Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad by Sociedad Colombiana de Pediatría

Trastornos afectivos en el T

adolescente: mucho más que a

la aparición temprana de una l

enfermedad e

Clara Catalina Cossio Uribe, MD Psiquiatra Clínica CES Universidad CES Medellín (Colombia)

Resumen Introducción: la adolescencia es un período crítico en el desarrollo biológico, psicológico, sexual y social. Aquí convergen todas las dimensiones del ser humano, tal vez de forma única, dentro de todo el trayecto vital. Es por eso por lo que los trastornos afectivos, relativamente frecuentes en este grupo poblacional, merecen una atención especial, para que, desde una mirada holística, se les haga una aproximación diagnóstica y terapéutica adecuada, que permita la intervención temprana y la prevención del impacto negativo que pueda generar en el funcionamiento general. En el presente artículo, se hace una revisión del estado actual de los trastornos afectivos del adolescente. Métodos: se consultaron las bases de datos electrónicas EBSCO y PubMed, empleando las

palabras clave “trastorno depresivo”, “trastorno afectivo bipolar”, “adolescencia”. Se tuvieron en cuenta las publicaciones de los últimos 10 años que fueran artículos de revisión o ensayos clínicos, en un rango de edad de 0 a 18 años, en idioma inglés o castellano. A partir de los artículos consultados, se realizó una búsqueda y análisis de referencias cruzadas. Además del rastreo electrónico, se llevó a cabo una búsqueda de referencias en otras publicaciones. Resultados: se presenta una visión general actualizada de la epidemiología, la etiología, los hallazgos clínicos y el tratamiento de los principales trastornos afectivos del adolescente. Conclusiones: los trastornos afectivos en los adolescentes son comunes y generalmente recurrentes, su origen es multifactorial y requieren un diagnóstico temprano, con un manejo CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

oportuno, para prevenir las complicaciones y la disfuncionalidad que imponen al individuo. Se debe intervenir a partir de una visión holística, incluyendo no solo la farmacoterapia, sino también las medidas no farmacológicas que configuran un mejor abordaje biopsicosocial de la enfermedad.

its origin is multifactorial and requires early diagnosis and appropriate management to prevent complications and dysfunction imposed to the individual. It must act from a holistic view, including not only pharmacotherapy but also non-pharmacological measures that implies a biopsychosocial understanding of the disease.

Palabras clave: trastorno depresivo, trastorno afectivo bipolar, adolescencia.

Summary Affective disorders in adolescents: more than early-onset disease Introduction: Adolescence is a critical period in the biological, psychological, sexual and social development. Here converge every dimension of human beings in a unique way. That’s why affective disorders, relatively common at this age group, deserve special attention. From a holistic view, a proper diagnosis and therapeutic approach allows early intervention and prevention of the negative effects that could result in the patient’s overall functioning. In this article we review the current state of affective disorders in the adolescent. Methods: We consulted the electronic databases EBSCO and PubMed, using the key words “depressive disorder”, “bipolar disorder”, “bipolarity” and “adolescence”. It took into account the publications of the last 10 years, review articles or classical articles, ranging in age from 0 to 18 years old, in English or Spanish. From the articles consulted in the databases we searched and analyze cross references. In addition to electronic tracking, we conducted a search of references in other publications. Results: We present an updated overview of the epidemiology, etiology, clinical findings and treatmentofmajoraffectivedisordersinadolescence. Conclusions: Affective disorders in adolescents are relatively common and recurrent;

28 ■ Precop SCP

Key words: depressive disorder, bipolar disorder, bipolarity, adolescence.

Introducción La adolescencia es una etapa crítica en el desarrollo humano, con profundos cambios a nivel físico, psicológico y social. Representa el producto de un proceso evolutivo complejo en el que convergen todas las dimensiones de la persona. En todo el mundo existe una creciente incidencia y prevalencia de psicopatología en esta población. Sin embargo, el abordaje que se ha hecho ha estado enfocado sobre la atención de quiénes presentan la alteración, sin tener en cuenta otros factores familiares y sociales que tienen profundo impacto en la salud mental. La adolescencia está asociada con un marcado aumento en la incidencia de síntomas y trastornos depresivos, que a menudo tienen un curso crónico y recurrente, impactan el crecimiento y el desarrollo, la relación con la familia y los pares, el desempeño académico y el funcionamiento ocupacional. El diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en este grupo poblacional ha aumentado mucho en los últimos 20 años y sigue representando un reto en el escenario clínico. El trastorno bipolar se ha asociado con morbilidad, alto riesgo suicida, síntomas residuales, alteración funcional y discapacidad psicosocial. Una intervención temprana en los trastornos afectivos, que incluya un diagnóstico oportuno y la implementación de medidas farmacológicas y psicosociales, puede ayudar a prevenir el impacto negativo que se genera en el funcionamiento global del adolescente.

Clara Catalina Cossio Uribe

Metodología Se realizó una revisión de la literatura a través de las bases de datos electrónicas EBSCO y Pubmed, empleando las palabras clave “trastorno depresivo”, “trastorno afectivo bipolar”, “bipolaridad” y “adolescencia”. Se tuvieron en cuenta las publicaciones de los últimos 10 años que fueran artículos de revisión o ensayos clínicos, en un rango de edad de 0 a 18 años, en idioma inglés o castellano. Se descartaron los artículos que hacían referencia únicamente a niños. A partir de los artículos consultados, se llevó a cabo una búsqueda y análisis de referencias cruzadas. Además del rastreo electrónico, se hizo una búsqueda de referencias en otras publicaciones y se efectuó un resumen de los hallazgos encontrados.

Depresión Definición Los trastornos depresivos en el adolescente se pueden presentar en un continuum y se clasifican de acuerdo a su severidad, permanencia en el tiempo y la presencia o no de manía. En el extremo más leve, está el trastorno de ajuste (generalmente leve y que responde a un factor externo identificable); luego, la depresión no especificada, subsindrómica o “menor” (ánimo depresivo, irritabilidad o anhedonia, y hasta tres síntomas de la depresión mayor), la distimia (condición crónica de mínimo un año de duración y que no cumple todos los criterios de depresión mayor) y, finalmente, en el extremo de mayor gravedad, el trastorno depresivo mayor o depresión mayor (DM). Fergusson y colaboradores (2005) han encontrado que los adolescentes con depresión subsindrómica tienen un alto riesgo de DM en la vida adulta con comportamientos suicidas asociados, riesgo que se asemeja a los que tienen los adolescentes con DM establecida. Por otro lado, el 10% de los adolescentes que presentan un trastorno distímico aislado tienen riesgo de padecer en un futuro de una DM.

En niños y adolescentes, la depresión no fue reconocida oficialmente en los Estados Unidos hasta la Conferencia sobre la Depresión en la Infancia del National Institute of Mental Health (NIMH), celebrada en 1975, concluyéndose que, para diagnosticar depresión en este grupo poblacional, se podrían utilizar los mismos criterios de los adultos, si se realizaban las modificaciones correspondientes con la edad y la etapa del desarrollo. La DM es la condición más severa y es un trastorno episódico caracterizado por episodios depresivos mayores que alternan con períodos de ánimo normal. El hallazgo afectivo central en los adolescentes es un ánimo irritable más que depresivo. Los principales hallazgos cognitivos son la pobre atención y concentración, baja autoestima, pesimismo, ideación suicida, ideas de culpa y minusvalía; mientras que los hallazgos comportamentales son fatiga, retardo o agitación psicomotora, y cambios en el apetito y en el sueño.

Epidemiología La prevalencia de los trastornos depresivos está entre el 3 y 8%, y la prevalencia a través de la vida alcanza valores de aproximadamente el 20% al final de la adolescencia. A los 13 años, la incidencia anual es del 1 al 2%, y, a los 15 años, es del 3 al 7%. La relación entre mujeres y hombres pasa de ser 1:1 en menores de 10 años a 3:1 en adolescentes. ElEstudionacionaldesaludmentaldeColombia reporta, para los adolescentes, una prevalencia de DM del 3,5% para los hombres, 6,5% para las mujeres y 5,0% en total.

Factores individuales Factores de riesgo genéticos: estudios en gemelos han demostrado que los síntomas depresivos tienen una heredabilidad del 40 al 65%. Estos síntomas depresivos se transmiten simultáneamente con síntomas de ansiedad. CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

Factores de riesgo cognitivos: las teorías cognitivas de la depresión sostienen que la manera en que un individuo entiende, interpreta y recuerda los eventos vitales negativos contribuye a la posibilidad de experimentar depresión. Aunque estas teorías se han extrapolado de los adultos a los adolescentes, se debe tener en cuenta la escasez de estudios que consideren las diferencias en el desarrollo para determinar el enfoque cognitivo de la depresión. Sin embargo, algunos reportes indican que las distorsiones cognitivas tradicionalmente asociadas a la depresión persisten en los adolescentes, incluso después de haber remitido el episodio.

pueden incrementar el riesgo de depresión. En la comunidad, la exposición a la violencia (directa o indirectamente) es un factor de riesgo especialmente alto para el desarrollo de depresión.

Factores biológicos: la comprensión de la neurobiología de los trastornos depresivos en esta población es aún limitada. No obstante, se han descrito alteraciones neuroendocrinas, anormalidades en el sueño y diferencias estructurales en la corteza frontal de los adolescentes deprimidos, que sugieren algunos hallazgos propios y otros comunes con la depresión del adulto, lo cual tiene implicaciones para el pronóstico y el tratamiento. El sistema hipotálamo hipófisis gonadal femenino y la aparición más temprana de caracteres sexuales secundarios pueden ser responsables del aumento de la depresión en mujeres. Angold y colaboradores reportan que las adolescentes con estadio 3 de la escala Tanner tienen 3,4 veces más riesgo de tener historia de depresión comparadas con las niñas en estadios 1 y 2.

Durante la adolescencia, en particular, el apetito y el peso corporal son influenciados por múltiples variables que incluyen factores psicosociales (ejercicio, dietas, satisfacción con la imagen), neuroendocrinos (secreción de cortisol, leptina, hormonas gonadales) y regulatorios (serotonina, dopamina, norepinefrina, opioides endógenos). El efecto que tienen sobre el apetito y el peso corporal implica una interpretación cuidadosa de estos hallazgos en relación con la depresión, mucho más compleja de lo que tradicionalmente se ha planteado.

Factores familiares: la sintomatología depresiva en los padres, especialmente en la madre, se ha descrito también como un factor de riesgo para fenómenos depresivos en los adolescentes. La separación de los padres afecta la severidad y el curso de la depresión, al igual que eventos vitales, como la muerte de uno de los padres o de un amigo, o el abuso psicológico, físico o sexual. Factores sociales: en el ambiente escolar, los bajos logros académicos y el rechazo de pares

30 ■ Precop SCP

Hallazgos clínicos La presentación clínica de la depresión es similar a la de los adultos, con algunas particularidades: el ánimo es más irritable y suelen tener más hipersomnia. Las mujeres reportan más síntomas somáticos y cognitivos. Los hombres describen más anhedonia, aislamiento social y disfunción ocupacional.

Comportamiento suicida El trastorno depresivo mayor es la principal causa de comportamiento suicida y de suicidio consumado. Constituye la complicación más seria de depresión y es la tercera causa de muerte en jóvenes entre 15 y 24 años. Los trastornos mentales y el abuso de sustancias son los principales factores de riesgo para el suicidio en adolescentes. Este fenómeno incluye pensamientos o ideación suicida, comportamientos e intentos para llevarlo a cabo. Entre los adolescentes deprimidos, el 20% intenta el suicidio y el 8% lo logra.

Comorbilidad De los adolescentes con depresión, el 20 al 70% tiene ansiedad, el 45% cumple criterios para trastorno oposicional desafiante, el 33 al 55%

Clara Catalina Cossio Uribe

sufre de trastornos de conducta y, además, se ha reportado el inicio más temprano en el uso de sustancias psicoactivas. La prevalencia de depresión en la población con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) está entre el 9 y 38%. Aunque varias condiciones médicas no psiquiátricas se pueden relacionar con depresión, en especial diabetes mellitus y asma, se detallan como enfermedades con alta comorbilidad de síntomas depresivos.

Evaluación y diagnóstico Más del 70% de los adolescentes con un trastorno afectivo no reciben un tratamiento adecuado, posiblemente por el estigma asociado a enfermedad mental, la presentación atípica del cuadro y la falta de entrenamiento del personal sanitario en el cuidado de la salud mental del adolescente. Incluso después de haber sido identificados, la mitad de ellos no reciben el tratamiento indicado. En la mayoría de los casos, el primer contacto con los servicios de salud es a través de la atención primaria. Dentro del enfoque diagnóstico inicial, se deben descartar enfermedades médicas no psiquiátricas (asma, diabetes mellitus, anemia, deficiencias vitamínicas), endocrinopatías, malignidades y el uso de medicamentos que se han relacionado con síntomas depresivos, como la isotretinoína. Pese a que se ha descrito el uso de escalas de tamizaje para detectar depresión en la atención primaria, todavía hay controversia respecto a su uso y recomendación.

Curso y pronóstico La duración de un episodio depresivo varía entre 3 y 9 meses, con una tasa de recuperación de entre el 50 y 90%, y tasas de recaídas y recurrencia del 20 al 54%. Dentro de los factores de riesgo para recurrencia, están el inicio temprano de trastorno afectivo en alguno de los padres, recuperación incompleta, disfunción social y familiar preexistente e historia de abuso sexual.

Los adolescentes deprimidos están en alto riesgo de múltiples consecuencias negativas, incluyendo problemas de conducta, trastornos de personalidad, abuso de sustancias, comportamiento suicida, obesidad, conflictos interpersonales, relaciones sociales insatisfactorias y escasez de logros educacionales y vocacionales. El riesgo de trastorno bipolar en depresión de inicio temprano es del 10 al 20% y es mayor en quienes presentan inicio temprano de la enfermedad, labilidad emocional, depresión atípica, hipomanía después del inicio de antidepresivos, hallazgos psicóticos, hipersomnia e historia familiar de trastorno bipolar. En el 40% de los adolescentes con trastorno bipolar, la enfermedad empezó con un episodio depresivo.

Tratamiento Las opciones de tratamiento pueden ser farmacológicas y no farmacológicas. Se han desarrollado varías guías de tratamiento que pueden ayudar a establecer el tipo de terapia más apropiado, como las de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) y The Updated Texas Children’s Medication Algorithm Project (CMAP). En los últimos años, la evidencia sugiere que las decisiones de tratamiento deben seguir un orden de intervención. El Treating Adolescent Depression Study (TADS) comparó el uso de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) con la terapia cognitiva conductual (TCC), solos o combinados. Se concluyó que, a corto plazo, la fluoxetina es superior que la psicoterapia y el placebo, y que la combinación de fluoxetina y psicoterapia ofrece mejores resultados en términos de tasa de respuesta cuando la depresión no es severa. ElTreatmentofResistentDepressioninAdolescents (TORDIA) evaluó la secuencia de tratamientos para individuos que no responden al manejo inicial con un ISRS. Se compararon los resultados al adicionar un segundo ISRS, un antidepresivo CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

de otra clase o la TCC. No hubo diferencias en las tasas de respuesta para cualquier cambio de medicación, pero sí hubo respuesta con la adición de TCC.

Antidepresivos y riesgo suicida En las últimas décadas, varios antidepresivos se han usado para tratar los trastornos depresivos en esta población. En el 2003, la Federal Drug Administration (FDA) aprobó la fluoxetina para el tratamiento de trastornos depresivos en niños y adolescentes de los 7 a los 17 años, pero fue esa misma organización la que en el 2004 publicó una advertencia por el aumento en la ideación y comportamiento suicida en niños y adolescentes tratados con estos medicamentos. Esta medida aplicó para todo tipo de antidepresivos. Aunque existe una asociación entre el uso de antidepresivos en esta población y el aumento de la ideación suicida, a pesar de varias aproximaciones metodológicas, no se ha podido demostrar una relación de causalidad. Desde el 2004, se han diseñado y analizado múltiples estudios que concluyen que los antidepresivos disminuyen el riesgo de intento suicida, que es mayor en el mes previo al inicio del tratamiento y que se va reduciendo gradualmente a medida que la terapia se administra. A partir de la advertencia de la FDA, ha disminuido la prescripción de antidepresivos para adolescentes en los Estados Unidos y Europa, y se ha observado un aumento de la tasa de suicidio en estos pacientes. Actualmente, la FDA, la AACAP y la Society for Adolescent Medicine recomiendan a los pacientes que toman antidepresivos, y a sus familias, estar alerta a signos de impulsividad o tendencias suicidas, y a un estricto seguimiento por parte de su terapeuta.

Recomendaciones de tratamiento La fluoxetina es el medicamento que tiene la evidencia más sólida de efectividad en el tratamiento de la depresión en adolescentes y, por lo tanto,

32 ■ Precop SCP

constituye la primera línea de tratamiento (aprobado por la FDA para su uso desde los ocho años de edad). El escitalopram ha sido aprobado recientemente por la FDA para las fases aguda y de mantenimiento en el tratamiento de adolescentes entre 12 y 17 años. La sertralina tiene resultados mixtos que la avalan como una alternativa razonable. La paroxetina está relativamente contraindicada por su vida media corta y los síntomas de descontinuación asociados. Otros nuevos antidepresivos, como bupropion, venlafaxina, desvenlafaxina, mirtazapina y duloxetina, están menos estudiados en los adolescentes, aunque podrían ofrecer alguna opción terapéutica.

Psicoterapia Los modelos típicos que más se han evaluado en esta área son la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP). Más del 80% de las publicaciones relacionadas con psicoterapias se refieren a la TCC, cuya fundamentación es el modelo de vulnerabilidad cognitiva propuesto por Beck, que plantea entender la depresión como el resultado de esquemas negativos de sí mismo, del mundo y del futuro. Este tipo de psicoterapia parece ser más apropiada para casos de depresión leve a moderada, más que severa. Aunque se ha propuesto el uso de la TCC para depresión y suicidio, se necesitan más estudios para recomendar este tipo de psicoterapia en esta población de alto riesgo. La TIP busca reducir los síntomas depresivos mientras mejora el funcionamiento interpersonal, pues se concibe la depresión dentro de un contexto relacional, donde el inicio, la respuesta al tratamiento y los resultados están influenciados por la interacción del adolescente con los otros significantes. Se ha descrito su uso en depresiones leves y moderadas, pero faltan más estudios en este tipo de terapia.

Clara Catalina Cossio Uribe

Familia En los casos en los que los conflictos familiares parecen jugar un rol importante en el desarrollo de la depresión del adolescente, es fundamental la participación de terapia de familia en el manejo integral de estos pacientes. Específicamente, se han estudiado modelos basados en el apego que trabajan el reencuadre relacional, mejoría en la comunicación, construcción de alianzas, competencias y estrategias de afrontamiento con resultados positivos en la reducción de síntomas depresivos. En resumen, la recomendación para depresión aguda leve, no complicada, es una combinación entre psicoeducación y psicoterapia de apoyo. Para pacientes que no responden o tienen una depresión moderada, se debe decidir entre empezar con fármacos o psicoterapia (TCC o TIP). La decisión debe basarse en la disponibilidad, las preferencias del paciente y su familia, la situación clínica y la respuesta previa a otros medicamentos.

Depresión resistente al tratamiento

riesgos adicionales, se recomienda la hospitalización para vigilancia, pues los adolescentes tienen un umbral convulsivo más bajo y las convulsiones son de mayor duración. Las nuevas terapias incluyen biofeedback de electroencefalograma (se ha usado para tratar TDAH y epilepsia, con mejoría significativa). Aún no se han realizado estudios controlados en depresión. La estimulación magnética transcraneal (aprobada recientemente por la FDA para su uso en adultos) es bien tolerada, segura y efectiva en el manejo de la depresión resistente. No hay estudios controlados en niños y adolescentes, solo reportes de casos donde se ha utilizado para depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia. La estimulación del nervio vago está aprobada desde el 2005 por la FDA para depresión resistente al tratamiento en mayores de 18 años. En niños y adolescentes, se ha empleado para el control de la epilepsia con buena tolerancia y mejoría de los síntomas afectivos asociados, lo que sugiere, de algún modo, su uso benéfico en este tipo de trastornos.

La “depresión resistente” se refiere a la falta de respuesta frente a un tratamiento adecuado. Se asocia con aumento de la mortalidad, con una tasa de suicidio del 15%, también tiene impacto económico por la pérdida de productividad y las enfermedades médicas asociadas. Solo el 60% de los adolescentes deprimidos muestra una mejoría adecuada con una primera y única intervención farmacológica, lo que quiere decir que el 40% responde parcialmente o no lo hace. Con TCC la tasa de respuesta es similar. Por lo tanto, se han planteado nuevas modalidades de tratamiento que proponen un mecanismo de acción diferente al de los antidepresivos (que modulan los neurotransmisores cerebrales a través de los receptores de membrana).

Prevención

La AACAP respalda el uso de terapia electroconvulsiva (TEC) en adolescentes con depresión mayor severa, entre otros usos. Aunque no hay

Hay una gran incertidumbre respecto a cómo se operacionaliza y clasifica esta condición, específicamente en este grupo etario. Aunque

Se han desarrollado varios programas en esta área: el Proyecto de Intervención Preventiva (enfocado en la familia como unidad de cambio) y el Penn Resiliency Program (PRP), que se enfoca en factores de riesgo cognitivos y comportamentales en niños en etapa escolar, intervenciones basadas en el modelo de terapia interpersonal y resolución de problemas para la vida. Estos proyectos pretenden trabajar sobre los factores de riesgo para evitar el desenlace de los trastornos afectivos y han logrado disminuir los síntomas depresivos.

Trastorno afectivo bipolar

CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

históricamente hay algunas descripciones de niños que ingresaban al Hospital Bethlehem con cuadros sugestivos de manía, el registro fenomenológico en adolescentes no es muy claro hasta principios del siglo pasado, cuando Kraepelin describe que la edad de mayor ocurrencia del trastorno maníaco-depresivo es entre los 15 y 20 años. Y, a pesar de que la controversia sobre el inicio temprano del trastorno bipolar pareciera reciente, desde la década de los 50, hay discusiones del tema en revistas de psicopatología infantil. Lo cierto es que el diagnóstico de este trastorno afectivo en los adolescentes ha aumentado en las últimas décadas y, aunque el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta versión, DSM IV, no describe un tipo específico de manifestación del trastorno de acuerdo a la edad, sí existen algunas diferencias en esta población que merecen ser tenidas en cuenta. Los adolescentes que se presenten con brotes de labilidad afectiva, irritabilidad, inquietud motora y agresividad pueden estar cursando con un trastorno bipolar. La manía puede tener un patrón súbito de presentación, breve y recurrente, con una duración de horas a días.

Epidemiología La prevalencia real es difícil de determinar por la metodología de los estudios realizados. En mediciones en la comunidad, han encontrado que la prevalencia es del 1%, aunque solo el 0,1% presenta episodios de manía, pues la mayoría de los casos identificados corresponden a hipomanía o ciclotimia. Un 5,7% tiene sintomatología subsindrómica. Pese a que afecta de igual forma a ambos sexos, el inicio más temprano (antes de los 13 años) es más frecuente en hombres. En general, la aparición del primer episodio de manía y, por ende, del trastorno afectivo bipolar suele ocurrir en la niñez y en la adolescencia. Aquellos pacientes con un inicio más temprano (menores de 13 años) tienen más riesgo de recurrencia, cronicidad de los síntomas y

34 ■ Precop SCP

alteración funcional, comparados con quienes tienen un inicio más tardío (mayores de 18 años). El comienzo de esta enfermedad durante la adolescencia se asocia con más morbilidad psicosocial y aumento del riesgo suicida.

Factores de riesgo Se han asociado varios factores con la aparición del trastorno. El único suficientemente bien establecido es el antecedente familiar de enfermedad bipolar. Niños con uno de los padres con trastorno bipolar tienen un 30% de posibilidad de desarrollar un trastorno del ánimo, pero, si son los dos padres, el riesgo asciende al 70%. Otros factores que se han mencionado son eventos vitales estresantes, como la historia de trauma y abuso en la infancia, comorbilidad con TDAH y con abuso de sustancias: el 40% de los adolescentes con trastorno bipolar tiene un trastorno por abuso de sustancias, tratamiento a largo plazo con estimulantes y antidepresivos, y déficit de vitaminas.

Presentación clínica Aunque la evidencia acerca de la fenomenología en los adolescentes es escasa, los síntomas depresivos parecen predominar en la presentación clínica. Es frecuente la aparición mixta de manía y depresión o ciclado rápido entre estos dos estados. Síntomas psicóticos, como delirios y alucinaciones, también se han descrito en algunos reportes hasta en un 42% de los adolescentes con trastorno bipolar. Tienen además pobres relaciones interpersonales y se puede ver afectado su rendimiento académico e interacción con los pares en el ambiente escolar. Cuando se evalúan síntomas sugestivos de manía, se recomienda ser exhaustivo al indagar sobre la frecuencia (cuántas veces al día y en la semana ocurren los síntomas), la intensidad (severidad suficiente para causar disfuncionalidad en dos o más áreas), el número (cuántas veces al día se manifiestan los síntomas) y la duración (cuántas horas duran los síntomas).

Clara Catalina Cossio Uribe

El diagnóstico diferencial de los síntomas maníacos puede ser un reto. La irritabilidad que caracteriza la manía en los adolescentes (la cual es muy frecuente también en otros trastornos mentales) es episódica y extrema, en ocasiones acompañada de agresividad. El exceso de participación en actividades placenteras se presenta a través de una búsqueda de actividad sexual varias veces al día.

Curso, pronóstico y complicaciones Los adolescentes con trastorno bipolar tienen altas tasas de comorbilidad. Los trastornos más prevalentes son el TDAH, hasta en un 60 al 90%; los trastornos de conducta, hasta en un 69%; y abuso de sustancias, que es cinco veces mayor al de la población general. También se encuentran trastornos de ansiedad hasta en el 76% de los adolescentes con trastorno bipolar. Tienen tasas altas de ideación y comportamiento suicida, para lo cual se han identificado factores de riesgo, como psicosis, episodios mixtos, historia de abuso, antecedente familiar de comportamiento suicida y abuso de sustancias.

Aproximación diagnóstica La mayoría de los adolescentes deprimidos evaluados en la clínica psiquiátrica están experimentando su primer episodio depresivo, pero es imposible saber con certeza quiénes van a desarrollar un trastorno bipolar. Sin embargo, se han descrito algunos predictores que pueden sugerir un componente de bipolaridad, como presencia de síntomas psicóticos, labilidad emocional, depresión atípica, hipomanía después del inicio de antidepresivos, hipersomnia e historia familiar de trastorno bipolar. Por otro lado, numerosos medicamentos y enfermedades pueden simular o exacerbar los síntomas bipolares: entre los primeros, están los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina, esteroides, aminofilina, aminas simpático-miméticas,

claritromicina, eritromicina y amoxicilina; y entre las segundas, la epilepsia del lóbulo temporal, trauma encefalocraneano, hipertiroidismo, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Wilson. Esto sugiere que, ante un paciente que se presente por primera vez con síntomas sugestivos de bipolaridad, se debe hacer una anamnesis completa que incluya uso de medicamentos como los descritos y síntomas médicos asociados.

Tratamiento La mayoría de las recomendaciones para el tratamiento están derivadas de los estudios en adultos. El litio está aprobado por la FDA para el tratamiento de manía en mayores de 12 años, ha sido el más estudiado, con tasas de respuesta que superan el 50%. Se ha usado en depresión y manía, y se puede utilizar en la fase aguda y de mantenimiento. El divalproato se ha empleado en manías y episodios mixtos con tasas de respuesta hasta del 80%. La carbamazepina se ha usado en monoterapia o asociada a litio en los episodios de manía. La lamotrigina, cuyo efecto es fundamentalmente antidepresivo y estabilizador de cicladores rápidos, se ha utilizado en fase aguda y de mantenimiento. Los antipsicóticos atípicos se han empleado en manía aguda, depresión bipolar y en fase de mantenimiento. La risperidona y el aripiprazol han sido aprobados por la FDA para su uso en manía. La elección del medicamento está basada en la fase de la enfermedad, la eficacia, el perfil de seguridad, la respuesta previa a los tratamientos y la preferencia del paciente y su familia. La Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF) recomienda en sus guías que la primera línea de tratamiento para la manía sean estabilizadores de ánimo o antipsicóticos atípicos. Si no hay respuesta, se recomienda la adición de un segundo estabilizador o de un antipsicótico. CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

La evidencia es limitada para hacer recomendaciones terapéuticas en el manejo de la depresión bipolar. El tratamiento con litio muestra tasas de respuesta del 48%, además se han estudiado la lamotrigina, otros estabilizadores y los antipsicóticos atípicos, pero no hay recomendaciones formales. Se ha reportado el viraje a manía con el uso de ISRS, por lo cual la CABF recomienda su uso con precaución, al igual que el del bupropion, y solo como terapia adyuvante a los estabilizadores de ánimo. En el 2007, la AACAP declaró que un tratamiento completo multimodal debía combinar los psicofármacos con terapias psicosociales. No obstante, hay poca evidencia acerca de este tipo de intervenciones para adolescentes con trastorno bipolar. La mayoría de ellos apuntan a la psicoeducación sobre el trastorno, comunicación efectiva, solución de problemas y estrategias de afrontamiento saludables.

Conclusiones La adolescencia es un estado crucial del desarrollo donde confluyen procesos biológicos, psicológicos y sociales enormemente complejos. El desarrollo de los trastornos afectivos en esta etapa de la vida tiene un origen multifactorial y continúa siendo un serio problema que ha sido objeto de múltiples programas de prevención e intervención. El tratamiento seguro y efectivo requiere un diagnóstico adecuado, una evaluación cuidadosa del riesgo suicida y el uso de una terapia basada en la evidencia. Los médicos de atención primaria generalmente son los que tienen el primer contacto con un adolescente, están, por lo tanto, en una posición única para proveer un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno.

Lecturas recomendadas 1.

Martínez Aguayo JC, Belfort Garbán E. Depresión en el niño y el adolescente. En: Saad E, Belfort E, Camarena E, Chamorro R, Martínez JC, editors. Salud mental infantojuvenil: prioridad de la humanidad. Ediciones Científicas APAL; 2010. p. 1-1261.

2. Zalsman G, Brent DA, Weersing VR. Depressive disorders in childhood and adolescence: an overview, epidemiology, clinical manifestation and risk factors. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2006;15(4):827-41. 3.

Calles JL Jr. Depression in children and adolescents. Prim Care 2007;34(2):243-58.

4. Williams SB, O’Connor EA, Eder M, Whitlock EP. Screening for child and adolescent depression in primary care settings: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2009;123(4):716-35. 5. Birmaher B, Brent D; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46(11):1503-26. 6. Huhes CW, Emslie GJ, Crismon ML, Posner K, Birmaher B, et al.; Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. Texas Children’s Medication Algorithm Project: update from Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46(6):667-86.

36 ■ Precop SCP

7. Smiga SM, Elliot GR. Psychopharmacology of depression in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2011;58(1):155-71. 8. Brent DA, Birmaher B. Treatment-resistant depression in adolescents: recognition and management. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2006;15(4):1015-34. 9. Carlson GA, Glovinsk I. The concept of bipolar disorder in children: a history of the bipolar controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2009;18(2):257-71. 10. McClellan J, Kowatch R, Findling RL; Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46(1):107-25. 11. Youngstrom EA, Freeman AJ, Jenkins MM. The assessment of children and adolescents with bipolar disorder. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2009;18(2):353-90. 12. Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Findling RL, Hellander M, et al. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44(3):213-35. 13. Nandagopal JJ, DelBello M, Kowatch R. Pharmacologic treatment of pediatric bipolar disorder. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2009;18(2):455-69.

examen consultado

Clara Catalina Cossio Uribe

6. En los adolescentes, el trastorno depresivo cursa principalmente con:

A. ánimo depresivo y llanto frecuente B. ideas de culpa y muerte C. irritabilidad e hipersomnia D. anhedonia e insomnio

7. La complicación más grave de los trastornos depresivos en el adolescente es:

A. la deserción escolar B. el comportamiento suicida C. la disfunción familiar D. la comorbilidad con otros trastornos

8. Las tasas de recaída y recurrencia de los episodios depresivos son hasta del:

A. 20% B. 10% C. 80% D. 54%

9. Los antidepresivos aprobados actualmente para tratar la depresión en el adolescente son:

A. paroxetina y sertralina B. fluoxetina y amitriptilina C. fluoxetina y escitalopram D. paroxetina y escitalopram

10. La presentación clínica más común del trastorno afectivo bipolar en los adolescentes es a través de:

A. el ciclado rápido o aparición mixta de manía y depresión

11. Los medicamentos que están aprobados actualmente para manía aguda, depresión y fase de mantenimiento son:

A. los antipsicóticos atípicos

B. los síntomas depresivos C. las alteraciones motoras D. las ideas de grandeza

B. los estabilizadores de ánimo C. los antidepresivos tricíclicos D. los antipsicóticos típicos

CCAP  Volumen 12 Número 1 ■