Tos crónica en niños by Sociedad Colombiana de Pediatría

Tos crónica en niños T

Olga Lucía Morales Múnera, MD Neumóloga pediatra, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Claudia Liliana Roya, MD Neumóloga pediatra Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Milton Jiménez, MD Neumólogo pediatra Diacorsa Instituto del Corazón, Ibagué

Introducción La tos es uno de los motivos más frecuentes de consulta y ausentismo escolar, y uno de los síntomas más comunes de presentación de una gran variedad de enfermedades pediátricas que afecta a más del 25% de la población infantil, y del 10 al 25% de las consultas en la práctica pediátrica extrahospitalaria corresponden a este síntoma. La tos crónica afecta la calidad de vida del niño y sus familias, generando una significativa ansiedad de los padres y el aumento en el uso de recursos sanitarios innecesarios, como visitas médicas, uso indiscriminado de medicamentos con posibles efectos adversos, entre otros. Por esto, la orientación del médico es fundamental y constituye en muchos casos un reto. En los pacientes con tos crónica, se debe indagar sobre la relación con otros síntomas, ya que existen varias enfermedades que se pueden manifestar de esta forma. La profundización en el estudio de la tos ofrece gran diversidad en las posibilidades diagnósticas y se debe tener claro que dichas posibilidades son diferentes en niños y adultos.

La tos en un reflejo defensivo, aunque a la vez puede tener un componente voluntario, que genera una maniobra espiratoria brusca con el objetivo de movilizar secreciones, cuerpos extraños o factores irritantes para el árbol respiratorio. Tal reflejo se compone de una vía aferente conformada por receptores de la tos localizados a lo largo de las vías respiratorias, ubicados principalmente en la tráquea, las carinas y las bifurcaciones de los bronquios. La transmisión de la estimulación de los receptores se realiza a través de ramas del nervio vago y laríngeo hacia el bulbo raquídeo, donde se genera una serie de acontecimientos que desencadenan la tos. Este mecanismo tiene cuatro fases: ■

■

Fase inspiratoria: caracterizada por una inspiración rápida y el cierre glótico. Fase de contracción: en esta, los músculos respiratorios se contraen contra la glotis cerrada. Fase de compresión: está dada por la contracción de los músculos abdominales y de los intercostales internos, que elevan las presiones intratorácicas. Fase expulsiva: se presenta con una súbita expulsión, para la eliminación de aire y secreciones. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

La tos se puede clasificar en tres tipos, dependiendo de su duración: tos aguda cuando dura menos de 2 semanas; tos subaguda cuando dura entre 2 y 4 semanas, y tos crónica cuando esta es diaria y dura más de 4 semanas, con lo que se excluyen muchas infecciones de las vías respiratorias altas no complicadas y autolimitadas. También puede clasificarse según su calidad como seca, húmeda, metálica o perruna; o por su posible etiología como específica, inespecífica o esperada. En este artículo, haremos especial referencia a la tos crónica.

Etiología de la tos crónica Las causas de la tos crónica en niños son múltiples (tabla 1), con un amplio abanico de posibilidades, siendo en algunas oportunidades difícil llegar al diagnóstico etiológico. La tos crónica se puede clasificar según la supuesta etiología en: ■ ■

■

Tos esperada: es la que acompaña a una determinada enfermedad. Tos específica: cuando la forma de la tos o la presencia de otros síntomas y signos nos ayudan a determinar su causa o inducen posibles evaluaciones posteriores. Tos inespecífica: es seca, mal definida, sin enfermedad respiratoria identificable o sin evidencia de agente causal.

La causa de la tos crónica varía según el grupo de edad (tabla 2), por lo que es difícil establecer la más frecuente para todas las edades.

Diagnóstico Una adecuada historia clínica continúa siendo la mejor herramienta para orientar y llegar a un diagnóstico adecuado; en el interrogatorio del paciente suele ser de utilidad hacer las siguientes preguntas: ¿Cómo y cuándo inició la tos? ¿Cuál es la calidad de la tos?

52 ■ Precop SCP

Tabla 1. Causas de tos crónica en niños Malformaciones congénitas ■

Fisura laríngea.

■

Fístula traqueoesofágica.

■

Laringotraqueomalacia.

■

Malformaciones broncopulmonares.

■

Cardiopatías congénitas.

Infecciones ■

Infecciones virales recurrentes.

■

Síndrome tosferinoso: infección por Bordetella pertussis, Mycoplasma y Chlamydia.

■

Infección granulomatosa: micobacterias y hongos.

■

Sinusitis.

■

Enfermedades supurativas del pulmón: fibrosis quística, bronquiectasias, discinesia ciliar e inmunodeficiencias primarias o secundarias (VIH).

Asma y alergia ■

Asma.

■

Rinitis alérgica o vasomotora.

■

Síndrome sinobronquial.

Síndromes espirativos ■

Trastorno de la deglución.

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

■

Malformaciones del paladar, faringe, laringe y tráquea.

Irritantes químicos ■

Tabaquismo.

■

Humo (cocinas de leña, chimeneas, entre otras).

■

Polución ambiental.

■

Sustancias volátiles.

Enfermedades sistémicas Psicógena Tumores ■

Tumores mediastínicos congénitos.

■

Tumores mediastínicos.

■

Metástasis pulmonares.

■

Tumores primarios del pulmón.

Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.

Olga Lucía Morales Múnera - Claudia Liliana Roya - Milton Jiménez

Tabla 2. Etiología de la tos crónica según el grupo de edad de inicio Menor de 1 año ■

Anomalías congénitas: vasculares (anillos), bronquiales (traqueomalacia), fístula traqueoesofágica.

Entre 1 y 6 años Infecciones otorrinolaringológicas.

Asma.

■

Asma.

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Infecciones: virales, bacterianas, tuberculosis y micoplasmas.

■

Sinusitis, rinitis e hipertrofia de cornetes.

■

Pólipos nasales (descartar fibrosis quística).

■

Reactiva: polución, tos irritativa, tabaquismo pasivo.

■

Psicógena.

■

Tumores.

■

Bronquiectasias.

■

Malformaciones pulmonares.

■

Medicamentos (IECA, propanolol).

■

Asma del lactante.

■

Infecciones: virales (VRS, adenovirus, CMV), bacteriana (pertusis, Chlamydia), tuberculosis.

■

Aspiración de cuerpo extraño.

■

Infecciones: virales, bacterianas, tuberculosis y micoplasmas.

■

Fibrosis quística.

■

Fibrosis quística.

■

Enfermedad neurológica: mal mecanismo de la deglución.

■

Irritantes: tabaquismo pasivo.

■

Enfermedad neurológica: mal mecanismo de la deglución.

■

Malformaciones pulmonares.

■

Inmunodeficiencia.

■

Medicamentos (IECA, propanolol).

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

■

Tabaquismo pasivo.

■

Cardiopatías congénitas.

Mayores de 6 años ■

■

Fuente: Morales O en: Marín A, Jaramillo J, Gómez J. Manual de pediatría ambulatoria. 1a ed. Medellín: Sociedad de Pediatría de Antioquia; 2007, p. 527-33.

¿El único síntoma que refiere el paciente es la tos o se acompaña de otros síntomas? ¿Qué cosas o situaciones aumentan la tos? ¿Hay antecedentes familiares de atopía y trastornos respiratorios? ¿Qué tratamientos ha recibido y que mejoría ha tenido? ¿Desaparece la tos con el sueño? ¿Hay humo de tabaco u otras sustancias irritantes en los diferentes ambientes del niño?

En los pacientes con tos crónica, se debe indagar sobre la posibilidad de una enfermedad de base pulmonar o sistémica. Hay características de la tos que nos hacen pensar en posibles diagnósticos específicos, como en el caso de la tos metálica o perruna, que sugiere la posibilidad de croup, traqueomalacia o tos psicógena; la tos productiva puede indicar compromiso bronquial bacteriano o bronquiectasias; la tos seca que desaparece en el sueño puede ser tos psicógena, y la tos paroxística puede estar en relación con el síndrome tosferinoso. La cronología de la tos también aporta datos valiosos para el diagnóstico específico: la tos

matutina se asocia a síndrome sinobronquial y a bronquiectasias; la tos nocturna o la inducida por ejercicio se relaciona con asma; la tos que desaparece con el sueño usualmente es psicógena; cuando la tos coincide con la alimentación, se debe pensar en trastornos de la deglución, alteraciones anatómicas como fístula traqueoesofágica o enfermedad por reflujo gastroesofágico; cuando la tos se acompaña con hemoptisis, se deben descartar infecciones pulmonares, cuerpos extraños, malformaciones vasculares, cardiopatías y colagenosis; la tos que se acompaña de expectoración nos hace pensar en fibrosis quística y bronquiectasias; la tos que se exacerba con los cambios estacionales suele ser de causa alérgica y la tos que se mejora luego de salir del domicilio nos debe hacer pensar en contaminación intradomiciliaria o en neumonitis de hipersensibilidad (flujogramas 1 y 2). En la evaluación de los niños con tos crónica, se debe tener una historia clínica completa; en el interrogatorio, hay que indagar sobre diferentes aspectos, dentro de los que se encuentran: CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

Flujograma 1. Manejo de la tos crónica no específica Tos mayor de 4 semanas Sí

Presencia de marcadores de tos específica No Rx de tórax y espirometría anormal

Sí

Flujograma 2

No Sí

¿Es tos específica? No Tos no específica

Posibles causas: asma y tos posviral, menos frecuentemente aspiración de cuerpo extraño, alteraciones de la vía aérea superior, efectos secundarios de medicamentos, alteraciones funcionales, pertusis y micoplasmas. Evaluar: expectativas de los padres, contaminantes ambientales (cigarrillo) y actividad del niño. Tratar enfermedades concomitantes.

Revisar a las 2 semanas Presencia de marcadores de tos específica

Cuadro en vías de resolución Tos persistente

Solucionado

Explicarles a los padres las posibilidades de tratamiento

Dar de alta Revisión a las 2 semanas. ¿Se ha solucionado la tos? Sí Seguimiento

Sí

Elección del tratamiento

Tos seca

¿Presencia de marcadores de tos específica?

Tos húmeda

Glucocorticoides inhaladas a dosis bajas y medias

Antibiótico (10 días)

Flujograma 2 Revisión a las 4 semanas Sí

Confirma el asma

Suspender esteroides, marcadores de tos específica

Revisión en 2 semanas Sí

Bronquitis persistente

Flujograma 2

Flujograma 2 Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.

54 ■ Precop SCP

Olga Lucía Morales Múnera - Claudia Liliana Roya - Milton Jiménez

Flujograma 2. Manejo de la tos crónica específica Marcadores de tos específica (Rx y espirometría anormal) ¿Es reversible la obstrucción de las vías aéreas? Asma

Sí

Si persiste la tos, evaluar:

No Considerar consulta por neumología pediátrica

Valorar factores de riesgo Bronquiectasias o neumonía recurrente

Aspiración

Fibrosis quística, disquinesia ciliar, neumonía severa previa, inmunodeficiencia, lesiones estructurales de la vía aérea, lesiones pulmonares congénitas, cuerpo extraño no detectado, fístula traqueo-esofágica

Primaria, anormalidades neurológicas, alteración deglutoria, reflejo de la tos débil, enfermedad neuromuscular, anomalías de la laringe, hipertrofia adenoamigdalar, fístula traqueoesofágica, enfermedad por reflujo gastroesofágico grave

Test de sudor (iontofiresis), broncoscopia, biopsia ciliar, estudio inmunológico, TAC de tórax, esófago-estómago y duodeno

Esófago-estómago y duodeno, broncoscopia y BAL, cinedeglución, pHmetría

Tos crónica o infecciones menos comunes

Tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, micosis, parásitos

Tuberculina, Bk en jugo gástrico, esputo inducido, serología para hongos, pHmetría

Enfermedad pulmonar intersticial

Enfermedades reumatológicas, cititóxicos, drogas, radiación

Marcadores autoinmunes, TACAR de tórax, biopsia de pulmón

Anormalidades de la vía aérea

Traqueobroncomalacia, otras enfermedades intraluminares, compresiones extrínsecas

Broncoscopia y BAL, TACAR de tórax, RM de tórax

Otras condiciones pulmonares menos frecuentes

Cardíaca

Tumores primarios o secundarios

Hipertensión pulmonar, edema pulmonar

Evaluación por cardiólogo ped., ecocardiografía, cateterismos

Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.

CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

En la anamnesis, preguntar edad e inicio de los síntomas (tabla 2), tiempo en que comenzó la tos, forma de presentación (súbita o larvada), características (seca o húmeda), frecuencia, intensidad, cambios en el momento en que aparece (diurna o nocturna), variaciones en el tiempo en que se manifiesta, factores que influyen cuando se presenta la tos (cambios de clima, actividad física, ingesta de alimentos líquidos o sólidos, cambios de posición), si se acompaña o no de expectoración y cuáles son sus particularidades, además de signos y síntomas acompañantes, como disnea, estridor, estrudor, vértigo y dolor torácico, retroesternal o de garganta (tabla 3). Tabla 3. Posible etiología de la tos según el momento del día en que aparece o los síntomas acompañantes Momento o circunstancia de aparición en el día

Nocturna

Recurrentes con sibilancias o sin ellas

Disfonía

Durante la alimentación

Posible enfermedad

■

Asma

■

Escurrimiento posterior (síndrome sinobronquial)

■

Sinusitis

■

Asma

■

Fibrosis quística

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

■

Cuerpo extraño

■

Disquinesia ciliar primaria

■

Masa mediastínica

■

Procesos laríngeos

■

Enfermedades infecciosas

■

Psicógena

■

Síndrome aspirativo

■

Trastorno de la alimentación

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Fuente: adaptado de Macri C, Teper A. Enfermedades respiratorias pediátricas. México: McGraw Hill Interamericana; 2003, p. 42-43.

56 ■ Precop SCP

Los antecedentes personales amplían las posibilidades diagnósticas, cuando se indaga por aspectos perinatales, de la alimentación, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, número de hospitalizaciones y consultas por urgencias, requerimientos de ventilación mecánica, tratamientos establecidos con anterioridad y forma y aplicación de estos, atopías, enfermedades digestivas, respiratorias, otorrinolaringológicas, neurológicas, trastornos respiratorios con el sueño y aspiración de cuerpos extraños. La ubicación dentro del contexto familiar y social nos ayuda a establecer el posible diagnóstico y a modificar conductas que pudiesen limitar el control de dicho síntoma. Se indagará sobre aspectos como antecedentes familiares de enfermedades respiratorias (asma, rinitis, dermatitis, infección por gérmenes atípicos, tuberculosis, entre otras) y no respiratorias (inmunosupresión primaria o secundaria, enfermedades reumatológicas, entre otras); dentro de los factores medioambientales preguntar por lugar de domicilio, condiciones de la vivienda, polución ambiental, tabaquismo, edad y número de convivientes, conflictos familiares, asistencia a guardería o colegio y animales domésticos. El examen físico debe empezar por la inspección general y el estado nutricional, la forma de la caja torácica, los signos de dificultad respiratoria, el tipo de respiración, las características de la piel, los signos virales; luego, realizar una evaluación sistemática teniendo en cuenta: congestión ocular, hipertrofia de cornetes, presencia de pólipos, secreción en el conducto auditivo, tamaño de las amígdalas, escurrimiento posterior, ruidos pulmonares asociados, acropaquia, dermatitis atópica, distensión abdominal y circulación colateral.

Exámenes complementarios Aunque el diagnóstico de tos crónica no específica debe basarse inicialmente en la historia clínica y el examen físico, los exámenes

Olga Lucía Morales Múnera - Claudia Liliana Roya - Milton Jiménez

c omplementarios se deben programar en forma sistemática y secuencial para evitar pruebas innecesarias. Los que se deben tener en cuenta son: ■

■

Estudios radiológicos: la radiografía de tórax debe efectuarse a todos los niños con tos crónica, ya que podría mostrar anormalidades pulmonares y cardíacas. En los pacientes con sospecha de síndrome sinobronquial, no es indispensable la realización de dicha radiografía. La tomografía de tórax se utiliza para la evaluación de la vía aérea pequeña, su indicación debe ser individualizada. El estudio de esófago, estómago y duodeno se puede usar para evaluar anormalidades esofágicas y anillos vasculares, y la cinedeglución para identificar trastornos de deglución. Pruebas de función pulmonar: la espirometría pre y post beta 2 evalúa el grado de obstrucción de la vía aérea y su variabilidad; sin embargo, en muchos casos este estudio es normal. Los test de broncoprovocación con fármacos o con ejercicio y la medición de óxido nítrico nos pueden ayudar en el diagnóstico, cuando la prueba anterior es normal. La oscilometría es una herramienta útil en el caso de los niños menores de seis años. Exámenes de laboratorio, microbiológicos y pruebas cutáneas: su indicación depende de la historia clínica y la evaluación secuencial realizada; entre otros exámenes están: hemograma, inmunoglobulinas, función hepática, renal y electrolitos, serologías para hongos, iontoforesis, prueba de tuberculina tipo Mantoux, niveles de alfa 1 antitripsina, prick test para aeroalérgenos y alimentos, inmunoglobulina E específica para alimentos, gram y cultivo de esputo, aspirado nasofaríngeo para IFD para Bordetella pertusis y virus respiratorios. La pHmetría: si se sospecha por clínica enfermedad por reflujo gastroesofágico. La fibrobroncoscopia: su ordenación siempre será individualizada y su valor dependerá de la historia clínica. Las indicaciones son sospecha de aspiración de cuerpos extraños o de enfermedades

de la vía aérea, necesidad de estudios microbiológicos o lavado broncoalveolar y la evaluación de la enfermedad aspirativa.

En los mayores de seis años con tos crónica no específica, se debe llevar a cabo inicialmente radiografía de tórax y espirometría pre y post beta 2, y, de allí, programar otros posibles exámenes o establecer el diagnóstico definitivo.

Tratamiento La tos en un síntoma y no una enfermedad, por lo que nuestro objetivo fundamental es identificar la causa para tratarla y posteriormente evaluar su respuesta. Con una revisión sistemática, se puede identificar la causa de la tos hasta en un 80% de los casos, siendo el tratamiento efectivo en el 90% de ellos; en un 25% de los pacientes se pueden identificar varias patologías asociadas. Es ahí donde las ayudas diagnósticas son útiles, pero deben estar siempre dirigidas por un buen interrogatorio y un examen físico completo. Se debe indagar sobre las creencias y las expectativas de los padres acerca de la tos y de los tratamientos dirigidos a su control, para poder así disminuir su ansiedad y la necesidad de medicación innecesaria. En los niños mayores, la tos tiene una fuerte influencia psicológica y, en algunos casos, una intervención de este tipo podría ser gran ayuda. El control de los factores ambientales, como la exposición a tóxicos, ser fumador pasivo, la presencia de calefacción o de aire acondicionado en las habitaciones, las humedades en el hogar o la presencia de animales pueden exacerbar la tos, sin ser necesariamente la etiología de ella. La tos inespecífica puede resolverse espontáneamente, pero los pacientes deben ser evaluados para determinar posibles factores etiológicos. Cuando la tos persiste en el tiempo, deben intentarse diversos tratamientos y evaluar la respuesta; algunos de estos son: CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

■

Beta 2 agonistas de acción corta: los cuales tendrán una respuesta adecuada en el paciente asmático. Anticolinérgicos: no hay evidencia de la mejoría en la tos crónica. Esteroides inhalados a dosis bajas o medias son útiles en el tratamiento del asma y se ha demostrado que mejoran la conductancia de la vía aérea en niños pequeños con tos crónica o sibilancias; estos pacientes deben ser reevaluados a las cuatro semanas. Si no hay mejoría de la tos, no debe aumentarse la dosis, sino reevaluar la historia clínica del paciente. Antibióticos: pueden ser beneficiosos en el tratamiento de los niños con tos húmeda crónica y donde haya alta sospecha en relación con cuadros infecciosos. Antihistamínicos: no se han demostrado beneficios claros en estos pacientes.

El tratamiento con antitusivos está indicado en el paciente con tos seca e irritativa extenuante, o que limita la conciliación del sueño. Dentro de estos medicamentos los más utilizados son: el dextrometorfano y la codeína en los mayores de cinco años, pero pueden estar relacionados con morbilidad y mortalidad, sobre todo por la ingesta no intencional en menores de cinco años, por lo que existen advertencias estrictas sobre su uso. La combinación de varios principios activos (antitusivos de acción central, antihistamínicos, expectorantes, broncodilatadores, antipiréticos y/o descongestionantes) en el mismo medicamento no están indicados, ya que estos podrían inducir mayor posibilidad de efectos adversos y toxicidad.

58 ■ Precop SCP

Consideraciones finales La tos crónica hace parte de un síndrome, donde una exhaustiva historia clínica es fundamental a fin de hacer un adecuado enfoque diagnóstico y llegar a la causa del problema, para de esa manera elegir el tratamiento más apropiado. En algunos casos de tos crónica inespecífica, puede no lograrse el diagnóstico etiológico, por lo que la conducta será expectante, evaluando al paciente en el término, ojalá, no mayor a dos semanas. La tos crónica en el paciente asmático es indicativa de control inadecuado, por lo que requiere ser reevaluado integralmente y, si esta condición persiste, debe ser referido a neumología pediátrica. La tos psicógena en un diagnóstico de descarte, generalmente es de buen pronóstico a largo plazo. El control de las noxas ambientales, dentro de las cuales está el humo del cigarrillo, debe ser tenido en cuenta para el control eficaz de la tos crónica. Los derivados opiáceos y combinación de fármacos antitusivos podrían disminuir la tos, pero no deben ser recomendados en niños por el riesgo de efectos secundarios. Es importante hacer puericultura a padres, profesores y al propio niño sobre el buen pronóstico y mecanismo de defensa de la tos, a pesar de lo molesta que pueda llegar a ser.