Guía para el enfoque, G
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María Claudia Ortega López, MD Esp. Pediatra - alergóloga - inmunóloga clínica Gestión Aplicada a los Servicios de Salud Asistente Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana
Esta guía es una “orientación” sobre el enfoque, sospecha, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes con infecciones recurrentes y/o inmunodeficiencias primarias.
Definiciones ■
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Las inmunodeficiencias bajo los códigos D848, D802, D803, D804, D805, D806, D808, D809, D810, D811, D812, D818, D819, D822, D823, D824, D828, D829, D830, D831, D832, D838, D839 y D849, son definidas clínicamente en el término global de inmunodeficiencias primarias (IDP). Son enfermedades transmitidas genéticamente con alteración de alguno de los componentes del sistema inmunológico
–estructural, anatómico y/o funcional de las células, intercomunicaciones, productos, etc.–, que se manifiestan clínicamente con infecciones graves y recurrentes.
Patología - Registros CIE-10 ■
Otras inmunodeficiencias especificadas CIE-10: D848.
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Otras inmunodeficiencias registradas CIE10: D802, D803, D804, D805, D806, D808, D809, D810, D811, D812, D818, D819, D822, D823, D824, D828, D829, D830, D831, D832, D838, D839.
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Otras inmunodeficiencias no especificadas CIE-10: D849. CCAP Volumen 9 Número 4 ■
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Guía para el enfoque, diagnóstico y tratamiento del paciente con sospecha o inmunodeficiencia primaria
Prevalencia Se estima que por cada 10.000 nacidos vivos hay 1 enfermo con inmunodeficiencia primaria (1/10.000).
Deficiencias en orden de frecuencia ■
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Deficiencia predominantemente de anticuerpos (60%). Otros síndromes bien definidos asociados con IDP (15%). Deficiencia de fagocitos (10%). Deficiencias combinadas (10%). Deficiencias de complemento (5%).
Sitio de atención según complejidad ■
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Urgencias: exclusivo para caso extremo en el que la vida del paciente se encuentre en peligro. Hospitalización: cuando se requiere manejo intravenoso o el curso de la enfermedad lo exige. Ambulatorio: ideal; se requieren controles periódicos clínicos y de laboratorio por lo menos cada tres meses. Domiciliario: modelo perfecto para la aplicación de inmunomoduladores, como el interferón gamma, y posiblemente, a futuro, para la aplicación de nuevas presentaciones de inmunoglobulinas de depósito y subcutáneas.
Factores de riesgo y etiología
grado de certeza suficiente las diferentes patologías de inmunodeficiencias primarias: 1. Un episodio de infección sistémica grave (meningitis, osteoartritis, sepsis). 2. Dos o más infecciones por sinusitis –graves– en el último año. 3. Dos o más neumonías en el último año. 4. Dos o más meses utilizando antibióticos con poco efecto terapéutico. 5. Necesidad de antibióticos intravenosos para el manejo de infecciones. 6. Cuatro o más otitis nuevas en el último año. 7. Abscesos recurrentes o profundos en piel o en cualquier órgano. 8. Lesiones persistentes en boca o infecciones por hongos en la piel. 9. Infecciones intestinales a repetición / diarrea crónica. 10. Falla o desmedro en el crecimiento. 11. Antecedentes familiares de infecciones recurrentes - consanguinidad. 12. Enfermedades autoinmunes y/o alérgicas graves asociadas a infecciones. 13. Caída del ombligo después de la tercera semana de vida. 14. Complicación con vacuna de BCG o infección por micobacterias.
Criterios diagnósticos ■ ■
Las inmunodeficiencias primarias pueden heredarse como dominantes, recesivas o mutaciones nuevas y esporádicas. Las condiciones ambientales y patologías asociadas pueden empeorar el estado inmunológico de base; alergias, cardiomiopatías, patología pulmonar, cuerpos extraños, fístulas del árbol bronquial a intestino, malacias de la vía aérea, alteraciones gastrointestinales, etc.
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Clínica
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Infecciones recurrentes, hay diferentes signos considerados de alarma para sospechar con un
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Signos de alarma. Sospecha diagnóstica. Infecciones recurrentes. Hemograma con leucopenia - linfopenia. Electroforesis de proteínas (alteración por aplanamiento fracción betagama). Radiografía de tórax (imagen de timo). Árbol genealógico - consanguinidad. Inmunoglobulinas totales G, A, M, E, D. Complemento C3, C4, CH50. Subclases de inmunoglobulinas G1, G2, G3, G4. IgA secretora. IgA total. Anticuerpos específicos pre y posvacunales. Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD8. Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20.
María Claudia Ortega López
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Marcadores de células NK: CD16, CD56. Cultivos celulares de LB, LT. Citotoxicidad. Alteración genética. Fagocitosis: dihidrorodanina-123 por citometría de flujo. PCR, cultivos de gérmenes posibles causantes de la infección. Tomografía de senos paranasales, tórax, abdomen según amerite. Otros laboratorios e imágenes según patología específica necesarios y/o pertinentes.
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Radiografía de tórax. Inmunoglobulinas A, G, M, E. Árbol genealógico - consanguinidad. Prueba de tuberculina - PPD en mayores de dos años. • Cultivos para aerobios, anaerobios, de cualquier muestra líquida o sólida. ■
• Subclases de inmunoglobulinas G1, G2, G3, G4. • IgA secretora. • Anticuerpos específicos pre y posvacunales. • Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20. • Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD8. • Marcadores de células NK: CD16, CD56. • Complemento C3, C4, CH50. • Fagocitosis DHR 123, por citometría de flujo. • Cariotipo y/o FISH. • Tomografía o examen de radiología específico. • Cultivos y PCR de secreciones, tejidos, muestras líquidas o sólidas de aerobios, anaerobios, hongos, virus, parásitos. • VIH.
Criterios de empeoramiento o severidad ■ ■ ■ ■
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Tiempo de evolución de las infecciones. Profundidad de estas en órgano de choque. Cronicidad de los síntomas. Necesidad de antibióticos intrahospitalarios y de mayor espectro. Disfunción, limitación o secuelas por compromiso neurológico, óseo, articular, ocular, cardíaco, pulmonar, abdominal o de cualquier órgano de la economía de índole anatómico y/o funcional.
Diagnóstico diferencial ■
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Inmunodeficiencias secundarias (malnutrición, infecciones). Prematurez. Enfermedades autoinmunes. Enfermedades inflamatorias. Enfermedades metabólicas - hereditarias. Enfermedades infiltrativas. Inmunosupresores. Cáncer. Trauma - quemaduras extensas. Cirugía.
Exámenes de laboratorio
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Primera etapa (hospitales de primer y segundo nivel de atención): • Hemograma (leucocitos, linfocitos, neutrófilos, plaquetas). • Electroforesis de proteínas.
Tercera etapa (hospital de cuarto nivel - centros de investigación –incluyen los de etapas anteriores–): • • • •
Cultivos celulares para LB. Cultivos celulares para LT. Citotoxicidad para NK. Estudios moleculares y genéticos para definir daño molecular según enfermedad específica o conjunto de enfermedades.
Plan de tratamiento ■
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Segunda etapa (hospitales de tercer nivel –incluyen los de primera etapa–):
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Antibióticos, antifúngicos, antivirales, antiparasitarios. Inmunoglobulina humana endovenosa (IGIV) –según patología–. Interferón gamma –según patología–. Plasma fresco congelado –según patología–.
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Guía para el enfoque, diagnóstico y tratamiento del paciente con sospecha o inmunodeficiencia primaria
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Fracciones de complemento –según patología–. Manejo del dolor. Intervención por psicología y psiquiatría terapias. Intervención por odontología. Intervención por nutrición. Dietas, esquemas complementarios y suplementarios. Esquema de vacunación –según patología–. Asistencia y rutinas escolares. Rutinas en casa (evalúa adherencia al tratamiento y a las rutinas planteadas). Rutinas deportivas. Dispositivos de rehabilitación y soporte por secuelas en caso necesario (ortésis, prótesis, etc.). Terapias respiratorias. Tratamientos quirúrgicos. Curaciones ambulatorias y/o quirúrgicas. Terapias físicas. Oxigenoterapia ambulatoria. Otras áreas que ameriten su participación según patología. Manejo de diferentes complicaciones.
Criterios de egreso hospitalario ■
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Recuperación clínica y de laboratorio según rango de edad. Ausencia de fiebre. Ingesta adecuada. No signos de dificultad respiratoria. No cefalea. No escalofríos. No vómito. Patologías asociadas controladas y/o en manejo. Educación a la familia y al paciente. Entendimiento por parte de los padres y/o pacientes sobre la patología, su tratamiento y diferentes intervenciones (evitar alimentos crudos, cuidados generales - aseo, dientes, protección sexual, etc.).
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Pronóstico ■
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Depende de la sospecha, diagnóstico e intervenciones tempranas. Depende de la remisión y evaluación rápida y oportuna al inmunólogo pediatra o inmunólogo de adultos. El pronóstico empeora cuando el o los órganos de choque se deterioran por las infecciones y el proceso inflamatorio recurrente y grave. A mediano plazo, depende de las intervenciones, con los medicamentos patentados y aprobados a dosis y frecuencias de uso adecuadas. A largo plazo, depende del punto anterior y del curso y nivel de compromiso genético de la misma enfermedad. Para algunas de las patologías (inmunodeficiencia severa combinada –IDSC–, enfermedad granulomatosa crónica –EGC–), intervenciones como el trasplante de médula ósea pueden ser curativas. En general, si se interviene tempranamente, el pronóstico mejora de manera ostensible.
Referencia y contrarreferencia ■
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Ingreso por pediatría general, medicina general, medicina familiar, medicina interna, áreas que deben ser las puertas de entrada del paciente, a quien, una vez se sospeche inmunodeficiencia primaria, debe remitirse al inmunólogo pediatra o inmunólogo de adultos, para el diagnóstico, intervención temprana y transdisciplinar, con el fin de evitar complicaciones, secuelas y elevados costos personales, familiares, sociales y económicos al sistema de salud, con adicionales retrasos escolares e inasistencias laborales. Los pacientes deben ser remitidos al inmunólogo pediatra o de adultos desde cuando la segunda etapa del estudio se haga necesaria y pertinente.
María Claudia Ortega López
Lecturas recomendadas 1. Modell V. The impact of physician education and public awareness on early diagnosis of primary immunodeficiencies: Robert A. Good Immunology Symposium. Immunol Res 2007;38(1-3):43-7. 2.
Jeffrey Modell Foundation. <www.info4pi.org>.
3. Carneiro-Sampaio M, et al. Poster casuística Brasil. San Francisco CA: FOCIS, junio 11-14 2009. 4. Leiva LE, Zelazco M, Oleastro M, Carneiro-Sampaio M, Condino-Neto A, Costa-Carvalho BT, et al. Primary immunodeficiency diseases in Latin America: the second report of the LAGID registry. J Clin Immunol 2007;27(1):101-8. 5. Orange J, Hossny EM, Weiler CR, Ballow M, Berger M, Bonilla FA, et al. Use of intravenous immunoglobulin in human disease: a review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2006;117(4 Suppl):S525-53. 6. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999;92(1):34-48. 7. Ortega MC. Generalidades sobre inmunodeficiencias primarias. Universitas Médica 2005;46(2):48-51.
8. Fonseca A, Ortega MC, Patiño D. Guía para el diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias en el laboratorio clínico. Universitas Scientiarum 2006;11(2):5-21. 9. Ortega MC, Heredia H, Mejía JG, Martínez A, Lago G, Pedraza M. First record of Hospital Universitario San Ignacio - Discipline of allergy and clinical immunology. Department of Pediatrics, Pontificia Universidad Javeriana, March 2004August 2009. Poster LASID, Cartagena (Colombia), octubre 15-17 2009. 10. Ortega MC, López S. Síndrome de infección recurrente (SIR), inmunodeficiencias primarias (IDP). Texto educativo para profesionales de la salud, padres y pacientes con síndrome de infección recurrente, sospecha o enfermedad de inmunodeficiencia primaria. Colombia, 2009. 11. American Academy of Allergy Asthma and Immunology (AAAAI). 12. Latin American Society for Immunodeficiencies (Lasid). 13. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). 14. Asociación Brasilera de Inmunodeficiencias (ABrI) 15. Brazilian Group for Immunodeficiencies (Bragid).
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