Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad by Sociedad Colombiana de Pediatría

Trastorno por déficit de T

atención, hiperactividad a

e impulsividad e

Jaime Carrizosa Moog, MD Neurólogo infantil Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Definición

Epidemiología

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una alteración del neurodesarrollo que produce un comportamiento perturbador, el cual compromete la calidad de la atención y la concentración; igualmente, ocasiona persistente inquietud y acciones imprudentes o impulsivas.

Los estudios de prevalencia en distintas partes del mundo fluctúan entre el 1,7 y 17,8% de los niños escolarizados. La gran variación se explica por las diferentes metodologías usadas. Algunos fueron realizados en población general; otros, en escolarizados. En algunos estudios, se empleó información de los profesores, mientras que en otros se documentaron los datos de padres y profesores. También, la percepción cultural frente a los síntomas puede variar de una población a otra. El trabajo efectuado por el grupo de Pineda y colaboradores, de la Universidad de Antioquia y la Universidad de San Buenaventura en Manizales, arrojó una cifra del 19,8%.

Los diferentes aspectos de la definición cobran una relevancia crucial para orientar específicamente el diagnóstico. Se trata entonces de una dificultad de la maduración cerebral o del neurodesarrollo, lo que, en forma práctica, significa que las manifestaciones clínicas empiezan en la infancia, y categóricamente excluye el comienzo en otras edades, en especial la adultez. Los dominios de inatención, hiperactividad e impulsividad alteran en forma comprobable las actividades de la vida diaria tanto del paciente, su familia, como la de sus compañeros. Los síntomas no se deben a otra enfermedad médica o psiquiátrica que pueda manifestarse con comportamientos similares.

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El segundo trabajo epidemiológico, hecho por Cornejo y colaboradores, de la Universidad de Antioquia en Sabaneta, llega a una prevalencia del 17%. Este último estudio toma la población escolarizada entre los 7 y 17 años de colegios públicos y privados. Los casos fueron sometidos a la evaluación por padres y profesores usando el formulario con los criterios del Diagnostic and

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statistical manual (DSM IV) y, posteriormente, se les aplicó una evaluación neuropsicológica completa, que descartó diagnósticos diferenciales y encontró comorbilidad asociada. Ante datos con valores tan altos, debe plantearse el TDAH como una prioridad en salud pública, y, sin duda, confirma que es el problema de comportamiento más común de la infancia y la adolescencia. La relación hombres:mujeres fue de 1,7:1. Los hallazgos en los dos estudios de población paisa pueden inferir una fuerte raíz genética.

posteriormente. Las personas afectadas pueden tener alteraciones en el gen de los receptores (DRD4) o de los transportadores de la dopamina (DAT1), haciendo que los receptores sean menos sensibles a la dopamina o que se absorba tan rápidamente que no deje tiempo suficiente para que el neurotransmisor se adhiera a las neuronas vecinas. Algunas investigaciones muestran prevalencia más frecuente del THDA entre los padres biológicos y parientes en segundo grado de niños con hiperactividad.

Se puede encontrar un amplio espectro de factores causales del THDA tanto biológicos como psicosociales, así como la interacción de estos. Entre los factores biológicos no genéticos, se han señalado elementos prenatales y perinatales, como el consumo materno de alcohol, drogas y tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la maduración neurológica y lesiones cerebrales.

Parientes biológicos en primer grado de individuos con el trastorno tenían cinco veces más posibilidades de ser diagnosticados con el THDA que los controles normales. Sin embargo, la transmisión familiar es compleja, dado que las familias muestran un riesgo aumentado de trastornos de conducta, depresión, ansiedad y trastornos del aprendizaje. Los genes implicados afectan los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico y noradrenérgico. Los más frecuentemente estudiados son:

Existen en el mundo, y en nuestro medio, numerosas investigaciones sobre aspectos genéticos, clínicos y de neuroimágenes que han generado resultados con relación a la etiología genética, por lo menos en un grupo particular de niños con el síndrome. Se ha señalado el funcionamiento defectuoso de la corteza prefrontal derecha, ganglios basales, como el núcleo caudado y el globus palidum, y del tamaño del cuerpo calloso en la porción que relaciona regiones frontales y parietales. Una explicación clara del origen de estos cambios aún no está disponible.

1. Gen del receptor dopaminérgico D4. 2. Gen transportador presináptico de dopamina DAT1. 3. Gen del receptor DRD5. 4. Gen de la dopamina beta-hidroxilasa (DBH). 5. Gen transportador presináptico de serotonina (5HTT). 6. Gen del receptor serotoninérgico 5HT1B. 7. Gen de la proteína neuronal SNAP-25. 8. Gen del receptor adrenérgico alfa 2A (ADRA2A). 9. Gen del receptor noradrenérgico alfa 2C (ADRA2C).

Se ha planteado una hipótesis genética en relación con mutación de genes específicos. Se señala que estos genes pueden ser los encargados de dirigir la manera como el cerebro emplea la dopamina. Normalmente, la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir el mensaje, mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para ser reutilizada

Otros genes estudiados, pero con resultados dispares, son los relacionados con la catecolO-metiltransferasa (COMT) y de la monoaminooxidasa A (MAOA). Los estudios con neurotrofinas, como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), han arrojado resultados disímiles. Todos estos datos sugieren que la propuesta de encontrar un marcador biológico es todavía distante.

Etiología

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Criterios diagnósticos El DSM IV establece varios criterios diagnósticos que sirven de guía común en la práctica clínica; sin embargo, no son infalibles y no son el patrón diagnóstico ideal. La evaluación psiquiátrica estructurada, incluso con varios especialistas, es considerada el método diagnóstico certero del TDAH. No obstante, este enfoque clínico no es práctico, gasta mucho tiempo y es poco eficiente ante un problema que podría considerarse prioritario en salud pública. Se debe tener en cuenta que los criterios del DSM IV tienen como prioridad la posibilidad de realizar investigación clínica y epidemiológica comparable entre varios sitios geográficos. En esa situación, debe el investigador ceñirse a los criterios para poder comparar sus resultados en igualdad de condiciones metodológicas frente a otros grupos. En la práctica clínica, se puede entonces ser un poco más flexible con estos criterios, los cuales deben ser analizados en el contexto del quehacer diario del paciente individual. Puede darse el caso de que un paciente solo cumpla con 5 criterios de inatención acorde al DSM IV; para el investigador, entonces, no cumple con los criterios de inatención para una investigación, ya que el DSM IV exige 6 o más criterios para hacer el diagnóstico. Por otro lado, para el clínico 5 de 9 criterios pueden ser muy relevantes en su paciente individual, lo que permite no solo el diagnóstico, sino también la orientación terapéutica. Los criterios diagnósticos del TDAH son los siguientes: A. 1- Seis o más de los siguientes síntomas de desatención que hayan persistido por lo menos durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa o incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

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Desatención: a menudo el paciente a) No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) No parece escuchar cuando se le habla directamente. d) No sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar del trabajo o en el colegio. e) Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido como trabajos escolares o domésticos. g) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades como juguetes, tareas, lápices, libros o herramientas. h) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) Es descuidado con las actividades de la vida diaria.

2- Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad que hayan persistido por lo menos durante seis meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad: también a menudo a) Mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento. b) Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera permanezca sentado. c) Corre o salta en exceso en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) Está en movimiento como si tuviera un motor puesto. f) Habla en exceso. Impulsividad: en estos pacientes, con frecuencia a) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

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b) Tiene dificultades para guardar el turno. c) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros, como en conversaciones o juegos.

B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes. D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental o físico. Acorde con la cuantificación de los criterios, se establecen tres subtipos de TDAH: 1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio inatento. 2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio hiperactivo. 3. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad tipo combinado inatento e hiperactivo.

El enfoque clínico de los pacientes que consultan por TDAH no se aleja de la práctica pediátrica común. Por lo general, se detallan el o los motivos de consulta, que, generalmente, están relacionados con un comportamiento perturbador por la inquietud e impulsividad, un bajo rendimiento académico o la trasgresión de normas calificadas como indisciplina o mala conducta. Se trata de establecer desde cuándo están presentes estos síntomas, si se presentan en varios ambientes y si deterioran en forma fehaciente el desempeño académico,

las relaciones interpersonales, las normas de convivencia y la autoestima del paciente. En los siguientes apartes de la historia clínica, se trata de comprobar o descartar posibles causas que pueden provocar síntomas similares a los del TDAH. Se pregunta específicamente por los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, tóxicos y de sueño; antecedentes familiares, composición y dinámica familiar. Entre los antecedentes familiares, es muy relevante indagar por el comportamiento y desempeño escolar de los padres y otros familiares en su infancia e, incluso, en la actualidad. El TDAH tiene un potente componente genético y, por lo tanto, con mucha frecuencia este antecedente es positivo en la mayoría de las familias. Acto seguido, se procede a realizar un completo examen físico y neurológico, buscando signos que pudieran plantear un diagnóstico diferencial. En el examen neurológico, se encuentran con inusitada frecuencia los signos neurológicos blandos. Estos signos están presentes en la mayoría de las personas, pero no tienen un valor localizador y suelen ir desapareciendo con la maduración neurológica. Su persistencia y magnitud son frecuentes en las personas con TDAH. En una segunda cita, se procede a revisar cuadernos, calificaciones, informes escolares y formularios del DSM IV llenados por los padres y profesores en forma independiente (anexo 1). Cuando existe confluencia de la mayoría de los datos, el diagnóstico es fácil de hacer. Por lo general, el diagnóstico definitivo no requiere de exámenes de laboratorio complementarios, ya que el TDAH carece de marcador biológico específico. Los estudios paraclínicos se solicitan para descartar o confirmar diagnósticos diferenciales ante la sospecha de qué puede arrojar la anamnesis y el examen físico, como en los casos de sospecha de hipotiroidismo, anemia, ausencias, etc. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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Tabla 1. Prevalencia de TDAH y relación hombres-mujeres

Anexo 1. Checklist del DSM IV para TDAH Nombre: Fecha: Inatención

Nunca (0)

Pocas veces (1)

Muchas veces (2)

Casi siempre (3)

No pone atención a los detalles o comete errores por descuido en sus tareas Tiene dificultades para sostener la atención en las tareas o en los juegos No parece escuchar lo que se le dice, a pesar de hablarle directamente No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o los oficios en la casa, a pesar de comprender las órdenes Tiene dificultades para organizar sus actividades Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer las actividades Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria Hiperactividad-impulsividad Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado Se levanta del puesto en clase o en situaciones donde debe permanecer sentado Corretea o trepa en situaciones donde no lo debe hacer Tiene dificultades para relajarse o para realizar juegos donde deba permanecer quieto Está permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro Habla demasiado Contesta o actúa antes de que se le termine de hacer las preguntas Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás

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El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado. Se considera que cumple un criterio diagnóstico si este está marcado con muchas veces o casi siempre. Seis criterios diagnósticos de inatención hacen el diagnóstico de TDAH de tipo inatento. Seis criterios diagnósticos de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo. Seis criterios de inatención y de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH tipo mixto. La suma de todos los valores numéricos permiten solo una aproximación de la severidad del conjunto de síntomas y puede servir de seguimiento en la evaluación del tratamiento. Se deben tener los demás criterios diagnósticos descritos en el texto para realizar una aproximación diagnóstica más certera.

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Desarrollo del TDAH en el transcurso de la vida En el preescolar, puede ser difícil detectar la inatención, y quizá solo la observación cuidadosa permite detectar cómo un niño se entretiene por un tiempo poco razonable en un juego específico o cómo cambia de juguetes con mayor frecuencia. También puede ser útil encontrar que tiene dificultades de escuchar lo que se le está diciendo en forma directa. A diferencia de la inatención, la hiperactividad se puede ver como una pequeña tormenta en acción. El niño se mueve excesivamente sin propósito aparente y a una intensidad mayor a la esperada para la edad. Tiene tendencia al movimiento excesivo, está metido en todo, necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los muebles. Puede ser impulsivo incluso colocando su integridad física en peligro: atraviesa las calles sin mirar, se sube a los carros aun en movimiento o se trepa en las rejas de la ventana. Hay una propensión alta a perturbarse, manifestándose con rabietas cuando no se le complace. Sus actos son bruscos, los juguetes no duran mucho tiempo y los rompe o los usa para propósitos para los cuales no fueron diseñados. En etapas tempranas, se ha observado cómo tienen dificultades en la alimentación, lloran inconsolablemente y tienen un sueño intranquilo y de corta duración32,33,34. El escolar tiene dificultades para prestar atención especialmente en aquellas actividades consideradas poco estimulantes, repetitivas o tediosas, como los quehaceres domésticos o las tareas escolares. El problema para mantener la atención se manifiesta sobre todo en tareas o actividades que requieren esfuerzo o persistencia. En esos momentos, cualquier cosa interrumpe el proceso de atender lo que está haciendo. Los padres y profesores coinciden en que hay que estar encima de él para que haga las cosas. Los niños son descritos como soñadores, elevados, confundidos o con la mente en blanco.

En contraste, logran concentrarse más en los programas de televisión o en los videojuegos, que con frecuencia son novedosos y estimulantes para mantener activa su atención. No se fijan en los detalles de sus tareas y cometen errores por descuido confundiendo los símbolos matemáticos y algunas letras. La inquietud se manifiesta por la imposibilidad para mantenerse sentado, entra en conflicto en el juego con sus compañeros, no sigue las instrucciones de los profesores o las reglas de los juegos. Expresa las emociones más rápido que los demás y a una intensidad mayor. Su comportamiento es como el de un niño menor a su edad cronológica. En los adolescentes, la inatención se observa con la incapacidad para estudiar solos, ya que no logran concentrarse por períodos largos. Las tareas quedan incompletas y requieren un tiempo mucho mayor al esperado. Se distraen fácilmente o tienen una franca dificultad para iniciar las actividades. Se observa que, sabiendo que es capaz de realizar bien la actividad, es renuente a hacerla o la deja para última hora. Con frecuencia, son tildados de perezosos. El adolescente ya no se pone de pie varias veces en clase, pero tiende a removerse en su silla. A veces requieren caminar sin rumbo definido como si lograran calmarse de esa forma. La impulsividad se encuentra en actos o comentarios inapropiados que, fácilmente, pueden ser interpretados como irrespetuosos por los adultos. La dificultad para inhibir o controlar la conducta de acuerdo con las normas preestablecidas para la situación es un reflejo de hiperactividad e impulsividad. Se postula que al menos un 40% de las personas con TDAH persisten con los síntomas en la vida adulta. El adulto suele olvidar las citas o documentos importantes para las diferentes reuniones. Le falta organización, tiene problemas para seguir rutinas o mantenerse atento a una conversación. La lectura no tiene continuidad y con frecuencia se distrae con estímulos pequeños. Pueden coexistir sentimientos de CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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intranquilidad o desesperación si se tiene que quedar mucho tiempo en un solo lugar. No logra mantener siempre el mismo empleo, más aún si tiene que quedarse mucho tiempo sentado o quieto. La toma de decisiones es rápida e irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de comentarios inapropiados. Se ha mencionado la influencia del THDA en el comportamiento violento del joven, mayor riesgo de deserción escolar y de drogadicción. Un estudio de seguimiento de niños con diagnóstico de THDA mostró que la hiperactividad, la impulsividad y los problemas de conducta conjuntamente, o en forma independiente, predecían una mayor probabilidad de tener un arresto en la vida adulta en los hombres, pero no en las mujeres. Por el contrario, los síntomas de inatención no estuvieron relacionados con detenciones posteriores. La persistencia del THDA con o sin comorbilidad psiquiátrica fue asociada con el inicio del uso de sustancias psicoactivas en la adolescencia. Los adultos no tratados presentaron un riesgo significativamente mayor para el uso de aquellas sustancias, riesgo que se reducía en un 85% en casos que recibían farmacoterapia. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones con relación a si la farmacoterapia del trastorno lleva o no al abuso de sustancias psicoactivas, creencia que está presente con frecuencia en las familias. El THDA tiene también repercusiones en el desempeño académico, mencionándose que solo un 4% de quienes lo padecen alcanza estatus profesional contra un 21% de los controles, y un 25% de ellos deserta de la escuela antes del décimo grado. Barkley y colaboradores demostraron un bajo desempeño académico con repetición de años escolares en un 30% de los afectados (10% en los controles), suspensión escolar en un 46% (15% en controles), deserción en un 10% (ninguna en los controles) y expulsiones en un 10% (1,5% en controles). Si el THDA se asociaba a un trastorno de la

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conducta, la posibilidad de expulsión de la institución educativa se aumentaba a un 22%. Lambert y colaboradores encontraron que el rendimiento era particularmente más deficiente en matemáticas y en comprensión de lectura, comparativamente con los controles. Fuera del problema académico y de futuro laboral, se corren riesgos altos de accidentalidad, infracciones legales, riesgos de actividad sexual precoz no protegida, deterioro de la autoestima con ideación suicida y desarrollo de trastornos psiquiátricos importantes como ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta.

Comorbilidad El TDAH presenta una alta y variada comorbilidad, y con frecuencia son los síntomas de la comorbilidad los que mayor impacto generan en la vida diaria de los afectados. Los trastornos asociados más frecuentes, que se deben identificar en subsecuentes consultas, son: ■

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Trastornos del aprendizaje con dislexia, disortografía, disgrafía o discalculia. (6 al 92%). Trastorno oposicionista desafiante (30 al 50%). Trastorno ansioso-depresivo (15 al 60%). Trastorno motor fino y grueso (15%). Trastorno de conducta (23 al 64%).

Diagnóstico diferencial El listado de diagnóstico diferencial es extenso y solo una juiciosa aproximación clínica, con una detallada anamnesis y un minucioso examen físico, al igual que una observación en el tiempo permiten hacer un diagnóstico acertado. Cabe recordar que el TDAH es prácticamente un diagnóstico de exclusión. ■ ■ ■ ■ ■

Anemia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Ausencias Intoxicación crónica por plomo

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Neurofibromatosis Déficit sensorial visual o auditivo Trastorno del aprendizaje Retardo mental Trastornos afectivos Trastorno maníaco Síndrome de Gilles de la Tourette Trastorno de tics Trastorno de sueño Farmacodependencia Farmacoterapia para asma o alergias Maltrato infantil Autismo Síndrome X frágil Disfunción familiar

Tratamiento El enfoque terapéutico del TDAH es de tipo multimodal, compromete aspectos psicológicos, pedagógicos y farmacológicos. La explicación del diagnóstico, sus causas, la evolución y el pronóstico pueden ser una clave importante para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, permite entender mejor el enfoque terapéutico y logra a veces una mayor adherencia a este. Ninguno de los bloques del tratamiento es dominante o excluyente, sino, por el contrario, son en general complementarios. El trabajo en equipo entre padres, profesores, médico y psicólogo facilita el manejo del paciente, con frecuencia alivia problemas comportamentales y podría disminuir las complicaciones a largo plazo.

Área psicológica La psicología cognitiva comportamental es la más efectiva en los casos de TDAH; permite tanto a padres como al paciente, y eventualmente a los profesores, desarrollar técnicas para identificar situaciones críticas, evitarlas, asumirlas y enfrentarlas, con un mínimo de comportamiento perturbador. Este apoyo es útil en el manejo de la autoestima y de problemas relacionados con la impulsividad, agresividad y los síntomas de depresión y ansiedad. Los

aspectos positivos y exitosos de la terapia cognitivo-comportamental son: ■

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Procesos verificables en buena parte de los síntomas del TDAH. Técnicas comportamentales que pueden lograr un éxito relevante en el control de impulsos, inquietud, desobediencia e inatención. Técnicas encaminadas a mejorar el desempeño del niño en la resolución de problemas, el manejo de la rabia y la frustración. Incremento en el desarrollo de habilidades sociales efectivas. Mejorías rápidas, que cortan círculos viciosos en el manejo y disminuyen la ansiedad general en la familia. Disminución de la interacción desfavorable entre el TDAH y los trastornos comórbidos. Terapia que permite resolver los problemas más urgentes y concretos, lográndose verificar su eficacia con facilidad. Terapias que difícilmente empeoran la situación en caso de que no mejoren los problemas.

Muchas veces se pueden dar algunas recomendaciones específicas para desarrollar en la familia, pero, si las dificultades de comportamiento persisten, se debe remitir al psicólogo o intervenir en la situación particular. Algunas estrategias son: a) Establecer normas claras de común acuerdo en la casa. Las “leyes” de convivencia se discuten en familia y se pueden dejar por escrito en un lugar visible. Se recomienda que no sean muchas y que, en general, sean de fácil cumplimiento, como, por ejemplo, lugares permitidos para comer, ubicación de la ropa para lavar, objetos autorizados para jugar, sitios y horas a las que puede salir, etc. En varios de estos puntos, los padres deben ser modelos. b) Los adultos a cargo no se deben contradecir ni desautorizar. Deben en lo posible mantener un criterio único frente a los hijos. La autoridad no se debe postergar ante la exigencia de un niño, como en el caso de “Espere al papá a ver qué dice”. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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c) Se deben establecer horarios y rutinas en las horas libres. Esto ayuda al niño con TDAH a manejar el tiempo, tener menos olvidos y cometer menos equivocaciones. Son importantes las rutinas para acostarse o para levantarse en la mañana para ir a clases. d) Asígnar algunas responsabilidades. El niño puede ser responsable del cuidado y el orden de sus juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. También se pueden desarrollar responsabilidades colectivas, como poner la mesa de toda la familia, regar las plantas, barrer, trapear, etc. e) Estimular a diario su autoestima destacando sus puntos fuertes, sus mejores islas de competencia, sus dones y capacidades. Evitar lesionarlo con privación de estos puntos positivos. f) Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y, si es necesario, tocándolo. Evitar dar órdenes en voz alta desde un lugar donde no lo estén viendo. g) Realizar las tareas en bloques cortos con pausas breves. Iniciar con las tareas difíciles al principio y las fáciles al final. Proveer un ambiente ameno y los instrumentos necesarios para realizar esas actividades. h) No deteriorar su relación de padre o madre por las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cualquier costo y mucho menos si ello implica poner en riesgo el afecto, la confianza y la sinceridad de la relación padres-hijo. Evitar enojarse ante el fracaso de sus hijos. Proveer de buena manera y de buena disposición o genio opciones para resolver la tarea o el conflicto. Si no le es posible hacer esto, delegue esa función a otra persona o simplemente escriba una nota al colegio de que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo suficiente sin lograr el objetivo, y solicite que el colegio haga el refuerzo. i) A pesar de los problemas de comportamiento o académicos del niño, siempre demostrar afecto. Hacerle entender y saber que usted entiende sus dificultades, que estas no son a propósito y que juntos las van a tratar de resolver. Su hijo debe tener la certeza de que siempre puede contar con usted. j) Si van a haber castigos, estos deben ser justificados, proporcionales, cortos, inmediatos y restrictivos. Quedan prohibidos los castigos físicos.

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Son ejemplos la suspensión de la televisión por horas o máximo dos días. Los castigos largos de semanas o varios días no suelen ser cumplidos por los padres y ponen en entredicho el valor de “la palabra” o de su autoridad. k) El mal desempeño académico no se castiga. Es excepcional que un niño o adolescente saque malas notas adrede o con un propósito definido. Un niño con dificultades académicas presenta ansiedad ante la observación y el seguimiento de los profesores, pone en riesgo su autoestima al saberse “colero” frente a sus compañeros y sufre enormemente cuando sus padres le ofrecen como solución un castigo. Muchas veces no logra encontrar una salida diferente o efectiva en esas otras personas ante un problema que él no logró solucionar solo. l) Abrir espacios para hablar con sus hijos. Comentar los problemas que puedan tener y buscar posibles alternativas para solucionarlos.

Área pedagógica Existen estrategias en el aula que pueden ser muy útiles para los afectados por el TDAH, facilitando el control de la inquietud-impulsividad y la inatención. No necesariamente se requiere de una educación personalizada con aulas pequeñas y profesores entrenados en colegios de integración. Es sorprendente observar lo que logran profesores motivados la mayoría de las veces sin contar con los requisitos antes mencionados. Se puede necesitar ayuda pedagógica extra y especializada para nivelar, corregir o rehabilitar en caso de vacíos previos o en dificultades específicas del aprendizaje60. Entre las recomendaciones que el médico puede remitirle al profesorado, están las siguientes: ■

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Demostrarle afecto a su estudiante, independiente del desempeño académico. Sentarlo(a) cerca al profesor, lejos de la ventana y de la puerta. Asignarle una responsabilidad en el aula de clase. Trabajar en lo posible en bloques cortos con pausas breves.

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Mantener una rutina de actividades durante las clases. Asignarle un compañero monitor para desatrasarse y acordarle tareas o exámenes. Mantener solo lo necesario sobre el pupitre. Recordarle que guarde sus objetos al finalizar las clases. Estimular sus áreas de mejor desempeño. Mejorar a diario su autoestima en forma verbal y escrita. No compararlo con nadie. No castigarlo frente a los demás. Darle más tiempo para acabar las actividades. Valorar la calidad frente a la cantidad de trabajo. Evitar los exámenes sorpresa. Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y a veces tocándolo. Permitir el trabajo en grupo. Consentir en algún momento el movimiento en clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos, etc. Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso. Repasar las instrucciones para comprobar que las entendió. Leer en voz alta los exámenes antes de iniciarlos. Recordarle que revise sus actividades. Mantener un contacto al menos semanal con los padres, haciendo énfasis en los logros obtenidos.

Note que prácticamente ninguna de las recomendaciones anotadas requiere que el profesor se siente al lado de su estudiante y la mayoría duran máximo cinco segundos, o, en otras palabras, no requiere de un entrenamiento especial ni de una educación personalizada.

Farmacoterapia La farmacoterapia es un apoyo muy relevante en el tratamiento del TDAH, pero no excluye los apoyos de psicología y pedagogía. El tratamiento con drogas pretende fundamentalmente disminuir los síntomas de inatención y de hiperactividad-impulsividad. En otras situaciones de comorbilidad, se requiere, con frecuencia, combinación de medicamentos. Se debe

recurrir a la medicación cuando los síntomas son lo suficientemente severos para poner en peligro la integridad física de los pacientes, cuando colocan en franca desventaja a los niños afectados frente a sus pares comprometiendo incluso su autoestima o cuando las estrategias pedagógicas y psicológicas no han mejorado significativamente la problemática en que se encuentra el paciente. A continuación, se nombran y describen los fármacos de mayor uso en TDAH. A. Psicoestimulantes

Sin duda alguna, los psicoestimulantes son el pilar farmacológico en el tratamiento del TDAH. Los de mayor conocimiento son la anfetamina, la dexedrina, la pemolina y el metilfenidato, cuya presentación registrada más conocida es la Ritalina. En Colombia, desafortunadamente, se dispone solo de la Ritalina, sin alternativa de primera línea para estos pacientes. Los psicoestimulantes inician su carrera con énfasis terapéutico en los años 30, y, en la década de los 60, se logra su comercialización masiva. Desde entonces, se han realizado cientos de trabajos y de investigación sobre la utilidad, eficacia y efectos de los psicoestimulantes, la mayoría enfocados en el metilfenidato. El metilfenidato actúa en la liberación de dopamina en las terminales nerviosas, constituyéndose en el principal mecanismo de acción en las vías dopaminérgicas frontoestriatales, que serían las implicadas en la regulación de la atención y en la programación y control de impulsos. La Ritalina tiene una vida media de cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a veces varias dosificaciones durante el día. Su efectividad es de aproximadamente un 80%, manifestándose precisamente en la disminución de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar tanto la calidad como la duración de la atención. La dosis recomendada oscila entre 0,2 a 1 mg/kg/dosis, con una dosis máxima diaria de 60 mg. La recomendación es la de iniciar con dosis bajas e ir incrementando acorde con las respuestas obtenidas. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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Con la estrategia anterior, se logra encontrar la dosis individual de cada paciente y se previene con frecuencia la aparición de efectos secundarios. El escalonamiento puede ser realizado cada semana hasta obtener la respuesta esperada. Si la utilidad benéfica del medicamento se comprueba, este se debe mantener por un año académico; luego de este, se puede verificar la necesidad o no de continuarlo al suspenderlo por un período breve de 2 a 3 semanas. Si los síntomas afectan fundamentalmente la actividad escolar y académica, se puede mantener la medicación de lunes a viernes; pero, si, por el contrario, los síntomas de hiperactividad-impulsividad son de tal magnitud que pueden colocar en riesgo la integridad física del paciente o interfieren con un comportamiento perturbador la dinámica familiar y social, entonces la medicación debe ser dada en forma continua, incluyendo los fines de semana y las vacaciones. Entre los efectos secundarios, se encuentran: inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea, irritabilidad, retraimiento social, náuseas, tics, taquicardia, etc. Se comentarán los efectos secundarios más frecuentes y su posible intervención. a) Inapetencia: es el efecto colateral más frecuente y el que más preocupa a los padres. Sin embargo, rara vez se ve comprometido el peso y la talla del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla pondoestatural para el seguimiento. También, se les pide a los padres reforzar la alimentación al desayuno y en los momentos que no está bajo el efecto del medicamento. Existen estudios que demuestran que la medicación no ejerce ningún efecto sobre la talla final de la persona que toma Ritalina. b) Insomnio: como se trata de un psicoestimulante, interfiere con el sueño o con la conciliación de este. Debido a que se conoce que su vida media es de cuatro horas, entonces se recomienda dar la última dosis a más tardar a las cuatro de la tarde, para evitar esos síntomas. c) Cefalea: este efecto suele ser transitorio. Es indispensable evaluar la frecuencia y la intensidad de

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las cefaleas. Acorde con la información, se decide disminuir la Ritalina, suspenderla o simplemente tratar sintomáticamente la cefalea. Ante todo, se debe tener claro que no se va a cambiar la atención por malestar con cefaleas. d) Retraimiento social: este es un efecto poco frecuente y sin duda no buscado que le da un pésimo prestigio al medicamento. La Ritalina no debe producir efectos de “zombie” ni somnolencia, y es deber tanto de profesores como de padres informar al médico al respecto. En esas situaciones, se puede disminuir o suspender la medicación. e) Tics: en personas predispuestas, pueden aparecer o exacerbarse los tics. En algunos de ellos, los tics suelen aparecer en dosis altas de metilfenidato. f) Taquicardia: también en individuos susceptibles se puede observar taquicardia, que en algunos momentos puede ser angustiante y que requiere suspender la medicación.

El mayor temor que tienen los padres y algunos galenos es si el metilfenidato produce adicción. Es importante resaltar que este psicoestimulante no es euforizante y no produce sensaciones que inclinen a la adicción. Por el contrario, existen varios estudios serios que muestran cómo el metilfenidato disminuye el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia y en el adulto joven, como si ejerciera un factor protector en estas personas. El metilfenidato es el medicamento avalado por la Academia Americana de Pediatría. El metilfenidato se encuentra en una presentación de liberación lenta (Concerta), cuya vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos esperados con esta presentación son los mismos que con la Ritalina, con excepción de la duración77. Entre los nuevos medicamentos que se perfilan para el TDAH, están los psicoestimulantes de liberación prolongada con mezclas de anfetaminas, como en el caso del Adderall o la Ritalina LA. Se abre espacio, aparentemente con menos efectos colaterales, la atomoxetina (Strattera), que se usa a una dosis de 0,5 mg/kg/ día hasta 1,2 mg/kg/día en una sola dosis. Ha sido usada en aproximadamente seis estudios

Jaime Carrizosa Moog

comparados con placebo en niños, adolescentes y adultos, teniendo como posible ventaja ser un producto no controlado. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso en TDAH en niños y adolescentes con una efectividad similar a la Ritalina.

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B. Antidepresivos

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Los antidepresivos tricíclicos, en especial la imipramina, han sido eficientemente utilizados en el TDAH. No solo es eficaz en el 60 al 70% de las personas con TDAH, sino que puede ser útil en casos que se asocian a síntomas de ansiedad, depresión, baja autoestima o enuresis. Su desventaja es la lentitud en llegar a ser efectivo, que puede ser de varias semanas, lo cual obliga a un tratamiento permanente sin interrupción. Requiere una adecuada evaluación clínica cardiológica y un EKG para evaluar la prolongación del segmento QT que podría poner en riesgo a los pacientes. Entre los nuevos medicamentos antidepresivos, se encuentra el bupropión (Wellbutrin), que podría ser una alternativa en caso de que los medicamentos previamente mencionados no estuvieran indicados. Sin embargo, falta aún más evidencia científica para un uso mayor con estos pacientes. C. Otros fármacos

Los demás fármacos no son precisamente los de primera línea y, por el contrario, suelen usarse cuando hay comorbilidad, como se desglosa a continuación: ■

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Trastorno oposicionista desafiante: antidepresivos tricíclicos, tioridacina, haloperidol, risperidona. Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol.

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Trastorno afectivo bipolar: ácido valproico, carbamezepina. Gran impulsividad con agresividad: metilfenidato con clonidina. Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tricíclico, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, velanfacina, reboxetina. Síndrome de Gilles de la Tourette: Ritalina, risperidona.

El seguimiento de los pacientes con TDAH debe ser al menos dos a tres veces al año si la respuesta farmacológica ha sido satisfactoria; o con una frecuencia mayor si existen complicaciones o se presentan dificultades. En los controles, se deben revisar los cuadernos, las calificaciones, los informes escolares, y se debe realizar un examen físico completo. Se debe trabajar en equipo con los profesores, psicólogo y padres para tener un mayor éxito en el tratamiento y disminuir el riesgo de complicaciones. El tratamiento farmacológico es prácticamente sintomático y, por lo tanto, puede durar varios años, incluyendo la adolescencia y la adultez.

Factores pronósticos Las características del niño, como la severidad de los síntomas, la comorbilidad y el cociente intelectual, interactúan con las variables familiares, como las enfermedades o trastornos de los padres, el estado socioeconómico, el apoyo familiar y el tratamiento. Son posibles variables de mal pronóstico la patología psiquiátrica de los padres, un bajo CI y un trastorno de conducta. El tratamiento farmacológico a corto plazo es efectivo, pero su efecto a largo plazo aún debe ser completamente demostrado. Aquellos pacientes con comorbilidad requieren con mayor necesidad de un tratamiento multimodal, de lo contrario están en riesgo de un mal desarrollo académico, social, familiar y personal.

CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

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