Bichectomia como procedimento estético facial: estudo observacional prospectivo

RAÍSSA DAMASCENO DA SILVA 1 | LAÍS DANTAS FERNANDES LEITE 1 | WEBER CÉO CAVALCANTE 1,2,3 | ARLEI CERQUEIRA 1,2,3

RESUMO

Objetivo: o objetivo do presente estudo foi avaliar morbidade, possíveis sequelas e a satisfação dos pacientes submetidos ao procedimento estético de bichectomia. Métodos: foram analisados, prospectivamente, 16 pacientes submetidos ao procedimento, por meio de questionário, exame clínico e análise de fotografias. Resultados: este estudo revelou bons resultados quanto à satisfação dos pacientes, sendo que pacientes do sexo feminino demonstraram satisfação com o resultado estético, enquanto pacientes do sexo masculino notaram maior ganho funcional. Além disso, observou-se baixa morbidade e baixo risco de complicações, havendo apenas dois casos de infecçõesão, tratados com antibióticos orais. Conclusões: foi possível concluir que a bichectomia propicia melhorias estéticas no contorno facial, com segurança e baixa morbidade.

Palavras-chave: Corpo adiposo. Cirurgia plástica. Cirurgia bucal. Bochecha.

1 Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Odontologia (Salvador/BA, Brasil). 2 Universidade Federal da Bahia, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxila-Faciais (Salvador/BA, Brasil). 3 Obras Sociais Irmã Dulce, Hospital Santo Antônio (Salvador/BA, Brasil).

Como citar este artigo: Silva RD, Leite LDF, Cavalcante WC, Cerqueira A. Bichectomy as facial aesthetic procedure: prospective observational study. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Sep t-Dec;5(3):17-23. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.3.017-023.oar

Enviado em: 11/08/2018 - Revisado e aceito: 26/05/2019

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Arlei Ciqueira Av. Tancredo Neves, 620, sala 2423/2424 – Caminho das Árvores – Salvador/BA CEP: 41.820-020 – E-mail: arleic@ufba.br, arlei.bucomaxilo@gmail.com

INTRODUÇÃO

A valorização e busca pela estética se mostram como forte tendência na sociedade atual 1 . No campo de atuação do cirurgião-dentista, o referencial estético, tradicionalmente, é o sorriso. Contudo, a avaliação do padrão facial, linhas de expressão, contornos faciais e possíveis melhorias tem se tornado uma prática rotineira entre os dentistas 2,3 . O terço médio da face ocupa uma posição central no perfil facial e exerce um papel relevante na definição da imagem pessoal. Critérios visuais para um terço médio harmonioso dependem, entre outros, de eminências zigomáticas proeminentes e contorno mandibular bem definido, particularmente em seu ângulo 4 . O corpo adiposo da bochecha foi descrito pela primeira vez em 1732, por Heister, que imaginou que essa estrutura era de natureza glandular, denominando-a glândula malar 4,5 . Em 1802, o anatomista francês Marie François Xavier Bichat descreveu mais detalhadamente uma massa encapsulada de tecido adiposo que, junto com o osso zigomático, confere volume bilateral à face 3-8 . Devido à sua localização anatômica adjacente e suprimento sanguíneo abundante, o corpo adiposo bucal vem sendo empregado na reconstrução de defeitos intrabucais, transplante autólogo de gordura e aumento da região malar em pacientes portadores da Síndrome de Down 4,9 . A técnica descrita por Egyedi 12 utiliza a gordura adiposa da bochecha para fechamento de fistulas oroantrais. Poeschl et al. 13 utilizaram enxerto gorduroso em 161 pacientes portadores de fístula bucossinusal, com resolução de todos os casos, mostrando a eficácia da técnica.

Mais recentemente, a gordura adiposa da bochecha obteve grande importância no campo da cirurgia estética facial, com atenção especial ao afinamento ou modificação dos contornos faciais e proeminência malar 4,9 . Além da indicação estética, sua retirada pode ser justificada para solucionar o trauma em mucosa jugal por mordedura 10,14 . A remoção cirúrgica desse corpo adiposo da bochecha é intitulada bichectomia e possibilita ao paciente uma aparência mais jovial, com traços mais finos e definidos 3,5 . Em mão habilidosas, com treinamento específico, a técnica cirúrgica é simples. Por acesso intrabucal, sua cicatriz é aparentemente imperceptível e os cuidados pós- -operatórios são semelhantes aos de uma exodontia 2,3 . Todavia, como em qualquer cirurgia, podem ocorrer intercorrências e complicações relevantes, a exemplo da lesão do ducto parotídeo, com formação de mucocele, lesão de nervo facial, sobrerressecção (fenestração na face), trismo, infecções, hematomas e assimetria facial 4,5,14 .

18 Apesar da popularização da técnica, ainda são escassos dados científicos quanto à segurança, ao benefício estético-funcional e à satisfação dos pacientes. Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar, prospectivamente, uma série de casos de cirurgia estética de bichectomia, quanto à morbidade, possíveis sequelas e satisfação dos pacientes, visando contribuir com dados para a literatura.

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia. O estudo se propôs a avaliar, prospectivamente, pacientes que buscaram atendimento junto ao Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial para procedimento de bichectomia, com fins estéticos ou funcionais, entre maio de 2016 e julho de 2017.

Utilizou-se amostra de conveniência, adotando-se como critério de inclusão: pacientes de ambos os sexos, que buscaram o procedimento de bichectomia. Seriam excluídos pacientes com condições sistêmicas que pudessem interferir no processo de cicatrização ou histórico de cirurgia local prévia.

Os pacientes que aceitaram participar do estudo foram fotografados com câmara digital Canon Rebel T5i, de modo padronizado, utilizando-se flash circular, em ambiente com iluminação artificial, a uma distância de 1,52m, antes do procedimento e no pós-operatório de três meses (Fig. 1).

Os procedimentos foram realizados pelo pesquisador especialista em cirurgia bucomaxilofacial, em regime ambulatorial, sob anestesia local, sem sedação. Após anestesia infiltrativa terminal, na região jugal, poder-se-ia anestesiar, também, o nervo bucal e alveolar superior posterior. Foi realizada uma incisão, medindo até 1cm, situada na porção superior da mucosa jugal, próxima ao segundo molar e posterior à papila parotídea (Fig. 2). Com o auxílio de uma pinça hemostática, pela técnica de divulsão romba, o músculo bucinador é transfixado e o tecido adiposo subjacente é exposto à cavidade bucal e tracionado até que seu pedículo subcutâneo seja localizado e, então, completamente removido. Para finalizar, realiza-se irrigação da ferida com soro fisiológico e sutura com um ou dois pontos simples. Após a alta, todos os participantes fizeram uso domiciliar de anti-inflamatório não esteroidal e analgésico de ação periférica, prescritos por três dias.

A

B

C

D

E

Figura 1: Protocolo das imagens do pré-operatório (A, B e C) e pós-operatório de 3 meses (D, E e F).

F

O acompanhamento incluiu reavaliação uma semana após o procedimento, para avaliar morbidade e incidência de complicações; e nova avaliação três meses após o procedimento, para avaliar o resultado estético, funcional e a satisfação do paciente. Nessa oportunidade, os participantes foram novamente fotografados e entrevistados com questões referentes à morbidade do procedimento.

Para caracterizar a morbidade, foi atribuída uma escala de 0 a 5 para as variáveis dor, edema, equimo

19 se, hematoma, infecção, lesão de ducto e lesão nervosa. Para avaliar o resultado estético, foram empregados dois métodos clínicos. Os pacientes opinaram quanto à sua satisfação em uma escala de 0 a 10, e dois avaliadores, com conhecimento do tratamento empregado, analisaram as fotografias montadas em um álbum digital. O resultado estético foi considerado positivo quando as alterações foram perceptíveis pelos dois avaliadores.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 16 pacientes procuraram o serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial para realizar a cirurgia de bichectomia, sendo 13 pacientes do sexo feminino e 3 pacientes do sexo masculino. Todos os participantes preencheram os critérios de inclusão e nenhum foi dispensado ao início ou durante o estudo.

A faixa etária variou de 22 a 30 anos de idade, com média de 26 anos. Quando questionados sobre a motivação para o procedimento, dos 16 pacientes, 13, todos do sexo feminino, buscavam benefício estético e 3, do sexo masculino, referiram queixa funcional, caracterizada pela mordedura da bochecha, além da queixa estética. Durante o estudo, observou-se dois casos de infecção pós-operatória, um deles diagnosticado após a solicitação de exame de ultrassonografia. Ambos os casos foram tratadas com antibióticos orais (azitromicina). Não foi registrada lesão nervosa ou do ducto parotídeo.

Figura 2: Técnica cirúrgica empregada. Incisão de até 1cm, dissecção romba para exposição do corpo adiposo da bochecha, tracionamento da gordura e secção do pedículo. Sutura com um ou dois pontos simples.

Os pacientes relataram nota média para a dor igual a 1,4, considerada leve; ao edema foi atribuída uma nota média de 2,4; equimose e hematoma obtiveram média de 0,1, em uma escala de 0 a 5.

Os pacientes dessa série de casos se mostraram satisfeitos com os resultados e notaram diferença significativa no contorno facial. Em uma escala de 0 a 10, foi atribuída pelos participantes uma média de satisfação igual a 9. Pacientes do sexo masculino se mostraram menos satisfeitos em relação à estética; porém, muito satisfeitos com o ganho funcional, diminuindo ou eliminando a mordedura da mucosa jugal (Tab. 1).

A análise subjetiva das fotografias, após discussão entre os autores quanto à impressão pessoal, considerou que as alterações não foram perceptíveis em seis casos, enquanto em todos os outros foi notado um resultado sutil.

Tabela 1: Dados avaliados no estudo: Dor, Edema, Equimose e Hematomas (Grau 0 a 5); Infecção, Lesão de Ducto ou de Nervo (Presença (+) ou Ausência (-)); e Grau de Satisfação (0 a 10).

Idade Sexo Dor Edema Equimose Hematoma Infecção Lesão Ducto Lesão Nervosa Satisfação 1 24 F 3 3 0 0 - - - 8 2 28 F 2 3 1 0 - - - 10 3 36 M 1 1 0 0 - - - 5 4 23 M 0 1 0 0 - - - 10 5 22 F 3 5 0 0 - - - 10 6 30 F 0 0 1 0 - - - 10 7 26 F 3 5 0 0 + - - 9 8 25 M 0 3 0 0 - - - 7 9 22 F 4 3 0 0 - - - 10 10 23 F 1 2 0 0 - - - 9 11 24 F 3 3 0 0 + - - 9 12 25 F 0 1 0 0 - - - 10 13 26 F 0 2 0 0 - - - 9 14 27 F 1 2 0 0 - - - 9 15 29 F 1 1 0 0 - - - 10 16 27 F 1 3 0 0 - - - 9 26,1 13/03 1,4 2,4 0,1 0,0 2 0 0 9,0

DISCUSSÃO

O corpo adiposo da bochecha é uma estrutura anatômica bem definida, que, em conjunto com o osso zigomático, é responsável pelo contorno facial, conferindo uma proeminência ou luminescência na região malar, além de estar intimamente relacionado com o espaço mastigatório 5,6,8 . Nicolich e Montenegro 5 e Junior et al. 6 complementam que o tamanho da bola de Bichat corresponde minimamente com o grau de adiposidade corporal ou peso do paciente. O objetivo da bichectomia é a remoção da almofada de gordura para obter angularidade das características esqueléticas faciais e contorno mandibular mais bem definido, em busca de incremento na estética facial 3,5,11 . No presente estudo, os pacientes buscaram esse procedimento, em sua maioria, por finalidade estética. Segundo Matarasso 11 , a remoção do corpo adiposo da bochecha pode ser considerada em qualquer idade para tratamento de lipodistrofia ou pseudo-hérnia. No entanto, Stevão 3 recomenda a remoção da gordura da bochecha em pacientes acima de 18 anos, não fumantes e cientes dos resultados que podem ser alcançados com a cirurgia. Os pacientes desse estudo possuíam, em mé

21 dia, 26 anos de idade, não fumantes, corroborando com a indicação de Stevão 3 . A motivação estética da amostra estudada justifica a seleção e orientação quanto aos resultados do procedimento, podendo ser pouco percebido por terceiros.

Normalmente, não existem problemas funcionais relacionados com esse procedimento 14 . A queixa estética é a mais frequente: apenas 3 pacientes relataram queixa funcional relacionada à mordedura da mucosa, existindo, assim, no presente estudo, também a queixa funcional. A bichectomia busca o bem-estar físico e psicológico 2 . Segundo a literatura, esse procedimento possibilita alterações no contorno facial, traços mais finos, bochechas mais definidas, região zigomática mais proeminente e, consequentemente, aumento da autoestima 3,5 . Segundo Gracindo 1 , as cirurgias mais procuradas no período de um ano foram de lábios e maçãs do rosto, influenciadas pela aparência de celebridades como a atriz Angelina Jolie e a cantora Beyoncé — segundo relato das próprias pacientes. Os pacientes candidatos a essa cirurgia geralmente apresentam arredondamento facial ou alguma irregularidade estética 3,11 . Esses achados condizem com os pacientes apresentados, pois, nessa amostra, todos relataram insa-

tisfação com o volume na face, além do desejo de se assemelharem aos famosos. Nesse aspecto, os resultados da bichectomia se mostraram satisfatórios. A cirurgia estética de bichectomia pode ser realizada associada a outros procedimentos, como a lipoaspiração e cirurgia ortognática 2,4,7,9,14 . Nesse estudo, a bichectomia foi realizada individualmente, sem associação com qualquer outro procedimento.

A remoção do tecido adiposo pode ser realizada por meio de abordagem externa ou intrabucal, sendo a abordagem externa a mais perigosa 5 . Para Mataraso 4 e Muresan e Matarasso 7 , a incisão deve ter 2,5 cm. Nessa série de casos, realizou-se incisões de até 1 cm, estando de acordo com Stevão 3 , sendo suficiente para o procedimento e, certamente, diminuindo a morbidade.

Complicações cirúrgicas como pseudo-hérnia, lipodistrofia e trismo foram descritas, ainda que raras. Infecções, estenose ou ruptura do ducto parotídeo e hematomas são mais frequentes. A complicação cirúrgica mais grave relatada é a lesão do nervo facial 5,6,11 . Nesse estudo, houve dois casos de infecção pós-operatória, sendo um com formação de abscesso, diagnosticado por meio de ultrassonografia e manejado com punção. Ambos os casos foram tratados com antibióticos orais. Stevão 3 prescreve antibiótico, analgésico e crioterapia. No estudo de Matarasso 11 , no pós-operatório, os pacientes receberam antibióticos de amplo espectro e lavagem bucal com peróxido de hidrogênio em concentração média, e foram encorajados a exercitar suas mandíbulas. Considerando ensaios clínicos sobre profilaxia antibiótica em cirurgias bucais 15,16,17 , esse estudo utilizou apenas anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos simples. Entretanto, a incidência de dois casos de infecção, ainda que sem maiores complicações, pode indicar o uso profilático de antibiótico, apenas no período perioperatório. Pacientes submetidos à bichectomia aguardam, em média, de dois a três meses para perceber a mudança do contorno facial 2,5,10,11 . Segundo Stevão 3 , os resultados podem ser vistos depois de quatro a seis meses, quando o edema residual é absorvido. No presente estudo, foi adotado um prazo de três meses para avaliações (registros fotográficos, avaliação da morbidade e satisfação) e, a essa época, os pacientes já se apresentaram satisfeitos. Jackson 14 observa que em alguns pacientes os resultados são bons, mas em outros, particularmente aqueles com rostos mais arredondados ou homens, podem ser obtidos resultados decepcionantes. Segundo Matarasso 4 , a maioria dos pacientes reportou mudança sutil. Os resultados desse estudo foram considerados satisfatórios: os pacientes do sexo feminino

22 relataram diferença significativa no contorno facial, enquanto os pacientes do sexo masculino não referiram ganho estético, mas notaram ganho funcional, diminuindo a mordedura da mucosa jugal. Esses achados sugerem que a bichectomia, apesar da discreta diferença observada pelos autores, possui bons resultados aos olhos dos pacientes.

Embora o registro fotográfico utilizado nesse estudo tenha limitações metodológicas, como a representação bidimensional de um modelo tridimensional, foi possível avaliar as modificações alcançadas pela bichectomia. A análise das imagens pelos autores pode apresentar limitação prática, uma vez que não se encontrou melhorias estéticas em casos nos quais participantes apresentavam-se plenamente satisfeitos.

Alguns questionamentos persistem: muito se questiona quanto à aparência desses pacientes em longo prazo e como ficaria sua aparência na meia-idade ou velhice. Desse modo, novos estudos, com amostra maior e acompanhamento de longo prazo, ainda são necessários, podendo ser realizados por meio do acompanhamento dos indivíduos da presente amostra ou adicionando-se novos participantes.

CONCLUSÃO

A bichectomia é um procedimento relativamente seguro; seus cuidados pós-operatórios são semelhantes aos de uma exodontia.

Os pacientes mostraram-se satisfeitos com o resultado funcional e, especialmente, estético da bichectomia.

ABSTRACT Bichectomy as facial aesthetic procedure: Prospective observational study Objective: The objective of this study was to evaluate morbidity, possible sequels and the satisfaction of patients submitted to the bichectomy esthetic procedure. Methods: 16 patients undergoing the procedure were prospectively analyzed through a questionnaire, clinical examination and subjective photographs analysis. Results: This study revealed good results regarding patient satisfaction, with female patients showing satisfaction with the aesthetic result, while male patients noticed greater functional gain; in addition, it was observed low morbidity and low risk of complications, with only two cases of infections, treated with oral antibiotics. Conclusions: It was possible to conclude that bichectomy provides aesthetic improvements in the facial contour with safety and low morbidity. Keywords: Adipose tissue. Plastic surgery. Oral surgery. Cheek.

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