Dieta complementaria y el desarrollo de alergias
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Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP Alergia, Inmunología y Reumatología Pediátrica Fundación Cardioinfantil IC, Bogotá, D.C.
Objetivo
Introducción
1. Revisar la evidencia actual del efecto de la dieta complementaria o de los alimentos sólidos en el desarrollo de alergias.
La incidencia de las enfermedades alérgicas tales como el asma, la dermatitis atópica, la rinitis y la alergia a los alimentos ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas. Estas condiciones son un problema creciente para los clínicos no solo por la frecuencia sino por el impacto en calidad de vida y en la salud pública. Las enfermedades alérgicas se inician usualmente en la niñez y, por lo tanto, intervenciones tempranas tales como la introducción de la dieta son factores importantes en el desarrollo de estas enfermedades. Los primeros años de vida se convierten de esta forma en una oportunidad para prevenir o retardar las enfermedades alérgicas.
2. Intentar resolver los interrogantes más frecuentes que tiene el pediatra actual sobre el tema: a. ¿Cuándo, cómo y con qué alimentos se empieza la dieta complementaria? b. ¿La introducción temprana de sólidos produce alergias? c. ¿La introducción tardía de los sólidos previene alergias? d. ¿De qué depende que en algunos niños los alimentos produzcan alergias y en otros no? e. ¿Cuáles son los alimentos que se asocian a las alergias? f. ¿La fresa y los cítricos producen alergias? g. ¿Cuándo se debe iniciar la introducción del huevo? h. ¿El pescado produce alergias?
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Muchos estudios han examinado el efecto de la lactancia materna y la duración en la enfermedad alérgica. Sin embargo, son pocos los que examinan el efecto del momento de la introducción y del tipo de alimentación en las enfermedades alérgicas. Revisaremos en este capítulo las recomendaciones actuales, sus principios y los estudios más recientes que retan las recomendaciones presentes. Analizaremos los conceptos actuales sobre inmunología de la ablactación, la tolerancia oral, los alimentos como alergenos y, finalmente, se darán recomendaciones sobre
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la individualización de la introducción de los sólidos en el primer año de vida.
¿Cuándo se deben introducir los sólidos? La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda lactancia exclusiva por seis meses o hasta cuando se desee la introducción de sólidos después de estos meses. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda retardar la introducción de sólidos hasta los seis meses de edad, evitar lácteos, huevo y pescado hasta el año y, en el niño de alto riesgo, no introducir el huevo hasta los dos años, y pescado y maní hasta los tres. De acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Pediátrica, la Sociedad Europea de Gastroenterología y de Nutrición Pediátrica se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida seguido de la dieta complementaria. La mayoría de las guías mundiales recomiendan introducción gradual de ciertos grupos de alimentos.
¿De qué depende el inicio de la dieta complementaria, y con qué alimentos? El momento de la introducción depende esencialmente de las siguientes consideraciones: 1. Adquisición de las habilidades digestivas y neurológicas a partir de los cuatro a seis meses de edad. 2. El inicio de sólidos debe ser dirigido a la respuesta de señales de apetito y saciedad del niño individualmente. 3. La selección del alimento depende de la capacidad de estos como micronutrientes o como fuentes de energía y la utilidad considerando el balance con la edad y las necesidades individuales del niño.
4. El alimento debe ser apropiado para el estado de desarrollo del sistema inmunológico, y del riesgo individual de sensibilización y susceptibilidad genética para enfermedad alérgica que tenga nuestro paciente.
Introducción tardía y la evidencia de protección La introducción de sólidos después de los cuatro a seis meses de vida se basa científicamente en unos pocos estudios observacionales realizados en los años 80. En un estudio prospectivo no aleatorio realizado en niños con alto riesgo de eccema, Kajosaari y colaboradores encontraron menos alergias en aquellos que recibieron sólidos después de los seis meses de edad comparados con los niños que recibieron sólidos a los tres meses de edad; este efecto se observó solo hasta el año de edad pero desapareció a los cinco años. Fergusson y colaboradores, en Nueva Zelanda, siguieron una cohorte no seleccionada de 1.265 niños observando que aquellos que recibían sólidos antes de los cuatro meses tenían más dermatitis atópica que los niños sin introducción de sólidos antes de esta edad; este efecto protector se observó hasta los 10 años de edad. En otro estudio, la introducción de cuatro o más alimentos en niños prematuros, comparado con menos de cuatro alimentos antes de los cuatro meses de edad, se asoció con mayor riesgo de dermatitis atópica al año de edad. Estos estudios mostraron cómo el momento de la introducción y la diversidad de la dieta complementaria eran factores cruciales en el desarrollo de las enfermedades alérgicas. Actualmente, la mayoría de estos estudios son encontrados con limitaciones e inconsistencias epidemiológicas lo que los convierte en insuficientes para sostener la recomendación de retardar la alimentación complementaria para disminuir el riesgo de hipersensibilidad a los alimentos. CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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Introducción tardía y la evidencia de no protección Estudios recientes que observan con más detenimiento las condiciones en la decisión del momento de introducir la dieta complementaria, arrojan resultados que entran en conflicto con los anteriores. En un estudio prospectivo observacional realizado por Forsyth y colaboradores, en 671 niños hasta los dos años de edad, se encontró que aquellos niños que recibieron alimentos sólidos antes de los dos meses presentaban menos eccema que los niños que recibieron los sólidos entre los dos y los cuatro meses de edad. Estos hallazgos podrían ser explicados por la tolerancia inmunológica que se induce al introducir tempranamente grandes versus pocas cantidades de antígenos (véanse figuras 1A y 1B). Figura 1A. Tolerancia: Dosis Altas (Chehade M. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. JACI 2005; 115: 3-12) Figura 1B. Tolerancia: Dosis Bajas
1A. High-dose Tolerance Anergy Peptide-MHC TCR
Effector T cell CD95
CD95L
Deletion
Ag-presenting cell
1B. Low-dose Tolerance Suppression TGF-βR TGF-β
Th3 cell
Surface TGF-β
Effector T cell IL-10R IL-10
Tr1 cell
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TGF-βR
CD4+CD25+ cell
En el estudio alemán de nutrición infantil (GINI), al seguir 2.252 niños de alto riesgo para enfermedades alérgicas, se observó una tendencia hacia el aumento en la incidencia de la dermatitis atópica con la introducción de sólidos tardía o después de los seis meses. Estos resultados se pueden explicar por el fenómeno de causalidad reversa, dado que a las familias de los pacientes se les recomendaba la lactancia materna exclusiva, evitando sólidos en los primeros cuatro meses de vida. En un estudio realizado por Zutavern y colaboradores en el 2003 siguió una cohorte de 643 pacientes desde el nacimiento hasta los seis años y no se observó protección contra asma o eccema con la iniciación de la dieta complementaria después de los seis meses. En otro estudio prospectivo más reciente, realizado por los mismos autores en el 2006, en una cohorte de 2.612 niños, considerando y eliminando el efecto potencial de la causalidad reversa, se observó que la introducción de leche y huevo después de los seis meses no afectaba la prevalencia de asma ni de dermatitis atópica y, adicionalmente, se percibió una tendencia hacia un mayor riesgo de eccema con la inclusión del huevo después de los seis meses, comparado con la introducción antes de esta edad. Este estudio no encuentra evidencia significativa que apoye la prevención de eccema o sensibilización alérgica con la administración tardía de sólidos después de los seis meses y, por el contrario, se encontró un mayor riesgo de eccema con la introducción tardía del huevo. Con este estudio no se puede descartar el efecto de tolerancia y de protección con el inicio de sólidos antes de los cuatro meses. En otro estudio realizado por Poole y colaboradores, siguiendo una cohorte de 1.612 niños desde el nacimiento hasta los cinco años, se encontró que esperar hasta los seis meses de edad para introducir los cereales puede aumentar el riesgo de desarrollar alergia al trigo.
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Inmunología de la ablactación
Figura 2. Respuesta Inmune (Chehade M. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. JACI 2005; 115: 3-12)
1. Sistema inmune perinatal
Para que exista tolerancia fetoplacentaria y se evite el aborto durante el embarazo, el sistema inmune se desvía hacia una inmunidad tipo Th-2, la cual consiste en un predominio de citoquinas Th-2 (IL-4, IL-5, IL-13) sobre las citoquinas tipo Th-1 (interferón γ o IFN-γ). Este predominio Th-2 se extiende hasta el primer año de vida. El neonato nace inmunológicamente con patrón de citoquinas tipo Th-2, que predispone a la enfermedad alérgica. El sistema inmune se torna Th-1 ante el estímulo antigénico localizado esencialmente en la flora intestinal. 2. Tolerancia oral
Diariamente, la mucosa intestinal entra en contacto con múltiples antígenos, sobre todo con proteínas alimentarias y microorganismos, aunque solo una pequeña proporción de estos antígenos son nocivos y requieren una respuesta inmune de defensa. El sistema inmune debe discernir entre un antígeno extraño nocivo y uno no nocivo como los alimentos. Estos antígenos, cuando son presentados por vía oral, inducen una respuesta inmune de tolerancia. Normalmente, para que la respuesta inmune ante un microorganismo se lleve a cabo se requiere la presentación del antígeno por la célula dendrítica o célula presentadora de antígeno al linfocito T. Esta presentación requiere la unión del antígeno al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y la producción de moléculas coestimulatorias. El linfocito T recibe al antígeno, que se activa liberando citoquinas proinflamatorias y factores citotóxicos (véase figura 2). Gracias al curso de la evolución y la presión ambiental, el sistema inmune de mucosas ha desarrollado y seleccionado un sistema capaz de adaptarse a los retos alergénicos en los alimentos. Este sistema es conocido como tolerancia oral,
2. Immunity
Co-stimulatory molecules
Effector T cell TCR Peptide-MHC
Ag-presenting cell
TCR Peptide-MHC CD28 CD80/86
Helper T cell
cytokine
el cual es un fenómeno complejo que responde con apoptosis ante la exposición excesiva de antígenos; en este caso, la presentación antigénica ocurre en ausencia de coestimulación llevando a apoptosis de los linfocitos. Si la exposición ocurre ante cantidades escasas o bajas de antígenos, estos se presentan y activan linfocitos T reguladores, los cuales suprimen la respuesta inmune a través de citoquinas supresoras como la interleuquina 10 (IL-10) y el factor transformante de crecimiento β (TGF-β). Estos procesos aún no están completamente definidos y se requiere de un delicado equilibrio entre tolerancia y sensibilización, la cual depende de diversos factores como predisposición genética, naturaleza del antígeno, frecuencia en la administración, edad de la primera exposición, estado inmunopatológico (infección viral, enteropatías), exposición previa de la madre, etc. La producción de inmunoglobulina E resulta de una falla en la inmunorregulación, que normalmente restringe los anticuerpos de esta clase. Una respuesta de IgE ocurriría solo cuando la cantidad de antígeno absorbido fuera CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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menor que el umbral requerido para la supresión y la tolerancia.
y muchos nutrientes es un caldo de cultivo para bacterias. La flora del neonato proviene de la madre, la cual es variable y depende de muchos factores incluyendo genéticos, dieta, antibióticos durante el embarazo y el tipo de parto. La flora intestinal se adquiere de forma rápida después del nacimiento y se completa en la primera semana, aunque fluctuando en los primeros tres meses. Una vez establecida la flora intestinal, esta permanece estable de una manera sorprendente. La colonización temprana es principalmente con anaerobios facultativos como lactobacilos y enterobacterias y, posteriormente, aparecen los anaerobios puros como las bifidobacterias (Figura 3).
Durante mucho tiempo se ha pensado que la alergia alimentaria se produce por la exposición precoz a grandes dosis de proteínas alergénicas en los primeros años de vida, en los que existe una inmadurez inmunológica que facilita la respuesta. Sin embargo, estudios realizados en prematuros, a los que se les supone una inmadurez intestinal con mayor permeabilidad a los alimentos, no demuestran un incremento en el riesgo de alergia a la leche. Otros estudios han confirmado que la ingesta de dosis altas de proteínas en los primeros años produce tolerancia más que sensibilización. 3. Efecto de la flora intestinal
La flora intestinal es indispensable para el desarrollo de la tolerancia oral. En animales de experimentación sin flora intestinal, la tolerancia oral no se lleva a cabo y se restaura
Al momento de nacer el intestino es estéril; sin embargo, el tracto digestivo con poco oxígeno
Figura 3. Desarrollo y maduración de flora intestinal (Saliminem S, Isolauri E. Intestinal colonization, microbiota and probiotics. J Pediatrics 2006; 149: S115-S120)
Breast feeding
Introduction of solid foods
Microbial succession in the gut Weaning Achieving the mature microbiota Increased Complexity Unculturable Bifidobacteria Anaerobes Facultative anaerobes
6 months Primary Exposure & Genetic factors
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Age
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con flora normal (Figura 4). Dentro de los buenos promotores de una buena flora intestinal esta la lactancia materna en los primeros meses de vida. Figura 4. Tolerancia oral en modelo animal
Tolerancia
No Tolerancia Sudo et al JACI 1997; 159: 1739
Los alimentos como alergenos Los alimentos producen alergia dependiendo de la capacidad de la población que los consume, de generar respuesta alérgica y de características particulares del alimento. Los alimentos considerados universalmente más alergénicos han sido el huevo, la leche, el pescado, el maní, las nueces, el trigo y la soya. No obstante, existen variaciones geográficas, como por ejemplo, en Francia, en donde los alimentos considerados más alergénicos son las frutas seguidas de los vegetales. En los Estados Unidos (EE. UU.), es el maní después de la leche de vaca, el alimento encontrado como más alergénico. Los alergenos alimenticios son glicoproteínas hidrosolubles, resistentes al calor y a los ácidos. Existen proteínas compartidas entre alimentos o con reacción cruzada in vitro pero, por lo general, no se traduce en reacción cruzada clínicamente. Por ejemplo, la mayoría de alérgicos al trigo toleran otros granos y los alérgicos al maní toleran otras legumbres. Sin embargo, los alérgicos a la leche de vaca pueden reaccionar a leche de cabra.
1. Huevo: la clara del huevo contiene más proteínas alergénicas que la yema. Existen cinco proteínas alergénicas en la yema, siendo la ovoalbúmina la proteína más abundante. La hipersensibilidad depende de la resistencia al calor, a las enzimas y pH gástricos. Se prefiere el huevo homogeneizado, cocinado y mezclado que crudo. Sin embargo, la lizosima del huevo, aunque no es tan abundante, es resistente al calor y es alergénica incluso en el huevo cocinado. 2. Cereales: el trigo es responsable de alergias en niños y ha sido implicado en anafilaxia mediada por alimentos e inducida por el ejercicio. Los alergenos del trigo son estables al calor y la mayoría de los síntomas se atribuyen a la ingesta de pan y derivados. En ciertos países el trigo produce enfermedad celíaca más frecuentemente que alergia. El momento de la introducción del trigo en la dieta está determinado por la enfermedad celíaca y no por la alergia. La alergia a otros cereales, como al arroz, se describe principalmente en áreas del Asia. En nuestro medio la alergia a los cereales es muy rara. 3. Maní: la alergia al maní, aunque rara en nuestro medio, es reportada con más frecuencia en países como EE. UU. e Inglaterra, donde la prevalencia ha aumentado en los últimos años y se reportan frecuencias mayores al 1%. Actualmente, la alergia al maní en estos países es objeto de estudio prioritario, por el impacto en salud pública y por muertes debido a anafilaxia. Aún se desconocen las razones del aumento en prevalencia a pesar de que desde 1998 se recomienda evitar el consumo de maní en embarazadas, madres lactantes e individuos en alto riesgo de alergias. También hay reportes que la administración tardía se asocia con más alergia que con el consumo temprano. Se sabe que la alergia al maní es permanente, a diferencia de la alergia al huevo o la leche, que desaparecen en la edad escolar en la mayoría de los casos. La alergia al maní se asocia con frecuencia a reacciones severas CCAP Volumen 7 Número 4 ■
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y potencialmente mortales. Los alergenos del maní son sensibles a la cocción completa pero no al secado o al efecto de la brasa. Esto podría explicar la razón por la cual la alergia al maní no es frecuente en China, comparado con los EE. UU., a pesar de que el consumo per cápita es similar en ambos países. 4. Comida de mar: esta contiene proteínas alergénicas altamente resistentes al calor y a varios métodos de cocción y, además, tienden a aerosolizarse sin desnaturalizarse. El pescado y los diferentes anfibios comparten proteínas que producen reacción cruzada entre diferentes especies. La tropomiosina, una de las principales proteínas alergénicas, también se encuentra y produce reacciones cruzadas con ácaros, caracol, insectos, camarón y cucaracha. Se describe una extensa reacción cruzada entre diferentes tipos de pescados. Existen reportes epidemiológicos de mayor frecuencia de alergia con la administración tardía. 5. Soya: pertenece a la familia de las leguminosas y sus alergenos son relativamente termoestables. La soya es menos alergénica que los alimentos antes mencionados. Hoy en día se usa en el tratamiento de alergia a la proteína de la leche de vaca, especialmente en niños mayores de seis meses, en quienes los hidrolizados no son muy aceptados por el sabor. 6. Frutas y vegetales: los alergenos de las frutas y vegetales son muy sensibles al calor, lo cual los convierte en alimentos poco alergénicos. Por esta razón, se consideran de elección para la introducción de los alimentos sólidos. Estos alimentos son consumidos, cocidos o procesados en compotas o jugos, a diferencia del adulto que los consume frescos o crudos. Esto explica el mayor potencial alergénico en el adulto. La fresa, por ejemplo, debe administrarse inicialmente en jugo o compota y evitarse el consumo crudo. 7. Carnes: la alergenicidad de las carnes se elimina con el procesamiento y cocción siendo
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recomendada la administración en forma homogeneizada y bien cocinada a la hora iniciar la dieta complementaria.
¿Qué alimentos producen alergias temporales versus persistentes? A la hora de considerar la introducción de los alimentos sólidos en los niños, se debe tener en cuenta no solo la susceptibilidad genética sino el tipo de alimento como causa potencial de alergia transitoria o permanente. En general, existe una relación directa entre severidad después de la ingestión y la posibilidad de desarrollar una alergia permanente o transitoria. Los niveles de anticuerpos IgE específicos, la edad de exposición y sensibilización son determinantes en este proceso. La duración de la alergia alimentaria depende esencialmente del tipo de alimento. La mayoría de los niños alérgicos a la proteína de la leche de vaca terminan tolerando el alimento a los tres años. La alergia al huevo tiende a ser más prolongada que la anterior con resolución en solo el 50% a los cinco años de edad, siendo la persistencia tres veces mayor que la alergia a la proteína de la leche de vaca. La alergia al maní desaparece en solo un 20% de los niños, siempre y cuando la reacción haya sido leve. Algunos pacientes logran una tolerancia temporal reapareciendo la susceptibilidad posteriormente. La alergia al pescado es considerada persistente aunque existen reportes de tolerancia y reaparición de la susceptibilidad. Una observación importante, tanto en niños mayores de seis meses como en adultos, es que la reactividad al alimento alergénico se pierde si dicho alimento es eliminado estrictamente y por completo de la dieta, independiente de la severidad de la manifestación alérgica, excepto de anafilaxia. Esto apoya la conveniencia de la introducción de los alimentos sólidos en la infancia avanzada en niños de alto riesgo.
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Resumen y conclusiones ¿Cuándo, cómo y con qué alimentos se inicia la alimentación complementaria? A la hora de responder estas preguntas a los padres, el pediatra debe seleccionar un esquema razonable que integre conocimientos bioquímicos, inmunológicos, epidemiológicos, geográficos y sociales, tal como se ha planteado previamente. La selección del alimento que se va a introducir depende del “índice de alergenicidad” que consiste en: a. Riesgo de sensibilización: ¿Cuántos niños se sensibilizan ante la exposición? b. Riesgo de alergia: ¿Cuántos niños sensibilizados desarrollan síntomas? c. Riesgo de alergia persistente: ¿Es el alergeno persistente o transitorio? d. Riesgo personal: ¿Existe historia familiar significativa? Debido a que existe evidencia contundente con respecto al momento óptimo de
la introducción de los alimentos sólidos, en la actualidad se recomiendan esquemas individualizados que consideren lo planteado. Adicionalmente, se debe evitar interferir con fórmulas lácteas que se estén administrando. La lactancia materna exclusiva sigue siendo el pilar de la alimentación del lactante en los primeros cuatro a seis meses de vida, siendo esta la única estrategia alimenticia con efectos preventivos comprobados en enfermedad alérgica. A partir de este período, no existe evidencia clínica de que la introducción de los sólidos ni la prolongación de la lactancia materna afecten el desarrollo de las alergias. Los alimentos deben ser introducidos de acuerdo con el potencial alergénico y administrados individualmente. Por lo tanto, la alimentación mixta debe establecerse una vez los ingredientes individuales han sido evaluados previamente. Se recomienda utilizar alimentos procesados o cocinados. Se sugiere ser menos rígidos con respecto a la introducción de los alimentos a partir de los cuatro a seis meses de edad. No olvidar que los niños desarrollan alergia alimentaria no por el consumo de los alimentos sino porque tienen la capacidad de producir IgE específica para dicho alimento.
Lecturas recomendadas 1. Greer F, Sicherer SH, Burks W and The Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121:183-91. 2. Burks W, et al. Oral tolerance, food allergy and immunotherapy: Implications for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1344-50.
3. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. J Allergy Clin Immunol 2005;115:3-12. 4. Von Berg A. Introduction of solid foods. In: Primary prevention by nutrition intervention in infancy and childhood. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2006;57:125-34. 5. Fiochi A, Assa A, Banha S, for the Adverse Reactions to Foods Committee of the American College of Allergy and Immunology. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:10-21.
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examen consultado
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9. La introducción de sólidos depende de:
A. la edad y de las necesidades nutricionales B. la madurez neurológica y digestiva del niño C. la historia heredo-familiar y genética D. solo A es cierta E. todas las anteriores son ciertas
10. Las siguientes aseveraciones son falsas o verdaderas:
A. la evidencia de protección de la introducción tardía de los alimentos es considerada hoy en día insuficiente y con fallas metodológicas B. la evidencia de no protección con la introducción tardía de los alimentos se basa en estudios más sólidos y extensos epidemiológicamente C. la introducción temprana de ciertos alimentos se ha asociado a tolerancia D. la introducción tardía de ciertos alimentos se ha asociado a mayor riesgo de sensibilización
11. Los alimentos producen alergia solo si:
A. se consumen crudos B. se consumen cocidos o asados C. depende del alimento, del huésped y del riesgo genético D. ninguna de las anteriores es cierta E. todas son ciertas
12. Al introducir un alimento complementario se debe tener en cuenta:
A. el tipo de alimento y su potencial alérgico B. el potencial del alimento que va a desarrollar tolerancia con el tiempo C. el potencial para desarrollar persistencia alérgica D. todas las anteriores son ciertas E. solo A y B son ciertas
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