07. MICOSIS PULMONARES

Generalidades Recuerda

En inmunodeprimidos la infección es invasiva, bilateral, no focaliza, no cavita.

Las micosis son infecciones causadas por hongos. Pueden ser causadas por dermatofitos (p. Ej., Trichophyton), levaduras (p. Ej., Candida) o mohos (p. Ej., Aspergillus). En individuos inmunocompetentes, las micosis suelen provocar una infección local, que puede tratarse con antifúngicos locales. Las infecciones por hongos pueden causar una infección sistémica en individuos inmunodeprimidos, lo que puede conducir a meningitis o sepsis grave.

Infecciones específicas

Histoplasmosis

Definición

Enfermedad micótica causada por una infección por Histoplasma capsulatum que afecta principalmente a los pulmones

Tipos

Histoplasmosis pulmonar aguda (ENARM 2018)

♦ Generalmente autolimitante

♦ Los síntomas van desde un malestar breve hasta una enfermedad prolongada grave

Recuerda

La histoplasmosis invasiva es casi exclusiva de pacientes con VIH.

♦ Más común en infantes y niños

♦ Puede darse en el contexto de un viajero expuesto que hace un cuadro neumónico agudo (neumonía del viajero)

Histoplasmosis pulmonar crónica (también llamada histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica)

♦ Enfermedad progresiva que resulta en necrosis y fibrosis

♦ Síntomas similares a la tuberculosis, pero menos graves

♦ Más común en pacientes mayores

♦ Generalmente ocurre en pacientes con enfisema u otra enfermedad pulmonar preexistente

Histoplasmosis progresiva diseminada

♦ La enfermedad progresiva sintomática ocurre en pacientes con inmunidad mediada por células insuficiente (VIH)

♦ La forma aguda puede ser rápidamente fatal

♦ Severo compromiso ganglionar, hepato-esplenomegalia e incluso compromiso central.

Epidemiología

Endémica en zonas de ceja de selva y selva, zonas específicas de muy alta prevalencia como Chachapoyas, Huánuco y Tarma.

Diagnóstico

Cuadros agudos: antígenos en orina, serología positiva.

Cuadros crónicos: serología, cultivos o histopatología.

Manejo

Agudo sintomático: itraconazol

Agudo severo: anfotericina

Crónica: itraconazol por más de 1 año.

Progresiva diseminada: anfotericina liposomal.

Recuerda

La ABPA es una condición asociada a asma y que genera hipersensibilidad tipo I con IgE elevado.

Recuerda

Aspergilosis invasiva es común en inmunosuprimidos hematológicos y la images es de macronódulos bilaterales centrales.

Aspergilosis

Aspergilosis pulmonar crónica (aspergiloma y aspergilosis pulmonar cavitaria crónica) (ENARM 2010 – B)

♦ Las imágenes son claves para sospechar de nódulos generado por el aspergillus.

♦ Diagnóstico serológico

♦ Tratamiento quirúrgico

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA):

♦ Es un trastorno pulmonar causado por hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus, y rara vez a otras especies de Aspergillus, y se caracteriza por asma crónica, infiltrados pulmonares recurrentes y bronquiectasias. Ocurre en pacientes con fibrosis quística o asma.

♦ Hipersensibilidad tipo I

♦ Diagnóstico: serológico

♦ Tratamiento: corticoides sistémicos

Aspergilosis invasiva (ENARM 2006 – A)

♦ La aspergilosis invasiva se refiere a la infección por especies de Aspergillus, un grupo de hongos filamentosos endémicos en todo el mundo.

♦ La infección generalmente ocurre en pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos con:

Neoplasia maligna hematológica

– Enfermedad granulomatosa crónica

Enfermedad de injerto contra huésped

♦ Radiología: macronódulos > 1 cm, a veces rodeados por un halo de atenuación en vidrio deslustrado (signo del halo, generalmente indica una fase temprana de la infección)

♦ Tratamiento: voriconazol 6 mg / kg IV cada 12 horas para 2 dosis, luego 4 mg / kg IV cada 12 horas hasta que mejore

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PCP)

La PCP es una infección oportunista del pulmón causada por el hongo Pneumocystis jirovecii y es una de las infecciones oportunistas más comunes en pacientes con VIH.

El inicio puede ser subagudo o agudo, con síntomas comunes que incluyen disnea progresiva, tos no productiva, malestar en el pecho y fiebre.

La mortalidad puede ser alta si los pacientes presentan hipoxemia grave, recuento de CD4 muy bajo o comorbilidades importantes.

Diagnóstico: identificación microscópica de quistes u organismos en estadio trófico en muestras de esputo inducido o lavado broncoalveolar se utiliza para confirmar el diagnóstico. Rara vez se necesita una biopsia de pulmón para el diagnóstico.

Tratamiento: La terapia preferida es trimetoprima 15-20 mg / kg / día más sulfametoxazol 75-100 mg / kg / día (cotrimoxazol) por vía oral o IV dividida en 3-4 dosis iguales al día.

Definición Recuerda

El M. tuberculoso es un Gram + que se divide muy lentamente y es acido-alcohol resistente por su pared lipídica micólica.

La TB pulmonar tiene 3 cuadros: TB primaria, TB post primaria y latente.

Tuberculosis Pulmonar

La tuberculosis pulmonar (TB) se refiere al síndrome clínico asociado con la infección del sistema respiratorio causada por Mycobacterium tuberculosis

El M. tuberculoso es un bacilo grampositivo, aerobio, con preferencia por tejidos bien oxigenados, un patógeno intracelular obligado y desencadena respuesta de la inmunidad celular

Se divide lentamente, cada 18-20h, en comparación a los 20min de la mayoría de las bacterias.

La pared celular es rica en lípidos, con una capa característica de ácidos micólicos, que le confiere ácido-alcohol resistencia en las tinciones.

M. tuberculosis se transmite a través del aire de una persona a otra cuando las bacterias son aerosolizadas de una persona con TB pulmonar.

La inhalación de gotitas de aerosol que contienen M. tuberculosis con posterior depósito en los pulmones conduce a uno de cuatro posibles resultados:

♦ Eliminación inmediata del organismo.

♦ Enfermedad primaria: aparición inmediata de enfermedad activa.

♦ Infección latente

♦ TB Post-primaria: enfermedad por reactivación o reinfección: aparición de la enfermedad activa muchos años después de un período de infección latente, o nuevo contagio.

Tuberculosis primaria (ENARM

Recuerda

- El nódulo de Ghon es en sí una: neumonitis TB con linfangitis y adenitis que se produce por expansión del tubérculo inicial.

(ENARM 2020 – B)

- El nódulo de Ghon cuando crece y se calcifica forma el complejo de Ranke.

- Son evidencias de primoinfección: PPD+ y/o nódulo de Ghon

(ENARM 2015 I – B)

2003)

Ante la exposición en la infancia de los pulmones al M. tuberculoso, los macrófagos producen citocinas y quimiocinas que atraen a otras células fagocíticas, incluidos monocitos, otros macrófagos alveolares y neutrófilos, que eventualmente forman una estructura granulomatosa nodular llamada "tubérculo". Si no se controla la replicación bacteriana, el tubérculo se agranda y los bacilos entran en los ganglios linfáticos de drenaje local. Esto conduce a linfoadenopatía, una manifestación característica de la TB primaria.

La lesión, denominada nódulo de Ghon, producida por la expansión del tubérculo hacia el parénquima pulmonar y el agrandamiento o calcificación de los ganglios linfáticos forman conjuntamente el complejo de Ranke (ENARM 2005) (ENARM 2009 – B) (ESSALUD 2012)

La bacteriemia también puede acompañar a la infección inicial. Lo que predomina en imágenes en niños son las adenopatías residuales. La TB primaria se autolimita en el 95%. Solo el 5% progresa generando neumonía TB y en menos del 1% de disemina con TB miliar o sistémica.

(ENARM 2010 – A)

Tuberculosis post primaria

TB activa que se desarrolla después de la reactivación endógena de TB latente o reinfección exógena

La reactivación de la tuberculosis es el resultado de la proliferación de una bacteria previamente latente sembrada en el momento de la infección primaria.

Suele reactivarse y sembrarse en forma hematógena en los ápices, segmentos superiores o apicales y posteriores, nunca anteriores. (ENARM 2014 I – B)