Fasciculo 4 2011 by Sociedad Colombiana de Pediatría

El juego infantil y su E

importancia en el desarrollo i

Juan Fernando Gómez Ramírez, MD Pediatra y puericultor

El juego infantil se define como una actividad placentera, libre y espontánea, sin un fin determinado, pero de gran utilidad para el desarrollo del niño. Las connotaciones de placentera, libre y espontánea del juego son fundamentales y por tal razón debemos garantizarlas con nuestro acompañamiento inteligente. Los expertos han señalado las características del juego: N N N

N N

Se hace simplemente por placer. Es elegido libremente. Exige una participación activa del niño, lo cual lo va a conectar con vertientes de la cultura. Favorece el desarrollo social y la creatividad. Se halla en la base misma de la cultura.

Se ha dicho, y con razón, que, así como una buena nutrición es necesaria para el crecimiento, el juego es fundamental para el desarrollo; si tenemos en cuenta que los niños son los motores de su propio desarrollo, el acompañamiento inteligente y afectuoso que nosotros debemos brindarles como adultos implica permitirles ese albedrío tan esencial y tan importante que el juego propicia y que le posibilita al niño desarrollar su creatividad y llevar a cabo una gran cantidad de acciones favorables para la vida, como, por ejemplo, los aprestamientos sociales,

la solución de conflictos y la creación de una serie de relaciones que van a ser determinantes durante su vida. La creatividad es inherente a todos los seres humanos, no es ni de ricos, ni de pobres, ni de inteligentes ni de quienes no lo son, es una característica propia de la especie humana. Quienes acompañamos a los niños durante la fase de la crianza debemos propiciar el desarrollo de la creatividad, para que estos puedan afrontar la solución de problemas y asumir su propia vida de la mejor forma. Fomentemos entonces en nuestros niños y alumnos la creatividad a toda costa, para que ellos se llenen de ideas y de ilusiones, y adquieran una serie de aprestamientos que les permitan disfrutar del mundo al que han llegado. Johan Huizinga, un historiador holandés, escribió una obra clásica para los estudiosos del juego llamada Homo Ludens, un libro de verdad apasionante. Allí Huizinga advierte cómo el juego ha acompañado a la especie humana desde su aparición sobre la Tierra y llama la atención sobre autores como Brueghel “El Viejo”, pintor que vivió en 1560, quien representó una serie de juegos, 81 en total, los cuales no distan mucho de lo que son los juegos básicos de hoy. Se sabe, por ejemplo, que el sonajero que nos CCAP  Volumen 10 Número 4 N

El juego infantil y su importancia en el desarrollo

ha acompañado durante las fases iniciales de nuestra vida tiene antecedentes prehistóricos que nos inducen a pensar que existía como elemento lúdico prácticamente desde los albores de la humanidad. “El juego se halla en la base de la cultura”, afirma Huizinga, frase muy profunda que proporciona un punto de partida para estudiar a la especie humana, lo que se podría hacer perfectamente siguiendo la forma en que ha jugado el hombre desde siempre y como juega hoy en la era de la información, en medio de computadores y videojuegos, la que, de paso, podemos decir, no es la mejor opción de espacio lúdico para el desarrollo. Sigmund Freud decía muy acertadamente: “Un niño juega no solo para repetir situaciones placenteras, sino también para elaborar las que le resultaron dolorosas o traumáticas”. La ludoterapia es un elemento bien importante para muchos tratamientos, y, en ese sentido, en la medida en que el juego permite aflorar una gran cantidad de situaciones que angustian a los niños, va a servir muchísimo como terapia. Beneficios del juego infantil: N N

Es indispensable para la estructuración del yo. Le permite al niño conocer el mundo que lo rodea y adaptarse a él. Pensemos en cómo las situaciones del juego van creando en el niño mecanismos adaptativos que hacen que lo ejecute cada vez más fácilmente y con menos estrés, con dominio creciente del entorno. Es fundamental para que el niño aprenda a vivir. Ese es uno de los aprestamientos principales que tiene esta connotación lúdica.

El juego como medio educativo es un elemento muy significativo, porque: N

Los juegos no tienen que ser elaborados ni complejos. Esta es una de las cosas bonitas de los niños, que muchas veces los juegos más elementales y simples tienen una connotación importantísima, por ejemplo, cuánto disfruta el niño montado a caballo en un palo de escoba, o arrastrando a su hermana en una caja de cartón, frente a otras cosas de la modernidad, que no le despiertan una atención tan grande. En ese sentido, el desarrollo, la imaginación, la observación, el progreso en la atención y la memoria son factores que posteriormente serán transferidos a situaciones no lúdicas, las cuales enriquecen la mente del niño y lo preparan para la vida académica y laboral. El mismo estudio puede tener una aproximación lúdica; hay escuelas del pensamiento pedagógico que hablan de aprender jugando y de cómo se facilita el proceso de aprendizaje cuando se introduce la lúdica. El niño, de una forma graciosa y libre, va absorbiendo perfectamente una cantidad de conocimientos. Lo que así se aprende, persiste. El ensayista francés Michel de Montaigne afirmó: “Los juegos infantiles no son tales juegos, sino sus más serias actividades”. Ojalá que los soldados de la patria tomaran tan en serio su papel como lo toman los niños al considerarse soldados en sus juegos, absolutamente convencidos de que lo son. La imaginación se ejercita y, para ellos, un balde no es un balde, sino un casco. Cualquier objeto cotidiano adquiere una representación subjetiva que enriquece sus procesos imaginativos. El juego permite tres funciones básicas de la maduración psíquica: N N

Enriquece la imaginación; se sabe, y los pedagogos lo tienen muy claro, que el juego aporta mucho en el proceso creativo.

Desarrolla la observación, ejercita la atención, la concentración y la memoria.

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La asimilación. La comprensión. La aceptación de la realidad externa.

El juego favorece: N

La sociabilidad temprana. Las habilidades de comunicación social (asertividad).

Juan Fernando Gómez Ramírez

Quienes asistimos como espectadores a un juego de niños podemos ver representada una enorme porción de nuestra sociedad, donde hay alguien quien es líder, otro que obedece, otro que tiene una propuesta distinta y uno que disiente. Vemos con mucha frecuencia situaciones en las que cada niño asume su rol y manifiesta lo que siente, lo que posibilita una serie de aprestamientos sociales que lo preparan para la vida, una vez se acople al tejido social al terminar la adolescencia.

niño desfogar una gran cantidad de emociones que en determinado momento lo abruman y lo angustian.

El juego y el tratamiento N

En el juego se da una imbricación entre lo real y lo posible, en la que las reglas del juego le permiten al niño diferenciar entre lo factible y lo correcto, al mismo tiempo que le facilita una salida airosa a sus impulsos. Por ejemplo, cuando nace un niño la familia se llena de contento, sin embargo, su hermanito mayor experimenta una sensación de desplazamiento en las fases iniciales, porque ha sido el rey de la casa y, ahora, todo el mundo le trae regalos al recién llegado; es bastante normal que se manifiesten muchas veces comportamientos agresivos hacia este. Eventualmente estas cosas las sufren los muñecos, porque de este modo se hace catarsis; es decir, traspolación entre la realidad y el deseo, haciendo lo correcto, que es no hacerle daño al hermanito pequeño en su condición de minusvalía, por el momento tan temprano del desarrollo en el que se encuentra. En situaciones importantes, el juego permite adaptaciones y soluciones pertinentes para vivencias que angustian a los hermanos desplazados por el recién nacido, lo que es suficientemente conocido en psicología y pedagogía; se trata de aminorar los efectos negativos, por ejemplo, cuando le decimos a una mamá que le traiga un buen regalo a los hermanos mayores y les diga que se los trajo el recién nacido; que aproveche también cuando el bebé está durmiendo para que juegue con los mayores, que le diga al papá que le dedique un buen tiempo, etc., cosas que hacemos todos los días para que superen el proceso rápidamente y pueda aparecer una buena relación entre hermanos. El juego le permite al

El juego es un importante elemento terapéutico; de hecho, la ludoterapia existe, y en las instituciones que se dedican al estudio de los enfermos mentales y a su tratamiento, el juego es tan importante como la ergoterapia. El juego por sí solo constituye una terapia. Tiene una notable indicación en la rehabilitación física, mental y social.

En las salas de hospitalización infantil, se promueve el juego que les permita a los niños enfermos disfrutar situaciones placenteras, que los ayuden a adaptarse a una condición tan difícil y tan compleja como es el medio hospitalario.

El primer juego de los seres humanos: el reconocimiento entre la madre y su hijo El primer juego fundamental entre la madre y el niño es el acto de amamantar; en el se establece una sinfonía de miradas y de comunicación: la mano coqueta y juguetona del niño que aprieta y suelta el seno, lo vuelve a coger, mira a su madre y sonríe… todos aquellos vínculos que aparecen y que, dentro de la connotación de la relación afectiva madre-hijo, van mucho más allá de las inmensas bondades nutricionales de la leche materna y tienen que ver con la lúdica desde etapas muy tempranas. Es así como se forma el vínculo afectivo y como aparece la noción de apego que va a acompañar toda la vida a la madre por sus hijos, hasta el punto que “nadie hace por un sueldo lo que una madre hace gratis”, como afirma un sabio aforismo. El descubrimiento de su propio cuerpo para el niño es un juego; primero lo hace con sus manos, empieza a jugar con ellas, es un descubrimiento inmenso para él saber que puede pasar las manos por sus ojos, que puede moverlas y que CCAP  Volumen 10 Número 4 N

El juego infantil y su importancia en el desarrollo

cuando está cansado se las chupa y descansa; esta connotación de estimulación autoinfligida es fundamental y esto lo ve uno en niños de 4 a 5 meses que no solo se chupan las manos, sino el dedo gordo del pie y todo lo que esté a su alcance, dentro de la fase oral del desarrollo, en la cual la boca es un elemento determinante para el conocimiento del niño, pues, mediante su utilización, va a saber qué es frío, qué es caliente, qué es blanco o qué es duro.

la vida y ejerciendo su capacidad de asombro con todo lo que encuentran a su alrededor.

El juego en el escolar N

El juego del lactante Ya en la etapa del lactante (que va hasta los dos años de edad), aparecen muchas cosas importantes en el juego, por ejemplo: N

La risa con sentido social, que se presenta usualmente a partir del tercer mes y que aparece como una acción reverberante en lo afectivo, donde empieza una serie de comunicaciones y comuniones afectivas muy determinantes, que enriquecen inmensamente esta relación. Uso del sonajero, aparece como un elemento del juego fundamental, que además es de tradición milenaria, como lo vimos anteriormente. Tapar y destapar, que es un elemento fundamental de un muchacho de 12 o 14 meses; qué niño no ha desocupado la cartera de la mamá al año y medio dentro de esta “goma” de tapar y destapar. Arrastrar juguetes ya sean elaborados o simplemente una caja de cartón.

El juego en el preescolar N

En esta etapa aparece la conducta animista donde el niño le da vida a objetos inanimados. Se choca con una piedra y dice “piedra boba”, porque se chocó con ella, cree que la piedra es una persona; dentro de su animismo le va dando vida a muchas cosas en su imaginación, esos idearios se van enriqueciendo de manera significativa, como se verá posteriormente con el amigo imaginario. Lanzar y recibir objetos, pintar, rasgar, cortar y pegar. Quienes trabajan en instituciones preescolares saben que esta es una etapa bellísima en la vida de los niños, cuando están sintonizados con

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Juegos colectivos: la aceptación de reglas como pautas sociales es determinante, ya el joven no se puede llevar el balón en la mitad del partido porque es de él, ya sabe que el portero es portero, que el defensa es defensa, y que, si le hace una falta al otro, tiene problemas y si comete penalti, etc., ese es el mejor ejemplo de lo que son los aprestamientos sociales posteriores, en los que se tiene que cumplir la ley, hay límites, el otro cuenta y, al igual que mis derechos, están también mis deberes y, en ese sentido, la aceptación de reglas es un modelo social necesario y posible. Actividades deportivas: están asociadas con la práctica directa de deportes que va realizando el niño en la interacción con los demás, en las que hay aceptación y acatamiento de reglas.

El juego en el adolescente Aparece mayor dedicación a los deportes: se ha dicho, y con razón, que el deporte no es más que la proyección del juego en la adultez, y realmente es así, se presentan además los paseos, la música, la guitarra, la televisión. Todo dentro de una dimensión lúdica determinante para un buen desarrollo, que le va a permitir al adolescente (y de qué modo) manejar una gran cantidad de situaciones propias de su misma dinámica adolescente, le va a servir mucho para poder tomar distancia de sus padres, autoafirmarse como persona individual y, de esta forma, llegar a la madurez que todos deseamos como proceso final de la crianza, donde la autodeterminación como ejercicio de su autonomía haga de él una persona independiente, pero, como dicen las mamás, “ante todo una buena persona”.

El papel de los padres y educadores ¿Cuál es el papel de los padres y de los educadores? Todos sabemos que los educadores son la representación de los padres en la institución

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escolar; el niño mira al educador como mira a sus padres, y como una prolongación de ellos. De ahí la relevancia de que el educador sea un arquetipo, un ejemplo, un estímulo para el niño, y que la concepción del discurso de crianza que se tiene en la familia se tenga también en la escuela, para que permita ser asertivo en lo que se les exige a los niños y así ese proceso tenga un influjo definitivo en el funcionamiento posterior del niño como ser social. A los padres les decimos que el juego es la mejor herramienta que tienen para acercarse a sus hijos; uno no se acerca fácilmente a los hijos con un sermón o con una conferencia. Se acerca jugando con ellos y bajándose a su nivel, y sin mirarlos como seres distintos. Francoise Dolto señala que a veces los adultos creemos que los niños son seres humanos distintos. Si usted quiere tener éxito con los niños, mírelos a los ojos, pero al mismo nivel. Los padres deben jugar como niños y no como adultos. A veces se nos olvida eso, cuando quienes debemos adaptarnos somos nosotros, y quienes nos van a enseñar muchas veces son ellos.

Recomendaciones N

Permitan jugar y repetir el mismo juego cuantas veces quiera el niño. Es primordial entender que algo está pasando en la mente del niño, que necesita resolver una cierta situación que dejó pendiente y que tiene identificada con un tipo determinado de juego. Alaben los esfuerzos y no solo los éxitos, por favor, esto es fundamental, en los niños no necesitamos éxitos, sino esfuerzos, intentos, precisamos aciertos graduales y progresivos; no nos interesa el producto terminado, nos interesa el proceso, y esto es fundamental porque ese es el desarrollo, el desarrollo no se da hoy a las 12 del día, el desarrollo es una secuencia madurativa, que nosotros debemos propiciar y acompañar de la manera más inteligente posible. Valoren todas las actividades lúdicas.

No controlen al niño cuando está jugando ni le impongan sus gustos. Es contraproducente. Lean con sus hijos, pues ello estimula la imaginación y fortalece la comunicación entre padres e hijos. Traten de inducir a los niños en la lectura desde etapas muy tempranas. Es esencial el contacto de los niños con los libros; hoy en día hay libros que se pueden masticar, lamer, y de materiales que no son peligrosos, amigables, que favorecen inmensamente el amor por la lectura y por los libros, lo que va a ser determinante en la vida futura. Hacer un lector de un adulto es de lo más difícil que hay. Por eso el amor por la lectura hay que trabajarlo en etapas muy tempranas, para que el niño haga de la lectura un hábito. No interrumpan bruscamente el juego. Explíqueles que pronto terminará para cambiar de actividad. Hay que respetarles a los niños sus espacios; si yo le digo al niño que juegue otra media hora y que luego nos vamos a almorzar, la actitud de ese niño será distinta a si le quito el juego y le ordeno: “¡A almorzar, ya está la sopa servida!”, con lo que se armará el caos. Son detalles mínimos, pero importantes, porque el niño vive su propio mundo y nosotros a veces lo invadimos, y nos perdemos de ser sus aliados muchas veces, quién lo creyera, con las mejores intenciones.

Los juguetes no tienen sexo Últimamente al niño le da por jugar con muñecas, ¿será que nos va a salir raro? Esta pregunta es frecuente en el consultorio de los pediatras. La respuesta es ¡no! Hay muchas etapas del desarrollo en que no hay problemas con eso. Si la niña coge el carro, no quiere decir que le vayan a gustar las actividades masculinas; hay momentos del desarrollo en que los juguetes no tienen sexo. Pablo Picasso, el gran pintor, fue siempre un enamorado de los niños y tiene unas reflexiones muy valiosas sobre la niñez: “Cuando sea grande quisiera llegar a ser niño”, “A los 13 años ya pintaba como Rafael de Urbino, pero me demoré casi CCAP  Volumen 10 Número 4 N

El juego infantil y su importancia en el desarrollo

cuatro décadas para poder lograr pintar como un niño”. Una de sus últimas reflexiones fue: “Todos los niños son artistas, lo triste es que esta capacidad se pierde con el tiempo”, a lo mejor, debido a que les decimos a los niños qué y cómo dibujar y jugar, no los dejamos que dibujen lo que quieran; siguiendo procesos educativos equivocados, vamos cercenando esa vena artística que de por sí tiene el niño. Por ello, el juego es relevante para los aprestamientos tempranos que fortalecen o desarrollan capacidades artísticas, porque, si el niño adquiere estos aprestamientos mediante la lúdica, el proceso es mucho más efectivo y trascendente.

El amigo imaginario N

El amigo imaginario es una institución bien bella, al preescolar (niño entre 2 y 5 años), casi nunca le falta el amigo imaginario, que usualmente es una gran persona, porque se aguanta todo lo que el amigo real le quiere hacer; por supuesto para los niños un amigo imaginario es excelente, porque le conversa, pocas veces discute, está siempre de acuerdo con él, lo acompaña a todas partes, no tiene mayores problemas. Hay estudios que muestran que los niños que han tenido un amigo imaginario tienen mejores aprestamientos sociales y relaciones más fáciles. Esto ha enriquecido de alguna forma nuestra mirada sobre los niños, pues el amigo imaginario es el depositario de todas las represiones que el niño tiene en la realidad, él le permite expresar la rabia, lo castiga cuando no puede castigar a las personas reales (como la niña que le hace al muñeco lo que no le puede hacer al hermanito recién nacido), en fin, le da una salida a sus tensiones con los adultos o con las situaciones que le rodean; el amigo imaginario resulta muy útil, pero, además, en muchas ocasiones es un acompañante muy ético y respetuoso de sus relaciones con el niño real. Ayudemos a los niños con todo lo que quieran saber. Jean Piaget indica: “Mientras más ve y más oye un niño, más quiere ver y más quiere oír”, este es un proceso reverberante y la estimulación de los niños cuando es adecuada

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permite que cada vez tengan un interés mayor, que aumente su mundo, que su mente se enriquezca y vayan adquiriendo una serie de elementos que son fundamentales para afrontar la vida del mejor modo. Uno de nuestros escritores más queridos, Carlos Castro Saavedra, manifiesta: “Todos los niños son poetas porque viven más cerca de los sueños que de la realidad, porque son espontáneos y sus palabras llegan como la brisa y el amor”. Nada más cierto: los niños son poetas; son muchachos sintonizados con la vida, interlocutores válidos para uno. Son sujetos de crianza totalmente distintos y sujetos de educación diferentes con quienes tenemos que ser muy creativos y asertivos para que dicho proceso sea exitoso.

Para terminar, queremos compartir con nuestros lectores un poema muy bello de Juan Manuel Roca, un poeta colombiano, titulado “Déjenlos”, que dice: Déjenlos crear tormentas marinas con sólo agitar sus blancas mantas o soñar con pájaros no vistos o convocar a la noche en el pleno día con sólo esconderse en lo profundo de un armario este armario se cierra y llegó la noche. Déjenlos atrapar una estrella, cuando en la noche clara y plateada, desde alguna ventana de la casa con un espejo roto la atraen hacia algún jardín de sombras. No los llamen en mitad de sus juegos No podrán escucharlos. A esa hora, magnífica y secreta Ellos están en otra parte. En nuestro trabajo como pediatras en las instituciones, uno a veces encuentra niños con unas tristezas profundas, donde el abordaje del juego se hace bastante difícil dentro de un proceso de acercamiento a su drama: entonces estamos de acuerdo con Federico Nietztche en que “la infancia no es el cielo de los niños”, hay muchos que viven situaciones muy difíciles, carentes de

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esperanza, que hay que tratar de acompañar lo más acertadamente posible, donde lo lúdico sea un elemento fundamental para su rehabilitación en condiciones muy complejas. Finalmente, queremos terminar con una reflexión de Pablo Neruda que señala: “El niño que no juega no es un niño, pero el adulto que no juega perdió para siempre el niño que vivía

con él y que le hará mucha falta”. Confiamos en que esta reflexión nos incite a jugar con nuestros niños, a acercarnos mucho a ellos, a recuperar el niño que llevamos dentro y que como “consultor o asesor” nos va a servir para relacionarnos de la mejor manera posible con esos seres humanos fascinantes en proceso de crecimiento y desarrollo que son los niños y las niñas.

Lecturas recomendadas 1.

Aberastury A. El niño y sus juegos. Buenos Aires: Paidós; 1979.

Arnold A. Cómo jugar con su hijo. Buenos Aires: Kapelusz; 1966.

Bastidas M, Posada Á, Ramírez H. Crecimiento y desarrollo. En Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de pediatría. Tomo 1 (pp. 25-77). 3ª ed. Medellín: CIB; 2006.

Ramírez H. El juego infantil. En Posada Á, Gómez JF, Ramírez H. El niño sano (pp. 315-26). 3a ed. Bogotá, D.C.: Editorial Médica Panamericana; 2005.

Ortiz N. “Lúdica y desarrollo infantil: el juego como derecho y dimensión fundamental de la cultura a favor de la niñez”. Ponencia en Foro Internacional Primera Infancia y Desarrollo. El Desafío de la Década, Bogotá, D.C., 2003, pp. 61-71.

Shelov SP (ed.). El cuidado de su hijo pequeño. 2a ed. Academia Americana de Pediatría; 2006, pp. 380-3.

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examen consultado

El juego infantil y su importancia en el desarrollo

1. Todas las siguientes opciones se consideran características del juego infantil, excepto una, señálela:

A. se hace simplemente por placer B. favorece el desarrollo social y la creatividad C. es elegido libremente D. exige una participación activa del niño E. en la adquisición de habilidades para la vida su aporte es irrelevante

2. Como elemento educativo, el juego se considera fundamental para (señale la afirmación incorrecta):

A. enriquecer la imaginación B. incrementar la observación C. disipar la atención D. ejercitar la concentración E. desarrollar la memoria

3. Con respecto al papel de los padres y educadores en la promoción del juego infantil, todas las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto una, señálela:

A. los adultos deben jugar como niños y no como tales B. permitir jugar y repetir el mismo juego en la medida en que el niño lo desee C. alabar los esfuerzos y no solo los éxitos D. preferir las orientaciones del adulto en lo referente al juego E. no interrumpir bruscamente el juego para cambiar de actividad

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examen consultado

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4. Con respecto al juego del lactante, una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, señálela:

A. el descubrimiento de su propio cuerpo se constituye en una actividad lúdica B. el uso del sonajero le aporta un componente de estimulación sensorial C. tapar y destapar recipientes es una actividad frecuente en esta etapa D. los juguetes deben ser predominantemente elaborados y terminados E. es frecuente al final de este período el juego llamado solitario o en paralelo

5. Con respecto al juego en el escolar, señale la respuesta correcta:

A. sus actividades lúdicas incorporan la aceptación de reglas como importante aprestamiento social B. aún no se inician los juegos de tipo colectivo C. es la etapa donde más predomina el concepto de “el amigo imaginario” D. a esta edad no es posible asumir todavía los triunfos y las derrotas E. cumplen con facilidad a esta edad la parcelación temporal entre las tareas escolares y las actividades lúdicas

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Lectores tempranos L

Melba Franky de Borrero, MD Médica pediatra, magíster en Salud Pública

Reseña histórica Los avances de las neurociencias, la imaginología, la resonancia magnética, la bioquímica y los neurotransmisores están aclarando muchos de los misterios del cerebro. La pregunta es ¿se hereda la inteligencia o el aprendizaje está más relacionado con las oportunidades de estimulación que se le dan al niño? Son cada vez más numerosas las investigaciones que demuestran que leerles a los niños desde el nacimiento tiene un gran impacto en su neurodesarrollo. Investigaciones en Colombia indican que una persona lee en promedio 1,6 libros por año, que hay menos de 10 libros en los hogares colombianos y que el 40% de los padres no leen a sus hijos. Esta situación es preocupante si se sabe que la lectura es una de las armas más poderosas para acabar con la ignorancia, la pobreza, la violencia y la falta de esperanza. En la práctica diaria, los pediatras tenemos la oportunidad de promover el hábito de la lectura con los padres de nuestros pacientes, para contribuir a estimular su desarrollo infantil dada la responsabilidad social que tenemos frente a la población infantil.

¿Por qué la lectura desde el nacimiento? El recién nacido ve y oye. Tiene las estructuras básicas para recibir el estímulo luminoso, puesto que ya tiene mielina para la transmisión del estímulo a la corteza cerebral, aunque las

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interconexiones previas a la corteza no están aún desarrolladas para la visión. En 1981, los doctores David H. Hubel (Canadá) y Torsten N. Wiesel (Suecia) recibieron el Premio Nobel de Medicina por haber evidenciado el papel que tienen los estímulos visuales en el desarrollo del cerebro y específicamente en lo que se relaciona con la visión. Los recién nacidos tienen una agudeza visual muy pobre, hasta los dos meses perciben imágenes en blanco y negro, y a los tres meses inician la visión binocular. Al cumplir el primer año, reorientan la mirada y, a los dos años, se integra más con la escena visual. De igual manera, los estímulos auditivos contribuyen a la multiplicación de las neuronas. Uno de los aspectos más increíbles del desarrollo neurológico es la audición, o forma en la que el cerebro aprende a identificar los sonidos. La capacidad para detectar sonidos de diferente frecuencia es lo que reconocemos como agudeza auditiva. Desde el nacimiento, el niño tiene habilidad para detectar de dónde proviene el sonido, lo busca, gira su cabeza. Más tarde, el niño adquiere habilidad para detectar intervalo entre las palabras, lo que constituye el lenguaje, y las conexiones del sistema nervioso se multiplican con los estímulos visuales, auditivos, táctiles y con las expresiones de afecto. Como se sabe, el desarrollo del cerebro es gradual: al nacimiento equivale a un 25%; a

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los 18 meses, a un 50%; a los 6 años alcanza un 90%; y en la vida adulta llega al 100% si se recibe la estimulación adecuada. El cerebro está compuesto por billones de células llamadas neuronas que se unen a través de conexiones o redes durante las primeras etapas de la vida, las sinapsis, mediante las cuales se transmiten los impulsos que envían los ojos, los oídos y el tacto.

la meningitis y las infecciones del oído medio. La pérdida de la audición es la principal causa de retraso en el desarrollo del lenguaje, que puede manifestarse con aislamiento, inactividad, falta de interés por lo que le rodea y bajo rendimiento escolar.

Desde el nacimiento, ocurre el desarrollo de estos circuitos claves: el circuito sensorial (visión, oído, tacto), que tiene una función central en el desarrollo del lenguaje. Por lo tanto, el objetivo es conseguir el desarrollo del mayor número posible de sinapsis y conexiones neuronales. Podemos establecer conceptualmente que cuantas más conexiones neuronales haya, cuanta más sinapsis haya, más capacidades podrá desarrollar ese cerebro. El hemisferio izquierdo se relaciona con el lenguaje y el pensamiento; el hemisferio derecho, con las funciones visuales, espaciales y todo lo referente al arte, la creatividad; el cuerpo calloso los une y la estimulación afina las estructuras cerebrales, antes y después del nacimiento.

Hablar, leer y escribir son destrezas del aprendizaje. Exponer a los niños desde el nacimiento a todas las formas de lenguaje contribuye al neurodesarrollo. El niño también necesita de la seguridad afectiva para crecer y desarrollarse, manifiesta por el vínculo de apego que se construye a partir de la calidad de las interacciones, una de estas es la lectura, que la pueden hacer los adultos.

El desarrollo de estos circuitos cerebrales es lo que se conoce como plasticidad cerebral y hay suficiente evidencia científica de que, si no hay estimulación, se afectan estos circuitos. La capacidad de ver, escuchar y hablar se estimula con la lectura, y si a esto se le suman las expresiones de afecto: sentirse amado, que lo miran, que le hablan, que le leen, ayudan al niño a desarrollar una actitud positiva hacia la lectura, mejorando su comunicación, lo cual contribuye al neurodesarrollo. Combinar la curiosidad y el interés son aspectos claves para utilizar la lectura como método de estimulación. La lectura aumenta la imaginación y se sabe que la imaginación es más importante que el conocimiento. En la infancia, se pueden presentar algunas enfermedades infecciosas que pueden causar pérdida de audición, como la rubéola congénita, los desórdenes genéticos, la hiperbilirrubinemia,

¿Cómo contribuye la lectura al neurodesarrollo?

La lectura estimula el desarrollo del lenguaje, aumenta el vocabulario, mejora la comunicación y desarrolla la imaginación, lo que conlleva beneficios cognitivos y emocionales para el niño. La lectura produce diferentes sentimientos y emociones: alegría, tristeza, los hace sentir, imaginar, soñar y fantasear. La lectura enriquece profundamente el alma de los niños y les permite un mayor desarrollo social e intelectual, un mayor entendimiento del universo que los rodea.

¿Qué es leer? Leer no solo es agrupar sílabas, palabras o frases, leer es la posibilidad de descifrar los signos lingüísticos y producir los sonidos que se corresponden con estos. Leer es una forma de relacionarse, es una invitación a pensar. A través de la lectura, el niño interpreta el mundo y se conoce a sí mismo. Leer es mucho más, es crecer juntos, es un goce. Al niño hay que leerle en un ambiente agradable, leerle bien, haciendo pausas, suspensos, con entusiasmo, dramatizando, estar dispuesto a constantes interrupciones: ¿eso qué es?… ¿por qué?… ¿quién es ese?… o quizá CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Lectores tempranos

quiera voltear la página o cerrar el libro. Si el niño hace preguntas, interrumpe, es porque está poniendo atención, muestra interés, hay que dejarlo participar.

debe entrar en la vida del niño antes de ingresar a la escuela, así estará listo para aprender y deseoso de hacerlo. La lectura debe ser parte de sus juegos y actividades cotidianas.

Leer es mucho más. Es comprender, interpretar, descubrir, valorar, crear, interiorizar, apropiar, investigar, reflexionar, entretener, recrear, divertir. Leer cambia la vida. En cada lectura adquiere nuevos mundos y su propio conocimiento de las cosas. Los héroes de los cuentos les generan esperanza en la vida, porque muestran que, a pesar de los conflictos, siempre puede haber un final feliz; los cuentos de animales les generan sentido de protección, amor y respeto por los animales y la naturaleza.

Tom Parker dice: “El mejor curso de preparación para el mundo es leerles a los hijos en la cama cuando están pequeños”. Leerles antes de dormir.

Los cuentos despiertan en los niños su fantasía: imaginar cosas inexistentes, alterar la realidad, por ejemplo, hacer que los animales hablen, que las alfombras vuelen, identificarse con los personajes y gozar con las aventuras. La fantasía es un don que debe cultivarse porque los ayuda a solucionar sus miedos, angustias y conflictos emocionales. El niño permanentemente está leyendo lo que lo rodea: la naturaleza, el cielo, los colores, las formas, los sonidos, los olores, las caricias, las expresiones de afecto y de rechazo, los gestos, los espacios de la casa, de la calle.

¿Dónde estimular la lectura? El hogar es el lugar privilegiado para despertar en el niño su interés por la lectura. Es en el hogar donde se inicia la formación de sólidos hábitos de lectura y se continúa en la escuela y otros espacios comunitarios, como parques y bibliotecas. Se ha estimado que en el jardín los niños han permanecido 700 horas y en el hogar unas 52.000 horas, lo que indica que el hogar es el espacio por excelencia donde se debe iniciar y estimular la lectura a los niños. Es en la infancia, en los primeros cinco años, cuando se forma la actitud fundamental ante el libro. Es importante tener en cuenta que la lectura

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¿Cómo promover la lectura? Leer es para la mente lo que el ejercicio físico es para el cuerpo. Es fundamental proponer a los niños la lectura y hacerla de manera alegre y divertida, nunca imponérsela, porque el niño lo puede tomar como castigo, por lo tanto, no se interioriza, no se disfruta, no se aprovechan todos los matices, ni las intenciones del autor. Entre más se lee, más se aprende, y entre más se aprende, más inteligente es el niño. Entre más inteligente, más conocimiento busca. Enseñemos a amar la lectura. Promover la lectura en la era digital (televisión, computador-internet, videojuegos, iPod) no es fácil. La cultura audiovisual es uno de los ejes alrededor del cual gira la sociedad actual, eso no se puede negar, las imágenes en movimiento parecen tener más fuerza que la palabra escrita, pero los libros les interesan a los niños si les damos la oportunidad de acceder a estos y diariamente dedicamos tiempo para la lectura. Desde el nacimiento, hay que enseñar a cultivar el gusto por la lectura, hay que tenerles cuentos, libros, revistas, llevarlos a las bibliotecas, regalarles libros y enseñarles a cuidarlos. El hábito de la lectura en los niños se empieza cuando se arrullan, se les canta, se les habla, al realizar actividades como el baño, cuando se visten, cuando se alimentan y cuando se juega con ellos. El hábito de leer no es innato, se aprende, se desarrolla con la práctica. Cuando se practica

Melba Franky de Borrero

permanentemente, la lectura se convierte en hábito, en una práctica diaria, en una exigencia, en algo que se vuelve necesario. Cuando se crea el hábito de leer, se logra que el niño lea por su propia voluntad, cuando él quiera. Cuando la necesidad de leer se hace indispensable como la de jugar, comer o dormir, puede hablarse de la existencia de sólidos hábitos de lectura. La lectura le sirve para satisfacer sus demandas de saber y esparcimiento.

¿Cómo leer? ¿Cómo puede ser tan efectivo algo tan simple como leerle en voz alta a un niño? Se les lee a los niños por las mismas razones que se les habla: para tranquilizarlos, para entretenerlos, para crear lazos, para informarles o explicarles algo, para despertar su curiosidad, para inspirarlos. Además, se disfruta de la compañía de los padres, de su voz. La voz es una de las mejores herramientas de seguridad para el niño, escuchar su voz motiva su atención. Al leerles en voz alta también se condiciona el cerebro del niño para que asocie la lectura con placer, se crean las bases del conocimiento, se construye vocabulario y un modelo de lector. La lectura en voz alta constituye el mejor estímulo para fomentar el gusto por la lectura. Es el mejor catalizador para que todo niño quiera leer por sí mismo y nutre su capacidad de escucha. La comprensión oral (escucha) aparece antes que la comprensión lectora.

Para los bebés, se recomiendan libros con mayor cantidad de imágenes que de texto, en colores blanco y negro, que son los que primero reconoce. Las imágenes pueden ser animales que se asemejen a sus juguetes. Libros para cantarles rimas y canciones de cuna. A los seis meses cuando ya se sientan solos, reclaman horarios de juego y es la oportunidad para mostrarles las imágenes de un libro; los libros son un juguete más que se llevan a la boca para luego familiarizarse con ellos, pasar las páginas y reconocerlos como un medio para comunicarse y buscar compañía. En esta etapa aún disfrutan las canciones de cuna y las voces imitando animales y sonidos de objetos. Se recomienda libros sin palabras y con ilustraciones a todo color que cuentan historias. De los 12 meses los 2 años, cuando empiezan a volverse más independientes, dicen retahílas y repiten sonidos del ambiente, el libro es uno más de sus juguetes. A esta edad disfrutan libros con personajes simpáticos que resuelven un problema. Les atrae que les canten canciones que les invitan a señalar las partes de cuerpo, se mueven al ritmo de la música. La lectura de imágenes es una habilidad previa a la lectura que ayuda al niño a observar, describir e imaginar.

Es esencial enseñarle al niño a conducir un libro, admirarlo desde la portada, el título, el contenido y el final. Disfrutar las páginas, mostrarle los mejores momentos, las estrellas más brillantes, las cimas más altas, los amores más hermosos. Identificar siempre al autor.

De los 3 a los 5 años, el bebé queda atrás y surge el niño, una persona mucho más sociable que imita y asume pequeñas tareas. En esta etapa, amplía su vocabulario y su curiosidad, y el deseo de aprender aumenta, es la etapa de los porqués, donde los niños ya saben qué cuentos les gustan. Prefieren los libros ilustrados que los retan a encontrar un personaje escondido y construyen historias. Les encantan las fábulas y las historias graciosas y absurdas.

¿Qué libros recomendar?

Conclusión

Hay temas que interesan más en algunas etapas del desarrollo o que se pueden entender con mayor profundidad a partir de cierta edad.

La lectura a cualquier edad es una herramienta para tener acceso al saber y no caer en la marginación social. Ayuda a conservar y fortalecer los CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Lectores tempranos

vínculos afectivos. Un promotor de la lectura es un modelo por seguir, es un verdadero lector, ya sea en el hogar, en las bibliotecas o en los jardines. Tener la convicción de que la lectura es un ejercicio útil, que perfecciona el pensamiento, hace avanzar al ser humano y va cambiando, va mejorando la sociedad. Los pediatras debemos

apoyar la lectura en el hogar y promocionar ambientes propicios para leer. Démosle a todo niño el deseo de aprender. Recomiendo compartir con la familia, los pacientes y los amigos lo que más le llamó la atención de este artículo.

Lecturas recomendadas 1.

Manguel A. Una historia de la lectura. Editorial Lumen; 2005.

2. 3.

Memorias 9º Congreso Nacional de Lectura, “Los niños son un cuento. Lectura en la primera infancia”. Bogotá; 2010.

Rodríguez C, Rincón MC. Leamos con nuestros hijos. Guía para padres con niños de 0 a 6 años. Bogotá: Fundalectura; 2011.

Memorias Foro Mundial de Grupos de Trabajo por la Primera Infancia: Sociedad Civil-Estado. Bogotá; 2010.

Trelease J. Manual de la lectura en voz alta. 3ª ed. Bogotá: Fundalectura; 2010.

Eccleshare J, Blake Q. 1.001 libros infantiles que hay que leer antes de crecer. Editorial Grijalbo; 2010.

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examen consultado

Melba Franky de Borrero

6. A la pregunta: ¿por qué la lectura desde el nacimiento? Las siguientes afirmaciones son ciertas excepto:

A. el recién nacido tiene las estructuras básicas para recibir estímulos B. el recién nacido tiene mielina para transmitir estímulos C. los estímulos auditivos contribuyen a la multiplicación de las neuronas D. desde el nacimiento ocurre el desarrollo del circuito sensorial E. la pérdida de la audición no es causa de retraso en el desarrollo del lenguaje

7. El desarrollo del cerebro en los humanos equivale al:

A. 25% al nacimiento B. 50% a los 18 meses C. 90% a los 6 años D. son correctas A y C E. son correctas A, B y C

8. Cuando decimos: La lectura contribuye al neurodesarrollo en los niños porque: las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto:

A. los expone a toda forma de lenguaje B. les da seguridad y afecto C. les ayuda al desarrollo motor D. les favorece el desarrollo social e intelectual E. les mejora la comunicación

9. Al decir: Leer es, todas las frases siguientes son ciertas, excepto

A. agrupar sílabas, palabras o frases B. descifrar signos lingüísticos y producir sonidos C. es una manera de relacionarse con los demás D. es una forma de pensar e interpretar el mundo E. es comprender, descubrir e investigar

CCAP  Volumen 10 Número 4 N

examen consultado

Lectores tempranos

10. La mejor manera de promover la lectura en los niños es, excepto

A. leerles de manera espontánea, alegre y divertida B. leerles un cuento a la hora de dormir C. leerles en voz alta D. colocarles programas infantiles en la televisión E. regalarles cuentos

11. Las ventajas de leer en voz alta a los niños son:

A. que los entretiene y tranquiliza B. que los mantiene atentos y activos C. que les permite disfrutar la compañía de sus padres D. que les permite percibir la lectura como algo placentero E. todas las anteriores

12. Si le preguntan: ¿qué libros recomendar de acuerdo con la edad? ¿Cuál diría usted que no es una respuesta adecuada?

A. para los bebés: libros con imágenes a todo color B. a los 6 meses: libros con poco texto y muchas ilustraciones a color C. de 1 a 2 años: libros con situaciones conocidas y personajes simpáticos D. de 3 a 5 años: libros con más textos y pocas ilustraciones E. para los escolares: libros de historietas y aventuras de miedo y acción

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El pediatra y la construcción E

de hábitos dentro de la d

crianza de los niños c

Luis Carlos Ochoa Vásquez, MD Pediatra puericultor, Universidad de Antioquia Profesor titular Universidad Pontificia Bolivariana

Introducción Las condiciones de vida de los niños de hoy no permiten concebir una atención pediátrica enfocada exclusivamente al aspecto biológico, menos aún en esta época en la que se han logrado importantes avances en el control de aquellas enfermedades que ocupaban la atención de familias, médicos y servicios de salud (trastornos infecciosos metabólicos, endocrinos, congénitos, entre otros). Para brindar una atención realmente integral, adaptada a las necesidades de los niños de hoy, se requiere de un pediatra que ejerza plenamente su obligatoria función de puericultor. Quien no actúe así será posiblemente un buen especialista en enfermedades de niños, pero no un buen pediatra. Partiendo pues de este axioma (todo buen pediatra tiene que ser un buen puericultor), se puede afirmar que dentro de las funciones más trascendentales del pediatra, dentro de ese acompañamiento científico, respetuoso y afectivo que hace a la familia y al niño en su desarrollo y crecimiento, está el ayudar a la construcción de hábitos saludables.

Teniendo en cuenta que todos los esfuerzos por una crianza óptima se orientan a ayudar a cada niño a la construcción y reconstrucción de las metas del desarrollo (autoestima, autonomía, creatividad, solidaridad, felicidad y salud), no es exagerado afirmar que, en última instancia, el objetivo central de la crianza humanizada es acompañar al niño en la adquisición de hábitos saludables que le orienten su conducta y comportamiento por el resto de su vida. Cuando se hace referencia a estos hábitos, esto no significa que solamente se trate de la salud física o la prevención de enfermedades orgánicas. En el contexto amplio de este término, es indispensable incluir al niño en su dimensión holística, integradora: el niño como un ser biopsicosocial, único e irrepetible. Es por esta razón por la que en este documento se hará mención a hábitos de higiene, de conducta, de manejo de las emociones y sentimientos, de convivencia, de tolerancia, de actuar siempre con base en la díada inseparable de derechos y deberes. Por contraposición, es indispensable intervenir también en la prevención de adquisición CCAP  Volumen 10 Número 4 N

El pediatra y la construcción de hábitos dentro de la crianza de los niños

de hábitos indeseables, también en los mismos ámbitos: biológico, psicológico y social, por su efecto en el desarrollo general del niño. Por otra parte, es de enorme importancia definir los momentos en que se debe fomentar la adquisición de determinados hábitos, teniendo presente las diferentes etapas del crecimiento y desarrollo de cada niño. Es aquí donde interviene de manera decisiva la función del pediatra con la aplicación de guías anticipatorias que faciliten la incorporación armónica de hábitos en determinados momentos y eviten la aparición de otros indeseables.

llaman adaptativos u operativos, y será sobre los que se hará énfasis en este documento. Conforme con lo anterior, los hábitos tienen las siguientes características: N

¿Qué es un hábito? Según el diccionario de la Real Academia Española, hábito es el “modo especial de proceder o conducirse adquirido por repetición de actos iguales o semejantes”. A. S. Reber, en el Diccionario de psicología, define un hábito como “un patrón de actividad que se hace por repetición, se automatiza, se arregla y se cumple fácilmente y sin esfuerzo”. Por su parte, Penelope Leach, en su libro, Your growing child, from babyhood through adolescence, describe los hábitos como “actividades repetitivas, que comienzan porque son útiles o recompensantes para el individuo pero se vuelven semiautomáticas”. Es claro entonces que los hábitos se adquieren y esa acción está supeditada a las leyes del aprendizaje, o sea, que, para la implementación de un hábito, deben actuar reforzamientos, gratificaciones o beneficios, y, si esto no ocurre, el hábito se extingue. Por otro lado, algunos hábitos los adquieren los niños por sí mismos, mientras que otros los logran por el acompañamiento de sus padres y adultos significativos. De lo anterior se puede concluir además que no todos los hábitos representan beneficios concretos para el niño, es decir, no todos contribuyen con el mantenimiento de su equilibrio biopsicosocial. Los hábitos que sí cumplen con este objetivo son los que se

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Son adquiridos. Son conductas y comportamientos que se adquieren, es decir, el niño no nace con hábitos, sino que los adquiere de acuerdo con su contacto con el ambiente. Necesitan repetición. Son acciones que de tanto repetirse llegan a formar parte de la vida cotidiana de toda persona. Requieren de estímulos. Para que el niño adquiera un hábito, requiere de estímulo y acompañamiento por parte de un adulto significativo. La construcción de hábitos se basa entonces en el principio de estímulo respuesta. Son una respuesta ante situaciones específicas. Cuando ya el niño tiene bien establecido un hábito, este aparecerá de manera automática, espontánea, al momento de encontrarse ante una situación o estímulo específicos con el que se construyó ese hábito. Son conductas útiles o recompensantes. Su aplicación produce satisfacción, gratificación. Por el contrario, el no cumplir un hábito produce incomodidad, malestar.

¿Cómo se adquiere un hábito? Un hábito se establece cuando se realiza una función o actividad asociada a unos elementos externos y se repite la asociación de dicha función con los mismos elementos hasta que el niño lo hace por sí solo de forma correcta, espontánea, agradable y sin presiones indebidas. Se trata pues de aplicar rutinas de modo sostenido que, al ponerse en práctica, crean destrezas y habilidades que serán utilizadas más adelante en varias situaciones de la vida diaria. Un hábito es entonces una conducta o actividad que, de repetirse tantas veces y bajo las mismas circunstancias de modo, tiempo y lugar, acaba formando parte de las actividades diarias y que se realiza ya de manera mecánica.

Luis Carlos Ochoa Vásquez

Requisitos para la formación de hábitos Para que un niño adquiera un hábito adaptativo u operativo, se necesita lo siguiente: N

El ejemplo. Nunca se insistirá bastante en el enorme poder del ejemplo en la crianza de los hijos, pero es precisamente en la adquisición de hábitos donde esta condición cobra todo su peso. Todo niño desea imitar a sus padres, a sus maestros, comportarse como ellos, lo que le ayuda a construir su propio modelo de ser y a reafirmar su concepto de sí mismo. Para que el ejemplo sea eficaz, debe estar acompañado siempre de las palabras necesarias para dar sentido al comportamiento de las personas. Al respecto, es completamente válida la sentencia de K. Casek: “La mayoría de los niños oyen lo que usted dice; algunos hacen lo que usted dice, pero todos hacen lo que usted hace”. Para cualquier niño es indispensable convivir con adultos que todos los días ponen en práctica hábitos saludables: El niño ve que todas las noches sus padres se lavan los dientes, que todos los días se saludan en la mañana y se despiden en la noche, que siempre dicen la verdad, que, aunque se enojen, no gritan ni insultan, etc. Bajo estas condiciones, lo más probable es que el niño adquiera ese mismo comportamiento. Consistencia. La repetición de un acto o acción igual o similar es una condición básica en la adquisición de hábitos. Idealmente se debe hacer dicha acción en el mismo lugar y tiempo, acompañada de los mismos elementos externos y de las palabras que le indiquen al niño qué se está haciendo y para qué. Si no hay consistencia en la aplicación de un hábito, si se usan elementos o circunstancias diferentes o ambivalentes, se crea desconcierto en el niño. Por ejemplo, cuando se inicia la alimentación complementaria a partir del sexto mes, todos los días se sigue la misma rutina: sentar al niño en su silla, ponerle un babero, acercar el recipiente de la compota, dársela con cuchara, todo en el mismo sitio (el comedor) y más o menos a una misma hora. Lo anterior acompañado de palabras afectuosas,

explicándole qué se le está dando, para qué le servirán esos alimentos, etc. Si se actúa así siempre, dejando que el niño coma la cantidad que él quiera, sin presiones, regaños, chantajes ni castigos, el niño adquirirá un hábito alimentario saludable que le acompañará por el resto de su vida. La consistencia se refiere entonces a que los hábitos deben ser aplicados por todos los miembros de la familia, en todos los hogares y en todos los momentos. Tiempo y paciencia. Para que un niño interiorice, “automatice” un hábito, además de consistencia se requiere de dedicación en el tiempo y paciencia mientras el niño aprende para qué son los diferentes elementos o utensilios. Así, al comienzo de la alimentación, el niño jugará con la cuchara golpeándola de manera repetida o dejándola caer al piso para escuchar el sonido que se produce. Poco a poco comprenderá que esta se emplea solamente para comer y cada vez le dará este uso exclusivo. Por la misma razón, al principio el niño comerá con torpeza, derramando, ensuciándose. También rechazará inicialmente algunos alimentos porque su textura, color u olor le serán extraños. Es aquí donde entran de nuevo en juego la consistencia, la paciencia y el tiempo: se continúa dando el mismo alimento por varios días y bajo las mismas circunstancias (hora, sitio, utensilios) hasta que el niño “se acostumbre”, valga decir, se habitúe a ese nuevo alimento. Ambiente físico y psicológico tranquilos. Es importante, para lograr que el niño adquiera, interiorice un hábito, que la implementación y aplicación de este se haga en el mismo sitio (se come en el comedor, se duerme en el dormitorio, se baña en el baño), y que sea un ambiente tranquilo, sin distractores, como televisión, juguetes, videos. Además, que el adulto que lo acompañe le hable, lo acaricie, lo mire y le sonría de manera natural. No se adquiere un hábito en un ambiente hostil, de gritos y de violencia. Acompañamiento respetuoso y afectivo. Idealmente se espera que quien trate de implementar un hábito en el niño sea un adulto significativo para él, como los padres, abuelos, maestras, etc. No se puede olvidar que el hábito lo adquirirá y CCAP  Volumen 10 Número 4 N

El pediatra y la construcción de hábitos dentro de la crianza de los niños

usará el niño, y que la función del adulto es darle un acompañamiento que le facilite su adquisición, pero el amor y la ternura que se le brinden son ingredientes imprescindibles en este objetivo. No se trata de dejarlos solos para que adquieran hábitos inadecuados o se críen sin normas. Autoridad. Quien fomente un hábito en el niño debe ser una persona que, por el respeto y afecto brindado al niño en su contacto diario, se haya convertido en una figura de autoridad para él mismo. No se trata de la aplicación del poder de la fuerza ni de la autoridad que creen tener algunos padres por el solo hecho de ser progenitores. Se trata más bien de una autoridad que se gana. No son adecuados, en el proceso de fomentar hábitos saludables en los niños, ni el autoritarismo ni la excesiva permisividad. Con el primero se consiguen hijos sumisos, dependientes, sin autonomía moral, rebeldes, rechazadores de toda autoridad, de carácter débil y sin iniciativa. Con la segunda se tendrán hijos manipuladores, evasores de responsabilidades, siempre insatisfechos, incorregibles, esclavos de sus impulsos y emociones, sujetos convencidos de que “el mundo se los debe todo”. Comienzo temprano. Tempranamente hace referencia a que la adquisición de un hábito se debe iniciar tan pronto como el desarrollo emocional, psicomotor y social del niño estén acondicionados para adquirirlo. Es claro que, mientras más se retarde en la adquisición de un hábito, más difícil será que el niño lo interiorice, lo aplique de forma sistemática, autónoma y espontánea. Así, por ejemplo, el hábito de la higiene oral se inicia desde los primeros días de vida cuando todas las noches se le limpian las encías al niño con una gasa. Así mismo, desde ese mismo tiempo el niño verá que sus padres siempre se lavan los dientes después de las comidas y antes de acostarse. Aunque el cepillo de dientes solamente se usará a partir del sexto mes (con la aparición de los primeros dientes), el hábito de la higiene oral se empezó desde los primeros días y su incorporación a la vida diaria será fácil. Por el contrario, si al niño se le trata de enseñar el uso del cepillo y de la seda dental más tarde, como a los 4 o 5 años, ya para esa

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edad él tiene un hábito muy arraigado de tiempo atrás: el hábito de no cepillarse los dientes antes de acostarse. La dificultad está, pues, no solamente en erradicar un hábito indeseable que viene de tiempo atrás, sino de implementar o adquirir otro, este sí adecuado, pero de manera ya tardía. Por esto también hay que insistir en que tempranamente no se refiere a tratar de implementar un hábito de manera prematura, como ocurre a veces con el control de esfínteres. Por el neurodesarrollo del niño, la adquisición de este hábito no se debe intentar antes de los 22 a 24 meses, aunque desde el comienzo el niño ya está habituado a permanecer limpio, a que le cambien el pañal, a ver que sus padres usan el baño. Estos serían los preámbulos que facilitan luego la adquisición del hábito de controlar voluntariamente sus esfínteres. Respeto a la individualidad. Cada hijo es único e irrepetible, por esta razón los patrones de crianza no se pueden aplicar en serie, como una receta que sea adecuada para todos los hijos. Cada niño tiene sus propias fortalezas y debilidades en lo que se refiere a competencias, habilidades y aptitudes. No se puede esperar que todos los niños adquieran los mismos hábitos de modo uniforme en un mismo tiempo (edad) y con la misma facilidad. El error como herramienta valiosa. En general, en la crianza de los hijos, el error es un instrumento de gran valor, pero en la adquisición de hábitos desempeña una función de la mayor trascendencia y así lo deben comprender todos los padres y educadores. No se puede olvidar que el niño no nace con ningún hábito, que lo debe aprender y que para ello pasará un tiempo en el que, gracias al proceso ensayo error, logrará, con la constancia y paciencia de los adultos acompañantes, desarrollar las competencias que le permitirán poner en práctica un hábito para su bienestar. Si en la implementación de un hábito los padres cambian a cada momento de métodos en su implementación porque al comienzo alguno no da resultado, se está atacando uno de los requisitos que permiten la adquisición de un hábito: la consistencia, el hacer siempre las mismas actividades bajo las mismas circunstancias hasta

Luis Carlos Ochoa Vásquez

que el niño incorpore ese hábito a su cotidianidad. Un ejemplo bastante frecuente que ilustra este requisito está en la educación del hábito del sueño: si desde el principio se le enseña al niño que para dormirse se le deja solo en su cuna a determinada hora, luego de cambiarlo y alimentarlo, él llegará a adoptar como normal este hábito. Pero si al comienzo, a juicio de los padres, este método no les da resultado porque el niño se pone a llorar, entonces deciden arrullarlo, acostarlo con ellos, con la luz encendida, cuando más adelante se pretenda que el niño se duerma por sí mismo (es decir, que no haya necesidad de “hacerlo dormir”), esto no será posible, pues no ha habido consistencia en la adquisición de este hábito (se usaron conductas y actividades diferentes cada vez), o se adquirió el hábito con una rutina inadecuada: hay que cargarlo y arrullarlo siempre para que se duerma. Si desde el principio al niño le queda claro (por los hechos, por la conducta diaria que aplican sus padres) que hay un momento y sitio para dormirse sin ningún otro rito, él aprenderá que es así como se dormirá siempre. Situación semejante ocurre con la alimentación: al inicio el niño no es capaz de comer con su propia cuchara, pero poco a poco va adquiriendo la destreza de hacerlo por sí mismo (ensayo y error). Los padres no deberán entonces continuar dándole su comida porque así el niño no asumirá esta actividad como propia, aunque tenga la capacidad de hacerlo. Firmeza. Se debe tener la suficiente claridad en ideas y principios al buscar que el niño adquiera un hábito, para que, de esta manera, se actúe con la mayor firmeza en su aplicación. Como ya se ha anotado, es apenas normal que al principio, cuando se trata de implementar un hábito, el niño presente dificultades, fracasos y a veces franco rechazo. En estos casos es más necesaria aún una sana firmeza, entendida como el ejercicio adecuado de la autoridad en todo momento, sin vacilaciones ni interrupciones, sustentada siempre en la razón, en la capacidad de comprensión del niño, pero acompañada del afecto. Acción reacción. Los niños se comunican con los adultos a través de la acción-reacción: hacen

cosas y esperan las reacciones del adulto. Dependiendo de dicha reacción el niño volverá a hacer esa cosa u otra diferente. Así, cuando el niño es capaz de desplazarse (gateando o caminando), realiza las primeras experiencias con el medio que se le amplió enormemente al ser capaz de desplazarse: mirar, tocar, agarrar, tirar, chupar, morder. Cuando hace algunas de estas acciones, mira instintivamente hacia el adulto acompañante buscando la aceptación o rechazo de lo que está haciendo. Es aquí donde un “sí” o un “no” más la lectura que el niño hace del rostro de ese adulto le permitirá organizar progresivamente sus conductas, valga decir, sus hábitos.

Es claro entonces que el proceso de formación de hábitos en los niños se debe sustentar en rutinas que son aplicadas de forma constante y sistemática por los adultos responsables de la crianza de los hijos, como los padres, la familia extensa, los maestros. El pediatra por su parte debe orientar a los padres de familia y demás cuidadores de los niños en los siguientes aspectos: N

Cuáles son los hábitos que serán objeto del proceso de enseñanza aprendizaje: cómo, cuándo y dónde implementar estos hábitos. Explicar los pasos o secuencias que se deben aplicar para lograr una adecuada implementación de un hábito. Explicar y compartir las ventajas que la adquisición de dichos hábitos trae para los niños, la familia y la sociedad.

Recomendaciones para establecer un hábito Partiendo de los enunciados anteriores, es fundamental tener presentes las siguientes recomendaciones prácticas al momento de iniciar el establecimiento de un hábito: N

Hacer que el niño observe la conducta o acción que hace parte del hábito que se quiere implementar. Ejemplo: lavarse los dientes. CCAP  Volumen 10 Número 4 N

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Explicar al niño para qué sirve la acción (lavarse los dientes) y los elementos que se emplean (cepillo, crema dental, agua), así como demostrarle cómo se hace. Realizar en el niño la misma acción en el mismo sitio y hora, reiterando las ventajas de esta (lavado de dientes todas las noches, en el baño y antes de acostarse). Ser constantes en la aplicación del hábito, dándole la responsabilidad de hacerlo por sí solo de manera progresiva, según las habilidades que el niño vaya evidenciando. Elogiarlo cada vez que haga el esfuerzo de hacerlo bien. Explicarle las consecuencias que se dan en caso de no cumplir con el hábito y que él las experimente de modo inmediato, pero que sea justo y apropiado para cada circunstancia. No comparar al niño con otros niños o con sus hermanos. Pedir acciones que estén a su alcance, es decir, que sean razonables para su edad y nivel de desarrollo. Ser firmes y específicos en lo que se quiere que el niño haga. Tratar de mantener un equilibrio entre amor y disciplina (normas razonables, estar seguros de que el niño comprenda lo que se quiere que haga). Felicitar y estimular siempre después de cada logro. Motivar siempre a hacer las cosas de manera divertida, agradable, como un juego, estableciendo un cuadro de méritos, como caritas felices, por ejemplo.

principalmente por el medio ambiente. Es por esta razón por la que se viene implementando en Colombia una Política Educativa para la Primera Infancia, sustentada en el artículo 29 del Código de la Infancia y la Adolescencia: “Derecho al desarrollo integral de la primera infancia”. Todo lo anterior está enmarcado dentro de la política de educación inicial que busca brindar una educación que se inicie desde la gestación y continúe durante toda la vida. Pero esta educación inicial no puede asumirse como una escolarización prematura, sino que su propósito es acompañar a los niños en sus primeros años para aprovechar, recuperar y enriquecer todas las situaciones de la vida cotidiana que los ayuden en su desarrollo y adquisición de competencias para la vida, no solo para la escuela. Esta educación inicial se da principalmente en tres ámbitos: N

Hábitos, competencias y educación inicial No hay ninguna duda de que el futuro de las siguientes generaciones está en estrecha relación con los cuidados y educación que se brinden a los niños en sus primeros años. Es también un hecho que el mayor desarrollo cerebral ocurre durante los primeros tres años, es en esta edad en la que se presenta la mayor sinaptogénesis en el ser humano, y que este proceso está influido

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La familia. Son muchos los niños menores de cinco años, tanto en el área rural como urbana y de todos los estratos socioeconómicos, que son cuidados por sus familias (padres, abuelos). La educación inicial busca formar a estos cuidadores de tal manera que tengan el mayor desempeño posible en su necesaria función de ser los primeros y más influyentes educadores de sus niños. Es aquí donde cobra toda su fuerza la influencia del pediatra puericultor. El entorno comunitario, que en nuestro medio se ejemplifica en los hogares comunitarios del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) donde muchos de los niños atendidos se caracterizan por su alta vulnerabilidad. Estos representan un importante porcentaje de la población menor de 5 años. El entorno institucional, que se refiere a instituciones educativas que brindan una atención integral para niños de familias que requieran ser atendidos durante cinco días a la semana.

Como ya se mencionó, uno de los requisitos básicos en la formación de hábitos saludables es el comienzo temprano. De aquí la relevancia de

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que todos los actores sociales que intervienen en la educación inicial de los niños incluyan la formación de hábitos como un punto básico de esta. Y dentro de estos actores sociales, el pediatra ocupa un lugar preponderante con su esencial función de educador. Para comprender mejor la dimensión que tiene la educación inicial y su relación con la formación de hábitos, es válido ampliar estos conceptos: Desarrollo: es un proceso de construcción, reconstrucción y reorganización permanentes, que no es lineal, sino que se caracteriza por avances y retrocesos. Además, no tiene un principio definido (no se parte de cero), pero tampoco tiene un punto final. Es decir, nunca concluye. Competencias: se pueden definir como las habilidades, las capacidades que le permiten al niño interactuar con el mundo. Son recursos de funcionamiento en lo cognitivo, en lo social y en lo afectivo. Al inicio, las competencias se centran en el “hacer”. Después, avanzan progresivamente al “saber hacer”, y, más adelante, a partir de reorganización de experiencias, llegan a “poder hacer”. Para comprender mejor la relación entre competencias y hábitos, véase lo que ocurre con la alimentación: cuando se inicia la alimentación complementaria, la madre le debe poner la cuchara en la boca y el niño comerá. Es el “hacer”. Al repetirse esta rutina en unas mismas circunstancias, más adelante el niño abre espontáneamente la boca al ver la cuchara y trata de llevársela a la boca por sí mismo. Es el “saber hacer”. Posteriormente ya será capaz de comer por sí solo, es “el poder hacer”, pero todo porque se han cumplido los requisitos de la formación de hábitos. Experiencias reorganizadoras: se trata de que el niño parte de conocimientos, habilidades y experiencias previas para desarrollar otras

que son mucho más elaboradas, permitiéndole así fortalecer su comprensión del mundo y de la realidad. Uso social de los objetos. Dentro de las experiencias reorganizadoras se debe resaltar el uso social de los objetos, lo que se logra precisamente mediante el fomento de los hábitos con las características y requisitos ya enunciados. Es este uso de los objetos del entorno lo que le permite al niño la entrada a su cultura, lo que le posibilita el ir apropiándose de su mundo y del ambiente que le rodea. Es pues evidente la estrecha relación entre hábitos, desarrollo y competencias. Por las mismas razones, es también clara la fundamental intervención del pediatra en la educación inicial del niño, especialmente en la orientación a padres, maestros y demás cuidadores, sobre la adquisición de hábitos desde el comienzo.

Los hábitos y la salud del adulto La pediatría ha evolucionado de ser una especialidad equivalente a las homólogas del adulto a transformarse en la medicina integral del niño como la medicina del desarrollo. Sin embargo, en los últimos años y ante las evidencias de que muchos de los trastornos del adulto son patología pediátrica no prevenida o intervenida oportunamente, surge la necesidad de que la pediatría cumpla una nueva función: la prevención de las enfermedades del adulto. Es decir, promover un niño sano es la base para lograr un adulto más sano y en este aspecto es esencial la función que desempeñan los hábitos y estilos saludables de vida. Es por ello por lo que la pediatría, en su nueva concepción para el siglo XXI, se sitúa a la vanguardia de la medicina preventiva. Ya no hay dudas sobre la relación causa-efecto existente entre el binomio “hábitos en pediatría” y “salud en la vida adulta”: sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, diabetes, trastornos articulares, enfermedades cardiovasculares son, entre CCAP  Volumen 10 Número 4 N

El pediatra y la construcción de hábitos dentro de la crianza de los niños

otras, afecciones que tienen muy buena parte de su origen en los hábitos establecidos desde la infancia. Es por todo lo anterior por lo que se hace indispensable un cambio de actitud y de comportamiento del pediatra de hoy, quien debe dedicar un mayor porcentaje de su tiempo a su función de educador para la salud.

Los hábitos y la inteligencia emocional En general, la mayoría de los adultos que tienen niños bajo su cuidado se preocupa porque estos adquieran habilidades y adelantos, pero lo más común es que sus esfuerzos se orienten a aquellos que tienen que ver con el crecimiento (cuánto ha aumentado en el peso y en la estatura), con la motricidad gruesa (se sienta solo, gatea, camina), con la motricidad fina (agarra objetos, hace dibujos, come y se viste por sí solo), con el lenguaje (señala las partes del cuerpo, dice las primeras palabras), pero son menos los esfuerzos orientados hacia la inteligencia emocional. Se canalizan todos hacia la inteligencia cognitiva (que sepa leer, escribir, vestirse solo, “que le vaya bien en el colegio”), descuidando aquella. El solo desarrollo de la inteligencia cognitiva no garantiza el pleno ejercicio de las capacidades del niño ni le garantiza el éxito en la vida. De hecho muchos de los niños de ahora son más inteligentes, pero sus capacidades emocionales y sociales no van a la par con ese desarrollo de su inteligencia cognitiva. Si se entiende por inteligencia emocional el conjunto de competencias emocionales y sociales que determinan el comportamiento de una persona y el éxito o el fracaso de sus relaciones con los demás, se comprenderá que ella debe incluir las siguientes características: N

Empatía: capacidad de comprender los sentimientos y preocupaciones de los demás (“ponerse en los zapatos del otro”). Expresión y comprensión de sentimientos y emociones. Control del temperamento.

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Independencia y autonomía moral: tener sus propios valores y tomar sus propias decisiones, asumiendo las consecuencias de estas. Resiliencia: capacidad de afrontar y resolver las adversidades de la vida en forma personal, interpersonal y grupal. Capacidad de adaptación, asumiendo responsabilidades y deberes.

Desde el punto de vista de los hábitos y la inteligencia emocional, el campo es bastante amplio. Si se parte solamente de las llamadas emociones básicas (ira, tristeza, miedo, felicidad), se comprenderá mejor la función de los hábitos en este terreno. Cuando alguien experimenta alguna de estas emociones, se dan cambios tanto físicos como psicológicos. La ira, por ejemplo, surge ante situaciones de peligro, o cuando no se logra hacer algo, cuando se lastima la autoestima o la dignidad, ante una injusticia. Si no se establece un hábito adecuado para su manejo, las más de las veces el niño la afrontará con reacciones violentas. Si, por el contrario, el niño convive con unos padres que primero identifican las causas de un problema, lo analizan y buscan salidas con tranquilidad y lógica, sin dejarse llevar por arrebatos de cólera, es muy probable que acabe imitando este comportamiento. Situaciones similares se dan ante el miedo, la tristeza, la envidia, la alegría desbordada. Es claro entonces que de la misma manera como se acompaña al niño para adquirir el hábito del sueño, del aseo personal, de una buena alimentación, también se le debe ayudar en la construcción de hábitos de convivencia, de saber canalizar y expresar de forma adecuada las emociones, de cortesía, de actuar siempre con la verdad, de que el bien común prima sobre el particular, y con la convicción explícita de que todos somos interdependientes y corresponsables.

Ventajas de la formación de hábitos adaptativos Cuando el niño va adquiriendo de modo progresivo, con un acompañamiento afectivo y

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respetuoso por parte de los adultos significativos para él, los diferentes hábitos, está creciendo de manera armónica y ordenada en el campo biológico, psicológico y social. Aunque es evidente que la adquisición de hábitos saludables conlleva ventajas para el niño, la familia y la sociedad, es válido resaltar de forma general los beneficios que razonablemente se pueden obtener con la adquisición de estos, así como los trastornos que en buena medida se pueden prevenir o evitar al adquirir hábitos de manera adecuada y oportuna: Autoestima. Los hábitos son una valiosa herramienta en la construcción y fortalecimiento de la autoestima. A través de hábitos de higiene, de convivencia, el niño logra una óptima imagen de sí mismo. Autonomía. Al adquirir hábitos y competencias en el campo físico, cognitivo, emocional y social, el niño va logrando una mayor autonomía en estos mismos campos, es “capaz de”, adquiere aprestamientos: prepararse para. Gracias a los hábitos se da ese paso de la heteronomía a la autonomía. Pero, además, con los hábitos de convivencia, de decir la verdad, de no hacer a los demás lo que no le gustaría que le hicieran a uno, el niño adquiere también autonomía moral: hacer siempre lo correcto independientemente de que lo vean o no; independiente de si hay un premio o un castigo de por medio. Creatividad. Al adquirir (gracias a los hábitos), nuevas destrezas y habilidades, con lo que genera experiencias reorganizadoras, el niño aprende a buscar soluciones a los problemas de la vida diaria, es decir, a ser creativo. Socialización. Con la transferencia de hábitos, costumbres y comportamientos, el niño aprende a tener una sana convivencia con los demás, a aceptar realmente al otro, a tolerar las diferencias, a aprender que somos interdependientes y corresponsables. Es decir, aprende a ser solidario.

Disciplina. Es una cualidad que se refiere a ser constante en las actividades, a responsabilizarse de ellas y de los compromisos, cumplir las reglas en la familia, en el trabajo o estudio, en la sociedad. Los hábitos son entonces también una herramienta indispensable en la formación de la disciplina, del autocontrol: tener en cuenta siempre a los demás, adquirir el sentido del orden para llegar a dirigir su propia vida, ser capaz de controlar sus propios impulsos para no actuar de forma caprichosa. Prevención de conductas y hábitos indeseables. Cuando se implementan hábitos de manera correcta y en el momento adecuado, se tienen mayores probabilidades de evitar conductas como la desobediencia, el desorden, la rebeldía, la agresividad, el bajo rendimiento escolar, entre otras. Seguridad. El niño que va adquiriendo los distintos hábitos de modo gradual, con los esperados avances y retrocesos, sin violencia ni menosprecio por sus logros, pero sí con el estímulo oportuno, va ganando en seguridad, autocontrol, serenidad y confianza básica. Es un niño que sabe muy bien qué se espera de él y actúa en consecuencia.

Problemas y trastornos que se pueden evitar con la adquisición adecuada de hábitos Como se ha insistido tantas veces, cada niño requiere una crianza individualizada, ya que se trata de un ser único e irrepetible. Es también una realidad el que no existen fórmulas ni recetas mágicas que se puedan aplicar de manera uniforme a todos los hijos. Por estas mismas razones, sería muy simplista afirmar que, si un niño adquiere un hábito adaptativo, con toda seguridad no tendrá problemas relacionados con este. No se trata pues de un axioma ni de una fórmula matemática. Sin embargo, y de manera arbitraria, se presenta a continuación CCAP  Volumen 10 Número 4 N

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una serie de problemas o trastornos que de modo razonable se pueden evitar o atenuar con la formación oportuna y adecuada de algunos de dichos hábitos.

Las guías anticipatorias o por adelantado y los hábitos No hay ninguna duda sobre la función decisiva que debe cumplir el pediatra en la adquisición y fortalecimiento de hábitos saludables y adaptativos por parte del niño. Es también una realidad el que muchos padres de familia desconocen el hecho de que los hábitos

los debe construir, adquirir cada niño con el acompañamiento de padres, maestros, pediatras. El error de muchos padres es dar por sentado que el crecimiento corporal del niño incluye la formación de hábitos y conductas adecuados, que estos aparecerán por simple maduración natural. Otro error frecuente de los padres es subestimar a los niños, hacerles todo y esperar “a que estén más grandes” para, ahí sí, delegarles responsabilidades y funciones. Por todo esto, el pediatra debe mantener siempre presente, en todo contacto con el niño y su familia, el dar las orientaciones justas y en

Hábitos

Problemas que se pueden prevenir o evitar

Hábito del sueño

Tener que “hacer dormir” al niño, dificultades para ir a la cama, varios despertares en la noche, niño que se pasa a la cama de los padres, colecho, fatiga y mal dormir de padres e hijo, insomnio, trastornos en la dinámica familiar, irritabilidad.

Hábito alimentario

Sobrepeso, obesidad, anorexia, manipulación.

Hábito del control de esfínteres

Enuresis, encopresis, baja autoestima, pobre socialización, burla de sus pares.

Hábitos alimentarios y de higiene oral (biberones, entretenedores o chupos)

Caries, maloclusión dentaria y otros problemas de ortodoncia.

Hábito de acatar normas

Síndrome del niño malcriado, niños voluntariosos, antipáticos, con pobre socialización, con problemas para establecer amistades, rechazo de sus pares, dificultades para participar en deportes, baja autoestima, poca creatividad, persistencia de las pataletas, sobreprotección, etc.

Hábitos de cortesía y urbanidad (saludar, despedirse, dar disculpas, pedir permiso, respetar un turno)

Niños malcriados, con problemas en la comunicación, rechazo social, etc.

Hábito del orden (dejar todo como estaba, poner cada cosa en su sitio, disposición adecuada de juguetes, útiles escolares, ropa limpia, ropa sucia, basuras, elementos del comedor, del baño, etc.)

Desorden, discusiones permanentes, pérdida de objetos, mal uso del tiempo, accidentes.

Hábitos sobre higiene personal y del hogar (baño diario, cambio de ropa, lavado de manos, manejo correcto de basuras y del baño)

Enfermedades respiratorias, de la piel, diarreas, parasitosis, baja autoimagen y autoestima, dificultades en la socialización.

Hábito de estudio

Bajo rendimiento académico, fobia escolar, ausentismo injustificado, discusiones y “castigos” recurrentes, baja autoestima.

Hábitos de convivencia, de respeto a los derechos de los demás (acatar y tolerar las diferencias)

Síndrome del niño malcriado, niños asociales, rechazo del grupo, bullying o matonismo escolar, delincuencia infantil y juvenil, drogadicción, etc.

Estilos de vida saludables (alimentación adecuada, vida al aire libre, deportes, control médico periódico, vacunas)

Enfermedades de la vida adulta: hipertensión, diabetes, problemas articulares, enfermedades cardiovasculares, etc.

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el momento adecuado sobre los hábitos que más repercuten en el desarrollo integral del niño, además de velar por su apropiado crecimiento. No es correcto, por ejemplo, que un niño de 4 o 5 años duerma con sus padres, que tome biberón, que use un lenguaje aniñado, que le tengan que dar la comida, que en el consultorio sea la madre quien responda todo por él, además de vestirlo y desvestirlo. Menos adecuado aún es que un pediatra no haya prevenido estos errores de crianza con anticipación y no los detecte e intervenga en una consulta.

su adquisición por parte de los padres y según las orientaciones del pediatra.

Es precisamente a este punto al que se refieren las guías anticipatorias: son las orientaciones que sobre los diferentes hábitos deben dar los pediatras de manera temprana, dosificada y progresiva. Temprana hace referencia a que la adquisición de un hábito se inicie cuando el desarrollo del niño lo permita. Así, no es lógico pretender un control de esfínteres al año de edad. Dosificada: no dar muchas orientaciones de una vez, con lo que se corre el riesgo de desbordar la capacidad comprensiva de los padres. Se busca pues que, de acuerdo con las diferentes etapas del desarrollo, se den las orientaciones propias de la edad o los hábitos que el niño debería empezar a adquirir en esa fase. No se trata de imponer hábitos de manera prematura, cuando su edad cronológica y mental no está en capacidad de asimilarlo, pero tampoco hacerlo de forma tardía, cuando ya el niño ha adquirido otros hábitos indeseables.

De modo arbitrario, breve y como una simple guía o ejemplo, se presentan a continuación algunos hábitos y los momentos o edades en los que, en términos generales, se debería iniciar

Conclusión ¿Qué es un hábito? N

N N N

Es interiorizar los ideales de un grupo, familia o comunidad. Es educación y socialización. Es aprender a vivir en comunidad. Es vivir teniendo como regla básica la aplicación constante de deberes y derechos. Es transformar al niño de un ser asocial en un ser social.

Partiendo de rutinas conscientemente escogidas y planificadas por el adulto, el niño adquiere hábitos, valga decir costumbres, formas de comportamiento, actitudes y acciones que serán asumidas ante situaciones concretas de la vida diaria. Esto a su vez favorece el desarrollo y la adquisición de habilidades y competencias que repercutirán de manera decisiva en su personalidad y carácter. Todo esto le ayudará a minimizar o controlar factores de riesgo, a la vez que le fortalece y estimula factores protectores que se mantienen en el tiempo, lo que repercutirá de modo favorable en su bienestar físico, mental y social. En última instancia, con la formación de hábitos se logrará que el niño y su familia adopten estilos de vida saludables que les acompañarán por el resto de sus vidas. El desarrollo de hábitos es la fórmula que permite al ser humano optimizar el rendimiento de todas sus capacidades, y en esta trascendental tarea juega una función decisiva el pediatra, puericultor por antonomasia.

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Hábitos

Edad o momento en que se debe estimular su adquisición

Sueño

Se debe iniciar desde los primeros días creando un ambiente tranquilo, con un baño de refrescamiento en la noche, además del de la mañana. Desde el comienzo se deja al niño en su cuna a una misma hora y despidiéndose de él. No se deben iniciar ritos como cargarlo, pasearlo, dormir con él para luego pasarlo a su cama. Desde los primeros días se le debe ambientar con su cuarto (que en el día duerma allí) y en las noches en el cuarto de los padres, aproximadamente hasta los cinco meses cuando la mayoría de los niños amamantados pueden dormir un período largo de sueño en la noche. A partir de ese momento ya el niño debe dormir siempre en su cuarto y esto se les debe advertir a los padres cerca de los 3 o 4 meses.

Alimentación

Su hábito se inicia con la lactancia materna a libre demanda, sin imposiciones de horarios ni de duración, dejando siempre que el niño reciba la cantidad que él desee. Con el tiempo se van estableciendo ya horarios más definidos (alrededor de 2 a 3 horas después de los dos meses). Al iniciar la alimentación complementaria (sexto mes), ya se empieza el hábito de comer a unas determinadas horas, en un mismo sitio (comedor) y con los mismos utensilios. Permitir que el niño llegue a estos horarios con apetito (cerca de tres horas de ayuno previo) y que coma la cantidad que quiera, sin presiones, amenazas ni chantajes. Cada alimento con una duración de unos 20 a 25 minutos.

Aseo personal

Se inicia desde los primeros días con el baño diario y el cambio de ropa y pañal. La mayoría de los niños, alrededor de los dos meses, ya “adivinan” que llega la hora del baño cuando los desvisten, ven la bañera, oyen el agua. Es un hábito fácil de adquirir y que todos los niños disfrutan enormemente.

Higiene oral

Se inicia desde los primeros días con la limpieza de las encías al menos una vez al día. A partir de la aparición de los primeros dientes se comienza el uso del cepillo y de la crema dental. El cepillado todas las noches debe ser una rutina que el niño la ve hacer siempre en sus padres, quienes la practicarán luego con su hijo, siempre, todas las noches.

Control de esfínteres

Aunque su adiestramiento solamente se debe empezar cerca de los 22 meses, es necesario advertir a los padres, ojalá desde el año de edad, que no es adecuado tratar de que los niños adquieran este hábito de manera prematura. Si el pediatra deja esta advertencia para los 18 o 20 meses, ya muchos papás lo habrán empezado, con las potenciales futuras consecuencias.

Lectura

Es de los hábitos más fáciles de adquirir y de los más agradables tanto para los padres como para los niños. Se inicia desde los primeros días a través de las nanas, rimas, canciones de cuna en momentos agradables, de esparcimiento familiar. Posteriormente, a partir del sexto mes se comienza a presentarles libros sencillos, con dibujos primarios, sin texto, explicándoles el nombre de cada dibujo. Más adelante, se pasa a los cuentos de hadas, en libros con buenas ilustraciones. También a través de los trabalenguas, adivinanzas y canciones infantiles (primero leídas de un texto). Haciendo todo lo anterior sin presiones, sin criterio moralizante o pedagógico, sino por el solo placer, se logrará que el niño adquiera el hábito de la lectura cuando ingrese a la etapa escolar. Es un error seguir pensando que los libros y los niños solamente se encuentran en la escuela. Ya en ese momento es demasiado tarde.

Disciplina, normas

Igualmente este hábito se empieza desde los primeros días con las rutinas diarias: se come en el comedor, se baña en el baño, se duerme en la alcoba, se descansa en la sala, etc. De la misma manera, se ayuda a establecer este hábito con la retroalimentación que el adulto debe dar a todas las actividades y conductas del niño: el mecanismo de acción-reacción que ya se explicó. Al comienzo, basta con que al niño se le diga un sí o un no de manera categórica para que él vaya aprendiendo lo que es y no es correcto. Recordar que solamente se dice una vez “No” y que, si el niño persiste, se le retira el objeto o del sitio en donde está haciendo una conducta inadecuada. A medida que crece se le va explicando que no acatar una norma le traerá una consecuencia que no será de su agrado y se le permitirá que la experimente.

Orden, convivencia, hábitos sociales

Aunque desde los primeros meses de vida el niño vivirá en una casa ordenada y aseada (el poder del ejemplo), es cuando empieza a caminar (alrededor del año) cuando se debe insistir más en la adquisición del hábito del orden, de cooperación en las faenas del hogar, como guardar los juguetes, poner la ropa sucia en su sitio, recoger basuras, lavarse y secarse las manos, traer cubiertos y servilletas, etc.

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Lecturas recomendadas 1.

Ardura Fernández J. “Hábitos saludables en pediatría y repercusión en la edad adulta”. Memorias del XXIX Congreso Nacional Ordinario de la Asociación Española de Pediatría, Tenerife, 14-17 de junio 2000. Disponible en <http://www. scptfe.com/microsites/Congreso_AEP_2000/Ponencias-htm/ Julio_Ardura.htm> (consulta del 13 de julio del 2011). Barreda P. “Formación de hábitos en los niños”. Disponible en <http://www.pediatraldia.cl/formacion_hab_ninos.htm> (consulta del 4 de agosto del 2011).

Colombia, Ministerio de Educación Nacional. Desarrollo infantil y competencias en la primera infancia. Bogotá; 2009.

Convertini G, Tripodi MR. Hábitos de sueño en menores de 2 años. Archivos Argentinos de Pediatría 2007;105(2):122-8.

Figueiras A, Neves de Souza IC, Ríos VG et ál. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington, D.C: OPS; 2006.

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef). Formación de hábitos alimentarios y estilos de vida saludables. Disponible en <http://www.unicef.org/venezuela/spanish/ educinic9.pdf> (consulta del 23 de julio del 2011).

Hernández E. “Hábitos”. Zona Pediátrica Red 3.0. Disponible en<www.zonapediatrica.com/psicologia/habitos.html> (consultadel 6 de agosto del 2011).

Nelsen J. Disciplina con amor. Cómo pueden los niños adquirir control, autoestima y habilidades para solucionar problemas. 7ª ed. Bogotá: Planeta Colombiana Editorial; 2002.

Shapiro LE. La inteligencia emocional de los niños. Una guía para padres y maestros. Buenos Aires: Javier Vergara Editor; 1997.

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examen consultado

El pediatra y la construcción de hábitos dentro de la crianza de los niños

13. Con relación a las funciones del pediatra, todas las afirmaciones son correctas excepto una. Señálela.

A. orientar a los padres sobre la adquisición de hábitos por los niños B. conjuntamente con los padres, debe ser un acompañante en el crecimiento y desarrollo de los niños, no su constructor C. su actividad se debe orientar fundamentalmente a la prevención y tratamiento adecuado de las enfermedades más comunes de la infancia D. debe ejercer su función de puericultor para lograr así una pediatría auténticamente integral

14. Con relación a los hábitos saludables, señale la afirmación correcta:

A. primordialmente se refieren a los hábitos de sueño, alimentación, aseo personal B. lo ideal es que la formación de hábitos se inicie desde los primeros meses de vida C. la mayoría de los hábitos se van estableciendo como resultado de la maduración natural y progresiva del niño D. ningún niño nace con hábitos; tanto los deseables como los indeseables se forman de acuerdo con la interacción con el ambiente

15. Sobre las características de los hábitos, indique la afirmación falsa:

A. deben partir de una rutina que se hace de manera reiterativa y bajo las mismas o parecidas circunstancias B. su implementación se logra de forma más rápida con la aplicación del método premio-castigo o sanción C. los hábitos adaptativos llevan a conformar conductas útiles o recompensantes D. se requiere de estímulo y acompañamiento por parte del adulto

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examen consultado

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16. Dentro de los requisitos para la formación de hábitos, marque la afirmación falsa:

A. el ejemplo desempeña un peso decisivo en la adquisición de hábitos por parte de los niños B. el variar las circunstancias con las que se quiere formar un hábito es darle al niño varias opciones que le permitirán luego escoger la que más le agrade C. en la adquisición de hábitos es tan importante el afecto como la firmeza por parte del adulto acompañante D. el comienzo temprano hace referencia a que un hábito se inicie tan pronto como el desarrollo del niño esté acondicionado para dicho hábito

17. Sobre las recomendaciones para establecer un hábito, señale la falsa:

A. el niño debe observar primero cómo se hace algo y luego demostrarle cómo se hace B. se le deben explicar los beneficios de aplicar un determinado hábito C. una vez que el niño ha establecido un hábito, ya no se necesitarán más intervenciones por parte del adulto D. de manera progresiva se le van dejando más responsabilidades, que vaya haciendo las cosas por sí mismo

18. Sobre los hábitos y la educación inicial, indique la afirmación falsa:

A. por la presencia de pares y de licenciadas en educación preescolar, el ambiente ideal para la formación de hábitos es el jardín infantil B. la educación inicial no busca una escolarización prematura, extemporánea C. las competencias se refieren a habilidades que le ayudarán al niño a tener un adecuado comportamiento en lo cognitivo, en lo afectivo y en lo social D. con los hábitos y competencias el niño pasa del “hacer” al “saber hacer” y luego al “poder hacer”

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19. Sobre los hábitos y las guías anticipatorias, marque la falsa:

A. se trata de dar guías de forma temprana, es decir, un poco antes del momento ideal para adquirir un hábito correctamente, para que los padres estén preparados para ello B. cuando no se anticipa la adquisición de un hábito en el momento adecuado, se corre el riesgo de que el niño tome un hábito indeseable C. idealmente los hábitos principales deben estar plenamente establecidos alrededor del año de edad D. sobre la higiene oral, su hábito debe iniciarse desde los primeros días, sin esperar a la primera erupción dentaria

Paternar: P

un concepto cambiante u

Francisco J. Leal., MD Pediatra filósofo

Introducción La familia está cambiando aceleradamente. Durante largas épocas, la madre fue indiferente. A finales del siglo XVIII, empezó a mostrar mayor dedicación al bienestar de los hijos. Hasta llegar, en la primera mitad del siglo XX, a ser la madre pelícano. La metáfora alude a que la hembra pelícano posee una gran bolsa subyugular, donde almacena peces semidigeridos para alimentar a sus pequeños. Simboliza a las madres que sacrifican su propia realización personal por lograr la satisfacción de las necesidades de sus pequeños. En las últimas décadas, la madrepelícano ha retrocedido. Y el lugar que ha dejado está siendo ocupado por el nuevo padre. Este ha pasado de ser el amo autoritario del hijo a ser el proveedor y el padre participante. El padre, en la generación anterior, era un ser un poco ausente, no se ocupaba del cuidado diario de los hijos. El niño no solía tener acceso al cuerpo físico del padre, su presencia era audiovisual pero no táctil, daba órdenes y con cierta frecuencia castigaba, pero acariciaba poco. Los hijos comenzaban a ser importantes cuando ya se podía dialogar con ellos. Se observa una explosión de “hombres nuevos” que se ocupan de sus hijos, como en

ninguna otra época de la historia. Sin embargo, hay ciertos obstáculos para esta nueva visión de paternar. Muchas mujeres consideran que están perdiendo un derecho ancestral. La cultura no ha creado aún suficientes espacios para ejercer esta tutela masculina sobre sus crías.

El padre es reciente en la evolución y la cultura Tener un padre es algo nuevo en la evolución y en la cultura. Todos los animales maternan a sus crías, pero no suelen paternarlas. Las madres las cuidan en solitario, solo la mayoría de las aves y algunos primates las protegen, máximo por cuatro años, luego las sueltan, cuando son capaces de conseguir sus propios alimentos y un sitio seguro para dormir. Mientras que la especie humana lo hace por 20 o más años. La paternidad es uno de los pocos sellos humanos en la evolución.

Entre lo matrístico y lo patrístico ¿Pero se trata entonces de tener dos madres? ¿Hay un sitio específico para el padre? Claro que sí, somos dos seres distintos, con una diferente forma de ver la vida, con una manera distinta de expresar afecto. CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Paternar: un concepto cambiante

Desde los primeros meses de vida, los bebés pueden distinguir entre el estilo de cuidado de la madre y el del padre. Para los niños, es sumamente positivo experimentar esos estilos diferentes a lo largo de todos los estadios de desarrollo de la vida. La existencia humana (H. Maturana) se desarrolla en dos atmósferas. Lo matrístico es la aceptación sin condiciones, la sensualidad gozosa, que se manifiesta en el contacto físico y la caricia. Lo patrístico es la búsqueda del poder y dominio, la rivalidad y espíritu de competencia. Mientras que lo matrístico es la aceptación, lo patrístico es la exigencia ante el reto, que puede llevar a la negación del otro, la competencia, la dominación, la negación de la sensualidad y la sobrevaloración de la razón. Nuestra infancia temprana suele desarrollarse en el terreno de lo matrístico, para ser arrojados luego al ambiente patrístico de la competitividad. Las dos atmósferas se complementan. Digámoslo con la sabiduría ancestral de nuestros antepasados: “La madre ha de tomar al niño en su regazo para que sienta que este es su mundo. El padre lo ha de llevar a la colina más alta para que sepa cómo es su mundo” (proverbio maya). Aunque lo matrístico no es exclusividad de las mujeres, en la actualidad prácticamente lo es. Y lo patrístico, pese a que no debe ser monopolio de los hombres, hoy en día lo vivimos de esa manera. La crianza humanizada ocurre principalmente en el territorio matrístico, allí surge la confianza básica que nos coloca en armonía sin fisuras con la vida. De esta manera, somos recibidos en la “urdimbre afectiva constituyente” (J. Rof Carballo), en la “matriz biológico-cultural de la existencia humana” (H. Maturana). Lo patrístico, que puede ser una fuerza para sobrevivir, se ha deformado. La combatividad, entendida como la fuerza que nos lleva

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a enfrentar la adversidad, se ha convertido en agresividad y violencia. La dureza, la valentía temeraria y el control de las emociones se promocionan como valores viriles. Se dice que “los hombres de verdad” a veces están obligados a usar la violencia. Y luego recogemos los frutos, por ejemplo, la violencia doméstica, el matoneo o bullying. Ellos están siguiendo lo que les hemos sugerido que hagan. No es gratuito que el 80% de la población carcelaria en el mundo esté conformada por hombres.

¿Qué es paternar? Paternar es la presencia masculina en la crianza. Los hombres de la tribu, no solo los padres, somos en la práctica los transmisores de lo patrístico. Pero hay varias masculinidades. No existe una forma única de ser hombre. Depende de la edad, raza, ideología, creencias, capital cultural personal, estatus, orientación sexual, estilo de vida y un largo etcétera. Sin embargo, hay una versión dominante de masculinidad que se erige como centro, ella es en gran parte un constructo cultural. Nacemos como hombres y mujeres (sexo), pero es la cultura quien define lo masculino y femenino (género). Tempranamente, a los tres años, los niños y niñas conocen lo que corresponde a cada uno de los géneros. Hay un aprendizaje social del género. La sociedad exige pruebas diarias de la masculinidad. En sociedades indígenas existen ritos de paso de masculinidad. “No se nace hombre, se llega a serlo”, la masculinidad se conquista, se llega a ser reconocido como hombre por la sociedad. La figura paterna es importante para los hijos de ambos sexos: al hijo varón le servirá de modelo de identificación; a la hija mujer, como objeto de deseo que le permitirá construir mejor su identidad sexual femenina. El problema radica en que la masculinidad tradicional, transmisora de lo patrístico, debe ser deconstruida y luego reconstruida.

Francisco J. Leal

Otros aspectos de paternar Engendrar puede ser un accidente biológico, todos los machos vivíparos engendran, los ovíparos fecundan. Un padre no ha de ser el donante anónimo de un banco de esperma. Cualquiera intuye que para ser padre se requiere compromiso emocional con el ser que se está gestando. Definir la maternidad es fácil. Hay un fundamental hecho biológico y una dependencia física y afectiva, pilar de nuestros primeros años. En cambio, paternar parece difuso. Además, ahora el concepto de masculinidad ha cambiado, hay muchas formas no convencionales de ser padre. La primera relación con la madre, o su sustituto (que puede ser el padre), es básica y constituyente, pero también son importantes otras presencias, como la paterna. Paternar consiste en ser la guía tutelar masculina de crianza, ofrecerse para ser una imagen con la cual puedan los hijos identificarse, estar presente, dar ejemplo, amar, ser amado. Este hecho ocurre en los primeros años de vida del niño y deja una huella para toda la vida. El haber sido amado de manera no ambivalente por el padre significa que este fue atento, que se interesó verdaderamente en nuestros proyectos, preocupándose por poner ciertos límites y creando, así, el cuadro de seguridad indispensable para nuestro desarrollo armonioso. Los hijos que han sido bien paternados se sienten seguros al continuar sus estudios, al escoger una carrera, al elegir compañera o al tomar iniciativas personales. Y tienen una sana competencia con otros hombres. En la vida, otros adultos importantes, además de nuestro padre y nuestra madre, paternan o maternan a su manera. “Se necesita de toda una aldea para criar un niño” (M. Gurian). Cada niño es responsabilidad de cada uno de los adultos

de su vida. Los padres son importantes, pero también lo son todos los miembros de la tribu. Hay que crear un espíritu comunitario acerca de la crianza de los niños.

¿Estamos los padres capacitados para cuidar al hijo(a)? ¿Acaso somos madres de segunda categoría, sin útero para gestar, sin senos para amamantar? “La esencia misma de la crianza en última instancia trasciende el género” (K. D. Pruett). Los estudios de grupos han mostrado que hombres y mujeres viven de manera absolutamente similar el hecho de ser padres solos. Dice Michael Lamb: “Con la excepción de la lactancia, no hay pruebas de que las mujeres estén biológicamente predispuestas a ser mejores que los hombres en el cuidado de sus hijos. La convención social, no los imperativos biológicos, están en el fondo de la división tradicional de las responsabilidades en la crianza de los hijos”.

¿Pero existen diferencias entre paternar y maternar? Claro que existen y son percibidas por el niño desde las primeras semanas. N

A partir de las seis semanas, los bebés pueden distinguir la voz del padre de la de su madre. A las 8 semanas, pueden anticipar diferencias de ser manejados por su padre y por su madre. El padre como compañero de juegos es uno de los hallazgos más perdurables en la investigación de su papel en el desarrollo infantil. El juego mediado por juguetes es más característico de la madre, en especial con fines educativos. Y hay otra diferencia. El juego paterno es poco convencional. Es más el tema excitaciónexploración. Esta cualidad no convencional de la interacción padre-hijo tiene consecuencias interesantes en los esquemas de aprendizaje de los niños y de su confianza en sí mismos para ser más creativos y correr riesgos intelectuales. CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Paternar: un concepto cambiante

Los padres tienen tendencia a alzarlos quedando el niño hacia adelante; las madres hacia adentro o sobre el hombro, lo cual tiene incidencia en el distinto enfoque de la realidad. En muchos grupos indígenas, se observa que el padre tiende a sacar al niño de la aldea y a mostrarle el mundo que hay más allá. En todas las culturas, hay una tendencia en los hombres a alentar y apoyar en sus hijos las conductas que buscan la novedad. Animan a explorar el mundo que los rodea, más que las madres. El padre es, él mismo, una novedad desde los primeros momentos en que están juntos. Suele estar más asociada con el padre la expectativa de logro.

Paternar es un camino de doble vía Los padres cambian a causa de sus hijos casi tanto como los niños cambian a causa de sus padres. Al aprender a cuidar de las necesidades del hijo(a), nosotros los hombres adultos también recibimos. Es una vivencia nueva, que parece dilatar nuestro espíritu, nuevas parcelas de nuestra interioridad aparecen (engrossment). Nada es más enriquecedor que vivir de cerca la experiencia de un hijo que crece, compartir su descubrimiento de la vida. Ser padre no es una obligación a secas, es una recompensa, un regalo de la vida.

Una paternidad comprometida El padre participante ejerce una paternidad comprometida, que tiene estas características: N

N N N

¿Qué se requiere para ser un buen padre? Ser padre es un rol que se construye con ciertas decisiones y acciones, y requiere determinadas condiciones, como: N N

Hacia un padre participante N

El padre participante es un fenómeno mundial, no es raro verlo acompañando a la futura madre a los controles médicos durante el embarazo, asistiendo al curso psicoprofiláctico, pidiendo entrar a presenciar el parto; además, cambia pañales, da teteros, juega con los hijos, los acaricia, etc. El padre adusto y serio de otra época ha dado lugar a un hombre que no teme expresar su ternura, su afecto, su debilidad, que es menos autoritario y más compañero. Desafortunadamente, la mujer es con frecuencia el principal obstáculo para que el padre ingrese plenamente a cumplir su nuevo papel. Ella opone cierta resistencia al cambio.

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Sentimientos y conductas responsables respecto del hijo. Sentirse emocionalmente comprometido. Ser físicamente accesible. Ofrecer apoyo material para sustentar las necesidades del hijo. Ejercer influencia en las decisiones relativas a la crianza del niño.

Conocerse a sí mismo. Haber logrado su identidad, es decir, estar reconciliado con su afectividad, su sexualidad, su cuerpo, su género, el mundo que lo rodea. Comenzar en el momento oportuno, como tomar la decisión consciente de ser padre. Debe comenzar a ejercer su función durante el embarazo de su esposa y muy temprano en la vida del niño. Aprender a comunicarse con el hijo que está criando. Permitir el acceso a otros modelos masculinos. Dejar ir al hijo cuando sea tiempo, pero continuar siendo su modelo.

El paternaje puede ser inadecuado Es muy frecuente que el paternaje sea inadecuado: N N N N N N

Por ausencia completa del padre. Por ausencias temporales innecesarias. Por falta de atención afectiva. Por amenazas de abandono. Por castigos inapropiados. Por descuidar las necesidades físicas del hijo.

Francisco J. Leal

Faltan espacios para paternar

La cultura aún carece de espacios adecuados para esta nueva visión de padre, muchos de ellos necesitan un soporte legal, como licencia de paternidad. Los tres días actuales de la llamada Ley María son apenas un avance tímido. Se necesitan permisos diarios para paternidad, similares a la actual hora de lactancia, políticas de tiempo flexible que permitan jornadas parciales y trabajo en casa, etc.

Características del nuevo padre

Dos anotaciones finales

Positivo: ser hombre debe ser algo deseable para los niños y adolescentes. Ha de tener un lugar importante en el imaginario cultural.

Integral: debe incluir la energía, la fuerza, la aser-

Igualitario (pero diferente). No es una madre sustituta. Solidario con las alteridades (raciales, culturales, religiosas, de orientación sexual). Las diferencias deben ser vistas como enriquecedoras, no como marcas, ni menos aún como inferioridades. No violento: la violencia es el arma del fracaso. Debe perder su legitimidad social. Es algo que degrada a quien la utiliza.

tividad, la potencia..., pero también la ternura, el cuidado, las emociones, los sentimientos. Es decir, ser una afortunada mezcla de lo patrístico y lo matrístico.

El pediatra paterna. Nunca podemos olvidar que también nosotros somos parte de los hombres de la tribu. En cierto sentido, maternamos o paternamos a nuestros pacientes. La nueva masculinidad y, por lo tanto, la nueva paternidad pasa por nosotros. “Un padre que se encarga de su hijo en lo corporal no es un padre-madre, simplemente es un padre; alguien que acaba de volver real ese sustantivo que hasta ahora estaba casi vacío de sentido” (G. Corneau).

Lecturas recomendadas 1.

Corneau G. Hijos del silencio. Barcelona: Circe; 1991.

Gurian M. De niños a hombres. Buenos Aires: Vergara; 1999.

Maturana H. El sentido de lo humano. Bogotá: Dolmen TM Editores; 1998.

Lamb M. The role of the father in the child development. New York: Wiley; 1977.

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3. 4.

Leal F. La jaula familiar. Bogotá: Planeta; 1999.

CCAP  Volumen 10 Número 4 N

examen consultado

Paternar: un concepto cambiante

20. Todas las siguientes opciones se consideran características del juego infantil, excepto una, señálela:

21. Como elemento educativo, el juego se considera fundamental para (señale la afirmación incorrecta):

A. enriquecer la imaginación B. incrementar la observación C. disipar la atención D. ejercitar la concentración E. desarrollar la memoria

22. Con respecto al papel de los padres y educadores en la promoción del juego infantil, todas las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto una, señálela:

42 NPrecop SCP

examen consultado

Francisco J. Leal

23. Con respecto al juego del lactante, una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, señálela:

24. Con respecto al juego en el escolar, señale la respuesta correcta:

CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Nueva clasificación de los N

desórdenes alimentarios d

Humberto Ortiz Ruiz, MD Pediatra Universidad Del Valle Docente de pediatría ambulatoria Hospital Universitario del Valle

Introducción En la práctica pediátrica, hablar de desórdenes alimentarios involucra una serie de condiciones derivadas de conductas inadecuadas que generalmente compromete a los niños a través de los padres y/o cuidadores que dirigen la alimentación. Previamente los resultados respecto al manejo no tenían una directriz clara, lo que conllevaba a un tratamiento similar para cada uno de los desórdenes, que a posteriori fueron encasillados en una clasificación que permite mejorar el abordaje terapéutico y dar información sobre el trastorno de la conducta alimentaria. Anteriormente el material era dirigido en especial a trastornos como la anorexia y la bulimia, que ya tienen una connotación y tratamiento específico. Se estima que los trastornos de alimentación afectan entre el 20 al 80% de los niños de todo el mundo, siendo mayor en niños con problemas familiares, y están asociados con alteraciones en el desarrollo. De los niños con inapetencia o cualquier otro problema de alimentación, aproximadamente el 25-45% tiene un desarrollo normal y hasta un 80% de estos tendrá un retraso en su desarrollo. Los diferentes estudios han sugerido que solo un 16-30% de los casos de problemas de alimentación son orgánicos,

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y que hasta el 80% de los pacientes con este trastorno se remiten a un especialista. Aunque hay factores propios del niño, tales como el temperamento, hay también otros como el medio ambiente y factores parentales que igualmente pueden interactuar para influir y mantener el problema. Las anomalías orgánicas, estructurales, o problemas de disfagia se han relacionado así mismo con la patogénesis de la inapetencia. En muchos niños, la inapetencia será transitoria, será su primera dificultad en la alimentación, y se resolverá más tarde de manera asintomática y sin problemas.

Definición Según el DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), la perturbación de la alimentación es la persistencia de no comer adecuadamente, que lleva a un déficit en el aumento de peso o una pérdida significativa de peso durante al menos un mes. Algunos de estos niños con trastornos de alimentación tienen una dieta extremadamente limitada que puede afectar negativamente su desarrollo físico y psicosocial, aunque algunos son capaces de mantener o ganar peso; esta alteración no se debe a un trastorno gastrointestinal u otra enfermedad médica (reflujo gastroesofágico). Los clínicos recomiendan considerar un trastorno

Humberto Ortiz Ruiz

de alimentación primaria si la dificultad para la alimentación ocurre en ausencia de hambre y/o con precipitantes interpersonales, como lo es la separación o el trauma.

para hacer un adecuado direccionamiento a cada una de las quejas que por alimentación son llevadas por los cuidadores a los médicos y que se describen a continuación:

Fisiología del apetito

Abecedario en la alimentación del primer año de vida

El apetito se define como un deseo psíquico o emocional de ingerir un alimento específico y puede o no ir acompañado de la necesidad urgente de comer, está relacionado con sensaciones placenteras de comer; y el hambre es el ansia por la obtención del alimento, es la necesidad física de comer y va acompañada de sensaciones como dolor de estómago o epigastralgia; y la saciedad es la sensación de plenitud que se acompaña en la satisfacción de haber suprimido el hambre. La regulación de la ingestión de alimentos se da a nivel del sistema nervioso central y periférico. A nivel central, encontramos el centro del hambre en el hipotálamo lateral y el centro de la saciedad queda en el hipotálamo ventromedial. La amígdala cerebral en forma dependiente o independiente del hipotálamo regula la calidad y el tipo de alimento que más conviene en un momento determinado. Dentro de las sustancias mediadoras del apetito, están las adrenérgicas que producen saciedad, mientras que las colinérgicas producen aumento de la ingesta de líquidos. A nivel periférico, los estímulos fisiológicos que controlan la ingestión de los alimentos pueden proceder de la cantidad (carbohidratos, lípidos y proteínas) y la calidad de las reservas nutricionales o de los efectos inmediatos que ejerce la ingestión sobre el tubo digestivo al llegar el alimento al estómago; este estímulo se transmite por vía vagal al centro de la saciedad.

Ocho reglas son fundamentales para el entendimiento de la problemática en la alimentación a conciencia de que el primer año de vida es una época trascendental en la base de las conductas alimentarias de los niños y que regularmente se pasan por alto por el personal de salud, teniendo luego que tratar algo que se hubiese podido prevenir con antelación. Así que es prioritario que los pediatras seamos más perseverantes y objetivos en las pautas de alimentación que van a ser el camino para una adecuada conducta alimentaria en otras etapas de la vida del niño. N

Alimentar se enseña no se nace aprendido.

El biberón es el primer obstáculo en la enseñanza adecuada de la alimentación.

Los cinco sentidos, empezando por el gusto, son vitales en el proceso de alimentación.

La dentición atrasada no debe retrasar el proceso de masticación.

Estimular mordida y uso de taza y cuchara.

La función motora es indispensable para un buen manejo de alimentos.

Generar confianza y actitud de cooperación en el bebé.

La higiene del sueño y la alimentación deben estar coordinadas.

‘Tips’ del no para tener en cuenta en la conducta alimentaria N

No persuadir, no obligar, no distraer, no pegar

Generalidades de los procesos alimentarios

No alimentarlo viendo televisión, no comer fuera

Antes de mencionar la clasificación de trastornos alimentarios, es pertinente que el pediatra reconozca una serie de conceptos que son vitales

son cuatro reglas de oro. del comedor, no dar más de 15 minutos, no perseguir. No dar dieta exclusiva a base de líquidos a partir del primer año. CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Nueva clasificación de los desórdenes alimentarios

Los alimentos que se van a consumir no los decide el niño y los padres no deciden qué se come el niño y en qué cantidad. Al niño que no le gustan las verduras, le gustan las frutas. Al niño que no le gusta la papa y la yuca, le gustan los espaguetis. Al niño que no le gusta la carne, le gusta el pollo y al que no le gusta el pollo, le gusta el pescado. No olvidar que el desayuno es pieza fundamental para una sana y adecuada alimentación. No es sano que, antes del año, lo primordial sea la comida de sal y que, después del año, exclusivamente sea a base de biberones. No es sano pensar siempre que el problema es netamente conductual y por eso es de vital importancia reconocer o tener en cuenta algunos signos que pueden ser banderas rojas y que nos orientarán a una patología orgánica. Debemos saber que un niño con un trastorno conductual puede convertirse en un portador de un problema orgánico y viceversa.

Banderas rojas para pensar en organicidad Disfagia, alteración en la mecánica de la deglución por presencia de tos, asfixia o neumonía recurrente, falla en el crecimiento, alimentación interrumpida por dolor, regurgitación/vomito crónico, diarrea o sangre en evacuaciones, anormalidades en neurodesarrollo, atopía y eczema, enfermedad respiratoria crónica y signos de negligencia.

Etiología de la inapetencia La etiología del rechazo alimentario, en la mayoría de las veces, se correlaciona con etapas de crecimiento y desarrollo, así como con la influencia de los padres en el cumplimiento del ritual de la alimentación. El lactante presenta un metabolismo más intenso y, en función a su mayor velocidad de crecimiento, posee apetito más voraz. A medida que el niño se desarrolla, se hace necesaria la introducción paulatina de los alimentos. Pero, a pesar de esta necesidad,

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no siempre la aceptación ocurre prontamente. Los niños en el período de 2 a 6 años reflejan la disminución del ritmo de crecimiento y el aumento de la curiosidad por el ambiente; este es un comportamiento típico del niño que empieza a caminar. Por esto es importante que los padres sepan que los niños nacen con un instinto de supervivencia y preservación; así, pues, el niño se alimenta impulsado por dos estímulos: la necesidad del organismo y la sensación de hambre. Se ha descrito como rechazo a la alimentación, en los niños que tratan de evitar comer, o al menos retrasar el comer, la utilización de una variedad de conductas, como el llanto, berrinches, hablar excesivo, tirar la comida y la negociación. Por ello, el cuidador, en respuesta de tales comportamientos, incluye ruegos, súplicas, gritos, para inducir a sus hijos a comer. Estas tácticas se describen como experiencias sin éxito porque no reducen estos comportamientos inadecuados del niño. Algunas investigaciones se han centrado en la influencia que puede ejercer la madre o el cuidador, en las que se ha encontrado que pueden ser imprevisibles, coercitivos, controladores, insensibles, poco flexibles, poco tolerantes y poco afectuosos; estos padres o cuidadores son más propensos a usar el castigo físico o a forzar la comida, y tienen dificultades para recibir las señales del niño por las relaciones hostiles. Estudios clínicos también han mostrado que estos niños están envueltos en ambientes difíciles, porque muchas de estas madres tienen altos niveles de depresión, ansiedad, trastornos de alimentación, alteración en el estado de ánimo y desorden de personalidad. Davies y colaboradores sugieren que los trastornos de alimentación deben ser definidos como un trastorno de las relaciones entre los padres y el niño; se apoya en este concepto, porque se ha demostrado que, si la cuidadora del niño interactúa en una variedad de formas, en consonancia con el desarrollo, comportamiento

Humberto Ortiz Ruiz

y mantenimiento de productos alimenticios y bebidas, este niño generalmente tiene buena adaptación en su proceso de alimentación. En cambio, si los padres son excesivamente rígidos en cuanto al crecimiento y la alimentación, no reconocen las señales de saciedad, su comportamiento es caótico, no tienen una comprensión apropiada sobre los alimentos, no exponen al niño a una serie de alimentos, no poseen habilidades en resolución de problemas y son incapaces de proporcionar un adecuado contexto en la alimentación, esto influye en el desarrollo del niño, en sus patrones de alimentación y en general en sus habilidades psicosociales. La escala de evaluación del comportamiento en la alimentación pediátrica (BPFAS) es un cuestionario para los padres que mira el comportamiento en los niños pequeños (9 meses a 7 años de edad), así como la asociación del comportamiento entre padres e hijos con el consumo nutricional deficiente.

Clasificación Hay enfermedades complejas de la alimentación en pediatría. Burklow y colaboradores definieron cinco categorías de los problemas de alimentación, como son: anomalías estructurales, enfermedades neurológicas, problemas de comportamiento y psicosociales, problemas cardiorrespiratorios y disfunción metabólica. Existen otras presentaciones en la infancia que se caracterizan por la evitación del alimento o por restringir el consumo de alimentos, cuyos términos utilizados incluyen: trastorno emocional con rechazo de la comida; alimentación restrictiva; alimentación selectiva; alimentación exigente; alimentación perseverante; aversión sensorial a los alimentos; negativa crónica a los alimentos; neofobia alimentaria; disfagia funcional y fobia infantil al consumo (por ejemplo, el miedo al vómito, el miedo a defecar, el miedo al cuarto de baño, etc.). También es común en la infancia la aversión o evasión a la apariencia de ciertos los alimentos. Esto puede

estar relacionado con la apariencia, olor, textura, sabor y/o temperatura de los alimentos. Personalmente, para una enseñanza a los padres, utilizaba una clasificación donde incluía alteración orgánica en el menor de un año y conductual en el mayor de un año, no queriendo decir que no hubiese problema conductual antes del año ni orgánico después del año, lo que conllevaba a una clasificación de inapetencia mixta, como podría ser el caso de un bebé de 16 meses con una infección urinaria de base y alteración de conducta, lo cual exigiría manejo en los dos niveles. Sin embargo, hay que anotar nuevas clasificaciones soportadas con evidencia científica y trabajos prospectivos, como es el caso de la Dra. Chatoor, psiquiatra infantil experta en trastorno del apetito en los niños y que en su libro Dificultades de la alimentación ofrece una nueva clasificación que involucra: disregulación del estado de ánimo (RN); reciprocidad inadecuada (3-8 meses); anorexia infantil (autoalimentación); aversión sensorial a los alimentos; condiciones médicas concurrentes; trastornos alimentarios postraumáticos. Esta clasificación, aunque es muy didáctica para el pediatra, involucra la anorexia infantil como problema de la autolimitación, lo que podría entrever en los padres latinos una percepción desviada del concepto, generando un rechazo al profesional de la salud que le ha diagnosticado una anorexia, interpretándola como se hace en el adolescente. Esto motivó al Dr. Kerzner y a la misma Dra. Chatoor a modificar la clasificación haciéndola un poco más ajustada a la realidad de los pacientes e interpretación de los padres y de los mismos médicos, y, a través del programa Imfed (identificación y manejo de dificultades alimentarias en los niños), recomendar la nueva clasificación para ayuda de todos los profesionales de la salud, en especial los pediatras. Hay, en término generales, cuatro grandes grupos de niños inapetentes que involucran el mayor porcentaje de las dificultades alimentarias: CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Nueva clasificación de los desórdenes alimentarios

aquel niño con falta de apetito con una dificultad en la alimentación no específica que puede estar asociada con varios problemas muy diferentes, cuyo principal inconveniente en la alimentación se limita al apetito; y otro grupo que involucra la selectividad, el miedo a la alimentación y el cólico, que generalmente se evalúan por separado o tienen connotaciones muy específicas que permiten un abordaje diferente. 1. Apetito pobre por una percepción alterada de los padres. Es el niño normal con apetito limitado: es el niño normal, pero a menudo con estatura baja; el apetito puede parecer que lo limitará a pesar de que el tamaño del niño y de los nutrientes que consume son proporcionales. El riesgo para estos niños es la preocupación de los padres, que conduce a métodos de coacción de alimentación. Esta preocupación puede ser inapropiada impulsada por las expectativas de crecimiento que no son adecuadas para el niño, que pueden estar por debajo del percentil 25, pero, sin embargo, está alcanzando un crecimiento satisfactorio basado en la altura media de los padres. Tales padres son demasiado ansiosos y podrían adoptar métodos coercitivos que adversamente pueden afectar al niño. Es importante que entiendan el concepto de la inapetencia fisiológica del lactante, teniendo en cuenta que en el segundo año no es que el niño coma menos, sino que necesita comer menos para poder ganar ese poco peso y talla durante ese período de vida. El tratamiento debe centrarse en educar a los padres y a otros cuidadores acerca de las expectativas adecuadas para la alimentación, el crecimiento y la nutrición, y tal vez se les puede ofrecer una explicación apropiada de las nuevas tablas de crecimiento, que pudiese ser a través del “fenómeno del estadio”, disminuyendo así el numero de maniobras coercitivas; enseñanzas como cuál es la capacidad gástrica de un niño para diferenciar la cantidad de tomas de un biberón y su relación con un sólido permitiendo que se alimente mejor, evaluar el tamaño de las porciones identificando que la necesidad

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de proteína pueda corresponder al tamaño de la palma de la mano del niño, tips como, por ejemplo, que un niño necesita una cucharada de sopa por año de edad, lo que de inmediato mejora las expectativas de los padres ansiosos que quieren llenar de comida y no alimentar adecuadamente a un niño, y, en el caso de ofrecer un suplemento nutricional para disipar estos temores y reducir la tensión innecesaria, pero solo mientras se cambian las conductas que se han enseñado por parte del puericultor. 2. Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso. Niño vigoroso con poco interés en la alimentación: son fácilmente saciados y fácilmente distraídos al comer. La aparición de rechazo de la alimentación normalmente se produce durante la transición a la cuchara y autoalimentación, entre 6 meses y 3 años de edad. Estos niños están alerta, son activos y curiosos, y están más interesados en su entorno que en la comida. Sus padres pueden mostrar ansiedad, alentar “pastoreo”, una práctica que lo que hace es inhibir más el apetito y llevar a los padres de familia a una coerción con la alimentación y a participar en una lucha de poder con su hijo. Eventualmente, si la dificultad en la alimentación no es dirigida, estos niños no se desarrollan a pesar de que no tienen patología subyacente definible. El tratamiento está diseñado para aumentar el apetito y promover el hambre, lo que permitirá después la satisfacción de comer. Hacer hincapié en los principios de la alimentación que se centran en la estructuración de las comidas para fomentar el hambre y el apetito, a través de reglas claras y promoviendo que una norma se convierta en un hábito. Asegurar tres comidas y dos meriendas; el niño debe comenzar a comer en los primeros 15 minutos después de servidos los alimentos o comidas, y debe terminar 20 minutos más tarde. Las comidas deben ser retiradas de la mesa si el niño no inicia o termina en un tiempo razonable. No tener la tentación de alentar el inicio del “pastoreo” o jugos de oferta; permitir solo el agua entre comidas (dieta del agua). También se recomienda que los padres

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minimicen las distracciones durante la alimentación y el tiempo de espera para desalentar el uso del comportamiento negativo. Establecer el mecanismo del time out para aquel niño que convierta el momento de la alimentación en conductas inadecuadas, como pataletas o berrinches, fijando un sitio de la casa donde no se haga daño y dejándolo allí hasta que se calme, y, una vez lo haga, determinar un minuto por año de edad para que vuelva a su sitio de alimentación, y repetirlo las veces que sea necesario. A fin de mejorar el crecimiento, es esencial seleccionar un alto contenido calórico alimenticio y proporcionar una alimentación equilibrada, 30 kilocalorías por onza suplemento. La ciproheptadina puede ser de valor a corto plazo como estimulante del apetito. 3. Apetito pobre en un niño apático y retraído. Niños tristes que comen poco: su pérdida de apetito es parte de una retirada global en la que no sonríen, no balbucean, y el contacto visual entre el niño y el cuidador no son discernibles. Están sujetos a la pérdida de peso y es evidente la desnutrición, que en sí misma es otra causa de anorexia. Chatoor caracteriza a este problema de la alimentación como un “trastorno de la reciprocidad”, porque no hay un desglose en la comunicación entre la madre y el niño. Es muy frecuente que el bebé esté siendo desatendido, o haya sido víctima de abuso físico y/o sexual. Con respecto al tratamiento, es característico en estos niños responder positivamente con un alimentador entusiasta y con experiencia; a veces hasta requieren hospitalización para alejarlos de la familia. 4. Niño con falta de apetito debido a una enfermedad orgánica. Se considera que los trastornos de la alimentación en los niños son heterogéneos y pueden incluir una variedad de problemas, como alteraciones médicas en el sistema motor de la boca y de comportamiento. Si bien la mayoría de los diagnósticos médicos comunes que se encuentran entre los niños con rechazo de la alimentación son el reflujo gastroesofágico (69%), existen otros tales como

las condiciones cardiopulmonares (33%), las enfermedades neurológicas (25%), las alergias a los alimentos (15%), las anomalías anatómicas (14%) y el retraso del vaciamiento gástrico (6%); estos niños deben ser estudiados y a veces valorados por un gastroenterólogo pediatra. Una conducta alimentaria típica que sugiere patología gastrointestinal superior es el niño que, después de unos sorbos, siente un dolor aparente, que lo expresa en llanto, e interrumpe la alimentación. Las señales de advertencia incluyen disfagia y odinofagía, que implican la esofagitis por reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, y en ocasiones las infecciones o lesiones tóxicas. En el niño con una tos crónica, asfixia, o neumonía recurrente, siempre considerar una alteración en la coordinación para tragar, que es más común en los niños con limitaciones de desarrollo y trastornos neurológicos, como la parálisis cerebral. La anorexia también puede ser una manifestación de muchas enfermedades debilitantes, asociada a pérdida de peso, fiebre inexplicable, dolores articulares, aftas o ulceración y hematoquecia; más ante una historia familiar de enfermedades crónicas como la enfermedad celíaca, tiroides y colitis. Como se mencionaba anteriormente, no podemos partir de la premisa de que todo niño inapetente tiene un problema orgánico y muchas veces vemos niños con tratamientos prolongados (ej.: reflujo) teniendo con una buena evaluación la certeza diagnóstica de que el niño tiene un problema conductual y viceversa.

Otras clasificaciones 1. Niños con ingesta de alimentos altamente selectiva. Son niños extremadamente sensibles a los olores, sabor, apariencia, y se negarán a la sustitución de sus alimentos preferidos; ellos se guiarán por el olfato, el gusto o la apariencia, aunque las diferencias sutiles en estas características pueden no ser percibidas por la mayoría de los adultos. Estos niños no son fáciles de animar a aceptar sustituciones, por lo tanto, retienen sus alimentos preferidos. En el ámbito clínico, pueden comer solo alimentos CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Nueva clasificación de los desórdenes alimentarios

de un color determinado (por ejemplo, blanco, o alimentos suaves con colores como la leche, el pan, galletas, pasta sin salsa, etc.), o la textura, por ejemplo, todavía en purés, sin haber logrado negociar la etapa de desarrollo normal de pasar a alimentos con mezcla de texturas. Algunos niños únicamente aceptarán una gama muy reducida de alimentos basada en la apariencia de los envases o insistir en una única marca. En algunos casos, solo alimentos fríos o calientes son aceptados. Por último, hay niños que no pueden tolerar el olor de los alimentos que no forman parte de su dieta, en la medida en que son totalmente incapaces de comer con la familia, compañeros u otros. Dependiendo de la composición nutricional de la dieta consumida, estos niños pueden experimentar un compromiso nutricional, letargo extremo y problemas de concentración, y pueden tener consecuencias adversas en relación con el crecimiento y aumento de peso. Los niños que solo aceptan purés y texturas suaves pueden tener el sistema motor de la boca inmaduro, ya que no han aprendido a masticar, lo que puede afectar adversamente también el habla. Los niños con estos rangos pueden experimentar importantes problemas sociales, estar en riesgo de ser intimidados y, como no crecen, pueden sentirse avergonzados, todo como consecuencia de sus hábitos alimenticios. Los padres de estos niños a menudo experimentan significativa ansiedad y frustración, en algunos casos provocando estrés y discordia entre los padres y entre uno o ambos padres con el niño, lo que a su vez tiende a exacerbar la situación. Comer selectivamente puede limitar el consumo de nutrientes óptimo y esencial, en particular de vitaminas, hierro y zinc. Los niños con una ingesta muy selectiva también pueden carecer de algunas habilidades adquiridas en la alimentación, sobre todo si se consumen solo alimentos de textura suave. Tener en cuenta experiencias previas alimentarias como es el caso de los food jags o alimentos que fueron consumidos con mucha insistencia y frecuencia y con mucho deseo y que, por último, se convierten en alimentos no deseados, así hayan gustado mucho. Es significativo anotar que en estos casos

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de alimentación selectiva puede ser necesario el concurso de una fonoaudióloga experta en trastornos motores orales para la enseñanza de masticación y otros aspectos necesarios para una buena alimentación que muchas veces llevan a selectividad, como en el caso de la textura del alimento. En conclusión, no debemos presionar, hay que modelar adecuadamente y en muchas ocasiones suplementar mientras se corrige la aversión y el niño se adapta a las nuevas conductas. 2. Niños con pánico alimenticio o fobia a la alimentación. Estos niños se resisten a los intentos de alimentación a través del llanto o se niegan a abrir la boca. Hay por lo general una historia de experiencias nocivas orales, por ejemplo, asfixia o la intubación oral o alimentación con sonda; se recomienda desensibilizar los casos alimentándolo cuando esté semidormido y relajado, y evitando la necesidad de alimentación mientras el paciente está despierto y pueda mirar los alimentos. Si el niño le teme a la botella, ofrézcale una taza para el entrenamiento o una cuchara. Asegurar que en la alimentación no tenga acciones amenazantes o coercitivas. Se puede incluir en este aspecto el término disfagia condicionada que pueden presentar niños sometidos a experiencias como sondas orogástricas y otros elementos en hospitalizaciones en épocas tempranas de la vida. También pudiésemos incluir niños que estando enfermos son sometidos por los padres a comer alimentos que en el momento de su problema están rechazando. Timimi y colaboradores sugieren que la neofobia y comer selectivamente pueden distinguirse, ya que el primero es un rechazo de los nuevos alimentos, mientras que comer selectivamente implica un rechazo de muchos alimentos que pueden ser familiares para el niño. Ellos consideran que comer selectivamente es un patrón donde se niega a comer cualquier alimento fuera de una serie limitada de alimentos que son los preferidos, lo que resulta en una incapacidad del niño para satisfacer sus necesidades calóricas o nutricionales. Una experiencia frecuente son niños cuyas madres

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trabajan todo el día y al llegar a casa quieren como recompensa realizar todos los quehaceres a sus hijos, incluyendo la alimentación, que muchas veces se vuelve forzada y termina en una batalla y dando alimentos a la fuerza que el niño escupe o rechaza. 3. Cólico que interfiere con la alimentación Es un cuadro que siempre debuta con llanto excesivo y dificultad en la alimentación en lactantes y que se ha definido mediante la regla de los criterios de Wessel: el llanto dura tres horas al día o más, a lo menos tres días a la semana y al menos tres semanas. En la clasificación de la Dra. Chatoor, se tiene en cuenta la regulación de los ciclos básicos, que muchos consideran cólico del lactante y que están recogidos en una agenda para DSM-V, la cual agrupa como criterios diagnósticos los siguientes: N

N N

Las dificultades de la alimentación del lactante comienzan en los primeros meses de vida y están presentes al menos dos semanas. Lactante con dificultad para mantener la calma con atención necesaria para la alimentación, demasiado somnoliento o demasiado agitado o nervioso para comer. No gana peso suficiente para la edad. Las dificultades no se pueden explicar por una enfermedad física.

La intervención se puede dirigir al lactante, a la madre y a los dos, y una buena técnica es la filmación durante la alimentación para análisis de factores desencadenantes de la angustia y de aquellos que puedan calmar al bebé. El reducir la estimulación antes y después de la alimentación en un cuarto silencioso y envolviéndolo durante las tomas lo puede sosegar. En casos severos, acudir a la sonda nasogástrica, y es necesario tener siempre en cuenta el diagnóstico diferencial, ya que en algunos estudios se encontró que en un 5% de los lactantes que presentaban llanto excesivo se hallaron enfermedades orgánicas, de especial interés reflujo gastroesofágico silencioso con inquietud y arqueo durante la alimentación.

Manejo del niño con inapetencia Los médicos y en especial los pediatras debemos tener un enfoque ordenado a la evaluación del niño con un problema de alimentación, y este enfoque debe incluir la búsqueda de banderas rojas que indican patologías graves. Además, se debe intentar discernir si hay una patología orgánica o son características superficiales en la que no hay necesidad de preocupación, puesto que esta apreciación dejará a muchas familias frustradas, corriendo el riesgo de conflictos entre los padres y generando una ansiedad que lo que hace es agravar la dificultad de la alimentación. Hay buena evidencia de que el trastorno del comportamiento en la alimentación puede estar asociado con un desarrollo óptimo y que se refiere más bien a conflictos entre los padres y el niño en vez de a la adecuación en el consumo de los alimentos en sí. El rechazo de la alimentación puede ser un reflejo de una condición médica o patología orgánica, la cual debe ser considerada. El papel del tratamiento médico en el manejo del rechazo de la alimentación todavía no está claro. A los padres normalmente se les recomienda no premiar a los niños para que consuman la comida. El refuerzo positivo fue el componente más comúnmente aceptado en los estudios de intervención. En varios análisis, se afirmó que el refuerzo podría ayudar a enseñar a los niños que se niegan a comer, para no convertir tal acción en una actividad asociada con molestias o incluso dolor, sino en una experiencia agradable no relacionada con objetos o actividades. Aunque se ve cómo algunos padres utilizaron refuerzos no alimentarios y otros alimentos preferidos como refuerzo. Estudios de intervención mencionan específicamente el propósito de ignorar el comportamiento inadecuado de un niño a la hora de la comida haciendo caso omiso; a menudo, se consiguió sobre el niño una conducta apropiada a la hora de la comida, como comer sentado en silencio o el uso de utensilios. Los estudios de CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Nueva clasificación de los desórdenes alimentarios

intervención han planteado la hipótesis de que muchos niños con la negativa de los alimentos han aprendido comportamientos inadecuados, como rabietas, dejando la mesa o tirando los alimentos, provocando en sus cuidadores dar como concluida la comida, lo que les permite evitar comer. No remover la cuchara al presentarles el alimento o quedarse sin mover los labios o sin morder ignorando o bloqueando el inicio de la alimentación es otro comportamiento inapropiado. Un procedimiento que se ha empleado para reducir este comportamiento se ha denominado representación, que consiste en reemplazar los alimentos que hayan sido expulsados de nuevo en la boca del niño, para enseñarle que escupir los alimentos no permite que evite comer. Los estímulos de coloración implican cambios sistemáticos en el estímulo, que, en el caso de rechazo de la alimentación, es la comida. Un estudio encontró que disminuir la cantidad de comida que se ofrece en la cuchara aumenta la probabilidad de que el niño acepte la mordida. Los resultados demostraron que el consumo de los alimentos compuestos incrementó la probabilidad de que los nuevos alimentos sean ingeridos más tarde sin ser mezclados. Otros niños fueron tratados mediante una intervención que combina la provocación de hambre, que implicó la eliminación rápida del plato de alimentación, y el refuerzo positivo. Si las mediciones antropométricas sugieren que el niño puede estar teniendo un fallo para prosperar y sin explicación aceptable, es evidente entonces la investigación clínica. Preguntarse: ¿está el alimento disponible? ¿Es la interacción entre la madre y el niño apropiada? ¿Hay evidencia de dificultades para tragar, mala digestión, absorción deficiente o ausencia de deposición? Primero, ¿qué dificultades específicas de alimentación muestra el niño? ¿Hay pruebas de que al niño le da hambre, y, si no, esto reflejará si es un lactante que fácilmente distrae o todo

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lo contrario, que es el niño quien se retira, con afecto plano? ¿Hay un miedo de tomar los alimentos, por ejemplo, llanto al mostrarle la comida, o evidencia de dolor? En segundo lugar, ¿cuál es la respuesta de los padres? ¿Los padres expresan el miedo o, peor, la ira? ¿Son coercitivos? ¿Se exceden con la comida o permiten el “pastoreo” entre las comidas? En tercer lugar, ¿cómo es el ambiente para la alimentación? ¿Es el niño alimentado en una silla alta? ¿Está la televisión encendida? ¿Los padres tienen un modelo de comportamiento adecuado de la alimentación para el niño? Con respecto a la aversión de los alimentos, se especula que en el futuro las investigaciones pueden demostrar que es un desorden en la fisiología, especialmente una alteración de las papilas gustativas, la raíz causante de este problema. El tratamiento requiere la superación de las aversiones mediante la introducción sistemática de nuevos alimentos, uno a la vez, usando los siguientes principios: sirva cantidades mínimas; exponga al niño a la comida en varias ocasiones (10 a 15 veces); posiblemente en los alimentos de primera vez, trate de dejar la comida a su alcance sin necesidad de proponerla. Los niños pequeños están más dispuestos a probar la comida nueva si ellos tienen el control. Chatoor ha sugerido que los padres deben ser modelo en el consumo con evidente placer y sin ofrecer la comida hasta que el miedo del niño disminuya y él o ella exprese un interés en la comida. Si la exposición provoca náuseas o vómitos, retire el alimento y pruebe algo que sea más cercano o se asemeje a su alimento preferido; mezcle cantidades muy pequeñas de comida nueva para que la acepte y poco a poco notará el cambio. Los padres deben mantenerse neutrales y relajados sobre el consumo del niño. A continuación, se resumirán los principios que se deben tener en cuenta para alimentar a los niños (tabla 1).

Humberto Ortiz Ruiz

Tabla 1. Principios para alimentar a los niños 1. Mantener límites adecuados a) El padre decide dónde, cuándo y qué come el niño. b) El niño decide cuánto se come. 2. Evite distracciones a) Alimentar al niño en un lugar libre de ruido y de distracción. b) Utilice una silla alta para ayudar a limitar al niño con el medio ambiente y su alimentación. c) La silla del niño debe estar en la mesa y el niño debe ser alentado a sentarse allí durante el tiempo que dure la comida. d) Los padres pueden ofrecer un juguete para los niños, pero este debe ser retirado una vez que la comida comience. 3. Piense para estimular el apetito de su niño a) Dejar intervalos de cuatro horas entre las comidas. b) Evite bocadillos como el jugo y la leche, y abastecer de agua solo para la sed. c) Para los niños pequeños, intente que el tiempo de la frecuencia de las comidas coincida con las comidas de los padres; tres comidas y merienda son típicas. 4. Mantener una actitud neutral a) No se deje excitar o animar demasiado (por ejemplo, no es una buena idea volar aviones en la boca). b) Nunca parecer o, incluso, enojarse. 5. Limitar la duración a) Comer debe comenzar en los primeros 15 minutos de servidos los alimentos. b) Las comidas no deben durar más de 30-35 minutos. c) No se convierta en un cocinero de su niño. 6. Sirva los alimentos apropiados para su edad a) Ofrezca los alimentos en consonancia con el desarrollo del niño y su sistema motor oral. b) Use pequeñas porciones razonables (por ejemplo, el tamaño del puño del niño). 7. Sistemáticamente introducir los nuevos alimentos a) Respetar la tendencia del niño a la “neofobia” y ofrecer una comida repetitiva de 10 a 15 veces antes de decir que definitivamente lo rechaza. b) Recompensar el consumo de nuevos alimentos con elogios en los muy jóvenes y, posiblemente, un juguete pequeño o pegatinas en el niño mayor. c) No use la comida como recompensa por buena conducta. 8. Fomentar la alimentación independiente a) El niño debe tener su propia cuchara. 9. Tolere los problemas propios de la edad a) Use un babero con un canal para coger piezas que caen o tenga una hoja debajo de la silla alta o un asiento elevado. b) No irrite al niño limpiándole la boca con una servilleta después de cada bocado. Fuente: tomado de Clinical Pediatrics 2009;48(9).

CCAP  Volumen 10 Número 4 N

Nueva clasificación de los desórdenes alimentarios

Una forma práctica de abordaje del paciente con trastornos alimentarios está referida a continuación (figura 1). Figura 1. Aproximación diagnóstica de los trastornos alimentarios

Dificultad alimentaria

SÍ

EVALUACIÓN COMPLETA

Diagnóstico y tratamiento de enfermedad

Permanece con dificultad

Detalles adicionales, prácticas de alimentación, comportamiento e interacciones padre-hijo

Determinar la naturaleza de dificultad alimentaria

1) Mala percepción 2) Niño vigoroso 3) Niño apático 4) Enfermedad orgánica

Fuente: Kerzner B. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:960-5.

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SELECTIVO

CÓLICO

MIEDO

Humberto Ortiz Ruiz

Lecturas recomendadas 1.

Morrell TM, Black MM. Feeding problems, prevention of. In: McCall RB, Balter L, editors. Parenthood in America (Family Series). Santa Barbara, CA: ABC-CLIO Ltd; 2000, p. 236.

Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe RE, Walsh BT. Feeding and eating disorders in childhood. Int J Eat Disord 2010;43(2):98-111.

Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC: 0-3R). Washington, DC: Zero to Three Press; 2005.

Fisberg M. Tools for the development and management of eating disorders. Pediatric Nutrition New; 2010.

Linscheid TR, Budd KS, Rasnake LK. Pediatric feeding disorders. In: Roberts MC, editor. Handbook of Pediatric Psychology. New York: The Guilford Press; 2003, p. 481-98.

Sadock VA, Kaplan HI. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2007, p. 1232.

Benoit D. Feeding disorders, failure to thrive, and obesity. In: Zeanah CH, editor. Handbook of Infant Mental Health. New York: Guilford Press; 2000, p. 339-52.

Manikam R, Perman JA. Pediatric feeding disorders. J Clin Gastroenterol 2000;30(1):34-46.

Davies WH, Satter E, Berlin KS, Sato AF, Silverman AH, Fischer EA, et al. Reconceptualizing feeding and feeding disorders in interpersonal context: the case for a relational disorder. J Fam Psychol 2006;20(3):409-17.

10. Chatoor I. Feeding and other disorders of infancy or early childhood. In: Tasman A, Kay J, Lierberman JA, editors. Psychiatry Second Edition. New York: John Wiley & Sons; 2003, p. 799-818. 11. Galloway AT, Fiorito LM, Francis LA, Birch LL. Finish your soup counterproductive effects of pressurizing children to eat on intake and affect. Appetite 2006;46:318-23. 12. Patel MR, Piazza CC, Layer SA, Coleman R, Swartzwelder DM. A systematic evaluation of food textures to decrease packing and increase oral intake in children with pediatric feeding disorders. J Appl Behav Anal 2005;38(1):89-100. 13. Whelan E, Cooper PJ. The association between child feeding problems and maternal eating disorders: A community study. Psychol Med 2000;30:69-77. 14. Gentry JA, Luiselli JK. Treating a child’s selective eating through parent implemented feeding intervention in the home setting. J Dev Phys Disabil 2008;20:63-70. 15. Chatoor I, Ammaniti M. Classifying feeding disorders of infancy and early childhood. In: Narrow WE, First MB, Sirovatka PJ, Regier DA, editors. Age and Gender Considerations in Psychiatric Diagnosis. American Psychiatric Association; 2007, p. 227-42. 16. Saarilehto S, Lapinleimu H, Keskinen S, Helenius H, Talvia S, Simell O. Growth, energy intake, and meal pattern in five-year-old children considered as poor eaters. J Pediatr 2004;144(3):363-7.

CCAP  Volumen 10 Número 4 N

examen consultado

Nueva clasificación de los desórdenes alimentarios

25. Respecto a la epidemiología de los trastornos alimentarios, se puede afirmar lo siguiente, excepto:

A. se estima que los trastornos de alimentación afectan entre el 20 al 80% de los niños B. los diferentes estudios han sugerido que solo un 5-10% de los casos de problemas de alimentación son orgánicos C. aproximadamente el 25-45% de los niños con inapetencia o cualquier otro problema de alimentación tienen un desarrollo normal D. en muchos niños, la inapetencia será transitoria, será su primera dificultad en la alimentación, y se resolverá más tarde de manera asintomática y sin problemas E. hasta el 80% de los pacientes con este trastorno se remiten a un especialista

26. Teniendo en cuenta la fisiología del apetito, la siguiente afirmación no es cierta:

A. la regulación de la ingestión de alimentos se da a nivel del sistema nervioso central y periférico B. a nivel central, encontramos el centro de la saciedad en el hipotálamo lateral y el centro del hambre queda en el hipotálamo ventromedial C. la amígdala cerebral, en forma dependiente o independiente del hipotálamo, regula la calidad y el tipo de alimento que más conviene en un momento determinado D. dentro de las sustancias mediadoras del apetito, están las adrenérgicas, que producen saciedad, mientras que las colinérgicas producen aumento de la ingesta de líquidos

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examen consultado

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27. Respecto al abecedario de la alimentación, ¿cuál premisa no es verdadera?

A. el biberón es el primer obstáculo en la enseñanza adecuada de la alimentación B. la dentición atrasada no debe retrasar el proceso de masticación C. la higiene del sueño y la alimentación no necesitan ser coordinadas para una buena conducta alimentaria D. estimular mordida y uso de taza y cuchara es importante para el buen manejo de la alimentación

28. En cuanto a tips de las conductas alimentarias, ¿cuál de los siguientes enunciados es verdadero?

A. atopía y eczema no constituyen bandera roja en alimentación B. persuadir, obligar, distraer y pegar son cuatro reglas de oro para enseñar un buen modelo alimentario C. los cinco sentidos, empezando por el gusto, son vitales en el proceso de alimentación D. dar mínimo 35 minutos para que el niño empiece a alimentarse

29. En la clasificación de la Dra. Chatoor, el término anorexia infantil tiene que ver con:

A. autoalimentación B. disregulación del estado de ánimo C. reciprocidad inadecuada D. trastorno alimentario postraumático

CCAP  Volumen 10 Número 4 N

examen consultado

Nueva clasificación de los desórdenes alimentarios

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30. ¿En cuál trastorno del apetito la dieta del agua es uno de los mecanismos para tener en cuenta ?

A. apetito por percepción alterada de los padres B. pobre apetito en niño vigoroso C. apetito pobre en niño apático D. niño con alimentación selectiva

31. Respecto a los principios para alimentar los niños, ¿cuál no es adecuado?

A. alimentar al niño en un lugar libre de ruido y de distracción B. utilizar una silla alta para ayudar a limitar al niño con el medio ambiente y su alimentación C. la silla del niño debe estar en la mesa y el niño debe ser alentado a sentarse allí durante el tiempo que dure la comida D. para los niños pequeños, intente que el tiempo de la frecuencia de las comidas no coincida con las comidas de los padres

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria, Luis Fernando Gómez Uribe, MD Pediatra Profesor titular (jubilado) de pediatría Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... ... como lo prometido es deuda, acá va lo correspondiente al diagnóstico y tratamiento de la alergia alimentaria? ... para ello, me basaré fundamentalmente en un excelente documento publicado en diciembre del 2010, bajo el título “Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel”, cuyos autores primarios fueron Boyce JA, Assaa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF y Fenton MJ? NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assaa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1-58.

... un resumen de dicho artículo, muy práctico para el clínico, se encuentra disponible en <http:// www.niaid.nih.gov/topics/foodAllergy/clinical/ Documents/FAGuidelinesExecSummary.pdf>? National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report.

... para facilidad de los interesados, algunas de las citas extractadas se acompañarán de sus respectivas referencias? ... las que no se acompañen de referencias son extractadas directamente de la guía mencionada? ... intercalaré a lo largo del texto otras citas obtenidas de otras fuentes, con sus respectivas referencias?

... otro artículo bastante bueno sobre el tema del diagnóstico de las alergias alimentarias es “Best practices for the diagnosis of food allergy. An allergist’s perspective”, por Matthew J. Greenhawt, MD, MBA, publicado el 27 de abril del 2011, y disponible en <http://www.medscape.com/ viewarticle/741299>? ... la historia inicial (A 2-year-old with hives) que trae este último artículo es muy ilustrativa sobre la manera como se pueden interpretar equivocadamente las pruebas diagnósticas que se solicitan para la alergia alimentaria? ... con base en una prueba de sangre con resultado “positivo”, al niño de la historia se le diagnosticó alergia a siete importantes alimentos, la mayoría de los cuales consumía regularmente sin presentar problemas? ... mediante la interpretación equivocada de la prueba le prohibieron consumir dichos alimentos, con el argumento de que podía correr el riesgo de eventos que amenazarían su vida? ... muchos de los errores que se desprenden de la interpretación de los exámenes para el diagnóstico de alergia alimentaria se derivan de tener como fenómenos equivalentes o iguales la sensibilización (sensitization) y la alergia? ... la sensibilización se refiere a la presencia de anticuerpos IgE específicos en sangre (determinación de IgE específica por InmunoCAP Phadia) o en CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

piel (prueba de escarificación o puntura para alérgenos-alimentos), mientras que la alergia se refiere a la reactividad clínica al alimento en una persona que está sensibilizada? Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S116-25.

... una persona puede estar sensibilizada a un alimento y, por ende, dar pruebas positivas, pero no tener historia clínica de reacción a dicho alimento, y, en consecuencia, no se puede rotular como alérgica? ... la sensibilización es un prerrequisito para la alergia? Greenhawt MJ. Best practices for the diagnosis of food allergy. An allergist’s perspective. 2011. Disponible en <http://www. medscape.com/viewarticle/741299>.

... esta aclaración inicial puede ser de mucha utilidad para entender algunas de las limitaciones de las pruebas disponibles y/o empleadas? ... para completar, a veces se solicitan y practican estas pruebas a un “panel” de 20 o más alimentos, sin que se tengan manifestaciones clínicas muy claras en el paciente? ... antes de entrar en materia, vale la pena recordar que, en un metaanálisis de los estudios que evalúan la prevalencia de la alergia alimentaria, se encontró que hasta el 35% de las personas que reportan una reacción a los alimentos piensan que tienen alergia alimentaria, mientras que los estudios de provocación oral con alimento sugieren una prevalencia mucho más baja, de solamente el 3,5%? Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):638-46.

... en primer término, me referiré a las pruebas para las alergias alimentarias mediadas por IgE? ... aunque la historia clínica a menudo proporciona evidencias sobre el tipo de reacción alérgica inducida por los alimentos, así como sobre el potencial desencadenante, la historia por sí sola no puede considerarse diagnóstica de una alergia alimentaria mediada por IgE? ... como era de esperar, el examen físico por sí solo tampoco puede considerarse diagnóstico de FA mediada por IgE? ... basar exclusivamente el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE en la historia o la exploración física puede conducir a un diagnóstico erróneo y a restricciones alimentarias innecesarias

54 ■ Precop SCP

que pueden tener consecuencias nutricionales y sociales completamente perjudiciales? ... la naturaleza de la reacción sugiere a menudo el mecanismo subyacente (inmediata, o mediada por IgE, o “ retardada”, o no mediada por IgE) y servirá para determinar las pruebas que se deben utilizar para su diagnóstico? ... debido a que ninguno de los síntomas de la alergia alimentaria es patognomónico de la enfermedad, a pesar de que la historia médica puede ser usada para ayudar a identificar los alérgenos causantes o incluso para diferenciar la reacción implicada en el trastorno alérgico, por sí sola no proporciona la suficiente sensibilidad o especificidad para hacer el diagnóstico de la alergia alimentaria? Niggemann B, Sielaff B, Beyer K, Binder C, Wahn U. Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999;29(1):91-6.

... ratificando lo ya dicho, el panel de expertos que participó en la elaboración de la guía recomienda que los informes de alergia alimentaria de los padres y pacientes deben ser confirmados, ya que múltiples estudios demuestran que el 50 al 90% de las presumidas alergias alimentarias no son verdaderas alergias? ... el panel de expertos aconseja la realización de SPT (por su sigla en inglés, skin prick test), también conocida como prueba de punción cutánea, para ayudar en la identificación de los alimentos que pueden provocar alergia mediada por IgE, pero advierte que esta prueba por sí sola no hace el diagnóstico de alergia alimentaria? ... hay varias referencias que refrendan esta opinión? Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E. Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow’s milk-specific IgE in infants with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001;31(3):423-9; Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin Exp Allergy 2000;30(11):1540-6; Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Nocon M, Beyer K, et al. The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005;35(9):1220-6; Pucar F, Kagan R, Lim H, Clarke AE. Peanut challenge: a retrospective study of 140 patients. Clin Exp Allergy 2001;31(1):40-6.

... el panel de expertos hace la recomendación anterior basado en que la SPT tiene muy bajo valor predictivo positivo para el diagnóstico de alergias alimentarias? ... debido a ello, muchos niños con SPT positiva no tienen manifestaciones clínicas de alergia

Luis Fernando Gómez Uribe

alimentaria, y, en consecuencia, no se les puede hacer este diagnóstico? ... en otras palabras, basar el diagnóstico de alergia alimentaria solamente en el resultado positivo del SPT puede llevar a un sobrediagnóstico de dicha condición? ... comparando la SPT con la prueba de reto oral, se puede decir que tiene alta sensibilidad y muy buen valor predictivo negativo? ... lo anterior quiere decir que es muy poco probable que un niño con SPT negativa tenga alergia a alguno de los alimentos incluidos en la prueba? ... según algunos autores, la SPT es, sin embargo, la prueba para alergias alimentarias más solicitada, y, por lo tanto, la más efectuada? Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(3 Suppl 3):S1-148; Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy 1977;7(4):375-83; Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33.

... para el diagnóstico de SAO (u OAS, por su sigla en inglés: oral allergy syndrome), o en los casos en que los resultados de SPT con extractos comerciales no se correlacionan con la historia clínica, efectuar la prueba SPT con alimentos frescos, especialmente frutas y vegetales, puede mejorar su sensibilidad? Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, Ansaloni R, Magri GC. Comparison of results of skin prick tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. J Allergy Clin Immunol 1989;83(3):683-90; Rosen JP, Selcow JE, Mendelson LM, Grodofsky MP, Factor JM, Sampson HA. Skin testing with natural foods in patients suspected of having food allergies: is it a necessity? J Allergy Clin Immunol 1994;93(6):1068-70.

... de manera ocasional, la prueba SPT puede dar negativa en casos de alergia alimentaria mediada por IgE, de tal modo que en los casos con historia muy sugestiva sería obligatorio efectuar otro tipo de pruebas, como un reto con el alimento sospechoso, bajo vigilancia médica, antes de decirle al paciente que puede consumirlo libremente? ... el panel de expertos desaconseja la utilización de pruebas intradérmicas para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE, pues hay poca evidencia de su utilidad y tienen más riesgo de reacciones adversas que la SPT?

... también desaconseja la medición rutinaria de la IgE sérica total para el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE, pues no hay pruebas de su sensibilidad ni de su utilidad para esta condición? ... por el contrario, sí recomienda la prueba de IgE específica (sIgE) para identificar los alimentos que potencialmente provocan una alergia mediada por IgE, pero advierte que esta prueba por sí sola no hace el diagnóstico de alergia alimentaria? ... sIgE y SPT dependen de la presencia de anticuerpos específicos para los respectivos alérgenos; la primera de ellas mediante la medición de sIgE en suero, y, la segunda, en las células mastocíticas de la piel, y sus resultados no siempre se correlacionan? ... la sIgE puede ser de gran utilidad en los casos en que la SPT no se pueda efectuar, como en los pacientes con dermatitis muy extensa o con dermografismo, o cuando no se pueden suspender los antihistamínicos? ... la sIgE, igual que la SPT, refleja la presencia de anticuerpos, pero no habla necesariamente de alergia clínica? ... varios estudios demuestran una relación directa entre los niveles de sIgE y la reacción alérgica (a mayores niveles de sIgE, mayores probabilidades de alergia clínica), pero el valor predictivo es muy variable de un estudio a otro? Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100(4):444-51; Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107(5):891-6; Clark AT, Ewan PW. Interpretation of tests for nut allergy in one thousand patients, in relation to allergy or tolerance. Clin Exp Allergy 2003;33(8):1041-5; Fleischer DM, Conover-Walker MK, Christie L, Burks AW, Wood RA. The natural progression of peanut allergy: resolution and the possibility of recurrence. J Allergy Clin Immunol 2003;112(1):183-9; Komata T, Soderstrom L, Borres MP, Tachimoto H, Ebisawa M. The predictive relationship of food-specific serum IgE concentrations to challenge outcomes for egg and milk varies by patient age. J Allergy Clin Immunol 2007;119(5):1272-4; Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA. The relationship of allergenspecific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol 2004;114(1):144-9.

... en algunas ocasiones, puede haber incluso alergia clínica con niveles muy bajos de sIgE, situación que obliga, en los casos más sospechosos, a efectuar otras pruebas (como el reto oral bajo vigilancia médica) antes de asegurar al paciente que no es alérgico al alimento sospechoso, y, en consecuencia, que lo puede ingerir con tranquilidad? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... según el panel de expertos, la solicitud simultánea de SPT, sIgE y AP tampoco tiene utilidad para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE?

... igual puede suceder con muchos de los síntomas que se le atribuyen a supuestas alergias alimentarias: se mejoran mientras se excluye un alimento de la dieta, pero no por la exclusión de dicho alimento?

... sugiere, por el contrario, que la eliminación de uno o pocos alimentos muy específicos puede ser de utilidad para el diagnóstico de alergia alimentaria, pero especialmente para identificar algunos alimentos que producen alergia no mediada por IgE, tales como FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome), AP (allergic proctocolitis) y síndrome de Heiner, así como otras condiciones que comparten mecanismo mediado y no mediado por IgE, como esofagitis eosinofílica?

... además, y es muy importante, la exclusión prolongada de algunos alimentos de la dieta del niño puede ocasionar graves problemas nuticionales?

... es de advertir, sin embargo, que la Corporación RAND no encontró estudios que cumplieran los criterios de inclusión para soportar el valor diagnóstico de la eliminación de alimentos de la dieta, o el registro diario de la ingestión de alimentos y los síntomas sospechosos, para el diagnóstico de alergia alimentaria?

... otras consideraciones esenciales se derivan de los cambios de hábitos alimentarios y de los costos económicos y sociales a los cuales se somete a una familia a cuyo miembro se le diagnostica una alergia alimentaria, lo que obliga a tener la máxima seguridad en el diagnóstico, seguridad que se obtiene con las pruebas que lo confirmen de manera definitiva?

... la Corporación RAND es una institución sin fines de lucro que ayuda a mejorar la política y la toma de decisiones mediante la investigación y el análisis? Información disponible en <http://www.rand.org/about.html>.

... algunos documentos interesantes de la Corporación RAND sobre alergia alimentaria se encuentran disponibles en <http://search.rand. org/search?v%3Aproject=rand&input-form=si mple&query=food+allergy&Go=Search?>? ... dice la guía ya mencionada que, dada la probable morbilidad del reto oral con alimentos en algunas alergias alimentarias no mediadas por IgE, algunos investigadores creen (sic) que una historia convincente (sic) y la desaparición de los síntomas con la eliminación del alimento son suficientes para hacer el diagnóstico de alergia alimentaria? ... vale la pena recordar entonces una de las leyes de Murphy de la medicina, según la cual no siempre que un paciente se mejora mientras recibe un tratamiento, la mejoría es debida a dicho tratamiento? ... en otras palabras, una cosa es mejorarse mientras se recibe un tratamiento, y otra bien distinta es mejorarse por el tratamiento? ... así, por ejemplo, muchas gripas y procesos febriles virales se alivian mientras reciben antibióticos, pero no por los antibióticos?

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David TJ, Waddington E, Stanton RH. Nutritional hazards of elimination diets in children with atopic eczema. Arch Dis Child 1984;59(4):323-5; Lloyd-Still JD. Chronic diarrhea of childhood and the misuse of elimination diets. J Pediatr 1979;95(1):10-3.

... es por ello por lo que el panel de expertos recomienda efectuar pruebas que confirmen la sospecha de alergia alimentaria?

... fuera de lo anterior, también se puede mencionar el grave estrés al que se someten las familias tratando de evitar que el niño consuma las más mínimas cantidades del supuesto (o real) alimento implicado en la alergia alimentaria? ... por todo esto, el panel de expertos de la guía recomienda usar la prueba de reto oral para confirmar el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE? ... señala además que el DBPCFC (por su sigla en inglés, double-blind, placebo-controlled food challenge) es el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE? ... advierte, sin embargo, que una provocación oral simple ciego (single-blind) o una provocación abierta (open-food challenge) pueden considerarse pruebas diagnósticas válidas para la alergia alimentaria mediada por IgE en algunas circunstancias? ... si uno de esos dos retos, por ejemplo, no desencadena los síntomas, lo que equivale a decir que el reto es negativo, se puede descartar la alergia alimentaria mediada por IgE? ... por el contrario, cuando cualquiera de ellos desencadena síntomas objetivos, lo que equivale a decir que el reto es positivo, y dichos síntomas se apoyan con pruebas de laboratorio, el diagnóstico de alergia mediada por IgE alimentaria tiene un soporte?

Luis Fernando Gómez Uribe

... según el panel de expertos, otras pruebas que se han propuesto para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE son deficientes por falta de especificidad y pueden llevar a la exclusión innecesaria de alimentos importantes? ... debido al riesgo inherente, el reto oral de alimentos debe hacerse bajo estricta supervisión médica, con recursos médicos adecuados a la mano, por el riesgo potencial de presentar anafilaxia? ... cuando se tienen resultados positivos de SPT o de sIgE (del inglés allergen-specific IgE), se puede hablar de sensibilización alérgica, pero estos hallazgos pueden o no tener relevancia clínica? ... la mayoría de los investigadores opinan que, para verificar la reactividad clínica, se requieren pruebas de reto oral bien diseñadas? Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy 1977;7(4):375-83; Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33; Sampson HA, Jolie PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med 1984;311(6):372-6; Sicherer SH, Morrow EH, Sampson HA. Dose-response in double-blind, placebo-controlled oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(3):582-6; Hansen TK, Bindslev-Jensen C. Codfish allergy in adults. Identification and diagnosis. Allergy 1992;47(6):610-7; Norgaard A, Bindslev-Jensen C. Egg and milk allergy in adults. Diagnosis and characterization. Allergy 1992;47(5):503-9; Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6 Suppl):S365-83.

... se estima que, cuando se utiliza el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria, vale decir, la prueba DBPCFC, solamente cerca de una tercera parte de los alimentos sospechosos resultan verdaderamente alérgicos? Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33.

... a continuación, nos referiremos a las alergias alimentarias no mediadas por IgE?

... antes de establecer el diagnóstico mediante las pruebas respectivas, vale la pena decir que con la sola utilización de la historia clínica y el examen físico puede ser difícil distinguir entre una alergia alimentaria mediada por IgE y una no mediada por IgE? ... para el diagnóstico de las alergias alimentarias no mediadas por IgE, se han propuesto varios exámenes, como DBPCFC, pruebas intradérmicas, pruebas de parche para dermatitis de contacto (APT, atopy patch test), pruebas de activación de linfocitos, pruebas de IgG específicas para alimentos y biopsia de mucosa intestinal por endoscopia? ... ejemplos específicos de alergia alimentaria no mediada por IgE incluyen los desórdenes gastrointestinales esosinofílicos (EGID, eosinophilic gastrointestinal disorder), síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos (FPIES), proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (AP), síndrome de enteropatía inducida por proteínas de los alimentos, dermatitis de contacto alérgica (ACD, allergic contact dermatitis), dermatitis de contacto sistémica y síndrome de Heiner? ... el panel de expertos sugiere que la SPT, la prueba de IgE específica y la APT pueden ser consideradas de utilidad para ayudar a identificar cuál alimento está implicado en la alergia, pero estas pruebas por sí solas no hacen el diagnóstico? ... el papel de estas pruebas en el diagnóstico de EGID no ha sido establecido, pero pudieran servir de indicio para seleccionar el tipo de alimentos que se debe probar con otras pruebas más específicas? ... el uso de dichas pruebas (SPT, sIgE y APT) solas para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica (EoE, por su sigla en inglés) son insuficientes para el establecimiento de un alimento causal, pero pueden identificar alimentos que pueden ser investigados con otras pruebas, tales como dietas de eliminación, pruebas de provocación oral, endoscopia y biopsias esofágicas?

... el diagnóstico de la alergia alimentaria no mediada por IgE puede ser muy difícil?

... los EGID comprenden un grupo de diversas enfermedades gastrointestinales que requieren de análisis endoscópico con biopsia intestinal para hacer el diagnóstico?

... la anterior afirmación hace parte de otra más amplia, pero frecuentemente subestimada: nada en medicina es fácil?

... el diagnóstico de EoE, una de las frecuentes EGID, se define por una biopsia de esófago que revela > 15-20 eosinófilos por campo de alto poder? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... un método para demostrar que la alergia alimentaria es relevante en el curso de una EoE sería la resolución de los síntomas y de la eosinofilia esofágica luego de suspender el alimento implicado, y la recurrencia de la eosinofilia posterior a la reintroducción de dicho alimento a la dieta? Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133(4):1342-63.

... el panel de expertos recomienda emplear la historia médica y el reto oral con los alimentos para establecer el diagnóstico definitivo de FPIES? ... cuando se han identificado episodios de hipotensión o de múltiples reacciones al mismo alimento, el panel sugiere que el diagnóstico se puede basar en una historia clínica concurrente y la desaparición de síntomas cuando se elimina el alimento de la dieta, y, en muchos casos, provocación de los síntomas luego de un reto oral abierto o ciego sencillo? ... no hay pruebas de laboratorio con sensibilidad y especificidad demostrada para el diagnóstico de FPIES, de tal forma que se requiere de una prueba de reto oral con alimentos para establecer el diagnóstico? ... el panel de expertos insiste en que, aunque el reto oral con alimentos puede provocar síntomas significativos, no hay otro método alternativo adecuado para diagnosticar FPIES? ... afirma también, sin embargo, que, cuando la historia es muy convincente, como sería el caso de dos o más reacciones con los síntomas clásicos provocados por el mismo alimento en un período de seis meses, y la eliminación de los síntomas cuando dicho alimento se retira de la dieta, puede no ser necesario efectuar el reto oral con alimentos para hacer el diagnóstico? ... debido a que las alergias alimentarias se superan en unos pocos años, el reto oral con alimentos es importante para establecer si se puede volver a introducir el alimento que se eliminó de la dieta? ... el FPIES se puede presentar en niños alimentados del seno, en los que usualmente se manifiesta por pintas de sangre o por sangre oculta en materia fecal, en niños que, desde otro punto de vista, lucen sanos?

58 ■ Precop SCP

... los síntomas de FPIES pueden incluir vómito, diarrea, acidosis y, en algunos casos, incluso choque? Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics 2003;111(4 Pt 1):829-35; Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr 1998;133(2):214-9; Powell GK. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Compr Ther 1986;12(2):28-37; Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food protein-induced enterocolitis syndrome: 16year experience. Pediatrics 2009;123(3):e459-64.

... puesto que el FPIES ocurre cuando el niño tiene una alimentación muy limitada, la historia clínica es a menudo útil para detectar el alimento que desencadena los síntomas? ... debido a que el FPIES no es mediado por IgE, las pruebas sIgE y SPT son típicamente negativas? ... la endoscopia puede revelar infiltrados mixtos de neutrófilos y eosinófilos, pero no es necesaria para el diagnóstico? ... el lactante pequeño que desarrolla FPIES como respuesta a una fórmula o alimento parece tener mayor riesgo de desarrollar alergia a otras fórmulas con proteínas no hidrolizadas? ... debido a lo anterior, algunos recomiendan el uso de fórmulas hipoalergénicas para estos niños? Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr 1998;133(2):214-9; Burks AW, Casteel HB, Fiedorek SC, Williams LW, Pumphrey CL. Prospective oral food challenge study of two soybean protein isolates in patients with possible milk or soy protein enterocolitis. Pediatr Allergy Immunol 1994;5(1):40-5.

... dado que cerca del 15% de los niños con el diagnóstico de FPIES pueden hacer hipotensión durante las pruebas de reto oral, se debe contar con la posibilidad de una rápida aplicación de líquidos venosos durante dicha prueba? Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6 Suppl):S365-83.

... la proctocolitis alérgica se presenta en lactantes y está asociada típicamente a la ingestión de fórmulas con proteínas de leche de vaca y con fórmulas a base de proteína de soya, o incluso por leche materna? ... como lo dijimos alguna vez, es mejor no hablar de leche de soya, salvo en los caso en que se trate de la leche de una vaca llamada Soya?

Luis Fernando Gómez Uribe

... para el diagnóstico de la proctocolitis alérgica inducida por alimentos, el panel de expertos aconseja utilizar la historia clínica, la desaparición de los síntomas al suspender el alimento y la recurrencia de los síntomas con el reto oral? ... algunos niños que reciben leche materna (o fórmula) pueden presentar pintas de sangre en materia fecal sin ser alérgicos (hasta 36%; IC 95% = 41-83), y en estas condiciones son sometidos a pruebas y cambios alimentarios costosos o molestos para el niño y/o la familia? Xanthakos SA, Schwimmer JB, Melin-Aldana H, Rothenberg ME, Witte DP, Cohen MB. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(1):16-22.

... seguir esta recomendación puede agilizar la normalización de la dieta del niño, y, en consecuencia, disminuir el estrés que este desorden ocasiona a la familia? ... es bueno señalar que al niño de la historia mencionada al inicio de esta columna (A 2-year-old with hives) se le hizo la prueba de reto oral, con resultados negativos para todos los alimentos, y pudo seguir disfrutando todos los platos que le preparaba su mamá? ... la moraleja de dicha historia es muy importante para el clínico? ... finalmente dedicaré unas cortas palabras al tratamiento?

... estos niños pueden entonces tener sangre oculta positiva en materia fecal, resultado que algunos interpretan equivocadamente como positivo para alergia, sin que sean alérgicos?

... actualmente, no hay una “cura” disponible para las alergias alimentarias?

... en la práctica clínica, muchas veces se emplea la historia clínica y la resolución de los síntomas al suspender el alimento, pero se omite el reto oral, considerado como el estándar de oro para el diagnóstico?

... el tratamiento debe ir dirigido a la educación sobre el problema y a la prevención y tratamiento de las reacciones agudas?

... hay que insistir entonces que no es lo mismo aliviarse mientras se recibe un tratamiento que aliviarse por el tratamiento? ... debido a que no hay pruebas de laboratorio con la suficiente especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la protocolitis alérgica, el panel de expertos insiste en la necesidad de la prueba de reto oral para confirmar su diagnóstico? ... aunque el reto oral puede producir sangrado en la materia fecal, los síntomas de la proctocolitis alérgica son generalmente muy benignos, y no hay otra prueba diferente al reto oral para confirmar su diagnóstico? ... como sucede con el FPIES, debido a que la proctocolitis alérgica no es mediada por IgE, las pruebas de IgE total y específica son negativas, y no ayudan al diagnóstico? ... dado que este desorden dura solamente hasta los 12-24 meses de edad (Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30 Suppl:S58-60), el panel de expertos también recomienda hacer pruebas de reto oral a repetición, para determinar cuándo se puede reintroducir el alimento eliminado de la dieta?

Leonard SA. Food allergy: what you need to know. Disponible en <http://www.medscape.com/viewarticle/732184>.

... una parte fundamental del tratamiento es evitar el alérgeno desencadenante? ... esta recomendación es con frecuencia causa de mucha angustia para los padres, ante la posibilidad de que dicho alérgeno se les vaya a “colar” en algún alimento, situación que les impacta definitivamente la calidad de vida? Sicherer SH, Noone SA, Muñoz-Furlong A. The impact of childhood food allergy on quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87(6):461-4.

... he visto mamás sufriendo por ello de manera innecesaria, e incluso algunas desarrollan verdaderas fobias? ... si les dicen, por ejemplo, que el niño es alérgico a la leche o al huevo, viven muertas de pánico de que algún alimento (pan, galletas, pastas, salsas, etc.), pueda contenerlos? ... así las cosas, debemos estar muy seguros del diagnóstico antes de hacer tales recomendaciones? ... en los Estados Unidos hay grupos de apoyo para estas familias, como es el caso de Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN), cuya página web es <http://www.foodallergy.org/>? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... existen fórmulas infantiles especiales para evitar las reacciones en pacientes con diagnóstico comprobado de alergia a la proteína de la leche de vaca? ... para poder ser rotuladas como “hipoalergénicas”, estas fórmulas deben demostrar (en estudios clínicos aleatorizados, controlados con placebo) su capacidad de no provocar reacciones en el 90% o más de los niños con diagnóstico confirmado de alergia a la proteína de la leche de vaca? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas “hipoalergénicas” pueden ser extensamente hidrolizadas, y las más recientes, de aminoácidos libres? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas extensamente hidrolizadas y las de aminoácidos libres se han sometido, con buenos resultados, a este tipo de estudios? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas parcialmente hidrolizadas no cumplen con los requisitos para ser rotuladas como hipoalergénicas? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas parcialmente hidrolizadas tienen una concentración de proteínas intactas de leche de vaca entre 1.000 y 100.000 veces más altas que las extensamente hidrolizadas? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... debido a lo anterior, pueden provocar reacciones significativas en un alto porcentaje de niños alérgicos a la proteína de la leche de vaca, y, por lo tanto, no se deben usar en niños con alergia a ella? Businco L, Cantani A, Longhi MA, Giampietro PG. Anaphylactic reactions to a cow’s milk whey protein hydrolysate (Alfa-Ré, Nestlé) in infants with cow milk allergy. Ann Allergy 1989;62(4):333-5; Rugo E, Wahl R, Wahn U. How allergenic are hypoallergenic infant formulae? Clin Exp Allergy 1992;22(6):635-9.

... las extensamente hidrolizadas son derivadas de leche de vaca, con la mayor parte del nitrógeno en la forma de aminoácidos libres y péptidos, 1.500 kDa, y se vienen utilizando hace más de 60 años? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

60 ■ Precop SCP

... existen trabajos de investigación que muestran la utilidad y seguridad de las fórmulas extensamente hidrolizadas y las de aminoácidos libres? Sampson HA, Bernhisel-Broadbent J, Yang E, Scanlon SM. Safety of casein hydrolysate formula in children with cow milk allergy. J Pediatr 1991;118(4 Pt 1):520-5; Sampson HA, James JM, Bernhisel-Broadbent J. Safety of an amino acid-derived infant formula in children allergic to cow milk. Pediatrics 1992;90(3):463-5; Halken S, Host A, Hansen LG, Osterballe O. Safety of a new, ultrafiltrated whey hydrolysate formula in children with cow milk allergy: a clinical investigation. Pediatr Allergy Immunol 1993;4(2):53-9.

... las fórmulas extensamente hidrolizadas también se conocen como fórmulas semielementales; y las de aminoácidos libres, como elementales? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.

... las fórmulas extensamente hidrolizadas constituyen la opción de primera línea para el tratamiento de la alergia a la leche de vaca? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.

... las fórmulas de aminoácidos libres están indicadas en casos de alergia a proteína de la leche de vaca que no responda a las fórmulas extensamente hidrolizadas, así como después de nutrición parenteral prolongada, en la malaabsorción asociada a insuficiencia pancreática, en el síndrome de intestino corto y en la diarrea intratable resistente a tratamientos habituales? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.

... en el caso de las alergias alimentarias, incluso sin comprobación con reto oral, con alguna frecuencia se usan estas fórmulas “elementales” sin pasar primero por las fórmulas semielementales? ... entre el 8 y 14% de los niños con alergia mediada por IgE a la proteína de la leche de vaca también lo serán a la proteína de la soya, pero con esta proteína vegetal es poco probable que ocurra anafilaxia? Zeiger RF, Sampson HA, Bock SA, Burks AW Jr, Harden K, Noone S, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow’s milk allergy. J Pediatr 1999;134(5):614-22.

... en estas condiciones, aunque las fórmulas de soya no son hipoalergénicas, pudieran utilizarse para alimentar niños con alergia mediada por IgE a la leche de vaca, especialmente cuando son mayores de seis meses de edad? Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999;103(6):1191-4.

Luis Fernando Gómez Uribe

... cuando las manifestaciones de alergia a la leche de vaca son de proctocolitis y enterocolitis, la posibilidad de manifestaciones similares por fórmulas de soya es del 25-60%? Powell GK. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Compr Ther 1986;12(2):28-37.

... debido a ello, las fórmulas de soya no se recomiendan para niños con alergia no mediada por IgE a la leche de vaca? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998;101(1 Pt 1):148-53.

... la epinefrina es el tratamiento de primera línea en todos los casos de anafilaxia?

... el mejor sitio para aplicarla es en la región lateral externa del muslo, pues tiene una absorción más rápida que en la región glútea o deltoidea? Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004;113(5):837-44; Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http:// files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaging-insert-pdf/ Prescribing-Information.pdf>.

... en casos muy necesarios, podría inyectarse incluso por encima de la ropa? ... en algunos casos, es mejor aplicarla ante una duda, pues demorarla podría ser riesgoso? ... se debe tener en cuenta la posibilidad de las “reacciones alérgicas bifásicas”, situación que obliga a una vigilancia de 4-6 horas?

Simons FE, Ardusso LRF, Bilò B, El-Gamal YM, Ledford DK, et al.; World Allergy Organization. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-93. Disponible en <http://www.siaip.it/upload/ WAO_anaphylaxis_guidelines.pdf>.

... cuando hay broncoespasmo, puede ser necesario utilizar oxígeno, beta dos adrenérgicos y esteroides?

... la administración de adrenalina no debe ser retrasada mientras se administran medicamentos de segunda línea, como antihistamínicos y/o esteroides, puesto que estos no controlan el edema de la vía aérea, la hipotensión y/o el choque?

... los pacientes deben ser remitidos a evaluación por alergología?

... el paciente con diagnóstico adecuado de alergia alimentaria debe recibir instrucciones sobre el uso de epinefrina IM en dispositivos “autoinyectables” debido a que la severidad de las reacciones no puede ser prevista? ... en algunas oportunidades se pueden necesitar hasta dos dosis de epinefrina? ... la dosis recomendada de epinefrina es de 0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en niños? ... una de las presentaciones más conocida para su uso en pediatría, Epipen Jr®, es recomendada para niños con menos de 25 kg y aporta 0,15 mg por dosis? Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http://files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaginginsert-pdf/Prescribing-Information.pdf>.

... en los niños con mayor peso, se pudiera emplear la presentación Epipen®, con 0,3 mg/dosis? Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http://files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaginginsert-pdf/Prescribing-Information.pdf>.

American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.

... en casos de hipotensión, se pueden usar los antagonistas H2, pues ayudan a contrarrestar la vasodilatación? American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.

... en estos casos, además, puede ser necesario el uso de líquidos IV? American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.

... es de anotar, sin embargo, que, si la infusión de ranitidina se pasa rápidamente, puede inducir hipotensión? ... si hubiera manifestaciones cutáneas además de la hipotensión, los antagonistas H2 pudieran matar dos pájaros de un tiro? ... otra posibilidad de tratamiento que se está abriendo camino en estas alergias es la desensibilización, o inducción de la tolerancia oral? Clark AT, Islam S, King Y, Deighton J, Anagnostou K, Ewan PW. Successful oral tolerance induction in severe peanut allergy. Allergy 2009;64(8):1218-20.

... debo agradecer a los doctores Carlos Chinchilla, pediatra alergólogo, y Ana Cristina Gómez, pediatra y magíster en Nutrición Clínica Infantil, la revisión de este documento y las sugerencias que me hicieron? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... a manera de reflexión, es bueno recordar algunas interesantes frases acerca de la medicina?

... “Si lo que usted está haciendo está funcionando bien, sígalo haciendo” (primera ley de Loeb)?

... “Apolo era considerado como el dios de la medicina y dispensador de las enfermedades. Ambas cosas constituían en un principio la misma profesión, y todavía sigue ocurriendo lo mismo” (Jonathan Swift)?

... “Si lo que usted está haciendo no está funcionando bien, no lo siga haciendo” (segunda ley de Loeb)?

respuestas

... a pesar de todos sus avances, “La medicina solo puede curar las enfermedades curables” (proverbio chino)?

62 ■ Precop SCP

... “Si no sabe qué es lo que tiene que hacer, no lo haga” (tercera ley de Loeb)? ... “Ante todo evite que un cirujano evalúe a su paciente” (cuarta ley de Loeb)?

Clave de respuestas Volumen 10 Número 2

1:: C

6:: A

11:: B

16:: D

21:: A

26:: D

2:: B

7:: E

12:: E

17:: C

22:: E

27 :: E

3:: A

8:: D

13:: C

18:: B

23:: E

28:: C

4:: D

9:: B

14:: B

19:: B

24:: A

29 :: D

5:: D

10:: D

15:: D

20:: C

25:: D

30:: C

31:: A