Fasciculo 3 2019 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

ISSN 2145-4590

El niño y el llanto Hipotiroidismo en niños Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome de Morquio en pediatría Mononucleosis infecciosa en pediatría ¿Qué sabemos de la Salmonella spp.? De la exposición alimentaria a la enfermedad Miocarditis aguda

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Volumen 18 Número 3

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Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 18 Número 3

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Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2018 – 2020 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Representante de Capítulos Fiscal Expresidente

Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Mauricio Guerrero Román Dr. Jürg Niederbacher Velásquez Dr. Jhon Lennyn Velásquez Guerrero Dra. Julietha Castro Gaona Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dra. Doris Toro Soto Dra. Deixy Fontalvo Díaz Dr. Alberto Esmeral Ojeda Dr. Blair Ortiz Giraldo Dra. María Eulalia Tamayo Pérez Dra. Luis Eduardo Abello Gámez Dr. Nicolás Ramos Rodríguez

Editores Nelly Lecompte Beltrán Editora

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León Jairo Londoño Velásquez Editor ejecutivo

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Contenido El niño y el llanto

Hipotiroidismo en niños

Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome de Morquio en pediatría

Mononucleosis infecciosa en pediatría

¿Qué sabemos de la Salmonella spp.? De la exposición alimentaria a la enfermedad

Miocarditis aguda

José Andrés Tascón Arcila, MD Olga Francisca Salazar Blanco, MD

Luisa María Parra Rodas, MD María Victoria Lopera Cañaveral, MD

Cristina Muñoz Otero, MD Laura Bonett Daza, MD

Diego Gerardo Prado Molina, MD María Camila Posada Muñoz, MD Shabelly Andrea Tabares Moreno, MD Juan Pablo Rojas Hernández, MD, MSc

Diana Sofía Contreras Sánchez, MD Juan Pablo Rojas Hernández, MD

Alejandra María Mideros Mina, MD Francisco Javier Montoya Ochoa, MD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número. Cada fascículo PRECOP está disponible de forma online y sus evaluaciones podrán ser resueltas solamente por miembros de la SCP a través de este medio, ingresando a: www.scp.com.co/precop.

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El niño y el llanto

José Andrés Tascón Arcila, MD1 Olga Francisca Salazar Blanco, MD2

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INTRODUCCIÓN

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El fenómeno del llanto ha estado presente desde tiempos inmemoriales. En épocas remotas, hacia 1500 AC, se tejían hipótesis del origen de las lágrimas como expresión del llanto humano. Una de estas teorías fue descrita en el Antiguo Testamento, en la que se explica cómo los sentimientos calentaban el corazón y el vapor que esto generaba se condensaba y salía como agua por los ojos; Hipócrates sostenía que el origen de las lágrimas era la mente. En 1662, el científico danés Niels Stensen describió las glándulas lagrimales como sitio de origen de las lágrimas. Sin embargo, a pesar de conocerse el origen, la pregunta que ha persistido es ¿por qué se derraman lágrimas? Según lo indica la real academia de la lengua española (RAE): el llanto es la efusión de lágrimas acompañada frecuentemente por lamentos y sollozos. En 1985, el bioquímico William Frey propuso un papel de las lágrimas en la desintoxicación, porque ayudaban a sacar de la sangre las toxinas que se producen durante los momentos de estrés. Hoy se entiende que el papel de las lágrimas va más allá de un rol

fisiológico, los seres humanos derraman lágrimas por dolor. La humana es la única especie que llora como señal de sus sentimientos: tristeza, frustración, rabia y alegría, entre otros. El llanto ha tomado en nuestra especie un rol de simbolismo, es decir, de lenguaje. En el niño este simbolismo se convierte en su primera forma de comunicación con su medio externo, convirtiéndose en un mecanismo de supervivencia al indicarle a la madre o sus cuidadores encargados sus necesidades y el momento en el cual requiere de ella o ellos para satisfacerlas. El objetivo central de este documento es presentar el concepto del llanto como la primera forma de comunicación del niño. Se abordará como un mecanismo de supervivencia reflejo, el cual, con el paso cronológico y la maduración biológica, psicológica y cultural de la persona, fortalece significados y utilidades. Se presentará el llanto como forma de comunicación a través del ciclo vital del niño: el recién nacido, el lactante, el preescolar y el escolar. Se hará un abordaje que integra lo biológico, lo psicológico y lo social. Se presenta también como manifestación semiológica de un proceso orgánico

1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia 2. Pediatra puericultora. Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

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En el recién nacido Dentro de la adaptación neonatal, el llanto es reflejo de un desarrollo fisiológico y neurofisiológico del neonato. En 1962, Brazelton, reconocido pediatra y puericultor norteamericano, publicó Crying in infancy, en donde sostiene que los recién nacidos sobreviven gracias a su primer llanto. Esto reafirma la concepción del llanto como mecanismo de supervivencia del recién nacido, como el primer mecanismo de simbolización, es decir, de lenguaje y, con esto, de comunicación. Con este primer lenguaje en los primeros 2 meses como un mecanismo reflejo, el recién nacido manifiesta sus necesidades básicas: hambre, sueño, cansancio, frío o calor, dolor, incomodidad o necesidad de caricias, de relacionarse con su entorno y busca con el lograr la satisfacción inmediata de su carencia o necesidad por parte de sus cuidadores. De este concepto se desprende el lograr entender la etapa de confianza vs. desconfianza propuesta por Erikson. El acompañamiento afectivo por parte de los cuidadores y la resolución inmediata de las necesidades del recién nacido logran el control del llanto, además de fomentar la esperanza y evitar la desconfianza. Un ejemplo admirable nos lo ofrecen las madres en las comunidades indígenas, quienes llevan a cuesta al hijo, lo que hace que llore menos y facilita la satisfacción inmediata de sus necesidades psicoafectivas, nutricionales y el fortalecimiento del vínculo afectivo. El llanto del recién nacido y del lactante menor de 3 meses es una de las consultas

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En menos del 5%, el llanto puede tener como origen una causa orgánica, es decir, algún proceso patológico en curso. En la gran mayoría de estos casos, el llanto es persistente, lo cual obliga a evaluar al niño por completo. Una vez se ha asegurado que se tengan satisfechas sus necesidades básicas debe hacerse una exploración física completa, que incluye la toma de signos vitales, observación del patrón respiratorio, examen de órganos y de los sentidos, movilidad de extremidades, presencia de lesiones en la piel o distensión abdominal, así como revisión de la región perineal y genital, en busca de hallazgos que pueden explicar el llanto secundario a enfermedades de diferentes órganos y sistemas. Se propone en revisiones actuales que dentro de las causas orgánicas del llanto están las infecciones, siendo la infección de vías urinarias una de las más prevalentes, con un 25%, seguida del reflujo gastroesofágico y alergias, en especial pensar en alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV); sin embargo, la probabilidad de esta disminuye según otros síntomas asociados, así en ausencia de vómito frecuente (5 o más episodios por día) o dificultad para alimentarse disminuye significativamente la probabilidad de que sea el reflujo de etiología del llanto. El reflujo silente (ausencia de vómito) tampoco se ha logrado establecer como una correlación etiológica. En el caso de la APLV, la ausencia de otros síntomas hace menos probable su manifestación solo con llanto, algunos síntomas

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EL LLANTO Y SU EVOLUCIÓN DURANTE EL PROCESO VITAL DEL NIÑO

más frecuentes en los servicios de atención primaria y de urgencias, porque está asociado con múltiples sensaciones que despierta en su adulto a cargo, gran mayoría de veces sus padres, como angustia ante la no identificación de su origen, la posible gravedad, incapacidad para calmarlo o aliviar el malestar, sentimientos de culpa o de mal desempeño de su rol de madre o padre, entre otros, motivos que aumentan las consultas en los servicios de urgencias y la necesidad de profesionales de la salud capaces de comprender y ayudar a solucionar la situación.

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que puede o no representar enfermedad, como lo es el llanto excesivo del lactante, el cólico infantil o cólico del lactante, motivo de consulta de muchas familias y tema de gran controversia en la literatura actual.

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El niño y el llanto

significativos son urticaria, angioedema, sibilancias, rinitis, tos seca, vómitos, edema laríngeo, dificultad respiratoria o anafilaxia. Se hace entonces la recomendación, dentro del abordaje del llanto excesivo, realizar un sedimento urinario y urocultivo en todo menor de 3 meses, incluso en ausencia de fiebre, como estudio para infección urinaria. El llanto es indicador de maduración neurofisiológica del niño, ya que se compone de estructura y ritmo, lo que hace la diferencia en tipos de llantos, los cuales pueden ser quejidos, chillidos, pujo o ronquidos sin ritmo, entre otros. El niño busca contacto, arrullo o alimentación como principales necesidades de esta etapa, sin olvidar las otras necesidades fisiológicas, como hambre, frío o sueño.

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El pediatra colombiano Plata Rueda propone la diferenciación del llanto en tres clases:

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•• Llanto fisiológico: manifiesta una necesidad primaria: abrigo, hambre, prurito, entre otras •• Llanto excesivo secundario: causa secundaria orgánica, como hernias encarceladas, otitis media, invaginación intestinal, entre otras •• Llanto excesivo primario: cólico infantil o denominado también como llanto excesivo del lactante. Otros autores lo mencionan en la literatura como llanto sin causa aparente. Si se analiza bajo el concepto del desarrollo psicomotriz planteado por Piaget, el recién nacido, ante una necesidad fisiológica básica como el hambre, manifiesta el llanto como un reflejo involuntario que, con el tiempo, así como los otros reflejos, pasa por las etapas de acomodación y asimilación hasta la adaptación. Se propone al llanto dentro de los movimientos circulares primarios, secundarios e incluso terciarios, es decir, el recién nacido cuando llora toma conciencia del llanto como mecanismo para satisfacer sus necesidades, luego lo utiliza y explora con su entorno hasta lograr utilizarlo como una herramienta no solo para sus necesidades básicas de hambre, sueño y

afecto, sino también para otras necesidades de la edad como placer, satisfacción, egocentrismo entre otras.

En el lactante El llanto en lactantes de 1 a 6 meses comparte muchas de las características del llanto en el recién nacido, en especial, sigue siendo la primera forma de lenguaje y, por ende, de comunicación con su entorno. Una de las diferencias importantes está en el desarrollo cognoscitivo del niño, es decir, después del primer mes de vida inicia un proceso de maduración de acciones que inicialmente eran reflejas, conocidas ahora como reacciones circulares primarias, según la teoría piagetiana del desarrollo cognoscitivo. El llanto pasa de ser un acto reflejo fisiológico a un acto de mayor conciencia del lactante, quien inicia su descubrimiento y toma mayor conciencia del llanto como un verdadero mecanismo de lenguaje, por el cual comunica sus necesidades. Esto es un proceso que evoluciona y logra que el niño reconozca el llanto como una herramienta que usa para comunicar diferentes emociones, como lo hace con los berrinches y pataletas que aparecen durante el desarrollo de la autonomía del niño en su segundo año de vida, según la teoría del desarrollo de Erik Erikson. La duración del llanto durante el día es algo controversial, sin embargo, hay postulaciones en la literatura que hablan de que aproximadamente se espera que un niño menor de 3 meses llore 3 horas al día, lo que va evolucionando, y hacia los 6 meses se espera que llore 1 hora al día, sin embargo, esto, como se mencionó, no es exacto y hay variaciones. Sobre los patrones del llanto existen investigaciones, como la realizada por Choliz y colaboradores, que demuestra el carácter de comunicación del llanto del lactante y como las expresiones faciales del llanto y su dinámica generan reacciones afectivas en sus cuidadores.

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Hacia los 9 meses y el año, el niño atraviesa la llamada ansiedad por separación, situación generadora de llanto. La sensación de separación y soledad hace que se torne más irritable con extraños, apático, se vuelva “llorón” y no acepte caras nuevas, ajenas o poco familiares, en gran medida se logra identificar que esta es la causa porque el llanto cesa con el contacto, cuando se carga y se les expresa afecto con expresiones verbales y gestuales. Más adelante, como parte de las manifestaciones de confianza básica y el desarrollo de la autonomía, el llanto toma una connotación de reclamo, por ejemplo, cuando ve que la madre o el padre miman o cargan a otro niño, cuando le proveen alimentos que no disfruta o ya logra identificar que no le gustan, cuando no se le permite realizar una actividad, como tratar de comer solo, o simplemente cuando se interrumpe alguna actividad que él considera como satisfactoria y placentera.

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Llanto excesivo del lactante En este apartado se desarrollará el tema del llanto excesivo del lactante o conocido también como cólico del lactante, cólico infantil o llanto excesivo primario. La definición clásica propuesta por Wessel se resume con la regla de los tres: episodios de llanto e irritabilidad que duran más de 3 horas al día, más de 3 días por semana, durante por lo menos 3 semanas en un niño sano y bien alimentado. Inicia entre las 2 y 3 semanas de nacido y desaparece alrededor de los 3 meses de vida. La prevalencia se describe entre 5% a 19% en la población general y afecta entre el 10% al 40% de los lactantes a nivel mundial. La etiología no es clara y hay muchas hipótesis poco fundamentadas. Pese a esto, y para tranquilidad general, se tiene un registro de que en el 90% de los casos es de curso benigno. Como hipótesis encontradas de la etiología del llanto excesivo del lactante, en las revisiones de los últimos 5 años se encuentran propuestas como secundario a intolerancias alimentarias, como la lactosa, o alergias, como la relacionada con la proteína de la leche de vaca, pero, como se mencionó anteriormente, son hipótesis poco sustentadas y poco aceptadas, porque este tipo de intolerancias y alergias se manifiestan con signos, como poca ganancia de peso, falla en el medro, lo cual estaría por fuera de los criterios inclusivos del llanto excesivo o cólico. Lo mismo aplica para la hipótesis que lo relaciona con el reflujo gastroesofágico.

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En los lactantes, tanto menores como mayores, el llanto sigue siendo la principal manifestación de lenguaje. Lo emplean como forma de integración social con su entorno, incluido sus padres, hermanos o cualquier otra persona. Con el paso del tiempo se espera que las horas de llanto sean menores, incluso menores de 1 hora en total durante el día. Como parte de la explicación de este fenómeno de disminución del llanto, Brazelton postula que coincide con el proceso de logro de actividades del desarrollo: chupar dedo, observar las manos, voltearse, sentarse, entre otros. El niño manifiesta su malestar por medio del llanto cuando tiene el pañal húmedo por orina o materia fecal o cuando quiere salir del baño por los cambios de temperatura, cuando dejan de jugar con él y sigue dispuesto a esta actividad o cuando está cansado, con sueño, si se deja de cargar o se acuesta en la cuna, si se siente solo o también cuando tiene dolor o fiebre.

Con la aparición del egocentrismo del niño, el llanto configura una forma de manifestarse en situaciones que le generen frustración, en donde por una razón u otra no logra actos que él ya puede hacer. La sensación de soledad y la angustia de separación puede persistir por varios meses, sin embargo, esta va disminuyendo y se torna más una necesidad de compañía frente a situaciones que le generen miedo, por ejemplo, la oscuridad.

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Un ejemplo de esto es el desarrollo de angustia, sensación que se ha comprobado aumenta el llanto en el niño y genera lo que podríamos denominar un ciclo vicioso.

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El niño y el llanto

Otra hipótesis es la relación del cólico de lactante con uso de sucedáneos de leche materna (fórmulas lácteas) y ausencia de lactancia materna. Engler y colaboradores evaluaron la melatonina presente en la leche materna y su potencial rol en reducir el cólico infantil en pacientes con lactancia materna exclusiva vs. pacientes alimentados con fórmulas lácteas, como resultados obtuvieron que la melatonina presente en la leche materna sigue un ciclo circadiano con picos en las noches; así, los niños con lactancia materna exclusiva tuvieron menor incidencia de cólico, irritabilidad y mejor patrón del sueño.

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En una revisión del llanto excesivo del infante de la Sociedad Brasilera de Pediatría se presentó otra etiología relacionada con el ambiente familiar, aspectos como la disfunción familiar por violencia doméstica relacionados con esta condición, inclusive se postula la relación de la historia de estrés durante la gestación, con mayor llanto durante los primeros 6 meses de vida.

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Una de las hipótesis que mayor fuerza tiene en la actualidad y se ha venido desarrollando en los últimos años es la asociación de la microbiota intestinal de los lactantes y como su desbalance se relaciona con alteración de la motilidad intestinal, aumento de la producción de gases y desarrollo de dolor abdominal, que eventualmente pudiera generar el llanto. Esta hipótesis explica que el desarrollo natural de la microbiota intestinal se consolida con el paso del tiempo en la vida extrauterina, pero en algunos niños se propone una reducción de la adquisición de esta, en especial de bifidobacterias spp y lactobacilos spp; además, se asocia con un desbalance por mayor colonización de bacterias productora de gas, por ejemplo, Escherichia coli, Clostridium difficile y Klebsiella spp, generadoras de reacciones inflamatorias a nivel intestinal. Otras hipótesis acuñadas en la literatura con menor aceptación incluyen inmadurez de la regulación motora intestinal, incremento de la serotonina, postulado por estudios realizados

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en la Universidad de Erciyes, Turquía, que mostraron en orina mayor concentración de 5-OH IAA, metabolito de la serotonina en niños con cólico o llanto excesivo del lactante. El tabaquismo en la madre durante la gestación o en el posparto incrementa la prevalencia de aparición de cólico y otras postulaciones, como el estudio de cohorte realizado en la Universidad de Turku, Finlandia, relacionó el cólico infantil como una manifestación temprana de migraña, porque se observó con mayor frecuencia la presencia de migraña con aura en adolescentes con historia de llanto excesivo del lactante. El diagnóstico del cólico del lactante es meramente clínico, pero existen criterios diagnósticos establecidos, entre ellos, los de Wessel, nombrados anteriormente, son los más aceptados y aplicados. Los criterios de Roma IV lo definen como una entidad funcional gastrointestinal desde el nacimiento hasta los 5 meses de vida en pacientes sanos con adecuado patrón de crecimiento, menores de 5 años con períodos prolongados y recurrentes de llanto, irritabilidad que inicia y se detiene sin causa obvia, sin síntomas asociados como fiebre o apariencia tóxica y reportado por los cuidadores, como llanto de más de 3 horas al día por más de 3 días a la semana. Con respecto al tratamiento del llanto excesivo del lactante o cólico, el propósito es disminuir el llanto y ayudar a los padres o cuidadores a hacer frente a esta situación, dando así mejoría en términos de calidad de vida familiar. La evidencia actual demuestra que el soporte familiar es el principal pilar de manejo de estos pacientes. Dentro de la literatura hay numerosas propuestas de tratamiento relacionadas con cada hipótesis, sin embargo, los desarrollos metodológicos de los estudios hasta ahora no son suficientemente contundentes para tomar estas medidas como evidencia significativa. Propuestas como los cambios dietarios, bajo la hipótesis de intolerancia a la lactosa o alergia a la proteína de la leche de vaca, recomiendan

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En el preescolar y escolar El contenido y el propósito del llanto en los niños va cambiando con la edad. Como se mencionó en apartados anteriores. En los primeros meses, el niño con el llanto manifestaba necesidades básicas como hambre, frío, sed, incomodidad, pero lo que desencadena el llanto va cambiando y a partir de los 6 meses y durante la etapa de

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En esta etapa inicia la aparición de los denominados berrinches o rabietas entre los 18 meses y los 3 años. Se entienden como eventos de corta duración que alteran la conducta habitual de los niños con llanto explosivo y manifestaciones conductuales, como tirarse al piso, movimientos repetitivos, gritos, entre otros. Como origen o causa de estos berrinches se ha descrito la confrontación de la personalidad en desarrollo del niño en contraposición con la voluntad de los padres o cuidadores, con quienes deben afrontar la relación de autoridad frente a su voluntad, por otro lado, está la necesidad de comunicar sentimientos y emociones que verbalmente no pueden hacer de manera fluida. La curiosidad y la búsqueda de la autonomía son características de este período de la vida y representan una exploración constante de su medio, de desarrollo de nuevas destrezas motoras y también de frustraciones frente a la no satisfacción inmediata de sus deseos. Se describen algunas teorías de causas básicas de los berrinches, entre ellas se destacan el desarrollo de la autonomía y del ego, la capacidad de imitación del niño con respecto a su entorno y sobreprotección por parte de los padres con inconsistencia de normas. Estas teorías se suman a las inconformidades diarias del niño, como tener hambre, sed, aburrimiento, calor, entre otras, que genera un conflicto entre el niño y sus cuidadores y es aquí donde aparecen los berrinches, con los cuales logra atención y resolución de su conflicto.

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No hay evidencia clara en estudios sobre otros factores generadores de llanto como el ambiente familiar, contexto socioeconómico o antecedentes perinatales. En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, Baldassare y colaboradores usaron lisado de múltiples bacterias y concluyeron que aquellos neonatos que lo recibieron tuvieron mejoría parcial en el tiempo de llanto a los 21 días de tratamiento, sin embargo, la diferencia entre aquellos que lo recibieron y los que no, tanto en tiempo de llanto, calidad de vida de las familias, mejoría en ganancia de peso y de talla, fueron diferencias pequeñas, por tanto, es necesario realizar más estudios.

lactantes, e incluso prescolares y escolares, el llanto toma un contenido especial de comunicar inconformidad y soledad.

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el uso de fórmulas infantiles hidrolizadas o extensamente hidrolizadas, sin embargo, la evidencia es baja. Además, se ha demostrado en estudios clínicos aleatorizados el efecto analgésico que tiene la lecha materna, ya que contiene endorfinas. Bavarsad y colaboradores demostraron que la lecha materna disminuye la severidad del dolor durante experiencias dolorosas en neonatos. Uno de los temas más controversiales en la actualidad es el uso de probióticos como el pilar en estos niños, y aunque existe gran número de publicaciones, la conclusión aún no es clara. Si bien estudios muestran mejoría con significancia estadística adecuada no es aceptado como evidencia fuerte. Un ejemplo de esto es el Lactobacillus reuteri, que hasta el momento parece contribuir al tratamiento exitoso del cólico, sin embargo, quienes se beneficiarían de su uso serían neonatos sanos, sin comorbilidades y con lactancia materna exclusiva.

En los escolares y mayores, el llanto tiende a cambiar de connotación y adquiere como función principal la manifestación de sensaciones y emociones. El dolor, como síntoma somático, es de las principales causas que generan llanto. Situaciones dolorosas en estas etapas empiezan por el proceso de la dentición, inicio y cambios de decidua a permanente, dolores

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de crecimiento, situaciones dolorosas, como la vacunación, o procesos patológicos esperados, como síntomas de catarrales comunes.

LOS RETOS CON EL LLANTO

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El llanto de los niños genera en sus cuidadores múltiples emociones y sentimientos, entre ellos, inseguridad, frustración y ansiedad. Para los padres puede llegar a representar una incapacidad del cuidar al niño, una sensación de derrota. En gran medida, esto se genera por la ambigüedad que desencadena el llanto, en especial en los recién nacidos y lactantes, en donde la gran mayoría de ocasiones no es claro para el cuidador el factor desencadenante del llanto, temen por la salud o bienestar del niño y su capacidad para cuidarlo.

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El estudio realizado por Choliz y colaboradores postula que el llanto de los niños tiene características especiales según lo que quiere manifestar. Además, pone tres emociones grandes como principales para estudiar estas características: miedo, enfado y dolor. De las principales características diferenciadores está la actividad ocular y la dinámica, es decir, la intensidad del llanto. Como resultados de estudiar estos patrones observaron, por ejemplo, que cuando el niño llora por miedo o enfado la mayoría del tiempo durante el llanto deja sus ojos abiertos a diferencia de lo que ocurre cuando el niño llora por dolor en donde la mayoría del tiempo cierra los ojos; respecto a la intensidad del llanto, cuando se desencadena por dolor, desde el inicio es alta, a diferencia cuando es por miedo o enfado la intensidad aumenta gradualmente con el progreso del llanto. A partir de estas observaciones se presentan unas características del llanto según su desencadenante: •• Llanto por hambre: inicia lento, pausado de tonalidad grave, aumenta paulatinamente de intensidad, es rítmico y no cesa hasta satisfacer la necesidad. Se acompaña de

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••

características físicas, como boca abierta, succión de los dedos, movimientos de la cabeza hacia un lado de la mejilla estimulada en recién nacidos y lactantes menores Llanto por sueño: descrito como un lamento de intensidad baja. Demuestra malestar e inconformidad y puede aumentar de intensidad si se trata de estimular. En lactantes mayores y preescolares puede acompañarse de bostezos, frotarse los ojos o movimiento sobre alguna parte del cuerpo, como cabello, orejas, dedos Llanto por dolor: inicio súbito con intensidad alta. Es agudo y se describe como penetrante y de intervalos prolongados, seguido de pausas respiratorias y gemidos. Es arrítmico y puede estar acompañado de movimientos corporales y gestos como localizar el dolor (abdomen, oído, encías, entre otros), encogerse sobre sí mismo y fruncir el entrecejo Llanto por inconformidad: también de inicio súbito, de intensidad alta, prolongando, sin asociarse con las pausas respiratorias. Se acompaña de manifestaciones, como localizar la incomodidad según la edad del niño Llanto por necesidad de afecto: rítmico, con musicalidad y suave, disminuye y desaparece con estímulos como la voz de la madre o del padre y las caricias.

CONCLUSIONES El llanto es la primera manifestación y forma de comunicación del niño con su entorno y sus cuidadores, siendo este un mecanismo que evoluciona en el tiempo y configura diferentes situaciones, desde una herramienta para la supervivencia por necesidades básicas hasta configurarse como una manifestación de pensamiento, sentimientos, emociones y síntomas somáticos, como el dolor. El llanto excesivo del lactante o cólico del lactante representa hoy ambigüedad en conceptos relacionados con su etiología y, por ende, su tratamiento. Existen muchas hipótesis para explicarlo, sin embargo, no se ha establecido un

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mecanismo causal directo único, por lo cual se puede decir que tiene un origen multifactorial. El llanto en los niños también se asocia con otras entidades clínicas que deben buscarse y tratarse, según se encuentre otros síntomas

y signos asociados. La relación de ayuda del pediatra y del equipo de salud a la familia y al niño es el principal mecanismo no solo de tratamiento, sino de prevención con el constante apoyo, confianza, tranquilidad y actitud hacia la resolución de dudas y angustias.

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Precop SCP

2018;141(1):e20171811.

Volumen 18 Número 3

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Hipotiroidismo en niños Luisa María Parra Rodas, MD1

Las hormonas tiroideas son producidas y secretadas por la glándula tiroides. Estas son fundamentales en diferentes procesos metabólicos, la regulación de la temperatura corporal, el crecimiento, el desarrollo óseo y del sistema nervioso central. El hipotiroidismo se produce por la disminución en la producción de hormonas tiroideas, que ocasionan una concentración baja de estas en la circulación, lo que se traduce en una disminución de sus funciones a nivel tisular. En los niños, el déficit de hormonas tiroideas tiene graves implicaciones, principalmente en el neurodesarrollo y en el crecimiento; por tanto, el reconocimiento y tratamiento oportuno previenen estos desenlaces, como retraso mental y talla baja. En este capítulo se pretende hacer un acercamiento a los tipos de hipotiroidismo que hacen parte de un amplio espectro clínico, su diagnóstico y tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA Las causas más comunes de hipotiroidismo en los países que implementan la suplementación

de yodo como política de estado son el hipotiroidismo congénito (HC) y la tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). En el siglo pasado se documentó una incidencia del HC de 1:4000 nacidos vivos, sin embargo, en la última década hay un aparente incremento en la incidencia de 1:2000 nacidos vivos, esto podría explicarse por la ampliación y mejora en los programas de tamizaje. La incidencia de la tiroiditis autoinmune aumenta con la edad, más en la edad escolar y adolescencia y rara vez antes de los 3 años. Se presenta más en mujeres y en pacientes con síndrome de Down y síndrome de Turner. El hipotiroidismo central es una entidad rara adquirida. Su incidencia varía entre 1:16 000 y 1:110 000. El hipotiroidismo subclínico tiene una prevalencia reportada en la población pediátrica inferior al 1,7%.

FISIOLOGÍA La función de la glándula tiroides es regulada por la hormona estimulante de tiroides (TSH), que es secretada por la glándula hipófisis y que se une a receptores de las células foliculares de la glándula tiroides, que estimulan la producción

13 Volumen 18 Número 3

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

María Victoria Lopera Cañaveral, MD2

1. Residente de Pediatría. Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia 2. Médico y cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Endocrinología Pediátrica, Universidad de Antioquia. Docente, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Miembro de número, Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo

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Hipotiroidismo en niños

y secreción de la hormona tiroxina (T4) y, en menor proporción, de la triyodotironina (T3). La mayor parte de la T3, la hormona biológicamente activa, se produce a partir de T4 en los tejidos. La regulación de la secreción de TSH se da por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), producida en el núcleo paraventricular del hipotálamo a través de un mecanismo de realimentación.

Precop SCP

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Volumen 18 Número 3

Es una de las causas más comunes prevenibles de retraso mental y el trastorno endocrino congénito más frecuente. Alrededor del 90% de los casos es hipotiroidismo permanente y el resto es transitorio. En cuanto a las formas de hipotiroidismo primario permanente están las que se originan por anomalías del desarrollo embrionario de la glándula, llamadas disgenesias, responsables hasta del 85% de los casos, y los defectos enzimáticos que alteran la síntesis de las hormonas tiroideas, estos reciben el nombre de dishormonogénesis.

Como causas del hipotiroidismo congénito primario transitorio, el cual representa el 10% de los hipotiroidismos, están algunos medicamentos antitiroideos usados para el tratamiento del hipertiroidismo, los cuales se administran a la madre durante la gestación y que atraviesan la placenta; el paso de anticuerpos tipo IgG, que bloquean la activación de los receptores de TSH; la alta ingesta materna de yodo o su exposición en forma iatrogénica y el uso de medios de contraste que pasan a través de la lactancia materna. En los recién nacidos prematuros es frecuente encontrar un cuadro llamado hipotiroxinemia transitoria (TSH normal y T4L disminuida). Esta se presenta hasta en el 50% de los recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas. Estos, a su vez, presentan un riesgo 14 veces mayor de desarrollar hipotiroidismo congénito que los recién nacidos a término. La mayoría de los recién nacidos con HC no presenta signos ni síntomas. Esto se explica por el paso de hormonas tiroideas a través de la placenta. En la tabla 1 se describen los principales signos y síntomas.

Tabla 1. Signos y síntomas del hipotiroidismo congénito Hallazgos tempranos

Hallazgos tardíos

Macrosomía

Pobre succión

Disminución de la actividad, hipotonía

Retardo en el desarrollo y crecimiento

Fontanela anterior amplia

Hernia umbilical

Edema en ojos, manos y pies

Piel fría y moteada

Ictericia, palidez

Dificultad para respirar

Hipotermia

Mixedema

Abdomen globoso

Disfonía

Modificada de: Diaz A et al. Pediatr Rev. 2014;35(8):336-49.

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2/09/19 4:19 p.m.

Luisa María Parra Rodas, María Victoria Lopera Cañaveral

Tamizaje

Diagnóstico

La guía de práctica clínica para la detección de anomalías congénitas en el recién nacido del Ministerio de Salud del 2013 recomienda que el tamizaje con la TSH de la muestra tomada de sangre del talón (muestra capilar) debe realizarse a todos los recién nacidos entre las 48 y 72 horas de vida, una vez el neonato haya recibido alimentación. La toma de las muestras no se recomienda que se realice antes de este período, ya que puede dar falsos positivos.

La definición de casos se hace con el valor de la TSH del tamizaje realizado entre las 48-72 horas de nacimiento. En la tabla 2 se reportan las definiciones de caso. La guía para tamizaje, diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica del 2014 hace las siguientes recomendaciones con respecto al diagnóstico y tratamiento. En la figura 1 se esquematizan las indicaciones.

Tabla 2. Definición de casos de hipotiroidismo congénito Caso

Definición

Negativo

TSH <10 mIU/L de sangre de talón o TSH <15 mIU/L de sangre del cordón umbilical

Probable

TSH >10 mIU/L de sangre de talón o TSH >15 mIU/L de sangre del cordón umbilical

Verdadero positivo TSH elevada y T4L disminuida

Precop SCP

TSH y T4L normales

Modificada de: LaFranchi SH. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):2959-67.

Figura 1. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del HC.

THS neonatal

>40 mIU/L

20-40 mIU/L TSH y T4L en sangre venosa

Confirmar e iniciar tratamiento T4L baja

TSH >20 mIU/L

Iniciar tratamiento

Imágenes; nueva prueba en 2 semanas

Volumen 18 Número 3

Falso positivo

TSH >6 y <20 mIU/L, T4L normal y RN asintomático

Modificada de: Léger J et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(2):363-84.

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Hipotiroidismo en niños

Tratamiento Una vez se haga el diagnóstico de hipotiroidismo congénito debe iniciarse tratamiento con levotiroxina tan pronto como sea posible, no más allá de las 2 primeras semanas de vida. La dosis inicial es de 10-15 µg/kg/día. Pueden administrarse las tabletas vía oral en agua o leche materna. Evitar administrar la levotiroxina junto con otros medicamentos, en especial con hierro, soya, hidróxido de aluminio, fibra, sucralfato y calcio. En Colombia no está disponible la presentación en suspensión.

Precop SCP

El seguimiento debe ser estricto. El primer control de TSH se indica entre la primera y segunda semana después del inicio del tratamiento, luego cada 2 semanas hasta que se normalice la TSH y, después, cada 1-3 meses durante los primeros 12 meses, cada 4 meses hasta los 3 años y continuar seguimiento cada 3-12 meses hasta que complete la etapa de crecimiento.

Volumen 18 Número 3

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ADQUIRIDO La principal causa de hipotiroidismo adquirido en la niñez y la adolescencia es la tiroiditis linfocitaria crónica (TLC), también conocida como tiroiditis de Hashimoto. La patogénesis se explica por la respuesta de células T hacia autoantígenos tiroideos, que ocasionan inflamación, fibrosis y daño en la función de la glándula tiroides. Otras causas menos comunes de tiroiditis luego de infecciones virales usualmente son transitorias. Algunos grupos de medicamentos, como los antiepilépticos, agentes biológicos, antitiroideos, amiodarona o litio pueden causar hipotiroidismo, al igual que los medios de contraste. La TLC es más frecuente en pacientes con síndromes de Down, Turner, Klinefelter, diabetes tipo 1, enfermedad celiaca, vitíligo y alopecia. En algunos pacientes, los signos y síntomas más comunes pueden ser sutiles. Sin embargo,

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la presencia de bocio es una de las manifestaciones más tempranas de la enfermedad. Este es indoloro, difuso, de consistencia firme y nodular. Otras manifestaciones frecuentes en niños son el fallo en el crecimiento, pubertad diferida, aumento de peso, estreñimiento, edema, hiporreflexia y amenorrea en adolescentes. Algunos pacientes pueden cursar con una fase inicial corta de tirotoxicosis debido a la destrucción autoinmune de los folículos tiroideos. Este cuadro, denominado hashitoxicosis, es transitorio y se presenta síntomas de hipertiroidismo, como taquicardia, intolerancia al calor, pérdida de peso, diarrea e hiperreflexia.

Diagnóstico La TLC se confirma por la medición de los anticuerpos antitiroideos. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO), llamados anteriormente anticuerpos antimicrosomales, son detectables entre un 85%-90% de los pacientes. Los anticuerpos contra la tiroglobulina (TG) se detectan en menor proporción, entre un 30%-60%; siendo los antiTPO más sensibles y específicos. En cuanto a la evaluación de la función tiroidea se puede encontrar una mayor variabilidad. Dentro del espectro del hipotiroidismo se encuentra el hipotiroidismo manifiesto, cuyo perfil clásico es la TSH elevada y T4L baja; el hipotiroidismo subclínico, que se caracteriza por tener una TSH elevada con una T4L normal; y la hashitoxicosis, que se diagnostica con una TSH suprimida y elevación de la T4L transitoria. No es necesario realizar imágenes para hacer el diagnóstico. El uso de la gammagrafía tiroidea se indica en pacientes con tirotoxicosis para hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves. En la TLC, la captación suele estar disminuida o nula, mientras que en la enfermedad de Graves, la captación generalmente está elevada. En la tabla 3 se describen algunos rangos por grupos de edades, estas cifras pueden cambiar según la estandarización de los laboratorios.

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Luisa María Parra Rodas, María Victoria Lopera Cañaveral

Tabla 3.Valores normales de las hormonas tiroideas Edad

T4 Libre

TSH

Recién nacidos

0,95-4,0 ng/dL

1,9-17,58 mIU/L

1-11 meses

0,65-1,9 ng/dL

0,9-7,7 mIU/L

Prepubertad

0,65-1,9 ng/dL

0,6-5,5 mIU/L

Pubertad

0,8-1,7 ng/dL

0,5-4,8 mIU/L

Modificada de: Lem AJ. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3170-8.

Tabla 4. Dosis de levotiroxina según edad Edad

Dosis

1-3 años

4-6 µg/kg/día

3-10 años

3-5 µg/kg/día

10-16 años

2-4 µg/kg/día

También se puede dosificar según el área de superficie corporal calculada a 100 µg/m2/día Modificada de: Léger J. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(2):363-84.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO (HS) Se define como la elevación de la TSH por encima del límite superior del rango del

Precop_Vol18n3.indb 17

Diagnóstico Se clasifica como leve cuando el nivel de la TSH está entre 4,5-10 mIU/L y grave si la TSH es mayor de 10 mIU/L.

Precop SCP

Las dosis de levotiroxina en hipotiroidismo primario para niños varían según la edad, en la tabla 4 se detallan las dosis recomendadas.

laboratorio, con unos niveles normales de T4 libre y T3. El mecanismo por el cual se adquiere el hipotiroidismo subclínico puede ser idiopático o secundario, por ejemplo, a un compromiso autoinmune. El curso natural del HS en niños sin alteraciones tiroideas iniciales, no asociado con enfermedades autoinmunes o con cromosomopatías, es la resolución espontánea de la concentración de TSH. Estos pacientes requieren un seguimiento estricto del estado cardiovascular, metabólico y de crecimiento, generalmente sin indicación de tratamiento, debido a que el riesgo de desarrollar un hipotiroidismo establecido, según se reporta en la literatura, es muy bajo. Sin embargo, este concepto está muy debatido, por lo que la decisión de iniciar tratamiento en el HS depende de la probabilidad que tenga el paciente, según sus condiciones individuales, de deterioro de la función tiroidea y de los efectos asociados con la persistencia de este.

Tratamiento Las recomendaciones actuales sugieren que el HS debe tratarse si la TSH es mayor de 10 mIU/L, con valores entre 4,5-10 mIU/L en presencia de síntomas sugestivos de hipotiroidismo, alteración en el neurodesarrollo, crecimiento o cuando los anticuerpos son positivos (figura 2).

17 Volumen 18 Número 3

Tratamiento

2/09/19 4:19 p.m.

Hipotiroidismo en niños

Figura 2. Resumen para la toma de decisiones en hipotiroidismo. Signos y síntomas de hipotiroidismo Solicitar TSH o T4L

TSH alta, T4L baja

TSH normal o baja, T4L normal o baja. No toma fenitoína, ni salicilatos, ni reciente tirotoxicosis

Hipotiroidismo primario Solicitar anticuerpos TPO

Ausentes

Hipotiroidismo central

Anormal: lesión hipotalámica o pituitaria

Presentes

Tiroiditis posviral transitoria

Enfermedad de Hashimoto

Normal: deficiencia TSH, TRH congénita

Iniciar levotiroxina

Precop SCP

Disminución de T4L al 50% Pedir TSH control

Volumen 18 Número 3

TSH normal

Resonancia magnética

Evaluar suprarrenal, prolactina y gónadas Cirugía o tratamiento después de la corrección de hormonas

Hipotiroidismo: tratamiento con levotiroxina

Modificada de: Mehmed S et al. Williams textbook of endocrinology. Filadelfia: Elsevier Healt Scienes; 2015. p. 416-447.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Botero D. Tiroiditis de la infancia. En: Pombo MM,

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Audí LL, Bueno MM, et al (editores). Tratado de

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Precop SCP

and management of central hypothyroidism. Eur

Volumen 18 Número 3

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2/09/19 4:19 p.m.

EXAMEN CONSULTADO

1. El laboratorio clínico le informa el resultado de las pruebas de función tiroidea de un recién nacido cuyas muestras fueron tomadas de sangre venosa el segundo día después del nacimiento. Tiene una concentración total de tiroxina (T4) de 1,2 ng/dL (rango de referencia, 0,95-4,0 ng/dL) y una concentración de tirotropina (TSH) de 22 mIU/L (rango de referencia, 1,9-17,58 mU/L). El bebé ahora tiene 4 días y está bien. ¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?: a. Inicie el tratamiento con levotiroxina y repita la evaluación del recién nacido de inmediato b. Explíquele a la madre que no se necesitan más pruebas c. Vuelva a medir T4 y TSH a las 2 semanas de edad d. Medir la tiroglobulina e. Determine la triyodotironina (T3) 2. El laboratorio clínico le informa el siguiente resultado de la prueba de tamizaje para hipotiroidismo de un recién nacido, que fue tomada al tercer día después del nacimiento: concentración de TSH de 42 mIU/L (rango de referencia, 1,917,58 mIU/L). El bebé ahora está bien. ¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?: a. Inicie el tratamiento con levotiroxina b. Explíquele a la madre que no se necesitan más pruebas c. Vuelva a medir T4 y tirotropina a la edad de 1 semana y trate si los resultados confirman hipotiroidismo d. Mida la tiroglobulina e. Determine la triyodotironina (T3)

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2/09/19 4:19 p.m.

3. Llega a su consultorio una niña de 14 meses a la que se le inició tratamiento con levotiroxina para hipotiroidismo a los 4 días de edad. El diagnóstico de hipotiroidismo se basó en niveles bajos de T4L y niveles elevados de TSH. El crecimiento y desarrollo son adecuados para la edad y no tiene signos clínicos de hipotiroidismo. Usted examina el resultado de control de la función tiroidea y encuentra valores de T4L y TSH dentro de rangos de normalidad para la edad. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más correcta?: a. Suspenda el tratamiento si las concentraciones de T4L son normales b. Suspenda el tratamiento si el resultado del rastreo con Tc 99m es normal para descartar dishormonogénesis c. Debido a que esta niña probablemente tiene hipotiroidismo transitorio, suspenda el tratamiento durante 1 mes y mida sus niveles de TSH y T4L semanalmente d. El tratamiento con levotiroixina debe durar toda la vida porque ya se le hizo diagnóstico en la primera semana de vida e. Espere hasta que tenga 3 años y si los resultados del estudio de la función tiroidea siguen siendo normales, suspenda el tratamiento durante 30 días y realice seguimiento seriado de T4L y TSH 4. Una niña de 13 años presenta disminución de la actividad diaria, disminución de las calificaciones escolares y estreñimiento durante los últimos 9 meses. Su talla, además, ha pasado de estar en el percentil 95 al percentil 50 en los últimos 2 años. Al examen físico, usted encuentra signos vitales normales, palpa la tiroides aumentada de tamaño, indolora, sin irregularidades y de consistencia firme. No se observan otras anormalidades. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente mejor paso para confirmar su impresión diagnóstica?: a. Medición de anticuerpos antitiroideos b. Medición de TSH y T4L séricas c. Medición de la TSH sérica d. Gammagrafía de cuello e. Ultrasonografía del cuello

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5. La madre de un niño de 1 año y con síndrome de Down está preocupada por su función tiroidea. Las curvas de crecimiento diseñada para niños con síndrome de Down muestran que su peso está en el percentil 25 y la longitud está en el percentil 30. La concentración sérica de T4L es de 1,3 ng/dL (rango de referencia, 0,65-1,9 ng/dL) y la TSH está en 10 mIU/L (rango de referencia, 0,9-7,7 mIU/L). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?: a. Se clasifica como hipotiroidismo subclínico leve b. Debe iniciar tratamiento inmediato si hay alguna alteración en el neurodesarrollo y crecimiento c. Niveles de TSH mayores de 10 mIU/L deben recibir tratamiento d. Se trata de un hipotiroidismo subclínico y no requiere seguimiento e. El riesgo de desarrollar un hipotiroidismo establecido es muy bajo f. En la mayoría de los niños sin enfermedades autoinmunes ni cromosomopatías, la TSH vuelve a niveles normales espontáneamente

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Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome de Morquio en pediatría Cristina Muñoz Otero, MD1 Laura Bonett Daza, MD2

En 1900, las características fenotípicas de un grupo de pacientes despertaron la curiosidad del científico británico Jhon Thomson, quien inicialmente describió este síndrome; sin embargo, solo hasta 1929, el médico uruguayo Luis Morquio reportó los primeros casos y describió alteraciones radiológicas previas a la aparición de signos y síntomas clínicos. A su vez, en Inglaterra, el radiólogo Brailsford describía pacientes similares, por tanto, es usual encontrar esta patología como síndrome de Morquio-Brailsford para referirse a pacientes

con talla baja, alteraciones musculoesqueléticas, opacidades corneales e inteligencia normal. Las prevalencias más altas a nivel mundial se han descrito en individuos irlandeses y francocanadienses. El síndrome de Morquio es una enfermedad de herencia autosómica-recesiva que ocurre por depósito lisosomal. Existen dos variantes: el tipo A es la forma más habitual y severa, causada por deficiencia de la enzima N-acetilgalactosamina 6-sulfatasa (galactosa6-sulfatasa) (figura 1); y el tipo B es la forma leve, causada por alteraciones de la β-galactosidasa.

6 CH2OH

Queratán sulfato

OH 4

H O

H 3

H H

H 1 H

CH2OSO3 O H OH

23 Volumen 18 Número 3

Figura 1. N-acetilgalactosamina 6-sulfatasa.

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

H H

NHCOCH3

1. Pediatra Internista, Hospital Infantil de México. Profesor, Universidad del Norte 2. Residente, primer año Pediatría, Universidad del Norte

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Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome de Morquio en pediatría

Este trastorno presenta una incidencia de 1 en 640 000 nacidos vivos a nivel mundial, con algunas variaciones de acuerdo con la etnia. Al nacimiento son sanos y completamente asintomáticos, sin embargo, durante los primeros años de vida presentan alteraciones musculoesqueléticas que hacen sospechar esta entidad.

Precop SCP

INCIDENCIA EN COLOMBIA

Volumen 18 Número 3

Los mucopolisacáridos tipo IV son los más frecuentes en Colombia, aunque no se cuenta con cifras estimadas sobre su incidencia. A pesar de su poca incidencia, estudios actuales apuntan a que puede ser uno de los países con más casos reportados. Se estima cerca de 0,68 casos por 100 000 nacidos vivos. De hecho, se han descubierto esculturas precolombinas y grabados indígenas en el suroccidente colombiano de aproximadamente 2000 años de antigüedad, cuyos rasgos fenotípicos son característicos de esta patología, lo que propone que la existencia de esta alteración se remonte a épocas prehispánicas. Existen mutaciones o deleciones en el gen que codifican la enzima N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa (GALNS). En Colombia se identificaron las mutaciones p.G301C, p.S162F y p.F69V en pacientes de Caldas y las mutaciones p.A75G y pR386C en pacientes del departamento de Boyacá (Saboya y Chiquinquirá), algunos casos son únicos en Latinoamérica.

MUCOPOLISACÁRIDOS Son cadenas largas de moléculas de glucosa complejas no ramificadas de heteropolisacáridos, compuestas generalmente por una unidad repetitiva de disacárido unidas a proteínas, que se sitúan en la superficie de las células y la matriz extracelular, lo que aporta viscosidad, indispensable para la construcción del tejido conectivo, huesos, cartílago, tendones, córnea y piel.

¿CÓMO SE TRASMITE LA ENFERMEDAD? Este trastorno tiene un patrón de herencia autosómico recesivo, es decir, el individuo hereda copias del gen mutado de ambos padres que, a su vez, son portadores de este, pero son sanos, es decir, no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad. Una pareja que ha tenido un hijo con esta afección tendrá un riesgo de 25% de tener otro hijo con este trastorno (figura 2). Sin embargo, el afectado tiene un riesgo muy disminuido de tener descendencia enferma. Es fundamental tener en cuenta las mutaciones de Novo, que explican su aparición abrupta en familias sin antecedentes conocidos y que puede estar asociado con factores sociales y culturales como la endogamia, comunidades cerradas y religiones, que favorecen la unión de heterocigóticos sanos con descendencia afectada, con una probabilidad más alta que en una población habitual.

Figura 2. Compatibilidad del tipo sanguíneo. R R Portador

Portador

R r

R r R r r r

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Sano

25%

Portador 50% Portador

Enfermo

25%

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Cristina Muñoz Otero, Laura Bonett Daza

Los mucopolisacáridos constantemente experimentan un proceso de renovación que involucra la producción y eliminación de estos. Para este propósito es indispensable la acción de enzimas que contribuyen al descomponer las moléculas de gran tamaño, como el sulfato de queratán, en partículas más pequeñas para facilitar su eliminación. Cuando la actividad de las enzimas N-acetilgalactosamina 6-sulfatasa y β-galactosidasa se encuentra alterada, disminuida u omitida, todo el queratán sulfato sin degradar se deposita en los lisosomas que se encuentran en la economía corporal. Los glucosaminoglicanos en sí carecen de propiedades tóxicas, no obstante, la cantidad y el efecto de almacenarlo durante tanto tiempo ocasiona complicaciones físicas progresivas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas se hacen evidentes en los primeros tres años de vida (tabla 1). El 100% de los pacientes cursa con anormalidades esqueléticas, tales como talla baja, pectus carinatum, genu valgo (figuras 3 y 4) y alteraciones de la marcha, poco

más de la mitad padece escoliosis, que puede provocar tardíamente regurgitación aórtica, lo que causa problemas respiratorios, responsables de la mayoría de las muertes. La estatura final no supera los 100 centímetros y, a diferencia de otras mucopolisacaridosis, su inteligencia está conservada. Luego de la segunda década de vida, la mayoría puede experimentar sordera neurosensorial.

Cabeza, cara y cuello Cabeza grande, los rasgos faciales son toscos, boca grande, mandíbula prominente, puente nasal aplanado y nariz pequeña. La frente es prominente, presentan cuello acortado y su cabello tiene una textura normal. Los dientes suelen ser de color gris amarillento, están espaciados y el esmalte es débil. Los pacientes con síndrome de Morquio pueden tener ausencia o hipoplasia de las apófisis odontoides, por lo cual, la médula espinal está escasamente protegida, lo que provoca una mielopatía cervical, cuyo primer síntoma puede ser la hemiparesia de las extremidades o incluso fatiga con el ejercicio físico moderado.

Tabla 1. Manifestaciones más frecuentes del síndrome de Morquio según el grupo etario

Manifestaciones más frecuentes

0-1 años

Signos secundarios a hidrocefalia Opacidad corneal Luxación de cadera Cifoescoliosis Otitis crónica Apnea obstructiva del sueño

1-6 años

Consecuencias de deformidad torácica y vertebral Insuficiencia y dilatación aórtica Sobrecarga cardíaca derecha por hipertensión pulmonar

>6 años

Consecuencias de las malformaciones esqueléticas severas. Se recomienda: -- Fusión cervical quirúrgica

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Grupo etario

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FISIOPATOLOGÍA

-- Manejo ortopédico de la escoliosis -- Osteotomía para corregir el genu valgum -- Fisioterapia

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Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome de Morquio en pediatría

Figura 4. Paciente con talla baja y genu valgo.

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Figura 3. Paciente con talla baja y pectus carinatum.

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Tórax Presenta forma de campana. Las costillas se ensanchan en la parte inferior. Las vértebras están aplanadas y pueden comprimir la espina dorsal, puede haber cifosis o escoliosis. El esternón mantiene su crecimiento normal, pero, debido a que está unido a la columna, se dobla patológicamente hacia afuera en forma de pico, lo que causa dificultad respiratoria.

Sistema respiratorio Algunos casos pueden cursar con falla respiratoria, dado por el depósito de glucosaminoglicanos en las células pulmonares y vías respiratorias, lo que impide que el tórax se expanda correctamente. Se pueden presentar

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complicaciones en los senos paranasales, como infecciones respiratorias, ronquidos e incluso apnea obstructiva del sueño.

Sistema cardiovascular Es frecuente que estos pacientes desarrollen problemas valvulares en el corazón y grandes vasos, como la aorta, que pueden progresar lentamente sin causar sintomatología. También pueden cursar con taquicardia, agitación y dolores torácicos.

Extremidades Las alteraciones esqueléticas son macroscópicas. Los huesos largos de los brazos y de las piernas son característicamente más cortos y

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Cristina Muñoz Otero, Laura Bonett Daza

Abdomen Se encuentra visiblemente agrandado debido a la postura. Los músculos de la pared abdominal suelen ser débiles y puede haber crecimiento anormal del hígado y el bazo. Con frecuencia presentan hernias umbilicales e inguinales.

Sistema nervioso central A nivel ocular pueden presentar opacidad corneal debido a la acumulación de mucopolisacáridos, que eventualmente pueden disminuir la agudeza visual. Algunos pacientes pueden presentar intolerancia a la luz brillante. Es usual algún grado de pérdida auditiva, por lo que son importantes las revisiones periódicas. Suelen tener una inteligencia estándar, pero se debe evaluar la afectación psicológica debido al progresivo deterioro de su anatomía ósea y de funciones. De aquí la importancia del consejo por parte de psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales para fortalecer redes de apoyo y mecanismos de inclusión social y familiar que resultan de inestimable valor para estos pacientes.

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Del primero al sexto año de vida son mucho más notorias las deformidades torácicas y vertebrales, por lo que estos pacientes requieren de la intervención de un grupo interdisciplinario de especialistas compuesto por ortopedista, neumólogo, otorrinolaringólogo y cirujano para un abordaje eficiente de sus necesidades terapéuticas. La insuficiencia y la dilatación aórtica pueden presentarse a partir del año, así como la sobrecarga del corazón derecho por hipertensión pulmonar, por lo que se deben incluir valoraciones periódicas con cardiología pediátrica.

DIAGNÓSTICO Las manifestaciones clínicas suelen ser de mucha utilidad para establecer la primera impresión diagnóstica. En ellos se debe determinar los niveles de glucosaminoglicanos en la orina. El hallazgo de queratán sulfato en orina confirma la enfermedad. El examen definitivo se realiza al medir la actividad enzimática de los leucocitos en sangre o de los fibroblastos mediante un cultivo de la piel del paciente. Algunas ayudas diagnósticas recomendadas son la ecocardiografía, pruebas genéticas y audiometría.

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Las rodillas crecen anormalmente, colisionan entre sí y presentan genu valgum, mientras que los tobillos muestran deformidades. Los huesos de los arcos de los pies tienen a debilitarse, lo que condiciona el pie plano. Los dedos de los pies son deformes. Los hombros están subluxados parcialmente hacia abajo, lo que causa dificultades para las actividades cotidianas.

En los lactantes menores es importante realizar durante los controles clínicos el tamizaje para la detección de alteraciones como la hidrocefalia, inestabilidad e hipoplasia de la articulación atlantoaxoidea; opacidad corneal, luxación de cadera y cifoescoliosis, debido al depósito patológico de mucopolisacáridos; otitis crónica, debido a la estrechez del conducto; y apnea obstructiva del sueño, ocasionada por la deformidad del tórax y la columna.

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gruesos, lo que llega a causar compresión de los nervios por el movimiento anormal de los huesos. Es normal hallar hiperlaxitud de las articulaciones asociada con luxaciones, frecuentes principalmente de cadera y rodillas. Puede haber alteraciones de la marcha y algunos casos de artritis severa. Las muñecas y las manos suelen ser agrandadas y curvas, ya que los huesos no se desarrollan completamente y los ligamentos son muy laxos. Esto conlleva a una considerable pérdida de fuerza en las manos.

Detección de glicosoaminoglicanos o cualitativas, como la cromatografía en capa fina o electroforesis uni o bidireccional. Se pueden medir los niveles de GAG en sangre u orina, siendo esta última la más frecuente. La prueba de cloruro de cetilpiridinio es una prueba turbidimétrica en donde la interacción entre los GAG con sales de amonio genera un

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Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome de Morquio en pediatría

precipitado, lo que permite su cuantificación. La prueba de la albúmina ácida consiste en la formación de turbidez lechosa en medio de ácido ante la presencia de glucosaminoglicanos. La prueba de azul de dimetiletil se basa en la formación de complejos entre el dimetiletil y el GAG, que genera una absorción espectrofotométrica a 553 nm1, además de ser accesible y rápida. Esta prueba presenta una sensibilidad y especificidad superior al 90%. También se emplea para el diagnóstico de MPS la prueba de ELISA, en donde anticuerpos dirigidos contra epítopes específicos del queratán sulfato determinan específicamente su presencia en sangre y orina. Su valor varía con la edad y se ha visto una correlación entre la concentración de queratán sulfato y la gravedad de la enfermedad. Este método resulta muy útil en aquellos casos donde los exámenes paraclínicos diagnósticos no son concluyentes, pero hay serios indicios clínicos de la enfermedad.

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Determinación enzimática

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El diagnóstico enzimático suele ser confirmatorio. La determinación en papel de filtro permite medir mediante fluorescencia la actividad enzimática deficiente o con actividad disminuida en muestras de sangre seca. Es fundamental corroborar esto con una determinación enzimática en leucocitos de sangre periférica.

Secuenciación de genes El método más usado es la reacción en cadena de la polimerasa, pero existen otros métodos que usan la digestión enzimática para rastrear mutaciones puntuales, tales como el polimorfismo conformacional de simple cadena y el sistema de amplificación refractaria de mutación específica. En cuanto al diagnóstico prenatal es posible realizar análisis como la amniocentesis o estudios de las vellosidades coriónicas para detectar precozmente estas alteraciones. Después de

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haberse identificado la mutación en un individuo de la familia se recomienda que todos los integrantes se realicen estudios y reciban consejería genética para ulteriores embarazos.

TRATAMIENTO Hoy por hoy no existe una terapia específica para esta patología. El manejo suele ser sintomático a través del tratamiento del dolor e infecciones, así como correcciones quirúrgicas que permitan optimizar la calidad de vida de estos pacientes. Algunas de las alternativas descritas pueden ser: •• Trasplante de médula: sus efectos sobre las anormalidades esqueléticas y oculares no son significativos, por tanto, no se recomienda •• Terapia de reemplazo enzimático: el tratamiento ya ha sido aprobado en Norteamérica y Europa. Se administra el fármaco por vía endovenosa semanalmente y actúa sobre el corazón, pulmón e hígado •• Terapia génica: se basa en una intervención quirúrgica en la que se introduce un vector viral por vía endovenosa en el torrente sanguíneo y se distribuye por todo el cuerpo, lo que produce la enzima carencial. Hasta el momento resulta una opción asequible. Las alteraciones óseas a nivel vertebral se pueden corregir mediante una cirugía de fusión cervical. La intervención es dolorosa y son necesarios cuidados posquirúrgicos durante al menos 1 mes, el pronóstico es excelente. Los deportes de impacto y de inmersión deben evitarse al máximo. A nivel abdominal, las hernias suelen ser recurrentes y se deben corregir quirúrgicamente, aunque las hernias umbilicales no son intervenidas a menos que causen molestias significativas. A nivel nutricional no se han descritos beneficios de restricciones alimentarias, ya que ninguna garantiza que no se acumule el sulfato de queratán, por tanto, pueden tener una dieta normal. Todos estos pacientes requieren sesiones de terapia física

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Cristina Muñoz Otero, Laura Bonett Daza

para fortalecer sus articulaciones, especialmente luego de una cirugía.

PRONÓSTICO Tanto la esperanza de vida como el pronóstico dependen del nivel de afectación. Los casos

severos no sobreviven a la tercera década de la vida, sin embargo, los menos afectados pueden vivir hasta los 50 y 60 años de edad gracias a las medidas paliativas que han disminuido considerablemente la mortalidad. Debido a que este trastorno no altera sus habilidades intelectuales pueden culminar estudios, realizar actividades extracurriculares y tener una vida productiva.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aguirre M, Reyes Y, Ramírez M, et al. Enfoque diagnóstico inicial del paciente con talla baja. Protocolo

y terapéutico. A propósito de un caso. Rev Venez Endocrinol Metab. 2016;14(3).

del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Rev Venez Endocrinol Metab. 2013;11:168-79.

5. Pachajoa H, Ruiz-Botero F, Hernández-Amariz M, et al. Síndrome de Morquio: nueva mutación del gen GALNS en dos hermanos del sur-occidente colom-

2. Bouzidi H, Khedhiri S, Laradi S, et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio a syndrome): clinical, bio-

biano. Análisis clínico, molecular y bioinformático. Rev Mex Pediatr. 2016;83(3):85-92.

logical and therapeutic aspects. Ann Biol Clin. 2007. 6. Suarez Obando F, Zarante Montoya I. Aspectos SCP. 2005.

clínicos y manejo integral del síndrome de Morquio. Universitas Medica. 2007;48(2):166-74.

4. Hung S, Hernández G, Briceño Y, et al. Síndrome de

7. Tapiero Rodríguez SM. Determinación de caracterís-

Morquio como causa infrecuente de talla baja des-

ticas clínicas y genotípicas de pacientes colombianos

proporcionada. Enfoque fisiopatológico, diagnóstico

con síndrome de Morquio A. Tesis de la Universidad

Precop SCP

3. Correa Garzón LN. Mucopolisacaridosis. Precop

Nacional de Colombia. 2016.

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EXAMEN CONSULTADO

6. ¿En qué etapa de la vida se hacen evidentes las primeras manifestaciones físicas del síndrome de Morquio?: a. En la adolescencia b. Antes de los 5 años c. Período neonatal d. Antes de pubertad e. Una vez alcanzada la madurez sexual 7. El patrón de herencia de la enfermedad es: a, Autosómico recesivo b. Autosómica dominante c. Recesivo ligado al cromosoma X d. Dominante ligado al cromosoma Y e. Recesivo ligado al cromosoma Y 8. La principal enzima deficiente en este trastorno es: a. Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa b. N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa c. Galactosidasa d. Peroxidada e. Endonucleasa 9. El glucosaminoglicano almacenado en esta patología es: a. Heparán sulfato b. Sulfato de queratán c. Condroitín sulfato d. Ácido hialurónico e. Proteoglicanos

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10. ¿Cuál de las siguientes características fenotípicas está presente en todos los pacientes con síndrome de Morquio?: a. Raquitismo b. Macroglosia c. Opacidades corneales d. Talla baja e. Genu valgo 11. ¿Cuál de los siguientes exámenes paraclínicos es útil para el diagnóstico de esta enfermedad?: a. Uroanálisis b. Ecocardiograma c. Radiografía de huesos largos d. Sedimentos urinarios e. Audiometría 12. ¿Cuál es la expectativa de vida máxima de un paciente con síndrome de Morquio?: a. Primera infancia b. 20 años c. 50-60 años d. Sexta década de la vida e. Hasta la adolescencia f. Hasta la pubertad

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Mononucleosis infecciosa en pediatría Diego Gerardo Prado Molina, MD1 María Camila Posada Muñoz, MD2 Shabelly Andrea Tabares Moreno, MD3 Juan Pablo Rojas Hernández, MD, MSc4

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INTRODUCCIÓN

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La mononucleosis es una infección sistémica producida, en un 90% de los casos, por el virus de Epstein-Barr (VEB). Esta se caracteriza por un complejo de signos y síntomas que incluyen cansancio, malestar general, fiebre, faringoamigdalitis, exantema, linfadenopatía generalizada y ocasionalmente esplenomegalia. Su nombre fue introducido por Sprunts y Evnas en 1920 cuando describieron la reacción linfocitaria mononuclear atípica que acompaña a la enfermedad. Pocos años después, Paul y Bunnell descubrieron los anticuerpos heterófilos como la base para el diagnóstico serológico. En 1964, Epstein, Achong y Barr identificaron partículas de herpesvirus en tejidos de sarcomas de mandíbula recolectados por Burkitt en África. Hacia 1968, Henle demostró la estrecha asociación epidemiológica que existe entre el virus del Epstein-Barr y el desarrollo de la enfermedad.

El VEB pertenece a la familia de los gammaherpesvirinae. Existen dos tipos diferentes: tipo 1 y tipo 2, siendo el tipo 1 el que se presenta con mayor frecuencia en el mundo. Su tropismo es alto por linfocitos B y se transmite principalmente por contacto directo con secreciones orales y contacto sexual con penetración. En la población infantil suele diseminarse por intercambio de saliva directo, por intermedio de juguetes o a través de besos, ya que el virus puede ser excretado en las secreciones orales hasta 6 meses después de la infección aguda (tabla 1). La infección por el VEB en humanos contribuye al desarrollo de patologías malignas como el carcinoma nasofaríngeo, el linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin y el leiomiosarcoma (tabla 2). Puede ser vista en todas las edades, pero rara vez es reconocible en niños menores de 4 años, en los que suele cursar de manera asintomática, así como también en adultos mayores de 30 años, siendo la población de adolescentes y adultos jóvenes la más afectada.

1. Médico Interno, Universidad Libre, Cali, Colombia 2. Médico Interno, Universidad Libre, Cali, Colombia 3. Médico Interno, Universidad Libre, Cali, Colombia 4. Pediatra Infectólogo. Magíster en Epidemiología, Fundación Clínica Infantil Club Noel, Universidad Libre, Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED

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Diego Gerardo Prado Molina, María Camila Posada Muñoz, Shabelly Andrea Tabares Moreno, Juan Pablo Rojas Hernández

Tabla 1. Frecuencia de excreción del VEB Población

Tasa de excreción orofaríngea

Personas seronegativas para VEB

Adultos sanos seropositivos

12%-25%

Con presencia de tumor sólido

27%

Infectados por VIH

50%

Con mononucleosis infecciosa

50%-100%

Pacientes en estado crítico con leucemia o linfoma

74%-92%

VEB: virus de Epstein-Barr;VIH: virus de inmunodeficiencia humana. Modificada: de Bennett JE et al. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.ª edición. Barcelona: Elsevier. 2015. p. 1843-61.

Tabla 2. Enfermedades malignas asociadas con el VEB

Enfermedad linfoproliferativa

90%

Linfoma primario del SNC

100%

Linfoma de Hodgkin

50% dependiendo del subtipo histológico

Carcinoma nasofaríngeo

100% del indiferenciado

Carcinoma gástrico

4%-20% de asociación que presentan todos los tipos de carcinoma gástrico frente al VEB 30%-100% del epidermoide

Linfoma de Burkitt

>95% del endémico 20% del esporádico 40% asociado con VIH

SNC: sistema nervioso central;VEB: virus de Epstein-Barr;VIH: virus de inmunodeficiencia humana. Modificada de: Bennett JE et al. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.ª edición. Barcelona: Elsevier. 2015. p. 1851.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia verdadera de la enfermedad se desconoce. Se ha demostrado que es 30 veces más frecuente en las personas de raza blanca que en las de raza negra, pero se estima que afecta de 20 a 70 por 100 000 personas al año. Entre los adultos jóvenes, la incidencia

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Asociación con la VEB

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Enfermedad

aumenta alrededor de 100 casos por 100 000 personas al año. A nivel mundial, la seroprevalencia en adultos es del 90% a 95%. A los 4 años de edad, la seroprevalencia es cercana al 100% en países en vías de desarrollo y entre 25%-50% de los estratos menos favorecidos de países

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Mononucleosis infecciosa en pediatría

industrializados. A pesar de las altas tasas de exposición en la infancia solo menos del 10% de los niños desarrolla clínica.

PATOGENIA Su etiología está asociada en un 90% con el virus Epstein-Barr, en un 7% al citomegalovirus y en un 1% con toxoplasma gondii y VIH, entre otros menos frecuentes.

Descripción del virus de Epstein-Barr VEB, o virus herpes humano 4, es un herpes virus gamma-1. Al igual que los otros miembros de la familia Herpesviridae. Se compone de un núcleo bicatenario de ADN lineal, rodeado de una capside icosaedrica de 162 capsómeros, un tegumento de proteínas y una envoltura viral con glucoproteínas.

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Ciclo infectivo

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La primoinfección del VEB se produce tras la exposición a las secreciones orales de personas seropositivas a través de un beso, cuando se comparten alimentos o mediante otro contacto íntimo. El VEB tiene, sin duda, un tropismo clínicamente significativo para las células epiteliales e inicia su replicación intracelular hasta ocasionar la lisis de la célula epitelial y la liberación de viriones que van a dirigirse a estructuras cercanas, como glándulas salivales, y lejanas a través del torrente sanguíneo. En mayor proporción invade áreas ricas en tejido linfoide en la orofaringe, lo que muestra un tropismo muy elevado hacia los linfocitos B, y se une al CD21 sobre las células B a través de una glucoproteína de la envoltura viral gp350. Este acople permite que la CD21 comience la transducción de señales importantes para el inicio de la proliferación de los linfocitos B. Otra glucoproteína viral, la gp42, se fija a las moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que sirve de

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correceptor en la infección de los linfocitos B. Esta glucoproteína gp42 también favorece la infección de los linfocitos B al formar un complejo heterodimérico con las glucoproteínas gH/gL del VEB, ocultando un motivo de gH que es importante para la infección de las células epiteliales. Los linfocitos T atípicos característicos de esta infección son los linfocitos T CD8 maduros, que ejecutan funciones supresoras y citotóxicas en respuesta a los linfocitos B infectados. La respuesta y la proliferación de los linfocitos B y T activados inducen al aumento del tejido linfoideo y producen, así, adenomegalias, al igual que los linfocitos B producen anticuerpos heterófilos o anticuerpos IgM que aglutinan hematíes. La detección de estos anticuerpos es la prueba preferida para la mononucleosis infecciosa (>90% de sensibilidad), particularmente en niños menores de 4 años que tienen menos probabilidades de generar anticuerpos heterófilos con infección primaria por VEB. En niños mayores y adultos, el anticuerpo heterófilo se puede medir en el 50% de los pacientes dentro de la primera semana de la enfermedad y en el 60% a 90% en la segunda y tercera semana. La activación de los linfocitos T CD8 citotóxicos específicos frente a las proteínas de membrana del virus destruyen a las células infectadas, lo que da lugar a una relación de linfocitos T4/ T8 invertida. Es esta reacción la que ocasiona la mayoría de los síntomas característicos de esta infección. En las personas previamente sanas, la mayoría de los linfocitos B infectados se eliminan de forma natural por la defensa inmunológica, pero entre 1 y 50 linfocitos B por millón permanecen infectados de forma quiescente y sirven como reservorio para la infección latente de por vida. El VEB comparte las propiedades de latencia y permanencia de otros miembros de la familia de los herpesvirus. A diferencia de lo que sucede en los herpesvirus alfa (virus del herpes simple y virus de la varicela

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Diego Gerardo Prado Molina, María Camila Posada Muñoz, Shabelly Andrea Tabares Moreno, Juan Pablo Rojas Hernández

zóster), la excreción de las partículas infecciosas del VEB en la saliva durante los períodos de reactivación de las células infectadas de forma latente es asintomática. Durante este período de latencia se producen proteínas víricas, como los antígenos nucleares determinados por el virus EBNA, las cuales son necesarias para mantener el episoma vírico durante su latencia. En infecciones latentes, la probabilidad de reactivación de la replicación viral es baja, pero puede ser reactivada por procesos de inmunosupresión, lo que también incrementa la presencia del virus en las secreciones orales entre un 60% a un 90%.

FACTORES DE RIESGO

La infección por VEB está asociada con el desarrollo de enfermedades benignas y autolimitadas, como la mononucleosis infecciosa, proliferaciones benignas, como la leucoplasia vellosa oral, y neumonitis intersticial linfoide más frecuentes en adultos y niños con sida. También se ha documentado su asociación con el desarrollo de enfermedades malignas, como se mencionó anteriormente (tabla 2).

El período de incubación del VEB suele ser variable y depende del grupo etario. En niños y jóvenes se da entre 2 a 3 semanas, en adultos jóvenes puede prolongarse hasta 30-50 días, luego de los cuales se hacen evidentes los síntomas clásicos de la mononucleosis infecciosa, que incluyen la triada clásica (fiebre, adenopatías y dolor faríngeo) acompañados de malestar general, cefalea, anorexia, mialgias, escalofríos, náuseas, dolor abdominal (tabla 3) y signos clínicos, como faringitis, linfadenopatías, fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, enantema palatino, ictericia y exantema (tabla 4).

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La tríada clínica de dolor de faríngeo, fiebre y linfadenopatía es la base semiológica para sospechar de esta entidad infecciosa. La faringitis puede ser moderada o intensa con hipertrofia notable y exudados (figura 1). Este período se denomina prodrómico y puede durar de 1 a 2 semanas desde el inicio de los síntomas. La edad del paciente tiene una gran influencia en la expresión clínica de la infección por VEB. En los niños, la primoinfección suele ser asintomática. Los niños pequeños son más propensos a presentar exantemas, neutropenia y neumonía que las personas con la primoinfección a una edad más avanzada. Las infecciones sintomáticas en los niños muy

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La infección latente se puede activar y pasar a infección lítica mediante la estimulación de los linfocitos B del huésped con determinadas sustancias químicas, ionóforos del calcio y anticuerpos frente a las inmunoglobulinas de superficie. Se ignora cuáles son las señales fisiológicas que reactivan la replicación lítica del VEB, pero se tiene conocimiento que existe un fenómeno estimulador que permite que se expresen dos activadores transcripcionales codificados por VEB: BZLF1 y BRLF1. La expresión de estos genes tempranos inmediatos produce una cascada de acontecimientos que culmina en la formación de productos de los genes tempranos del VEB (antígeno temprano EA), responsables de la replicación viral. La infección lítica produce viriones y puede causar la muerte de la célula huésped.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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Infección lítica

Entre los factores de riesgo para adquirir la infección por VEB y generar la mononucleosis infecciosa se encuentran la edad (niños en países en vías de desarrollo o adultos jóvenes en países occidentales), el estrato socioeconómico, pacientes trasplantados, pacientes con sida con recuentos muy bajos de CD4+, población del sur de China o niños africanos con translocaciones de c-MYC.

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Mononucleosis infecciosa en pediatría

pequeños son negativas en casi la mitad de los casos. A los 4 años de edad, el 80% de los niños con primoinfección por VEB es positivo con respecto a los anticuerpos heterófilos y se hace más sintomático. Durante el curso de la enfermedad, el 90% de los adolescentes con mononucleosis infecciosa sintomática debería tener anticuerpos heterófilos positivos.

Figura 1. Faringoamigdalitis.

Tabla 3. Síntomas asociados con la mononucleosis infecciosa

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Síntomas Dolor faríngeo

82%

Malestar general

57%

Cefalea

51%

Anorexia

21%

Mialgias

20%

Escalofríos

16%

Náuseas

12%

Dolor abdominal

Modificada de: Mandell et al. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. Barcelona: Elsevier. 2016. p. 1848.

Tabla 4. Signos asociados con la mononucleosis infecciosa

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Porcentaje de presentación

Signos

Porcentaje de presentación

Linfadenopatías

94%

Faringitis

84%

Fiebre

76%

Esplenomegalia

52%

Hepatomegalia

12%

Enantema palatino

11%

Ictericia

Exantema

10%

Modificada de: Mandell et al. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. Barcelona: Elsevier. 2016. p. 1848.

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Modificada de: Behrman RE et al. Nelson. Tratado de Pediatría. 20.a edición. Barcelona: Elsevier. 2016. p. 1664.

La fiebre está presente en más del 90% de los pacientes con mononucleosis infecciosa. Suele alcanzar su punto máximo después del mediodía, con temperaturas de 38-40 °C. El exantema, que puede ser macular, petequial, escarlatiniforme, urticarial o similar al del eritema multiforme, está presente en alrededor del 5% de los pacientes al cabo de 10-14 días. Las petequias suelen ser múltiples, de 1-2 mm de diámetro y surgen en grupos que duran 3-4 días; por lo general, se observan en la unión del paladar duro con el blando (tabla 4). El uso de betalactámicos durante la primera semana de la enfermedad se ha relacionado con la expresión de un exantema vasculítico morbiliforme. Otro exantema relacionado es el síndrome de Gianotti-Crosti, descrito en infecciones por el virus de la hepatitis B. Estos son pápulas eritematosas de forma simétrica que se ubican en las mejillas y suelen desaparecer al cabo de 15-50 días. Las adenopatías cervicales, a menudo simétricas, aparecen en el 80%-90% de los pacientes. La localización posterior es más común, pero las adenopatías submaxilares y anteriores son también bastante frecuentes. También pueden aparecer a nivel axilar e inguinal. Pocas enfermedades pueden hacer aparecer ganglios epitrocleares. Esta y la sífilis son las más comunes cuando se encuentran. Los ganglios

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Diego Gerardo Prado Molina, María Camila Posada Muñoz, Shabelly Andrea Tabares Moreno, Juan Pablo Rojas Hernández

En promedio, la duración de la mononucleosis infecciosa aguda es de 16 días, que es mucho más larga que la duración de la mayoría de las enfermedades virales agudas. La recuperación es gradual y puede tomar meses para que el paciente se sienta completamente bien, siendo la fatiga el último síntoma en desaparecer.

CURSO DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los cuadros por mononucleosis infecciosa se resuelven de forma espontánea en un período de 2-3 semanas. La faringoamigdalitis suele ser máxima entre el 3-5 días y se resuelve de manera gradual en el transcurso de 7 a 10 días. La fiebre perdura por 10 a 14 días, pero los últimos 5 a 7 días suele haber febrícula que se asocia con poca morbilidad. La postración suele resolverse de forma gradual y a medida que la enfermedad se va resolviendo, los pacientes tienen días de bienestar relativo, alternados con recrudecimiento de los síntomas.

COMPLICACIONES Las complicaciones de la mononucleosis infecciosa aguda pueden afectar diferentes sistemas, como se describe a continuación:

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La anemia hemolítica autoinmunitaria se produce en el 0,5%-3% de los pacientes con mononucleosis infecciosa. La mayoría de los casos de anemia hemolítica autoinmunitaria en la mononucleosis infecciosa está mediada por los anticuerpos de dicha especificidad. La hemólisis suele manifestarse clínicamente durante la segunda o tercera semana de la enfermedad y desaparece al cabo de 1-2 meses. La neutropenia se suele observar en la mononucleosis infecciosa no complicada. Suele ser leve y autolimitada, aunque se han descrito muertes asociadas con sepsis o neumonía bacteriana.

Rotura del bazo La rotura esplénica es una complicación poco frecuente, pero grave, de la mononucleosis infecciosa. La infiltración linfocítica de la cápsula, las trabéculas y las paredes vasculares, junto con el aumento rápido del tamaño del bazo, predispone a la rotura de este órgano. La incidencia de rotura es máxima en la segunda o tercera semana de enfermedad, pero puede ser el primer signo de mononucleosis infecciosa. El dolor abdominal no es común en la mononucleosis infecciosa, por lo que la rotura del bazo se debe tener muy en consideración si aparece dolor abdominal.

Inmunológicas El síndrome hemofagocítico (SHF) o histiocitosis hemofagocítica (HLH) es un trastorno inmunológico severo caracterizado por inflamación incontrolada, fallo multiorgánico producido por una activación y proliferación inadecuada de macrófagos junto con linfocitos T que presentan una elevada producción de citocinas proinflamatorias con una intensa actividad fagocítica frente a las células responsables de la hematopoyesis, lo que causa niveles séricos extremadamente altos de ferritina, lactato deshidrogenasa y CD25 soluble.

Precop SCP

La exploración abdominal puede detectar la presencia de hepatomegalia en el 10%-15% de los casos, aunque el dolor leve a la primera percusión sobre el hígado está presente en un mayor número de casos. La ictericia aparece en alrededor del 5% de los pacientes. La esplenomegalia se observa en casi la mitad de los casos durante el curso de la enfermedad. La esplenomegalia suele ser máxima al comienzo de la segunda semana de enfermedad y regresa en los 7-10 días siguientes (tabla 4).

Hematológicas

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son movibles y no duelen espontáneamente, aunque resultan algo dolorosos a la palpación.

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Mononucleosis infecciosa en pediatría

Clínicamente se presenta con fiebre, hepatoesplenomegalia, diátesis hemorrágica, ictericia, edemas, exantema eritematoso, palidez y alteración de la conciencia. Su etiología puede ser primaria (genética) o secundaria (adquirida), esta última puede desencadenarse por agentes virales, bacterianos, fúngicos e incluso infecciones parasitarias. Se ha descrito que aproximadamente el 30% al 40% de todos los casos de SHF está asociado con el VEB.

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Neurológicas

Volumen 18 Número 3

Las complicaciones neurológicas, las cuales se producen en menos del 1% de los casos, pueden dominar la presentación clínica. La encefalitis que aparece en la mononucleosis infecciosa puede tener un inicio agudo y progresar con rapidez, pero en general se asocia con una recuperación completa. La encefalitis suele manifestarse como cerebelitis, pero también puede ser global y clínicamente puede parecerse a una meningitis aséptica. Tanto en la encefalitis como en la meningitis, los cambios en el líquido cefalorraquídeo son leves. La presión de apertura es normal o está algo elevada. Se puede observar la presencia de pleocitosis de predominio mononuclear, en general, con recuentos celulares mucho menores de 200 mm (tabla 5).

Renal Con frecuencia hay alteración del sedimento urinario con presencia de hematuria microscópica y proteinuria. Se ha propuesto que las manifestaciones renales se atribuyen a nefritis intersticial debido a infiltración renal por linfocitos T activados. También puede ser inducida por rabdomiólisis, aunque no todos los casos de rabdomiólisis se asocian con disfunción renal; sin embargo, la disfunción renal en estos casos es excepcional.

Hepáticas Las manifestaciones hepáticas consisten, sobre todo, en elevación autolimitada de las

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concentraciones de enzimas hepáticas, que están presentes en el 80%-90% de los casos de mononucleosis infecciosa. La hepatitis fulminante es infrecuente en la primoinfección por VEB y sugiere una inmunodeficiencia subyacente. En tales casos, la hepatitis parece que se debe a la infiltración del hígado por linfocitos infectados por VEB y células reactivas en lugar de a la infección de los hepatocitos por el virus. Tabla 5. Complicaciones neurológicas de la mononucleosis infecciosa Encefalitis Meningitis Síndrome de Guillain-Barré Neuritis óptica Neuritis retrobulbar Parálisis de nervios craneales Mononeuritis múltiple Neuropatía del plexo braquial Panencefalitis esclerosaste subaguda Mielitis transversa Psicosis Desmielinización Hemiplejía Modificada de: Bennett JE et al. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.ª edición. Barcelona: Elsevier. 2015. p. 1849.

Pulmonares En los primeros estadios se puede encontrar infiltrados intersticiales en un 3% a 5% de los casos, sin embargo, no hay estudios claros y significativos que determinen la relación directa de este hallazgo con la mononucleosis infecciosa. A pesar de esto, se han descrito pocos casos de pacientes con neumonía grave y presencia

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Diego Gerardo Prado Molina, María Camila Posada Muñoz, Shabelly Andrea Tabares Moreno, Juan Pablo Rojas Hernández

Aproximadamente, el 10% de los adolescentes y adultos jóvenes puede presentar fatiga durante 6 meses o más. Se asocia con trastornos linfoproliferativos en personas inmunocomprometidas. Estos incluyen el síndrome linfoproliferativo ligado a X, en el cual los hombres afectados generalmente mueren de infección aguda por VEB y por síndrome hemofagocítico relacionado con infección. Los receptores de trasplantes pueden adquirir una enfermedad linfoproliferativa asociada con el VEB, que puede ir desde una infección asintomática hasta una mononucleosis infecciosa mortal o un linfoma.

Mortalidad Se puede atribuir a una infección muy agresiva por VEB o por complicaciones de la enfermedad, como las descritas con anterioridad; no obstante, la mortalidad por mononucleosis infecciosa es poco habitual.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS La sospecha diagnóstica se basa en la presencia de signos, síntomas clínicos típicos y pruebas de laboratorio no específicas. La confirmación diagnóstica requiere de la realización de pruebas serológicas de laboratorio que involucren la identificación de anticuerpos heterófilos o anticuerpos específicos contra VEB. Existe una prueba de laboratorio que consiste en el cultivo del VEB, pero este requiere de 4 a 6 semanas y se realiza mediante un método tedioso de análisis de transformación celular al cultivar de manera simultánea secreciones orofaríngeas o genitales, sangre periférica (10-30 mL) o tejido tumoral con linfocitos de cordón umbilical humano. Se observa el crecimiento durante 6

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Cuadro hemático Es una de las pruebas de laboratorio más utilizadas, la cual nos permite sospechar que estamos frente a un cuadro de mononucleosis infecciosa. En más del 90% de los casos se encuentra leucocitosis entre 10 000-20 000 células/mm3. Sin embargo, es frecuente encontrar cifras más elevadas de leucocitos que pueden llegar a 30 000-50 000 células/mm3, con 2/3 partes de esas células siendo linfocitos. Los linfocitos atípicos corresponden a células maduras que han sido activadas frente a un antígeno. Suelen representar el 20%-40% del total de células. Los linfocitos alcanzan sus valores máximos durante la segunda o tercera semana de la enfermedad. Los monocitos y linfocitos representan el 60%-70% de la cifra total de leucocitos. En un 60%-90% de los casos se observa neutropenia relativa o absoluta, con una cifra total de granulocitos de 2000-3000/ mm3. Suele ser autolimitada y su recuento aumenta de forma gradual después del primer mes tras el inicio de la enfermedad. Es frecuente encontrar trombocitopenia con cifras plaquetarias <140 000/mm3 en un 50% de los casos. Se ha descrito casos de trombocitopenia intensa y hemorragia, sin embargo, suele ser poco común.

Frotis de sangre periférica

Precop SCP

Otros

semanas en busca de signos de transformación celular, como proliferación rápida, imágenes mitóticas, vacuolas grandes, morfología granular y agregación celular.

39 Volumen 18 Número 3

de VEB. Pese a lo descrito anteriormente, las manifestaciones pulmonares de la mononucleosis infecciosa son poco frecuentes.

A través de la historia se ha logrado describir las características celulares que distinguen un cuadro de mononucleosis infecciosa. Hacia 1920, Sprung y Evans documentaron el hallazgo de leucocitosis mononuclear en 6 pacientes e ilustraron las características de estas células. Años después, Downey y McKinley publicaron unas descripciones completas de estos linfocitos atípicos, también conocidos como células de

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Mononucleosis infecciosa en pediatría

Downey o linfocitos T CD8 activados frente a antígenos del VEB. Comparados al microscopio, los linfocitos atípicos son más grandes. Su citoplasma es más vacuolado y basófilo, sus bordes parecen estar enrollados con una tendencia a fluir alrededor de los eritrocitos adyacentes, sus núcleos son mayores colocados en forma excéntrica y su relación núcleo-citoplasma es más bajo. También pueden encontrarse en enfermedades similares, especialmente las causadas por citomegalovirus, en primoinfección por VIH, hepatitis viral, toxoplasmosis, rubeola, parotiditis, roséola y reacciones a fármacos (tabla 6). Tabla 6. Diagnóstico diferencial de la linfocitosis atípica Mononucleosis infecciosa por VEB Mononucleosis infecciosa por citomegalovirus Roséola (virus herpes humano 6)

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Primoinfección por VIH Toxoplasmosis Hepatitis viral aguda Rubéola, sarampión

Volumen 18 Número 3

Reacción a fármacos (fenitoína, sulfamidas) VEB: virus de Epstein-Barr;VIH: virus de inmunodeficiencia humana. Modificada de: Bennett JE et al. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.ª edición. Barcelona: Elsevier. 2015. p. 1854.

Anticuerpos heterófilos Los anticuerpos heterófilos son anticuerpos IgM que se pueden detectar por la prueba de Paul-Bunnell-Davidsohn para aglutinación de eritrocitos de carnero o de caballo. Estos anticuerpos tienen la propiedad de reaccionar cuando están en contacto con los eritrocitos de carnero o de caballo y producen aglutinación. Esta prueba, llevada a cabo en carneros, suele ser positiva en el 75% de los casos durante la

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primera semana y en el 90%-95% de los casos en la segunda semana y suele permanecer positivo durante los primeros 2 años. El método más utilizado es la prueba rápida cualitativa en placa usando eritrocitos de caballo, ya que esta ha demostrado ser más sensible, con un porcentaje menor de falsos positivos (6,7%) con respecto a la prueba realizada con eritrocitos de carnero (12%). La prueba con eritrocitos de caballo detecta anticuerpos heterófilos en un 90% de los casos relacionados con VEB en adolescentes y adultos, pero en un 50% de los casos no se detecta en niños menores de 4 años, ya que los títulos suelen ser más bajos en este grupo etario. Por otro lado, en 5%-10% de los casos de mononucleosis infecciosa no se asocia con VEB, por lo que no son detectables mediante las pruebas de detección de anticuerpos heterófilos. En caso que la prueba de anticuerpos heterófilos sea negativa y se sospecha una infección por VEB, está indicada la prueba de anticuerpos específicos contra el VEB.

Anticuerpos específicos contra VEB La realización de estas pruebas es de utilidad cuando las pruebas de detección de anticuerpos heterófilos son negativas y se sigue sospechando una infección por VEB. También se utilizan para confirmar una infección pasada y determinar la susceptibilidad frente a una infección futura. Por lo general, no suelen requerirse para establecer el diagnóstico de mononucleosis infecciosa, ya que el 90% de los casos es positivo para los anticuerpos heterófilos. Se han caracterizado distintos sistemas de antígenos del VEB, entre ellos se encuentran el EBNA, EA y VCA (tabla 7 y figura 2). La fase aguda de la mononucleosis infecciosa se caracteriza por la respuesta rápida de anticuerpos IgM e IgG frente al VCA en todos los pacientes y una respuesta IgG frente al EA en la mayoría de los pacientes. La respuesta frente al VCA se puede detectar en las primeras 4 semanas y, en ocasiones, hasta 3 meses después. Por otro lado, los anticuerpos frente a EA se suelen detectar durante varios meses, incluso años (tabla 8 y figura 2).

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Tabla 7. Anticuerpos contra VEB Especificidad de anticuerpos

Momento de aparición de la enfermedad

Casos asociados con VEB con anticuerpos (%)

Persistencia

Comentarios

Antígenos de la capside viral (VCA) IgM VCA

En la presentación clínica

100%

4-8 semanas

Alta especificidad y sensibilidad (gran utilidad diagnóstica)

IgG VCA

En la presentación clínica

100%

Toda la vida

Mayor utilidad como herramienta epidemiológica

Anti-EA-D

Máximo 3-4 semanas tras la aparición de síntomas

70%

3-6 meses

Asociado con enfermedad grave y con carcinoma nasofaríngeo

Anti-EA-R

2 semanas o varios meses tras la aparición de síntomas

Bajo

2 meses a >3 años

Detectado en enfermedad inusualmente grave y en linfoma de Burkitt

Antiantígeno nuclear de VEB

3-4 semanas tras la aparición de síntomas

100%

Toda la vida

Ayuda en el diagnóstico de casos con anticuerpos heterófilos negativos

Tabla 8. Interpretación de las pruebas serológicas del VEB en pacientes inmunocompetentes Anticuerpos contra VEB IgM VEB

IgG VEB

Antígeno nuclear de VEB

Interpretación

Negativo

Sin infección

Positivo

Negativo

Infección aguda o no específica

Positivo

Negativo

Infección aguda

Negativo

Positivo

Infección pasada

Negativo

Positivo

Negativo

Infección aguda o pasada

Positivo

Infección primaria tardía o reactivación

Negativo

Positivo

Infección pasada o no específica

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Modificada de: Bennett JE et al. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.ª edición. Barcelona: Elsevier. 2015. p. 1855.

Precop SCP

Antígenos tempranos

Modificada de: Paschale M et al. World J Virol. 2012;1(1):31-43.

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Mononucleosis infecciosa en pediatría

Figura 2. Comportamiento de anticuerpos del VEB en la mononucleosis infecciosa. 1:320

Anticuerpos heterófilos

1:160 Mononucleosis infecciosa

Anticuerpos

1:80 1:40 1:20 1:10 0

IgG-VCA

Antígeno precoz IgM-VCA (≥4 años)

Antígeno nuclear

IgM-VCA (<4 años)

2 Semanas

4 Meses

3 Años

Tiempo transcurrido después del inicio de la clínica

Precop SCP

Modificada de: Behrman RE et al. Nelson. Tratado de Pediatría. 20.a edición. Barcelona: Elsevier. 2016. p. 1666.

Volumen 18 Número 3

Los anticuerpos contra el componente del EA restringido al citoplasma (EA-R) solo se detectan de forma ocasional en la mononucleosis infecciosa. Están presentes más a menudo en los casos prolongados o atípicos y pueden permanecer detectables hasta 2 años. También se pueden encontrar muy elevados en pacientes con linfoma de Burkitt africano. Los anticuerpos antiEBNA (antígeno nuclear del VEB) son los últimos en aparecer gradualmente entre el tercer y cuarto mes desde el comienzo de la enfermedad y permanecen en niveles bajos durante toda la vida (figura 2). Cuando no se encuentran estos anticuerpos se debe pensar en una infección aguda. Si se logran detectar estos anticuerpos se debe pensar que la infección se produjo de 3 a 4 meses antes. Entre toda esta gama de pruebas específicas se considera de mayor utilidad la detección de anticuerpos IgM contra el VCA debido a su mayor especificidad en el diagnóstico de infección por VEB. Otra prueba que se utiliza es la detección de anticuerpos contra el componente de tinción difusa del EA (EA-D), que por lo general se encuentra de forma transitoria en el 80% de los pacientes durante la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, puede alcanzar títulos muy

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elevados en pacientes que han desarrollado carcinoma nasofaríngeo.

Biología molecular Se han realizado estudios que indican que la reacción en cadena de polimerasa (PCR) en tiempo real es sensible y muy útil para definir el estado de la infección, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o aquellos en riesgo de desarrollar trastornos relacionados con el VEB. Sin embargo, todavía no existe un consenso sobre el mejor material a utilizar o las unidades de medida o los niveles cuantitativos que requieren intervención o predicción del pronóstico. Esto significa que es necesario tener especial cuidado al comparar los datos. Las unidades de medida incluyen copias por mililitro, copias por microgramo de ADN, copias por 100 000 leucocitos y copias por célula positiva. También se han propuesto otros métodos como LMP2, BKRF1 o BamHI-W (EBNA-1), BNRF1 (proteína de membrana), BXLF1 (timidina cinasa), BZLF1 (ZEBRA), BALF5 (polimerasa de ADN viral) o BHRF-1 (proteína transmembrana). Con respecto a estos métodos, aún hay mucho debate sobre el material que se debe utilizar para buscar el ADN del VEB.

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La búsqueda de ADN del VEB puede ser más sensible que la serología en las primeras etapas de la enfermedad. Algunos estudios han encontrado que se correlaciona mejor con la clínica de infección aguda que la prueba de avidez de VCA IgG. Sin embargo, en pacientes inmunocompetentes con infección aguda generalmente no es necesario buscar el ADN del VEB, ya que la serología es suficiente, excepto en casos con hallazgos serológicos negativos o dudosos en los que existe una fuerte sospecha clínica de infección. La búsqueda de ADN del VEB es particularmente importante en pacientes inmunocomprometidos

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TRATAMIENTO El tratamiento de esta enfermedad es en gran medida de soporte sintomático, ya que más del 95% de los pacientes se recupera sin secuelas y sin haber recibido un tratamiento específico. Se debe controlar la nutrición, ingesta de líquidos, antipiréticos, analgésicos o antiinflamatorios (figura 3).

Antipiréticos Entre los antipiréticos es de preferencia el uso de acetaminofén por sus pocos efectos adversos comparado con otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina, que puede aumentar el riesgo de hemorragia esplénica. Generalmente se utiliza acetaminofén por 1 semana, correlacionado con la fiebre, en donde la mayoría de los casos desaparece al cabo de este tiempo, pero se ha informado que puede persistir hasta por 3 semanas, por lo cual se puede prolongar su uso.

Analgésicos El control del dolor es importante durante las primeras etapas de la mononucleosis infecciosa, especialmente en aquellos pacientes con dolor de garganta severo. El tratamiento recomendado para este dolor incluye acetaminofén, otros AINE o pastillas anestésicas para la garganta. Los esteroides solo están indicados para el control y manejo de las complicaciones, como la obstrucción inminente de la vía aérea, anemia autoinmune o trombocitopenia autoinmune.

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Finalmente, incluso cuando se alcanza este nivel, la sangre de un portador sano contiene de 1 a 50 copias de ADN de VEB por millón de glóbulos blancos. La presencia de ADN del VEB en plasma se considera un signo de infección primaria o reactivación. La carga viral se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.

con una respuesta humoral incompleta, en pacientes que han recibido transfusiones o inmunoglobulinas que confunden los resultados de las pruebas serológicas, también es útil en pacientes con tumores relacionados con el VEB, excepto en aquellos con tumores cerebrales relacionados con el sida, en los que los niveles en sangre son bajos debido a la barrera hematoencefálica.

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Los viriones producidos durante la infección primaria se diseminan en la sangre periférica, también es posible determinar el ADN libre o fragmentado de VEB proveniente de las células apoptóticas y las células B transformadas durante la fase latente; por tanto, el ADN del VEB puede determinarse en suero o plasma, así como en células mononucleares en sangre periférica (CMSP). En pacientes con infección primaria frecuentemente se detecta en sangre total (CMSP y plasma/suero) dentro de los 14 días del inicio de los síntomas. Después del inicio de una respuesta inmunitaria, la carga viral disminuye lentamente en CMSP, pero rápidamente en plasma/suero y se vuelve indetectable después de 3-4 semanas, mientras que las células de memoria con VEB pueden permanecer latentes durante mucho tiempo en sangre. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede haber variaciones individuales debido a las diferencias propias en la cinética. La carga viral puede aumentar después de una disminución inicial y, en algunos casos, puede tomar hasta 1 año o más alcanzar niveles bajos.

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Mononucleosis infecciosa en pediatría

Figura 3. Algoritmo de manejo de la mononucleosis infecciosa. Clínica compatible Tríada clásica: -- Fiebre -- Adenopatía -- Faringoamigdalitis

-- Obstrucción de las vías aéreas altas -- Imposibilidad de la deglución -- Afectación grave del estado general

Sí

Pruebas analíticas: -- Serología IgM-IgG capsular para virus Epstein-Barr

Amigdalitis estreptocócica

Sarpullido penicilina

Derivación a hospital

-- Carga viral para virus Epstein-Barr Hemograma Sí

-- Pruebas hepáticas Trombocitopenia Anemia hemolítica

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Curación

Serología positiva

Mononucleosis infecciosa

Valorar mononucleosis VEB negativa: -- Citomegalovirus -- VIH primoinfección

Volumen 18 Número 3

-- Herpes virus (HHV-6) -- Toxoplasmosis -- Otros (hepatitis viral aguda, rubéola, brucelosis, reacción a fármacos)

Terapia antiviral Los nucleósidos son la única clase de medicamentos antivirales que se han evaluado para el tratamiento de infecciones por VEB en ensayos clínicos controlados. Estos nucleósidos son inhibidores de la ADN polimerasa. Están inactivos, pero cuando se anabolizan intracelularmente

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Serología negativa

a la forma activa de trifosfato de nucleósido actúan como sustratos defectuosos para la ADN polimerasa viral, interrumpiendo o terminando la síntesis de la cadena de ADN. La etapa de monofosforilación se lleva a cabo de manera más eficiente por las enzimas codificadas por el virus que por los nucleósidos

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PRONÓSTICO Los síntomas principales duran aproximadamente entre 2 a 4 semanas, seguidos de una recuperación gradual en los 2 meses siguientes al inicio de los síntomas. La linfadenopatía cervical y la fatiga pueden resolverse lentamente y persistir hasta por 6 meses. Es conocida la persistencia ocasional del cansancio durante varios años después de sufrir mononucleosis infecciosa. Actualmente no existen pruebas convincentes que relacionen la infección del VEB ni la reactivación de la infección con el síndrome de fatiga crónica. Algunos estudios sugieren que la severidad inicial de la enfermedad se correlaciona con el desarrollo de fatiga persistente. Otros estudios han encontrado que el género femenino y los trastornos de humor previo a la enfermedad se relacionan con el desarrollo de fatiga persistente.

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PREVENCIÓN Entre las medidas de salud pública que existen para prevenir la diseminación del virus se encuentran el posponer la donación de sangre por parte de los pacientes con mononucleosis infecciosa durante mínimo 6 meses después del inicio de la enfermedad. En cuanto a la prevención con vacunas, debido a la asociación del VEB con neoplasias malignas, es muy improbable que una vacuna con virus vivo atenuado sea aceptable. Se han adoptado dos estrategias principales para el desarrollo de la vacuna frente al VEB: la más frecuente consiste en inducir anticuerpos neutralizantes frente al VEB dirigidos contra la glucoproteína viral gp350, que es la porción que se une a los CD21; la segunda estrategia consiste en desarrollar una vacuna con epítopos conocidos VEB para CTL restringidos por el complejo principal de histocompatibilidad clase I. Sin embargo, una vacuna que aplique esta segunda estrategia no había sido diseñada necesariamente para prevenir la primoinfección, sino para mejorar los síntomas de la mononucleosis. Debido a que existe una seroprevalencia positiva de más del 90% en la población, la manera de prevenir infecciones causadas por el VEB en pacientes trasplantados es inmunizándolos varios meses antes del trasplante, lo cual está en discusión sobre si debiera ser realizado con la vacuna subunidad gp350. Además, medicamentos antivirales, como aciclovir, valaciclovir, ganciclovir o valganciclovir, se administran rutinariamente por 3 a 6 meses a pacientes postrasplantados para prevenir infecciones por herpesvirus.

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Valaciclovir es un profármaco de aciclovir, con una biodisponibilidad oral de al menos 50% en comparación con 10% a 20% para el compuesto original; por tanto, tiene el potencial de ejercer una actividad antiVEB in vivo más potente. Odumade y colaboradores realizaron un estudio donde evaluaron valaciclovir (3 g/ día durante 14 días) vs. ningún medicamento antiviral en 20 estudiantes universitarios de la Universidad de Minnesota con mononucleosis infecciosa debido a infección primaria confirmada por laboratorio con VEB. Hubo una reducción significativa en la carga viral en el compartimento oral, pero no en la sangre. El número de síntomas informados y la gravedad de la enfermedad se redujeron significativamente entre los 10 receptores de valaciclovir en comparación con los 10 sujetos control.

La razón por la que algunos pacientes no recuperan su estado de salud previo a la enfermedad no es clara, pero algunos estudios muestran anormalidades en la función de la mitocondria.

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cinasas de la célula huésped, lo que aumenta la actividad de estos compuestos en células infectadas con herpesvirus en comparación con las células no infectadas.

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Mononucleosis infecciosa en pediatría

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aronson M, Auwaerter P. Infectious mononucleosis.

5. Kellerman D, Rakel P. Conn’s current therapy:

UpToDate. [Actualizada el 28 de marzo de 2019].

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Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/

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infectious-mononucleosis 6. Martín R, Lázaro R. Mononucleosis infecciosa en la 2. Hervás A. Mononucleosis infecciosa. Elsevier.

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[Actualizada el 13 de mayo de 2016]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/ mononucleosis-infecciosa/

7. Odumade A, Hogquist K, Balfour H, et al. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infections. Clin Microbiol Rev.

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9. Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Rosen’s

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Volumen 18 Número 3

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EXAMEN CONSULTADO

13. ¿A cuál familia pertenece el virus Epstein -Barr? a. Gamma herpesviridae b. Adenoviridae c. Papovaviridae d. Parvoviridae 14. ¿Qué porcentaje de niños desencadena la enfermedad y tiene manifestaciones clínicas? a. 50% b. 35% c. 10% d. 5% 15. Los factores de riesgo para adquirir el virus de Epstein-Barr son los siguientes: a. Edad, factores ambientales, inmunosupresión b. Edad, estrato socioeconómico, pacientes trasplantados, paciente con sida c. Edad, diabetes, hipotiroidismo d. Ninguna de las anteriores 16. ¿Frente a qué tipo de células el VEB muestra mayor tropismo? a. Linfocitos T b. Linfocitos B c. Neutrófilos d. Macrófagos 17. ¿Cuáles son las glucoproteínas virales que utiliza el VEB? a. Gp 46-gp50 b. Gp 350-gp42 c. Gp 450-gp42 d. Grp42-gp340

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18. ¿Cuál es el período de incubación del VEB en niños y jóvenes? a. De 1 a 2 semanas b. De 2 a 3 meses c. De 2 a 3 semanas d. De 1 año 19. ¿Cuáles de los siguientes signos y síntomas hacen parte de la triada clásica de la mononucleosis infecciosa? a. Faringoamigdalitis, sarpullido cutáneo y náuseas b. Fiebre, escalofríos, petequias en paladar blando c. Fiebre, faringoamigdalitis y adenopatías d. Dolor abdominal, náuseas y diarrea 20. ¿En qué paraclínicos se pueden observar linfocitos atípicos? a. Cuadro hemático b. Frotis de sangre periférica c. A y B son correctas d. Ninguna de las anteriores 21. ¿En qué situación está indicado solicitar el examen de anticuerpos específicos contra VEB? a. Se solicitan como primera línea de paraclínicos b. Cuando las pruebas de detección de anticuerpos heterófilos son negativas y se sigue sospechando de infección por VEB c. Para determinar una infección pasada c. B y C son correctas

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22. ¿En qué porcentaje se recuperan los pacientes sin haber recibido tratamiento específico para la mononucleosis infecciosa? a. 75% b. 85% c. 95% d. Ninguna de las anteriores 23. ¿Qué factores contribuyen a la fatiga persistente? a. Sexo femenino b. Sexo masculino c. Severidad inicial de la enfermedad d. A y C son correctas

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¿Qué sabemos de la Salmonella spp.? De la exposición alimentaria a la enfermedad Diana Sofía Contreras Sánchez, MD1 Juan Pablo Rojas Hernández, MD2

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INTRODUCCIÓN

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Las enfermedades de transmisión alimentaria tienen un importante impacto epidemiológico. Se estima que anualmente 1 de cada 10 personas contrae la enfermedad, la cual causa mayor morbimortalidad en la población pediátrica. Los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportan que cada año se enferman 550 millones de personas, de las cuales 220 millones son niños menores de 5 años. Constituyen una entidad de interés en salud pública en los países en vía de desarrollo dado que su transmisión se relaciona con las deficientes condiciones de salubridad y manejo de excretas. La Salmonella spp. hace parte de las cuatro principales causas de enfermedades diarreicas a nivel mundial. La infección por Salmonella spp. es una importante causa de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo. Provoca una respuesta inmune variable que va desde una infección aguda y limitada hasta un compromiso sistémico y de evolución crónica. Es un patógeno transmitido por agua y alimentos contaminados, cuyos hospederos pueden ser animales o humanos (quienes incluso

luego de la primoinfección pueden continuar con la eliminación de la bacteria a través de la materia fecal) condición que permite la circulación constante del microorganismo, lo que contribuye a la aparición de nuevos casos y brotes. En Latinoamérica se calcula que un 75% de los casos se transmite vía fecal-oral y en países endémicos la mayor incidencia se presenta en niños de 5 a 12 años, con un subregistro en menores de 5 años. A pesar de su alta incidencia continúan los desafíos tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de esta patología. Su presentación clínica es inespecífica, ya que se asemeja a otras enfermedades febriles y la presentación de complicaciones constituye un factor distractor. El poco acceso y disponibilidad de cultivos en pequeñas instituciones donde esta enfermedad es común, así como el uso indiscriminado de antibióticos, pueden enmascarar el cuadro y alterar la sensibilidad de estas pruebas. El retraso en el diagnóstico y tratamiento inadecuado, asociado con la emergencia de bacterias resistentes, se han asociado con mayor severidad del cuadro, elevados costos, mayor riesgo de complicaciones e incrementos en la mortalidad por esta enfermedad.

1.Residente de Pediatría. Universidad Libre, Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED 2. Pediatra Infectólogo. Magíster en Epidemiología, Fundación Clínica Infantil Club Noel. Docente, Universidad Libre, Seccional Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-00034704-2171

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Pertenece a la familia Enterobacteriaceae y se describe como bacilos Gramnegativos, flagelados, no encapsulados, con fimbrias y pilis y no productores de esporas. Pueden ser aerobios y anaerobios facultativos y sobreviven a la refrigeración e incluso al calentamiento. Permanecen viables a temperatura ambiente y pueden sobrevivir durante semanas en restos de comida, materia fecal y aguas residuales. Este complejo grupo de bacterias está formado por 2 especies, 6 subespecies y más de 2500 serovariedades. Dos especies son reconocidas

Los principales antígenos que determinan los serotipos son el antígeno somático O, polisacárido componente de la pared celular; el antígeno flagelar H, proteínas presentes en el flagelo móvil; y el antígeno de virulencia Vi, polisacárido presente en la cápsula. Existen cuatro mecanismos a través de los cuales la bacteria produce daño (tabla 2). La capacidad de formación de estructuras de superficie denominadas biopelículas constituye un mecanismo importante en su supervivencia, además, contribuye a la emergencia de cepas resistentes.

Tabla 1. Clasificación de Salmonella en especies, subespecies y serovares S. enterica

Subespecie S. enterica subsp enterica (subespecies I)

1504

S. enterica subsp salamee (subespecies II)

502

S. enterica subsp arizonae (subespecies IIIa)

S. enterica subsp diarizonae (subespecies IIIb)

333

S. enterica subsp houtenae (subespecies IV)

S. enterica subsp indica (subespecies VI)

S. bongori

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Salmonella spp. es un género formado por un grupo heterogéneo de bacterias de amplia distribución, altamente patógenas y de difícil aislamiento. Colonizan el intestino y ocasionan enfermedad intestinal. Algunas especies tienen rápida propagación por vía hematógena, lo que provoca sepsis grave o infección a nivel de otros tejidos.

en el género Salmonella: S. enterica y S. bongori, siendo la especie Salmonella enterica subsp enterica el potencial patogénico en animales de sangre caliente. Aproximadamente el 99% de la las cepas que causan infección en humanos u otros mamíferos pertenece a esta especie, que a su vez se divide en 6 subespecies (tabla 1). Actualmente la clasificación de WhiteKauffmann es aceptada mundialmente como el referente para la clasificación de las subespecies de Salmonella spp.

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SALMONELLA SPP.

Modificada de: Popoff MY, Bockemühl J, Gheesling LL. Res Microbiol. 2004;155(7):568-70.

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¿Qué sabemos de la Salmonella spp.? De la exposición alimentaria a la enfermedad

Tabla 2. Mecanismos de virulencia de Salmonella spp. Mecanismos de virulencia

Efecto

Antígenos de superficie

Antígeno O, el cual es una adhesina que permite la unión a los tejidos Antígeno Vi se asocia con las cepas de mayor virulencia. Posee un factor antifagocitario que permite producir enfermedad con menor cantidad de inóculo

Capacidad invasiva

Determina la habilidad de algunas cepas de atravesar más fácilmente la mucosa para establecerse en el tejido submucoso y los ganglios linfáticos

Endotoxina de pared

Es un lipopolisacárido presente en la mayoría de las cepas que produce una necrosis focal en el sitio colonizado

Producción de enterotoxinas

Produce cuadros diarreicos similares a los causados por las enterotoxinas de E. coli

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MECANISMO DE TRANSMISIÓN

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La transmisión de Salmonella spp. se realiza a través de la ingesta de agua y alimentos contaminados. El desarrollo de la enfermedad va a depender de la cantidad de inóculo ingerido, de su virulencia, factores del huésped y ambientales. Las infecciones son más comunes en los meses calurosos. Los brotes reportados en el CDC de Atlanta se presentan en su mayoría durante el verano, con aislamiento en casi el 50% de los casos de Salmonella no typhi. La principal vía de transmisión es fecal-oral, aunque en casos excepcionales también se puede presentar transmisión vertical de una madre bacteriémica en el momento del parto. La infección requiere contacto directo o indirecto con una persona con enfermedad activa o con un portador crónico. La excreción de bacterias por los individuos infectados (hasta por 1 año) y portadores crónicos permite que el microorganismo continúe su circulación en el ambiente, lo que completa el ciclo. Los productos animales también constituyen una fuente de infección. Salmonella spp., a excepción de Salmonella typhi, se encuentra ampliamente distribuida en animales, lo que crea un reservorio constante de infección para los humanos. Crece en alimentos con

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alto contenido proteico y está presente en el sistema digestivo de pájaros, pollos, pavos y cerdos. Se ha planteado que el uso de antibióticos en animales ha llevado a la emergencia de cepas resistentes, las cuales permanecen a nivel intestinal y contaminan la carne durante su procesamiento, siendo esta una importante vía de transmisión, así como otros alimentos de origen animal.

FISIOPATOLOGÍA El desarrollo de enfermedad luego de la exposición depende del inóculo, los factores de virulencia del microorganismo y de defensa del huésped (tabla 3). Se han identificado dos formas de interacción con el hospedero: la primera es la infección de células del epitelio gastrointestinal que invaden células no fagocíticas y la segunda es la supervivencia y replicación intracelular a nivel de los fagocitos. Estos mecanismos se dan a través de factores de virulencia denominados islas de patogenicidad de Salmonella (SPI-1 y SPI-2) que codifican un aparato molecular que se relaciona con el sistema de ensamblaje de flagelos y que se encarga de liberar proteínas bacterianas, ya sea por translocación o por secreción (figura 1).

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Tabla 3. Factores que favorecen el desarrollo de enfermedad por Salmonella Inóculo

Huésped

Agente

Inoculo de 105 a 1010 microorganismos para causar la infección

Niños y adultos mayores

S. typhi y S. paratyphi

Bebes y niños requieren un inóculo menor

Modificadores del pH gástrico

Supervivencia intracelular

Alteración de la microbiota

Factores de virulencia SPI-1 y SPI-2

Figura 1. Interacción agente-huésped durante la infección por Salmonella. Ingestión oral Función SPI1

Función SPI2 Fagosoma

H2O

Cl-

Hígado Bazo

Células M

Macrófago

Fagosoma Macrófago Diseminación sistémica

Células M

Salmonella

Células epiteliales

Enfermedad gastrointestinal localizada Diarrea

Invasión

Macrófago

Modificada de: Cherry J et al. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 8.a edición. Elsevier. 2018. p. 1066-81.

El período de incubación se da entre 6 y 72 horas luego de la ingesta, pero es dependiente de factores ambientales, del agente y del huésped. Salmonella alcanza el íleon terminal donde las condiciones son más favorables para su supervivencia. Se adhiere a las vellosidades intestinales, es captada por las células M, se transporta a las células linfoides de las placas de Peyer y se multiplica en las células epiteliales. La respuesta inflamatoria y liberación de citocinas provoca los clásicos síntomas gastrointestinales en menos de 24 horas. En la mayoría de los

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casos, la respuesta inmune del huésped permite que la infección sea localizada, lo que causa diarrea aguda autolimitada y no requiere tratamiento. Las manifestaciones clínicas pueden ser más severas en grupos especiales como niños y adultos mayores.

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Función SPI1 Luz intestinal

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Citocinas

Replicación intracelular

Las cepas asociadas con enfermedad sistémica (S. typhi y S. paratyphi) alcanzan los macrófagos intestinales, donde son fagocitados en el sistema retículo-endotelial y se acumulan en tejidos como el hígado, el bazo y la médula ósea. Los

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rasgos de virulencia que permiten evadir las funciones de barrera a nivel de la mucosa, la respuesta proinflamatoria y el reclutamiento de fagocitos en el sitio de la infección pueden facilitar su diseminación sistémica, esto causa enfermedad sistémica grave. Pacientes con predisposición o inmunosupresión son susceptibles a enfermedad invasiva y siembras en otros tejidos que pueden causar infecciones como osteomielitis (frecuente en niños con drepanocitosis), neumonía y meningitis (tabla 4). Tabla 4. Factores y enfermedades del huésped que predisponen a enfermedad sistémica Recién nacidos y lactantes pequeños (≤3 meses de edad) Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/sida Otras inmunodeficiencias y enfermedad granulomatosa crónica

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Tratamiento inmunosupresor

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Tumores malignos, en especial leucemias y linfomas Anemia hemolítica (drepanocitosis, paludismo y bartonelosis) Enfermedad inflamatoria intestinal Aclorhidria o empleo de medicación antiácida Alteración de la motilidad intestinal Esquistosomiasis Desnutrición Modificada de: Kliegman RM et al. Nelson Tratado de pediatría. 20a edición. España: Elsevier. 2019. p. 1443-55.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las tres principales enfermedades causadas por Salmonella spp. en humanos son la salmonelosis no tifoidea no invasiva, la salmonelosis no tifoidea invasiva y la fiebre tifoidea.

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Salmonelosis no tifoidea no invasiva o enteritis aguda Se refiere a la enfermedad causada por todos los tipos de Salmonella spp., con excepción de los serotipos S. typhi y S. paratyphi. Es la forma de presentación más frecuente. Esta se adquiere por vía oral a través del consumo de agua o comestibles contaminados (>50 000 bacterias). Con un período de incubación entre 6 a 72 horas, el cuadro inicia de forma súbita y se manifiesta con emesis, dolor abdominal y aparición de diarrea acuosa, que en ocasiones puede ser disentérica. En la mayoría de los casos se asocia con fiebre y se autolimita hacia los 7 días sin tratamiento. Aunque los síntomas generalmente son más severos y más duraderos en niños, solo en algunos casos se desarrolla un cuadro grave. El cuadro diarreico puede ocasionar pérdidas hídricas importantes, en cuyo caso puede ser necesaria una rehidratación oral o intravenosa. Los pacientes pueden continuar eliminando bacterias e infectando a otros incluso después de estar asintomáticos.

Salmonelosis no tifoidea invasiva (SNTi) Una cepa emergente de Salmonella está evolucionando con una patogénesis única. Esta se denomina Salmonella no tifoidea invasiva, cuyos serotipos más comúnmente asociados son S. typhimurium y S. enteritidis. Presentan diferencias genéticas en comparación con otras cepas y han surgido como nuevos patógenos que podrían haberse adaptado para causar enfermedades invasivas en los seres humanos. Inicialmente descrito como una causa común en las infecciones del torrente sanguíneo en niños africanos antes de la epidemia del VIH, en la actualidad representan los microorganismos más comúnmente aislados en sangre, tanto en adultos como en niños febriles en el África subsahariana.

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Es causada por la infección por Salmonella enterica serovar typhi y Salmonella enterica serovar paratyphi. Es una infección sistémica severa causante de cerca de 21 millones de nuevos casos cada año y 200 mil muertes en los países en vía de desarrollo. S. typhi, a diferencia de los serotipos no typhi, posee el polisacárido capsular Vi, el cual se cree es un factor de virulencia que le permite sobrevivir, replicarse en las células del hospedero, evadir la respuesta inmune y propagarse al resto del organismo. Tras la siembra en órganos como el hígado, el bazo y la médula ósea, la multiplicación bacteriana continua causa diseminación hematógena con una bacteriemia secundaria que marca el inicio de la enfermedad clínica. El 5% de los pacientes infectados no logra eliminarla y progresa a un estado de portador crónico. La presentación clínica es variable y va desde un cuadro agudo no complicado hasta sepsis con compromiso multisistémico. Tiene un período de incubación de 10 a 14 días luego de la exposición y por lo general inicia con fiebre prolongada de bajo grado. Este síntoma es característico en pediatría y se presenta entre un 97%-100%, siendo en algunos casos el único hallazgo indistinguible del comienzo de otras

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Estado de portador Los factores de riesgo para que los pacientes desarrollen el estado de portador crónico aún no se han establecido. Las dificultades en la detección de portadores no han permitido la realización de investigaciones amplias en el tema. Los pacientes portadores excretan la bacteria en materia fecal por más de 1 año y clínicamente cursan asintomáticos. La vesícula biliar es el sitio primario de la portación crónica gracias a la formación de biopelículas en los cálculos biliares. Se sugiere que en los países endémicos varía entre un 2%-5%. Los pacientes adultos luego de una infección aguda por S. typhi tienen mayor riesgo de desarrollarlo, sin embargo, hasta un 25% de los portadores crónicos no tiene antecedente de infección establecida por Salmonella spp. Los esfuerzos encaminados a la detección y el manejo de este grupo de pacientes se plantean como una estrategia para disminuir esta importante fuente de infección.

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Fiebre entérica o fiebre tifoidea

enfermedades. La normotermia e hipotermia son más comunes en lactantes menores, así como la presencia de complicaciones que aumentan la mortalidad. Manifestaciones como la hepatoesplenomegalia, las lesiones maculopapulares (manchas rosadas) y síntomas gastrointestinales son variables. El estreñimiento se presenta en 25% de los niños mayores y se manifiesta más tardíamente en el curso de la enfermedad. La diarrea es más común en niños pequeños asociada con malestar general, dolor abdominal y cefalea.

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Cursa clínicamente como una enfermedad febril generalmente no asociada con diarrea, que sin identificación microbiológica es de difícil diagnóstico. Se asocia con coinfecciones del tracto respiratorio inferior por gérmenes como S. pneumoniae y M. tuberculosis. Tiene una tasa de mortalidad que varía entre el 22% y el 47% en países africanos, incluso con el tratamiento antibiótico adecuado. El principal factor de riesgo en adultos es la infección por VIH, sin embargo, solo el 20% de los niños con esta presentación clínica es seropositivo. El creciente número de casos, la mortalidad asociada y la dificultad en el tratamiento ante el surgimiento de cepas resistentes hace necesario el desarrollo de medidas de prevención.

DIAGNÓSTICO A pesar de la utilidad de la historia clínica y los antecedentes epidemiológicos, el diagnóstico se basa en el aislamiento de Salmonella en hemocultivo, coprocultivo o en médula ósea. El diagnóstico serológico es cada vez menos utilizado dada su baja sensibilidad y especificidad.

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Cultivo Es el pilar para el diagnóstico de esta enfermedad. En pacientes con enteritis aguda el coprocultivo ofrece mayor rendimiento. El hemocultivo es de utilidad en pacientes con fiebre prolongada y lactantes menores, en quienes hay mayor probabilidad de desarrollo de bacteriemia. Tiene mayor sensibilidad durante la primera semana de la enfermedad y sus resultados pueden verse modificados por el uso previo de antibióticos, medios de cultivo inadecuados y baja cantidad de inoculación en sangre. El cultivo de la médula ósea tiene alta sensibilidad, sin embargo, se trata de un método invasivo y poco práctico en nuestro medio.

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PCR

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El uso de pruebas moleculares, como paneles gastrointestinales que detectan patógenos, incluida Salmonella spp., se han implementado en muchos laboratorios. Pruebas como el Xtag panel de patógenos gastrointestinales (GPP) y el panel gastrointestinal FilmArray pueden detectar e identificar, mediante reacción en cadena de polimerasa, los ácidos nucleicos de entre 15 y 22 patógenos gastrointestinales, incluidos virus, parásitos y bacterias en un tiempo estimado de 1 a 5 horas, según la prueba disponible. El reporte se brinda automáticamente a través de un software, pero como limitación no se obtiene información acerca de los patrones de resistencia o susceptibilidad antimicrobiana de los patógenos identificados. Ofrecen una alternativa para la detección rápida en comparación a los cultivos.

Antígenos febriles También conocido como prueba de Widal, este detecta anticuerpos aglutinantes contra los antígenos O, H y Vi de S. Entérica serotipo typhi, siendo en muchos escenarios la única herramienta diagnóstica disponible. Se requiere un valor de 1 en 160 diluciones para determinar

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una prueba positiva y puede ser negativa en casos de fiebre menor de 1 semana de duración. Es incapaz de diferenciar portadores crónicos de pacientes con primoinfección, por lo que se han realizado numerosas modificaciones para mejorar el rendimiento diagnóstico de esta prueba. A pesar de esto, factores como la ubicación geográfica o una respuesta de anticuerpos no significativa causan variaciones en la sensibilidad y la especificidad de la prueba, lo que reduce su utilidad en el diagnóstico. Su interpretación aún resulta imprecisa en países endémicos y sus limitaciones han dificultado su uso.

TRATAMIENTO Los principales objetivos del manejo son la rápida resolución de la enfermedad para evitar complicaciones y muerte; y prevenir la recaída y el estado de portador crónico. La mayoría de los pacientes cursa con enfermedad levemoderada autolimitada, usualmente no requiere tratamiento específico y puede ser tratado de forma ambulatoria. Los pacientes con diarrea de alto gasto pueden requerir manejo de soporte. La adecuada hidratación y el control de la fiebre hacen parte del manejo integral en la enfermedad por Salmonella spp. Las recomendaciones sobre el manejo de las infecciones por Salmonella son variables en la literatura y se ajustan según la edad y cuadro clínico (tabla 5). Los antibióticos no se recomiendan en casos no complicados y su uso se limita a niños menores de 6 meses, inmunocomprometidos, pacientes con síntomas gastrointestinales persistentes, bacteriemia y fiebre entérica complicada. Los menores de 3 meses con gastroenteritis por Salmonella deben ser tratados por el alto riesgo de complicaciones extraintestinales. La emergencia de cepas multirresistentes por el uso indiscriminado de antibióticos, tanto en humanos como animales, representa un reto al momento de elegir el manejo antibiótico empírico.

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Tabla 5. Recomendaciones de tratamiento para Salmonella spp. según la edad y presentación clínica Bacteriemia no complicada

3 meses

5-7 días de antibióticos VO Febril o condiciones regulares: hemocultivo, PL e iniciar antibioticoterapia empírica EV

PL requerida en todos los casos 10-14 días de antibioticoterapia EV

De 3 a 12 meses

Buenas condiciones: observar Condiciones regulares: hemocultivo, considerar PL e iniciar antibioticoterapia empírica EV. Hemocultivo (-) 48 horas, antibiótico VO hasta completar 5-7 días

PL si la clínica lo indica Antibioticoterapia EV

Generalmente no requiere tratamiento Febril o condiciones regulares: considerar antibioticoterapia empírica

PL si la clínica lo indica Antibioticoterapia EV/oral

>12 meses

Infección complicada

Meningitis: 4-6 semanas de antibioticoterapia EV. Añadir ciprofloxacina en paciente en condiciones regulares generales, susceptibilidad desconocida o con aislamiento persistente en LCR

Osteomielitis: 4-6 semanas de antibioticoterapia, mínimo 3 semanas EV

EV: endovenosa; LCR: líquido cefalorraquídeo; PL: punción lumbar;VO: vía oral. Modificada de: Wen SC, et al. J Paediatr Child Health. 2017 53(10):936-41.

Cuando su uso sea indicado, el tratamiento antibiótico empírico debe elegirse teniendo en cuenta la epidemiología y el perfil de susceptibilidad local hasta que se disponga de cultivos definitivos para realizar manejo dirigido (tabla 6). En casos graves con complicaciones asociadas se ha visto el beneficio del uso de corticoesteroides como terapia adyuvante con disminución de la mortalidad. La duración del tratamiento aún no se ha establecido. Los regímenes recomendados para el manejo de la gastroenteritis por Salmonella varían de 5 a 7 días. En casos de bacteriemia o fiebre entérica, los esquemas de 10-14 días son efectivos. El tiempo estimado de manejo se definirá según criterio médico y severidad del cuadro. En los casos de portación crónica, las fluoroquilonas han sido más efectivas y mejor toleradas

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para la erradicación de reservorios. Se ha demostrado su efectividad en pacientes con o sin presencia de cálculos biliares. La identificación de portadores crónicos y el tratamiento de estos casos pueden plantearse como una estrategia clave en el control de la transmisión de Salmonella en la población. Los pacientes sintomáticos deben abstenerse de asistir a colegios o guarderías hasta 24 horas después de la resolución de los síntomas. Los pacientes asintomáticos no requieren prevención de contacto. Las recaídas se presentan entre el 2% y 4% de los pacientes tratados, con una tasa de portación menor del 2% en los pacientes pediátricos, siendo mayor en los niños menores de 5 años (hasta un 5%). No es necesario el seguimiento con coprocultivo, ya que la excreción de la bacteria puede ser prolongada o positiva en caso de portadores asintomáticos.

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Coprocultivo positivo (enteritis aguda)

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Edad

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Tabla 6.Tratamiento antibiótico empírico de elección para infección por Salmonella spp. Organismo

Medicamento de elección

Alternativas

Salmonella no typhi

Ceftriaxona 100 mg/kg/día 1 o 2 dosis IM o EV Cefotaxima 300 mg/kg/día 3 o 4 dosis IM o EV Azitromicina 10 mg/kg/día 1 dosis VO

Ciprofloxacina 30 mg/kg/día 2 dosis VO o EV TMP-SMX 10 mg/kg/día 2 dosis VO o EV Ampicilina (si susceptibilidad) 200 mg/kg/día 4 dosis VO

Salmonella typhi

Ceftriaxona 100 mg/kg/día 1 o 2 dosis IM o EV Cefotaxima 300 mg/kg/día 3 o 4 dosis IM o EV Azitromicina 10 mg/kg/día 1 dosis VO Ciprofloxacina 30 mg/kg/día 2 dosis VO o EV

TMP-SMX 10 mg/kg/día 2 dosis VO o EV Ampicilina (si susceptibilidad) 200 mg/kg/día 4 dosis VO

EV:endovenosa; IM:intramuscular; TMP-SMX: trimetoprima/sulfametoxazol;VO: vía oral. Modificada de: Bradley JS. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 24.a edición. American Academy of Pediatrics. 2018. p. 95-139.

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PREVENCIÓN

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El control de factores ambientales, el mejoramiento de las actividades de saneamiento, la calidad del agua y la manipulación de alimentos contribuyen a la disminución de la exposición a Salmonella spp. El potencial epidémico de la fiebre tifoidea ha llevado al desarrollo de vacunas que han demostrado su eficacia en el control de brotes, siendo implementadas en programas para controlar la enfermedad endémica. Dos vacunas antitifoídicas de nueva generación han remplazado a la antigua vacuna inactivada y están aprobadas por la OMS para su uso a nivel mundial en mayores de 2 años (tabla 7). Se recomienda la inmunización en

pacientes en edad preescolar en áreas endémicas y donde se reconozca la presencia de cepas resistentes. Desde el 2017 se encuentra precalificada una vacuna conjugada que ampliaría la cobertura a menores de 2 años, la cual confiere inmunidad a largo plazo, superando las limitaciones con las que cuentan las vacunas actuales. En países como Colombia, donde la vacunación aún no se encuentra disponible, se recomienda desarrollar programas que implementen otras estrategias de control que incluyan educación, mejoría de saneamiento básico, calidad del agua y entrenamiento del personal de salud en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Tabla 7.Vacunas contra Salmonella spp. Vivotif®

-- Vacuna oral viva atenuada, en forma de cápsulas de cubierta entérica -- Derivada de la cepa viva atenuada Ty21a -- Recomendada para pacientes mayores de 5 años. Induce protección contra los antígenos O, H y muestra protección cruzada contra S. typhi y S. paratyphi

Typherix®

-- Vacuna polisacárida en forma inyectable intramuscular -- Derivada del polisacárido capsular Vi purificado de S. typhi -- Recomendada para pacientes mayores de 2 años. Induce protección hasta por 3 años -- No protege contra los otros serotipos patógenos

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Diana Sofía Contreras Sánchez, Juan Pablo Rojas Hernández

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Asperilla M, Smego R, Scott L. Quinolone antibiotics

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En: Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, et al

20 a edición. España: Elsevier. 2019. p. 1443-55.

(editores). Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 8ª edición. Elsevier. 2018. p. 1066-81.

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EXAMEN CONSULTADO

24. Tamaño del inóculo ingerido para producir infección en un huésped inmunocompetente: a. 102 bacterias b. 104 bacterias c. 10 000 bacterias d. 105 bacterias 25. Diagnóstico definitivo de infección por Salmonella spp.: a. Nexo epidemiológico positivo b. Hemocultivo c. Prueba de Widal d. Clínico 26. ¿Cuál es el reservorio de Salmonella typhi en una persona portadora? a. Divertículos del colon b. Vesícula biliar c. Intestino delgado d. Intestino grueso 27. Un paciente de 3 años con gastroenteritis por Salmonella spp. consulta al servicio de urgencias. El paciente está deshidratado, sin presencia de comorbilidades ni deterioro de su estado general ¿Qué tratamiento le daría? a. Ampicilina endovenosa b. Ciprofloxacino oral c. Ceftriaxona intramuscular d. Hidratación oral o endovenosa 28. Tratamiento de elección en el estado de portador: a. Macrólidos b. Fluoroquinolonas c. Penicilina endovenosa d. Cefalosporinas de tercera generación intramuscular

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Miocarditis aguda

Alejandra María Mideros Mina, MD1 Francisco Javier Montoya Ochoa, MD2

Se subestima la incidencia real de la miocarditis, probablemente porque la enfermedad se puede presentar de forma subclínica o leve y no ser reconocida en el contexto de un síndrome viral respiratorio o gastrointestinal. En general, la miocarditis es un diagnóstico poco frecuente. En estudios poblacionales pediátricos se ha calculado una incidencia de miocarditis de aproximadamente 1-2 casos por 100 000 pacientes-año, con predominio masculino en mayores de 6 años. Adicionalmente, alrededor del 16% al 20% de pacientes escolares y 17% de adolescentes y adultos jóvenes que presentan síndrome de muerte súbita o sin causa explicada

A pesar de ser una enfermedad infrecuente en pediatría, el diagnóstico equívoco tiene un gran impacto dada la morbimortalidad asociada y las secuelas que genera.

ETIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA Hay numerosas causas de miocarditis tanto infecciosas como no infecciosas (Tabla 1), aunque a menudo no se logra identificar una etiología clara. En los Estados Unidos, la causa más común es la infección viral. Algunos de los virus que históricamente se han implicado más frecuentemente son los enterovirus, principalmente virus Coxsackie del serotipo B. Actualmente, otros agentes como adenovirus, parvovirus B19 y herpesvirus humano 6 son comúnmente identificados.

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La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio. La inflamación del miocardio produce disfunción ventricular, que puede causar síntomas de insuficiencia cardíaca, compromiso hemodinámico y arritmias que ponen en peligro la vida. Los niños con miocarditis tienen riesgo de morbilidad y mortalidad considerables. Las causas son múltiples, pero la etiología infecciosa es la más frecuentemente identificada; dentro de estas, las enfermedades virales sistémicas son las más comúnmente implicadas.

es secundario a miocarditis, mientras que el 27% de los casos de miocardiopatía dilatada es por miocarditis viral. En Colombia se desconoce la prevalencia exacta de la enfermedad.

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INTRODUCCIÓN

Adicionalmente, la miocarditis puede ser producida por infecciones no virales, por ejemplo, infección por Borrelia burgdorferi (enfermedad

1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia 2. Pediatra intensivista, Hospital San Vicente Fundación. Docente, Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia

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Miocarditis aguda

de Lyme), Corynebacterium diphtheriae o Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). Otras causas de miocarditis se resumen en la Tabla 1. La mayoría de la información sobre la patogénesis de la miocarditis se ha obtenido a partir de modelos murinos más que de estudios en tejidos humanos. En estos modelos se ha logrado

establecer que la internalización y ulterior replicación de los virus en los cardiomiocitos producen la lesión primaria, lo que ocasiona necrosis focal e inflamación del miocardio; a continuación, células mediadoras de la respuesta inmune, como macrófagos y células natural killer, producen factor de necrosis tisular alfa (TNFα) con el objetivo de limitar la replicación viral.

Tabla 1. Etiología de la miocarditis Etiología

Causas Viral

Enterovirus (Coxsackie, echovirus, polio), adenovirus, influenza, parvovirus B19, Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela, virus sincitial respiratorio, hepatitis C, herpesvirus humano 6, virus herpes simple, VIH, virus del sarampión, parotiditis y rubeola, arbovirus causantes de dengue, fiebre amarilla y chikungunya

Bacteriana

Staphylococcus, Streptococcus, Meningococcus, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Salmonella, Chlamydia, Gonococcus, Mycoplasma, Brucella, Rickettsia rickettsii, Rickettsia tsutsugamushi, Rickettsia typhi, Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum

Parasitarias

Trypanosoma cruzi, toxoplasmosis, Entamoeba, Leishmania, Ascaris, Echinococcus, larva migrnas visceral, Taenia solium, Trichinella spiralis, esquistosomiasis

Fúngica

Histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis, cándida, actinomicosis, Aspergillus, Cryptococcus, mucormicosis, Nocardia, Sporothrix

Autoinmune

Miocarditis de células gigantes, miocarditis linfofolicular, enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celiaca, artritis reumatoide, sarcoidosis, granulomatosis con poliangitis, arteritis de Takayasu, diabetes mellitus, escleroderma, dermatomiositis, granulomatosis alérgica, síndrome hipereosinofílico, tirotoxicosis

Medicamentos

Agentes quimioterapéuticos, sulfonamidas, isoniazida, fenitoína, anfetaminas, cocaína, antraciclinas, interleucina 2, litio, digoxina, antidepresivos tricíclicos, cefalosporinas

Otras

Radiación, mordedura de escorpión, araña, serpiente, intoxicaciones por cobre, plomo, hierro, arsénico, monóxido de carbono, quemadura eléctrica

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Infecciosa

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Modificada de: Bergmann KR et al. Pediatr Emerg Med Pr. 2015;12(7):2-24.

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La fiebre puede o no estar presente. La mayoría de pacientes presentan taquicardia sostenida en reposo, pero otros signos de compromiso cardiovascular, como palidez, hipotensión, galope, edema periférico y hepatomegalia, se encuentran en un porcentaje bajo de pacientes. Desafortunadamente, y muy a menudo, los pacientes han tenido múltiples visitas a los servicios de urgencias antes que se haga el diagnóstico de miocarditis aguda. Otros escenarios de presentación incluyen:

PRESENTACIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas de la miocarditis van desde síntomas leves e inespecíficos hasta

•• Insuficiencia cardíaca aguda de inicio reciente y sin choque cardiogénico •• Miocarditis fulminante con colapso cardiovascular inminente

Tabla 2. Curso de la miocarditis Fase aguda Lesión directa de las células miocárdicas por el patógeno (por ejemplo, virus) Necrosis miocárdica, exposición de antígenos y activación de la respuesta inmune innata

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Fase subaguda Reacción autoinmune mediada por LT específicos contra los miocitos debido al mimetismo molecular, como también citocinas y anticuerpos contra el virus y contra proteínas cardíacas Disminución de la función cardíaca Semanas-meses

Fase crónica Caracterizada por cardiomiopatía dilatada

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La progresión a miocardiopatía dilatada se cree que se produce como resultado de la eliminación incompleta del patógeno. La persistencia de la infección conduce a una respuesta inflamatoria persistente del huésped, que causa la progresión a miocardiopatía dilatada con compromiso de la función sistólica en los ventrículos dilatados. En la tabla 2 se resumen las fases aguda, subaguda y crónica de la miocarditis, según la fisiopatología descrita.

síntomas de choque cardiogénico. La taquipnea y un examen respiratorio anormal son los síntomas de presentación que más frecuentemente se describen en pacientes que consultan al servicio de urgencias y finalmente son diagnosticados con miocarditis. Por esto, la miocarditis aguda debe ser considerada en cualquier paciente pediátrico que presente un pródromo de enfermedad viral con síntomas respiratorios o gastrointestinales inespecíficos asociados con alteraciones cardiovasculares como taquicardia, con frecuencia cardíaca desproporcionalmente elevada con respecto a la apariencia y situación clínica del paciente; hipotensión; arritmias.

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Los linfocitos T también aparecen como mediadores de la lesión miocárdica y estimulan la liberación de citocinas de forma masiva, lo cual marca la fase más grave del daño miocárdico, que suele ocurrir entre 7 a 14 días después de la lesión inicial por el patógeno. Estas citocinas persisten circulando en el huésped durante semanas, lo cual lleva a que la respuesta inflamatoria en el miocito continúe. Este círculo de lesión e inflamación, aunque limita los efectos cardiotóxicos del patógeno, puede tener un efecto inotrópico negativo. El grado de lesión del miocito y la respuesta inflamatoria determinan la gravedad de los síntomas y el grado de disfunción cardíaca.

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Miocarditis aguda

•• En ocasiones, arritmias malignas, miopericarditis que semeja un síndrome coronario agudo, muerte súbita o inicio insidioso de síntomas de insuficiencia cardíaca con insuficiencia cardíaca crónica o miocardiopatía dilatada al momento del debut.

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En los niños que se presentan con insuficiencia cardíaca no fulminante, los síntomas que se pueden encontrar son dificultad para respirar, disnea de esfuerzo, náuseas, disminución del apetito o dificultad para la alimentación y taquipnea en los lactantes menores. Estos síntomas a menudo se confunden con otras enfermedades no relacionadas con la enfermedad cardíaca o como parte de un síndrome viral no cardíaco.

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En la forma fulminante, los niños suelen presentarse críticamente enfermos, con extremidades frías, pulsos periféricos débiles, ritmo galopante y hepatomegalia, siendo estos hallazgos más comunes que los estertores y el edema en extremidades. Una adecuada historia clínica y examen físico permitirán hacer el diagnóstico diferencial con sepsis y deshidratación grave. En caso de no hacerlo se asumirá la conducta de administrar grandes volúmenes de líquidos endovenosos, lo cual llevará al paciente con miocarditis a edema pulmonar y colapso cardiovascular que puede producirse rápidamente, con el reconocimiento ulterior de la disfunción cardíaca. La miocarditis puede simular un síndrome coronario agudo. Esta presentación es más común en adolescentes que presentan como síntoma principal el dolor torácico asociado con cambios electrocardiográficos (ECG) que sugieren isquemia y niveles elevados de troponina. La diferenciación entre un infarto agudo de miocardio y una miocarditis puede ser difícil, pero la miocarditis es más probable en la población pediátrica. Debe ser el diagnóstico a considerar en pacientes jóvenes sin factores de riesgo coronario, con anomalías en el ECG que se extiendan más allá de la distribución de un solo territorio de la arteria

coronaria y disfunción ventricular global en la ecocardiografía. Además, secundario a la miocarditis se pueden presentar arritmias y anomalías de conducción potencialmente mortales, que incluyen grados variables de bloqueo auriculoventricular, fibrilación/aleteo ventricular o taquicardia ventricular. La miocarditis puede causar muerte cardíaca súbita, sin síntomas hasta la muerte.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Además de una historia clínica e historia familiar completa, la evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de miocarditis aguda debe incluir los siguientes estudios: •• Electrocardiograma: se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones para todos los pacientes con sospecha de miocarditis. Esta es la prueba de detección más útil. Es anormal en la mayoría de los casos, pero un ECG normal no descarta el diagnóstico. Las alteraciones encontradas en el ECG son variables y no existe una alteración específica que ocurra con la frecuencia suficiente para ser un marcador específico. Los hallazgos anormales en el ECG incluyen taquicardia sinusal (el más frecuente), complejos QRS de bajo voltaje, especialmente en las derivadas de las extremidades; se describen también anomalías de las ondas ST y T que simulan isquemia. Pueden producirse retrasos en la conducción auricular o ventricular, incluido bloqueo auriculoventricular completo y también arritmias supraventriculares o ventriculares •• Radiografía de tórax: se recomienda como un estudio de primera línea en todos los niños con sospecha de miocarditis, ya que las anomalías pueden sugerir una etiología cardíaca. Cuando se combina con una alteración en el ECG aumenta la probabilidad de una etiología cardíaca. Los hallazgos comunes incluyen

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La biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho clásicamente ha sido el método de referencia para el diagnóstico de la miocarditis. Para aumentar la sensibilidad al 80% se requieren

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La imagen de resonancia magnética (RM) cardíaca es una técnica no invasiva que se puede usar para evaluar el tamaño ventricular, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el grosor de la pared y los signos de lesión tisular local y global. Se puede usar para guiar la biopsia endomiocárdica; sin embargo, los hallazgos de la RM cardíaca aún no se han validado en niños, por tanto, la RM no se recomienda de forma rutinaria.

TRATAMIENTO El tratamiento se agrupa en 5 puntos: •• •• •• •• ••

Medidas generales Soporte hemodinámico Tratamiento inmunomodulador Tratamiento inmunosupresor Tratamiento antiviral.

Medidas generales

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entre 5 y 10 biopsias y debido al compromiso focal o en parches que exhiben los pacientes con miocarditis es limitada y entró en desuso por ser una técnica invasiva, con riesgos graves inherentes al procedimiento quirúrgico. Los criterios de Dallas, que se publicaron en 1987, definen la clasificación histopatológica de la miocarditis. Estos criterios requieren que exista un infiltrado celular inflamatorio con necrosis de miocitos no característica de la isquemia. Las biopsias generalmente carecen de valor pronóstico, excepto en casos aislados, como la miocarditis de células gigantes, que es muy rara en niños.

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cardiomegalia (el más común), congestión venosa pulmonar o derrame pleural •• Biomarcadores: los biomarcadores cardíacos elevados, como la creatina cinasa músculocerebro, troponina I y troponina T, confirman el diagnóstico de lesión cardíaca. Los niveles de troponina I y T están elevados más frecuentemente en la miocarditis aguda que los niveles de creatina cinasa músculocerebro. Sin embargo, los niveles normales de biomarcadores no excluyen completamente la miocarditis. Marcadores inespecíficos de inflamación, como el recuento de glóbulos blancos, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación de eritrocitos, a menudo están elevados, pero carecen de sensibilidad y especificidad para diagnosticar miocarditis •• Evaluación de la infección viral: si bien la determinación de las serologías virales en fase aguda y de convalecencia es la forma tradicional de diagnosticar las infecciones virales, es probable que su uso sea limitado, si lo hay, para determinar el origen viral en la miocarditis. Muchos de los virus asociados con la miocarditis son muy frecuentes en la población y el desarrollo de la miocarditis puede ocurrir mucho después que se haya resuelto la fase aguda de la enfermedad viral. Cuando está disponible se puede utilizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de biopsia endomiocárdica para la identificación viral. El uso de PCR viral en muestras del tracto respiratorio y otros sitios también podría ser útil •• Ecocardiografía: es otro método no invasivo que aporta información valiosa hasta en el 98% de los casos. Permite valorar la función cardíaca, insuficiencias valvulares y alteraciones de la contractilidad en las paredes, crecimiento de cavidades y derrame pericárdico, además de diferenciar si se trata de la forma aguda o la fulminante.

Incluye la hospitalización del paciente para una monitorización continúa dado el riesgo de deterioro clínico; o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos según el grado de estabilidad hemodinámica. Como en cualquier paciente crítico se debe garantizar una oxigenación adecuada, ventilación, perfusión y homeostasis hidroelectrolítica. Los antiinflamatorios

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Miocarditis aguda

no esteroideos aumentan la mortalidad, por tanto, no se recomiendan.

Medidas de soporte hemodinámico

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Al momento del diagnóstico, los pacientes con miocarditis suelen tener signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Las intervenciones dependerán de la gravedad de los síntomas:

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•• Pacientes con síntomas pueden tratarse con diuréticos orales y agentes reductores de la poscarga (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) •• Los niños con síntomas más graves, es decir, insuficiencia cardíaca descompensada o shock cardiogénico, pueden requerir soporte vasopresor, ventilación mecánica e incluso soporte circulatorio mecánico. El soporte se realizará de acuerdo con el estado hemodinámico que, a su vez, indicará el objetivo buscado en cada paciente: mejorar la congestión, las presiones de llenado ventricular o ambas, garantizar un aporte y consumo equilibrado de oxígeno, optimizar la precarga y la poscarga, la contractilidad y la frecuencia cardíaca. El uso de líquidos intravenosos debe ser con precaución y el de diuréticos debe iniciarse tan pronto como se sospeche insuficiencia cardíaca. La furosemida, usada ya sea en bolos intermitentes o por goteo continuo, es el diurético de elección. Debido a que la miocarditis puede presentarse con choque de origen cardiogénico que requiere inicio de soporte inotrópico, se describe el uso de milrinona, adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina •• En aquellos pacientes que se presenten con arritmias, su tratamiento incluye el uso de amiodarona o, por el contrario, en casos de bloqueo AV completo será necesario el uso de marcapasos temporales.

Tratamiento inmunomodulador e inmunosupresor El uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) ha sido ampliamente estudiado. El objetivo de

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su uso es buscar la inhibición de la respuesta inmune del huésped en dosis de 2 g/kg en 24 horas. Los datos de ensayos controlados aleatorios de la IgIV para el tratamiento de la miocarditis son limitados y la evidencia existente es controversial. El uso de la inmunosupresión puede ser útil en el tratamiento de la miocarditis debido a enfermedades autoinmunes sistémicas, miocarditis idiopática de células gigantes y miocarditis eosinofílica.

Tratamiento antiviral Su uso tiene evidencia limitada y controversial; además, la viremia y la fase de replicación probablemente ya han pasado al momento del diagnóstico. Si se encuentra una etiología viral específica, para la cual existen terapias antivirales (por ejemplo, citomegalovirus, herpes virus e influenza), entonces está indicada una terapia antiviral específica. En los demás casos no hay indicación de usar alguna terapia antiviral.

PRONÓSTICO En la mayoría de estos pacientes el pronóstico es incierto, ya que es impredecible si la progresión será a insuficiencia cardíaca crónica o a miocardiopatía dilatada. La evolución dependerá de diversos factores, entre los cuales se pueden mencionar factores externos, como la respuesta al tratamiento, factores del huésped (susceptibilidad genética, expresión individual de receptores para virus y la capacidad de generar respuesta autoinmune) y al agente (virus cardiotrófico y factores de virulencia). En los casos de miocarditis aguda, un tercio de los pacientes recuperará la función ventricular, un tercio evolucionará a miocardiopatía dilatada crónica y otro tercio requerirá trasplante cardíaco o fallecerá. La miocarditis fulminante generalmente es de mejor pronóstico a largo plazo, ya que hay mejor recuperación de la función ventricular y menores casos de necesidad de trasplante.

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PUNTOS CLAVE EN MIOCARDITIS AGUDA •• Los pacientes con miocarditis aguda a menudo presentan síntomas inespecíficos que no son claramente asociados con enfermedad cardiovascular; por tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha cuando se atiende a pacientes con sintomatología viral. •• La fisiopatología de la miocarditis aguda es compleja y no se comprende por completo.

Se han logrado definir algunos factores relacionados con el virus y el huésped que determinan la gravedad del curso de la enfermedad. •• Un nivel elevado de troponina puede apoyar el diagnóstico de miocarditis, pero un nivel normal de este no excluye el diagnóstico. •• Se debe sospechar miocarditis en cualquier paciente que presente una nueva insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bergmann KR, Kharbanda A, Haveman L. Myocarditis and pericarditis in the pediatric patient: validated

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EXAMEN CONSULTADO

29. Respecto a la etiología de la miocarditis responda (V) verdadero o (F) falso según considere: a. En la mayoría de los casos de miocarditis se logra definir claramente la etiología. V()F() b. Las causas de miocarditis pueden ser tanto infecciosas como no infecciosas. V()F() c. Los agentes quimioterapéuticos se deben tener en cuenta como una posible causa de miocarditis. V()F() d. Agentes virales implicados en la etiología de la miocarditis son virus Coxsackie del serotipo B, adenovirus, parvovirus B19 y herpesvirus humano 6. V()F()

Caso clínico Consulta al servicio de urgencias un lactante de 6 meses de edad con cuadro clínico de 2 días de rechazo de tomas, con sudoración profusa durante la alimentación, febrícula, cuadro catarral de 1 semana de evolución y al examen físico se encuentra un soplo sistólico II/VI no auscultado previamente, además, taquicardia de 185 lpm, rinorrea, polipnea con tiraje subcostal leve, saturación de O2 100% y temperatura de 37,3 ºC. Ante el cuadro de taquicardia se realiza un ECG (PR de 0,17”, un patrón rsR en V1 y ondas T aplanadas). Para descartar un cuadro respiratorio se solicita una radiografía de tórax, donde encuentra un índice cardiotorácico de 0,7 y un infiltrado difuso bilateral en el parénquima. Con base en el caso clínico anterior responda las siguientes preguntas:

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30. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece más probable? a. Una miocardiopatía hipertrófica, ya que una cardiomegalia siempre indica hipertrofia b. Es claramente una bronquiolitis, ya que tiene una edad típica y dificultad respiratoria c. Un cuadro a descartar sería una miocarditis, ya que tiene alteraciones inespecíficas en el ECG, cardiomegalia, taquicardia y signos de insuficiencia cardíaca d. El paciente tiene una taquicardia sinusal por la fiebre asociada con un catarro e. Lo más probable es una miocardiopatía no compactada por los cambios en el ECG 31. Entre las manifestaciones clínicas y hallazgos al examen físico del paciente ¿cuáles serían las más frecuentes en un posible cuadro de miocarditis? a. Febrícula b. Síntomas catarrales y polipnea con tiraje c. Taquicardia d. Sudoración con las tomas y rechazo de la alimentación e. Respuestas b y c son correctas 32. De acuerdo con el diagnóstico considerado para el paciente del caso clínico anterior, las medidas generales de tratamiento incluirán las siguientes acciones, excepto: a. Hospitalización con monitorización continua por riesgo de deterioro clínico b. Inicio inmediato de naproxeno como antiinflamatorio en dosis elevada ajustada según el peso del paciente c. Aporte de O2 suplementario que garantice adecuada saturación de O2 según las metas de acuerdo con la altura sobre el nivel del mar d. Evaluar y garantizar adecuada perfusión tisular e. Evaluar y corregir en caso de presentarse alteraciones hidroelectrolíticas

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33. Sobre otros aspectos del tratamiento de la miocarditis indique (V) verdadero o (F) falso según considere: a. Ante signos y síntomas de insuficiencia cardíaca debe iniciarse tratamiento con diuréticos orales y agentes reductores de la poscarga. V()F() b. No es correcto el uso de agentes como milrinona, adrenalina, noradrenalina, dopamina o dobutamina en pacientes con miocarditis. V()F() c. El uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) está claramente indicado en pacientes con miocarditis, con evidencia fuerte que respalda su uso en todos los casos. V()F() d. La terapia antiviral debe iniciarse de forma empírica en todos los casos de miocarditis en los cuales no se identifique una causa no infecciosa o bacteriana. V ( ) F ( ).

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Clave de respuestas Volumen 18 Número 2 1: D

8: C

15: C

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29: A

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9: A

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23: D

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3: A

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24: A

31: C

4: B

11: C

18: A

25: B

32: D

5: B

12: B

19: C

26: B

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6: A

13: A

20: C

27: C

7: E

14: D

21: B

28: B

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respuestas

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