CÁNCER DE COLON 15.

Tumores benignos

El pólipo adenomatoso es el más frecuente. La localización de pólipos en el aparato digestivo es más común a nivel del colon (ENARM 2014). Tienen a malignizar cuando son >2 cm, son múltiple s o están asociados a componente hereditario (poliposis adenomatosa familiar).

Tipos histológicos (ENARM 2005):

Tubulares

Vellosos: mayor riesgo de malignización. Son muy secretores, generan diarreas severas y alteraciones electrolíticas. Pueden presentar sangrado.

Tubulovellosos

Poliposis adenomatosa familiar (PAF) o poliposis colónica familiar: es un síndrome hereditario y suele aparecer asociado al síndrome de Gardner. Existen dos tipos:

Clásica: presencia > 100 pólipos en la colonoscopía.

Atenuada: presencia < 100 pólipos en la colonoscopía

En ambos tipos se debe evaluar la mutación del gen APC, si hay presencia del gen se indica colonoscopía anual hasta que se hallen los pólipos. Una vez localizados se indica colectomía total.

Tumores malignos: cáncer de cólon

Generalidades

El más frecuente es el adenocarcinoma.

La incidencia aumenta a partir de los 50 años. Comúnmente se localiza en el colon izquierdo.

Etiolog A

Vía de la inestabilidad cromosómica en cáncer de colon: La secuencia adenoma -carcinoma es la acumulación progresiva de mutaciones en oncogenes (por ejemplo, KRAS ) y genes supresores de tumores (por ejemplo, APC , TP53 ) que da como resultado la lenta transformación de adenomas en carcinomas.

♦ Mutación del gen APC (pérdida de adhesión celular y aumento de la proliferación celular)

Factores De Riesgo

La lesión precancerígena más importante es el pólipo adenomatoso, lesión más comúnmente implicada en la historia natural del cáncer colorrectal.

→ Mutación del gen KRAS (señalización celular no regulada y proliferación celular) → Mutación del gen TP53

♦ La mayoría de los casos de colorrectal esporádico se desarrollan a través de esta vía.

Sobreexpresión de COX-2

♦ Asociado con cáncer colorrectal

♦ Posible efecto protector del uso prolongado de aspirina y otros AINE

Edad > 40 años, síndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Gardner, síndrome de Turcot, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de poliposis juvenil), obesidad, dieta alto en grasas o carnes procesadas, hábitos nocivos (tabaco, alcohol), procesos inflamatorios crónicos como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa de varios años de evolución (ENARM 2006) (ESSALUD 2019).

Factores Protectores

Dieta alta en fibras, AAS (aspirina), calcio, actividad física.

Recuerda

La anemia por deficiencia de hierro en hombres > 50 años y mujeres posmenopáusicas debe suscitar sospechas de cáncer colorrectal.

Recuerda

Normalmente, los cánceres de colon y recto superior inicialmente hacen metástasis en el hígado a través de la vena porta, y los cánceres de recto inferior inicialmente hacen metástasis en el pulmón a través de la vena cava inferior.

Diagn Stico

Clínica:

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del carcinoma.

Carcinomas del lado izquierdo: Tienen crecimiento anular estenosante por lo que pueden presentar principalmente obstrucción intestinal, cambios en los hábitos intestinales (tamaño, consistencia, frecuencia)(ESSALUD 2013, 2019)

Carcinomas del lado derecho: De crecimiento vegetativo por lo que presentan principalmente sangrado microscópico o melena, manifestándose con anemia ferropénica (ENARM 2007, ENARM 2013) (ESSALUD 2009).

Enfermedad metastásica:

Metástasis hepáticas (ENARM 2021)

Metástasis pulmonares

Metástasis linfáticas

Metástasis peritoneales

Exámenes:

Radiografía abdominal con contraste: Signo de la manzana mordida. El estudio más importante en el diagnóstico es colonoscopía con toma de biopsia (ENARM 2015).

TAC en busca de diseminación y metástasis a distancia. (ESSALUD 2007)

Marcador tumoral: CEA (antígeno carcinoembrionario): tiene mayor utilidad en el seguimiento postoperatorio (ENARM 2003, ENARM 2011, ENARM 2021).

Recuerda

CEA es un marcador de pronóstico y no debe usarse para detectar cáncer colorrectal.

Tamizaje

Incluye la colonoscopía y el test de Thevenon en heces.

En pacientes sin factores de riesgo se debe iniciar a los 50 años y se repite cada 10 años (ENARM 2020).

En pacientes con factores de riesgo se debe iniciar a los 40 años y se repite cada 5 años

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial o invasión de la lámina propia

T1 Invade la submucosa

T2 Invade la capa muscular propia

T3 Invade capa muscular propia hasta capa subserosa o tej pericolorrectales no peritonizados

T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes

T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)

T4b Invade estructuras adyacentes

NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s) regionales

N0 No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales

N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional

N1b Metástasis en 2 – 3 ganglios linfáticos regionales

N1c Se evidencian nódulos de células tumorales en la subserosa, mesenterio o tejidos pericolorrectales no peritonizados sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos reg

N2 Metástasis en 4 a más ganglios linfáticos regionales

N2a Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales

N2b Metástasis en 7 a más ganglios linfáticos regionales

Tabla 10. Clasificación TNM

Tratamiento

ESTADIAJE DUKES DESCRIPCION

T1N0M0 A Limitado a la mucosa

T2N0M0 B1 Limitado a la muscular propia

T3N0MO B2 Extensión transmural

T2N1M0 C1 T2, invade nódulos mesentéricos

T3N1M0 C2 T3, invade nódulos mesentéricos

T4 C2 Invasión de órganos adyacentes

Cualquier T, M1 D Metástasis a distancia

Tabla 11. Clasificación de Dukes

El tratamiento del cáncer de colon es principalmente quirúrgico, complementado con quimioterapia. La radioterapia no es una modalidad terapéutica estándar para los cánceres de colon.

Hemicolectomía izquierda o derecha dependiendo de la zona del tumor (ENARM 2021)

En caso se hallen en los ángulos (hepático o esplénico) se realizará hemicolectomía ampliada o extendida (ENARM 2019).

Colectomía total: indicada en tumores múltiples, PAF.

Pron Stico

Tasa de supervivencia a cinco años

- Enfermedad localizada: 90%

- Diferencial regional: 72%

- Metástasis a distancia: 14%

- Todas las etapas combinadas: 65%