Inmersión en pediatría
Paola Andrea Manjarrés Figueredo, MD1
Camila Meza Bertel, MD2
Jairo De Jesús Jiménez Rodelo, MD3
Sady David Roa Valdelamar, MD4
INTRODUCCIÓN
Las lesiones no intencionales (LNI) representan un problema importante para la salud pública a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que globalmente mueren 100 niños cada hora a causa de lesiones/traumas, de los cuales el 90 % son no intencionales. Se define como accidente a toda lesión no intencional que puede provocar daños físicos o psíquicos y que ocurre de forma repentina, con un antecedente de factores previos que aumentan el riesgo de presentación. Este tipo de lesiones representan una importante causa de morbimortalidad, sobre todo en la población pediátrica, en la cual las consecuencias son generalmente más graves.
Por una parte, el paciente pediátrico reacciona a este tipo de eventos distinto al adulto debido a sus condiciones anatómicas, inmadurez cognitiva, falta de experiencia, imprudencia propia de la infancia y espíritu explorador y temerario. Por otro lado, la frecuencia de presentación
1. Residente de Pediatría, Universidad de Cartagena.
2. Residente de Pediatría, Universidad de Cartagena.
3. Médico General, Universidad de Cartagena.
4. Pediatra, Universidad de Cartagena.
y gravedad de las LNI varía geográficamente, con evidencia de que la pobreza y un bajo nivel socioeconómico aumentan su prevalencia e incidencia.
El ahogamiento o inmersión representa la segunda causa de muerte por accidentes no intencionales, razón por la que es importante para la comunidad médica tener un consenso y actualización de los componentes claves para el manejo de estos pacientes, con el fin de disminuir su morbimortalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
Las inmersiones son una causa significativa de muerte por lesiones no intencionales en niños y jóvenes a nivel mundial. Se estima que ocurren alrededor de 500.000 muertes por ahogamiento cada año, y los menores de cinco años son especialmente vulnerables, pues representan el 40 % de estas muertes. En los Estados Unidos, el ahogamiento es la segunda causa principal
de muerte por accidentes no intencionados en niños de 1 a 14 años. En España, la incidencia se sitúa en alrededor de 1,5 casos por cada 100 000 habitantes al año. El riesgo de ahogamiento varía según la edad, el sexo y el entorno, y los menores de 4 años y los adolescentes de 15 a 19 años son los grupos más afectados.
FACTORES DE RIESGO
Ciertas poblaciones, debido a comportamientos, habilidades, entorno o condiciones médicas subyacentes, tienen un mayor riesgo de ahogamiento. La edad se considera uno de los principales factores de riesgo, especialmente para los niños pequeños de 0 a 4 años de edad. El problema principal para este grupo etario es la falta de barreras para prevenir el acceso no supervisado e imprevisto al agua, como piscinas, jacuzzis , spas , bañeras, cuerpos de agua naturales y agua estancada en los hogares. Otro grupo de edad con una alta tasa de ahogamiento es el de los adolescentes de 15 a 17 años. El principal factor de riesgo en estos es la sobreestimación de habilidades, la subestimación de situaciones peligrosas, la participación en comportamientos de alto riesgo e impulsivos, y el consumo de sustancias como el alcohol, que se considera el factor de riesgo principal en esta edad y genera del 30 % a 70 % de las muertes por ahogamiento en aguas recreativas entre adolescentes. Las condiciones médicas subyacentes, como la epilepsia, el autismo y las arritmias cardiacas, también se asocian con episodios de ahogamiento.
Por su parte, se ha logrado identificar que existen disparidades significativas en las tasas de ahogamiento entre niños de diferentes razas y niveles socioeconómicos: los niños afroamericanos y de baja condición socioeconómica sufren más accidentes por inmersión. Algunos grupos culturales, religiosos y étnicos pueden tener creencias y tradiciones que limiten la participación en actividades acuáticas.
Es fundamental considerar estos factores al desarrollar estrategias de prevención del ahogamiento en la población pediátrica. Además, se deben abordar desafíos como la falta de acceso a lecciones de natación y la disminución del financiamiento para piscinas y programas de natación, ya que estos factores contribuyen a las disparidades en las tasas de ahogamiento.
DEFINICIONES
El término ahogamiento fue debatido en el primer Congreso Mundial de Ahogamiento, celebrado en Ámsterdam en 2002, y se definió como el “proceso de sufrir insuficiencia respiratoria tras un episodio de sumersión o inmersión en un medio líquido”. Es un proceso que es continuo, en el cual se desencadenan múltiples mecanismos reflejos y cambios fisiopatológicos secundarios al paso de agua a la vía aérea y al laringoespasmo, que al final llevarán a hipercapnia, hipoxemia y, si se prolonga, a muerte por hipoxia tisular. Los ahogamientos deben clasificarse como fatales o no fatales y eventualmente se debería describir el desenlace del paciente como muerte, morbilidad o ausencia de morbilidad.
Anteriormente existían términos médicos como casi ahogamiento, ahogamiento seco, ahogamiento húmedo y ahogamiento tardío/secundario, los cuales han entrado en desuso y han sido abolidos con el fin de evitar confusiones en el manejo.
• Casi ahogamiento: cuando el paciente sobrevive a la inmersión, al menos de forma temporal.
• Ahogamiento húmedo: el agua es aspirada a los pulmones. Hallazgo en el 80 %-90 % de las necropsias.
• Ahogamiento seco: sin hallazgo importante de líquido en los pulmones, es atribuido al laringoespasmo hasta que acontece la muerte por anoxia. Hallazgo en el 10 %-20 % de las necropsias.
• Ahogamiento secundario: la víctima, recuperada inicialmente, debuta con insuficiencia respiratoria aguda grave 24 horas después.
Los síntomas respiratorios producidos tras un episodio de ahogamiento son inmediatos en la gran mayoría de los episodios, y todo aquel síntoma que aparezca 8 horas después en un paciente previamente estable y sin dificultad respiratoria deben atribuirse a otra causa, como neumotórax espontáneo, neumonitis química, neumonía (vírica o bacteriana) o traumatismos (torácico o craneoencefálico).
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
Al caer en el agua, las víctimas de ahogamiento tienen una prioridad como medida de supervivencia: mantener la respiración a toda costa, lo que puede limitar su capacidad de pedir ayuda. El adulto, en su esfuerzo por respirar, tiene una respuesta instintiva dada por la extensión de los miembros superiores e inferiores para impulsarse y mantener la cabeza fuera del agua. Sin embargo, en los niños, sus extremidades son más cortas y tienen menos fuerza, por lo que el movimiento y agitación van a ser mínimos y poco visibles para los cuidadores.
A medida que la víctima se sofoca, la agitación va cediendo mientras el sujeto aspira y traga pequeñas cantidades de agua, lo cual se asocia a tos y a laringoespasmo. Durante la aspiración del líquido, va ocurriendo consumo de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, con una eventual alteración en la ventilación/perfusión, que desencadena hipercapnia e hipoxemia progresiva; así como también hay colapso de las unidades alveolares y atelectasia, lo cual empeora la dificultad respiratoria. Los reflejos protectores de la vía aérea fallan y el agua penetra de forma pasiva a los pulmones, lo que empeora la hipoxia y lleva a la parada cardiorrespiratoria.
La hipoxia y la hipercapnia van a llevar a un estado de acidosis grave, lo que se asocia a disminución de la contractilidad miocárdica, aumento de las resistencias vasculares pulmonares, arritmias, insuficiencia renal aguda como consecuencia de la hipotensión, hipoxia y rabdomiólisis que puede aparecer debido a la destrucción muscular por el esfuerzo físico durante el accidente, de modo que se produce una necrosis tubular aguda secundaria. Además, pueden ocurrir grados variables de compromiso neurológico y edema cerebral.
Inmediatamente después del accidente, los pacientes pediátricos suelen presentar hipotermia (temperatura central menor de 35 ºC) debido a que las pérdidas de calor en el agua son más elevadas que en el aire; además, los niños tienen una superficie corporal mayor y una capa delgada de tejido celular subcutáneo. Hay evidencia sólida de que la hipotermia tiene un efecto neuroprotector con datos contundentes para el manejo de la asfixia perinatal; sin embargo, en cuanto al paciente ahogado aún existen controversias. En este tipo de pacientes se ha mencionado protección contra la lesión cerebral cuando la temperatura corporal es de 25 ºC, pero la principal desventaja es que, para conseguir la hipotermia, la temperatura del agua debe ser inferior a 5 ºC, valores que son difíciles de alcanzar.
Tradicionalmente se creía que las alteraciones hemodinámicas y electrolíticas entre los pacientes que sufrían episodios de ahogamiento en agua dulce y salada eran diferentes; sin embargo, actualmente se conoce que las diferencias entre el ahogamiento en agua dulce y en agua salada son más teóricas que reales. Bioquímicamente, el agua dulce (piscinas, ríos, lagos), al ser hipotónica, produce en el alveolo un paso de agua a través de la membrana alveolocapilar, lo que lleva a hipervolemia, hemodilución, hemólisis intravascular, hiperpotasemia y muerte por fibrilación ventricular, mientras que el
ahogamiento en agua salada (mar) genera paso de líquido del espacio intravascular al alveolo, lo que genera hipovolemia, hemoconcentración, hipercalcemia, hipernatremia, hipermagnesemia y muerte por edema pulmonar. A pesar de lo anterior, no hay diferencias clínicas sustanciales en el daño pulmonar resultante en el ahogamiento por agua dulce o salada, ya que existe evidencia que demuestra que, para generar diferencias significativas, la ingesta de agua debe ser mínimo de 11 mL/kg, cuando el promedio es de 3-4 mL/kg.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Predominan las manifestaciones pulmonares, neurológicas y cardiovasculares, que varían según la gravedad del evento. A nivel pulmonar, la disfunción en la relación ventilación/perfusión secundaria al consumo de surfactante lleva a broncoespasmo, atelectasias, neumonitis química o infecciosa y edema pulmonar hasta llegar al síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La inestabilidad cardiovascular que se produce en la escena puede ser consecuencia de la hipoxia o de la disminución de la temperatura corporal por inmersión prolongada; ambas llevan a vasoconstricción periférica intensa con posterior disminución del gasto cardiaco, lo que se manifiesta como hipotensión. Las alteraciones del ritmo cardiaco también son frecuentes; las principales son las arritmias supraventriculares tipo focos ectópicos auriculares, fibrilación y aleteo auricular. En estados de hipotermia, la arritmia típica de inmersión se presenta como taquicardia que evoluciona a bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y asistolia.
El grado de lesión hipóxico-isquémica es el principal determinante de las manifestaciones a nivel del sistema nervioso central, el cual a su vez depende del tiempo de inmersión. Las variaciones en el estado de conciencia pueden ir desde un estado de alerta completo con un
Glasgow conservado, pasando por el estado de estupor hasta el estado comatoso con posturas anormales de descerebración. Solo el 10 % de los supervivientes presentará daño cerebral irreversible, el cual suele producirse a los 4-6 minutos de inmersión.
Las principales complicaciones se enumeran en la Tabla 1
EVALUACIÓN
El rescate y reanimación inmediatos mejoran los resultados de las víctimas de ahogamiento; por tanto, la necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) debe ser reconocida e iniciada lo antes posible, sin comprometer la seguridad de los rescatistas ni retrasar el desplazamiento de la víctima fuera del agua. Al reconocer la necesidad de RCP, se debe iniciar de manera convencional con respiraciones lo más pronto posible debido a que la causa más frecuente de paro cardiaco en víctimas de ahogamiento es la hipoxemia. Antes de iniciar las compresiones, se debe descartar de forma adecuada la ausencia de pulso, ya que por la hipotermia es frecuente la bradicardia sinusal y la fibrilación auricular, y de requerir la utilización del desfibrilador externo automático (DEA) se debe secar muy bien el cuerpo de la víctima antes de la colocación de las almohadillas. Se debe garantizar la oxigenación utilizando sistemas de alto flujo inicialmente, y se titula según la saturación de oxígeno una vez se disponga del recurso, y en pacientes con apnea o incapacidad para proteger su vía aérea se debe realizar intubación orotraqueal idealmente o utilizar un sistema de ventilación con bolsa-mascarilla en la atención temprana hasta el traslado a un centro hospitalario.
En pacientes con respiración espontánea o circulación espontánea luego de RCP, una vez que ingresan a un centro hospitalario se deben adoptar medidas generales y tratar de identificar
Tipo
Del sistema nervioso central
Pulmonares
Renal y metabólico
Infecciosas y hematológicas
Tabla elaborada por los autores.
Tabla 1. Complicaciones
Complicaciones
- Lesión hipóxico-isquémica del cerebro
- Edema cerebral
- Hipertensión intracraneal
- Hipoxemia
- Edema pulmonar no cardiogénico
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda
- Neumonía
- Neumonitis química por aspiración del contenido gástrico
- Acidosis metabólica
- Insuficiencia renal
- Hipotermia
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- Sepsis
- Hemólisis
- Coagulación intravascular diseminada
lesiones específicas de órganos mediante pruebas diagnósticas de imagen y de laboratorio. Estas medidas incluyen el restablecimiento de la temperatura corporal mediante mantas térmicas y la monitorización continua de constantes vitales. No es necesaria la inmovilización cervical a menos que el mecanismo o lesiones encontradas lo sugieran; por ejemplo, zambullirse en aguas poco profundas, hematomas o lesiones en cabeza y cuello, entre otras.
Las pruebas diagnósticas a realizar incluyen radiografía de tórax, gasometría arterial, electrocardiograma y enzimas cardiacas en caso presentar alteraciones electrocardiográficas o compromiso hemodinámico (arritmias, hipotensión, entre otras), hemograma, función renal y hepática, tiempos de coagulación, glucosa en sangre y tomografía de cráneo en aquellos con compromiso neurológico persistente. La
realización de otros estudios será guiada por las lesiones específicas para cada uno de los casos.
TRATAMIENTO
La hipoxemia es el principal objetivo de tratamiento en pacientes con ahogamiento no fatal, es probable que se produzca lesión pulmonar o edema pulmonar; reversible en la mayoría de los casos, que amerite apoyo en la ventilación y oxigenación del paciente. Inicialmente se puede suministrar oxígeno mediante cánulas nasales y máscaras faciales si se logran mantener saturaciones normales. En caso de hipoxemia persistente o signos de insuficiencia respiratoria, se puede recurrir a ventilación no invasiva con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o presión positiva en la vía respiratoria de dos niveles
(BiPAP) que permiten mejorar la oxigenación y la relación ventilación/perfusión.
La ventilación mecánica no invasiva es una herramienta muy útil para revertir la hipoxemia en este tipo de pacientes; sin embargo, pueden aumentar la presión intratorácica, lo que disminuye el retorno venoso con aparición de hipotensión, por lo que se debe monitorizar la presión arterial de manera continua. Además, predispone a náuseas y vómitos, lo que podría facilitar la broncoaspiración, por lo que el vaciamiento gástrico mediante una sonda podría ser útil.
En caso de no obtener respuesta a la terapia no invasiva, se hace necesaria la intubación traqueal, cuyas indicaciones incluyen deterioro neurológico con incapacidad de proteger la vía aérea, incapacidad para mantener la presión arterial de oxígeno (PaO2) > 60 mm Hg o saturación de oxígeno (SatO2) > 90 % o > 94 % si se encuentra a nivel del mar a pesar de un sistema de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva, o evidencia de insuficiencia respiratoria con acidosis respiratoria a pesar de tener ventilación mecánica no invasiva. La evidencia sugiere que los pacientes con ventilación invasiva podrían beneficiarse de estrategias ventilatorias de protección pulmonar, que incluyen presión positiva al final de la espiración (PEEP), volumen corriente bajo (5-6 mL/kg/peso ideal) y evitar la hipercapnia, sobre todo en pacientes con sospecha de daño cerebral hipóxico/isquémico. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) con hipoxemia persistente a pesar de las estrategias previamente indicadas, se hace necesario el inicio de oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO).
Otro de los objetivos del tratamiento hospitalario radica en la prevención de lesión neurológica hipóxico-isquémica producto de la hipoxemia, edema cerebral, desequilibrio hidroelectrolítico, acidosis y actividad convulsiva. Se debe
favorecer la cabecera a 30° una vez descartada la lesión cervical o de médula espinal. Se debe garantizar normovolemia y normoglicemia, y evitar que se produzca hipertermia durante el recalentamiento del paciente. La actividad convulsiva aumenta el consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, lo que eleva el riesgo de lesiones hipóxico-isquémicas, y aunque el uso de anticonvulsivante (anticrisis) profiláctico no se encuentra indicado de rutina, su uso no debería retrasarse una vez se presente una convulsión. Se prefieren anticonvulsivantes (anticrisis) no sedantes, como la fenitoína, para no interferir en la evaluación neurológica. En caso de aumento de la presión intracraneal, se indicará solución salina hipertónica o manitol.
Se debe evitar la hipotensión debido a que repercute sobre la presión de perfusión cerebral y, por tanto, aumenta el riesgo de lesiones hipóxico-isquémicas cerebrales. Se prefieren líquidos cristaloides y, en caso de hipotensión refractaria o daño miocárdico, se promueve el inicio de vasopresores, como adrenalina o noradrenalina. Los trastornos electrolíticos derivados de la sumersión no son habituales, independientemente de la salinidad del cuerpo de agua, aunque si se presentan, deben ser corregidos de manera oportuna. Por otro lado, la hipervolemia es infrecuente; en consecuencia, el uso de diuréticos no está indicado rutinariamente porque podría favorecer la depleción de volumen, disminución del gasto cardiaco y de la perfusión cerebral.
Para el manejo del broncoespasmo se utilizan los agonistas adrenérgicos β inhalados. Los antibióticos profilácticos no están indicados de rutina, pero podrían ser considerados en pacientes con sumersión en aguas contaminadas; por ejemplo, en aguas residuales. Los antibióticos deben reservarse para casos de infección pulmonar clínica, en los que se identifica fiebre, leucocitosis y neutrofilia, elevación de reactantes de fase aguda o aparición de infiltrados nuevos en la radiografía de tórax luego de 48-72 horas de
ocurrido el ahogamiento no fatal, y siempre se deben sospechar de patógenos transmitidos por agua, como Pseudomonas, Aeromonas y Proteus
El uso de otras terapias, como corticoides, surfactante pulmonar y barbitúricos, no cuentan con evidencia científica que avale su uso cotidiano.
PRONÓSTICO
La duración de la inmersión es el factor más determinante en el pronóstico del paciente; las tasas de muerte o lesiones neurológicas graves son inferiores al 10 % en pacientes cuya sumersión es inferior a 5 minutos. Los factores determinantes en el pronóstico del paciente con sumersión se encuentran descritos en la Tabla 2 . En la actualidad no existen escalas ni pruebas a realizar que permitan predecir de forma temprana el daño neurológico grave, por lo que su reconocimiento será establecido en el seguimiento con el tiempo.
Tabla 2. Determinantes de mal pronóstico neurológico en paciente con sumersión
Duración de la inmersión > 5 minutos
Tiempo de inicio de soporte vital > 10 minutos
Duración de la reanimación > 25 minutos
Edad > 14 años
Escala de Glasgow < 5
Apnea persistente o necesidad de reanimación en el servicio de urgencias
pH arterial < 7,1 al ingreso hospitalario
Tabla elaborada por los autores.
PREVENCIÓN
La prevención del ahogamiento en niños requiere un enfoque integral y no existe un único método eficaz para prevenir todos los casos de ahogamiento. La primera estrategia
de prevención es la supervisión adulta cercana, constante, atenta y capaz cuando los niños están en o cerca del agua, un adulto responsable debe estar designado como “vigilante del agua” y mantenerse al alcance de cada niño. Debe evitarse cualquier distracción, como hablar, usar redes sociales o consumir alcohol. Incluso en presencia de socorristas, su papel no reemplaza la supervisión constante de un adulto.
El uso de chalecos salvavidas es recomendado para prevenir el ahogamiento. Se aconseja a los padres que animen a los niños menores de 4 años a usar chalecos salvavidas cerca del agua. Es importante tener en cuenta que los dispositivos inflables, como los manguitos, no reemplazan a los chalecos salvavidas y no están diseñados para garantizar la seguridad en el agua. En este mismo grupo de edad, las lecciones de natación basadas en la competencia acuática, que incluyen conocimientos y actitudes sobre seguridad en el agua, junto con habilidades básicas de natación, son importantes para continuar la cadena de prevención sin aumentar el riesgo.
La instalación de cercas de aislamiento de 4 lados es el método más efectivo para prevenir el ahogamiento en piscinas residenciales y puede reducir las muertes por ahogamiento en el grupo de edad más joven en un 50 %. Las rejillas de drenaje y las cubiertas de piscinas representan un riesgo importante para los nadadores jóvenes. A pesar de las regulaciones que exigen el uso de cubiertas de drenaje en piscinas públicas, los entornos residenciales no tienen esta misma obligación. Algunos tipos de cubiertas de piscinas, como las cubiertas solares de plástico delgado, pueden aumentar el riesgo de ahogamiento y no deben utilizarse como protección.
La RCP realizada por testigos en el lugar del ahogamiento es crucial para mejorar la supervivencia y los resultados. Los padres y propietarios de piscinas deben estar capacitados en RCP y tener equipos de rescate, como boyas y herramientas de alcance, cerca de la piscina.
Además, los niños mayores y adolescentes también deben recibir capacitación en RCP.
CONCLUSIONES
Los accidentes por inmersión en el paciente pediátrico son el fruto de una cadena de eventos catastróficos que inician con una falla en las estrategias de prevención para padres y cuidadores. La importancia de este problema es visible a través de las estadísticas, no solo de mortalidad sino de morbilidad, así como en los costos en atención médica, el ausentismo escolar y el tiempo laboral perdido de los
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La atención del paciente en el servicio de urgencias es de vital importancia para disminuir su mortalidad y complicaciones, por lo que es fundamental crear capacitaciones y protocolos de manejo actualizados y basados en la evidencia, que sean de conocimiento y cumplimiento por todo el personal de la institución de salud.
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