la semana 17 de vida posnatal, pueden sobrevenir una serie de inconvenientes o aumentar ciertos riesgos, tales como: A corto plazo, ■
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Se interfiere con la alimentación al pecho en perjuicio de esta (desplazamiento de LM). Aumento de enfermedades respiratorias. Daño renal por sobrecarga de nutrientes, particularmente proteínas y minerales que el niño CCAP Volumen 8 Número 4 ■
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Alimentación complementaria en el primer año de vida
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debe eliminar por esa vía, con el subsiguiente peligro de deshidratación porque se necesita agua adicional para excretar las sustancias de desecho. Desnutrición. Anemia y deficiencias nutricionales específicas por interferencias en la absorción de nutrientes presentes en la leche materna o por disminución en la ingesta de leche (LM o FI), que cubre por completo los requerimientos del niño en el primer semestre de vida. Alergias.
A largo plazo pueden ocurrir, ■ ■ ■ ■ ■
Alergias. Hipertensión. Obesidad. Diabetes. Enfermedades intestinales, entre otras.
Introducción tardía de la alimentación complementaria En el otro extremo, cuando la introducción de alimentos es posterior al sexto o séptimo mes de edad, se correlaciona con un impacto negativo a diferentes niveles: ■
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Deficiencias nutricionales específicas (relacionadas con micronutrientes, tales como hierro, vitamina A, entre otros). Crecimiento lento, especialmente con alteración de la longitud. Desnutrición. Trastornos alimentarios: vómitos, rechazo a los sólidos, alteraciones en la deglución, atoramiento por sólidos, que a largo plazo pueden derivar en trastornos como bulimia y anorexia o alteraciones que no se identifican con ninguno de estos extremos. Trastornos del lenguaje.
¿Qué cantidad? El mejor método para calcular la cantidad de alimentos que debe y puede consumir el bebé es tener en cuenta su capacidad gástrica y su
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saciedad (aproximadamente 30 cc/kg de peso). Inicialmente, se probará con cada nuevo alimento en pequeña proporción (alrededor de una cucharada sopera o menos) y, a medida que se lo expone al mismo alimento, el niño aceptará mayor cantidad. De esta forma, hacia el año de edad estará consumiendo alrededor de 250 ml, que corresponden a su capacidad gástrica. Los alimentos se deben ofrecer con constancia y paciencia, propiciando un momento agradable, de nuevas experiencias y placer, mas no de lucha o de “coerción”. Cada bebé tiene sus propios requerimientos nutricionales y sigue su propio ritmo de crecimiento, por lo tanto, es incorrecto pretender que coman un “volumen estándar” a una edad específica o compararlo con otros bebés. Según la OMS, acorde con su edad los niños deberían comer: ■ ■
6 a 8 meses: 2-3 veces al día. 9 a 24 meses: 3-4 veces al día + 1 ó 2 refrigerios (trozos de frutas o pan, galletitas, tortas caseras).
¿Cómo empezar? Los primeros alimentos que se brindan al bebé deben ser de fácil deglución, es decir, de consistencia blanda tipo compota, papillas o puré. Pueden ser macerados, machacados o troceados con un tenedor, y el mismo bebé termina de ablandarlos al presionarlos con la lengua contra el paladar. En realidad, este no es más que el primer experimento sensorial diferente al sabor de la leche y seguramente solo consumirá pequeñas porciones que se irán incrementando progresivamente concomitantes al agrado del bebé por los alimentos sólidos. Los alimentos ofrecidos preferentemente deben prepararse en la casa, empleando alimentos naturales, frescos y/o cocidos, pero, también, el uso de ciertos alimentos industrializados diseñados específicamente para bebés puede ser
Wilson Daza - Silvana Dadán
una opción eventual. Por otro lado, a medida que se acercan al año de edad, pueden consumir los mismos alimentos que se preparan para el resto de la familia, aunque adaptados a la capacidad y el desarrollo del niño. Cabe considerar el método de cocción y el tipo de aditivos (como la sal de mesa) usados para las preparaciones de niños mayores o de los adultos, porque no siempre serán la elección más saludable para los menores de 1-2 años. En este orden de ideas, una serie de consejos prácticos puede resultar útil tanto al profesional de la salud como a los papás y cuidadores, facilitar el proceso, permitir que llegue a feliz término y obtener el mejor resultado: “lograr buenos hábitos alimentarios” (anexo 1). Anexo 1 Consejos prácticos ■ ■
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Para recibir alimentos, el bebé debe estar sentado. Ofrecer los alimentos dos horas después de tomar la leche. Ofrecer los alimentos con cuchara y en vaso. Nunca con tenedor ni en biberones. Evitar la monotonía: los alimentos deben ser variados, utilizando diferentes combinaciones, colores, sabores y texturas, y en preparaciones novedosas.
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No adicionar sal, azúcar ni condimentos.
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Ofrecer los alimentos con constancia y paciencia.
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Generar un ambiente placentero, emocional (mirarlo, tocarlo, sonreírle, hablarle). No distraer al bebé con juegos o convencerlo de comer con promesas, premios o castigos. La oferta debe ser reiterada (10-12 veces) para que se logre la aceptación de los alimentos nuevos y se evite la neofobia. Iniciar con pequeñas porciones e incrementar progresivamente a medida que el bebé vaya aceptando con agrado. Respetar la saciedad del bebé. Nunca forzarlo. Los nuevos alimentos se deben introducir de uno en uno, en pequeñas cantidades y con al menos cinco días de separación, para observar tolerancia e intolerancias. Añadir una pequeña cantidad de aceite vegetal a los vegetales para aumentar su valor calórico, pero fundamentalmente para promover la cobertura de los ácidos grasos esenciales.
¿Qué tipo de alimentos se deben utilizar para la alimentación complementaria? La principal razón por la que el bebé debe comenzar a comer alimentos diferentes a la leche, tal como ya se ha expresado, es de tipo nutricional. Las necesidades de energía, proteínas, vitaminas y minerales se incrementan a partir del sexto mes de vida, y, por esto, los alimentos seleccionados deben ser ricos en: calorías, proteínas, hierro, zinc, calcio, vitaminas A-C-D, entre otros. Los alimentos elegidos “complementarán” al alimento básico que continúa siendo la leche (al menos hasta el primer año de vida) y ayudarán con la cobertura de los requerimientos de los nutrientes. Se deben utilizar alimentos con un valor nutricional adecuado, de fácil digestión, poco voluminosos, frescos e higiénicamente elaborados. La elección de los alimentos depende de factores geográficos, hábitos culturales, disponibilidad, costumbres familiares y nivel socioeconómico de la familia, entre otros. Así mismo, los alimentos escogidos deben carecer de sustancias tóxicas, aflatoxinas, hormonas y residuos de pesticidas.
Frutas y cereales El Comité de Nutrición de la AAP recomienda los cereales infantiles enriquecidos con hierro y las frutas (en compota) como alimentos semisólidos de primera línea para dar inicio a esta labor.
Carnes No obstante, el Comité de Nutrición de la Espghan enfatiza que al sexto mes o al menos a los seis meses y medio debe incorporarse la carne magra (sin grasa visible), preferentemente carne roja, en pequeñas porciones y con consistencia adecuada para el niño (molida, purés, licuados), para cubrir los principales nutrientes “límite” en CCAP Volumen 8 Número 4 ■
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Alimentación complementaria en el primer año de vida
el niño que arriba al segundo semestre de vida posnatal, en particular hierro y zinc.
Gluten La Espghan y la Naspghan recomiendan la introducción del gluten (trigo, avena, cebada y centeno son los cereales que conjuntamente con el agua conllevan a su formación) entre el cuarto y séptimo mes de vida, señalando que la inclusión debe ser gradual y que es ideal el acompañamiento paralelo con la leche materna. Al parecer la LM protege al lactante de desarrollar enfermedades autoinmunes, tales como diabetes mellitus 1, enfermedad celíaca y alergia al trigo, correlacionadas con la incorporación de cereales. Los cereales no deben introducirse ni antes de los cuatro meses ni posterior a los siete. Casos en los que ha acontecido esa introducción precoz o tardía han demostrado el aumento en la susceptibilidad o en la incidencia de las enfermedades ya mencionadas.
Jugos La AAP recomienda que los lactantes y niños(as) hasta los seis años de edad consuman como máximo seis onzas de jugo al día. Esto debido a hallazgos que certifican que beber cantidades superiores se asocia con un aumento en la ingesta energética, desplazamiento de la leche o de alimentos nutritivos, disminución en la ingesta de vitaminas y minerales, particularmente aquellos vinculados con la salud ósea, tales como calcio y vitamina D, incremento de la malabsorción y diarrea crónica, afectación de la talla y predisposición a la obesidad, entre otras desventajas.
Leche de vaca La AAP, la Espghan y la Naspghan desaprueban la introducción de la leche de vaca durante el primer año de vida, primariamente por su impacto negativo sobre el estado nutricional de hierro en el lactante, entre otros aspectos.
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Alimentos alergénicos Según la Espghan, la Naspghan y la AAP, se carece de evidencia suficiente y convincente que valide la necesidad y las ventajas de restringir alimentos con potencial alergénico, tales como huevo, pescado, trigo, durante el primer año de vida en niños sanos o en los que tengan antecedentes familiares de alergias, como mecanismo de protección para el desarrollo de estas. Por el contrario, al prohibirse alimentos como el huevo o el pescado pueden condicionarse carencias específicas y poner en peligro la cobertura de ciertos nutrientes como es el caso del ácido docosahexaenoico (LC-PUFA omega 3), cuya principal fuente es el pescado y que cumple funciones críticas a nivel del sistema nervioso y de la retina.
Hierro y zinc La Espghan y la Naspghan indican en las recomendaciones más actuales (2008) que el 90% del hierro y el 90% del zinc que requiere el lactante se deben cubrir con los alimentos sólidos. Esto para evitar la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica, así como el déficit de zinc respectivamente, problemáticas de grave impacto en el mundo y, en particular, en Colombia.
Sal y azúcar La OMS, la Espghan y la Naspghan refuerzan el concepto manejado por la AAP de evitar la sal y el azúcar en las preparaciones, bebidas y jugos de los lactantes durante el primer año de vida. En este sentido, también estaría proscrita la utilización de otros endulzantes típicos de la cultura colombiana, tal como la “panela”, que aumenta el sabor dulce, las calorías “vacías” y la osmolaridad de la preparación y/o bebida.
Miel Se recomienda evitarla durante el primer año de vida a menos de que se la haya sometido a un
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tratamiento industrial especial (alta temperatura y alta presión) que conlleve a disminuir la probabilidad de supervivencia, por ejemplo, de la toxina botulínica (Espghan y Naspghan).
Alimentos peligrosos La AAP considera que las nueces, maní, maíz pira y uvas pasas, entre otros, son alimentos peligrosos para los niños por debajo de los cuatro años de edad, dado el riesgo de atoramiento, broncoaspiración, o la probabilidad de que se introduzcan por curiosidad en las fosas nasales u oídos.
Dietas vegetarianas La dieta vegetariana “estricta” está proscrita en los menores de 12 meses. Si por convicción los padres someten a sus hijos a este tipo de alimentación, esta debe ser “al menos” del tipo lactoovovegetariana e incluir mínimamente
500 ml de leche materna o fórmula infantil (Espghan y Naspghan). Otro factor relacionado es que este tipo de dieta aporta un alto contenido en fibra, que puede condicionar la disponibilidad de micronutrientes, así como de energía y ácidos grasos esenciales, y, consecuentemente, afectar el crecimiento y el desarrollo normal del niño. El avance vertiginoso de la ciencia resalta la injerencia de la alimentación del niño en sus primeros 24 meses sobre la salud a corto, mediano y largo plazo. Por lo tanto, es fundamental que el profesional de la salud, en particular el responsable de orientar al niño, considere las implicaciones de una alimentación adecuada y la correcta progresión como mecanismo de promoción del crecimiento y del desarrollo, pero, a la vez, como método de prevención de diferentes entidades patológicas de tipo inmune, crónicas no transmisibles, alteraciones en el sistema nervioso, cáncer, entre otras.
Lecturas recomendadas 1. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46(1):99-110.
7. Gil A, Uauy R, Dalmau J; Comité de Nutrición AEP. Bases para una alimentación complementaria adecuada de los lactantes y los niños de corta edad. An Pediatr (Barc) 2006;65(5):48195.
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8. Harrod-Wild K. Does childhood nutrition matter? J Fam Health Care 2007;17(3):89-91.
Ballabriga A, Carrascosa A, editores. Alimentación complementaria y período del destete. Nutrición en la infancia y adolescencia. 2ª ed. Madrid: Ediciones Ergon S.A. p. 155-202.
3. Bourre JM. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 1: micronutrients. J Nutr Health Aging 2006;10(5):377-85. 4. Cooke L. The importance of exposure for healthy eating in childhood: a review. J Hum Nutr Diet 2007;20(4):294-301. 5. Greer F, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121(1);183-91. 6. Dubois L, Farmer AP, Girard M, Peterson K. Preschool children’s eating behaviours are related to dietary adequacy and body weight. Eur J Clin Nutr 2007;61(7):846-55.
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Alimentación complementaria en el primer año de vida
6. Según las últimas recomendaciones de la Espghan, la Naspghan y la AAP, ¿a qué edad los lactantes serían aptos para recibir alimentos diferentes a la leche?:
A. entre las 16 y 27 semanas de vida posnatal B. al cuarto mes de vida C. al sexto mes de vida D. al primer año de vida E. B y C
7. La alimentación complementaria persigue alcanzar los siguientes objetivos:
A. contribuir con el desarrollo del aparato digestivo B. suplementar nutrientes insuficientes C. enseñar a distinguir sabores, colores, texturas y temperaturas diferentes D. colaborar con el desarrollo de hábitos de alimentación saludable E. todas las anteriores
8. La introducción precoz de la alimentación complementaria a largo plazo podría producir:
A. alergias, hipertensión B. obesidad, diabetes C. A y E D. enfermedades intestinales E. A, B y D
9. La AAP recomienda que los niños(as) menores de seis años de edad deben consumir como máximo seis onzas de jugo al día, dado que estos:
A. desplazan la ingesta de leche B. aumentan el desarrollo de cuadros de malabsorción y diarrea crónica C. predisponen a la obesidad D. disminuyen la ingesta de vitaminas y minerales E. todas las anteriores
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examen consultado
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10. Si por alguna razón se implementa una dieta vegetariana en el primer año de vida, debemos recomendar:
A. que se cumpla solo en las comidas principales B. que se suspenda la leche materna C. una ingesta mínima de 500 ml de leche materna o fórmula infantil D. una ingesta mínima de jugos de siete onzas al día E. ninguna de las anteriores
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Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP Alergia, Inmunología y Reumatología Pediátrica Fundación Cardioinfantil IC, Bogotá, D.C.
Objetivo principal Promover y estimular el conocimiento del pediatra con respecto a las enfermedades autoinmunes en niños.
Objetivos específicos 1. Revisar los nuevos conceptos sobre autotolerancia en la edad pediátrica. 2. Actualizar los conceptos recientes en patogénesis, factores predisponentes, estrategias terapéuticas y preventivas de las enfermedades autoinmunes en pediatría.
Introducción El conocimiento del pediatra colombiano sobre las enfermedades autoinmunes es limitado porque son consideradas condiciones complejas, poco comunes y de menos avances aparentes en el área pediátrica. Además, la terapia disponible ha sido considerada de efectividad cuestionable y asociada a muchos efectos secundarios. En la actualidad, este panorama ha cambiado dramáticamente con el advenimiento de terapias específicas de alta efectividad y con menos efectos secundarios. La función primordial del sistema inmune es la de proteger al huésped contra infecciones,
para esto utiliza mecanismos complejos que son capaces de controlar y/o eliminar los patógenos agresores. Simultáneamente, estos mecanismos están capacitados para reconocer lo propio y evitar la destrucción de sus tejidos. Cuando este mecanismo de autotolerancia falla, aparecen las enfermedades autoinmunes. Aunque todos los seres humanos tenemos grados variables de autoinmunidad, los individuos genéticamente susceptibles reaccionan en forma exagerada a los factores ambientales comunes. Desde el punto de vista clínico, las enfermedades autoinmunes se caracterizan por una respuesta inmune destructiva de autoanticuerpos o linfocitos autorreactivos en ausencia de infección o de una causa evidente. Tradicionalmente, las enfermedades autoinmunes se clasifican en enfermedades órganoespecíficas mediadas por inmunidad celular de tipo Th-1 como la diabetes y sistémicas o por autoanticuerpos como el lupus eritematoso sistémico (tabla 1). Sin embargo, existen las formas mixtas. Debido a los avances científicos en los últimos años, se han venido abandonando las terapias inespecíficas como los glucocorticoides y vienen siendo reemplazadas por terapias específicas dirigidas a la inmunomodulación puntual de citoquinas o del linfocito B, que son no solo más efectivas sino más seguras, y con menor potencial inmunosupresor inespecífico. CCAP Volumen 7 Número 4 ■
Enfermedades autoinmunes en pediatría
Tabla 1. Auto-anticuerpos Predominantes en Enfermedades Autoinmunes Autoanticuerpos
Enfermedad autoinmune
Receptor hormona tiro-estimulante
Enfermedad de Graves
Receptor Acetilcolina
Miastenia Gravis
Proteína de la membrana basal glomerular y alveolar
Síndrome de Goodpasture
Proteínas de neutrófilos granulocíticos
Anticuerpos anti-neutrófilos citoplasmáticos asociados a vasculitis
Peroxidasa tiroidea
Tiroiditis de Hashimoto
Fosfolípidos (especialmente B2, Glucoproteínas del complejo I)
Síndrome Antifosfolípido
Factor Intrínseco
Anemia perniciosa
Células desmosómicas epidérmicas
Pénfigo vulgaris
Antígenos plaquetarios (IIb/IIIa)
Púrpura trombocitopénica Idiopática
Doble cadena DNA
LES
Factor Reumatoideo
Artritis Reumatoidea
Antígenos eritrocitarios
Anemia Hemolítica Autoinmune
Ácido decarboxilasa Glutámica e insulínico
Diabetes Mellitus tipo I
Estos avances terapéuticos son de gran relevancia en pediatría, en donde la terapia inespecífica, como los corticoides, se ha asociado con efectos indeseables e irreversibles. A continuación revisaremos los mecanismos de autotolerancia, la patogénesis, curso y progreso de las enfermedades autoinmunes, los factores predisponentes para su desarrollo, así como las estrategias terapéuticas y preventivas.
¿Cómo reconocemos lo propio? El sistema inmune está encargado de la defensa contra lo extraño, pero simultáneamente debe tolerarse a sí mismo. El conocimiento de los mecanismos de autotolerancia es esencial para entender las causas potenciales y estrategias terapéuticas de las enfermedades autoinmunes.
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Tolerancia T: existen mecanismos centrales y periféricos de tolerancia. En la tolerancia central, los linfocitos T producidos en la médula ósea se dirigen al timo en donde se encuentran con péptidos endógenos. Si la afinidad por estos es baja o muy alta, los linfocitos mueren por apoptosis. Solamente aquellos con afinidad intermedia se educan en la defensa del organismo y en reconocerse a sí mismos antes de salir a la periferia (figura 1). Tolerancia periférica T: es un mecanismo esencial de autotolerancia, debido a que no todos los autoantígenos se expresan en el timo. Estos mecanismos comprenden principalmente ignorancia, anergia y deleción, los cuales, en su contexto, incluyen un encuentro linfocito T y autoantígeno en un medio carente de coestimulación, por lo tanto, no
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Figura 1. Mecanismo central de autotolerancia T
Fuente: N Engl J Med 2001; 344: 651-644
Figura 2. Mecanismo de tolerancia periférica
Fuente: N Engl J Med 2001; 344: 651-644
hay activación. Estos linfocitos mueren por apoptosis (figura 2). Tolerancia de células B: en principio, la tolerancia del linfocito B depende predominantemente de la ausencia de coestimulación
del linfocito T. Cuando el linfocito B reconoce al autoantígeno en ausencia de ayuda por parte del linfocito T, se produce anergia o deleción de estos. Sin embargo, existe una producción basal fisiológica de autoanticuerpos (figura 3). CCAP Volumen 7 Número 4 ■
Enfermedades autoinmunes en pediatría
Figura 3. Tolerancia B
© Elsevier. Abbas et al: Cellular and Molecular Immunology 6e - www.studentconsult.com
¿Cómo se inicia la enfermedad autoinmune? Para que la autoinmunidad se desarrolle se requiere de susceptibilidad genética. Esta predisposición es poligénica en la mayoría de estas enfermedades. La mayor o menor importancia de la predisposición genética poligénica se demuestra en la falta de concordancia de gemelos idénticos para sufrir estas enfermedades. En la artritis reumatoidea juvenil (ARJ) existe una concordancia de aproximadamente un 15% mientras en la diabetes es de 23-53%. Esta falta de concordancia se explica por el papel de los factores ambientales en la expresión de estas enfermedades. Los genes de susceptibilidad no son específicos de una sola enfermedad sino de la capacidad de desarrollar autoinmunidad. La influencia genética de mayor impacto está en el sistema mayor de histocompatibilidad (HLA). Por ejemplo, ser HLA B27 positivo aumenta en 10 veces el riesgo de espondilitis anquilosante juvenil. En resumen la predisposición genética representa el balance entre genes de susceptibilidad y de genes protectores. Cada gen de susceptibilidad
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confiere su propio nivel de riesgo, controlando la vulnerabilidad de los órganos y la accesibilidad de los antígenos a estos.
¿Qué factores favorecen la autoinmunidad? Las hormonas femeninas tienen efectos inmunomoduladores importantes. Los estrógenos, por ejemplo, son inmunoestimulantes, particularmente de la presentación antigénica, pero además de la coestimulación y de la activación de los linfocitos. Este factor explica la mayor frecuencia de autoinmunidad en mujeres en edad reproductiva. Las infecciones han sido los factores predisponentes más estudiados. Por similitud molecular entre el antígeno microbiano y la proteína producida por el huésped, se produce una reacción cruzada contra los propios tejidos. El ejemplo clásico es la infección por el estreptococo βhemolítico del grupo A y la fiebre reumática. Otro mecanismo es la activación vecina en la cual la infección produce un daño tisular liberando autoantígenos secuestrados. Algunas
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infecciones producen activación policlonal de linfocitos, y explican la aparición y reactivación de enfermedades autoinmunes después de infecciones.
anemia hemolítica autoinmune al unirse a la membrana celular de los glóbulos rojos; algunas tetraciclinas producen vascultis mediada por anticuerpos antineutrófilos.
La luz ultravioleta (UVB) tiene efectos proautoinmunes ya que induce apoptosis in vitro e in vivo. En dosis altas produce inflamación y necrosis con lo que se exponen autoantígenos. Los pacientes con lupus son especialmente sensibles a la luz solar siendo un conocido factor precipitador de la actividad de la enfermedad (figura 4).
Los pacientes con inmunodeficiencias tienen mayor riesgo de autoinmunidad, básicamente por la incapacidad para erradicar patógenos, induciéndose una inflamación crónica que daña tejidos vecinos. Los pacientes con deficiencia de inmunoglobulina A, neutropenia o déficit de complemento desarrollan infecciones o inflamaciones crónicas como colitis y enfermedad celíaca. Muchos de ellos pueden presentar también LES a temprana edad. Los pacientes con autoinmunidad deben ser monitorizados periódicamente para inmunodeficiencias y viceversa.
El cigarrillo es un factor de riesgo para la autoinmunidad. En fumadores se aumenta la prevalencia de enfermedades autoinmunes. El tabaco favorece la liberación de autoantígenos secuestrados, aumenta la susceptibilidad a infecciones, favorece la aparición de neoplasias y, por último, altera la farmacocinética de los inmunosupresores, reduciendo su efectividad. Drogas antimicrobianas de uso pediátrico como las penicilinas y cefalosporinas, producen
¿Cómo ocurre el daño tisular? Una vez que la autoinmunidad se ha iniciado, las células T y los autoanticuerpos contribuyen al daño tisular. En clínica es útil clasificar las enfermedades autoinmunes según el mecanismo
Figura 4. Efecto de LUV en enfermedades autoinmunes
Fuente: N Engl J Med 2008; 358: 929-39
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Enfermedades autoinmunes en pediatría
predominante en aquellas mediadas por autoanticuerpos o por inmunidad celular, aunque con frecuencia ambos mecanismos coexisten en la misma enfermedad. Los linfocitos T destruyen los tejidos a través de la producción de perforinas, granzimas y citoquinas. En la diabetes insulino-dependiente, por ejemplo, la citotoxicidad es mediada por linfocitos T mientras en la ARJ es por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Los autoanticuerpos lesionan los tejidos a través de la formación de complejos inmunes, activación del complemento, opsonización, citotoxicidad mediada por anticuerpos o bloqueando receptores. Ejemplos de estos mecanismos los vemos en el LES, en la Miastenia Gravis y en las vasculitis sistémicas. Algunos autoanticuerpos no son patogénicos pero se comportan y sirven como marcadores diagnósticos y de actividad de enfermedades como el LES y la diabetes insulino-dependiente tipo I.
¿Cómo progresa la enfermedad autoinmune? Se cree que la enfermedad autoinmune se inicia como respuesta a un solo antígeno y, en la medida en que se cronifica y progresa la enfermedad, la respuesta inmune se disemina a otros antígenos de la misma molécula o de moléculas diferentes. Cuando esto ocurre, el
proceso es ya generalizado, y la respuesta al tratamiento es menor. En la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la eficacia del tratamiento varía inversamente con la duración de la enfermedad.
Estrategias terapéuticas En los últimos años se han venido reconociendo y entendiendo mejor los mecanismos de autotolerancia y de daño tisular. Estos avances han permitido dirigir los tratamientos hacia una inmunosupresión más específica y con menos efectos secundarios. También se ha venido reconociendo el hecho de la identificación y del tratamiento precoz para lograr mejores resultados con la terapia. Estamos viviendo la era de los medicamentos inmunosupresores específicos tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos a inmunomodular la autoinmunidad mediada por linfocitos B, como por ejemplo el Rituximab® , el cual reduce el uso prolongado de esteroides y la inmunosupresión profunda o inespecífica. El desarrollo de monoclonales que afectan y depletan los linfocitos B, en solo ciertas etapas de su desarrollo, ha sido un hito en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes mediadas por autoanticuerpos. El Rituximab® se une y bloquea el receptor CD20 exclusivamente expresado en los linfocitos B (figura 5). En algunas
Figura 5. Mecanismo de Acción de “blancos” terapéuticos
Fuente: N Engl J Med 2008; 358: 929-39
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enfermedades órgano-específicas como la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), el pénfigo y la “enfermedad de Graves”, el Rituximab® reduce los niveles de autoanticuerpos, lo cual se relaciona con la mejoría de la enfermedad. En algunos pacientes con artritis reumatoidea y LES también se controla la actividad de la enfermedad con la reducción de los autoanticuerpos. En algunos fenotipos de pacientes con LES, los linfocitos autorreactivos producen efectos no mediados por autoanticuerpos, los cuales también son modificados con el Rituximab®. En el LES pediátrico, el potencial benéfico del Rituximab® tiene mayor impacto con respecto al adulto, debido a que este medicamento puede reducir el uso de inmunosupresores no específicos como los glucocorticoides y la ciclofosfamida, los cuales tienen un alto nivel de toxicidad y de inmunosupresión intolerables e impermisibles en esta edad. Hay evidencia en pediatría, de los beneficios sustanciales en varias de las manifestaciones del LES co mo en la glomerulonefritis, en donde prácticamente el Rituximab® está desplazando el esquema tradicional de la OMS. También se ha utilizado esta terapia, con alta efectividad, en otras enfermedades pediátricas autoinmunes no lúpicas, refractarias al manejo tradicional, como por ejemplo en dermatomiositis, vasculitis, anemia hemolítica autoinmune (AHA), síndrome antifosfolípido y PTI. Es importante entender el desarrollo del linfocito B para comprender el mecanismo de acción de la terapia dirigida contra este. La terapia específica con el Rituximab® se une a los receptores CD19 y CD20 en las fases del desarrollo del linfocito desde la fase pro-B hasta el linfocito maduro sin afectar el plasmocito. La dosis del Rituximab® es obtenida de la experiencia del uso de este medicamento en linfomas. Se recomienda la dosis de 375 mg/m2 SC cada ocho días por cuatro semanas, obteniéndose una depleción de linfocitos B hasta después de seis meses de aplicado. Varios
estudios han demostrado la seguridad de este medicamento describiéndose reacciones leves o moderadas durante la infusión, las cuales son cada vez menos frecuentes cuando se utilizan los protocolos estrictos de administración. El Rituximab® no parece afectar la concentración de inmunoglobulinas séricas y la incidencia de infecciones serias son similares al placebo. Tampoco se han observado cambios significativos en la concentración de anticuerpos contra antígenos vacunales previamente expuestos.
¿Se pueden prevenir las enfermedades autoinmunes? La mayoría de las enfermedades autoinmunes están precedidas por un largo período preclínico en donde los pacientes pueden ser identificados por la presencia de autoanticuerpos. Además de ser marcadores de riesgo futuro, los autoanticuerpos pueden anticipar complicaciones e indicar pronóstico. Los familiares de pacientes con enfermedades autoinmunes, que tienen autoanticuerpos positivos, deben ser seguidos periódicamente. La identificación temprana resulta en el tratamiento precoz, mejor respuesta terapéutica y pronóstico más favorable. La predicción de la enfermedad futura, a través del seguimiento de autoanticuerpos, ha sido estudiada y validada en individuos no diabéticos. En este grupo, por ejemplo, la presencia de dos o más autoanticuerpos aumenta substancialmente el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Es más, si a estos autoanticuerpos se les adiciona la depresión de la respuesta temprana a la insulina ante el reto de glucosa, el riesgo de diabetes tipo 1 excede el 50% del riesgo a los cinco años y el 100% a los 10 años. Sin embargo, aun no se cuenta con ninguna terapia preventiva efectiva. En el caso de LES y tiroiditis autoinmune los pacientes han tenido ANAS y anticuerpos antitiroideos positivos varios años antes del desarrollo clínico de la enfermedad. La relación entre infecciones y autoinmunidad es muy compleja. Algunos procesos CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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Enfermedades autoinmunes en pediatría
infecciosos pueden dispararlos mientras otras parecen tener un efecto protector. Existen reportes en la literatura de asociación entre enfermedades autoinmunes e inmunizaciones en menos del 0,01% de los vacunados. Por tal razón, se recomienda un esquema vacunal integral e individualizado en los susceptibles. Las vacunas como hepatitis A, varicela y polio se consideran seguras. Las vacunas son una estrategia preventiva muy importante sobre todo en individuos a riesgo antes de iniciar inmunosupresión o en aquellos niños con fenómenos de autoinmunidad no categorizados, como ocurre frecuentemente en pediatría.
Conclusiones
Los niveles bajos de vitamina D se han asociado con enfermedades autoinmunes no solo en países nórdicos sino en áreas tropicales. Hoy en día se reconoce el efecto inmunosupresor de la vitamina D. La interacción con el sistema inmune es a varios niveles, lo cual afecta, principalmente, la regulación genética de la producción de citoquinas. La suplementación de vitamina D tiene efectos benéficos inmunomoduladores y preventivos, sobre todo, en enfermedades autoinmunes Th1 mediadas, como la diabetes y enfermedades neuroautoinmunes.
Avances en el entendimiento de las bases moleculares de los fenómenos autoinmunes han permitido desarrollar nuevas terapias más eficaces y específicas, diseñadas a inmunomodular los mecanismos patogénicos de cada proceso en particular. Por ejemplo, la terapia de las enfermedades autoinmunes con monoclonales específicos contra el linfocito B se erige como una terapia prometedora de primera línea, en muchos procesos autoinmunes en pediatría, aunque se requieren aún más estudios para optimizar el uso en la clínica de esta nueva terapia.
La pérdida de los mecanismos de autotolerancia resulta en procesos autoinmunes que están aumentando en prevalencia e importancia en la edad pediátrica, en la medida que se controlan los procesos más frecuentes relacionados con la higiene. Las enfermedades autoinmunes se han convertido en la actualidad en un reto para el pediatra. Más que enfocar las enfermedades autoinmunes individualmente, se recomienda considerarlas como producto de una interacción compleja entre la predisposición genética, factores o influencias ambientales y la alteración del sistema inmune.
“Agradecimientos a la Dra. Martha I. Álvarez por su aporte crítico con respecto a este documento”.
Lecturas recomendadas 1. Turvey SE, Sundel RP. Chapter 14: Autoimmune diseases. In: Pediatric Allergy: Principles and Practices. Leung DYM, et al. Mosby Inc. 2003, pp. 159-69. 2. Levesque MC, St. Clair W. B cell directed therapies for autoimmune diseases and correlates of disease response and relapse. J Allergy Clin Immunol 2008;121:13-21.
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examen consultado
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1. Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por:
A. autodestrucción mediada por anticuerpos y linfocitos B. se clasifican en sistémicas y órgano específicas C. se deben a pérdida de la autotolerancia D. todas las anteriores son ciertas E. ninguna de las anteriores
2. Con respecto a la autotolerancia, es cierto que:
A. es un mecanismo permanente de reconocimiento de lo propio B. funciona con mecanismos centrales como el timo y periféricos como la circulación C. la tolerancia periférica se debe esencialmente a la falta de coestimulación D. todas son ciertas E. ninguna de las anteriores es cierta
3. Las enfermedades autoinmunes:
A. requieren susceptibilidad genética y factores ambientales para su expresión B. son afectadas en su expresión por infecciones y hormonas C. son desencadenadas por la luz ultravioleta y algunos medicamentos D. ninguna de las anteriores es cierta E. A, B, y C son ciertas
4. Con respecto a las estrategias terapéuticas en enfermedades autoinmunes:
A. se incluyen medicamentos inmunomoduladores inespecíficos y específicos B. los esteroides son inmunomoduladores inespecíficos y con muchos efectos secundarios C. el Rituximab® es un inmunomodulador específico y con menor potencial inmunosupresor D. el uso temprano de inmunomoduladores afecta el pronóstico de la enfermedad autoinmune E. A, B, C son ciertas
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Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera
Alergia al huevo y vacunas A
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Dr. Carlos Eduardo Olmos O. Pediatra, Reumatólogo, Alergista Inmunólogo FCI
Deicy Angarita Residente Pediatría U. del Rosario
Lyda Patricia Rivera Residente Pediatría U. del Rosario
Objetivo principal Realizar una revisión útil para la práctica del pediatra referente al tema de la alergia al huevo y su relación con las vacunas.
Objetivos específicos 1. Reconocer la alergia al huevo como una de las alergias alimentarias más frecuentes. 2. Aprender a reconocer las diversas manifestaciones de alergia al huevo. 3. Entender cómo se hace el diagnóstico de la alergia al huevo y qué opciones de tratamiento hay. 4. Aprender cómo evoluciona la alergia al huevo. 5. Conocer las reacciones alérgicas a las vacunas y las verdaderas contraindicaciones de estas con las que contienen proteínas de huevo.
Introducción Sí existe la alergia al huevo y es una de las alergias alimentarias más comunes en niños. Globalmente, es la segunda en prevalencia después de la alergia a la leche de vaca y la
más común en niños con dermatitis atópica. La prevalencia estimada de alergia al huevo mediada por IgE a la edad de dos años se ha estimado en 1,6% con una incidencia de 2,6%. El huevo es una fuente de alimentación común y la proteína del huevo se encuentra en una amplia variedad de productos. Es importante entender y saber reconocer adecuadamente las manifestaciones de la alergia al huevo para no suspender innecesariamente el consumo de este alimento, pues es una fuente de aminoácidos esenciales y hierro indispensables en la nutrición del niño, y en países como el nuestro una de las pocas alternativas al alcance de la mayoría de la población de adquisición de proteínas de alto valor. Es cierto también que las proteínas derivadas del huevo están presentes en algunas de las vacunas, lo cual puede incrementar el riesgo de exposición inadvertida a alérgenos pero la única contraindicación en estos casos como describiremos a continuación en el artículo es la anafilaxia y es importante que sepamos diagnosticarla adecuadamente.
¿Cómo se produce la alergia al huevo? La alergia a la proteína del huevo aparece por dos tipos de reacciones inmunológicas tipo 1: anafiláctica o inmediata, la cual está CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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Alergia al huevo y vacunas
mediada por IgE y es la más comúnmente descrita y otra no mediada por IgE (tipo 4: retardada) mediada por células linfocitos T sensibilizados. Se han caracterizado cinco alergenos principales (ovoalbúmina, ovotransferrina, lisozima, ovomucina, ovoalbúmina, ovomucoide.). La clara de huevo representa la fracción de albúmina del huevo y contiene más proteínas alergénicas que la yema, la ovoalbúmina es la proteína más abundante (65-68%). Los diferentes alergenos son importantes en la hipersensibilidad del huevo, la antigenicidad de estos depende de la resistencia al calor, enzimas digestivas, al igual que la presencia de epítopes IgE específicos sobre las proteínas o péptidos y la predisposición genética. Algunos de los alergenos del huevo son menos estables al calor que otros, ya que el calor reduce la antigenicidad de ovomucoide y ovalbúmina pero no afecta a la lisozima la cual hace que haya una capacidad de generar niveles significativos de IgE en el huevo cocinado.
¿En quién se produce la alergia al huevo? Las manifestaciones de alergia pueden ocurrir en niños alimentados exclusivamente con leche materna, debido a la transferencia de las proteínas en líquido amniótico y leche materna. Se ha demostrado la presencia de ovoalbúmina y ovomucoide en la leche materna. Este contacto temprano del sistema inmune fetal genera una respuesta inmune temprana y si es genéticamente susceptible predispone a sensibilización alérgica. Las primeras reacciones alérgicas comúnmente son observadas en los segundos seis meses de vida pero pueden ocurrir hasta los dos años de edad, posterior a esto las posibilidades van disminuyendo hasta resolver hacia los cinco años de edad.
30 ■ Precop SCP
¿Cómo se manifiesta y cómo se reconoce la alergia al huevo? El diagnóstico se sospecha en niños usualmente menores de dos años que hayan presentado una reacción adversa previa a alimentos que contengan huevo. Los síntomas más comunes son cutáneos con eritema y urticaria ocurriendo en el 90% de los niños con una edad media de presentación de 10 meses. Los síntomas usualmente ocurren en los primeros 30 minutos o menos de contacto con el huevo, pero se puede retardar de 1 a 2 horas en la minoría de los casos. La dermatitis atópica es la manifestación clínica más común. Está asociada con el incremento en la producción IL 5 inducida por ovoalbúmina. Puede ocurrir en niños alimentados con leche materna que nunca habían ingerido huevo. Las manifestaciones gastrointestinales son una de las presentaciones menores de alergia al huevo. Se ha asociado a proctocolitis alérgica y esofagitis eosinofílica, jugando un papel importante en la patogénesis de desórdenes gastrointestinales específicos. Aún no es claro si la sensibilización a las proteínas del huevo es un marcador de estos desórdenes o si las proteínas del huevo están directamente implicadas en la patofisiología. Asma y sensibilización a antígenos inhalados: la alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma. Niveles séricos altos de anticuerpos de tipo IgE a ovoalbúmina al año de edad es un predictor de asma (sensibilidad 64% y especificidad 74%) pudiéndose usar como un marcador para identificar niños con riesgo incrementado de asma. La alergia al huevo puede desarrollarse en respuesta al contacto con las proteínas del huevo inhaladas o aerolizadas.
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Tabla 2. Manifestaciones clínicas de alergia The diagnosis and management of egg allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(2):145-52. Manifestaciones clínicas
%
Urticaria/rash
67 (32,4%)
Angioedema facial
24 (11,6%)
Anafilaxis
18 (8,7%)
Tos/estridor
7
Sibilancias
11
Vómito
7 (3,4%)
Irritabilidad/dolor
10 (4,8%)
Rinorrea/estornudo
3 (1,4%)
Dermatitis atópica
170 (82,1%)
Nunca ingirió huevo
104 (50,2%)
(SPT mayor o igual 5 mm) Otras alergias alimentarias Leche de vaca
84 (40,6%)
Maní
11 (5,3%)
¿Cómo se confirma? El único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria es el reto alimentario abierto (OFC). Prueba del reto: en muchos centros comienzan el reto con una gota de huevo crudo por 2 minutos observando angioedema, inflamación del labio, urticaria o reacciones sistémicas. Se incrementa cuidadosamente la dosis de huevo cada 15 a 30 minutos, si no ocurren reacciones adversas en los primeros días del reto se puede continuar su ingesta por 7 días para permitir la detección de reacciones cutáneas o gastrointestinales retardadas. IgE específica: también es útil, pero la presencia de anticuerpos por sí solos no es suficiente para distinguir entre una verdadera alergia al huevo y una sensibilización asintomática. Estudios han demostrado que un nivel mayor de 6 kU/l predice un reto positivo con más del 95% de seguridad.
Skin Prick Test (SPT): investiga sensibilización y reacciones tipo I. Está basado en la liberación cutánea de mediadores de los mastocitos después de la introducción del antígeno a la capa superficial de la piel con una lanceta. El tamaño del diámetro de la pápula depende de muchos factores. Se considera que un diámetro > o igual a 7 mm predice un reto positivo con más del 100% de seguridad.
¿Cuál es el pronóstico de la alergia al huevo? Se considera que la alergia al huevo tiene un buen pronóstico y la mayoría de los niños desarrollaran tolerancia con el tiempo. En uno de los grandes estudios hecho con 881 niños con alergia al huevo en el 2006 con una edad media de 14 meses (tabla 3). La presencia de otras enfermedades atópicas se relaciona con la persistencia de alergia al huevo. Se encontró una relación inversamente proporcional entre el nivel de IgE y el desarrollo de tolerancia siendo un nivel mayor de 50 kU/l considerado como marcador de alergia persistente y pobre tolerancia antes de los 18 años de edad. Aproximadamente 2/3 de los niños con alergia al huevo llegan a ser tolerantes a la edad de los 5-7 años, la tolerancia se adquiere a una rata de 20% por año. La resolución de un SPT + para el huevo en un niño previamente sensible es un buen indicador de adquisición de tolerancia. Tabla 3. Resolución de la alergia al huevo con el tiempo 4 meses
8 meses
12 meses
16 meses
Definición 1
4%
26%
48%
68%
Definición 2
11%
41%
65%
82%
Definición 3
19%
55%
76%
91%
Definición 1: tolerancia al huevo. Definición 2: tolerancia al huevo o una IgE < 2 kU/l y sin reacciones en los 12 meses pasados. Definición 3: tolerancia al huevo o una IgE < 6 kU/l y sin reacciones en los 12 meses pasados.
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Alergia al huevo y vacunas
Persistent Egg Allergy (%)
Figura 1. Resolución de la alergia al huevo con el tiempo referencial
Tabla 4. Alimentos que contienen huevo • Dulces, merengues, helados, batidos, turrones, flanes, cremas, caramelos, golosinas.
100
• Productos de pastelería: bizcochos, galletas, pasteles, hojaldres.
80
• Salsas (mayonesa).
60
• Gelatinas.
<2 2-4,9 5-9,9 10-19,9 20-49,9 50 +
40 20 0 0
2
4
• Algunos cereales de desayuno. • Pasta al huevo. • Embutidos, salchichas, patés. 6
8
10
12
14
16
18
Age (y)
¿Cuál es el manejo? La eliminación de la dieta materna se ha considerado una pauta de tratamiento en los niños alimentados con leche materna con alergia a los alimentos (dermatitis atópica, cólico, proctocolitis). Sin embargo, estudios han demostrado que la eliminación estricta en la dieta materna de huevo no previene el paso de ovoalbúmina a la leche materna. Evitar alimentos que contengan huevo es el principio del tratamiento. Pero la eliminación en la dieta está asociada con efectos adversos nutricionalmente. Si hay sensibilización a epítopes lábiles al calor se pueden tolerar pequeñas cantidades de huevo bien cocinado frito u homogeneizado. Se pueden dar bajas dosis de retos en la dieta como alimentos que contengan huevo (tabla 4). Inmunoterapia: la administración de inmunoterapia contra alergenos altera la historia natural de las enfermedades alérgicas induciendo tolerancia a los alergenos. Un estudio ha empleado un protocolo para inmunoterapia oral (OIT) que puede ayudar a aliviar estos aspectos. Es seguro, bien tolerado y ofrece protección contra las reacciones con ingesta accidental, sin embargo, la muestra es pequeña y se requiere estudios con mayor población.
32 ■ Precop SCP
• Como componente de otros alimentos, puede estar etiquetado como: lecitina (excepto de soja), lisozima, albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, livetina, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (luteína, pigmento amarillo). Modificado de referencia 7
Vacunas Introducción Este tema es muy interesante porque la formulación y aplicación de las vacunas está en manos del pediatra y es el fin de este artículo aclarar dudas sobre las posibles reacciones alérgicas con ciertas vacunas relacionadas con el huevo y sus verdaderas contraindicaciones. Es importante siempre tener en mente las consecuencias de la no vacunación de poblaciones vulnerables antes de tomar una conducta. En realidad se dispone de tres vacunas que contienen proteínas de huevo: la vacuna de la fiebre amarilla, las vacunas antigripales y la vacuna triple viral, todas tienen un medio de cultivo que contiene embrión de pollo. Se desconoce con exactitud la cantidad de proteínas de huevo presentes en la de la fiebre amarilla, pero se ha descrito que es la que más contiene, la antigripal tiene menos de 1-2 ng y la triple viral tiene menos de 1 ng. La Academia Americana de Pediatría recomienda que las reacciones menos severas al huevo no contraindican la inmunización y se pueden vacunar sin hacer test en piel.
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¿Las vacunas por sí solas producen alergia? No, las alergias descritas con las tres vacunas que contienen huevo son a los constituyentes y no al agente inmunizante, en personas genéticamente susceptibles.
¿En quiénes está contraindicada? Fiebre amarilla
Es la que mayor cantidad de proteínas de huevo contiene y se han descrito reacciones anafilácticas en personas alérgicas conocidas o inclusive en personas que no se conoce su condición de alergia al huevo, por lo cual está contraindicada en las personas alérgicas al huevo.
esta puede administrarse en una sola dosis y mantener al paciente en observación durante una hora. MMR
La MMR no está contraindicada en alergia al huevo y no se requiere test en piel para la vacuna. La evidencia sugiere que las reacciones a la vacuna han sido causadas por la sensibilización a la gelatina. Hay una asociación entre la alergia a la gelatina y el HLA-DR9 Y HLA tipo único para asiáticos sugiriendo una susceptibilidad genética. El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Americana de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda:
Influenza
Tiene muy pocas cantidades de huevo que en promedio son 1,2 ng/ml y se ha descrito que puede ser administrada con seguridad en personas alérgicas al huevo bajo ciertos parámetros. El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Americana de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda: 1. Contraindicación de la vacuna antigripal en los niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de huevo o a una dosis previa de la vacuna antigripal. 2. Utilizar vacunas que contengan ≤ 1,2 ng de proteína de huevo por mililitro de vacuna. 3. Administrar de forma fraccionada: 1ª dosis de 1/10 de la vacuna y a los 30 minutos el resto (9/10 partes). Mantener al paciente en observación durante una hora. 4. En caso de precisar 2ª dosis al mes, si no ha presentado reacción que la contraindique,
1. Todos los niños con alergia al huevo pueden ser vacunados en su centro de vacunación y deben permanecer 60 minutos después. 2. Solo en los casos de reacciones anafilácticas se recomienda la vacunación en centro hospitalario. 3. La vacuna solo se contraindica en reacción anafiláctica en una dosis previa o a sus componentes (gelatina, neomicina, etc.).
¿Cuáles son las reacciones alérgicas a las vacunas? La mayoría son reacciones tipo I IgE dependiente que son las de importancia. Pero hay otros tres tipos menos frecuentes que son mediados por mecanismos no dependientes de IgE. IgE dependientes
1. Anafilaxia: mediada por moléculas altamente reactivas liberadas de los mastocitos y los basófilos. Empieza segundos después de la exposición al Ag. Hasta cuatro horas. Con manifestaciones que describiremos a continuación. CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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Alergia al huevo y vacunas
IgE no dependientes
antígenos entran a la circulación. Se ha establecido como un tiempo de referencia para hacer una reacción a una vacuna tipo anafiláctica con o sin shock hasta de cuatro horas. Según el tiempo de la reacción podemos clasificarla así:
1. Reacción tipo II. 2. Reacción de Arthus: Esta usualmente se desarrolla de 6 a 12 horas en la presencia de altos niveles de anticuerpos o varios días después (enfermedad del suero). Hay una inflamación aguda resultante que puede llegar a una destrucción tisular significante. Las manifestaciones más frecuentes son artritis y fiebre pero son autolimitados.
Caso probable de anafilaxia
Reacción que ocurre hasta cuatro horas posterior a la vacuna, incluye signos y síntomas de más de uno de los siguientes sistemas: Dermatológicos: prurito, urticaria, angioedema, flushing.
3. Reacción de hipersensibilidad retardada o tipo IV.
Respiratorios: disnea, broncoespasmo, edema glótico, faríngeo, dificultad respiratoria.
¿Cuáles son los criterios de anafilaxia?
Síntomas nasales y oculares: congestión nasal, rinorrea, sibilancias, eritema, prurito, ojos aguados.
La reacción anafiláctica es la reacción más seria como manifestación de hipersensibilidad inmediata y se caracteriza por ser repentina, amenazante y de afectación sistémica. Los síntomas (sistémicos o localizados) ocurren de minutos a horas dependiendo del grado de sensibilización. Y de la rata a la cual los
Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, palpitaciones, pérdida de consciencia. Gastrointestinal: náusea, vómito, diarrea.
Algoritmo de manejo Historia compatible con anafilaxia, antecedentes de anafilaxia a dosis previa de la vacuna o a comidas, especialmente huevo, pollo o gelatina
Si ¿Hay necesidad en el futuro de otra dosis de esta u otras vacunas con componentes comunes?
Si
Incierto Chequear para verificar niveles de anticuerpos específicos que sean protectores
Considerar al paciente como alérgico y no hacer más pruebas en el futuro
Hacer tests en piel con la vacuna y sus componentes, incluyendo huevo, pollo y gelatina
Test positivo Dar la vacuna en dosis progresivas y estar preparado para tratar anafilaxia
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No
Test Negativo Dar la vacuna como es lo usual y observar por una hora
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Caso posible de reacción anafiláctica
Signos y síntomas de solo uno de los sistemas listados anteriormente. Signos y/o síntomas de más de uno de los sistemas listados anteriormente pero que ocurre después de cuatro horas de haber hecho la vacunación.
Conclusiones • La alergia al huevo es una de las alergias alimentarias más comunes en niños pero en la gran mayoría no es amenazante para la vida, la manifestación clínica más común es la dermatitis atópica. • La alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma. • El único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria es el reto alimentario.
• Se considera que la alergia al huevo tiene un buen pronóstico y la mayoría de los niños desarrollarán tolerancia con el tiempo, un nivel de IgE mayor de 50 kU/l se ha considerado como marcador de alergia persistente y pobre tolerancia antes de los 18 años de edad. La vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada. • La vacuna contra la influenza solo está contraindicada en niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de huevo o a una dosis previa de la vacuna. • La MMR no está contraindicada en alergia al huevo a menos que haya presentado una reacción anafiláctica a una dosis previa. Evitar alimentos que contengan huevo es el principio del tratamiento. Sin embargo, la eliminación en la dieta está asociada con efectos adversos nutricionales, por lo tanto, se debe individualizar muy bien el manejo nutricional.
Lecturas recomendadas 1
Jessica HS. The natural history of egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1413-7.
2. Children ME. The prevalence of allergy to egg: a populationbased study in young. Allergy 2001:56:403-11. 3. Ralf GH. The diagnosis and management of egg allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2006;6(2):145-52. 4. Walsha BJ. Detection of four distinct groups of hen egg allergens binding IgE in the sera of children with egg allergy. Allergol et Immunopathol 2005;33(4):183-91. 5. Kemp AS. Egg allergy. 2007:18:696-702.
Pediatric
Allergy
Immunol
6. Hansen TK. An evaluation of the diagnostic value of different skin tests with egg in clinically egg-allergic children having atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2004:15:428-34. 7. Fina AF. Vacuna triple vírica y alergia al huevo. Experiencia en una unidad de vacunación hospitalaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(4):362-7.
8. Recomendaciones para la administración de la vacuna antigripal en pacientes alérgicos al huevo. An Pediatr (Barc) 2007;67(2):177-80. 9. M. Piquer-Gibert. Recommendations for administering the triple viral vaccine and antiinfluenza vaccine in patients with egg allergy. Allergol et Immunopathol 2007;35(5):209-12. 10. Irene Devenney. A new model for low-dose food challenge in children with allergy to milk or egg. Acta Pædiatrica 2006;95:1133-39. 11. Ariana DB. Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:199-205. 12. Arvind M, Daniel EM. Vaccine allergy: diagnosis y management. Immunology and allergy Clin N Am 2003;23:555-88. 13. John MK, CAPT, MC, USN, Jhon WY. Inmunization of egg allergic individuals with eggor chiken-derived vaccines. Inmunol Allergy Clin N Am 2003; 23:635-48.
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35
examen consultado
Alergia al huevo y vacunas
13. Cuál es una contraindicación para aplicar la vacuna de la MMR:
A. urticaria B. angioedema C. alergia al huevo D. anafilaxia a una dosis previa
14. Cuál es el tiempo en el que se puede producir una reacción anafiláctica con la aplicación de una vacuna:
A. minutos posterior a la aplicación B. horas posterior a la aplicación C. 6 horas posteriores a la aplicación D. dentro de las primeras cuatro horas posteriores a la aplicación
15. Cuál es el único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad al huevo:
A. prueba reto B. IgE específica C. skin prick test D. prueba de parche
16. Cuál es la historia natural de la alergia al huevo:
A. hay persistencia a la edad de los 18 años B. resuelve a los dos años de edad C. los niveles de IgE no se relacionan con su evolución D. la mayoría de niños llegan a ser tolerantes a la edad de cinco a siete años
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examen consultado
Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera
17. Cuál es la estrategia para el manejo de la alergia al huevo:
A. eliminación de la dieta materna B. en general, evitar alimentos que contengan huevo C. dar el huevo crudo D. dar solo la clara
18. Por definición es un caso de anafilaxia probable:
A. después de aplicada la vacuna con compromiso de más de dos de los sistemas como piel, aparato respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal B. reacción que ocurre minutos después con angioedema C. reacción que ocurre hasta cuatro horas después de aplicada la vacuna con compromiso de más de uno (piel, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, síntomas nasales) D. broncoespasmo, dificultad respiratoria y angioedema dentro de las tres primeras horas
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Síndrome de malabsorción S
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en pediatría: enfoque práctico p
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Wilson Daza Gastroenterólogo pediatra - Magíster en Nutrición Clínica Director Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) Miembro del Consejo Directivo del International Life Sciences Institute (ILSI) Norandino Director Posgrado de Gastroenterología Pediátrica y profesor asistente Universidad El Bosque
Definición Se considera síndrome de malabsorción al fracaso del tracto gastrointestinal para absorber macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas), micronutrientes (vitaminas y minerales) y electrolitos (calcio, magnesio, entre otros). La alteración no es solo a nivel de la absorción, también puede coexistir una falla en la reabsorción, especialmente de algunas sustancias de la circulación enterohepática, biológicamente activas, tales como las sales biliares secretadas por el organismo y partícipes de la digestión y la absorción de las grasas.
insuficiencia pancreática exocrina, atrofia de la vellosidad intestinal, defectos de la hidrólisis específica de un nutriente o alteración en el transporte de esos nutrientes.
Manifestaciones clínicas
Históricamente, los desórdenes que ocasionan malabsorción se organizan en: los que alteran la digestión (maldigestión) y los que afectan la absorción propiamente dicha (malabsorción). Sin embargo, en esta revisión se dará un enfoque más general y útil que agrupa ambas entidades bajo el “síndrome de malabsorción”.
La tríada clásica del síndrome de malabsorción es: diarrea crónica, distensión abdominal y falla en el medro. Lo anterior no implica que acontezcan los tres síntomas al tiempo, es factible que se encuentren solamente falla en el medro o distensión abdominal como signos principales. Un aspecto de gran trascendencia es que, en pediatría, la diarrea crónica no siempre se manifiesta con deposiciones francamente acuosas. Pueden describirse de diferentes maneras, tales como deposiciones blandas sin forma, disgregadas, pastosas, esteatorreicas o, incluso, sospecharse malabsorción con el solo hallazgo de deposiciones muy “malolientes”.
A los fines prácticos, puede orientarse la clasificación en cuatro tipos de afectaciones:
Por otro lado, pueden observarse otros síntomas que afectan otros sistemas (tabla 1).
28 ■ Precop SCP
Wilson Daza
Etiología En pediatría, diversas enfermedades cursan con malabsorción (tabla 2), impactando en
la disponibilidad de los macronutrientes y/o micronutrientes. Por otro lado, algunas clasificaciones tienen en cuenta el sitio anatómico de la alteración (estómago, duodeno, íleon).
Tabla 1. Otros síntomas que pueden estar presentes en el síndrome de malabsorción Síntoma
Datos de laboratorio
Defecto
Pérdida de peso
Esteatorrea
Asimilación de grasa.
Debilidad
Anemia
Transporte de hierro y folatos, y absorción de vitamina B12.
Hemorragias
Protrombina prolongada
Asimilación de grasa y déficit de vitamina K.
Tetania
Hipocalcemia
Absorción de vitamina D.
Osteomalacia
Hipofosfemia
Absorción de calcio.
Edema
Hipoalbuminemia
Absorción de proteína y/o pérdida de proteína.
Tabla 2. Etiología de malabsorción según compromiso anatómico Sitio Estómago
Páncreas Biliar
Mecanismo
Ejemplo
Vaciamiento rápido.
Posgastrectomía.
Pérdida del factor intrínseco.
Anemia perniciosa.
Exceso de secreción de ácido.
Síndrome de Zollinger-Ellison.
Secreción inadecuada de enzimas y Fibrosis quística. bicarbonato. Pancreatitis crónica. Formación defectuosa de micelas.
Atresia de vías biliares. Cirrosis hepática. Hepatitis neonatal.
Intestino delgado
Daño del enterocito o pérdida de la Enfermedad celíaca. superficie absortiva. Esprue tropical. Giardiasis. Resección del intestino delgado. Enfermedad de Crohn. Enteritis por radiación. Sobrecrecimiento bacteriano. Linfoma. Defecto enzimático del borde en Deficiencia de lactasa (secundaria o cepillo. hipolactasia del adulto). Deficiencia congénita de lactasa. Deficiencia de sacarasa-isomaltasa. Malabsorción de glucosa-galactosa. Defecto en el transporte de grasas.
Linfangiectasia intestinal. Abetalipoproteinemia.
Fuente: adaptado de Spiller R, Silk D.
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Síndrome de malabsorción en pediatría: enfoque práctico y terapéutico
No obstante y sin lugar a dudas, la clasificación más práctica para pediatría orienta la malabsorción acorde con la fisiopatología y si las alteraciones ocurren en mucosa, lumen, o son anatómicas, misceláneas (tabla 3). Tabla 3. Etiología de la malabsorción según su fisiopatología Mucosa Anormalidades morfológicas no específicas
Lumen Insuficiencia pancreática exocrina • Fibrosis quística. • Síndrome de Shwachman-Diamond. • Desnutrición severa. • Deficiencia de lipasa. • Deficiencia de colipasa. • Deficiencia de tripsinógeno. Alteración de la circulación enterohepática
• Desnutrición severa.
• Atresia vía biliar (intrahepática - extrahepática).
• Giardia lamblia.
• Hepatitis neonatal (diferentes etiologías).
• Síndrome posgastroenteritis.
• Cirrosis hepática.
• Enfermedad celíaca.
• Sobrecrecimiento bacteriano.
• Intolerancia transitoria al gluten.
• Obstrucción intestinal.
• Alergia a la proteína de leche de vaca.
• Síndrome de pseudoobstrucción (alteración de la motilidad).
• Esprue tropical. • Inmunodeficiencias. • Dermatitis herpetiforme. • Quimioterapia. • Radiación. Anormalidades morfológicas específicas • Enfermedad de Whipple. • Linfangiectasia intestinal. Anormalidades en la función Carbohidratos:
• Resección de íleon. • Asa ciega. Alteraciones anatómicas del intestino delgado • Síndrome de intestino corto. • Vólvulo subagudo. • Estenosis de duodeno, yeyuno o íleon. • Enfermedad de Hirschsprung. Misceláneas • Vipoma, ganglioneuroma, neuroblastoma.
• Deficiencia de sacarasa-isomaltasa.
• Hipoparatiroidismo.
• Deficiencia primaria de lactasa.
• Diarrea crónica inespecífica.
• Deficiencia de lactasa. • Malabsorción de glucosa-galactosa. Minerales: • Clorudiarrea congénita (alteración en el intercambio de cloro y bicarbonato en íleon y colon). • Acrodermatitis enteropática (defecto en captación de zinc). Proteínas: • Deficiencia de enterokinasa. • Cistinuria. • Síndrome del pañal azul. • Síndrome de Lowe. • Síndrome de Joseph. Grasas: • Abetalipoproteinemia.
Fuente: adaptado de Anderson Ch. Anales Nestlé 1986.
Mucosa: como parte de la histoarquitectura de la vellosidad, existen estructuras que actúan como enzimas o transportadores. Por ende, en la mucosa pueden hallarse alteraciones morfológicas y alteraciones funcionales. Las alteraciones morfológicas pueden ser inespecíficas y, de hecho, agrupan la gran mayoría de enfermedades; su denominación deriva de la imposibilidad de diferenciarlas macroscópicamente o microscópicamente. Pueden presentar un aplanamiento, bifurcación o trifurcación de la vellosidad como consecuencia de una alergia, enfermedad celíaca, medicamentos o por radiación.
Vitaminas: • Anemia megaloblástica familiar juvenil (defectos en el transporte de vitamina B12 y ácido fólico).
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Sin embargo, en ocasiones se ven signos específicos, como cuando el patólogo observa
Wilson Daza
un linfático bien dilatado, tal es el caso de una linfangiectasia intestinal; si se detectan vacuolas de grasa intraepiteliales, se hace el diagnóstico específico de abetalipoproteinemia, o si se advierte una vellosidad dentro del epitelio sin salir a la periferia, se trata de una vellosidad incluida, patología que se caracteriza por diarrea crónica desde el nacimiento. Así mismo, si en la muestra histológica de mucosa intestinal se descubren macrófagos espumosos, ello corresponde con la enfermedad de Whipple. Si bien son entidades menos comunes, también son más específicas. Algunas enfermedades derivan de ciertos defectos en los transportadores o enzimas, tales como la acrodermatitis enteropática en el caso del zinc, la intolerancia a carbohidratos (lactosa y/o sacarosa) por deficiencias de disacaridasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa) y malabsorción de vitaminas B12 y folatos, entre otras. Lumen: en él confluyen las secreciones hepáticas y pancreáticas, por ende, todo lo que afecte hígado o páncreas también puede alterar digestión y absorción de carbohidratos, proteínas, grasas y vitaminas liposolubles. ■
Entre las afecciones pancreáticas, hay enfermedades raras, pero cabe destacar la fibrosis quística (FQ) y la desnutrición severa que puede ocasionar una insuficiencia pancreática exocrina importante. La sospecha diagnóstica de FQ en nuestro país ha ido aumentando y así mismo su diagnóstico a edades más tempranas. Existen algunas patologías menos comunes como el síndrome de Pearson, que se acompaña de anemia sideroblástica a consecuencia de una citopatía mitocondrial; el síndrome Schwamann-Diamond, caracterizado por alteraciones genéticas asociadas a neutropenia cíclica e hipotrofia del páncreas. Las enfermedades que alteran los canalículos hepáticos y la secreción biliar determinan colestasis, que puede ser de cualquier etiología: atresia de vías biliares, hepatitis neonatal, síndrome de Alagille-Watson, hepatotoxicidad
■
por nutrición parenteral o por medicamentos (como los antineoplásicos). En estos casos disminuye la cantidad de sales biliares que llega al duodeno y, por lo tanto, se altera la digestión y absorción de grasas y vitaminas liposolubles. ■
Las situaciones que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano pueden desencadenar una malabsorción como consecuencia de la desconjugación de las sales biliares. Las sales biliares desconjugadas son irritantes directos de la mucosa y estimulantes de los segundos mensajeros que activan el mecanismo secretor, resultando una diarrea de tipo secretora.
Anatómicas: entidades como el intestino corto por resección intestinal o malformaciones intestinales (intestino en cáscara de manzana), alteraciones en la superficie de absorción, estenosis, malrotación intestinal o enfermedad de Hirschsprung, promueven el sobrecrecimiento bacteriano y la desconjugación de las sales biliares. Mixtas: conforman la casuística menos común, se pueden mencionar: tumores (gastrinomas, vipomas por péptido vasoactivo intestinal) y el hipoparatiroidismo.
Etiología según edad Como parte del diagnóstico diferencial, es importante considerar las causas más frecuentes acorde con la edad del paciente. Recién nacidos y lactantes: se destacan etiologías congénitas o graves como tumores, deficiencias congénitas de enzimas (disacaridasas, enterokinasa) o de transportadores - bombas (clorudiarrea congénita, abetalipoproteinemia) e inmunodeficiencias (síndrome de WiskottAldrich, agamaglobulinemia). También, FQ, y alrededor de los seis meses, al iniciar la alimentación complementaria, pueden aparecer alergias alimentarias, enfermedad celíaca y diarreas crónicas inespecíficas asociadas a una ingesta excesiva de jugos. CCAP Volumen 8 Número 4 ■
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Síndrome de malabsorción en pediatría: enfoque práctico y terapéutico
Preescolares: son más usuales las etiologías infecciosas, parasitarias (giardias, estrongiloides) o bacterianas, enfermedad celíaca, síndrome posenteritis, principalmente por iatrogenia médica por falla en la orientación de la alimentación apropiada para promover la recuperación completa del intestino luego de la primera injuria ocasionada generalmente por un virus.
corresponde descartar enfermedades congénitas tipo tumores o alteraciones de la bomba del cloro (clorudiarrea congénita). Si son pálidas, abundantes, y aparecen posteriormente a la introducción de alimentos con gluten, podría ser una enfermedad celíaca. Si acontecen después de incorporar alimentos nuevos, se debe pensar en una alergia alimentaria.
Escolares y adolescentes: se distinguen las enfermedades inflamatorias intestinales, colitis ulcerativa (CU) y enfermedad de Crohn (EC).
Por último, y para nada infrecuente, la consulta del paciente por deposiciones líquidas de larga evolución, acompañadas o no de moco, intercaladas con deposiciones normales o con estreñimiento, sin alteración en el estado nutricional del niño o niña, y al revisar la alimentación se advierte un consumo excesivo de jugos naturales o industrializados (más de seis onzas/día en niños y niñas entre 1 y 6 años de edad), confluiría en un diagnóstico presuntivo de “diarrea crónica inespecífica”.
La historia clínica sigue siendo la herramienta más útil para el pediatra o para cualquier profesional de la salud. Por lo tanto, resulta de gran trascendencia describir acuciosamente una historia clínica detallada y precisa que pueda orientar hacia el diagnóstico más certero.
Historia clínica Síntomas y signos Describir las deposiciones (tipo o forma, consistencia, frecuencia, olor y color); consignar si se asocia o no con dolor abdominal, si este es de tipo cólico y se acompaña de distensión abdominal, nos orienta a una fermentación tipo intolerancia a los carbohidratos. Si el dolor abdominal se presenta conjuntamente con vómitos, podría tratarse de una alergia alimentaria. Si la diarrea se asocia con astenia, podría ser una enfermedad celíaca, o si es mucosanguinolenta, hay dolor abdominal concomitante y astenia, orienta hacia una enfermedad inflamatoria intestinal.
Características de las deposiciones Este aspecto es importante para el diagnóstico, pero cabe recordar que no son patognomónicas. Si las deposiciones son muy fétidas, esteatorreicas, se presentan desde el nacimiento, generalmente puede corresponder a una FQ. Cuando las deposiciones de un recién nacido son tan líquidas que incluso se confunden con la orina, muy abundantes que deshidratan fácilmente,
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Historia alimentaria Describir e incluir los datos más relevantes relacionados con la historia alimentaria del niño, como, por ejemplo, el apetito. En términos generales, el apetito está conservado o varía como es el caso de niños y niñas con FQ, pero suele estar muy alterado en las enfermedades inflamatorias, alergias y enfermedad celíaca. Ablactación, cómo fue la progresión, qué tipo de alimentos está consumiendo en la actualidad, si hay alguna restricción dietaria por indicación médica o voluntaria (padres o cuidadores), que podrían contribuir con la desnutrición del enterocito y con la persistencia de la diarrea. Antecedentes familiares de alguna enfermedad importante, o perinatales, si hay abortos, prematurez, porque pueden indicar algún suceso genético tal como un error innato del metabolismo o FQ. Indagar sobre antecedentes quirúrgicos, laparotomías con reacción intestinal o antecedentes médicos, como infecciones recurrentes que se presentan en los casos de inmunodeficiencia.
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Preguntas clave Algunas preguntas que no deben faltar en la historia clínica son: ¿cómo comenzó el cuadro? ¿Con diarrea: infecciosa, parasitaria, bacteriana, o por una intolerancia alimentaria? ¿Se relaciona con la introducción de nuevos alimentos? Lo último porque, si el paciente tiene diarrea y se incorporan alimentos nuevos, es más susceptible a que la mucosa intestinal se sensibilice a nuevos antígenos alimentarios y desencadene una alergia alimentaria. ¿Se ha estacionado en peso y/o talla? ¿Hay síntomas asociados? Estos síntomas asociados pueden encauzar hacia un diagnóstico único, por ejemplo, si la diarrea se acompaña de ascitis y edema, podría existir una alteración en la vellosidad determinada por una enteropatía perdedora de proteínas. Si la diarrea se asocia con prolapso rectal y, al tiempo, existen problemas respiratorios crónicos, se puede orientar el diagnóstico hacia una FQ, y, por último, si la diarrea se acompaña de aftas, artritis, úlceras perianales o artralgias, podría pensarse en una enfermedad inflamatoria intestinal.
Examen físico Examen físico general Este examen es de gran importancia, debe revisarse la apariencia general, sus fascies, si hay palidez mucocutánea, el grado de pérdida muscular para determinar la severidad del compromiso de la malabsorción en el paciente; buscar el impacto de deficiencias nutricionales tales como alteraciones en la piel, por ejemplo, “piel de pintura esmaltada”, que podría orientar respecto a deficiencia de vitamina A y/o deficiencia de proteínas. Para observar con más claridad la distensión abdominal, es aconsejable examinar al paciente de pie, especialmente en los lactantes. En algunos casos, como en las hepatopatías y enfermedades de depósito, se pueden encontrar
megalias, ascitis y circulación colateral. La revisión de las extremidades puede denotar hipocratismo digital, presente, por ejemplo, en FQ, enfermedades inflamatorias del intestino y enfermedad celíaca; también, puede detectarse edema en las extremidades, típico no solo en desnutridos primarios (ingesta insuficiente de proteínas), sino en desnutrición secundaria a un daño de la mucosa intestinal como consecuencia de una FQ o por una enteropatía perdedora de proteínas. En la región posterior, la atrofia glútea ilustra la severidad del compromiso nutricional, que se ha descrito como “bien arrugadito”, “que semeja ‘bolsas de tabaco”, especialmente en lactantes menores de un año de edad.
Estado nutricional Deben valorarse peso y talla, consignarlos y registrarlos en la rejilla de crecimiento. En algunas ocasiones, los pacientes llegan a consulta con un único dato previo o incluso sin datos, y ello hace difícil determinar si ese último valor correspondía al niño “sano”, si cayó en su carril de crecimiento en el último tiempo o abruptamente, o es que realmente siempre ha estado por debajo de parámetros normales. Si su ritmo de crecimiento siempre ha acontecido por debajo de la normalidad para su edad y género, lo más probable es que la patología date de los primeros seis meses de vida y hay que descartar tumores, clorudiarrea congénita, deficiencias enzimáticas congénitas, linfangiectasia intestinal, abetalipoproteinemia o FQ. Contrario a este caso, al niño o niña que venía bien y luego de comenzar la alimentación complementaria empieza a decaer en su ritmo de crecimiento, es necesario descartarle enfermedad celíaca, alergia alimentaria o, incluso, parasitosis intestinal (Giardia lamblia). Si en un lactante o en un preescolar con historia de diarrea crónica se observa un ritmo CCAP Volumen 8 Número 4 ■
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de crecimiento adecuado y en la anamnesis alimentaria aparece poco consumo de grasas y alta ingesta de jugos y bebidas carbonatadas, el diagnóstico presuntivo es “diarrea del caminador” (traducción de “toddler diarrhea”) o diarrea crónica inespecífica.
Exámenes de laboratorio Son complementarios a la historia clínica y pueden clasificarse en exámenes de laboratorio iniciales, de segunda fase, tercera fase y especializados.
Iniciales Para descartar alteraciones infecciosas, parasitarias, intolerancias a los carbohidratos (lactosa, sacarosa), se deben solicitar hemograma y perfil bioquímico completo. Estos datos de laboratorio pueden indicar el “grado” de compromiso nutricional de la malabsorción y, también, orientar a otros diagnósticos como abetalipoproteinemia (colesterol sérico por debajo de 100 mg%) o linfangiectasia intestinal (linfopenia).
Segunda fase Los exámenes de segunda fase principalmente son: iontoforesis y elastasa fecal (FQ), D-xilosemia a la hora (traduce en forma indirecta la integridad de la vellosidad intestinal o su atrofia), esteatocrito o Sudán III en materia fecal (aplicable en patologías que cursen con esteatorrea), test de hidrógeno espirado (sobrecrecimiento bacteriano), carotinemia basal (mide indirectamente la suficiencia o insuficiencia pancreática exocrina, hepatopatías crónicas), electroforesis de proteínas, ANCA y ASCA (para descartar o confirmar enfermedad inflamatoria intestinal), niveles séricos de folatos, vitamina B12, hierro (alteraciones gástricas o en el íleon), determinación sérica de inmunoglobulinas (Ig) A, G, E, M (inmunodeficiencias, linfangiectasia intestinal), IgG2 o IgE específica para alimentos –RAST– (alergias alimentarias), alfa-1-antitripsina fecal (enteropatía perdedora de proteína).
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Tercera fase Niveles séricos de vitaminas liposolubles (insuficiencia pancreática exocrina y hepatopatías), niveles séricos de zinc (acrodermatitis enteropática) y biopsia intestinal endoscópica alta y baja para enfermedades que cursan con alteraciones morfológicas, tales como enfermedad celíaca, abetalipoproteinemia, linfangiectasia intestinal, enteropatía alégica, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.
Especializados Prueba de Schilling, para descartar o no si hay alteración en la absorción de vitamina B12, determinación de ácidos biliares, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para observar alteraciones pancreáticas, actividad enzimática de las disacaridasas y test de secreción pancreática.
Tratamiento El abordaje terapéutico de los pacientes con malabsorción requiere de un manejo integral, prioritariamente médico y nutricional.
Tratamiento nutricional Como medida principal, debe priorizarse la lactancia materna, no introducir alimentos nuevos durante el episodio de diarrea del paciente, retirar los jugos de fruta para evitar fermentación y cargas osmóticas que puedan perpetuar la diarrea. Promover una alimentación equilibrada. Y, precisamente, resulta complicado promover la “alimentación” en casos que cursan con inapetencia, o si se tiene en cuenta la capacidad gástrica pequeña. Una alternativa para alcanzar las metas energéticas y proteicas es el uso de módulos (maltodextrina, lípidos y proteicos), que se adicionan a la alimentación original. Así mismo, es necesario regular el vaciamiento gastrointestinal a través de comidas fraccionadas y de pequeño
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volumen. Evitar “dietas” inadecuadas a base de preparaciones hipocalóricas, caldos, jugos y restricción de leche sin justificación médica, pues esto conlleva a desnutrir el enterocito y a perpetuar la diarrea. Si el paciente tiene desnutrición severa y está tomando una fórmula infantil para niño sano, es válido cambiarla a una fórmula infantil sin lactosa y sin sacarosa. Si persiste con diarrea, es necesario utilizar fórmulas oligoméricas o semielementales que en la mayoría de los casos deben administrarse por medio de una sonda de alimentación dada su pobre aceptación por vía oral. Por último, cuando la diarrea es de difícil manejo, hay ocasiones en que debe instaurarse una nutrición parenteral.
Tratamiento etiológico Finalmente, el tratamiento etiológico es específico para cada enfermedad y en muchas ocasiones resulta indispensable el apoyo de un nutricionista. Suspender los alimentos fuente de lactosa y/o sacarosa (teniendo en cuenta las
fuentes ocultas) cuando haya intolerancia a esos carbohidratos. Si existe alergia a algún alimento, se debe retirar el alergeno alimentario (fuentes evidentes y ocultas) de la alimentación de la mamá (si el paciente está con lactancia materna) o de la alimentación del propio paciente. En este último caso, es necesario cambiar la fórmula infantil por una a base de aislado de soya (alergias IgE negativas) o por una fórmula extensamente hidrolizada a base de suero o de L-aminoácidos, dependiendo de la severidad del cuadro clínico. Cuando el paciente tiene FQ, el tratamiento requiere múltiples medicamentos, pero primordialmente suplementación con enzimas pancreáticas, y la alimentación es el pilar básico para su evolución favorable. Si se documenta sobrecrecimiento bacteriano, se puede tratar con metronidazol o con probióticos. En las diarreas infecciosas y parasitarias, se usan antibióticos y antiparasitarios respectivamente. Las diarreas secretoras por desconjugación de sales biliares requieren de un manejo médico con resinas de intercambio aniónico (colestiramina). Finalmente, la enfermedad celíaca requiere de una dieta sin gluten.
Lecturas recomendadas 1. Anderson Ch. Classification and clinical aspects of malabsorption: a general review. Anales Nestlé 1986;44(2):11-25.
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6. Daza W. Enfoques clínico y terapéutico en el síndrome de malabsorción. Nutricionistas & Dietistas 1997;2(2):17-20.
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Síndrome de malabsorción en pediatría: enfoque práctico y terapéutico
11. Las manifestaciones clínicas clásicas del síndrome de malabsorción son:
A. diarrea crónica, distensión abdominal B. falla en el medro C. deposiciones esteatorreicas D. A y B E. A y C
12. Una causa de malabsorción que cursa con alteración de la mucosa es:
A. la enfermedad celíaca B. la fibrosis quística C. la atresia de vía biliar D. el vipoma E. el síndrome de intestino corto
13. Las siguientes enfermedades o síndromes pueden presentar alteraciones a nivel del intestino delgado, excepto:
A. el síndrome de intestino corto B. el vólvulo subagudo C. la estenosis de duodeno, yeyuno o íleon D. la enfermedad de Hirschsprung E. el síndrome de Lowe
14. Son causas frecuentes de malabsorción en recién nacidos y lactantes, excepto:
A. las deficiencias congénitas de enzimas (disacaridasas, enterokinasa) B. la deficiencia de transportadores - bombas (clorudiarrea congénita, abetalipoproteinemia) C. las inmunodeficiencias (síndrome de Wiskott-Aldrich, agamaglobulinemia) D. la fibrosis quística E. las enfermedades inflamatorias intestinales
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examen consultado
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15. Con respecto al tratamiento nutricional, se hace énfasis en:
A. fomentar la lactancia materna B. no introducir alimentos nuevos durante el episodio de diarrea C. retirar los jugos de fruta D. A, B y C E. solo A
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