05. ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Dolor abdominal ocasionado por obstrucción vascular que causa isquemia intestinal.

Abdomen vascular de víscera hueca

Eventos agudos: son los más frecuentes

Compromiso del Intestino delgado o isquemia mesentérica: la causa más frecuente es la embolia arterial por antecedente cardiovasculares (Ej, valvulopatías, cirugías cardiacas)(ESSALUD 2012). El paciente cursa con dolor agudo y súbito y la mayoría tiene antecedentes cardiovasculares. El diagnóstico se hace por AngioTEM o angiografía y el tratamiento dependerá del grado de severidad de la necrosis (ENARM 2020).

Compromiso del intestino grueso o colitis isquémica: la causa más común es por shock hipovolémico (Ej,. en politraumatizados o gran quemados). Generalmente ocurre a nivel del colon izquierdo (colon descendente y ángulo esplénico). El paciente suele referir dolor en flanco izquierdo asociado con signos de shock hipovolémico. El diagnóstico es por colonoscopia. Eventos crónicos:

Angina intestinal: por formación de placas ateromatosas. Síndrome de compresión de tronco celiaco: los vasos sufren compresión externa (Ej,. por uso de corset o fajas ajustadas).

Abdomen vascular de víscera sólida

Infartos blancos o anémico: ocurren por obstrucción arterial, suele ocurrir en tejidos laxos (Bazo, riñón) (ENARM 2007)

Recuerda

El bazo es la víscera sólida que con más frecuencia sufre isquemia.

Recuerda

Un caso clásico de colitis isquémica es un paciente que presenta diarrea sanguinolenta y dolor abdominal intenso después de la reparación de un aneurisma aórtico abdominal.

Infartos rojos: ocurren por obstrucción venosa, el órganos más frecuentemente comprometido es el hígado seguido de los pulmones.

Figura 31. Colonoscopia. Se puede observar una mucosa pálida y una pérdida del patrón vascular. Estos hallazgos son compatibles con la colitis isquémica.

Isquemia mesentérica aguda

Epidemiolog A

Ocurre principalmente en adultos > 60 años

Los jóvenes con fibrilación auricular, vasculitis (Poliarteritis nodosa) o estados de hipercoagulabilidad también pueden verse afectados

Isquemia mesentérica aguda: 0,1% de todos los ingresos hospitalarios

Patogenia

Embolia arterial aguda es la causa más común Más comúnmente involucra la arteria mesentérica superior Generalmente resultante de una fibrilación auricular, infarto de miocardio, enfermedad cardíaca valvular, o endocarditis

Diagn Stico

El paciente cursa con dolor súbito. Dolor periumbilical desproporcionado a los hallazgos físicos.

Náuseas y vómitos

Diarrea: sanguinolenta en etapas posteriores (heces de gelatina de grosella)

Intestino gangrenoso: sangrado rectal y signos de sepsis (p. Ej., Taquicardia, hipotensión)

El diagnóstico es por AngioTEM (prueba confirmatoria) o angiografía (alternativa) (ENARM 2020)

Tratamiento

Manejo definitivo

Necrosis en isquemia mesentérica.

Hallazgo intraoperatorio: Las asas del intestino delgado aparecen distendidas e hiperémicas, muy probablemente debido a íleo paralítico. La pared de varias asas intestinales en la sección inferior de la imagen tiene una decoloración gris pronunciada, lo que indica necrosis.

Medidas generales: líquidos intravenosos, sonda nasogástrica, analgésicos y antibióticos de amplio espectro.

Laparotomía de emergencia: en el caso de signos de isquemia avanzada (Peritonitis, sepsis) o paciente hemodinámicamente inestable:

♦ Embolectomía quirúrgica abierta o derivación de la arteria mesentérica según la causa de la oclusión.

♦ Resección de segmentos intestinales necróticos.

Revascularización endovascular: en el caso de pacientes hemodinámicamente estables sin signos de avanzada isquemia

♦ Angioplastia con balón y colocación de stents

♦ Trombectomía farmacológica (trombolítica) y / o mecánica basada en catéter

♦ Infusión de un vasodilatador (Papaverina) durante la arteriografía para aliviar la oclusión y el vasoespasmo

♦ Anticoagulación con heparina en casos de trombosis venosa

Pron Stico

Isquemia mesentérica aguda: tasa de mortalidad de 60-80%.

Aneurismas de aorta abdominal

Recuerda

Aneurisma: dilatación ≥ 50% del diámetro.

Aneurismas de aorta abdominal:

• Leve: ≥ 3 cm de diámetro

• Moderado: 4 - 4,5 cm de diámetro

• Severo: ≥ 5,5 cm de diámetro

Los aneurismas aórticos abdominales son los más frecuentes y afectan en un 5 a 10% de la población, la mayoría son casos leves y no generan síntomas. La localización infrarrenal es la más común. El principal factor de riesgo de ruptura es un diámetro ≥ 5,5 cm seguido de hipertensión arterial y tabaquismo. Las principales manifestaciones clínicas en un aneurismas abdominal roto es el dolor súbito seguidos de una descompensación hemodinámica. El manejo dependerá de la gravedad, en los aneurismas no rotos se opta por el uso de prótesis o stent, en los aneurismas rotos el manejo es quirúrgicos.