Neisseria meningitidis en pediatría by Sociedad Colombiana de Pediatría

Neisseria meningitidis en pediatría María Eugenia Cuastumal C., MD 1 Laura Daniela Vega C., MD 2 Melissa Mosquera H., MD 3 Juan Pablo Rojas H., MD, MSc 4 Alejandro Díaz, MD 5

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HISTORIA

Volumen 19 Número 2

La primera descripción de la enfermedad meningocócica ocurrió en Ginebra, Italia, en 1805, luego de un brote que causó la muerte de 33 personas en tres meses. El brote epidémico consistió en el inicio agudo de fiebre, erupción hemorrágica asociada a inflamación del sistema nervioso central (SNC) y alta mortalidad. Posteriormente ocurrieron brotes similares en Europa y Estados Unidos. Solamente hasta 1884, Marchiafava y Celli describieron un microorganismo intracelular en muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR); pero fue Anton Weichselbaum, en 1887, quien identificó y cultivó el organismo por primera vez y lo denominó Diplococcus intracellularis meningitidis. Años después, el patógeno adoptaría el nombre con el cual es conocido actualmente, Neisseria meningitidis (N. meningitidis; meningococo). El hecho de que el organismo pudiera transportarse en la nasofaringe de los seres humanos

se reconoció por primera vez en 1890 y en 1909, en donde se identificaron serogrupos distintos de N. meningitidis. Este hallazgo estableció la base para la terapia con suero instituida por Flexner en 1913; sin embargo, fue el descubrimiento de los antibióticos lo que cambio la historia natural de la enfermedad. Aunque la penicilina fue descubierta en 1928 por Alexander Fleming, su producción masiva y uso en humanos solo fue posible hasta 1946. Las sulfonamidas fueron usadas exitosamente en la década de 1930 y reemplazaron a la terapia con suero. Desde su comercialización, el tratamiento con penicilina tuvo un impacto significativo en la morbimortalidad asociada a enfermedad meningocócica. Posteriormente se descubrieron los beneficios de la quimioprofilaxis con medicamentos como la rifampicina en personas expuestas. En la actualidad, la enfermedad meningocócica permanece como una de las causas más devastadoras de sepsis y meningitis, pero se han hecho avances significativos en la investigación y el desarrollo de

1. Residente de Pediatría, Universidad Libre seccional Cali, Colombia. Grupo de investigación GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0002-3809-1986. 2 Médica Interna, Universidad libre seccional Cali. ORCID: 0000-0001-5408-9467. 3 Médica Interna, Universidad libre seccional Cali. ORCID: 0000-0001-9190-2189. 4 Pediatra Infectólogo. Magíster en Epidemiología. Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali, Colombia. Docente de la Universidad Libre seccional Cali, Colombia. Grupo de investigación GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0003-4704-2171. 5 Pediatra especialista en enfermedades infecciosas, Universidad CES, Medellín, Colombia. Nationwide Children’s Hospital, Ohio State University, Columbus, OH, EE. UU. ORCID: 0000-0003-0525-9276.

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N. meningitidis es el agente causal de la enfermedad meningocócica. Es un diplococo aerobio gramnegativo que afecta únicamente a la especie humana. Se clasifica en serogrupos según la diversidad de su cápsula polisacárida. En el momento se reconocen 13 serogrupos diferentes, seis de ellos son: A, B, C, W, X, Y, causantes del 95 % de la enfermedad meningocócica reportada en el mundo. N. meningitidis es un habitante natural de la nasofaringe. Aproximadamente el 10 % de la población se considera portadora. Con poca frecuencia esta bacteria es capaz de evadir el sistema inmune del hospedero, entrar al torrente circulatorio y distribuirse por el organismo, en particular el SNC.

EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad ocurre de forma endémica o epidémica, y la mayoría de los casos son esporádicos. La epidemiología es específica de cada región, según la localización geográfica, la presencia de estaciones, el serogrupo predominante y la cobertura vacunal. Las grandes epidemias ocurren en intervalos irregulares cada 7 a 10 años, especialmente en la zona de mayor prevalencia de la enfermedad conocida como el cinturón de la meningitis, localizada en África subsahariana. Otros países con epidemias frecuentes se encuentran en Asia, Suramérica y en la antigua Unión Soviética. La causa de estas epidemias no está claramente establecida. Debido a que N. meningitidis es un patógeno respiratorio, se cree que factores como el hacinamiento y las bajas condiciones de salubridad de países en vías de desarrollo, el desplazamiento y las condiciones ambientales

En Estados Unidos, la infección se considera endémica. Su incidencia anual se estima entre 0,5 y 1,5 casos por cada 100 000 habitantes; sin embargo, el mayor pico ocurrió en la década de 1990 y desde entonces ha disminuido. Entre 2006 y 2015, la incidencia promedio fue de 0,26 casos por cada 100 000 habitantes. Cabe destacar que la infección endémica tiende a ocurrir con mayor frecuencia durante los últimos meses de invierno (enero-marzo), concurrente con el pico de influenza. En Colombia, la incidencia también ha disminuido en los últimos 30 años. Un estudio entre 1988 y 1997 encontró una incidencia anual de 0,6-1,2/100 000 habitantes. Más recientemente, se ha calculado en 0,36 casos por cada 100 000 habitantes al año en la población general, pero hasta 5,4-6,9/100 000 habitantes en menores de un año. El 50 % de los casos ocurre en menores de 10 años. Existe una brecha importante entre la notificación y la confirmación de la enfermedad, pues menos de la mitad de los casos notificados han sido confirmados. Tradicionalmente, el serogrupo B ha sido el más común pero recientemente ha habido un incremento de los serogrupos C y Y. Para el año 2019 se notificaron al sistema de vigilancia 1258 casos probables de meningitis, de los cuales 43 (3,4 %) fueron confirmados para Haemophilus influenzae, 111 (8,8 %) para N. meningitidis, 205 (16,3 %) para Streptococcus pneumoniae y 214 (17 %) para otros agentes; 157 (12,5 %) permanecieron probables y 528 (42 %) fueron descartados. De acuerdo con el comportamiento histórico de los tres agentes, S. pneumoniae es el agente más incidente, seguido de N. meningitidis y, por último, H. influenzae. Como se muestra en la Figura 1, la incidencia de estos agentes ha permanecido constante en los últimos años.

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MICROBIOLOGÍA

durante la temporada seca facilitan su diseminación en el aire.

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vacunas, las cuales han probado ser efectivas para la prevención de la enfermedad.

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Figura 1. Comportamiento histórico de la meningitis bacteriana por agente etiológico 2015-2019.

Total casos

0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

0,37 0,35 0,21 0,10 0,02

0,22

2016

Incidencia H. influenzae Incidencia S. pneumoniae

0,22

0,22 0,10

0,07

2015

0,37

0,30

0,29 0,15

0,42 0,41

0,40

0,41

2017 Año

0,09

0,09 2018

2019

Incidencia N. meningitidis Incidencia otros agentes

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Tomado de: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia, 2015-2019.

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Para el 2020, a la semana epidemiológica 16, se han notificado 293 casos de meningitis bacteriana y enfermedad meningocócica, con una disminución del 22,7 % en comparación con la notificación de este período en 2019. De estos 293 casos, se han confirmado por laboratorio 109 (37,2 %), descartado 87 casos (29,7 %) y permanecen probables 97 casos (33,1 %). Los agentes bacterianos se presentan en todos los grupos edad, sin embargo, la incidencia en menores de cinco años sigue siendo más alta que en la población general. A la semana epidemiológica 16, en la población general se han presentado 13 muertes por estos agentes: 1 por H. influenzae (Hi), 6 por N. meningitidis (Nm) y 6 por S. pneumoniae (Sn); en menores de 5 años solo se ha presentado una muerte por H. influenzae tal como se observa en la Tabla 1. Todos los departamentos y distritos han notificado casos probables de meningitis bacteriana o enfermedad meningocócica, siendo los de mayor notificación Bogotá con un 22 %, seguido

de Antioquia y Cali con un 12 % cada uno. Sin embargo, los casos confirmados para alguno de los agentes de interés solo se han presentado en Antioquia, Arauca, Atlántico (Barranquilla), Bolívar (Cartagena), Cauca, Chocó, Cundinamarca, Huila, Risaralda, Santander, Tolima, Valle del Cauca (Buenaventura y Cali), Norte de Santander, Magdalena (Santa Marta) y Sucre. La incidencia para cada uno de los departamentos por agente etiológico se presenta en la Figura 2. La transmisión ocurre de persona a persona por medio de gotas respiratorias y se propaga fácilmente por contacto estrecho como besos, estornudos, hacinamiento y utensilios compartidos (cubiertos, cepillos de dientes, entre otros). El período de incubación es de 1 a 10 días (usualmente menos de 4 días). El grupo de edad más afectado son los menores de 2 años, cuya frecuencia de la enfermedad es 10 veces mayor que el resto de la población, seguido por los adolescentes residentes en comunidades universitarias. La infección usualmente ocurre en personas previamente

Tabla 1. Incidencia y letalidad de meningitis bacteriana por agente etiológico hasta la semana epidemiológica 16 en 2020. Incidencia x 100 000 habitantes

% letalidad

Población general

0,02

0,05

0,06

Menores de 5 años

0,11

0,18

0,11

Tomado de: Instituto Nacional de Salud, Sivigila, 2020.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

Figura 2. Incidencia de meningitis por agente etiológico en Colombia según la semana epidemiológica 16. H. influenzae

Menos de 0,01 0,01 a 0,04

N. meningitidis

0,04 a 0,07 0,07 y más

Menos de 0,01 0,01 a 0,2

0,2 a 0,3 0,3 y más

S. pneumoniae

Menos de 0,05 0,05 a 0,1

0,1 a 0,2 0,2 y más

FISIOPATOLOGÍA El primer paso para la infección es la colonización nasofaríngea. N. meninigitidis posee fimbrias o pili que mejoran la colonización en la mucosa. La adhesión se da principalmente

por el pili tipo IV que se adhiere a través de varios receptores como el receptor del factor activador de plaquetas (Platelet-activating factor receptor, PAFR), receptores adrenérgicos beta 2, CD147 y algunas proteínas de membrana que contribuyen a mantener la adhesión. La secreción de proteasa de IgA permite al meningococo evadir la inmunidad humoral del epitelio respiratorio y facilita su unión a la mucosa. Luego del contacto con las células epiteliales, la bacteria inicia cambios citoesqueléticos y estructurales que permiten su endocitosis y transporte transcelular por medio de vacuolas hacia la superficie basocelular. Uno de estos cambios implica la inactivación reversible de la producción de cápsula, ya que solo las bacterias no encapsuladas pueden penetrar la célula. Después de invadir la nasofaringe, ingresa al torrente sanguíneo. Allí recurre a múltiples factores de virulencia que le permiten evadir el sistema inmune del hospedero. Entre ellos, el polisacárido capsular que le permite evadir la destrucción mediada por el complemento y la fagocitosis, la variación antigénica y el

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sanas sin problemas preexistentes. El factor de riesgo más importante asociado a la infección es la portación nasofaríngea. Los contactos dentro del hogar tienen tasas de enfermedad 500 a 800 veces más elevadas que la población general. Otros factores del hospedero asociados con un riesgo alto de infección incluyen la deficiencia congénita o adquirida de la función del complemento, asplenia anatómica o funcional y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los brotes usualmente ocurren en comunidades pequeñas como guarderías, colegios, universidades y campos de reclutamiento militar. La mortalidad se sitúa alrededor del 15 %, pero puede ser muy alta si la infección no se maneja rápido y adecuadamente. Las secuelas de cualquier gravedad ocurren en alrededor del 20 % de los pacientes, incluso en casos manejados exitosamente.

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Tomado de: Sivigila, Instuto Nacional de Salud. Colombia, 2020.

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mimetismo molecular con antígenos humanos. La producción de lipopolisacárido y otras proteínas le permiten invadir otros tejidos e iniciar la cascada inflamatoria que desencadena las manifestaciones clínicas.

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Una vez atravesada la barrera hematoencefálica, la bacteria llega al espacio subaracnoideo. La multiplicación bacteriana en el LCR es muy rápida debido a su bajo contenido en el complemento, inmunoglobulinas, anticuerpos, opsoninas y leucocitos. La proliferación y lisis bacteriana producen una liberación de componentes de la pared del microrganismo, lo que genera liberación de citocinas y desencadena una respuesta inflamatoria que se traduce en las alteraciones típicas del LCR: aumento de concentración de proteínas y de células polimorfonucleares y consumo de glucosa. La respuesta inflamatoria exagerada conlleva edema cerebral, hipertensión intracraneal, hidrocefalia, fenómenos de vasculitis que originan infartos cerebrales, y ventriculitis que puede producir empiema ventricular y lesiones de nervios craneales.

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La formación de complejos antígeno-anticuerpo (inmunocomplejos) y la activación de la cascada de la coagulación son responsables de la aparición de manifestaciones hemorrágicas en hasta 60 % de los pacientes, que en casos graves puede evolucionar hacia coagulación intravascular diseminada (CID).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La infección meningocócica invasora resulta en menigococemia (35-40 %), meningitis (50 %) o ambas. La neumonía bacteriémica es menos común (<10 %). Otras manifestaciones infrecuentes incluyen la bacteriemia oculta, la artritis séptica, la miocarditis, la pericarditis, la endolftalmitis y la meningococemia crónica (raro síndrome caracterizado por poliartritis y dermatitis crónica). Los síntomas iniciales de la enfermedad pueden ser completamente inespecíficos y comunes en

otras infecciones autolimitadas (fiebre, dolor de cabeza, inapetencia, náuseas, vómito, tos, congestión, rinorrea, dolor de garganta). Las mialgias son un signo diferencial importante ya que es más intenso que en otras enfermedades como en el virus de la influenza. Por su baja frecuencia en comparación con otras infecciones, suele no ser diagnosticada durante la primera visita al médico. La rápida progresión entre el inicio de los síntomas y la muerte hace necesario tener un alto índice de sospecha. En promedio, el tiempo entre el inicio de síntomas y la hospitalización es de 22 horas. El cuadro clínico característico de la meningitis es indistinguible de otras infecciones bacterianas. Se estima que el tiempo de aparición de los síntomas específicos como rigidez de nuca, fotofobia y fontanela abombada es de aproximadamente 12-15 horas, mientras que los signos tardíos como pérdida del conocimiento, delirio y convulsiones ocurren en 15 horas en menores de 1 año y en 24 horas en niños mayores. La tríada clásica de la meningitis bacteriana (fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental) está presente en menos del 30 % de los pacientes. Los signos focales y las convulsiones son menos comunes que en otras meningitis bacterianas. El choque séptico es frecuente y dominante en la enfermedad meningocócica. Los pacientes presentan taquicardia, hipotensión y diaforesis en el examen físico. La hipoperfusión profunda y prolongada conlleva acidosis metabólica e isquemia de otros órganos. En particular, la glándula suprarrenal se ve afectada y puede ocurrir insuficiencia suprarrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). Otros signos que alertan sobre el desarrollo temprano de sepsis son el dolor en las piernas (31-63 %), frialdad en manos y pies (35-47 %) y coloración anormal de la piel (palidez o moteado) (17-21 %). Aproximadamente el 72 % de los niños tienen alguno de los 3 síntomas de sepsis (dolor en las piernas, color anormal en la piel, manos y pies fríos), que aparecen con frecuencia 8 horas después del inicio de la enfermedad.

no debe retrasar el inicio de la administración de antibióticos en ninguna circunstancia si existe la sospecha de infección meningocócica. El cultivo del LCR proporciona el diagnóstico definitivo de la enfermedad meningocócica cuando se utiliza el medio apropiado (debe notificarse al laboratorio la sospecha de N. meningitidis), obteniéndose un diagnóstico definitivo en el 70-85 % de los casos sin antibioticoterapia previa. El hemocultivo es positivo en alrededor del 70 % de los casos de meningococemia. Los cultivos de lesiones purpúricas, líquido articular u otros fluidos estériles algunas veces son positivos. No se recomienda el cultivo de nasofaringe ya que este solo identifica el estado de portación nasofaríngea.

La púrpura fulminante se presenta en el 15-25 % de los pacientes y ocurre como consecuencia de la trombosis vascular y la CID, que causan necrosis cutánea hemorrágica aguda. Inicia con dolor intenso, eritema y petequias; posteriormente, evoluciona a equimosis, y si el curso no se altera, progresa a lesiones purpúricas intensamente dolorosas y, finalmente, a necrosis gangrenosa que puede afectar toda la extensión de la piel, el tejido celular subcutáneo y, ocasionalmente, el músculo y el hueso. La combinación del choque, la coagulopatía y la púrpura suponen desenlaces desastrosos como la isquemia y la necrosis de porciones o la totalidad de las extremidades.

Desafortunadamente, el pretratamiento con antibióticos disminuye sustancialmente el rendimiento del cultivo, pero actualmente pueden utilizarse otras técnicas alternativas para confirmar la presencia del germen. La tinción de Gram revela diplococos gramnegativos tanto dentro como fuera de las células polimorfonucleares. La detección de polisacáridos bacterianos solubles en LCR por aglutinación de látex identifica los serogrupos más comunes (A, B, C, W, Y). Es una herramienta económica y específica pero poco sensible (un resultado negativo no descarta la infección). El uso de técnicas de reacción en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) ha revolucionado el diagnóstico microbiológico de las infecciones. La PCR de LCR tiene una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 100 %. La capacidad de detección no se ve afectada por la administración de antibióticos.

Las secuelas asociadas a la infección meningocócica ocurren hasta en el 20 % de los sobrevivientes e incluyen déficit auditivo, amputación de dedos o extremidades, cicatrices permanentes, discapacidad y alteración del desarrollo neurológico.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se confirma con el aislamiento del microrganismo en sangre y/o LCR. La evaluación de las características físicas, celulares y químicas del LCR es fundamental para el diagnóstico diferencial con otras infecciones del SNC (Tabla 2). Sin embargo, la realización de la punción lumbar

En Colombia se encuentra disponible el sistema automatizado de detección por PCR multiplex anidada por el sistema FilmArrayTM (Meningitis/ Encephalitis panel [Biomérieux, FilmArrayTM 2.0, Marcy-L’étoile, Francia]), un método de amplificación, detección y análisis de ácidos nucleicos en un sistema cerrado, que permite una identificación precisa del microorganismo con un resultado oportuno y rápido (en menos de 2 horas). Esta prueba incluye la detección de 14 patógenos (entre bacterias, virus y hongos), lo que permite la optimización del tratamiento

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El rash petequial de la infección meningocócica diseminada es la primera manifestación y está presente en >50 % de los pacientes. Inicialmente ocurre como una erupción cutánea maculopapular inespecífica que empieza en el tronco y la parte inferior del cuerpo, y que cambia a petequial o purpúrica en cuestión de horas. Las petequias se unen en grandes lesiones purpúricas y equimosis; también puede afectar las mucosas. La progresión del rash y la aparición de hemorragias se correlaciona con el nivel de trombocitopenia y con el desarrollo de CID, una de las consecuencias más graves de la enfermedad meningocócica.

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Tabla 2. Hallazgos en el LCR en niños sanos y con meningitis según la etiología Tipo de meningitis

Glucosa

Proteínas

Glóbulos blancos /mL

Neutrófilos

Tinción positiva*

En un recién nacido sano

30-120 mg/dL (1,7-6,7 mmol/L)

0,03-0,15 g/dL (0,3-1,5 g/L)

<30

20-60 %

En un niño sano

40-80 mg/dL (2,2-4,4 mmol/L)

0,02-0,04 g/dL (0,2-0,4 g/L)

Ninguno

Bacteriana

<1/2 suero

0,1-0,15 g/dL (1-1,5 g/L)

>1000

>85-90 %

60 %

Bacteriana pretratada

<1/2 suero o normal 0,07->0,1 g/dL

(0,7->1 g/L)

500-1000

>60 %

60 %

Por enterovirus

>1/2 suero

0,04-<0,1 g/dL (0,4-<1 g/L)

<1000

20-50 %

Por hongos

<1/2 suero

>0,1-0,2 g/dL (>1-2 g/L)

<500

<10-20 %

<40 %

Por tuberculosis

<1/2 suero

>0,1-0,3 g/dL (>1-3 g/L)

<300

<10-20 %

<30 %

*Coloración de Gram, plata o tinción de Ziehl-Neelsen para bacterias, hongos y micobacterias, respectivamente. NA: no aplica.

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Modificado de: Swanson D. Meningitis. Pediatr Rev. 2015;36(12):514-526; Rodríguez-Perea L, Oliveros-Andrade OA, Rojas Hernández JP. Meningitis bacteriana en pediatría. Precop SCP. 2018;17(4):13-29.

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de forma temprana. A pesar de estos beneficios, la PCR no reemplaza los métodos de cultivo tradicionales ya que no permite determinar la susceptibilidad antibiótica. La serotipificación y la subserotipificación es importante para conocer la epidemiología local con el fin de implementar estrategias de salud pública como la vacunación, pero no tiene impacto en las decisiones clínicas; se puede realizar a partir del cultivo o por tipificación molecular.

TRATAMIENTO La enfermedad meningocócica es potencialmente fatal y debería ser siempre considerada como una urgencia médica. Los pacientes deberían manejarse idealmente en hospitales de alto nivel de complejidad con una unidad de cuidado intensivo (UCI). En conjunto con las medidas de soporte vital necesarias de acuerdo con la gravedad y el nivel de atención, la terapia antimicrobiana

parenteral es una de las principales prioridades en el paciente con sospecha de infección menigocócica y debe administrarse lo más rápido posible dentro de la primera hora de reconocimiento de la infección. La terapia con antibióticos reduce rápidamente los niveles circulantes de endotoxina en plasma en pacientes con enfermedad meningocócica diseminada. El aumento de los niveles de endotoxina se ha asociado con la gravedad de la enfermedad. El tratamiento empírico deberá iniciarse con antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona [100 mg/kg/ día] o cefotaxima [225-300 mg/kg/día cada 6-8 horas]) más vancomicina (15-20 mg/kg/día cada 6 horas) para cubrir las causas más comunes de meningitis bacteriana (S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae). Las cefalosporinas son extremadamente potentes contra N. meningitidis y una sola dosis usualmente es suficiente para disminuir niveles no detectados de la bacteria en el cultivo. Una vez se haya confirmado el diagnóstico microbiológico, se establece la terapia dirigida. El medicamento de

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

Bajo riesgo

QUIMIOPROFILAXIS

Profilaxis no recomendada:

La quimioprofilaxis es efectiva para eliminar la portación nasofaríngea y prevenir nuevos casos entre contactos estrechos, independiente del serogrupo de meningococo. Para la recomendación de profilaxis, el riesgo se clasifica de la siguiente manera:

•• Contacto casual: sin historia de exposición a secreciones orales. •• Contacto indirecto: el contacto es con un contacto de alto riesgo, no con el caso índice. •• Personal de salud no expuesto a secreciones del paciente.

Alto riesgo

En situaciones de brote o grupo de casos

Quimioprofilaxis recomendada: •• Personas que conviven en el domicilio con el caso índice, especialmente menores de 2 años.

•• La quimioprofilaxis para otros individuos no clasificados como de alto riesgo debe consultarse con las autoridades de salud pública.

Tabla 3.Tratamiento antibiótico dirigido contra N. meningitidis Susceptibilidad antibiótica

Primera línea

Alternativo

Duración

Sensible a penicilina CIM <0,1 mcg/mL

Penicilina G o ampicilina

Ceftriaxona o cefotaxima

5-7 días

Resistente a penicilina (CIM >0,1mcg/mL)

Ceftriaxona o cefotaxima

Cefepima, meropenem, ciprofloxacina

5-7 días

*CIM: concentración inhibitoria mínima. Tomado de: Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos para la atención clínica integral de pacientes con enfermedad meningocócica en Colombia. Abril de 2018.

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La duración recomendada de la terapia antibiótica se ilustra en la Tabla 3. Los pacientes hospitalizados requieren de aislamiento por gotas (uso de mascarilla) hasta que se hayan completado 24 horas de tratamiento efectivo. El tratamiento debe ser completado en su totalidad por vía intravenosa. Algunos expertos recomiendan que a todos los pacientes que padezcan infección meningocócica se les realice tamización con niveles del complemento (C3, C4 y CHO-50) para evaluar deficiencias del complemento y una ecografía abdominal total para evaluar la presencia o la ausencia del bazo.

•• Cualquiera de las siguientes situaciones, con ocurrencia en los 7 días antes del inicio de síntomas -- Todos los niños y el personal del aula escolar o de guardería a la que acudía el caso índice. -- Personas que hayan tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del enfermo (besos, contacto social íntimo, uso compartido de cepillo de dientes u otros utensilios). -- Resucitación boca a boca o dispositivoboca, contacto no protegido durante intubación orotraqueal en cualquier momento, 7 días previos al inicio de los síntomas o antes de completar 24 horas de tratamiento efectivo. -- Uso compartido de dormitorio. •• Pasajeros sentados al lado del caso índice durante vuelos mayores a 8 horas.

23 Volumen 19 Número 2

elección para el tratamiento de la enfermedad meningocócica es la penicilina G (300 000 UI/ kg/día cada 4-6 horas) o ampicilina (200 mg/kg/ día cada 6 horas). La resistencia a este antibiótico es extremadamente rara. Si se sospecha o confirma resistencia, debe continuarse la cefalosporina u otra terapia alternativa.

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La quimioprofilaxis debe administrarse idealmente en las siguientes 24 horas luego de la identificación del caso índice y no está indicada después de dos semanas de la exposición. Debe administrarse incluso si el contacto ha recibido vacunas antimeningocócicas, ya que estas no son 100 % efectivas. Se recomienda rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacina como los regímenes más efectivos, con una eficacia superior al 90 %. La azitromicina también puede usarse, aunque la eficacia es menor. Si el caso índice fue tratado con un antibiótico diferente a ceftriaxona o cefotaxima, el niño debe recibir profilaxis antes del alta para eliminar la portación. Las dosis se resumen en la Tabla 4. Finalmente, en pacientes que recibieron o reciben el medicamento eculizumab (anticuerpo monoclonal contra el complemento), se recomienda la profilaxis antibiótica con penicilina o amoxicilina durante el tratamiento y hasta que la función del complemento se haya reestablecido.

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INMUNOPREVENCIÓN

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La introducción de las vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo B (Hib), N. meningitidis y S. pneumoniae ha disminuido la incidencia de meningitis bacteriana causada por estas bacterias. De la misma manera puede prevenirse la enfermedad meningocócica. No se recomienda la vacunación universal puesto que, por su baja incidencia y actual alto

costo, no es una estrategia costo-efectiva de salud pública. Existen indicaciones específicas expuestas a continuación: 1. Personas de cualquier edad con: b. Deficiencia del complemento (C3, C5-9, properdina, factor D, factor H, tratamiento con eculizumab). c. Asplenia anatómica o funcional. d. Infección por el VIH. e. Viaje o residencia en países donde la infección es epidémica. f. Como estrategia para el control de un brote. 2. Trabajadores de laboratorio expuestos rutinariamente a N. meningitidis. 3. En Estados Unidos se vacuna rutinariamente a adolescentes entre los 11 y 18 años. Hay dos clases principales de vacunas utilizadas contra N. meningitidis: las vacunas de polisacáridos están compuestas de polisacáridos bacterianos puros de la pared celular, mientras que las vacunas conjugadas se fabrican mediante la unión covalente de un antígeno a una proteína transportadora inmunogénica (por ejemplo, toxoide tetánico [TT], toxoide diftérico [TD] o variante toxoide diftérico [CRM197]) para mejorar y mantener la célula B inmunológica. Las vacunas deben escogerse de acuerdo con los serogrupos circulantes más prevalentes o causantes de un brote específico. En las Tablas 5, 6 y 7 se reportan las vacunas disponibles.

Tabla 4. Medicamentos para la quimioprofilaxis Antibiótico y edad

Dosis y vía de administración

Duración

Rifampicina <1 mes >1 mes

5 mg/kg por vía oral cada 12 horas 10 mg/kg (máximo 600 mg) por vía oral cada 12 horas

2 días

Ceftriaxona <15 años >15 años

125 mg por vía intramuscular 250 mg por vía intramuscular

Dosis única

Azitromicina

10 mg/kg vía oral (máximo 500 mg)

Dosis única

Ciprofloxacina*>1 mes

20 mg/kg (máximo 500 mg)

Dosis única

* Usar si no hay detección de resistencia a fluoroquinolonas. Modificado de: Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos para la atención clínica integral de pacientes con enfermedad meningocócica en Colombia. Abril de 2018.

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Tabla 5.Vacunación contra N. meningitidis, serogrupos A, C,Y, W. Menactra® (D) (Sanofi Pasteur)

Edad mínima 6 semanas

2 meses

9 meses

Edad máxima >55 años

55 años

Esquema

Coadministración con otras vacunas

Lactantes entre las Lactantes entre los 2 meses y primeras 6 semanas y menos de 6 meses de edad: menos de 6 meses de edad: -- Esquema de 4 dosis (0,5 mL cada una): -- Esquema de 3 dosis (0,5 mL Se deben administrar 3 dosis, con un cada una): intervalo mínimo de 2 meses entre La primera dosis debe adcada dosis. La cuarta dosis debe administrarse a partir de las ministrarse en el segundo año de vida 6 semanas de edad, con un (12-16 meses). intervalo de 2 meses entre -- Esquema de 3 dosis: las dosis. Se recomienda adLa primera dosis debe administrarse ministrar una tercera dosis a los dos meses de edad; la segunda (refuerzo) a los 12 meses dosis, 2 meses después de la primera, de edad. y la tercera lo más temprano posible durante el segundo año de vida. Lactantes no vacunados desde los 6 meses a los 12 Lactantes no vacunados entre los meses de edad: 7 meses y los 23 meses de edad: -- Esquema de 2 dosis: -- Esquema de 2 dosis: La primera dosis debe adSe deben administrar dos dosis, con ministrarse a partir de los 6 un intervalo mínimo de 2 meses. La meses de edad y la segunda segunda dosis, durante el segundo dosis (refuerzo) a los 12 meaño de vida y al menos 2 meses ses de edad, con un intervadespués de la primera. lo mínimo de por lo menos 2 mese entre las dosis. Individuos desde los 2-55 años: -Una dosis única de 0,5 mL. Individuos desde los 12 meses de edad: -- Una dosis única de 0,5 mL. Hexa, HAV, HBV, MMR, MMRV, Tdap, HPV41, HAV, HBV, Rabia, FA, FB, Flu EJ, Rabia. PCV10, PCV13. EE.UU.: DTaP, IPV, Hib, PCV7-13, rotavirus, MMRV.

Lactantes entre los primeros 2 meses y menos de 6 meses de edad: -- Esquema de 2 dosis: Se deben administrar con un intervalo de 3 meses entre las dosis. Individuos desde los 2-55 años: -- Una dosis única de 0,5 mL. Vacunación de refuerzo: -- Puede administrarse una dosis única de refuerzo a personas de 15 a 55 años, que estén en riesgo continuo de contraer la enfermedad meningocócica, si han pasado por lo menos 4 años desde la dosis anterior. MMR,V, MMRV, PCV7, Td, FT HAV, Daptacel

No se observó interferencia inmune para las vacunas administradas en forma concomitante, con excepción del serotipo 6B y 19A en un estudio y contra el serotipo 19A de la vacuna neumocócica en otro estudio, ambos después de la tercera dosis. HAV: vacuna hepatitis A; HBV: vacuna hepatitis B; MMR: triple viral (sarampión, rubeola y parotiditis); MMRV: vacuna contra sarampión, rubeola, parotiditis y varicela; PCV 7, PCV10 y PCV13: vacuna neumocócica conjugada de 7, 10 y 13 serotipos); Hib: Haemophilus influenzae tipo b; DTaP: vacuna contra el tétanos, difteria y tos ferina acelular; HPV41: vacuna del papiloma virus subtipo 41; FA: vacuna contra la fiebre amarilla; Td: toxoide diftérico;V: varicela; FT: fiebre tifoidea; EJ: encefalitis japonesa; IPV: vacuna contra el poliovirus inactivado. Modificado de: Nimenrix® [summary of product characteristics]. Kent, UK: Pfizer Limited; 2017. Nimenrix® [product information]. West Ryde, AU: Pfizer Australia Pty Ltd; 2016. Nimenrix® [product monograph]. Kirkland, CA: Pfizer Canada, Inc; 2016. Menveo® [summary of product characteristics].Via Fiorentina, IT: GSK Vaccines S.r.l; 2016. Menveo® [product information]. Cambridge, MA; Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc; 2013. Menveo® [product information]. Abbotsford, AU; GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd; 2016. Menveo® [product monograph]. Mississauga, CA; GlaxoSmithKline Inc; 2015. Menactra® [package insert]. Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur Inc; 2016.

Precop SCP

Menveo® (CRM) (GlaxoSmithKline)

25 Volumen 19 Número 2

Nimenrix® (TT) (Pfizer)

Neisseria meningitidis en pediatría

Tabla 6.Vacunación contra N. meningitidis, serogrupo B: Bexsero®, 4CMenB; GlaxoSmithKline Edad

Inmunización primaria

2 a 5 meses

Intervalos entre dosis

3 dosis, cada una de 0,5 mL. Primera dosis a los 2 meses de edad.

Booster

Comentarios

No menos de Sí; una dosis entre 121 mes 15 meses.

No vacunados 2 dosis cada una entre 6-11 meses 0,5 mL.

No menos de Sí; una dosis entre el 2 meses. segundo año de vida, con un intervalo de al menos 2 meses, entre el intervalo y la dosis.

Niños no vacunados entre 12-23 meses

2 dosis cada una de 0,5 mL.

No menos de Sí; una dosis con un 2 meses. intervalo de al menos 12-23 meses, entre el intervalo y la dosis.

Niños de 2-10 años

2 dosis cada una de 0,5 mL.

No menos de No establecida. 2 meses.

Adolescentes de 11 años hasta la edad adulta

2 dosis cada una de 0,5 mL.

No menos de No establecida. 1 meses.

Necesitan booster en este grupo de edad, pero las guías australianas y canadienses no lo recomiendan.

No hay datos en EE. UU., sobre 4CmemB menú b en individuos de 50 años.

Precop SCP

Modificado de: COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Serogroup B Meningococcal Vaccine for Persons 10 Years and Older. Pediatrics. 2016;138(3):e20161890.

Tabla 7.Vacunación contra N. meningitidis, serogrupo B:Trumenba®, Bivalent rLP2086; Pfizer Edad 10 a 25 años

Volumen 19 Número 2

Inmunización primaria 2 dosis (cada una de 0,5 mL) o 3 dosis (cada una de 0,5 mL)

Tiempo de la primera dosis 0 y 6 meses 0, 1-2 meses y 6 meses

Modificado de: COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Serogroup B Meningococcal Vaccine for Persons 10 Years and Older. Pediatrics. 2016;138(3):e20161890. Cabe aclarar que las dos vacunas MenB no son intercambiables; el mismo producto de vacuna debe ser utilizado para todas las dosis.

REPORTE, CONSEJERÍA Y SALUD PÚBLICA La infección meningocócica es una enfermedad de notificación obligatoria en todo el territorio colombiano (como caso probable y confirmado). La notificación oportuna facilita la administración temprana de quimioprofilaxis, el reconocimiento y la contención de brotes y la serotipificación para implementar estrategias de prevención. La ocurrencia de un solo caso podría significar el inicio de un

brote, especialmente en niños que asisten a guarderías y colegios; además, podría desencadenar gran preocupación en el personal y en los padres de familia. Igualmente, un solo caso dentro de una comunidad podría también tener resonancia en los medios de comunicación y las redes sociales. La colaboración con centros municipales y departamentales, así como con el Instituto Nacional de Salud, facilita la difusión de información y la implementación temprana de estrategias de prevención con el fin de evitar ansiedad pública y pánico colectivo al respecto.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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27 Volumen 19 Número 2

14. Tunkel A. Calderwood S. Kaplan S. Sullivan M. Patho6.

Neisseria meningitidis en pediatría

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

6. ¿Cuáles son los serogrupos más frecuentes de meningococemia? a. A, B, C, W, X,Y. b. B, C, W. c. Solo B. d. Solo C.

Volumen 19 Número 2

7. ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos PCR en el LCR para meningococo? a. 95 % y 100 %, respectivamente. b. 89 %y 100 %, respectivamente. c. 80 %y 90 %, respectivamente. d. 70 % y 100 %, respectivamente. e. Ninguna de las anteriores. 8. ¿Cuál es el medicamento de elección para la meningitis por N. meningitidis? a. Vancomicina. b. Ceftriaxona. c. Penicilina. d. Ciprofloxacina. e. Ninguno.

María Eugenia Cuastumal, Laura Daniela Vega, Melissa Mosquera, Juan Pablo Rojas, Alejandro Díaz

9. ¿Cuál es la consecuencia de mayor gravedad en la meningococemia? a. Choque. b. Coagulación intravascular diseminada (CID). c. Púrpura fulminante. d. B y C.

29 Volumen 19 Número 2

11. ¿En qué casos se debe realizar quimioprofilaxis contra el meningococo? a. Todas las personas que tengan cualquier tipo de contacto con el caso índice. b. Personas que conviven en el domicilio con el caso índice. c. Personas que hayan tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del enfermo en el último mes previo a su hospitalización. d. A y B son correctas.

Precop SCP

10. ¿Cuál es el período de incubación de N. meningitidis? a. 5 días. c. 1 a 10 días. d. 8 a 10 días. e. 7 días.

Neisseria meningitidis en pediatría

12. ¿Cuál es el principal mecanismo de adhesión e invasión del meningococo? a. Presencia de pili 4. b. Inmunoglobulina A. c. Factor B. d. Factor B3.

Precop SCP

13. ¿Cuál es el síntoma clásico de la meningococemia? a. Fiebre. c. Erupción cutánea. d. Alteración de la consciencia. e. Cefalea.

Volumen 19 Número 2

14. ¿En qué porcentaje se presenta la púrpura fulminante? a. 20 a 50 %. b. 50 a 70 %. c. 15 a 25 %. d. 30 a 50 %. 15. ¿Cuál es el medicamento de elección para la profilaxis en la meningococemia? a. Azitromicina. b. Ciprofloxacina. c. Rifampicina. d. Ceftriaxona.