Epidemiologia do trauma maxilofacial: uma análise retrospectiva de 1.230 casos

PRIMO GUILHERME PASQUAL1 | ROBERTA BRITO ARGUELLO1 | KAROLINE WEBER DOS-SANTOS2 | MARÍLIA GERHARDT DE-OLIVEIRA3 | CAITON HEITZ3

RESUMO

Introdução: O trauma representa um considerável problema de saúde pública, devido ao elevado índice de morbidade, incidência e prevalência, além de representar um alto custo em assistência hospitalar. Ao estudar o tema, deve-se levar em consideração as variações geográficas, culturais e próprias da amostra a ser analisada. Objetivo: O presente trabalho teve por objetivo realizar um levantamento epidemiológico, dos pacientes com fraturas faciais atendidos em um hospital terciário. Métodos: Foram revisados retrospectivamente os dados dos prontuários eletrônicos de pacientes atendidos entre maio de 2013 e abril de 2018 no Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre/RS. Resultados: Foram incluídos 1.230 pacientes, com um total de 2.241 fraturas faciais, sendo a mandíbula o sítio mais acometido (45,65%), seguida pelo complexo orbitozigomaticomaxilar (31,28%). O fator etiológico mais observado foram os acidentes automobilísticos (32,2%), e o método de tratamento utilizado com maior frequência foi a redução aberta com fixação interna (RAFI), sendo aplicada em 377 pacientes (30,65%). Conclusões: Os resultados dessa análise associados à divulgação contínua de dados atualizados que reflitam as realidades locais são determinantes na melhor compreensão desses eventos e na orientação de políticas de saúde públicas focadas em controle, prevenção e recuperação desses pacientes.

Palavras-chave: Traumatismos faciais. Fraturas maxilomandibulares. Epidemiologia.

1 Hospital Cristo Redentor, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Porto Alegre/RS, Brasil).

2 Hospital Cristo Redentor, Serviço de Reabilitação (Porto Alegre/RS, Brasil).

3 Hospital Cristo Redentor, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Porto Alegre/RS, Brasil). Como citar este artigo: Pasqual PG, Arguello RB, Dos-Santos KW, De-Oliveira MG, Heitz C. Maxillofacial trauma epidemiology: a retrospective analysis of 1230 cases. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):47-53. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.047-053.oar

Enviado em: 23/06/2019 - Revisado e aceito: 13/12/2019

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Primo Guilherme Pasqual Rua Gomes Jardim 280, apto 7 - Porto Alegre/RS E-mail: primopasqual@hotmail.com

INTRODUÇÃO

Traumatismos do complexo maxilofacial constituem um importante problema de saúde pública e um desafio constante para os profissionais responsáveis1 .

Descritos desde o mais antigo tratado cirúrgico disponível, o papiro de Edwin Smith (Egito, 1600 aC)2, no qual uma fratura mandibular complexa foi classificada como intratável e definindo um prognóstico sombrio para essa condição, o diagnóstico e tratamento das fraturas de face vem apresentando constante evolução e, atualmente, apesar das comorbidades associadas, as fraturas faciais isoladamente apresentam baixa mortalidade3 .

A incidência, etiologia e morbidade variam nas regiões geográficas e populações estudadas5,6. Porém, as consequências negativas sociais e funcionais das fraturas faciais aparentemente são globais. Desfiguração facial, deformidades, alterações oclusais, distúrbios de fonação e deglutição são possíveis sequelas dessas fraturas5,7 .

O tratamento dos pacientes traumatizados objetiva, primeiramente, a aquisição de uma via aérea segura e controle da hemorragia, seguindo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support)8. São objetivos do tratamento dos pacientes vítimas de fraturas faciais: a recuperação da estética e simetria facial, estabilização dos segmentos instáveis e reconstrução dos pilares de sustentação facial, garantindo estabilidade oclusal e reabilitação funcional do sistema estomatognático9 .

A definição, através da epidemiologia, da distribuição demográfica das fraturas faciais nas diferentes populações, dos principais grupos de risco e dos fatores etiológicos é determinante na elaboração de estratégias para a prevenção desses agravos e para orientar a assistência nos serviços especializados que prestam cuidados aos pacientes traumatizados.

Tendo isso em vista, o presente estudo teve como objetivo apresentar um levantamento epidemiológico de pacientes vítimas de traumatismos faciais atendidos no serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre/RS, durante um interstício de 5 anos.

MÉTODOS

O delineamento do presente estudo caracteriza-se por ser descritivo transversal. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do grupo Hospitalar Conceição (CAAE: 80994117.6.0000.5530, CEP - GHC), de acordo com a Declaração de Helsinki e a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde/Brasil.

Foram incluídos pacientes que apresentaram fraturas dos ossos da face atendidos pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre/RS no período de maio de 2013 a abril de 2018. Foram excluídos pacientes internados por condições que não fraturas faciais, como lesões em tecidos moles, patologias maxilofaciais, osteomielites, abcessos, bem como com prontuários incompletos ou inacessíveis aos desfechos estabelecidos.

Foram coletados dados referentes à idade, sexo, data de internação e alta hospitalar (a fim de se estabelecer o tempo de internação), fator etiológico da fratura, sítio anatômico das fraturas e método de tratamento por local acometido, número de internações necessárias para o tratamento e número de consultas ambulatoriais após alta hospitalar.

As regiões anatômicas acometidas foram classificadas em: mandíbula (processo condilar, processo coronoide, ramo mandibular, corpo, sínfise, parassínfise e dentoalveolar inferior), Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, complexo orbitozigomaticomaxilar, complexo naso-orbitoetimoidal, nasal, dentoalveolar, blow-out, ossos próprios do nariz (OPN), e frontal. Os métodos de tratamento foram classificados em: redução aberta sem fixação, redução aberta com fixação interna (RAFI), bloqueio maxilomandibular (BMM), e tratamento conservador.

A escolha do tratamento estava sujeita ao sítio anatômico afetado, morfologia da fratura, disponibilidade óssea e preferência profissional. A redução aberta sem fixação foi reservada para os casos de fraturas isoladas do arco zigomático, majoritariamente realizadas por acesso intrabucal.

Os métodos de osteossíntese realizados no grupo RAFI incluíam os sistemas de microplacas, elegíveis para as fraturas de terço médio da face e osso frontal; sistemas de miniplacas, elegíveis para as fraturas mandibulares e zigomaticomaxilares; e telas de titânio, indicadas para as reconstruções do soalho orbitário.

As placas de reconstrução estavam disponíveis para os casos de fraturas complexas da mandíbula, associadas à cominuição óssea, defeitos segmentares e/ou contraindicações concomitantes ao bloqueio maxilomandibular (BMM).

O BMM foi realizado através de arcos de Erich associados a elásticos ortodônticos ou por meio de parafusos de bloqueio. Apesar do bloqueio intermaxilar transoperatório ter sido realizado como rotina, somente os pa-

cientes que foram submetidos ao BMM pós-operatório foram incluídos nesse grupo. O tratamento conservador consistia em prescrição de dieta macia e foi somente indicado para pacientes colaborativos, que apresentavam fraturas simples/não deslocadas.

Considerou-se, também, a evasão prévia ao tratamento e o óbito prévio ao tratamento.

Os fatores etiológicos foram classificados, de acordo com os dados obtidos da amostra, em: acidentes automobilísticos, agressão interpessoal, acidentes desportivos, acidentes de trabalho, ferimentos por arma de fogo, ferimento por arma branca, queda de própria altura, queda de altura, queda de objeto sobre a face, acidentes com animais, exodontia de terceiro molar e outros.

A normalidade da distribuição da amostra foi verificada por meio do teste de Kolmogorv-Smirnov. As variáveis quantitativas foram descritas por meio da mediana e intervalo interquartílico, devido à distribuição não paramétrica dos dados; e as variáveis categóricas, por meio de frequências absolutas e relativas. O software utilizado para compilação dos dados foi o SPSS versão 21.0.

RESULTADOS

Um total de 1.408 prontuários foi avaliado, sendo 178 excluídos por não acatarem os critérios de inclusão. Os dados dos prontuários de 1.230 pacientes foram analisados.

A evasão prévia ao tratamento foi constatada em 5,37% da amostra (n = 66), e 3,01% desses (n = 37) vieram a óbito durante a internação.

Houve predomínio de adultos jovens (25 a 44 anos) do sexo masculino (85,2%), sendo os acidentes automobilísticos (32,2%) e agressões interpessoais (27,5%) as principais causas de fraturas faciais com necessidade de internação hospitalar (Tab. 1).

Tabela 1: Distribuição dos dados demográficos e fatores etiológicos.

Idade (anos)

Sexo

Fator etiológico 0 -11 12 - 24 25 - 44 45 - 64 65 - 99 Feminino Masculino Acidente automobilístico Agressão interpessoal Ferimento por arma de fogo Queda da própria altura Queda de altura Acidente desportivo Acidente de trabalho Queda de objeto sobre a face Acidente com animal Ferimento por arma branca Exodontia terceiro molar Não informado Outros Total

n 25 327 526 264 88 182 1048 396 339 173 110 83 70 18 15 11 4 2 4 5 1.230

Q1 = primeiro quartil; Q3 = terceiro quartil; n (%) = tamanho da amostra (percentual da amostra).

% 2 26,6 42,8 21,5 7,2 14,8 85,2 32,20 27,56 14,07 8,94 6,75 5,69 1,46 1,22 0,89 0,33 0,16 0,33 0,41 100

Foram identificadas 2.241 fraturas na população estudada. A distribuição dessas fraturas está apresentada na Tabela 2. A mandíbula foi o principal sítio anatômico acometido 45,56% (n = 1021), seguida das fraturas orbitozigomaticomaxilares (OZM), com 31,28% (n = 701).

As subdivisões do osso mandibular foram analisadas separadamente e demonstradas na Tabela 3. As fraturas dos processos condilares foram as mais prevalentes (22,54%), seguidas das fraturas de corpo (18,75%), parassínfise (17,90%) e ângulo (17,61%).

Entre os pacientes que finalizaram o tratamento proposto (1.127 casos), a permanência de internação necessária para o tratamento de 50% da amostra foi de até 7 dias, variando de 1 a 306 dias. Apenas 54 pacientes (4,79%) necessitaram de mais de uma hospitalização para conclusão do tratamento

Desses 54 pacientes, osteomielite e/ou infecção do sítio cirúrgico foram a causa da reintervenção em 14 casos (25,92%), a maioria (85,71%, n=12) relacionada a fraturas complexas da mandíbula. A remoção do material de osteossíntese devido à exposição sem sinais de infecção foi responsável pela re-hospitalização de 18 pacientes (33,33%).

Dos pacientes que necessitaram de mais de uma hospitalização para completar o tratamento, 55,55% (n=30) foram vítimas de impactos de alta energia, como acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo.

Tabela 2: Distribuição das frequências das fraturas nos grupos.

Mandíbula Orbitozigomaticomaxilar Frontal Dentoalveolar OPN Blow out Naso-orbitoetimoidal Le fort I Le fort II Le fort III Lannelongue (sagital de maxila) Total

n 1021 701 102 119 83 76 43 43 31 10 12 2.241

n (%) = tamanho da amostra (percentual da amostra). OPN = ossos próprios do nariz.

Tabela 3: Distribuição das frequências das fraturas de mandíbula de acordo com o sítio anatômico.

Processo condilar Corpo Parassínfise Ângulo Ramo Processo coronoide Sínfise Dentoalveolar mandibular Total

n 238 198 189 186 78 71 61 35 1.056

n (%) - tamanho da amostra (percentual da amostra).

% 45,56 31,28 4,55 5,31 3,70 3,39 1,92 1,92 1,38 0,45 0,54 100

% 22,54 18,75 17,90 17,61 7,39 6,72 5,78 3,31 100

Tabela 4: Métodos de tratamento.

Redução aberta com fixação interna (RAFI) Tratamento conservador Redução aberta com fixação interna + BMM Bloqueio maxilomandibular (BMM) Redução aberta sem fixação Evasão prévia ao tratamento Óbito prévio ao tratamento Suspensão esquelética Total

n (%) - tamanho da amostra (percentual da amostra).

n 377 376 173 115 82 66 37 4 1.230

% 30,65 30,57 14,07 9,35 6,67 5,37 3,01 0,33 100

Um segundo tempo cirúrgico foi necessário em 9 casos (0,74%). Outras causas para a internação hospitalar adicional foram a correção cirúrgica de lagoftalmo (n=1), em um paciente sustentando fratura zigomaticomaxilar complexa, e dacriocistorrinostomia (n=2) em vítimas de fraturas NOE.

A distribuição dos métodos de tratamento utilizados está demonstrada na Tabela 4. A redução aberta com fixação interna (RAFI) foi o método de tratamento mais prevalente, aplicado em 377 pacientes (30,65%). A RAFI foi associada ao bloqueio maxilomandibular em mais 173 casos (14,07%), e o tratamento conservador foi eleito para 376 pacientes (30,57%).

DISCUSSÃO

Os traumatismos envolvendo a face acometem um componente essencial para o autorreconhecimento, a identidade e o relacionamento social10. Os pacientes vítimas de traumatismos faciais devem ser avaliados, diagnosticados e tratados adequadamente e em momento propício, a fim de se evitar, ou mesmo amenizar, sequelas funcionais e estéticas. As situações que resultam em alterações faciais permanentes e prejuízos funcionais constantemente acompanham sequelas psicológicas importantes11 .

A divergência dos resultados epidemiológicos apresentados na literatura ocorre em detrimento de variações geográficas, culturais e próprias das amostras coletadas. Entretanto, é consenso que a maior parcela das amostras de vítimas de fraturas faciais é composta por sujeitos do sexo masculino com idade entre 20 e 40 anos1,4,5,12 .

Na amostra de 530 pacientes com ferimentos maxilofaciais analisada por Leles et al.1, 75,8% eram do sexo masculino, e o pico de incidência do trauma ocorreu no intervalo dos 21 aos 30 anos de idade, somando 171 casos (32,3%).

Por meio de uma revisão da base de dados do Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial na University Hospital of Innsbruck (Áustria), Gassner et al.12 demonstraram que a média de idade referente aos pacientes vítimas de trauma craniofacial era de 25,8 anos.

No presente estudo, 85,2% dos pacientes vítimas de fraturas faciais eram do sexo masculino e a faixa etária de 25-44 anos foi responsável por 42,8% (n=526) das internações.

Os resultados desse estudo confirmam os dados apresentados na literatura, que indicam como principais fatores etiológicos das fraturas faciais os acidentes de trânsito e a violência interpessoal. A análise epidemiológica realizada por Brasileiro e Passeri4 revelou que 45% dos pacientes admitidos com fraturas faciais eram decorrentes de acidentes de trânsito.

Bonavolonta et al.13, em uma revisão retrospectiva dos registros de atendimento de pacientes admitidos por fraturas do esqueleto facial em um hospital referência em trauma em Nápoles (Itália), demonstraram também que os fatores etiológicos com maior prevalência foram os acidentes automobilísticos (57,1%) e as agressões (21,7%). Wulkan et al.5, entretanto, relataram como principal fator etiológico as agressões, que totalizaram 48,8% das fraturas avaliadas, enquanto os acidentes de trânsito perfizeram um total de 12,9%.

Na amostra estudada por Kontio et al.14, a violência interpessoal foi responsável por 42% dos traumatismos avaliados. Nesse trabalho, o principal fator etiológico das fraturas maxilofaciais foram os acidentes de trânsito, responsáveis por 32,2% das fraturas. A violência interpessoal foi o segundo fator mais frequente, com 27,56%.

Digno de nota, nesse estudo, foi o achado de que os ferimentos por arma de fogo representaram 14,07% das internações, enquanto a literatura apresenta uma frequência de 0,5% a 1,2%5,15. A relevância desse tipo de trauma consiste na ascensão do número de crimes, da alta mortalidade e no impacto direto para saúde individual e na sociedade como um todo, seja pela presença constante de vítimas nos serviços de saúde, seja pela influência emocional no dia a dia das pessoas.

Quanto às regiões anatômicas envolvidas com maior frequência, a mandíbula e o complexo zigomático são os mais acometidos, tanto na amostra estudada quanto nas relatadas por estudos prévios4,13 . Maliska et al.16, em uma revisão retrospectiva de 132 pacientes que totalizavam 185 fraturas faciais, demonstraram que 54,6% das fraturas envolviam a mandíbula, enquanto o zigoma representava 27,6% das fraturas. Analisando os traumatismos do osso mandibular separadamente, o processo condilar foi o sítio mais afetado (22,54%), seguido das fraturas de corpo (18,75%) e parassinfisárias (17,9%).

Além de frequentes, as fraturas mandibulares estão relacionadas a sequelas neurossensoriais, disfunções mastigatórias, limitação de abertura bucal e alterações oclusais.

Diversos métodos de tratamento estão disponíveis para as fraturas maxilofaciais. A eleição vai depender da localização da fratura, suas características, experiência e preferência do cirurgião especialista, bem como as condições clínicas do paciente17 .

Desde os trabalhos pioneiros de Champy et al.18 e Michelet et al.19, a osteossíntese por placas e parafusos tem sido o tratamento de eleição para as fraturas de face. As principais vantagens descritas envolvem a ausência de cicatrizes desfavoráveis, pela possibilidade de acessos trans/intrabucais ao esqueleto facial, possibilidade de abreviar ou isentar a fixação intermaxilar, recuperação precoce da função mastigatória e consequente devolução do paciente à suas atividades sociais.

Mijiti et al.20 revisaram 1.350 pacientes apresentando 1.860 fraturas faciais, das quais 1.064 foram tratadas por meio de redução aberta e fixação interna, enquanto outras 97 foram tratadas pela associação da RAFI ao BMM.

Apesar das vantagens e da popularidade do tratamento baseado na redução aberta e fixação interna, o bloqueio maxilomandibular segue como método de tratamento efetivo para as fraturas faciais, considerando-se sua eficácia no restabelecimento da oclusão e função mastigatória17 .

O presente trabalho contribui para a avaliação dos principais fatores de risco, fatores etiológicos e dos sítios anatômicos acometidos com maior frequência nos traumatismos faciais. Porém, limita-se a apresentar as distribuições das frequências das variáveis de interesse. Ainda se fazem necessários estudos futuros propondo a investigação de intercorrências e desfechos negativos, comparação de tratamentos e acompanhamento longitudinal de pacientes.

CONCLUSÃO

Os resultados dessa análise associados à divulgação contínua de dados atualizados que reflitam as realidades locais são determinantes na melhor compreensão desses eventos e na orientação de políticas de saúde públicas focadas no controle, prevenção e recuperação desses pacientes, permitindo o desenvolvimento de novas abordagens diante das mudanças nas frequências dos fatores causadores.

ABSTRACT Maxillofacial trauma epidemiology: a retrospective analysis of 1,230 cases

Introduction: Trauma represents a considerable public health issue due to its elevated morbidity, incidence and prevalence, besides the elevated hospital assistance cost. When analyzing this subject, one should consider the geographical and cultural variations, as well those inherent to the studied sample.

Objective: The purpose of this study was to present the epidemiological profile of facial fracture inpatients treated in a Brazilian tertiary hospital. Methods: All patients sustaining facial fractures treated at Cristo

Redentor Hospital, Porto Alegre, Brazil from May 2013 to April 2018 had their electronic records retrospectively reviewed. Demographic data, etiological factors, affected anatomical sites and treatment methods were collected and analyzed. Results: 1,230 patients presenting a total of 2,241 facial fractures were included. The mandible was the most frequent affected site (45.65%), followed by the zygomaticomaxillary complex (31.28%). The most observed etiological factor was motor vehicle accidents (32.2%). And open reduction with internal fixation (ORIF) was the treatment method utilized with the highest frequency (30.65%). Conclusions: The results of this analysis associated to the continuous outreach of current data reflecting local realities are crucial to improve the comprehension of these traumatic events and development of public policies focused on the control, prevention and rehabilitation of this patients. Keywords: Facial injuries. Jaw fractures. Epidemiology.

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