kvaliteedile aastal 2021 Kiiritusravi kvaliteedisüsteem

Kiiritusravi

kvaliteedisüsteem

Kätlin Tiigi, kiiritusravi keskuse kvaliteedijuht-füüsik Dr Maire Kuddu, kiiritusravi keskuse ülemarst-juhataja Dr Eduard Gerškevitš, meditsiinifüüsika talituse juhataja

Kiiritusravi on tulemuslik ja kuluefektiivne raviviis vähkkasvajate ravis. 50 protsenti vähipatsientidest peaksid oma raviteekonnal vähemalt korra saama kiiritusravi.

iiritusravi eesmärk on hävitada kasvaja-

Krakke ja peatada nende paljunemine, kasutades ioniseerivat kiirgust, samal ajal maksimaalselt säästes kasvajat ümbritsevaid normaalseid kudesid ja organeid. Kiiritusravi doosijaotuse täpsus on oluline, sest 5-protsendiline doosierinevus võib kahandada kasvaja kontrolli 10–20 protsendi võrra ja tõsta tüsistuste tõenäosust 20–30 protsendi võrra.

Kiiritusravi protsess hõlmab hulga samme, alustades konsiiliumi raviotsusest ja kompuutertomograafia (KT) protseduurist kiiritusravi planeerimise tarbeks, millele järgnevad kriitiliste organite ja sihtmahu määratlemine, kus kaasatakse mitmetel paikmetel ka magnetreso-

Swiss cheese’i mudel.

Kiiritusravi keskuse Co-60 isotoobil põhinev kiiritusravi seade 2008. aastal Hiiul. Toodetud 1989. aastal Narva tehases Baltijets. Seade töötas aastatel 1989–2008.

2016. aastal paigaldatud kiiritusravi keskuse neljas kiirendi Varian Truebeam, mille soetamist toetas IAEA.

nantstomograafia (MRT) ja positronemissioontomograafika-kompuutertomograafia (PET/KT) kuvamist. Seejärel toimub doosi preskriptsioon, dosimeetrilise raviplaani koostamine meditsiinifüüsiku poolt, kiiritusväljade simulatsioon ja ravi teostus kiiritusravi seadmel. Selle käigus on palju toiminguid, mis vajavad suhtlemist eri spetsialistide vahel (onkoloogid, radioloogiatehnikud, meditsiinifüüsikud, meditsiinitehnika insenerid, õed, hooldajad jt), samuti inimese ja seadme vahel ning ka eri seadmete vahel. Igal sammul võivad tekkida ravikvaliteeti mõjutavad kõrvalekalded.

MAKSIMAALNE TÄPSUS

Efektiivse kiiritusravi tagamiseks peab kogu protsessi täpsus jääma 5 protsendi sisse, seega iga samm peab olema maksimaalselt täpne. Üks kiiritusravi kvaliteedieesmärk on saavutada maksimaalne täpsus kõikides kiiritusravi planeerimise ja läbiviimise etappides. Kiiritusravis kasutatavad kiirgusdoosid on suured ja potentsiaalselt ohtlikud, seega lisaks patsiendikäsitlusele peab tähelepanu pöörama patsiendi ja personali kiirgusohutusele. Sellest tulenevalt kasutame kiiritusravis kiiritusravi spetsiifilisi ravijuhiseid, töö- ja käitumisjuhendeid, check-list’e, protokolle ning sooritame regulaarselt mahukaid kvaliteedikontrolle, mis kõik kokku moodustavad kiiritusravi kvaliteedisüsteemi.

Iga kvaliteedisüsteem peab olema dünaamiline ja saama tagasisidet käimasolevatest protsessidest vigade registreerimise ja analüüsi kaudu. Kiiritusravis on oluline registreerida nii juhtunud vigu kui ka ärahoitud vigu (near misses), mis oleksid võinud olla ohtlikud. Säärane analüüs võimaldab näha kitsaskohti tööprotsessides ning seejärel neid korrigeerida või lisada kontrollmeetmeid nende tõkestamiseks ja avastamiseks. Registreerimine on anonüümne ja alates 2015. aastast elektroonilises keskkonnas, enne seda paberblanketil. Sageli on inimloomuse vastane tunnistada oma vigu, kuid andmete puudumisel puudub teadmine, mis on meie nõrgad kohad ning kuidas me saaks neid parandada ja vältida.

Sellise õhkkonna loomine, kus vigade ja mittevastavuste puhul ei otsita süüdlast, vaid rõhutakse tööprotsessi kvaliteedi ja seeläbi patsiendile parima tulemuse tagamisele, võtab aega ja nõuab juhtkonna sihikindlat lähenemist. Kunagi ei ole mittevastavuse tekkimisel süüdistatud konkreetset töötajat, vaid korraldame

personalile lisakoolituse, muudame protsessi, kasutatavat tehnoloogiat, vahendeid või tõhustame kontrolli. Registreeritud mittevastavusi ei varjata, vaid teeme nendest personalile regulaarselt ülevaateid ja näitame mittevastavuste statistikat alati aastaaruandes tervele haiglapersonalile. Olulised mittevastavused, mis võiksid olla õppimiskohaks ka kolleegidele välismaalt, esitame avalikku rahvusvahelisse kiiritusravi mittevastavuste andmebaasi SAFRON*. Inimlikke vigu tekib ja neid ei ole võimalik alati ära hoida, kuid on võimalik ehitada kvaliteedisüsteemi selliselt, et need vead alati tuvastatakse ja kõrvaldatakse enne patsiendini jõudmist. Selleks peab kvaliteedisüsteem sisaldama mitut kontrollpunkti ja looma nn Swiss cheese’i mudeli ** – kui oht või viga pääseb läbi ühest kontrollpunktist, siis takistatakse selle edasi liikumist järgmises ning jõudmist patsiendini.

ARENDADES KIIRITUSRAVI

Kiiritusravi arendamisel on üks meie peamine partner Rahvusvaheline Tuumaenergia Agentuur (IAEA), koostöö algas juba 1997. aastal. IAEA ja Eesti Onkoloogiakeskuse ning hiljem Regionaalhaigla koostöös on tehtud olulisi investeeringuid kiiritusravi seadmetesse, mis on võimaldanud arendada kiiritusravi tänapäevasele tasemele. IAEA toetas esimese nüüdisaegse lineaarkiirendi soetamist 2006. aastal ja hiljem veel kolme lineaarkiirendi soetamist aastatel 2008, 2011 ja 2016. Koostööprojektid IAEA-ga võimaldavad personali koolitust ja sõltumatuid välisauditeid. Mitu IAEA rahvusvahelist juhendit kvaliteedikontrollide ja kvaliteedi tagamise kohta on meie kvaliteediprogrammi alusmaterjalid.

QUATRO (Quality Improvement Quality Assurance Team for Radiation Oncology) on IAEA tehtav kõikehõlmav audit, mille eesmärk on hinnata ja anda tagasisidet kiiritusravi protsessile nii keskuse, haigla kui ka riigi tasandil. Hinnatakse kiiritusravi infrastruktuuri, protseduure patsiendiga ja nende vastavust ravijuhistele, protseduure seadmetega ja nende kvaliteediprogrammi, kiirgusohutust, keskuse kvaliteedisüsteemi ja selle toimivust, personali piisavust ja koolitusprogramme riigis.

Esimene QUATRO audit läbiti 2009. aastal, mis päädis IAEA sertifikaadiga osakonna kui kompetentsikeskuse tunnustamisega. 2009. aastal paiknes kiiritusravi keskus Hiiu korpuses, töö toimus kahel kiirendil ja peamine ravitehnika oli 3D-kiiritusravi. 2011. aastal kolis keskus uude X-korpusesse ja kiiritusravi võimalused laienesid märgatavalt. 2012. aastal võeti kasutusele mahtmoduleeritud kiiritusravi (VMAT), 2015. aastal hingamisega kohandatud kiiritusravi, 2016. aastal stereotaktiline kiiritusravi ehk radiokirurgia ja 3D MRT-põhine lähikiiritusravi planeerimine. Kiirendite arv kasvas kahelt neljani, lisandus uusi seadmeid ja 3D-kiiritusravi tehnika kõrval kasvas üha enam intensiivsus- ja mahtmoduleeritud kiiritusravi (IMRT/VMAT) osakaal.

KÕIKEHÕLMAV KVALITEEDISÜSTEEM

Lisanduvad ravitehnikad, tööprotsessid ja seadmed kasvatasid kvaliteediprotsesside töömahtu pidevalt, mistõttu liitus 2014. aasta alguses kiiritusravi meeskonnaga meditsiinifüüsik Kätlin Tiigi, kellest sai kvaliteedijuht. Töö eesmärgiks sai välja töötada ja juurutada kõikehõlmav kvaliteedisüsteem ning seniste kvaliteedisüsteemi osade viimine elektroonsesse keskkonda. Edaspidi oli vaja hoolitseda selle toimimise, järelevalve ja arendamise eest ning täiendada uute tehnikate ja seadmete lisandumisel. Töö juhtimiseks moodustati kvaliteedikomitee, kuhu kuuluvad keskuse juhataja, meditsiinifüüsika talituse juhataja, juhtiv radioloogiatehnik ja kvaliteedijuht, kes süsteemi koordineerib.

QUATRO audititiim koos kiiritusravi keskuse personaliga 2019. aasta märtsis. Vasakult: meditsiinifüüsika talituse juhataja dr Eduard Gerškevitš, kiiritusravi keskuse ülemarst-juhataja dr Maire Kuddu, onkoloog professor Michael Brada, radioloogiatehnikud Bert Pastoors ja Martijn Kamphuis, meditsiinifüüsik dr Tommy Knöös ning kvaliteedijuht-füüsik Kätlin Tiigi.

Kiiritusravi kvaliteedisüsteem koosneb mitmest osast. Kliiniline osa hõlmab klinitsistide tööd, rahvusvahelistel ravijuhenditel põhinevaid ravijuhiseid, ravitulemuste analüüsi, kvaliteediindikaatorite jälgimist ja peer review’d. Viimasega neist alustati 2016. aastal ning see hõlmab endas kõikide kuratiivsete patsientide raviplaanide ülevaatust ja arutelu hommikustel koosolekutel. Peer review võimaldab vajaduse korral küsida kolleegidelt nõu keeruliste raviplaanide suhtes, aitab leida võimalikke vigu ja annab võimaluse õppida.

Oluline osa on ka auditite mittevastavuste sektsioon. Retrospektiivne vigade analüüs toimub mittevastavuste jälgimise näol, mille kõrval alustasime 2018. aastal ka prospektiivse riskianalüüsiga ehk üritame leida ohte ja kitsaskohti tööprotsessides ettevaatavalt. Prospektiivne riskianalüüs on sarnane praegu haiglas käiva riskianalüüsiga. Riskihindamise alustamiseks kiiritusravi keskuses osales kvaliteedijuht kahest ESTRO (The European Society for Radiotherapy and Oncology) koolitusest koosnenud koolitussarjal, millel osalemist toetas jällegi IAEA. Pärast seda valisime riskihindamisse kaasamiseks tehnoloogiliselt keerukamad protsessid kiiritusravis, milleks olid hingamisega kohandatud kiiritusravi, 4D-kiiritusravi planeerimine ja stereotaktiline kiiritusravi. 2020. aastal viis prospektiivse riskianalüüsi läbi ka lähiravi kabinet. Riskihindamisse peavad olema kaasatud kõik vaadeldavas protsessis osalevad spetsialistid ja selleks on vaja ühiselt kohtuda, arutada ja nn ajurünnakut teha. Üks probleeme on siin kindlasti olnud personali ajapuudus. Lisaks QUATRO auditile osaleme regulaarset IAEA kiirendite doosiväljundi auditis ja muudes kiiritusravi protsessi spetsiifilistes auditites.

KORDUSAUDIT JA EDASISED SOOVITUSED

Seoses oluliste muudatustega kiiritusravi protsessis oli arusaadav, et peagi peab QUATRO auditit kordama, et hinnata uute ravitehnikate ja seadmete vastavust rahvusvahelisele kvaliteedistandardile. 2018. aastal toimusid ettevalmistused kordusauditi läbimiseks. Ajakohastasime pea kõikide paikmete ravijuhised, korrigeerisime ja täiendasime tööjuhendeid ning seadmete kvaliteedikontrollide juhiseid, viisime kiirendite kogu kvaliteedikontrollide tulemuste ajaloo elektroonilisse jälgimissüsteemi, koostasime viie aasta mittevastavuste ülevaate ja nelja ravitehnika suhtes tegime prospektiivse riskianalüüsi. Ettevalmistustes osalesid kõik kiiritusravi keskuse töötajad.

Kordusaudit toimus 2019. aasta märtsis. Auditi viis läbi multidistsiplinaarne tiim, kuhu kuuluvad kõikide kiiritusravi keskuses töötavate erialade esindajad. Auditi tiimi kuulusid onkoloog professor Michael Brada (NHS Clatterbridge’i Vähikeskus, Liverpooli Ülikool, Ühendkuningriik), meditsiinifüüsik dr Tommy Knöös (Lundi Ülikool, Rootsi) ning radioloogiatehnikud Bert Pastoors (Šveits) ja Martijn Kamphuis (Holland). Tiim vaatles kiiritusravi keskust ühe nädala vältel, osaleti keskuse koosolekutel ja vähikonsiiliumides, vaadeldi arstide, meditsiinifüüsikute ja radioloogiatehnikute tööd, retrospektiivselt auditeeriti kümmekond ravijuhtu, tehti sõltumatud kvaliteedikontrolli mõõtmised lineaarkiirenditel ja lähiravi kabinetis ning kohtuti kliiniku ja haigla juhtidega. Audititiim esitas personalile ka omamoodi väljakutseid – nii näiteks seati ravijuhu auditeerimise ajal kahtluse alla onkoloogi raviotsus ja raviplaan, et kuulda põhjendust ja selgitusi, millistele ravijuhistele otsus põhines. Auditi tulemusena tunnustati kiiritusravi keskust taas kompetentsikeskusena. Selleks, et saavutada kõrgeim ehk ekstsellentsikeskuse tase, oleks vaja kasvatada teadustöö, koolituse osakaalu ja personali jätkusuutlikkust.

Raportis on välja toodud soovitused nii keskuse, kliiniku, haigla kui ka riigi tasandil, mille täitmine kasvataks kiiritusravi protsesside kvaliteeti veelgi. Edasised tegevused ongi seotud nende soovituste täitmisega. Näiteks võiks tuua audititiimi soovituse võtta kasutusele ühtne kiiritusravi planeerimissüsteem ja suurendada selle litsentside arvu. Siiani kasutati kolme planeerimissüsteemi paralleelselt ja IMRT/VMAT-tehnikate jaoks oli saadaval vaid kolm litsentsi. Uus planeerimissüsteem soetati ja võeti kasutusele 2020. aasta teisel poolel. Audititiim andis soovitusi ka erialaspetsialistide koolitamise suhtes – nii arstide kui ka radioloogiatehnikute puhul ei ole riiklik järelkasv piisav, kiiritusravi meditsiinifüüsiku õpe puudub aga Eestis täielikult. Need probleemid kaasati Eesti vähitõrje tegevuskavva aastateks 2021–2030.

Kvaliteedisüsteemi loomine ja käigus hoidmine ei ole kindlasti võimalik ühe inimese toel, vaid eeldab juhtkonna valmisolekut ja eeskuju ning kõikide personaligruppide kaasatust ja panust. Täname kiiritusravi keskuse töötajaid, kes selle on võimalikuks teinud.

Stipendiaadina Itaalias

Õpin Rahvusvahelises Teoreetilise Füüsika Keskuses (ICTP), kes koostöös Trieste Ülikooliga korraldab meditsiinifüüsika magistrantuuri edasijõudnutele – sisseastumise eelduseks on magistrikraad füüsikas ja töökogemus. Õpe kestab kaks aastat, 2020. aasta jaanuarist kuni 2021. aasta detsembrini. Õpe sisaldab ühte aastat teoreetilist õpet (toimus 2020. a Triestes) ja ühte aastat praktilist õpet – see toimub erinevates Itaalia haiglates, mina töötan Verona ülikoolihaiglas (Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona). Rahaliselt toetavad Regionaalhaigla ja ka ICTP ise.

* https://www.iaea.org/resources/rpop/resources/databases-and-learning-systems/safron **https://psnet.ahrq.gov/primer/systems-approach