Insuficiencia suprarrenal en pediatría Sara Isabel Noreña Gómez, MD1 Carolina Henao Ochoa, MD2
ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL Las glándulas suprarrenales constan de dos partes: un área externa, que corresponde a la corteza suprarrenal, la cual secreta esteroides; y una parte interna, que es la médula suprarrenal con función neuroendocrina. La corteza suprarrenal se puede subdividir en tres
1. Residente de Pediatría, Universidad CES 2. Endocrinóloga Pediatra, Fundación Clínica Noel
La médula suprarrenal secreta catecolaminas, que incluyen epinefrina y norepinefrina, y pequeñas cantidades de dopamina, además de péptidos, como la somatostatina y la sustancia P.
FISIOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISISSUPRARRENAL El hipotálamo segrega la hormona liberadora de la corticotropina (CRH), que estimula a la adenohipófisis para la liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). A su vez, esta estimula la síntesis y liberación de glucocorticoides (cortisol), andrógenos suprarrenales y mineralocorticoides (aldosterona) en las suprarrenales. Esta es vital para mantener el
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La insuficiencia suprarrenal (IS) es una afección potencialmente mortal, que necesita un diagnóstico y tratamiento urgentes. Se trata de un trastorno endocrino, que se caracteriza por una hipofunción de la glándula suprarrenal, y que finalmente se verá reflejado en una producción y secreción inadecuada de glucocorticoides, especialmente de cortisol. La IS aguda, crisis adrenal o crisis addisoniana, es una emergencia médica, ya que provoca shock o hipovolemia, hiponatremia o hiperpotasemia e hipoglucemia. Mientras que la IS crónica puede pasar desapercibida clínicamente, por lo que es necesario mantener un alto índice de sospecha para su diagnóstico.
zonas: la zona glomerular, que secreta mineralocorticoides (aldosterona y corticosterona); la zona intermedia, que es la zona fascicular, la cual secreta glucocorticoides (cortisol y cortisona); y una zona interna, que es la zona reticular, la cual secreta precursores de los andrógenos (dehidroepiandrosterona, dehidroepiandrosterona sulfato, androstenediona y 11- hidroxiandrostenediona).
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INTRODUCCIÓN
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tono vascular y la contractilidad cardíaca, e interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono y proteínas, también es un potente antiinflamatorio e inmunomodulador. La secreción fisiológica del cortisol tiene un ritmo diurno, con aumento durante la noche, un pico al despertar y niveles decrecientes durante el día, y depende de la misma secreción diurna de ACTH. Este patrón se controla por la interacción del núcleo supraquiasmático en el hipotálamo, como el principal marcapasos circadiano con el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, así como por los receptores periféricos ubicados en muchos órganos. Los propios glucocorticoides actúan como transductores entre estos sistemas centrales y periféricos, y también desempeñan
un papel clave en la regulación de múltiples funciones corporales, como el metabolismo, la respuesta inmunitaria y al estrés, y la cognición. Una interrupción en cualquier parte de este sistema estrictamente controlado puede conducir a efectos perjudiciales y cambios patológicos en varias funciones corporales. La síntesis de la aldosterona se regula fundamentalmente por el sistema renina-angiotensina. Estimula su síntesis la renina, la hiponatremia, la hipopotasemia, algunas prostaglandinas y el sistema nervioso simpático. Por su lado, los mineralocorticoides son fundamentales en la homeostasis de la sal y el agua. En la Figura 1 se representa la regulación de la secreción de la aldosterona.
Figura 1. Regulación de la secreción de aldosterona.
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↓ Presión arterial renal
ANP Dopamina
Volumen extracelular Presión arterial renal Retención de Na+ (y agua)
Renina Hígado
Excreción de K+
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Riñones
Aldosterona
↓ ECF [K+]
Angiotensinógeno
Adrenales Angiotensina I Pulmones
ECA Angiotensina II ANP: péptido natriurético auricular; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ECF: fluido extracelular; K+: ion de potasio; Na: sodio. Modificado de: Husebye ES et al. Lancet. 2021;397(10274):613-29.
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EPIDEMIOLOGÍA La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) ocurre en 1:10 000 a 18 000 nacidos vivos, con variación en algunos grupos étnicos. El tipo más común, que representa del 90 % al 95 % de los casos, se debe a la deficiencia de 21-hidroxilasa. En la población general, la incidencia de crisis adrenal en la IS tratada es de aproximadamente 5 a 10 episodios por cada 100 pacientes año. Estos episodios son más frecuentes en la IS primaria, que en la secundaria. En un estudio publicado en el 2019, donde se recogieron datos de 120 niños con IS entre 1990 y 2017 en 4 unidades de endocrinología pediátrica en Israel, de los cuales 73 eran de sexo masculino y 47 de sexo femenino, se encontró una incidencia de 3,4 crisis por cada 100 pacientes año, y se vio que el 52 % de los casos de crisis adrenal ocurre en el inicio de la IS.
ETIOLOGÍA Dependiendo del nivel donde se localice el trastorno, la IS puede ser primaria, cuando el
De forma global, la principal causa pediátrica de IS en nuestro medio es secundaria a los tratamientos prolongados con corticoides exógenos. Para el resto de las etiologías es muy importante considerar la edad del paciente. En los 3 primeros años de vida, y fundamentalmente en el período neonatal, las causas más frecuentes son la HSC, la hipoplasia suprarrenal congénita y la hemorragia suprarrenal bilateral. En edades ulteriores, la etiología más frecuente es una enfermedad autoinmune (Tabla 1). Dentro de las causas asociadas con la IS secundaria y terciaria, estas se pueden dividir en congénitas y adquiridas. Dentro de las principales causas de congénitas se deben tener en cuenta la displasia septo-óptica, aplasia/hipoplasia de la hipófisis, hipercortisolemia materna y deficiencia de la proproteína convertasa 1. En las causas adquiridas siempre se debe pensar en interrupción abrupta de esteroides, luego de la administración prolongada, trauma, antecedente de irradiación, cirugía, tumores o enfermedades infiltrativas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los signos y síntomas de la IS primaria varían según la clase de hormonas que sea deficiente y la gravedad de los defectos (Tabla 2). Si la insuficiencia se instaura lentamente, la cronicidad
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En niños, la IS aguda se caracteriza por un deterioro agudo en el estado de salud, asociado con un trastorno hemodinámico agudo (hipotensión o taquicardia) o una marcada anomalía electrolítica (hiponatremia, hiperpotasemia o hipoglucemia no atribuible a otra enfermedad), lo cual se resuelve después de la administración parenteral de glucocorticoides. Esta definición difiere a la de los adultos, en quienes se define por hipotensión, con características que se resuelven dentro de 1 a 2 horas después de la administración de glucocorticoide, es decir, una resolución marcada de hipotensión en 1 hora y mejora en los síntomas clínicos durante un período de 2 horas.
defecto se encuentra en la glándula suprarrenal, lo cual se reflejará en un déficit de glucocorticoide y mineralocorticoide; o secundaria, si se presenta a nivel hipofisario, en la cual se encontraría una secreción inadecuada de ACTH, sin déficit mineralocorticoide o puede tratarse de una IS terciaria si el defecto a nivel hipotalámico, la cual se manifiesta por secreción deficiente de CRH. Además, el defecto puede ser total, si afecta a las tres líneas hormonales o parcial. La deficiencia aislada de mineralocorticoides o de andrógenos son raras. El fallo adrenal total o la deficiencia aislada de glucocorticoides son situaciones más frecuentes.
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DEFINICIÓN
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Tabla 1. Principales causas de IS primaria Causas de la IS primaria Congénita
Adquirida
-- Hiperplasia suprarrenal congénita (la más común) -- Adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) -- Hipoplasia adrenal congénita
-- Hemorragia o infarto suprarrenal bilateral (trauma, síndrome Waterhouse-Friderichsen, anticoagulación)
-- Síndrome de Allgrove
-- Medicamentos: ketoconazol, etomidato, rifampicina, fenitoína, barbitúricos
-- Hipoplasia suprarrenal asociada con alteración en el SF-1
-- Infeccioso:VIH, CMV, coccidioidomicosis, TB, amebas
-- Enfermedad de Smith-Lemli-Opitz
-- Infiltración: hemocromatosis, histiocitosis, sarcoidosis, amiloidosis, neoplasia
-- Enfermedades mitocondriales
-- Cirugía: adrenalectomía bilateral
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CMV: citomegalovirus; IS: insuficiencia suprarrenal; SF-1: factor esteroidogénico 1; TB: tuberculosis;VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificado de: Miller BS et al. J Investig Med. 2020;68(1):16-25.
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hace que la sintomatología pueda ser insidiosa y difícilmente reconocible, por ello es fundamental la sospecha clínica del pediatra. Cuando el déficit es agudo, existe un compromiso vital y se origina una crisis suprarrenal.
•• Nivel plasmático de aldosterona: está disminuida en IS primaria y se acompaña de un aumento de la actividad de la renina plasmática. Es importante obtener esta determinación coincidiendo con la crisis adrenal (hiponatremia e hiperpotasemia).
DIAGNÓSTICO
Las pruebas hormonales con estimulación pueden ser necesarias para confirmar una IS o para identificar el nivel de la alteración.
El diagnóstico se basa en demostrar la existencia de una producción insuficiente de cortisol ante una sospecha clínica. Una vez se confirme, se debe localizar a qué nivel se encuentra el defecto, para determinar si la IS es primaria o secundaria. Luego se debe intentar conocer la etiología del trastorno. •• Determinación de cortisol plasmático: cortisol matutino (entre las 08:00 y las 09:00 horas); < 3 μg/dL en situaciones basales, o < 5 μg/ dL en condiciones de estrés se considera diagnóstico de IS •• Medición de ACTH plasmática: útil para establecer IS primaria. En pacientes con cortisol bajo y ACTH plasmática > 2 veces el límite superior del rango de referencia es consistente con IS primaria
Prueba de estimulación con ACTH Mide directamente la integridad funcional de las glándulas suprarrenales e indirectamente la función del eje hipotálamo-hipofisario. Se hace con administración intravenosa de corticotropina en dosis de 250 μg para adultos y niños ≥ 2 años, 15 μg/kg para bebés y 125 μg para niños < 2 años. La respuesta esperada es un aumento progresivo del cortisol. Si hay niveles máximos de cortisol por debajo de 18 µg/dL a los 0, 30 y 60 minutos se indica IS. Esta prueba tiene buena sensibilidad para la detección de IS primaria, pero no tanta en la insuficiencia secundaria. En la IS secundaria, el
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Tabla 2. Hallazgos clínicos y bioquímicos de la IS en relación con la deficiencia de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos Deficiencia de glucocorticoide
Deficiencia de mineralocorticoide
Deficiencia de andrógenos
Síntomas -- Fatiga
+
-- Anorexia, pérdida de peso
+
-- Náuseas, vómito
+
+
-- Dolor abdominal
+
+
-- Artralgia, mialgia
+
+
-- Ansias de sal -- Mareo
+
+ +
-- Piel seca y prurito
+
Signos -- Hiperpigmentación de la piel
+
-- Fiebre
+
-- Hipotensión
+
-- Deshidratación
+
-- Disminución del vello púbico y axilar
+
Hallazgos bioquímicos +
-- Hiperpotasemia
+
-- Acidosis metabólica
+
-- Hipoglucemia
+
-- Aumento de la tirotropina
+
-- Elevación de la creatinina sérica -- Hipercalcemia
+ +
Modificado de: Uçar A et al. World J Pediatr. 2016;12(3):261-74.
resultado es normal o bajo de ACTH, mientras que en la primaria hay un aumento marcado de la misma. En la Figura 2 se describe un algoritmo diagnóstico de la IS.
TRATAMIENTO La terapia de reemplazo para pacientes con IS consiste en la aplicación de glucocorticoides,
y en la IS primaria se administran mineralocorticoides adicionales. Los regímenes terapéuticos convencionales incluyen sustancias de acción corta, como la hidrocortisona, la forma sintética de cortisol y el acetato de cortisona, o glucocorticoides sintéticos de acción intermedia o prolongada, como la prednisona, la prednisolona y la dexametasona. Los glucocorticoides de acción corta, específicamente la hidrocortisona, siempre deben usarse como
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+
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-- Hiponatremia
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Figura 2. Diagnóstico de la IS. ¿Insuficiencia adrenal?
Confirmar la concentración baja de cortisol (basal, estimulado o ambas)
¿Usa o ha usado esteroides? Sí
No
Insuficiencia adrenal terciaria
¿ACTH elevada? Sí
No
Insuficiencia adrenal primaria
Insuficiencia adrenal secundaria
Anticuerpos anti 21 hidroxilasa Sí
No
Insuficiencia adrenal primaria autoinmune
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Fenotipo inusual, joven, positivo para autoanticuerpos contra IFN Sí
TAC de glándulas adrenales
Normal
Agrandada
AGCML séricos Pruebas genéticas
Perfil esteroideo
Adrenoleucodistrofia Trastorno genético
HAC, metástasis tumoral o tuberculosis
APS-1
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RM de hipófisis
Medir las hormonas de la hipófisis anterior
Anormal
Normal
Anormal
Tumor
Deficiencia de ACTH aislada
Deficiencia combinada de las hormonas hipofisiarias
ACTH: hormona adrenocorticotropa; APS-1: síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1; HAC: hiperplasia adrenal congénita; INF: interferón; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada. Modificado de: Husebye ES et al. Lancet. 2021;397(10274):613-29.
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Para el manejo del paciente pediátrico con crisis adrenal tener en cuenta que: •• Se debe administrar una dosis de estrés de hidrocortisona 50-100 mg/m2 IV o en bolo, como se muestra en la Tabla 3. La fludrocortisona no se requiere de forma aguda cuando se administran dosis altas de hidrocortisona •• Se inicia el tratamiento de mantenimiento con hidrocortisona IV en dosis de 50-100 mg/m2/día, como infusión, o dividir la dosis en bolo cada 6 horas •• Líquidos con solución salina normal 20 mL/ kg, con dosis repetidas de hasta 60 mL/kg en 1 hora
PREVENCIÓN Los pacientes con IS se deben educar sobre el uso de las reglas de los días de enfermedad, el equipo de emergencia y el empoderamiento. Las reglas para los días de enfermedad, por ejemplo, incluyen duplicar o triplicar las dosis diarias estándar de glucocorticoides, la aplicación de hidrocortisona cada 6 horas, con una cantidad creciente tras el deterioro clínico, y la inyección de emergencia de hidrocortisona, ya sea por vía intramuscular o intravenosa. En la Tabla 3 se describen las dosis que se deben aplicar en situaciones de estrés. En pacientes con consumo crónico de esteroides (consumo de corticoides mayor de 3 semanas por año) en el último año, se debe dar educación sobre el riesgo de insuficiencia aguda en caso de estrés y sobre el riesgo de precipitar una crisis adrenal, si se hace un retiro abrupto de los esteroides. No hay un consenso sobre el método preferido para hacer un desmonte gradual de esteroides. En la Tabla 4 se sugiere un modelo de desmonte.
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Los mineralocorticoides en IS primaria se reemplazan por fludrocortisona, en una dosis de 0,05 a 0,2 mg/día. Es importante saber que la hidrocortisona ejerce una potente acción mineralocorticoide, mientras que la prednisolona solo tiene una actividad mineralocorticoide reducida y la dexametasona ninguna.
•• Medir la glucosa en sangre cada hora; si hay hipoglucemia se administra 2-5 mL/kg de glucosa al 10 % •• Controlar el sodio y el potasio, y tratar, si es necesario •• Controlar la presión arterial y la función cardíaca •• Cambiar a régimen oral según el estado clínico. Comenzar con hidrocortisona a 30-50 mg/m2/24 horas. Reducir gradualmente hasta dosis de mantenimiento •• Iniciar el reemplazo de mineralocorticoides (fludrocortisona) 0,05-0,2 mg/día.
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la opción de tratamiento principal, ya que las otras presentaciones pueden tener más efectos secundarios no deseados, sobre todo en cuanto al crecimiento en talla, salud ósea, metabolismo de la glucosa, entre otros. Además, estos otros esteroides no tienen efecto mineralocorticoide. Se administra hidrocortisona en dosis de 8 mg/ m2 de superficie corporal/día, dividido en 3 o 4 dosis. Pacientes que cursen con diagnóstico de HSC necesitan dosis de reemplazo de glucocorticoides más altas que en la IS primaria para suprimir adecuadamente la producción de andrógenos suprarrenales. En HSC, la hidrocortisona se administra en un rango de 10-15 mg/m2 de superficie corporal/día.
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Tabla 3. Dosis de estrés Nivel de estrés
Recomendación
Infecciones leves febriles
En caso de fiebre de 38 ºC, doblar la dosis; y en caso de temperatura > 39 ºC, triplicar la dosis hasta la recuperación asociada con un aumento en el consumo de líquidos con electrólitos
Intolerancia a la vía oral por trauma o gastroenteritis
-- Niños: hidrocortisona 50 mg/m2
Cirugía mayor
-- Hidrocortisona 100 mg/m2/dosis IV cada 6 horas durante la duración de la cirugía, primera dosis en la inducción anestésica
-- Adolescentes: hidrocortisona 100 mg
-- 24 horas después de la cirugía dar 100 mg/m2/día cada 6 horas -- Segundo día posquirúrgico, 50 mg/m2/día cada 6 horas y pasar a VO cuando sea posible Cirugía menor
Hidrocortisona 50 mg/m2/dosis 1 hora antes de la cirugía o 50 mg/m2/dosis IV durante el procedimiento
Modificado de: Miller BS et al. J Investig Med. 2020;68(1):16-25; Bornstein SR et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89.
Tabla 4. Método de retiro de esteroides Altas dosis. Período corto
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< 7 días: retiro súbito
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Altas dosis. Período prolongado Disminuir 2,5 mg de prednisolona cada 3-7 días hasta alcanzar las dosis sustitutivas (prednisolona 5 mg/m2/día = hidrocortisona 20 mg/m2/día) por 2 semanas. Disminuir a 10 mg/m2/día de hidrocortisona por 2 semanas y realizar la prueba de ACTH
7-14 días: pasar a dosis única matutina Prueba indica recuperación del eje: suspender el tratamiento y disminuir 30 % día, hasta alcanzar la mitad de dosis sustitutiva (10 mg/m2/ día o equivalente) y suspender Prueba negativa: reinicio de la hidrocortisona 10 mg/m2/día por 2 semanas, luego a 5 mg/m2/día por 2 semanas y nuevo reto de ACTH Modificado de: Cabañas, P. Insuficiencia Suprarrenal- supresión de tratamiento corticoide. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Disponible en: http://www.endocrinologiapediatrica.gal/protocolos.htm#tratamie
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Auron M, Raissouni N. Adrenal insufficiency. Pediatr Rev. 2015;36;92.
in the newborn and young infant. Front Pediatr. 2020;8:619041.
2. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis
4. Cabañas P. Insuficiencia suprarrenal: supresión de
and treatment of primary adrenal insufficiency: An
tratamiento corticoide. Rev Esp Endocrinol Pediatr.
Endocrine Society Clinical practice guideline. J Clin
Disponible en: http://www.endocrinologiapediatrica.
Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89.
gal/protocolos.htm#tratamiento.
3. Buonocore F, McGlacken-Byrne SM, del Valle I, et al. Current insights into adrenal insufficiency
Sara Isabel Noreña Gómez, Carolina Henao Ochoa
5. Eyal O, Levin Y, Oren A, et al. Adrenal crises in
10. Nowotny H, Ahmed SF, Bensing S, et al. Therapy
children with adrenal insufficiency: Epidemiology and
options for adrenal insufficiency and recommenda-
risk factors. Eur J Pediatr. 2019;178(5):731-8.
tions for the management of adrenal crisis. Endocrine. 2021;71(3):586-94.
6. Grau G, Vela A, Rodríguez AR, et al. Insuficiencia suprarrenal. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2019;1:205-15.
11. Park J, Didi M, Blair J. The diagnosis and treatment of adrenal insufficiency during childhood and adoles-
7.
Hahner S, Ross RJ, Arlt W, et al. Adrenal insufficiency.
cence. Arch Dis Child. 2016;101(9):860-5.
Nat Rev Dis Primer. 2021;7(1):19. 12. Rushworth RL, Torpy DJ, Falhammar H. Adrenal 8. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, et al. Adrenal
crisis. N Engl J Med. 2019;381(9):852-61.
insufficiency. Lancet. 2021;397(10274):613-29. 13. Rushworth RL, Torpy DJ, Stratakis CA, et al. Adrenal 9. Miller BS, Spencer SP, Geffner ME, et al. Emergency management of adrenal insufficiency in children:
crises in children: Perspectives and research directions. Horm Res Paediatr. 2018;89(5):341-51.
Advocating for treatment options in outpatient and 14. Uçar A, Baş F, Saka N. Diagnosis and management of pediatric adrenal insufficiency. World J Pediatr.
Precop SCP
2016;12(3):261-74.
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field settings. J Investig Med. 2020;68(1):16-25.
EXAMEN CONSULTADO
28. ¿Cuál de las siguientes no es característica de la crisis adrenal? a. Hipoglucemia. b. Hiponatremia. c. Hipotensión. d. Hipopotasemia. e. Taquicardia. 29. En la insuficiencia suprarrenal primaria hay: a. Déficit glucocorticoide y mineralocorticoide. b. Secreción inadecuada de ACTH. c. Solo déficit de mineralocorticoide. d. Secreción deficiente de CRH. e. Defecto a nivel del hipotálamo. 30. ¿En dónde se localiza el problema en la insuficiencia suprarrenal terciaria? a. Glándula suprarrenal. b. Hipófisis. c. Hipotálamo. d. No hay un órgano específico afectado. e. Hipófisis y glándula suprarrenal. 31. ¿Cuál es la causa más común de la insuficiencia suprarrenal primaria en niños? a. Medicamentos. b. Interrupción abrupta de esteroides. c. Hemorragia suprarrenal. d. Infecciones. e. Hiperplasia suprarrenal congénita.
32. ¿Qué valor del cortisol es sugestivo de insuficiencia suprarrenal? a. Menor de 15 μg/dL. b. Menor de 5 μg/dL. c. Menor de 10 μg/dL. d. Menor de 200 μg/dL. e. No se modifica. 33. ¿Cómo se esperaría encontrar la ACTH en una insuficiencia suprarrenal secundaria? a. Normal o baja. b. Normal o alta. c. No se modifica. d. Hay aumento marcado. e. Siempre bajo. 34. ¿Qué medicamento se usa para el reemplazo del mineralocorticoide? a. Cortisol. b. Fludrocortisona. c. Prednisolona. d. No hay que hacer remplazo de mineralocorticoide. e. Hidrocortisona. 35. No es una causa adquirida de IS primaria: a. Enfermedad de Addison. b. Infección por VIH. c. Hiperplasia suprarrenal congénita. d. Uso de medicamentos. e. Hemorragia suprarrenal.
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Volumen 21 Número 1
74 Clave de respuestas
Volumen 20 Número 4, edición especial 1: D
6: B
11: A
16: B
21: C
2: B
7: C
12: A
17: C
22: B
3: E
8: E
13: B
18: D
23: A
4: D
9: D
14: C
19: B
24: B
5: E
10: A
15: B
20: E
25: E
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