Hematuria en la Niñez by Sociedad Colombiana de Pediatría

Hematuria en la niñez

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Consuelo Restrepo de Rovetto Nefróloga pediatra, Profesora, Jefe Departamento de Pediatría. Universidad del Valle

La hematuria es una de las principales manifestaciones de enfermedad renal o de las vías urinarias, tanto en niños como en adultos. Cada caso de niño con hematuria se debe orientar según las causas más probables sobre la base de la historia clínica y el examen físico. Si se utiliza este enfoque se podrán detectar los niños con problemas renales, hacer el tratamiento más adecuado, utilizar mejor los recursos y métodos diagnósticos y no someter a los niños a exámenes innecesarios.

Definición y clasificación Hematuria se define como la presencia de sangre en la orina. Su clasificación se puede hacer teniendo en cuenta varios criterios. Según el aspecto de la orina se clasifica en: n Hematuria macroscópica: es la que se ve a simple vista; puede ser roja o color café oscura. Se debe confirmar con la cinta del uroanálisis para verificar que es sangre y no otros pigmentos n Hematuria microscópica: implica que la sangre sólo se ve con el microscopio. Se define como la excreción de cinco glóbulos rojos por campo de mayor aumento en orina fresca y centrifugada a 1500 revoluciones por minuto por 10 minutos. Si se usa cinta reactiva en una muestra de orina sin centrifugar se considera positivo seis o más eritrocitos por mL de orina, que debe ser fresca. La hematuria microscópica en un

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niño sano sólo implica evaluación si ocurre al menos en tres exámenes de orina consecutivos en un mes Según la clínica se clasifica en: n Aislada: no se asocia con ningún otro síntoma o signo clínico de enfermedad renal n Asociada: con proteinuria o síntomas, como edema o hipertensión Según la duración se clasifica en: n Persistente: si se presenta diariamente y en todas las muestras n Intermitente: si se presenta intermitente

Epidemiología En niños, la hematuria microscópica es más frecuente que la macroscópica. En general, en niños escolares se encuentra hematuria microscópica en 4% si se considera una sola muestra,

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y 0,5% si se hacen muestras repetidas. Vehaskari y colaboradores estudiaron 8954 niños de 8 a 15 años y encontraron hematuria en 41 de cada mil niños en cuatro muestras consecutivas. Dodge analizó cinco muestras consecutivas en más de doce mil niños en edad escolar en un período de cinco años y calculó una incidencia acumulada de hematuria microscópica en 32 de cada mil en el género femenino y 14 por mil en los varones. En un estudio prospectivo efectuado en Cali en 2349 estudiantes escolares se encontraron anomalías urinarias asintomáticas en 7,9% de los casos estudiados (una sola muestra de orina); de este grupo, 14% tenía hematuria y 10,7% hematuria más proteinuria. La hematuria macroscópica produce más inquietud y obliga a consultar rápidamente; Ingelfinger y colaboradores encontraron hematuria macroscópica en 1,3 de cada mil niños en consultas de servicios de urgencias. De distintos estudios se puede concluir que la hematuria aislada es de 0,5 a 2 % de la población infantil, que se puede encontrar en 0.4% de los niños de 6 a 12 años y que su tasa de desaparición es de 30% anual.

Evaluación En la evaluación de un niño con hematuria se debe tratar de contestar estas cuatro preguntas: n ¿Es real o ficticia?

desferoxamina, difenilhidantoinato, hipoclorito de yodo (desinfectante) n Infección urinaria por Serratia marcescens y cristales de ácido úrico pueden dar color rojizo en el pañal de los lactantes n Pigmentos: hemoglobina (hemólisis), mioglobinuria, bilirrubina, melanina n Enfermedades metabólicas: porfirinuria, alcaptonuria (ácido homogentísico), tirosinosis, metahemoglobinuria La mejor forma de confirmar si es realmente hematuria es haciendo el uroanálisis. La ausencia de eritrocitos en la orina con reacción positiva en la cinta sugiere hemoglobinuria o mioglobinuria, ya que la reacción de peroxidación de la cinta no distingue entre hemoglobina y mioglobina, para lo cual la historia clínica es fundamental. En los otros casos, la cinta será negativa.

Hematuria como manifestación de enfermedad renal La hematuria puede originarse en cualquier sitio del tracto urinario. Desde el punto de vista anatómico la hematuria puede ser glomerular o extraglomerular. Las extraglomerulares son intersticiales, del tracto urinario, vasculares, vesicales y uretrales. Las causas de hematuria son múltiples, más de ciento, con predominio de las causas médicas sobre las quirúrgicas. En la tabla 1 se muestran las causas más frecuentes de hematuria según el origen anatómico.

n ¿Es manifestación de enfermedad renal?

Hematuria glomerular

n ¿Es alta o baja?

La hematuria glomerular ocurre por el daño de la membrana basal glomerular en glomerulonefritis agudas o crónicas y en defectos hereditarios de la membrana basal. Se analizarán glomerulonefritis postinfecciosa aguda, glomerulonefritis membranoproliferativa, púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatía por IgA, glomerulonefritis lúpica, glomerulonefritis rápidamente progresiva, síndrome de Alport y hematuria benigna familiar.

n ¿Es transitoria o permanente?

Hematuria falsa o ficticia La hematuria falsa o ficticia ocurre cuando hay orinas rojizas que no son hematuria. Puede suceder por: n Alimentos: moras, remolachas, colorantes artificiales, como el de algodón de azúcar n Fármacos: salicilatos, ibuprofeno, metronidazol, hierro, rifampicina, sulfas, nitrofurantoína, pyrídium, metildopa, levodopa,

Glomerulonefritis postinfecciosa aguda Usualmente es postestreptocócica, asociada con cepas nefritogénicas de estreptococo del grupo CCAP Año 2 Módulo 1

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Tabla 1. Causas más frecuentes de hematuria según el origen anatómico Glomerulares

No glomerulares

Glomerulonefritis postinfecciosa

Infección urinaria

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Hipercalciuria

Glomerulonefritis lúpica

Anomalías anatómicas (hidronefrosis, quistes)

Nefropatía por IgA

Fiebre

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Tumores

Síndrome hemolítico urémico

Ejercicio fuerte

Púrpura de Henoch-Schönlein

Trauma mecánico

Enfermedad de membrana basal delgada

Menstruación

Síndrome de Alport

Cuerpo extraño Anemia falciforme Coagulopatía Nefritis tubular intersticial Drogas y toxinas

A; la glomerulonefritis también puede ser secundaria a otras infecciones bacterianas y virales. Se manifiesta con edema, orinas oscuras (hematuria macroscópica), que a veces es sólo microscópica. Suele haber el antecedente de infección de impétigo o amigdalitis 1 a 3 semanas antes. Puede haber edema, cefalea, dolor abdominal, hipervolemia con hipertensión arterial que puede llevar a insuficiencia cardíaca con edema pulmonar o encefalopatía hipertensiva. El uroanálisis típicamente muestra hematuria, proteinuria y cilindros hemáticos. Las pruebas de función renal pueden ser normales o alteradas. Se deben solicitar pruebas de complemento C3, que está disminuido por consumo, y títulos de antiestreptolisinas, que si están elevados confirman infección reciente por estreptococo. Esta enfermedad se resuelve usualmente en dos semanas, pero la hematuria microscópica puede persistir hasta por un año. El tratamiento es de sostén, restricción de líquidos y sal, control de peso, control de hipertensión arterial con diuréticos y otros medicamentos si es necesario. El tratamiento contra el estreptococo no previene las glomerulonefritis. El complemento sérico C3 debe volver a valores normales 6 a 8 semanas después del episodio agudo; si persiste bajo, el paciente debe ser remitido a

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nefrólogo pediatra para evaluación y estudiar otras glomerulonefritis crónicas con C3 bajo, como glomerulonefritis membranoproliferativa, lúpica o asociada con bacteriemia crónica.

Glomerulonefritis membranoproliferativa Usualmente se presenta como síndrome nefrítico-nefrótico. Se debe sospechar si hay persistencia de C3 bajo ocho semanas después del episodio agudo o historia clínica de cuadros previos de edema y hematuria. Se debe remitir a nefrología pediátrica para evaluación con biopsia renal y tratamiento.

Púrpura de Henoch-Schönlein El cuadro clínico es de vasculitis típicamente localizada por debajo de la cintura, principalmente en la región dorsal, acompañada de dolor abdominal. La afección renal puede ser nula o manifestarse como glomerulonefritis aguda, falla renal, hipertensión arterial o síndrome nefrótico. Siempre debe solicitarse uroanálisis. Si hay afectación renal, el paciente debe ser evaluado por nefrología pediátrica.

Nefropatía por IgA Es la causa más común de hematuria en el mundo; se presenta con hematuria macroscópica concomitante con infección respiratoria alta, pero también puede ocurrir como hematuria

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microscópica y proteinuria. El complemento sérico es normal. Se requiere biopsia renal con inmunofluorescencia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es controvertido y se hace con inmunosupresores, inhibidores de angiotensina y aceite de pescado. Aproximadamente 25% de estos pacientes deterioran lentamente la función renal, por lo que siempre debe haber control estricto por nefrólogo pediatra.

Glomerulonefritis lúpica La afección renal en lupus es muy frecuente y variada y muchas veces la enfermedad renal es la primera manifestación. Se debe considerar la biopsia renal para clasificar la glomerulonefritis, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud. Estos pacientes también deben ser remitidos a nefrología pediátrica.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva Es rara, pero es una urgencia nefrológica. Se manifiesta como síndrome nefrítico con pérdida progresiva y rápida de la función renal por proliferación extracapilar (crecientes). La anterior es una definición clínica, y cualquier glomerulonefritis con curso rápidamente progresivo y pérdida de función renal en días indica biopsia renal diagnóstica. El tratamiento es con pulsos de metilprednisolona para disminuir la progresión a insuficiencia renal crónica. Implica remisión urgente a nefrología pediátrica.

Síndrome de Alport Es una nefritis hereditaria causada por mutaciones en le gen que codifica el colágeno tipo IV, resultando en anormalidades de la membrana basal glomerular y de la cóclea, con sordera neurosensorial que se inicia en la adolescencia. Se trasmite ligada al cromosoma X y usualmente se presenta con hematuria microscópica y proteinuria. En la historia familiar es común encontrar casos de sordera y pacientes en diálisis por falla renal.

hematuria microscópica en los padres o hermanos. Se confirma con biopsia renal con microscopía electrónica que muestra membrana basal delgada. Si el diagnóstico es solo clínico, se deben vigilar anualmente estos niños, que no deben desarrollar proteinuria ni hipertensión, pues si lo hacen, cambiaría el diagnostico. El pronóstico es excelente.

Hematuria no glomerular Se analizarán infección urinaria, hipercalciuria con litiasis renal, anomalías anatómicas, tumores, trauma, anemia falciforme y causas vasculares.

Infección urinaria La infección urinaria (pielonefritis, cistitis y uretritis) es causa muy común de hematuria en niños. La hematuria es por inflamación del tracto urinario y puede ser macroscópica o microscópica. La clínica incluye fiebre, aumento de frecuencia urinaria, disuria y dolor abdominal; se debe confirmar con urocultivo. Usualmente el uroanálisis muestra esterasa de leucocitos y nitritos positivos y en el sedimento urinario se encuentra leucocituria y bacteriuria.

Hipercalciuria con litiasis renal La hipercalciuria idiopática (relación calcio/ creatinina > 0,21 o calciuria mayor de 4 mg/ kg/24 horas), es una causa frecuente de hematuria aislada y a veces de hematuria macroscópica. Es la causa de 28 a 30% de los pacientes con hematuria aislada referidos a clínicas de nefrología pediátrica.

Hematuria benigna familiar

Usualmente hay historia de litiasis renal. Si se asocia con litiasis puede haber cólico o dolor abdominal. Cerca de 15% de los niños con hipercalciuria idiopática desarrollan cálculos en los primeros cinco años de diagnóstico. La ecografía renal y la placa simple de abdomen son útiles para evaluar nefrocalcinosis o litiasis renal. Como tratamiento se recomienda aumento de la ingestión de agua, pero no el uso de tiazidas.

Es una causa común de hematuria microscópica. La historia familiar es útil, pues no hay personas en falla renal y como es de trasmisión autosómica dominante, se encuentra

Como es causa frecuente de hematuria microscópica se debe buscar en la evaluación inicial de hematuria sin proteinuria. Otras causas de hipercalciuria son hiperparatiroidismo, inCCAP Año 2 Módulo 1

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movilización, intoxicación con vitamina D y uso de furosemida.

Las causas de hematuria más frecuentes por grupos de edades son.

Anomalías anatómicas

n Recién nacidos: anomalías congénitas urológicas, necrosis tubular aguda, desórdenes vasculares

Quistes solitarios, enfermedad poliquística y displasia renal multiquística se asocian con hematuria macro o microscópica. Si hay historia familiar positiva o múltiples quistes se debe remitir a nefrología pediátrica para evaluación. La hidronefrosis y el reflujo también producen hematuria, a veces asociada con infección urinaria.

Tumores No son muy frecuentes. El principal es el tumor de Wilms que se manifiesta más como masa abdominal y hematuria macroscópica. El ultrasonido renal es muy útil para evaluar tumores renales.

Trauma El trauma cerrado de abdomen es el 90% del trauma renal en niños, por lo cual se debe vigilar hematuria aun en traumas leves. Los niños con hematuria macroscópica o los que tienen más de 50 eritrocitos por campo son los de mayor riesgo y deben evaluarse con escanografía abdominal. El tratamiento puede ser conservador en la mayoría de los casos. Los pacientes con fracturas pélvicas tienen mayor riesgo de ruptura de uretra. Implica evaluación conjunta con cirugía pediátrica

Anemia falciforme La hematuria microscópica en estos pacientes es del 16% y 1% la macroscópica. Usualmente es indolora y es más frecuente en el riñón izquierdo. Se produce por necrosis papilar: el medio osmótico de la medula renal produce el siclaje de los eritrocitos, lo que lleva a oclusión vascular con necrosis que puede dejar cicatrices y fibrosis intersticial. Se trata con hidratación endovenosa.

Vasculares La trombosis de la vena o arteria renal puede ocurrir en la etapa neonatal asociada con cateterismo umbilical, en lactantes por sepsis y en niños mayores asociada con trauma.

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n Lactantes y preescolares: trombosis de la vena renal, síndrome hemolítico urémico, infecciones urinarias, tumor de Wilms n Escolares: glomerulonefritis aguda, cistitis hemorrágica, trauma, púrpura de HenochSchönlein n Adolescentes: menstruación (falsa hematuria), trauma, glomerulonefritis aguda, lupus, púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatía por IgA, hipercalciuria, hematuria benigna familiar

Estudio específico de laboratorio Se analizarán cintas reactivas, uroanálisis, morfología de eritrocitos en orina y biopsia renal.

Cintas reactivas La detección de hematuria se ha simplificado por la disponibilidad de cintas reactivas (Hemastix®, Multistix®) que son muy sensibles para detectar concentraciones bajas de hemoglobina (0,015 a 0,062 mg/dL equivalentes a 5 a 20 eritrocitos por campo de alto poder). La cinta está impregnada con ortotoluidina y una peroxidasa que cambia de color amarillo a verde moteado hasta azul oscuro por la presencia de hemoglobina. La reacción se lee a los 30 segundos y se compara con los colores de la cartilla. La prueba es muy práctica y se puede hacer en la consulta ambulatoria. Si la reacción con la cinta es positiva se debe hacer análisis microscópico de la orina fresca centrifugada para ver el sedimento urinario

Uroanálisis El uroanálisis en fundamental en la evaluación de hematuria y en conjunto con la historia clínica y el examen físico orientan la evaluación. En el uroanálisis convencional se mira el sedimento urinario y se evalúa el número de eritrocitos,

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leucocitos, cilindros y cristales. Define si la hematuria es real o ficticia. Los cilindros en el sedimento y la asociación con proteinuria sugieren que la hematuria es glomerular. La asociación con esterasa de leucocitos, leucocitos, bacterias y/o nitritos hace sospechar infección urinaria. El uroanálisis es un complemento del examen físico. Algunos autores lo consideran como la biopsia renal liquida porque da mucha información sobre la integridad de la función glomerular y tubular del riñón. Se recomienda que los niños tengan un parcial de orina anual en los controles de crecimiento y desarrollo, ya que la enfermedad renal puede ser silenciosa. El uroanálisis no debe faltar en la evaluación de los niños con retardo en el crecimiento o talla baja. Es fundamental tratar de diferenciar si la hematuria es glomerular o no. Para esto hay varias claves en la historia clínica y aspecto de la orina que orientan esta diferenciación, lo cual se muestra en la tabla 2.

Morfología de eritrocitos en orina Si las características clínicas no permiten diferenciar el sitio de la hematuria, la morfología eritrocitaria es un método útil, económico y no invasivo para clasificar la hematuria y orientar el estudio de estos niños. El principio fundamental es que los eritrocitos de origen glomerular se deforman al pasar por los puentes de la membrana basal glomerular, adquieren contorno irregular y a menudo forman evaginaciones que protruyen a

través de su membrana celular (Células G1). Otras causas de deformidades en el eritrocito son cambios en osmolaridad y pH urinario. Los eritrocitos de origen glomerular tienen citoplasma no homogéneo con apariencia granular en la microscopía de fase y con la coloración de Wright. La determinación de la hematuria glomerular con base en la morfología del glóbulo rojo urinario ha sido ampliamente evaluada en adultos y en niños. Cuando hay más de 20% de células dismorfas se tiene sensibilidad de 92% y especificidad de 94% en la determinación de hematuria glomerular; sin embargo, en pacientes con hipercalciuria puede también ocurrir dismorfismo de los eritrocitos en la orina. Se he demostrado que la célula G1 (evaginaciones de membrana eritrocitaria que forman orejas) es una forma de dismorfismo más especifica para diferenciar la hematuria glomerular que el dismorfismo solo (véase figura). En el Hospital Universitario del Valle se hizo un estudio prospectivo utilizando la microscopía de fase en la evaluación de niños con hematuria en estudio Se cuantificó él numero de eritrocitos dismorfos y él número de células G1 en orina recién emitida. Se estudiaron en forma prospectiva 44 pacientes de 7 meses a 14 años de edad (promedio 8,8 años) que presentaban hematuria; de éstos, 59% tenían hematuria glomerular y 40,8% hematuria no glomerular, basados en historia clínica, exámenes paraclínicos y biopsia renal en algunos.

Tabla 2. Diferencias clínicas y en el uroanálisis para clasificar el origen anatómico de hematuria Hallazgo

Glomerular

No glomerular

Color

Café oscura, como agua de panela

Rosada o roja rutilante

Coágulos

Sí

Dolor

Sí

Proteinuria

Sí

Cilindros eritrocitarios

Sí

Morfología eritrocitaria

Dismorfa (células G1)

Eumorfa

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Eumorfos

Dismorfos

Células G1

Figura. Diferentes formas de eritrocitos urinarios

Se encontró al mirar el sedimento urinario con el microscopio de fase que las células G1 mayores de 7% tenían sensibilidad de 56% y especificidad 100% comparada con el dismorfismo solo, que tenía sensibilidad de 77%, pero especificidad muy baja (44%). Por lo anterior, se enfatiza que las células G1 son predictores más específicos de hematuria glomerular que el dismorfismo solo. Esta metodología es fácil de implementar en los centros de atención hospitalaria del país. En la tabla 3 se analizan comparativamente métodos diagnósticos en pacientes con hematuria.

Biopsia renal Las indicaciones para efectuar biopsia renal en pacientes con hematuria son: n Hematuria con proteinuria n Historia familiar de hematuria con falla renal n Hematuria macroscópica en dos o más episodios n Hematuria con complemento C3 bajo por más de ocho semanas n Hematuria microscópica que se acompañe de proteinuria durante el seguimiento En los pacientes con hematuria microscópica aislada con función renal normal, tensión

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arterial normal e historia familiar negativa no se recomienda la biopsia. Estos pacientes se deben seguir en el tiempo para vigilar la aparición de proteinuria.

Evaluación La historia clínica, el examen físico y algunos exámenes aclaran la causa de la hematuria en la mayoría de los casos. Hacer la evaluación en un orden dependiendo de la mayor sospecha, disminuye los costos y los estudios innecesarios en estos niños. EL examen físico detallado es fundamental para buscar la causa de la hematuria. Se debe hacer énfasis en la toma de tensión arterial, edemas, palpación abdominal, revisión de genitales, evidencia de brotes o lesiones en piel, afección articular, soplos cardíacos y percusión renal con el puño. En la tabla 4 se correlacionan la anamnesis y el examen físico en pacientes con hematuria. Desde el punto de vista del laboratorio, la evaluación de pacientes con hematuria incluye: hemograma completo, nitrógeno ureico, creatinina, urocultivo, relación calcio/creatinina en orina, ultrasonido renal, uroanálisis a los familiares en primer grado y estudio de morfología eritrocitaria con microscopio de fase. Si hay más de 50% de dismorfismo y más de 5 7% de

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Tabla 3. Comparación de métodos diagnósticos de hematuria Método

Interpretación

Observaciones

Cinta reactiva de orina

Reacción enzimática Cambio de color de la cinta de amarillo a verde moteado, verde homogéneo y azul oscuro con cantidades crecientes de hematuria

No diferencia hemoglobina de mioglobina Muy sensible Conservar cintas con protección de luz y humedad

Eritrocitos en sedimento urinario

> de 5 por campo de alto poder

Se debe analizar en orina fresca para prevenir hemólisis

Cilindros eritrocitarios o hemáticos

Acúmulo de eritrocitos en matriz proteica en el espacio tubular

Sugiere hematuria de origen glomerular

Morfología de eritrocitos (dismorfos o eumorfos) con microscopio de fase

Filtro especial al microscopio para ver sedimento urinario: se cuantifica el porcentaje de eritrocitos dismorfos

Mejor método para evaluar forma de eritrocitos Mejor sensibilidad para ver el dismorfismo que el sedimento convencional

Volumen corpuscular medio de eritrocitos (histograma)

Hematuria glomerular: volumen de eritrocitos menor que los sanguíneos Hematuria no glomerular: volumen igual a los sanguíneos

Se requiere equipo Coulter® para hacer hemograma automatizado No informa nada del sedimento urinario

Tabla 4. Anamnesis y examen físico en evaluación de pacientes con hematuria Datos de anamnesis y examen físico

Diagnóstico probable

Hematuria dolorosa Percusión positiva con el puño

Infección urinaria, hipercalciuria, cálculos

Disuria, cólico

Cálculos

Historia familiar de hematuria

Hematuria benigna, síndrome de Alport, hipercalciuria

Edema, hipertensión

Glomerulonefritis

Dolor articular, artralgias, brote

Lupus, púrpura de Henoch-Schönlein

Masa abdominal

Hidronefrosis, tumor de Wilms, riñones poliquísticos

Anemia, esplenomegalia

Anemia de células falciformes

Tendencia al sangrado

Trastorno de coagulación

Sordera

Síndrome de Alport

Historia familiar de diálisis

Síndrome de Alport, riñones poliquísticos

Genitales alterados

Trauma, sangrado, infección

Soplos cardíacos

Nefritis por bacteriemia crónica

Historia de procedimientos como cateterismo, punción suprapúbica, biopsia renal

Complicación del procedimiento

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células G1 se clasifica como hematuria glomerular, lo que implica depuración de creatinina, complemento sérico, anticuerpos antinucleares y antiestreptolisinas. Luego se clasifican según niveles de complemento sérico y por la historia familiar. Si hay más de 90% de eritrocitos eumorfos y menos de 5% de células G1 se considera no glomerular, en cuyo caso se practica ultrasonido renal para descartar anomalías urinarias, tumores o quistes. Las indicaciones para remitir a nefrología pediátrica son: n Pérdida rápida de función renal en cuadro clínico de síndrome nefrítico n Cilindros hemáticos en uroanálisis n Proteinuria significativa n Antecedentes familiares de nefritis hereditaria, familiares en diálisis o sordera n Antecedentes renales de riñones poliquísticos n Hipertensión arterial, edemas n Disminución de función renal o consumo de complemento sérico

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n Hipercalciuria con litiasis o sin ella n Anomalías de la estructura renal n Hematuria microscópica persistente por más de un año n Para tranquilidad en familias muy ansiosas Si al final de la evaluación no se determina la causa de la hematuria se recomienda seguir controlando estos pacientes cada seis meses con análisis de orina para ver si aparece proteinuria, evaluar función renal, control de crecimiento (peso y talla) y control de la tensión arterial. Sólo así se podrá saber si el niño resuelve la hematuria, desarrolla enfermedad renal o persiste con hematuria microscópica aislada. En estudio de seguimiento de 341 niños de 2 a 17 años de edad con hematuria microscópica aislada se encontró que 48% estaban libres de hematuria con el tiempo, 18% persistían con hematuria aislada, 14% desarrollaron proteinuria y 20 % desarrollaron hipercalciuria. Lo anterior demuestra que muchos niños resuelven el problema, pero que otros desarrollan enfermedad renal. Solamente con seguimiento y control se puede saber en cuál grupo este cada caso individual. La evaluación de los pacientes se resume en el flujograma.

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Hematuria Hemograma Sedimentación Urocultivo Relación calcio/creatinina BUN/creatinina Drepanocitos Ultrasonido renal Morfología eritrocitaria Eritrocitos eumórficos

Eritrocitos dismórficos

Depuración de creatinina Proteinuria C3 C4 ASO ANA Uroanálisis a padres y hermanos

Complemento bajo

Glomerulonefritis postestreptocócica Lupus Glomerulonefritis membranoproliferativa Nefritis de shunt Endocarditis bacteriana Definir biopsia renal

Ultrasonido anormal

Complemento normal

Historia familiar positiva: - Síndrome de Alport - Hematuria benigna familiar - Nefropatía por IgA

Historia familiar negativa: - Nefropatía por IgA - Glomeruloesclerosis focal indefinida

Infección urinaria Cálculos Traumas Quistes Hidronefrosis Tumores Malformación renal Cistografía o gammagrafía

Ultrasonido normal

Infección urinaria Hipercalciuria Traumas Drogas Coagulopatías Hemoglobinopatías Indefinida Seguimiento

Definir biopsia renal Flujograma. Evaluación de pacientes con hematuria

Lecturas recomendadas Arias JC, Arias N, Restrepo C et al. Células G1 con microscopía de fase: método para diferenciar hematuria glomerular y no glomerular en niños. En: Sociedad Colombiana de Pediatría. Memorias XX Congreso Nacional de Pediatría. Medellín; 1997: 276-277. Feld LG, Waz WR, Pérez LM, Joseph DB. Hematuria: an integrated medical and surgical approach. Pediatr Clin North Am 1997; 44(5): 1199-1210. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE: Frequency and etiology of gross hematuria in a general pediatric setting. Pediatrics 1977; 59(4): 557-561. Lettgen B, Wohlmuth A. Validity of G1 cells in the differentiation between glomerular and non-glomerular haematuria in children. Pediatr Nephrol 1995; 9(4): 435-437. Mesa L, Mera R, Sanclemente E, Zea LM: Prevalencia de indicadores de

anormalidad urinaria en escolares. Colombia Médica 1990; 21(2): 58-61. Oner A, Ahmad TM, Besbas N, Yilmazoglu G, Saatci U. Identification of source of hematuria by automated measure of mean corpuscular volume of urinary red cells. Pediatric Nephrol 1991; 5(1): 54-55. Patel H, Bissler J. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am 2001; 48(6): 1519-37. Restrepo C. Hematuria. En: Correa JA, Gómez JC, Posada R. Fundamentos de Pediatría Tomo IV. 2ª ed. Medellín: CIB; 1999: 1883-1889. Roy S. Hematuria. Pediatr in Review (en español) 1998; 19(6): 224227. Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies, Savilathi E, Vliska J, Hallman N. Microscopic hematuria in school children: epidemiology and clinico-pathologic evaluation. J Pediatr 1979; 95: 676-684.

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examen consultado

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11 Un niño de seis años de edad consulta a un servicio de urgencias porque súbitamente notó la orina rosada rojiza. No ha tenido fiebre, ni dolor para orinar, ni traumas. La evaluación inicial más correcta en este caso sería:

A. B. C. D.

Solicitar de urgencia una escanografía Solicitar pruebas de función renal Evaluación urgente por cirugía pediátrica Hacer historia clínica detallada, revisar alimentos o fármacos que esté tomado el paciente y examen físico que incluya tensión arterial y uroanálisis E. Evaluación por nefrólogo pediatra A. Repetir el uroanálisis en dos ocasiones más B. Si se confirma la hematuria, ultrasonido renal C. Medir complemento sérico D. Hacer estudio de microscopía de fase para clasificar hematuria E. Remitir de inmediato a nefrólogo pediatra para biopsia renal

Una niña de ocho años en la que en un examen de orina de rutina para control de crecimiento y desarrollo se encuentra hematuria microscópica, quince eritrocitos por campo de alto poder sin proteinuria, se debe hacer todo, excepto:

Las siguientes afirmaciones sobre la glomerulonefritis postestreptocócica son ciertas, excepto:

A. Usualmente se presenta con hematuria, edema e hipertensión B. La hematuria microscópica dura hasta un año C. Las antiestreptolisinas están aumentadas o normales D. El complemento sérico C3 permanece bajo más de ocho semanas E. El tratamiento contra el estreptococo no la previene

Un paciente de ocho años presenta hematuria microscópica en tres exámenes consecutivos. La historia familiar muestra dos tíos maternos con historia de litiasis renal y no tiene dolor cólico. Por la historia familiar se practica relación calcio/creatinina que es 0,4. Señale la afirmación verdadera:

A. El paciente tiene mayor riesgo de desarrollar infección urinaria B. Se debe hacer ultrasonido renal C. El riesgo de desarrollar cálculos es 15% D. Debe aumentar la ingestión de agua E. Todas las anteriores

Un paciente de diez años consulta por cuadro clínico de fiebre alta, dolor de garganta y rinorrea acuosa; le ordenan acetaminofén. Al día siguiente presenta hematuria macroscópica sin síntomas urinarios. Las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto:

A. Se debe tomar uroanálisis y pruebas de función renal B. El diagnóstico más probable es glomerulonefritis postinfecciosa postestreptocócica C. Es fundamental tomar la tensión arterial D. El diagnóstico más probable en este caso es nefropatía por IgA E. Se debe hacer ultrasonido renal

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