Administración de oxígeno en el período neonatal by Sociedad Colombiana de Pediatría

Administración de oxígeno A

en el período neonatal e

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Presidente de la Regional Atlántico de Ascon

José Solano, MD Pediatra neonatólogo Secretario de la Junta Directiva de Ascon

Eimy Mendivil, MD Residente III de pediatría

Introducción

I. El oxígeno como elemento

El oxígeno es un gas muy utilizado en medicina con fines benéficos, especialmente en caso de urgencias, pero en neonatología, específicamente en los recién nacidos prematuros, este debe ser monitorizado, sobre todo en las unidades de cuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta etapa de la vida es muy alta.

En 1977, Antoine Lavoisier, al estudiar este elemento como un generador de ácidos, le da el nombre de oxígeno derivándolo de la lengua griega. El oxígeno es un elemento químico gaseoso, inodoro, incoloro e insípido; en estado libre es componente del aire y en estado com binado se encuentra en el agua y minerales. En la tabla periódica, su número atómico es 8 y su símbolo O, siendo el elemento más abundante en la superficie terrestre.

Este artículo pretende dar unas recomenda ciones prácticas sobre el uso del oxígeno y sobre cómo monitorizarlo en el recién nacido. Objetivos por revisar en este artículo: I. El oxígeno como elemento II. El oxígeno como terapia III. Sistemas de administración de oxígeno no invasivos IV. Monitoreo del oxígeno V. La reanimación neonatal y el oxígeno VI. Toxicidad del oxígeno

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La composición del aire tiene la siguiente proporción de gases: ■ ■ ■

Nitrógeno (78%) Oxígeno (21%) Otras sustancias (1%) (vapor de agua, ozono, dióxido de carbono, hidrógeno, criptón, neón, helio y argón (1%)

Considerado un elemento esencial, es admi nistrado a personas con diversas enfermedades,

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a veces en forma indiscriminada, o usado por los que hacen actividades que modifican su presión atmosférica como alpinistas, buzos o astronautas. En neonatología, el oxígeno se usa en las salas de parto y unidades de cuidado intensivo, entendiéndose hoy que este elemento debe considerarse como un medicamento, con una indicación precisa, dosificación, monitoreo adecuado y supervisando los posibles eventos adversos y/o complicaciones.

II. El oxígeno como terapia Con la administración de oxígeno, buscamos aumentar el aporte de este elemento en los tejidos, y para esto se debe utilizar al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, ya que el oxígeno se fija a la hemoglobina en su mayor parte hasta saturarla, con el fin de aumentar la presión parcial de oxígeno alveolar (valor normal 150 mmHg con oxígeno al 21%, ver fórmula 1). Recordemos que 1 g de hemo globina totalmente saturada transporta 1,34 ml de oxígeno (ver fórmula 2). El contenido y la entrega de oxígeno (ver fórmula 3) deben ser mayores al consumo de este (ver fórmula 4) para asegurar una buena oxige nación tisular. El contenido de oxígeno depende de una concentración normal de hemoglobina y una PaO2 normal. La entrega de oxígeno a nivel tisular depende de tener un volumen sanguíneo, una frecuencia cardíaca y una función cardíaca normal. Clínicamente esto representa un trabajo cardíaco y respiratorio normal, pero, aun así, la falla circulatoria que lleva a isquemia e hipoxia se puede presentar incluso con un contenido de oxígeno normal. La oxigenación depende de otras variables, como la afinidad del oxígeno, y, cuando hablamos de ella, nos referimos a la capacidad de la hemo globina de fijar o liberar el oxígeno, regulada por cambios en factores como pH, CO2, el 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y la temperatura, lo que se refleja en la curva de disociación de la hemoglobina (figura 1).

Fórmula 1. Cálculo de la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO2) PAO2 = PIO2 - (PACO2/R) PIO2 = FiO2 x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg

1. PIO2: presión parcial de O2 inspirado 2. FiO2: la fracción inspirada de oxígeno al aire ambiente es 0,21 3. R: cociente de intercambio respiratorio = 0,8 4. PACO2: presión parcial de CO2 alveolar = presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) 5. ATM: presión atmosférica a nivel del mar (760 mmHg), en Bogotá (560 mmHg) 6. PAO2: presión parcial de O2 alveolar Fórmula 2. Cálculo del contenido de oxígeno (CaO2) Es la suma de la cantidad de oxígeno fijado a la hemoglobina (Hb) más el oxígeno libre en el plasma. CaO2 = (1,34 x concentración de Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

Valor normal = 20 ml O2/dl Fórmula 3. Cálculo de la entrega de oxígeno (DO2) Esta es la suma de la cantidad de oxígeno transportado de los pulmones a la microcirculación y depende del gasto cardíaco (Q) y del contenido de oxígeno (CaO2). DO2 (ml/min.) = Q x CaO2 El gasto cardíaco en neonatos es aproximadamente de 250 ml/kg/minuto. Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO2 es de 20 ml O2/dl Fórmula 4. Cálculo del consumo de oxígeno (VO2) Se calcula a partir de la diferencia del CO arteriovenoso, pero no hay una técnica práctica para estimarlo actualmente en el recién nacido, por lo que se hace indirectamente de la ecuación de Fick. VO2 = Q x (CaO2 - CvO2) Donde la diferencial arteriovenosa de CO manifiesta la cantidad de O2 extraído a nivel periférico. Este método da por sentado que todo el oxígeno que no se utiliza es transferido de las arterias a la circulación venosa. El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min. en el neonato.

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Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina

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■ SO2 (%) ■

90%

PaCO2

T8 2-3 DPG

PO2 (mmHg)

Fuente: tomada de Herrera M: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ pulsioximetria/pulsioximetria.pdf

En caso de alcalemia, hipotermia, hipocarbia, disminución del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia la izquierda, lo que quiere decir que la hemoglobina recibe fácilmente el oxígeno, pero lo entrega lentamente a los tejidos (la hemoglobina fetal del recién nacido es muy afín al oxígeno) y, si hay acidemia, hipertermia, hipercarbia y aumento del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia la derecha, esto significa, que la hemoglobina no recibe fácilmente el oxígeno, pero lo entrega a los tejidos más rápidamente. La terapia con oxígeno debe basarse en un análisis clínico, tener una indicación específica y ser monitorizada con la finalidad de retirarlo tan pronto no resulte necesario, ya que la toxicidad del oxígeno para el neonato es alta.

Indicaciones de oxigenoterapia La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos, que puede ser secundaria a: ■

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Disminución de la cantidad de oxígeno inspirado (depresión respiratoria u obstrucción de la vía aérea. Ej.: Salam, neumonía). Disminución de la ventilación alveolar. Ej.: enfermedad de membrana hialina, neumonía. Alteración de la relación ventilación/perfusión. Ej.: choque, taquipnea transitoria del recién nacido.

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Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares. Ej.: cardiopatías congénitas. Disminución del gasto cardíaco. Ej.: sepsis, choque. Disminución de la hemoglobina. Ej.: anemia.

III. Sistemas de administración de oxígeno no invasivos Si se decide iniciar terapia con oxígeno, se debe tener en cuenta que este debe ser calentado, humidificado y administrado con un sistema cómodo, bien tolerado por el neo nato, cuya concentración de oxígeno pueda ser regulada; además, el recién nacido debe estar monitorizado. El oxígeno puede ser administrado a través de varios sistemas no invasivos que pueden ayudar al neonato que respira espontánea mente, los cuales pueden ser clasificados según el nivel de flujo usado en: bajo flujo y alto flujo; ambos sistemas pueden sumi nistrar concentraciones de oxígeno entre el 24 y 100%.

Oxígeno a flujo libre Sistema de uso temporal, ya que no es muy confiable para la oxigenación. Este sistema administra el oxígeno a través de un circuito conectado en uno de sus lados a una fuente de oxígeno con un flujo entre 5 y 10 litros por minu to; y el otro lado se acerca a la nariz del neonato directamente o usando una máscara facial o una bolsa inflada por flujo (tipo anestesia). Ventajas: ■

Es útil en neonatos conscientes con dificultad respiratoria, de leve a moderada, que requieren concentraciones bajas de oxígeno.

Desventajas: ■

La concentración de oxígeno suministrada por este sistema depende de la distancia a la cual se coloque de la nariz del recién nacido (es deseable menos de 2 cm).

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Figura 2. Oxígeno a flujo libre

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Las puntas se deben escoger de acuerdo con el tamaño del bebé, pues, si son muy grandes, se puede lacerar la nariz del paciente. Figura 3. Cánula nasal

Cánula o punta nasal Este sistema consiste en un dispositivo terminado en puntas que se colocan en la nariz del paciente y que permiten la entrega de oxígeno hasta la nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire inspirado. Debe estar conectado a un flujómetro de oxígeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros por minuto, lo que proporciona concentraciones de oxígeno entre el 22 y 40%. Ventajas: ■

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El paciente está menos limitado que cuando se usa otro sistema de oxigenoterapia, permitiéndole interactuar con el medio ambiente. Es mucho más cómoda y mejor tolerada.

Cánula nasofaríngea Este sistema emplea como dispositivo una cánula nasofaríngea, pero puede ser útil una sonda de 6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el dispositivo que se va a usar, la distancia entre el puente nasal y el lóbulo de la oreja, y esa medida se pasa por la nariz hasta la orofarin ge. El dispositivo usado debe conectarse a un circuito independiente previamente conectado a una fuente de oxígeno humidificado y calen tado. El flujo máximo permitido es de 4 litros por minuto. Figura 4. Cánula nasofaríngea

Desventajas: ■

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La concentración de oxígeno es muy variable, puesto que depende de la cantidad de aire ambiente mezclado, la frecuencia respiratoria y la tasa de flujo inspiratorio. Se deben humidificar las fosas nasales, si se usa por mucho tiempo, con solución salina normal. Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir resequedad en las mucosas, distensión gástrica y cefalea. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

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Ventajas: ■

Suministra una concentración de oxígeno más alta que la cánula nasal.

Desventajas: ■

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Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe fluidificar con solución salina regularmente.

La concentración de oxígeno de este sistema depende de la tasa de flujo inspiratorio, el volumen corriente y las fugas. Se retiene CO2. Figura 5. Máscara de no reinhalación parcial

Mascarilla simple Quizás es el dispositivo usado con más frecuen cia y consiste en una mascarilla que tiene como características que es blanda, anatómica (redonda o triangular) y transparente, la cual se conecta a un flujómetro de oxígeno con humidificador. Usa flujos entre 5 y 10 litros por minuto que suministran una fracción inspirada de oxígeno entre el 24 y 55%. Ventajas: ■

Fácil administración.

Desventajas: ■

Puede producir retención de CO2 si no es suficiente la tasa de flujo de oxígeno.

■

No permite utilizar flujos menores a 5 litros por minuto.

■

Flujos superiores a 10 litros por minuto aumentan muy poco la fracción inspirada de oxígeno.

Mascarilla de no reinhalación Parecido al anterior sistema, consiste en una máscara con un reservorio con dos válvulas unidireccionales que limitan la mezcla de los gases exhalados y del aire ambiente con el oxígeno aportado. Requiere flujos de oxígeno entre 10 y 15 litros por minuto.

Este dispositivo es raramente utilizado en neona tos; consiste en una mascarilla que está conectada a un reservorio sin válvula el cual impide la entrada de aire. Puede suministrar concentraciones de oxígeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de oxígeno entre 10 y 12 litros por minuto.

Las válvulas unidireccionales se encuentran: una en los puertos de exhalación de la máscara que permite la salida del CO2 expirado y previene la entrada de aire a la máscara. A pesar de ser de dos puertos, como seguridad, esta válvula solo tiene uno, así, en caso de suspensión repentina del flujo de oxígeno, todavía puede respirar aire ambiente por el segundo puerto. La otra válvula está entre el reservorio y la máscara, y evita que el aire exhalado entre al reservorio de oxígeno.

Ventajas:

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No es cómoda para el recién nacido.

Mascarilla de reinhalación parcial

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Es un sistema adecuado para un neonato consciente y que se encuentra respirando espontáneamente que necesite concentraciones altas de oxígeno durante un traslado.

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Si la máscara tiene un sellado adecuado, permite alcanzar concentraciones hasta del 95% de oxígeno en el aire inspirado.

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Venturi

Cámara cefálica o de Hood

Es una de las formas de administrar oxígeno diseñada para suministrar una concentración específica; el venturi funciona de la siguiente manera: el oxígeno administrado a un flujo determinado pasa a través de un orificio dentro del dispositivo de un grosor específico, esto esta blece la concentración deseada y está basado en el principio de Bernoulli, según el cual la presión de un gas disminuye a medida que aumenta su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el oxígeno fluye por un conducto que disminuye su diámetro, produce un gran aumento en su velocidad, arrastrando además aire ambiente. Se puede usar adaptado a una mascarilla o a una cámara cefálica.

Sistema cerrado muy usado en las unidades de cuidados intensivos, que consiste en una cámara cilíndrica trasparente que cubre la cabeza del neonato. Normalmente puede brindar hasta el 60% de oxígeno con flujos de 5-10 litros por minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minuto hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada para el oxígeno y una salida para el dióxido de carbono.

Ventajas:

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Útil en enfermedades pulmonares crónicas en las que es fundamental el control de la concentración de oxígeno. Permite regular la temperatura y humedad de dicha mezcla. El esquema ventilatorio del paciente no modifica la concentración de oxígeno. Figura 6. Venturi

Ventajas: ■

■ ■

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La cámara de Hood es un método bien tolerado en el recién nacido. Es un sistema que puede ser bien monitorizado. La fuente de oxígeno llega directamente a la cámara. Se puede combinar con un sistema venturi. Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.

Desventajas: ■

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Una cámara mal colocada produce fugas y altera la concentración de O2. Se debe tener el tamaño adecuado para el tamaño del neonato. Se deben dejar permeables los orificios superiores a través de los cuales se busca eliminar el CO2 espirado por el paciente. Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé para alimentarlo y atenderlo. Figura 7. Cámara de Hood

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Ventilación con bolsa y máscara Este tipo de ventilación normalmente se utiliza para proveer oxígeno al recién nacido durante la reanimación, transporte, o, en algunos casos, al neonato con ventilación asistida. Puede pro veer oxígeno desde el 21 al 100% dependiendo de las características de la bolsa; este punto será discutido más adelante cuando se trate la reanimación neonatal y el oxígeno. Como el tema tratado es oxigenación, solo haremos las siguientes consideraciones de los dispositivos de bolsa: ■

■

Bolsa autoinflable: como su nombre lo dice, no necesita un flujo de gas para inflarse: • Con este tipo de bolsa no podemos dar oxígeno a flujo libre. • Si no está conectada a una fuente de oxígeno, se puede dar ventilación con oxígeno al 21%. • Si está conectada a una fuente de oxígeno pero sin reservorio, se puede dar oxígeno entre el 40 y 60%. • Si está conectada a una fuente de oxígeno y con reservorio, se puede suministrar ventilaciones con oxígeno al 100%. Bolsa inflada por flujo o de anestesiología, para suministrar oxígeno. Debe estar conectada a una fuente de oxígeno con flujo entre 5 y 10 litros por minuto; con este sistema se puede ofrecer oxígeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos de que se use un mezclador.

IV. Monitoreo del oxígeno Existen varios métodos por los cuales podemos valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel pulmonar, como son:

Gasometría arterial Con este método medimos el oxígeno disuelto en el plasma y es considerado el gold estándar para evaluar la oxigenación (PaO2); además, nos ayuda a evaluar también ventilación (PaCO2) y el estado ácido-base (pH y HCO3).

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Los valores normales de los gases respirando aire ambiente a nivel del mar son: pH: 7,35-7,45 PaO2: 85-100 mmHg PaCO2: 35-45 mmHg Saturación de O2: 94-98% HCO3: 18-21 mEq/l EB: -3 a 3

En el primer día de vida, la PaO2 normal de un recién nacido sano, independientemente de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg; posteriormente se estabiliza por encima de los 70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80 mmHg son adecuados para cubrir las necesi dades metabólicas. En los recién nacidos con cardiopatías congénitas, niveles de 40 a 50 mmHg pueden ser bien tolerados. La oxigenación en el neonato con dificultad respiratoria también la podemos medir deter minando con la gasometría el gradiente alvéoloarterial de oxígeno y el índice de oxigenación.

Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno Mide el gradiente entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO2).

Valor normal PAO2 - PaO2 = con O2 al aire ambiente 5 a 15 mmHg; con O2 al 100% 20 a 65 mmHg.

Cuanto mayor sea el gradiente, mayor será el compromiso respiratorio del neonato.

Índice de oxigenación (IO)

IO = presión media de la vía aérea (PMVA) ccH2O x FIO2 x 100/PaO2 Valor mayor de 10 = compromiso de la oxigenación. Valor mayor de 25 es criterio para soporte de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).

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Desventajas: ■ ■ ■ ■ ■

Se deben tomar varias muestras. Hay que puncionar al paciente. Existe riesgo de infección en el sitio de punción. Es una técnica dolorosa. Puede haber errores en la toma, el transporte o el procesamiento.

Pulsoximetría o saturómetro Usada desde 1980, la saturometría es considerada hoy como el quinto signo vital; es un método rápido, continuo y no invasivo, que mide la fre cuencia cardíaca e indirectamente la saturación de oxígeno arterial durante la pulsación de la sangre, estimando la saturación de oxígeno mediante la utilización de las características de absorción de la luz de la hemoglobina.

Los valores del 97% de saturación son los normales en bebés de término que respiran aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o con dificultad respiratoria que reciben oxígeno suplementario, estos valores pueden significar hiperoxia; dado esto, hay que individualizar cada caso y establecer una saturación objetivo en las alarmas del monitor y, aunque no se ha establecido todavía una saturación ideal, se puede pensar en un rango seguro con niveles entre el 88 y 92%. Para que la lectura sea confiable, tome en cuenta que la frecuencia cardíaca del pulsoxímetro debe coincidir con la frecuencia cardíaca del paciente. Ventajas: ■ ■

Fácil de usar. No requiere calibración.

Desventajas:

Esta medición consiste en colocar una cinta adherente, la cual contiene por un lado dos diodos emisores de luz, que identifican la luz roja e infrarroja, y, por el otro lado, un fotodiodo detector que recibe la luz; con esto se mide la luz roja, la infrarroja y la ambiental. Para obte ner una mejor lectura, los diodos deben estar colocados en un sitio bien perfundido.

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Los monitores de saturación han variado con el tiempo; los llamados convencionales emplean 1 ó 2 algoritmos para hacer una medición calculada y lenta que refleja a veces la llamada saturación de memoria, o sea, un promedio, y tienen errores si hay baja perfusión, si hay movimiento del paciente, con la intensa luz o claridad, o si se usan instrumentos electroquirúrgicos.

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Mide solo la saturación y no el suministro de oxígeno a los tejidos. No es confiable en caso de mala detección de la señal de pulso por alteraciones fisiológicas (hipotermia, hipovolemia, choque), artefactos en movimiento, luz ambiental (fototerapia) o mala colocación. No es sensible a la hiperoxia (PaO2 > 100 mmHg) ni a la hipoxemia severa. Los monitores convencionales pueden reportan un valor de memoria que no es en tiempo real cuando están haciendo la lectura. Figura 8. Oximetría de pulso

Los de nueva generación (como los Massi mo) tienen más precisión, ya que utilizan el llamado sistema de extracción de señal (SET) usando filtros adaptativos y cinco algorritmos en paralelo con identificación del ruido arterial, aislamiento del ruido venoso y ambiental para dar mayor precisión a la lectura de saturación arterial y del pulso, siendo la lectura más fide digna y en tiempo real. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

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Medición de oxígeno transcutáneo

Esto es posible por una serie de peculiaridades fisiológicas propias de la etapa intrauterina, como son:

Este método mide la tensión de oxígeno a través de un electrodo para gases sanguíneos aplica do a la piel. La técnica depende de aumentar el calor en la zona de aplicación del electrodo para mejorar la perfusión y difusión del oxígeno al sensor.

a) La placenta es el órgano donde se hace el intercambio gaseoso. b) La resistencia vascular pulmonar está elevada, por lo que hay una marcada disminución del flujo sanguíneo pulmonar. c) Los espacios alveolares están llenos de líquido y, si bien hay perfusión pulmonar, no hay entrada de aire, por lo que no es posible realizar intercambio gaseoso.

Ventajas: ■

Esta medición es de ayuda en caso de pacientes donde se sospeche cardiopatía congénita y se quiera hacer la prueba de hiperoxia sin necesidad de gasometría arterial.

Desventajas: ■

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En general tiene las mismas desventajas que el pulsoxímetro. No es útil para monitorizar bebés con displasia broncopulmonar. El sitio de aplicación debe ser cambiado cada cuatro horas, debido al riesgo de quemadura, y el electrodo debe ser calibrado antes de cada aplicación.

Capnógrafo Esta medición no evalúa directamente la oxige nación o saturación del paciente, pero ayuda a establecer su comportamiento respiratorio. Debe usarse acompañado del pulsoxímetro. Ventaja: ■

Se puede notar tempranamente un aumento de CO2 en pacientes con depresión respiratoria antes que se detecte la hipoxemia.

V. La reanimación neonatal y el oxígeno En el neonato, debido a los cambios fisiológicos de la circulación fetal a neonatal, debemos hacer las siguientes consideraciones con respecto al oxígeno en las primeras horas de vida: ■

El feto in útero tiene un nivel de oxígeno relativamente más bajo cuando se compara con el que es seguro y necesario manejar después de nacer.

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Al nacer, los cambios propios de la fase de transición se dan, entre otros, por: a) Aumento de las resistencias vasculares sistémicas por el clampeo del cordón umbilical. b) La expansión de los pulmones secundaria a la entrada de aire y la reabsorción del líquido pulmonar. c) El aumento de la presión parcial de oxígeno, que permite la disminución de la resistencia vascular pulmonar y el cierre del conducto arterioso y del foramen oval.

Las características anotadas ponen al hombre en una situación única en la vida, siendo enton ces el nacimiento el momento de mayor riesgo para morir si no se hace una buena transición y la oportunidad al mismo tiempo de llenarse de vida al aumentar el oxígeno a nivel alveolar y sanguíneo en forma progresiva, por lo que no debemos usar el oxígeno en una forma agresiva en estos primeros momentos de la vida. El uso de oxígeno suplementario al nacer debe hacerse siempre bajo monitoreo, evitando causar hipe roxia, que puede llegar a ser tan nociva como la hipoxia misma. En cuanto al uso de oxígeno en reanimación, hagamos unas precisiones: En el 2000, las guías mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que, si no se cuenta con la disponibilidad del oxígeno, podemos iniciar la reanimación sin demoras con FiO2 al 21% (aire ambiente).

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Se establece como principio fundamental de la reanimación que la acción más importante y efectiva en ella es la ventilación y oxigenación de los pulmones. Para el 2005, las guías mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que en recién nacidos prematuros se puede iniciar la reanimación con oxígeno en un punto entre el 21 y 100%, pero, si, después de 90 segundos de reanima ción, no hay mejoría del recién nacido, se debe aumentar la FiO2 al 100% y se deben agregar algunos elementos como oxímetro de pulso a la reanimación y un mezclador de oxígeno para poder hacerlo con mayor eficiencia. Se establece como principio fundamental de la reanimación que la acción más importante y efectiva en el proceso es la ventilación y se retira la parte de la oxigenación de esta premisa. Para el 2010, se puede inferir, mas no ase gurar, que uno de los cambios drásticos será la disminución de la FiO2 inicial durante la reanimación.

VI. Toxicidad del oxígeno La toxicidad del oxígeno se resume en tres grandes afecciones: displasia broncopulmonar (DBP), retinopatía del prematuro (ROP) y necrosis neuronal en el sistema nervioso central, aunque el daño tisular abarca eritrocitos, miocardio, hígado y riñón. Todas estas relacionadas con la producción de radicales libres de oxígeno que pueden afectar los diferentes tejidos. La lesión por oxígeno puede producirse por dos mecanismos: ■ ■

Vía directa (oxidación tisular). Vía indirecta (acción sobre la autorregulación del flujo sanguíneo).

A nivel pulmonar, la toxicidad del oxígeno depende de tres factores: ■ ■

Concentración del gas inspirado. Duración de la exposición al gas.

■

Susceptibilidad individual, que depende del metabolismo y del nivel endógeno de protección con antioxidantes.

Evidentemente, las alteraciones funcionales y clínicas aparecen con concentraciones de oxígeno superiores al 40%, aunque aún se desconoce el mecanismo preciso por el cual solo el oxígeno u otros factores coadyuvantes producen la lesión pulmonar.

Displasia broncopulmonar Está catalogada, hoy en día, como la causa más frecuente de neumopatía crónica neonatal. Casi siempre existen los antecedentes de prematu ridad, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, persistencia del conducto arterioso e infección pulmonar secundaria. Se considera como una enfermedad de etiología multifactorial donde el oxígeno, el barotrauma, el ductus, la infección y la intubación prolongada están presentes, independientemente de la causa que motive la ventilación mecánica. Esta enfermedad es más frecuente en los neonatos prematuros, mientras más inma duros son (menores de 28 semanas), pues la maduración de los sistemas surfactantes y de enzimas antioxidantes es lo que impide el daño broncoalveolar por los radicales de oxígeno. Por otra parte, en esos neonatos está disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas, y esta, junto a la actividad oxidante, es la responsable de las lesiones descritas, que se expresan como inflamación, edema y fibrosis. La hiperoxia inhibe, a su vez, la maduración y el crecimiento de los pulmones, produciendo menos alvéolos y poco desarrollo vascular. La infección favorece, por mecanismos inflamatorios, la toxicidad del oxígeno. Los déficits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y, fundamentalmente, el déficit de la vitamina A pueden incrementar la toxicidad CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Administración de oxígeno en el período neonatal

del oxígeno, pero no está plenamente demostrado que su empleo terapéutico temprano ejerza un buen efecto preventivo. También se ha estudiado la existencia de una predisposición genética. La DBP se puede producir con FiO2 > 60% durante dos días o con FiO2 del 40% con un mínimo de tres días. Para que se produzca con FiO2 < 40%, se necesita un período de tiempo más prolongado en ventilación mecánica. En general, con cinco días en ventilación mecánica convencional y una FiO2 > 60% ya se produce una DBP. Clínicamente, se considera que existe esta enfermedad si, con los antecedentes descritos, se asiste a un niño con taquipnea, retracciones y dependencia de oxigenoterapia a los 28 días de vida o 36 semanas de gestación corregidas y que tiene un patrón radiográfico específico para dicha entidad. Una vez establecida la enfermedad, el trata miento es muy complejo, puesto que continúa requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo ventilatorio, factores etiológicos vinculados a la afección. La oxigenoterapia es la medida terapéutica fundamental, porque la hipoxemia sostenida es la causa de la hipertensión pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en la cantidad mínima necesaria para lograr una saturación de hemoglobina del 88-92%. Cuando el niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad física adicional, se debe incrementar la FiO2. El neonato puede incluso ser dado de alta con oxígeno domiciliario.

Retinopatía del prematuro Muchos factores, además de la hiperoxia, pueden contribuir a la presentación de esta enfermedad: deficiencia de vitamina E, luz ambiental, condi ciones clínicas diversas que incluyen la acidosis, choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del conducto arterioso y, por supuesto, soporte ventilatorio prolongado, cuando se acompaña de episodios de hipoxia e hipercapnia.

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Hasta ahora, no se ha podido establecer una relación directa entre la PaO2 y la ROP. Esta última ha ocurrido en neonatos prematuros que nunca recibieron oxigenoterapia e inclu so en neonatos con cardiopatías congénitas cianóticas en los que la PaO2 nunca ha sido superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no se ha diagnosticado en prematuros después de prolongados períodos de hiperoxia. La moni torización continua de gases transcutáneos no ha logrado una disminución significativa de la incidencia de la ROP. De acuerdo con las publicaciones existentes, se puede concluir que la ROP no es del todo prevenible, por ahora, en algunos neonatos, especialmente en los pretérmino, de peso extre madamente bajo al nacer, ya que muchos otros factores, además de la hiperoxia, son importan tes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria aislada no puede considerarse como suficiente para causar la ROP y no existen patrones de cuidados específicos en el curso de la oxigeno terapia que puedan prevenir totalmente esta complicación. Se recomienda que un oftalmólogo con experiencia en retinología y oftalmoscopia indirecta examine las retinas de todos los pre maturos (especialmente los menores de 1.500 g y menores de 32 semanas de edad gestacio nal al nacer). Dicho examen debe hacerse a las 4-6 semanas de edad cronológica o a las 31-33 semanas de edad posconcepcional (edad gestacional + edad cronológica). El seguimiento depende de los hallazgos de este primer exa men oftalmológico. Los niños con ROP umbral deben ser valorados para tratamiento ablativo, al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas de efectuado el diagnóstico. En el 2008, la Asociación Colombiana de Neonatología y la Sociedad Colombiana de Oftal mología, como recomendación para monitoreo del oxígeno y prevención de la retinopatía del prematuro, establecen los niveles mostrados a continuación.

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Tabla 1. Edad gestacional(semanas) Peso al nacer (g)

Saturación óptima

Alarma mínima de saturómetro

< 27 a 28 semanas EG < 1.000 g

Alarma máxima de saturómetro

85%

< 34 semanas EG < 2.000 g

85-93%

83%

93%

> 34 semanas EG > 2.000 g

88-94%

85%

95%

Fuente: Asociación Colombiana de Neonatología y Sociedad Colombiana de Oftalmología.

Lecturas recomendadas 1. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Reanimación neonatal. 5ª ed. 2006. p. 5-10. 2. Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Upto-date. 2006. 3. Grupo Respiratorio de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50. 4. Baley P. Oxygen delivery systems for infants and children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic. do?topicKey=ped_res/8392&view 5. Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16.

7. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman BP, Zimmerman J, editors. Pediatric critical care. 3th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101. 8. Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much? J Perinatol 2005;25 Suppl 2:S45-9. 9. Dawson JA, Davis PG, O’Donnell CP, Kamlin CO, Morley CJ. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F4-7. 10. Solá A, Chow L, Rogido M. Oximetría de pulso en la asistencia respiratoria neonatal en 2005. Revisión de los conocimientos actuales. An Pediatr (Barc) 2005;62:266-81. 11. Fernández CJ. Oxygen terapy in neonatal resuscitation. Up-todate. 2008: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topi cKey=neonatol/296708&view

6. Wang VJ. Airway management in children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=ped_ res/6039&view=

Nota de la redacción: Todas las fotografías que aparecen en este artículo fueron tomadas por el pediatra neonatólogo Ricardo Sánchez Consuegra, uno de los autores . El doctor Sánchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlántico de la Asociación Colombiana de Neonatología (Ascon).

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