De beste psychiatrische zorg voor ouderen door samenwerking

De beste psychiatrische zorg voor ouderen door samenwerking

Innovatieprogramma Zorg voor ouderen

Reinier van Arkel

De beste psychiatrische zorg voor ouderen in de regio ’s-Hertogenbosch realiseren. Dat willen we bereiken met het innovatieprogramma ‘Zorg voor ouderen Reinier van Arkel’. Laura Breuning, ouderenpsychiater bij het centrum Ouderen- en Ziekenhuispsychiatrie pleitte een paar jaar geleden al voor de ontwikkeling van een apart zorgprogramma voor ouderen. Zij zette de eerste stappen, maar de ontwikkeling bleek zeer arbeidsintensief. Inmiddels heeft zij er een collega bij. Marije van Ruijven, projectmanager, trekt samen met Laura de kar van het innovatieprogramma. Met veel toewijding vertellen zij over de ontwikkelingen op het gebied van de zorg voor ouderen.

Diverse ontwikkelingen maken een brede aanpak in de zorg voor ouderen belangrijk. Het innovatieprogramma is breed van opzet, met interne en externe projecten. “We willen de psychiatrische zorg voor ouderen, binnen en buiten de organisatie optimaliseren”, aldus Laura en Marije.

Waarom dit innovatieprogramma?

Allereerst een externe aanleiding: Tussen nu en 2030 wordt een toename van 1,1 miljoen ouderen verwacht. (van 3 miljoen naar 4,1 miljoen). De ouderen gaan hiermee een kwart van de bevolking uitmaken. En daarmee groeit ook het aantal ouderen met lichamelijke en psychische aandoeningen en beperkingen in het psychosociaal functioneren. De komende jaren gaan zij een groter beroep doen op de (geestelijke) gezondheidszorg.

Reinier van Arkel heeft al een uitgebreid aanbod voor ouderen. Dit loopt uiteen van begeleiding bij ouderen thuis en ambulante behandeling tot klinische opname en wonen. Deze zorg voor de ouderen is verspreid over de vestigingen van Reinier van Arkel. Die versnippering maakt het complex de interne keten goed op elkaar aan te laten sluiten en te versterken. Het is een uitdaging om de continuïteit van zorg te optimaliseren en het ook voor de verwijzers duidelijk en helder te krijgen.

Naast het versterken van het interne netwerk is de totstandkoming en intensivering van samenwerking met partners in het netwerk daarom van wezenlijk belang.

Zorg voor ouderen

“De zorg voor ouderen is een ‘aparte tak van sport’ met eigen aandachtsgebieden en samenwerkingsvormen”, zegt Laura. “Ouderen hebben per definitie meer comorbiditeit, er zijn vaak meer specialisten en organisaties bij betrokken. We hebben extern te maken met onder andere verpleeg- en verzorgingshuizen, de huis-

Marije van Ruijven en Laura Breuning

artsen en in ziekenhuizen met geriatrie en de eerste hulp. Door die complexiteit is samenwerking in het netwerk essentieel. Daarom is het belangrijk een specifiek programma voor ouderen te hebben waarin afspraken over de (organisatie van de) zorg en behandeling worden omschreven. Het innovatieprogramma bestaat daarnaast uit interne en externe projecten om de kwaliteit van zorg te optimaliseren.”

Laura: “Ik werk graag met ouderen. Het zijn vaak interessante mensen met een heel leven achter de rug bij wie de persoonlijkheid is uitgerijpt. Er is ook veel wederzijds respect. Ik vind het boeiend met ouderen te werken vanwege de vaak ingewikkelde diagnostiek en behandeling. Dit kun je niet alleen en daarom is samenwerking met teamleden en andere samenwerkingspartners van belang.”

Zaadjes planten

Marije van Ruijven is per 1 februari 2020 aangesteld als projectleider van dit programma en heeft vooral een coördinerende rol. “In het begin was de samenwerking met externe partijen moeilijker vanwege corona. Maar nu kan ik in gesprek met externe organisaties. Ik zie het als zaadjes planten. Je weet niet waar het toe leidt, maar de basis van samenwerken is dat je met elkaar in gesprek gaat en elkaar weet te vinden. Al die zaadjes die we planten moeten ooit bij elkaar komen.”

FACT Mobiel Expertise Team Ouderen MET-Ouderen

In de FACT-teams (1) worden veel thuiswonende ouderen begeleid. De FACT-teams zijn in opzet generalistische teams. De zorg voor oudere clienten met psychiatrische klachten vraagt om specifieke kennis, bijvoorbeeld over cognitieve achteruitgang, somatische comorbiditeit en polyfarmacie, deze kennis was onvoldoende aanwezig. Daarom is het Mobiel Expertise Team Ouderen (MET Ouderen) opgezet, dat bestaat uit een ervaren ouderenpsychiater en verpleegkundig specialist. Zij ondersteunen het FACT-team in de zorg voor ouderen met complexe problematiek.

In het FACT-team is een ‘kernteam Ouderen’ van drie personen samengesteld. Samen met het MET-Ouderen leggen zij zich toe op het verbeteren van de zorg voor oudere cliënten met een complexe hulpvraag.

Deze nieuwe manier van werken is getoetst in een pilot bij het FACTteam Noord-West. Bij tien cliënten is een zorgvuldige screening gedaan, er werd o.a. gecontroleerd op polyfarmacie en cognitief functioneren. Dit heeft geleid tot het afbouwen van medicatie bij cliënten en tot nieuwe behandeladviezen.

Laura: “Als je ouder wordt, gaat je lichaam anders reageren, ook op het gebied van medicatie. Het komt regelmatig voor dat ouderen medicijnen gebruiken die verminderd of afgebouwd kunnen worden. Hierdoor kunnen bijwerkingen verminderen waardoor de kwaliteit van leven toe kan nemen. Het is heel zinvol de medicatie periodiek met cliënten onder de loep te nemen.”

Marije: “Ik vind het mooi dat de structuur, die we achter het bureau hebben bedacht met een kernteam ouderen in het FACT en een apart expertiseteam in de praktijk, heel werkbaar is. De kennis en kunde in het kernteam nemen door deze werkwijze ook toe. In het begin is de investering groot, maar op een gegeven moment is alleen nog een superviserende rol van het expertiseteam vereist. Na het afronden van deze pilot willen we deze werkwijze opnemen in de andere FACT-teams.”

Interne keten versterken

Een van de doelen van dit project is het versterken van het interne netwerk van ouderenzorg binnen Reinier van Arkel. Op verschillende plekken wordt met ouderen gewerkt, maar er is te weinig kennisuitwisseling. Op iedere afdeling/locatie is daarom nu een aandachtsfunctionaris aangesteld. “We organiseren nu bijeenkomsten waarin thema’s besproken worden en we elkaar beter leren kennen. Wat ik leuk vind, is dat er best een grote groep mensen binnen Reinier van Arkel werkt met liefde voor ouderen”, aldus Marije.

Kliniek Ouderen Supraregionale functie

Onze ouderenkliniek is gevestigd in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Daardoor kunnen wij gebruikmaken van de faciliteiten van het algemeen ziekenhuis en leveren wij veel en kwalitatief goede somatische zorg. Daarnaast wordt ECT (Electro Convulsie Therapie) gedaan en werkt er een geriater bij ons. In de aanpalende regio’s zitten geen gespecialiseerde ouderenklinieken met deze faciliteiten. Een derde van de ouderen die worden opgenomen op onze ouderenkliniek, is van buiten de regio, onder meer van GGZ Oost Brabant en Pro Persona.

Magnolia

Op Magnolia (verblijfsafdeling voor ouderen) loopt nog steeds een kwaliteitsproject. In het begin is er nieuw personeel aangetrokken met wie we de continuïteit van zorg konden waarborgen en de kwaliteit verbeteren. Alle dossiers zijn gescreend. Er zijn nieuwe behandeladviezen uit voortgekomen en afbouw of verandering van medicatie. Op dit moment worden bouwtechnische voorbereidingen getroffen om kleinschalig te werken. Er komen kleinschalige groepen met vier verschillende leefsferen.

Innovatieprogramma Zorg voor ouderen

Reinier van Arkel

MET Ouderen

mobiel expertiseteam

Externe samenwerking

Samenwerking met verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg

Samenwerking met Van Neynsel (wonen, zorg en welbevinden voor ouderen in ’s-Hertogenbosch en Vught) Marije: “Met Van Neynsel onderzoeken we de mogelijkheid om samen een nieuwe woonvorm te ontwikkelen. We denken aan een woonvorm waar de expertise van beide partijen gelijkwaardig kan worden ingezet.” Tot de doelgroep behoren onder andere cliënten van Reinier van Arkel die in een beschermde woonvorm wonen bij wie de lichamelijke problemen toenemen. “Deze mensen zouden prima binnen een verzorgingshuissetting met expertise psychiatrie kunnen wonen. Een interne overstap van deze bewoners naar Magnolia zou een te grote stap zijn. We bieden mensen graag een alternatief”, vertelt Laura. Anderzijds wonen er binnen de verzorgingshuizen steeds meer ouderen met complexere, psychische problematiek, ook deze bewoners zouden in aanmerking kunnen komen. Marije: “We zijn nu nog bezig met het beschrijven van de doelgroepen en onderzoeken of zo’n samenwerking tot de mogelijkheden behoort.”

Consultatie binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen (extern netwerk)

Binnen de VVT-sector is behoefte aan overleg met onze professionals over de zorgverlening aan bewoners met complexe psychische problematiek. Vroeger was er al consultatie voor de VVT-sector, maar door wijziging van financiering is dat op een gegeven moment verdwenen. Nu loopt dat weer bij BrabantZorg. Bij Zorggroep Elde Maasduinen wordt met consultatie gestart.

Samenwerking met VVT-sector: Wet zorg en dwang

De Wet zorg en dwang (2) regelt de rechten bij onvrijwillige zorg of onvrijwillige opname van mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een psychogeriatrische aandoening (zoals dementie). Een inbewaringstelling (IBS) op grond van de Wet zorg en dwang is een onvrijwillige opname waarbij er in de thuissituatie gevaar is of dreigt. Laura: “in principe is het uitschrijven van een IBS tegenwoordig de verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde. Alleen als er psychiatrische comorbiditeit speelt, moet de beoordeling door een psychiater worden gedaan. Voor de verpleegtehuizen was het moeilijk haalbaar hier een eigen crisisteam voor op te richten. In een recent project is afgesproken dat Reinier van Arkel de IBS-beoordelingen voor mensen met dementie voorlopig blijft doen met als voorwaarde dat de verpleegtehuizen altijd een beschikbaar bed hebben. Uit dit project is verder de ambitie ontstaan om het aantal IBS’en te verminderen. Iemand opnemen met een IBS heeft grote impact en wil je eigenlijk voorkomen. Om het aantal IBS’en te verminderen wordt een nieuwe werkgroep opgericht.

Samenwerking met afdeling geriatrie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis

TAVO-bed Het TAVO-bed, Triage Acuut Verwarde Ouderen, is voor patiënten bij wie niet helemaal duidelijk is of er sprake is van een somatische, psychische of psychogeriatrische aandoening. Bij binnenkomst krijgt de patiënt op de eerste hulp een somatische screening door de geriater. Als er geen primaire somatische oorzaak is dan wordt de patiënt opgenomen op het TAVO-bed. Door deze samenwerking voorkom je dat de patiënt steeds doorgestuurd wordt zonder dat hij er zelf iets mee opschiet. De geheugenpolikliniek Met neurologie en geriatrie werken we samen binnen de geheugenpolikliniek. Deze samenwerking bestaat uit een traject voor jonge mensen met geheugenproblematiek. Zij krijgen een scala aan neurologische en geriatrische onderzoeken. Al deze onderzoeken worden op één dag gedaan. Aan het eind van deze dag worden deze patiënten besproken in een gezamenlijk MDO waarbij ook ouderenpsychiaters aanwezig zijn.