Estudo epidemiológico das infecções odontogênicas pediátricas em Maringá

MARCELLY TUPAN CHRISTOFFOLI1 | GUSTAVO JACOBUCCI FARAH1 | IZABELLA GIANNASI FARAH1 | CAROLINE RESQUETTI LUPPI1 | ANDRESSA BOLOGNESI BACHESK1

RESUMO

Introdução: Infecções maxilofaciais em pacientes pediátricos são condições graves, caracterizadas pela disseminação do processo infeccioso aos tecidos adjacentes, com origem geralmente odontogênica. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar dados referentes às causas, características e tratamento realizado em pacientes pediátricos com infecção maxilofacial atendidos por um serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em Maringá/PR, no período de 2007 a 2017. Métodos: A metodologia utilizada foi a análise retrospectiva dos prontuários, com o auxílio de um formulário estruturado. O formulário da pesquisa considerou as variáveis idade, sexo, temperatura de admissão, dente acometido, duração da infecção, terapia e prognóstico. Resultados: Como resultados, observou-se uma pequena predileção pelo sexo masculino (52,2%); a idade média encontrada foi de 7,3 anos; os dentes mais acometidos foram os primeiros molares decíduos inferiores (#75 e #85); a etiologia mais comum foi o acometimento pulpar por cárie; a temperatura de admissão média foi de 37,9ºC; e as infecções duraram, em média, 3 dias. Com relação à terapia aplicada, o antibiótico mais utilizado foi a Amoxicilina e a conduta foi a drenagem do abscesso e o tratamento endodôntico. Conclusão: Faz-se necessário o conhecimento acerca dessa temática pelo cirurgião-dentista, visto que os pacientes pediátricos se tornam sistemicamente afetados muito rapidamente.

Palavras-chave: Abscesso. Odontopediatria. Sinais e sintomas. Tratamento conservador.

1 Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Odontologia (Maringá/PR, Brasil). Como citar este artigo: Christoffoli MT, Farah GJ, Farah IG, Luppi CR, Bachesk AB. Epidemiological study of pediatric odontogenic infections in Maringá. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):61-8. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.061-068.oar

Enviado em: 02/08/2019 - Revisado e aceito: 02/09/2019

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Gustavo Jacobucci Farah E-mail: gujfarah@gmail.com

INTRODUÇÃO

As infecções odontogênicas representam um problema clínico comum em pacientes de todas as idades. A presença de dentes permite a disseminação direta de produtos inflamatórios da cárie dentária, trauma e/ou doença periodontal para a maxila e mandíbula1. Geralmente, tais infecções são localizadas, e os pacientes se recuperam sem complicações quando recebem antibióticos adequados. No entanto, as infecções dentárias podem se espalhar, levando a sérias complicações2 .

Em infecções faciais pediátricas, a doença pode progredir rapidamente, produzindo sintomas sistêmicos significativos, incluindo febre, desidratação e comprometimento das vias aéreas3, 4. Devido à possibilidade de progredir para doença sistêmica, é necessário o manejo precoce e o reconhecimento das infecções orofaciais em crianças5 . Muitos estudos relatam revisões e ensaios clínicos sobre infecções odontogênicas acometendo pacientes adultos. No entanto, poucos relatam a incidência e epidemiologia das infecções orofaciais em crianças6 .

De acordo com estudo realizado por Al-Malik e Al-Sarheed7, em 2017, a causa mais comum das infecções que acometem o complexo maxilomandibular são as cáries dentárias. Os atores também concluíram que a antibioticoterapia é o tratamento de primeira linha para infecções orofaciais. Além disso, pode encurtar o tempo de internação hospitalar e atrasar intervenções odontológicas ou cirúrgicas7 .

Buscando entender a epidemiologia, características clínicas, comportamento biológico e possíveis tratamentos e prognósticos, o presente estudo buscou analisar os casos de infecções maxilofaciais em pacientes pediátricos atendidos por uma equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em Maringá/PR, responsável pelo atendimento em hospitais da cidade e da região. Esse estudo buscou relacionar os aspectos clínicos de cada caso de infecção com os tratamentos instituídos e sua efetividade, além de fazer um levantamento de dados como: idade, sexo, temperatura de admissão, dente acometido, duração da infecção/hospitalização, terapia aplicada (terapêutica medicamentosa e conduta), prognóstico e comorbidades. Por fim, buscou-se realizar análises comparativas com outros estudos publicados, com o objetivo de traçar conclusões acerca do tema.

MÉTODOS

O presente estudo foi autorizado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (COPEP-UEM), junto ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), subscrito na Plataforma Brasil, tendo parecer favorável à aprovação do protocolo de pesquisa apresentado sobre o número 2.403.569.

A pesquisa consistiu em uma análise retrospectiva de registros médicos de pacientes que foram atendidos por uma equipe de Cirurgia e Traumatologia em Maringá, Paraná, no período de julho de 2007 a julho de 2017. As análises dos prontuários foram realizadas por dois examinadores, que foram antecipadamente calibrados por meio de treinamento especializado e utilizando questionário estruturado.

No total, 4.693 prontuários foram previamente analisados nos diferentes hospitais atendidos pela equipe supracitada. Todos eles passaram por uma análise minuciosa e alguns deles foram selecionados para o estudo, conforme os seguintes critérios de inclusão: 1. Ter sido diagnosticado com infecção de origem odontogênica. 2. Estar na faixa etária de 0 a 12 anos incompletos, considerados como ‘crianças’ pelo Estatuto da

Criança e do Adolescente (ECA - Brasil, 2017).

Outro critério utilizado para inclusão dos prontuários foi apresentar, durante avaliação médica de admissão, duas ou mais características sintomáticas comuns nas infecções odontogênicas, como: 1. Temperatura axilar maior ou igual a 37ºC. 2. Edema em face ou pescoço. 3. Comprometimento de vias aéreas. 4. Disfagia (dificuldade de deglutição) ou dispneia (dificuldade de respiração).

Os prontuários que se encontravam com preenchimento insuficiente ou inadequado, bem como aqueles cujo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não estava assinado, foram excluídos.

Da amostra inicial de pacientes admitidos nos hospitais com o diagnóstico de infecção odontogênica (4.693), 53 eram crianças, das quais 7 não possuíam todos os critérios de inclusão e, dessa forma, foram excluídas do estudo, finalizando com uma amostra de 46 registros médicos a serem analisados. Com a amostra estabelecida, a pesquisa avaliou as seguintes variáveis: 1. Idade. 2. Sexo. 3. Localização da infecção (dente acometido). 4. Etiologia. 5. Temperatura de admissão. 6. Duração da infecção.

7. Terapia utilizada (terapêutica medicamentosa e conduta). 8. Prognóstico. 9. Comorbidades.

A idade dos pacientes poderia variar de 0 a 12 anos, tanto no sexo masculino quanto no feminino. Com relação ao dente acometido, considerou-se que qualquer um dos dentes irrompidos na cavidade bucal poderia desencadear processos infecciosos. Os ossos gnáticos considerados foram maxila e mandíbula.

A etiologia das infecções foi dividida em traumática ou por lesão cariosa. A duração da infecção foi considerada desde o momento da admissão do paciente até a alta hospitalar. A terapia aplicada foi dividida em terapêutica, sendo que as drogas terapêuticas usadas durante a infecção foram especialmente os antimicrobianos, e conduta adotada pelo cirurgião-dentista com relação à infecção e ao dente que desencadeou a infecção. O prognóstico refere-se ao curso de evolução do processo infeccioso, e as comorbidades foram definidas como distúrbios associados à infecção odontogênica.

RESULTADOS Sexo

Da amostra final de 46 crianças, 24 eram do sexo masculino, totalizando 52,2% dos casos. Com relação ao sexo feminino, foram encontradas 22 crianças, num total de 47,8% da amostra.

Idade

Quanto à idade, o maior valor encontrado foi de 12 anos, e o menor, 2 anos. Calculando uma média simples das idades apresentadas, encontrou-se um valor de 7,3 anos. O detalhamento dos achados referentes a essa variável encontra-se na Tabela 1.

Local da infecção

A variável “local da infecção” foi subdividida em “dente de etiologia” e “osso gnático acometido”. O osso gnáticos envolvidos consideraram o maxilar envolvido, ou seja, maxila ou mandíbula. Os resultados mostraram uma predileção considerável pelo osso mandibular, com 32 (69,6%) casos. Os outros 14 casos (30,4%) ocorreram em dentes localizados na arcada superior.

Observou-se uma variedade grande de dentes que desencadearam o processo infeccioso; porém, os mais comuns foram os primeiros molares inferiores decíduos (#85 e #75), com 7 casos para cada elemento dentário, totalizando 15,2% cada. O detalhamento de cada elemento dentário está disposto na Tabela 2, organizada em ordem decrescente, conforme a porcentagem de cada dente.

Tabela 1: Número de casos e porcentagem conforme a idade dos pacientes (em anos).

IDADE (ANOS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NÚMERO DE CASOS (n) 0 0 2 2 2 10 6 7 2 5 2 4 4

PORCENTAGEM (%) 0 0 4,34 4,34 4,34 21,75 13,04 15,21 4,34 10,90 4,34 8,70 8,70

Tabela 2: Número de casos e porcentagem por dente de etiologia das infecções.

DENTE DE ETIOLOGIA #75 #85 #46 #36 #64 #55 #74 #65 #26 #84 #51 #62 #54 #47 #21

NÚMERO DE CASOS 7 7 6 5 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1

PORCENTAGEM (%) 15,22 15,22 13,04 10,87 6,52 6,52 6,52 6,52 4,35 4,35 2,17 2,17 2,17 2,17 2,17

Etiologia

A etiologia das infecções foi baseada no que desencadeou a reação inflamatória. Sucintamente, foram encontrados casos de origem endodôntica, ou seja, uma polpa afetada pela lesão cariosa causando lesão pulpar, e lesões periapicais devidas a traumatismos prévios.

Outros autores mencionaram que a causa mais frequente de formação de abscesso é a presença de microrganismos — primeiro, causado por lesão cariosa que, quando não tratada corretamente, acaba afetando o órgão pulpar, passando do interior do canal radicular para a região apical4. Essa informação foi confirmada pelo presente estudo, uma vez que 96% (n = 44) dos casos foram devidos a lesão endodôntica causada por lesão cariosa. Outros 4% (n = 2) dos casos tiveram etiologia traumática.

Temperatura de admissão

Visto que um dos critérios de inclusão da pesquisa era ter uma temperatura de admissão (internação hospitalar) de pelo menos 37,5ºC, poucos casos apresentaram temperatura mais baixa, mas mesmo não atingindo essa temperatura foram incluídos na pesquisa, por possuírem outras duas características sintomáticas de infecção, conforme exposto na metodologia. A febre é uma característica comum dos processos infecciosos, uma vez que ela ocorre em resposta a substâncias pirogênicas secretadas pelos macrófagos em resposta a uma inflamação. Essas substâncias agem de modo a proporcionar a liberação de prostaglandinas, que atuam no centro termorregulador (hipotálamo anterior), fazendo com que a temperatura corporal se eleve dois ou três graus acima dos valores usuais. De acordo com os resultados, a temperatura mais baixa encontrada foi de 36ºC e a temperatura mais alta foi de 39,5ºC, sendo que a temperatura média foi de 37,9ºC.

Duração da infecção

Em relação à variável duração da infecção, o período mais longo observado foi de 7 dias, e o menor, de 1 dia. Ao realizar uma média aritmética, encontrou-se que a duração média das infecções em pacientes pediátricos foi de, aproximadamente, 3 dias.

Terapia aplicada

O tratamento adotado para a infecção odontogênica de cada um dos pacientes foi subdividido em terapêutica e conduta. A terapêutica consiste nos me-

Gráfico 1: Terapêutica utilizado nos pacientes internados com infecções odontogênicas.

dicamentos utilizados, especialmente os antimicrobianos. Já a conduta se baseou naquilo que foi feito para tratar a causa da infecção, ou seja, o dente que a desencadeou. Como escolha de tratamento, 80,4% (n = 37) dos casos foram resolvidos com drenagem do abscesso, antibioticoterapia e endodontia do elemento dentário envolvido, e em 20,6% (n = 9), optou-se por realizar a extração do dente acometido, em vez de preservá-lo na cavidade bucal.

Como terapêutica medicamentosa, houve uma discrepância considerável na preferência dos antibióticos. Acredita-se que a antibioticoterapia tenha variado de acordo com as datas de hospitalizações e hospitais nos quais os casos foram tratados. Os resultados encontrados estão esquematizados no Gráfico 1.

Prognóstico e comorbidades

O prognóstico de todos os casos (n = 46) foi muito favorável. Foi observada uma variedade de abordagens terapêuticas e duração da infecção. No entanto, todos os casos evoluíram dentro da expectativa. Nenhum caso encontrado apresentou qualquer comorbidade e nenhum paciente evoluiu para óbito.

DISCUSSÃO

As infecções maxilofaciais representam uma área relevante do conhecimento médico e odontológico, pois podem evoluir para quadros de alta morbidade e mortalidade. Portanto, exigem plena capacitação profissional tanto na prevenção quanto no diagnóstico e, sobretudo, na resolução clínica8. Em se tratando de pacientes pediátricos, que tendem a se tornar sistemicamente afetados mais rapidamente9, faz-se necessário um diagnóstico precoce e um conhecimento acerca dos dados epidemiológico dessa patologia.

No presente estudo, como forma de discussão, foi feita uma comparação do tempo de internação encontrado e o tempo de internação de outro estudo realizado em pacientes adultos. Esse outro estudo avaliou as mesmas variáveis e foi realizado nos mesmos hospitais e no mesmo período10 .

Após levantamento dos dados e comparação dos resultados dos dois estudos, a análise estatística foi realizada por meio da aplicação do teste exato de Fisher, com nível de significância de 0,05. O tempo médio de internação hospitalar encontrado no grupo pediátrico foi de 3 dias, e a média do grupo de adultos foi de 5,1 dias.

Os resultados foram divididos em três grupos: Grupo 1, composto pelos pacientes que tiveram uma duração de infecção de 1 a 3 dias; Grupo 2, duração da infecção de 4 a 6 dias; e Grupo 3, infecção durando 7 dias ou mais.

Após a aplicação do teste estatístico, uma variância significativa foi verificada apenas no Grupo 3 (7 dias ou mais). Observou-se 11 adultos nesse grupo e apenas 1 criança, concluindo que os pacientes pediátricos respondem melhor à antibioticoterapia instituída e necessitam de menor tempo de internação hospitalar, corroborando com os achados de Martini e Migliari 11, que avaliaram o tempo de admissão hospitalar de acordo com a faixa etária, e registraram as maiores médias de tempo de internação nas faixas etárias mais elevadas11 .

Além da comparação intergrupos, foi feita uma comparação com outros estudos em pacientes pediátricos, que usaram a mesma metodologia, com o objetivo de comparar os achados de todos eles. Os dados coletados foram esquematizados nos Quadros 1 e 2.

A partir da tabulação dos dados, pôde-se observar que as amostras foram variáveis de acordo com o local onde a pesquisa foi realizada e o período do estudo, em anos. O sexo masculino foi mais afetado nos achados de todas as pesquisas supracitadas, com exceção do estudo de Lin et al.14, que apresentou igual comprometimento de ambos os sexos. Portanto, os resultados do presente estudo, para essa variável, corroboram com os achados da maioria dos estudos disponíveis na literatura.

Além disso, verificou-se que a média de idade foi bastante variável, ficando em torno de 7/8 anos na maioria dos estudos, com exceção de Lin et al.14, que relataram média de 5,7 anos, e Scutari et al.16, com uma média de 3,9 anos. Observa-se que a média de idade encontrada no presente estudo está dentro da média encontrada em outros estudos comparativos.

Não houve discrepância com relação à região óssea que os estudos apontaram como a mais afetada.

Autor Presente estudo Kara et al.12 (2014) Thikkurissy et al.13 (2010) Lin et al.14 (2006) Unkel et al.15 (1997) Scutari et al.16 (1996)

Região Brasil Turquia Estados Unidos Taiwan Estados Unidos Estados Unidos

Período (anos) 10 15 6 1 9 4

Quadro 1: Comparação dos resultados com os achados de outros autores.

Amostra

46 106 63 56 47 143

Sexo Masculino (52%) Masculino (59%) Masculino (51%) Masculino e Feminino (50%) Masculino (53%) Masculino (58%)

Idade média (anos) 7,3 7,2 8,3 5,7 8,8 3,9

Autor

Presente estudo Kara et al.12 (2014) Thikkurissy et al.13 (2010) Lin et al.14 (2006) Unkel et al.15 (1997) Scutari et al.16 (1996)

Maxilar mais afetado Mandíbula Mandíbula Maxila Maxila Maxila Mandíbula

Temperatura média (ºC) 37,9 38,1 37,5 37,7 38,4 38,3

Quadro 2: Comparação dos resultados com os achados de outros autores.

Tratamento

Endodontia Exodontia Exodontia Endodontia - Exodontia

Antibiótico

Amoxicilina Ampicilina + Sulbactam Ampicilina + Sulbactam Clindamicina

Duração (dias)

3 5,8 3,4 5 4,4

Três estudos (50%) indicaram a maxila com maior envolvimento e três (50%), a mandíbula. Os achados do presente estudo corroboram os achados de Kara et al.12 e de Scutari et al.16 Ademais, a variável temperatura também coincidiu com as médias dos outros estudos, todas mantendo-se entre 37,5 e 38,4ºC.

No que diz respeito ao tratamento adotado, o presente estudo mostrou predileção por uma abordagem mais conservadora, ou seja, manter o dente na cavidade bucal após realização de tratamento endodôntico. Por outro lado, a maior parte dos autores considerou a exodontia como melhor tratamento para o elemento dentário que desencadeou a infecção. Porém, vale ressaltar a importância de que os dentes decíduos sejam mantidos em posição até o período natural de sua rizólise e o quanto a perda precoce deles pode ser prejudicial ao paciente infantil. Isso porque eles auxiliam na estética, mastigação e fonação, além de funcionarem como mantenedores de espaço naturais e guias para a erupção dos dentes permanentes17 .

Os agentes antibióticos mais utilizados foram Ampicilina + Sulbactam e Amoxicilina e Clindamicina. Foi observado, nos registros, o uso frequente de Ampicilina e Sulbactam. Esse antibiótico é indicado para casos em que há suspeita da presença de microrganismos resistentes aos antibióticos ß-lactâmicos; é um medicamento bem tolerado e seguro para a terapia empírica de infecções de origem odontogênica, uma vez que é eficiente contra as bactérias aeróbicas e anaeróbicas responsáveis pelo quadro infeccioso18 .

CONCLUSÃO

As infecções maxilofaciais pediátricas apresentam rápida evolução, tendo como principal etiologia a cárie e outros distúrbios infecciosos. Há uma predileção pelo sexo masculino, e a média de idade dos pacientes acometidos gira em torno dos 7 anos. Os dentes mais comumente acometidos são os primeiros molares inferiores decíduos, e a mandíbula é mais afetada, quando comparada à maxila. O diagnóstico e o tratamento precoces são críticos, porque os pacientes pediátricos com infecções faciais ficam desidratados e com problemas sistêmicos muito rapidamente. O antimicrobiano de escolha é a Amoxicilina. Além disso, a conduta estabelecida deve, sempre que possível, basear-se em tratamentos mais conservadores, com foco na manutenção dos dentes e seu tratamento correto. Com isso, o prognóstico será mais favorável e as comorbidades serão evitadas.

ABSTRACT Epidemiological study of pediatric odontogenic infections in Maringá

Introduction: Maxillofacial infections in pediatric patients are serious clinical situations, characterized by the spread of the infectious process to adjacent tissues, usually with odontogenic origin. Objective:

The aim of this study was to evaluate the causes, clinical condition and treatment performed in pediatric patients with maxillofacial disease treated by the Maringá Bucomaxilofacial Surgery and Traumatology Service from 2007 to 2017. Methods: The methodology used was the retrospective analysis of medical records, with the help of a structured form.

The research form considered the variables: age, gender, admission temperature, etiology tooth, duration of infection, therapy and prognosis. Results:

As a result, there was a slight predilection for males (52.2%); the average age found was 7.3 years; the most affected teeth were the lower first deciduous molars (#75 and #85); the most common etiology was pulp involvement through caries. The average admission temperature was 37.5ºC and infections lasted an average of 3 days. Regarding applied therapy, the most used antibiotic was amoxicillin and the approach was abscess drainage and dental treatment.

Conclusion: Knowledge about this subject is necessary by the dentist because pediatric patients with odontogenic infections become systemically affected very quickly. Keywords: Abscess. Pediatric dentistry. Signs and symptoms. Conservative treatment.

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