Precop: Septiembre - Diciembre 2024

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

Volumen 23 Número 3 Septiembre - Diciembre 2024

SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

Junta Directiva Nacional 2024 - 2026

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Contenido

El pediatra en la prevención de las enfermedades no transmisibles

Valentina Pinzón Rodas, MD

Marcela Fama, MD

Iliana Curiel Arismendy, MD MPH

Yaina Panciera Di Zoppola, ND, PhD

Niñez y adolescencia migrante en América Latina: desafíos en salud y de protección para el pediatra

Valentina Pinzón Rodas, M

Lina Daiana Burbano, MD

Iliana Curiel Arismendy, MD Mg

Josefina Luna Rodríguez, MD

Perspectivas y retos de salud global pediátrica en Latinoamérica

Yoismar Daza Redondo, MD

Iliana Curiel Arismendy, MD, Mg

Marcela Fama Pereira, MD

Recomendaciones para la práctica pediátrica en poblaciones vulnerables con una perspectiva desde la salud pública y las políticas públicas

Yoismar Daza Redondo, MD

Iliana Curiel Arismendy, MD, Mg

Spencer Rivadeneira Danies, MD

El rol del pediatra ante infecciones en situaciones de desastres

Mateo Estrada Ospina

Claudia Patricia Beltrán-Arroyave

El pediatra en la prevención de las enfermedades no transmisibles

Valentina Pinzón Rodas, MD1

Marcela Fama, MD2

Iliana Curiel Arismendy, MD MPH3

Yaina Panciera Di Zoppola, ND, PhD4

“La suficiencia o deficiencia de un nutriente en un período crítico del desarrollo del infante puede tener un efecto a largo plazo o permanente”

Prof. Alan Lucas

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) son un grupo diverso de afecciones crónicas de larga duración, y se deben principalmente a una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y de comportamiento. Existen cuatro grupos que incluyen: enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas, las cuales en conjunto representan una parte importante

de la morbimortalidad global. Sin embargo, otros tipos de ENT incluyen: hipertensión, dislipidemia, obesidad, síndrome metabólico, artritis reumatoide, enfermedad cerebrovascular, osteopenia/osteoporosis, depresión, deterioro cognitivo y enfermedades neurodegenerativas.

La etiología multifactorial de las ENT pone de relieve el papel de los factores de riesgo modificables, que representan oportunidades de intervención. Si bien las ENT son frecuentes en todos los grupos poblacionales, existe disparidad con poblaciones de menores ingresos, ya que ellos sufren una carga mayor debido al acceso limitado a la atención médica, a las medidas preventivas y a la educación.

En respuesta al impacto creciente de estas enfermedades, la Organización Mundial de

1. Residente de Pediatría, primer año, Universidad del Cauca; Popayán, Colombia.

2. Pediatra. Presidenta de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE).

3. Pediatra Mg. Salud Pública, Política Social. Investigadora del Centro NIHR de Investigación en Salud Global para el Manejo Comunitario de Enfermedades No Transmisibles en América Latina. Presidenta del Comité de Pediatría Social y Salud Global de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE). Docente, Universidad de La Guajira, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2525-1829

4. Nutricionista Dietista. Doctora en Ciencias de la Salud, Magíster en Investigación en Actividad Física y Deportes. Docente, Universidad de La Guajira, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2762-410X

la Salud (OMS) promueve la colaboración multisectorial y estrategias nacionales para reducir su carga y alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible, entre cuyas metas está reducir la probabilidad de morir por cualquiera de las cuatro principales ENT en las personas de entre 30 y 70 años para 2030. Este artículo revisa el papel fundamental del pediatra en la prevención de las ENT y subraya los factores de riesgos que actúan desde edades tempranas del desarrollo, incluso en etapas preconcepcionales y los primeros mil días. Se explica cómo estas condiciones modifican la programación fetal e inducen respuestas de adaptación epigenética, las cuales generan alteraciones anatómicas y funcionales y expresan fenotipos con una mayor susceptibilidad para desarrollar ENT y afectar a las siguientes generaciones por herencia transgeneracional. Se presentan conocimientos relevantes de la educación médica continua en pediatría para brindar a los profesionales las competencias necesarias para abordar esta problemática y contribuir a su prevención desde la infancia, lo que promueve un desarrollo saludable y orientaciones precisas con el fin de disminuir la carga de las ENT para las generaciones futuras.

SITUACIÓN ACTUAL

Según la OMS, las ENT son responsables de aproximadamente el 74% de todas las muertes en el mundo, lo que equivale a 41 millones de personas cada año. De estas, 17 millones son menores de 70 años y mueren a causa de una ENT; el 86% de esas muertes prematuras se dan en países en desarrollo. Las enfermedades cardiovasculares suponen la mayoría de las muertes por ENT (17,9 millones de personas cada año), seguidas del cáncer (9,3 millones), las enfermedades respiratorias crónicas (4,1 millones) y la diabetes (2,0 millones, incluidos los fallecimientos por nefropatía diabética). Estos cuatro grupos de enfermedades representan más del 80% de todas las muertes prematuras por ENT.

El 77% de todas las muertes debidas a ENT se concentran en países de ingresos medianos bajos. Esta creciente prevalencia de la ENT se ha vinculado con los tipos de estilo de vida, como la mala alimentación, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, alimentación poco saludable, contaminación atmosférica, junto con determinantes socioeconómicos como la educación y el nivel de ingresos.

PROGRAMACIÓN

FETAL Y FACTORES GENÉTICOS

QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE ENT

Estudios recientes han mostrado que los eventos en las primeras etapas de la vida tienen un impacto significativo en la salud futura. Factores ambientales durante el embarazo, como malnutrición materna, estrés y exposición a sustancias nocivas, pueden inducir cambios epigenéticos en el feto. Estos cambios pueden alterar el desarrollo de órganos y tejidos, lo que predispone a enfermedades crónicas como diabetes tipo 2, obesidad, hipertensión y enfermedades cardiovasculares en la vida adulta. La programación fetal implica adaptaciones como la reducción del número de nefronas o cambios en la estructura del músculo y los vasos sanguíneos, que aumentan el riesgo de enfermedades.

Los mecanismos epigenéticos, como la metilación del ADN y alteraciones en las histonas, regulan procesos biológicos clave y afectan la salud a largo plazo. En particular, la exposición materna a la obesidad y la sobrealimentación puede programar el metabolismo lipídico y la resistencia a la insulina en el feto, lo que predispone al síndrome metabólico (Figura 1). Por lo tanto, mantener un entorno intrauterino equilibrado mediante una nutrición adecuada y estrategias preventivas es fundamental para reducir la carga de ENT en la programación fetal del niño en desarrollo.

Figura 1. Programación fetal. Tomada de: Pirola CJ, et al. Programación fetal y modificaciones epigenéticas. En: Sookoian SC, Pirola CJ, Belizan J, et al. (eds.). El papel del calcio y la vitamina D en la salud ósea y más allá: La perspectiva desde el Cono Sur. Instituto Danone Cono Sur; 2014. p. 20-44.

Ambiente metabólico intrauterino adverso

Restricción del crecimiento intrauterino

Sobreoferta de nutrientes

Programación metabólica: transmisión del fenotipo de la madre a la progenie

Alto peso al nacer Bajo peso al nacer

Modificaciones epigenéticas del ADN: cambios en la función de genes clave en el metabolismo

Riesgo de enfermedad cardiovascular en la vida adulta que afecta a ambos sexos, aunque se desconozca si lo hace en igual medida

En esta revisión se mencionan diversas teorías que refuerzan la importancia de la prevención desde edades temprana:

Programación fetal y la hipótesis de Barker

El concepto de programación fetal surgió principalmente de la hipótesis desarrollada por el Dr. David Barker en la década de 1980, conocida como la “hipótesis de Barker” o “hipótesis del origen fetal de las enfermedades”. Según esta teoría, la desnutrición materna, el estrés y otros factores adversos durante el embarazo pueden provocar cambios adaptativos en el feto.

Los factores adversos en el entorno intrauterino afectan la expresión genética a través de

mecanismos epigenéticos, como la metilación del ADN y las modificaciones de las histonas. Estas alteraciones epigenéticas pueden modificar la expresión de genes clave relacionados con el metabolismo de la glucosa y los lípidos, la sensibilidad a la insulina y la regulación de la presión arterial, lo que contribuye al desarrollo de ENT. Los estudios de Barker sugieren que los fetos con restricción del crecimiento intrauterino debido a la falta de nutrientes son más propensos a acumular grasa visceral y a desarrollar un metabolismo menos eficiente y, posteriormente, a obesidad y enfermedades metabólicas. La plasticidad del feto para sobrevivir a la desnutrición intrauterina a expensas de sacrificar el crecimiento y el desarrollo de algunas funciones específicas demuestra las profundas interrelaciones que existen entre

los primeros estadios de la vida y el establecimiento de mecanismos fisiológicos –muchos de ellos basados en procesos epigenéticos–. Estos cambios buscan asegurar la supervivencia en un ambiente intrauterino desfavorable, pero a largo plazo predisponen al niño a desarrollar ENT, como la obesidad, la diabetes tipo 2, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares en la adultez.

TEORÍA DE LOS ORÍGENES DEL DESARROLLO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD (DOHAD)

La teoría DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease) extiende el concepto de programación fetal para incluir no solo el período prenatal, sino también los primeros años de vida. Esta teoría sostiene que la exposición a factores ambientales durante ventanas críticas del desarrollo —que incluyen el período perinatal, la infancia y la niñez temprana— puede influir profundamente en la salud a lo largo de toda la vida.

La DOHaD sugiere que el organismo tiene una “plasticidad de desarrollo” en los primeros años de vida, lo que permite adaptarse a cambios en el entorno. Sin embargo, estas adaptaciones pueden predisponer a enfermedades crónicas si las condiciones ambientales no coinciden con los ajustes realizados en las primeras etapas de vida.

Esta teoría introduce el concepto de exposoma, que abarca todas las exposiciones ambientales (como nutrición, contaminación, estrés y microbioma) que interactúan con los genes durante la vida temprana. DOHaD destaca que el exposoma no solo afecta al individuo, sino que puede tener efectos transgeneracionales, lo que influencia a la descendencia.

LA MICROBIOTA Y SU INFLUENCIA DE FACTORES INICIALES DE VIDA, DIETA Y AMBIENTE

A medida que ha avanzado la tecnología y la secuenciación bioinformática, se ha comprendido mejor el microbioma humano. El microbioma intestinal tiene más de 3 millones de genes, mientras que el genoma humano solo tiene unos 23.000; este se ha vinculado no solo a fermentar fibra dietética no digerible, sino a la homeostasis energética, la función inmune y el desarrollo de enfermedades.

El medio ambiente es fundamental para determinar la composición del microbioma, ya que de acuerdo con este se determina un 36% del mismo, aproximadamente. Esto inicia en los primeros días de vida y se extiende hasta la edad adulta, se ve modificado por la vía del parto, la alimentación con lactancia materna exclusiva o fórmula láctea, la introducción de alimentación complementaria y alimentos sólidos, y uso de antibióticos; estos, junto con otros factores más tarde en la vida como el consumo de tabaco o el estrés, determinan nuestro microbioma maduro, como se muestra en la Figura 2

La transición del entorno estéril del útero al ambiente exterior es un proceso complejo que comienza con el contacto del recién nacido con diversos microorganismos. En el contexto prenatal, se ha propuesto que la exposición microbiana podría iniciarse antes del parto, ya que estudios han identificado la presencia de bacterias en la placenta, el cordón umbilical, el líquido amniótico y el meconio, incluso en embarazos sin complicaciones. En particular, se ha sugerido que los microorganismos presentes en el útero podrían ser transferidos por vía hematógena, como lo demuestra la evidencia de estudios en modelos animales.

Figura 2. Factores influyentes en el microbioma. Adaptado y traducido de: Dong TS, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(2):231-42.

Factores posnatales

• Modo de parto: cesárea, vaginal

• Lactancia materna, fórmulas infantiles

• Inicio de alimentación complementaria: comida sólida

Factores maternos

• Microbiota intestinal

• Infección vaginal

• Vida temprana (adversidad, exposición a antibióticos)

Alteraciones de la microbiota

• Dieta maladaptativa (rica en azúcares y grasas, baja en fibras)

• Medicaciones (antibióticos, inhibidor de la bomba de protones, metformina)

• Fumar (aumento de la producción de mucina colónica, aumento de señales inflamatorias

• Estrés (aumenta la permeabilidad intestinal, disminución de la producción de ácidos grasos de cadena corta

Es importante mencionar que el parto marca el primer gran evento de exposición microbiana, con el recién nacido entrando en contacto con el microbioma vaginal y fecal materno, lo que condicionarán la colonización microbiana inicial del bebé. Este microbioma es distinto al de las mujeres no embarazadas, con predominancia de especies como Lactobacillus , Bacteroides , Clostridiales y Actinomyces Por el contrario, en los nacidos por cesárea, se ha documentado una colonización inicial diferente, dominada por bacterias como Staphylococcus y Corynebacterium, lo que resulta en un retraso en la colonización intestinal. Este patrón puede perdurar hasta los siete años de edad y ha sido asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes y metabólicas en la infancia, como el asma y la diabetes tipo 1.

Factores ambientales

• Dieta (occidental, mediterránea, grasa, proteica, fibras)

• Exposición a animales

Enfermedades

• Obesidad

• Síndrome de intestino irritable

La lactancia materna desempeña un papel crucial en la modulación del microbioma infantil. La leche materna no solo introduce microorganismos beneficiosos, como Corynebacterium y Rothia, sino que también contiene prebióticos como los oligosacáridos de leche humana, que favorecen el crecimiento de bacterias beneficiosas como Bifidobacterium. Estas interacciones entre la leche materna y el microbioma contribuyen al desarrollo de un sistema inmunológico saludable y a la prevención de enfermedades crónicas en el futuro.

Los bebés que reciben leche materna tienen un microbioma más diverso que los alimentados con fórmula, donde predominan los clostridiales y proteobacterias. Cuando inicia la alimentación complementaria la introducción de estos sólidos

causa un cambio en el microbioma, lo que aumenta la diversidad y promueve microbios asociados con la dieta adulta; esto permite que el microbioma se adapte a una dieta rica en fibra y proteínas para dicha transición.

La adversidad o la exposición a factores estresantes en edades tempranas puede alterar la composición del microbioma. Estudios replicados en ratones han demostrado una alteración de la maduración del eje hipotálamo-hipófisisadrenal y una reducción de bacterias degradadoras de fibra. Los pacientes con síndrome de intestino irritable fueron más propensos a la exposición de eventos adversos tempranos. El uso de antibióticos antes de los dos años se asoció con un riesgo aumentado de obesidad, diabetes, alergias, asma, síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal, ya que los antibióticos podrían estar relacionados con retraso del microbioma intestinal, además de disbiosis, aunque no se han establecido mecanismos claros. Los antibióticos incluso podrían favorecer cepas antibiótico-resistentes, que actualmente han obtenido respuestas favorables con trasplante fecal.

Las consideraciones anteriores determinan que la alteración del microbioma puede darse por diversos factores, ya sea ambientales como dieta o incluso antibióticos. Los antibióticos pueden generar una disbiosis marcada, ya que se inhibe la activación de los mastocitos en la mucosa intestinal, lo que suprime la absorción de lípidos dietéticos. La perturbación de los microorganismos por el antibiótico y la disminución de ácidos grasos de cadena corta derivados de la microbiota causan hiperactivación de macrófagos intestinales, expansión de células T helper proinflamatorias y susceptibilidad a infecciones. Hay una respuesta TH1 dependiente de células presentadoras de antígenos. Zheng y colaboradores mencionan que una depleción del microbioma secundario a antibióticos reduce la respuesta a anticuerpos de la vacunación contra influenza estacional, lo que repercute en los planes de prevención

secundarios a esta alteración inmune. Esta puede estar no solo alterada por los antibióticos, sino también por la dieta.

Se ha demostrado que la dieta occidental afecta profundamente la configuración de la microbiota intestinal. Dietas altas en grasas saturadas incrementan los niveles de ácido taurocólico, un ácido biliar secundario, que expande a Bilophila wadsworthia, un microorganismo que promueve respuestas inmunes de tipo TH1 e incrementan la susceptibilidad a colitis. Estudios en ratones también han evidenciado la reducción de niveles de butirato y ácido retinoico, o el consumo de carbohidratos, edulcorantes artificiales y emulsionantes puede modular la inmunidad e inflamación del huésped. Estas interacciones pueden contribuir al desarrollo de enfermedades autoinmunes sistémicas, cardiometabólicas y cáncer. Faltan estudios en humanos para tener un mayor entendimiento del efecto causal de la microbiota en la disfunción inmunológica secundaria a los factores ya descritos.

Los factores ambientales y la predisposición genética pueden causar interacciones en el microbioma y sistema inmune, lo que contribuye a enfermedades inmunomediadas. Un ejemplo en la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD), el uso de antibióticos o cambios en la dieta, junto con mutaciones como NOD2, pueden alterar el equilibrio microbiano intestinal, lo que reduce su diversidad y modifica la composición de microbios y metabolitos. Estas alteraciones provocan respuestas inmunes disreguladas, como un aumento de células Th17, Th1 y Th2 y una disminución de células, como puede apreciarse en la Figura 3.

Cada una de estas teorías, la hipótesis de Barker, DOHaD y otras como el papel de los telómeros, la hipótesis del ahorro energético, el microbioma y la inflamación crónica, ofrecen una perspectiva distinta sobre cómo los factores ambientales tempranos influyen en el desarrollo de ENT. La convergencia de estas ideas resalta la importancia de un enfoque holístico para la

Figura 3. Disregulación del microbioma y el sistema inmune. La interacción de factores medioambientales y susceptibilidad genética propia del individuo puede generar cambios en el microbioma intestinal y sistema inmunológico, lo cual puede favorecer la aparición de enfermedades inflamatorias intestinales. En el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, la mutación NOD32, sumado al uso de antibióticos o cambios dietarios, puede modificar las características del microbioma intestinal, lo que lleva a alteraciones en la respuesta de las células T y deriva así en una inflamación intestinal crónica y daño tisular. Tomada de: Zheng et al. Cell Res. 2020;30(6):492-506.

Factores ambientales (por ejemplo, antibióticos, dieta)

Susceptibilidad genética (por ejemplo, NOD2, ATG16L1)

Alteración del microbioma (por ejemplo, riqueza microbiana↓ Ruminococcaceae↓ Lactobacillus↓ Proteobacteria↑ cambio de metabolito)

Disregulación inmunitaria (por ejemplo, Th17, Th2, Th1↑ Treg↓ IgA↓ )

Enfermedad (por ejemplo, IBD)

prevención de ENT, que comienza antes del nacimiento e incluye tanto factores genéticos como ambientales, con una mirada atenta a la salud materna y los cuidados perinatales y durante los primeros 1000 días.

Para el pediatra, estas teorías subrayan la importancia de una intervención temprana y de estrategias preventivas que promuevan una vida saludable desde el inicio y, potencialmente, incluso antes del nacimiento.

PRIMEROS 1000 DÍAS

Y

SU IMPORTANCIA EN LA PROGRAMACIÓN METABÓLICA

Teniendo en cuenta los puntos anteriores, los primeros 1000 días de vida, que abarcan desde la concepción hasta los dos años de edad, serán en punto crítico para la programación metabólica y estructural del organismo en desarrollo,

ya que la expresión génica es intrínsecamente flexible con posibilidad de intervención; esto repercute significativamente en el desarrollo o no de ENT en la adultez, aunque hay enfermedades que se evidencian desde temprana edad como las alergias y el asma. La actuación sobre la alimentación en este período podría disminuir la frecuencia de estas enfermedades (Figura 4), incluso la dieta materna previa a la gestación debe ser rica en nutrientes esenciales como vitaminas A, D, y E, hierro, ácidos grasos, omega-3, para que se pueda apoyar el desarrollo fetal y disminuir las alergias y el desarrollo de ENT; las deficiencias de dichas vitaminas en la madre están vinculadas con un mayor riesgo de problemas metabólicos en el niño.

Los primeros 1000 días representan una ventana crítica para el desarrollo del microbioma intestinal, que es esencial para la maduración del sistema inmunitario y la salud general. En el primer año de vida, la microbiota se enriquece con bacterias que pueden utilizar lactato. Los

alimentos sólidos promueven el crecimiento de bacterias que pueden utilizar una variedad más amplia de carbohidratos, sintetizar vitaminas y degradar los xenobióticos. La vida temprana,

por la gran plasticidad que la caracteriza, constituye el momento ideal, una ventana para la intervención y la prevención del riesgo de ENT (Figura 5).

Figura 4. Factores perinatales que influyen en la colonización y el desarrollo de microbiota intestinal en el niño. Tomado de: Moreno-Villares JM, et al. Nutr. Hosp. 2019;36(1):218-32.

Figura 5. Edades tempranas como ventana de intervención y prevención del desarrollo de ENT por su alta plasticidad. Tomado de: Moreno-Villares JM, et al. Nutr. Hosp. 2019;36(1):218-32.

Riesgo de enfermedad no transmisible

Sin intervención

Intervención tardía

Intervención precoz

Ciclo de vida

Valentina Pinzón Rodas, Marcela Fama, Iliana Curiel Arismendy, Yaina Panciera Di Zoppola

Plasticidad

EL PAPEL DEL PEDIATRA EN LAS ENT

Los pediatras desempeñan un papel clave en la prevención de ENT desde la etapa prenatal al integrar enfoques que puedan alterar la programación fetal hasta los primeros años de vida de los niños mediante prevención y educación a través de un seguimiento seguro y adecuado. Se deben revisar las nuevas tendencias, dinámicas y cambios poblacionales. Hay que destacar la importancia de los primeros 1000 días, donde se encuentra el período crítico para la programación metabólica e inmunológica que impactará a largo plazo. Durante esta etapa, varios factores como la nutrición materna, el desarrollo de la microbiota intestinal, las modificaciones epigenéticas, el uso o no de antibióticos, el tipo de dieta e introducción de la alimentación complementaria de manera adecuada van a determinar la predisposición o protección a las ENT (Figura 6).

Los pediatras deberán promover prácticas basadas en evidencia, como la promoción, protección y fomento de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, que se ha correlacionado con una mejor configuración del microbioma intestinal y la reducción de enfermedades metabólicas,

infecciosas y alergias, educación, asesoramiento y guía a las familias para la introducción de una alimentación complementaria saludable y adecuada; esto asegura dietas ricas en nutrientes, con texturas adecuadas, que favorezcan el equilibrio microbiano y el desarrollo inmunológico. No se trata de recomendar una “dieta sana” y de aportar una cantidad suficiente de energía para garantizar un crecimiento adecuado, sino de optimizar el aporte de nutrientes al niño en desarrollo, lo que supondrá una verdadera “programación nutricional temprana”. Otro aspecto importante de intervención es el uso adecuado de antibióticos e incluso disminuir su uso innecesario, ya que promueve una gran disbiosis y desequilibrio inmunológico. Los cambios en el microambiente intestinal después de la exposición a los antibióticos crean un entorno metabólico que favorece la germinación y la colonización de Clostridium difficile; además de lo anterior, el pediatra debe evaluar las repercusiones en el niño que pudo tener el estrés materno en la etapa prenatal dada la gran plasticidad neuronal durante esta etapa.

La atención primaria constituye la primera línea de respuesta y defensa frente a las ENT. El diagnóstico precoz y el buen control de las ENT y sus factores de riesgo en la atención primaria reducirán las complicaciones de un

Figura 6. Enfoque y salud pública. Elaboración propia.

Promoción desde edades tempranas

Acciones en los entornos escolar y comunitario

Nuevas tendencias, dinámicas y cambios demográficos

Recordar factores epigenéticos, salud perinatal y “programación fetal”, exposiciones perinatales. Educación y cocientización y atención médica preventiva

La promoción de la salud en entornos claves, como el escolar, es fundamental para inculcar hábitos saludables desde una edad temprana y establecer una base sólida para el bienestar a lo largo de la vida

tipo de enfermedad que está provocando una catástrofe de gastos de salud y muertes prematuras. Se deberá hacer énfasis en la importancia de un entorno de vida saludable, que incluye la actividad física, nutrición, evitar exposición al tabaco, fortalecer la prevención del consumo de sustancias psicoactivas y alcohol, promover buenos hábitos y estrategias preventivas y duraderas que reduzcan la carga de desarrollo de la ENT y promuevan la salud integral (Figura 7 ).

Es importante considerar que una acción repetida se vuelve un hábito, un hábito repetido se vuelve una costumbre y la práctica de una serie de costumbres se vuelve un estilo de vida. Por tal razón, el pediatra debe incidir con educación y sensibilización en las prácticas parentales. Los padres actúan como la principal fuente de prácticas y creencias de alimentación en los niños desde el inicio de un alimento hasta la generación de una rutina, además, controlan la accesibilidad de alimentos y transmiten conocimiento acerca de ellos.

Algunas claves para generar una conducta alimentaria adecuada y recomendaciones nutricionales son: promover el consumo de alimentos saludables y nutritivos desde la niñez, proporcionar los nutrientes necesarios para un adecuado crecimiento, fomentar la conciencia de una alimentación saludable, establecer

adecuados hábitos alimentarios, promover la alimentación en familia, la importancia del desayuno, promover un tiempo de sueño suficiente, disminuir el consumo de alimentos ultraprocesados y aumentar los alimentos no procesados en la dieta, reforzar la importancia de limitar el consumo de sodio en la infancia, aumentar el consumo de fibra dietética y promover la actividad física, considerando que hay una relación directa entre la ganancia de peso en los dos primeros años de vida y el riesgo de obesidad en la infancia tardía. Además, se recomienda el consumo de agua, ya que un correcto estado de hidratación surge más como el resultado de un hábito aprendido, que como una actividad refleja ante la señal de sed; por último, se deben modificar los hábitos dietéticos de los padres, especialmente en la madre, tener adecuados índices de masa corporal (IMC) preconcepcional y ganancia de peso durante el embarazo, y reducir el número de cesáreas.

La actividad física se reconoce ampliamente por los beneficios para la salud de quien la practica, especialmente en lo que respecta a la reducción y el mantenimiento del peso corporal, la salud ósea y el aporte al bienestar físico y emocional. La OMS ha implementado diversas estrategias para promover la actividad física a lo largo de las diferentes etapas de la vida, con el objetivo de abordar de manera adecuada la

propia.

Figura 7. El pediatra en la prevención de enfermedades no transmisibles. Elaboración

transición epidemiológica en cada fase. Estas recomendaciones incluyen pautas para cada grupo etario, comenzando desde el nacimiento: se sugiere que los recién nacidos, además de un buen descanso, deben permanecer activos durante las horas en que no están durmiendo, por lo que es fundamental que los cuidadores los apoyen en actividades físicas. Para los niños de 1 a 4 años, la OMS recomienda que acumulen al menos 180 minutos de actividad física diaria de cualquier intensidad, con preferencia por actividades moderadas en el caso de los

niños de 3 a 4 años. Por otro lado, los jóvenes de 5 a 17 años deben practicar actividad física vigorosa y realizar ejercicios de alta intensidad durante entre una y tres horas diarias, con el fin de fomentar una vida saludable a lo largo de su desarrollo (Figura 8).

Finalmente, en la Tabla 1 se exponen las principales recomendaciones y áreas de acción que los pediatras deben considerar al abordar la prevención de ENT, tanto en las etapas tempranas de la vida como en el seguimiento continuo.

Figura 8. Recomendaciones sobre la actividad física en bebés menores de 1 año a niños de 17 años. Tomado de: Organización Mundial de la Salud. Guidelines on physical activity, sedentary behavior and sleep for children under 5 of age. Ginebra: OMS; 2019.

Bebés menores de 1 año

Deben estar físicamente activos varias veces al día de diversas maneras a través de juegos interactivos basados en el suelo; más es mejor. Para aquellos que aún no son móviles, esto incluye al menos 30 minutos en posición propensa (tiempo de barriga) extendidos a lo largo del día mientras están despiertos.

Niños y niñas de 1 a 2 años

Deben pasar al menos 180 minutos en una variedad de actividades físicas de cualquier intensidad, incluyendo la actividad física de intensidad moderada a vigorosa, repartida a lo largo del día; más es mejor.

Niños y niñas de 3 a 4 años

Se recomienda pasar al menos 180 minutos en una variedad de actividades físicas de cualquier intensidad, de los cuales al menos 60 minutos son de actividad física de intensidad moderada a vigorosa, repartida a lo largo de día; más es mejor.

Niños, niñas y adolescentes entre 5 y 17 años

Los niños y jóvenes de 5 a 17 años deben acumular al menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa diariamente.

- -La actividad física mayor a 60 minutos diarios proporciona beneficios adicionales para la salud.

- -La mayor parte de la actividad física diaria debe ser aeróbica. Se deben incorporar actividades de intensidad vigorosa, incluidas aquellas que fortalezcan el músculo y el hueso, al menos tres veces por semana.

Tabla 1. Recomendaciones, área de intervención y aspectos clave para el pediatra en la prevención de ENT

Área de Intervención

Etapa prenatal

Aspectos clave para el pediatra

- Prevención desde el embarazo: fomentar la educación sobre nutrición materna, estrés prenatal y factores de riesgo.

- Programación fetal: influir en la predisposición metabólica e inmunológica del niño a largo plazo.

Los primeros 1000 días

Lactancia materna

Introducción de alimentación complementaria

Uso de antibióticos

Prevención y educación a padres

Entorno de vida saludable

Actividad física

- Nutrición materna y del niño: promover una dieta equilibrada, correcta introducción de alimentos y lactancia materna exclusiva.

- Microbiota intestinal: fomentar la lactancia materna, que favorece la configuración del microbioma y la salud inmunológica.

- Beneficios a largo plazo: mejora del microbioma intestinal y reducción de enfermedades metabólicas, infecciosas y alergias.

- Educación: asesorar a las familias sobre la importancia de la lactancia exclusiva hasta los 6 meses.

- Alimentos saludables: promover dietas ricas en nutrientes, texturas adecuadas y evitar alimentos ultraprocesados.

- Programación nutricional temprana: optimización de la dieta para el desarrollo infantil.

- Riesgos de disbiosis: evitar el uso innecesario de antibióticos para prevenir alteraciones en la microbiota intestinal y efectos adversos sobre el sistema inmunológico.

- Prácticas parentales: educar sobre el impacto de los hábitos alimentarios familiares y cómo estos influyen en el niño.

- Promoción de hábitos saludables: enseñar sobre la importancia de la actividad física, hidratación y alimentación saludable.

- Prevención en el entorno: fomentar actividad física regular, evitar exposición al tabaco y sustancias psicoactivas, y promover hábitos de vida saludables.

- Prevención temprana: identificación y control precoz de factores de riesgo de ENT.

- Recomendaciones de la OMS: actividad física desde el nacimiento hasta los 17 años para prevenir obesidad y mejorar la salud ósea y emocional.

- Promoción de ejercicio: fomentar al menos 180 minutos diarios de actividad física para niños pequeños y ejercicio vigoroso para los mayores.

Elaboración propia.

CONSIDERACIONES FINALES

El papel del pediatra en la prevención de las ENT es fundamental, ya que tiene la oportunidad de intervenir desde las etapas más tempranas del desarrollo. Al comprender cómo los factores de riesgo actúan incluso desde el período preconcepcional y en los primeros 1000 días de vida, los pediatras pueden identificar y modificar factores

que influyen en la programación fetal y en la adaptación epigenética, lo que evita o reduce la aparición de alteraciones anatómicas y funcionales que predisponen a enfermedades crónicas en la edad adulta. Las intervenciones tempranas y la educación a los cuidadores y familias sobre hábitos saludables son herramientas clave que el pediatra debe emplear para promover un desarrollo saludable y reducir la carga de ENT.

En este contexto, la educación médica continua en pediatría desempeña un papel crucial y brinda a los pediatras las competencias necesarias para implementar prácticas preventivas basadas en evidencia y para orientar en la creación de entornos que favorezcan la salud integral del niño. Además, el pediatra actúa como un puente en la educación a las familias, enfatizando el impacto positivo de una nutrición adecuada, la actividad física y el entorno psicosocial en la salud infantil, reduciendo así la susceptibilidad genética y epigenética hacia las ENT.

Para enfrentar de manera efectiva la problemática de las ENT y sus efectos transgeneracionales, el pediatra debe integrar un enfoque preventivo que contemple el

LECTURAS RECOMENDADAS

1. World Health Organization (WHO) [Internet]. A Brief History of Vaccination. WHO; 2021 [citado el 11 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/spotlight/ history-of-vaccination/a-brief-history-of-vaccination

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desarrollo temprano como una etapa crítica y que involucre el trabajo interdisciplinario, la promoción de políticas públicas y la educación comunitaria. Esto no solo permitirá disminuir la prevalencia de las ENT, sino que contribuirá a construir una base sólida para el bienestar de las generaciones futuras.

“La salud no la elige quien quiere, sino quien puede”.

“Necesitamos una revolución mental no solo para cambiar nuestros hábitos de alimentación individuales, sino para cambiar la realidad social que nos rodea”.

Benach J. La Salud es Política. Un planeta enfermo de desigualdades. Barcelona: Icaria; 2020.

el 9 de noviembre de 2024]. Disponible en: https:// www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/ noncommunicable-diseases

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Niñez y adolescencia migrante en América

Latina: desafíos en salud y de protección para el pediatra

Valentina Pinzón Rodas, M1

Lina Daiana Burbano, MD2

Iliana Curiel Arismendy, MD Mg3

Josefina Luna Rodríguez, MD4

INTRODUCCIÓN

La migración de niños, niñas y adolescentes (NNA) ha aumentado en las últimas décadas en diversas regiones, impulsada por factores económicos, conflictos armados y desastres naturales. Este fenómeno ha ganado atención debido a las crisis internacionales y a la búsqueda de seguridad y mejores oportunidades. El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) calcula que en el mundo hay 244 millones de migrantes, de los cuales 31 millones tienen menos de 18 años y 6,3 millones se encuentran en el continente americano. A menudo, estos menores viajan sin compañía o separados de sus familias, lo cual incrementa los riesgos de explotación y abandono. Los niños migrantes enfrentan violencia, discriminación y dificultades para acceder a atención médica y

educación, lo que afecta su desarrollo y ocasionando problemas de salud mental a largo plazo.

Este fenómeno no solo afecta a países de destino, como Colombia, sino también a países de tránsito, los cuales deben adaptarse a las crecientes necesidades de atención sanitaria, educativa y social de los niños que migran. A nivel global, la niñez migrante está expuesta a diversas vulnerabilidades que impactan directamente su desarrollo físico, emocional y social, lo que requiere una respuesta integral de salud pública y pediatría social.

Este artículo tiene como objetivo proporcionar a los profesionales de la salud y de las ciencias sociales y humanas herramientas conceptuales para atender a la niñez y adolescencia migrante desde un enfoque social y global, que

1. Residentes de Pediatría, Universidad del Cauca; Popayán, Colombia.

2 Pediatra Mg. Salud Pública, Política Social, Investigadora del Centro NIHR de Investigación en Salud Global para el Manejo Comunitario de Enfermedades No Transmisibles en América Latina. Presidenta del Comité de Pediatría Social y Salud Global de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE). Docente, Universidad de La Guajira, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2525-1829

3 Pediatra, puericultora. Asesora Independiente de Crianza y Protección Infantil. Vocal del Comité de Pediatría Social y Salud Global de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE). República Dominicana.

contemplen no solo sus necesidades de salud, sino también los factores socioeconómicos, culturales y emocionales que determinan su bienestar. Se discutirá cómo estos factores afectan su acceso a la atención sanitaria, su integración en la sociedad receptora y su desarrollo integral. Es crucial adoptar enfoques integrales basados en derechos, priorizar la seguridad y bienestar de estos NNA en sus nuevos entornos.

CONTEXTO DE LA MIGRACIÓN

La migración ha sido una característica inherente a la especie humana desde sus orígenes. El continente americano tiene una larga historia de movimientos poblacionales. A pesar de la inestabilidad institucional, política, social y económica en ciertos países de la región, ha habido una diversificación de flujos migratorios con una creciente movilidad intrarregional. Esto contrasta significativamente con la migración extralatinoamericana que caracterizó los siglos XIX y XX. América Latina y El Caribe están atravesando el mayor flujo migrante en la historia de la Región; cientos de miles de personas migran o son desplazadas cada año debido a la violencia, la pobreza, la inestabilidad, la persecución política, los desastres naturales y el cambio climático. Según el Informe de Migraciones en el Mundo de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), globalmente, el número estimado de migrantes internacionales ha aumentado en las últimas cinco décadas, incrementándose de 214 millones a 281 millones.

SITUACIÓN ACTUAL

En los últimos años, el número y proporción de NNA y familias que componen los flujos migratorios han ido en incremento, en comparación con el pasado, donde predominaban

adultos varones jóvenes solteros en busca de nuevas oportunidades.

El aumento del flujo migratorio infantil responde a diversas causas, entre ellas conflictos, violencia, persecución, desastres naturales y condiciones económicas. Estas estadísticas varían según los motivos y circunstancias de cada desplazamiento. Según datos recientes, soportados en las lecturas recomendadas de esta revisión, en 2020 se registraron aproximadamente 35,5 millones de niños migrantes internacionales a nivel global. Para 2022, 43,3 millones de niños fueron desplazados debido a conflictos y violencia, mientras que 17,5 millones fueron refugiados o solicitantes de asilo. Además, 3,8 millones de niños vivían desplazados a causa de desastres naturales en ese mismo año.

La migración en general se concentra dentro y a través del norte de Centroamérica y México, Haití, Venezuela e incluso otros movimientos más pequeños desde Cuba y Nicaragua, Bolivia, Ecuador y Perú. En las últimas décadas ha habido un notable aumento en el número de niños que migran, generalmente en condiciones precarias, procedentes de regiones con inestabilidad política y dificultades económicas, como el norte de Centroamérica, Venezuela y el Caribe. Este fenómeno está estrechamente ligado con sistemas de opresión y violencia que llevan a familias a buscar seguridad y oportunidades; también unos nuevos escenarios de migración secundarios al cambio climático y los desastres y emergencias climáticas.

En la Figura 1 pueden apreciarse los principales flujos migratorios en América Latina, apreciándose tres rutas predominantes: la selva del Darién entre Colombia y Panamá, la migración hacia el exterior desde América del Sur y en puntos de tránsito clave en el norte de Centroamérica y México.

El viaje migratorio expone a los menores a situaciones de violencia e incluso a ponerse

Figura 1. Principales flujos migratorios en América Latina. Adaptado de: UNICEF [Internet]. El rostro cambiante de la niñez migrante en América Latina y el Caribe. Una región como ninguna otra. Nueva York: UNICEF; 2023 [citado el 10 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.unicef.org/sites/default/files/2023-09/ UNICEF%20Migration%20Child%20Alert%20050923%20ES.pdf

Principales flujos migratorios mixtos en ALC

Más de 541.000 nacionales de países del norte de América Central encontrados en la frontera sur de los Estados Unidos en 2022, incluidos más de 140.000 niños, niñas y adolescentes y familiares, y 114.585 niños, niñas y adolescentes no acompañados.

Más de 40.000 niños, niñas y adolescentes ya han cruzado la selva del Darién, por lo que se ha convertido en el año con más tránsito de niños.

en peligro, como es el cruce de la Selva del Darién, uno de los principales flujos migratorios, siendo un punto clave entre el paso de Colombia y Panamá (Figura 2). Según datos de Migración Panamá, hasta el 20 de diciembre de 2023, 513.782 migrantes cruzaron el Darién; de estos, 326.589 eran venezolanos, 56.328 ecuatorianos y 45.628 haitianos. La violencia, la inestabilidad y el cambio climático son las principales causas del desplazamiento de niños en América Latina y el Caribe, una región donde el 25% de los migrantes son menores de edad, la mayor proporción a nivel global. Los niños que se desplazan son cada vez más pequeños, el 91% de ellos no llega a los once años. El número de niños cuyas vidas peligran al cruzar una de las

Más de 870.000 migrantes y refugiados de Haití se encuentran en otros países de la región

Desde 2015, diferentes fuentes estiman que alrededor de 5 a 7 millones de migrantes y refugiados han salido de Venezuela.

selvas más peligrosas de América para llegar a Estados Unidos se multiplicó en lo que va de 2023, 120.000 NNA cruzaron el Darién, de ellos el 50% eran menores de cinco años.

Otro fenómeno se evidencia desde Haití a otros países de las Américas, convirtiéndose en otro de los mayores flujos migratorios en la última década. Este país sigue sufriendo una crisis socioeconómica sostenida, inestabilidad política exacerbada –aún más por el reciente asesinato del presidente–, violencia de grupos armados, inseguridad alimentaria y reparación del cólera. Allí para el 2023 se calculaba que más de 3 millones de NNA necesitaban ayuda humanitaria.

Figura 2. Selva del Darién y riesgos para niños, niñas y adolescentes. Tomada de: Informe de TN Todo Noticias [Internet]. El perturbador relato de dos migrantes que lograron atravesar la Selva del Darién: “Es terrorífico”. TN Todo Noticias; 2022 [consultado el 10 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://tn.com.ar/internacional/2022/06/17/elperturbador-relato-de-dos-migrantes-que-lograron-atravesar-la-selva-de-darien-es-terrorifico/

Selva del Darién

Las zonas más peligrosas que deben atravesar cientos de migrantes para llegar a los Estados Unidos

Otro país en gran medida afectado es Venezuela, alrededor del 2015 inició el flujo migratorio en este país impulsado por más de ocho años

de crisis económica y política; para el 2023, la UNICEF estima que habían aproximadamente 3,8 millones de niñas y niños que necesitaban

Valentina Pinzón Rodas, Lina Daiana Burbano, Iliana Curiel Arismendy, Josefina Luna Rodríguez

ayuda humanitaria dadas las consecuencias devastadoras de la situación del país.

En conclusión, América Latina es una región hostil para las infancias. UNICEF hace un duro contraste de los flujos migratorios en Latinoamérica con el resto del mundo y muestra que, mientras el promedio mundial de niños dentro de la “población migrante” es del 13%, en América Latina la cifra aumenta hasta el 25%; un nivel que solo puede equipararse con la situación en África, que tiene el mismo porcentaje.

DEFINICIONES EN EL CONTEXTO DE LA MIGRACIÓN Y NNA

La OIM y la Alianza Internacional de Datos para la Infancia en Movimiento definieron algunos términos y conceptos generales sobre migración y niñez, los cuales se utilizan en esta revisión:

En primera instancia, los tipos de migración conocidos son:

• Interna : desplazamiento dentro del mismo país, común en contextos de conflicto armado o desplazamiento rural-urbano.

• Internacional: cruzar fronteras hacia otros países, motivado por diversos factores de expulsión (como violencia) o atracción (como oportunidades laborales).

• Forzada : migración involuntaria por amenazas a la vida o bienestar, incluyendo el desplazamiento por violencia o desastres naturales.

Una vez que los NNA migran, pueden clasificarse en distintos grupos según sus circunstancias, estatus legal y acompañamiento. Cada categoría implica diferentes necesidades de protección y asistencia orientadas a garantizar sus derechos y su bienestar en el país de destino. Entre estos se encuentran:

• NNA migrante: se refiere a una persona menor de 18 años que reside fuera de su país de origen, ya sea por elección o necesidad, y que se dirige a otro estado con la intención de establecerse allí.

• NNA no acompañados: son NNA (menores de 18 años de edad) en un país distinto del de su nacionalidad, que no viajan acompañados por sus padres u otros parientes, y no están al cuidado de ningún adulto, quien por ley o costumbre es responsable de ellos. Pueden carecer de experiencia y documentos legales, y, por ello, en ocasiones, no pueden acceder a los servicios de protección social.

• NNA separados: son los que están distanciados de ambos padres o de sus tutores legales o habituales, pero no necesariamente de otros parientes. El término se utiliza para llamar la atención a las posibles necesidades de protección de estos niños y niñas, quienes pueden enfrentarse a riesgos a pesar de vivir con su familia extendida.

• NNA apátrida: aquel que no es reconocido como nacional por ningún Estado según su legislación.

• NNA refugiado y solicitantes de asilo: menor con temor fundamentado de persecución en su país de origen por motivos de raza, religión, nacionalidad, grupo social u opiniones políticas, o cuya vida esté amenazada por conflicto o violación masiva de derechos humanos.

• NNA separados por migración parental: niños que permanecen en su país de origen mientras sus padres migran, una práctica común en contextos de migración laboral.

• País de origen: el país de nacionalidad del NNA o, en caso de ser apátrida, el país donde reside habitualmente.

• Trata de personas: traslado o recepción de personas, recurriendo a amenaza o uso de fuerzas o formas de coacción, con el objetivo de fines de explotación.

• Explotación : acto de aprovecharse o beneficiarse injustamente a otra persona,

incluyendo trabajos forzosos, esclavitud, prostitución y otras formas de explotación sexual. Aquí se incluye la venta o tráfico de menores de edad.

• Trabajo infantil: cualquier trabajo que realice un niño que pueda ser perjudicial o interfiera en su educación, privándolo de potenciar sus capacidades y su dignidad, es un detrimento para su salud y desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social.

FACTORES QUE IMPULSAN

LA MIGRACIÓN EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

Los factores que llevan a la migración infantil son múltiples y usualmente se interrelacionan; en el contexto de la migración en la niñez y adolescencia, los factores de expulsión y factores de atracción son conceptos que ayudan a entender las razones detrás de la migración de NNA y sus familias. Estos factores mencionados en la Figura 3, se suelen analizar en el marco de la teoría de push-pull en migración y son esenciales para abordar la migración desde una perspectiva de salud pública y derechos humanos.

1. Factores de expulsión ( push factors): estos son elementos en el país o región de origen que “empujan” a las personas a migrar debido a condiciones adversas o falta de oportunidades. En el caso de la niñez migrante, algunos factores de expulsión incluyen:

- Conflictos armados o violencia: la presencia de conflictos, violencia de pandillas o criminalidad en la región de origen, que pone en riesgo la seguridad y bienestar de los niños.

- Pobreza y falta de oportunidades económicas: situaciones de pobreza extrema que limitan el acceso a servicios básicos como educación, salud y alimentación.

- Desastres naturales y cambio climático: factores ambientales como sequías, inundaciones o eventos climáticos extremos que pueden destruir viviendas y afectar la subsistencia.

- Inestabilidad política y falta de acceso a derechos básicos: situaciones donde el sistema gubernamental es incapaz de garantizar seguridad y servicios básicos para la niñez, como educación o salud.

2. Factores de atracción ( pull factors): estos son elementos en el país o región de destino que “atraen” a las personas, ofreciendo mejores condiciones de vida o mayores oportunidades. Para la niñez migrante, algunos factores de atracción comunes son:

- Mejores oportunidades educativas: los países de destino pueden ofrecer acceso a educación gratuita y de calidad, algo que puede ser limitado en sus países de origen.

- Acceso a servicios de salud y bienestar: los sistemas de salud mejor desarrollados pueden ser un atractivo para familias que buscan atención médica adecuada para sus hijos.

- Seguridad y estabilidad política: la oportunidad de vivir en un entorno más seguro, sin los riesgos de violencia o persecución, es una fuerte motivación para las familias.

- Reunificación familiar: en algunos casos, los/las niñas migran para reunirse con familiares que ya están establecidos en el país de destino.

IMPACTO EN LA SALUD Y BIENESTAR DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

Los niños migrantes enfrentan dos factores de vulnerabilidad que aumentan su riesgo: la edad y su situación migratoria. Los riesgos son aún mayores durante la primera infancia, lo que puede llevar a afectación de la salud física y mental, alteraciones del crecimiento, mayor riesgo de enfermedades infecciosas y alteraciones en

Figura 3. Factores de expulsión y de atracción en NNA migrantes. Tomado de: Botero Navarro Á. Protegiendo a la Niñez Migrante y Refugiada en las Américas. 1.a edición. Diálogo Interamericano; 2022. p. 8.

Factores de expulsión

- Violencia doméstica

- Matrimonio infantil

- Violencia generalizada

- Conflictos armados

- Pandillas

- Reclutamiento forzado

- Inestabilidad - económica Desempleo

- Desastres naturales

- Cambio climático

- Pérdida de terrenos fértiles

- Vulnerables de los “NNA dejados atrás”

el sistema inmunológico, traumas y trastornos del desarrollo, problemas de salud mental a corto y largo plazo, como ansiedad, depresión, estrés postraumático o trastornos de la conducta, además de la incapacidad para superar o resistir las dificultades. Los NNA migrantes se enfrentan a situaciones que pueden ser perjudiciales para su bienestar durante su viaje, incluyendo: riesgo de lesiones y posibilidad de enfermedades o incluso la muerte debido al hacinamiento en barcos o camiones, travesías peligrosas por el mar o viajes agotadores por terrenos inhóspitos. Las principales afectaciones se describen en la Figura 4.

RIESGOS DE NNA MIGRANTES

• Riesgos para la salud física: dentro de los potenciales riesgos a los que se exponen los NNA en condición de migración que afectan la salud física se encuentran enfermedades, en primera instancia, de tipo infeccioso, y la tuberculosis es muy frecuente debido a

Factores de atracción

- Igualdad y acceso a derechos

- Seguridad - Estabilidad política

- Estabilidad económica - Oportunidades de empleo

- Menor riesgo de desastres naturales - Seguridad alimentaria

- Reunificación familiar

la falta de vacunación y a las condiciones de hacinamiento durante el tránsito migratorio o en los refugios. Esta patología puede pasar desapercibida y desarrollarse en los niños debido a un sistema inmunitario comprometido. Así mismo, se describen con una frecuencia importante la hepatitis y VIH/ SIDA, por exposición a entornos de alta vulnerabilidad sanitaria, lo que aumenta el riesgo de contagio, especialmente si han sido víctimas de abuso o explotación. Además, la falta de acceso a agua potable y saneamiento adecuado en el trayecto migratorio expone a estos niños a infecciones parasitarias, que pueden afectar su sistema digestivo, lo que ocasiona diarrea crónica y deshidratación.

Algunas de estas patologías descritas son prevenibles mediante un esquema de vacunación completo y al día, sin embargo, muchos niños migrantes carecen de este esquema debido a la falta de acceso a servicios de salud en sus países de origen o durante la migración. Esto los hace vulnerables a

Desigualdad

Violencia

Economía

Medio ambiente

Reunificación

enfermedades descritas previamente y otra amplia gama de patologías prevenibles como sarampión, poliomielitis, tétanos y difteria, que pueden tener un impacto grave en su salud. Al respecto se han descrito condiciones críticas de deportación y detención de niños y niñas latinos en la frontera de Estados Unidos, asociadas a decesos por septicemia. En algunos casos, los niños migrantes no pueden acceder de inmediato al sistema de salud del país receptor, lo que retrasa su vacunación y los deja expuestos a brotes de enfermedades infecciosas. Estas inequidades y sus consecuencias resaltan la importancia de acciones encaminadas a implementación de programas preventivos.

Por otro lado, debido a las condiciones nutricionales y alimentarias inadecuadas se describe también desnutrición aguda y crónica, resultado de una dieta deficiente durante el tránsito y en los lugares de refugio, con consecuencias a largo plazo en el desarrollo físico y cognitivo, sumado a la falta de nutrientes esenciales como hierro, vitamina A y zinc, es común que pueden agravar problemas de salud preexistentes, causar anemia y afectar la función inmunológica, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones y enfermedades. Es esencial que los profesionales de la salud reconozcan estos riesgos y actúen proactivamente para prevenir brotes y tratar enfermedades comunes en esta población.

• Problemas de salud mental: la migración expone a los NNA a condiciones duras y con impacto psicológico y emocional, el estrés postraumático, la ansiedad y la depresión son comunes en los niños migrantes debido a la experiencia traumática del desplazamiento, la separación familiar, experiencias de violencia o la incertidumbre sobre su situación legal ya que en ocasiones son detenidos en centros migratorios o prisiones junto a adultos, lo que es una violación a sus derechos y afecta gravemente su salud mental.

Por otro lado, los desafíos por la adaptación a una nueva cultura pueden incrementar conflictos intergeneracionales en la familia de refugiados y causan angustia a los jóvenes, estigma en torno a las enfermedades mentales, obstáculos lingüísticos y falta de sensibilidad cultural.

La vulnerabilidad de los niños y adolescentes que se quedan en sus países de origen sin padres o cuidadores puede exponerlos a riesgos como trabajo infantil, trata de personas, explotación, abandono, abuso físico, mental o sexual y matrimonio infantil, lo que afecta su desarrollo a largo plazo.

Los pediatras deben estar capacitados para identificar señales de trauma psicológico y derivar a los niños a servicios de salud mental adecuados. Las intervenciones psicosociales y el apoyo emocional son fundamentales para su recuperación y bienestar.

• Exclusión de servicios de salud y educación: las barreras de acceso al sistema de salud y a la educación son comunes. Los NNA migrantes a menudo enfrentan rechazo o discriminación en los centros de atención y en las escuelas, lo que afecta su desarrollo y su adaptación en la nueva comunidad.

DESAFÍOS LEGALES Y BARRERAS QUE ENFRENTAN

LOS NNA MIGRANTES

Los NNA en los países de destino afrontan desafíos de carácter legal, económico, cultural y social que les limitan su acceso a derechos y protección, más aún para los migrantes en situación irregular.

Los que son retornados suelen enfrentarse a problemas de integración en sus comunidades, desprotección institucional, situaciones de violencia y empeoramiento de las condiciones económicas de sus hogares. Un estudio del

Figura 4. Principales afectaciones en niños, niñas y adolescentes migrantes. Tomada de: UNICEF [Internet]. Niños, niñas o adolescentes migrantes y refugiados en América Latina y el Caribe. Disponible en: https://www.unicef.org/lac/ni%C3%B1os-ni%C3%B1as-oadolescentes-migrantes-y-refugiados-en-am%C3%A9rica-latina-y-el-caribe

Desintegración y debilitamiento de los vínculos familiares

Maltrato, abuso y negligencia

Inseguridad alimentaria y nutricional

Interrupción del proceso educativo

Dificultades de acceso, adaptación, permanencia y finalización en la educación preescolar, primaria y secundaria

Violencia sexual y basada en género, explotación sexual

Explotación laboral y trata de personas

Reclutamiento a organizaciones delincuenciales

Matrimonio temprano y embarazo precoz

Secuelas para la salud física, socioemocional y mental

Instituto Nacional de Migración de República Dominicana determinó los siguientes hallazgos en relación al marco legal para la protección de menores extranjeros no acompañados en: falta de protocolo binacional para ofrecer protección a los NNA que viven en zona fronteriza o se encuentran en movilidad, falta de capacidad de respuesta de los actores locales, pobre coordinación interinstitucional y mecanismos de coordinación conjunta para dar respuesta en caso de protección, incremento de la vulnerabilidad de NNA en movilidad en la frontera por falta de coordinación, normativas que no identifican la condición de menores no acompañados y se refieren a niños en situación de calle. Estos obstáculos son complejos y varían según las condiciones de migración, el país de destino y el acceso a derechos básicos. A continuación, se describen algunos de los desafíos principales:

Desafíos legales

• Falta de documentación y estatus legal: muchos NNA migrantes viajan sin

documentos adecuados o con estatus migratorio irregular, lo que limita su acceso a servicios básicos como educación, salud y vivienda. Esto los expone a riesgos de detención y deportación, a menudo sin un proceso judicial justo.

• Acceso restricto a asilo y protección internacional: en muchos países, las leyes migratorias imponen barreras significativas para que los niños, niñas y adolescentes accedan a asilo u otras formas de protección internacional, especialmente si viajan sin acompañamiento. Esto puede impedirles recibir una evaluación adecuada de sus necesidades de protección.

• Falta de representación legal y defensa de derechos : muchos NNA migrantes no tienen acceso a representación legal en procesos migratorios y de protección, lo que dificulta su defensa ante situaciones de abuso, explotación o falta de acceso a derechos básicos.

• Desprotección en leyes nacionales e internacionales : en algunos países, las leyes de protección infantil no aplican

adecuadamente a NNA en condición de migración irregular, lo que crea una brecha en su protección jurídica y en el respeto a los derechos establecidos en la Convención sobre los Derechos del Niño.

Barreras

• Idioma y barreras culturales: la falta de competencias lingüísticas y el choque cultural pueden dificultar la integración de los NNA migrantes en el sistema educativo y en la comunidad, lo que genera discriminación y limita su acceso a oportunidades.

• Estigma y discriminación social : en muchos contextos, los NNA migrantes enfrentan discriminación y estigmatización por su origen étnico, nacionalidad o situación

de pobreza. Esto afecta su autoestima, su adaptación social y sus oportunidades de integración.

• Burocracia y procesos largos : los procedimientos legales de regularización y solicitud de asilo pueden ser largos, confusos y costosos, lo que deja a los NNA en una situación prolongada de incertidumbre y vulnerabilidad.

• Limitaciones económicas: la pobreza y las dificultades económicas de las familias migrantes limitan las posibilidades de sus hijos de acceder a servicios básicos y enfrentar los costos legales, educativos y de salud.

En la Figura 5 se mencionan los determinantes, necesidades y riesgos de salud de NNA migrantes y sus familias, según la fase en la que migran.

Figura 5. Determinantes, necesidades y riesgos de salud de NNA migrantes y sus familias según la etapa en la que migran.

Adaptada de: Curso OPS. Salud y Migración: Líneas estratégicas regionales de acción en salud y migración. Módulo 2. Acceso a los servicios de salud para la población migrante y del Portal de migración. Migración y salud. Disponible en: http//migrationdataportal.org/themes/migrationand-health

• Duración de la ausencia

• Capacidad/nivel de servicios domiciliarios.

• Resto de lazos comunitarios/ familiares.

• Cambios en el perfil de comportamiento y salud de la comunidad anfitriona.

• Determinantes del hogar como el nivel de endeudamiento.

• Duración, circunstancias y condiciones del viaje.

• Movimiento individual o masivo.

• Violencia, explotación y otros abusos.

• Condiciones y modo de viaje (peligroso, falta de necesidades básicas de salud), especialmente para flujos migratorios irregulares.

Bienestar de NNA migrantes y sus familias

• Políticas migratorias, situación jurídica y acceso a servicios.

• Otredad, exclusión social, discriminación, explotación. Idioma y valores culturales.

• Servicios ajustados lingüística y culturalmente

• Separación de la familia/cuidadores.

Fase de movimiento

Fase de llegada e integración

Con relación a la educación, las principales barreras de acceso al sistema educativo en los países receptores incluyen las situaciones descritas en la Figura 6

NECESIDADES DE ATENCIÓN,

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y EDUCACIÓN: EVALUACIÓN INICIAL

Las recomendaciones de atención médica para migrantes en tránsito incluyen acceso sin restricciones a servicios de salud de emergencia, información sobre servicios de salud disponibles durante el tránsito y estrategias de salud sexual y reproductiva. Proporcionar atención médica en lesiones, parto, recién nacidos, violencia de género, enfermedades no transmisibles, exámenes ginecológicos y pruebas de laboratorio y prenatales.

Para la atención médica para migrantes en países de destino se recomienda control y atención de gestantes durante el parto y el puerperio y salud sexual, incluyendo atención de infecciones de transmisión sexual, salud infantil con

acceso a vacunación y control de crecimiento, tratamiento de enfermedades no transmisibles como asma e hipertensión y afiliación al seguro de salud disponible en el país.

La falta de información sobre servicios de salud y medicamentos adecuados son algunas de las principales necesidades de atención médica para la población migrante.

Ante el aumento de la migración, muchos países han implementado políticas restrictivas y barreras físicas, que no suelen abordar adecuadamente las necesidades específicas de los niños y sus familias. Estas políticas de enfoque limitado, centradas en proveer ayuda humanitaria básica como alimentación y refugio, relegan el apoyo integral en salud mental, esencial para la integración de los NNA. La migración de NNA, sumada a las vulnerabilidades inherentes a este grupo, demanda un enfoque multidimensional que respalde sus derechos en contextos sociopolíticos que impulsan la migración.

Todos los niños tienen derecho a identidad legal, atención sanitaria, alimentos nutritivos, agua potable, nacionalidad o ciudadanía, muchos de

Figura 6. Principales barreras de acceso al sistema educativo en los países receptores.Tomada de: UNICEF [Internet]. Niños, niñas o adolescentes migrantes y refugiados en América Latina y el Caribe. Disponible en: https://www.unicef.org/lac/ni%C3%B1os-ni%C3%B1as-o-adolescentesmigrantes-y-refugiados-en-am%C3%A9rica-latina-y-el-caribe

Dificultades con el idioma en el caso de Brasil y lenguas originarias de poblaciones indígenas

Desafíos pedagógicos en el aprendizaje de niños, niñas y adolescentes afectados por situaciones traumáticas y necesidades socioemocionales

Debilidad de los sistemas de reconocimiento, validación y acreditación de los aprendizajes previos de la niñez en movimiento

Infraestructura limitada, así como déficit de cupos y docentes

Carencia de documentación, como pasaporte, tarjeta migratoria

Desescolarización y falta de documentación oficial de estudios en el país de origen

Diferencias de calendario escolar en los países

Xenofobia, discriminación, estigmatización y acoso escolar (bullying)

Pobreza crítica y desnutrición

los niños carecen de educación, además otros factores como el tener que aprender otro idioma o adaptarse o una cultura diferente puede tener repercusiones físicas y psicosociales, lo que impide el desarrollo pleno. Además de la inseguridad alimentaria ya mencionada, y el acceso reducido a estos derechos básicos, se ve afectado el acceso a la educación, ya que en 2022 el 24% de niños y niñas venezolanos y el 40% de adolescentes en Colombia no asistían a la escuela.

En Colombia se han desarrollado algunas estrategias para proteger a los niños y adolescentes migrantes y refugiados, las cuales emergieron especialmente en respuesta a la crisis de migración venezolana. El Estatuto Temporal de Protección para Migrantes Venezolanos (ETPV) facilita la regularización migratoria de los menores de edad venezolanos, buscando mitigar riesgos y garantizar sus derechos fundamentales. El programa permite a los niños acceder a servicios básicos y busca prevenir la apatridia para los nacidos en Colombia de padres venezolanos sin nacionalidad.

La iniciativa “Primero la Niñez” garantiza la nacionalidad colombiana a los niños nacidos en Colombia de padres venezolanos, lo que evita situaciones de apatridia y proporciona una solución ante las dificultades legales que los padres puedan enfrentar para probar su residencia; y la estrategia “Niñez migrante” busca mejorar la integración de la respuesta de niños migrantes y de comunidades receptora, utilizando servicios que permitan la estabilización familiar y comunitaria en municipios priorizados y la ruta de protección para la niñez no acompañada, para proteger a niños no acompañados. Esta ruta incluye la identificación, ingreso a procesos administrativos de restablecimiento de derechos (PARD) y, en lo posible, la reunificación familiar.

En Europa, distintos países adoptan enfoques variados para atender las necesidades de salud de los migrantes. En Italia, la investigación se

ha centrado en la prevención de enfermedades infecciosas y el manejo de traumas, mientras que Suecia ha estudiado las vulnerabilidades sociales y psicosociales a largo plazo de los migrantes. Las barreras culturales también incluyen diagnósticos incorrectos, que ocurren cuando los profesionales no comprenden las interpretaciones culturales de la salud, lo que destaca la necesidad de servicios culturalmente competentes.

ABOGACÍA DESDE LA PEDIATRÍA

Desde la abogacía se debe adoptar una actitud de defensa activa de los derechos, la salud y el bienestar de los NNA migrantes, reconocer que la protección infantil en contextos migratorios implica intervenciones integrales a lo largo de todo el proceso y garantizar la atención y protección necesaria; de esta manera, contribuye a la prevención de riesgo y la creación de entornos seguros para estos menores.

En aras de garantizar un enfoque integral, son necesarios varios puntos a tratar:

1. Prevención y apoyo en la comunidad de origen: mediante la implementación de programas sociales que reduzcan la necesidad de migración forzada. Estos programas deben incluir ayudas esencialmente sociales y educativas que prevengan situaciones de abandono y vulnerabilidad. El pediatra desde este campo puede contribuir en la educación de las familias y la derivación a recursos de ayuda.

2. Sistemas de apoyo en el tránsito migratorio: la Organización Mundial de la Salud (OMS) lidera la promoción de los derechos de salud de los migrantes, abogando por sistemas de salud inclusivos que integren a migrantes y refugiados. El acompañamiento a los niños migrantes durante su recorrido es de vital importancia con el fin de minimizar riesgos especialmente de explotación y violencia

Valentina Pinzón Rodas, Lina Daiana Burbano, Iliana Curiel Arismendy, Josefina Luna Rodríguez

3. Protección en el destino y acceso a derechos básicos: las ONG desempeñan un papel crucial en la defensa de los derechos legales y sociales de los niños migrantes. Existen varias organizaciones con tal fin que proporcionan servicios centrados en los NNA y ofrecen orientación legal y acompañamiento para asegurar que las leyes nacionales e internacionales protejan sus derechos. El conocimiento de estas organizaciones desde la labor del pediatra puede garantizar una orientación adecuada, lo que proporciona un respaldo emocional y de salud, y vela por un acceso sin restricciones a servicios básicos requeridos durante el tránsito migratorio.

4. Apoyo en la reunificación familiar y retorno seguro: la reunificación familiar y el proceso de retorno seguro al país de origen cuando sea el caso requiere igualmente de un acompañamiento adecuado que asegure un seguimiento continuo de la salud y el bienestar del menor. Este proceso puede realizarse en colaboración con autoridades locales y organizaciones de la sociedad civil, buscando crear entornos seguros que faciliten la reintegración del niño o adolescente en su comunidad de origen o en el destino, siempre en un marco que garantice sus derechos y necesidades.

Este abordaje multidimensional y colaborativo es clave para la protección efectiva de los menores migrantes, permitiéndoles no solo sobrevivir al proceso migratorio, sino también desarrollarse en un entorno seguro y respetuoso de sus derechos.

RETOS Y DESAFÍOS

REGIONALES: ACTUAR

La protección de los derechos humanos de los NNA migrantes es una tarea pendiente en América Latina; un gran desafío regional. Aunque ha habido avances normativos a nivel internacional, regional y subregional, los derechos plasmados en las normas y acuerdos aún

no se han hecho efectivos debido a la falta de compromiso. Es necesario mirar a la infancia latinoamericana a la luz de los principios internacionales de protección.

Los principales retos y desafíos son múltiples y requieren un enfoque de protección integral como el establecido en el protocolo de atención para niños migrantes que se revisará a continuación. Entre los principales desafíos está garantizar la seguridad y protección de los NNA migrantes, quienes enfrentan altos riesgos de explotación, abuso y trata durante su tránsito y estancia en los países de acogida. Además, asegurar el acceso a servicios básicos como salud, educación y vivienda es fundamental, tratando de superar barreras que limiten su integración y desarrollo.

Es fundamental comprometerse a brindar apoyo psicológico y emocional a los niños migrantes, dado el impacto de la separación familiar en su bienestar. La reunificación familiar adquiere especial relevancia en este contexto, como uno de los principales desafíos para lograr una atención integral, ya que estos menores están expuestos a situaciones de inseguridad, experiencias traumáticas y barreras culturales en un entorno desconocido. Este enfoque integral resulta esencial para garantizar el respeto de sus derechos y promover su adaptación y desarrollo en condiciones dignas.

PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN

Los protocolos de intervención para los NNA migrantes buscan establecer los puntos clave para su protección y atención, especialmente aquellos que están en situación de no acompañados o separados. Para este fin, se usaron diversas leyes y tratados internacionales, como la Convención sobre los Derechos del Niño, que establecen la obligación de proteger a los menores sin discriminación con el fin de garantizar un trato digno y respetuoso, y promover su bienestar integral y el respeto a sus derechos.

Establece como principios rectores:

• No discriminación: todos los menores migrantes recibirán un trato igualitario, independientemente de su origen, edad, género o situación migratoria.

• Protección integral : se garantizará el bienestar físico, emocional y educativo del menor, lo que promueve su desarrollo en un entorno seguro.

• Interés superior del niño: las decisiones que se tomen en el marco de este protocolo se basarán siempre en el mejor interés del menor, priorizando sobre otros factores.

• Derecho a ser oído: se garantiza que los NNA puedan expresar su opinión y que esta se tenga en cuenta en las decisiones que les afecten.

Como parte del protocolo se describen diferentes fases en la atención, que incluyen:

Fase 1: primera acogida

Se realiza una evaluación inicial que consiste en identificar la situación del NNA (si está no acompañado o separado) y verificar su nacionalidad o condición de apátrida. La acogida se realizará en un entorno seguro, evitando cualquier tipo de revictimización. Se busca proporcionar de inmediato las necesidades básicas, incluyendo alimentación, alojamiento y atención médica inicial.

Fase 2: etapa judicial y de protección legal

En esta etapa se asignará un representante o tutor legal para el NNA para garantizar su adecuada representación en procesos judiciales y administrativos. En esta fase se requiere la realización de una audiencia inmediata para determinar las medidas de protección necesarias y asegurar su seguridad y bienestar. Se debe asegurar una respuesta de calidad, con el uso adecuado de recursos humanos y comunicación estratégica.

Respecto a la reunificación familiar, se realizará cuando sea posible y esté en el mejor interés del menor. En caso de un ambiente inseguro, se tomarán medidas adicionales de protección.

Fase 3: derechos de salud, educación y protección social

En esta fase se busca gestionar un número de identificación provisional que permita al NNA acceder a servicios de salud adecuados y sin demora. El NNA tendrá acceso al sistema educativo como un derecho mientras dure el proceso de protección. También se abordan prevención y respuesta a peligros o lesiones, violencia física, sexual, estrés y trastornos mentales, además de la protección de niños vinculados a fuerzas armadas, trabajo infantil y justicia para menores.

Fase 4: monitorización y seguimiento

Todo este proceso requiere de un seguimiento constante de las medidas de protección implementadas, asegurando que el NNA esté en un ambiente seguro y protegido, evaluando constantemente riesgos que incluyen abuso, negligencia o explotación. Las intervenciones se ajustarán según las necesidades y circunstancias cambiantes, lo que garantiza una protección efectiva y continua.

CONSIDERACIONES FINALES

La migración de NNA es un fenómeno complejo y en aumento debido a condiciones en ocasiones no modificables a las que se ven expuestos los niños y sus familias. Este proceso exige una respuesta integral y colaborativa para asegurar su protección y bienestar, puesto que durante este tránsito migratorio se enfrentan a riesgos graves que impactan la salud física como emocional, puesto que se enfrentan a situaciones complejas relacionadas a la separación familiar e incluso hasta explotación y violencia, eventos que son agravados por la falta de sistemas de

protección eficaces en sus países de origen, en las rutas migratorias y en los destinos.

Como pediatras podemos impactar positivamente en esta situación, en articulación con instituciones de salud, educación y protección social a la luz del conocimiento de la normatividad descrita, con el fin de tomar un rol fundamental en la defensa de sus derechos y ofrecer apoyo no solo médico, sino psicosocial y legal. Es fundamental

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Abdi, S. Mental Health of Migrant Children. Oxford Research Encyclopedia of Global Public Health; 2018. doi: 10.1093/acrefore/9780190632366.001.0001/ acrefore-9780190632366-e-12

2. International Data Alliance for Children on the Move, Children on the Move: Key terms, definitions and concepts, United Nations Children’s Fund, New York, 2023.

3. Carreño A, Blukacz A, Cabieses B, Ortega A. Salud de niños, niñas y adolescentes migrantes de América Latina y El Caribe: revisión narrativa de literatura. Medwave. 2024;24(7):e2931. doi: 10.5867/medwave.2024.07.2931

4. Committee on Global Children’s Issues [Internet]. Innovating Protection for Children on the Move Across the Americas. [citado el 9 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://globalchildren.georgetown.edu/ visual_stories/innovating-protection-for-children-onthe-move-across-the-americas

5. Ankomah A, Byaruhanga J, Woolley E, Boamah S, Akombi-Inyang B. Double burden of malnutrition among migrants and refugees in developed countries: A mixed-methods systematic review. PLoS One. 2022;17(8):e0273382. doi: 10.1371/journal.pone.0273382

6. Matlin SA, Depoux A, Schütte S, Flahault A, Saso L. Migrants’ and refugees’ health: towards an agenda of solutions. Public Health Rev. 2018;39(1):27. doi: 10.1186/ s40985-018-0104-9

que los gobiernos y las comunidades desarrollen políticas inclusivas y coordinadas que prioricen el acceso a servicios básicos, la reunificación familiar segura y el respeto a los derechos de estos menores, puesto que promover políticas de migración seguras y servicios de apoyo transnacional impactan directamente en esta población, y logran que los NNA migrantes puedan alcanzar un desarrollo digno, independientemente de su lugar de origen o destino.

7. UNICEF [Internet]. El rostro cambiante de la niñez migrante en América Latina y el Caribe Una región como ninguna otra. UNICEF; 2023. Disponible en: https://www.unicef.org/media/144701/file/MigrationChild-Alert-Spanish-2023.pdf

8. Migration Data Portal [Internet]. Child and young migrants. 2024 [citado el 9 de noviembre de 2024]. Disponible en : https://www.migrationdataportal.org/ themes/child-and-young-migrants

9. Pelacani G, Mantilla N. Niños, niñas y adolescentes migrantes y refugiados en Colombia: reflexiones y propuestas en materia de niñez y adolescencia no acompañada y prevención de apatridia. Bogotá, Colombia: Centro de Estudios en Migración (CEM); 2022.

10. UNICEF [Internet]. Niños desplazados y migrantes [citado el 9 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www. unicef.org/es/ninos-desplazados-migrantes-refugiados

11. GlobalGiving [Internet]. How to Help Immigrant Children. 2019 [citado el 9 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.globalgiving.org/learn/ how-to-help-immigrant-children/

12. The New York Times [Internet]. Where Migrant Children Are Living, and Often Working, in the U.S. NYT; 2023 [citado el 9 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.nytimes.com/interactive/2023/12/28/ us/migrants-children-data.html

13. UNICEF. Infancia y adolescencia en movilidad entre Haití y República Dominicana. UNICEF; 2020.

14. World Migration Report [Internet]. Who migrates internationally and where do they go? International;

2024 [citado el 9 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://worldmigrationreport.iom.int/what-we-do/ world-migration-report-2024-chapter-4/who-migratesinternationally-and-where-do-they-go-internationalmigration-globally-between-1995-2020

Valentina Pinzón Rodas, Lina Daiana Burbano, Iliana Curiel Arismendy, Josefina Luna Rodríguez

Perspectivas y retos de salud global pediátrica en Latinoamérica

Yoismar

Daza Redondo, MD1

Iliana Curiel Arismendy, MD, Mg2

Marcela Fama Pereira, MD3

“Necesitamos una revolución mental no solo para cambiar nuestros hábitos de alimentación individuales, sino para cambiar la realidad social que nos rodea”.

Joan Benach

INTRODUCCIÓN

La infancia en América Latina presenta una realidad compleja y contrastante, marcada por profundas desigualdades que afectan el desarrollo integral de millones de niñas y niños. A pesar de los avances en los derechos infantiles, la pobreza, las brechas sociales y el acceso limitado a servicios básicos siguen siendo desafíos persistentes.

La incorporación de un enfoque de salud global en pediatría ha tenido una evolución significativa en la región; la salud global se define como un campo interdisciplinario que se enfoca en la salud de las poblaciones y aborda problemas

que trascienden fronteras nacionales. Estos problemas, que generan una alta carga de enfermedad, requieren soluciones cooperativas y multidisciplinarias. A diferencia de la salud pública, que se concentra principalmente en la prevención y el desarrollo de programas locales, la salud global abarca todas las estrategias posibles para mejorar la salud a nivel global, considerando también determinantes sociales, económicos y políticos. Por otro lado, la salud internacional se centra en enfermedades que afectan principalmente a países en desarrollo, buscando reducir la morbimortalidad mediante políticas y sistemas específicos. En resumen, la salud global es una evolución de los conceptos de salud pública e internacional, con un enfoque integrador que abarca los desafíos de salud más críticos que afectan a la humanidad.

Koplan, en la revista The Lancet, define la salud global como un área de estudio, investigación y práctica que otorga prioridad a mejorar la salud y lograr la equidad en la salud para todas las personas en todo el mundo. La salud global

1. Residente II Año de Pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia

2. Pediatra, Mg. Salud Pública, Política Social, Investigadora del Centro NIHR de Investigación en Salud Global para el Manejo Comunitario de Enfermedades No Transmisibles en América Latina. Presidenta del Comité de Pediatría Social y Salud Global de la Asociación Latinoamericana de Pediatría-ALAPE. Docente Universidad de La Guajira, Colombia. https://orcid.org/0000-0003-2525-1829

3. Pediatra. Presidenta de la Asociación Latinoamericana de Pediatría - ALAPE.

enfatiza los problemas, determinantes y soluciones de salud transnacionales, involucra muchas disciplinas dentro y más allá de las ciencias de la salud, promueve la colaboración interdisciplinaria y es una síntesis de la prevención basada en la población con la atención clínica a nivel individual.

Este artículo profundiza en las causas estructurales de esta problemática, analizando factores como las tendencias demográficas, las políticas públicas y los efectos de un contexto globalizado en constante cambio, incluyendo la urbanización, el cambio climático, las migraciones y los retos que estas conllevan.

Para pediatras, médicos generales y residentes en formación, la educación en salud global es esencial para enfrentar las complejas realidades de niños, niñas y adolescentes (NNA) en América Latina. Esta revisión permite desarrollar competencias para abordar problemáticas de salud desde una perspectiva que trasciende los límites geográficos y reconoce las particularidades culturales de cada niño o niña. Finalmente, se propondrán estrategias basadas en la pediatría social y las políticas públicas para hacer frente a las desigualdades y problemas emergentes.

CONTEXTO Y ESTADO DE LAS INFANCIAS EN AMÉRICA LATINA

Según la Convención sobre los Derechos del Niño, la niñez es el período comprendido desde el nacimiento hasta los 18 años. Este período se subdivide en las siguientes tres etapas:

• la primera infancia, que va desde los 0 hasta los 5 años;

• la infancia, que va desde los 6 hasta los 12 años;

• la adolescencia, que va desde los 13 hasta los 17 años, 11 meses y 29 días.

En materia de salud, aún prevalece una importante problemática en la mortalidad en la primera infancia. En el período comprendido entre 2015 y 2020 la mortalidad en menores de 5 años en América Latina y el Caribe fue de 20,8 menores por cada 1000 nacidos vivos, pero en general ha estado cerca al 14,3 por cada 1000 nacidos vivos.

Las probabilidades de muerte infantil son mayores en las zonas rurales que en las urbanas, y entre niños y niñas afrodescendientes e indígenas. De igual manera, las niñas y niños de familias con menores recursos o cuyas madres no tuvieron acceso a la escuela, tienen más probabilidades de morir antes de su quinto cumpleaños.

Adicionalmente, los niños y niñas de los estratos más pobres sufren tres veces más desnutrición infantil crónica que el resto de la población infantil. UNICEF destaca que el peso al nacer es mayor en recién nacidos cuyas madres han recibido educación secundaria o superior.

La falta de acceso y calidad de los servicios de agua y saneamiento influyen en la desnutrición y en la mortalidad infantil, particularmente en las zonas rurales en donde hay menor cobertura.

TENDENCIAS DE DESACELERACIÓN Y DESIGUALDADES

Para el 2023, se estimó que la población de menores de 18 años en la región sería de aproximadamente 188 millones. Esto refleja una leve reducción en comparación con los 200 millones reportados en 2020, lo que es coherente con las tendencias de desaceleración del crecimiento poblacional en algunos países de la región; esto se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Población mundial a través de los años. Tomado de: CEPAL/CELADE/Naciones Unidas. World Population Prospects; 2024. Disponible en: https://population.un.org/wpp/

Demográficos y sociales / Demográficos / Población Población, por grupos de edad, según sexo (miles de personas a mitad de año)

1950

América Latina y el Caribe | Ambos sexos 0-4

América Latina y el Caribe | Ambos sexos | 5-9

América Latina

Esta tendencia a la desaceleración poblacional está explicada por cuatro factores que se desarrollan a continuación y que se ilustran en la Figura 2:

1. Disminución de tasas de fecundidad: en los años 60 las mujeres tenían en promedio más de 5 hijos, pero en 2020 esa cifra bajó a alrededor de 2,1 hijos por mujer, cerca del nivel de reemplazo poblacional. Esto se debe a factores como la urbanización, la mayor participación de las mujeres en el mercado laboral y el acceso a métodos anticonceptivos. Según la CEPAL, en 2022 la tasa global de fecundidad (TGF) de América Latina y el Caribe se estimó en 1,85 nacidos vivos por mujer. Las proyecciones de la TGF en la región indican que esta seguirá bajando y llegará a 1,68 en 2100.

2. Envejecimiento de la población: la mejora en los servicios de salud y las condiciones de vida ha incrementado la esperanza de vida en la región, lo que está provocando que la población está envejeciendo cada vez más. Al mismo tiempo, las generaciones jóvenes están teniendo menos hijos, lo que disminuye la proporción de niños y adolescentes.

3. Migración: emigración hacia el extranjero debido a crisis económicas, violencia y falta de oportunidades, lo cual también impacta en el crecimiento poblacional. Este fenómeno es particularmente visible en Venezuela, donde millones de personas han emigrado en los últimos años.

4. Mayor acceso a educación: con el aumento del acceso a la educación, especialmente para mujeres y niñas, se ha postergado la edad de tener el primer hijo, lo que ha contribuido a la reducción de la tasa de fecundidad.

Mayor acceso a educación

Con el aumento del acceso a la educación, especialmente para mujeres y niñas, se ha postergado la edad de tener el primer hijo, lo que ha contribuido a la reducción de la tasa de fecundidad.

participación de las mujeres en el mercado laboral, y el acceso a métodos anticonceptivos.

DETERMINANTES,

jóvenes están teniendo menos hijos, lo que disminuye la proporción de niños y adolescentes.

CAUSAS Y FACTORES SOCIOECONÓMICOS

QUE AFECTAN EL BIENESTAR INFANTIL

Infancias y pobreza

En América Latina y el Caribe, cuatro de cada 10 menores de 15 años son pobres. Esta realidad compromete las posibilidades de desarrollo personal de los niños y niñas y, en consecuencia, el desarrollo futuro de los países y de la región.

La pobreza y la desigualdad en la infancia y en la adolescencia ocasionan otras carencias, que tienen efectos perdurables a lo largo del ciclo de vida, como un menor acceso a la protección social, a la educación, a la salud, a la vivienda y a los servicios básicos.

Después de la pandemia por COVID-19, las tasas de pobreza en América Latina se mantuvieron elevadas, lo que afectó desproporcionadamente a los niños. Se estima que más del 60% de la población infantil en situación de

millones de personas han emigrado en los últimos años.

pobreza no tenía acceso a conectividad en sus hogares durante la pandemia, lo cual exacerbó las desigualdades preexistentes, especialmente en educación y salud.

Infancia y educación

La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) indica que el número de niños y niñas sin escolarizar, en edad de asistir a la escuela primaria en América Latina, es de aproximadamente 2,8 millones.

A pesar de que la asistencia escolar es relativamente alta en primaria y secundaria baja, esta se reduce conforme se pasa a la secundaria alta. La educación de calidad para todos es, por otra parte, una meta aún no alcanzada en América Latina y el Caribe.

Los niños afrodescendientes e indígenas experimentan mayores niveles de pobreza, con un acceso limitado a la educación y a servicios de salud de calidad. En muchos casos, estas comunidades enfrentan discriminación sistémica y exclusión social, lo que perpetúa la pobreza intergeneracional.

Figura 2. Tendencias de desaceleración. Elaboración propia.

En 2023, un informe del Banco Mundial destacó que más del 20% de los niños afrodescendientes en América Latina no completan la educación primaria, lo que agrava su vulnerabilidad.

Acoso escolar o bullying

Otra situación a la que se enfrentan los niños y niñas de la región es el acoso escolar o bullying

Según la UNESCO, en Centroamérica el porcentaje de estudiantes que fueron víctimas de bullying en 2019 llegó al 26% en hombres y al 24,3% en mujeres.

De acuerdo con UNICEF, la violencia escolar se concentra en determinados grupos vulnerables, como son los niños y niñas con discapacidad o sobrepeso, aquellos que pertenecen al grupo poblacional LGBTI o los de procedencia indígena o afrodescendiente.

Infancias y nutrición

De acuerdo con el Mapa del Hambre de 2023 de la Food and Agriculture Organization (FAO), los avances respecto al “Hambre Cero”, incluido como segundo dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), las estadísticas demuestran que una de cada cinco personas en la región no puede acceder a una dieta saludable (Figura 3).

Según la FAO en 2023, los países más afectados por el hambre son Haití y Venezuela, quienes enfrentan las tasas más altas de subalimentación en la región, mientras que Guatemala tiene una de las tasas más elevadas de retraso en el crecimiento infantil ( Tabla 1). Sin embargo, países como Argentina y Chile muestran problemas de sobrepeso infantil.

La región enfrenta un triple desafío y el fenómeno es más complicado. Según el Ministerio de Salud de Colombia, la triple carga nutricional se entiende como “al menos un niño menor de cinco años con desnutrición crónica (retraso

en talla), al menos un adulto con exceso de peso y al menos una persona con anemia en el mismo hogar”.

Infancia y contextos culturales y rurales

Los NNA que viven en el área rural y, en particular, las comunidades indígenas se ven gravemente afectados por la falta de infraestructuras y servicios básicos. En países como Bolivia y Perú, las tasas de mortalidad infantil son significativamente más altas en zonas rurales que en las urbanas, lo que refleja las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria y otros servicios esenciales.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Y POLÍTICAS PÚBLICAS

En contexto, los fenómenos emergentes y la desaceleración del crecimiento poblacional exigen adaptaciones estratégicas en las políticas públicas para garantizar que todos los NNA tengan acceso a los recursos necesarios para su pleno desarrollo, en especial aquellos de las comunidades más desfavorecidas.

De manera general, se han establecido políticas para el bienestar e inclusión social según edades, así:

1. Primera infancia (0-5 años):

- Atención integral: se requiere una atención prioritaria en esta etapa, que incluya nutrición adecuada, estimulación temprana, protección y cuidados; esto es crucial para el desarrollo y bienestar de los niños.

- Acceso a salud y educación: se promueve la universalización de servicios de salud y educación de calidad, así como sistemas de protección social que incluyan transferencias monetarias y políticas de cuidado.

Figura 3. Proyecciones de los números de personas desnutridas, que indican que el mundo está lejos de alcanzar el hambre cero para 2030. Tomada de: FAO [Internet]. FAOSTAT: Suite of Food Security Indicators. 2024 [acceso el 24 de julio de 2024]. Disponible en: https:// openknowledge.fao.org/server/api/core/bitstreams/1c940464-8571-474b-b028-4ddcb385ac48/ content/state-food-security-and-nutrition-2024/ending-hunger-food-security.html#gsc.tab=0

América Latina y el Caribe

Perspectivas actuales Proyecciones antes de la pandemia por COVID-19

2. Infancia (6-12 años):

- Continuidad en la educación: se enfatiza la importancia de garantizar el acceso a una educación de calidad, que no solo se limite a la enseñanza formal, sino que

también incluya programas de apoyo y desarrollo integral.

- Programas de protección: se deben implementar políticas que protejan a los niños de situaciones de vulnerabilidad,

Tabla 1. Tasas de subalimentación, retraso en el crecimiento y sobrepeso en niños menores de 5 años

País

Tomada de: FAO [Internet]. FAOSTAT: Suite of Food Security Indicators. 2024 [acceso el 24 de julio de 2024]. Disponible en: https://openknowledge.fao.org/server/api/core/bitstreams/1c940464-8571-474b-b028-4ddcb385ac48/content/statefood-security-and-nutrition-2024/ending-hunger-food-security.html#gsc.tab=0

asegurando su derecho a un entorno seguro y libre de violencia.

3. Adolescencia (13- 17 años, 11 meses y 29 días):

- Inclusión social y oportunidades: las políticas deben enfocarse en la inclusión social de los adolescentes, promoviendo su participación en la sociedad y garantizando el acceso a oportunidades educativas y laborales.

- Salud y bienestar: es fundamental asegurar el acceso a servicios de salud que aborden las necesidades específicas de los adolescentes, incluyendo salud mental y la prevención de riesgos.

A medida que disminuye la cantidad de niños y adolescentes, los gobiernos enfrentan la necesidad de ajustar sus políticas públicas para responder a una población infantil en menor cantidad, pero con nuevas necesidades y desafíos.

Reducción de la demanda en servicios educativos y de salud infantil

Con menos niños naciendo cada año, la demanda de infraestructura educativa, como escuelas y personal docente y de servicios de salud pediátricos, tiende a disminuir. Sin embargo, esto no implica una reducción de la inversión, sino una reorientación hacia la mejora de la calidad de estos servicios, aprovechando la menor presión en el sistema para garantizar una mejor cobertura y atención.

• Políticas educativas : se puede priorizar la inversión en mejorar la calidad de la educación, reducir la desigualdad educativa (especialmente en áreas rurales y entre grupos étnicos) y enfocarse en programas que desarrollen habilidades técnicas y tecnológicas, dado que las futuras generaciones más pequeñas deberán ser más

capacitadas para una economía cada vez más competitiva.

• Salud : El enfoque puede cambiar de la cantidad de cobertura a la calidad de los servicios, con mayor énfasis en el desarrollo integral infantil, la salud mental y la atención a la nutrición.

Envejecimiento de la población y el cambio en las prioridades sociales

A medida que la población envejece, los gobiernos tendrán que redistribuir los recursos hacia la atención de los adultos mayores, lo que podría reducir la asignación de fondos destinados a políticas específicas de infancia. Esto puede generar un riesgo de menor atención a la niñez, especialmente en poblaciones vulnerables como las comunidades indígenas y afrodescendientes, que históricamente han enfrentado mayores barreras de acceso a servicios básicos.

Necesidad de mejorar la equidad y la inclusión

A medida que la población infantil disminuye, existe una mayor oportunidad para concentrarse en cerrar las brechas de inequidad. Grupos como los niños indígenas, afrodescendientes y aquellos en zonas rurales han sido históricamente marginados en términos de acceso a salud y educación de calidad. Con menos niños en total, las políticas de infancia pueden enfocarse más en estos grupos marginados para garantizar una distribución más equitativa de los recursos.

Cambio en las dinámicas familiares

La postergación de la maternidad y la disminución de las tasas de fecundidad a menudo están asociadas con una mayor inversión de las familias en cada niño. Esto implica un mayor gasto per cápita en la educación y el bienestar de los niños, lo que puede ser visto como una oportunidad para que los gobiernos promuevan políticas que fomenten un desarrollo

más holístico y completo, enfocándose en las necesidades emocionales, sociales y psicológicas de los NNA.

Desafíos para el desarrollo económico a largo plazo

Una población infantil más pequeña, combinada con un rápido envejecimiento, podría reducir la fuerza laboral futura, lo que plantea desafíos para el desarrollo económico de los países de la región. Las políticas de infancia podrían enfocarse en preparar a las futuras generaciones para ser altamente productivas a través de la educación en habilidades STEM (ciencia, tecnología, ingeniería y matemáticas), así como en fomentar la innovación y el emprendimiento entre los jóvenes.

Reorientación de los sistemas de protección social

Con menos niños, los sistemas de protección social podrían reorientarse para enfocarse en grupos vulnerables, garantizando que ningún niño quede atrás. Los programas de transferencias condicionadas de efectivo, como Bolsa Familia en Brasil o Prospera en México, podrían adaptarse para ofrecer un apoyo más focalizado, mejorando las condiciones de vida de los niños más vulnerables en lugar de aplicar políticas generalizadas.

En la agenda de ODS para el 2030 se destaca la importancia de analizar las realidades de NNA en ítems como vida libre de violencia, pobreza, malnutrición, servicios de salud, calidad de educación, igualdad de género, agua y saneamiento, acceso a trabajo decente y erradicación de explotación laboral infantil, reducción de desigualdades y entorno seguro.

Los ODS que están directamente relacionados con la salud infantil y la práctica pediátrica son:

1. ODS 2: Hambre Cero. Este objetivo está centrado en acabar con el hambre, lograr la

seguridad alimentaria y mejorar la nutrición, lo que es fundamental para el bienestar infantil. La malnutrición es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños, especialmente en los primeros años de vida. La nutrición adecuada y el acceso a alimentos saludables son esenciales para un desarrollo infantil adecuado.

2. ODS 3: salud y bienestar. Este objetivo aborda la salud en general, pero tiene metas específicas relacionadas con la salud infantil, como reducir la mortalidad infantil y mejorar el acceso a servicios de salud. En particular, se busca reducir las muertes prevenibles de niños menores de 5 años, mejorar la salud materna y garantizar el acceso a servicios de salud esenciales, que incluyen la vacunación, el acceso a medicamentos y atención pediátrica de calidad.

3. ODS 4: educación de calidad. La educación de calidad también tiene un impacto en la salud infantil. Los niños que crecen en entornos educativos de calidad tienen más oportunidades de tener una mejor salud a lo largo de su vida, ya que la educación promueve el bienestar general y permite el acceso a información sobre salud preventiva, higiene, nutrición, y más.

4. ODS 5: igualdad de género. La igualdad de género afecta directamente la salud de las niñas. La reducción de la discriminación y la violencia de género mejora el acceso de las niñas a la educación y la atención sanitaria, lo que repercute positivamente en su salud física y mental.

5. ODS 6: agua limpia y saneamiento. El acceso a agua potable y saneamiento adecuado es fundamental para la salud infantil. La falta de estos recursos básicos contribuye a enfermedades diarreicas, desnutrición y otras condiciones que afectan principalmente a los niños más vulnerables.

6. ODS 10: reducción de las desigualdades. Este objetivo se centra en reducir las desigualdades dentro y entre los países, y tiene un gran impacto en la salud infantil. Las desigualdades económicas y sociales afectan

el acceso a servicios de salud de calidad para los niños, especialmente en comunidades rurales e indígenas.

RETOS DE SALUD GLOBAL PEDIÁTRICA

Los NNA en América Latina enfrentan contextos diversos y complejos, marcados por profundas desigualdades sociales, económicas y territoriales que afectan el acceso a servicios de salud, educación y bienestar.

Las principales barreras a la salud que enfrentan los NNA en los países de ingresos bajos y medianos contribuyen a una significativa morbilidad y mortalidad infantil. Estas barreras incluyen:

• Acceso limitado a servicios de salud de calidad, lo que puede resultar en diagnósticos tardíos y tratamientos inadecuados.

• Factores socioeconómicos, como la pobreza, que afectan la capacidad de las familias para acceder a atención médica.

• Desigualdades en la distribución de recursos de salud, lo que significa que algunas comunidades pueden carecer de instalaciones adecuadas o personal capacitado.

• Problemas relacionados con la nutrición y el acceso a agua potable, que son fundamentales para el desarrollo infantil y la prevención de enfermedades.

• La falta de políticas efectivas que aborden las necesidades específicas de salud infantil y que promuevan la equidad en el acceso a la atención médica.

Algunos de los temas de salud global y pediatría son los siguientes:

Impacto del cambio climático en la salud infantil

El cambio climático está afectando de manera creciente a la salud infantil en América Latina, con un aumento en la exposición a eventos climáticos extremos como huracanes, inundaciones, olas

de calor y sequías. Estos fenómenos incrementan el riesgo de desnutrición, enfermedades respiratorias, diarreicas y malaria, entre otras. Los pediatras pueden intervenir a través de:

• Educación sobre resiliencia climática en las comunidades vulnerables.

• Abogacía para políticas públicas que mitiguen los impactos del cambio climático en la salud infantil.

• Fortalecimiento de las redes de atención en emergencias climáticas.

Salud mental en NNA

El estrés social, la violencia, las migraciones y la pobreza tienen efectos profundos en la salud mental de NNA en América Latina. La ansiedad, depresión y el suicidio juvenil son problemas crecientes, y la pandemia de COVID19 exacerbó estas condiciones. Los pediatras pueden innovar en:

• Desarrollo de programas de intervención temprana para salud mental en las escuelas.

• Incorporación de la salud mental como un componente integral en los servicios de atención primaria.

• Capacitación de padres, maestros y profesionales de la salud en la detección y apoyo emocional a niños y adolescentes.

Salud de NNA migrantes

En América Latina, la migración forzada es un fenómeno relevante, con niños migrantes que enfrentan riesgos graves para su salud. Estas poblaciones suelen sufrir desnutrición, falta de acceso a vacunas, traumas emocionales y exposición a violencia y explotación. Los pediatras deben:

• Desarrollar estrategias para la atención integral de la salud física y mental de niños migrantes.

• Coordinar políticas transnacionales para proteger los derechos de los niños migrantes y refugiados.

• Abogar por protocolos sanitarios que garanticen la atención de estos niños en situación de vulnerabilidad.

Enfermedades no transmisibles en NNA

El aumento de enfermedades no transmisibles como la diabetes tipo 2, la obesidad y la hipertensión es un desafío creciente en América Latina. Esto se debe a cambios en los patrones de consumo, la urbanización y el sedentarismo. Los pediatras sociales deben:

• Promover programas de prevención centrados en estilos de vida saludables desde la infancia, como la alimentación adecuada y la actividad física.

• Colaborar en políticas públicas que regulen el acceso a alimentos ultraprocesados y la publicidad dirigida a niños.

• Implementar programas de educación nutricional en las escuelas y comunidades.

Desigualdades en el acceso a la atención sanitaria

Las desigualdades entre áreas urbanas y rurales, así como las brechas en el acceso a la salud entre grupos étnicos, siguen siendo un problema crítico en América Latina. Las comunidades indígenas y afrodescendientes, en particular, enfrentan barreras significativas en términos de atención médica y servicios de calidad. Los pediatras pueden intervenir:

• A través de políticas de salud intercultural que respeten las tradiciones y conocimientos locales.

• Facilitando la capacitación de personal médico en áreas rurales y mejorando el acceso a servicios básicos.

• Asegurando la equidad en el acceso a servicios pediátricos y mejorando la cobertura de vacunación y tratamientos preventivos.

Vacunación y enfermedades emergentes

A pesar de los avances en las campañas de vacunación, las coberturas vacunales en varios países de América Latina han disminuido, en parte debido a la desinformación y las barreras logísticas. Además, la región enfrenta riesgos de enfermedades emergentes como el dengue, el zika y el chikungunya. Los pediatras deben:

• Trabajar en campañas de educación pública para mejorar la confianza en las vacunas.

• Desarrollar estrategias para llegar a áreas remotas y aumentar las tasas de vacunación.

• Mantener una vigilancia activa sobre enfermedades emergentes y participar en estrategias de respuesta rápida.

Uso de tecnología y telemedicina en la atención pediátrica

La pandemia aceleró el uso de la telemedicina, que ha demostrado ser útil para mejorar el acceso a la atención en áreas rurales o donde los sistemas de salud están saturados. En América Latina, el acceso a servicios médicos a través de la telemedicina puede:

• Facilitar el seguimiento de enfermedades crónicas en niños.

• Mejorar la educación de los cuidadores en temas de salud.

• Ampliar la atención médica a comunidades desatendidas, promoviendo la equidad.

Violencia y abuso infantil

América Latina sigue enfrentando altos niveles de violencia y abuso infantil, tanto en los hogares como en las escuelas. Esto incluye abuso físico, emocional, sexual y el impacto

del crimen organizado. Los pediatras pueden desempeñar un papel clave en:

• Desarrollar programas de protección y prevención para niños en riesgo.

• Colaborar con las autoridades locales en la implementación de protocolos de intervención ante el abuso infantil.

• Promover espacios seguros y programas de apoyo para niños víctimas de violencia.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA PARA LOS

PEDIATRAS EN SALUD GLOBAL

La Academia Americana de Pediatría (AAP) sugiere varias recomendaciones para que los pediatras se involucren en la salud global. Estas incluyen:

• Proporcionar educación continua en salud global a pediatras y residentes, abordando temas como la carga global de enfermedades, salud de inmigrantes y refugiados, determinantes sociales de la salud y consideraciones éticas en misiones médicas internacionales.

• Reconocer las diferencias significativas en el acceso y la calidad de la atención médica para niños en todo el mundo y examinar cómo diferentes modelos de atención afectan los resultados de salud.

• Antes de participar en viajes cortos o aceptar posiciones a largo plazo en el extranjero, los pediatras deben informarse sobre las mejores prácticas, incluyendo la preparación previa al viaje, la coordinación con socios locales y la sensibilidad cultural.

• Abogar por políticas gubernamentales que apoyen la salud infantil global, como el acceso a educación y medicamentos esenciales, y la prevención del abuso infantil.

El rol de los pediatras de América Latina en la salud global es multifacético y esencial para

mejorar la salud y el bienestar de los niños en todo el mundo. En la Tabla 2 se detalla un resumen de algunas de las funciones clave que pueden desempeñar.

En resumen, los pediatras juegan un papel crucial en la salud global al proporcionar atención médica, educar a otros, realizar investigaciones, abogar por políticas efectivas y colaborar con socios internacionales para mejorar la salud de los niños en todo el mundo.

CONSIDERACIONES FINALES

Los retos de salud global pediátrica en América Latina son complejos y requieren un

enfoque multidisciplinario que aborde las causas profundas de la vulnerabilidad infantil. La integración de políticas públicas que promuevan el bienestar infantil y protejan a las comunidades más vulnerables y mitiguen los efectos del cambio climático, la migración y la pobreza es esencial para mejorar la salud de las futuras generaciones. La región necesita un compromiso renovado para proteger los derechos de los niños, promoviendo una salud inclusiva, accesible y equitativa.

“La infancia, después de todo, es la primera moneda preciosa que la pobreza roba a un niño”

Anthony Horowitz

Atención directa

Educación y capacitación

Investigación

Abogacía

Colaboración internacional

Innovación recíproca

Proveer atención clínica a NNA vulnerables, incluyendo migrantes y comunidades necesitadas. Participar en misiones internacionales.

Formar a otros médicos y profesionales en salud global, incluyendo manejo de diversidad cultural y atención a inmigrantes y refugiados.

Abordar problemas emergentes mediante investigaciones sobre determinantes sociales de salud y tecnologías de bajo costo.

Promover políticas para acceso a vacunas, medicamentos y atención de calidad. Trabajar por los ODS enfocados en la salud infantil.

Participar en iniciativas conjuntas con socios globales, compartir recursos y conocimientos, y utilizar telemedicina.

Aplicar en el propio país estrategias y aprendizajes adquiridos en experiencias internacionales.

Adaptada de: Suchdev PS, et al. Pediatrics. 2018;142(6):e20182997.

Mejora inmediata en la salud infantil de poblaciones marginadas.

Aumenta las competencias de los equipos médicos en entornos desafiantes.

Generación de evidencia para intervenciones más efectivas y escalables.

Impulsa cambios sistémicos y sostenibles en salud infantil a nivel global.

Mejora el alcance y la eficacia de las intervenciones en diferentes contextos.

Mejora de sistemas de salud locales mediante integración de buenas prácticas globales.

Tabla 2. Resumen de las funciones clave del papel de los pediatras

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Asamblea General de la ONU. Convención sobre los Derechos del Niño. United Nations, Treaty Series; 1989;1577:3 [acceso el 7 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.refworld.org/es/leg/trat/ agonu/1989/es/18815

2. Bhutta ZA, Keenan WJ, Bennett S, Rasanathan K. Paediatricians and the Sustainable Development Goals. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(4):213-14. doi: 10.1016/S2352-4642(19)30063-6.

3. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). La pobreza en la niñez y la adolescencia en América Latina y el Caribe durante la pandemia. Santiago: CEPAL; 2021. Disponible en: https://www. cepal.org/es/publicaciones/47412

4. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Infancia y desigualdad habitacional urbana en América Latina y el Caribe. Santiago: CEPAL; 2022. Disponible en: https://www.unicef.org/lac/sites/ unicef.org.lac/files/2019-10/PDF%20Infancia%20y%20 desigualdad%20habitacional%20urbana.pdf

5. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL); CELADE-División de Población de la CEPAL; Naciones Unidas. World Population Prospects, 2024. Naciones Unidas; 2024. Disponible en: https://population.un.org/wpp/

6. FAO. FAOSTAT: Suite of Food Security Indicators. Roma: Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura; 2024 [acceso el 24 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.fao.org/ faostat/en/#data/FS

7. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Informe Anual de UNICEF 2023. Nueva York: UNICEF; 2024.

8. Naciones Unidas. Perspectivas de población mundial 2024. Naciones Unidas; 2024.

9. Naciones Unidas. La Agenda 2030 y los Objetivos de Desarrollo Sostenible: una oportunidad para América Latina y el Caribe (LC/G.2681-P/Rev.3). Santiago: Naciones Unidas; 2018.

10. Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). Más allá de los números: poner fin a la violencia y el acoso en el ámbito escolar. París: UNESCO; 2021.

11. Suchdev PS, Howard CR; SECTION ON INTERNATIONAL CHILD HEALTH. The Role of Pediatricians in Global Health. Pediatrics. 2018;142(6):e20182997. doi: 10.1542/peds.2018-2997

12. UNICEF. Niños y niñas en América Latina y el Caribe Panorama 2020. Nueva York: UNICEF; 2020.

Recomendaciones para la práctica pediátrica en poblaciones vulnerables con una perspectiva desde la salud pública y las políticas públicas

Yoismar Daza Redondo, MD1

Iliana Curiel Arismendy, MD, Mg2

Spencer Rivadeneira Danies, MD3

INTRODUCCIÓN: LA IMPORTANCIA DE UNA PRÁCTICA PEDIÁTRICA INTEGRAL

La pediatría en contextos de vulnerabilidad enfrenta el reto de adaptarse a las desigualdades y al contexto sociocultural que rodea a las familias en situación de pobreza. Los pediatras deben incorporar conocimientos en salud pública, epidemiología y derechos de la niñez, y tener en cuenta las guías y protocolos nacionales para adaptar sus prácticas. Este artículo presenta una guía integral para profesionales de la pediatría, enfatizando la importancia de una perspectiva basada en la equidad y la interculturalidad.

Según la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), las poblaciones vulnerables son aquellos grupos que enfrentan mayores riesgos debido a factores como pobreza, desigualdad, acceso limitado a servicios básicos y exclusión social. Este concepto incluye dimensiones económicas, sociales, demográficas y de sexo, y resalta que la vulnerabilidad no solo se define por las condiciones actuales, sino también por la exposición a riesgos y la falta de capacidad para enfrentarlos. La vulnerabilidad es dinámica y varía según contextos específicos, lo que afecta de manera particular a mujeres, niños, jóvenes, indígenas y poblaciones rurales, entre otros grupos.

1. Residente II año de Pediatría, Universidad del Norte; Barranquilla, Colombia.

2 Pediatra, Mg. en Salud Pública, Política Social. Investigadora del Centro NIHR de Investigación en Salud Global para el Manejo Comunitario de Enfermedades No Transmisibles en América Latina. Presidenta del Comité de Pediatría Social y Salud Global de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE). Docente, Universidad de La Guajira; La Guajira, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2525-1829

3 Pediatra. Experto en Intervenciones de Salud y Nutrición en Comunidades Indígenas. Asesor Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Presidente, Sociedad Colombiana de Pediatría; Regional La Guajira.

Recomendaciones

Adaptar este término al ámbito pediátrico implica enfocarse en cómo estas condiciones afectan de manera diferencial a los niños, niñas y adolescentes (NNA). En pediatría, los NNA vulnerables pueden incluir:

1. NNA en extrema pobreza: carecen de acceso adecuado a nutrición, educación y servicios de salud, lo que impacta su desarrollo físico y cognitivo.

2. NNA indígena o rural : estas poblaciones enfrentan barreras culturales, lingüísticas y geográficas que dificultan el acceso a servicios de salud culturalmente adecuados.

3. NNA migrantes o desplazados: son especialmente vulnerables a enfermedades, traumas psicológicos y explotación debido a su contexto.

4. NNA con enfermedades crónicas o discapacidades: requieren una atención continua y recursos que no siempre están disponibles.

En la Figura 1 se mencionan algunos enfoques que debe considerar el pediatra que trabaje con poblaciones vulnerables.

La adaptación del concepto de población vulnerable para la pediatría refuerza la necesidad de políticas integrales y servicios de salud que aborden no solo los síntomas clínicos, sino

también las causas estructurales de la vulnerabilidad. Este enfoque está alineado con los objetivos de desarrollo sostenible que buscan reducir desigualdades y promover el bienestar infantil en todas sus dimensiones.

COMPETENCIAS BÁSICAS EN SALUD PÚBLICA Y POLÍTICAS

PARA PEDIATRAS

Los pediatras y residentes deben desarrollar una serie de competencias clave que van más allá del tratamiento clínico para ofrecer una atención integral y culturalmente adecuada en contextos de vulnerabilidad. Las competencias básicas incluyen:

Comprensión de los determinantes de salud

Los determinantes de la salud son factores que influyen en el estado de salud de los individuos y las poblaciones, y se dividen en factores

Elaboración propia.

Diseñar servicios que respeten las tradiciones y necesidades específicas de cada grupo.

Implementar estrategias que eliminen barreras geográficas y económicas Intervenciones específicas para abordar malnutrición, enfermedades infecciosas y soporte psicosocial.

Diseñar programas de atención primaria que incluyan a estos grupos como prioridad.

Enfoques interculturales

Equidad en acceso a servicios

Atención focalizada

Abogacía y políticas públicas

Figura 1. Enfoques que debe considerar un pediatra que trabaja en poblaciones vulnerables.

económicos, sociales, culturales, ambientales, biológicos y de comportamiento (según la Organización Mundial de la Salud [OMS] en 2008). En contextos de pobreza y desigualdad, estos factores tienen un impacto significativo en la salud infantil. Los pediatras deben comprender cómo estos factores influyen en el desarrollo y el bienestar infantil para poder implementar intervenciones adecuadas.

Entre los determinantes clave, se destacan:

• Determinantes sociales: la falta de acceso a la educación, la inseguridad alimentaria y las condiciones de vivienda afectan directamente la salud infantil, lo que aumenta la susceptibilidad a la desnutrición y enfermedades infecciosas.

• Determinantes económicos: el nivel de ingresos de la familia y las oportunidades de empleo influyen en la calidad de los servicios de salud accesibles para el niño.

• Determinantes ambientales : factores como el acceso a agua potable y saneamiento son cruciales para prevenir enfermedades infecciosas.

• Determinantes culturales : las prácticas y creencias culturales, especialmente en comunidades indígenas, afectan la percepción y el manejo de la salud.

Es fundamental que los pediatras sean capaces de identificar y abordar estos factores, lo que promueve intervenciones en salud que consideren estas realidades para mejorar el bienestar infantil.

Conocimiento de indicadores epidemiológicos claves

La epidemiología es la disciplina científica que estudia la distribución de la enfermedad y la salud en la población y sus determinantes. Por tanto, es una disciplina que enlaza lo biológico con lo social y lo hace en el proceso que explica la enfermedad como fenómeno colectivo. Y es que, al buscar la etiología de la enfermedad, sobrepasa la dimensión individual y biológica del problema para convertirlo en social, ya que debe de contemplar a la enfermedad como una realidad social.

El conocimiento de indicadores epidemiológicos permite a los pediatras entender el impacto de enfermedades y condiciones en la población infantil, lo que facilita una intervención temprana y eficaz.

Conceptos de incidencia y prevalencia

Ambos son conceptos esenciales en epidemiología para comprender la frecuencia de las enfermedades en una población.

Incidencia

Se refiere al número de casos nuevos de una enfermedad en una población durante un período de tiempo específico (por ejemplo, casos nuevos de neumonía en niños menores de 5 años en un año). Es una medida de velocidad o riesgo de aparición de una enfermedad en un grupo específico.

La Figura 2 muestra cómo los determinantes sociales de la salud pueden crear condiciones perjudiciales y dar lugar a desafíos que impiden a los NNA alcanzar su máximo potencial.

Aplicación en pediatría: entender la incidencia ayuda a los pediatras a identificar qué enfermedades están emergiendo en su población infantil. Por ejemplo, si hay un aumento en la incidencia de infecciones respiratorias agudas o enfermedades como el asma, el pediatra puede adaptar sus estrategias de prevención y tratamiento.

Recomendaciones para la práctica pediátrica en poblaciones vulnerables con una perspectiva desde la salud pública y las políticas públicas

Figura 2. Determinantes sociales de la salud. Tomada de: Halifax United Way [Internet]. Building poverty solutions: Ideas for Action. A community report. Halifax Regional Municipality; 2018. Disponible en: https://www.unitedwayhalifax.ca/wp-content/uploads/2020/07/PovertySolutions-Community-Report-Apr-20-1.pdf

Vivir en un entorno inseguro o poco saludable Falta de tratamiento

Trauma

Exclusión

Falta de vivienda e inestabilidad de la vivienda

Marginación, racismo y discriminación

Salarios y empleo bajos

Abuso

Seguridad Estrés laboral

Reducción de las opciones de empleo

Falta de equidad entre los sexos

Precariedad laboral

Menos oportunidades de logro

Prevalencia

Agravación de la enfermedad

Falta de acceso

Baja alfabetización sanitaria

Determinantes sociales de la salud

Negligencia o privación

Disminución de la salud

Bajos resultados educativos

Trauma cognitivo y emocional

Salud mental y adicciones

Falta de participación y representación Enfermedad y discapacidad Estrés psicológico

Inaccesibilidad

Estigma Aislamiento

Impotencia

Soledad

Aumento de enfermedades Privado de recursos

Bajos ingresos

Falta de opciones

Se refiere al número total de casos (tanto nuevos como existentes) de una enfermedad en una población en un momento dado o durante un período de tiempo específico. La prevalencia da una idea de la carga total de la enfermedad en una población.

Aplicación en pediatría: la prevalencia es crucial para comprender la magnitud de enfermedades crónicas en los niños, como la obesidad infantil, o las enfermedades no transmisibles,

Acceso limitado o nulo a soportes y servicios

Desesperanza

como la diabetes tipo 1, y ayuda a priorizar las intervenciones a nivel de salud pública.

En Colombia, algunos de los indicadores epidemiológicos más relevantes incluyen:

Mortalidad infantil

Este indicador refleja la situación de salud y calidad de atención en el primer año de vida, clave para el seguimiento de programas de salud infantil. Además, mide el número de muertes de niños menores de un año por cada 1000

nacidos vivos en un año determinado. Es un reflejo del estado de salud y de la eficacia de los servicios de salud (DANE, 2022).

Aplicación en pediatría: un pediatra debe conocer la tasa de mortalidad infantil de su región o país, ya que esto indica los desafíos en atención perinatal, neonatal y posnatal. Ayuda a evaluar la eficacia de programas como la atención prenatal, la inmunización y el acceso a servicios médicos.

Porcentaje de nacidos vivos con bajo peso al nacer

Se define como la proporción de nacidos vivos que nacen con un peso menor a 2500 gramos.

Mortalidad perinatal y neonatal tardía

Asociada a la calidad de atención prenatal y neonatal. Según el Instituto Nacional de Salud (INS) de Colombia, la definición de muerte perinatal es la muerte que ocurre en el período comprendido a partir de las 22 semanas completas (154 días) de gestación o con 500 gramos o más de peso fetal, hasta los siete días después del nacimiento. La definición de muerte neonatal es la muerte ocurrida entre el nacimiento y los primeros 28 días completos de vida. Esta, a su vez, se divide en: muertes neonatales tempranas, que ocurren durante los primeros siete días de vida (0-6 días), y muertes neonatales tardías, que ocurren después de los siete días hasta el día 28 de vida (7-28 días). La tasa de mortalidad neonatal es el número de muertes de recién nacidos durante los primeros 28 días de vida (neonatos) por cada 1000 nacidos vivos.

Aplicación en pediatría: esta tasa es especialmente importante para los pediatras que trabajan en la atención neonatal, pues refleja el impacto de la calidad de la atención en los primeros días de vida, la prevención de nacimientos prematuros, la atención al parto y los cuidados neonatales especializados.

Desnutrición infantil (morbilidad y mortalidad)

Indicador crítico en zonas vulnerables, que se asocia directamente con pobreza y falta de acceso a una alimentación adecuada. El indicador que se vigila en Colombia es la desnutrición aguda. Se define un caso de desnutrición aguda en un menor de cinco años cuando el puntaje Z del indicador peso/talla está por debajo de -2 DE o que presente edema nutricional. Hay algunas categorías: desnutrición aguda moderada: se determina cuando el puntaje Z del indicador peso para la talla está entre -2 y -3 DE, puede acompañarse de delgadez o emaciación moderada. Desnutrición aguda grave: se determina cuando el puntaje Z del indicador está por debajo de -3 DE, puede acompañarse de emaciación, hiporexia e irritabilidad. El otro indicador es la mortalidad por y asociada a desnutrición. Según la OMS, la desnutrición aguda también se define por la medida del perímetro braquial medio, siendo moderada cuando su valor se encuentra entre 11,5 cm y 12,4 cm, y grave por debajo de 11,5 cm. El INS, en Colombia, acepta solamente esta última medida que, además, se relaciona con alto riesgo de morir por desnutrición.

Evento de vigilancia integrada de muerte en menor de cinco años por infección respiratoria aguda, enfermedad diarreica aguda o desnutrición

Establecido en Colombia para realizar el seguimiento de las muertes infantiles relacionadas con estas tres principales causas de mortalidad en niños menores de cinco años.

Otros eventos de notificación obligatoria

Enfermedades como el dengue, la malaria, las infecciones respiratorias agudas y las diarreas agudas son comunes en ciertos contextos de Colombia, y es esencial para el pediatra monitorizar y reportar estos casos de acuerdo con las normativas nacionales.

Indicadores de cobertura vacunal

Los pediatras desempeñan un papel clave en la vigilancia de estos indicadores al identificar niños en riesgo de no estar vacunados o con esquemas incompletos. Monitorizar signos de reemergencia de enfermedades prevenibles; reportar eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI) para fortalecer la confianza en la seguridad de las vacunas; promover la adherencia a los programas de vacunación, especialmente en comunidades vulnerables; conocer estos indicadores permite a los pediatras colaborar activamente con las autoridades sanitarias y garantizar la protección integral de la población infantil frente a enfermedades prevenibles por vacunas.

Algunos de los indicadores son:

• Cobertura vacunal específica por edad: proporción de niños vacunados con una dosis específica dentro de la edad recomendada. Ejemplo: cobertura de la primera dosis de la vacuna contra el sarampión, rubéola y paperas (SRP) en menores de 1 año.

• Cobertura de esquema completo por edad: porcentaje de niños que han recibido todas las vacunas requeridas según el esquema nacional para su edad, y es un indicador clave para evaluar la adherencia general al programa de inmunización.

En la Figura 3 se pueden revisar los principales indicadores de salud y nutrición en Colombia.

Figura 3. Indicadores de salud y nutrición en Colombia. Tomado de: Curso Virtual Niñez YA. La niñez en los planes de desarrollo territorial. Lectura condiciones básicas para una niñez digna. Unidad 1: Salud y nutrición, Educación inicial, Educación preescolar, básica y media; 2023.

Prevalencia de hogares en inseguridad alimentarias

28,1% (DANE, 2022)

Prevalencia de bajo peso al nacer 9,86% (SISPRO, 2021)

Prevalencia de lactancia materna exclusiva

36% (ENSIN, 2015) Tasa de mortalidad por desnutrición en menores de 5 años: 7,8 por cada 100.000 nacidos vivos (SISPRO, 2021)

Tasa de mortalidad por EDA en menores de 5 años: 4,41 por cada 100.000 nacidos vivos (SISPRO, 2021)

Índice de calidad del agua 8,77% (INCA, 2011)

Prevalencia de embarazo en la adolescencia 18,3% (DANE, 2021)

Prevalencia de desnutrición crónica 10,8% (ENSIN, 2015)

Tasa de mortalidad por IRA en menores de 5 años: 8,36 por cada 100.000 nacidos vivos (SISPRO, 2021)

Prevalencia de desnutrición aguda 1,6% (ENSIN, 2015)

Prevalencia de cobertura de acueducto 88,9% (ECV, 2022)

Promoción y defensa de los derechos de la niñez

El enfoque basado en derechos es esencial para la práctica pediátrica, donde los profesionales deben defender y promover el acceso de los niños a servicios de salud, educación y ambientes seguros. La Convención sobre los Derechos del Niño (ONU, 1989) establece derechos fundamentales que los pediatras deben integrar en su práctica para garantizar un desarrollo adecuado y protegido para cada niño o niña. En particular, los pediatras en contextos vulnerables deben ser conscientes de los derechos a una salud integral, nutrición y protección ante riesgos ambientales y sociales.

La Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada en 1989, abarca desde los derechos civiles y políticos hasta los económicos, sociales y culturales. Se guía por cuatro principios básicos: 1) el interés superior del niño; 2) su derecho a la vida, la supervivencia y el desarrollo; 3) el respeto a sus opiniones, que implica la ciudadanía de los niños, niñas y adolescentes; y 4) el principio de no discriminación, que significa que cualquier negación o exclusión por motivos de raza, pertenencia étnica, género o nacionalidad es inaceptable.

La Convención define a los niños como sujetos de derechos, más allá de que dependan de sus familias o del ejercicio efectivo que hagan de estos, y reconoce toda una serie de derechos sobre factores que se conciben como constitutivos del bienestar infantil, mismos que están ausentes en situación de pobreza. En este contexto, el principio del interés superior del niño obliga a considerar la superación de la pobreza en la infancia y adolescencia como prioridad en la lucha por la reducción de esta, por medio de acciones concretas aplicadas en el conjunto de la población.

Los pediatras son defensores naturales de los derechos de los niños, actuando como educadores para familias y comunidades sobre el bienestar infantil; detectores tempranos de violaciones de derechos; interlocutores clave

entre los sistemas de salud, educación y protección social. El conocimiento de los derechos de los niños fortalece la capacidad del pediatra para proporcionar una atención integral, ética y centrada en el niño. A continuación, en el cuadro 1 se relacionan los derechos de NNA que debe conocer un pediatra ( Tabla 1).

Uso de guías y protocolos nacionales en la práctica pediátrica

El uso de guías, lineamientos y protocolos nacionales asegura que los pediatras ofrezcan una atención conforme a los estándares de calidad y equidad, promoviendo prácticas clínicas basadas en evidencia. Los pediatras deben familiarizarse con las guías nacionales, que abarcan desde el manejo de enfermedades prevalentes en la infancia hasta la atención de desnutrición aguda y cuidados neonatales. Adaptar estas guías a cada contexto garantiza una atención uniforme y eficaz.

Se mencionan algunas de estas orientaciones:

Rutas integrales de atención en salud (RIAS)

La Resolución 3280 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Estas rutas establecen estándares para la atención en todas las etapas del ciclo de vida, incluyendo la infancia y la adolescencia. Incorporan la atención prenatal, neonatal, de enfermedades prevalentes en la infancia y adolescencia y la promoción de la salud. Para el contexto de NNA en vulnerabilidad deben ser adaptados a sus contextos sociales y culturales.

Guías de práctica clínica (GPC)

Sus actualizaciones, lineamientos y orientaciones actualizadas de organizaciones científicas.

Recomendaciones para la práctica pediátrica en poblaciones vulnerables con una perspectiva desde la salud pública y las políticas públicas

Tabla 1. Derechos de NNA que debe conocer un pediatra

Aspecto clave, derechos

Principios fundamentales de la CDN

Derecho a la salud (Artículo 24)

Protección contra violencia y abuso

Derecho a la educación (Artículo 28)

Derecho a la identidad (Artículo 7 y 8)

Derecho al juego y al descanso

Protección en conflictos (Artículos 38 y 39)

Derechos sexuales y reproductivos

Derechos de niños con discapacidades

Detalles

No discriminación (Artículo 2): igualdad en derechos y acceso a servicios sin importar raza, género, religión, entre otros.

Interés superior del niño (Artículo 3): priorizar lo mejor para el niño en todas las decisiones.

Supervivencia y desarrollo (Artículo 6): garantizar vida plena y desarrollo físico, mental, y social.

Participación (Artículo 12): escuchar y respetar las opiniones del niño según su madurez.

Acceso a servicios de salud: atención médica de calidad, incluyendo inmunización y prevención de enfermedades.

Nutrición adecuada: derecho a alimentos nutritivos para prevenir desnutrición.

Ambiente saludable: proteger a los niños de contaminación y riesgos ambientales.

Detección y reporte: identificar y reportar abuso físico, emocional, sexual o negligencia.

Prevención: educar a familias sobre prácticas de crianza positiva.

Promoción de la educación: identificar y abordar barreras de salud que afecten el aprendizaje, como discapacidades no tratadas.

Registro civil: garantizar registro al nacer para asegurar acceso a derechos fundamentales.

Respeto a la cultura e identidad: reconocer la diversidad cultural y lingüística.

Importancia del juego: fomentar el juego como esencial para el desarrollo integral del niño. Crear espacios seguros para jugar.

Conflictos armados y desplazamiento: brindar acceso a salud, apoyo psicológico y educación.

Rehabilitación: ayudar a niños víctimas de violencia a superar traumas.

Acceso a información y servicios: orientar sobre sexualidad, anticoncepción e infecciones de transmisión sexual (ITS), respetando la confidencialidad.

Inclusión y acceso: proveer servicios especializados y fomentar integración social.

CDN: Convención sobre los Derechos del Niño.

Adaptada de: ONU. Convención sobre los Derechos del Niño; 1989.

Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

Lineamientos para garantizar la vacunación completa de los niños, incluyendo el esquema nacional y campañas especiales en comunidades vulnerables.

Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y grave

En niños y niñas de 0 a 59 meses de edad. Resolución Nº 2350 de 2020 de Minsalud.

Actualización de los lineamientos técnicos para la implementación de programas madre canguro en Colombia

Con énfasis en la nutrición del neonato prematuro o de bajo peso al nacer.

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)

En sus componentes clínico y comunitario.

Conocimientos clave en políticas públicas para pediatras

El pediatra, como testigo directo de los desafíos que enfrentan los niños y sus familias, tiene una posición privilegiada para contribuir a la formulación de políticas públicas más efectivas y centradas en la infancia. Desde esta perspectiva, los tomadores de decisiones pueden beneficiarse enormemente de la visión que los pediatras aportan en áreas clave como la prevención, la atención primaria y la equidad en salud. Por tal razón, un pediatra debería tener conocimiento en:

1. Marco legal y político: conocer leyes y políticas específicas que impactan la salud infantil, como las leyes de lactancia materna, programas de vacunación o normativas de seguridad alimentaria. Familiarizarse con los planes nacionales de salud, desarrollo y educación.

2. Sistemas de salud y APS: comprender la estructura del sistema de salud y la importancia de la Atención Primaria en Salud (APS) como base para la prevención y promoción de la salud infantil. Nuevos modelos que se implementan en los territorios como equipos de atención básica, atención en unidades móviles, entre otros.

3. Participación en la formulación de políticas: aprender a participar en mesas de trabajo, consultas públicas o comités que diseñan o evalúan políticas relacionadas con

la salud infantil. Saber identificar barreras en la implementación de políticas públicas desde la perspectiva de las poblaciones vulneradas.

4. Advocacy (abogacía): el rol del pediatra también debe incluir la abogacía y la incidencia política para influir en políticas públicas que mejoren la calidad de vida de los niños. La Asociación Americana de Pediatría (AAP) resalta el papel del pediatra como defensor de la niñez, promoviendo políticas que garanticen un desarrollo adecuado y protegido. A través del conocimiento de políticas públicas actuales, los pediatras pueden impulsar cambios en el sistema de salud y abogar por servicios de calidad, especialmente en áreas con alta vulnerabilidad social. Desarrollar habilidades para abogar por cambios políticos que beneficien a la infancia, como mejoras en programas de alimentación escolar o ampliación de servicios de APS. Utilizar datos epidemiológicos y evidencia clínica para apoyar iniciativas de política pública. 5. Gestión y evaluación de programas: un pediatra debe tener conocimiento sobre el ciclo de las políticas públicas: identificar las etapas clave (formulación, implementación, monitoreo y evaluación) y cómo influir en cada una. Saber cómo evaluar el impacto de políticas públicas y programas sociales en la salud infantil. Identificar actores clave: conocer el papel de instituciones gubernamentales, ONG, comunidades y redes de pediatría.

Conocimientos y habilidades interculturales

Un pediatra que interviene en poblaciones vulnerables debe contar con conocimientos y habilidades interculturales que le permitan entender y respetar las particularidades culturales de las comunidades con las que trabaja, especialmente en contextos diversos. En la Figura 4 se presentan algunos los elementos esenciales:

Conocimientos interculturales

1. Entendimiento de diversidad cultural

- Reconocer las diferencias en creencias, prácticas y valores relacionados con la salud, alimentación y nutrición según la comunidad o grupo cultural.

- Ejemplo: conocer los patrones de alimentación de una comunidad indígena o los tabúes alimenticios que podrían influir en la salud infantil.

2. Factores socioculturales que influyen en la salud

- Impacto de la espiritualidad, roles familiares y prácticas tradicionales en las decisiones de cuidado de la salud.

- Identificar cómo los determinantes sociales de la salud (educación, acceso, ingresos) afectan la nutrición y desarrollo infantil en comunidades específicas.

3. Marco legal y derechos

- Conocer instrumentos internacionales, como el Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) sobre pueblos indígenas y tribales, y cómo se vinculan con los derechos a la salud y nutrición.

- Derechos de los niños relacionados con salud, alimentación adecuada y educación en un contexto cultural.

4. Conocer sobre la medicina tradicional y prácticas curativas de la región o comunidad

- Comprender las prácticas tradicionales relacionadas con el uso de alimentos y plantas medicinales para tratar enfermedades.

- Identificar cómo estas prácticas pueden complementarse con la medicina occidental para promover un enfoque integral.

- Establecer alianzas sinceras con los médicos tradicionales o otros actores con prácticas ancestrales para la aplicación conjunta y cautelosa de las dos medicinas, desde lo propio y lo pertinente.

Habilidades interculturales

1. Comunicación asertiva y sensible

- Utilizar un lenguaje respetuoso y accesible, considerando barreras idiomáticas o conceptos que puedan ser difíciles de comprender desde otra cosmovisión.

- Incorporar traductores o mediadores culturales cuando sea necesario.

2. Evaluación cultural

- Realizar una historia clínica o evaluación nutricional que incluya preguntas sobre prácticas culturales y creencias relacionadas con la alimentación, crecimiento y salud.

- Ejemplo: preguntar sobre la introducción de alimentos complementarios en bebés y su relación con costumbres locales.

3. Adaptación de intervenciones

- Diseñar planes de cuidado y nutrición adaptados a las condiciones y prácticas culturales de la comunidad.

- Ejemplo: recomendaciones alimentarias basadas en los alimentos disponibles localmente y las prácticas tradicionales.

4. Trabajo en equipo multidisciplinario

- Colaborar con líderes comunitarios, parteras tradicionales, promotores de salud y otros agentes que desempeñan un rol importante en la comunidad.

- Facilitar la participación activa de las comunidades en la planificación y ejecución de programas de salud y nutrición.

5. Resolución de conflictos culturales

- Identificar y abordar posibles tensiones entre prácticas culturales y recomendaciones médicas, buscando puntos de conciliación que no comprometan la salud infantil.

6. Abogacía por la salud intercultural

- Promover políticas públicas que incluyan un enfoque intercultural en los sistemas de salud.

- Trabajar en la sensibilización de otros profesionales para valorar las prácticas culturales de las comunidades atendidas.

Figura 4. Conocimientos y habilidades interculturales para un pediatra. Elaboración propia.

Conocimientos interculturales

Entendimiento de la diversidad cultural

Factores socioculturales que influyen en la salud

Prácticas medicina tradicional o curativas Marco legal y derechos

Habilidades interculturales

Comunicación asertiva y resolución de conflictos

Historia clínica y evaluación cultural

Adaptación de intervenciones

Trabajo en equipo multidisciplinario

Estas competencias no solo fortalecen la calidad de atención, sino que también contribuyen a reducir inequidades en salud y nutrición infantil.

CONSIDERACIONES FINALES

Un pediatra con competencias interculturales puede:

• Reconocer y prevenir la desnutrición crónica considerando factores culturales que afectan el acceso a alimentos o la percepción del peso infantil.

• Trabajar con prácticas tradicionales, como el uso de hierbas, e incorporarlas de manera segura y respetuosa en el cuidado de los niños.

• Promover la lactancia materna, respetando los tiempos y rituales culturales asociados con este acto y desmitificando conceptos conocidos como causantes de abandono de esta práctica salvadora de vidas.

• Mejorar la adherencia a los tratamientos al explicar las recomendaciones desde un marco culturalmente sensible.

Este artículo establece un marco de referencia integral para que profesionales de la salud como médicos, pediatras y estudiantes de pediatría puedan desarrollar una práctica completa, sensible y bien informada en contextos de vulnerabilidad, basada en los derechos de la niñez y las directrices de salud pública de Colombia. Estos conocimientos complementan la práctica clínica y fortalecen el impacto del pediatra en la comunidad para promover la equidad en la infancia, identificando desigualdades en la salud infantil y trabajar para reducirlas, para favorecer la creación y promoción de programas y políticas que beneficien a largo plazo; hacer una abogacía efectiva que les capacite para influir en decisiones políticas que beneficien a sus pacientes y comunidades; facilitar el trabajo interdisciplinario, y que el pediatra

Recomendaciones para la práctica pediátrica en poblaciones vulnerables con una perspectiva desde la salud pública y las políticas públicas

pueda colaborar con otros sectores para abordar problemas de salud desde múltiples perspectivas. Finalmente, que sus acciones

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) [Internet]. Panorama Social de América Latina 2020. Santiago de Chile: CEPAL; 2021. Disponible en: https://www.cepal.org/es/publicaciones/46687panorama-social-america-latina-2020

2. González Juárez L, Noreña Peña AL. Comunicación intercultural como medio para favorecer el cuidado culturalmente aceptable. Enferm. univ. 2011;8(1):55-60.

3. Goldhagen J, Clarke A, Dixon P, Guerreiro AI, Lansdown G, Vaghri Z. Thirtieth anniversary of the UN Convention on the Rights of the Child: advancing a child rights-based approach to child health and wellbeing. BMJ Paediatr Open. 2020;4(1):e000589. doi: 10.1136/bmjpo-2019-000589

4. Instituto Nacional de Salud de Colombia [Internet]. Fichas y Protocolos de Eventos Notificación Obligatoria. Desnutrición en menores de 5 años y otros. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscadoreventos/Paginas/Fichas-y-Protocolos.aspx

5. Koller D, Espin S, Indar A, Oulton A, LeGrow K. Children’s participation rights and the role of pediatric

puedan impactar a las comunidades, no solo desde la atención individual, sino también los resultados en salud a nivel poblacional.

healthcare teams: A critical review. J Pediatr Nurs. 2024;77:1-12. doi: 10.1016/j.pedn.2024.02.023

6. Organización de las Naciones Unidas [Internet]. Convención sobre los Derechos del Niño. Nueva York: ONU; 1989.

7. Rodríguez Vignoli J. Vulnerabilidad y grupos vulnerables: un marco de referencia conceptual mirando a los jóvenes. Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2001.

8. Halifax United Way [Internet]. Building poverty solutions: Ideas for Action. A community report. Halifax Regional Municipality; 2018. Disponible en: https://www.unitedwayhalifax.ca/wp-content/ uploads/2020/07/Poverty-Solutions-CommunityReport-Apr-20-1.pdf

9. Curso Virtual Niñez YA. La niñez en los planes de desarrollo territorial. Lectura condiciones básicas para una niñez digna. Unidad 1: Salud y nutrición, Educación inicial, Educación preescolar, básica y media; 2023.

El rol del pediatra ante infecciones en situaciones de desastres

Mateo Estrada Ospina1

Claudia Patricia Beltrán-Arroyave2

INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA

En situaciones emergentes como terremotos, huracanes, inundaciones, conflictos armados entre otros, las infecciones desempeñan un papel crítico debido al cambio abrupto e inesperado de las condiciones básicas de la población como la disponibilidad de agua potable, saneamiento ambiental y saturación de centros de atención sanitaria lo cual afecta la salud pública. Además, en los desastres surge la necesidad de ubicación temporal o a veces permanente de la población en campamentos o refugios, donde se favorece la transmisión de infecciones respiratorias, gastrointestinales, enfermedades transmitidas por vectores y brotes epidémicos.

Por ejemplo, luego del terremoto que ocurrió en Siria en 2023, esta región, ya afectada por el terrorismo, el desplazamiento, el hacinamiento y la pobreza, se vio sometida a graves daños con consecuentes pérdidas materiales y humanas. Los sistemas de vigilancia epidemiológica documentaron un aumento en enfermedades transmisibles como cólera, sarampión,

1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia.

tuberculosis y leishmaniasis, lo que generó un colapso de los sistemas sanitarios por la atención de heridos, enfermos agudos y crónicos, además de las dificultades en el funcionamiento de los sistemas de acueducto y alcantarillado.

Para comprender mejor el papel de las infecciones en situaciones de desastres, es importante considerar la estrecha relación que existe entre el hospedero (el ser humano), el agente (el causante de la enfermedad) y el entorno en el que habita. Esta relación dinámica se conoce como la tríada epidemiológica. En condiciones normales, suele existir cierto equilibrio entre estos tres elementos, lo cual previene que el ser humano desarrolle enfermedades infecciosas de manera constante a pesar de estar expuesto a diversos microorganismos potencialmente patógenos. Sin embargo, factores como la virulencia de ciertos microbios y la vulnerabilidad del sistema inmune (debido a inmunosupresión, uso de antibióticos o procedimientos invasivos) pueden aumentar el riesgo de infección. Durante desastres naturales (como huracanes, terremotos o inundaciones) o provocados por el ser humano (conflictos, desplazamientos), se genera un desajuste tanto en el ecosistema de

2 Pediatra especialista en Infectología pediátrica, Clínica el Rosario, Clínica Prado. Docente, Universidad de Antioquia.

los microorganismos como en las condiciones de vida de las personas afectadas. Este desequilibrio facilita el surgimiento y propagación de enfermedades infecciosas con mayor frecuencia y gravedad. Además, las condiciones económicas, sociales y emocionales de las poblaciones en situación de emergencia agravan el impacto de estos brotes, complicando la capacidad de respuesta sanitaria (Figura 1).

La relación que guardan los hospederos, el ambiente y los agentes se ve desbalanceada durante los desastres naturales, ya que se generan cambios en las condiciones de vida de los seres humanos, los cuales pueden verse expuestos a desplazamientos, hacinamiento y lesiones traumáticas. Por otro lado, existe alteraciones en el nicho ecológico tanto de algunos microorganismos como de algunos vectores, lo que facilita el contacto que puedan tener con el ser humano, tanto por algunos mecanismos de

transmisión (agua, aire, contacto, vector) como por aumento en el inóculo de ciertos microorganismos; esto lleva a que los hospederos sean más propensos al desarrollo de algunas infecciones. Es por eso que al atender poblaciones que se encuentran inmersas en desastres, el personal de salud debe considerar todos esos factores del ambiente que predispondrán tanto a esa población como al personal de atención de desastres a cuadros infecciosos, los cuales si bien pueden ocurrir con frecuencia más o menos variables en la práctica clínica del día a día, cobran especial relevancia en esto entornos, donde el ambiente y la dificultad en los accesos a servicios de salud juegan en contra del bienestar y la vida de los afectados

Es fundamental que los pediatras, los médicos generales, los socorristas y todo el personal que atienda niños y poblaciones vulnerables a cualquier tipo de desastres conozcan cuáles

Agente

Hospedero

Ambiente

Cambios en el ecosistema del microorganismo

Afectación en las condiciones de vida

Aumento en la incidencia de infecciones

Figura 1. Comportamiento de la triada epidemiológica durante desastres naturales. Elaboración propia.

son los tipos de infecciones relacionadas a estas situaciones, los factores de riesgo de padecerlas, así como las medidas de prevención antes y durante el evento, y no menos importante conocer cómo deben protegerse para no padecer estas enfermedades mientras se realiza la atención de los afectados.

DEFINICIÓN DE DESASTRES Y FASES

La oficina de las Naciones Unidas para la prevención del riesgo de desastres define desastre como “la perturbación generalizada de la vida y los bienes de las personas causada por un suceso o una serie de sucesos”, mientras que define desastre natural como “un proceso o fenómeno natural que puede causar pérdidas vitales, lesiones u otros impactos a la saludo, daño a las propiedades, pérdidas de viviendas y servicios, disrupción económica y social, o daño ambiental”. El tipo de desastre más frecuente reportado en la literatura son las inundaciones, además de ser el más asociado a brotes de enfermedades infecciosas.

Aparte de afectar directamente el ambiente en el que viven las personas, los desastres pueden afectar también gravemente la infraestructura de clínicas, hospitales, centros de salud o cualquier entidad que se encargue de la atención de personas enfermas o heridos. Además de los daños estructurales también se puede generar pérdida de equipos médicos y medicamentos, lo que afecta no solo la atención de eventos agudos sino también de enfermedades crónicas.

Los desastres se pueden subdividir en: internos, cuando se presentan dentro de una institución o sistema de salud; o externos, como aquellos que ocurren fuera de estas entidades, resaltando la estrecha relación que puede existir entre un desastre externo que lleve atención masiva de lesionados o enfermos en una entidad o en una red hospitalaria, lo que genera un colapso de la misma y disrupción en la prestación de

servicios. Así mismo, un desastre generado por el hombre, como un ataque terrorista, también puede ocasionar sobreocupación hospitalaria y consumo masivo de recursos en salud, lo cual es crítico en zonas vulnerables como áreas rurales o dispersas en países de bajos ingresos económicos.

Existen tres fases de un desastre que predisponen a infecciones por distintos microorganismos:

1. Fase de impacto: ocurre dentro de los primeros cuatro días tras el desastre. En esta primera fase, las personas presentan principalmente infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) por lesiones asociadas al evento catastrófico; estas infecciones se suman a todo tipo de lesiones traumáticas comunes en los desastres (traumatismo craneoencefálico, fracturas, mordeduras de animales, entre otros).

2. Fase posimpacto: se extiende desde el cuarto día hasta cuatro semanas posteriores al desastre. Se caracteriza porque se presentan los primeros brotes, definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un aumento en la ocurrencia de casos de una enfermedad infecciosa superior a lo esperado. Este tipo de infecciones se relacionan con la ingesta de agua o alimentos contaminados, las infecciones respiratorias y las infecciones transmitidas por vectores.

3. Fase de recuperación: ocurre luego de cuatro semanas del evento. Se caracteriza por la aparición de infecciones que requieren períodos de incubación prolongados o la reactivación de infecciones latentes, como la tuberculosis y las micosis. La falta de condiciones adecuadas de salud y saneamiento en esta etapa contribuye a la reaparición o agravamiento de infecciones previas.

FACTORES DE RIESGO

Los desastres pueden generar una variedad de factores de riesgo que predisponen a infecciones, dependiendo de su naturaleza. Estos riesgos

afectan tanto al entorno como a las condiciones preexistentes de la población, especialmente en comunidades vulnerables.

Aguas y alimentos contaminados

Relacionados principalmente a desastres climatológicos e hidrológicos. Estos factores están relacionados con agua, saneamiento e higiene (WASH, por sus siglas en inglés) son determinantes clave en salud pública, según la OMS. El acceso limitado a agua potable, saneamiento deficiente, higiene inadecuada y falta de sistemas de drenaje que resulta en consumo de agua contaminada y preparación de alimentos en condiciones insalubres, además de daños en sistemas de alcantarillado, acumulación de aguas residuales y contaminación de fuentes hídricas, aumenta la incidencia de enfermedad diarreica aguda (EDA).

Desplazamientos forzados y hacinamiento

Son frecuentes en desastres geofísicos y conflictos. El daño en las viviendas obliga a muchas familias a trasladarse a refugios temporales con malas condiciones de saneamiento, lo que agrava el riesgo de transmisión de enfermedades, y el hacinamiento facilita la transmisión de infecciones respiratorias (como neumonía y tuberculosis), así como infecciones transmitidas por contacto.

Acumulación de aguas residuales

Los cambios en el entorno y la acumulación de aguas residuales generan criaderos para vectores como el Aedes spp. (dengue, chikungunya, zika) y Anopheles spp. (malaria), lo que incrementa el riesgo de infecciones transmitidas por vectores. Este riesgo es particularmente alto en áreas endémicas, donde los sistemas de control vectorial pueden colapsar durante un desastre.

Limitaciones en servicios sanitarios

Los desastres pueden bloquear vías de acceso o colapsar la infraestructura hospitalaria, lo que dificulta la atención médica. En países de bajos y medianos ingresos, donde los recursos son limitados, esta situación se agrava y compromete la capacidad de respuesta. El acceso insuficiente a servicios de salud impacta negativamente la cobertura de vacunación, lo que incrementa el riesgo de enfermedades inmunoprevenibles, como el sarampión o el tétanos. En casos de heridas contaminadas, la falta de vacunación puede resultar en brotes de tétanos.

Factores de riesgo específicos de la población pediátrica

Los niños en condiciones de desastres, en especial los menores de 5 años, son particularmente susceptibles a enfermedades infectocontagiosas e inmunoprevenibles, tanto por los factores WASH como por esquemas de vacunación incompletos Esto, sumado al estado nutricional deficiente, es un factor de riesgo ya descrito para el desarrollo de infecciones y para la mortalidad.

Otras particularidades de la población pediátrica incluyen el menor grosor de la barrera cutánea, lo cual los hace especialmente susceptibles a abrasiones, laceraciones y quemaduras, lo que representa una puerta de entrada a microorganismos patógenos.

INFECCIONES ASOCIADAS A DESASTRES

Infecciones de piel y tejidos blandos

Como se mencionó, la piel puede verse afectada por traumatismos que se generan durante o posterior al desastre. Los microorganismos más

Mateo Estrada Ospina, Claudia Patricia Beltrán-Arroyave

frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes; sin embargo, otros agentes como Vibrio vulnificus, Vibrio parahaemolyticus y Aeromonas spp. pueden causar infección en individuos expuestos a aguas de inundaciones, los primeros asociados al contacto con agua salada y el último al contacto con agua dulce. Estos microorganismos no suelen tratarse empíricamente con los esquemas antibióticos usados regularmente para tratar IPTB, por lo que se requiere una sospecha clínica de estos agentes teniendo en cuenta los factores de riesgo. Otras bacterias gramnegativas que ocasionan IPTB relacionadas con exposición a aguas de inundación son Shewanella spp. , Leclercia adecarboxylata, Chromobacterium violaceum y Burkholderia pseudomallei, los cuales causan infecciones tanto por inhalación como por inoculación en abrasiones, se asocian con desastres de gran magnitud que involucran altos niveles de lluvias con contaminación con aguas subterráneas; es capaz de generar cuadros de alta letalidad en personas con factores de riesgo como el alcoholismo, uso crónico de esteroides y diabetes mellitus. Las esporas de Clostridium tetani pueden ingresar por heridas al contaminarse con tierra, por ende, se debe revisar que aquellos pacientes con heridas contaminadas tengan inmunizaciones protectoras con DPT (difteria, tosferina, tétanos) y suministrar el toxoide y la inmunoglobulina hiperinmune en los casos indicados.

Algunos hongos como Aspergillus spp. o Fusarium spp. pueden causar infecciones asociadas a trauma, principalmente en presencia de contaminación con material vegetal, mientras que mucorales como Rhizopus spp., Mucor spp. y Rhizomucor spp. pueden generar fascitis necrosante luego de traumatismos importantes dada la inoculación de conidias en piel y tejidos blandos, con una alta letalidad si hay demoras en el tratamiento quirúrgico y antimicótico. Otro tipo de micosis que puede presentarse en la fase posimpacto es la Tinea capitis. Un estudio retrospectivo de 2016 en Israel documentó un aumento en la incidencia de Tinea capitis

causada por Trichophyton violaceum, el cual es un dermatofito antropofílico, al contrario de lo reportado en el resto del mundo, donde la principal causa de dermatofitosis es Microsporum canis, el cual es zoofílico. La mayoría de los casos correspondieron a niños refugiados provenientes desde el este de África que residían en la ciudad de Tel Aviv.

Otros microorganismos a tener en cuenta son micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido como Mycobacterium abscessus y Mycobacterium fortuitum, que causan principalmente abscesos cutáneos difíciles de diagnosticar si no se envían los medios de cultivo apropiados ante una sospecha clínica. Por último, se debe recordar que las condiciones de hacinamiento generan un ambiente propicio para la transmisión por contacto de Sarcoptes scabiei, en especial si las prácticas de higiene son limitadas por el pobre abastecimiento de agua y por las condiciones del espacio las personas se ven obligadas a compartir catres o camas en sitios de refugio.

Infecciones gastrointestinales

El desabastecimiento de agua potable, las dificultades en el saneamiento y la contaminación de las fuentes de agua con residuos humanos pueden generar brotes de gastroenteritis, principalmente Vibrio cholerae toxigénico y no toxigénico, con alto riesgo de transmisión tanto para personas asintomáticas como para personal asistencial, si no hay manejo adecuado de letrinas y no se cuentan con insumos para la adecuada higiene o lavado de manos.

Se debe sospechar de Vibrio cholerae, productor de toxina colérica, cuando el niño presenta diarrea líquida profusa, de alto gasto y “en agua de arroz”, que lleve rápidamente a la deshidratación. El tratamiento de esta entidad consiste en una adecuada reanimación hídrica tanto por vía endovenosa como por vía oral, y se recomienda terapia antibiótica con azitromicina o ciprofloxacina, para reducir la transmisión de

la enfermedad y la duración de los síntomas. Otras especies de bacterias asociadas a brotes en tsunamis y huracanes son E. coli y Campylobacter spp Se han documentado brotes de fiebre entérica en viviendas inundadas y de gastroenteritis viral por Rotavirus y Norovirus en zonas con hacinamiento, en especial en centros de refugiados luego de desastres, como ocurrió posterior al huracán Katrina.

No se deben olvidar los virus de hepatitis A y E como agentes causales de enfermedad diarreica por consumo de aguas contaminadas. La hepatitis A puede persistir por varios días en el suelo debido a su relativa termotolerancia, y en la minoría de pacientes, luego del pródromo, se puede generar hepatitis viral con riesgo de falla hepática aguda. Por ello, es fundamental resaltar la importancia de la vacunación contra la hepatitis A para evitar esta complicación.

En cuanto a los parásitos, Cryptosporidium es la causa más importante de diarrea, mientras que infecciones por Giardia spp. se han documentado en episodios de inundaciones urbanas. Cabe recordar que la terapia más importante para la prevención de la deshidratación en enfermedad diarreica aguda son las sales de rehidratación oral con osmolaridad de 75 mEq/L.

Infecciones respiratorias

La infección respiratoria aguda (IRA), además de ser la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en niños, es la principal infección en escenarios de inundaciones y tsunamis. Las consultas por síntomas respiratorios superiores son frecuentes, secundaria a infecciones virales leves y la inhalación de aeroalérgenos. El hacinamiento es el principal factor de riesgo para IRA durante desastres naturales y desplazamientos, y es uno de los principales factores de riesgo para contagio de infecciones por Mycobacterium tuberculosis si hay personas infectadas en el recinto, en especial si se trata de un paciente que se vio obligado a suspender el tratamiento por la dificultad en el acceso a

servicios de salud La influenza y el sarampión también se han asociado a brotes en centros de refugiados hacinados, mientras que Legionella pneumophila, la cual normalmente habita el suelo y algunas aguas de lagos y ríos, puede llegar a aerosolizarse en tsunamis; no obstante, no es infrecuente encontrar infecciones polimicrobianas en los pacientes expuestos a tsunamis. Una revisión sistemática de 2018 por Mavrouli y colaboradores evaluó el comportamiento de las infecciones respiratorias luego del tsunami. El porcentaje de pacientes afectados por IRA tras un tsunami puede ser tan alto como el 39% de la población afectada en una de las series, y las consultas por neumonía adquirida en la comunidad por microorganismos comunes como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae puede aumentarse significativamente, como se evidenció en Japón luego del tsunami de 2011. La inhalación, el casi ahogamiento y la aspiración de agua relacionada con inundaciones puede generar tanto neumonitis química como inoculación de microorganismos del suelo, agua dulce y agua salada en el tracto respiratorio inferior. Esta entidad se conoce como pulmón de tsunami, y tiene el riesgo de generar necrosis pulmonar y abscesos pulmonares como potenciales complicaciones.

Infecciones transmitidas por vectores y zoonosis

Se han reportado brotes de leptospirosis, principalmente por inundaciones asociadas a desastres climatológicos e hidrológicos, así como por deslizamientos de tierra. El aumento en la temperatura, el aumento en los niveles de aguda por inundaciones o aumento en las precipitaciones podría facilitar el desarrollo de infecciones por esta espiroqueta. Los mamíferos pequeños como ratones y ardillas pueden actuar como hospederos de esta bacteria, la cual infecta al ser humano tras su inoculación o su ingesta. Por lo anterior, los brotes de esta enfermedad pueden ocurrir tanto en el sector urbano como el rural, dada la ubicuidad de estos mamíferos. La acumulación de residuos

Mateo Estrada Ospina, Claudia Patricia Beltrán-Arroyave

de basura, el pobre control de roedores y los suelos húmedos, en especial en los sitios de bajos recursos, podrían favorecer la aparición de esta zoonosis, afectando así a las comunidades menos favorecidas. Leptospira spp. puede causar tanto infecciones asintomáticas como cuadros graves de falla hepática aguda, meningitis y falla multiorgánica, siendo una de las principales causas de morbimortalidad por zoonosis en el mundo, con una carga de enfermedad que puede ser difícil de determinar, dadas las dificultades en su diagnóstico microbiológico y lo variables que pueden ser sus presentaciones. Los cambios en el entorno de incubación de los vectores incrementan el riesgo de transmisión de infecciones por virus del dengue, zika y chikungunya, además del riesgo de incremento de paludismo en las zonas endémicas. Llamativamente, parece haber una relación negativa entre la aparición de infecciones transmitidas por vectores y los desastres hidrológicos.

PREVENCIÓN

Luego de garantizar la seguridad para el personal que atiende poblaciones en emergencias secundarias a desastres , se debe realizar una evaluación rápida de las condiciones de salud de las poblaciones afectadas por desastres para detectar los potenciales riesgos, identificar las necesidades en salud, vigilar de forma temprana las infecciones y establecer medidas preventivas para evitar la aparición de nuevos casos. Se deben preparar refugios con espacios adecuados para evitar el hacinamiento, garantizar el acceso a letrinas y disponer las fuentes de agua de manera segura para que no entre en contacto con contaminación. Se debe insistir a los afectados en el lavado de manos con jabón como una medida esencial para la prevención de infecciones.

Se deben suministrar alimentos no perecederos y de ser posible cocidos. El cloro es el desinfectante más disponible y económico disponible

para garantizar el acceso seguro al agua. 1/8 de cucharadita de cloro de uso doméstico es suficiente para asegurar la potabilidad de un galón de agua, pudiendo aumentar la concentración de cloro hasta ¼ en caso de que el agua se observe visiblemente turbia.

Para el control de vectores se deben disponer adecuadamente los residuos y almacenar el agua de forma segura, para disminuir los potenciales reservorios. Dependiendo de la zona se debe implementar el uso de mosquiteros e insecticidas. Se deben revisar los esquemas de vacunación de niños, adultos y de los miembros del equipo de salud que atiende a la población, actualizar los calendarios vacunales para garantizar dosis protectoras y considerar la suplementación con vitamina A, además asegurar el acceso a centros de salud dependiendo de la complejidad de la patología que curse el paciente.

Finalmente, es fundamental la prevención a través de la educación a las comunidades para que tengan conocimiento de aquellos riesgos de los que son susceptibles. Un estudio en Indonesia en 2018 por Pascapurnama y colaboradores encontró, luego de ocho desastres naturales ocurridos en el país, que la educación en salud en las escuelas y la reducción del riesgo de desastres basada en la comunidad podía facilitar la respuesta de las poblaciones y mejorar la capacidad de respuesta y la resiliencia ante los desastres, lo que puede disminuir la frecuencia de enfermedades transmitidas por agua o alimentos y reducir la morbilidad de una comunidad ya de por sí vulnerable. La vigilancia epidemiológica es fundamental para atender los brotes rápidamente y evitar la propagación de enfermedades, por ende, el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia es necesario en aquellas regiones que, por su vulnerabilidad geográfica y social, están más propensas a sufrir desastres y brotes de infecciones como consecuencia de ese desbalance abrupto entre la relación ambiente-agente-hospedero.

En este orden de ideas, se deben tener preparados esquemas de planeación contra desastres, contando con sistemas de alerta temprana, mecanismos de respuesta, planes de acción y de recuperación que permitan mitigar los daños de los desastres inmediatamente se detecten. Esto requiere de intervención gubernamental y de otros colaboradores como ONG para garantizar los recursos con los que se atiendan las condiciones

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bradley EA, Lockaby G. Leptospirosis and the Environment: A Review and Future Directions. Pathogens. 2023;12(9):1167. doi: 10.3390/pathogens12091167

2. Charnley GEC, Kelman I, Gaythorpe KAM, Murray KA. Traits and risk factors of post-disaster infectious disease outbreaks: a systematic review. Sci Rep. 2021;11(1):5616. doi: 10.1038/s41598-021-85146-0

3. Mavrouli M, Mavroulis S, Lekkas E, Tsakris A. Respiratory Infections Following Earthquake-Induced Tsunamis: Transmission Risk Factors and Lessons Learned for Disaster Risk Management. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4952. doi: 10.3390/ ijerph18094952

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5. Pal S, Juyal D, Sharma M, Kotian S, Negi V, Sharma N. An outbreak of hepatitis A virus among children

de salud de una comunidad afectada por algún desastre, considerando sus determinantes de salud a la hora de prestar auxilio y evitar daños adicionales a los generados por el desastre en sí. Por lo anterior, la prevención y atención de infecciones representa una oportunidad para reducir la morbimortalidad que generan los desastres, tanto naturales como generados por el hombre, en las comunidades afectadas.

in a flood rescue camp: A post-disaster catastrophe. Indian J Med Microbiol. 2016;34(2):233-6. doi: 10.4103/0255-0857.180354

6. Pascapurnama DN, Murakami A, Chagan-Yasutan H, Hattori T, Sasaki H, Egawa S. Integrated health education in disaster risk reduction: Lesson learned from disease outbreak following natural disasters in Indonesia. International Journal of Disaster Risk Reduction. agosto de 2018;29:94-102. doi: 10.1016/j. ijdrr.2017.07.013

7. Paterson DL, Wright H, Harris PNA. Health Risks of Flood Disasters. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1450-54. doi: 10.1093/cid/ciy227

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EXAMEN CONSULTADO

1 ¿En qué período se considera más crítica la intervención para prevenir enfermedades no transmisibles a largo plazo?

a. Desde los 6 meses hasta los 3 años, debido al rápido desarrollo cerebral.

b. Desde la concepción hasta los 2 años, debido a la programación metabólica y epigenética.

c. Desde los 6 meses hasta los 2 años de edad.

d. Desde los 2 hasta los 5 años.

2. ¿Cuál es una estrategia recomendada para optimizar la composición de la microbiota intestinal en los primeros años de vida?

a. Introducir la alimentación complementaria a partir de los 4 meses.

b. Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses para promover la colonización microbiana adecuada.

c. Uso preventivo de antibióticos de amplio espectro en lactantes para evitar infecciones.

d. Iniciar una dieta alta en proteínas animales a partir de los 6 meses para estimular el sistema inmune.

3. ¿Por qué es importante minimizar el uso innecesario de antibióticos en la infancia?

a. Los antibióticos pueden inducir resistencia bacteriana en el tracto respiratorio superior.

b. Los antibióticos pueden alterar la composición microbiana intestinal y predisponer a trastornos metabólicos e inmunológicos.

c. Los antibióticos siempre interfieren con el desarrollo cognitivo del niño.

d. El uso de antibióticos es un factor de riesgo para la pérdida de peso neonatal.

4. ¿Cuál es la relación entre la microbiota y el desarrollo del sistema inmune en pediatría?

a. La microbiota tiene un impacto limitado y se establece por completo después de la adolescencia.

b. La microbiota influye solo en las respuesta adquiridas, sin afectar la inmunidad innata.

c. La microbiota interactúa con el sistema inmune, lo que facilita su maduración y equilibrio desde los primeros años de vida.

d. La microbiota se vuelve importante para el sistema inmune solo después de la exposición a infecciones en la infancia.

5. ¿Cuál es la principal diferencia entre “NNA separados” y “NNA no acompañados” en el contexto migratorio?

a. Los “NNA no acompañados” migran sin ningún adulto responsable, mientras que los “NNA separados” pueden estar con familiares, pero sin la compañía de sus padres o tutores legales.

b. Los “NNA separados” están bajo la protección de un adulto de su país de origen, mientras que los “NNA no acompañados” no tienen acompañamiento.

c. Los “NNA no acompañados” tienen acceso a servicios de protección social, a diferencia de los “NNA separados”.

d. Los “NNA separados” son aquellos que migran con sus padres, y los “NNA no acompañados” migran con tutores legales.

6. Considerando la teoría de factores de expulsión y atracción, ¿cuál de las siguientes afirmaciones describe cómo estos factores interactúan en la migración infantil?

a. Los factores de atracción en los países de destino suelen contrarrestar los efectos negativos de los factores de expulsión en los países de origen.

c. Los factores de expulsión obligan a los menores a migrar, mientras que los factores de atracción aumentan las posibilidades de reunificación familiar en el destino.

d. Los factores de expulsión (conflictos y desastres) impulsan la migración forzada, mientras que los factores de atracción (seguridad y oportunidades) promueven la adaptación y desarrollo en el país de destino.

e. Ambos factores contribuyen exclusivamente a la migración laboral de familias en condiciones de pobreza.

7. ¿Cuál de los siguientes riesgos afecta especialmente la salud mental de los niños migrantes?

a. Estigmatización y falta de acceso a salud mental.

b. Falta de programas de vacunación.

c. Dificultades en el aprendizaje de un nuevo idioma.

d. Carencias en el acceso a alimentos nutritivos.

8. ¿Cómo pueden los pediatras ayudar a la integración de los niños migrantes?

a. Proporcionando atención médica únicamente.

b. Derivando a los niños a servicios legales.

c. Fomentando la integración social y cultural.

d. Ayudando a los niños a encontrar trabajo.

9. ¿Cuál es la principal tendencia demográfica que se observa en la población infantil de la región?

a. Aumento constante de la población infantil.

b. Envejecimiento de la población infantil.

c. Disminución de la población infantil.

d. Estabilización de la población infantil.

10. ¿Cuál de los siguientes factores NO contribuye a la disminución de la tasa de fecundidad en la región?

a. Aumento del acceso a métodos anticonceptivos.

b. Mayor participación de las mujeres en el mercado laboral.

c. Aumento de la esperanza de vida.

d. Disminución de la edad al contraer matrimonio.

11. ¿Cuál es un desafío particular que enfrentan los niños migrantes en términos de salud?

a. Mayor acceso a servicios de salud.

b. Menor riesgo de enfermedades infecciosas.

c. Traumas emocionales y exposición a la violencia.

d. Ausencia de barreras culturales en la atención médica.

12 ¿Qué factor contribuye al aumento de enfermedades crónicas no transmisibles en la infancia en América Latina?

a. Aumento del consumo de frutas y verduras.

b. Mayor actividad física.

c. Cambios en los patrones de consumo, como el aumento del consumo de alimentos ultraprocesados.

d. Disminución de la urbanización.

13. ¿Cuál de los siguientes grupos de niños es considerado especialmente vulnerable en el ámbito pediátrico según el artículo?

a. Solo niños con enfermedades infecciosas.

b. Niños en extrema pobreza, indígenas, migrantes y con enfermedades crónicas.

c. Niños de clases medias sin acceso a tecnología.

d. Solo niños con discapacidades físicas.

14. ¿Cuál de los siguientes conocimientos es esencial para un pediatra en relación con las políticas públicas?

a. Conocer únicamente leyes de salud general.

b. Conocer las leyes y las políticas específicas que impactan la salud infantil, como las de lactancia materna y programas de vacunación.

c. Tener habilidades de cirugía pediátrica.

d. Solo conocer las políticas de salud mental.

15. ¿Por qué es importante que los pediatras tengan habilidades interculturales?

a. Para adaptarse a la medicina tradicional exclusivamente.

b. Para respetar y entender las particularidades culturales de las comunidades con las que trabajan.

c. Para imponer sus conocimientos médicos en todas las comunidades.

d. Para evitar conflictos con el personal de salud.

16. ¿Qué debe hacer un pediatra al enfrentar tensiones entre prácticas culturales y recomendaciones médicas?

a. Ignorar las prácticas culturales y seguir las recomendaciones médicas sin discusión.

b. Buscar puntos de conciliación que no comprometan la salud infantil.

c. Dejar de tratar a los niños en esas comunidades.

d. Impulsar que las comunidades sigan estrictamente las prácticas médicas convencionales.

17. ¿Cómo la relación entre el hospedero (los seres humanos), los agentes infecciosos y el ambiente se ve afectada durante los desastres y aumenta el riesgo de sufrir enfermedades infecciosas?

a. Por el desabastecimiento de recursos que aumenta el riesgo de desnutrición de la población, con el aumento del riesgo de sufrir infecciones.

b. Por la afectación en el ambiente ecológico de los microorganismos y los cambios en las condiciones de vida de las personas, cambiando la relación entre agente y hospedero y favoreciendo el desarrollo de ciertas enfermedades infecciosas.

c. Los cambios en el estilo de vida por desastres llevan al ser humano a descuidar sus prácticas de higiene.

d. Algunos microorganismos comensales pueden comportarse como patógenos si ocurre desplazamiento del ser humano fuera de su lugar de residencia.

18. ¿Cuál es el pico de presentación de las infecciones respiratorias agudas tras un desastre natural?

a. En la fase preimpacto.

b. En la fase de impacto.

c. En la fase posimpacto.

d. En la fase de recuperación.

19. ¿Cuál de las siguientes medidas es más importante para prevenir las infecciones por Clostridium tetani asociada a lesiones traumáticas en áreas de desastres?

a. Limpieza con agua potabilizada y jabón con clorhexidina.

b. Garantizar esquemas al día de vacunación para tétanos con DPT.

c. Suministro de inmunoglobulina en pacientes con heridas altamente contaminadas.

d. Inicio temprano de terapia antibiótica empírica en heridas con sospecha de contaminación.

20. De las causas de enfermedad diarreica aguda en relación con los desastres naturales, ¿cuál puede generar también hepatitis aguda y puede prevenirse a través de la vacunación?

a. Escherichia coli.

b. Burkholderia pseudomallei.

c. Leptospira spp.

d. Hepatitis A.

Volumen 22 Número 2 Clave de respuestas

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