04. DESNUTRICIÓN Epidemiología peruana Clasificaciones

En la siguiente tabla se presenta la evolución de la desnutrición crónica de niños y niñas menores de cinco años en el Perú. Para el año 2019 el porcentaje era de 12.2% según patrón de la OMS, publicado en ENDES 2020. (ENARM 2006-B)

Marasmo y Kwashiorkor

Aquí detallaremos los 2 tipos clásicos de desnutrido, el marasmo y el Kwashiorkor.

MARASMO

También llamado “desnutrido seco”, es típico del menor de 1-2 años, se debe a una ingesta pobre de alimentos, su evolución es crónica. Tiene las siguientes manifestaciones: aspecto demacrado con bajo peso por un tejido muscular y adiposo prácticamente ausente, lucen cabezones, cabello escaso, fino y que se cae fácilmente, rostro con aspecto de “cara de viejo”, piel fina y seca, signo del pantalón en glúteos, irritables, apetito conservado y con peor pronóstico comparado con Kwashiorkor.

KWASHIORKOR

Recuerda

El Kwashiorkor se define por la presencia de edemas (ENARM 2011-B)

El Kwashiorkor, también conocido como desnutrido húmedo, es típico del mayor de 1-2 años, se debe a una mala alimentación basada solo en carbohidratos y pobre en proteínas (ENARM 2003), su evolución es más aguda comparado con marasmo. Tiene las siguientes manifestaciones: edemas, con peso aparentemente normal o bajo, atrofia muscular y disminución del tejido graso no evidente a simple vista, cara de luna, cabello seco, opaco y con signo de la bandera, piel seca, fina y con dermatosis pelagroide, hepatomegalia, distensión abdominal, apetito disminuido y con mejor pronóstico comparado con marasmo.

Según la causa: Primaria (Exógena): más frecuente Secundaria (Endógena) Terciaria (Mixta)

Según el tiempo (OMS):

Aguda: Menor a 3 meses

Crónica: Mayor e igual a 3 meses

Figura 6.

Manifestaciones clínicas de un niño con Marasmo. Nótese como fácilmente se aprecia los huesos, como lucen “cabezones” con “cara de viejito”

Los desnutridos cursan con trastornos electrolíticos como hiponatremia con sodio corporal total normal, hipokalemia con potasio corporal total bajo. Además, su sistema inmunológico esta alterado por atrofia de timo, con linfocitos T disminuidos (ENARM 2000) y un sistema del complemento deficiente; es así, que lo predispone a infecciones severas. También pueden cursar con signos de hipovitaminosis, por ejemplo, xeroftalmia por falta de vitamina A (ENARM 2021-B).

El diagnóstico se basa en los parámetros detallados con anterioridad, ya sea con P/T, T/E, P/E e IMC en percentiles según corresponda para la edad del paciente.

Según Waterlow:

P/T <90% y T/E ≥95% → DN aguda (ENARM 2021-B) (ENARM 2022-B)

P/T ≥90% y T/E <95% → DN crónica (ENARM 2010-B) (ENARM 2011-B) (ENARM 2014 I-B)

P/T <90% y T/E <95% → DNC reagudizada

Según Gómez:

P/E (↓) → DN global

Según Wellcome:

Tratamiento Seg N Oms

P/E (%) Edema Diagnóstico

<60% No Marasmo

60-80% Si Kwashiorkor

<60% Si Marasmo-Kwashiorkor

Aquí se explica el manejo del desnutrido severo que requiere hospitalización. Este manejo se basa en las sugerencias brindadas por la OMS, quien divide el manejo en dos fases: la fase de estabilización (primera semana) y la fase de recuperación (a partir de la segunda semana), y a su vez que debería instaurarse 10 pasos en paralelo:

Pasos

1. Hipoglucemia

2. Hipotemia

3. Deshidratación

Recuerda

El hierro debe brindarse a partir de la segunda semana.

4. Electrolitos

5. Infección

6. Micronutrientes

7. Alimentación prudente

8. Recuperación del crecimiento

9. Estimulación sensorial

10.

Tabla 11. Diagnóstico del tipo de desnutrición

Estabilización Rehabilitación

Fórmula F75 F100 F135

Kcal/100 ml 75 100 135

Vale la pena resaltar que la realimentación debe ser cautelosa, la OMS propone fórmulas para brindar según la fase del tratamiento. De la misma manera se propone brindar un volumen de 130 cc/kg/día, pero si hay edemas se daría 100 cc/kg/día; las tomas deben ser de poco volumen y frecuentes por vía oral o con SNG. Al no realizar una realimentación adecuada, se puede producir el síndrome de realimentación. Este síndrome se debe a la introducción brusca de alimentos, lo cual genera un aumento de la insulina y su clínica fundamental que debe hacer sospechar en este cuadro es la combinación de edema, confusión y taquicardia en reposo, junto con una hipofosfatemia (ENARM 2014 I-B) (ENARM 2017-A), ya que este es su hallazgo más característico; también cursa con hipokalemia, hipomagnesemia, hipovitaminosis y sobrecarga de volumen.

Aspectos generales

Recuerda

La definición de desnutrición crónica para Waterlow es la misma que la definición de talla corta, para pensar en DNC sebe acompañarse de otros signos.

Clasificación

La talla corta en pediatría se define como una talla para la edad por debajo del percentil 3 o, mejor aún, por debajo de -2DE. Talla corta severa es menos de -3DE.

La talla corta en pediatría se clasifica, según la etiología, en causas desconocidas (o idiopáticas) y en causas conocidas. Las idiopáticas son las más frecuentes, ya que contiene a las etiologías más comunes: retraso constitucional del crecimiento y talla corta familiar.

Idiopáticas: Son el 80% de las causas de talla corta.

Variantes de la normalidad: retraso constitucional del crecimiento (RCC) y talla corta familiar (TCF). Estas ocupan el 80 a 85% de las idiopáticas.

Patologías desconocidas, engloban al 15 a 20% de las idiopáticas.

Recuerda

Las causas más frecuentes de talla corta son las variantes de la normalidad (RCC y TCF)

Talla corta de causas conocidas: ocupan el 20% de causas de talla corta. Por ejemplo:

Insuficiencia cardiaca

Fibrosis quística

Insuficiencia renal

Síndromes como Turner, Noonan (ENARM 2007-A), Down.

Desnutrición

Variantes de la normalidad

Displasias óseas

Psicosocial

Déficit de GH

Hipotiroidismo-Cretinismo

Síndrome de Cushing

Las variantes de la normalidad suelen ser aquellos que en el momento del nacimiento tiene un peso y longitud normal, para luego tener un hipo crecimiento postnatal, pero con una velocidad de crecimiento normal. Aquí se incluyen el retraso constitucional del crecimiento (RCC) y la talla corta familiar (TCF). En el siguiente cuadro se nota las diferencias y similitudes entre TCF y RCC, e incluso puede existir una combinación de las dos situaciones.

Características clínicas TBF RCCP TBF + RCCP

PRN + LRN Normal Normal Normal

Antecedentes familiares Talla baja Maduración tardía Talla baja Maduración tardía

Inicio del hipo crecimiento Postnatal Postnatal Postnatal

Ritmo de maduración Normal Lento L ento

Ritmo de crecimiento lento Entre 1 – 4 años Entre 1 – 4 años Peri puberal Entre 1 – 4 años Peri puberal

Inicio de la pubertad Normal Tardío Tardío

Talla final Baja Normal Baja

*TBF: talla baja familiar; RCCP: retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad; TBF + RCCP: asociación de TBF y RCCP; PRN: peso al nacimiento; LRN: longitud al nacimiento

Edad ósea

Para determinar la edad ósea se debe solicitar una radiografía de huesos. El lugar donde se debe realizar dicha radiografía dependerá de la edad y el sexo del paciente, así:

INFANCIA PRECOZ

RN – 10 meses (♀)

– RN – 14 meses (♂)

PRESCOLAR

– 10 meses – 2 años (♀)

10 meses – 3 años (♂)

ESCOLAR/PREPUBERAL Y PUBERTAD (Estadio Tanner 2 – 3/4)

Hasta los 13 años (♀)

– Hasta los 14 años (♂)

PUBERTAD AVANZADA (Estadio Tanner 3 – 4/5)

– 13 – 15 años (♀)

– 14 – 15 años (♂)

POST PUBERTAD

15 – 17 años (♀)

– 15 – 17 años (♂)

Recuerda

De modo práctico, en menores de 1 año se solicita radiografía de pie y tobillo, y en mayores de 1 año se solicita radiografía de mano y muñeca

Tratamiento

Preferible radiografía pie – tobillo izquierdo

– Número de epífisis visibles en los huesos largos de la mano

Considerar la radiografía pie – tobillo izquierdo en menores de 2 años

– Tamaño de las epífisis de las falanges

Grado de fusión de las epífisis con las diáfisis

Grado de fusión de las epífisis distales del cúbito y radio

Una vez que tenemos la radiografía, lo que se debe hacer es usar atlas donde se encuentran imágenes radiográficas según la edad, al compararlas con dichas imágenes se identificará la edad ósea.

El tratamiento de niños y adolescentes con hormona de crecimiento humana recombinante (rhGH) para la talla baja idiopática es controvertido por dos razones. En primer lugar, la respuesta a la rhGH es muy variable, probablemente debido al perfil endocrinológico heterogéneo en los niños, y los niños que responden al tratamiento con rhGH pueden tener solo aumentos modestos en el crecimiento lineal. En segundo lugar, hay poca evidencia de que la baja estatura represente una carga psicosocial sustancial para la mayoría de los niños de baja estatura. El posible beneficio psicosocial debe sopesarse con el costo sustancial y los posibles efectos adversos del tratamiento. Para las causas conocidas, dependerá de la condición que lo llevo a la talla baja, aquí se incluye hormona de crecimiento, IGF-1, análogos de la GnRH, e incluso hasta cirugía.