Diagnóstico diferencial

La adenitis mesentérica es el diagnóstico diferencial más común. Frecuente en niños, suele presentarse con antecedente reciente de infección de las vías respiratorias superiores. Las infecciones virales son las más comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa en el hemograma.

Otros diagnósticos diferenciales incluyen lo siguiente:

Diverticulitis de Meckel

Infección de vía urinaria (ENARM 2020)

ESCALA DE ALVARADO (ENARM 2017):

Embarazo ectópico Enteritis

Se trata de un score que indica la conducta a seguir en pacientes con cuadro clínico típico y sospecha de apendicitis. Su uso debe tenerse en consideración en ancianos, gestantes y niños, por el cuadro atípico de presentación.

En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la duda diagnóstica (Alvarado 4 a 6), se puede considerar la observación del paciente por 12 horas y su reevaluación con un nuevo hemograma.

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico, a través de una apendicectomía por vía abierta o laparoscópica la cual usa CO2 (ENARM 2014, ENARM 2019) (ESSALUD 2001).

La apendicectomía por vía abierta puede realizarse a través de diferentes incisiones

(ENARM 2012):

Incisiones oblicuas (McBurney) o transversas (Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis

Incisiones medianas infraumbilicales, en caso de peritonitis (ESSALUD 2008)

La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso de coagulopatías; sin embargo, ofrece mayores ventajas sobre la abierta, entre ellas: menor dolor posoperatorio, sobre todo en las primeras 24 h (ENARM 2013, ENARM 2012) menor tasa de infección de herida operatoria (ENARM 2017) menor estancia hospitalaria (menores complicaciones)

Una vez realizada la apendicectomía, se debe evaluar y tratar la base apendicular:

Base en buen estado: se usará la técnica de cierre a muñón libre.

Base en mal estado, con perforación: se usará la técnica de cierre de suturas en jareta, considerando la colocación de dren (ENARM 2013)

Peritonitis localizada

Apendicectomía + Drenaje (limpieza) + antibioticoterapia (ESSALUD 2011)

Peritonitis difusa:

Apendicectomía + lavado de cavidad + antibioticoterapia

En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibiótico debe durar un mínimo de 5 a 7 días, incluyendo fármacos para anaerobios y gramnegativos. Plastrón apendicular

Antibioticoterapia (ENARM 2017)

Absceso apendicular: drenaje, idealmente percutáneo

En ambos casos de masas apendiculares, la apendicectomía debe ser diferida una vez resuelto el cuadro agudo. La tasa de recidiva es de aproximadamente el 10 %.

Apendicitis atípicas

En niños e infantes, se suelen manifestar como una obstrucción intestinal. La exploración física sigue siendo el examen más importante para llegar al diagnóstico (ENARM 2006, ENARM 2014, ENARM 2015).

En gestantes, la apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico. El diagnóstico se hace por ecografía o resonancia magnética. Si las imágenes no están disponibles, se prefiere realizar una laparoscopía exploratoria diagnóstica. El manejo se abordará por apendicectomía laparoscópica. El mejor momento para realizar una laparoscopía es en el segundo trimestre de gestación (ENARM 2021)

En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una mayor tasa de complicaciones. La manifestación clínica no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que dificulta el diagnóstico (ENARM 2015)

Consideraciones especiales

La apendicitis aguda forma parte de las patologías de abdomen agudo inflamatorio, las cuales varían en cuanto a su presentación y evolución. En la evaluación del abdomen agudo, debe evitarse el uso de antibióticos empíricos hasta tener un diagnóstico preciso. El uso de analgesia es controversial, por lo que debe obviarse (ESSALUD 2010); sin embargo, su utilización no debería alterar el diagnóstico con un examen físico adecuado. Cabe mencionar que no todas las patologías de abdomen agudo requieren conducta quirúrgica; en algunos casos, se indicarán manejo médico, antibióticos o procedimientos poco invasivos como drenajes percutáneos o endoscópicos.