10. EXANTEMAS

Definición

Los exantemas clásicos pueden clasificarse en base a una numeración que se estableció según se fueron describiendo. Así tenemos:

1° enfermedad → Sarampión

2° enfermedad →Escarlatina

3° enfermedad → Rubéola

Sarampión ASPECTOS GENERALES

4° enfermedad → Filatov Dukes

5° enfermedad → Eritema infeccioso

6° enfermedad → Exantema súbito (ENARM 2004)

Causado por el virus del sarampión que es un paramyxovirus (virus ARN). Su reservorio es el hombre. Tiene un periodo de transmisión de 4 días antes y hasta el tercer día del exantema (1 semana). Su mecanismo de transmisión es por gotitas de flügge (ENARM 2010-A), aunque también por contacto directo. Tiene como antecedente importante no estar vacunado, exposición con un contacto o brotes por mala cobertura de vacunación. Su clínica tiene un periodo de incubación de 10 a 11 días (ENARM 2015 I-A), cursa con pródromos de 3-4 días con fiebre alta, luego conjuntivitis, coriza, tos, enantema tipo mancha de Koplick (ENARM 2002) (ENARM 2004) (ENARM 2021-A). Luego aparece el exantema, al desaparecer el enantema, como una erupción maculopapular eritematosa confluente (ENARM 2000) (ENARM 2010-A) (ENARM 2013-B) (ENARM 2015 II-A) (ENARM 2017-B) (ENARM 2022-A) y no pruriginosa de distribución cefalocaudal (inicia detrás de orejas, líneas de pelo, frente y cuello; luego va a cara y cuello, MMSS y tronco, afecta palmas y plantas). Al 3° día generaliza. Al 4° día se pone parduzco. Al 5-6° día desvanece y hace descamación furfurácea (fina).

Recuerda

Sarampión y rubéola deben sospecharse en pacientes no vacunados

Complicaciones

Diagn Stico

Se basa en el antecedente epidemiológico, su clínica, el aislamiento del virus por PCR o serología IgM.

Son más frecuentes en varones. Estas pueden ser: diarrea, OMA (ENARM 2000), neumonía (más frecuente por bacteria), laringitis y laringotraqueitis obstructiva. También hay neurológicas como encefalitis,

Escarlatina

Tratamiento

Solo sintomáticos tipo acetaminofén.

EMDA o panencefalitis esclerosante subaguda de Dawson, pero son raras.

Prevenci N

Con inmunidad pasiva y activa, esta última con vacuna SPR.

Esta es causada por Streptococo pyogenes. Tiene como reservorio al hombre. Su periodo de transmisión es durante la fase aguda hasta 1 día postratamiento. Su mecanismo de transmisión es por vía respiratoria. Buscar como antecedente una faringitis aguda y amigdalitis. Es más frecuente entre 5-15 años. Su clínica tiene como periodo de incubación de 1 a 7 días; cursa con pródromos de comienzo agudo: fiebre alta, vómitos, cefalea, escalofríos, faringitis y toxicidad; con enantema tipo amígdalas hiperémicas edematosas y cubiertas por un exudado gris, igual en la faringe; lengua: 1° roja y edematosa, 2° lengua saburral blanquecina (lengua en fresa blanca) 3° se descama y deja una lengua edematosa y tachonada con papilas prominentes (ENARM 2006-A) (lengua en fresa roja o aframbuesada). Luego el exantema aparece en 12 a 48 horas como una erupción micropapular eritematoso (rojo punteado y finamente papular), blanco a la presión, signo “piel de gallina” o “lija gruesa” al tacto (ENARM 2015 II-A) (ENARM 2020-A). Inicia en axilas, región inguinal y cuello, luego se generaliza en 24h, con enrojecimiento de cara y palidez perioral. Pueden aparecer las “Líneas de pastia” y “Fascies de Filatov (ENARM 2010-A) (ENARM 2022-A). La fase descamativa es Gruesa inicia en cara, continua con tronco, manos y pies.

Diagn Stico

Se puede realizar con cultivo de hisopado faríngeo y una valoración del ASLO.

Tratamiento

Penicilina oral tipo amoxicilina 40mg/Kg/día VO por 10 días o penicilina benzatínica IM.

Rubéola

Aspectos Generales

Complicaciones

Son las mismas complicaciones que la infección que una faringitis bacteriana por Streptococo.

Causado por el virus de la rubéola que es un togavirus (virus ARN). Su reservorio es el hombre. Su periodo de transmisión es de 5 a 7 días antes de la erupción hasta el 3er día de exantema. La trasmisión es por vía respiratoria. Buscar el antecedente de no vacunación, no haber padecido la enfermedad y exposición de contacto. Su clínica tiene un periodo de incubación de 14 a 21, cursa con pródromo de fiebre baja, conjuntivitis sin fotofobia, manchas de Forchheimer (ENARM 2022-B), adenopatías retroauriculares y cervicales posteriores. Su exantema es una erupción maculopapular eritematoso (ENARM 2009-B) (ENARM 2014 I-B) no confluyente y con prurito leve de distribución cefalocaudal (inicia en cara y cuello, luego desciende) generaliza en 24h (1er día), terso al tacto, y típico desaparecen al 3er día con descamación (fina).

Recuerda

La rubéola también es conocida como la sarampión alemana o la enfermedad de los tres días.

Recuerda

Las adenopatías retroauriculares y cervicales posteriores son típicas de rubéola

Diagn Stico

Su diagnóstico se basa en la presencia de antecedente, clínica sugestiva, aislamiento del virus o IgM e IgG ELISA para Rubéola.

TRATAMIENTO

Evitar contacto con embarazadas. Solo sintomáticos tipo acetaminofén.

Eritema infecciosa

ASPECTOS GENERALES

Complicaciones

Artritis en adolescentes, encefalitis, purpuras trombocitopénicas o no trombocitopénicas, en gestantes podría desencadenar síndrome rubéola congénita.

Prevenci N

Con inmunidad pasiva y activa, esta última con vacuna SPR.

Es causada por el parvovirus B19, es un virus DNA. Tiene como reservorio al hombre. Con un periodo de transmisión de 7 días previos a la erupción hasta su aparición, su mecanismo de transmisión es por vía respiratoria. La presentación suele ser en niños entre 5-15 años (escolar). Su clínica tiene un periodo de incubación que no es preciso, pero se sugiere 4-14 días, con pródromos de fiebre o sin ella, apareciendo luego el exantema en 3 etapas:

1. Fase inicial o del bofetón (3-5 días) con eritema en ambas mejillas (ENARM 2005) (ENARM 2019-A)

2. Fase intermedia con erupción maculopapular eritematoso en tronco y extremidades.

3. Fase característica con aclaramiento central de las lesiones, dándoles un aspecto en encaje o reticulado; puede tener recidivas por luz solar, calor, ejercicio o stress, no hace descamación.

Recuerda

El eritema infeccioso no suele hacer fiebre o a lo más febrícula.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la clínica sugestiva

TRATAMIENTO

Solo sintomáticos con acetaminofén.

Complicaciones

Artritis y artralgias, aborto o hidrops fetal no inmune, crisis aplásica, vasculitis, purpuras, síndrome de Gianoti Crosti.

Exantema súbito

Aspectos Generales

Recuerda

El exantema súbito también es conocido como roséola o pseudorubéola. Recuerda

El dato clínico importante para roséola es la aparición del exantema al caer la fiebre alta.

Causado por el VHH-6 (ENARM 2001) y 7, es un virus DNA. Tiene como reservorio al hombre, su periodo de transmisión no está precisado. Su mecanismo de transmisión es por vía respiratoria. Suele ser de lactantes entre 6 meses y 2 años. Su clínica tiene un periodo de incubación de 7 a 10 días, con pródromos de fiebre muy alta y súbita que persiste por 3 a 6 días.

Su exantema aparece al caer la fiebre (ENARM 2006-A) (ENARM 2014 II-B) (ENARM 2018-A), con erupción de aspecto maculopapular de color rosado poco confluente y no pruriginosos que inicia en tronco (en ropa de baño) luego en cuello, cara y miembros; su exantema desaparece al cabo de 1 a 3 días sin descamación.

Diagn Stico

Suele ser con la clínica sugestiva, aislamiento del virus (PCR), tiene hemograma típico (1ras 24-36h con leucocitosis + neutrofilia, luego después de 48h leucopenia + linfocitosis)

TRATAMIENTO

Manejo sintomático con acetaminofén.

Varicela

Aspectos Generales

Recuerda

La primoinfección del VVZ es la varicela.

Complicaciones

Convulsión febril (ENARM 2021-A), encefalitis, meningoencefalitis, PTI, miocarditis, hepatitis.

Prevenci N

No tiene prevención

Es causado por el VHH-3 (VVZ) (ENARM 2021-B), virus ADN. Su reservorio es el hombre. Tiene un periodo de transmisión de 1-2 días antes de la erupción hasta que la última vesícula se costrifique (aprox. 7 a 10 días). Tiene un alto índice de contagiosidad. Su mecanismo de transmisión es por vía respiratoria, aunque también puede ser por contacto directo de piel. Se debe buscar antecedentes de contacto o exposición, o ausencia de vacunación. Su clínica tiene un periodo de incubación de 10 a 20 días, con pródromos de fiebre, tos, rinorrea por 2 a 4 días, luego aparece el exantema que es de tipo vesicular pruriginoso de distribución cefalocaudal (ENARM 2012-B) (ENARM 2013-A), con lesiones en gota de rocío, pleomorfismo regional (signo de cielo estrellado) y enantemas (ENARM 2022-A). Luego las vesículas costrifican sin dejar cicatriz.

Diagn Stico

Su diagnóstico se basa en datos de contacto, presentación clínica y pruebas como el citodiagnóstico de Tzanck o pruebas serológicas.

Tratamiento

Uso de sintomáticos tipo acetaminofén (no usar aspirina por el riesgo de Síndrome de Reye), aciclovir en casos seleccionados. El aciclovir (ENARM 2015 I-A) estaría indicado para mayores de 12 años, comorbilidad, contacto intradomiciliario, inmunosupresión o complicación; el momento ideal para su uso es en las primeras 24 horas del exantema.

Enfermedad de kawasaki

ASPECTOS GENERALES

Complicaciones

La más frecuente es la sobreinfección bacteriana (ENARM 2006-A) (ENARM 2016-B), dentro de ellos está el impétigo como el más frecuente, pero también puede ser celulitis, fascitis necrotizante o ectima. Puede cursar también con neumonías (lo más probable por bacteria), cerebelitis (ENARM 2019-B), encefalitis, PTI, PHS, purpura fulminas, nefritis, miocarditis o artritis.

Prevenci N

Tiene inmunización tanto pasiva como activa. La primera con gammaglobulina antivaricela y la segunda por medio de vacuna contra varicela.

Es un tipo de vasculitis sistémica autolimitada de pequeños y medianos vasos de etiología aun no muy bien esclarecida. Su presentación suele ser entre los 6 meses y 5 años en un porcentaje aproximado de 80% de los casos. Es la primera causa de cardiopatía adquirida en niños en países desarrollados. Su causa de muerte más frecuente en la etapa aguda es por miocarditis y en la fase subaguda por IMA.

Fiebre

Artritis

Manifestaciones cardíacas

Manisfestaciones en la piel

Boca y ojos

Linfonodos cervicales

Aumento de las plaquetas

SEMANAS

Diagn Stico

Agudo

Subagudo Convalencia Figura 23. Manifestaciones clínicas de Kawasaki

Miocarditis Aneurismas

Palmas rojas / Suelas Descamación Contornos en las uñas

0 123456789

Para el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki es importante la presentación base de fiebre mayor o igual a 5 días más la presencia de 4 o más de los 5 criterios:

1. Cambios en extremidades

Fase aguda: eritema de palmas y plantas; edema de manos y pies.

Fase subaguda: descamación de dedos de manos y/o pies

2. Exantema polimorfo (ENARM 2017-B)

TRATAMIENTO

3. Inyección conjuntival bilateral

4. Cambios en labios y mucosa oral: labios fisurados y eritematosos, lengua aframbuesada e hiperemia faríngea

5. Adenopatía cervical (>1.5cm de diámetro)

Sospecha de GG 2g/kg EV + AAS 80 - 100 mg/kg/día (ESSALUD 2019)

¿Desaparece la fiebre?

Sí No

AAS 3 - 5 mg/kg/día

Repetir 2da +/- 3ra dosis GG 2g/kg

ECOCARDIO A las 6 - 8 semanas

Plaquetas normales Plaquetas elevadas

Detener AAS Continuar AAS hasta normalizarse

Figura

ECOCARDIO (ENARM 2021-A) A las 6 - 8 semanas

¿Aneurismas gigantes? No Sí

Continuar AAS + dicumarinico o HBPM

¿Desaparece la fiebre? No

MP 30 mg/kg/día EV No

INFLIXIMAB 5 mg/kg EV ¿Desaparece la fiebre?