Dolor, sufrimiento y el recién nacido by Sociedad Colombiana de Pediatría

Hernando A. Villamizar

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Hernando A. Villamizar Pediatra neonatólogo Cúcuta

La integración de medidas de confort al cuidado rutinario del paciente hace parte del trabajo de enfermería, especialmente en la vida neonatal. Normas que establecen la importancia de estas medidas y el alivio del dolor han sido recientemente publicadas y actualmente es notoria una atención especial hacia la evaluación y el tratamiento del dolor. En Estados Unidos, específicamente en California, normas legales y recomendaciones de agencias reguladoras de salud solicitan a los profesionales de la salud evaluar el dolor cada vez que haga una anotación de los signos vitales en la historia clínica.

Se considera el dolor como el quinto signo vital. Aunque esto ha sido logrado algunas veces en el cuidado integral del paciente adulto, muy pocas veces se hace en los recién nacidos. Hasta hace poco el dolor en los neonatos ha sido evaluado y tratado solo ocasionalmente y, en muchos de los casos en que presumiblemente ocurrió dolor, al hacer las revisiones de la historia clínica, la evaluación no se hizo o fue registrada inadecuadamente. La falta de evaluación del dolor en el recién nacido puede ser debida a conocimiento limitado del asunto o a dificultades para implementar la evaluación y las intervenciones en los pacientes de este grupo etario. Como resultado de esto, los distintos procedimientos se hacen sin la evaluación del dolor que producen, sin intervenciones

para su alivio y sin ofrecimiento y aplicación de las medidas de confort al recién nacido. Procedimientos como punciones del talón para obtener glucometrías, venopunciones, inyecciones intramusculares e incluso la circuncisión se practican frecuentemente en el recién nacido. Cada procedimiento causa algún grado de dolor; usualmente las enfermeras confortan al paciente y animan a los padres a hacerlo, pero casi nunca hay anotaciones sobre el dolor, su intensidad y las medidas que se utilizaron para aliviarlo. Por todo lo anterior, es necesario difundir el conocimiento de que los recién nacidos experimentan dolor y sufrimiento; asegurar consistencia en su evaluación y tratamiento; establecer algunas recomendaciones para la

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prevención y el control del dolor y asegurar de esta forma que cada paciente tenga su dolor bien controlado.

se presentan los mitos y realidades acerca del dolor en los recién nacidos.

El dolor es un fenómeno complejo y subjetivo, cuya evaluación y tratamiento entrañan especiales dificultades en el recién nacido. Hasta hace poco se consideraba que, por su inmadurez, los recién nacidos no eran capaces de sentir dolor. Actualmente se sabe que desde antes de nacer el niño tiene todos los componentes anatómicos y funcionales necesarios para la percepción de los estímulos dolorosos y, aunque la mielinización es incompleta al nacer, no es imprescindible para la transmisión del dolor.

no solamente porque permitirlo es inhumano y antiético, sino también porque puede tener consecuencias desfavorables a corto y largo plazo, que se evitan con una adecuada analgesia.

Consecuencias desfavorables Percepción y memoria del dolor del dolor en el recién nacido El dolor en el recién nacido debe ser tratado

Por otra parte, aunque los mecanismos de transmisión del dolor hacia la corteza cerebral están bien desarrollados en el recién nacido, los mecanismos de inhibición descendente no han acabado de madurar, especialmente en el prematuro, lo que implica un estado de hipersensibilidad ante el dolor, de tal manera que ante un mismo estímulo doloroso el recién nacido podría sentir más dolor que el adulto. Contrariamente a lo que se pensaba, el recién nacido es capaz de guardar memoria de las experiencias dolorosas, por lo que manifiesta mayor sensibilidad y menor tolerancia al dolor que en edades posteriores de la vida. En la tabla

Consecuencias a corto plazo Muchos de los procedimientos habituales en las unidades neonatales (punciones capilares y venosas, intubación endotraqueal...) producen significativos cambios fisiológicos en el recién nacido, con aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial y disminución de la oxigenación, lo que puede llevar a hipertensión intracraneal y hemorragia intraventricular, especialmente en prematuros. En otras situaciones que producen dolor intenso, como la cirugía mayor, si no se administra analgesia adecuada, se producen cambios hormonales, con aumento en la secreción de catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento y disminución en la secreción de insulina. Esta situación altera los mecanismos de respuesta inmunitaria, aumenta el consumo de oxígeno, el gasto cardíaco y los procesos catabólicos, con hiperglicemia y acidosis láctica, lo que incrementa la posibilidad de enfermedad y muerte postoperatorias.

Mitos Son incapaces de sentir dolor

Realidades Los requisitos anatómicos y funcionales para procesar el dolor aparecen desde el segundo trimestre de la gestación Son menos sensibles al dolor Los de término son tan sensibles como los adultos, y los prematuros lo son más Son incapaces de expresar dolor Manifiestan cambios fisiológicos de comportamiento como respuesta al dolor Aprenden del dolor por experiencias previas El dolor no requiere experiencia previa y no se aprende No recuerdan el dolor No olvidan el dolor Tienen capacidad limitada para metabolizar medicamentos, La selección y administración cuidadosa de analgésicos, por lo que la analgesia no se puede aplicar sin peligros combinada con evaluación frecuente, ayuda a disminuir las reacciones adversas

Tabla. Mitos y realidades acerca del dolor en el recién nacidos

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Consecuencias a largo plazo El recién nacido, y especialmente el prematuro, es más vulnerable a los efectos del dolor, ya que están en una etapa de desarrollo de los sistemas de conducción y percepción del dolor con rápida maduración cortical. Por esta razón, las experiencias dolorosas en el recién nacido pueden producir alteraciones en la percepción del dolor y en el desarrollo neurológico que se manifestarán en edades posteriores de la niñez. Se ha observado que los recién nacidos y lactantes pequeños sometidos a estímulos dolorosos repetidos e intensos pueden tener trastornos del sueño (manifestadas por disminución de las fases REM), la alimentación y el temperamento, así como tendencia a la somatización y otras secuelas a largo plazo.

Evaluación del dolor en el recién nacido Uno de los principales problemas que se plantea a la hora de diseñar un protocolo de tratamiento del dolor es la forma de reconocer y evaluar el dolor en el niño, debido a que el dolor es eminentemente un fenómeno subjetivo, pero si no se reconoce el dolor y el sufrimiento de los recién nacidos no se podrá hacer nada para solucionarlo. La dificultad es aún mayor en los niños en la etapa preverbal, y en particular en los recién nacidos, en los que solo se puede basar la evaluación con métodos indirectos, observando las respuestas que el dolor produce en el niño, especialmente los cambios en parámetros fisiológicos y endocrinológicos y los cambios en la conducta.

Métodos fisiológicos Ante situaciones de estrés y dolor, el sistema nervioso autónomo produce aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, descenso de la saturación de oxígeno y diversas manifestaciones neurovegetativas, como sudoración palmar. El dolor intenso condiciona cambios endocrinológicos y metabólicos por activación del eje hipotálamo-hipofisario; entre ellos: aumento de catecolaminas, cortisol, hormona

de crecimiento y glucagón, y disminución de la liberación de insulina. Como respuesta al dolor en el recién nacido, también se produce liberación de opioides endógenos, con aumento en los niveles de endorfinas, tanto en plasma como en líquido cefalorraquídeo. Los parámetros fisiológicos son fácilmente objetivables, pero son inespecíficos, ya que pueden verse afectados por otras situaciones de estrés no relacionadas con el dolor, como las propias maniobras de sujeción del niño para hacer algún procedimiento. Por otro lado, si persiste el dolor, hay adaptación corporal con disminución de estas respuestas, lo que les resta validez.

Métodos conductuales Los métodos conductuales estudian los cambios en la conducta del niño producidos por el dolor, especialmente el llanto, los movimientos corporales y la expresión facial. Mediante técnicas de espectrografía se ha demostrado que el llanto desencadenado por dolor tiene un tono alto, es menos melodioso, más intenso y prolongado que otros tipos de llanto. En el recién nacido, como respuesta a procedimientos dolorosos o a manipulación, se producen movimientos vigorosos y difusos de las extremidades, agitación, con extensión de los dedos y arqueamiento de la espalda. Puede desencadenarse el reflejo de Moro y el reflejo flexor de retirada del estímulo doloroso, en una o ambas extremidades. El estudio de este reflejo es particularmente valioso, ya que en adultos el umbral del reflejo flexor es casi idéntico al umbral del dolor subjetivo. La expresión facial se considera el indicador más específico de dolor en el neonato. Mediante el análisis de imágenes registradas en video se han identificado las principales expresiones faciales asociadas con dolor en recién nacidos. Estas son:  Fruncimiento de la frente con cejas que protruyen  Ojos cerrados con párpados muy apretados  Surco nasolabial marcado

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Labios abiertos Boca angulosa estirada en posición vertical Boca estirada en posición horizontal Lengua tensa y curva

Si estas expresiones faciales se acompañan de llanto intenso y agudo constituyen clara manifestación de dolor en el recién nacido. Los métodos conductuales tienen el inconveniente de que consumen tiempo. Además, se pueden ver influenciados por diversos factores que modifican la respuesta al dolor, como nivel de conciencia, estado de salud, edad gestacional y temperamento del niño.

Escalas de dolor En los últimos años se han desarrollado diversas escalas para evaluar de forma más precisa el dolor. Lo ideal es que estas escalas puedan ser aplicadas tanto en la investigación como en la clínica, que incluyan los indicadores más específicos y sensibles de dolor y que ofrezcan una alta fiabilidad interobservador, de forma que aunque sean utilizadas por diferentes personas, no pierdan precisión. Entre las escalas que han sido diseñadas para evaluar el dolor en el período neonatal, las más recientes son CRIES, PIPP y NIPS.

Escala CRIES Es una escala utilizada principalmente para evaluar dolor postoperatorio. Incluye variables fisiológicas y conductuales. Toma su nombre de las iniciales en inglés de los cinco parámetros que mide (C: crying, R: requires increased oxygen administration, I: increased vital signs, E: expression, S: sleepless). Cada parámetro se puntúa como 0, 1 ó 2; la puntuación máxima es 10. Se considera indicativa de dolor la puntuación total superior a 5. Este test ha resultado ser válido, fácil de utilizar y bien aceptado por las enfermeras neonatales. Tiene fiabilidad interobservador alta (r = 0,72), pero no ha sido utilizada en prematuros con menos de 32 semanas de gestación.

Escala PIPP Recibe su nombre por Premature Infant Pain Profile. Fue diseñada para que pudiera apli-

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carse tanto en prematuros como en recién nacidos de término. Incluye siete indicadores, que se puntúan en escala de 0 a 3: dos fisiológicos (aumento de la frecuencia cardíaca y disminución de la saturación de oxígeno), tres conductuales (cejas que protruyen, ojos apretados, surco nasolabial marcado) y los dos restantes son factores que pueden modificar la respuesta del recién nacido al dolor (edad gestacional y nivel de conciencia). La puntuación total superior a 12 refleja dolor moderado a intenso. Tiene la desventaja de que requiere equipo adicional y parámetros de evaluación no siempre usados en el recién nacido sano, como por ejemplo, pulsioxímetros y monitores de tensión arterial.

Escala NIPS Debe su sigla a Neonatal Infant Pain Scale. Desarrollada en el Children´s Hospital of Eastern Ontario, evalúa seis indicadores conductuales en respuesta al dolor de los procedimientos en recién nacidos prematuros y de término. Estos parámetros no invasivos incluyen: expresión facial, llanto, patrón respiratorio, actividad motriz (brazos y piernas) y estado de excitación. El resultado mide la respuesta del niño al dolor para que la enfermera actúe en consecuencia. Los rangos de calificación van de 0 a 1 en cada categoría, con excepción del llanto, que va de 0 a 2. La calificación total puede ser de 0 a 7. El uso extenso de la escala NIPS en situaciones clínicas ha mostrado su alta fiabilidad interobservador y consistencia. La gran ventaja es que no requiere capacitación especial ni equipo adicional. Las enfermeras poseen de hecho la habilidad para implementarla, por lo cual es la más recomendable para el medio colombiano.

Tratamiento del neonato con dolor Al tratarse de un grupo de edad tan vulnerable, la primera premisa que se debe tener en cuenta al considerar el tratamiento del dolor en el recién nacido es que las intervenciones ofrezcan la máxima eficacia con el menor riesgo.

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Son numerosos los procedimientos dolorosos comunes en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatales:  Procedimientos diagnósticos: Punción arterial o venosa Punción del talón Punción lumbar Examen ocular para ROP Broncoscopia Endoscopia

 Procedimientos terapéuticos: Cateterización de uretra Inserción de línea central Postura de tubo en tórax Inyección IM Establecimiento de acceso IV Ventilación mecánica Remoción de cinta adhesiva Suturas Intubación traqueal Succiones

 Procedimientos quirúrgicos: Circuncisión Otros procedimientos

Ante estos procedimientos es necesario controlar el dolor, por métodos no farmacológicos y por métodos farmacológicos o por combinación de ellos.

Métodos no farmacológicos Tienen la ventaja de carecer de efectos adversos. Incluyen:  Evitar las manipulaciones bruscas e innecesarias  Disminuir las punciones y otros procedimientos dolorosos, planificando las extracciones de sangre, que deben ser efectuadas por personal experto  Evitar la punción del talón con lanceta manual, que es más dolorosa  Hacer las aspiraciones endotraqueales solo cuando estén indicadas  Utilizar técnicas de monitorización no invasivas

 Aplicar estímulos sensoriales positivos, táctiles o auditivos, que interfieren con los estímulos dolorosos, produciendo una disminución de la respuesta al dolor

El recién nacido es capaz de autotranquilizarse llevándose la mano a la boca para succionarla. Se puede favorecer este mecanismo de reducción del estrés mediante la succión no nutritiva. También se puede reducir el dolor aplicando otros estímulos positivos, como mecer al recién nacido con movimientos de balanceo suaves, lentos y amplios o mediante estimulación auditiva, utilizando grabaciones que reproduzcan la voz de sus padres, los sonidos del útero o música. También, por medio de estimulación táctil, efectuada con delicadeza y sensibilidad, y poniendo al niño en una posición confortable y bien arropado, para que se relaje y disminuya la tensión y la contracción muscular causada por el dolor. Solución de sacarosa por vía oral. Administrar una solución de sabor dulce (sacarosa o azúcar común) por vía oral, ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo asociado con procedimientos invasivos. Se sabe que la percepción del sabor dulce está bien desarrollada desde el nacimiento. En animales de experimentación se ha comprobado que la administración de sacarosa atenúa la respuesta al dolor y que este efecto desaparece tras la administración de antagonistas opiáceos, por lo que se cree que actúan estimulando la liberación de opioides endógenos. En varios trabajos se ha comprobado que cuando se administra a una concentración de 24%, dos minutos antes de procedimientos invasivos, es eficaz, disminuyendo significativamente la duración del llanto tras la punción del talón en recién nacidos de término y tras la punción venosa en prematuros. Este efecto analgésico solo ocurrió con sacarosa al 24%, y con sacarosa al 12% no fue significativa la respuesta. Esta observación, sumada al corto espacio de tiempo que media entre su administración y la aplicación del estímulo doloroso, sugiere que la respuesta analgésica se desencadena por el sabor dulce en la boca. Por esta razón se recomienda que la solución sea administrada en

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la parte anterior de la lengua, donde se localizan la mayor parte de las papilas gustativas. Para potenciar su efecto analgésico, también se puede asociar con la succión de un chupo. Conviene limitar el volumen de la solución de sacarosa a 2 mL y su concentración a 24% para evitar el riesgo teórico de enterocolitis necrosante, especialmente en prematuros. Por otro lado, el empleo de este tipo de soluciones se debe restringir al alivio del dolor en recién nacidos, pues su uso indiscriminado podría aumentar el riesgo de caries dental.

Métodos farmacológicos Aunque las medidas no farmacológicas pueden minimizar el dolor, a menudo es necesario el empleo de analgésicos. La elección del analgésico adecuado dependerá del tipo de dolor y de su intensidad.

Analgesia tópica En la actualidad, el anestésico local más utilizado es la crema de lidocaína-prilocaína al 5%, que contiene una mezcla eutéctica de prilocaína y lidocaína. Ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo en procedimientos como punción o canalización venosa, punción lumbar, punciones vesicales, circuncisión, etcétera; sin embargo, no tiene efecto analgésico en la punción del talón, que podría deberse a que produce vasoconstricción, lo que dificulta la extracción, precisando estrujar más sobre el talón o a que la lanceta utilizada para la punción penetre a más profundidad que la crema. Se aplica bajo un apósito oclusivo que contiene un adhesivo. No se debe utilizar en zonas de la piel con heridas o lesiones. En los prematuros con pocos días de vida, para evitar las lesiones locales que puede producir la retirada del apósito adhesivo, este se puede sustituir por papel plástico de cocina transparente no adhesivo, sin que disminuya la eficacia. La crema de lidocaína-prilocaína al 5% no elimina completamente el dolor, pero lo reduce, y no está exenta de efectos secundarios, principalmente metahemoglobinemia y reacciones locales. Para disminuir el riesgo de efectos secundarios se recomienda utilizar la crema de lido-

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caína-prilocaína al 5% solo en recién nacidos de término y en los prematuros con más de 32 semanas de gestación y más de siete días de vida, limitando la cantidad de crema a 1 g, el número de aplicaciones a una sola al día y el tiempo de aplicación a 60 minutos. Los resultados preliminares de un estudio efectuado con el objetivo de comparar el efecto analgésico de la crema de lidocaína-prilocaína al 5% con el de la sacarosa oral en recién nacidos indican que la administración de sacarosa oral al 24% es más eficaz que el empleo de la crema de lidocaína-prilocaína al 5% para reducir el dolor asociado con la venopunción. En ese estudio, el grupo de recién nacidos que recibió sacarosa oral dos minutos antes de la punción mostró menor porcentaje de llanto prolongado (duración mayor o igual a 60 segundos) y un valor más bajo de la frecuencia cardíaca postpunción.

Analgésicos no narcóticos de acción periférica Son los medicamentos de primera elección para tratar el dolor agudo o crónico de intensidad leve o moderada. Actúan periféricamente, bloqueando la generación de impulsos nociceptivos. En este grupo, el acetaminofén es el de elección, ya que tiene poco riesgo de efectos secundarios en el período neonatal. La hepatotoxicidad es su principal efecto secundario, pero los niños parecen ser más resistentes a este efecto que los adultos. Su eliminación está disminuida en el neonato, por lo que se debe administrar con un intervalo entre dosis de seis horas, en lugar de las cuatro horas recomendadas en niños de mayor edad. La vía de administración más utilizada es la oral, en dosis unitaria de 10-15 mg/kg.

Analgésicos opiáceos o narcóticos Son analgésicos potentes que se utilizan para el dolor intenso. Actúan en el sistema nervioso central, uniéndose a receptores opiáceos. Los receptores µ1 son los relacionados con el efecto analgésico, mientras que los receptores µ2, kappa y sigma son los relacionados con los principales efectos secundarios de estos fármacos, de los cuales la depresión respiratoria es el más frecuente. Los opiáceos también pueden tener efectos colaterales secundarios a la liberación de histamina: hipotensión, broncoespasmo y prurito.

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Todos los analgésicos opiáceos producen tolerancia y dependencia física cuando se administran de forma prolongada, durante más de una semana (7-15 días), pero en el recién nacido puede ocurrir antes, en pocos días o incluso en horas. Para evitar el síndrome de abstinencia, la retirada no debe ser brusca, sino gradual (en 5-7 días). Si se administran opiáceos durante los primeros días de vida hay que tener en cuenta la exposición intrauterina, por paso transplacentario de opiáceos, en madres drogodependientes o que han recibido opiáceos durante el parto. El recién nacido es más sensible a los efectos secundarios de los opioides, especialmente la depresión respiratoria, debido, por un lado, a que en el período neonatal hay mayor proporción de receptores opioides µ2, relacionados con la depresión respiratoria y, por otro lado, a determinadas peculiaridades que afectan a la farmacocinética de los opiáceos en este período de la vida, entre ellas, la reducción notoria del metabolismo hepático y de la eliminación renal y la inmadurez de la barrera hematoencefálica, que facilita el paso de opioides al SNC. Por todo ello, en el recién nacido los opiáceos deben usarse con mucha cautela y solo en circunstancias que permitan observación intensiva y soporte respiratorio inmediato. Es recomendable el empleo de pulsioxímetros, que permite detectar precozmente la depresión respiratoria, y monitores de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial. Si ocurre depresión respiratoria intensa, se debe administrar naloxona, el antagonista específico, en dosis de reversión completa: 2 µg/kg por vía IV lenta cada 2-3 minutos, pudiendo llegar hasta una dosis total máxima de 10 µg/kg. Debe tenerse en cuenta que la naloxona revierte tanto la depresión respiratoria como la analgesia y que su efecto es más corto que el de los opiáceos, pudiendo reaparecer la depresión respiratoria una vez desaparecido su efecto, por lo que se debe continuar monitorizando al niño. Morfina es el opiáceo más antiguo y utilizado. Es un excelente analgésico y un buen sedante, pero puede causar hipotensión. Se

elimina principalmente por metabolismo hepático; los principales metabolitos son: morfina3-glucurónido, que es inactivo, y morfina-6glucurónido, con acción analgésica más potente que la sustancia original. La capacidad para convertir morfina en morfina-6-glucurónido es menor en los recién nacidos, especialmente en los prematuros, lo que podría explicar la necesidad de mantener niveles plasmáticos más elevados que en niños mayores para producir efecto analgésico. La semivida de eliminación de morfina es más larga en el prematuro que en el recién nacido de término. La dosis habitualmente usada en recién nacidos es en infusión endovenosa continua de 5-14 µg/kg/h; no se debe sobrepasar 15 µg/kg/h. El empleo de dosis más altas no parece ofrecer ventajas clínicas, ya que los efectos obtenidos son similares y aumenta el riesgo de producir convulsiones y depresión respiratoria. Antes de iniciar la perfusión continua se administra un bolo de 50 µg/kg, controlando la tensión arterial. Entre los opioides sintéticos modernos, el más empleado en el recién nacido es fentanil, que es un excelente analgésico y tiene la ventaja sobre morfina de causar menos liberación de histamina y, como consecuencia, menor riesgo de inestabilidad hemodinámica, broncoespasmo y prurito. Su efecto es más rápido, pero la duración de la acción analgésica es mucho más corta (1/2-2 h, comparada con 3-8 h de morfina). Tiene el inconveniente de que produce tolerancia más rápidamente que morfina y su costo es mayor. Su principal efecto secundario es la rigidez de la musculatura esquelética, que ocurre cuando se administra en infusión rápida y en altas dosis. Fentanil es muy útil en procedimientos invasivos cortos, por ejemplo, en niños que van a ser intubados. También se recomienda el empleo de fentanil, en lugar de morfina, en niños con inestabilidad hemodinámica o broncodisplasia pulmonar y en recién nacidos sometidos a ventilación mecánica, sobre todo en las primeras horas de estabilización y de aplicación de procedimientos invasivos (catéteres, drenajes...).

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En procedimientos invasivos cortos se administra en bolos de 1-4 µg/kg. En infusión continua, la dosis aconsejada es de 0,5-2 µg/kg/ h. La dosis de mantenimiento debe precederse de un bolo de 1-2 µg/kg. Debido al desarrollo de tolerancia, generalmente es necesario aumentar la dosis a las 48-72 horas de infusión continua. No se debe sobrepasar 5 µg/kg, pues con dosis más altas, especialmente si se administra en infusiones rápidas, aumenta el riesgo de rigidez torácica, que imposibilita la ventilación. Para evitar el síndrome de abstinencia, la retirada debe ser progresiva, disminuyendo la dosis 10% cada 6-8 horas.

En conclusión, hay formas eficaces de tratar el dolor en el neonato, pero es necesario sensibilizar a los profesionales de la salud, médicos y enfermeras, sobre la necesidad de analgesia en el período neonatal y lograr un cambio de actitudes, de forma que en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales la analgesia se convierta en una práctica habitual y no en una excepción. Se debe introducir dentro de las rutinas clínicas la utilización de escalas adecuadas para evaluar el dolor en el recién nacido y desarrollar protocolos de analgesia para aliviar el dolor en este vulnerable grupo de edad.

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics: Commitee on Fetus and Newborn. Commitee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section of Surgery. Fetus and Newborn Commitee. Canadian Paediatric Society: Fetus and Newborn Committee Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics 2000; 105(2): 454-461.

http://www.prematuros.cl/vistamedica/webcindario/canguropedi atricsenero2000.pdf

Anand KS, Hickey PR. Pain and its effects in human neonates and fetus. N Engl J Med 1987; 317(21): 1321-1329.

http://www.mrc.ac.uk/prn/pdf-fetal.pdf

Anand KJ. International Evidence-Based Group. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155(2): 173-180. Carbajal R, Chauvet X, Couderc S et al. Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose and pacifiers in term neonates. Br Med J 1999; 319(7222): 1393-1397. Gallo AM. The fifth vital sign: implementation of the Neonatal Infant Pain Scale. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003; 32(2):199-206. Gray L, Watt L, Blass EM. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Disponible (agosto 6 de 2004) en:

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Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Medical Research Council. Report of the MRC Expert Group on Fetal Pain (28 august 2001). Disponible (agosto 6 de 2004) en:

Shah V, Ohlsson A. Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates. Disponible (agosto 6 de 2004) en: http://www.nichd.nih.gov/cochrane/shah/shah.HTM Stevens B, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Disponible (agosto 6 de 2004) en: http://www.nichd.nih.gov/cochrane/Stevens/Stevens.HTM Taddio A, Ohlsson K, Ohlsson A. Lidocaine-prilocaine cream for analgesia during circumcision of newborn boys. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000496. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL. Pain, hurt, and harm. The ethics of pain control in infants and children. N Engl J Med 1994; 331(8):541-544.

examen consultado

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La falta de evaluación del dolor en el recién nacido puede ser debida a las siguientes aseveraciones, excepto:

A. Conocimiento limitado del dolor neonatal B. Dificultades en implementar la evaluación y las intervenciones para este grupo de edad C. Dificultades con la implementación de escalas del dolor que puedan ser aplicadas tanto en la investigación como en la clínica D. Los procedimientos dolorosos utilizados en la UCIN son escasos y se limitan casi siempre a postoperatorios de intervenciones quirúrgicas E. Ausencia de normas y recomendaciones que establezcan la importancia de estas medidas

Las siguientes son aseveraciones ciertas (realidades), frente a conceptos erróneos (mitos) acerca de dolor neonatal, excepto:

A. El umbral del dolor es menor en el recién nacido que en el adulto B. Los recién nacidos prematuros son más sensibles al dolor que los recién nacidos de término C. Los recién nacidos no olvidan la experiencia dolorosa D. La sensación de dolor en el recién nacido no requiere experiencias previas E. En el recién nacido los requisitos anatómicos y fisiológicos para sentir dolor no están desarrollados

3. Como respuesta del sistema nervioso autónomo ante situaciones de estrés y dolor, es cierto lo siguiente, excepto:

A. B. C. D.

Aumento de la frecuencia cardíaca Cambios en la presión arterial Descenso de la saturación de oxígeno Ante el dolor persistente se pueden disminuir las respuestas fisiológicas en el recién nacido E. Sudoración palmar

4. El dolor neonatal puede tener consecuencias a corto y largo plazo, excepto:

A. Alteraciones en la neuroanatomía cerebral. Disminuye el consumo de oxígeno, el gasto cardíaco y los procesos catabólicos, con hipoglicemia B. Hipertensión intracraneal y hemorragia intraventricular, especialmente en prematuros C. Disminuye el consumo de oxígeno y el gasto cardíaco D. Retardo en el desarrollo E. Trastornos emocionales

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5. En el tratamiento del dolor neonatal, cuál de las siguientes aseveraciones no es cierta:

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A. Ofrecer una solución dulce podría ser más eficiente para venopunciones que la crema de lidocaína-prilocaína al 5% B. La solución terapéutica de sacarosa se prepara diluyendo 24 g de azúcar en 100 mL de agua C. La crema de lidocaína-prilocaína al 5% se podría utilizar en prematuros D. La crema de lidocaína-prilocaína al 5% es útil en las punciones del talón para muestras capilares E. La dextrosa por vía oral también disminuye la respuesta al dolor en procedimientos menores