14. CÁNCER DE ESTOMAGO

Tumores benignos

Los tumores benignos más frecuentes son los pólipos (ENARM 2011, ENARM 2002). Asimismo hay presencia importante de leiomiomas y otros, sin consideraciones clínicas muy trascendentes.

Tipos

Hiperplásicos: es el más común, de bajo riesgo de malignización.

Adenomatosos: tienen alto riesgo de malignización, sobre todo si son >2 cm o están asociados a síndromes neoplásicos hereditarios. Tiene indicación quirúrgica. (ESSALUD 2018)

Hamartomas: Asociado a otros síndromes (Ej, síndrome de Peutz-Jeghers) (ENARM 2004).

Tumores malignos

Generalidades

El más frecuente es el adenocarcinoma (ENARM 2010) (ESSALUD 2005).

♦ Representa ∼ 95% de los casos

♦ Más comúnmente se encuentra en la curvatura menor

♦ Surge de las células glandulares del estómago

Es común en varones mayores de 60 años.

Se localizan con más frecuencia en la región antral (ENARM 2009) (ESSALUD 2005)

La lesión premaligna más frecuente es la gastritis crónica atrófica. Asimismo, se asocia a sindromes polipósicos, anemia perniciosa y otros.

Factores De Riesgo

Antecedentes familiares y/o personales, grupo sangruíneo tipo A, Helicobacter pylori (+ importante), dieta rica en sales o nitratos (Alimentos secos, alimentos conservados o ahumados), anemia perniciosa o gastritis crónica atrófica, úlceras gástricas, pólipos adenomatosos, aclorhidria (Debido a la enfermedad de Ménétrier ) (ENARM 2010, ENARM 2018) (ESSALUD 2004, 2005, 2015)

Factores Protectores

Dieta, AINES (usados como estimuladores de la apoptosis, en casos de lesiones con alto riesgo de malignización)

Diagn Stico

Clínica:

El cuadro clínico es inespecífico, el paciente puede referir llenura precoz, dolor abdominal, palpación de masa en epigastrio y baja de peso. Los signos que sugieren diseminación son la presencia de ganglios en diferentes zonas.

Ganglio de Virchow o supraclavicular izquierdo

Ganglio de Irish o axilar

Síndromes paraneoplásicos

Ganglio de María José o periumbilical Tumor de Krukenberg, que incluye diseminación a anexos (ovarios).

Signo de Leser-Trélat: que se manifiesta como múltiples queratosis seborreicas de aparición repentina.

Acantosis nigricans maligna: Se presenta como lesiones cutáneas verrugosas o papulosas, hiperpigmentadas, pruriginosas y de rápido crecimiento. Afecta principalmente al cuello, zona genital y axilas.

Enfermedad metastásica

Invasión local de estructuras adyacentes

♦ Carcinomatosis peritoneal

♦ Infiltración de estructuras como el esófago, el colon transverso y el páncreas

Propagación hematógena

♦ Esqueleto

♦ Hígado

♦ Pulmón

♦ Cerebro

Cirug A General

Exámenes:

El estudio de elección es la endoscopia con toma de biopsia.

Para realizar estadiaje es necesario identificar el TNM adecuadamente por lo que se debe realizar ecoendoscopía, de mayor sensibilidad para identificar penetración en la pared.

La tomografía es el estudio de elección para evaluar metástasis a distancia (ENARM 2017, ENARM 2020).

Son útiles también los estudios radiográficos a doble contraste pero sin superar a los descritos previamente.

Clasificaciones

Clasificación de Borrmann: Indicado para cáncer avanzado (ENARM 2005) Se define como aquel que ha invadido la capa muscular de la pared gástrica.

♦ I → Lesión polipoide elevada (ENARM 2021)

♦ II → Úlcera con bordes elevados

♦ III → Lesión ulcerada con infiltraciones

♦ IV → Lesión por infiltración y diseminación por continuidad (linitis plástica)

Clasificación Japonesa para cáncer temprano: Indicado para cáncer temprano (early cáncer), no llega a la capa muscular.

0-I → lesión elevada

0-IIa → lesiones superficiales elevada

0-IIb → lesiones superficiales planas

0-IIIc →lesiones superficiales erosionada

0-III → lesión ulcerada

Clasificación de Lauren:

Intestinales → Alto grado de diferenciación. Asociados a la gastritis crónica atrófica. Difusos → Bajo grado de diferenciación. Asociado a factores genéticos y hereditarios como el grupo sanguíneo A. Presencia de células en anillo. De peor pronóstico.

Mixtos

Clasificación TNM: se emplea para determinar el grado de extensión de la enfermedad (ENARM 2007).

Tumor primario (T)

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasión de lámina propia

T1 Invade la lámina propia, la muscularis mucosae, o la submucosa

T1a Invade la lámina propia o la muscularis mucosae

T1b El tumor invade la submucosa

T2 El tumor invade la capa muscular propia

T3 Invade subserosa sin invasión de serosa ni estructuras adyacentes

T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes

T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)

T4b Invade estructuras adyacentes

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s) regionales

N0 No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales

N3 Metástasis en más de 7 ganglios linfáticos regionales

N3a Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales

N3b Metástasis en 16 a más ganglios linfáticos regionales

Met dist (M) M0 No metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Tratamiento

Es quirúrgico y depende de la localización de la neoplasia. Se incluye quimioterapia coadyuvante.

Trastuzumab está indicado para adenocarcinomas gástricos positivos para HER2

En casos de tumores resecables las opciones son:

♦ Neoplasia a nivel del antro: gastrectomía subtotal (ENARM 2021), más reconstrucción tipo Billroth II, más disección ganglionar amplia (D2) más quimioterapia coadyuvante. (ESSALUD 2003, 2013)

♦ Neoplasia a nivel del cuerpo o fondo: gastrectomía total (GT)que puede incluir esofaguectomía.

Pron Stico

Debido a que no hay signos tempranos, el cáncer gástrico a menudo se diagnostica muy tarde. Alrededor del 50% de los cánceres ya han alcanzado una etapa avanzada que no permite un tratamiento curativo debido a la invasión tisular y las metástasis.

Si se diagnostica en una etapa muy temprana, la tasa de supervivencia a 5 años es del 95%.

La enfermedad en estadio tardío con metástasis a distancia y / o carcinomatosis peritoneal tiene un pronóstico sombrío (tasa de supervivencia a cinco años de ~ 5% )

Linfomas gástricos

Los linfomas son de tipo MALT (Tumor de tejido linfoide asociado a mucosas), asociado a infección crónica por Helicobacter pylori.

Corresponde a la localización extraganglionar más frecuente de los linfomas no Hodking (ENARM 2021)

El tratamiento es principalmente quimioterapia, sin embargo, se debe considerar la cirugía en aquellos casos recurrentes o que no remitan con qumioterapia.