01. APENDICITIS AGUDA

Aspectos anatómicos

El apéndice se ubica en la confluencia de las tenias cólicas. Entre sus localizaciones más frecuentes, se observan las siguientes: retrocecal ascendente, pélvica e intraperitoneal. Recibe irrigación de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica, y esta a su vez de la arteria mesentérica superior. El drenaje venoso se dirige al hígado a través de la vena porta.

Etiología

El mecanismo fisiopatológico es la obstrucción de la luz apendicular, cuya causa varía según el grupo etario (ENARM 2001):

Adultos: coprolitos (ESSALUD 2001, 2004)

Niños: hiperplasia linfoide (folículos de Roux)

Otras causas incluyen tumores, como el mucocele o el tumor carcinoide; parásitos, como los oxiuros y T. trichiura; cuerpos extraños, etc.

Historia natural

FASE CARACTERÍSTICA

CONGESTIVA Obstrucción linfática y venosa (4-6 horas)

SUPURADA Proliferación bacteriana

NECROSADA Obstrucción arterial con consecuente isquemia (ESSALUD 2016)

PERFORADA Complicaciones (peritonitis, abscesos, plastrón)

CLÍNICA GÉRMENES

Estimulación del sistema nervioso simpático: Fibras tipo

C hiporexia → dolor visceral

→ náuseas (ENARM 2005, ENARM 2012)

Estimulación somática: Fibras tipo A dolor parietal

Fiebre Leucocitosis marcada

Dolor al rebote

En esta etapa, aún no se observa proliferación patológica de gérmenes

Bacterias Gram (-) (E. coli)

Bacterias anaerobias (B. Fragilis) (ENARM 2000, ENARM 2005, ENARM 2014)

Bacterias anaerobias (B. Fragilis) (ENARM 2000, ENARM 2005, ENARM 2014)

Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se suelen describir como fases no complicadas de la apendicitis, seguida de las fases complicadas, eventos marcados por la isquemia visceral. La perforación del apéndice puede producir complicaciones como peritonitis y formación de masas apendiculares.

Clínica

Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas o generalizadas, según comprometan un cuadrante o más de uno, respectivamente.

Las masas apendiculares suelen desarrollarse a partir del cuarto día de iniciado el cuadro, en ausencia de peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en el cuadrante inferior derecho. Asimismo, pueden presentarse como abscesos o plastrones apendiculares, en caso de presencia o ausencia de contenido purulento en el interior.

La pileflebitis o tromboflebitis portal consiste en la formación de microabscesos hepáticos que ingresan por vía portal. Se trata de la complicación más mortal de la apendicitis aguda.

(ESSALUD 2006)

La cronología de Murphy es la secuencia del cuadro clínico de apendicitis aguda. Inicia con hiporexia, seguida de dolor, náuseas y, posteriormente, la aparición de fiebre. La ausencia de hiporexia, aun cuando sea un síntoma muy inespecífico, puede poner en duda el diagnóstico de apendicitis aguda, así como de un abdomen agudo quirúrgico (ENARM 2014, ENARM 2015) (ESSALUD 2001).

PUNTOS DOLOROSOS:

McBurney: Ubicado entre el tercio externo y tercio medio de una línea recta, entre la espina iliaca anterior derecha y el ombligo. Es el punto de máxima sensibilidad dolorosa. Localiza apéndices de ubicación paracecal. Signo más representativo de la apendicitis aguda (ENARM 2011) (ESSALUD 2011)

MORRIS: Ubicado en el tercio interno y tercio medio de una línea recta, entre la espina iliaca anterior derecha y el ombligo. Identifica localización paraileal.

Lanz: Ubicado entre el tercio lateral y tercio medio de una línea que une las espinas iliacas anterosuperiores izquierda y derecha. Identifica localización pélvica.

Lecene: Ubicado entre dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina iliaca anterosuperior derecha. Identifica localización retrocecal.

SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA:

Signo de Rovsing: la presión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en fosa iliaca derecha. Signos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote, que aparece a partir de las 24 horas de evolución. Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca derecha al extender la cadera en una persona en decúbito lateral. Identifica localización retrocecal.

Signo del obturador: dolor en fosa iliaca derecha al rotar la cadera flexionada en una persona en decúbito supino. Identifica localización pélvica.

Horn: dolor en FID por la tracción suave del testículo derecho (ENARM 2014).

Estudios diagnósticos

Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda. Elevación de PCR.

Imágenes: La tomografía contrastada es el estudio de mayor precisión diagnóstica; sin embargo, en las mujeres jóvenes se prefiere la ecografía como estudio inicial (ESSALUD 2010, 2014), ante la probabilidad de una gestación en curso. Hallazgos: diámetro apendicular > 6 mm, pared ≥ 2mm. La presencia de coprolito o líquido libre en cavidad peritoneal refuerza el diagnóstico. La tomografía contrastada también es el estudio de elección ante la sospecha de masa apendicular.

- Otros estudios incluyen radiografías de tórax y examen de orina, con el objetivo de descartar diagnóstico diferencial.