03. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)

Definición

El SDRA es un síndrome clínico de lesión pulmonar difusa que se caracteriza por un inicio agudo con hipoxemia e infiltrados radiográficos bilaterales y sin hipertensión auricular izquierda.

Etiología Recuerda

La causa pulmonar más frecuente es la neumonía y en general es la sepsis.

Causas Indirectas (sistémicas)

Sepsis (causa más común)

(ENARM 2003) (ENARM 2015 I – A)

(ESSALUD 2008 y 2011)

Trauma

Shock

Transfusión masiva (por lesión pulmonar aguda asociada a transfusión)

Causas Directas (Pulmonares)

Neumonía

Aspiración

Toxinas inhaladas

Contusión pulmonar

Lesión por inhalación (Inhalación de oxígeno hiperbárico)

Fisiopatología

Recuerda

La consecuencia fisiopatológica fundamental es el edema pulmonar no cardiogénico rico en proteínas y con perdida del tensoactivo que genera atelectasias.

Clínica

Pancreatitis aguda

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Medicamentos (ácido salicílico, amiodarona, bleomicina)

Sobredosis de drogas recreativas

Incidentes de ahogamiento

Embolia grasa

Embolia de líquido amniótico

Trasplante de pulmón

La inflamación y lesión alveolar conduce a un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar proceso caracterizado por 3 fases distintas (etapas patológicas), que evolucionan durante 2-3 semanas.

La fase exudativa (inflamatoria) implica la destrucción inmunomediada (TNFα, IL-1, IL-6, IL-8) de las barreras del complejo alveolar epitelial-intersticial-endotelial que permite que el líquido entre en el intersticio y el espacio aéreo. Se da la caída de producción de tensoactivo y la disminución de neumocitos II frente a necrosis de neumocitos I. (ENARM 2019 – B)

- La fase proliferativa comienza la recuperación con la proliferación de células epiteliales sobre todo neumocitos II, la recuperación de la función de barrera, el retorno de la integridad celular y la reabsorción de líquido.

- La fase fibrótica, proliferación de fibroblastos.

La consecuencia clínica es la alteración del intercambio de gases debido a la disminución de la distensibilidad y la hipertensión pulmonares que da lugar a una poscarga del ventrículo derecho.

Disnea aguda

Taquipnea y taquicardia

Cianosis

Crepitantes difusos

Otros: fiebre, tos y dolor en el pecho

Diagnóstico

El SDRA es un diagnóstico de exclusión. Considere el SDRA en pacientes con insuficiencia respiratoria de inicio rápido y un posible desencadenante.

Criterios De Berl N Para Sdra

Deben cumplirse las cuatro condiciones siguientes:

Agudo: aparición dentro de la semana siguiente a una agresión clínica conocida o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran.

Rx: opacidades bilaterales que no se explican completamente por derrames, colapso lobular / pulmonar o nódulos en la radiografía de tórax o tomografía computarizada. Inicialmente alveolares que en segunda semana son mas intersticiales. (ENARM 2010 – B)

Recuerda

El SDRA es agudo con PaFi ≤ de 300 con infiltrados bilaterales y sin falla cardiaca.

Insuficiencia respiratoria que no se explica completamente por una insuficiencia cardíaca o una sobrecarga de líquidos (en ausencia de factores de riesgo de SDRA, se requiere una evaluación objetiva, como una ecocardiografía, para excluir estas causas de edema hidrostático).

Estado de oxigenación deteriorado: PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg con PEEP ≥ 5 cm H2O (ENARM 2014 I – B), y son:

♦ SDRA leve: PaO2/FiO2 = 201–300 mm Hg

♦ SDRA moderado: PaO2/FiO2 = 101-200 mm Hg

♦ SDRA grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg (ENARM 2021 – B)

Evaluaci N

Gasometría para definir el PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg y la Gradiente A-a aumentada Radiografía de tórax y considerar la tomografía para evaluar los infiltrados Ecocardiograma y nivel de péptido natriurético cerebral (Pro-BNP) para evaluar las causas cardiogénicas de los infiltrados pulmonares. Considerar una broncoscopia y un lavado broncoalveolar si se sospechan otras causas si el paciente no muestra mejoría.

Tratamiento

Recuerda

El pilar del tratamiento es la VM con PEEP alto (PEEP ≥ 5 cm H2O)

Pronóstico

Tratar la causa subyacente (como neumonía o shock) si se conoce, así como las complicaciones asociadas (como insuficiencia renal o coagulación intravascular diseminada).

La ventilación mecánica apoya el intercambio de gases mientras se espera que la enfermedad se resuelva y es el pilar de la atención asistida.

SDRA moderado - severo: aplicar posición prona, maniobras de capotaje pulmonar; considere el bloqueo neuromuscular.

SDRA severo refractario a la terapia: considere las indicaciones de ECMO. Identificar y tratar la causa subyacente (p. Ej., Neumonía, pancreatitis, sepsis).

La mortalidad del SDRA varía según su gravedad:

Leve: se asocia con un 27% de mortalidad

Moderada: se asocia con 32% de mortalidad

Grave: se asocia con un 45% de mortalidad