Tratamento de hiperplasia condilar por meio de condilectomia proporcional e cirurgia ortognática: relato de caso

VICTOR HUGO NESPOLI FERZELI1 | MAYLSON NOGUEIRA BARROS1 | VITOR BRUNO TESLENCO1 | GUILHERME NUCCI REIS2 | EVERTON FLORIANO PANCINI2 | HERBERT DE ABREU CAVALCANTI2,3

RESUMO

Introdução: A hiperplasia condilar descreve a condição patológica causada por um excessivo crescimento do côndilo mandibular, tendo maior prevalência entre os 10 e os 20 anos de idade — o que pode ser atribuído aos efeitos da puberdade e ao aumento exponencial da taxa de crescimento corporal. A assimetria facial pode se mostrar mais aparente nessa idade e, com isso, se inicia a procura pelo tratamento, levando em conta que diversas formas de tratamento já foram propostas para esse tipo de patologia. Objetivo: Relatar um caso clínico, a fim de discutir os protocolos atuais de tratamento para a hiperplasia condilar. Relato de caso: Paciente com 20 anos de idade, leucoderma, sexo feminino, encaminhada ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Beneficente do Hospital Santa Casa de Campo Grande/MS, com histórico de assimetria facial. Por meio do exame físico, evidenciou-se assimetria facial severa e laterognatismo importante, com desvio para a esquerda, sendo solicitados exames complementares. Após diagnóstico de hiperplasia condilar mandibular, a paciente foi submetida a condilectomia proporcional e, em um segundo tempo, cirurgia ortognática. Conclusão: A utilização da condilectomia proporcional, com objetivo de tratamento da assimetria facial causada pela hiperplasia condilar unilateral, pode se mostrar satisfatória, tendo em vista sua reduzida invasividade e boa taxa de sucesso.

Palavras-chave: Transtornos da articulação temporomandibular. Articulação temporomandibular. Anormalidades maxilofaciais.

1 Associação Beneficente da Santa Casa de Campo Grande, Residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campo Grande/MS, Brasil).

2 Associação Beneficente da Santa Casa de Campo Grande, Preceptor da residência de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campo Grande/MS, Brasil).

3 Associação Beneficente da Santa Casa de Campo Grande, Coordenador da residência de

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campo Grande/MS, Brasil). Como citar este artigo: Ferzeli VHN, Barros MN, Teslenco VB, Reis GN, Pancini EF, Cavalcanti HA. Condylar hyperplasia treatment by means of proportional condilectomy and orthognathic surgery: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):54-60. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.054-060.oar

Enviado em: 25/07/2019 - Revisado e aceito: 03/10/2019

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Maylson Nogueira Barros E-mail: maylson.bucomaxilofacial@gmail.com

INTRODUÇÃO

A hiperplasia condilar descreve a condição patológica causada pelo excessivo crescimento do côndilo mandibular. Indicando o aumento da produção e crescimento de células normais, o termo hiperplasia é adotado quando existe o aumento volumétrico de um tecido ou órgão, ainda permanecendo em sua forma natural1,2. A assimetria facial é uma característica marcante nesses pacientes, que apresentam face desarmoniosa, devido ao crescimento descontrolado de tecido ósseo³.

Conforme dados epidemiológicos, verifica-se uma predisposição da hiperplasia condilar para pacientes com idade média de 27,8 anos, com maior prevalência entre 10 e 20 anos. Esse fator pode ser atribuído aos efeitos da puberdade e ao aumento exponencial da taxa de crescimento corporal. Frente a isso, uma assimetria facial pode se mostrar aparente nessa idade e, com isso, a procura para tratamento se inicia. Uma taxa de prevalência maior no sexo feminino é relatada em alguns estudos. Alguns autores atribuem isso à maior procura de tratamento ser feita pelos pacientes do sexo feminino; outros correlacionam a maior produção de estrogênio nas mulheres como fator indutor do crescimento condilar exacerbado. Esse hormônio possui um fator de regulação do crescimento e maturação óssea, podendo estar diretamente ligado ao aparecimento dessa patologia em mulheres, principalmente durante a idade de maior concentração desse hormônio no corpo. Uma metanálise foi realizada, comprovando uma clara aparição maior de hiperplasia condilar no sexo feminino, em uma proporção de 2:14,5 .

Além da ligação entre os hormônios sexuais e o crescimento condilar, várias outras causas já foram postas em hipótese como causadoras da hiperplasia: trauma, origem genética, origem mecânica; porém, sem evidências conclusivas. Fatores de crescimento tipo-insulina (IGF-1) foram associados ao desenvolvimento de hiperplasia condilar, sendo encontradas altas concentrações nas zonas de proliferação desses côndilos e em seus condrócitos5 .

Perante essas complicações, diversos tratamentos foram propostos para esse tipo de patologia. Sendo assim, o presente trabalho objetiva, através do relato de um caso clínico, discutir os protocolos atuais de tratamento para a hiperplasia condilar e apresentar algumas características dessas linhas de tratamento citadas.

RELATO DE CASO

Paciente com 20 anos de idade, leucoderma, sexo feminino, encaminhada ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Beneficente do Hospital Santa Casa de Campo Grande/MS, com histórico de assimetria facial. Afirmou não ter histórico de hiperplasia condilar na família, trauma prévio na região ou demais comorbidades. Por meio do exame físico, evidenciou-se assimetria facial severa e laterognatismo importante, com desvio para a esquerda (Fig. 1). A paciente relatava intensa dor intra-articular bilateral nas articulações temporomandibulares, com maior intensidade do lado esquerdo — sinais característicos da anteriorização do disco sem redução —; dificuldade mastigatória, devido ao padrão oclusal desfavorável, e mordida cruzada lateral à esquerda. Por meio de ressonância magnética das articulações, foi possível confirmar a hiperplasia condilar à direita, junto com uma anteriorização de disco articular, sem redução ao movimento de abertura bucal, na articulação temporomandibular esquerda (Fig. 2B).

Foi solicitado um exame de cintilografia óssea para avaliar a hiperatividade óssea condilar, situação confirmada no côndilo mandibular direito, evidenciando processo osteogênico em projeção do referido côndilo (Fig. 2A). O plano de tratamento incluiu, inicialmente, tratamento ortodôntico para alinhamento das arcadas dentárias e procedimentos cirúrgicos nas articulações temporomandibulares: visualização direta do côndilo mandibular direito através do acesso endaural modificado, condilectomia proporcional e discopexia dos discos articulares direito e esquerdo, e terapia com elásticos para manutenção da posição oclusal. A peça anatômica adquirida pela condilectomia foi enviada para análise histopatológica, apresentando achados consistentes com hiperplasia condilar mandibular. A paciente apresentou rápida recuperação ao procedimento cirúrgico e nenhuma lesão em qualquer inervação relacionada ao procedimento (Fig. 3A, 3B). Durante um período de acompanhamento de 30 meses, foram realizadas avaliações mensais, por meio das quais foi possível constatar melhora importante de laterognatismo (de 10mm para 4,5mm na linha média dentária e de 16mm para 6mm na linha média facial) e alteração de padrão oclusal, com correção de mordida cruzada na região contralateral à hiperplasia condilar e concomitante melhora da sintomatologia dolorosa na articulação temporomandibular contralateral.

Durante o período de acompanhamento, a paciente revelou um excessivo crescimento vertical da maxila. Aliado a isso, um desvio da linha média dentária

e facial ainda persistia, apesar dos padrões estarem dentro de um limite clinicamente aceitável (até 5 mm de desvio da linha média dentária), acrescentava-se o fator de crescimento excessivo de maxila. Sendo assim, um procedimento cirúrgico de reposicionamento bimaxilar foi indicado, com impacção maxilar de 5 mm e reposicionamento mandibular anterior. Após acompanhamento pós-operatório de 90 dias, a paciente respondeu bem ao procedimento realizado, apresentando ausência de parestesias, melhora de padrão facial, função oclusal e assimetria facial. Ainda era possível observar discreto desvio mandibular, provavelmente devido à baixa adesão da paciente à reabilitação com elos elásticos. A paciente foi orientada a retomar terapia com elásticos, e uma nova avaliação seria feita (Fig. 3C a 3H).

A

B C

D

Figura 1: Fotografias iniciais: A) vista frontal, B) vista frontal sorrindo, C) vista de perfil esquerda, D) vista de perfil direita.

A

B

Figura 2: A) Cintilografia. B) Ressonância magnética das articulações.

A

B

C

D

E

F

G

H

Figura 3: Fotografias após condilectomia: A) vista frontal, B) perfil sorrindo. Fotografias após cirurgia ortognática: C) vista de perfil esquerda, D) vista frontal, E) vista em meio perfil, F) vista frontal aproximada, G) intrabucal lateral direita, H) intrabucal lateral esquerda.

DISCUSSÃO

A hiperplasia condilar unilateral é caracterizada pelo desvio do mento no sentido oposto ao lado afetado e aumento volumétrico ipsilateral da hemiface no terço médio inferior, com planicidade contralateral. O crescimento anormal pode ser vertical ou horizontal; portanto, pode alterar o padrão de mudanças da aparência facial. Estudos relatam uma predominância de um desses vetores de crescimento ou até uma forma mista é observada. Obwegeser e Makek6, em 1986, classificaram tais características como hiperplasia hemimandibular, alongamento hemimandibular e hiperplasia mandibular híbrida; mais tarde, também sendo denominadas de Tipo I, II e III, respectivamente. Outros autores também criaram classificações da hiperplasia condilar. Nitzan et al.4, em 2008, classificaram de forma clara e simples esses termos, e o presente trabalho adota tal classificação: hiperplasia condilar vertical, hiperplasia condilar horizontal, e hiperplasia condilar combinada4,6,7,8 .

Em sua forma vertical, existe um crescimento inferior ipsilateral ao crescimento mandibular, desvio mínimo mandibular lateral do mento ou linha média dentária, e inclinação substancial do plano oclusal mandibular ipsilateral. Toda a hemimandíbula tem aparência de aumento volumétrico tridimensional em seu lado de acometimento, causando, inicialmente, uma mordida aberta ipsilateral, e, consequentemente, um crescimento compensatório maxilar, resultando em uma inclinação do plano oclusal. Já em sua forma horizontal, o desvio de mento e da linha média se encontra muito mais acentuado, apresentando uma mordida cruzada contralateral. Já em sua forma combinada, apresenta-se com crescimento excessivo dos dois planos e características clínicas do crescimento vertical e horizontal6 .

A forma horizontal tem uma prevalência maior em alguns estudos e é mais comum do que a forma vertical. Em todos os casos, o aumento da carga funcional pode causar uma disfunção temporomandibular contralateral, o que se confirma no caso aqui apresentado, visto que a paciente apresentava uma disfunção temporomandibular severa com deslocamento anterior de disco sem redução na articulação temporomandibular contralateral, confirmada por exame de ressonância magnética6 .

O tratamento depende de uma avaliação cuidadosa, incluindo as preocupações do paciente e a confirmação da presença de crescimento ativo do côndilo mandibular. Alguns autores alegam que a hiperplasia condilar deve ser tratada pela redução condilar seguida de monitoramento. A doença inativa, ou assimetria residual, pode ser corrigida de acordo com os princípios ortognáticos convencionais8 .

Higginson et al.7, em 2018, dividiram os planos de tratamento para a hiperplasia condilar em dois grupos: doença ativa e doença inativa. Inicialmente, cada paciente seria avaliado por meio de exames clínicos, radiografias, modelos de estudos e imagens tridimensionais de tomografia computadorizada, confirmando um quadro de crescimento anormal do côndilo mandibular. Esses pacientes, então, realizariam uma cintilografia, para confirmar o estado da doença, ativa ou não. Em casos de doença ativa, uma avaliação da assimetria facial seria realizada. Se apresentasse uma discrepância horizontal e/ou vertical maior ou igual a 5mm, seria realizado um procedimento de redução condilar. Caso a discrepância fosse menor que 5mm, o paciente passaria por um período de avaliação de 12 meses e, se mantivesse uma discrepância menor que 5mm após esse período, uma reavaliação seria realizada, para checar a necessidade de tratamento complementar, como Ortodontia, cirurgia ortognática, redução de borda inferior de mandíbula ou genioplastia. Se nesses 12 meses de avaliação ocorresse um aumento da discrepância maior ou igual a 5 mm, seria realizada uma redução condilar. Após a redução condilar, o caso seria observado por mais 12 meses e, posteriormente, a necessidade de tratamento complementar seria avaliada. Nos casos de doença inativa com discrepância horizontal menor que 5mm, o tratamento complementar seria indicado; caso a discrepância fosse maior que 5mm, o protocolo de redução condilar se aplicaria7 .

Fariña et al.9, em 2016, estabeleceram um estudo com 49 pacientes com hiperplasia condilar, dividindo-os em dois grupos: Grupo 1 – tratamento apenas com condilectomia alta (remoção de aproximadamente 5mm), com 11 pacientes; Grupo 2 – tratamento com condilectomia proporcional (remoção condilar correspondente à diferença de altura vertical do processo condilar e ramo mandibular do lado com hiperplasia condilar e do lado não afetado), com 38 pacientes. Os resultados mostram que 90,9% dos pacientes que realizaram condilectomia alta neces-

sitaram de uma cirurgia ortognática secundária, e apenas 15,8% dos pacientes do Grupo 2, ou seja, que realizaram condilectomia proporcional, apresentaram a necessidade de se submeter a uma cirurgia de reposicionamento bimaxilar. Concluíram que a condilectomia proporcional é um procedimento racional para tratamento de hiperplasias condilares unilaterais, reduzindo significativamente a necessidade de uma cirurgia ortognática posterior9 .

Posnick, Perez e Chavda2, em 2017, relatam uma abordagem divergente, referindo que casos de hiperplasia condilar podem ser tratados apenas com o uso da técnica ortognática bimaxilar padrão. Os autores relatam que, na maioria dos casos, uma oclusão favorável pode ser alcançada de forma confiável e mantida em longo prazo. Um estudo retrospectivo foi realizado com 76 pacientes com alongamento hemimandibular, operados entre 1999 e 2013, todos tratados por meio de reposicionamento bimaxilar, excluindo paciente com idade acima de 26 anos. Desses pacientes, apenas 1 apresentou sinais de crescimento mandibular em progresso após o procedimento cirúrgico e em tempo de acompanhamento de até 5 anos e 8 meses. Os autores puderam concluir que a necessidade de retrusão mandibular, até em casos de avanço maxilar simultâneo, provou-se um fator de recidiva da má oclusão em longo prazo, apesar do risco ser baixo. Além disso, relatam que não há necessidade de um procedimento aberto na ATM para prevenir o crescimento condilar².

Mouallem et al.10, em 2017, atestaram que o protocolo de tratamento usando ‘condilectomia proporcional’ permitiu tanto o tratamento etiológico do supercrescimento condilar quanto a restauração da arquitetural facial. Relataram que, quando necessário, o uso de técnicas ortognáticas associadas pode melhorar as características oclusais e estéticas10 .

O tratamento realizado no presente relato de caso se assemelha àqueles propostos por Mouallem et al.10 A escolha se deu devido à preferência de uma abordagem escalonada, na qual procedimentos mais invasivos (cirurgia ortognática) poderiam ser dispensados perante uma estabilidade e um resultado satisfatório tanto para o profissional quanto para o paciente. No entanto, um segundo procedimento cirúrgico foi realizado, a fim de finalizar a correção de discretas discrepâncias ainda presentes. Dessa forma, abre-se espaço, por meio desse relato de caso, para uma discussão sobre as principais linhas de tratamento propostas atualmente10 .

Outro estudo se propôs a comparar o resultado do tratamento e a preservação da estabilidade em longo prazo de dois grupos de pacientes diagnosticados com hiperplasia condilar. Cinquenta e quatro pacientes foram tratados: o Grupo 1, com 12 paciente (idade média de 17,5 anos), foi tratado apenas por meio de cirurgia ortognática com retrusão mandibular bimaxilar; o Grupo 2, com 42 pacientes (idade média de 16,6 anos), passou por condilectomia alta, reposicionamento de disco articular e cirurgia ortognática. Observou-se uma diferença significativa no resultado da estabilidade em longo prazo. O Grupo 2 apresentou diferença estatisticamente significativa quanto à estabilidade cefalométrica, sendo muito mais estável em longo prazo. Todos os pacientes do Grupo 1 voltaram ao seu padrão dentofacial de Classe III, necessitando de novo procedimento cirúrgico para correção. Apenas 1 paciente do Grupo 2 apresentou necessidade de nova intervenção cirúrgica. Como resultado, esse estudo mostrou que pacientes com hiperplasia condilar ativa tratados com condilectomia alta, reposicionamento de disco e cirurgia ortognática tiveram resultados mais previsíveis e estáveis em longo prazo, comparados àqueles que foram tratados apenas com cirurgia ortognática. Esse mesmo estudo propõe três opções de tratamento: 1) Eliminar qualquer crescimento futuro mandibular, com condilectomia alta e cirurgia ortognática simultânea; 2) Adiar a cirurgia corretiva até o crescimento condilar estar completado; 3) Apenas cirurgia ortognática durante período de atividade de hiperplasia condilar, com sobrecorreção mandibular11 .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Existem divergências na literatura quanto à necessidade da condilectomia alta e discopexia para o controle do crescimento condilar em casos tratados apenas com cirurgia ortognática em pacientes com hiperplasia condilar ativa. Porém, recentes estudos demonstram uma estabilidade em longo prazo apenas com a utilização da cirurgia de reposicionamento bimaxilar. A utilização da condilectomia proporcional, com objetivo de tratamento da assimetria facial causada pela hiperplasia condilar unilateral, pode se mostrar satisfatória, visto sua reduzida invasividade e boa taxa de sucesso.

ABSTRACT Condylar hyperplasia treatment by means of proportional condilectomy and orthognathic surgery: case report

Introduction: Condylar hyperplasia describes the pathological condition caused by overgrowth of the mandibular condyle, with a higher prevalence between 10 and 20 years of age. This factor can be attributed to the effects of puberty and exponential increase in body growth rate, facial asymmetry may be apparent at this age and with this the search for treatment begins. Several treatments have been proposed for this type of pathology. Objective: To report a case report discussing current treatment protocols for condylar hyperplasia. Case report: A 20-year-old female leukoderma patient referred to the Bucomaxillofacial Surgery and Traumatology service with a history of facial asymmetry. Physical examination revealed severe facial asymmetry and significant laterognathism with left shift, and complementary exams were requested. After diagnosis of mandibular condylar hyperplasia, the patient underwent proportional condilectomy and orthognathic surgery in a second time. Conclusion: The use of proportional condilectomy to treat facial asymmetry caused by unilateral condylar hyperplasia may be satisfactory, since its reduced invasiveness and good success rate. Keywords: Temporomandibular joint disorders. Temporomandibular joint. Maxillofacial abnormalities.

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