Tuberculosis latente

Un estado de estimulación constante de la respuesta inmune debido a los antígenos de M. tuberculosis, sin signos de TB activa.

Operativamente también se usa el concepto para tratar paciente de reciente contacto y riesgo de desarrollar TB activa, pero en ese momento son asintomáticos.

Diagnóstico

(ENARM 2017- A) (ENARM 2022- A) (ESSALUD 2016)

El diagnóstico de TB debe sospecharse en pacientes con manifestaciones clínicas relevantes:

♦ Más de 2 a 3 semanas de duración

♦ Linfoadenopatía

♦ Fiebre vespertina

♦ Sudoración nocturna

♦ Pérdida de peso)

♦ Factores epidemiológicos: contacto, infección previa, PPD +. IGRA +

Definiciones operativas:

Recuerda

Sintomático

Respiratorio (SR): persona que presenta tos y flema por 15 días o más.

♦ Caso probable de tuberculosis: persona que presenta síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. Incluye a los sintomáticos respiratorios.

♦ Caso de tuberculosis: persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculoso.

– Tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TB FP): caso de TB pulmonar con baciloscopía (frotis) de esputo positiva.

Tuberculosis pulmonar con frotis negativo (TBP FN): caso de TB pulmonar con 2 o más baciloscopias negativas.

♦ Caso de tuberculosis extra-pulmonar: persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos diferentes a los pulmones. El diagnóstico se basa en un cultivo, prueba molecular positiva, evidencia histopatológica y/o evidencia clínica de enfermedad extra-pulmonar activa. La afección pleural o ganglionar intratorácica se considera extra-pulmonar

Diagnóstico Bacteriológico:

Baciloscopia directa:

Recuerda

TB pleural es extrapulmonar y es la más frecuente de este tipo.

La baciloscopia directa de la muestra de esputo y de otras muestras extrapulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl - Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.

Con 2 BK todo paciente es Examinado. (ENARM 2018)

Cultivo de micobacterias:

Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el país son:

Los cultivos en medios sólidos:

♦ Löwenstein – Jensen,

♦ Ogawa

♦ Agar 7H10

Los sistemas automatizados en medio líquido MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) y la prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility)

Recuerda

La baciloscopia demuestra la resistencia del bacilo al acido y alcohol por su cubierta lipídica micólica.

Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR)

Detectan la sensibilidad a Isoniacida (H) y Rifampicina (R) (ESSALUD 2019)

Pruebas Fenotípicas

♦ MODS

♦ MGIT

♦ Nitrato Reductasa (Griess)

Pruebas Moleculares de sondas de ADN

De acuerdo con los resultados tenemos:

Caso de TB Pansensible: caso en el que se demuestra sensibilidad a todos los medicamentos de primera línea por pruebas de sensibilidad convencional.

Recuerda

Las Pruebas de Sensibilidad

Rápida (PSR) nos demuestran tempranamente los casos de MDR.

Caso de TB multidrogorresistente (TB MDR): caso con resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas convencionales. (ENARM 2017 – A) (ENARM 2016 – A)

(ESSALUD 2013)

Caso de TB Extensamente Resistente (TB XDR): caso con resistencia al núcleo básico (H y R) y a una fluoroquinolona de 2da linea y un parenteral de 2da linea. (ESSALUD 2016)

TB monorresistente: caso en el que se demuestra, a través de una Prueba de Sensibilidad (PS) convencional, resistencia solamente a un medicamento antituberculosos.

TB polirresistente: caso en el que se demuestra, a través de una PS convencional, resistencia a más de un medicamento anti-tuberculoso sin cumplir criterio de TB MDR.

TBP Frotis positivo

TBP Frotis negativo

Recuerda

Un MDR es resistente al núcleo básico: H y R

Resistente

Monoresistente

Resistente

Tratamiento

El tratamiento anti-tuberculoso se realiza con varias drogas porque el crecimiento lento del bacilo genera rápida resistencia y fracaso en crecimiento lento.

El núcleo básico del tratamiento es la Isoniacida (H) y la Rifampicina (R) drogas que son ambas de metabolismo y eliminación netamente hepática y de actividad intra y extracelular. No se ajustan a dosis renal. En el siguiente cuadro conoceremos más de las drogas primera linea.

Actividad Crecimiento Activo - Rápido (Caverna)

Isoniacida (H)

Más potente Tuberculostático concentraciones básicas. Tuberculocida concentraciones altas.

(ESSALUD 2014)

Crecimiento Lento (Macrófago)

Crecimiento Intermitente (Cáseo) Mecanismos

Muy activo + Activo No

Rifanpicina (R) Eficaz Bactericida Muy activo Activo + (ESSALUD 2012)

Activo (ENARM 2004-B) (ESSALUD 2005)

Inhibe síntesis de ácido micólico de la pared celular.

Inhibe RNA polimerasa dependiente de DNA

Pirazinamida (Z) Bactericida No Activo No Desconocido

Etambutol (E) Bacteriostático Activo Activo No

Inhibe sintesis RNA. Inhibe la incorporación de ácido micólico a pared celular

Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) + Segunda fase: 4 meses (H3R3) tres veces por semana (54 dosis)

Esquema I para

Sistémica

Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) + Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

VIH/SIDA

Esquema I para adultos y niños fase: 4 meses tres veces 2 meses diario fase: 7 meses (HR) (175

Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) + Segunda fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

Recuerda

En crecimiento rápido (caverna) son activas H y R, pero más lo es H.

En crecimiento lento (macrófago/ intracelular) son activas H y R, pero más lo es R.

En esquema 1 se modifican las segundas fases prolongándolas a 7 meses todos los días en VIH y a 10 meses todos los días en Óseo/Miliar/SNC.

Recuerda

Que el PPD útil para dar TPI en TB latente es ≥10 mm y 5 mm se usa en VIH, e inmunosuprimidos, pero hoy no se requiere tomar PPD para el tratamiento.

(ENARM 2019 – B)

Tratamiento de TB Latente

Ante el riesgo de desarrollar una TB después de un contacto bacilífero positivo se recomienda la posibilidad de Terapia Profiláctico con Isoniacida (TPI). (ENARM 2019 B)

La condición para dar TPI es que tenga alto riesgo de desarrollar la enfermedad, pero aún es totalmente asintomático y la radiografía de tórax no demuestra compromiso, es normal.

Se tratará 6 meses con Isoniacida a 10 mg/k/día a menores de 15 años y con 5 mg/k/día a mayores de 15 años, máximo 300 mg/día (12 meses si es con VIH) (ENARM 2016 – A)

TB LATENTE (Contacto BK+, asintomático, RxTx: N)

INDEPENDIENTE PPD PPD $ 10 mm (ENARM 2015-A) (ESSALUD 2018)

Menores de 5 años De 5 a 19 años

Con VIH+ Trabajadores de salud y cuidan presos

También se le puede indicar TPI a pacientes que el clínico indique por causas de enfermedad crónica debilitante o inmunosupresión.

La prueba de PPD es una prueba de intradermorreacción útil para detectar primoinfección, que requiere entre 2 y 10 semanas para hacerse positiva, promedio 6 semanas. (ENARM 2001)

Medicamentos

Recuerda

El efecto adverso más frecuente del núcleo básico H y R es el incremento de transaminasas y por ello se dosan al inicio del tratamiento.

(ENARM 2020 – A)

ISONIACIDA

RIFAMPICINA

PIRAZINAMIDA

ETAMBUTOL

Reacciones adversas

Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones cutáneas (ENARM 2022- A)

Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas, hepatitis colestásica, sintomas gastrointestinales

Hepatitis, sintomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias, hiperucemia (ESSALUD 2002)

Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas (ESSALUD 2009)

ESTREPTOMICINA Toxicidad vestibular - coclear y renal dependiente de dosis

Tabla 9. Reacciones adversas (ENARM 2000) (ENARM 2001) (ENARM 2004) (ENARM 2010-A) (ENARM 2020-A)

Recuerda

Son factores de riesgo para resistencia el fracaso, la recaída, el contacto con TB fallecido, las comorbilidades, VIH y ser personal de salud y que cuida presos.

Principales factores de riesgo para TB resistente

1. Fracaso del esquema con medicamentos de primera línea

2. Contacto de caso confirmado de TB resistente

3. Recaida dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema con medicamentos de primera linea.

4. Recaida luego de haber sido dado de alta con medicamentos de segunda línea

5. Personas privadas de su libertad (PPL) y residentes de albergues, comunidades terapeúticas, entre otros.

6. Antecedentes de tratamientos múltiples (más de 2 episodios previos de TB)

7. Antecedentes de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada

8. Contacto con personas que falleció por TB

9. Comorbilidades o condición previa VIH, diabetes melitus, insuficiencia renal crónica, tratamiento inmuno supresor y otros.

10. Trabajadores y estudiantes de la salud

Tabla 10. Factores de riesgo para TB resistente (ENARM 2012 – A)