Expansão tecidual como opção para reconstrução de defeitos craniofaciais e áreas de alopecia: relato de dois casos

SYLVIO LUIZ COSTA DE MORAES 1,2,3 | ALEXANDRE MAURITY DE PAULA AFONSO 1,3,4 | ROBERTO GOMES DOS SANTOS 1,3 | RICARDO PEREIRA MATTOS 1,3 | MARIANA BROZOSKI 1 | JONATHAN RIBEIRO 3,5 | BRUNO GOMES DUARTE 6 | BRUNO COSTA FERREIRA 1,4

RESUMO

O reparo dos defeitos de contorno craniano em alguns casos constitui tarefa extremamente difícil, dada a pouca extensibilidade do couro cabeludo, que resulta na inevitável exposição de áreas vizinhas, ou mesmo do material empregado na reconstrução, o que representa risco potencial de infecção e consequente perda do objetivo cirúrgico. O propósito do presente trabalho é descrever a técnica de expansão do couro cabeludo como etapa adjuvante à correção de contorno de calota craniana e de área de alopecia associada ao trauma, e/ou como sequela de tempo cirúrgico anterior. Foram empregados expansores de silicone de 480ml não personalizados (SILIMED - Comércio de Produtos Médico-Hospitalares, LTDA - Rio de Janeiro - Brasil), com válvula externa, no couro cabeludo para possibilitar a correção de contorno de calota craniana e de área de alopecia associada à sequela do trauma craniofacial. São descritos os procedimentos de expansão, as técnicas e recomendações de inserção e remoção do expansor. A expansão tecidual prévia do couro cabeludo constitui um recurso que permite o adequado recobrimento da região craniofacial reconstruída, evitando exposição do biomaterial e possibilitando a correção de áreas de alopecia.

Palavras-chave: Expansão de tecido. Crânio. Reconstrução.

1 Hospital São Francisco na Providência de Deus, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Crânio-Maxilo-Facial e Reparadora da Face (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 2 Universidade Federal Fluminense, Serviço de Emergência do Hospital Universitário Antônio Pedro (Niterói/RJ, Brasil). 3 Centro Universitário São José (UNISJ, Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 4 Hospital Federal de Bonsucesso, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Rio de Janeiro/RJ, Brasil). 5 Centro Universitário Serra dos Órgãos, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Teresópolis/RJ, Brasil). 6 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Cirurgia, Estomatologia, Patologia e Radiologia (Bauru/SP, Brasil).

Como citar este artigo: Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RG, Mattos RP, Brozoski M, Ribeiro J, Duarte BG, Ferreira BC. Tissue expansion as an option for reconstruction of craniofacial defects and alopecia area: Report of two cases. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Sept-Dec;5(3):56-63. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.3.056-063.oar

Enviado em: 17/07/2018 - Revisado e aceito: 15/10/2018

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Sylvio Luiz Costa de Moraes Rua: Conde de Bonfim, 211, sala 213, Tijuca – Rio de Janeiro/RJ CEP: 87.140-000 – E-mail: sdmoraes@yahoo.com.br

INTRODUÇÃO

Os pacientes que são submetidos a procedimentos cirúrgicos que resultam em perda do tecido ósseo evoluem com retração e/ou atrofia dos tecidos moles adjacentes 1 . Assim, torna-se necessário recuperar a extensão de tecidos moles da região, para permitir adequado recobrimento da área a ser reparada, evitando complicações como a exposição do biomaterial, risco potencial de infecção e consequente perda do objetivo cirúrgico 2 . Entretanto, o reparo de defeitos de tecidos moles representa um desafio significativo para a cirurgia reparadora 3 , já que a reconstrução do contorno craniano, em alguns casos, constitui tarefa extremamente difícil, devido à pouca extensibilidade do couro cabeludo, levando à necessidade da rotação de retalhos, o que pode resultar em exposição craniana de áreas vizinhas, ou mesmo do material empregado na reconstrução de contorno 3 . Técnicas como retalhos locais, regionais ou distantes, pediculados ou livres 3,4 são descritas, mas não resolvem a questão da limitação de expansibilidade do couro cabeludo 3,4 . O conceito de expansão tecidual para a reconstrução de defeitos na região maxilofacial, foi inicialmente proposto por Neuman em 1957 5,6 e desenvolvido posteriormente por Manders et al. em 1984, Radovan em 1984 e, ainda, por Van Rappard et al., em 1988 4 . A técnica de expansão do couro cabeludo baseia-se no aumento progressivo dos tecidos, através de um expansor tecidual colocado entre o plano subgaleal e o pericrânio 7 . A seleção do expansor dependerá da área a ser reconstruída, da dimensão do defeito 3,5,7 , do “efeito de concavidade” existente e, ainda, uma eventual área de alopecia 3,4 circunjacente, que poderá ser reparada pelo avanço da área pilosa do tecido expandido, assim recobrindo o defeito após a ressecção da área de pele glabra (Fig. 1A, 1B, 1C).

O propósito do presente trabalho é descrever a técnica de expansão do couro cabeludo como método de correção de contorno de calota craniana e de área de alopecia associada ao trauma, e/ou como sequela de tempo cirúrgico anterior.

A

B

C

Figura 1: A) Retração de tecidos moles da região frontal, consequente a trauma craniofacial que levou à perda do osso frontal. Expansor tecidual posicionado na região occipital, para permitir avanço anterior do couro cabeludo para reposicionar a área de implantação do cabelo. B) Área correspondente à perda de couro cabeludo. C) Reconstrução de contorno da região frontal com biomaterial e reposicionamento anatômico da área de implantação do cabelo, de acordo com as características da face do paciente. D) Fotografia pós-operatória de 18 meses.

RELATO DE CASO Procedimento de expansão tecidual

Os expansores utilizados pelos autores foram os de silicone, com 480ml de capacidade volumétrica, referência n o 830-480-3 (SILIMED - Comércio de Produtos Médico-Hospitalares, LTDA - Rio de Janeiro - Brasil), do tipo estoque e podem possuir válvulas do tipo semi-implantada (externa) ou implantada. Os autores optaram por utilizar a válvula externa pela facilidade de manejo. Para emprego do expansor, são necessários dois tempos operatórios: » O primeiro tempo operatório visa a implantação do expansor. Portanto, trata-se de um procedimento exclusivo, essencial. » O segundo tempo operatório destina-se à remoção do expansor e, ainda, para a realização da cranioplastia e reconstrução da área pilosa. Portanto, trata-se de procedimento associado.

Técnica de inserção do expansor

As incisões iniciais para a instalação do expansor devem ser realizadas adjacentes à área a ser reconstruída, considerando-se o planejamento do retalho a ser utilizado posteriormente.

Sob anestesia geral e intubação orotraqueal, são realizadas duas incisões com bisturi convencional lâmina n o 23 (Feather Safety Razor CO., Ltd. 3-70, Ohyodo Minami 3-Chome, Kita-KU, Osaka, 531-0075 - Japão). A primeira e a segunda incisões devem ter extensão correspondente à largura do expansor, acrescidas de 1,0 cm de cada lado, e serão paralelas. Essas incisões paralelas deverão ser distantes entre si, considerando a maior distância do defeito, acrescidas de 2,0 cm em cada extremidade 1 , ou seja, entre as incisões a distância será igual ao longo eixo do defeito, acrescidas de quatro centímetros (defeito em centímetros + quatro centímetros) (Fig. 2A, 2B, 2C e 2D). Caso uma das incisões necessite ser executada em área próxima à linha de implantação do cabelo, deve-se iniciá-la, no mínimo, 2,0 cm da linha de implantação do cabelo, para evitar que eventual cicatriz se torne perceptível e, portanto, antiestética.

Os autores recomendam que o expansor não seja diretamente posicionado sobre o defeito resultante da craniotomia prévia, pois a expansão progressiva poderá determinar compressão cerebral. O expansor deve ser implantado em uma área distante pelo menos 5,0 cm lateralmente ao defeito (Fig. 3).

58 Entre as incisões paralelas já realizadas, deve- -se promover um descolamento na região avascular localizada entre o plano subgaleal e o pericrânio, sendo possível dissecção dos tecidos com menor compressão sem ultrapassar os limites das incisões, formando um “nicho retangular”, um “túnel”, para implantar o expansor, de acordo com o exibido nas Figuras 2C e 2D.

Antes de introduzir o expansor e acomodá-lo ao nicho criado, deve-se realizar duas manobras: » Primeira: fazer um “teste de insuflação subaquática”, utilizando-se uma cuba riniforme com soro fisiológico a 0,9% recobrindo o expansor e, em seguida, insuflá-lo com ar injetado a partir de uma seringa de 60ml, assim verificando possíveis defeitos (perfurações), que será seguido de esvaziamento do expansor pela mesma seringa. » Segunda: transfixar as incisões com fios de sutura nylon 3-0 (Black Monofilament Nylon - Ethicon - Johnson & Johnson do Brasil Ind. e Com. de Prod. para a Saúde, Ltda), sem completar o nó, deixando-os não tensionados. Deve-se manter os fios reparados e com comprimento suficiente para permitir a introdução e acomodação do expansor no nicho criado.

Após esse passo, deve-se executar os nós nos fios, ocluindo corretamente as incisões.

A válvula externa deverá sair por uma pequena incisão, por “contra abertura”, lateralmente à região de implantação do expansor.

Em seguida faz-se a injeção inicial de 5%da capacidade volumétrica total 8 do expansor, para evitar “espaços mortos” e compressão excessiva da região da sutura 9 . Os autores recomendam iniciar a expansão a partir do décimo dia de pós-operatório, a fim de permitir a adequada cicatrização tecidual, livre da ação de forças de tensão nas áreas das incisões.

Devido à pouca extensibilidade do couro cabeludo, recomenda-se injetar diariamente 5% da capacidade volumétrica total do expansor, permitindo a lenta e gradual expansão dos tecidos.

O número de injeções dependerá do volume considerado necessário para que se realize o adequado recobrimento do biomaterial para reconstrução de contorno e/ou a área de alopecia a ser corrigida.

Em geral, são requeridos entre quinze e vinte dias de injeções, para que se obtenha a expansão desejada. A expansão inicial deve ser considerada na contagem total dos dias.

A

B

C

D

59 Figura 2: A) Pontilhado amarelo = largura do expansor; linhas pretas = primeira e segunda incisões, paralelas entre si e com extensão de 1cm maior que a largura do expansor. B) Pontilhado vermelho = longo eixo do defeito acrescido de 2cm de cada lado; linhas pretas = primeira e segunda incisões. C) Vista anterior do acesso cirúrgico para a colocação do expansor. Destaque para a válvula do tipo externa exteriorizada por contra abertura. D) Vista posterior do acesso cirúrgico para a colocação do expansor. Destaque para a válvula do tipo externa exteriorizada por contra abertura. E) Fotografias pós-operatórias de 24 meses.

Com o emprego de expansor de válvula externa, a expansão não dependerá da manutenção do paciente hospitalizado. A expansão poderá ser realizada pelo próprio paciente, por familiar ou por outro profissional de saúde, mediante orientações.

Já o expansor de válvula interna requer rotina de antissepsia rigorosa, além de conhecimento sobre referência anatômica, importante para a correta inserção transcutânea da agulha da seringa na região da válvula, fato que poderá requerer internação hospitalar para pacientes que residam em locais distantes, ou visita ambulatorial diária para a realização da injeção para expansão.

Técnica de remoção do expansor

No segundo tempo operatório, utiliza-se geralmente como via de acesso a cicatriz resultante do procedimento neurocirúrgico realizado por ocasião do atendimento inicial pós-trauma imediato.

O acesso permite a extração do expansor, assim disponibilizando uma extensão de couro cabeludo que possibilita o fechamento da ferida operatória, sem nenhuma tensão (Fig. 4). Devido à aderência do pericrânio à dura-máter, os autores não recomendam o descolamento dessas estruturas, a fim de evitar lesões meníngeas.

Conclusão da reconstrução

Segue-se a reconstrução do contorno da calota craniana, pelo emprego de biomaterial fixado através de microplacas e microparafusos de titânio e reparo das eventuais regiões de alopecia.

A sutura interna do couro cabeludo é realizada com Vicryl 2-0 (Polyglactin 910 Suture - Ethicon - Johnson & Johnson do Brasil Ind. e Com. de Prod. para a Saúde, Ltda), e a sutura de pele com suturas metálicas - staplers SW 35 (VICARE SKIN Stapler - Victor Medical Instruments CO. Ltd. Changzhou - China. Ref PDSS35G).

O uso de dreno a vácuo com saída por “contra abertura”, com fio de sutura previamente passado e reparado, e em sifonagem, evita a formação de coleções sanguinolentas e será removido quando a coleção em 24 horas for inferior a 30ml, o que em geral, acontece no segundo dia de pós-operatório. Na ocasião da remoção do dreno, completa-se o nó do fio deixado reparado no pequeno acesso para a exteriorização do dreno.

60 Figura 3: Pontilhado vermelho = distância de 5cm entre o defeito craniano e o expansor; linhas pretas = primeira e segunda incisões.

A

B

Figura 4: A) Acesso para remoção do expansor e reconstrução de contorno da região temporoparietal. B) Detalhe do expansor removido.

RESULTADOS

Os casos apresentados nesse trabalho são de dois pacientes homens (Fig. 1 e 2), ambos com idades de 28 e 26 anos, respectivamente.

Quanto aos fatores etiológicos, citam-se um acidente automobilístico (dupla colisão) e um acidente motociclístico, respectivamente. O primeiro paciente (Fig. 1) relatou que no momento do acidente estava com cinto de segurança. O segundo paciente (Fig. 2) informou que no momento do acidente não utilizava o capacete. Ambos os pacientes eram politraumatizados (portadores de traumas sistêmicos, tais como trauma cranioencefálico [TCE], contusões de tórax, trauma abdominal e trauma ortopédico), e necessitaram de longo tempo de hospitalização para recuperação e, em seguida ao atendimento emergencial, foram submetidos a procedimentos neurocirúrgicos que resultaram em craniotomia, com perda do segmento de calota craniana. A razão da perda do segmento craniano é desconhecida.

O primeiro paciente (Fig. 1) era portador de fraturas da face associadas e o segundo paciente (Fig. 2) não apresentava fratura facial, entretanto, era portador de Síndrome da Fissura Orbitária Superior (SFOS), como sequela do TCE.

Quanto às lesões presentes, o primeiro paciente (Fig. 1) apresentava perda o osso frontal e extensa área de alopecia, consequente do ato operatório que se seguiu ao atendimento inicial. O segundo paciente (Fig. 2) apresentava perda óssea da região temporoparietal e pequena área de alopecia, também consequente do ato operatório inicial para realização de procedimento neurocirúrgico.

61 Ambos os pacientes foram submetidos à expansão de couro cabeludo. No primeiro paciente (Fig. 1) foi empregado um expansor de capacidade total de 500 ml, no qual foram injetados 480 ml. No segundo paciente (Fig. 2) foi empregado um expansor de capacidade total de 480 ml, no qual foram injetados 360 ml.

Quanto à reconstrução, ambos tiveram as áreas de perda óssea reconstruídas com biomateriais personalizados. No primeiro paciente (Fig. 1) foi utilizada uma prótese de HTR®-PMI (Hard Tissue Replacement Patient-Matched Implant - BIOMET MICROFIXATION, 1520 Tradeport Drive, Jacksonville, FL 32218 - EUA) e no segundo paciente (Fig. 2) uma prótese de polímero de mamona (Poliquil Polímeros Químicos, Rua Pedro José Laroca, 150 / B - 5° Distrito Industrial - 14808-300 - Araraquara - São Paulo - Brasil). As próteses foram fixadas com miniplacas e miniparafusos de titânio. No mesmo tempo cirúrgico, as áreas expandidas nos pacientes, além de recobrirem totalmente as próteses, foram utilizadas para corrigir as áreas de alopecia.

DISCUSSÃO

Os expansores teciduais revolucionaram a cirurgia reparadora, permitindo a correção de cicatrizes 7 e defeitos por retalhos de pele de mesma coloração e textura 5,6 , com melhores resultados funcionais e estéticos. Uma das vantagens da utilização dos expansores é a adequada cobertura do defeito com mínima morbidade para a área doadora, além de boa vascularização da pele do retalho. O Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Crânio-Maxilo-Facial e Reparadora da Face do

Hospital São Francisco (HSF, Rio de Janeiro) utiliza o recurso de expansão tecidual para casos congêneres desde 2003, com resultados animadores. Cherry et al. 10 demonstraram que retalhos avançados de tecido expandido têm sobrevivência aumentada em 117%, quando comparada com a dos retalhos de padrão randômico avançados a partir de pele não expandida. Há autores como Dos Santos Rubio et al. 11 que relatam realizar expansão na região frontal, posicionando o expansor sobre a região do defeito, contudo, utilizando uma prótese customizada de polimetilmetracrilato entre o dispositivo de expansão e o tecido cerebral, para evitar compressão indesejada. Os autores entendem que tal procedimento requer uma abordagem inicial de maior vulto, que pode ser evitada implantando-se o expansor lateralmente ao defeito ósseo, como descrito em outros trabalhos 7,8 . A seleção do expansor é determinada pela dimensão do defeito 5 de contorno craniofacial. As válvulas externas são de manejo muito mais simples; porém, deve-se ter total atenção para o posicionamento da saída da válvula, evitando áreas de habitual decúbito do paciente durante o sono. O adequado posicionamento do expansor em relação à área do defeito constitui um passo importante na técnica de reconstrução.

A transfixação de fios de sutura prévia ao posicionamento do expansor no leito traz segurança no sentido de não produzir risco de perfurações acidentais.

A expansão lenta e gradual possibilita uma expansão não dolorosa e sem riscos de sofrimento tecidual para o paciente.

Como limitação do método, os autores destacam a eventual falta de compreensão por parte do paciente sobre a sequência de manobras para expansão diária, que ocorre em casos de pacientes que obtêm alta e são mantidos em controle ambulatorial. Portanto, pacientes e familiares devem ter acesso à demonstração diária das manobras de injeção de soro para expansão. Os autores recomendam que instruções por escrito e em linguagem acessível sejam entregues à família do paciente. Cabe ressaltar que pacientes com dificuldade de entendimento, seja por razões neurológicas ou cognitivas, têm indicação de emprego do expansor de válvula interna e manutenção da internação hospitalar. Modalidades combinadas de tratamento são muitas vezes necessárias para se obter melhores resultados em diversas deformidades, principalmente nas defor

62 midades craniofaciais 4 . Lesões nessa localização são um grande desafio, por envolver múltiplas estruturas anatômicas, e a utilização de expansores se apresenta como uma alternativa eficaz para reconstrução.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A expansão tissular é indicada para o tratamento de múltiplas afecções. Representa uma opção segura e efetiva de tratamento, nos casos de reconstrução da região craniofacial, apresentando um potencial único para preservar tanto a forma quanto a função, além de evitar cicatrizes adicionais e diminuir a morbidade relacionada com a necessidade de uma área doadora.

A expansão tecidual prévia do couro cabeludo, nos casos de correções secundárias dos defeitos de contorno da calota craniana, constitui uma opção segura de tratamento, sendo um recurso que permite o adequado recobrimento da região craniofacial a ser reconstruída, evitando exposição do biomaterial empregado e permite, ainda, que áreas de alopecia sejam corrigidas.

ABSTRACT Tissue expansion as an option for reconstruction of craniofacial defects and alopecia area: Report of two cases

The repair of defects by restoring the cranial vault in some cases is difficult because of the scalps inextensible tissue, which results in the unavoidable exposure of neighboring areas, or even the material used in the reconstruction, which represents a potential risk of infection and consequent surgical losses. The purpose of this article is to describe the technique of scalp expansion as an adjuvant step for the correction of cranial vault contour and the alopecia area, associated with trauma and as a sequela of previous surgical time. We used non-customized 480ml silicone expanders (SILIMED - Comércio de Produtos Médico-Hospitalares, LTDA - Rio de Janeiro - Brazil), with external valve, on the scalp to enable correction of cranial vault and alopecia area associated with craniofacial trauma sequelae. Expansion procedures, techniques and recommendations for insertion and removal of the expander are described. The previous tissue expansion of the scalp is a feature that allows adequate recoating of the craniofacial region to be reconstructed, avoiding exposure of the biomaterial and allowing the correction of alopecia area. Keywords: Tissue expansion. Skull. Reconstruction.

Referências:

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6. Lasheen AE, Saad K, Raslan M. External tissue expansion in head and neck reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Aug;62(8):e251-4. 7. Mobley SR, Sjogren PP. Soft tissue trauma and scar revision. Facial Plast Surg Clin North Am. 2014 Nov;22(4):639-51. 8. Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RGD, Mattos RP, Duarte EBG. Reconstruction of the Cranial Vault Contour Using Tissue Expander and Castor Oil Prosthesis. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2017 Sept;10(3):216-24. 9. Swenson RW. Controle da expansão do tecido na reconstrução facial. In: Baker SR. Retalhos Locais em Reconstrução Facial. 2a ed. Rio de Janeiro: DiLivros; 2009. p. 671-93. 10. Cherry GW, Austad E, Pasyk K, McClatchey K, Rohrich RJ. Increased survival and vascularity of random-pattern skin flaps elevated in controlled, expanded skin. Plast Reconstr Surg. 1983 Nov;72(5):680-7. 11. Santos Rubio EJ, Bos EM, Dammers R, Koudstaal MJ, Dumans AG. Two-Stage Cranioplasty: Tissue Expansion Directly over the Craniectomy Defect Prior to Cranioplasty. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016 Nov;9(4):355-60.