03. PATOLOGÍA BILIAR

Litiasis vesicular

GENERALIDADES:

Los cálculos están formados por colesterol (componente más frecuente) o pigmentos. Los cálculos de colesterol se establecen a nivel de la vesícula biliar, a diferencia de los cálculos pigmentarios marrones, formados en la vía biliar principal. (ESSALUD 2008)

El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestación son factores de riesgo que aumentan la generación de cálculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros sépticos se relacionan con la formación de cálculos marrones. Un tipo especial de cálculos corresponde a los pigmentarios negros, asociados a cuadros hemolíticos. (ESSALUD 2011)

DIAGNÓSTICO:

Usualmente, la litiasis vesicular es asintomática; sin embargo, pueden desarrollarse complicaciones, como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y otros derivados de este cuadro. La ecografía abdominal es el método diagnóstico de elección (ENARM 2012, ENARM 2013).

TRATAMIENTO:

La mayoría de cuadros litiásicos, siempre y cuando sean asintomáticos, son de conducta expectante: solo requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo. En cambio, en cuadros sintomáticos, como cólicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis, coledocolitiasis o aumento de riesgo de cáncer vesicular (cálculos > 3 cm, colecistitis crónica que ha desarrollado vesícula escleroatrófica, vesícula en porcelana, pólipos adenomatosos, colangitis esclerosante primaria), es necesaria la indicación quirúrgica, donde se prefiere la colecistectomía laparoscópica (ENARM 2021)

Cólico vesicular

Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio derecho o epigástrico posprandial, cuya duración es de 30 minutos como máximo. No tiene componente inflamatorio, es decir, no cursa con fiebre, leucocitosis o edema en la pared vesicular. El manejo de elección incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco, ketoprofeno u opioides. La colecistectomía se indica solo en casos de cólicos recurrentes (ENARM 2015).

Colecistitis aguda

Inflamación de la pared vesicular, que incluye su engrosamiento. Puede presentar o no un componente infeccioso asociado.

TIPOS DE COLECISTITIS:

COLECISTITIS LITIÁSICA (90 %): Más frecuente en mujeres. Ocurre por obstrucción del conducto cístico (ENARM 2014, ENARM 2015). Los patógenos más frecuentes son E. coli o Klebsiella. El manejo es quirúrgico, por colecistectomía laparoscópica electiva o de urgencia (ENARM 2010)

COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %): Más frecuente en inmunodeprimidos y pacientes con shock hipovolémico o asociados a uso de inotrópicos (ENARM 2010, ENARM 2018). Los patógenos más frecuentes son E. coli o Klebsiella. El manejo de preferencia es colecistectomía laparoscópica de urgencia (ESSALUD 2001)

COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de presentación de la colecistitis alitiásica, que suele estar asociado a inmunosupresión, más común en diabéticos. El patógeno más frecuente es el Clostridium perfringens, bacteria formadora de gas. El manejo debe ser colecistectomía laparoscópica de urgencia (ESSALUD 2012)

DIAGNÓSTICO (ENARM 2006, ENARM 2011, ENARM 2015, ENARM 2021):

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018

Signos locales de inflamación:

♦ Signo de Murphy

♦ Masa/ Dolor/Hipersensibilidad en el hipocondrio derecho

Signos sistémicos de inflamación

♦ Fiebre

♦ Leucocitosis

♦ PCR elevado

Imagen

♦ Hallazgo en imágenes (ecografía)

A + B → sospecha de CA

A + B + C → confirmación de CA

En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresión de la vía biliar principal, producto de la inflamación, así como discreta elevación de las enzimas colestásicas, bilirrubina, enzimas hepáticas, amilasa, lipasa y otros.

El estudio de imágenes de elección es la ecografía. Entre sus hallazgos, se observa:

Pared vesicular mayor o igual a 4 mm

Longitud o ancho de la vesícula mayor o igual a 10 cm x 6 cm, respectivamente Signo de la doble pared

En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafía, con alta precisión.

CIRUGÍA GENERAL COMPLICACIONES:

Colecistitis crónica: cuadros repetitivos de colecistitis aguda, con dolor recurrente y hallazgos anatomopatológicos de inflamación crónica, que incluyen:

♦ Vesícula en porcelana: calcificación de la pared vesicular (ENARM 2020)

♦ Vesícula escleroatrófica: atrofia de la vesícula Ambas aumentan el riesgo de cáncer vesicular

Peritonitis

Piocolecisto/Hidrocolecisto

Síndrome de Mirizzi: compresión de la vía biliar por la impactación del cálculo a nivel del bacinete, cursa con ictericia (ENARM 2000)(ESSALUD 2006). Puede evolucionar hacia la formación de fístulas:

♦ Fístula colecisto-duodenal: La más común. El cálculo pasa por el duodeno y recorre todo el intestino delgado, impactando, finalmente, en la válvula ileocecal, lo que genera obstrucción intestinal (íleo biliar) (ENARM 2001, ENARM 2007, ENARM 2017)(ESSALUD 2009).

♦ Fístula colecisto-cólica

ÍLEO BILIAR (ENARM 2007, ENARM 2011, ENARM 2015, ENARM 2016) (ESSALUD 2018, 2019, 2006, 2011, 2013, 2014):

Triada radiológica:

Aerobilia/neumobilia

Signos de obstrucción intestinal

Radiopacidad en la fosa iliaca derecha

Triada clínica:

Antecedente de litiasis vesicular

Antecedente de colecistitis aguda

Hallazgos clínicos de obstrucción intestinal El tratamiento corresponde a la extracción del cálculo (enterotomía + extracción) (ESSALUD 2004).

TRATAMIENTO:

El manejo médico inicial es con antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos. Opcionalmente, se indicará colecistectomía laparoscópica (ENARM 2002), que puede desarrollarse en diferentes momentos:

Urgente: dentro de las 6 a 12 horas de evolución. Tiene las siguientes indicaciones:

♦ cuadro clínico de menos de 72 horas de evolución

♦ complicaciones agudas (peritonitis, perforación vesicular)

♦ inmunosuprimidos

Temprana: dentro de las primeras 72 horas de evolución. Indicado, principalmente, en cuadros leves, no complicados, de menos de 72 horas de evolución (ESSALUD 2018)

Diferida: a las 6 semanas posteriores al inicio del cuadro clínico.

La colecistectomía laparoscópica es abordaje de elección, siendo una contraindicación absoluta los trastornos de coagulación (ESSALUD 2001). En casos de colecistitis aguda severa con compromiso multiorgánico, se prefiere realizar colecistostomía, que consiste en el drenaje de la vesícula con la colocación de un catéter o sonda (ENARM 2006).

La colecistectomía tiene un espectro amplio de variantes quirúrgicas y su aplicación depende del criterio del cirujano. En casos de compromiso de la zona proximal e imposibilidad de identificar o disecar el triángulo de Calot, una opción recomendable es practicar una colecistectomía parcial con sección de infundíbulo (ENARM 2020).

Coledocolitiasis

GENERALIDADES:

Presencia de cálculos en el colédoco, también llamada litiasis coledociana o litiasis de la vía biliar principal. Los cálculos primarios se originan en la vía biliar y se componen de bilirrubinato de calcio; mientras que los cálculos secundarios se originan en otros lugares, generalmente, en la vesícula, y se componen de colesterol. Los pacientes con litiasis vesicular desarrollan coledocolitiasis en un 10 %.

La coledocolitiasis residual ocurre luego de una colecistectomía. Se debe sospechar coledocolitiasis residual en un paciente con coledocolitiasis y antecedentes de colecistectomía de menos de 2 años (ENARM 2002, ENARM 2011).

Las obstrucciones de la vía biliar principal incluyen como causas a las parasitosis (Ascaris lumbricoides), neoplasia de la vía biliar, tumores periampulares, estenosis y otras causas.

DIAGNÓSTICO:

Clínica: ictericia, dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho o epigastrio.

Laboratorio (ENARM 2013):

↑ Bilirrubinas totales a predominio directo

(≥4)

↑ FA, ↑GGT ≥ 50 % del valor basal

↑ Amilasa, lipasa, TGO, TGP

Imágenes

El estudio inicial debe ser la ecografía, con la finalidad de ver el diámetro de la vía biliar. El valor normal es de 6 a 7 mm

El estudio de elección es la colangiografía (ENARM 2010, ENARM 2018), que puede ser:

♦ Colangiografía endoscópica (CPRE-Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Es el estudio de elección (ENARM 2006) Tiene riesgo de desarrollar pancreatitis (complicación más frecuente), perforación, hemorragia y otros.

♦ Colangioresonancia (CRM-Colangiografía por resonancia magnética): es menos invasivo (ENARM 2020).

♦ La colangiografía intraoperatoria es una opción a tomar en cuenta en caso de que el paciente se encuentre ya programado para un procedimiento quirúrgico.

TRATAMIENTO:

El manejo de elección es la extracción del cálculo más esfinterotomía por vía endoscópica (CPRE + esfinterotomía) (ENARM 2002, ENARM 2005, ENARM 2015, ENARM 2019, ENARM 2021).

COMPLICACIONES:

♦ Colangitis (ESSALUD 2008)

♦ Pancreatitis

Colangitis

GENERALIDADES:

Proceso inflamatorio de la vía biliar principal, usualmente secundario a obstrucción.

CAUSAS:

Benignas: coledocolitiasis (más común), parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la vía biliar, etcétera.

Malignas: tumores periampulares

Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter (ENARM 2015)

DIAGNÓSTICO (ENARM 2007, ENARM 2015, ENARM 2020, ENARM 2021) (ESSALUD 2008, 2009, 2011):

Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho.

Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, más depresión del SNC más shock séptico. Representa una colangitis aguda severa (ENARM 2004, ENARM 2012, ENARM 2010, ENARM 2009).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018

A. Signos de colestasis: ↑bilirrubina, ↑FA, ↑GGT, ictericia

B. Signos sistémicos de inflamación: fiebre, leucocitosis, ↑PCR

C. Imágenes: colangiografía (CPRE o CRM) (ENARM 2018)

A + B → sospecha de colangitis

A + B + C → diagnóstico de colangitis

SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018

Leve: no hay compromiso sistémico y responde a antibióticos.

Moderado: no hay compromiso sistémico; no responde a antibióticos. Leucocitosis severa o leucopenia. Edad>75 años, fiebre elevada. Hipoalbuminemia <70% de rango normal.

Severo: compromiso sistémico o multiorgánico (ESSALUD 2015, 2019):

♦ Neurológico: depresión SNC

♦ Cardiovascular: shock que requiere manejo inotrópico

♦ Renal: oliguria, ↑ Cr

♦ Hepático: ↑TP, prolongación INR

♦ Hematológico: plaquetopenia

♦ Respiratorio: PaO2/FiO2 <300

CIRUGÍA GENERAL TRATAMIENTO:

Consiste en drenaje de la vía biliar. El drenaje puede realizarse por las siguientes vías: Endoscópica: CPRE. Se prefiere en pacientes en estadio I o II (ENARM 2017).

Quirúrgico: Se prefiere en pacientes en estadio III. Incluye la colecistostomía, exploración de la vía biliar con drenaje Kehr, drenaje percutáneo.(ESSALUD 2001, 2004, 2019)

COMPLICACIONES:

La complicación más frecuente es la formación de abscesos hepáticos piógenos que ingresan al hígado por vía biliar ascendente (ENARM 2005, ENARM 2010, ENARM 2011, ENARM 2012, ENARM 2015).