Obesidad en niños y adolescentes by Sociedad Colombiana de Pediatría

Diego Botero

Obesidad en niños o

y adolescentes y

Actualización 2004 Diego Botero Pediatra endocrinólogo Hospital de Niños de Boston Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard

Actualmente en los países desarrollados hay un incremente dramático en la prevalencia de obesidad, tanto en niños como en adultos. Esta situación, aunque en una menor magnitud, también ocurre en los países subdesarrollados, donde coexisten la obesidad y la desnutrición. La obesidad es responsable de más de 400.000 muertes anuales en Estados Unidos, lo que representa una de las principales causas de muerte prevenibles en este país.

Dado que la obesidad es un factor de riesgo de serias enfermedades metabólicas y cardiovasculares, se hace prioritario el diseño y la implementación de programas de prevención primaria y secundaria.

Definición La determinación del peso corporal es un parámetro indirecto en la evaluación de la obesidad. El índice de masa corporal (IMC) es definido como el peso en kilogramos dividido por la estatura en metros elevada al cuadrado: Peso (kg) ÷ Talla en metros multiplicada por sí misma

Si bien no es una medición directa de la grasa corporal total, tiene una buena correlación con el grado de adiposidad. El IMC se ha usado en la clasificación de obesidad y sobrepeso, tanto en adultos como en niños (véase tabla 1). En adultos se utilizan valores absolutos de este índice, mientras que en niños, debido a los cambios que ocurren en el IMC con la edad y el estadio puberal, se utilizan los percentiles.

Epidemiología Al igual que en los países en desarrollo, América latina también tiene gran incremento en la prevalencia de la obesidad. La marcada heterogenei-

Tabla 1. Clasificación de obesidad y sobrepeso Adulto (IMC)

Niño (percentil)

Indicador

25 a 29

≥ 30

85 a 94

≥ 95

Condición

Sobrepeso

Obesidad

Riesgo de obesidad

Obesidad

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dad cultural, económica y racial de la población latinoamericana genera condiciones en las que la obesidad y la malnutrición pueden coexistir. En tanto que en los países desarrollados la obesidad afecta más a las poblaciones urbanas de bajos recursos económicos, en los países subdesarrollados es más prevalente en los estratos socioeconómicos altos. Desde 1960, la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes en Estados Unidos se ha triplicado. Se estima que uno de cada cinco niños tiene sobrepeso. Niños afroamericanos y niños de origen hispano son los grupos étnicos más afectados. Respecto a Colombia, los estudios de prevalencia de la obesidad en niños son limitados. Un estudio recientemente terminado en el municipio de Sabaneta, Antioquia (aún no publicado), mostró prevalencia de sobrepeso cercana a 11% y cercana a 6% de obesidad.

Causa La causa de la obesidad está dada tanto por factores hereditarios como del medio ambiente. Si bien los factores genéticos pueden tener un gran efecto en la predisposición individual, los factores ambientales muy probablemente son los responsables del notorio incremento en su prevalencia, especialmente en individuos genéticamente susceptibles.

Influencias genéticas La predisposición a la obesidad parece darse por una compleja interacción de más de 250 genes. Defectos genéticos simples son responsables solo de una mínima parte de ella. Un ejemplo de estos es la deficiencia de leptina, la cual es una hormona producida por los adipocitos y secretada proporcionalmente al contenido de grasa corporal. Cinco mutaciones en el gen que codifica esta hormona han sido descritas, pero esta es una causa extremadamente rara de obesidad. Describir los diferentes síndromes asociados con la obesidad está fuera del alcance de este artículo. En general, se puede afirmar que niños obesos con un nivel cognitivo y una velocidad

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de crecimiento normales, muy raramente tienen obesidad de origen sindrómico.

Factores perinatales Alteraciones en estadios críticos del desarrollo fetal pueden inducir cambios fisiológicos permanentes, que resultan en obesidad en la vida adulta. Así, tanto la sobrenutrición como la desnutrición intrauterina se han asociado con un mayor riesgo en la vida adulta de sufrir obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Finalmente, se debe mencionar que los niños alimentados con fórmula tienen más predisposición a la obesidad que aquellos alimentados con leche materna.

Influencias del medio ambiente Estudios epidemiológicos han mostrado que los cambios en los hábitos de la alimentación y en el estilo de vida son los principales factores responsables del aumento progresivo en la prevalencia de la obesidad.

Alimentación Tradicionalmente se ha considerado que las dietas excesivas en grasas conducen a la obesidad, pero estudios epidemiológicos no han corroborado consistentemente esta afirmación. Entre los factores alimentarios asociados con obesidad se tiene la disponibilidad y abundancia de comidas rápidas con alto contenido de almidón y alta densidad calórica. Se suma a esto la proliferación de bebidas endulzadas con azúcar, tales como las gaseosas y los jugos. Estos alimentos y bebidas tienen alto índice glucémico, el cual se traduce en aumento excesivo de la glucosa postprandial, hiperinsulismo e hipoglicemia reactiva, que es un estimulo del apetito, lo que resulta en mayor ingesta calórica. Dos estudios epidemiológicos han asociado las dietas de alto índice glicémico con mayor adiposidad, enfermedad cardiovascular y predisposición a la diabetes de tipo 2 en adultos.

Sedentarismo En las ultimas dos décadas, debido a la globalización e industrialización en el mundo occiden-

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tal, ha habido incremento en el sedentarismo a expensas de la disminución de la actividad física por el uso excesivo de televisión, computador y juegos de video.

factores de riesgo de obesidad y del síndrome metabólico en la vida adulta.

La televisión se ha constituido en uno de los factores de riesgo más determinantes en el desarrollo de la obesidad. Un estudio efectuado en la ciudad de México mostró un aumento de 12% en el riesgo de obesidad por cada hora de televisión que un niño dedique al día. No solo la televisión limita el tiempo de actividad física, sino que también promueve una ingesta calórica excesiva mediada por los avisos comerciales dirigidos a los niños, que promocionan alimentos hipercalóricos e hiperglúcidos.

La obesidad no es simplemente un problema cosmético. Es una seria enfermedad multisistémica asociada con más de 40 diferentes enfermedades o situaciones físicas o psíquicas, afectando prácticamente todos los órganos y sistemas (véase tabla 2). Aunque la mayoría de las manifestaciones clínicas son vistas en la adultez, también pueden estar presentes en los niños.

Prevención Los principios de prevención y tratamiento de la obesidad son simples: disminuir la ingesta calórica y aumentar la actividad física. En la niñez, la intervención familiar y escolar es más efectiva que la intervención individual. En este contexto, los pediatras, los maestros y los padres tienen una función esencial. Se debe promover una buena nutrición, evitando el consumo de alimentos y bebidas ricas en almidones y azúcares refinados. Igualmente se debe estimular la alimentación materna. Se deberá también enfatizar la necesidad de restringir las horas de televisión y la importancia de la actividad física.

Identificación de pacientes en riesgo de obesidad La identificación de pacientes en riesgo de obesidad permite la implementación de medidas preventivas. La Academia Americana de Pediatría recomienda la determinación del IMC una vez al año en todos los niños y adolescentes. En la niñez temprana, la obesidad en los padres es el mayor factor de riesgo de obesidad en el niño. La obesidad en niños mayores de seis años tiene alta correlación con la persistencia de obesidad en la vida adulta. La historia de peso alto al nacer o de retardo en el crecimiento intrauterino, acompañado este de un excesivo aumento de peso en la niñez, son también

Complicaciones

Tabla 2. Coenfermedades y situaciones en obesidad Coenfermedades y situaciones Neurológicas

Pseudotumor cerebral

Psicosociales

Pérdida de autoestima Depresión Trastornos de alimentación

Pulmonares

Apnea del sueño Asma Intolerancia al ejercicio

Cardiovasculares

Dislipidemia Hipertensión Coagulopatía Inflamación crónica Disfunción endotelial

Gastrointestinales

Calculosis biliar Hígado graso Reflujo gastroesofágico

Renales

Glomeruloesclerosis

Endocrinológicas

Síndrome metabólico Diabetes tipo 2 Pubertad precoz Ovario poliquístico

Musculoesqueléticas

Deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral Enfermedad de Blount Pie plano

Síndrome metabólico y diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes Al igual que en los adultos, la obesidad en niños se asocia con resistencia a la insulina y predisposición a la diabetes de tipo 2. Hasta 30% de los niños obesos hispanos en Estados Unidos tienen intolerancia a glucosa y 4% diabetes oculta.

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Los criterios diagnósticos del síndrome metabólico (conocido anteriormente como síndrome X) se presentan en la tabla 3. Para Programa Nacional de Educación en Colesterol de EUA (PNC) se requieren tres parámetros para el diagnóstico; para la Organización Mundial de la Salud (OMS) se requiere resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa o diabetes, más dos parámetros adicionales.

PNEC

OMS

Presión arterial Hipertensión: ≥ 130/85 mmHg Obesidad Índice de masa corporal: ≥ percentil 95 Circunferencia abdominal: ≥ 102 cm (hombres), ≥ 88 cm (mujeres)

X X

Dislipidemia HDL: ≤ 40 mg/dL (hombres), ≤ 50 mg/dL (mujeres)

HDL: ≤ 35 mg/dL (hombres), ≤ 39 mg/dL (mujeres) Triglicéridos: ≥ 150 mg/dL

X X

Resistencia a la insulina Insulina de ayuno: ≥ 10 µU/mL

Intolerancia a la glucosa en diabetes Glucosa de ayuno: ≥ 110 mg/dL

Como resultado de la alta prevalencia de obesidad en niños y adolescentes, la incidencia de diabetes tipo 2 también ha aumentado en este grupo etario. Actualmente, 15-50% de los nuevos casos de diabetes diagnosticados en Estados Unidos en niños y adolescentes corresponden a diabetes de tipo 2. Estos pacientes desarrollarán complicaciones micro y macrovasculares (enfermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, amputación de extremidades, etcétera) a una edad más temprana. Los criterios diagnósticos de diabetes recomendados por la Asociación Americana de Diabetes se muestran en la tabla 4. La glicemia plasmática ocasional ≥ 200 mg/dL es diagnóstica si hay síntomas de diabetes.

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El abordaje clínico del niño obeso debe ser dado por un equipo multidisciplinario que incluya idealmente médico, dietista, trabajadora social, psicólogo y fisiólogo del deporte. El plan terapéutico que se implemente deberá estar dirigido no solo al niño, sino también a su familia.

Intervención dietética

Tabla 3. Síndrome metabólico Parámetro

Tratamiento

Estudios a largo plazo que evalúen la eficacia de diferentes dietas en niños obesos son limitados. La información disponible parece indicar que los programas más efectivos en reducción del peso son los que combinan la intervención dietética con un plan de actividad física y modificación del comportamiento. Este último componente parece ser esencial en la persistencia de los efectos a largo plazo. La Academia Americana de Nutrición recomienda una dieta reducida en grasa e hipocalórica como la dieta de elección en niños obesos, pero parece ser que las dietas de bajo índice glucémico (dietas bajas en carbohidratos) tienen varias ventajas. A corto término, las dietas de bajo índice glucémico producen mayor pérdida de peso en comparación con las dietas hipocalóricas bajas en grasa. Estudios a largo plazo en niños no están disponibles. No importa cuál sea la dieta que se siga, hay recomendaciones universales que se deben implementar: evitar bebidas y comidas de alto contenido calórico y de poco valor nutricional, tales como gaseosas, comidas rápidas, dulces, etcétera. Inducir el consumo de legumbres; granos enteros; frutas y vegetales; proteína; leche y grasas no saturadas. Es importante aconsejar a los padres sobre los peligros de seguir dietas populares, ya que estas no han sido evaluadas en estudios clínicos serios.

Actividad física Los programas de reducción de peso deben incluir no solo los aspectos nutricionales, sino también la implementación de actividad física. Tradicionalmente se recomienda un mínimo de treinta minutos de actividad física de moderada

Diego Botero

Tabla 4. Criterios diagnósticos de diabetes

Clasificación

Glicemia en ayunas

Glicemia dos horas postprandial

Diabetes

≥ 16 mg/dL

≥ 200 mg/dL

Prediabetes

IG1: ≥ 100 mg/dL ≤ 126 mg/dL

IG1: ≥ 140 mg/dL ≤ 200 mg/dL

Normal

≤ 100 mg/dL

≤ 140 mg/dL

Intolerancia a la glucosa

intensidad diariamente. Reducciones en la ingesta calórica originan cambios en el metabolismo basal, que pueden atenuar el efecto de pérdida de peso a no ser que se agregue un programa de actividad física. Estudios epidemiológicos han demostrado que la actividad física reduce los factores de riesgo asociados con enfermedades crónicas. En individuos con prediabetes la reducción de peso obtenida con actividad física previene el progreso a la diabetes. Aunque la mayor parte de la información que se tiene sobre el impacto del ejercicio y la actividad física se ha obtenido en adultos, no hay razón para considerar que los niños y los adolescentes no se beneficien de la actividad física.

Terapia del comportamiento La importancia de la terapia del comportamiento aplicada en un contexto familiar ha arrojado resultados positivos, mostrando persistentes efectos en pérdida de peso. Técnicas tales como automonitorización de la ingesta calórica, reforzamiento positivo, control de estímulos, manejo de contingencias, etcétera, se han implementado con buenos resultados.

Medicaciones El uso de medicamentos para reducción del peso en niños obesos es limitado. La mayoría de las drogas usadas en adultos tienen una eficacia variable, producen efectos colaterales serios y solo son efectivas mientras se administran. Cuatro drogas experimentales han producido pérdida de peso en niños obesos: metformina, en niños adolescentes obesos con resistencia a insulina; octreotide, en niños con obesidad hipotalámica; hormona

del crecimiento, en niños con síndrome de Prader-Willi y leptina, en deficiencia congénita de esta hormona. Así, solo cuando hay una causa biológica especifica de la obesidad estas drogas se deben considerar. Otros dos medicamentos, orlistat (inhibidor de la lipasa gastrointestinal) y sibutramina (agente supresor del apetito de origen adrenérgico) han sido estudiados en adolescentes. Los efectos en pérdida de peso han sido modestos. Ambas medicaciones tienen efectos colaterales. Suplementos dietéticos y hierbas han sido utilizados en adultos en forma indiscriminada. No se han diseñado estudios clínicos apropiados, hay poca evidencia de su efectividad y deben tenerse presente sus efectos secundarios, por lo que no se recomiendan en niños.

Cirugía En los últimos quince años, la cirugía bariátrica ha emergido como alternativa en el tratamiento de la obesidad mórbida en adultos. Hasta 80% de los pacientes pierden más de 50% del exceso de peso en el primer año luego de la cirugía. La pérdida de peso se correlaciona con mejoría de varias de las condiciones patológicas asociadas con la obesidad, tales como diabetes, resistencia a la insulina y trastornos de los lípidos. Actualmente, la técnica quirúrgica más usada es el bypass gástrico en Y de Roux. Hasta 10% de los pacientes tienen complicaciones por la cirugía; deficiencias de hierro, calcio y vitamina B12 son de común ocurrencia. Más recientemente, se está implementando el abordaje laparoscópico en adultos con promisorios resultados y menores complicaciones. CCAP Año 3 Módulo 3 

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Hay criterios clínicos definidos en la selección de los pacientes candidatos a la cirugía bariátrica. Estos criterios son aun más estrictos en adolescentes. Es muy claro que la cirugía bariátrica se debe usar como último recurso en pacientes muy obesos que tienen coenfermedades significativas y en los que se han agotado todos los recursos médicos disponibles. Solo centros multidisciplinarios con alta experiencia en este tipo de cirugía deben ofrecer esta alternativa quirúrgica en el tratamiento de pacientes obesos.

En resumen, la prevención de la obesidad deber ser una prioridad en las políticas de salud y seguridad social. La educación de la familia y la sociedad en los aspectos de la nutrición y la promoción de la actividad física recreacional son esenciales. Maestros, médicos, enfermeras, nutricionistas y padres de familia tienen función importante en la educación alimentaria de los niños. Este es el reto que el Gobierno y los diferentes estamentos de la sociedad deben afrontar en la prevención de una enfermedad que tiene serias implicaciones en la salud (véase tabla 5).

Tabla 5. Plan de prevención de obesidad en niños y adolescentes

Familia Escuela Diseño urbano Seguridad social Políticas de salud Gobierno

Actividad Educación nutricional Promoción de actividad física recreacional Restricción de televisión Educación física obligatoria Restricción de la venta de comidas rápidas, dulces y gaseosas Protección de espacios abiertos Construcción de parques, zonas peatonales e instalaciones deportivas Clasificación de la obesidad como enfermedad incapacitante Cubrimiento de costos de prevención y tratamiento Incremento de campañas de prevención Aplicación de impuestos a comidas rápidas y gaseosas Subsidio a alimentos como vegetales y frutas Regulación de la publicidad de comidas rápidas, dulces y gaseosas

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics. Prevention of pediatric overweight and obesity (Policy Statement). Pediatrics 2003; 112(2): 424-30.

Ludwig DS, Ebbeling CB. Type 2 diabetes mellitus in children. Primary care and public health implications. JAMA 2001; 286(12): 1427-30.

Bloomgarden ZT. Type 2 diabetes in the young. Te evolving epidemic. Diabetes Care 2004; 27(4): 998-1010.

Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA et al. Prevalence of obesity, diabetes and obesity-related health risk factors. JAMA 2003; 289(1): 76-79.

Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: publichealth crisis, common sense cure. Lancet. 2002; 360(9331): 473-482. Grundy SM, Hansen B, Smith SC Jr et al. Clinical management of metabolic syndrome: report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/ American Diabetes Association conference on scientific issues related to management. Circulation 2004; 109(4): 551-56.

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Montero JC. Epidemiología de la obesidad en siete países de América Latina. Form Cont Nutr Obes 2002; 5(6): 325-30. Sinha R, Fisch G, Teague B et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescentes with marked obesity. N Eng J Med 2002; 346(11): 802-10. World Health Organ Tech Rep Ser. Physical status: the use and

interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series, No 854. USA: WHO; 1995.

examen consultado

Diego Botero

6. Una de las siguientes aseveraciones sobre la obesidad no es cierta. Señálela

A. La obesidad es responsable de unas cien mil muertes anuales en Estados Unidos B. El índice de masa corporal (IMC) no es una medición directa de la grasa corporal total C. El índice de masa corporal (IMC) tiene una buena correlación con el grado de adiposidad D. En los niños es preferible utilizar los percentiles del IMC en vez de los valores absolutos de este E. En los países subdesarrollados, la obesidad es más prevalente en los estratos socioeconómicos altos

Acerca de la causalidad de obesidad, una de las siguientes afirmaciones no es correcta. Señálela

A. La obesidad está relacionada tanto con factores hereditarios como con factores del medio ambiente B. Los factores ambientales muy probablemente son los responsables del dramático incremento en la prevalencia de esta enfermedad C. La predisposición a la obesidad parece ser causada por una compleja interacción de unos 25 genes D. Defectos genéticos simples son responsables solo de una mínima parte de la causalidad E. La leptina es una hormona producida por los adipocitos y secretada en proporción al contenido de grasa corporal

8. Con respecto a la causa, fisiopatología y cuadro clínico de la obesidad, una de las siguientes afirmaciones no es correcta. Señálela

A. Niños obesos con un nivel cognitivo y una velocidad de crecimiento normales muy raramente tienen obesidad de origen sindromático B. Alteraciones en estadios críticos del desarrollo fetal pueden inducir cambios fisiológicos permanentes que pueden originar obesidad en la vida adulta C. A diferencia de lo que ocurre con la sobrenutrición intrauterina, la desnutrición intrauterina no se ha asociado con un mayor riesgo de obesidad

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examen consultado

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D. Los niños alimentados con fórmula tienen más predisposición a la obesidad que aquellos alimentados con leche materna E. Los cambios en los hábitos de la alimentación y en el estilo de vida son los principales factores responsables del aumento progresivo en la prevalencia de la obesidad 9. Una de las siguientes afirmaciones sobre la obesidad no es cierta. Señálela

A. Estudios epidemiológicos no han corroborado consistentemente que la dieta rica en grasas conduce a la obesidad B. Las comidas rápidas con un alto contenido de almidón y una alta densidad calórica sí se han asociado con obesidad C. El índice glicémico de las bebidas endulzadas con azúcar se relaciona poco con estímulos al apetito y mayor ingesta calórica D. Se estima un incremento del 12% en el riesgo de obesidad por cada hora de televisión que un niño dedique al día E. La Academia Americana de Pediatría recomienda la determinación del IMC una vez al año en todos los niños y adolescentes

10. Una de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento de la obesidad no es correcta. Señálela

A. El uso de medicamentos para reducción del peso en niños obesos tiene muchas limitaciones B. La mayoría de las drogas usadas en adultos tienen eficacia variable, producen efectos colaterales serios y solo son efectivas mientras se administran C. Solo cuando hay una causa biológica específica de la obesidad se debe pensar en el uso de algunos medicamentos D. La importancia de la terapia del comportamiento aplicada en un contexto familiar no ha dado resultados positivos E. Aunque la mayor parte de la información que se tiene sobre el impacto del ejercicio y la actividad física se ha obtenido en adultos, no hay razón para considerar que los niños y los adolescentes no se beneficiarían de ella

Ascofame