Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias? Karen Elizabeth Tous Barrios, MD1 Jesly Hael Doria Atencia, MD2 Mauricio Guerrero Román, MD3 Roberto Javier García Bermejo, MD4
La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en la infancia. Los potenciales efectos deletéreos y secuelas cerebrales de la hipoglucemia hacen necesario un manejo cuidadoso por parte del pediatra. Cuánto menor es el niño, más demanda de glucosa cerebral tiene (y más inespecíficos son sus síntomas), lo que obliga al pediatra a conocer esta entidad y a la necesidad de un alto grado de sospecha, que haga posible un diagnóstico precoz, y así
DEFINICIÓN La hipoglucemia clínica se define como una concentración de glucemia plasmática lo suficientemente baja como para causar síntomas o signos de deterioro de la función cerebral. Sin embargo, establecer un único valor en pediatría es controversial. Las guías de adultos enfatizan el valor de la tríada de Whipple para la definición de hipoglucemia, que consiste en signos y síntomas compatibles, cifra plasmática de glucosa baja y situación que revierte tras la administración de glucosa.
1. Médico, Universidad del Sinú. Residente de segundo año de Pediatría. Universidad del Sinú 2. Médico, Universidad del Sinú. Residente de segundo año de Pediatría. Universidad del Sinú 3. Médico, Universidad del Norte. Pediatra, Universidad de Cartagena. Jefe del posgrado de Pediatría, Universidad del Sinú 4. Médico, Universidad del Norte. Pediatra, Universidad de Cartagena. Endocrinólogo Pediatra, Universidad de Chile. Docente, Universidad del Sinú
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La palabra hipoglucemia (Hypo: debajo, Glykys: dulce) se describió por Seale Harris en 1924, quien observó que pacientes no diabéticos presentaban síntomas similares a los que experimentaban los pacientes diabéticos por una sobredosis de insulina.
disminuir o evitar las secuelas neurológicas y lesiones cerebrales permanentes, asociadas principalmente con hipoglucemias reiteradas.
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INTRODUCCIÓN
Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?
En la población pediátrica, esta tríada es útil para niños y adolescentes con capacidad de comunicar síntomas, pero en neonatos y lactantes se establecen concentraciones de glucemia plasmática por debajo del umbral normal para las respuestas neurogénicas. El punto de corte es controversial; de todos modos, en la edad pediátrica se ha propuesto, como definición de hipoglucemia, la concentración de glucemia plasmática por debajo de 50 mg/dL, mientras que para recién nacidos pretérminos y pequeños para la edad gestacional se sugiere una glucemia central < 46 mg/dL luego de las 48-72 horas de vida (período transicional).
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FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
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El cuerpo humano ha desarrollado mecanismos de defensas metabólicas contra la hipoglucemia, y el mecanismo contrarregulador inicial es la supresión de la secreción de insulina, lo que disminuye paulatinamente sus concentraciones séricas, cuando la glucosa plasmática se encuentra entre 65 y 70 mg/dL. Esto genera, a su vez, la secreción de hormonas contrarreguladoras, como el glucagón y la activación del sistema simpatoadrenal (reflejado por una mayor concentración de epinefrina), en un intento por liberar glucosa de las reservas de glucógeno hepático (glucogenólisis), para así elevar la concentración de la glucosa plasmática inicial. Cuando las concentraciones de glucemia central disminuyen < 65 mg/dL provocará el incremento de los niveles de cortisol plasmático y de la hormona del crecimiento (gluconeogénesis), las cuales son importantes para el mantenimiento de la glucosa durante el ayuno prolongado. Todo esto con el fin de evitar la interrupción del suministro de glucosa y sus consecuencias devastadoras (Tabla 1).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia varían dependiendo, entre otros factores, de la edad del niño, pero en general son inespecíficas. Estas se dividen clásicamente en autonómica y neuroglucopénica (Tabla 2): En pacientes con hipoglucemia, un historial completo debe incluir el momento del episodio y su relación con la comida, el peso al nacer, la edad gestacional y los antecedentes familiares. En la exploración clínica se debe prestar atención al fenotipo general del niño, la presencia o no de organomegalias o macrosomías, en especial, la hepatomegalia, como expresión de enfermedades de depósito de las glucogenosis, galactosemia, fructosemia; o genéticas, como el síndrome de Beckwith-Wiedemann, Sotos. A continuación, presentamos la Tabla 3, con algunos signos clínicos relacionados con la hipoglucemia.
DIAGNÓSTICO Caso 1 Paciente con hipoglucemia, estable en urgencias, con sintomatología solo vegetativa. Luego de comprobar hipoglucemia, con una glucemia central < 50 mg/dL, se sugiere obtener una muestra crítica (Tabla 4), para identificar la etiología de la hipoglucemia en el momento de la presentación de la hipoglucemia espontánea. Esto se sugiere antes de colocar tratamiento, ya que se pueden alterar rápidamente los niveles de betahidroxibutirato, los ácidos grasos libres y la insulina.
Caso 2 Paciente del que no se puede obtener una muestra crítica, ya que no se comprueba hipoglucemia
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Tabla 1. Diferentes etiologías de la hipoglucemia de interés pediátrico Etiologías frecuentes de la hipoglucemia en pediatría I. Hipoglucemia cetósica idiopática II. Aumento de la utilización periférica de la glucosa -- Hiperinsulinismos -- Congénitos de base genética conocida -- Adquiridos -- Hipotermia III. Alteraciones del metabolismo del glucógeno (glucogenosis) -- Alteraciones de la síntesis -- Alteraciones de la glucogenólisis IV. Disminución de la gluconeogénesis -- De causa genética -- De causa endocrina -- Deficiencia o resistencia (síndrome de Laron) de la hormona de crecimiento -- Deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o cortisol -- Intoxicación etílica V. Alteraciones del metabolismo de los ácidos grasos -- Alteraciones específicas de la betaoxidación de los ácidos grasos y del sistema de carnitina -- Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial, que conlleva a una alteración secundaria de la oxidación de las grasas -- Alteraciones primarias de la cetogénesis VI. Interferencia de la homeostasis de la glucosa, secundaria a otras alteraciones del metabolismo intermediario -- Acidemias orgánicas -- Aminoacidopatías -- Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos VII. Otras causas -- Enfermedades hepáticas
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-- Alteraciones primarias de la cetólisis
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-- Causas intestinales -- Tumores productores de proIGF2 -- Defectos de los transportadores de la glucosa VIII. Causas iatrogénicas Modificado de: Ghosh A et al. Arch Dis Child. 2016;101(6):575-80; Pertierra A et al. An Pediatr Contin. 2013;11(3):142-51; Casertano A et al. Front Endocrinol. 2021;12:684011.
en el momento de tomar la muestra inicial en urgencias, pero es un paciente que ha tenido antecedentes repetitivos de hipoglucemia y es un neonato con hipoglucemia persistente (> 72 horas de vida). En este caso se sugiere
someter a una prueba de ayuno provocativa, siendo el método informativo para identificar la etiología de los trastornos de hipoglucemia. Este consiste en dejar en ayuno al paciente (solo se puede dar agua) el tiempo necesario
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-- Enfermedades sistémicas
Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?
Tabla 2. Sintomatología de la hipoglucemia con respecto a la edad Recién nacido/lactante
Niños y adolescentes
Síntomas
Síntomas vegetativos
Síntomas neuroglucopénicos
Taquipnea/apnea
Hambre
Trastornos visuales
Cianosis/palidez
Diaforesis/sudoración
Cefalea/mareo
Hipotermia
Temblor
Sueño prolongado
Pobre succión o rechazo a las tomas
Ansiedad/nerviosismo
Confusión
Irritabilidad
Náuseas
Irritabilidad
Convulsiones o temblores
Palidez
Alteración del comportamiento/ cambios en la personalidad
Llanto agudo
Taquicardia/palpitaciones
Psicosis
Coma/letargia
Náuseas/vómitos
Convulsiones Coma/pérdida de la conciencia
Modificado de: Ghosh A et al. Arch Dis Child. 2016;101(6):575-80; Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Pozo J et al. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):90.e1-e22.
Tabla 3. Signos clínicos relacionados con la hipoglucemia
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Hallazgos
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Enfermedad
Talla baja ± criptorquidia ± alteración en la línea media (malformación mediofacial) ± microcefalia ± antecedente de ictericia prolongada ± nistagmo ± micropene
Panhipopituitarismo, deficiencia de GH
Fallo de medro
Metabolopatías (de carbohidratos, ácidos orgánicos o aminoácidos)
Taquipnea
Metabolopatías con acidosis
Hiperpigmentación/dolor abdominal/anorexia
Insuficiencia suprarrenal
Macrosomía, macroglosia, hernia umbilical
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Hepatomegalia
Glucogenosis (I, III,VI, IX y XI), galactosemia, alteraciones de la gluconeogénesis, intolerancia a la fructosa
Trastorno de la diferenciación sexual
Hiperplasia suprarrenal congénita
GH: hormona del crecimiento. Modificado de Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Casertano A et al. Front Endocrinol. 2021;12:684011.
para intentar inducir la hipoglucemia, según la edad del paciente (Tabla 5).
se toma la muestra crítica para realizar el diagnóstico (Tabla 4).
Se toma la glucemia capilar horaria hasta obtener un valor < 50 mg/dL. En este momento
La toma de muestra crítica se debe dirigir según la sospecha clínica de cada paciente. Se sugiere,
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Tabla 4. Laboratorios para la muestra crítica Muestra crítica Glucemia central (para comprobar hipoglucemia)
Gases venosos y ácido láctico
Cuerpos cetónicos (en lo posible cuantitativos)
Ácidos grasos libres
Transaminasas
Electrólitos séricos*
Amonio*
ACTH
Cortisol
Hormona del crecimiento
TSH, t4 libre
Aminoácidos en la orina/sangre*
Ácidos grasos orgánicos en orina/ sangre*
IGFBP1
Insulina
Péptido C
Prueba de Benedict
Parcial de orina
Tomar un tubo piloto extra en sangre. Muestra extra de orina en papel filtro. *Estas muestras pueden tomarse durante o luego de la prueba de ayuno. Modificado de referencia Ghosh A et al. Arch Dis Child. 2016;101(6):575-80; Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Pozo J et al. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):90.e1-e22.
Tabla 5. Recomendación del tiempo promedio de la prueba de ayuno provocativa según la edad
Duración promedio del ayuno
< 6 meses 8 horas
6-8 meses 12 horas
8-12 meses 16 horas
1-2 años 18 horas
2-7 años 20 horas
> 7 años 24 horas
luego de tomar los estudios de la muestra crítica, rectificar el valor de la glucemia capilar con la glucemia central (que debe ser < 50 mg/ dL), antes de procesar todas las muestras. La interpretación de la muestra crítica se resume en la Figura 1. La prueba de glucagón (se aplica 1 dosis de 0,03 mg/kg, máximo 1 mg, SC o IV; también puede ser 1 ampolla IM, luego de tomar la muestra crítica) sirve como apoyo para pacientes con sospecha de hiperinsulinismo. Luego de aplicar el glucagón se miden los niveles de glucemia central a los 15 y 30 minutos. Una respuesta glucémica exagerada, considerada como un aumento de más de 30 mg/dL comparada con la glucemia central de
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Fuente: elaborado por los autores.
la muestra crítica, es casi patognomónica de hiperinsulinismo. Esta prueba se puede usar como apoyo diagnóstico en el paciente con sospecha diagnóstica de glucogenosis, en el cual al aplicar la ampolla en hipoglucemia, no hay aumento del valor de glucemia central. No aumenta > 30 mg/dL comparada con la glucemia central inicial. En caso de sospechar deficiencia hormonal (Tabla 3) se puede apoyar en otras pruebas, como inducción de la hipoglucemia con insulina, principalmente para descartar déficit de la hormona de crecimiento o hipocortisolismo; o prueba de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), para descartar insuficiencia suprarrenal, entre otros.
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Edad
Trastorno de la betaoxidación de los AGL
↑ Insulina ↓ AGL
↓ Insulina ↑ AGL
Péptido C normal o↑
Hiperinsulinismo congénito o antidiabetógenos orales
Péptido C ↓
Administración exógena de la insulina
Hiperinsulinismo
Insulina y AGL
Hipoglucemia
Hipoglucemia cetósica idiopática
Alanina ↓
Descartar EIM de la glucogenólisis, de la gluconeogénesis y del metabolismo de los aminoácidos
pH ↓ Lactato ↑ Piruvato ↑ Alanina ↑ Glicerol ↑ Transaminasas ↑
Descartar deficiencias hormonales hipofisiarias o suprarrenales
GH ↓ Cortisol ↓ TSH y T4 ↓
β-OH butirato > 2,5 mmol/L - cuerpos cetónicos (-)
≤ 50 mg/dL en glucemia central
AGL: ácidos grasos libres; EIM: errores innatos del metabolismo; GH: hormona del crecimiento. Modificada de Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Pozo J et al. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):90.e1-e22; Casertano A et al. Front Endocrinol. 2021;12:684011.
Galactosemia o intolerancia a la fructosa
Azucares reductores en orina (+)
β-OH butirato < 2,5 mmol/L - cuerpos cetónicos (-)
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Figura 1. Interpretación de la muestra crítica.
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Signos y síntomas
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Cualquier episodio de hipoglucemia sintomática grave (± síntomas neuroglucopénicos: inconsciencia o convulsiones) debe corregirse rápidamente, con una infusión intravenosa de glucosa. La dosis inicial es de 200 mg/kg, equivalente a 2 mL/kg de peso de dextrosa en agua destilada (DAD) al 10 %. Si la glucosa plasmática no aumenta después de 15 a 20 minutos, esta se debe repetir. Luego, se debe mantener una perfusión continua de glucosa a un ritmo de 6-8 mg/kg/minuto en lactantes y 3-5 mg/kg/minuto en el niño mayor. En hiperinsulinismo congénito puede aumentarse hasta una infusión de 10-20 mg/kg/minuto de glucosa, y se necesita administrar por catéter central, cuando sobrepasa los 12,5. El ritmo debe ajustarse continuamente en función de los sucesivos controles de glucemia, para mantenerla por encima de 70 mg/dL.
Hipoglucemias graves sin acceso venoso o hipoglucemia persistente grave sin mejoría con DAD 10 %
Manejo de la hipoglucemia no grave (paciente asintomático, consciente, sin convulsiones o estable) Por estar ante un paciente estable, en caso de que amerite, se sugiere primero tomar la muestra crítica. Se aconseja suministrar DAD 10 % 10 mL/kg/oral, 2 cucharadas de azúcar en agua o alimentos como leche ᴝ 200 mL (leche materna en neonatos), si no está vomitando. También se podría iniciar con líquidos de mantenimiento con dextrosa IV, según la edad, como se explicó anteriormente. En caso de que la glucemia central sea menor de 30 mg/dL se puede iniciar el manejo como hipoglucemia sintomática grave, luego de tomar la muestra crítica. Finalmente, debemos tener presente que la terapia a largo plazo para los trastornos por hipoglucemia persistente debe basarse en la etiología específica del trastorno que conlleva a la hipoglucemia del paciente; por lo que una toma de muestra crítica adecuada, y su valiosa interpretación, apoyarían a iniciar el verdadero tratamiento en el paciente pediátrico con hipoglucemia.
Se pueden tratar con glucagón IM, SC o IV (0,5 mg en menores de 25 kg/L mg en mayores
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Casertano A, Rossi A, Fecarotta S, et al. An overview
2. Ghosh A, Banerjee I, Morris A. Recognition, assess-
of hypoglycemia in children including a comprehensive
ment and management of hypoglycaemia in childhood.
practical diagnostic flowchart for clinical use. Front
Arch Dis Child. 2016;101(6):575-80.
Endocrinol. 2021;12:684011. 3. Pertierra A, Iglesias I, Hipoglucemia neonatal. An Pediatr Contin. 2013;11(3):142-51.
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El tratamiento generalmente tiene como objetivo evitar la activación de las respuestas neuroendocrinas e insuficiencia autónoma asociada con la hipoglucemia, y mantener la concentración de glucemia plasmática dentro del rango de seguridad de 70-100 mg/dL, para así prevenir las secuelas y la lesión cerebral permanente.
de 25 kg). El glucagón es efectivo, pero la respuesta suele ser transitoria (alrededor de 1 hora); por lo que puede ser necesario administrar más de una dosis, si la tendencia a la hipoglucemia persiste.
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TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?
4. Pozo J, Rivada A, Güemes M. Hipoglucemia no diabética. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):90.e1-e22.
hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr. 2015;167(2):238-45.
5. Thornton P, Stanley C, Leon D, et al. Recom-
6. Thornton PS, Rozance PJ, Sperling MA. The GLOW
mendations from the Pediatric Endocrine Society
Study does not light up the true Pediatric Endocri-
for evaluation and management of persistent
ne Society recommendations for management of
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hypoglycemia in newborns. J Pediatr. 2020;225:279.
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EXAMEN CONSULTADO
18. Paciente masculino de 2 meses de vida. Presenta un episodio de convulsión en urgencias. Se solicitó una glucemia capilar, con valor de 49 mg/dL. Se sugiere tomar la muestra crítica inmediatamente y se obtiene glucemia central 67 mg/dL, cuerpos cetónicos negativos, insulina alta, GH y cortisol normal. El diagnóstico más probable es: a. Hipoglucemia por hiperinsulinismo congénito. b. Hipoglucemia por alteración en las hormonas contrarreguladoras. c. Hipoglucemia por defecto en la producción de cuerpos cetónicos. d. Ninguna de las anteriores. 19. La prueba de glucagón es importante para descartar: a. No se debe usar en hipoglucemia. b. Hiperinsulinismo congénito. c. Enfermedad crónica como alteración hepática. d. El glucagón solo se usa como tratamiento para aumentar la glucemia sanguínea, no como diagnóstico. 20. Las siguientes hormonas son hiperglucemiantes, excepto: a. Adrenalina. b. Parathormona. c. Cortisol. d. Hormona del crecimiento.
21. Paciente de 5 años con hipoglucemia sintomática ocasional. La causa más frecuente a esta edad es: a. Hipoglucemia por hiperinsulinismo. b. Hipoglucemia por insulinoma. c. Hipoglucemia cetósica. d. Hipoglucemia iatrogénica. 22. Para tomar la muestra crítica se sugiere un valor de glucemia capilar por debajo de: a. 60. b. 70. c. 50. d. Ninguna de las anteriores.