02. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA: ANGINA ESTABLE

Definición

Se refiere al malestar en el pecho que ocurre de manera predecible y reproducible a un cierto nivel de esfuerzo y se alivia con reposo o nitroglicerina (duración < 20 minutos).

Fisiopatología Recuerda

El grado de estenosis y la isquemia asociada determinan la intensidad, frecuencia y duración de los síntomas de la angina.

La placa de ateroma es estable cuando tiene un centro lipídico pequeño, que está rodeado de una gruesa capa fibrosa de colágeno que evita su ruptura y va creciendo de forma crónica, con lo cual la oclusión es progresiva y genera un desbalance entre la oferta (↓) y la demanda (↑) de oxígeno y pone en funcionamiento la circulación colateral del corazón. Se considera que cuando una placa de ateroma ocluye el 70% de la luz arterial aparece angina con el esfuerzo y cuando supera el 90% puede aparecer ya en reposo.

Clínica

El diagnóstico es eminentemente clínico, un dolor torácico es considerado una angina cuando presenta las siguientes características:

Dolor opresivo en la región retroesternal o precordial, irradiado a la cara interna del brazo izquierdo, mandíbula, epigastrio o zona interescapular (ENAM EXTRA 2021)

Se considera una angina estable cuando (ENAM 2012):

Los síntomas son reproducibles o predecibles

Se desencadena por el esfuerzo físico / mental o exposición al frío

Se atenúa con el reposo o los nitratos (duración < 20 minutos)(ENAM 2012)

Recuerda

En pacientes diabéticos el equivalente de angina es disnea (ENAM EXTRA 2021)

Diagnóstico

Clase Esfuerzo que desencadena la Angina Limitación de la actividad cotidiana

I Ejercicio prolongado No

II Caminar más de dos cuadras Ligera

III Caminar menos de dos cuadras Moderada

IV Mínimo o en reposo Grave

Pruebas funcionales: sirven para el diagnóstico en casos sospechosos, pero principalmente para la evaluación de la gravedad de la enfermedad coronaria estable y clasificar al paciente en bajo o alto riesgo (evaluación del pronóstico). Contraindicado en cuadros agudos (SICA), en presencia de arritmias graves o falla cardiaca.

Ergometría (test de esfuerzo): Detecta cambios isquémicos con el esfuerzo.

Ecocardiograma de esfuerzo:

Se trata de conseguir imágenes tras el esfuerzo y compararlas con las conseguidas en situación basal, observando las alteraciones en la contractilidad que se produzcan en la pared ventricular. Para pacientes en los que no pueden realizar esfuerzo se pueden emplear inotrópicos como dobutamina (agonistas beta 1).

Gammagrafía de perfusión:

Tiene mayor especificidad y sensibilidad que las pruebas anteriores

Se detectan las zonas de isquemia porque no captan los marcadores empleados (talio 201 o tecnecio 99) tanto al esfuerzo como en reposo.

Recuerda

Los resultados del ECG en reposo suelen ser normales en pacientes con angina estable.

Tratamiento

Medidas generales

Coronariografía (angiografía coronaria):

Es una prueba invasiva y definitiva para valorar la gravedad de la enfermedad coronaria (Gold estándar)

Se indica en casos de angina severa (grado III – IV), falta de respuesta al manejo médico, alto riesgo en pruebas funcionales o previo a la revascularización

La reducción de los factores de riesgos debe ser un componente central y primario del manejo de estos pacientes, el abandono del tabaquismo, la reducción de peso y principalmente el control glucémico en los diabéticos, dado que estos últimos, tienen un riesgo absoluto muy alto (equivalente al de aquellos que ya han sufrido un evento coronario previo).

Tratamiento farmacológico

Antianginoso:

Los beta bloqueadores:

♦ Son los antianginosos de primera línea porque mejoran el pronóstico (selectivos: metoprolol, bisoprolol, atenolol)

♦ Disminuyen el consumo de oxígeno, al disminuir la frecuencia cardíaca (prolongando la diástole) y la contractilidad

♦ Contraindicado en casos de asma severa, EPOC, enfermedad del nodo sinusal, bloqueos A-V de 2º y 3º grado o vasculopatía periférica (especialmente los no selectivos como propranolol).

Los calcio antagonistas:

♦ Terapia alternativa que actúan como vasodilatadores coronarios y periféricos,

Recuerda

Los betabloqueantes se utilizan tanto para reducir el riesgo de infarto de miocardio y muerte (prevención secundaria) como para aliviar los síntomas (tratamiento antianginoso) en pacientes con angina estable.

Antiagregación plaquetaria: El AAS (ácido acetilsalicílico).

Reduce los niveles de tromboxano A2 al inhibir la ciclooxigenasa tipo 1 (COX 1) de las plaquetas. Ha demostrado reducir la incidencia de procesos coronarios agudos en pacientes de riesgo cardiovascular (también previene preeclampsia y cáncer colorrectal)(ENAM 2016)

Estatinas: y disminuyen la frecuencia cardiaca (verapamilo y diltiazem)

♦ Son de elección en casos de angina de Prinzmetal (vasoespasmo)

♦ Contraindicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa (falla cardíaca sistólica).

Los nitratos:

♦ Son los antianginosos de segunda línea al igual que los calcio antagonistas

♦ Reducen la precarga (venodilatadores) y con ello el consumo de oxígeno

♦ Se usan los nitratos de acción prolongada (sintomáticos) como dinitrato de isosorbide, se pueden administrar por vía oral o parches

Dosis: por vía oral de 81 - 100 mg/día La alternativa es el clopidogrel, que bloquea los receptores de ADP de las plaquetas (75 mg/día)

La terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel puede usarse en ciertas circunstancias (Por ejemplo, después de la colocación de un stent coronario)

Aprovechamos su efecto pleitrópico (antioxidante, antiinflamatorio) y se indica como estabilizador de la placa de ateroma, independientemente del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) basal.

Se usan los más potentes como rosuvastatina 40 mg/día y atorvastatina 80 mg/ día.

IECAS o ARA II:

Está indicado en paciente con diabetes mellitus (efecto antiproteinúrico), HTA, insuficiencia cardiaca (fracción de eyección < 40 %) o enfermedad renal crónica (TFG > 30 ml/min).

Tratamiento de revascularización

Si el paciente es refractario al manejo médico o presenta datos de alto riesgo en las pruebas funcionales, el siguiente paso sería la coronariografía con miras a la revascularización coronaria, donde se disponen de dos técnicas:

Cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (“BY-PASS”)

Indicaciones: Enfermedad del tronco coronario izquierdo (estenosis > 50%)

Enfermedad severa de 2 vasos (estenosis > 70%) cuando uno de ellos es la ADA y se asocia a diabetes o insuficiencia cardiaca (IC)

Enfermedad severa de 3 vasos (estenosis > 70%) con insuficiencia cardiaca (IC)

El injerto de elección es la arteria mamaria interna (arteria torácica interna), como alternativa se utilizarán los injertos venosos como la vena safena mayor (interna), esta última tiene mayor tasa de oclusión.

La mortalidad es < 1% (mayor cuanto mayor sea el grado de disfunción ventricular izquierda y menor la experiencia del equipo quirúrgico). Infartos perioperatorios en el 5-10% de los casos (IMA tipo V).

Angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP).

Indicaciones:

Cuando no se cumpla los criterios para la cirugía de By pass

Estenosis de by-pass previo

En manos expertas, la mortalidad global es < 1%, y la frecuencia de infarto es < 5% (IMA tipo IV).

Prevención

Modificaciones de estilo de vida

PA objetivo en hipertensión: < 130/80 mm Hg (beta bloqueadores)

Control glicémico HbA1c < 7% (metformina, inhibidores de SGLT-2)

Pronóstico

Tasa de mortalidad anual: hasta el 5%

El 25% de los pacientes desarrollará un infarto de miocardio agudo en los primeros 5 años