Cirugía Ambulatoria: Pautas de atención en niños by Sociedad Colombiana de Pediatría

Jorge Alberto Martínez M.

C i r u g í a

Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños a m b u l a t o r i a :

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Jorge Alberto Martínez M. CirujanoPediatra Jefe Secciones de Cirugía y Urología Pediátrica Universidad de Antioquia

Como propósito de formación del pediatra general, este artículo pretende recopilar los principales datos epidemiológicos, métodos diagnósticos y conductas terapéuticas, para definir con toda claridad las conductas encaminadas a resolver los problemas quirúrgicos electivos más frecuentes durante la niñez. Entre los problemas escogidos están: hernia inguinal, hidroceles, hernia umbilical, hernia epigástrica, fimosis, parafimosis, hipospadias, varicocele y testículo no descendido.

Hernia inguinal Una hernia se define como la protrusión de una parte de un órgano o tejido a través de la pared que normalmente lo contiene. En la región inguinal pueden ocurrir tres tipos de hernia: hernia directa, más frecuente en los adultos; hernia femoral y hernia indirecta, que es la que generalmente ocurre en los niños. Como resultado de las mejoras en el cuidado intensivo neonatal sobreviven pacientes cada vez más prematuros y por tanto la frecuencia de hernias inguinales e hidroceles está aumentando.

Embriología y anatomía Durante la quinta y sexta semana de gestación las gónadas aparecen en la cara ventromedial del reborde urogenital, descendiendo progresivamente. Durante el tercer mes de gestación, el peritoneo parietal sobresale hacia fuera en el

anillo inguinal interno formando un divertículo conocido como proceso peritoneovaginal. En esta etapa del desarrollo los testículos yacen dentro de la cavidad abdominal en el anillo inguinal interno. Durante el séptimo mes de gestación los testículos empiezan su descenso inguinal, siguiendo la trayectoria del gubernaculum testis a través del conducto inguinal hasta el escroto. Dos factores parecen tener importancia en esta etapa: la liberación de testosterona a partir del testículo fetal y un nervio genitofemoral intacto, que probablemente libera sustancias que producen la contracción del gubernaculum testis. Entre el séptimo y el noveno mes, los testículos llegan al escroto; el proceso peritoneovaginal se oblitera de manera espontánea. La obliteración incompleta del proceso peritoneovaginal da por resultado la aparición de

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hernia inguinoescrotal, cuando es amplio y su permeabilidad llega hasta el escroto, permitiendo la introducción de elementos intraabdominales. Cuando el proceso peritoneovaginal queda permeable hasta el escroto, pero es estrecho en el anillo inguinal interno, da lugar a hidrocele comunicante. Por el contrario, una obliteración de la parte proximal del proceso con permeabilidad distal puede producir hidrocele no comunicante. Por último, si ocurre una obliteración completa del proceso, con permeabilidad de la parte media se forma hidrocele del cordón o quiste del cordón (quiste de Nuck en las mujeres), el cual se presenta como una masa en la región inguinal. Se desconoce con certeza en qué momento se oblitera el proceso peritoneovaginal después del nacimiento, aunque se ha informado una frecuencia relativamente alta de permeabilidad en lactantes normales varios meses después del nacimiento. En realidad, se ha documentado que en alrededor del 20% de los adultos normales la permeabilidad persiste de por vida. En mujeres, el descenso de las gónadas es similar al que se observa en los varones. Hacia el tercer mes de gestación el ligamento redondo aparece como una banda mesenquimatosa gruesa que se extiende desde la región del útero hasta los labios mayores. Una bolsa peritoneal relacionada con el ligamento redondo, conocida como quiste de Nuck, corresponde al proceso vaginal en el varón y predispone a la formación de las hernias inguinales en las mujeres.

Epidemiología Hay una predisposición familiar para desarrollar hernia inguinal; hasta 20% de los pacientes tienen antecedente familiar de hernia inguinal, lo cual incluye 4,6% de los recién nacidos con un familiar afectado por hernia inguinal. También se ha corroborado frecuencia más alta de hernia inguinal en gemelos. No se ha encontrado relación significativa entre la raza y hernia inguinal. Los factores predisponentes que se mencionan en los adultos para la aparición de hernias inguinales, tales como enfermedad pulmonar crónica, obstrucciones del tracto urinario o cons-

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tipación, no parecen tener ningún papel en el desarrollo de hernia inguinal indirecta de los niños. Sin embargo, en todas aquellas circunstancias en las cuales hay aumento en la presión del líquido de la cavidad peritoneal, como en pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales se aumenta la posibilidad de desarrollar hernia inguinal indirecta. La frecuencia de hernia inguinal en los niños se estima en 0,8 a 4,4% de la población infantil en general, lo cual implica que ocurren 10 a 20 casos por cada mil nacidos vivos. La frecuencia aumenta a 30% en los niños prematuros. El diagnóstico se hace generalmente durante el primer año de vida y la relación por género es de 6:1, más frecuente en los varones. La hernia inguinal indirecta en los varones ocurre en el lado derecho en 60% de los casos, en el lado izquierdo en 30% y 10% en forma bilateral. La ocurrencia más frecuente de hernia inguinal del lado derecho se relaciona con el descenso del testículo derecho después que el izquierdo, pues el proceso peritoneovaginal izquierdo se oblitera primero que el derecho. Los niños con hernia inguinal izquierda tienen mayor probabilidad de desarrollar hernia contralateral que aquellos con hernia inguinal derecha.

Diagnóstico Frecuentemente, el motivo de consulta expuesto por los padres del paciente es la aparición de una masa en la región inguinal, en el escroto o hacia los labios mayores, la cual fue vista durante el baño y se aprecia especialmente con el aumento de la presión intraabdominal que ocurre con el llanto o el esfuerzo del paciente. La hernia inguinal puede estar presente desde el momento del nacimiento o no aparecer hasta semanas, meses o incluso años más tarde; de cualquier modo que ocurra, se cree que están presentes en el momento del nacimiento por la persistencia del proceso peritoneovaginal y por ello son consideradas como de origen congénito. Son por lo general asintomáticas; en la mayoría de los casos la única molestia es una tumefacción inguinal que desaparece cuando el paciente se relaja o se ejerce presión manual

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suave en la región inguinal, pero los niños mayores pueden quejarse de dolor en la ingle durante el ejercicio. Para el examen físico es imperativo que el paciente sea desvestido completamente, de tal manera que el acompañante del paciente pueda señalar con el dedo claramente el sitio en el cual aparece la masa. Con el niño acostado, la hernia puede no ser evidente para el clínico, por lo cual se recomienda examinar al paciente en posición de pies, hacerlo inflar un guante o una bomba de piñata o examinarlo nuevamente después de orinar, con lo cual muchas veces la masa inguinal se hace evidente. Una vez que la masa inguinal se ha hecho notoria se debe examinar su consistencia y su localización, esperando que se encuentre a lo largo del canal inguinal y que sea fácilmente reductible. Cuando la masa se localiza por debajo del canal inguinal debe pensarse en hernia femoral. En algunos casos no se logra evidenciar la masa inguinal al momento del examen; sin embargo, una historia clínica confiable que confirme masa en la región inguinal descrita, que generalmente aparece y desaparece dependiendo de los episodios de aumento de la presión intraabdominal del paciente, como los que ocurren durante la defecación, la tos o el llanto, son diagnósticos de hernia inguinal indirecta en los niños. Ésta puede confirmarse por el clínico cuidadoso mediante un examen en el cual se palpan los elementos del cordón espermático a través de escroto, mediante el deslizamiento del pulgar sobre el índice, para sentir el llamado signo de la seda o mejor signo de los guantes de seda, por sentir el deslizamiento entre los dedos de ambas capas del saco herniario engrosado.

Tratamiento operatorio Una hernia inguinal no se resolverá con el crecimiento, y dado el alto riesgo de incarceración debe repararse quirúrgicamente. El momento ideal para corregir una hernia inguinal en un niño es cuando se diagnostica; esto es especialmente válido para los Centros que cuentan con cirujanos pediátricos y anestesiólogos entrenados en el manejo de la vía aérea de los niños. Se ha informado que 90% de las complicaciones pue-

den evitarse si la intervención quirúrgica se hace en el transcurso del primer mes luego del diagnóstico; la intervención se hace, por lo general, ambulatoriamente. Como ya se dijo, con la mayor supervivencia se están diagnosticando más hernias inguinales en muchos niños prematuros. Estos pacientes suelen tener problemas médicos acompañantes, como enfermedad por membrana hialina, sepsis y displasia broncopulmonar. En estos casos se recomienda la observación del paciente en la unidad de cuidados intensivos neonatales, mientras la hernia permanezca reductible y sólo se hará la reparación quirúrgica justo antes de ser dado de alta, generalmente cuando el recién nacido alcanza de 1800 a 2000 gramos de peso. El prematuro con diagnóstico de hernia inguinal, cuya edad postconcepcional todavía es de menos de 60 semanas, se hospitaliza el día de la intervención quirúrgica y se vigila estrechamente 12 a 24 horas después de la operación por si aparecen episodios de apnea o bradicardia. Los niños con hernia inguinal incarcerada deben ser evaluados con rapidez por un cirujano pediátrico, hospitalizados. Si el niño ha estado vomitando o hay distensión abdominal, deben administrarse líquidos por vía intravenosa y se debe introducir una sonda nasogástrica. Casi todas las hernias inguinales pueden reducirse al poner al paciente en posición de Trendelenburg y aplicar presión suave sobre el escroto, con contrapresión simultánea por arriba del anillo externo. Sin embargo, una hernia incarcerada nunca debe reducirse de manera forzada; la reducción manual de la hernia evita un procedimiento urgente y es posible practicar reparación electiva durante las siguientes 12 a 36 horas, cuando el edema de los tejidos ha disminuido. Si la hernia no es reductible, se necesita una intervención urgente. Hay controversia acerca de la indicación de practicar exploración inguinal sistemática contralateral en los pacientes menores de un año de edad con hernia inguinal. La principal ventaja de la exploración quirúrgica contralateral es determinar si hay proceso peritoneovaginal permeable, que sin embargo no

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significa hernia inguinal en todos los casos. Como sólo 15 a 20% de los pacientes con hernia inguinal tienen hernia contralateral, 80% no requieren exploración quirúrgica contralateral. La decisión de explorar quirúrgicamente el lado contralateral, generalmente se aplica a los menores de un año, pero debe dejarse a criterio del cirujano pediátrico para ser concertado con los padres del paciente.

Hidrocele El diagnóstico diferencial de hernia inguinal en los niños es con hidrocele. De los hidroceles del recién nacido, 80 a 90% desaparecen espontáneamente durante el primer año de vida, debido a obliteración del conducto peritoneovaginal y reabsorción del líquido peritoneal. Un examen cuidadoso del escroto de un niño recién nacido permite detectar líquido dentro del proceso peritoneovaginal, el cual se manifiesta como un pequeño hidrocele, presente en muchos de los varones recién nacidos, que debe desaparecer en el primer año de vida. Sin embargo, hay algunos de ellos que, no sólo persisten invariables, sino que aumentan progresivamente de tamaño. Muchos cirujanos pediatras tienen el criterio de corregirlos quirúrgicamente si persisten después de 8 a 12 meses, haciendo no sólo hidrocelectomía, sino también ligadura proximal del conducto o proceso peritoneovaginal. En los pacientes con hidrocefalia y derivaciones ventriculoperitoneales, hay indicación de cirugía más temprana; por haber aumento de la presión y del líquido intraperitoneal, la corrección quirúrgica del hidrocele, en estos casos, debe hacerse al momento del diagnóstico.

Hernia umbilical Aparece cuando el anillo umbilical no se cierra después de la separación del cordón; el defecto está cubierto posteriormente por peritoneo y anteriormente por piel. Se nota como una protrusión del ombligo que es más pronunciada ante esfuerzos y se reduce en posición supina y en reposo. El diámetro del defecto rara vez es de más de dos centímetros.

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En los adultos se produce la incarceración de segmentos de epiplón o de asas intestinales con una frecuencia tal que hace necesaria su corrección quirúrgica desde el momento del diagnóstico. En la niñez, las complicaciones relacionadas con hernia umbilical, a diferencia de las relacionadas con hernia inguinal, son prácticamente inexistentes. La frecuencia de hernia umbilical en la niñez varía considerablemente. En recién nacidos prematuros se estima en 80%, mientras no pasa de 20% en los niños de término. En los niños de raza negra menores de un año de edad su frecuencia alcanza 40%, decreciendo gradualmente a menos de 5% a los ocho años de edad. Es un hecho conocido que las hernias umbilicales en los niños tienden a cerrar espontáneamente hacia los tres años de edad y que el cierre espontáneo es poco probable después de los cuatro años de edad, por lo que en los casos de pacientes con hernias con anillos herniarios pequeños se sugiere esperar para su corrección quirúrgica hasta los cuatro años de edad. La fijación de botones o monedas sobre la hernia no tiene ningún efecto para acelerar cierre de hernias umbilicales ni previene complicaciones, como se cree popularmente. En los niños de más de dos años de edad, con defectos umbilicales superiores a 1,5 centímetros de diámetro, hay pocas probabilidades de cierre espontáneo, por lo cual estos defectos deben corregirse quirúrgicamente en forma electiva. Además de la edad y el tamaño del defecto herniario, su configuración bultosa puede tener papel determinante en la indicación de cirugía. La molestia que experimentan el paciente o sus padres, por una masa umbilical que lo hace diferente a sus semejantes, es generalmente la indicación más frecuente para la cirugía.

Hernia epigástrica Se presenta frecuentemente como un nódulo o una masa firme, localizada en el epigastrio, ligeramente lateral a la línea media, en cualquier sitio desde el ombligo hasta el apéndice xifoides. Si está localizada inmediatamente por en-

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cima del ombligo, la hernia, que se denomina supraumbilical, puede contener intestino y aunque puede palparse a través del ombligo, debe diferenciarse de hernia umbilical, pues ésta no tiene tendencia a cerrar espontáneamente. Puede ser un hallazgo incidental en un examen físico de rutina o puede manifestarse como dolor epigástrico crónico. La hernia epigástrica se atribuye a una debilidad congénita de la pared abdominal en la línea media, en el sitio de emergencia de los vasos sanguíneos. La hernia epigástrica no debe confundirse con la diastasis de los músculos rectos abdominales, la cual no tiene ninguna importancia clínica y se confirma fácilmente en el niño solicitándole que eleve las piernas o trate de sentarse por sí solo mientras está acostado en posición supina; en este momento se observa una masa alargada que sobrepasa los músculos abdominales y se extiende desde el apéndice xifoides hasta el ombligo. El paciente con hernia epigástrica requiere intervención quirúrgica electiva y por tanto debe remitirse al cirujano pediátrico tan pronto como se haga el diagnóstico.

Fimosis La capacidad para retraer el prepucio aumenta con la edad y la mayoría de los niños pueden retraerlo por completo en la pubertad. En la literatura médica hay confusión en los términos utilizados para describir los diferentes trastornos del pene y el prepucio. Sin embargo, para la gran mayoría de los tratadistas, el término fimosis se aplica a la estrechez del prepucio que produce síntomas obstructivos del chorro urinario y facilita la aparición de infecciones urinarias sistémicas o infecciones localizadas, como balanitis o postitis. Este término no debe aplicarse a la inhabilidad para retraer el prepucio por completo, lo cual debe considerarse normal en los niños, debido a las adherencias balanoprepuciales; estas adherencias son el resultado del origen embrionario común de ambas estructuras. En general, se acepta que los pacientes con fimosis deben tratarse si ésta se acompaña de

síntomas de obstrucción o de infección urinaria. La circuncisión neonatal sistemática, tan frecuente en Norteamérica, no se acostumbra en nuestro medio. Sus indicaciones y ventajas son motivo de controversia en la literatura médica; sin embargo, hasta hoy no hay argumentos sólidos para recomendarla. En los últimos años algunos autores han recomendado la aplicación tópica de esteroides en crema para tratar la fimosis asintomática en niños. Las opciones quirúrgicas pueden variar desde el corte dorsal o plastia de King, la postectomía con resección parcial del prepucio redundante o la circuncisión clásica.

Parafimosis Ocurre cuando el prepucio se retrae y no regresa de inmediato a su posición normal; puede ocurrir por manipulación del mismo paciente, pero es más frecuente por maniobras de limpieza o por postura de sondas. El anillo fibroso puede causar congestión venosa, originando dolor e inflamación extremos en el glande; sin tratamiento, esto puede conducir a isquemia y necrosis. La parafimosis representa una urgencia quirúrgica. El tratamiento de un paciente con parafimosis incluye la restitución del prepucio a su posición normal. Cuando se efectúa en etapas suficientemente tempranas, puede lograrse manualmente sin sedación. Sin embargo, una vez que hay edema suficiente, se requiere sedación, bloqueo anestésico del pene o incluso anestesia general. La presión suave, pero constante, sobre el prepucio disminuirá el edema, permitiendo la reducción; en algunos casos debe hacerse una incisión del anillo fibroso para lograr la reducción de la parafimosis. Con frecuencia estos pacientes deben programarse posteriormente para una circuncisión electiva.

Hipospadias El hipospadias consiste en la ubicación anómala del meato uretral; es una anomalía bastante frecuente que ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos. Frecuentemente se acompaña de retracción ventral del pene en grados variables; el glande es aplanado y el prepucio tiene una configuCCAP Año 2 Módulo 2

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ración abierta ventralmente, que recibe el nombre de prepucio palmeado. Hay diferentes grados determinados por la localización del meato uretral, según lo cual puede clasificarse en: anterior (65%), incluye los hipospadias con meato glandular y subglandular; medio (15%), con el meato en el cuerpo del pene y posterior (20%), con meato escrotal o perineal.

completo, poner el meato en la punta del glande, construir una uretra de calibre uniforme, crear simetría del glande y el tallo, así como normalizar la función de micción y eréctil.

Para los pacientes que nacen con hipospadias está contraindicada la circuncisión, pues el prepucio es indispensable en muchos casos para la reconstrucción quirúrgica de la uretra.

Testículo no descendido

Aunque el hipospadias es por lo general una anormalidad aislada, la frecuencia de testículos no descendidos es más alta (9%) y aumenta con la gravedad de la anomalía. Esto no sorprende, ya que ambos defectos pueden depender de fallas en los procesos mediados por andrógenos. Mientras no haya estenosis significativa del meato uretral la evaluación urológica inicial suele hacerse entre 3 y 6 meses de edad, para aclarar dudas a los padres. El análisis de factores psicosociales, afectivos, anestésicos y quirúrgicos ha permitido definir que la edad ideal para hacer la corrección quirúrgica es de 6 a 18 meses de edad, antes que el niño tenga edad suficiente para percibir su defecto genital. A esta edad el niño tiene mayor resistencia relativa al trauma y la operación genera menos aprehensión con recuerdos vagos o nulos, lo que no sucede en la edad preescolar. La curvatura del pene y que el meato uretral sea proximal, lo cual obliga al niño a orinar sentado son indicaciones claras para la reparación quirúrgica. En los casos de hipospadias más proximal se consideran indicaciones quirúrgicas la estenosis del meato, la desviación del chorro urinario mayor de 30 grados de su eje y la retracción o curvatura ventral del pene. Las desventajas estéticas de esas anomalías pueden adquirir importancia en etapas más avanzadas de la vida, cuando la reparación puede generar más trauma emocional. Los beneficios de la uretroplastia por lo general superan sus riesgos; el objetivo es crear un pene normal mediante el enderezamiento

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Actualmente, la mayor parte de los casos de hipospadias pueden corregirse con una sola intervención quirúrgica y en forma ambulatoria.

El término criptorquidia significa testículo oculto; ocurre cuando el testículo no desciende hasta su posición habitual en el escroto y debe diferenciarse de los testículos ectópicos, que son testículos descendidos, pero localizados en una situación anormal. Además, de los testículos retráctiles, que son testículos bien descendidos que se retraen escondiéndose en el canal inguinal por la contracción refleja del músculo cremáster; estos testículos suelen ser bilaterales y siendo el producto de un reflejo normal de protección vestigial animal no representan ningún riesgo para el paciente. La criptorquidia puede ser unilateral (66%) o bilateral (10%) y es más frecuente en el lado derecho (70%). En niños de término se ha estimado que la frecuencia de criptorquidia es de 2,7 a 5,9% en el momento del nacimiento, pero disminuye a 1,2 a 1,8% hacia el año de edad. Los prematuros tienen una frecuencia diez veces mayor de criptorquidia en comparación con los de término.

Embriología El descenso testicular y su localización normal en el escroto son elementos determinantes para la producción y maduración de espermatozoides viables; este proceso debe tener lugar en el ambiente más frío del escroto. La falta de descenso normal de los testículos puede conducir a esterilidad o enfermedad maligna testicular. El descenso testicular ocurre en dos fases: una transabdominal independiente de andrógenos, en la cual los testículos emigran hasta el anillo inguinal interno y otra de descenso rápido inguinoescrotal, hacia la vigésima octava semana gestacional, dependiente de andró-

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genos, en la cual el testículo izquierdo desciende antes que el derecho. Sustancias endocrinológicas como gonadotrofinas, andrógenos y factor inhibidor de los conductos de Müller pueden estar implicadas en el descenso testicular durante esta fase. Los testículos pueden quedar detenidos en cualquier punto de su descenso o desviarse durante su descenso normal. Testículos ectópicos (12%), por encima del anillo inguinal interno; testículos intraabdominales (8%), entre los anillos inguinales interno y externo; testículo inguinal (63%) y testículo supraescrotal (24%), justo a la salida del anillo externo.

Diagnóstico El examen cuidadoso de la región inguinal y escrotal puede revelar datos como hemiescroto hipoplásico o con pocas arrugas y masa inguinal; una vez que el niño está relajado, el examinador, después de calentarse las manos, evalúa primero el escroto y luego desplaza la mano desde la parte más alta de la región inguinal hasta el pubis ipsolateral tratando de desplazar el testículo hacia el escroto, avanzándolo tanto como sea posible dentro del escroto mediante una tracción suave. De no palparse el testículo en posición supina, debe ponerse al paciente sentado en posición de loto, es decir, sentado con las piernas cruzadas; en esta posición se bloquea el reflejo cremasteriano y los testículos retráctiles descenderán espontáneamente dentro del escroto y generalmente permanecen en posición escrotal. Los testículos ectópicos no descenderán con esta maniobra. Casi el 90% de los testículos criptorquídicos se acompañan de hernia inguinal indirecta. Cuando en el examen físico no se palpan uno o ambos testículos debe suponerse que el testículo se encuentra en posición intraabdominal, intracanalicular o que falta (anorquia).

Esterilidad Durante los primeros seis meses de vida el testículo no descendido tiene un número igual de células germinales en comparación con los

testículos normales. Sin embargo, al final del segundo año hasta el 40% de los testículos criptorquídicos muestran disminución importante en las células germinales, así como destrucción de los túbulos seminíferos. De este modo, el potencial de fecundidad se relaciona con el tiempo que el testículo permanece fuera del escroto.

Enfermedad maligna Los testículos no descendidos también tienen aumento del potencial maligno; alrededor de 10% de las neoplasias testiculares de células germinales se originan en un testículo criptorquídico. El riesgo de cáncer testicular es de 20 a 40 veces mayor en pacientes con criptorquidia en comparación con la población general. La localización del testículo no descendido tiene relación con su potencial maligno: un testículo intraabdominal tiene 4 a 6 veces más probabilidades de desarrollar cambios neoplásicos en comparación con el de otras localizaciones. Además, si aparece cáncer testicular en un paciente con criptorquidia unilateral hay 20% de probabilidades de enfermedad maligna en el testículo contralateral con descenso normal. El 60% de las neoplasias de los testículos no descendidos son seminomas y de 2 a 3% son carcinomas in situ. El cáncer testicular ocurre por lo general durante el tercero o cuarto decenios de la vida y la orquidopexia no disminuye el riesgo de neoplasia subsecuente, pero sí permite la detección más temprana de una enfermedad maligna testicular al poner el testículo en una localización fácilmente palpable. Quienes requieren orquidopexia por testículo criptorquídico deben entender que durante toda la vida requerirán autoexamen y vigilancia apropiada.

Tratamiento El tratamiento de los pacientes con criptorquidia comprende terapia hormonal e intervención quirúrgica.

Hormonoterapia La utilización de gonadotrofina coriónica humana para estimular la producción de CCAP Año 2 Módulo 2

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testosterona por las células de Leydig o la administración de hormona liberadora de hormona luteinizante exógena se usan para favorecer el descenso testicular en los pacientes con criptorquidia. Los resultados reportados son tan variables como de 15 a 45% de éxito para la gonadotrofina coriónica y de 20 a 50% para la hormona liberadora de hormona luteinizante. Los efectos adversos reportados son crecimiento del pene, aumento de la pigmentación escrotal, cambios en el tono de la voz, crecimiento del vello púbico y cierre prematuro de epífisis. El principal determinante de la tasa de buenos resultados de la hormonoterapia es la posición inicial del testículo; los testículos en posición más baja muestran una mejor respuesta al tratamiento. Las tasas variables de resultados satisfactorios, tanto de gonadotrofina coriónica humana como de hormona liberadora de hormona luteinizante puede atribuirse a que muchos de los informes de resultados satisfactorios en realidad fueron casos de testículos retráctiles más que pacientes con criptorquidia verdadera. Estos tratamientos dan mejores resultados en pacientes de mayor edad y tienen mucho menos efecto en los menores de seis meses de edad. Puesto que la hormonoterapia tiene una tasa general de resultados satisfactorios relativamente baja, cuando se compara con la cirugía, en Estados Unidos se usa con poca frecuencia y se prefiere el tratamiento quirúrgico.

Intervención quirúrgica Está indicada para la criptorquidia verdadera con el fin de reparar una hernia inguinal acompañante (90%), mejorar la fecundidad futura, poner el testículo en un sitio que facilite su palpación y proporcionar beneficio estético y psicológico. Es recomendable proceder al tratamiento quirúrgico del testículo no descendido en el niño de 6 a 24 meses de edad. El 95% de los pacientes que se someten a una orquidopexia por un testículo no descendido unilateral será fértil, en comparación con una tasa de fecundidad de 30 a 50% si no hay corrección.

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Varicocele Es la dilatación venosa del plejo pampiniforme por estasis venosa o flujo retrógrado dentro de la vena espermática; el 95% de los varicoceles ocurren en el lado izquierdo. La obstrucción del flujo venoso puede deberse a válvulas incompetentes de dicha vena o a obstrucción más proximal de la vena renal izquierda. Este fenómeno se debe a compresión parcial de la vena renal izquierda en su paso entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Además, la vena espermática izquierda se une a la vena renal izquierda en un ángulo de 90 grados, lo que origina un flujo más turbulento en contraste con el de la vena espermática derecha, que drena de manera tangencial directamente a la vena cava inferior, permitiendo mejor dinámica del flujo. La obstrucción del flujo de salida venoso conduce al incremento de la temperatura intraescrotal que da por resultado alteraciones histológicas en el testículo, con reducción progresiva de la espermatogénesis. La frecuencia de varicocele varía de 13,7 a 16,2%; los varicoceles ocurren generalmente en adolescentes y cuando se lo hacen en niños menores de 5 años de edad, debe tenerse en cuenta la posibilidad de tumor de Wilms, que puede causar obstrucción de la vena renal por un trombo tumoral, de tal modo que en niños de corta edad con varicocele debe hacerse ecografía abdominal. Los varicoceles son por lo general asintomáticos y son más evidentes cuando el niño está de pie. Su clasificación se relaciona con el tamaño, así: n Varicocele grado I: muy pequeño, difícil de detectar con el examen físico; generalmente diagnosticado por ecografía Doppler color n Varicocele grado II: se detecta con facilidad en el examen físico; puede tener de 1 a 2 centímetros de diámetro n Varicocele grado III: tiene más de dos centímetros de diámetro En los grados II y III es posible palpar y encontrar el signo de la bolsa de gusanos que desaparece cuando el paciente está en posición supina.

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Con frecuencia el testículo del mismo lado es más pequeño, por lo que deben medirse ambos testículos. Los varicoceles, independientemente de su tamaño, no muestran regresión espontánea y pueden conducir a deterioro de la fecundidad. El volumen testicular y los recuentos de espermatozoides están muy reducidos en varones de mayor edad con varicoceles no corregidos. Despierta interés que en pacientes con varicoceles unilaterales pueden observarse cambios patológicos en ambos testículos.

des histológicas testiculares, los pacientes con varicoceles grado II y III deben remitirse al cirujano para tratamiento quirúrgico. El análisis de semen no es útil en pacientes menores de diecisiete años de edad y no debe usarse para determinar la necesidad de tratamiento.

Cualquier niño con varicocele grado I y testículos que parecen tener igual volumen debe estar bajo vigilancia. Si un niño tiene varicocele grado I con datos de atrofia testicular requiere tratamiento. Puesto que los varicoceles de grado más alto suelen producir más anormalida-

El tratamiento quirúrgico debe intentarse durante la adolescencia, puesto que este es el periodo de mayor crecimiento testicular. El procedimiento quirúrgico consiste en la ligadura de las venas espermáticas, ya sea por vía abierta o laparoscópica. El resultado es bastante bueno, con el regreso del volumen testicular y mejoría de la calidad del semen en 90 a 95% de los pacientes tratados durante etapas tempranas o medias de la adolescencia. Las recidivas ocurren hasta en 15% de los casos.

Lecturas recomendadas

Saenger P, Reiter EO. Management of cryptorchidism. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 249.

Atilla MK, Sargin H, Yilmaz Y, Odabas O, Keskin A, Aydin S. A nonsurgical approach to the treatment of phimosis: local nonsteroidal anti-inflamatory ointment application. J Urol 1997; 158(3 Pt 1):196-197.

Sawczuk IS, Hensle TW, Burbige KA, Nagler HM. Varicoceles: effect on testicular volume in prepubertal and pubertal males. Urology 1993; 41(5): 467.

Davenport M. ABC of general paediatric surgery. Inguinal hernia, hydrocele, and the undescended testis. BMJ 1996; 312(7030): 564-567. Griffiths D, Frank JD. Inapropiate circumcision referrals by GPs. J R Soc Med 1992; 85(6): 324-325. Pozza D, Gregori A, Ossanna P, Amodeo S, Malizia S, Marchionni L. Is it useful to operate on adolescent patients affected by left varicocele? J Androl 1994; 15 Suppl: 43S-46S. Tam P. Inguinal hernia. En: Lister J, Irving IM. Neonatal Surgery. 3ª ed. London: Butterworth-Heinemann; 1990: 367-375.

Schwartz RH, Rushton HG. Acute balanoposthitis in young boys. Pediatr Infect Dis J 1996; 15(2): 176-177. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Infantil de Medellín. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los trastornos más frecuentes. En: Gómez J F, Gómez L F ed. Pautas de tratamiento en pediatría. 3a ed. Medellín: U. de A.; 2000: 441-455. Wiener ES, Touloukian RJ, Rodgers BM, Grosfeld JL, Smith EI, Ziegler MM, Coran AG. Hernia survey of the Section of Surgery of The American Academy of Pediatrics. J Pediatr Surg 1996; 31(8): 1166-1169.

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examen consultado

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La edad ideal para intervenir quirúrgicamente un niño con diagnóstico confirmado de hernia inguinal reductible, cuando se cuenta con cirujanos pediátricos entrenados es:

A. B. C. D. E.

La obliteración incompleta del conducto o proceso peritoneovaginal puede ocasionar la aparición de hidrocele o de hernia inguinal indirecta. Con respecto al hidrocele, la edad recomendada para su reparación quirúrgica, por considerarse poco probable su resolución espontánea, es:

A. B. C. D.

Con respecto a las hernias epigástricas, que se presentan como un nódulo firme, palpable sobre la línea media, entre el apéndice xifoides y el ombligo, se sabe que:

A. Tienen tendencia a cerrar espontáneamente B. Deben corregirse quirúrgicamente, pues no cierran espontáneamente C. Son más frecuentes en hombres que en mujeres con una relación de 10 a 1 D. Frecuentemente se encarcelan, con contenido de vísceras intraabdominales E. Son hernias de gran tamaño y de fácil diagnóstico

El hipospadias es una anomalía congénita susceptible de corrección quirúrgica que ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos y se acompaña de otras anomalías, como retracción ventral del pene y prepucio abierto en su parte ventral. La edad ideal para la corrección quirúrgica es:

A. B. C. D.

Entre los objetivos para intervenir en forma temprana a un paciente con un testículo no descendido están: corregir la hernia inguinal asociada que ocurre en el 90% de los casos, mejorar la fecundidad futura del paciente, poner el testículo en posición escrotal que permita su evaluación periódica en busca de malignidad y conseguir beneficio estético y psicológico para el paciente. Por lo anterior, la edad recomendada para corregir quirúrgicamente un paciente con testículo no descendido es:

A. B. C. D.

Precop SCP

Ascofame

Al momento del diagnóstico Al año de edad A los dos años de edad En la adolescencia No es quirúrgica

De 1 a 3 meses de edad De 3 a 6 meses de edad De 8 a 12 meses de edad Después de dos años de edad y antes de la adolescencia E. En la adolescencia

Al mes de edad A los seis meses de edad De 6 a 18 meses de edad Después de 8 años de edad y antes de la adolescencia E. En la adolescencia

Al mes de edad A los seis meses de edad De 6 a 24 meses de edad Después de 8 años de edad y antes de la adolescencia E. En la adolescencia