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Jaime Carrizosa Moog Neurólogo infantil Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Los síntomas de gran inquietud, impulsividad y fácil distracción han acompañado la historia de la humanidad por siglos. Se afirma que grandes matemáticos, políticos, científicos, artistas y deportistas, entre otros, han padecido este trastorno; entre ellos se encuentran, por ejemplo, Alejandro Magno, Winston Churchill. Albert Einstein, Thomas Alva Edison, George Washington y Leonardo da Vinci.

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Las primeras descripciones de interés médico fueron las observaciones de George Still en Inglaterra a finales del siglo XIX y principios del XX. Este autor postulaba que esta sintomatología se debía a una alteración en la conciencia moral que afectaba drásticamente el comportamiento social de las personas afectadas. Después de la Primera Guerra Mundial se observó que algunos soldados heridos tenían una conducta similar a la de niños con secuelas de meningoencefalitis.

El común denominador de índole patológico era una lesión en el lóbulo frontal que se asociaba con un comportamiento inestable, tanto desde el punto de vista motor como psíquico. Se denominó lesión cerebral mínima.

nombre por disfunción cerebral mínima. Hacia 1938 se describió en forma experimental el efecto benéfico que pueden tener los psicoestimulantes en el control de algunos de los síntomas; sin embargo, solo en la década de los sesenta se masifica comercialmente la medicación. Es en el decenio de los setenta cuando se establecen los criterios diagnósticos por el Manual estadístico de enfermedades mentales (DSM). Estos criterios han sufrido sucesivas modificaciones hasta llegar al DSM IV Revisado, actualmente vigente. Las décadas siguientes han aportado información relevante sobre su prevalencia, genética, fisiopatología y comorbilidad.

En las siguientes décadas, como a muchas de las personas con estas características no se les encontraba ningún tipo de alteración estructural cerebral, se decidió cambiar el

Definición

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El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una alteración del neurodesarrollo

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que produce comportamiento perturbador que afecta la calidad de la atención y concentración, así como persistente inquietud y acciones imprudentes o impulsivas.

de comportamiento más común de la niñez y la adolescencia.

Los diferentes aspectos de la definición tienen cada uno relevancia crucial para orientar específicamente el diagnóstico. Se trata de una dificultad de la maduración cerebral o del neurodesarrollo, lo que en forma práctica significa que las manifestaciones clínicas empiezan en la niñez y categóricamente excluye el comienzo en otras edades. La inatención, hiperactividad e impulsividad alteran en forma comprobable las actividades de la vida diaria tanto del paciente y su familia, como la de sus compañeros. Es necesario que los síntomas no se deban a otra enfermedad médica o psiquiátrica que puedan manifestarse con comportamientos similares.

Se encuentra un amplio espectro de posibles factores causales del TDAH, tanto biológicos como psicosociales, así como la interacción de estos. Entre los factores biológicos no genéticos se han señalado elementos prenatales y perinatales, como el consumo materno de alcohol, drogas y tabaco; bajo peso al nacer; retraso en la maduración neurológica y lesiones cerebrales.

Epidemiología Los estudios de prevalencia en diferentes partes del mundo fluctúan de 1,7 a 17,8% de los niños escolarizados. La gran variación se explica por las diferentes metodologías usadas; porque algunos fueron efectuados en población general y otros en escolarizados y porque en algunos estudios se usó información de los profesores, mientras que en otros la información fue de padres y profesores. También la percepción cultural ante los síntomas puede variar de una población a otra.

En una investigación de Pineda y colaboradores en Manizales se encontró 19,8% de prevalencia. En un trabajo epidemiológico de Cornejo y colaboradores fue 17% la prevalencia, con relación hombres: mujeres de 1,7:1. Este estudio analizó la población escolarizada de 7 a 17 años de colegios públicos y privados. Los casos fueron sometidos a la evaluación por padres y profesores usando el formulario con los criterios del DSM IV a los que posteriormente se les aplicó una evaluación neuropsicológica completa que descartó diagnósticos diferenciales y encontró comorbilidad asociada. Ante datos con valores tan altos debe plantearse el TDAH como una prioridad en salud pública y sin duda confirma que es el problema

Causa

Se ha señalado el funcionamiento defectuoso de la corteza prefrontal derecha, ganglios basales como el núcleo caudado y el globus pallidum y del tamaño del cuerpo calloso en la porción que relaciona regiones frontales y parietales. Una explicación clara del origen de estos cambios aún no está disponible. Se plantea una hipótesis genética en relación con mutación de genes específicos. Se señala que estos genes pueden ser los encargados de dirigir la manera como el cerebro emplea la dopamina. Normalmente, la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir el mensaje, mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para ser reutilizada posteriormente. Las personas afectadas pueden tener alteraciones en el gen de los receptores (DRD4) o de los transportadores de la dopamina (DAT1), haciendo que los receptores sean menos sensibles a la dopamina o que se absorba tan rápidamente que no dejan tiempo suficiente para que el neurotransmisor se adhiera a las neuronas vecinas.

Algunas investigaciones muestran prevalencia más frecuente del TDAH entre los padres biológicos y parientes en segundo grado de niños con hiperactividad. Parientes biológicos en primer grado de individuos con el trastorno tenían cinco veces más posibilidades de ser diagnosticados con el TDAH que los controles normales. Sin embargo, la transmisión familiar es compleja, dado que las familias muestran un riesgo aumentado de trastornos de conducta, depresión, ansiedad y trastornos del aprendizaje.

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Criterios diagnósticos El DSM IV establece varios criterios diagnósticos que sirven de guía común en la práctica clínica; pero no son infalibles y no son el patrón diagnóstico ideal. La evaluación psiquiátrica estructurada, incluso con varios especialistas, es considerado el método diagnóstico certero del TDAH. Sin embargo, este enfoque clínico no es práctico, gasta mucho tiempo y es poco eficiente ante un problema que podría considerarse prioritario en salud pública. Se debe tener en cuenta que los criterios del DSM IV tienen como prioridad la posibilidad de hacer investigación clínica y epidemiológica comparable entre varios sitios geográficos. En esa situación, el investigador debe ceñirse a los criterios para poder comparar sus resultados en igualdad de condiciones metodológicas.

En la práctica clínica se puede ser un poco más flexible con estos criterios, los cuales deben ser analizados en el contexto del quehacer diario del paciente individual. Puede ser el caso de que un paciente solo cumpla con cinco criterios de inatención según DSM IV y por lo tanto no cumple con los criterios de inatención para una investigación, pues el DSM IV exige seis o más criterios para hacer el diagnóstico. De otra parte, para el clínico, 5 de 9 criterios pueden ser muy relevantes en un paciente individual, permitiendo no solo el diagnóstico, sino también la orientación terapéutica.

Los criterios diagnósticos del TDAH son los siguientes: A1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención que hayan persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherente según el nivel de desarrollo: ■ A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades ■ A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas ■ A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente

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■ A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar del trabajo o en el colegio ■ A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades ■ A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, como trabajos escolares o domésticos ■ A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades como juguetes, tareas, lápices, libros o herramientas ■ A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes ■ A menudo es descuidado en las actividades de la vida diaria A2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad que hayan persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad desadaptativa e incoherente según el nivel de desarrollo: Hiperactividad: ■ A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento ■ A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado ■ A menudo corre o salta en exceso en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) ■ A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio ■ A menudo está en movimiento como si tuviera un motor puesto ■ A menudo habla en exceso Impulsividad: ■ A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas ■ A menudo tiene dificultades para guardar el turno ■ A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros, como en conversaciones o juegos B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban

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alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas ocurren en dos o más ambientes.

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental o físico.

Según la cuantificación de los criterios se establecen tres subtipos de TDAH: ■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio inatento ■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio hiperactivo ■ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad combinado (inatento e hiperactivo) El enfoque clínico de los pacientes que consultan por TDAH no se aleja de la práctica pediátrica común. Por lo general, se detallan el o los motivos de consulta, que generalmente están relacionados con comportamiento perturbador por la inquietud e impulsividad, bajo rendimiento académico o la transgresión de normas calificada como indisciplina o mala conducta. Se trata de establecer desde cuándo ocurren estos síntomas, si se presentan en varios ambientes y si deterioran en forma fehaciente el desempeño académico, las relaciones interpersonales, las normas de convivencia y la autoestima del paciente.

En los siguientes apartes de la historia clínica se trata de comprobar o descartar posibles causas que pueden provocar síntomas similares a los del TDAH. Se pregunta específicamente por los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, tóxicos y de sueño; antecedentes familiares, composición y dinámica familiar. Entre los antecedentes familiares es muy relevante indagar por el comportamiento y desempeño escolar de los padres

y otros familiares en su niñez e incluso en la actualidad. El TDAH tiene un potente componente genético y por lo tanto con mucha frecuencia este antecedente es positivo en la mayoría de las familias. Acto seguido se procede a efectuar un completo examen físico y neurológico buscando signos que pudieran plantear un diagnóstico diferencial.

En el examen neurológico se observan con inusitada frecuencia los signos neurológicos blandos, los cuales se pueden encontrar en la mayoría de las personas, pero no tienen un valor localizador y suelen ir desapareciendo con la maduración neurológica. Su persistencia y magnitud son frecuentes en los pacientes con TDAH. Estos signos son los siguientes: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Dismetría Disdiadococinesia Respuesta plantar extensora aislada Sincinesias: movimientos en espejo de la mano o pie contrarios Movimientos asociados o parásitos Zurdería Impulsividad motora Tics Desequilibrio en un pie Ataxia digital Dificultad en series motrices simultáneas Dificultad en secuencias motrices Dificultad en diferenciar izquierda y derecha Lateralidad no definida en visión y actividad de la mano y el pie Disgrafestesia: no reconocer lo escrito en la palma Desigualdad en el balance de los brazos extendidos Asimultagnosia: dificultad en el reconocimiento de dos estímulos táctiles simultáneos Dificultad en el pianoteo Dificultad en el control postural Dispraxia ocular

En una segunda cita se procede a revisar cuadernos, calificaciones, informes escolares y formularios del DSM IV llenados por los padres y profesores en forma independiente (ver anexo).

Cuando hay confluencia de la mayoría de los datos el diagnóstico es fácil de hacer. Por lo general,

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el diagnóstico definitivo no requiere exámenes de laboratorio complementarios, ya que el TDAH carece de marcador biológico específico. Los estudios paraclínicos se solicitan para descartar o confirmar diagnósticos diferenciales ante la sospecha que puede arrojar la anamnesis y el examen físico, como en los casos de sospecha de hipotiroidismo, anemia, ausencias, etcétera.

En el preescolar puede ser difícil detectar la inatención y quizás solo la observación cuidadosa permite detectar cómo un niño se entretiene por un tiempo poco razonable en un juego específico o cómo cambia de juguetes con mayor frecuencia. También puede ser útil encontrar que tiene dificultades de escuchar lo que se le está diciendo en forma directa.

En contraste, logran concentrarse más en los programas de televisión o en los videojuegos, que con frecuencia son novedosos y estimulantes para mantener activa su atención. No se fijan en los detalles de sus tareas y cometen errores por descuido confundiendo los símbolos matemáticos y algunas letras. La inquietud se manifiesta con la imposibilidad para mantenerse sentado, entra en conflicto en el juego con sus compañeros, no sigue las instrucciones de los profesores o las reglas de los juegos. Expresan las emociones más rápidamente que los demás y con una intensidad mayor. Su comportamiento es como el de un niño menor que su edad cronológica.

A diferencia de la inatención, la hiperactividad se puede ver como una pequeña tormenta en acción. El niño se mueve excesivamente como sin propósito aparente y con intensidad mayor que la esperada para la edad. Tiene tendencia al movimiento excesivo, está metido en todo, necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los muebles. Puede ser impulsivo, incluso poniendo su integridad física en peligro; atraviesa las calles sin mirar; se sube a los carros, incluso en movimiento o está trepado en las rejas de la ventana. Hay una propensión alta a perturbarse, manifestándose con rabietas cuando no se le complace. Sus actos son bruscos, los juguetes no duran mucho tiempo y los rompe o los usa para propósitos para los cuales no fueron diseñados. En etapas tempranas suelen tener dificultades en la alimentación, lloran inconsolablemente y tienen un sueño intranquilo y de corta duración.

En los adolescentes, la inatención se observa con la incapacidad para estudiar solos, ya que no logran concentrarse por períodos largos. Las tareas quedan incompletas y requieren un tiempo mucho mayor que el esperado. Se distraen fácilmente o tienen franca dificultad para iniciar las actividades. Se observa que sabiendo que son capaces de hacer bien la actividad son renuentes a hacerla o la dejan para última hora. Con frecuencia son tildados de perezosos. No se ponen de pie varias veces en clase, pero tienden a removerse en su silla. A veces requieren caminar sin rumbo definido, como si lograran calmarse de esa forma. La impulsividad se encuentra en actos o comentarios inapropiados que fácilmente pueden ser interpretados como irrespetuosos por los adultos. La dificultad para inhibir o controlar la conducta según las normas, preestablecidas para la situación es un reflejo de hiperactividad e impulsividad.

El escolar tiene dificultades para prestar atención, especialmente en aquellas actividades consideradas poco estimulantes, repetitivas o tediosas, como los quehaceres domésticos o las tareas escolares. La dificultad para mantener la atención se manifiesta sobre todo en tareas o

Se postula que al menos 40% de los pacientes con TDAH persisten con los síntomas en la vida adulta. El adulto suele olvidar las citas o documentos importantes para las diferentes reuniones. Le falta organización, tiene problemas para seguir rutinas o mantenerse atento a una

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actividades que requieren esfuerzo o persistencia. En esos momentos, cualquier cosa interrumpe el proceso de atender lo que está haciendo.

Los padres y profesores coinciden en que hay que estar encima de él para que haga las cosas.

Los niños son descritos como soñadores, elevados, confundidos o con la mente en blanco.

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conversación. La lectura no tiene continuidad y con frecuencia se distrae con estímulos pequeños. Pueden coexistir sentimientos de intranquilidad o desesperación si se tiene que quedar mucho tiempo en un solo lugar. No logran mantener siempre el mismo empleo, más aun si tiene que quedarse mucho tiempo sentado o quieto. La toma de decisiones es rápida e irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de comentarios inapropiados.

Se ha mencionado la influencia del TDAH en el comportamiento violento del joven y el mayor riesgo de deserción escolar y de drogadicción. Un estudio de seguimiento de niños con diagnóstico de TDAH mostró que la hiperactividad, la impulsividad y los problemas de conducta conjuntamente o en forma independiente, predecían una mayor probabilidad de tener un arresto en la vida adulta en los hombres, pero no en las mujeres. Por el contrario, los síntomas de inatención no estuvieron relacionados con detenciones posteriores.

La persistencia del TDAH con comorbilidad psiquiátrica o sin ella fue asociada con el inicio del uso de sustancias psicoactivas en la adolescencia. Los adultos no tratados tuvieron un riesgo significativamente mayor para el uso de aquellas sustancias, riesgo que se reducía en 85% en casos que recibían farmacoterapia. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones sobre si la farmacoterapia del trastorno lleva o no al abuso de sustancias psicoactivas, creencia que está presente con frecuencia en las familias.

El TDAH tiene también repercusiones en el desempeño académico: solo 4% de quienes lo padecen alcanza estatus profesional comparado con 21% de los controles y 25% de ellos deserta de la escuela antes del décimo grado. Se encuentra bajo desempeño académico con repetición de años escolares en 30% de los afectados (10% en los controles), suspensión escolar en 46% (15% en controles), deserción en 10% (ninguna en los controles) y expulsiones en 10% (1,5% en controles). Si el TDAH se asocia con trastorno de la conducta, la posibilidad de expulsión de la institución educativa se aumenta a 22%. Además, el rendimiento suele ser

particularmente más deficiente en matemáticas y en comprensión de lectura que en los controles.

Fuera del problema académico y de futuro laboral se corren riesgos altos de accidentalidad, infracciones a la legalidad, riesgos de actividad sexual precoz no protegida, deterioro de la autoestima con ideación suicida y desarrollo de trastornos psiquiátricos como ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta.

Coenfermedades (comorbilidad) El TDAH tiene una alta y variada comorbilidad y con frecuencia son los síntomas de la comorbilidad los que mayor impacto generan en la vida diaria de los afectados. Los trastornos asociados más frecuentes, que se deben identificar en subsecuentes consultas, son: ■ Trastornos del aprendizaje con dislexia, disortografía, disgrafía o discalculia ■ Trastorno oposicionista desafiante ■ Trastorno ansioso-depresivo ■ Trastorno motor fino y grueso ■ Trastorno de conducta

Trastorno del aprendizaje El trastorno del aprendizaje asociado con TDAH se informa con frecuencias de 6 a 92%; se considera que es el trastorno comórbido más frecuente y muy probablemente 60% de los afectados lo tienen. Se caracteriza por no desarrollar un adecuado proceso de lectura, escritura, cálculo o dibujo según la edad cronológica, y que interfiere en forma significativa en el desempeño académico o en las actividades que requieren esas habilidades. Se debe descartar obviamente un déficit sensorial que pudiera explicar esa sintomatología.

Trastorno oposicionista desafiante Este tipo de comportamiento lleva a consulta por agresividad. Ocurre en 30 a 50% de los pacientes con TDAH. Sus características principales son las de renuencia a cumplir

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las indicaciones de los adultos, incluso contestando indebidamente o desafiándolos; con facilidad incurren en discusiones y peleas por motivos insignificantes; no asumen la responsabilidad por errores cometidos o culpan a los demás por los mismos; pueden ser rencorosos, vengativos, desobedientes, coléricos o resentidos; cambian su estado anímico con gran facilidad y pueden ser de mal genio. A veces es más perturbadora y molesta esta sintomatología que el TDAH

alcoholismo. Su frecuencia varía de 23 a 64%.

Trastorno ansioso depresivo

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Con frecuencia no se logra diferenciar con claridad el límite de los síntomas de ansiedad y los de depresión en los niños y adolescentes. Puede haber baja tolerancia a la frustración, renuencia a actividades lúdicas y gratas, temor inusitado de ser evaluado, tendencia al aislamiento con pérdida de las amistades, irritabilidad, desmotivación, cambios en los patrones de alimentación y del sueño, fatiga fácil, despreocupación y mayor desconcentración. Se estima su frecuencia en 15 a 60% de los pacientes con TDAH.

Trastorno motor fino y grueso Esta dificultad tiene un espectro amplio que va desde torpeza en la coordinación de los movimientos gruesos como caminar, correr o chutar una pelota, hasta la imposibilidad de poder hacer actividades de mayor precisión como recortar, punzar, dibujar, colorear, copiar etcétera. Este trastorno ocurre en 15% de los pacientes y los pone en desventaja ante sus pares.

Trastorno de conducta Esta es la comorbilidad más grave que puede tener un paciente con TDAH, ya que afecta las normas de convivencia y puede incluso afectar la integridad física de los demás. Los pacientes tienden a mentir; se escapan de las clases y de la casa; amenazan físicamente a las personas; maltratan a los animales; hurtan; inician incendios o dañan objetos fuera de su casa casi a propósito. Con frecuencia terminan en procesos legales por delincuencia juvenil y tienden a tener mayor riesgo de farmacodependencia y

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Diagnóstico diferencial El listado de diagnóstico diferencial es extenso y solo una juiciosa aproximación clínica, con una detallada anamnesis y un minucioso examen físico, al igual que una observación en el tiempo permiten hacer un diagnóstico acertado. Cabe recordar que el TDAH es prácticamente un diagnóstico de exclusión. Los diagnósticos diferenciales son los siguientes: Anemia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Ausencias Intoxicación crónica por plomo Neurofibromatosis Déficit sensorial visual o auditivo Trastorno del aprendizaje Retardo mental Trastornos afectivos Trastorno maníaco Síndrome de Gilles de la Tourette Trastorno de tics Trastorno de sueño Farmacodependencia Farmacoterapia para asma o alergias Maltrato Infantil Autismo X frágil Disfunción familiar

Tratamiento El enfoque terapéutico del TDAH es de tipo multimodal, con intervención en aspectos psicológicos, pedagógicos y farmacológicos. La explicación del diagnóstico, sus causas, la evolución y el pronóstico pueden ser una clave significativa para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, permite entender mejor el enfoque terapéutico y logra a veces una mayor adherencia al mismo. Ninguno de los bloques del tratamiento es el dominante o excluyente; por el contrario, son complementarios. El trabajo en equipo entre padres, profesores, médico y psicólogo facilita el tratamiento del paciente y con frecuencia alivia problemas comportamentales y podría disminuir las complicaciones

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a largo plazo.

Área psicológica La psicología cognitiva comportamental es la más efectiva en los casos de TDAH; permite tanto a padres como al paciente y eventualmente a los profesores desarrollar técnicas para identificar situaciones críticas, evitarlas, asumirlas y afrontarlas con un mínimo de comportamiento perturbador. Este apoyo es útil en el manejo de la autoestima y de problemas relacionados con la impulsividad, agresividad y los síntomas de depresión y ansiedad. Los aspectos positivos y exitosos de la terapia cognitivo comportamental son: ■ Procesos verificables en buena parte de los síntomas del TDAH ■ Las técnicas comportamentales pueden lograr un éxito relevante en el control de impulsos, la inquietud, la desobediencia y la inatención ■ Las técnicas están encaminadas a mejorar el desempeño del niño en la resolución de problemas, el manejo de la rabia y la frustración ■ Se ha observado un incremento en el desarrollo de habilidades sociales efectivas ■ Las mejorías pueden ser rápidas, cortan círculos viciosos en el manejo y disminuye la ansiedad general en la familia ■ Disminuye la interacción desfavorable entre el TDAH y los trastornos comórbidos ■ La terapia permite resolver los problemas más urgentes y concretos, lográndose verificar su eficacia con facilidad ■ Difícilmente estas terapias empeoran la situación en caso de que no mejoren los problemas Muchas veces se pueden dar algunas recomendaciones específicas para desarrollar en la familia, pero si las dificultades de comportamiento persisten se debe remitir al psicólogo o intervenir en la situación particular. Algunas estrategias son: ■ Establecer normas claras de común acuerdo en la casa. Las “leyes” de convivencia se discuten en familia y se pueden dejar por escrito en un lugar visible. Se recomienda que no sean muchas y que en general sean

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de fácil cumplimiento, como por ejemplo: lugares permitidos para comer, ubicación de la ropa para lavar, objetos permitidos para jugar, lugares y horas a las que puede salir el paciente. En todos estos puntos los padres deben ser modelos Los adultos a cargo no se deben contradecir ni desautorizar. Deben en lo posible mantener un criterio único ante los hijos. La autoridad no se debe postergar ante la exigencia de un niño como en el caso de “espere al papá a ver que dice” Se deben establecer horarios y rutinas en las horas libres. Esto ayuda al niño con TDAH a manejar el tiempo, tener menos olvidos y cometer menos equivocaciones. Son necesarias las rutinas para acostarse o para las levantadas en la mañana para ir a clases Asignar algunas responsabilidades. El niño puede ser responsable del cuidado y el orden de sus juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. También se pueden desarrollar responsabilidades colectivas, como poner la mesa de toda la familia, regar las matas, barrer, trapear, etcétera Estimular a diario la autoestima del paciente, destacando sus puntos fuertes, sus mejores islas de competencia, sus dones y capacidades Dar órdenes cortas, viendo el paciente a los ojos y, si es necesario, tocándolo. Se debe evitar dar órdenes en voz alta desde un lugar donde no lo estén viendo Las tareas se deben hacer en bloques cortos con pausas breves. Se debe iniciar con las tareas difíciles al principio y las fáciles al final y proveer un ambiente ameno y los instrumentos necesarios para esas actividades No deteriorar la relación de padre o madre por las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cualquier costo y mucho menos si ello implica poner en riesgo el afecto, la confianza y la sinceridad de la relación padres hijo. Se debe evitar el enojo ante el fracaso de los hijos y proveer de buena manera y de buena disposición o genio opciones para resolver la tarea o el conflicto. Si no es posible hacer esto, se debe delegar esa función a otra persona o simplemente escribir una nota al colegio informando que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo suficiente

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sin lograr el objetivo, y solicitar que el colegio haga el refuerzo A pesar de los problemas de comportamiento o académicos del niño, siempre se debe demostrar afecto. Se le debe hacer entender y saber que se entienden sus dificultades, que estas no son a propósito y que juntos las van a tratar de resolver. El niño debe tener la certeza de que siempre puede contar con los adultos Si el niño debe recibir castigos, estos deben ser justificados, proporcionales, cortos, inmediatos y restrictivos y, por ningún motivo, ser físicos; son ejemplos la suspensión de la televisión por horas o máximo dos días.

Los castigos largos de semanas o varios días no suelen ser cumplidos por los padres y ponen en entredicho el valor de “la palabra” o de la autoridad de los mismos El mal desempeño académico no se castiga.

Es excepcional que un niño o adolescente saque malas notas adrede o con un propósito definido. Un niño con dificultades académicas presenta ansiedad ante la observación y el seguimiento de los profesores, pone en riesgo su autoestima al saberse “colero” ante sus compañeros y sufre enormemente cuando sus padres le ofrecen como solución un castigo. Muchas veces no logra encontrar una salida diferente o efectiva en esas otras personas ante un problema que él no logró solucionar solo Se deben abrir espacios para hablar con los hijos, con el fin de comentar los problemas que puedan tener y buscar posibles alternativas para solucionarlos

Área pedagógica Hay estrategias en el aula que pueden ser muy útiles para los afectados por TDAH facilitando el control de la inquietud-impulsividad y la inatención. No necesariamente se requiere una educación personalizada con aulas pequeñas y profesores entrenados en colegios de integración. Es sorprendente observar lo que logran profesores motivados la mayoría de las veces sin contar con los requisitos antes mencionados. Se puede necesitar ayuda pedagógica extra y especializada para nivelar, corregir o re-

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habilitar en caso de vacíos previos o en dificultades específicas del aprendizaje. Entre las recomendaciones que el médico puede remitirle al profesorado están las siguientes: ■ Independientemente del desempeño académico se debe demostrar afecto a su estudiante ■ Sentarlo cerca al profesor, lejos de la ventana y de la puerta ■ Asignarle una responsabilidad en el aula de clase ■ Trabajar en lo posible en bloques cortos con pausas breves ■ Mantener una rutina de actividades durante las clases ■ Asignarle un compañero monitor para desatrasarse y recordarle tareas o exámenes ■ Mantener solo lo necesario sobre el pupitre ■ Recordarle que guarde sus objetos al finalizar las clases ■ Estimular sus áreas de mejor desempeño ■ Mejorar a diario su autoestima en forma verbal y escrita ■ No compararlo con nadie ■ No castigarlo frente a los demás ■ Dar más tiempo para acabar las actividades ■ Valorar la calidad más que la cantidad de trabajo ■ Evitar los exámenes sorpresa ■ Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y a veces tocándolo ■ Permitir el trabajo en grupo ■ Permitir en algún momento el movimiento en clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos, etcétera ■ Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso ■ Repasar las instrucciones para comprobar que las entendió ■ Leer en voz alta los exámenes antes de iniciarlos ■ Recordar al estudiante que revise sus actividades ■ Mantener un contacto al menos semanal con los padres, haciendo énfasis en los logros obtenidos Es claro que prácticamente ninguna de las recomendaciones anotadas requiere que el profesor se siente al lado de su estudiante y la mayoría duran máximo cinco segundos, en otras

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palabras, no se requiere un entrenamiento especial ni una educación personalizada.

Farmacoterapia La farmacoterapia es un apoyo muy relevante en el tratamiento de pacientes con TDAH, pero no excluye los apoyos de psicología y pedagogía. El tratamiento con drogas pretende fundamentalmente disminuir los síntomas de inatención y de hiperactividad-impulsividad. En otras situaciones de comorbilidad se requieren con frecuencia combinación de medicamentos. Se debe recurrir a la medicación cuando los síntomas son lo suficientemente intensos y ponen en peligro la integridad física de los pacientes; cuando los síntomas ponen en franca desventaja a los niños afectados ante sus pares, disminuyendo su autoestima o cuando las estrategias pedagógicas y psicológicas no han mejorado suficientemente la problemática en que se encuentra el paciente. A continuación se nombran y describen los fármacos de mayor uso en TDAH.

Psicoestimulantes Sin duda alguna los psicoestimulantes son el pilar farmacológico en el tratamiento de pacientes con TDAH. Los que mejor se conocen son anfetamina, dexedrina, pemolina y metilfenidato, cuya presentación registrada más conocida es Ritalina®. En Colombia, desafortunadamente, se dispone solo de ritalina, sin alternativa de primera línea para estos pacientes.

Los psicoestimulantes inician su carrera con énfasis terapéutico en los años 30 y en la década de los 60 se logra su comercialización masiva. Desde entonces se han efectuado cientos de trabajos de investigación sobre la utilidad, eficacia y efectos de los psicoestimulantes, la mayoría enfocados en el metilfenidato.

Metilfenidato actúa en la liberación de dopamina en las terminales nerviosas, constituyéndose en el principal mecanismo de acción en las vías dopaminérgicas frontoestriatales, que serían las implicadas en la regulación de la atención y en la programación y control de impulsos.

Metilfenidato tiene una vida media de cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a veces

varias dosificaciones durante el día. Su efectividad es de aproximadamente 80%, manifestándose precisamente en la disminución de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar tanto la calidad como la duración de la atención. La dosis recomendada es de 0,2 a 1 mg/kg/dosis, con una dosis máxima diaria de 60 mg. La recomendación es la de iniciar con dosis bajas e ir incrementando según la respuesta obtenida. Con la estrategia anterior se logra encontrar la dosis individual de cada paciente y se previene con frecuencia la aparición de efectos secundarios. El escalonamiento puede ser efectuado cada semana hasta obtener la respuesta esperada.

Si la utilidad benéfica del medicamento se comprueba, este se debe mantener por un año académico; luego del mismo se puede verificar la necesidad de continuarlo al suspenderlo por un período breve de 2 a 3 semanas. Si los síntomas afectan fundamentalmente la actividad escolar y académica se puede mantener la medicación de lunes a viernes; pero si por el contrario los síntomas de hiperactividad-impulsividad son de tal magnitud que pueden poner en riesgo la integridad física del paciente o interfieren con un comportamiento perturbador la dinámica familiar y social, la medicación debe ser dada en forma continua, incluyendo los fines de semana y las vacaciones.

Entre los efectos secundarios se encuentran inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea, irritabilidad, retraimiento social, náuseas, tics, taquicardia. Se comentarán los efectos secundarios más frecuentes y su posible intervención.

Inapetencia. Es el efecto colateral más frecuente y el que más preocupa a los padres. Sin embargo, rara vez se ve afectado el peso y la talla del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla pondoestatural para el seguimiento. También se le pide a los padres reforzar la alimentación al desayuno y en los momentos en que el paciente no está bajo el efecto del medicamento. Hay estudios que demuestran que la medicación no ejerce ningún efecto sobre la talla final de la persona que toma metilfenidato.

Insomnio. Como se trata de un psicoestimulante, interfiere con el sueño o con la conciliación del mismo. Dado que su vida media es de cuatro

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horas, se recomienda dar la última dosis a más tardar a las 4 de la tarde para evitarlo.

Cefalea. Este efecto suele ser transitorio. Es indispensable evaluar la frecuencia y la intensidad de las cefaleas. Según la información se decide disminuir, suspender el fármaco o simplemente tratar sintomáticamente la cefalea. Ante todo, se debe tener claro que no se va a cambiar la atención por malestar con cefaleas.

Retraimiento social. Este es un efecto poco frecuente y sin duda no buscado que le dan un pésimo prestigio al medicamento. Metilfenidato no debe producir efectos de zombi ni somnolencia, y es deber tanto de profesores como de padres informar al médico al respecto. En esas situaciones se puede disminuir o suspender la medicación.

Tics. En personas predispuestas pueden aparecer o exacerbarse los tics. En algunos de ellos los tics suelen aparecer con dosis altas de metilfenidato.

Taquicardia. En individuos susceptibles se puede observar taquicardia, que en algunos momentos puede ser angustiante y que obliga a suspender la medicación.

El mayor temor que tienen los padres y algunos médicos es si el metilfenidato produce adicción.

Es importante resaltar que este psicoestimulante no es euforizante y no produce sensaciones que inclinen a la adicción. Por el contrario, hay estudios serios que muestran que el metilfenidato disminuye el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia y en el adulto joven, como si ejerciera un factor protector.

Metilfenidato es el medicamento avalado por la Academia Americana de Pediatría.

Recientemente, el metilfenidato se encuentra en una presentación de liberación lenta (Concerta®), cuya vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos esperados con esta presentación son los mismos que con metilfenidato, con excepción de la duración.

Antidepresivos Los antidepresivos tricíclicos, en especial imipramina, han sido eficientemente utilizados en

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pacientes con TDAH. No solo son eficaces en 60 a 70% de los casos, sino que pueden ser útiles en casos que se asocian con síntomas de ansiedad, depresión, baja autoestima o enuresis.

Su desventaja es la lentitud en llegar a ser efectivos, que puede ser de varias semanas, lo cual obliga a un tratamiento permanente sin interrupción. Requieren adecuada evaluación clínica cardiológica y electrocardiograma para evaluar la prolongación del segmento QT, evento que podría poner en riesgo a los pacientes.

Entre los nuevos medicamentos antidepresivos se encuentra el bupropion (Wellbutrin®), que podría ser una alternativa en caso de que los medicamentos previamente mencionados no estuvieran indicados. Sin embargo, falta aún más evidencia científica para un uso mayor en estos pacientes.

Otros fármacos Los demás fármacos no son precisamente los de primera línea y por el contrario suelen usarse cuando hay comorbilidad, como se desglosa a continuación: ■ Trastorno oposicionista desafiante: antidepresivos tricíclicos, tioridacina, haloperidol, risperidona ■ Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol ■ Trastorno afectivo bipolar: ácido valproico, carbamacepina ■ Gran impulsividad con agresividad: metilfenidato con clonidina ■ Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tricíclico, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, velanfacina, reboxetina ■ Síndrome de Gilles de la Tourette: ritalina, risperidona

Nuevas perspectivas Entre los nuevos medicamentos que se perfilan para pacientes con TDAH están los psicoestímulantes de liberación prolongada con mezclas de anfetaminas, como Adderal® o Ritalina LA®. Recientemente se abre espacio, aparentemente con menos efectos colaterales, atomoxetina (Strattera®), que se usa en dosis de 0,5 mg/kg/día, hasta 1,2 mg/kg/día en una sola

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dosis. Ha sido usada en estudios comparándolo con placebo en niños, adolescentes y adultos, teniendo como posible ventaja el ser un producto no controlado.

El seguimiento de los pacientes con TDAH debe ser al menos dos a tres veces al año si la respuesta farmacológica ha sido satisfactoria o con una frecuencia mayor si hay complicaciones o dificultades. En los controles se deben revisar los cuadernos, las calificaciones, los informes escolares y se debe hacer un examen físico completo. Se debe trabajar en equipo con los profesores, psicólogo y padres para tener un mayor éxito en el tratamiento y disminuir el riesgo de complicaciones. El tratamiento farmacológico es prácticamente sintomático y por lo tanto puede durar varios años, incluyendo la adolescencia y la adultez.

Factores pronósticos Las características del niño, la gravedad de los síntomas, la comorbilidad y el cociente intelectual interactúan con las variables familiares, como las enfermedades o trastornos de los padres, el estado socioeconómico, el apoyo familiar y el tratamiento. Son posibles variables de mal pronóstico las enfermedades psiquiátricas de los padres, un bajo cociente intelectual y un trastorno de conducta. El tratamiento farmacológico a corto plazo es efectivo, pero su efecto a largo plazo aún debe ser completamente demostrado. Aquellos pacientes con comorbilidad requieren con mayor necesidad un tratamiento multimodal, pues de lo contrario se ponen en riesgo de un mal desarrollo personal, académico, social y familiar.

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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

Anexo: Lista de chequeo del DSM IV PARA TDAH

Nombre:

Fecha:

Inatención

Nunca (0)

Pocas veces (1)

Muchas veces (2)

Casi siempre (3)

No pone atención a los detalles o comete errores por descuido en sus tareas Tiene dificultades para sostener la atención en las tareas o en los juegos No parece escuchar lo que se le dice a pesar de hablarle directamente No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o los oficios en la casa a pesar de comprender las órdenes Tiene dificultades para organizar sus actividades Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer las actividades Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria Hiperactividad-impulsividad Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado Se levanta del puesto en clase o en situaciones en las que debe permanecer sentado Corretea o trepa en situaciones en las que no lo debe hacer Tiene dificultades para relajarse o para juegos en los que deba permanecer quieto Está permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro Habla demasiado Contesta o actúa antes de que se le termine de hacer las preguntas Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás •

El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado

•

Se considera que cumple un criterio diagnóstico si este está marcado con muchas veces o casi siempre

•

Seis criterios diagnósticos de inatención hacen el diagnóstico de TDAH de tipo inatento

•

Seis criterios diagnósticos de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo

•

Seis criterios de inatención y de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo mixto

•

La suma de todos los valores numéricos permite solo una aproximación de la gravedad del conjunto de síntomas y puede servir de seguimiento en la evaluación del tratamiento

Se deben tener los demás criterios diagnósticos descritos en el texto para hacer una aproximación diagnóstica más certera

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Lecturas recomendadas Accardo P. A Rational Approach to the Medical Assessment of the Child with Attention Deficit/hyperactivity Disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 5: 845-856.

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American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, Committee on Quality Improvement.

Clinical Practice Guideline: Treatment of the School Aged Child With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2001; 4: 1033-1044.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. 4ª ed. Washington: Donnelley & Sons; 2000: Biederman J, Wilens T, Mick E et al. Pharmacotherapy of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics 1999; 104: e20.

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examen consultado

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

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La prevalencia de TDAH en niños de edad escolar está entre:

7

Señale la opción incorrecta sobre los criterios para el diagnóstico de TDAH según el DSM IV:

8

Señale la opción más adecuada sobre los niños afectados por TDAH:

9

Cuál de los siguientes trastornos suelen acompañar el diagnóstico de TDAH:

A. B. C. D.

0 y 5% 5 y 8% 10 y 19 % 25%

A. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causan alteraciones ocurren antes de los siete años de edad B. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas ocurren en dos o más ambientes C. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental o físico D. Seis o más síntomas de desatención y seis o más de inatención o impulsividad que hayan persistido por lo menos durante tres meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherente según el nivel de desarrollo

A. B. C. D.

Tienen mayor deserción escolar Tienen mayor riesgo de accidentalidad Tienen deterioro del autoestima Tienen todo lo anterior

A. Trastorno del aprendizaje con dislexia, disortografía, disgrafía o discalculia B. Trastorno oposicionista desafiante C. Trastorno ansioso-depresivo D. Todos los anteriores

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Con respecto al tratamiento de pacientes con TDAH, cuál de las siguientes modalidades es más útil:

A. B. C. D.

El tratamiento médico farmacológico La psicología cognitiva comportamental La combinación de ambas Ninguna de las anteriores

11

Los efectos secundarios de metilfenidato incluyen:

A. B. C. D.

Insomnio Retraimiento social Inapetencia Todos los anteriores

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