Fasciculo 4 2010 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Guía para el enfoque, G

diagnóstico y tratamiento d

del paciente con sospecha o d

inmunodeficiencia primaria i

María Claudia Ortega López, MD Esp. Pediatra - alergóloga - inmunóloga clínica Gestión Aplicada a los Servicios de Salud Asistente Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana

Esta guía es una “orientación” sobre el enfoque, sospecha, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes con infecciones recurrentes y/o inmunodeficiencias primarias.

Definiciones ■

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Las inmunodeficiencias bajo los códigos D848, D802, D803, D804, D805, D806, D808, D809, D810, D811, D812, D818, D819, D822, D823, D824, D828, D829, D830, D831, D832, D838, D839 y D849, son definidas clínicamente en el término global de inmunodeficiencias primarias (IDP). Son enfermedades transmitidas genéticamente con alteración de alguno de los componentes del sistema inmunológico

–estructural, anatómico y/o funcional de las células, intercomunicaciones, productos, etc.–, que se manifiestan clínicamente con infecciones graves y recurrentes.

Patología - Registros CIE-10 ■

Otras inmunodeficiencias especificadas CIE-10: D848.

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Otras inmunodeficiencias registradas CIE10: D802, D803, D804, D805, D806, D808, D809, D810, D811, D812, D818, D819, D822, D823, D824, D828, D829, D830, D831, D832, D838, D839.

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Otras inmunodeficiencias no especificadas CIE-10: D849. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Guía para el enfoque, diagnóstico y tratamiento del paciente con sospecha o inmunodeficiencia primaria

Prevalencia Se estima que por cada 10.000 nacidos vivos hay 1 enfermo con inmunodeficiencia primaria (1/10.000).

Deficiencias en orden de frecuencia ■

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Deficiencia predominantemente de anticuerpos (60%). Otros síndromes bien definidos asociados con IDP (15%). Deficiencia de fagocitos (10%). Deficiencias combinadas (10%). Deficiencias de complemento (5%).

Sitio de atención según complejidad ■

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Urgencias: exclusivo para caso extremo en el que la vida del paciente se encuentre en peligro. Hospitalización: cuando se requiere manejo intravenoso o el curso de la enfermedad lo exige. Ambulatorio: ideal; se requieren controles periódicos clínicos y de laboratorio por lo menos cada tres meses. Domiciliario: modelo perfecto para la aplicación de inmunomoduladores, como el interferón gamma, y posiblemente, a futuro, para la aplicación de nuevas presentaciones de inmunoglobulinas de depósito y subcutáneas.

Factores de riesgo y etiología

grado de certeza suficiente las diferentes patologías de inmunodeficiencias primarias: 1. Un episodio de infección sistémica grave (meningitis, osteoartritis, sepsis). 2. Dos o más infecciones por sinusitis –graves– en el último año. 3. Dos o más neumonías en el último año. 4. Dos o más meses utilizando antibióticos con poco efecto terapéutico. 5. Necesidad de antibióticos intravenosos para el manejo de infecciones. 6. Cuatro o más otitis nuevas en el último año. 7. Abscesos recurrentes o profundos en piel o en cualquier órgano. 8. Lesiones persistentes en boca o infecciones por hongos en la piel. 9. Infecciones intestinales a repetición / diarrea crónica. 10. Falla o desmedro en el crecimiento. 11. Antecedentes familiares de infecciones recurrentes - consanguinidad. 12. Enfermedades autoinmunes y/o alérgicas graves asociadas a infecciones. 13. Caída del ombligo después de la tercera semana de vida. 14. Complicación con vacuna de BCG o infección por micobacterias.

Criterios diagnósticos ■ ■

Las inmunodeficiencias primarias pueden heredarse como dominantes, recesivas o mutaciones nuevas y esporádicas. Las condiciones ambientales y patologías asociadas pueden empeorar el estado inmunológico de base; alergias, cardiomiopatías, patología pulmonar, cuerpos extraños, fístulas del árbol bronquial a intestino, malacias de la vía aérea, alteraciones gastrointestinales, etc.

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Clínica

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Infecciones recurrentes, hay diferentes signos considerados de alarma para sospechar con un

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Signos de alarma. Sospecha diagnóstica. Infecciones recurrentes. Hemograma con leucopenia - linfopenia. Electroforesis de proteínas (alteración por aplanamiento fracción betagama). Radiografía de tórax (imagen de timo). Árbol genealógico - consanguinidad. Inmunoglobulinas totales G, A, M, E, D. Complemento C3, C4, CH50. Subclases de inmunoglobulinas G1, G2, G3, G4. IgA secretora. IgA total. Anticuerpos específicos pre y posvacunales. Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD8. Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20.

María Claudia Ortega López

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Marcadores de células NK: CD16, CD56. Cultivos celulares de LB, LT. Citotoxicidad. Alteración genética. Fagocitosis: dihidrorodanina-123 por citometría de flujo. PCR, cultivos de gérmenes posibles causantes de la infección. Tomografía de senos paranasales, tórax, abdomen según amerite. Otros laboratorios e imágenes según patología específica necesarios y/o pertinentes.

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Radiografía de tórax. Inmunoglobulinas A, G, M, E. Árbol genealógico - consanguinidad. Prueba de tuberculina - PPD en mayores de dos años. • Cultivos para aerobios, anaerobios, de cualquier muestra líquida o sólida. ■

• Subclases de inmunoglobulinas G1, G2, G3, G4. • IgA secretora. • Anticuerpos específicos pre y posvacunales. • Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20. • Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD8. • Marcadores de células NK: CD16, CD56. • Complemento C3, C4, CH50. • Fagocitosis DHR 123, por citometría de flujo. • Cariotipo y/o FISH. • Tomografía o examen de radiología específico. • Cultivos y PCR de secreciones, tejidos, muestras líquidas o sólidas de aerobios, anaerobios, hongos, virus, parásitos. • VIH.

Criterios de empeoramiento o severidad ■ ■ ■ ■

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Tiempo de evolución de las infecciones. Profundidad de estas en órgano de choque. Cronicidad de los síntomas. Necesidad de antibióticos intrahospitalarios y de mayor espectro. Disfunción, limitación o secuelas por compromiso neurológico, óseo, articular, ocular, cardíaco, pulmonar, abdominal o de cualquier órgano de la economía de índole anatómico y/o funcional.

Diagnóstico diferencial ■

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Inmunodeficiencias secundarias (malnutrición, infecciones). Prematurez. Enfermedades autoinmunes. Enfermedades inflamatorias. Enfermedades metabólicas - hereditarias. Enfermedades infiltrativas. Inmunosupresores. Cáncer. Trauma - quemaduras extensas. Cirugía.

Exámenes de laboratorio

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Primera etapa (hospitales de primer y segundo nivel de atención): • Hemograma (leucocitos, linfocitos, neutrófilos, plaquetas). • Electroforesis de proteínas.

Tercera etapa (hospital de cuarto nivel - centros de investigación –incluyen los de etapas anteriores–): • • • •

Cultivos celulares para LB. Cultivos celulares para LT. Citotoxicidad para NK. Estudios moleculares y genéticos para definir daño molecular según enfermedad específica o conjunto de enfermedades.

Plan de tratamiento ■

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Segunda etapa (hospitales de tercer nivel –incluyen los de primera etapa–):

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Antibióticos, antifúngicos, antivirales, antiparasitarios. Inmunoglobulina humana endovenosa (IGIV) –según patología–. Interferón gamma –según patología–. Plasma fresco congelado –según patología–.

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Guía para el enfoque, diagnóstico y tratamiento del paciente con sospecha o inmunodeficiencia primaria

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Fracciones de complemento –según patología–. Manejo del dolor. Intervención por psicología y psiquiatría terapias. Intervención por odontología. Intervención por nutrición. Dietas, esquemas complementarios y suplementarios. Esquema de vacunación –según patología–. Asistencia y rutinas escolares. Rutinas en casa (evalúa adherencia al tratamiento y a las rutinas planteadas). Rutinas deportivas. Dispositivos de rehabilitación y soporte por secuelas en caso necesario (ortésis, prótesis, etc.). Terapias respiratorias. Tratamientos quirúrgicos. Curaciones ambulatorias y/o quirúrgicas. Terapias físicas. Oxigenoterapia ambulatoria. Otras áreas que ameriten su participación según patología. Manejo de diferentes complicaciones.

Criterios de egreso hospitalario ■

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Recuperación clínica y de laboratorio según rango de edad. Ausencia de fiebre. Ingesta adecuada. No signos de dificultad respiratoria. No cefalea. No escalofríos. No vómito. Patologías asociadas controladas y/o en manejo. Educación a la familia y al paciente. Entendimiento por parte de los padres y/o pacientes sobre la patología, su tratamiento y diferentes intervenciones (evitar alimentos crudos, cuidados generales - aseo, dientes, protección sexual, etc.).

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Pronóstico ■

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Depende de la sospecha, diagnóstico e intervenciones tempranas. Depende de la remisión y evaluación rápida y oportuna al inmunólogo pediatra o inmunólogo de adultos. El pronóstico empeora cuando el o los órganos de choque se deterioran por las infecciones y el proceso inflamatorio recurrente y grave. A mediano plazo, depende de las intervenciones, con los medicamentos patentados y aprobados a dosis y frecuencias de uso adecuadas. A largo plazo, depende del punto anterior y del curso y nivel de compromiso genético de la misma enfermedad. Para algunas de las patologías (inmunodeficiencia severa combinada –IDSC–, enfermedad granulomatosa crónica –EGC–), intervenciones como el trasplante de médula ósea pueden ser curativas. En general, si se interviene tempranamente, el pronóstico mejora de manera ostensible.

Referencia y contrarreferencia ■

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Ingreso por pediatría general, medicina general, medicina familiar, medicina interna, áreas que deben ser las puertas de entrada del paciente, a quien, una vez se sospeche inmunodeficiencia primaria, debe remitirse al inmunólogo pediatra o inmunólogo de adultos, para el diagnóstico, intervención temprana y transdisciplinar, con el fin de evitar complicaciones, secuelas y elevados costos personales, familiares, sociales y económicos al sistema de salud, con adicionales retrasos escolares e inasistencias laborales. Los pacientes deben ser remitidos al inmunólogo pediatra o de adultos desde cuando la segunda etapa del estudio se haga necesaria y pertinente.

María Claudia Ortega López

Lecturas recomendadas 1. Modell V. The impact of physician education and public awareness on early diagnosis of primary immunodeficiencies: Robert A. Good Immunology Symposium. Immunol Res 2007;38(1-3):43-7. 2.

Jeffrey Modell Foundation. <www.info4pi.org>.

3. Carneiro-Sampaio M, et al. Poster casuística Brasil. San Francisco CA: FOCIS, junio 11-14 2009. 4. Leiva LE, Zelazco M, Oleastro M, Carneiro-Sampaio M, Condino-Neto A, Costa-Carvalho BT, et al. Primary immunodeficiency diseases in Latin America: the second report of the LAGID registry. J Clin Immunol 2007;27(1):101-8. 5. Orange J, Hossny EM, Weiler CR, Ballow M, Berger M, Bonilla FA, et al. Use of intravenous immunoglobulin in human disease: a review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2006;117(4 Suppl):S525-53. 6. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999;92(1):34-48. 7. Ortega MC. Generalidades sobre inmunodeficiencias primarias. Universitas Médica 2005;46(2):48-51.

8. Fonseca A, Ortega MC, Patiño D. Guía para el diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias en el laboratorio clínico. Universitas Scientiarum 2006;11(2):5-21. 9. Ortega MC, Heredia H, Mejía JG, Martínez A, Lago G, Pedraza M. First record of Hospital Universitario San Ignacio - Discipline of allergy and clinical immunology. Department of Pediatrics, Pontificia Universidad Javeriana, March 2004August 2009. Poster LASID, Cartagena (Colombia), octubre 15-17 2009. 10. Ortega MC, López S. Síndrome de infección recurrente (SIR), inmunodeficiencias primarias (IDP). Texto educativo para profesionales de la salud, padres y pacientes con síndrome de infección recurrente, sospecha o enfermedad de inmunodeficiencia primaria. Colombia, 2009. 11. American Academy of Allergy Asthma and Immunology (AAAAI). 12. Latin American Society for Immunodeficiencies (Lasid). 13. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). 14. Asociación Brasilera de Inmunodeficiencias (ABrI) 15. Brazilian Group for Immunodeficiencies (Bragid).

CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Parto prematuro P

Alexis Palencia C., MD Pediatra neonatólogo UIS - Universidad de Antioquia - UMNG

Introducción La prematurez ha representado un problema de salud pública desde hace siglos, pero es en los últimos años cuando se ha incrementado la incidencia. Antes de los años 60 se consideraba inviable el feto menor de 28 semanas. Si bien se reportaba ocasionalmente sobrevida de niños menores de 1.000 g, la mortalidad para ese grupo era mayor del 90%. El cuidado de los prematuros y la tecnología han ido aumentando gradualmente la sobrevida de niños, y, hoy en día, el límite de viabilidad (suficiente madurez biológica para poder vivir) aceptada en la mayor parte de los países está en las 24 semanas. En Holanda no se reaniman niños que sean menores de 25 semanas y en los Estados Unidos la mayoría de los hospitales acepta las 24 semanas como límite. En Japón la viabilidad definida desde el año 1991 es de 22 semanas. La legislación colombiana para conceder licencia remunerada a las embarazadas cataloga el parto prematuro no viable o aborto a aquellas embarazadas que pierden su hijo antes de la semana 22. En un estudio en los Estados Unidos (Carolina del Norte), se encontró que los neonatólogos, en el período de un año, reanimaron al 29% de los prematuros de 23 semanas; 67% de los de 24 semanas; 93% de 25 semanas, y 100% de 26 semanas. El hecho de disminuir de 28 a 24 semanas (±1.050 a 550 g) el límite de viabilidad necesariamente lleva a aumentar el porcentaje de

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partos prematuros (PP). Además, cada vez más se programan PP cuando está en riesgo la vida de la madre o del feto, porque los medios diagnósticos perinatales hoy son mucho más avanzados que hace 20 años y se cuenta con unidades de cuidado intensivo que pueden proveer atención a prematuros críticos, con las que no se contaba en el pasado. Producto de estas intervenciones se ha disminuido la mortalidad intrauterina y la mayoría de los niños que antes morían in útero ahora nacen pretérmino. El desarrollo de la ventilación mecánica en los Estados Unidos y Europa, en los años 60, y el uso de esteroides prenatales en los años 70 cambiaron la historia natural de la evolución del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), causa principal de mortalidad en esa época para la prematurez. En los años 90, el empleo rutinario de surfactante para los prematuros con SDR mejoró la sobrevida de los neonatos menores de 1.000 g, pero aumentó o mantuvo estable el porcentaje de prematuros con displasia broncopulmonar. Los prematuros menores de 1.000 g tienen tejidos más inmaduros (pulmón), menos capacidad de respuesta antioxidante, reciben más oxidación (oxígeno, trasfusiones), sobreviven más y la consecuencia es que, a pesar del desarrollo de medidas protectoras pulmonares, se presenta displasia broncopulmonar como en el siglo pasado. Ahora se están usando medidas ventilatorias menos agresivas (ventilación sincronizada con presiones inspiratorias/espiratorias más bajas, hipercapnia permisiva –CPAP–) y,

Alexis Palencia C.

en algunos estudios, aunque no en todos, se ha observado disminución de la incidencia de displasia broncopulmonar.

Definiciones El parto pretérmino o prematuro es definido por la edad gestacional como un subrogado de la madurez. Es todo parto que ocurra antes de la semana 37 o antes de los 259 días posconcepcionales. No se debe aproximar hacia arriba. El paciente que tiene 36 semanas y 6/7 días es un prematuro menor de 37 semanas. A su vez la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado a los niños prematuros de acuerdo con su edad gestacional en: a) Prematuro general: < 37 semanas. b) Prematuro tardío: de la semana 34 con 0/7 días a la semana 36 con 6/7 días. c) Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las 32 semanas. d) Extremadamente prematuro: menores de 28 semanas.

En los Estados Unidos y Latinoamérica se usa una clasificación según el peso. Y las definiciones son las siguientes: a) Peso bajo: menor de 2.500 g independientemente de la edad gestacional. b) Peso muy bajo al nacimiento: menor de 1.500 g. c) Peso extremadamente bajo: menor de 1.000 g.

Se debe tener en cuenta que la edad gestacional es mejor predictor que el peso para la sobrevida de los prematuros. Se le ha dado relevancia al cálculo de la edad gestacional y cada vez hay métodos más precisos. Sin embargo, la evaluación de la madurez es muy importante y más aún cuando se desconoce la edad gestacional. Por ejemplo, un prematuro hijo de madre diabética de 37 semanas puede ser tan o más inmaduro que un prematuro de 34 semanas de una madre no diabética.

Incidencia En los Estados Unidos, el 12,5% de los partos corresponde a partos prematuros. La tendencia en los últimos años ha sido al aumento. Algunos grupos étnicos, como los afrodescendientes (17,5%), los grupos hispánicos y las mujeres de raza blanca no hispánica han mostrado un incremento mayor que el promedio. Dentro de la distribución de la prematurez en los Estados Unidos, en el 2006, se encontró que el 71,4% correspondió a prematuros de 34 semanas a 36 6/7; el 12,6%, de 32 a 33 semanas 6/7; el 10%, de 28 a 31 semanas 6/7, y el 5,9%, < 28 semanas (March of Dimes PeriStats). Según cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), el 11,4% de los nacimientos en Colombia son de niños prematuros, (corresponde a un poco más de 100.000 niños anualmente), en el que el Eje Cafetero es la región que presenta las tasas más altas. Llama la atención que, en general, la incidencia en los países menos desarrollados es menor a pesar de la pobreza, la menor escolaridad de las embarazadas, los desplazamientos, el incremento de embarazos en la adolescencia, la inestabilidad de las parejas, el menor control prenatal, factores todos que aumentan la posibilidad de parto prematuro. No se ha descrito una mayor incidencia de prematurez en la población afrodescendiente en Colombia como en los Estados Unidos, pero puede ser más por falta de datos que porque ocurra de esa manera.

Fisiopatología El desencadenamiento del parto a término comparte algunos eventos fisiológicos con el pretérmino, pero no son exactamente lo mismo. Es importante comprender los mecanismos que se suceden en el parto normal para compararlos con el pretérmino. El embarazo que se inicia con la implantación del blastocisto termina con el parto y el retorno del útero a su estado inicial (involución uterina). CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Parto prematuro

En la mayor parte del embarazo, el útero está en un estado de inactividad y permanece relajado. La actividad del útero es inhibida por sustancias como la progesterona, el óxido nítrico y la relaxina. Durante esta fase, rara vez se producen contracciones débiles, llamadas de Braxton-Hicks. La progesterona es una hormona que favorece la quietud de las fibras musculares uterinas, inhibe la madurez cervical y disminuye la producción de citoquinas, que se piensa es la clave para la activación de la decidua. Los estrógenos ejercen el efecto contrario.

La HLC es un neuropéptido de origen hipotalámico, pero también se expresa en la placenta y en las membranas, y se libera aumentándose a medida que trascurre la gestación de una manera exponencial tanto del lado materno como del fetal. Los niveles de HLC se correlacionan con la duración de la edad gestacional. La HLC se comporta como el “reloj placentario” determinante de gestaciones cortas o largas. Así mismo, promueve la producción de cortisol fetal y andrógenos, y estos a su vez estimulan la producción de HLC de origen placentario.

Poco antes del inicio de trabajo de parto, el aumento de los estrógenos producidos por la placenta activan una cascada de eventos que incluyen contracciones uterinas de gran amplitud y regularidad, madurez del cérvix, activación de la decidua y las membranas fetales. Los estrógenos aumentan la expresión de la oxitocina, receptores de prostaglandinas y proteínas asociadas a las contracciones. Todos estos cambios promueven la contractilidad uterina.

Los cambios cervicales, de la decidua y de las membranas fetales son consecuencia de prostaglandinas, estrógenos, progesterona y citoquinas inflamatorias que promueven el metabolismo de la matriz extracelular y maduran el cérvix. El parto a término se origina por activación de mecanismos nombrados de una manera fisiológica, mientras el pretérmino necesita mucha más estimulación, especialmente cuando ocurre antes de las 32 semanas, dada principalmente por sustancias inflamatorias.

Aunque la caída de los niveles de progesterona juega un papel importante en algunos mamíferos en la iniciación del parto, en humanos y grandes primates la progesterona aumenta a través de la gestación. Investigaciones recientes sugieren una alteración en la funcionalidad de los receptores de progesterona de la normal forma activa a una forma inactiva, promoviendo un incremento de la contractilidad uterina y de algunas sustancias inflamatorias que se liberan durante el período previo al inicio del trabajo de parto, bloqueando la función de la progesterona. La síntesis de estrógenos por la placenta está dada, en parte, por el feto, que le aporta como precursor los andrógenos adrenales. Se necesita que el eje hipotálamo-hipófisis adrenal fetal esté funcionando para que pueda dársele precursores de estrógenos a la placenta. La hormona que mantiene la actividad del eje es la hormona liberadora de corticotropina (HLC o CRH por su sigla en inglés) de origen placentario.

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Etiología La etiología de la prematurez rara vez está asociada con una sola condición. Se considera multifactorial y varía de acuerdo con la edad gestacional. Dentro de las principales causas, la infección tiene un rol importante, tanto la local uterina (responsable de la mayoría de los partos prematuros antes de la semana 28) como la sistémica; también están: el estrés materno, la trombosis uteroplacentaria y las lesiones intauterinas vasculares asociadas con sufrimiento fetal o hemorragia decidual, la sobredistensión intrauterina y la insuficiencia placentaria. Es frecuente que se combinen factores y que ocurra un parto prematuro por infección en la madre y abruptio placentae. Un parto pretérmino puede ocurrir de diferentes maneras: a) Trabajo de parto pretérmino con membranas intactas (espontáneo).

Alexis Palencia C.

b) Trabajo de parto pretérmino con ruptura prematura de membranas (RPM). c) Parto pretérmino iatrogénico por causas maternas o fetales.

El parto pretérmino programado ocurre cuando el parto es iniciado por intervención médica a causa de complicaciones del embarazo peligrosas para la madre y/o el feto. En contraste con las causas anteriores, el parto pretérmino por indicación materna está dado principalmente por preeclampsia y trastornos hipertensivos asociados al embarazo, diabetes mellitus, hipertiroidismo materno, enfermedad pulmonar restrictiva, nefropatía materna, asma, enfermedad cardíaca materna, lupus. La enfermedad materna por sí sola limita el flujo uteroplacentario, disminuyendo el aporte de nutrientes y oxígeno para el feto, lo cual se traduce en restricción del crecimiento intrauterino. Otros factores de riesgo son la desnutrición materna, la obesidad o la historia anterior de parto pretérmino. En Latinoamérica, el 70% son partos pretérmino espontáneos; el 16-21%, por RPM, y el 11-15%, de forma iatrogénica (indicación médica). En los Estados Unidos, el 40-45% son espontáneos; el 25-40%, por RPM, y el 30-35%, por indicaciones médicas fetales o maternas. Los partos pretérmino de la semana 22 a la 37 no pueden ser todos categorizados dentro de la misma etiología. Para los PP por debajo de las 32 semanas, es muy importante la infección/ inflamación; mientras que los de 33 a 37 semanas están más relacionados con sobredistensión intrauterina y estrés.

Infección: relación de causalidad Existen múltiples evidencias de causalidad entre la relación de infección/parto pretérmino. Las pacientes embarazadas con infecciones sistémicas, como pielonefritis, malaria, neumonía o infección periodontal, tienen más probabilidad de tener un parto prematuro. La

bacteriuria asintomática aumenta el riesgo de PP y su tratamiento lo disminuye. Sustancias inflamatorias inyectadas intramnióticamente en animales producen partos pretérmino. Es posible demostrar infecciones con pocas manifestaciones clínicas en algunas embarazadas que estimularon el comienzo del parto prematuro. En algunos grupos de mujeres embarazadas, el control de infección (más la ascendente) con antibióticos permite llegar a embarazos a término. La primera línea de defensa para la infección son las barreras naturales piel y mucosas. La penetración de superficies epiteliales por microorganismos (mucosas) significa la inminencia del inicio de respuesta inflamatoria con el fin de contrarrestar el crecimiento bacteriano. Las formas como puede producirse la infección son: a) Vía ascendente: desde la vagina hasta el cérvix. b) Hematógena: a través de la placenta. c) Retrógrada: desde la cavidad pélvica. d) Accidental: trauma o procedimientos invasivos como cordocentesis o amniocentesis.

De todas las vías, la más frecuente aceptada como causante de corioamnionitis es la ascendente. Aunque las bacterias penetran la membrana amniótica intacta, el epitelio puede producir sustancias in situ, como péptidos antibacterianos que neutralizan y destruyen la bacteria dañando su membrana celular. Si el patógeno logra traspasar las primeras líneas de defensa y llega al feto, el órgano de choque fetal será el pulmón. En el pulmón, por los componentes proteicos del surfactante, especialmente las proteínas SP-A y SP-D, se ligan a los microorganismos, facilitando la opsonización por los macrófagos. El surfactante también contribuye a la depuración de productos relacionados con bacterias, hongos y células apoptóticas y necróticas, disminuyendo la respuesta inflamatoria alérgica y ayudando a la resolución de la inflamación. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Parto prematuro

Las bacterias como lactobacilos, que colonizan la vagina, influyen en el pH vaginal, disminuyéndolo y limitando el crecimiento de bacterias patógenas. Componentes innatos del sistema inmune reconocen la presencia de microorganismos, evitan la invasión y previenen el daño tisular y las respuestas inflamatorias exageradas. Dentro de estos componentes están los receptores de agentes neutralizantes, lectinas tipo C, receptores tipo Toll (TLRc) y receptores de patrón de reconocimiento intracelular, incluidos Nod I y Nod II, genes tipo 1 retinoico-inducido, que median reconocimiento de patógenos intracelulares (micoplasmas, virus). La influencia de sustancias inflamatorias tipo citoquinas ha sido estudiada durante hace más de una década. Existe evidencia del rol de sustancias tipo interleuquina 1, factor de necrosis tumoral, interleuquina 8 y fibronectina. Se piensa que en la infección, principalmente de origen ascendente de la vagina al amnios, las bacterias estimulan la producción de citoquinas y mediadores inflamatorios (PAF, prostaglandinas, leucotrienos y especies reactivas de oxígeno, NO). Si la inflamación no fue suficiente para disparar el trabajo de parto pretérmino, las bacterias cruzan las membranas hasta la cavidad amniótica, donde acelerarán la respuesta inflamatoria por los macrófagos in situ, y, si no se logra controlar, terminará produciendo infección fetal. La interleuquina 1 fue la primera implicada como disparador para el PP, porque es producida en la decidua en respuesta a estímulos bacterianos; se encuentra aumentada en el líquido amniótico (LA) de partos pretérmino e infección, y estimula las contracciones uterinas, además de que la infusión de Il-1 en animales embarazados desencadena partos prematuros, y el uso de bloqueadores de la citoquina los frena. Con el TNFa se han encontrado evidencias similares que con la Il-1. Aunque otras citoquinas

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como la Il-6, Il-10, Il-16 han sido implicadas en el comienzo del parto prematuro, la Il-1 y el TNFa tienen las más fuertes evidencias causales. La interacción y la magnificación de las interleuquinas inflamatorias son contrarrestadas por la respuesta antiinflamatoria de interleuquinas como la IL10, la II-1 beta, que tiene el efecto contrario: frenar el parto prematuro. La fibronectina fetal (FF), glicoproteína de origen fetal, que normalmente reside en la interfase decidua-corion, dentro del útero, se aumenta en los partos prematuros. Está presente en las secreciones cervicales en un 3 al 4% de mujeres embarazadas entre las semanas 21 y 37 (Goldenberg, 1996). La sensibilidad de la determinación de fibronectina para parto prematuro menor de 28 semanas la encontró Goldenberg en el 63%. Se incrementa cuando se comparan dos determinaciones con intervalo de dos semanas. La disponibilidad del test de fibronectina fetal puede disminuir las admisiones hospitalarias y los costos relacionados con el diagnóstico de “riesgo de parto prematuro”. Combinada con ultrasonografía vaginal, la FF da un muy buen valor predictivo negativo (fibronectina negativa + longitud cervical por ultrasonido menor de 2,5 cm), evitando innecesarias hospitalizaciones y tratamientos con tocolíticos. Las infecciones intrauterinas han sido reconocidas como una de las causas más frecuentes de PP. La prevalencia de infección corioamniótica antes de la semana 30 es del 73% en embarazadas que iniciaron su trabajo de parto espontáneamente contra un 16% en aquellas de la misma edad gestacional que no habían iniciado trabajo de parto y que fueron intervenidas por razones médicas (Hauth et al., 1998). La prevalencia de corioamnionitis histológica es inversamente proporcional a la edad gestacional y se ha encontrado en fetos de 20

Alexis Palencia C.

a 24 semanas que terminaron su crecimiento hasta en el 90% de los casos. Además, las gestantes con partos pretérmino y evidencia de corioamnionitis responden menos a la terapia tocolítica (46%) que aquellas sin infección corioamniótica (77%). La evidencia de la relación infección/parto prematuro fue difícil de establecer durante algún tiempo. Cuando se trata de detectar gérmenes por cultivos corrientes, como causantes de parto prematuro, se encuentran tasas muy bajas en LA, sobre todo en partos por debajo de las 30 semanas. Sin embargo, con técnicas de PCR y cultivos específicos para micoplasmas, Romero y colaboradores, en muestras de LA, han encontrado una cantidad apreciable. En mujeres embarazadas con parto prematuro y membranas intactas, la frecuencia de infección intraamniótica es del 22%; mientras que para mujeres con parto prematuro y RPM es hasta del 75%. Los gérmenes más frecuentemente relacionados son micoplasmas, como el Ureaplasma urealyticum, el Fusobacterium y la Garderenela; también se hallan en LA de madres que inician trabajo de parto con RPM y tienen menos de 28 semanas de edad gestacional. El estreptococo beta hemolítico de grupo B, la Escherichia coli y la Klebsiella están menos implicados en infección por debajo de las 30 semanas, pero pueden ser importantes por encima de las 32 semanas. De hecho, las neumonías en prematuros mayores de 32 semanas de aparición el primer día (congénitas o connatales) son producidas por el estreptococo beta hemolítico del grupo B hasta en el 90% de los casos. Graver ha demostrado en primates no humanos que la exposición a estreptococo beta hemolítico del grupo B produce aumento de las citoquinas proinflamatorias, como la Il-1, TNF, IL6 e IL8, prostaglandinas y MMP en LA que precede en 24 a 48 horas el comienzo de trabajo de parto. Se ve una causalidad entre exposición bacteriana, activación de citoquinas

y trabajo de parto. La interleuquina más importante para iniciar el trabajo de parto no es la IL6, sino la Il-1. Los efectos adversos relacionados con la invasión bacteriana pueden estar relacionados por la proliferación per se de la bacteria y por la liberación de sustancias tipo toxinas. Los gérmenes gram negativos tienen lipopolisacáridos en su pared que producen shock séptico y muerte. A su vez, los gérmenes gram positivos poseen peptoglicanos y ácido lipotepcóico. Los micoplasmas poseen lipoglicanos. Muchos de estos productos son liberados durante la destrucción de la bacteria. Los productos de origen bacteriano son reconocidos por receptores tipo Toll y otros patrones de identificación molecular, y pueden evocar una respuesta inflamatoria. Las endotoxinas bacterianas en LA fueron descritas hace más de 20 años. Después se encontró que la concentración de estas sustancias estaba significativamente aumentada en gestantes con parto prematuro y RPM con respecto a las que tenían RPM pero no habían iniciado trabajo de parto. La concentración de endotoxinas en LA era de más de 500 picogramos (pcg)/ml para el primer grupo contra menos de 10 pcg/ml para el segundo. En estudios experimentales, se demostró que la inyección de endotoxinas en la cavidad amniótica genera una respuesta inflamatoria que afecta de manera muy importante al pulmón fetal. Como consecuencia de la inflamación fetal, se puede producir parto prematuro, muerte intrauterina o síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF). El término fue primero utilizado por Romero y colaboradores, usando el parámetro principal que se había propuesto para la descripción del síndrome de respuesta inflamatoria en los adultos: aumento de la Il-6 (1997). De la corioamnionitis se pueden derivar diferentes secuelas que están relacionadas con CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Parto prematuro

el proceso infeccioso (ej.: síndrome de respuesta fetal inflamatoria, sepsis temprana) o con el proceso inflamatorio (parálisis cerebral, shock con vasodilatación, displasia broncopulmonar). Prenatalmente se presenta en el feto expuesto a estímulos (citoquinas) inflamatorios usualmente producidos por gérmenes. Cuando se describió el SRIF, se hizo prenatalmente por cordocentesis, y el examen que definió la patología fue la interleuquina 6 mayor de 11 pcg/ml. Los fetos con SRIF tienen más riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal temprana, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y enterocolitis necrotizante. Por estudios patológicos, el hallazgo de funisitis y vasculitis coriónica hacen el diagnóstico de SRIF. La funisitis aumenta el riesgo de sepsis temprana y de alteraciones en el neurodesarrollo. La leucomalacia periventricular relacionada con inflamación se ha encontrado más en los prematuros tardíos (mayores de 34 semanas) que en los menores. Puede estar relacionada con una capacidad mayor de respuesta inflamatoria al estímulo bacteriano. La interleuquina 6 estimula en alrededor de seis horas la producción de proteína C reactiva y los linfocitos T. El SRIF puede llevar a respuesta sistémica con compromiso orgánico múltiple, presentándose shock y muerte intrauterina cuando el parto no se programa pretérmino. El compromiso endocrino lleva a un incremento del cortisol y en general de las hormonas del estrés. Posnatalmente el paciente con SRIF tiene alto riesgo de shock resistente a vasopresores debido a la depleción y a la alteración de la producción de cortisol. El diagnóstico histológico se hace demostrando funisitis y vasculitis coriónica. La activación endotelial dada por la funisitis es un mecanismo clave para el daño a órganos blancos, y los neonatos que desarrollan funisitis tienen riesgo inmediato de sepsis temprana (OR 7,2)

16 ■ Precop SCP

(IC 1,8-29) y a largo plazo pueden desarrollar parálisis cerebral (PC) y displasia broncopulmonar. La ruptura prematura de membranas en el parto pretérmino con interleuquinas elevadas fetales lleva al desencadenamiento del parto prematuro, lo que indica que el feto con inflamación juega un papel importante en la génesis del PP. La proteína C reactiva se eleva en los fetos expuestos a estímulos inflamatorios y, por lo tanto, encontrarla elevada en cordón umbilical (> 10 mg/l) en el momento del nacimiento hace el diagnóstico de SRIF. El diagnóstico prenatal del SRIF lo define la medición por cordocentesis de la interleuquina 6. La corioamnionitis clínica materna no es un prerrequisito para el SRFI. Algunas madres desarrollan corioamnionitis subclínica, pero todas uniformemente tienen elevada la IL6, que es el marcador inflamatorio. Se han propuesto los siguientes parámetros para definición posnatal de SRIF: 1. Antecedente de RPM de membranas > 18 horas o corioamnionitis y/o interleuquina 6 > 11 pcm/ml o 2. De los siguientes resultados tomados inmediatamente después del parto: a) Leucocitos < 4.000/mm3 con PMN < 2.000/ mm3 y/o relación inmaduros/totales > 0,16. b) Proteína C reactiva > 10 mg/l (o marcador inflamatorio similar como procalcitonina). c) Glóbulos rojos nucleados aumentados no relacionados con restricción del crecimiento intrauterino o hipoxia crónica. d) Cortisol < 15 mcg/dl. e) Disfunción diastólica ventricular izquierda. f) Leucomalacia periventricular precoz no relacionada con hemorragia intraventricular. g) Signos clínicos taquipnea (FR > 60) o FC > 180, pero siempre acompañada de un marcador inflamatorio precoz positivo (PCR, IL6, procalcitonina).

El compromiso ventricular izquierdo en SRFI se presenta porque la invasión microbiana del

Alexis Palencia C.

pulmón fetal crea una respuesta inflamatoria local y la sangre que regresa del pulmón a la aurícula izquierda viene con altas concentraciones de factor de necrosis tumoral (FNTα) e interleuquinas, hecho que no ocurre con la sangre que llega a la aurícula derecha. Los hallazgos de disfunción temprana por Doppler son más fáciles de detectar debajo de la válvula mitral que de la tricúspide, por la configuración propia de las ondas E y A. Existe una aparente asimetría en el compromiso miocárdico durante la diástole en infección intraamniótica y ruptura prematura de membranas en pretérmino. Yanowits también ha reportado que los pacientes nacidos con antecedente de RPM o corioamnionitis tienen anormalidades hemodinámicas: disminución de la presión arterial media y de la diastólica, y que hay una correlación inversa entre interleuquina 6 y presión arterial. Estos cambios comienzan in útero y contribuyen a la fisiopatología de la leucomalacia periventricular y de la parálisis cerebral. Además, la inflamación y la hipotensión son factores que aumentan la posibilidad de daño cerebral. Así mismo, se ha observado que el tratamiento con antibióticos (disminución de inflamación-infección) ayuda a disminuir las secuelas de SRIF (menos sepsis, menos PC). En mujeres con amenaza de parto pretérmino RPM, el uso de antibióticos se asocia a reducción significativa de corioamnionitis (OR 0,57 95% IC 0,37-0,86). Igualmente, se redujeron con la intervención (antibióticos) los siguientes marcadores: infección neonatal (OR 0,68 IC 0,53-0,87), oxigenoterapia (OR 0,86 IC 0,810,96), ecografías transfontanelares anormales en el momento del egreso (OR 0,88 IC 0,680,98). La recomendación es dar antibióticos a la embarazada que tiene RPM.

Influencia genética en parto prematuro Hay evidencias de la predisposición genética al parto pretérmino y de la existencia de interaccio nes genéticas/ambientales.

Un estudio de Noruega demostró la influencia genética en el parto pretérmino. El riesgo relativo de tener partos pretérmino entre mujeres que habían nacido antes de término con respecto a aquellas a término era 1,54 (IC 1,42-1,67). Para los padres pretérmino, el riesgo era de 1,12 (IC 1,01 a 1,25). Si la madre había nacido antes de las 35 semanas, ese riesgo se incrementaba al 1,85% (IC 1,52-2,27) y para los padres se disminuía. La investigación sugiere que los genes de la madre son más determinantes para el parto pretérmino que los del padre. Los tóxicos medioambientales que pueden contribuir al parto pretérmino han sido más difíciles de identificar, pero el cigarrillo y la exposición al plomo son factores comprobados que aumentan el riesgo de parto pretérmino.

La alergia. ¿Cuál es la evidencia? Otra de las etiologías involucradas dentro del parto pretérmino es la alergia. Se han encontrado los siguientes hechos con respecto al parto prematuro y la alergia. Cuando el organismo se expone a un alérgeno (proteína), puede responder produciendo grandes cantidades de inmunoglobulina E (reacción tipo I). Las características de la reacción tipo I son: exposición al alérgeno, reconocimiento del alérgeno por células dendríticas, producción de inmunoglobulina E por linfocitos tipo B. La IgE se une a los mastocitos. La reexposición al alérgeno produce degranulación del mastocito con sustancias tipo histamina, la cual se une a receptores de mastocitos, dando como resultado un cuadro clínico como el asma, la anafilaxis o el parto prematuro. Todas las condiciones están dadas en el útero para que se produzca una reacción tipo I. Es frecuente que los ácaros del medio ambiente puedan desencadenar respuesta de alergia en la embarazada. Las concentraciones de algunos alérgenos se han encontrado más altas en el feto que en la madre, y fetos de CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Parto prematuro

edades gestacionales tan tempranas como 22 semanas son capaces de expresar una respuesta de suficiente intensidad para producir degranulación del mastocito. Durante el embarazo hay predominio de Th2 que pueden llevar a aumentar la producción de inmunoglobulina E por los linfocitos B. Aumento que genera contracciones uterinas. En shock anafiláctico en embarazadas, se incrementa el riesgo de parto prematuro. En conejillas de indias embarazadas sensibilizadas con albúmina de huevo y luego retadas con el antígeno se dio actividad uterina. La decidua contiene células inmunes capaces de identificar antígenos locales extraños, incluidos macrófagos, linfocitos tipo B, tipo T y células dendríticas. Además, el útero es muy rico en mastocitos y productos de los mastocitos, como la histamina y las prostaglandinas, que producen contractilidad uterina. Dentro de las causas del parto pretérmino, debe, por lo tanto, pensarse en la posibilidad de una respuesta a alérgenos como provocadores del parto prematuro.

Secuelas del parto prematuro Teniendo en cuenta los factores desencadenantes del parto prematuro y las características de inmadurez, se pueden deducir sus secuelas. Como eventos agudos asociados están los descritos SDR, hemorragia intraventricular, sepsis neonatal, shock con vasodilatación y cardiogénico, enterocolitis necrotizante, pero en los últimos 10 años se le ha dado relevancia a los eventos a largo plazo que se pueden producir en los prematuros o niños de bajo peso. Barker hace más de 20 años describió la relación que había entre bajo peso y enfermedades metabólicas del adulto como diabetes tipo II, hipertensión y enfermedad cardiovascular.

18 ■ Precop SCP

Se ha descrito una relación entre bajo peso al nacimiento seguido por una ganancia de peso excesiva temprana en los primeros años y enfermedades del adulto. La prematurez per se se asoció con más posibilidades de presiones arteriales altas en la adolescencia y alteración del metabolismo de los carbohidratos si el prematuro tenía una ganancia excesiva de peso en el primer mes de vida. Por otra parte, también se ha descrito una mayor posibilidad de alteración en el neurodesarrollo cuando el prematuro no gana peso adecuadamente (alrededor del 1,5% de su peso diario). Las patologías que alteran la adecuada ganancia de peso, como la displasia broncopulmonar y la enterocolitis necrotizante, ponen en riesgo el futuro neurológico del paciente. Es de cuidado el prematuro que ganó peso suficiente para su crecimiento cerebral pero no tanto para evitarle enfermedades de adulto. Con respecto a los esteroides, después de la ventilación mecánica, fue una de las estrategias que más impacto tuvo en la evolución del SDR antes de la utilización rutinaria de surfactante. Es recomendación universal actual que todos los embarazos con amenaza de parto prematuro, de 24 a 34 semanas, reciban dos dosis de betametasona de 12 mg con intervalo de 12 horas (betametasona mejor que dexametasona). Debe limitarse únicamente a esas dos dosis. Si no hay parto después de aplicado el corticoide, no se repite la dosis. Además de disminuir los SDR severos, los corticoides previenen la injuria cerebral. En conclusión, mucho se ha hecho en los últimos años con respecto al manejo de los niños que nacen prematuros. A pesar del conocimiento, la tecnología, la disposición de exámenes de detección de diversas patologías más avanzados, la prematurez sigue aumentando. La prematurez sigue imponiendo retos muy importantes con respecto a la prevención. En el momento, aunque se ha progresado en el

Alexis Palencia C.

diagnóstico y se pueden identificar embarazadas con riesgo de parto prematuro, las intervenciones que se hacen no siempre son exitosas para disminuir la incidencia de partos prematuros.

El conocimiento de la multifactoriedad del parto prematuro llevará en el futuro próximo a que se puedan hacer intervenciones más exitosas en la prevención del parto prematuro.

Lecturas recomendadas 1. Behrman RE, Stith BA. Preterm birth: causes, consequences, and prevention. 1st ed. Editors Committee on Understanding Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes National Academies Press; 2007.

5. Di Renzo GC, Roura LC; European Association of Perinatal Medicine-Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. J Perinat Med 2006;34(5):359-66.

2. Muglia LJ, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. N Eng J Med 2010;362(6):529-35.

6. Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL. Infection and preterm birth. Am J Perinatol 2000;17(7):357-65.

3. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG 2006;113 Suppl 3:17-42.

7. Euser AM, Wit CC, Finken MJ, Rijken M, Wit JM. Growth of preterm born children. Horm Res 2008;70(6):319-28.

4. Gravett MG, Rubens CE, Nunes TM; GAPPS Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth (2 of 7): discovery science. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10 Suppl 1:S2.

CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Nutrición del prematuro N

Hernando M. Baquero L., MD Presidente Asociación Colombiana de Neonatología Coordinador Especialización en Neonatología Universidad del Norte Barranquilla (Colombia)

Lorena Velandia, MD Pediatra Fellow neonatología Universidad del Norte Barranquilla (Colombia)

“Durante los primeros días de vida, el prematuro enfermo es generalmente mantenido al borde de la inanición debido a que el aporte nutricional es considerado engorroso y no necesario. Sin embargo, la ausencia de efectos obvios inmediatos de esta inanición no descarta la existencia de efectos adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo”. Ekhard E. Ziegler, 1991.

Introducción Los avances en la atención del recién nacido pretérmino (RNPT) han llevado a un aumento en la supervivencia de esta población. Este grupo de pacientes presenta características especiales en todos los sistemas de su organismo, entre ellos el gastrointestinal. Si las peculiaridades anotadas no se conocen, necesariamente terminarán impactando la nutrición del pequeño paciente. Las reservas disminuidas de nutrientes y la marcada inmadurez de los órganos y sistemas responsables de los procesos asociados a la nutrición son tal vez las dos características que más pesan a la hora de valorar la “debilidad nutricional” del pretérmino. El grado de limitantes nutricionales es inversamente propocional a la edad gestacional con que se nace. La principal meta nutricional en los RNPT debe ser alcanzar un crecimiento y desarrollo

22 ■ Precop SCP

posnatal similar al que se esperaría si su vida intrauterina hubiese continuado. Como meta secundaria, se debe estar muy atento para evitar deficiencias o sobrecargas nutricionales específicas. Un caso especial son aquellos recién nacidos prematuros con restricción del crecimiento intrauterino en los cuales, por factores maternos, placentarios, o enfermedades propias del feto, su crecimiento es menor a lo esperado para su edad gestacional. El nacer con bajo peso necesariamente implica algún grado de desnutrición, lo cual, unido a situaciones que aumentan sus necesidades energéticas (actividad motora, termorregulación, enfermedades secundarias a su inmadurez, uso de medicamentos, estrés generado por procedimientos invasivos múltiples), convierte a esta población de recién nacidos (RN) en un grupo muy vulnerable para la ahora llamada “restricción del crecimiento posnatal”. Adicional a la “desnutrición posnatal”, estos niños pueden presentar alteraciones por exceso o por defecto de agua, que terminan influyendo en la evolución de las alteraciones clínicas propias de la prematurez y que están directamente relacionadas con la capacidad de lograr en ellos una adecuada y pronta recuperación

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

nutricional (ductus arterioso, enterocolitis necrosante, edema pulmonar, etc.).

El depósito de grasa es el componente del peso ganado que se ve más afectado por las variaciones importantes de ganancia de peso durante la segunda mitad del embarazo.

Es importante conocer que en el RNPT están bien marcados tres períodos de crecimiento, que son: ■

Transición: desde el nacimiento hasta los siete días de edad. Aquí el objetivo principal debe ser el de prevenir la aparición de deficiencias nutricionales y el catabolismo de sustratos.

■

Crecimiento estable: desde la estabilización hasta el alta. El crecimiento y la retención de nutrientes es semejante a los que se alcanzan in útero (+ 15 g/kg/día).

■

Posalta: el aporte nutricional debe ser adecuado para que el crecimiento “recuperacional” se logre (catch-up growth); esto es, alcanzar el mismo crecimiento que un niño nacido a término (RNAT).

El recién nacido a término tiene suficiente glucógeno y grasa para enfrentar las demandas energéticas en el período de ayuno relativo al que se ve expuesto en los primeros días de vida; estas reservas no existen o están muy disminuidas en los recién nacidos prematuros, especialmente en aquellos que tienen restricción del crecimiento intrauterino, donde el limitado aporte de oxígeno y nutrientes es utilizado para la supervivencia y mantenimiento de las funciones básicas, pero no para afrontar los requerimientos del crecimiento. ■

Existen unos puntos básicos que se deben tener en cuenta durante la nutrición de un RNPT; algunos de ellos son: ■

Ganancia de peso esperada por día: para aquellos recién nacidos con edad gestacional entre las 24 y las 39 semanas, la ganancia de peso diaria es de aproximadamente 15 g/kg, según las curvas de Usher y McLean, y Lubchenco.

■

Composición química del peso ganado: la composición corporal, en particular el depósito de grasa y glucógeno, depende de la edad gestacional y del peso al nacer. Este porcentaje aumenta progresivamente durante toda la gestación, y es así como el porcentaje de grasa en el peso ganado entre las semanas 24 a 30 es mucho menor que el de la semana 40. Cuanto más pretérmino sea el nacimiento del feto, más limitada es su reserva endógena de nutrientes (glucógeno hepático y depósitos grasos), por lo tanto, mayor riesgo de hipoglicemia y catabolismo.

Desarrollo del tubo digestivo: el desarrollo estructural, que comprende la formación del intestino primitivo, la rotación intestinal, el desarrollo de vellosidades y la aparición de enzimas digestivas culmina antes de las 22 a 24 semanas de gestación. En un recién nacido a término, se estima que la longitud total del tubo digestivo es de 240 cm (5 veces que la talla del recién nacido). El crecimiento en extensión del intestino delgado en el segundo trimestre del embarazo es muy rápido (la longitud del yeyuno, íleon y colon se duplica en la última parte de la gestación, por lo que el nacimiento antes del término puede impactar su potencial de crecimiento); al acercarse el final de la gestación, esta velocidad disminuye, para mantenerse de forma continua hasta los 3 a 4 años de edad.

■

Motilidad: hay tránsito intestinal a partir de la semana 28 de gestación, sin embargo, se ha observado que la actividad peristáltica coordinada del intestino delgado es poco probable que esté presente antes de la semana 32, momento en el que también se desarrolla la coordinación refleja succión-deglución (32 a 34 semanas). CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Nutrición del prematuro

El vaciamiento gástrico del recién nacido inmaduro es lento, por lo que siempre podemos suponer la presencia de residuo gástrico. El vaciamiento mejora cuando se suministra leche materna como alimento y al recién nacido se le coloca en posición prono. La duración del tránsito desde el estómago hasta el recto es significativamente mayor en el RNPT que en el RNAT. ■

Digestión y absorción de nutrientes: la actividad péptica disminuida (hasta los tres meses de edad posnatal) hace que la digestión proteica en los prematuros sea mínima. La lipasa lingual, la gástrica y la de la leche materna activada por sales biliares reemplazan la deficiencia de la lipasa pancreática presente en el prematuro. La actividad de las disacaridasas, en especial de la lactasa, ya es muy buena entre la semana 24 y la 28 de gestación; en consecuencia, la malabsorción clínica es muy poco frecuente en el nacido pretérmino. Los niveles séricos aumentados de lactoglobulinas en recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación sugieren una mayor permeabilidad de la mucosa intestinal.

■

Vascularización y flujo sanguíneo intestinal: el ser RNPT es el factor de riesgo más importante para la alteración de la motilidad gastrointestinal y la aparición de enterocolitis necrosante. La respuesta vascular normal ante la alimentación enteral es el aumento del flujo sanguíneo al tracto gastrointestinal. Este flujo no está relacionado con la edad posconcepcional ni con la edad posnatal, por lo que se asume que también existe en recién nacidos menores de 1.000 g.

24 ■ Precop SCP

Requerimientos nutricionales La determinación de los requerimientos nutricionales necesarios para el RNPT se basa en una aproximación matemática que consiste en añadir a la cantidad de nutriente específico depositado intraútero por kilogramo de peso por día la cantidad estimada de pérdida por piel y orina. En los RNAT, la leche materna es el patrón de referencia para inferir sus necesidades específicas de nutrientes. En los RNPT, la leche materna no puede ser usada con este fin, pues se corre el riesgo de dar bajos aportes que terminen produciendo un crecimiento inadecuado y deficiencias nutricionales. La leche materna facilita una adaptación segura al medio extrauterino. La ingestión de ella se convierte, para el recién nacido, en un método efectivo de protección ante patógenos (esta es una de las más significativas omisiones de las leches de fórmula, ya que carecen de factores antiinfecciosos); adicionalmente, provee factores reguladores del crecimiento en forma de hormonas. Las ventajas de este alimento pueden observarse incluso más allá del período neonatal, siendo, por ejemplo, ahora, evidente su papel protector en la aparición de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y del neurodesarrollo. Finalmente, las madres que suministraron leche materna a sus hijos prematuros lo describen como una contribución esencial que ellas pudieron hacer para la mejoría de sus bebés. Por todo esto, si se dispone de ella, la leche materna debe ser el alimento de elección para el RNPT; siempre teniendo en cuenta que, por carecer de algunos nutrientes esenciales para este grupo de pacientes, debe suplementarse con proteínas, calcio, fosforo, sodio y vitaminas, con la idea de lograr un crecimiento óptimo en el prematuro. Estudios han estimado las necesidades proteicas y energéticas del feto que garantizan

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

un adecuado crecimiento y permiten su óptima utilización. Esto, porque, dentro del cálculo de las necesidades calóricas, se debe tener en cuenta el gasto que genera su uso y almacenamiento.

■

El recién nacido de bajo peso (menos de 2.500 g) tiene un gasto energético en reposo de aproximadamente 70 kcal/kg/día; el costo energético de la síntesis de nuevo tejido es de 4,9 kcal por gramo de peso ganado. Entonces, su requerimiento energético total equivale a cerca de 120 a 143 kcal/kg/día.

Las proteínas recomendadas en las fórmulas para prematuros son las séricas, con lo que se busca que el aminograma en estos pacientes sea igual que en los que son alimentados con leche materna. La relación caseína/seroproteína más común es de 40/60. Los hidrolizados de proteínas han sido propuestos para disminuir el riesgo de sensibilización a las proteínas de vaca en niños prematuros, sin embargo, a la fecha no existe una recomendación concluyente para su uso.

La carga renal de solutos está condicionada por su presencia en la dieta, concretamente por el contenido de nitrógeno y electrolitos en ella. El RNPT tiene una menor capacidad renal para el manejo de los solutos, por lo que la carga renal de solutos aportados por las fórmulas no puede superar su capacidad (28 a 30 mosm/100 kcal). ■

Carbohidratos: constituyen la fuente de energía que completa el aporte calórico entregado por las proteínas y las grasas. Existe un aporte mínimo necesario para el cerebro y otros órganos dependientes de glucosa. Esa cantidad mínima recomendada para cubrir las necesidades de estos órganos es de 11,5 g/kg/día.

Para los RNPT, se aconsejan las mismas cantidades de aminoácidos esenciales que aportan las fórmulas que se usan para los recién nacidos a término. Las cantidades deben ser ajustadas de acuerdo con las diferentes ingestas proteicas recomendadas. Por la limitación que los RNPT tienen para sintetizar taurina, estas fórmulas lácteas deben ser suplementadas con ella, a razón de 5 a 12 mg/100 kcal. La carnitina se debe añadir en cantidades similares a las de la leche materna.

El límite máximo se calcula a partir del total de energía recomendada menos el aporte calórico procedente de las recomendaciones mínimas de proteínas y grasas. En forma general, equivale a 12,5 g/100 kcal. El mínimo aporte del total de la ingesta calórica de hidratos de carbono debe ser del 40%. La lactasa es la última enzima de las disacaridasas en alcanzar los niveles de madurez durante el desarrollo fetal. Sin embargo, esta menor actividad no se expresa como intolerancia a la lactosa cuando estos RNPT son alimentados con leche materna, por lo que la lactosa debe ser el principal carbohidrato de las fórmulas usadas.

Proteínas: para un crecimiento fetal adecuado, el aporte proteico debe estar entre 3,5 y 4 g/kg/día (consumo energético mínimo de 110 kcal/kg/día). La relación proteínas/ energía debe ser de 2,5 a 3,6 g/100 kcal. Con estos aportes, además, se logra hacer el catch-up de crecimiento; aportes superiores a 4,3 g/kg/día representan pocos beneficios y, por el contrario, pueden producir potenciales efectos adversos.

No hay claras recomendaciones acerca de los niveles de nucleótidos apropiados en las fórmulas para prematuros; por ello, se considera que la inclusión de nucleótidos en estas fórmulas es opcional y dentro de los rangos establecidos para las fórmulas de los niños a término (máximo 5 mg/100 kcal/día). ■

Grasas: constituyen alrededor del 50% del aporte energético no proteico en la leche humana; la cantidad en el prematuro está CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Nutrición del prematuro

determinada por sus necesidades de energía, límite de carbohidratos y proteínas que puede ingerir y volumen que puede recibir.

suplementación de hierro después de la cuarta semana (2 a 3 mg/kg/día). La cantidad recomendada de hierro enteral es de alrededor 2 mg/kg/día; las fórmulas para prematuros pueden contener 1,3 mg/100 ml. Así, se aseguran los 2 mg/kg cuando se aporta un volumen de 150 cc/kg; por debajo de este nivel es necesario un suplemento de hierro.

Las recomendaciones se basan en el contenido de grasa de la leche humana, de tal manera se asegura una ingesta de energía adecuada para el crecimiento, así como para una óptima utilización de la proteína de la dieta. Se incorporan triglicéridos de cadena media por su completa absorción, de preferencia a nivel gástrico, y rápida oxidación; constituyen del 8 al 10% de los ácidos grasos de la leche materna. El contenido de ácidos grasos esenciales de la leche materna depende en gran parte de la dieta de la madre (linoleico, alfa-linolenico); con la adición a las fórmulas de los prematuros de metabolitos activos como ácido araquidónico (AA/concentración máxima 0,6% del total de ácidos grasos) y docosahexaenoico (DHA/0,35% del total de ácidos grasos), se busca, entre otros, agregar ventajas para el desarrollo neurológico y de la agudeza visual. ■

■

Calcio y fósforo: durante el último trimestre del embarazo se deposita cerca del 80% del calcio, fósforo y magnesio de las reservas que tiene un recién nacido a término. La leche materna no aporta el suficiente calcio y fósforo para cubrir las necesidades de crecimiento del prematuro, por lo que, para poder lograr una adecuada mineralización ósea, es necesario suplementar la leche materna con calcio y fósforo, así como garantizar que el contenido de las fórmulas para prematuros de estos minerales sea el adecuado. El aporte dietético de calcio debe estar entre 123 y 185 mg/100 kcal.

Hierro: la actividad eritropoyética (producción de glóbulos rojos) es muy baja hasta la quinta a séptima semana de vida posnatal. Si bien la anemia durante los primeros dos meses de vida de los RNPT es multifactorial, solo se recomienda la

La relación calcio/fósforo en la dieta es un determinante importante para la retención del calcio aportado (1,7/1 a 2/1). Hay una cantidad crítica mínima de fósforo que se debe aportar, la cual es de 82 a 109 mg/100 kcal.

Tabla 1. Ingesta estimada de nutrientes para conseguir el aumento de peso fetal Peso corporal (g)

500-700

700-900

900-1.200

1.200-1.500

1.500-1.800

Aumento de peso fetal (g/día)

g/kg/día

Pérdida insensible

1,0

Crecimiento

2,5

2,4

2,2

Parenteral

3,5

3,4

3,2

Enteral

4,0

3,9

3,6

Proteínas (g) (N x 6,25)

Ingesta necesaria

Fuente: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. 2002.

26 ■ Precop SCP

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

Tabla 2. Requerimientos energéticos del RN de bajo peso en crecimiento

Algunos estudios han valorado el efecto de la suplementación de retinol en la evolución de la displasia broncopulmonar sin obtener resultados concluyentes.

kcal/kg/día Necesidades de mantenimiento

Gasto energético en reposo

Actividad intermitente mínima

Estrés

Crecimiento

45-67

Pérdida fetal de energía

Total

121-143

Las recomendaciones actuales sugieren un aporte mínimo de 204 mgRE/100 kcal y máximo de 380 mgRE/100 kcal. ■

El máximo aporte recomendado es de 240 a 270 UI/100 kcal, basado en la cantidad proporcionada por la leche humana fortificada sin producir toxicidad.

Fuente: Quero J. 2001.

■

Zinc: las necesidades del RNPT de zinc son mayores que las del niño a término, entre otras por: inmadurez del aparato gastrointestinal, menor depósito de zinc en el hígado y disminución de su biodisponibilidad por otros constituyentes de las fórmulas para prematuros. El contenido de zinc de la leche humana no puede considerarse como patrón de referencia para las necesidades del RNPT. Se recomienda un aporte de 1,0 a 1,5 mg/100 kcal.

Vitamina D: como consecuencia de la menor masa muscular y de tejido graso (sitios de almacenamiento de esta vitamina), los depósitos de vitamina D en los RNPT son más bajos que en los RNAT.

■

Yodo: es necesario para un óptimo desarrollo cerebral y para la producción de las hormonas tiroideas. Sus niveles en el RN dependen de los niveles maternos. La alimentación temprana con leche materna suple los requerimientos de yodo.

Lactancia materna en el recién nacido pretérmino

■

Cobre: la leche humana aporta niveles adecuados para los RNPT, sin embargo, suplementaciones de hierro y zinc grandes pueden reducir la absorción del cobre.

La Academia Americana de Pediatría desde 1997 recomienda ofrecer leche materna para el cuidado y desarrollo de los RNPT. Entre sus beneficios se listan:

■

Vitaminas hidrosolubles: el contenido de vitaminas hidrosolubles en la leche materna puede variar de acuerdo con el consumo de estos nutrientes en la dieta de la madre (frutas y vegetales).

■

Vitamina A: esta vitamina es esencial para la diferenciación y desarrollo del epitelio pulmonar. Los RNPT absorben menos la vitamina A, por lo que sus depósitos hepáticos y sus niveles de retinol plasmático están disminuidos.

La leche materna es el alimento mejor tolerado por el RNPT. El vaciamiento gástrico en los RNPT alimentados con leche materna es más rápido, por lo que hay menor probabilidad de que dejen residuo que cuando se alimentan con leches de fórmula.

■

■ ■

■

Favorece las defensas del recién nacido. Facilita la absorción y digestión de nutrientes. Mejora los resultados finales en el desarrollo neurocognitivo. Fortalece el vínculo madre-hijo.

CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Nutrición del prematuro

La leche materna no proporciona todas las cantidades necesarias de nutrientes para asegurar el crecimiento y la acumulación de ellos en el RNPT. La utilización de fortificadores para la leche materna ha demostrado que consigue un incremento de peso, talla y perímetro cefálico, además de alcanzar un contenido mineral óseo adecuado similar al obtenido intraútero. Después del alta hospitalaria, en el RNPT, que tenga un crecimiento óptimo y no presente alteraciones bioquímicas que sugieran desnutrición, se debe mantener la lactancia materna exclusiva, prolongando su uso en la búsqueda de un mejor desarrollo cognitivo. En estos casos, es importante recordar que siempre se debe suplementar al lactante con hierro y multivitaminas. Si, tras el egreso hospitalario, el recién nacido presenta crecimiento subóptimo o parámetros bioquímicos de malnutrición, se pueden añadir fortificadores a la leche materna. Si el volumen de leche producido en las 24 horas del día resulta insuficiente, el RNPT debe poder recibir 2 ó 3 tomas de fórmula para prematuros que garanticen, al menos, un aporte calórico de 80 kcal/kg/día en 24 horas. Las siguientes recomendaciones deben ser de obligatorio cumplimiento en los protocolos de alimentación enteral de los RNPT: ■

■

Fomentar uso de leche humana fresca y de la propia madre. Fortificar la leche materna mientras el prematuro no tome directo del pecho. Iniciar fortificación cuando tolere la mitad del aporte por vía enteral. Incrementar volúmenes hasta 180 a 200 cc/kg/día. Favorecer eI contacto piel a piel (método canguro). Realizar un monitoreo nutricional estricto: antropometría, laboratorio.

28 ■ Precop SCP

Nutrición enteral mínima También conocida por algunos como alimentación hipocalórica, alimentación trófica o estimulación enteral precoz. Se define como la administración de volúmenes pequeños de leche (12 a 24 cc/kg/día) fraccionados en varias tomas diarias y que se administran de forma intragástrica en los primeros días después del nacimiento sin aumentar el volumen de la alimentación durante la primera semana posnatal. El aporte precoz de leche facilita la aparición de patrones de motilidad más ordenados, mayor presencia de actividad motora migratoria y menor duración del tránsito intestinal. No se ha observado ningún efecto del suero glucosado, el agua o la leche muy diluida (dilución al tercio) sobre la maduración de la motilidad intestinal. El uso de alimentación enteral en la primera semana de vida se relaciona con una mejor evolución de crecimiento, tolerancia alimentaria, menos días de fototerapia y de hospitalización, episodios de sepsis confirmada, y no ha aumentado significativamente los riesgos potenciales, ya sea de enterocolitis necrosante, aspiración pulmonar o complicaciones respiratorias. La recomendación actual es la de iniciar lo más precozmente posible la alimentación enteral mínima. En el prematuro, sin mayores alteraciones perinatales y relativamente sano, independientemente de su peso, se puede empezar desde el primer día. En el prematuro enfermo, debe primero estabilizarse su situación hemodinámica y metabólica. Una vez la oxigenación, la presión arterial y el estado ácido-base estén normales, se puede dar inicio al aporte enteral mínimo. En el prematuro con restricción del crecimiento intrauterino, el comienzo de la alimentación enteral se difiere hasta tener una mayor

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

estabilidad hemodinámica. Esto, basado en el riesgo potencial mayor de desarrollar enterocolitis necrosante en estos pacientes. Sin embargo, no se ha evaluado cuánto tiempo debe mantenerse esta medida, que usualmente varía entre 48 horas y 5 a 6 días.

prematuro, está indicada en el paciente crónico con displasia broncopulmonar o en cardiopatías con insuficiencia cardíaca, en las que permite disminuir el gasto energético y minimizar los problemas respiratorios, y en niños con patologías gastrointestinales específicas.

El aporte enteral mínimo se administra por sonda oro o nasogástrica en bolos; estudios realizados han demostrado que la sonda nasogástrica es segura, fácil y favorece la succión del alimento; si bien puede interferir con la respiración en niños menores de 2 kg, al disminuir la ventilación minuto y aumentar la resistencia pulmonar, no se contraindica su uso en niños con peso mayor a 2 kg; la sonda orogástrica (más usada y recomendada), aunque tiene menos efectos en el sistema respiratorio, interfiere con los movimientos de la lengua durante la succión para la alimentación oral.

Fórmulas infantiles

La práctica de alimentar cada hora al prematuro extremo no está evaluada experimentalmente, requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado. El residuo es frecuente en la alimentación muy fraccionada, ya que el tiempo medio de vaciamiento gástrico es de 35 minutos para la leche materna y hasta de 70 para las fórmulas lácteas, siendo la primera fase del vaciamiento más rápida que la segunda. Varios estudios han concluido que no hay ventajas en usar la alimentación continua en contra de la alimentación en bolo, para el inicio del aporte enteral del prematuro extremo. La alimentación continua requiere de mayores recursos físicos y aumenta el costo. En el caso de fracasar el aporte en bolos, se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusión lenta en 1 a 2 horas, puesto que se ha documentado una motilidad más madura con esta infusión que cuando la alimentación es en bolo rápido. Si bien la alimentación continua no se justifica para el inicio de la alimentación del

Se definen como todo sucedáneo de la leche materna preparado industrialmente para satisfacer las necesidades nutricionales de lactantes normales y, en algunos casos, las demandas fisiológicas particulares (RNPT). Las principales características de las fórmulas para prematuros, que las hacen diferentes a las usadas en los neonatos a término, son: una mayor densidad energética (20% más alta), una menor cantidad de lactosa, una mayor cantidad de proteínas, calcio, fósforo, hierro y otros minerales. Con el objeto de garantizar una mejor absorción, parte de la lactosa ha sido sustituida por polímeros de glucosa o maltosa dextrina; la composición lipídica incluye el agregado de triglicéridos de cadena media (hasta un 40% de los lípidos de la fórmula) de fácil absorción y mayor oxidación. El empleo de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal (maíz) también facilita la absorción y aporta una adecuada cantidad de ácidos grasos esenciales. Existen fórmulas en el mercado que aportan ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en cantidades semejantes a la leche humana: la Sociedad Europea de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda, en el tema de los ácidos grasos, el uso no solo del ácido linolénico, sino también del ácido araquidónico y el docosahexaenoico. En el neonato que nace en forma extremadamente prematura, los depósitos de estos ácidos grasos son muy escasos. Tales CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Nutrición del prematuro

ácidos se depositan en forma significativa en la retina y en ciertas estructuras cerebrales durante el último trimestre del embarazo. Su concentración es muy estable en la leche materna, tanto en recién nacidos prematuros como a término. Estas fórmulas deben contener carnitina, sustancia fundamental para permitir el paso de ácidos grasos de cadena larga desde el citosol al interior de la mitocondria, para su posterior betaoxidación. Proceso metabólico que también se describe como un sistema de “lanzadera de los ácidos grasos de cadena corta y, en menor proporción, para los ácidos grasos de cadena media”. La esencialidad de la carnitina en el RNPT radica en la inmadurez de la enzima gammabutirobetaina, que la sintetiza a partir de los aminoácidos lisina y metionina. Por su rápido crecimiento, los prematuros tienen altos requerimientos proteicos. Las fórmulas contienen caseína/lactoalbúmina, en una relación que varía entre 30 a 70 y 40 a 60, taurina, colina, inositol y carnitina, para semejar el contenido de nitrógeno no proteico de la leche materna; de igual modo, el aporte de minerales, especialmente sodio, calcio y fósforo también se ha aumentado en las diferentes fórmulas para cubrir las recomendaciones de minerales de los niños de muy bajo peso, pero, aun así, pueden no ser suficientes para algunos niños con diferencias en su velocidad de crecimiento y morbilidad asociada. No existen criterios rígidos de hasta cuándo prolongar el uso de fórmulas de leche para prematuros, pero, de modo general, no se debe renunciar de manera absoluta al empleo de leche materna en algún otro momento, a pesar de los inconvenientes que exigieron el uso de la leche artificial. La recomendación más usada es la de continuar las fórmulas para prematuros, al igual que la fortificación de la leche materna, hasta que el paciente alcance un peso aproximado de 3.500

30 ■ Precop SCP

gramos y/o hasta una edad posconcepcional de 40 semanas. Otros autores recomiendan que, en los niños de menor peso al nacer y en los que no han tenido una buena evolución posnatal, la alimentación con leche de fórmula para prematuros se debe prolongar hasta al menos los dos meses de edad posnatal, y para aquellos con severo retardo del crecimiento intrauterino y prematuridad, la necesidad de fortificar o suplementar la leche materna para no tener raquitismo hipofosfémico se puede extender hasta más allá de los seis meses posnatales. Estas fórmulas a dilución completa aportan por onza una cantidad mayor de calorías que las fórmulas tradicionales. La elaboración de un plan nutricional de forma individualizada debe considerar: ■

■

■ ■

Medidas antropométricas (valoración de percentiles o Z-score). Monitorización de parámetros bioquímicos de malnutrición (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, BUN, prealbúmina). Ingesta de nutrientes. Morbilidad preexistente (displasia broncopulmonar, parálisis cerebral).

El volumen debe ser a demanda; muchos prematuros sanos toman más de 200 cc/kg/día de leche y consiguen un aumento adecuado de peso. La restricción de líquidos puede estar indicada en niños con displasia broncopulmonar que requieran oxígeno a domicilio y en los niños cardiópatas con riesgo de insuficiencia cardíaca. Se recomienda introducir la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad posnatal corregida, cuando el niño sea capaz de sentarse y coordinar la deglución de alimentos no líquidos.

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

Fortificadores de la leche humana En 1984, se comenzaron los estudios para incrementar las concentraciones de proteínas, lípidos, vitaminas, minerales y elementos trazas en la leche humana. Estos dieron como resultado la creación del primer fortificador. Uno de los componentes inicialmente estudiados fueron las proteínas; existía particular preocupación por su suplemento, y se consideró el extracto de proteína de leche humana como el preferido para este fin. Sin embargo, la escasez de la fuente y las consideraciones éticas por deprivación a otros infantes motivaron el uso de leche bovina como una alternativa. Una inquietud similar surgió para los requerimientos de calcio y fósforo, con lo que se crearon opciones como la sal glicerolfosfato de calcio y algunos compuestos orgánicos que exhiben completa solubilidad, aun a altas concentraciones. Así, progresivamente, se logró perfeccionar la integración de macro y micronutrientes hasta obtener fortificadores de alta calidad, con la capacidad de resolver las carencias esperadas por historia natural en los prematuros, de lo que surgió el complemento perfecto para la leche materna durante el proceso de recuperación nutricional. Paradójicamente y aun con la importancia para la salud púbica (disminución de costos) que reviste la disponibilidad comercial de ellos, no siempre son de fácil acceso, especialmente en los países en vías de desarrollo como el nuestro. En un estudio realizado por Kuschel, se analizó la alimentación exclusiva con leche humana no fortificada en RNPT con peso inferior a 1.500 g y se halló asociación con pobre rata de crecimiento y déficit nutricional durante y más allá del período hospitalario. Con la suplementación es posible asumir una tasa de crecimiento de 15 mg/kg/día, que es ideal, pero ligada a un costo

energético de crecimiento estimado en 5-6 kcal por gramo de peso ganado, lo cual es posible manejar por medio de la fortificación. Un metaanálisis publicado por Cochrane, que incluyó 10 estudios controlados randomizados (más de 600 RN con peso al nacer menor de 1.850 g), señaló que la fortificación con multicomponentes de la leche materna, comparada con leche humana carente de ella, se asociaba a una ventaja estadísticamente significativa a corto plazo en la ganancia de peso (+ 2,33 g/kg/d; 95% CI 1,73; 2,93), crecimiento lineal (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,18) y crecimiento cefálico (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,16). No se hallaron eventos adversos significativos, incluyendo la enterocolitis necrosante. Por lo tanto, los autores concluyen que la fortificación de leche humana con multinutrientes en prematuros es una estrategia apropiada en la práctica común en la unidad de cuidados intensivos neonatal. El déficit de nutrientes que se produce con la alimentación con leche humana no fortificada puede ser corregido a través de su fortificación. La eficacia de esta medida a corto plazo es medible por medio de la evaluación de los índices antropométricos, el estado proteico nutricional y el balance nitrogenado. En la actualidad, la industria farmacéutica ofrece varias opciones de fortificadores, con composición muy semejante, aunque pueden existir algunas variaciones entre ellos. Los fortificadores los podemos encontrar en forma de polvo y líquida; esta última presentación se mezcla en proporción uno por uno con la leche materna, incrementando 2 kcal/30 ml. En el caso de la presentación en polvo, la mezcla es a razón de 1 sobre 25 cc de leche materna, lo que aumenta la concentración calórica en 12 a 15 kcal/dl. Un sobre de fortificador proporciona 1 g de grasas, 1,1 g de proteínas y 0,4 g de carbohidratos; algunos, como el caso del fortificador de leche humana CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Nutrición del prematuro

de Similac (polvo), no amerita suplementación de minerales ni vitaminas. Cuando se decide utilizar un fortificador, debe evaluarse la edad y condición clínica del niño, y la composición de los nutrientes que lo integran.

Líderes mundiales en el tema de nutrición, como la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition, recomiendan el uso de la leche humana fortificada en RNPT como práctica estándar.

Lecturas recomendadas 1. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, O’Shea TM, Allred EN, et al.; Extremely Low Gestational Age Newborns Study Investigators. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics 2009;124(2):649-57. 2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(1):85-91. 3. Fanaro S, Ballardini E, Vigi V. Different pre-term formulas for different pre-term infants. Early Hum Dev 2010;86 Suppl 1:27-31. 4. Quero J. Alimentación del recién nacido de bajo peso. En: Hernández M, editor. Alimentación infantil. Madrid: Ed. Díaz de Santos; 2001. p. 131-53. 5. Uauy DR, Mena NP. Nutrición enteral del recién nacido de alto riego. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Vol. I. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana; 2001. p. 341-59.

32 ■ Precop SCP

6. Díaz AV, Corria RJ, Porto RAS. Recuperación nutricional del recién nacido de muy bajo peso durante el primer año de vida. Rev Cubana Pediatr 2003;75(2):31-3. 7. Thureen PJ. Nutrición temprana y agresiva para el recién nacido. Pediatrics in Review 2002;23(7):262-75. 8. Llanos A, Mena P, Uauy R. Tendencias actuales en la nutrición del recién nacido prematuro. Rev Chil Pediatr [revista en la internet] 2004 [citado 2010 Jun 27];75(2):107-21. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0370-41062004000200002&lng=es. doi: 10.4067/S0370-41062004000200002>. 9. Kuzma-O’Reilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L, Mujsce D, Miller D, et al. Evaluation, development, and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition. Pediatrics 2003;111:461-70.

Cómo puede ser tóxico el C

oxígeno en el período neonatal o

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Presidente Regional Atlántico de la Asocolneo

Dalila Peñaranda Saurith, MD Luz Mery Rivera Parra, MD Eimy Mendivil Buelvas, MD Residentes de tercer año de Pediatría

El aire, elemento vital para el hombre, es una mezcla de gases a base de nitrógeno (78%), oxígeno (21%), vapor de agua (variable entre un 0-7%), ozono, dióxido de carbono (CO2), hidrógeno y algunos gases nobles como el criptón, neón, helio y argón. Aunque el porcentaje del oxígeno en el aire es del 21%, este gas representa el 49,5% en peso de la superficie terrestre, es el elemento más abundante, siendo tan necesario que aparenta ser inofensivo, ya que juega un papel relevante en muchos de nuestros procesos químicos internos (metabolismo) que se reflejan en la salud. La frase publicitaria “Todo con medida, nada en exceso”, utilizada para vender productos tales como el alcohol y el tabaco, que muchos disfrutan a pesar de saber que pueden causarle daño a su cuerpo, podríamos también usarla para referirnos al oxígeno, puesto que se puede afirmar, sin temor a equivocarnos, que este, como gas medicinal, ha sido empleado más que cualquier otro medicamento para diferentes patologías en el último siglo. Lo que llama la atención de esto es que el conocimiento sobre la toxicidad del oxígeno no es nuevo.

El nombre “oxígeno” dado a este elemento por Antoine Lavoisier en el siglo XVIII se desprende de dos raíces griegas que significan “generador de ácidos”, porque, a pesar de su uso terapéutico, ya se conocía como una sustancia tóxica para la vida, por su gran poder oxidante. En 1774, Joseph B. Priestley y Karl Scheele mostraron los efectos tóxicos del gas y, en 1780, François Chaussier experimentó el uso del oxígeno en recién nacidos. En 1878, Paul Bert documenta el efecto tóxico del oxígeno en el cerebro, manifestado por presencia de crisis convulsivas a más de tres atmósferas, y J. Lorrain Smith, en 1899, al tratar de replicar el efecto Bert, informa neumonía fatal en ratas expuestas a oxígeno al 73% por cuatro días. Wilson y colaboradores, en 1940, reportan que los bebés con patrón respiratorio periódico mejoraban con el uso de oxígeno al 70% y, a partir de este informe, se inició el empleo rutinario del oxígeno en los bebés prematuros. En 1951, Campbell, en Australia; Patz y colaboradores, en 1956, en los Estados Unidos, y el estudio colaborativo de Kinsey demostraron que el oxígeno era seguro cuando se daba en concentraciones menores al 40% y, al mismo tiempo, validaron CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Cómo puede ser tóxico el oxígeno en el período neonatal

la hipótesis de que la exposición a él en exceso era al menos una de las causas de la retinopatía del prematuro (ROP). En neonatología, el oxígeno es usado muy frecuentemente en las salas de parto y en las unidades de cuidado intensivo, pero, a la luz de las nuevas evidencias, hoy entendemos que debe ser considerado como un medicamento, esto es, debe ser dosificado, monitorizado, medido y vigilado en sus posibles efectos adversos y/o complicaciones, como son: retención de CO2, atelectasias, barotrauma, retinopatía, enfisema intersticial, parálisis mucociliar y activación de mastocitos.

Mecanismos de la toxicidad del oxígeno

conocidas como radicales libres o productos intermedios reactivos, que tienen un alto potencial tóxico para los tejidos, especialmente el pulmonar, derivados del proceso químico de reducir el oxígeno a dos moléculas de agua en la cadena respiratoria. Tal reacción de transporte de electrones es catalizada por el complejo enzimático citocromo-oxidasa. Normalmente, los electrones tienden a estar apareados y cualquier proceso que desacople el transporte de electrones y deje un radical libre o impar lo convierte en reactivo, capaz de combinarse de manera inespecífica con muchas moléculas, lo que aumenta la producción de especies reactivas de oxígeno. Los más conocidos son: ■

De acuerdo con los diferentes reportes, podemos comentar tres circunstancias antes de entrar a discutir los mecanismos de toxicidad: 1. Aparentemente el daño pulmonar es producido por concentraciones de oxígeno mayores al 60%. 2. No hay alteraciones histológicas patognomónicas de la toxicidad por oxígeno, ya que lesiones prácticamente idénticas se producen en otras formas de injuria pulmonar difusa, como en las neumonitis por irradiación o por fármacos, humos, vapores, etc. 3. La susceptibilidad a la toxicidad del oxígeno muestra diferencias de un individuo a otro.

Ahora bien, aunque los mecanismos son múltiples, los efectos dañinos del oxígeno pueden ser divididos en dos grandes categorías: ■ ■

Vía directa (oxidación tisular). Vía indirecta (acción sobre la autorregulación del flujo sanguíneo).

Toxicidad directa Esta es inducida por las especies reactivas de oxígeno (ROS, por su sigla en inglés) mejor

36 ■ Precop SCP

■

El anión superóxido (O2), producido por la transferencia de un electrón a la molécula del oxígeno, es mayormente producido en las células fagocíticas y puede actuar como un oxidante o un reductor. El radical hidroxilo (OH-), generado por la reacción entre peróxido de hidrógeno y anión superóxido. Es el más tóxico de ellos. El peróxido de hidrógeno (H2O2), creado por la adición de un electrón al anión superóxido o por la reacción de dos aniones superóxido (figura 1).

Cada una de estas especies reactivas de oxígeno puede causar lesión celular por varias vías (figura 2), por ejemplo, pueden reaccionar con los ácidos grasos poliinsaturados iniciando la lipoperoxidación. Los productos resultantes de este proceso son potentes inhibidores de las enzimas celulares y pueden lesionar directamente las proteínas y las membranas, causando muerte celular. Ahora, recordemos que existe un equilibrio entre la producción de especies reactivas de oxígeno y las defensas antioxidantes que protegen las células in vivo. Este equilibrio puede ser alterado en condiciones de hiperoxia, de inflamación o de reperfusión isquémica (por ejemplo, durante la reanimación) o en presencia de limitación o reducción de las defensas antioxidantes.

Ricardo Sánchez Consuegra - Dalila Peñaranda Saurith - Luz Mery Rivera Parra - Eimy Mendivil Buelvas

Figura 1. Producción de ROS en la mitocondria

Generación de ROS y detoxificación del epitelio alveolar. La molécula de oxígeno primero contacta al alvéolo a través de la capa de fosfolípidos del surfactante contenido en el revestimiento epitelial, el cual es rico en glutatión y puede eliminar los ROS. Bajo el estrés oxidativo, los ROS pueden ser producidos en la capa epitelial por Duox y Nox4, que crean H2O2 SOD3 y así detoxifican extracelularmente el O2, aunque la expresión extracelular puede estar relativamente disminuida en recién nacidos. Intracelularmente, el SOD2 detoxifica el O2 en la mitocondria, producido durante la respiración celular normal. El H2O2 intracelular es detoxificado por la peroxisoma-catalasa. El epitelio alveolar y otros tejidos pueden mejorar la generación de ROS en las células endoteliales vía Nox2,4, la cual puede terminar en reacciones mediadas por NO. H2O2: peróxido de hidrógeno; HO:·radical hidroxilo; NAC: N-acetil cisteína; NOX: NAD(P)H oxidasa; SOD: superóxido dismutasa; O2: superóxido.

Fuente: tomado de Auten RL, Davis JM. Oxygen toxicity and reactive oxygen species: the devil is in the details. Pediatr Res 2009;66(2):121-7.

Según las concentraciones de las especies reactivas de oxígeno, estas pueden funcionar también como “segundos mensajeros” activando múltiples vías de transducción de señales en la célula, facilitando la acción de factores de crecimiento, citocinas, y la señalización del calcio. Las especies reactivas de oxígeno pueden activar la N-terminal quinasa (posiblemente a través de la lipoperoxidación), la cual es una importante proteína activada por mitógenos, que fosforila y libera dos proteínas relacionadas Bcl-2, las cuales están normalmente secuestradas dentro de la célula. Los niveles relativamente altos de anión superóxido son generados por la NAD (P) H oxidasa en los fagocitos, como los neutrófilos y los macrófagos. Los mamíferos tienen varios mecanismos celulares protectores o defensas antioxidantes en contra del efecto altamente dañino de las especies reactivas de oxígeno, producidos en el constante proceso de la reducción normal del oxígeno en agua. La mayoría del oxígeno celular es reducido por la enzima citocromo-oxidasa, evitando la producción de especies reactivas.

Figura 2. Origen de especies reactivas de oxígeno

∆ Señalización

Lesión DNA • ↑ Muerte celular (oncosis, apoptosis)

• Activación de factor de transcripción

• ↓ Proliferación

• Neuroexcitotoxicidad

• ↓ De señalización de NO → ↓ angiogénesis

ROS

Oxidación de proteínas

Lipoperoxidación

• ↓ Función enzimática

• Prostanoides → inflamación

• Inhibicion del factor de crecimiento

• Reacción de cadena lipídica → formación de radicales

Fuente: tomado de Auten RL, Davis JM. Oxygen toxicity and reactive oxygen species: the devil is in the details. Pediatr Res 2009;66(2):121-7. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Cómo puede ser tóxico el oxígeno en el período neonatal

Existen, además, enzimas removedoras de las especies reactivas, como la superóxido dismutasa, la cual favorece la reacción superóxido a peróxido de hidrógeno, hasta llegar a formar agua por la vía de las catalasas y glutatiónperoxidasas que son antioxidantes. Entre las defensas antioxidantes, encontramos la vitamina E (a-tocoferol) en la membrana celular, que es un potente inhibidor de la lipoperoxidación. La disminución de los niveles de transferrina disminuye la capacidad de proteger el DNA y la membrana celular del daño de las especies reactivas de oxígeno. La N-acetilcisteína puede aumentar los niveles de glutatión, sobre todo en los granulocitos; también este compuesto inhibe el factor nuclear KB (NF-KB), una proteína que normalmente se encuentra en el citoplasma de las células, pero que, al ser activada por una variedad de estímulos, promueve la síntesis de muchas citoquinas que conducen al daño celular. La eritropoyetina es una hormona oxígenoreguladora producida en el riñón, que estimula la eritropoyesis, además de otras funciones biológicas, como promover la angiogénesis y la supervivencia de las células endoteliales y neuronales. Se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de anemia en pacientes con insuficiencia renal, y ahora hay una nueva hipótesis según la cual interviene en la vascularización de la retina. Los estudios sobre el mecanismo de acción para angiogénesis del paciente con retinopatía muestran que la eritropoyetina exógena previene la apoptosis neuronal inducida por hipoxia a nivel de la retina, pero también sugieren que niveles altos de ella durante la fase proliferativa de esta entidad pueden contribuir a la angiogénesis patológica de la retina. Esto crea controversia sobre el uso de esta hormona, por lo que se recomienda que, al emplearse en pacientes con riesgo de retinopatía, debe dosificarse con precaución y monitorizarse.

38 ■ Precop SCP

Toxicidad indirecta Esta se debe a una mala respuesta fisiológica al oxígeno o deterioro del sistema antioxidante de defensa, como en el caso de una alteración clínica: depresión respiratoria, supresión de eritropoyesis, vasodilatación vascular pulmonar y vasoconstricción arterial sistémica. Un ejemplo es la retinopatía del prematuro (ROP) producida por una neovascularización en respuesta a la vasoconstricción a nivel de la retina inducida por oxígeno. La actividad enzimática, como la del sistema citocromo P450 monooxigenasa, la xantina óxido-reductasa, la óxido-nitricosintetasa y otras relacionadas con los procesos inflamatorios (ciclooxigenasa y lipooxigenasa), también puede aumentar la producción de especies reactivas de oxígeno.

Repercusión clínica de la toxicidad del oxígeno Clínicamente la toxicidad del oxígeno en el período neonatal se puede ver reflejada en tres patologías relevantes, la displasia broncopulmonar (DBP) o enfermedad pulmonar crónica, la retinopatía del prematuro (ROP) y la encefalopatía hipóxico-isquémica. La susceptibilidad a la toxicidad varía en cada individuo, ya que depende del metabolismo y del nivel endógeno de protección con antioxidantes. A nivel clínico se puede dar de dos formas: la aguda, que se presenta por exposición corta a altas concentraciones de oxígeno, como la que afecta al sistema nervioso central en el fenómeno de reperfusión durante la reanimación, y la crónica, que se da por exposición larga pero con concentraciones bajas de oxígeno, como en el caso de la lesión pulmonar. Se ha demostrado en animales que los prematuros son altamente susceptibles al estrés oxidativo, dada la falta de regulación adecuada para las enzimas antioxidantes, incluyendo la

Ricardo Sánchez Consuegra - Dalila Peñaranda Saurith - Luz Mery Rivera Parra - Eimy Mendivil Buelvas

superóxido dismutasa, catalasa y glutatiónperoxidasa. Esto se plantea por las condiciones de hiperoxia relativa siguientes al nacimiento del prematuro, muy distinto a la vida intrauterina, donde se mantiene una relativa hipoxemia con una presión parcial de oxígeno (PaO2) de aproximadamente 32 Tor en la vena umbilical y 22 Tor en la aorta descendente (Taeusch & Ballard, 1998; Teitel, 1992). Así, en condiciones fisiológicas, la hemoglobina fetal está saturada con oxígeno en un 90%, con una PaO2 de alrededor del 40 Tor (Emond et al., 1993). De esta forma, los niveles de la superóxido dismutasa, vitamina E, caroteno y glutatión-peroxidasa se reducen en el tejido y/o el suero de los prematuros. Las defensas antioxidantes en los neonatos prematuros también se encuentran comprometidas, por deficiencias relativas de selenio y taurina.

Displasia broncopulmonar Se define clínicamente como el recién nacido dependiente de oxígeno por más de 28 días o después de las 36 semanas de gestación, acompañado de datos de dificultad respiratoria y que tiene un patrón radiográfico compatible con esta entidad. La displasia broncopulmonar (DBP) surgió como una entidad definida desde el punto de vista anatomopatológico y radiológico desde 1967, documentándose que esta enfermedad ocurría en un pulmón inmaduro asociado a enfermedad de membrana hialina al que se le sobreañadía el efecto de la presión y la exposición prolongada al oxígeno en concentraciones elevadas. Los más afectados son los prematuros, sobre todo entre más inmaduros sean, pues la maduración de los sistemas surfactantes y de enzimas antioxidantes es lo que impide el daño broncoalveolar por las especies reactivas de oxígeno. En estos neonatos está disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas, que, junto

a la actividad oxidante, son las causantes de las lesiones que se expresan como inflamación, edema y fibrosis. Es la causa más frecuente de neuropatía crónica neonatal, por ello algunos han propuesto denominarla enfermedad pulmonar crónica. Casi siempre existen los antecedentes de prematuridad, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, persistencia del conducto arterioso e infección pulmonar secundaria. Hoy se le considera como una enfermedad de etiología multifactorial donde el oxígeno, el barotrauma, el ductus, la infección y la intubación prolongada están presentes, independientemente de la causa que motivara la ventilación mecánica. Las alteraciones funcionales y clínicas aparecen relacionadas con FiO2 superior al 40% y, a pesar de las hipótesis formuladas, aún no se sabe con certeza el mecanismo preciso por el cual solo el oxígeno o factores coadyuvantes producen la lesión pulmonar. La displasia broncopulmonar se puede producir con FiO2 > 60% durante dos días o con FiO2 del 40% con un mínimo de tres días. Para que se genere con FiO2 < 40%, se necesita un período de tiempo más prolongado en ventilación mecánica. En general, con cinco días en ventilación mecánica convencional y una FiO2 > 60% ya se produce una displasia broncopulmonar. En las formas más graves y progresivas ocurre: a) Hipertensión pulmonar persistente, por la hipoxemia mantenida. b) Desnutrición frecuente, por el gran gasto calórico debido al gran esfuerzo respiratorio que realizan. c) Hiperoxia, que inhibe a su vez la maduración y el crecimiento de los pulmones, produciendo menos alvéolos y poco desarrollo vascular. d) Infección, que favorece, por mecanismos inflamatorios, la toxicidad del oxígeno. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Cómo puede ser tóxico el oxígeno en el período neonatal

Se manifiesta clínicamente por: taquipnea, cianosis persistente, tórax en tonel, retracciones costales, disminución global del murmullo vesicular, estertores crepitantes y sibilantes bilaterales, edema pulmonar, broncoespasmo severo e insuficiencia cardíaca congestiva. Generalmente es de carácter progresivo y se pueden presentar infecciones repetitivas. Aunque paradójico, la oxigenoterapia es la medida terapéutica fundamental, porque la hipoxemia sostenida es la causa de la hipertensión pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en la cantidad mínima necesaria para lograr una saturación de hemoglobina del 88-92%. Cuando el niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad física adicional, se puede incrementar la FiO2.

Retinopatía del prematuro Pese a que la etiología y patogénesis de la retinopatía del prematuro se considera multifactorial, como la deficiencia de vitamina E, de luz ambiental, la acidosis, el shock, la sepsis, la apnea, la anemia, la reapertura del conducto arterioso y, por supuesto, el soporte ventilatorio prolongado cuando se acompaña de episodios de hipoxia e hipercapnia, es principalmente afectada por la inmadurez de la retina misma y por los niveles de oxigenación arterial retiniano. El desarrollo de los vasos retinianos se ve afectado por el factor de crecimiento vascular endotelial y por el factor de crecimiento tipo insulina. El tratamiento con oxígeno suplementario en lactantes prematuros con retina incompletamente vascularizada puede causar hiperoxia y vasoconstricción, lo que, a su vez, puede conducir a la hipoxia local, sobre regulación del factor de crecimiento vascular endotelial y la proliferación excesiva de los nuevos vasos y tejido fibroso que invade el humor vítreo. A raíz de las lecciones aprendidas de la epidemia de ceguera de la década de los 50, inducida por oxígeno, y el desarrollo de dispositivos

40 ■ Precop SCP

de control de este, muchos estudios han tratado de definir lo que constituye un nivel seguro de oxigenación en los recién nacidos prematuros. Hasta el presente, no se ha podido establecer una relación directa entre la PaO2 y la retinopatía del prematuro, ya que esta ha ocurrido en neonatos prematuros que nunca recibieron oxígeno e incluso en neonatos con cardiopatías congénitas cianóticas en los que la PaO2 nunca ha sido superior a 50 mmHg. Y a la inversa, la retinopatía del prematuro no se ha diagnosticado en algunos prematuros después de prolongados períodos de hiperoxia. Aun utilizando la monitorización continua de gases transcutánea o saturometría, no se ha logrado una disminución significativa de la incidencia de la ROP. Basados en las publicaciones existentes, puede concluirse que la retinopatía del prematuro no es prevenible, por ahora, en algunos neonatos, especialmente en los pretérmino de peso extremadamente bajo al nacer, pues muchos otros factores, además de la hiperoxia, son importantes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria aislada no puede considerarse como suficiente para causar retinopatía del prematuro. Se recomienda que un oftalmólogo con experiencia en oftalmoscopia indirecta examine las retinas de todos los prematuros (especialmente los menores de 1.500 g y menores de 32 semanas de edad gestacional). Dicho examen debe hacerse a las 4-6 semanas de edad cronológica o a las 31-33 semanas de edad posconcepcional (edad gestacional + edad cronológica). El seguimiento depende de los hallazgos de este primer examen oftalmológico.

Encefalopatía hipóxico-isquémica La hiperoxia puede producir lesión neuronal en el neonato y está demostrado tanto en animales como en neonatos que disminuye el flujo sanguíneo cerebral hasta en un 20-30%. En los recién nacidos prematuros y a término, el control de la perfusión cerebral es menos regulado,

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incrementandola vulnerabilidad a la reperfusión, efecto deletéreo durante la reanimación neonatal. En el encéfalo de algunos animales de experimentación también se ha manifestado la presencia de cambios vasoproliferativos parecidos a los que ocurren en la retina. El efecto de la exposición al oxígeno puro en el cerebro fue descrito en 1959 por Gyllensten, quien reportó que los ratones que lo recibían durante 20-30 días tenían un marcado compromiso sobre la vascularización cortical y la diferenciación celular. En los seres humanos, el desarrollo de una amplia forma de leucomalacia periventricular está fuertemente correlacionado con la hiperoxia sostenida. Haynes y colaboradores describen el daño oxidativo de los oligodendrocitos en la sustancia blanca como un mecanismo de desarrollo de leucomalacia periventricular. Aunque Bert originalmente describió que la toxicidad del sistema nervioso central ocurría a presiones de oxígeno de más de tres atmósferas, puede darse a presiones más bajas si la exposición es más prolongada. La vasoconstricción debida a hiperoxia produce palidez facial,

vértigo y náuseas, seguidos de alteración del comportamiento y, finalmente, convulsiones; estas, por lo general, son tónico-clónicas y el paciente no tiene memoria de la crisis. La toxicidad del sistema nervioso central se debe principalmente a la oxidación y polimerización de los grupos sulfidrilos de las enzimas que conducen a su inactivación, lo que, a su vez, da lugar a daño celular. Por todo lo expuesto, siempre que se considere necesario indicar oxigenoterapia en el período neonatal, deben tenerse en cuenta sus riesgos potenciales. Como regla general, la PaO2 debe ser mantenida entre 50 y 70 mmHg y efectuarse un monitoreo a base de saturometría continua, la cual puede correlacionarse cada vez que se realice una gasometría. Sabemos que no existe hasta ahora una saturación estándar ideal, por lo que, para Colombia, la Asociación Colombiana de Neonatología y la Sociedad Colombiana de Oftalmología recomiendan los siguientes parámetros cuando se maneje un paciente con oxígeno (figura 3).

Figura 3. Saturación óptima en recién nacidos prematuros a los que se administra oxígeno con cualquier sistema: ventilación mecánica, CPAP, cánula nasal, microcámara Edad gestacional en semanas (peso al nacer en g)

Saturación deseada

Alarma mínima de saturómetro

Alarma máxima de saturómetro

< 34 sem. por EG < 2.000 g

85-93%

83%* (85%)

93%

>34 sem. EG >2.000 g

88-94%

85%

95%

* Para prematuros de 27-28 semanas y < 1.000 g, Guías de reanimación neonatal. Fuente: tomado de las guías para retinopatía de la Asociación Colombiana de Neonatología.

CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Cómo puede ser tóxico el oxígeno en el período neonatal

Lecturas recomendadas 1. Saugstad OD. Oxygen toxicity in the neonatal period. Act Paediat Scand 1999;79(10):881-92.

12. Rodrigues FP. Importancia dos radicais livres de oxigeno no

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13. Auten RL, Davis JM. Oxygen toxicity and reactive

3. Domínguez G, González-Vicent M. Oxigenoterapia. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J, editores. Tratado de urgencias pediátricas. Capítulo 4: Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría. 2004.

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Líquidos y electrolitos L

en el recién nacido e

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Organización Clínica General del Norte

Cristian Escorcia, MD Dalila Peñaranda, MD Luz Mery Rivera, MD Residentes de tercer año de Pediatría Universidad Libre de Barranquilla

Este capítulo tiene como objetivo revisar la fisiología del manejo hídrico del recién nacido (RN) y algunos de los trastornos electrolíticos más comunes, establecer algunos principios básicos y datos prácticos para el manejo de los líquidos, y aportar algunas tablas con los requerimientos que se deben tomar en cuenta para calcular los líquidos en los neonatos en las diferentes edades gestacionales. Cada recién nacido debe ser manejado individualmente; aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo, tengan la misma edad gestacional, hayan nacido el mismo día, con el mismo sexo y los haya atendido el mismo pediatra, su comportamiento individual va a ser diferente y es allí donde se ve la pericia del médico. El cuidado del manejo de líquidos y electrolitos es esencial para el bienestar de los neonatos enfermos, ya que una administración inadecuada de líquidos puede llevar a hipo/hipervolemia, hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabólicas y/o falla renal. En recién nacidos a término (RNT), un exceso de líquidos se manifiesta con edema y anormalidades en la función pulmonar.

En los recién nacidos pretérmino (RNP), se relaciona con apertura del ductus arterioso, insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia intraventricular, enterocolitis y/o displasia pulmonar, por lo que la meta es mantener un balance normal durante la recuperación de estos bebés. El agua corporal total está dividida en dos compartimientos: líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC). El LEC está dividido en agua intersticial y volumen plasmático, el cual es el compartimiento intravascular del LEC. El neonato tiene un exceso de agua corporal total al nacimiento, particularmente del LEC, el cual debe redistribuirse y excretarse. Esta excreción es rápida en el RNT, pero se retarda en los RNT con distrés respiratorio, lo que sugiere que la redistribución y posterior excreción del líquido extracelular está muy ligada a la adaptación cardiopulmonar y no al aumento de la diuresis. Algunos estudios demuestran que la contracción del LEC es activada por el péptido natriurético atrial, hormona producida en las células miocárdicas. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Líquidos y electrolitos en el recién nacido

Características funcionales del riñón neonatal: filtración glomerular reducida, capacidad limitada de excretar solutos, habilidad de concentración y dilución presente pero disminuida, valores de osmolaridad urinaria de 600-700 Osm/l, con una orina ácida con pH de 5,5, hipotónica, con una densidad hasta de 1.015 y con escasa urea. El sistema renina-angiotensina está muy activo durante la primera semana después del nacimiento, así que van a estar elevados los niveles plasmáticos de angiotensina, habrá aumento del tono vascular y de la aldosterona, y existirá el potencial para modular la excreción y reabsorción tubular distal del sodio, lo cual causará incapacidad para eliminar una carga grande o aguda de este, y ello podrá llevar a hipernatremia. Es importante la historia prenatal, puesto que el oligohidramnios puede estar asociado a disfunción renal congénita, como poliquistosis o agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda, entre otras situaciones que pueden alteran la función renal. Además, los esteroides antenatales aceleran la maduración tubular renal y confieren cierta protección contra los efectos de administrar sodio en los primeros cinco días de vida. La volemia en los RN cambia de acuerdo con la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86 ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos, el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio hídrico se alcanza al existir igualdad entre la producción y conservación de líquidos y su eliminación. Después del nacimiento, el peso corporal disminuye, debido a contracción del LEC, al aumentar sus pérdidas por el riñón. El LIC no varía; sin embargo, se incrementa, excediendo al LEC, a los tres meses de vida. Cualquier alteración en la disminución del LEC puede incrementar el riesgo de la persistencia del conducto arterioso.

46 ■ Precop SCP

Tabla 1. Volúmenes corporales

Agua total (%)

LEC

LIC

Feto

RN prematuro

85-90

40-50

RN término

2 años

Adultos

Fuente: Tomado del autor

La superficie corporal del recién nacido es grande y disminuye con el aumento de tamaño, por lo que hay un exceso en las pérdidas insensibles de agua que puede exagerarse cuando al bebé se le añaden otros factores, como la edad gestacional. En los RN menores de 24 semanas, puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/ día comparada con 20 ml/kg/día de un RNT; también puede ser excesiva en condiciones en las que está alterada la integridad de la piel (por ejemplo, epidermolisis bullosa, defectos de la pared abdominal). Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%; los de muy bajo peso para su edad gestacional pueden tener pérdidas mayores. La eliminación de líquidos se efectúa de la siguiente manera: Pérdidas insensibles

30-65 ml/kg/día

Agua para formar orina

20-60 ml/kg/día

Agua en las deposiciones

0-10 ml/kg/día

Sudor

Crecimiento*

Total

50-135 ml/kg/día

* El metabolismo celular produce agua.

(piel: 66%, pulmón: 33%)

Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera

El total de líquidos requeridos es igual a los líquidos de mantenimiento más los líquidos de crecimiento, tomando en cuenta que los líquidos de mantenimiento representan un 70% de la ganancia de peso, lo que quiere decir que, para crecer entre 30-40 g/día, se requiere de un 20-25 ml/día adicionales de agua.

Pérdidas insensibles de agua

pérdidas insensibles son el componente más grande de líquidos perdidos; después, cuando la carga renal de solutos aumenta, la cantidad de agua que los riñones necesitan para excretar esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igual a 15-20 mOsm/kg/día, que significa que se necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar los residuos). Pérdidas insensibles de agua aproximada en el primer día según peso

Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a través de la piel y del tracto respiratorio, las cuales varían de acuerdo con la edad gestacional y/o la edad posnatal en días en forma inversamente proporcional. En los primeros días de vida, las

500-750 g

100-200 ml/kg/día

750-1.000 g

65-90 ml/kg/día

1.000–1.500 g

40-60 ml/kg/día

> 1.500 g

15-30 ml/kg/día

Tabla 2. Requerimientos de líquidos en el neonato pretérmino (ml/kg/día) Peso en gramos

Días

< 750

750-1.000

1.000-1.500

> 1.500

1-2

100-200

80-150

60-100

60-80

3-7

150-200

100-150

80-150

100-150

7-30

120-180

Fuente: Tomado del autor

Tabla 3. Requerimientos por día de líquidos en el neonato de término Promedio

Máximo

60-80 cc/kg/día

Máximo 75 cc/kg/día

Día 2

70-90 cc/kg/día

Máximo 80 cc/kg/día

Día 3

80-110 cc/kg/día

Máximo 90 cc/kg/día

Día 4

90-130 cc/kg/día

Máximo 100 cc/kg/día

Día 5

120-150 cc/kg/día

Máximo 120 cc/kg/día

Día 6-7

120 cc/kg/día

Máximo 150 cc/kg/día

Día 1

Fuente: Tomado del autor

Tabla 4. Aumentan las pérdidas insensibles de líquido Variable

< 1.000 g

1.000-2.000 g

> 2.000 g

Calor radiante

25-50

15-30

10-20

Fototerapia

30-45

15-30

Calor + fototerapia

55-95

45-75

25-50

T. ambiente > 35ºC

90-110

4050

T. corporal > 38ºC

90-110

40-50

Actividad

10-20

20-30

Llanto

Fuente: Tomado del autor

CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Líquidos y electrolitos en el recién nacido

Otros factores que aumentan las pérdidas insensibles (PI) ■ ■ ■

■

Aumento de la frecuencia respiratoria. Lesiones de piel. Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto tubo neural). Aumento de temperatura corporal (cada grado aumenta un 30% de PI). Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI). Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con luz blanca (50% de aumento de PI). Actividad motora incrementada: llanto (50-70% de incremento de PI).

Tabla 5. Disminuyen las pérdidas insensibles de líquidos Variable

< 1.000 g

1.0002.000 g

> 2.000 g

Humedad máxima

15-20

5-10

Protector plástico

10-15

5-10

Respirador

15-20

10-15

5-10

La hiponatremia menor de 130 mEq/l, en el período neonatal temprano, se define como la concentración de sodio de 128 mEq/l o menos; genera preocupación cuando el sodio sérico desciende hasta o menos de 125 mEq/l. La hiponatremia normalmente es el resultado de la administración excesiva de agua libre y de las pérdidas insensibles. La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es causa de preocupación cuando aumenta más de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general se ve en los primeros días de vida en el RNP de muy bajo peso al nacer y es el resultado de la administración inadecuada de agua libre para compensar las pérdidas insensibles elevadas. Muy raramente, la hipernatremia es el resultado de administración excesiva de sodio en la dieta o los líquidos intravenosos. Una causa común de administración excesiva de sodio es asociada con la administración de bicarbonato de sodio a los neonatos con hipertensión pulmonar o con acidosis metabólica, en un esfuerzo por aumentar los niveles del pH sanguíneo.

Fuente: Tomado del autor

Potasio (K+)

Electrolitos

La mayoría del potasio corporal está en el compartimiento intracelular, por consiguiente, los niveles de potasio sérico no reflejan con precisión la relación con el potasio corporal total. Como regla general, no administre potasio hasta que el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es así, agregue 1-3 mEq/kg/día.

Tabla 6. Composición de electrolitos (mEq/kg) Sodio

Cloro

Potasio

RN término

73,7

48-49,7

Niño

41,9-62,3

31,6

46-51,5

Feto

Fuente: Tomado del autor

Sodio (Na++) Es el electrólito más importante del LEC; se inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida en dosis de 2-3 mEq/kg/día. Si el Na++ es mayor de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue 1-4 mEq/kg/día. Como regla general, no se deben iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el neonato no ha iniciado su diuresis.

48 ■ Precop SCP

Los niveles de potasio sérico dependen del pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera de la célula, lo que aumenta la concentración del ión en sangre, mientras que la alcalosis baja la concentración de potasio. Una regla útil es que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel de potasio sérico. La hipokalemia se define como el nivel de potasio sérico menor de 3,5 mEq/l. A menos

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de que el neonato esté recibiendo digoxina, la hipokalemia raramente es causa de preocupación hasta que el nivel de potasio sérico sea menor de 3,0 mEq/l. Esta condición es el resultado del uso de diurético crónico y falta de reposición de las pérdidas por sonda naso u orogástrica. Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia incluyen una onda T plana, prolongación del intervalo QT o la aparición de ondas U. La hipokalemia severa puede producir arritmias cardíacas, íleos y letargo. Cuando es significativa, esta alteración se trata reemplazando, intravenosa u oralmente, el potasio. La administración rápida de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, porque se asocia con trastornos cardíacos que pueden amenazar la vida. La hiperkalemia o potasio sérico mayor de 6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es más preocupante que la hipokalemia, sobre todo cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarrollado cambios en el ECG. Las manifestaciones en el ECG de hiperkalemia son una onda T puntiaguda, como el dato más temprano, hasta un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Las causas de hiperkalemia incluyen salida de potasio por lesión de las células neuronales y hemólisis debido a hemorragia intraventricular, trauma e isquemia intravenosa. Además, la acidosis severa y la excreción de potasio urinario disminuida contribuyen a las elevaciones en el potasio sérico. La hiperkalemia puede ser una de las manifestaciones más tempranas de hiperplasia suprarrenal congénita. El tratamiento de la hiperkalemia severa puede incluir: ■ ■

■

No administrar potasio. Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg de 10% solución), en infusión intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos. Producir alcalinización con hiperventilación o bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV.

■

Suministrar una solución polarizante de insulina más dextrosa para llevar el potasio al LIC. Proporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalate 1 g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El efecto de estos medicamentos no se ve rápidamente. Hacer diálisis.

Calcio (Ca+) Los niveles de calcio sérico total descienden en RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5 mg/dl durante los primeros 2-3 días de vida. Aproximadamente el 50% del calcio total está en forma ionizada y es la única forma biológicamente disponible. El valor del calcio ionizado se correlaciona mejor con las funciones del calcio, como la contractibilidad cardíaca, por consiguiente, es mucho más confiable esta medición. La hipercalcemia raramente se observa en el neonato y se define como un calcio sérico total mayor de 11 mg/dl, o un calcio iónico superior a 5 mg/dl (1,25 mmol/l). La hipocalcemia es más frecuente y se define como una concentración de calcio sérico total menor de 7 mg/dl, o una concentración del calcio iónico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l). La manifestación temprana de hipocalcemia puede ocurrir dentro de los primeros tres días en los RNP, hijos de madres diabéticas mal controladas o neonatos con asfixia perinatal. Si el neonato es asintomático y tiene un nivel de calcio sérico total mayor de 6,5 mg/dl o un nivel de calcio iónico mayor de 3,5 mg/dl, debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse la administración de calcio si el nivel de calcio iónico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl, pero, en instituciones en las que no sea posible realizar el calcio iónico, administrar calcio si el calcio sérico total es menor de 6,5 mg/dl. La hipocalcemia tardía es desarrollada después de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Líquidos y electrolitos en el recién nacido

sérico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia de vitamina D. Tal deficiencia por lo general se resuelve con la reducción de la carga de fosfato renal o la administración de vitamina D suplementaria.

La DAD para RNP con peso < 1.250 g se iniciará con concentraciones iguales o menores del 10%, según el volumen administrado, para evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general, a volúmenes superiores a 110 cc/kg/día en RNP, debe usarse DAD menor del 10%.

El calcio puede usarse en dosis de 100-400 mg/kg/día en los primeros tres días y de acuerdo con circunstancias y patología especiales.

120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3 mg/kg/ min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min.

Dextrosa La infusión de glucosa (IG) se inicia en dosis de 4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%, monitorizando su glicemia. Para calcular la IG tenemos dos formas: 1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000 / 1.440 (minutos en 1 día) = gramos de glucosa requeridos por día 2) IG = cantidad de líquidos en ml//kg/día (1.440 min./día / 100 mg/cc si DAD es al 10%) luego = cantidad de líquidos en ml//kg/día/14,4

150 cc/kg/d DAD 10%  IG = 10,41 mg/kg/ min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.

Balance hídrico Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto manejo de líquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, además de tener monitorizado todo signo que hable de alteración hemodinámica. La monitorización de cada paciente debe incluir: ■ ■

■ ■

Observe que a mayor volumen/kg/día, la IG aumenta: ■

■ ■ ■ ■

60 cc/kg/día DAD 10%  IG = 4,1 (ver ejemplo abajo) 80 cc/kg/día DAD 10%  IG = 5,5 100 cc/kg/día DAD 10%  IG = 6,9 120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3 150 cc/kg/día DAD 10%  IG = 10,41

Con 150 cc/kg/día de DAD 10%, la IG es de 150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el nivel que produce hiperglicemia en un RN, por lo tanto, a volúmenes mayores de 120 cc/kg/día, la concentración DAD no podrá ser del 10%, estos volúmenes se dan después del tercer día en los RNT y antes en los pretérminos menores de 1.250 g.

50 ■ Precop SCP

■ ■ ■

■

■ ■

■

Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas. Temperatura corporal y ambiental, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria. Coloración de la piel. Llenado capilar. Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/día). Estado de conciencia. Presencia de vómitos, características de las deposiciones. Perímetro abdominal. Presencia de sialorrea o sangrados vía oral o rectal. Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar extravasación). Ganancia de peso > 30 g por día o pérdida de peso > 30 g día. Densidad urinaria 1.006 a 1.012. Osmolaridad urinaria y plasmática (2 Na + glucosa + BUN). Determinar electrólitos y gasometría según necesidades cada 12 a 24 horas. Tener en cuenta los ingresos de líquidos usados en la preparación de medicamentos, lavados de vías venosas, bolos, hemoderivados, etc.

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■ ■

■

Si se está dializando, balance de la diálisis. Pérdidas por sonda orogástrica, drenajes, fístulas del tracto digestivo, se reponen centímetro a centímetro IV con Lactato de Ringer (Hartman) o solución salina normal con potasio al 4% (2 cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas. Ajustar el aporte hídrico por lo menos dos veces al día.

En general, para un balance hídrico adecuado, debemos tomar en cuenta lo siguiente:

El agua para mantenimiento de un RNT es aproximadamente de 90 cc/kg/día. Este volumen provee solamente la cantidad necesaria para mantener una hidratación normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar una cantidad mayor de líquidos. Ello permite incrementar el aporte calórico que necesita el recién nacido sano para crecer. De acuerdo con esto, se pueden ajustar los requerimientos básicos de 90 cc/kg/día, 30 de los cuales son pérdidas insensibles y 60 son pérdidas renales. a) En los primeros días de vida, debido a la función renal disminuida, estimamos la mitad de las pérdidas renales o 30 cc/kg/día. De esta forma, obtenemos: 30 cc por pérdidas renales + 30 cc por pérdidas insensibles = 60 cc/kg/día en el RNT. b) En el niño menor de 1.200 g, se duplican las pérdidas insensibles. El cálculo de líquidos de mantenimiento para un RNP en las primeras 48 horas de vida sería 60 cc de pérdidas insensibles + 60 cc de pérdidas renales. c) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por pérdidas renales se aplica si los solutos son dados en cantidad normal de leche materna, o mantenimiento de electrolitos. Si recibe fórmula con base en leche de vaca, las pérdidas renales de agua serán 90 cc kg/día. Para neonatos con humidificación del 100%, como la obtenida con administración de O2

en Hood o ventilador, las pérdidas insensibles pulmonares no se cuantifican (estas representan aproximadamente la mitad de las pérdidas insensibles totales) y deben ser sustraídas del cálculo total. En los niños de muy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes, si están en cuna radiante abierta, se recomienda cubrirlos con una sábana plástica para disminuir pérdidas insensibles. Las estimaciones anteriores se pueden representar en la siguiente tabla: Tabla 7. Balance de líquido por kilogramo de peso corporal Término

Prematuro

Pérdidas insensibles

Pérdidas renales

Basales

120

< 48 horas de edad, ajustar pérdidas renales

-30

Fototerapia o calor radiante

+10 a +30

Terapia respiratoria

-10

-20

Alimentación con fórmula

+30

Fuente: Tomado del autor

Tsang y colaboradores, en su libro, ofrecen recomendaciones para el manejo de líquidos en RN menores de 1.500 g de la siguiente manera: Objetivos 1. Esperar pérdida de peso durante los primeros 3-5 días. 2. Mantener concentraciones séricas normales de electrolitos. 3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.

Fase 1. Transición durante los primeros 3-5 días de vida, que se caracteriza por: 1. Grandes pérdidas por evaporación transcutánea. 2. Pérdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Líquidos y electrolitos en el recién nacido

■

Peso al nacer (gramos)

Pérdida de peso esperada (%)

Aporte hídrico (ml/kg/ día)

Na (ml/kg/ día)

Cl (mEq/kg/ día)

K(mEq/ kg/día)

< 1.000

15-20

90-140

0,0

10-15

80-120

0,0

1.0001.500

Fase 2. Estabilización para mantener el peso al nacer durante aproximadamente 10-14 días. La ganancia de peso no es una prioridad (nutrición parenteral y enteral avanzan lento). Peso al nacer (gramos)

Pérdida de peso esperada (%)

Aporte hídrico (ml/kg/ día)

Na (ml/kg/ día)

Cl (mEq/kg/ día)

K(mEq/ kg/día)

< 1.000

80-120

2,0-3,0

2,0

1,0-2,0

80-100

2,0-3,0

2,0

1,0-2,0

1.0001.500

Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana, objetivo igualar velocidad de crecimiento intrauterino.

Ganancia de peso (g/kg/día)

Volumen parenteral (ml/kg/ día)

Volumen enteral (ml/kg/ día)

Na (ml/kg/ día)

Cl (mEq/ kg/día)

K(mEq/ kg/día)

15-20

140-160

150-200

3,0-5,0

2,0-3,0

Otra forma recomendada en RN severamente enfermo para el balance es: ■

Cálculo de pérdidas insensibles (PI) o ganancias insensibles (GI) Ingresos - volumen urinario + disminución de peso = PI o GI Ingresos - volumen urinario - aumento de peso = PI o GI Nota: pérdidas importantes por SOG, colostomía, etc. se agregarán al volumen urinario.

Ejemplos:

1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer día de vida. El peso aumentó a 2.050 g (25 g/kg/día). Se aportaron 110 ml/kg/día.

52 ■ Precop SCP

Volumen urinario: 24 ml día (12 ml/kg/día). Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12 (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73

PI con aumento de peso: ■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día. ■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día, pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día. ■ La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/día constituye las pérdidas insensibles. ■ Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (pérdidas insensibles) = 85 ml/kg/día. Conducta: disminuir aporte dando un valor inferior de las pérdidas insensibles. Controlar diuresis.

2. RN con EMH, cuna de calor radiante (abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400 g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/día. ■

Volumen urinario: 24 cc/kg/día. Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (pérdida de peso) = 108

PI con descenso de peso: ■ Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/día. ■ Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día, pero el RN disminuyó 57 g/kg/día. ■ La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/día, constituye las pérdidas insensibles. ■ Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (pérdidas insensibles) = 132 ml/kg/día. Conducta: aumentar aporte administrando las PI más la mitad del volumen urinario.

Prematuro extremo y estado hiperosmolar En el prematuro extremo, menor de 28 semanas de gestación y de 1.000 g de peso al nacer, hay que extremar este monitoreo, ya que en la primera semana de vida se encuentra en riesgo de padecer un síndrome de deshidratación relacionado con hipernatremia, hiperglicemia, oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado este síndrome, la administración excesiva de líquidos puede causar una aceleración de

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hiperglicemia y lesión del sistema nervioso central. Los factores más importantes en la producción de dicho síndrome en RNP extremo son: a) La evaporación transcutánea de agua, debido a la inmadurez de la capa córnea externa de la epidermis. b) La función renal limitada y la expansión del LEC, demostrado en que estos neonatos tienen una excreción fraccional extremadamente elevada de sodio pero son incapaces de excretar sodio endógeno excesivo. c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que hace que infusiones de dextrosa mayores de 6 mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia. d) La agresión final puede ocurrir cuando el médico tratante, por corregir este evento, aumente la administración de líquidos sin reducir la concentración de sodio y glucosa.

■

Cuándo aumentar necesidades de líquidos ■ ■

■

■ ■

La recomendación con los líquidos, en los bebés prematuros, es iniciar con volúmenes altos, pero deben ser individualizados y tener un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de síndrome, previendo el disminuir las pérdidas insensibles con el uso apropiado de cubiertas plásticas o sábana de Saran, incubadoras cerradas con control de humedad, peso cada 8 a 12 horas, electrolitos, concentración de glucosa y restricción de sodio durante la primera semana. Iniciar líquidos a 80-100 ml/kg/día con una infusión de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una observación clínica continua que dé como resultado una pérdida de peso total del 20%, con un neonato hemodinámicamente estable, con diuresis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendación para evitar el síndrome hiperosmolar.

Cuándo restringir líquidos ■

■

No hubo descenso o el peso aumenta en los tres primeros días. Edema corporal con parámetros hemodinámicos normales. Na sérico < 130 mEq/l después de verificar aporte adecuado de Na.

Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa evaluación de uso de diuréticos y descartando fase poliúrica de insuficiencia renal. Síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia renal, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Estos pacientes requieren un seguimiento estricto.

■

Na sérico > = 147. Descenso de peso corporal cercano al 15% del peso de nacimiento o más del 3-4% en un día durante los primeros días. Se incrementa diuresis con apariencia clínica de deshidratación. Según balance. Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad alta después de descartar: DAP, EMH en su fase aguda, insuficiencia cardíaca, BUN bajo, SIHAD, tercer espacio. Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia (aumenta un 10-20% las necesidades), enfermedad diarreica aguda.

Conclusiones Metas del manejo de líquidos en los recién nacidos: a) Permitir una pérdida gradual del peso en la primera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12 al 15% al final de la primera semana. b) Mantener la diuresis horaria por encima de 1 ml/kg/h. c) Prever según la edad gestacional que las pérdidas insensibles puedan ser altas. d) Si las pérdidas insensibles más la diuresis son mayores a los líquidos administrados, la pérdida de peso puede ser mayor de lo deseado y esto puede ocurrir más rápidamente en el neonato pretérmino de muy bajo peso al nacer. e) No se requiere administrar sodio hasta que se redistribuya el volumen extracelular, lo cual puede CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Líquidos y electrolitos en el recién nacido

producir hipernatremia, puesto que la pérdida a través de la piel es esencialmente agua libre. f) Los requerimientos de glucosa son variables. g) El reconocimiento del volumen intravascular inadecuado puede ser difícil y se ha visto que solo un tercio de los niños agudamente enfermos muestran signos evidentes de deshidratación. h) El niño oligúrico debe ser manejado optimizando el volumen intravascular, el gasto cardíaco, la oxigenación tisular y la perfusión periférica; aun en casos de pérdida de sangre, la solución salina normal es la recomendada para el soporte agudo del volumen intravascular. i) Indicar líquidos es sobre todo un juicio clínico y es flexible a los cambios clínicos del neonato. j) La administración excesiva de líquidos y electrolitos tempranos está relacionada con displasia broncopulmonar. k) Desde el momento del nacimiento, se debe monitorizar el balance hídrico y electrolítico del neonato.

Sí y no del manejo de líquidos en los recién nacidos a) No dé furosemida en forma rutinaria con las transfusiones de glóbulos rojos, porque la transfusión de glóbulos rojos no lleva a sobrecarga de volumen a los RNP extremos. b) No use dosis repetidas de furosemida en el niño oligúrico. En el niño no oligúrico, las dosis deben ser administradas a intervalos de 24 horas cada una, ya que la aclaración de la furosemida es baja y la vida media plasmática excede las 24 h en neonatos menores de 31 semanas de gestación; las dosis repetidas llevan a acumulación e incrementan el riesgo de ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia del ductus. c) No restrinja la administración de líquidos en forma rutinaria aunque haya datos de ductus persistente, hágalo solo cuando haya evidencia de sobrecarga; la restricción de rutina puede disminuir el aporte calórico y comprometer la nutrición del neonato.

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d) Pregúntese si su meta de hidratación es para mantenimiento o nutrición, cuando considere un cambio en la administración de los líquidos; recuerde que el manejo de líquidos de mantenimiento está indicado en la fase de adaptación posnatal. Una vez superada esta, el cálculo de los líquidos debe tomar en cuenta el crecimiento y un adecuado aporte de Na++.

De forma que no podemos recomendar un régimen exacto o didáctico que se adapte para cada situación en el manejo de los líquidos en el recién nacido, debido a todos los factores que hay que tomar en cuenta, pero una forma racional de iniciar los líquidos es determinar la suma de las pérdidas por diuresis más las pérdidas insensibles, dentro de lo que sería razonable iniciar con dextrosa al 10% con un monitoreo estricto que permita detectar rápidamente la necesidad de cambios en el cálculo de los líquidos.

Ejemplos finales: 1. Recién nacido prematuro extremo. En un neonato de 27 semanas de gestación, el cual está ventilado en una incubadora cerrada con una humedad del 80%, antes de presentar su primera diuresis, se deben iniciar líquidos a 60 ml/kg/día, para prevenir pérdidas insensibles; si el mismo neonato se colocara en una cuna abierta de calor radiante, los líquidos podrían empezarse a 120 ml/kg/ día. La glucosa se calcula con DAD al 10% para cubrir sus necesidades energéticas y no se comienzan electrólitos hasta iniciar la diuresis. 2. Un neonato de 27 semanas de gestación, en buenas condiciones pero ventilado por distrés respiratorio, recibió una dosis de surfactante y a las 8 horas sus requerimientos de oxígeno bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era de 800 g. Fue colocado en una incubadora cerrada con humedad al 80%, se manejó con línea arterial y venosa umbilical, y con un catéter periférico.

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Tabla 8. Datos clínicos ejemplo 2 Na (mmol/l)

Urea (mmol/l)

Peso (g)

Orina ml/kg/h

Acidosis metabólica

0 horas

137

3,8

880

139

24 h

142

9,2

840

5,8

32 h

156

8,3

7,1

Sí

48 h

148

5,3

910

4,8

Sí

Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003)

¿Cómo manejaría los líquidos iniciales? (ver tabla 8). Los líquidos iniciales se manejaron con dextrosa al 10% a 60 ml/kg/día a las 8 horas. Los líquidos fueron aumentados a 90 ml/kg/día debido a la diuresis horaria alta. El neonato permanece estable en las siguientes 16 horas. En la evaluación de las 24 h, mostró un aumento del sodio y disminución de peso continuando con la diuresis horaria elevada. Los líquidos se incrementaron a 120 ml/kg/ día; sin embargo, 8 horas después, el sodio era de 156 mmol/l y el neonato tenía una acidosis metabólica. Se pasó un bolo de solución salina normal al 0,9% y el total de líquidos se incrementó a 150 ml/kg/día. El neonato permaneció relativamente estable y fue revalorado a las 48 horas después del nacimiento, en este momento el sodio era normal, la diuresis horaria era

alta pero menor que antes y estaba con mayor acidosis metabólica. Debido a esto, los líquidos fueron aumentados a 180 ml/kg/día. Luego, el paciente estuvo estable sin necesidad de mayores cambios respecto a sus líquidos.

Puntos importantes del ejemplo 2: Aunque el paciente era supervisado estrechamente, los aumentos en los líquidos que se prescribieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades. Este es un problema común de negación para aumentar el volumen de líquidos por el temor a sobrecargar al paciente con líquidos, pero en este caso llevó a la deshidratación. La dificultad de mantener el equilibrio hídrico se debió a una diuresis posnatal muy temprana y probablemente a una humedad baja en el ambiente debido a la necesidad de abrir la incubadora para llevar a cabo los controles, aunque esta última fue fijada en 80% de humedad.

CCAP  Volumen 9 Número 4 ■

Líquidos y electrolitos en el recién nacido

Lecturas recomendadas 1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. eMedicine Specialties > Pediatrics > Neonatology. (Last updated: July 22, 2002). 2. Bell EF, Acarregui MJ. Fluid therapy in the neonate. Iowa Neonatology Handbook: Fluid Management The Micropremie: The Next Frontier, 99th Ross Conference on Pediatric Research, Columbus, OH, 1990. Last modification date: <Wedsep2010:31:542006URL:http://www.uihealthcare. com/depts/med/pediatrics/Iowaneonatologyhandbook/ fluidmanagement/therapy.html>. 3. Modi N. Clinical implications of postnatal alterations in body water distribution. Semin Neonatol 2003;8(4):301-6. 4. Modi N. Management of fluid balance in the very immature neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(2):F10811 (<www.archdischild.com>). 5. Hartnoll G. Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol 2003;8(4):307-13. 6. Mesa RL, González AM. Manejo del equilibrio hidrosalino en el recién nacido. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Científica Interamericana; 2001. p. 424-60. 7. Oh W. Balance hidroelectrolítico en el recién nacido de bajo peso. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Científica Interamericana; 2001. p. 461-79. 8. UCSF Children Hospital. Fluids and electrolytes. In: Intensive Care Nursery House Staff Manual. 2004. p. 56-64.

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