Policitemia neonatal

Policitemia neonatal José Ignacio López Cerón, MD 1 Martha Cecilia Torres Millán, MD 2 Víctor Hugo Collazos Fernández, MD 3 Lorena Rendón, MD 4

Los valores de la media de hematocrito y hemoglobina en el recién nacido a término (RNAT), en una muestra capilar, son de 61 ± 7,4 (desviación estándar [DE]) y 19,3 ± 2,2 g/dL

La policitemia y la hiperviscosidad no son términos sinónimos y debe tenerse en cuenta que su determinación se ve afectada por el sitio de la toma de la muestra, bien sea que esta se realice en una vena umbilical, una vena periférica o por extracción capilar, al igual que la hora de la toma de la muestra y la técnica de procesamiento de la muestra.

La viscosidad sanguínea es directamente proporcional a la del plasma y al hematocrito e inversamente proporcional a la posibilidad de deformación de las células de la serie roja. La relación entre viscosidad y hematocrito se comporta de forma lineal hasta un valor de 65 % y después de esta cifra se da una relación exponencial que dificulta el establecimiento de valores que se aproximen a lo real.

1 Pediatra Neonatólogo, Universidad CES. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán.

2 Pediatra Neonatóloga, Universidad CES. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán.

3 Pediatra, Universidad del Cauca. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán.

4 Médica y cirujana, Universidad del Cauca. Unidad de Recién Nacidos Hospital Susana López de Valencia. Popayán Unidad de Recién Nacidos Clínica La Estancia, Popayán.

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La policitemia o incremento del hematocrito en la edad neonatal es un evento clínico patológico frecuentemente encontrado en el manejo de recién nacidos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI). A menudo se asocia con un incremento de la viscosidad sanguínea, situación que genera, en muchos casos, un deterioro de la oxigenación y de la perfusión tisular y contribuye a la generación de microtrombos intravasculares con complicaciones inesperadas y de difícil manejo. Los sistemas que pueden ser afectados incluyen corteza cerebral, riñones y glándulas adrenales, por lo cual es necesario un adecuado manejo que evite o disminuya las complicaciones o secuelas.

(DE), respectivamente, y su incremento, posiblemente, refleja una respuesta fetal a la hipoxia relativa intrauterina.

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INTRODUCCIÓN

Policitemia neonatal

El síndrome de policitemia-hiperviscosidad es una asociación que ocurre cuando se presentan valores mayores de 65 %, pero su aparición es rara con hematocritos menores del 60 %.

DEFINICIONES La policitemia se define como una elevación de la concentración de hemoglobina o hematocrito mayor a 2 DE sobre el valor normal para la edad gestacional y de la edad posnatal.

En el RNAT se considera la presencia de policitemia si el hematocrito no capilar es >65 % y la hemoglobina >22 g/dL, en la que típicamente es más relevante el valor del hematocrito que el de la hemoglobina al tomar referencia.

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El recién nacido puede encontrarse asintomático o evidenciar alteraciones secundarias menores por la hiperviscosidad y/o presentar efectos metabólicos derivados del incremento de la cantidad de glóbulos rojos.

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Cuando se mide en el laboratorio, la hiperviscosidad se establece cuando se encuentran valores iguales o mayores a 14,6 centipoises, en un punto de corte de 11,5 por segundo. Gross y colaboradores encontraron que la hiperviscosidad sanguínea se establece cuando la medida sobrepasa las 2 DE; en el mismo sentido, Ramamurthy y Brans definieron este mismo concepto incluyendo 3 DE obtenidas de tres sitios diferentes (vena periférica, muestra capilar y vena umbilical). En la práctica clínica este valor de incremento de la viscosidad se correlaciona con un hematocrito en vena umbilical de 63 %. Ramamurthy y Brans también encontraron que los valores capilares fueron más altos que los tomados en venas periféricas y, a su vez, estos fueron más altos cuando se extraían de los vasos umbilicales.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la policitemia oscila en un rango entre el 1 al 5 %, aunque algunas series

en Estados Unidos reportan valores de hasta un 12 % de los recién nacidos.

Existen varios factores que influyen en el hematocrito durante los primeros días de vida y que pueden afectar la incidencia de presentación en las unidades de recién nacidos, como: •• Retardo del tiempo del pinzamiento del cordón umbilical al nacimiento, lo que genera aumento de la transfusión placentaria.

•• El sitio anatómico de la extracción de las muestras de sangre. Los registros más altos ocurren a nivel capilar, los intermedios a nivel de la vena periférica y los más bajos son los valores en el cateterismo venoso.

•• La edad y el tiempo de sangrado. El hematocrito incrementa desde el nacimiento, alcanza un máximo a las 2 h de vida y disminuye los niveles aproximadamente a las 18 h.

•• El método de medida del hematocrito. Los valores obtenidos de muestras centrifugadas son más altos.

A partir de estudios observacionales, se ha establecido que en pacientes prematuros menores de 34 semanas de gestación resulta más rara la aparición de la policitemia o la hiperviscosidad.

La incidencia es más alta (hasta de un 15 % en pequeños para edad gestacional) pero igual en los pequeños y grandes para edad gestacional, en comparación con un 2 % en aquellos recién nacidos a término, eutróficos. Los neonatos que nacen en lugares con mayor altitud tienen una probabilidad más alta de sufrir de policitemia. A su vez, los hijos de madres diabéticas muestran una incidencia de hasta el 40 %. Entre tanto, los hijos de madres con diabetes gestacional pueden alcanzar el 30 %.

La incidencia de la policitemia en niños que tienen síndrome de Down es del 15 al 33 %, y se especula que la hipoxemia intrauterina puede desempeñar un papel importante en esta. De otro lado, entre los neonatos que tienen trisomía 13 y trisomía 18, la prevalencia de la policitemia se ha estimado en un 8 y 17 %, respectivamente.

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Aunque la policitemia puede tener una etiología multifactorial, la mayoría de los pacientes pueden ser clasificados de acuerdo con aspectos predisponentes activos (dados por el aumento de la eritropoyesis fetal) o por la policitemia pasiva (transfusión de eritrocitos), que explicaría en gran parte la fisiopatología en cuanto a su origen.

El aumento de la eritropoyesis fetal es frecuente en condiciones asociadas a la hipoxia, las cuales pueden corresponder a: •• Causa placentaria: esta ocurre por una insuficiencia en la placenta, la cual es derivada de patologías como la preeclampsia, la enfermedad vascular renal primaria, el desprendimiento de la placenta crónica o recurrente, una cardiopatía congénita cianótica en la madre, así como el tabaquismo materno y la ingesta de alcohol durante el embarazo. La gravedad de la disfunción hematopoyética en estas condiciones parece ser proporcional al grado de insuficiencia placentaria y de la restricción del crecimiento fetal documentada.

•• Anormalidades endocrinas: estas pueden asociarse con un mayor consumo de oxígeno del feto, como sucede en la tirotoxicosis congénita. En dicha enfermedad, se presume un aumento de la eritropoyesis, a través del efecto directo sobre las células progenitoras de la médula ósea, el incremento en la producción de eritropoyetina y los efectos indirectos de restricción del crecimiento intrauterino.

Se ha propuesto que en madres que tienen un mal control glucémico, la hiperglucemia puede aumentar la eritropoyesis fetal a través de la hiperinsulinemia fetal, la hipoxia

Desde el punto de vista fisiopatológico, cuando se incrementa el hematocrito, la viscosidad igualmente se ve aumentada. Se ha encontrado una mayor tensión arterial de oxígeno, así como cambios en el flujo sanguíneo en algunos órganos. Esto pareciera ocurrir debido a las mismas variaciones en la viscosidad o en el contenido arterial de oxígeno. El cambio en el flujo sanguíneo puede influenciar la entrega de sustancias que son dependientes del flujo plasmático, como la glucosa, lo cual genera comorbilidad.

La viscosidad sanguínea está asociada a algunos factores en mayor o menor proporción. El principal de ellos es el hematocrito neonatal. Otros, con cierta relevancia, incluyen el incremento del recuento de glóbulos rojos, las alteraciones en la forma del eritrocito fetal y la edad celular.

Al revisar el papel de los componentes sanguíneos que pueden involucrarse, en mayor o menor grado, en la generación de cambios de la viscosidad se deben considerar los siguientes aspectos: •• Proteínas plasmáticas: no contribuyen de manera importante en la viscosidad del neonato, como sí ocurre en el adulto.

•• Recuentos de glóbulos blancos: son más alargados y menos deformables. Además, no presentan un efecto marcado en la viscosidad, excepto en la leucemia congénita, cuyo recuento elevado determinaría una posible influencia.

•• Fibrinógeno: este contribuye muy poco a la viscosidad, pues generalmente su cantidad es reducida en el neonato en la mayoría de las circunstancias.

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FISIOPATOLOGÍA

tisular y el aumento de las concentraciones de eritropoyetina secundarias. Si bien las concentraciones plasmáticas de leptina son elevadas, es frecuente que en los bebés de madres diabéticas las concentraciones reales no se correlacionen con la severidad de la policitemia, y los datos actuales no apoyan un papel causal de ella en este proceso, como en algún tiempo se planteó.

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La hiperviscosidad, cuando ha sido medida, es un hallazgo en aproximadamente el 6,7 % de los recién nacidos.

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•• Plaquetas: a pesar de su carácter indeformable, las plaquetas, en condiciones normales, no contribuyen de forma significativa a la viscosidad en los neonatos, como sí sucede en los adultos.

•• pH Sanguíneo: la viscosidad sanguínea incrementa con la acidosis. Así, con un pH <7, el líquido extracelular entra en los glóbulos rojos y altera su forma. Este fenómeno podría desempeñar un papel importante en el aumento de la viscosidad en los neonatos con asfixia al momento de nacer.

•• Tamaño de los vasos sanguíneos: en los vasos grandes, la implicación es menor que a nivel arteriolar. Fahraeus y Lindqvist demostraron que la viscosidad aumenta con el menor tamaño de los capilares. El flujo sanguíneo efectivo está determinado por la resistencia capilar, la cual varía directamente con la viscosidad de la sangre, y de forma inversa, 4 veces el radio del vaso a través del cual cruza la sangre (ley de Poiseuille).

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En general, se describen dos procesos: el primero es activo (incremento de la eritropoyesis intrauterina) y el segundo es considerado pasivo (transfusión de eritrocitos).

Algunos medicamentos se han asociado a la policitemia, como el propanolol y la oxitocina.

Se cree que esta última incrementa el volumen de transfusión placentaria en el neonato.

De otra forma, en la fisiopatogenia pueden intervenir tres mecanismos comunes, los cuales se nombran a continuación: •• Hipoxia fetal crónica: la eritropoyesis en el feto humano varía con el contenido arterial de oxígeno y con el flujo renal disponible.

Así, la disminución del aporte de oxígeno deriva en un incremento de la producción de eritropoyetina y en un aumento de esta causada por el riñón fetal. La eritropoyetina estimula la producción de glóbulos rojos, a fin de lograr una adecuada capacidad de transporte y de entrega de oxígeno.

Dentro de este contexto, una serie de factores de la vida fetal pueden conducir a la hipoxia fetal crónica y, en consecuencia, al aumento de la eritropoyesis fetal, así como al incremento de la masa de glóbulos rojos, del hematocrito y de la viscosidad sanguínea.

Esta elevación de la masa de glóbulos rojos se produce para compensar la baja presión parcial de oxígeno (PaO2) del feto, lo que resulta en un contenido arterial de O2 normal y en la oxigenación de los tejidos.

Entre tanto, la diabetes materna es una condición relacionada con el embarazo. Dicha enfermedad también se asocia con la hipoxia fetal crónica y con un mayor riesgo de hipoxia intrauterina. Sin embargo, en estos casos, la hipoxia y la policitemia pueden prevenirse con un buen control de la glucemia materna.

De otro lado, el hipertiroidismo fetal se relaciona con un aumento en el ritmo metabólico del feto, lo que deriva en hipoxia crónica y en policitemia en el recién nacido. De igual forma, el tabaquismo materno conduce a mayores niveles de monóxido de carbono que cruzan la placenta y compiten con el oxígeno de la hemoglobina fetal en los sitios de unión.

•• Hipoxia fetal aguda: la asfixia perinatal y la hipoxia fetal aguda siguen siendo causas importantes de policitemia. La hipoxia aguda intrauterina genera cambios sanguíneos del compartimento fetoplacentario. Al examinar los volúmenes residuales placentarios, se encontró una disminución de estos en aquellos pacientes una con historia de hipoxia perinatal. Por tanto, se sugiere que la vasodilatación fetal, asociada con la hipoxia fetal aguda, es la responsable de este cambio.

•• Pinzamiento tardío del cordón: este evento, así como el ordeño del cordón umbilical, dan lugar a una transfusión placentaria significativa, con un incremento del volumen sanguíneo y un aumento de la masa de glóbulos rojos en el feto. Esto ocurre especialmente si el

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Por otra parte, un metaanálisis más reciente mostró que el pinzamiento tardío del cordón no causa un cambio clínicamente significativo en el hematocrito entre las 1-4 h de vida, pero después de este lapso su efecto es desconocido. Asimismo, el síndrome de transfusión fetofetal, causado por una comunicación vascular, se produce en aproximadamente el 10 % de los embarazos de gemelos monocigóticos, y con policitemia para alguno de los dos.

•• •• •• •• ••

Letargia.

Irritabilidad.

Temblor.

Convulsiones.

Manifestaciones de accidentes cerebrovasculares.

•• Dificultad respiratoria.

•• Cianosis.

•• Apnea.

Tabla 1. Causas de la policitemia neonatal

A continuación, se describen las etiologías principales que desencadenan en la policitemia neonatal (Tabla 1).

Hipoxia crónica intrauterina a. Retardo del crecimiento intrauterino.

Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG). b. Hijo de madre diabética. c. Síndrome hipertensivo en la madre. d. Tabaquismo materno. e. Hijo de madre con consumo de propanolol. f. Cardiopatía cianótica materna. g. Recién nacido postérmino.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Transfusión intrauterina a. Transfusión fetofetal. b. Transfusión materno fetal.

Examen físico La policitemia y la hiperviscosidad pueden afectar a múltiples órganos y sistemas, razón por la cual se manifiestan con una gran variedad de síntomas. Un espectro clínico que abarca desde señales imperceptibles hasta un aspecto rubicundo con llenado capilar lento y la impresión de mala perfusión periférica son las manifestaciones más frecuentes. El priapismo, por ejemplo, ha sido observado en algunos pacientes. De hecho, al presentarse síntomas y manifestaciones, estos comienzan a ocurrir aproximadamente a las 2 h de vida, con un incremento de hallazgos al segundo o tercer día, momento en el que disminuye el líquido

Nacimiento a. Pinzamiento tardío del cordón. b. Ordeño del cordón. c. Posición del neonato bajo el nivel de la madre.

Causas fetales y neonatales a. Trisomías 13, 18 y 21. b. Hipotiroidismo. c. Tirotoxicosis neonatal. d. Hiperplasia suprarrenal congénita. e. Síndrome de Beckwith-Wiedemann. f. Zonas geográficas de gran altura. g. Cardiopatías congénitas cianóticas. h. Asfixia perinatal. i. Deshidratación (relativa). j. Parto en el agua con pinzamiento tardío del cordón. k. Parto domiciliario.

Tomado de: Pappas A, Delaney-Black V. Differential diagnosis and management of polycythemia. Pediatr Clin North Am. 2004;51(4):1063-xi.

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Linderkamp y colaboradores demostraron un marcado aumento en la viscosidad de la sangre del cordón umbilical de los recién nacidos con pinzamiento tardío del cordón.

En efecto, se ha demostrado que si dicho pinzamiento se retrasa más de 3 min después del nacimiento, el volumen de sangre puede incrementarse hasta en un 30 %.

extracelular. Los signos y síntomas son, entonces, atribuidos a la reducción del flujo tisular o a las alteraciones metabólicas. En general, en los neonatos con policitemia se encuentran los siguientes hallazgos durante el examen:

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recién nacido se mantiene por debajo del nivel de la placenta al momento del parto.

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Efectos cardiorrespiratorios Pueden presentarse signos como acrocianosis, hipoperfusión periférica, rubicundez, cianosis (se visualiza cuando la hemoglobina es >25 g/ dL) y, en general, la saturación puede acercarse al 90 %. Existe una disminución del gasto cardíaco, secundaria al aumento en el contenido de oxígeno arterial. El transporte, la entrega y el consumo de oxígeno, así como la presión arterial, suelen ser normales, mientras que hay un aumento de la resistencia vascular pulmonar.

Se cree que todos estos cambios ocurren de forma secundaria al incremento de la viscosidad sanguínea.

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Murphy y colaboradores demostraron la presencia de una fracción de pre-eyección elevada del ventrículo derecho en niños policitémicos. También describieron que la tasa de vaciamiento ventricular resultó más baja en el grupo de pacientes con policitemia que en aquellos que conformaron el grupo control, pareados por edad.

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A nivel cardiovascular puede presentarse un soplo cardíaco, cianosis, falla cardíaca e incremento de la resistencia vascular pulmonar con posibilidades de hipertensión pulmonar persistente y reducción del gasto cardíaco.

Entre los síntomas respiratorios, se hallan taquipnea y dificultad respiratoria asociada a la disminución del flujo sanguíneo pulmonar e incluso puede desencadenarse una cianosis.

Estas manifestaciones pueden ser revertidas con la reducción en el hematocrito y la viscosidad. Asimismo, dichas manifestaciones también pueden ocurrir por un incremento de la resistencia vascular pulmonar y un aumento del cortocircuito intrapulmonar secundario a la elevación de la viscosidad de la sangre.

Efectos neurológicos La hiperviscosidad deriva en la reducción del flujo sanguíneo, lo cual conduce a una baja perfusión tisular. Sin embargo, a nivel cerebral

también se compromete la respuesta vascular, secundaria al incremento de contenido arterial de oxígeno. Esto, a su vez, se relaciona con un aumento de la concentración de hemoglobina y una mayor hiperviscosidad.

Los síntomas como irritabilidad, llanto anormal, temblores, pobre alimentación, letargia, hipotonía o apnea ocurren en cerca del 60 % de los pacientes y son frecuentes. Estos síntomas pueden estar relacionados con efectos metabólicos de la policitemia y con la reducción del flujo cerebral. Así también, en casos severos, se ha descrito la presencia de un infarto cerebral.

Algunos experimentos realizados entre 1980 y 1995 han aclarado los cambios en el flujo sanguíneo cerebral, el aporte de oxígeno y la utilización de la glucosa. En efecto, Rosenkrantz y Oh utilizaron técnicas Doppler para demostrar la existencia de una reducción del flujo sanguíneo cerebral en recién nacidos con policitemia, el cual se normalizó después de la exanguinotransfusión parcial.

Por tanto, la disminución del flujo sanguíneo cerebral en el recién nacido con policitemia es una respuesta fisiológica y no la causa de una isquemia cerebral.

Efectos gastrointestinales Nowicki y colaboradores demostraron una disminución del flujo sanguíneo intestinal, así como una reducción de la capacidad de extracción de oxígeno y su absorción. Los estudios en humanos han descrito una elevada concentración de bilirrubinas en el suero y un descenso en la actividad de la lipasa y la tripsina en el duodeno durante el primer día.

Por su parte, Boehm y colaboradores estudiaron la intolerancia alimentaria causada por posibles alteraciones del funcionamiento de la lipasa y la tripsina, las cuales afectan la circulación enterohepática. Así pues, con la exanguinotransfusión parcial se normalizan dichos niveles, según los reportes.

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El flujo plasmático renal, la tasa de filtración glomerular, la producción de orina, el sodio urinario y la excreción de potasio se reducen en gran medida en los pacientes policitémicos.

Sin embargo, esto puede ser revertido con un incremento del volumen sanguíneo, lo cual permitirá que la tasa de filtración glomerular y la producción de orina se normalicen. En este sentido, se puede asumir que la función renal depende tanto del hematocrito como del volumen sanguíneo disponible.

Entre tanto, la hipocalcemia se encuentra entre el 1 y el 11 % de los neonatos con policitemia, posiblemente asociada con elevadas concentraciones de una proteína denominada péptido relacionado con el gen de calcitonina (Calcitonin Gene Related Peptide, CGRP). Las manifestaciones renales, además, incluyen hematuria, proteinuria y trombosis de la vena renal e incluso la presencia de una falla renal. Se debe considerar que en estos pacientes pueden coexistir otras patologías que generen la lesión renal.

Efectos genitales El priapismo es una rara complicación, pero ha sido observada en algunos casos.

Hipoglucemia Ocurre entre el 14 y el 40 % de los pacientes. El mecanismo puede ser secundario a un incremento del uso de glucosa, originado por el aumento de la cantidad de glóbulos rojos.

No está claro si la hipoglucemia es causada por la disminución de la gluconeogénesis o

Hiperbilirrubinemia La tercera parte de los pacientes con policitemia desarrollan ictericia, secundaria a la hemolisis causada por el aumento de glóbulos rojos; también pueden desarrollarse cálculos biliares.

Síntomas hematológicos Tanto la trombocitopenia como los bajos niveles de antitrombina han sido reportados.

La coagulación intravascular diseminada es rara en esta situación, pero ha sido descrita en algunos pacientes.

Trombocitopenia

Un conteo <100 000/µL puede ser documentado en hematocritos >70 %. Aunque el mecanismo de producción es desconocido, se ha planteado que el bajo recuento plaquetario puede estar relacionado con el deterioro de la producción, secundario a la hipoxia tisular, así como con el predominio en la médula ósea de generación de células eritropoyéticas y el flujo lento sanguíneo del bazo. El recuento de plaquetas siempre vuelve a la normalidad en todos los recién nacidos.

Antitrombina

Puede estar disminuida y se observa en los bebés asfixiados, razón por la cual estas bajas concentraciones pueden ser secundarias a la asfixia, que es casual directa de policitemia.

A continuación, se descubren los múltiples síntomas que suelen asociarse con la ocurrencia de policitemia e hiperviscosidad (Tabla 2).

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Efectos renales

por una elevación de la utilización de esta. El hallazgo de la reducción de entrega de la glucosa cerebral y de la captación, asociadas en modelos animales, conduce a la especulación de que esto podría ser una razón que explique las secuelas neurológicas observadas en humanos recién nacidos policitémicos. Alkalay y colaboradores proponen que la hiperviscosidad interfiere con la capacidad de los riñones para convertir la 25-hidroxivitamina D en sus metabolitos activos.

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Los síntomas gastrointestinales pueden afectar al 20 % de los pacientes e incluyen distensión abdominal y pobre alimentación. De igual forma, se ha encontrado una asociación a la existencia de un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN), especialmente si el líquido utilizado para compensar la exanguinotransfusión es plasma fresco congelado (PFC).

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Tabla 2. Hallazgos neonatales asociados a la policitemia y la hiperviscosidad Neurológicos

Porcentaje

Hipotonía Temblores Irritabilidad Letargia Convulsiones Accidente cerebrovascular Uno o más signos de compromiso del SNC

7-9 % 7% 13 % 14,5 % 1,2 % Raro 27 %

Cardiopulmonares Taquipnea Dificultad respiratoria Cianosis Plétora Apnea Efusión pleural Cardiomegalia e incremento de vasculatura pulmonar

16–27 % 9% 7–14,5 % 4,9–20 % 4% 3% 2%

Endocrinológicos Hipoglucemia Hipocalcemia

11–40 % 1–11 %

Gastrointestinales

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Pobre alimentación Problemas de alimentación ECN

7–20,7 % 22 % 1–3,7 %

Renales Trombosis de la vena renal Proteinuria Daño tubular renal

1,00 %

el paciente está asintomático, no se ameritan nuevas valoraciones, pero si resulta >65 % debe repetirse a las 12 y 24 h. Asimismo, el hematocrito debe ser solicitado en pacientes pletóricos, y en quienes tienen síntomas puede hacerse, inicialmente, capilar. Si el resultado es >65 %, se toma una muestra periférica, la cual puede ser <5-15 % que el capilar.

Cuando el diagnóstico es realizado, debe identificarse la etiología y establecer un diagnóstico diferencial como la neumonía, y patologías cardiovasculares como las cardiopatías congénitas, hipertensión pulmonar y desórdenes neurológicos (hemorragia intracraneal, trombosis venosa o anormalidades metabólicas).

Las mediciones del hematocrito capilar no son fiables y están sujetas a variaciones en el flujo sanguíneo. Los valores del hematocrito capilar son significativamente mayores que los del hematocrito venoso. Esta diferencia es aún más evidente en los niños que recibieron grandes transfusiones placentarias.

Algunas muestras capilares pueden utilizarse en los controles, pero todos los valores altos deben ser confirmados por una muestra de sangre para el diagnóstico de policitemia.

Hematológicos

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Hiperbilirrubinemia Reticulocitos elevados

1–30 % 2–22 %

SNC: sistema nervioso central; ECN: enterocolitis necrotizante.

Tomado de: Pappas A, Delaney-Black V. Differential diagnosis and management of polycythemia. Pediatr Clin North Am. 2004;51(4):1063-xi.

DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de la policitemia se requiere la detección de una muestra de hematocrito.

CRIBADO PARA POLICITEMIA El cribado debe ser realizado para pacientes con riesgo de policitemia. Se recomienda efectuarlo a las 2 h de edad. Si este resulta normal, y si

Aunque la viscosidad de la sangre podría ser una guía útil para decidir las estrategias de tratamiento adecuado, es difícil de realizar. La detección de un hematocrito elevado (55 %) en la sangre del cordón podría ayudar a predecir el riesgo de policitemia a las 2 h de edad posnatal, pero no resultaría costoefectiva. Entre tanto, la identificación del hematocrito alto en las primeras horas después del nacimiento debe conducir a una medida de seguimiento en un par de horas, a fin de detectar cualquier aumento adicional.

Asimismo, se debe prestar mucha atención a la técnica de recolección de la muestra y a la interpretación de los resultados de la prueba.

Algunas muestras de sangre capilar a menudo evidencian un hematocrito del 5 al 15 % mayor que las muestras de sangre venosa.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las siguientes son las características que deben considerarse a fin de establecer el diagnóstico diferencial de la policitemia: •• •• •• ••

Deshidratación.

Policitemia vera.

Toma de muestra inadecuada.

Iatrogénica relacionada con transfusión.

MANEJO El manejo de la policitemia y del síndrome de hiperviscosidad es controvertido, dados los efectos inciertos en el pronóstico neurológico y los posibles impactos colaterales que se han atribuido a nivel gastrointestinal, en razón a la falta de estudios que demuestren que un tratamiento agresivo, frente a uno conservador, mejora los resultados a largo plazo.

Lo que es totalmente válido es que los pacientes deben ser observados estrechamente y monitorizados para evitar las complicaciones asociadas, como la ictericia y la hipoglucemia, así como para definir el momento de iniciar un tratamiento. En este sentido, el manejo de la policitemia depende básicamente de dos factores:

Antes de iniciarse alguna conducta, debe excluirse la presencia de factores que puedan ser corregidos, como la deshidratación, a través de la evaluación de la pérdida de peso. Para ello, es necesario vigilar el aporte adecuado de líquidos y el flujo metabólico.

La recomendación de manejo más común es la hemodilución con la exanguinotransfusión parcial, cuya meta es reducir el hematocrito y la viscosidad, mientras se mantiene el volumen circulatorio. Las complicaciones derivadas han sido evaluadas como similares con el reemplazo del hematocrito o el doble del volumen.

Entre tanto, la práctica más común de manejo en las UCI incluye la realización de la exanguinotransfusión parcial para niños sintomáticos con un hematocrito >65 %, y asintomáticos con un hematocrito >70 %. Asimismo, la exanguinotransfusión parcial puede asociarse con una mejoría temprana de los síntomas asociados, pero, posiblemente, a largo plazo el pronóstico y la respuesta dependan también de las patologías subyacentes.

Schimmel y colaboradores presentaron unas pautas que pueden orientar las decisiones de manejo: •• En un paciente asintomático, policitémico, con presión normal, o con un incremento en el volumen sanguíneo, es suficiente realizar la aproximación mediante una monitorización estricta.

•• En un paciente sintomático, con un hematocrito >65 %, debe usarse la exanguinotransfusión parcial con solución salina normal, a fin de reducir el daño tisular.

•• En pacientes con una disminución del volumen sanguíneo o plasmático, como aquellos con restricción del crecimiento intrauterino,

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Los recién nacidos que tienen policitemia deben ser evaluados, a fin de buscar causas subyacentes, tales como la restricción del crecimiento intrauterino, diabetes materna o asfixia durante el parto. Esto, en virtud de que las manifestaciones clínicas de la hiperviscosidad pueden semejarse con otras condiciones que deben ser excluidas antes de emprender el manejo.

•• La presencia de síntomas que sugieren policitemia.

•• El valor absoluto del hematocrito.

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La técnica de análisis de las muestras también debe considerarse durante la evaluación de los resultados por método de microcentrifugación, ya que puede ser ligeramente mayor, debido al plasma atrapado en el 2 %.

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deben implementarse la alimentación temprana o la expansión plasmática con líquidos intravenosos.

•• Considerar la realización de la exanguinotransfusión parcial en los niños policitémicos asintomáticos -quienes presumiblemente tienen un volumen plasmático normal- solo si en repetidas medidas el hematocrito venoso es >75 %.

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Por otro lado, los pacientes que tienen signos de policitemia o síntomas que pueden estar relacionados con hiperviscosidad suelen ser tratados con exanguinotransfusión parcial, pese a que la práctica no es compatible con la evidencia de alta efectividad. Sin embargo, ningún estudio clínico aleatorizado demuestra un claro beneficio de la exanguinotransfusión parcial en el tratamiento de la policitemia asintomática.

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De cualquier manera, los informes clínicos aleatorizados han demostrado que la exanguinotransfusión parcial disminuye la resistencia vascular pulmonar, mejora la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y, posiblemente, contribuye a normalizar la hemodinámica cerebral, así como también favorece el estado clínico de los niños que tienen policitemia.

No obstante, los beneficios a largo plazo de este procedimiento siguen sin estar claros.

Entre tanto, se mantiene la preocupación sobre los posibles efectos adversos posteriores a la exanguinotransfusión parcial, pues esta ha sido asociada con un mayor riesgo de ECN, según las revisiones sistemáticas realizadas por Dempsey y Ozek. Por su parte, Negro y colaboradores registraron la presencia de ECN en 8 de sus 43 niños en el grupo de exanguinotransfusión parcial, en comparación con 0 casos entre los 50 niños del grupo control.

Pacientes asintomáticos Los pacientes deben ser observados cuando tienen un hematocrito capilar que oscila entre el 60 y el 70 %. El manejo incluye mantener una adecuada hidratación, con una monitorización de la glucometría, el peso y el gasto urinario.

Así, el hematocrito se repite a las 12 y 24 h, con una toma de glucometría y de bilirrubina, y una vigilancia del estado cardiorrespiratorio.

Si el hematocrito persiste elevado y el paciente continúa asintomático, en 24 h se tomará el nuevo control y se vigilará por las 48 h siguientes. Mientras tanto, si el hematocrito es >70 %, las opciones son controvertidas, pero puede indicarse una exanguinotransfusión parcial, para lo cual se debe sopesar la decisión de realizarla con un análisis cuidadoso de los riesgos y beneficios potenciales.

Pacientes sintomáticos Cuando el hematocrito periférico es >65 % y el paciente tiene síntomas asociados a una hiperviscosidad, es posible realizar una exanguinotransfusión parcial o tomar una conducta expectante, con un manejo mediante 100 cm3/ kg/d de líquido endovenoso, en las primeras 24 a 48 h, y con flujo metabólico de 6 a 8 mg/ kg/min, bajo una monitorización estricta del hematocrito y de la sintomatología clínica.

La exanguinotransfusión parcial se realiza solo si se incrementan los síntomas a pesar del manejo. Por tanto, la meta, en general, es conducir al hematocrito a un 55%. Luego de la exanguinotransfusión parcial, los síntomas pueden persistir por 1 a 2 d.

Exanguinotransfusión parcial La exanguinotransfusión parcial reduce el hematocrito sin causar hipovolemia y produce la reversión de la disminución del flujo sanguíneo cerebral.

Además, mejora el índice cardíaco y el transporte de oxígeno atribuido a la hiperviscosidad.

Así pues, se produce una reducción del hematocrito y de la viscosidad sanguínea, así como una mejoría de la velocidad del flujo cerebral y de la hemodinámica. La exanguinotransfusión parcial se realiza a partir de un volumen calculado previamente de la sangre (se calcula para reducir el hematocrito central del 50 al 55 %).

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La técnica

La exanguinotransfusión puede realizarse a través de un solo catéter venoso umbilical. Se utiliza una técnica de halar y empujar (pull-push) (extracción de la sangre alternada con el reemplazo de líquido a través de un solo catéter), o también puede hacerse por la extracción de la sangre de un catéter arterial umbilical o periférico y la administración de líquido de sustitución simultáneamente a través de la vena umbilical o el catéter venoso periférico. Independientemente de los sitios usados, se deben emplear pequeñas alícuotas <5 mL/kg para el retiro o la entrega, por cada paso realizado durante más de 2-3 min.

En dos revisiones sistemáticas se ha documentado un incremento de la ECN cuando se usa el acceso venoso umbilical. Los cristaloides utilizados, como la solución salina al 0,9 % o el lactato de Ringer, son preferidos sobre los coloides y producen la misma disminución del hematocrito.

Dentro de este contexto, es imposible definir una verdadera complicación después de la exanguinotransfusión parcial, dado que la patología de base también puede haber contribuido a su aparición. Asimismo, es posible que las complicaciones atribuidas se deban a otras causas desconocidas que pueden agruparse así: •• •• •• •• ••

Complicaciones asociadas al catéter.

ECN. Trombocitopenia.

Sospecha o sepsis probada.

Hipotensión secundaria.

Evidencia de manejo de la policitemia

El cálculo se realiza usando la siguiente fórmula: Volumen de exanguinotransfusión parcial = [(hematocrito observado – hematocrito deseado) x volumen sanguíneo (80 cm3/kg ÷ hematocrito observado) En general, el volumen de exanguinotransfusión parcial se aproxima a 15-20 mL/kg de peso. Se procede entonces a infundir solución salina normal de forma continua en 10-15 mL/kg.

Se han encontrado dudas con respecto al beneficio de la exanguinotransfusión parcial en el manejo de la policitemia, incluidos aquí los beneficios neurológicos a largo plazo. Sin embargo, quizás los efectos o complicaciones deban atribuirse a la policitemia en sí misma.

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Las soluciones de coloides no ofrecen ventajas terapéuticas sobre la solución salina normal, y por lo menos en algunos estudios se han asociado con una mayor incidencia de ECN. En contraste, las soluciones cristaloides tienen beneficios adicionales en la disminución de la transmisión de enfermedades asociadas a derivados sanguíneos y a la anafilaxia, además de la rápida y fácil disponibilidad y menos costo relacionado con su uso.

Así pues, la volemia estimada puede ser de 80-90 mL/kg en recién nacidos a término, y de 90-100 mL/kg en niños prematuros. Una guía estimada podría incluir un volumen aproximado de 20 mL/kg.

La revisión Cochrane, publicada en 2010, concluyó que no existen beneficios clínicamente significativos, demostrados a corto o largo plazo, de que el uso de la exanguinotransfusión parcial genere una mejoría en los recién nacidos policitémicos que se hallan en buenas condiciones o tienen síntomas leves relacionados con hiperviscosidad. En efecto, este procedimiento puede conducir a un aumento en el riesgo de ECN en dichos pacientes, sobre todo cuando se realiza por vía umbilical.

Dada la incertidumbre sobre los resultados a largo plazo, es preferible realizar la exanguinotransfusión en aquellos niños sintomáticos, con un hematocrito del 65 %, y en los recién nacidos asintomáticos, con un hematocrito del 70 %.

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Luego de ello, se sustituye por un volumen equivalente de solución salina normal.

Policitemia neonatal

Por otra parte, se ha observado que un pinzamiento temprano del cordón umbilical es una medida costoefectiva para evitar la policitemia en neonatos con factores de riesgo.

Tampoco se ha establecido una evidencia de que la exanguinotransfusión parcial permita una mejoría en las puntuaciones de la evaluación neuroconductual (escala neonatal de Brazelton para la evaluación de la conducta).

PRONÓSTICO

Resultados a largo plazo

Los niños policitémicos tienen un riesgo incrementado de sufrir deficiencias neurológicas. Estas incluyen trastornos del lenguaje y alteraciones de la motricidad fina y gruesa.

Asimismo, generan efectos en el índice de desarrollo mental, en la incidencia de retraso del desarrollo general y en la incidencia de los diagnósticos neurológicos.

La policitemia parece ser parte del proceso de adaptación de la hipoxia fetal aguda y de la hipoxia crónica. La hipoxia es conocida por causar lesiones irreversibles en el cerebro, y aunque la exanguinotransfusión parcial puede reducir el hematocrito en el período neonatal, no cambia la función neurológica a largo plazo en esta población.

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En dicho sentido, la exanguinotransfusión parcial no ha demostrado eficacia en reducir estos problemas en los niños sintomáticos o asintomáticos, mientras que el intercambio parcial umbilical sigue generando un mayor riesgo de ECN.

Los datos demográficos de Negro y Bada indican que aquellos niños que presentan síntomas en el período neonatal y tienen secuelas tardías son los mismos que experimentan un ambiente adverso intrauterino, hipoxia perinatal o asfixia.

Por tanto, parece que la prevención de dichos factores sea la medida más importante para la mejoría de dicho pronóstico.

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42 LECTURAS RECOMENDADAS 1.

2.

Alsafadi TR, Hashmi SM, Youssef HA, Suliman AK,

4.

Ozek E, Soll R, Schimmel MS. Partial exchange trans-

Abbas HM, Albaloushi MH. Polycythemia in neonatal

fusion to prevent neurodevelopmental disability in

intensive care unit, risk factors, symptoms, pattern, and

infants with polycythemia. Cochrane Database Syst

management controversy. J Clin Neonatol. 2014;3(2):93-

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Casanova MA, Martín-Ancel A. Policitemia en el recién

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Remon JI, Raghavan A, Maheshwari A. Polycythemia in the Newborn. NeoReviews. 2011; 12 (1) e20-e28.

nacido. An Pediatr Contin. 2012;10(3):135-41.

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EXAMEN CONSULTADO

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17. En el recién nacido a término, la policitemia se considera un… a. Hematocrito no capilar >65 %; hemoglobina >22 g/dL. b. Hematocrito >55 %. c. Hemoglobina >20 mg/dL. d. Hematocrito >60 %. e. Hematocrito no capilar >60%; hemoglobina >20 g/dL.

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16. Sobre el síndrome de policitemia e hiperviscosidad es correcto afirmar que es más frecuente cuando se presentan valores de hematocrito: a. >50 %. b. >65 %, y es raro con hematocritos <60 %. c. <35 %. d. No depende del valor del hematocrito. e. No existe ninguna asociación.

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Policitemia neonatal

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18. Los siguientes son factores que influyen en el valor del hematocrito durante los primeros días de vida, a excepción de: a. Retardo en el pinzamiento del cordón umbilical al momento del nacimiento. b. El sitio anatómico de la extracción de las muestras de sangre. Los registros más altos son a nivel capilar; intermedios a nivel de la vena periférica, y más bajos en el cateterismo venoso. c. La edad y el tiempo de sangrado con un máximo a las 2 h de vida, y disminuye los niveles aproximadamente a las 18 h. d. El método de medida del hematocrito; los valores de muestras centrifugadas son más altos. e. El valor del hematocrito es más alto si es tomado a través del cateterismo venoso y es menor si se toma a nivel capilar.

19. Las siguientes son manifestaciones clínicas de la policitemia en el recién nacido, con excepción de: a. Letargia e irritabilidad. b. Temblor y convulsiones. c. Trombocitosis. d. Accidentes cerebrovasculares. e. Dificultad respiratoria, cianosis y apneas.

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21. La exanguinotransfusión parcial puede considerarse en: a. Sintomáticos con un hematocrito >65 %. b. Asintomáticos con un hematocrito >70 %. c. Asintomáticos con un hematocrito >60 %. d. a y b. e. a y c.

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20. Las siguientes constituyen manifestaciones endocrinológicas de la policitemia en el recién nacido: a. Hipoglucemia. b. Hiperglucemia. c. Hipocalcemia. d. a y b. e. a y c.

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22. Son características ciertas de la exanguinotransfusión parcial, con excepción de una. ¿Cuál de las opciones corresponde a esta excepción? a. Reduce el hematocrito sin causar hipovolemia. b. Produce una reversión en la reducción del flujo sanguíneo cerebral. c. Mejora el índice cardíaco y el transporte de oxígeno atribuido a hiperviscosidad. d. Se realiza con un volumen de la sangre previamente calculado, el cual se sustituye por un volumen equivalente de solución coloidal. e. Se puede realizar a través de un solo catéter venoso umbilical o por la extracción de sangre de un catéter arterial umbilical o periférico, así como por la administración de líquido de sustitución simultáneamente a través de la vena umbilical o el catéter venoso periférico.