Revista Familia y Reumatología by Revista Artritis y Reumatología

2da Edición • 2014

ARTRITIS JUVENIL VIVIR Y DISFRUTAR CON UNA ENFERMEDAD CRÓNICA

LAS MUJERES Y LA

OSTEOPOROSIS No es tristeza, es depresión con dolor SIETE CLAVES PARA VIVIR BIEN

CONOCE Y COMBATE LA

OSTEOARTRITIS COMO ES LA ENFERMEDAD AL PASAR DE LOS AÑOS

DOLORES DE

CRECIMIENTO

¿Mito o Realidad? Encuentre a su

REUMATÓLOGO Búsquelo en nuestro suplemento por apellido, ciudad o especialidad

¿Qué son

CÉLULAS MADRE?

2da Edición 2014

CONTENIDO 23

16 ¿Que son Células Madre?

Conozca la artritis más común: Osteoartritis

¿Que es la Osteoporosis?

30 35 Artritis Juvenil

Dolores de Crecimiento: ¿Mito o Realidad?

41 Directorio de Reumatólogos

No es tristeza, es depresión con dolor

Familia y Reumatología ┃ 2014

En Portada

Carta de la

Editora

na vez más tenemos la oportunidad de llegar a ti y brindarte artículos de interés en el área de la reumatología. Nuestra primera edición fue recibida con mucho alegría y recibimos comentarios muy positivos, es por esta razón que nos animamos a hacer este segundo número de tu revista, Familia y Reumatologia, preparada con mucho entusiasmo por expertos en el área de la salud. Es nuestro interés que puedas seguir educándote y que así te prepares para tener una participación más activa en la toma de decisiones de tus tratamientos reumatológicos. El pasado año fue uno de muchos logros y la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico unió esfuerzos a la Fundación de Enfermedades Reumáticas para ofrecer una diversidad de excelentes iniciativas y programas educativos y de entretenimiento para todos nuestros pacientes. Lo más seguro es que en una de nuestras actividades o consultorio médico pudiste acceder a nuestra revista de Familia y Reumatologia y te has beneficiado de la información más completa para combatir las condiciones asociadas a la artritis reumatoide.

COMITÉ ASOCIACIÓN DE REUMATÓLOGOS DE PUERTO RICO Dra. Elivette Zambrana Dr. Héctor Mena Dra. Zaida Fuxench Dra. Linette López Dra. Maria Chirino Dra. Tomasita Cancel Dr. José Rodríguez Dra. Lisa Vázquez Dr. Radamés Sierra

Vicepresidenta Tesorero Sub Tesorera Secretaria Vocal Vocal Pasado Presidente Comité Reumatología Pediátrica Comité de Educación

Luego de esta entrada triunfal hoy te traemos este segundo número. Nuestra Isla al igual que muchas otras regiones del mundo está pasando por momentos difíciles. Es por esto que es tan importante que tu sigas recibiendo una buena educación y entiendas que en última instancia no importa las circunstancias a las que te tengas que enfrentar al final del camino tu bienestar físico, emocional y espiritual solo depende de ti y de las decisiones que tomes. En esta nueva edición vas encontrar información útil sobre osteoartritis, osteoporosis, depresión (porque estar enfermos y con dolor nos entristece), temas relacionados a condiciones en niños (pues las condiciones reumáticas no son exclusivas de los adultos), y también un artículo sobre uno de los temas de mayor actualidad en el campo de la medicina: las células madre. El propósito de este artículo es que entiendas el valor para la ciencia y para la salud humana de este tema. Espero que esta edición sea recibida con el mismo entusiasmo que la primera. Y recuerda nunca dejes de luchar contra la debilidad humana. Te queremos saludable.

Amarilis J Pérez-De Jesús, MD, FACR

Presidenta, Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico

2014 ┃ Familia y Reumatología

¿Qué es la

Osteoporosis? Elena Velázquez Ortíz, MD Reumatóloga

Osteoporosis es una enfermedad en la cual los huesos se vuelven porosos, frágiles y susceptibles a fracturas. Usualmente los huesos pierden densidad o masa ósea.

Causas e Incidencia Osteoporosis es el tipo más común de enfermedad de los huesos y ocurre cuando el cuerpo falla en producir suficiente hueso nuevo, o cuando se pierde más del hueso que ya se tiene, o ambas cosas. Aproximadamente la mitad de las mujeres de más de 50 años tendrá una fractura por Osteoporosis ya sea en caderas, muñecas o en las vértebras. El calcio es el mineral más importante para formar el hueso. Si el cuerpo no recibe suficiente calcio y Vitamina D, o si no se absorbe suficiente calcio de la dieta, el hueso se vuelve frágil y susceptible a fracturas. 4

Familia y Reumatología ┃ 2014

Quienes pueden estar a riesgo de tener Osteoporosis: Hay factores de riesgos que no podemos controlar: >> Mujeres blancas; historial familiar de Osteoporosis; menopausia (pérdida de estrógeno) o menopausia prematura ( antes de los 45 años) >> Estar confinado a una cama y a ciertas condiciones médicas como la Diabetes Tipo I, Osteogénesis Imperfecta, Hipertiroidismo no tratado y el Síndrome de Malabsorción. Hay factores de riesgos que podemos controlar: >> Consumo de bebidas alcohólicas, bajo peso, inactividad, fumar. >> Testosterona baja, pérdida del período menstrual por periodos largos de tiempo. >> Pobre ingesta de calcio y vitamina D

La Enfermedad con el Paso del Tiempo LAS FRACTURAS MÁS COMUNES Se calcula que por año hay:

TRASTORNO DEBILITADOR

40,000

Fracturas de vértebras

Aproximadamente 40% de la mujeres mayores de 50 años son proclives a sufrir fracturas por osteoporosis

20,000 de cadera

12,000 de muñeca

TRATAMIENTO PREVENTIVO Realizar ejercicios físicos de impacto y con peso. >> Caminata, trote, baile, tenis, voleibol, gimnasio.

POR LA MENOPAUSIA

El desequilibrio hormonal que ocurre en este periodo repercute directamente en la masa ósea

Incorporar calcio a través de lácteos. >> Queso y leche fortificada También incorporar vitamina D >> Pescados y cereales fortificados entre otros.

Vértebras Antebrazo Cadera

HUESO OSTEOPORÓTICO

Fémur Muñeca

HUESO NORMAL

Cuando el balance entre la reabsorción y la formación se altera, siendo superior la remoción del hueso, éste se vuelve poroso, con poca densidad y fragilidad. Se produce la osteoporosis.

LA ENFERMEDAD CON EL PASO DEL TIEMPO Se produce al disminuir las hormonas femeninas después de la menopausia.

Columna normal

Columna afectada

Disminución la estructura ósea según la edad.

70 años

Se producen fracturas en las vértebras, que ocasionan dolor y el encorvamiento de la persona.

2014 ┃ Familia y Reumatología

En Puerto Rico, casi la mitad de las mujeres mayores de 50 años padece de osteoporosis, una enfermedad que debilita los huesos y aumenta el riesgo de fractura. De acuerdo a un estudio de la Universidad de Puerto Rico, la prevalencia de fracturas vertebrales asociadas a esta condición en nuestra población es solo un poco más baja que la de las mujeres norteamericanas y similar a la de mujeres del sur de Europa y del litoral Mediterráneo. Otra causa para la osteoporosis lo es el uso de medicamentos como los esteroides (utilizados para el tratamiento del asma y la artritis), y el padecimiento de condiciones médicas como por ejemplo el hipertiroidismo.

Síntomas: No hay síntomas en las etapas tempranas de Osteoporosis. Algunas personas pudieran tener fracturas, aún antes de enterarse que tienen Osteoporosis. Pero dolor en alguna parte de la columna vertebral es lo que se puede sentir. Este puede ser causado por una fractura de compresión de la vértebra. Estas fracturas pudieran ocurrir no asociadas a ningún trauma. El dolor ocurre de repente o a través del tiempo. El paciente también puede notar pérdida del tamaño (hasta 6 pulgadas) a través de su vida y pudiera desarrollar una joroba o Kifosis.

Como de diagnóstica Se hace una Densitometría Ósea (DEXA o DXA). Esta prueba radiológica no causa dolor, es rápida y tiene muy poca radiación. Mide la densidad del hueso y así se hace un diagnóstico si el paciente empezó a perder hueso (Osteopenia) o si ya tiene una pérdida considerable de hueso (Osteoporosis). También se utiliza el DXA para evaluar como le va al paciente con la terapia utilizada. Se pueden hacer placas de la columna vertebral para evaluar fracturas pero no para el diagnóstico de Osteoporosis. También se hacen pruebas de sangre y orina para determinar si hay alguna otra condición médica causando la condición.

Tratamiento El tratamiento incluye cambios en los estilos de vida, como dieta y hacer ejercicios. Tomar calcio (1000 a 1200mg por día) y Vitamina D (se hace una prueba de sangre (25-OH Vit D) y se suplementa la Vitamina D si está menos de 30ng/dl. También usamos medicamentos como: Bifosfonatos (Fosamax, Actonel, Atelvia, Boniva, Reclast)- que son los que principalmente se usan. También tenemos Evista (modulador de los receptores de estrógeno), Forteo (Análogo de PTH), Prolia (Anticuerpo

Familia y Reumatología ┃ 2014

Monoclonal) y calcitonina. Su médico evaluará cada caso en particular para decidir la terapia que mejor le convenga. Algunos ejercicios que se pueden realizar son: caminar, trotar, jugar tenis, bailar. También ejercicios de balance como la Yoga y el Tai chi. Hay que evitar ejercicios que lo puedan poner a riesgo de caídas y ejercicios de alto impacto, los cuales pudieran causar fracturas en personas de mayor edad. Se puede considerar cirugía (Kifoplastía y Fusión Espinal) cuando el dolor es demasiado de severo.

Que podemos hacer para ayudarnos a prevenir Osteoporosis: >> Mantener una ingesta adecuada de calcio ( 1000-1200 mg por día) o usar suplementos de calcio de ser necesario. >> Consumir Vitamina D 800 IU por día—pero si esta deficiente (menos de30ng/ml), su médico recomendará suplementos de Vitamina D. >> Dejar de fumar y limitar el uso de alcohol. >> Prevenir caídas:

>> Remover objetos en el hogar que puedan estar causando peligro, como alfombras.

>> Dejar una luz encendida en la noche por si se levanta.

>> No tomar medicamento que lo pongan mareado o con somnolencia—si tiene que tomarlos, agarrarse siempre de alguna superficie para evitar caídas.

>> Instalar y utilizar barras de seguridad en el baño.

Drop after dropâ&#x20AC;&#x201C;

For your adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis (RA), in combination with methotrexate (MTX)

SIMPONI ARIA ®

™

Changing the infusion experience

• Short infusion time: 2 mg/kg administered over 30 minutes every 8 weeks after starter doses at Weeks 0 and 41 • Re-envision infusion: reconsider infusion therapy for your biologic-ready patients with moderately to severely active RA

The only infusible, fully human anti-TNF monoclonal antibody available1

Selected Important Safety Information Serious and sometimes fatal side effects have been reported with SIMPONI® ARIA™ (golimumab), including infections due to tuberculosis, invasive fungal infections (eg, histoplasmosis), bacterial, viral, or other opportunistic pathogens. Prior to initiating SIMPONI® ARIA™ and periodically during therapy, evaluate patients for active tuberculosis and test for latent infection. Lymphoma and other malignancies, some fatal, can occur in adults and children. Other serious risks include melanoma and Merkel cell carcinoma, heart failure, demyelinating disorders, hypersensitivity reactions, and hepatitis B reactivation. Prior to initiating SIMPONI® ARIA™, test patients for hepatitis B viral infection. Please see related and other Important Safety Information on following pages.

P J-C ERM OD A E: NEN J1 T 60 2

In moderately to severely active RA

When hen patients are ready for a biologic, consider SIMPONI® ARIA™

• Significant ACR20 response at Week 14, with rapid onset as early as Week 21,2 • Significant inhibition of the progression of structural damage at Week 24, as measured by total vdH-S score1,3 • A demonstrated safety profile in a clinical trial1

ACR20 response rates over time1,2 Week 2 Week 14 (primary endpoint) Week 24 Total vdH-S score (mean change from baseline at Week 24)1,3*†

SIMPONI® ARIA™ + MTX (n=395)

Placebo + MTX (n=197)

33%

12%

(P<0.001)

25%

59% (P<0.001)

63%

32%

(P<0.001)

97% inhibition vs control group‡

0.03 (P<0.001)

1.09

* vdH-S=van der Heijde Modified Sharp score. The total modified vdH-S score (0-448) is a composite score of structural damage that measures the number and size of joint erosions and the degree of joint space narrowing in the hands and feet. †

Missing data (linear extrapolation) rules were applied. For patients who early escaped, linear extrapolation was performed on the Week 16 data to the Week 24 endpoint.

‡

Percentage is the difference in mean total vdH-S scores divided by the placebo + MTX value.

GO-FURTHER™ was a global, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study in 592 adult patients who had moderately to severely active RA despite a stable dose of MTX (15-25 mg/week) for ≥3 months and who had not been previously treated with an anti-TNF agent. Moderately to severely active RA was defined as ≥6 swollen joints (out of 66 total) and ≥6 tender joints (out of 68 total), RF-positive and/or anti-CCP antibody– positive, and CRP ≥1.0 mg/dL. Patients were randomized to receive SIMPONI® ARIA™ 2 mg/kg + MTX (n=395) or placebo + MTX (n=197) as a 30-minute IV infusion at Weeks 0 and 4, and then q8 weeks through Week 100. At Week 16, patients in the placebo + MTX group with <10% improvement from baseline in both swollen joint count and tender joint count began receiving SIMPONI® ARIA™ 2 mg/kg beginning with an induction regimen at Weeks 16 and 20, followed by maintenance infusions q8 weeks in a blinded manner. At Week 24, all patients remaining in the placebo + MTX group began receiving SIMPONI® ARIA™ 2 mg/kg beginning with an induction regimen at Weeks 24 and 28, followed by maintenance infusions q8 weeks in a blinded manner. All patients continued to receive MTX. The primary endpoint was the percentage of patients achieving an ACR20 response at Week 14.

Learn more: www.SimponiAria.com/hcp

Re-envision infusion

Important Important Safety Safety Information Information SERIOUS INFECTIONS SERIOUS INFECTIONS Patients treated with SIMPONI®®ARIA™ (golimumab) are at increased risk for developing serious infections that Patients with SIMPONI ARIA™ (golimumab) aredeveloped at increased risk infections for developing that may lead treated to hospitalization or death. Most patients who these wereserious taking infections concomitant may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant ® immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue SIMPONI® ARIA™ if a patient develops such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue SIMPONI ARIA™ if a patient develops a immunosuppressants serious infection. a serious infection. Reported infections with TNF blockers, of which SIMPONI®® ARIA™ is a member, include: Reported infections with TNF blockers, of which SIMPONI ARIA™ is a member, include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients frequently presented with disseminated or • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before SIMPONI®® ARIA™ use and during therapy. Initiate ARIA™ use and during therapy. Initiate extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before SIMPONI treatment for latent infection prior to SIMPONI®® ARIA™ use. treatment for latent infection prior to SIMPONI ARIA™ use. • •Invasive candidiasis,aspergillosis, aspergillosis, Invasivefungal fungalinfections, infections,including including histoplasmosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, candidiasis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infectionsmay maypresent present blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections with disseminated, rather than localized, disease. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for with disseminated, rather than localized, disease. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • •Bacterial, pathogens, including includingLegionella Legionellaand andListeria. Listeria. Bacterial,viral, viral,and andother otherinfections infections due due to to opportunistic opportunistic pathogens, ® ARIA™ prior prior to to initiating initiatingtherapy therapyininpatients patientswith with Consider Considerthe therisks risksand andbenefits benefitsof oftreatment treatment with with SIMPONI SIMPONI® ARIA™ ® ® in patients patients with with clinically clinicallyimportant importantactive activeinfections, infections, chronic ARIA™ in chronicororrecurrent recurrentinfection. infection.Do Donot notstart start SIMPONI SIMPONI ARIA™ including the development development of ofsigns signsand andsymptoms symptomsofofinfection infection includinglocalized localizedinfections. infections.Closely Closelymonitor monitor patients patients for for the ® the possible possible development developmentofofTB TBininpatients patientswho who during ARIA™, including including the duringand andafter aftertreatment treatmentwith withSIMPONI SIMPONI® ARIA™, tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy, who are on treatment for latent TB, or who were tested negative for latent TB infection prior to initiating who are on treatment for latent TB, or who were previously treated for TB infection. previously treated for TB infection.

Risk of age, age, patients patientswith withco-morbid co-morbidconditions conditionsand/ and/ Riskofofinfection infectionmay maybe behigher higherininpatients patients greater greater than 65 years of ororpatients Other serious serious infections infectionsobserved observedininpatients patientstreated treated patientstaking takingconcomitant concomitantimmunosuppressant immunosuppressant therapy. Other ®® ARIA™included includedsepsis, sepsis, pneumonia, pneumonia, cellulitis, and withSIMPONI SIMPONI ARIA™ and abscess. abscess. with MALIGNANCIES MALIGNANCIES Lymphomaand andother othermalignancies, malignancies,some some fatal, fatal, have have been reported Lymphoma reported in in children childrenand andadolescent adolescentpatients patientstreated treated ®® ARIA™ is a member. Approximately half the cases were lymphomas, with TNF blockers, of which SIMPONI with TNF blockers, of which SIMPONI ARIA™ is a Approximately half the cases were lymphomas, includingHodgkin’s Hodgkin’sand andnon-Hodgkin’s non-Hodgkin’s lymphoma. lymphoma. The other cases including cases represented representedaavariety varietyofofmalignancies, malignancies, includingrare raremalignancies malignanciesusually usuallyassociated associated with with immunosuppression immunosuppression and including and malignancies malignanciesnot notusually usuallyobserved observedinin childrenororadolescents. adolescents.Malignancies Malignancies occurred occurred after after a a median median of children of 30 30 months months after afterthe thefirst firstdose doseofoftherapy. therapy.Most Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. thecontrolled controlledportions portionsofofclinical clinicaltrials trials of of TNF TNF blockers blockers including including the InInthe the subcutaneous subcutaneousformulation formulationofofgolimumab, golimumab, more cases of lymphoma have been observed among patients receiving anti-TNF treatment more cases of lymphoma have been observed among patients receiving anti-TNF treatmentcompared comparedwith withpatients patients in the control groups. In clinical trials, the incidence of malignancies other than lymphoma and non-melanoma in the control groups. In clinical trials, the incidence of malignancies other than lymphoma and®non-melanoma skincancer cancerper per100 100patient-years patient-yearsof offollow-up follow-up was was 0.56 0.56 (95% (95% CI: ARIA™group group skin CI: 0.01, 0.01, 3.11) 3.11)ininthe theSIMPONI SIMPONI®ARIA™ compared with an incidence of 0 (95% CI: 0.00, 3.79) in the placebo group. Cases of acute and compared with an incidence of 0 (95% CI: 0.00, 3.79) in the placebo group. Cases of acute andchronic chronicleukemia leukemia havebeen beenreported reportedwith withpostmarketing postmarketing TNF-blocker TNF-blocker use. use. The The risks have risks and and benefits benefitsof ofTNF-blocker TNF-blockertherapy therapyshould shouldbebe considered prior to initiating therapy in patients with a known malignancy or who develop a malignancy. considered prior to initiating therapy in patients with a known malignancy or who develop a malignancy. Melanoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents, including the subcutaneous formulation Melanoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents, including the subcutaneous formulation of golimumab. Merkel cell carcinoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents. Periodic of golimumab. Merkel cell carcinoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents. Periodic skin examination is recommended for all patients, particularly those with risk factors for skin cancer. skin examination is recommended for all patients, particularly those with risk factors for skin cancer. HEPATITIS B REACTIVATION HEPATITIS B REACTIVATION The use of TNF blockers, of which SIMPONI®® ARIA™ is a member, has been associated with reactivation of ARIA™ is a member, hasInbeen with reactivation reactivation of The use of BTNF which who SIMPONI hepatitis virusblockers, (HBV) inofpatients are chronic hepatitis B carriers. someassociated instances, HBV hepatitis B virus (HBV) in patients who are therapy chronic has hepatitis carriers. In some of instances, HBV have reactivation occurring in conjunction with TNF-blocker been Bfatal. The majority these reports occurred in occurring in conjunction with TNF-blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients who received concomitant immunosuppressants. patients who received concomitant immunosuppressants. All patients should be tested for HBV infection before initiating TNF-blocker therapy. For patients who test positive Allforpatients should be tested for consult HBV infection before initiating TNF-blocker therapy. For patients who initiating test positive hepatitis B surface antigen, a physician with expertise in the treatment of hepatitis B before forTNF-blocker hepatitis Btherapy. surface Exercise antigen, caution consult when a physician with expertise the treatment of hepatitis B before initiating prescribing SIMPONI®inARIA™ for patients identified as carriers of TNF-blocker therapy. Exercise caution when prescribing SIMPONI® ARIA™ for patients identified as carriers of Continued on next page Continued on next page

Important (continued) Important Safety Safety Information Information (continued) HEPATITIS B REACTIVATION (continued) HEPATITIS B REACTIVATION HBV and closely monitor for(continued) active HBV infection during and following termination of therapy with HBV and and following termination of therapy with ® closely monitor for active HBV infection in patients who develop HBV reactivation, and initiate SIMPONI ®ARIA™. Discontinue SIMPONI®® ARIA™during ARIA™. Discontinue SIMPONI ARIA™ in patients who develop HBV reactivation, and initiate SIMPONI antiviral therapy with appropriate supportive treatment. Exercise caution when considering resumption of antiviral ®therapy with appropriate supportive treatment. Exercise caution when considering resumption of ARIA™, and monitor patients closely. SIMPONI SIMPONI® ARIA™, and monitor patients closely. HEART FAILURE HEART FAILURE Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new-onset CHF have been reported. Exercise caution in Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new-onset CHF have been reported. Exercise caution® in ARIA™ CHF patients receiving SIMPONI®®ARIA™ and monitor them closely during therapy. Discontinue SIMPONI CHF patients receiving SIMPONI ARIA™ and monitor them closely during therapy. Discontinue SIMPONI® ARIA™ if new or worsening symptoms of heart failure appear. if new or worsening symptoms of heart failure appear. DEMYELINATING DEMYELINATINGDISORDERS DISORDERS ® has been been associated associatedwith withrare rarecases casesofofnew-onset new-onset Use ARIA™ is is a a member, member, has UseofofTNF TNFblockers, blockers,ofofwhich whichSIMPONI SIMPONI® ARIA™ ororexacerbation of demyelinating disorders, including multiple sclerosis (MS) and Guillain-Barré syndrome. Cases exacerbation of demyelinating disorders, including multiple sclerosis (MS) and Guillain-Barré syndrome. Cases ofofcentral demyelination, MS, optic neuritis, and peripheral demyelinating polyneuropathy have rarely been central demyelination, MS, optic neuritis, and peripheral demyelinating polyneuropathy have rarely been reported treated of golimumab. golimumab. Exercise Exercisecaution cautionininconsidering consideringthe the reportedininpatients patients treatedwith withthe thesubcutaneous subcutaneous formulation formulation of ® ®ARIA™ in patients with these disorders. Consider discontinuation if these disorders develop. use of SIMPONI use of SIMPONI ARIA™ in patients with these disorders. Consider discontinuation if these disorders develop. USE USEWITH WITHOTHER OTHERDRUGS DRUGS The concomitant was associated associatedwith withaahigher higherrisk riskofofserious serious The concomitantuse useofofaaTNF TNFblocker blocker and and abatacept abatacept or or anakinra anakinra was ®® with these these products productsisisnot notrecommended. recommended.Care Care infections, ARIA™ in in combination combination with infections,therefore thereforethe theuse useofofSIMPONI SIMPONI ARIA™ should since overlapping overlappingbiological biologicalactivity activitymay mayfurther further shouldbebetaken takenwhen whenswitching switchingfrom from one one biologic biologic to another since increase has also also been been observed observedininRA RApatients patientstreated treatedwith with increasethe therisk riskofofinfection. infection.AAhigher higher rate rate of of serious serious infections has ® ® ARIA™ with rituximab blocker. The The concomitant concomitantuse useofofSIMPONI SIMPONI ARIA™ with rituximabwho whoreceived receivedsubsequent subsequenttreatment treatment with with a TNF blocker. biologics the possibility possibility of ofan anincreased increasedrisk riskofofinfection. infection. biologicsapproved approvedtototreat treatRA RAisisnot not recommended recommended because of the 008758-140120 008758-140120

HEMATOLOGICCYTOPENIAS CYTOPENIAS HEMATOLOGIC Therehave havebeen beenreports reportsofofpancytopenia, pancytopenia, leukopenia, leukopenia, neutropenia, neutropenia, and There and thrombocytopenia thrombocytopeniaininpatients patientsreceiving receiving ® ® ARIA™ in clinical trials. Additionally, aplastic anemia has been reported in patients receiving TNF SIMPONI ARIA™ in clinical trials. Additionally, aplastic has been reported in patients receiving TNF SIMPONI blockers.Exercise Exercisecaution cautionwhen whenusing using SIMPONI SIMPONI®® ARIA™ in patients patients who who have haveor orhad hadsignificant significantcytopenias. cytopenias. blockers.

VACCINATIONS/THERAPEUTICINFECTIOUS INFECTIOUS AGENTS AGENTS VACCINATIONS/THERAPEUTIC ®® ARIA™ can receive vaccinations, except for live vaccines. Use of live vaccines could People receiving SIMPONI People receiving SIMPONI ARIA™ can receive vaccinations, except for live vaccines. Use of live vaccines could resultininclinical clinicalinfections, infections,including including disseminated disseminated infections. infections. Administration result Administration of oflive livevaccines vaccinestotoinfants infantsexposed exposed ® ® ARIA™ in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI® ®ARIA™ to SIMPONI to SIMPONI ARIA™ in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA™ infusionduring duringpregnancy pregnancydue duetotoan an increased increased risk risk of of infection. infection. ItIt is infusion is recommended recommendedthat thattherapeutic therapeuticinfectious infectious ® ® ARIA™ due to the possibility of clinical infections, including agents not be given concurrently with SIMPONI agents not be given concurrently with SIMPONI ARIA™ due to the possibility of clinical infections, including disseminatedinfections. infections. disseminated HYPERSENSITIVITYREACTIONS REACTIONS HYPERSENSITIVITY Serious systemic hypersensitivity reactions (including (including anaphylactic anaphylactic reaction) Serious systemic hypersensitivity reactions reaction) have havebeen beenreported reportedfollowing following administration of the subcutaneous formulation of golimumab, some occurring after the first dose. administration of the subcutaneous formulation of golimumab, some occurring after the first dose.IfIfan ananaphylactic anaphylacticoror other serious allergic reaction occurs, discontinue SIMPONI®® ARIA™ immediately and institute appropriate therapy. other serious allergic reaction occurs, discontinue SIMPONI ARIA™ immediately and institute appropriate therapy. ADVERSE REACTIONS ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions were serious infections and malignancies. The most serious adverse reactions were serious infections and malignancies. Upper respiratory tract infection was the most common adverse reaction reported in the Phase 3 trial through Upper tractininfection the most common adverse® reaction reported in the Phase trial through ARIA™ as compared with 7.6%3of patients in the Weekrespiratory 24, occurring 6.5% of was patients treated with SIMPONI ® ARIA™ as compared with 7.6% of patients in the Week 24, occurring in 6.5% of patients treated with SIMPONI control group. The rate of infusions associated with an infusion reaction was reported in 1.1% of SIMPONI® ®ARIA™ ARIA™ control group. The rate of infusions associated with an infusion reaction was reported in 1.1% of SIMPONI infusions compared with 0.2% of infusions in the control group. infusions compared with 0.2% of infusions in the control group. Please see brief summary of Prescribing Information for SIMPONI® ARIA™ on following pages. Please see brief summary of Prescribing Information for SIMPONI® ARIA™ on following pages. References: 1. SIMPONI® ARIA™ (golimumab) Prescribing Information. Janssen Biotech, Inc. ® CO III, 2. Weinblatt 1. ME, Bingham Mendelsohn AM, et al. Intravenous golimumab is effective References: SIMPONI ARIA™ (golimumab) Prescribing Information. Janssen Biotech, Inc.in patients active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy with responses as early as Week in 2: patients results of 2.with Weinblatt ME, Bingham CO III, Mendelsohn AM, et al. Intravenous golimumab is effective theactive phaserheumatoid 3, randomised, multicentre, double-blind, therapy placebo-controlled GO-FURTHER trial. Ann 2: Rheum Dis. with arthritis despite methotrexate with responses as early as Week results of 3. Data on file. Janssen Biotech, Inc. the2013;72:381-389. phase 3, randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled GO-FURTHER trial. Ann Rheum Dis. 2013;72:381-389. 3. Data on file. Janssen Biotech, Inc. © Janssen Biotech, Inc. 2014 2/14 009997-140207 © Janssen Biotech, Inc. 2014 2/14 009997-140207

Brief Summary of Prescribing Information for SIMPONI® ARIATM (golimumab) SIMPONI® ARIATM injection, for intravenous use See package insert for full Prescribing Information. WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with SIMPONI ARIA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death (see Warnings and Precautions). Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue SIMPONI ARIA if a patient develops a serious infection. Reported infections with TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, include: • Active tuberculosis, including reactivation of latent tuberculosis. Patients with tuberculosis have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent tuberculosis before SIMPONI ARIA use and during therapy. Initiate treatment for latent tuberculosis prior to SIMPONI ARIA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Consider the risks and benefits of treatment with SIMPONI ARIA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI ARIA, including the possible development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy (see Warnings and Precautions). MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, of which SIMPONI ARIA is a member (see Warnings and Precautions). INDICATIONS AND USAGE: Rheumatoid Arthritis SIMPONI ARIA, in combination with methotrexate, is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. CONTRAINDICATIONS: None. WARNINGS AND PRECAUTIONS: Serious Infections Patients treated with SIMPONI ARIA are at increased risk for developing serious infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, or parasitic organisms including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis, and tuberculosis have been reported with TNF-blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF-blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections; therefore, the concomitant use of SIMPONI ARIA and these biologic products is not recommended (see Warnings and Precautions and Drug Interactions). Treatment with SIMPONI ARIA should not be initiated in patients with an active infection, including clinically important localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants such as corticosteroids or methotrexate may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating SIMPONI ARIA in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI ARIA. Discontinue SIMPONI ARIA if a patient develops a serious infection, an opportunistic infection, or sepsis. For patients who develop a new infection during treatment with SIMPONI ARIA, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient and initiate appropriate antimicrobial therapy and closely monitor them. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis or new tuberculosis infections have been observed in patients receiving TNF-blockers, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis

SIMPONI® ARIATM (golimumab) risk factors and test for latent infection prior to initiating SIMPONI ARIA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF-blockers has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Prior to initiating SIMPONI ARIA, assess if treatment for latent tuberculosis is needed. An induration of 5 mm or greater is a positive tuberculin skin test, even for patients previously vaccinated with Bacille Calmette-Guerin (BCG). Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of SIMPONI ARIA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Monitor patients for the development of signs and symptoms of tuberculosis including patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during SIMPONI ARIA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Consider appropriate empiric antifungal therapy and take into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy while a diagnostic workup is being performed. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Hepatitis B Virus Reactivation The use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic hepatitis B carriers (i.e., surface antigen positive). In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF-blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients who received concomitant immunosuppressants. All patients should be tested for HBV infection before initiating TNF-blocker therapy. For patients who test positive for hepatitis B surface antigen, consultation with a physician with expertise in the treatment of hepatitis B is recommended before initiating TNF-blocker therapy. The risks and benefits of treatment should be considered prior to prescribing TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, to patients who are carriers of HBV. Adequate data are not available on whether anti-viral therapy can reduce the risk of HBV reactivation in HBV carriers who are treated with TNF-blockers. Patients who are carriers of HBV and require treatment with TNF-blockers should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection throughout therapy and for several months following termination of therapy. In patients who develop HBV reactivation, TNF-blockers should be stopped and antiviral therapy with appropriate supportive treatment should be initiated. The safety of resuming TNF-blockers after HBV reactivation has been controlled is not known. Therefore, prescribers should exercise caution when considering resumption of TNF-blockers in this situation and monitor patients closely. Malignancies Malignancies in Pediatric Patients Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blocking agents (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which SIMPONI ARIA is a member. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of malignancies, including rare malignancies that are usually associated with immunosuppression, and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months (range 1 to 84 months) after the first dose of TNF blocker therapy. Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources, including registries and spontaneous postmarketing reports. Use of SIMPONI ARIA in patients under 18 years of age has not been established. Malignancies in Adult Patients The risks and benefits of TNF-blocker treatment including SIMPONI ARIA should be considered prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF-blocker in patients who develop a malignancy. In the controlled portions of clinical trials of TNF-blockers including the subcutaneous formulation of golimumab more cases of lymphoma have been observed among patients receiving anti-TNF treatment compared with patients in the control groups. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly patients with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk (up to several fold) than the general population for the

SIMPONI® ARIATM (golimumab)

development of lymphoma, even in the absence of TNF-blocking therapy. Cases of acute and chronic leukemia have been reported with postmarketing TNF-blocker use in rheumatoid arthritis and other indications. Even in the absence of TNF blocker therapy, patients with rheumatoid arthritis may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Melanoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents, including the subcutaneous formulation of golimumab. Merkel cell carcinoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents. Periodic skin examination is recommended for all patients, particularly those with risk factors for skin cancer. In controlled trials of other TNF-blockers in patients at higher risk for malignancies (e.g., patients with COPD, patients with Wegener’s granulomatosis treated with concomitant cyclophosphamide) a greater portion of malignancies occurred in the TNF-blocker group compared to the controlled group. In an exploratory clinical trial evaluating the use of the subcutaneous formulation of golimumab in patients with severe persistent asthma, more patients treated with golimumab reported malignancies compared with control patients. The significance of this finding is unknown. During the controlled portion of the Phase 3 trial in RA for SIMPONI ARIA, the incidence of malignancies other than lymphoma and NMSC per 100-patient-years of follow-up was 0.56 (95% CI: 0.01, 3.11) in the SIMPONI ARIA group compared with an incidence of 0 (95% CI: 0.00, 3.79) in the placebo group. Congestive Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNFblockers, including SIMPONI ARIA. In several exploratory trials of other TNF-blockers in the treatment of CHF, there were greater proportions of TNF-blocker treated patients who had CHF exacerbations requiring hospitalization or increased mortality. SIMPONI ARIA has not been studied in patients with a history of CHF and SIMPONI ARIA should be used with caution in patients with CHF. If a decision is made to administer SIMPONI ARIA to RA patients with CHF, these patients should be closely monitored during therapy, and SIMPONI ARIA should be discontinued if new or worsening symptoms of CHF appear. Demyelinating Disorders Use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of central nervous system (CNS) demyelinating disorders, including multiple sclerosis (MS) and peripheral demyelinating disorders, including Guillain-Barré syndrome. Cases of central demyelination, MS, optic neuritis, and peripheral demyelinating polyneuropathy have rarely been reported in patients treated with the subcutaneous formulation of golimumab. Prescribers should exercise caution in considering the use of TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, in patients with central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Discontinuation of SIMPONI ARIA should be considered if these disorders develop. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of another TNF-blocker and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; and the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of TNF-blockers including SIMPONI ARIA and abatacept is not recommended (see Drug Interactions). Use with Anakinra Concurrent administration of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNF-blocker, was associated with a greater portion of serious infections and neutropenia and no additional benefits compared with the TNF-blocker alone. Therefore, the combination of anakinra with TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, is not recommended (see Drug Interactions). Switching Between Biological Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) Care should be taken when switching from one biologic product to another biologic product since overlapping biological activity may further increase the risk of infection. Hematologic Cytopenias There have been post-marketing reports of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, aplastic anemia, and thrombocytopenia in patients receiving TNF-blockers. In clinical studies, cases of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, and thrombocytopenia have also occurred in SIMPONI ARIA-treated patients. Caution should be exercised when using TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, in patients who have or have had significant cytopenias. Vaccinations Patients treated with SIMPONI ARIA may receive vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the response to live vaccination or the risk of infection, or transmission of infection after the administration of live vaccines to patients receiving SIMPONI ARIA. Hypersensitivity Reactions In post-marketing experience, serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylactic reaction) have been reported following administration of the subcutaneous formulation of golimumab. Some of these reactions occurred after the first administration of golimumab. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, administration of SIMPONI ARIA should be discontinued immediately and appropriate therapy instituted. ADVERSE REACTIONS: The most serious adverse reactions were: • Serious Infections (see Warnings and Precautions) • Malignancies (see Warnings and Precautions)

Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice. The safety data described below are based on one, randomized, double-blind, controlled Phase 3 trial in patients with RA receiving SIMPONI ARIA by intravenous infusion (Trial 1). The protocol included provisions for patients taking placebo to receive treatment with SIMPONI ARIA at Week 16 or Week 24 either by patient response (based on uncontrolled disease activity) or by design, so that adverse events cannot always be unambiguously attributed to a given treatment. Comparisons between placebo and SIMPONI ARIA were based on the first 24 weeks of exposure. Trial 1 included 197 control-treated patients and 463 SIMPONI ARIA-treated patients (which includes control-treated patients who switched to SIMPONI ARIA at Week 16). The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions in the controlled phase of Trial 1 through Week 24 was 3.5% for SIMPONI ARIA-treated patients and 0.5% for placebo-treated patients. Upper respiratory tract infection was the most common adverse reaction reported in the trial through Week 24 occurring in 6.5% of SIMPONI ARIA-treated patients as compared with 7.6% of controltreated patients, respectively. Infections Serious infections observed in SIMPONI ARIA-treated patients included sepsis, pneumonia, cellulitis, abscess, opportunistic infections, tuberculosis (TB), and invasive fungal infections. Cases of TB included pulmonary and extrapulmonary TB. The majority of the TB cases occurred in countries with a high incidence rate of TB (see Warnings and Precautions). In the controlled phase of Trial 1 through Week 24, infections were observed in 27% of SIMPONI ARIAtreated patients compared with 24% of control-treated patients, and serious infections were observed in 0.9% of SIMPONI ARIA-treated patients and 0.0% of control-treated patients. Through Week 24, the incidence of serious infections per 100 patient-years of follow-up was 2.2 (95% CI 0.61, 5.71) for the SIMPONI ARIA group, and 0 (0.00, 3.79) for the placebo group. In the controlled and uncontrolled portions of Trial 1, 958 total patient-years of follow-up with a median follow-up of approximately 92 weeks, the incidence per 100 patient-years of all serious infections was 4.07 (CI: 2.90, 5.57) in patients receiving SIMPONI ARIA (see Warnings and Precautions). In the controlled and uncontrolled portions of Trial 1, in SIMPONI ARIA treated patients, the incidence of active TB per 100 patient-years was 0.31 (95% CI: 0.06; 0.92) and the incidence of other opportunistic infections per 100 patient-years was 0.42 (95% CI: 0.11, 1.07). Malignancies One case of malignancy other than lymphoma and NMSC with SIMPONI ARIA was reported through Week 24 during the controlled phase of Trial 1. In the controlled and uncontrolled portions through approximately 92 weeks, the incidence of malignancies per 100 patient years, other than lymphoma and NMSC, in SIMPONI ARIA-treated patients was 0.31 (CI: 0.06, 0.92) and the incidence of NMSC was 0.1 (95% CI: 0.00, 0.58). Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In the controlled phase of Trial 1, through Week 24, ALT elevations ≥ 5 x ULN occurred in 0.6% of SIMPONI ARIA-treated patients and 0% of control-treated patients and ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.4% of SIMPONI ARIA-treated patients and 2.5% of control-treated patients. Since many of the patients in the Phase 3 trial were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], methotrexate [MTX], or isoniazid prophylaxis), the relationship between SIMPONI ARIA and liver enzyme elevation is not clear. Autoimmune Disorders and Autoantibodies The use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with the formation of autoantibodies and, rarely, with the development of a lupus-like syndrome. At Week 20 in Trial 1, 17% of SIMPONI ARIA-treated patients and 13% of control patients were newly ANA-positive (at titers of 1:160 or greater). Of these patients, one SIMPONI ARIA-treated patient and no control-treated patients had newly positive anti-dsDNA antibodies. Administration Reactions In the controlled phase of Trial 1 through Week 24, 1.1% of SIMPONI ARIA infusions were associated with an infusion reaction compared with 0.2% of infusions in the control group. The most common infusion reaction in SIMPONI ARIA treated patients was rash. No serious infusion reactions were reported. Immunogenicity Antibodies to SIMPONI ARIA were detected in 13 (3%) golimumab-treated patients following IV administration of SIMPONI ARIA in combination with MTX through Week 24 of Trial 1. All patients who were positive for antibodies to golimumab had neutralizing antibodies based on an in vitro cell-based assay. The small number of patients positive for antibodies to SIMPONI ARIA limits the ability to draw definitive conclusions regarding the relationship between antibodies to golimumab and clinical efficacy or safety measures. The data above reflect the percentage of patients whose test results were considered positive for antibodies to SIMPONI ARIA in an ELISA assay. The ELISA assay is subject to interference by co-present

SIMPONI® ARIATM (golimumab)

golimumab and thus the results are an underestimate of the rate of product immunogenicity and are in addition highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody positivity in an assay may be influenced by several factors including sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to SIMPONI ARIA with the incidence of antibodies to other products may be misleading. Other Adverse Reactions The adverse drug reactions that occurred at a rate of at least 1% in the SIMPONI ARIA + MTX group and with a higher incidence than in the placebo + MTX group during the controlled period of Trial 1 through Week 24 are summarized below. The numbers (percentages) of adverse drug reactions for SIMPONI ARIA + MTX-treated patients (n=463) and Placebo + MTX treated patients (n=197), respectively, were: Infections and Infestations: Upper respiratory tract infection (such as upper respiratory tract infection, nasopharyngitis, pharyngitis, laryngitis, and rhinitis) 13%, 12%; Viral infections (such as influenza and herpes) 4%, 3%; Bacterial infections 1%, 0%; Bronchitis 3%, 1%; Vascular disorders: Hypertension 3%, 2%; Skin and subcutaneous disorders: Rash 3%, 1%; General disorders and administration site conditions: Pyrexia 2%, 1%; Blood and lymphatic disorders: Leukopenia 1%, 0% Other and less common clinical trial adverse drug reactions Adverse drug reactions that occurred <1% in SIMPONI ARIA-treated patients during Trial 1 through Week 24 that do not appear in the Warnings and Precautions section included the following events listed by system organ class: Infections and Infestations: Superficial fungal infection, sinusitis, abscess, lower respiratory tract infection (pneumonia), pyelonephritis Investigations: Alanine aminotransferase increased, aspartate aminotransferase increased, neutrophil count decreased Nervous system disorders: Dizziness, paresthesia Gastrointestinal disorders: Constipation Post-marketing Experience There is no postmarketing experience available for SIMPONI ARIA. The following adverse reactions have been identified during post-approval use of the subcutaneous formulation of golimumab. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to golimumab exposure. Neoplasm Benign and Malignant: Melanoma (see Warnings and Precautions) Immune System Disorders: Serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylactic reaction) (see Warnings and Precautions), sarcoidosis Skin and subcutaneous tissue disorders: Skin exfoliation DRUG INTERACTIONS: Methotrexate SIMPONI ARIA should be used with methotrexate (MTX) (see Clinical Studies). Following IV administration, concomitant administration of methotrexate decreases the clearance of SIMPONI ARIA by approximately 9% based on population PK analysis. In addition, concomitant administration of methotrexate decreases the SIMPONI ARIA clearance by reducing the development of anti-golimumab antibodies. Biologic Products for RA An increased risk of serious infections has been seen in clinical RA studies of other TNF-blockers used in combination with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of SIMPONI ARIA with other biologic products, including abatacept or anakinra is not recommended (see Warnings and Precautions). A higher rate of serious infections has also been observed in RA patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF-blocker. The concomitant use of SIMPONI ARIA with biologics approved to treat RA is not recommended because of the possibility of an increased risk of infection. Live Vaccines Live vaccines should not be given concurrently with SIMPONI ARIA (see Warnings and Precautions). Infants born to women treated with SIMPONI ARIA during their pregnancy may be at increased risk of infection for up to 6 months. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI ARIA in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA infusion during pregnancy (see Use in Specific Populations). Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα) during chronic inflammation. Therefore, it is expected that for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as golimumab, the formation of CYP450 enzymes could be normalized. Upon initiation or discontinuation of SIMPONI ARIA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy Pregnancy Category B – There are no adequate and well-controlled studies of SIMPONI ARIA in pregnant women. Because animal reproduction and developmental studies are not always predictive of human response, it is not known whether SIMPONI ARIA can cause fetal harm when administered to a pregnant woman or can affect reproduction capacity. SIMPONI ARIA should be used during pregnancy only

if clearly needed. An embryofetal developmental toxicology study was performed in which pregnant cynomolgus monkeys were treated subcutaneously with golimumab during the first trimester with doses up to 50 mg/kg twice weekly (200 times greater than the maximum recommended human dose-MHRD) and has revealed no evidence of harm to maternal animals or fetuses. Umbilical cord blood samples collected at the end of the second trimester showed that fetuses were exposed to golimumab during gestation. In this study, in utero exposure to golimumab produced no developmental defects to the fetus. A pre- and post-natal developmental study was performed in which pregnant cynomolgus monkeys were treated with golimumab during the second and third trimesters, and during lactation at doses up to 50 mg/kg twice weekly (33 times and 12 times greater than the maximal steady state human blood levels for maternal animals and neonates, respectively) and has revealed no evidence of harm to maternal animals or neonates. Golimumab was present in the neonatal serum from the time of birth and for up to six months postpartum. Exposure to golimumab during gestation and during the postnatal period caused no developmental defects in the infants. IgG antibodies are known to cross the placenta during pregnancy and have been detected in the serum of infants born to patients treated with these antibodies. Since SIMPONI ARIA is an IgG antibody, infants born to women treated with SIMPONI ARIA during their pregnancy may be at increased risk of infection for up to 6 months. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI ARIA in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA infusion during pregnancy (see Warnings and Precautions). Nursing Mothers It is not known whether SIMPONI ARIA is excreted in human milk or absorbed systemically after ingestion. Because many drugs and immunoglobulins are excreted in human milk, and because of the potential for adverse reactions in nursing infants from SIMPONI ARIA, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue the drug, taking into account the importance of the drug to the mother. In the pre- and post-natal development study in cynomolgus monkeys in which golimumab was administered subcutaneously during pregnancy and lactation, golimumab was detected in the breast milk at concentrations that were approximately 400-fold lower than the maternal serum concentrations. Pediatric Use Safety and effectiveness of SIMPONI ARIA in pediatric patients less than 18 years of age have not been established. Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with other TNF-blocking agents (see Warnings and Precautions). Geriatric Use In Trial 1 in RA, the number of patients ages 65 or older was too small to make comparisons with younger SIMPONI ARIA-treated patients. Because there is a higher incidence of infections in the geriatric population in general, caution should be used in treating geriatric patients with SIMPONI ARIA. OVERDOSAGE: In a clinical study, 5 patients received single infusions of up to 1000 mg of SIMPONI ARIA without serious adverse reactions or other significant reactions. PATIENT COUNSELING INFORMATION: See FDA-approved patient labeling (Medication Guide) Advise patients of the potential benefits and risks of SIMPONI ARIA. Instruct patients to read the Medication Guide before starting SIMPONI ARIA therapy and to read it each time the prescription is renewed. Infections Inform patients that SIMPONI ARIA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct the patient of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and hepatitis B reactivation. Malignancies Patients should be counseled about the risk of lymphoma and other malignancies while receiving SIMPONI ARIA. Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, demyelinating disorders, autoimmune diseases, liver disease, cytopenias, or psoriasis. © Janssen Biotech, Inc. 2013 Horsham, PA 19044 1-800-JANSSEN (1-800-526-7736) US License No. 1864 at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland Revised: 09/2013 003883-131003

¿Qué son

Células Madre? Por: Amarilis J Pérez-De Jesús, MD, FACR Presidenta, Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico

n los últimos años se habla mucho sobre las células madre. Ciertamente muchos son los estudios que se están haciendo y es una prometedora área de investigación. Las células madre tienen la capacidad de desarrollarse en diferentes tipos de células en el cuerpo. Sirven como un sistema reparador del cuerpo. Cuando una célula madre se divide tiene el potencial de quedarse como una célula madre o diferenciarse en otro tipo de célula más especializada como célula muscular, célula roja o células del cerebro. Los estudios de las células madre está avanzando y nos aumenta el conocimiento de cómo el organismo se puede desarrollar de una sola célula y como las células saludables reemplazan las células dañadas en el organismo adulto. Esto también conduce a los científicos a investigar la posibilidad de utilizar las células madre como terapia para tratar enfermedades a esta modalidad terapéutica se le conoce como medicina regenerativa o reparativa. Las células madre tienen dos características importantes que las distinguen de otros tipos de células. Una de ellas es que estas células son células no especializadas que se renuevan a sí mismas por periodos prolongados, esto lo hacen a través de división celular. La segunda característica es que bajo ciertas circunstancias fisiológicas o experimentales se pueden convertir en células con funciones especializadas tales como las células del Corazón o células pancreáticas productoras de insulina. Los científicos actualmente trabajan en dos tipos de células madre: las embriónicas y la célula madre adulta. Las células madres embrionarias se derivan de embriones humanos derivados de fertilización in vitro. Durante los primeros días de la etapa embrionaria estas células son las que producen células que van a formar el Corazón, pulmones, piel, etc. En algunos tejidos adultos como la médula ósea, músculos y cerebro hay poblaciones de células madre que generan reemplazo para las células que se pierden por el desgaste normal, por trauma o daño o por enfermedad. Se ha llegado a pensar que estas células madre podrían tener un papel importante en el manejo de enfermedades como Parkinson, diabetes y enfermedades del Corazón. Sin embargo el estudio de estas células comenzó para el 1998 y los científicos trabajan actualmente tratando de determinar cómo es que estas células permanecen sin especializarse y se multiplican por muchos anos y también esperan determinar cuáles son las señales que hacen que estas células se especialicen y ayuden a reparar tejidos.

Familia y Reumatología ┃ 2014

Actualmente existen en el Mercado muchísimas terapias que se le presentan al consumidor como células madre. Es importante aclararle que estos son suplementos naturales, de origen vegetal que lo que se supone que hacen es aumentar la producción de células madre a nivel de la médula ósea (aumentar el número de células madre adultas). Usted como consumidor debe entender que estos productos no son un sustituto de las terapias tradicionales (medicamentos) y que aunque potencialmente le podrían ayudar no es prudente depender totalmente de ellas para el manejo de su condición. El futuro de las células madre luce prometedor y el instituto nacional de la salud tiene varias publicaciones al respecto, pero aun no podemos darle un rol curativo a esta modalidad terapéutica.

Algunas de las áreas que se pueden beneficiar con las células madre son: >> Enfermedad de Parkinson >> Diabetes tipo I >> Artritis >> Las víctimas de quemaduras >> Las Enfermedades cardiovasculares 2014 ┃ Familia y Reumatología

Esto Estoes es

En Acción Acción En

HUMIRA ha demostrado ayudar a aliviar el dolor HUMIRA ha demostrado ayudar a aliviar el dolor en las articulaciones en muchos adultos en las articulaciones en muchos adultos con artritis reumatoide de moderada a severa. con artritis reumatoide de moderada a severa.

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HUMIRA es un medicamento de venta con receta utilizado solo, con metotrexato HUMIRA es un medicamento de venta con receta utilizado solo, con metotrexato o con ciertos otros medicamentos para reducir los signos y síntomas de la artritis o con ciertos otros medicamentos para reducir los signos y síntomas de la artritis reumatoide de moderada a severa en adultos, puede evitar daño adicional a los reumatoide de moderada a severa en adultos, puede evitar daño adicional a los huesos y articulaciones, y puede ayudar a su capacidad para realizar las huesos y articulaciones, actividades diarias. y puede ayudar a su capacidad para realizar las actividades diarias. 1

Información Importante sobre Seguridad de HUMIRA (adalimumab) 1 Información Importante sobre Seguridad de HUMIRA (adalimumab) ¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA?

¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA? • Infecciones graves. HUMIRA puede reducir la capacidad para combatir • Infecciones puede reducir lagraves capacidad para combatir infecciones.graves. Se han HUMIRA registrado infecciones en pacientes que infecciones. Se han registrado infecciones graves en pacientes quela recibieron HUMIRA. Entre estas infecciones graves se encuentran recibieron HUMIRA. estas infecciones graves encuentran la tuberculosis (TB) eEntre infecciones causadas por virus,se hongos o bacterias tuberculosis e infecciones causadas por virus, hongos o bacterias que se han (TB) diseminado por todo el cuerpo. Algunos pacientes han que se han diseminado todo el cuerpo. pacientes han muerto debido a estas por infecciones. Antes deAlgunos usar HUMIRA, su médico muerto debido aunestas infecciones. Antesside usar su médico debe realizarle análisis para determinar tiene TBHUMIRA, y controlarlo cuidadosamente para determinar si presenta signosTBy ysíntomas de TB debe realizarle un análisis para determinar si tiene controlarlo durante el tratamiento con HUMIRA. cuidadosamente para determinar si presenta signos y síntomas de TB durante el tratamiento • Cáncer. En los niños con y losHUMIRA. adultos que usan bloqueadores del TNF, incluido HUMIRA, puede aumentar la probabilidad debloqueadores contraer linfoma otrosincluido tipos • Cáncer. En los niños y los adultos que usan deluTNF, de cáncer. Han habido casos de ciertos tipos poco comunes de cáncer en HUMIRA, puede aumentar la probabilidad de contraer linfoma u otros tipos pacientes niños, adolescentes y adultos jóvenes que usan bloqueadores del de cáncer. Han habido casos de ciertos tipos poco comunes de cáncer en TNF. Algunas personas han desarrollado un tipo raro de cáncer llamado pacientes niños, adolescentes y adultos jóvenes que usan bloqueadores del linfoma de células T hepatosplénico. Esteuntipo cáncer frecuentemente TNF. Algunas personas han desarrollado tipoderaro de cáncer llamado produce la muerte. Si usa bloqueadores del TNF, inclusive HUMIRA, puede linfoma de células T hepatosplénico. Este tipo de cáncer frecuentemente aumentar la probabilidad de contraer dosdeltipos cáncer de piel (de puede células produce la muerte. Si usa bloqueadores TNF,deinclusive HUMIRA,

basales y de células escamosas). En general, estos tipos no constituyen basales y de células escamosas). En general, estos tipos no constituyen riesgo de muerte si son tratados; informe a su médico si tiene un bulto riesgo de muerte si son tratados; informe a su médico si tiene un bulto o una llaga abierta que no cicatriza. o una llaga abierta que no cicatriza. Informe a su médico sobre todas sus afecciones, especialmente si: Informe a su médico sobre todas sus afecciones, especialmente si: • Cree que tiene una infección o está bajo tratamiento por una infección. No •debe Creecomenzar que tieneauna tratamiento por unaa infección. usarinfección HUMIRA osiestá tienebajo algún tipo de infección menos queNo debe comenzar a usar HUMIRA si tiene algún tipo de infección a menos que su médico se lo haya indicado. su médico se lo haya indicado. • Tiene síntomas de una infección, tales como: fiebre, sudoraciones, dolores •musculares, Tiene síntomas de una talesen como: fiebre, pérdida sudoraciones, tos, falta de infección, aliento, sangre las flemas, de peso,dolores musculares, tos, falta de aliento, sangre en las flemas, pérdida enrojecimiento o dolor de la piel, llagas en el cuerpo, diarrea, dolor de de peso, enrojecimiento o dolor de la piel, llagas en el cuerpo, diarrea, dolor de estómago, ardor al orinar, orina más frecuente que lo normal o sensación estómago, ardor al orinar, orina más frecuente que lo normal o sensación de mucho cansancio. de mucho cansancio. • Contrae muchas infecciones o infecciones recurrentes. • Contrae muchas • Tiene diabetes. infecciones o infecciones recurrentes. TieneTB diabetes. ••Tiene o estuvo en contacto cercano con una persona con TB, o nació, o viajó lugaresendonde existe un riesgo de contraer •vivió Tiene TB oaestuvo contacto cercano conmayor una persona con TB. TB, o nació, vivió o viajó a lugares donde existe un riesgo mayor de contraer TB. • Vive o vivió en ciertas partes del país (como los valles de los ríos Mississippi Ohio)o donde riesgodeldepaís contraer tiposde delos infecciones •yVive vivió enaumenta ciertas el partes (comociertos los valles ríos Mississippi micóticas, tal como la histoplasmosis. y Ohio) donde aumenta el riesgo de contraer ciertos tipos de infecciones micóticas, tal como la histoplasmosis. • Tiene o ha tenido hepatitis B. ••Tiene cirugíaB.de importancia. Tieneprogramada o ha tenidouna hepatitis ••Tiene tuvo cáncer. una cirugía de importancia. Tieneoprogramada ••Siente Tiene entumecimiento o tuvo cáncer. u hormigueo o padece alguna enfermedad del sistema nervioso, tal como la esclerosis múltipleoopadece el síndrome deenfermedad Guillain-Barré. • Siente entumecimiento u hormigueo alguna del sistema

Paramás másinformación, información,visite visiteHUMIRA.com/ra HUMIRA.com/ra oo llame llame al 1.877.7HUMIRA 1.877.7HUMIRA (1.877.748.6472). Para (1.877.748.6472). • Tiene o tuvo insuficiencia cardíaca. • Tiene o tuvo insuficiencia cardíaca. • Ha recibido recientemente o tiene programado recibir una vacuna. Los • Ha recibido recientemente o tiene programado recibir una vacuna. Los pacientes que usan HUMIRA pueden recibir vacunas, excepto vacunas vivas. pacientes que usan HUMIRA pueden recibir vacunas, excepto vacunas vivas. • Es alérgico al caucho, al látex o a algún ingrediente de HUMIRA. • Es alérgico al caucho, al látex o a algún ingrediente de HUMIRA. • Está embarazada, planea quedar embarazada, está amamantando o planea • Estáamamantar. embarazada, planea quedar embarazada, está amamantando o planea amamantar. • Toma algún otro medicamento. No debe tomar HUMIRA junto con ORENCIA®® • Toma algún otroKINERET medicamento. No debe tomar ®HUMIRA juntoENBREL con ORENCIA ® ® (abatacept), (anakinra), REMICADE (infliximab), ® ® ® ® ® ENBREL (abatacept), KINERET (anakinra), REMICADE (infliximab), (etanercept), CIMZIA (certolizumab pegol) o SIMPONI (golimumab). ® ® ® (etanercept), o SIMPONI (golimumab). Informe a CIMZIA su médico(certolizumab si alguna vezpegol) usó RITUXAN (rituximab), IMURAN® ® ® Informe a su médico si alguna vez(mercaptopurine, usó RITUXAN (rituximab), IMURAN® (azathioprine) o PURINETHOL 6-MP). ® (azathioprine) PURINETHOL (mercaptopurine, Llame a su omédico de inmediato si tiene una6-MP). infección o síntomas de Llame a su médico de inmediato si tiene una infección o síntomas de una infección mientras usa HUMIRA. unaHUMIRA infección mientras usa otros HUMIRA. puede provocar efectos secundarios graves, entre ellos: HUMIRA puede provocar otros efectos secundarios • Infección de hepatitis B en portadores del virus. graves, entre ellos: • Infección de hepatitis B en portadores del virus. • Reacciones alérgicas. • Reacciones alérgicas. • Problemas del sistema nervioso. • Problemas delsanguíneos. sistema nervioso. • Problemas • Problemas sanguíneos. • Insuﬁciencia cardíaca (aparición o agudización). • Reaccionescardíaca inmunitarias, entreo agudización). ellas, un síndrome similar al lupus. • Insuﬁciencia (aparición • Problemas hepáticos. entre ellas, un síndrome similar al lupus. • Reacciones inmunitarias, • Psoriasis (aparición • Problemas hepáticos. o agudización). • Psoriasis (aparición o agudización).

Los efectos secundarios de HUMIRA incluyen reacciones en el lugar de Los efectos secundarios de HUMIRA incluyen reacciones en el lugar de inyección (enrojecimiento, erupción, hinchazón, picazón o magulladuras), inyección (enrojecimiento, erupción, hinchazón, picazón o magulladuras), infecciones de las vías respiratorias superiores (infecciones de los senos infecciones de las vías respiratorias superiores (infecciones de los senos paranasales), dolores de cabeza, erupción y náuseas. paranasales), dolores de cabeza, erupción y náuseas. Estos no son todos los posibles efectos secundarios de HUMIRA. Para Estos no más son información, todos los posibles efectos secundarios de HUMIRA. Para obtener consulte a su proveedor de atención médica. obtener más información, consulte a su proveedor de atención médica. HUMIRA se administra por inyección subcutánea. HUMIRA se administra por inyección subcutánea. Se le exhorta a informar los efectos secundarios negativos de los Se le exhorta a recetados informar los secundarios negativos de los medicamentos a laefectos FDA. Visite www.fda.gov / medwatch, medicamentos recetados a la FDA. Visite www.fda.gov / medwatch, o llame al 1.800.FDA.1088. oSillame usted al no 1.800.FDA.1088. puede pagar su medicamento, póngase en contacto con: Siwww.pparx.org usted no puede pagaralsu medicamento, en contacto con: para o llame número telefónicopóngase gratuito (1.888.4PPA.NOW) www.pparx.org obtener ayuda. o llame al número telefónico gratuito (1.888.4PPA.NOW) para obtener ayuda. Referencia: 1. HUMIRA injection [package insert]. Referencia: 1. HUMIRA injection [package insert]. Véase la Información para Pacientes

adicional en las próximas páginas. Véase la Información para Pacientes adicional en las próximas páginas.

RESUMEN BREVE PARA EL CONSUMIDOR HUMIRA® (Hu-MARE-ah) CONSULTE EL PROSPECTO PARA CONOCER LA INFORMACIÓN COMPLETA DE PRESCRIPCIÓN (adalimumab) Lea la Guía del Medicamento que viene con HUMIRA antes de comenzar a utilizar el Información medicamento y cada vez que renueve la receta. Es posible que haya información nueva. Este resumen breve no reemplaza la consulta con su médico sobre su estado de salud o tratamiento. para el paciente

¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA? HUMIRA es un medicamento que afecta el sistema inmunitario. HUMIRA puede reducir la capacidad del sistema inmunitario para combatir infecciones. Se han registrado infecciones graves en personas que recibieron HUMIRA. Entre estas infecciones graves se encuentran la tuberculosis (TB) e infecciones causadas por virus, hongos o bacterias que se han diseminado por todo el cuerpo. Algunos pacientes han muerto debido a estas infecciones. • Antes de comenzar a usar HUMIRA, su médico debe realizarle un análisis para determinar si tiene TB. • El médico debe controlarlo estrechamente para detectar signos y síntomas de TB durante el tratamiento con HUMIRA. No debe comenzar a usar HUMIRA si tiene algún tipo de infección, a menos que su médico se lo haya indicado. Antes de comenzar el tratamiento con HUMIRA, dígale a su médico si: • cree que tiene una infección o tiene síntomas de infección, tales como: • fiebre, • enrojecimiento, calor sudoración o o dolor en la piel, o escalofríos llagas en el cuerpo • dolores • diarrea o dolor musculares de estómago • tos • ardor al orinar o necesidad de orinar con mayor frecuencia que la normal • falta de aliento • cansancio extremo • sangre en las flemas • pérdida de peso • está bajo tratamiento por una infección • contrae muchas infecciones o tiene infecciones recurrentes • tiene diabetes • tiene TB o estuvo en contacto cercano con una persona con TB • nació, vivió o viajó a países donde el riesgo de contraer TB es mayor. Pregunte a su médico si no está seguro. • vive o ha vivido en determinadas partes

del país (como los valles de los ríos Misisipi y Ohio), donde hay un mayor riesgo de contraer ciertos tipos de infecciones fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis). Estas infecciones pueden aparecer o agravarse con el uso de HUMIRA. Consulte a su médico si no sabe si ha vivido en un área en la que estas infecciones son comunes. • tiene o ha tenido hepatitis B • utiliza el medicamento ORENCIA® (abatacept), KINERET® (anakinra), RITUXAN® (rituximab), IMURAN® (azathioprine) o PURINETHOL® (6-mercaptopurine, 6-MP). • tiene programada una cirugía de importancia Después de comenzar a usar HUMIRA, llame a su médico de inmediato si presenta una infección o cualquier signo de infección. El tratamiento con HUMIRA puede hacerlo más propenso a contraer infecciones o a que las infecciones existentes se agraven. Cáncer • En los niños y los adultos que usan bloqueadores del TNF, incluido HUMIRA, puede aumentar la probabilidad de contraer cáncer. • Ha habido casos de ciertos tipos poco comunes de cáncer en niños, adolescentes y adultos jóvenes que utilizaban bloqueadores del TNF. • Las personas con RA, especialmente RA más grave, pueden tener una probabilidad mayor de contraer un tipo de cáncer llamado linfoma. • Si utiliza bloqueadores del TNF, incluido HUMIRA, es posible que aumenten sus probabilidades de desarrollar dos tipos de cáncer de piel (de células basales y de células escamosas). Estos tipos de cáncer generalmente no son letales si se tratan. Informe a su médico si tiene un bulto o una llaga abierta que no cicatriza. • Algunas personas que reciben bloqueadores del TNF, incluido HUMIRA, desarrollaron un tipo raro de cáncer llamado linfoma de células T hepatoesplénico. Este tipo de cáncer a menudo causa la muerte. La mayoría de estas personas eran adolescentes varones u hombres jóvenes. Además, la mayoría de los pacientes

estaban siendo tratados por la enfermedad de Crohn o por colitis ulcerosa con otro medicamento llamado IMURAN® (azathioprine) o PURINETHOL® (6-mercaptopurine, 6-MP). Consulte la sección “¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de HUMIRA?”.

¿Qué es HUMIRA? HUMIRA es un medicamento llamado bloqueador del factor de necrosis tumoral (TNF). HUMIRA se utiliza para: • Reducir los signos y síntomas de: • artritis reumatoide (RA) de moderada a grave en adultos. HUMIRA puede usarse solo, en combinación con methotrexate o con determinados medicamentos. • artritis idiopática juvenil (AIJ) poliarticular de moderada a grave en niños de 4 años o más. HUMIRA puede usarse solo, en combinación con methotrexate o con determinados medicamentos. • artritis psoriásica (APs) en adultos. HUMIRA puede usarse solo o en combinación con determinados medicamentos. • espondilitis anquilosante (AS) en adultos. • enfermedad de Crohn (CD) de moderada a grave en adultos cuando otros tratamientos no han tenido los resultados esperados. • En adultos, para ayudar a controlar la colitis ulcerosa (UC) de moderada a grave (inducir la remisión) y mantenerla bajo control (continuar la remisión) cuando otros medicamentos no han tenido los resultados esperados. No se sabe si HUMIRA es eficaz en las personas que han dejado de responder a medicamentos bloqueadores del TNF o que no pudieron tolerarlos. • Tratar la psoriasis (Ps) en placas crónica (de larga duración) de moderada a grave en adultos que tienen la enfermedad en muchas áreas de su cuerpo y que podrían beneficiarse de las inyecciones o píldoras (terapia sistémica) o de la fototerapia (tratamiento que utiliza la luz ultravioleta sola o combinada con píldoras).

¿Qué debería decirle a mi médico antes de usar HUMIRA? HUMIRA puede no ser adecuado para usted. Antes de comenzar a usar HUMIRA, informe a su médico sobre todas sus afecciones de salud, inclusive si: • padece una infección. Consulte “¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA?” • piene o alguna vez tuvo cáncer. • siente entumecimiento u hormigueo, o padece una enfermedad que afecta el sistema nervioso, como la esclerosis múltiple o el síndrome de Guillain-Barré. • tiene o alguna vez tuvo insuficiencia cardíaca. • ha recibido recientemente una vacuna o tiene programado recibirla. Puede recibir vacunas, a excepción de las vacunas vivas, mientras está en tratamiento con HUMIRA. Se recomienda que los niños con artritis idiopática juvenil actualicen todas las vacunas antes de comenzar a usar HUMIRA. • es alérgico al caucho o al látex. El protector de la aguja de la jeringa precargada contiene caucho natural seco. Informe a su médico si usted es alérgico al caucho o al látex. • es alérgico a HUMIRA o a cualquiera de sus componentes. Consulte al final de la Guía del Medicamento para ver la lista completa de ingredientes que componen HUMIRA. • está embarazada o planea quedar embarazada. Se desconoce si HUMIRA puede afectar al feto. HUMIRA debe usarse durante el embarazo únicamente cuando sea necesario. • está amamantando o planea hacerlo. Usted y su médico deben decidir si utilizará HUMIRA o si amamantará. No debe hacer ambas cosas a la vez. Informe a su médico sobre todos los medicamentos que toma, incluidos los medicamentos de venta con receta y los de venta sin receta, las vitaminas y los suplementos a base de hierbas. Especialmente, informe a su médico si utiliza: • ORENCIA® (abatacept), KINERET® (anakinra), REMICADE® (infliximab), ENBREL® (etanercept), CIMZIA® (certolizumab pegol) o SIMPONI® (golimumab), ya que no debe utilizar HUMIRA mientras está tomando alguno de estos medicamentos.

• RITUXAN® (rituximab). Es posible que su médico prefiera evitar administrarle HUMIRA si usted ha recibido recientemente RITUXAN® (rituximab). • IMURAN® (azathioprine) o PURINETHOL® (6-mercaptopurine, 6-MP). Lleve una lista de sus medicamentos con usted y muéstresela al médico y al farmacéutico cada vez que obtenga un medicamento nuevo.

¿Cómo debo usar HUMIRA? • HUMIRA se administra por inyección subcutánea. Su médico le dirá con qué frecuencia deberá recibir una inyección de HUMIRA. La frecuencia depende de la enfermedad que se tratará. No se inyecte HUMIRA con una frecuencia mayor que la indicada. • Consulte las Instrucciones de Uso en el interior del envase para obtener información completa sobre la manera adecuada de preparar e inyectar HUMIRA. • Asegúrese de que se le haya explicado cómo inyectar HUMIRA antes de hacerlo usted mismo. Si tiene dudas sobre cómo administrarse la inyección, puede llamar a su médico o al 1-800-4HUMIRA (1-800-448-6472). Algún conocido también puede ayudarlo a aplicarse la inyección después de que se le haya mostrado cómo preparar e inyectar HUMIRA. • No intente inyectarse HUMIRA usted mismo hasta que haya aprendido la manera correcta de colocarse las inyecciones. Si su médico decide que usted o la persona a cargo es capaz de administrar las inyecciones de HUMIRA en su casa, debe recibir instrucción sobre el modo correcto de preparar e inyectar HUMIRA. • No olvide ninguna dosis de HUMIRA a menos que su médico se lo haya indicado. Si se olvida una dosis de HUMIRA, colóquese la inyección en cuanto lo recuerde. Luego, aplíquese la dosis siguiente en el horario habitual programado. Así volverá al horario programado. En caso de que no esté seguro sobre cuándo inyectarse HUMIRA, llame a su médico o farmacéutico. • Si recibe una dosis mayor de HUMIRA que la que se le recetó, llame a su médico.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de HUMIRA? HUMIRA puede provocar efectos secundarios graves, tales como: Consulte “¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA?” • Infecciones graves. Su médico lo examinará para detectar TB y le realizará una prueba para determinar si tiene TB. Si su médico piensa que usted está en riesgo de padecer TB, podría brindarle tratamiento con medicamentos contra la TB antes y durante el tratamiento con HUMIRA. Incluso si la prueba de TB es negativa, su médico debe realizarle un seguimiento minucioso para detectar infecciones de TB durante el tratamiento con HUMIRA. Algunas personas cuyo resultado en la prueba cutánea de TB fue negativo antes de recibir HUMIRA desarrollaron TB activa. Informe a su médico si presenta alguno de los siguientes síntomas durante o después del tratamiento con HUMIRA: • tos persistente • fiebre de bajo grado • pérdida de peso • pérdida de grasa y masa muscular (consunción) • Infección de hepatitis B en personas que portan el virus en la sangre. Si es portador del virus de la hepatitis B (un virus que afecta el hígado), el virus puede volverse activo mientras utiliza HUMIRA. Su médico debe realizarle análisis de sangre antes de comenzar el tratamiento con HUMIRA, durante el tratamiento, y durante varios meses después de haber suspendido el tratamiento con HUMIRA. Informe a su médico si presenta alguno de los siguientes síntomas de una posible infección de hepatitis B: • dolores • evacuación musculares intestinal descolorida • cansancio extremo • fiebre • orina oscura • escalofríos • ojos o piel • malestar amarillentos estomacal • falta de apetito • erupción cutánea • vómitos • Reacciones alérgicas. Es posible que se produzcan reacciones alérgicas en personas que usan HUMIRA. Llame a su médico o busque ayuda médica

de inmediato si tiene alguno de estos síntomas de una reacción alérgica grave: • urticaria • hinchazón de la cara, los ojos, los labios o la boca • problemas para respirar • Problemas del sistema nervioso. Los signos y síntomas de un problema del sistema nervioso incluyen: entumecimiento u hormigueo, problemas en la vista, debilidad en los brazos o las piernas, y mareos. • Problemas sanguíneos. Es posible que su cuerpo no genere suficientes células sanguíneas que ayudan a combatir infecciones o a detener hemorragias. Los síntomas incluyen fiebre persistente, hematomas o sangrado que se producen con facilidad, o palidez excesiva. • Nueva insuficiencia cardíaca o agudización de una insuficiencia cardíaca preexistente. Llame de inmediato a su médico si comienza a experimentar nuevos síntomas de agravamiento de la insuficiencia cardíaca al recibir HUMIRA, entre ellos: • falta de aliento • hinchazón de los tobillos o los pies • aumento de peso repentino. • Reacciones inmunitarias, entre ellas, un síndrome similar al lupus. Los síntomas incluyen molestias en el pecho o dolor persistente, falta de aliento, dolor en las articulaciones, o erupciones en las mejillas o en los brazos que empeoran con la exposición al sol. Los síntomas pueden mejorar al suspender el tratamiento con HUMIRA. • Problemas hepáticos. Las personas que usan medicamentos bloqueadores del TNF pueden experimentar problemas hepáticos. Estos problemas pueden provocar insuficiencia hepática y la

muerte. Llame de inmediato a su médico si presenta cualquiera de estos síntomas: • cansancio extremo • ojos o piel amarillentos • falta de apetito o vómitos • dolor del lado derecho del estómago (abdomen) • Psoriasis. Algunas personas que utilizaron HUMIRA desarrollaron psoriasis por primera vez o presentaron una agudización de la psoriasis que ya padecían. Informe a su médico si desarrolla parches de descamación rojos o protuberancias llenas de pus. Es posible que su médico decida suspender el tratamiento con HUMIRA. Llame a su médico o busque atención médica de inmediato si manifiesta algunos de los síntomas descritos anteriormente. El tratamiento con HUMIRA podría suspenderse. Los efectos secundarios comunes de HUMIRA incluyen: • reacciones en el lugar de la inyección: enrojecimiento, erupción, hinchazón, picazón o hematomas. En general, estos síntomas desaparecen a los pocos días. Llame de inmediato a su médico si tiene dolor, enrojecimiento o hinchazón en el lugar de inyección y no desaparece al cabo de unos días o empeora. • infecciones respiratorias superiores (entre ellas, infecciones de los senos paranasales) • dolores de cabeza • erupción • náuseas Estos no son todos los efectos secundarios posibles de HUMIRA. Informe a su médico si tiene efectos secundarios que le molestan o que no desaparecen. Solicite más información a su médico o farmacéutico.

Llame a su médico para recibir asesoramiento médico sobre los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088.

Información general sobre HUMIRA En ocasiones, los medicamentos se recetan con otros propósitos distintos de los que aparecen en una Guía del Medicamento. No utilice HUMIRA para tratar una enfermedad para la cual no fue recetado. No administre HUMIRA a otras personas, aun cuando tengan la misma afección que usted. Podría ser perjudicial para ellas. Este resumen breve contiene la información más importante acerca de HUMIRA. Si desea obtener más información, consulte a su médico. También puede solicitar a su médico o farmacéutico información sobre HUMIRA escrita para profesionales de la salud. Si desea obtener más información, visite www.HUMIRA.com o puede inscribirse en un programa de apoyo para el paciente llamando al 1-800-4HUMIRA (1-800-448-6472). AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, EE. UU. Contenido revisado en 05/2013 Ref: 03-A830-Revisado en mayo de 2013

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Conozca la artritis más común:

Osteoartritis Por: Lillian E. Bezares Gómez, MD Reumatóloga

La osteoartritis ocurre a menudo en las personas de edad avanzada. Algunas personas jóvenes a veces tienen osteoartritis ante todo por lesiones en las articulaciones.

a osteoartritis (OA) es la forma más común de la enfermedad articular en los humanos. La artritis hipertrófica es la que el cartílago se va perdiendo y aumentando la densidad del hueso formando un nuevo hueso adicional alrededor de la articulación. Es un desorden bien relacionado con la edad pero también influyen el historial familiar y la obesidad. Esta condición es más común en mujeres y también se ha relacionado a traumas y a algunas ocupaciones que envuelven movimientos repetitivos. Las articulaciones más afectadas por esta enfermedad son el área cervical, lumbar, las articulaciones de los dedos de la mano, las rodillas, las caderas y el dedo pulgar. Contrario a las artritis inflamatorias (RA) la osteoartritis no siempre afecta la articulación completa, sino un área de la misma (ej. lado medial de la rodilla, lado superior de la cadera). 2014 ┃ Familia y Reumatología

Los síntomas mayores que puede presentar la osteoartritis es el dolor relacionado al uso, con un periodo de entumecimiento o débil ante la inactividad. Esto es así porque muchos se quejan de dolor después del uso, pero continúa por algún tiempo cuando la actividad cesa, disminuyendo lentamente. Algunos presentan dolor en las noches interrumpiéndole el sueño. La cantidad de dolor depende de lo que la persona haga, cuanto tiempo evite actividades específicas o movimientos que le provoquen este, por lo que analizar el dolor en OA es difícil. Las personas pueden presentarse con una variedad de síntomas, incluyendo crepitación audible y palpable, limitación en el rango de movimiento con dolor, debilidad y pérdida de musculo y arcas de endurecimiento alrededor de las articulaciones. En casos avanzados se puede ver deformidad e inestabilidad. En la mayoría de los casos, la osteoartritis puede ser diagnosticada del historial del paciente y los signos clínicos. Los exámenes de sangre usualmente se muestran normales, en ocasiones el “CRP” (c-reactive protein) puede aparecer levemente aumentado. Los resultados de rayos-X y MRI se presentan alterados, reflejando cambios en las articulaciones. En placas sencillas puede presentar disminución de espacio en las articulaciones (dado a la perdida de cartílago), osteophytos y en ocasiones quistes, esclerosis, cambios de forma y perdida de volumen. Si se aspira el líquido sinovial de la articulación con osteoartritis generalmente este es

viscoso y translucido en comparación con otros tipos de artritis (RA). Entre los factores a considerar se encuentran el conocer si hay o no una causa, la cantidad de formación de hueso alrededor de la articulación, la distribución entre las articulaciones y numero de estas afectadas, la presencia o ausencia de inflamación, su progresión (rápida o no) y la presencia o ausencia de depósitos de calcio o pirofosfato. El reumatólogo puede diagnosticar la osteoartritis con prontitud. El mayor problema no viene en hacer el diagnostico, sino en determinar cuánto del dolor y la incapacidad se debe o no a estos cambios en la articulación. Las personas con OA avanzada en ocasiones no tienen síntomas y en la gente mayor es tan común que podría considerarse normal. No podríamos pensar entonces que todos los que presentan dolor se deba a osteoartritis y no a estructuras alrededor de la articulación, como bursitis o tendinitis. La osteoartritis usualmente es lenta y sus características son obvias, por lo que se le conoce además como enfermedad degenerativa de la articulación (“degenerative joint disease”). Por su nombre hace pensar en un deterioro sin remedio y sin freno de la articulación, lo cual no es así, ya que su avance en lento y son pocos los que presentan un deterioro rápido. Solo el 5% termina en un remplazo, la mayoría se estabiliza durante un periodo de tiempo, algunos progresan, y una pequeña minoría mejora espontáneamente.

Antes de los 55 años, la enfermedad ocurre por igual en ambos sexos. Después de los 55 años, es más común en las mujeres. Zonas afectadas

Región cervical, produce dolor de cabeza y rigidez de la nuca. Región lumbar provoca dolor al agacharse y al levantarse.

Para mejorar la salud articular Al detectar la magnitud de la enfermedad es necesario un tratamiento farmacológico junto con una serie de terapias físicas como el Tai Chi, y el yoga, pero siempre indicadas por el médico.

Cadera, dolor nocturno, dolor al sentarse, ponerse de pie o cruzar las piernas.

Glúteo Muslo Dedos, hay endurecimiento y deformaciones en los nudillos. Rodilla, dolor al caminar y al subir o bajar escaleras. Pierna

Familia y Reumatología ┃ 2014

Pie, el dolor se agudiza al usar calzado apretado o de tacón.

Pequeñas rutinas de estiramiento ayudan a aliviar este padecimiento.

Una vez evaluado el paciente por el reumatólogo mediante su historial y evaluación clínica, estudiando la perdida de función, progresión e incapacidad de la persona con osteoartritis, determina el tratamiento. Existen varias modalidades de tratamiento, entre ellas la no-farmacológica en la que se orienta al paciente sobre su condición, se le motiva a aumentar su actividad física, ejercicio, pérdida de peso, su calzado, aparatos ortopédicos (“brace”), ultrasonido terapéutico y terapia de pulso. El ejercicio debe ser dirigido a aumentar movimiento, flexibilidad, acondicionamiento aeróbico y función muscular, lo que no solo aumenta fuerza sino que además el control muscular. Esto incrementa la función cardiovascular, reduce peso y ayuda a manejar la depresión y la ansiedad. Productos nutricionales como chonditrin con glucosamina, colágeno, vitamina D, vitamina C continúan bajo estudio.

Síntomas más comunes de la osteoartritis: >> Dolor o rigidez en las articulaciones luego de periodos de inactividad o uso excesivo. >> Sensación rasposa o de agarre durante el movimiento de la articulación. >> Crecimientos óseos en las orillas de las articulaciones involucradas.

Entre los tratamientos farmacológicos podemos encontrar los anti-inflamatorios (NSAID’s), el acetaminophen, sin perder de perspectiva su efecto en los sistemas gastrointestinales y cardiacos. Los narcóticos deben ser reservados para personas de severa osteoartritis y dolor refractario a dosis regulares de otros medicamentos no narcóticos. La administración de corticosteroides intra-articulares resulta en la reducción del dolor especialmente en aquellas articulaciones con inflamación, esto no debe repetirse más de tres veces en el año en una misma articulación. Los hyaluronatos intra-articulares son otra alternativa especialmente en rodilla con estadíos tempranos de OA. Opciones quirúrgicas pueden ser consideradas en pacientes con síntomas y pérdida funcional refractaria a todo tratamiento (osteoartritis avanzada o dolor severo). Hoy en día nuestros investigadores continúan haciendo grandes esfuerzos para determinar las causas y mejorar los tratamientos de esta condición, por lo que esperamos que en un futuro cercano tengamos mejor comprensión y manejo de esta condición.

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Dolores de

Crecimiento: ¿mito o realidad? Por: Elivette Zambrana-Flores, MD Reumatóloga Pediátrica

ay niños que se quejan de dolores en las extremidades. Como padres nos preguntamos cuándo nos debemos preocupar y qué tipo de ayuda debemos buscar. Si su niño padece o ha padecido de dolor en las extremidades, probablemente, ha escuchado el término “dolores de crecimiento”. Muchos padres se preguntan si ésto realmente existe como diagnóstico y si el crecer verdaderamente duele. Los “dolores de crecimiento” no son una enfermedad pero sí son reales y ocurren en un 20% de los niños. Éstos ocurren mayormente entre las edades de 3 a 12 años y por lo general hay otros miembros de la familia con un historial similar a esa edad. Las extremidades inferiores son las mayormente afectadas. Sin embargo, en realidad no se sabe qué los ocasiona, pero no se ha comprobado que sea por el crecimiento. Por eso, aunque todavía escuchamos el término “dolores de crecimiento” la terminología aceptada es dolor idiopático benigno de las extremidades. Por lo general, los niños afectados se quejan de dolor en las piernas. Las áreas más comunes de dolor son la parte anterior de los muslos, las pantorrillas, detrás de las rodillas y alrededor de los tobillos. Ambas piernas comúnmente están envueltas. Los síntomas ocurren usualmente por la tarde, ya finalizando el día o antes de acostarse. Por otro lado, el dolor puede ocurrir a mitad de noche despertando al niño del sueño. Comúnmente, ya en la mañana no hay síntomas.

Familia y Reumatología ┃ 2014

“Los dolores de crecimiento no son una enfermedad pero sí son reales y ocurren en un 20% de los niños. Éstos ocurren mayormente entre las edades de 3 a 12 años”

El diagnóstico es uno de exclusión. Es decir, hay que descartar otras condiciones más serias, como lo son la artritis y el cáncer, entre otros, antes de poder decir que son dolores de crecimiento. Usualmente, el dolor idiopático benigno de las extremidades responde bien al masaje en el área afectada. También responde bien a ejercicios de estiramiento y a aplicación de calor. En casos severos, se pueden utilizar medicamentos como el acetaminofen e ibuprofen. Entre los síntomas asociados por los que nos debemos preocupar están la presencia de fiebre, pérdida de peso, pérdida de apetito, malestar general, dificultad al caminar, evidencia de inflamación o de enrojecimiento. Cualquier circunstancia que afecte la rutina diaria del niño debe servir de alerta para los padres. Los dolores idiopáticos benignos de las extremidades, por lo general, son autolimitantes y no tienen consecuencias a largo plazo. Según el niño crece, éstos disminuyen en frecuencia. De tener duda en cuanto a sí los síntomas de su niño son razón de preocupación, puede visitar a un reumatólogo pediátrico para mayor orientación.

2014 ┃ Familia y Reumatología

¿Qué es XELJANZ? XELJANZ es un medicamento con receta llamado inhibidor de cinasa de Janus (JAK, por sus siglas en inglés). XELJANZ se utiliza para tratar adultos con artritis reumatoide activa de moderada a severa, para los cuales el metotrexato no funcionó bien. • Se desconoce si XELJANZ es seguro y eficaz en personas con hepatitis B o C. • XELJANZ no es para personas con problemas hepáticos severos. • Se desconoce si XELJANZ es seguro y efectivo en niños. INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD ¿Cuál es la información más importante que debo conocer sobre XELJANZ? Infecciones graves. XELJANZ puede reducir la capacidad de su sistema inmunológico para combatir infecciones. Algunas personas tienen infecciones graves mientras toman XELJANZ, incluida la tuberculosis (TB), e infecciones causadas por bacterias, hongos o virus que pueden extenderse por todo el cuerpo. Algunas personas han fallecido por causa de dichas infecciones. Su profesional del cuidado de la salud debe hacerle una prueba de TB antes de comenzar a tomar XELJANZ y monitorearlo para ver si existen indicios y síntomas de una infección de TB durante el tratamiento. No debe comenzar a tomar XELJANZ si tiene algún tipo de infección, a menos que su profesional del cuidado de la salud le diga que está bien. Cáncer y problemas del sistema inmunológico. XELJANZ puede aumentar el riesgo de ciertos tipos de cáncer, cambiando la forma en que funciona su sistema inmunológico. Pueden producirse linfomas y otros tipos de cáncer en pacientes que toman XELJANZ. Algunas personas que han tomado XELJANZ con otros medicamentos específicos para prevenir el rechazo del trasplante de riñón, han tenido problemas con ciertos glóbulos blancos que se descontrolaban (trastorno linfoproliferativo asociado con el virus de Epstein Barr). Desgarres (perforación) en el estómago o los intestinos. Algunas personas que toman XELJANZ presentan desgarres en el estómago o intestino. Esto ocurre con mayor frecuencia en personas que también toman medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID, por sus siglas en inglés), corticosteroides o metotrexato. Hable cuanto antes con su profesional del cuidado de la salud si tiene fiebre y dolor en la zona del estómago que no desaparece y/o algún cambio en los hábitos de movimientos intestinales.

Cambios en resultados de análisis de laboratorio. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre antes de que comience a recibir XELJANZ, y mientras tome XELJANZ, para ver si se producen los siguientes efectos secundarios: • cambios en recuento de linfocitos. Los linfocitos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones. • recuentos bajos de neutrófilos. Los neutrófilos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones. • recuentos bajos de glóbulos rojos. Esto puede indicar que tiene anemia, lo cual puede hacerle sentir débil y cansado. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar rutinariamente ciertos análisis de hígado. No debe recibir XELJANZ si su recuento de linfocitos, de neutrófilos o de glóbulos rojos es demasiado bajo, o si sus análisis de hígado son demasiado altos. Su profesional del cuidado de la salud puede parar su tratamiento con XELJANZ por un período de tiempo, si es necesario, debido a cambios en los resultados de estos análisis de sangre. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre para verificar sus niveles de colesterol de 4-8 semanas después de que haya comenzado a tomar XELJANZ, y según sea necesario después de este tiempo. Antes de tomar XELJANZ, hable con su profesional del cuidado de la salud si: • piensa que tiene una infección o si tiene síntomas de una infección, como: fiebre, sudor o escalofríos, dolores musculares, tos, falta de aliento, sangre en la flema, pérdida de peso, calor, enrojecimiento o dolor en la piel o aftas en el cuerpo, diarrea o dolor de estómago, quemazón al orinar o ganas de orinar más frecuente de lo normal, o sentirse muy cansado • lo están tratando para una infección • suele padecer de muchas infecciones o tiene infecciones que son recurrentes • tiene diabetes, VIH o un sistema inmunológico débil. Las personas con estas condiciones tienen mayor probabilidad de contraer infecciones. • tiene TB, o ha estado en contacto cercano con alguien que tiene TB • vive o ha vivido, o ha viajado a ciertos lugares del país (como los valles Ohio y el Río Mississippi y el Suroeste de EE. UU.), donde hay una mayor posibilidad de contraer ciertos tipos de infecciones micóticas (histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis). Estas infecciones pueden producirse o volverse más severo si usa XELJANZ. Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no sabe si ha vivido en un área en donde estas infecciones sean comunes. • tiene, o ha tenido, hepatitis B o C o tiene problemas de hígado

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• alguna vez ha tenido algún tipo de cáncer • tiene problemas de riñón • tiene dolor en la zona del estómago (abdominal) o le han diagnosticado diverticulitis (una inflamación en partes del intestino grueso), o úlceras estomacales o intestinales • ha tenido una reacción a tofacitinib o a alguno de los ingredientes de XELJANZ • ha recibido recientemente, o tiene planes recibir, una vacuna. Las personas que toman XELJANZ no deben recibir vacunas de microbios vivos, pero sí pueden recibir vacunas inactivas. • tiene otras condiciones médicas • tiene planes de quedar embarazada o está embarazada. Se desconoce si XELJANZ perjudicará al bebé por nacer. Registro del Embarazo: Pfizer tiene un registro para mujeres embarazadas que toman XELJANZ. El propósito de este registro es comprobar la salud de la madre embarazada y su bebé. Si está embarazada o queda embarazada mientras está tomando XELJANZ, hable con su profesional del cuidado de la salud sobre cómo inscribirse en este registro del embarazo, o puede llamar directamente al registro, al 1-877-311-8972 para inscribirse. • tiene planes de lactar o está lactando a su bebé. Después de haber comenzado a tomar XELJANZ, llame a su profesional del cuidado de la salud cuanto antes si tiene síntomas de infección. XELJANZ puede aumentar la probabilidad de que contraiga infecciones, o empeorar una infección que usted ya tenga. Hable con su profesional del cuidado de la salud sobre todos los medicamentos que usa, en especial cualquier otro medicamento para tratar la artritis reumatoide. Usted no debe tomar tocilizumab (Actemra®), etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®), rituximab (Rituxan®), abatacept (Orencia®), anakinra (Kineret®), certolizumab (Cimzia®), golimumab (Simponi®), azatioprina, ciclosporina u otros medicamentos inmunosupresores mientras tome XELJANZ. Tomar XELJANZ con estos medicamentos puede aumentar su riesgo de infección. • Informe a su profesional del cuidado de la salud si está utilizando medicamentos que afectan la forma en que trabajan ciertas enzimas hepáticas. Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no está seguro de si su medicamento es uno de estos. ¿Cuáles son otros posibles efectos secundarios de XELJANZ? XELJANZ puede causar efectos secundarios graves incluyendo infección por activación de la hepatitis B o C en personas que tienen el virus en la sangre.

Si porta el virus de la hepatitis B o C en la sangre (virus que afecta el hígado), este puede activarse mientras usa XELJANZ. Hable con su profesional del cuidado de la salud si tiene algunos de los siguientes síntomas de una posible infección de hepatitis B o C: se siente muy cansado, tiene la piel o los ojos amarillentos, tiene poco o nada de apetito, vómitos, movimientos intestinales de color arcilla, fiebre, escalofríos, molestias estomacales, dolores musculares, orina oscura o erupción de la piel. Los efectos secundarios comunes de XELJANZ incluyen infecciones de las vías respiratorias superiores (resfriado común, sinusitis), dolor de cabeza, diarrea y congestión nasal, dolor de garganta y descarga nasal (nasofaringitis). Se le exhorta a informar los efectos secundarios negativos de los medicamentos con receta a la FDA. Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. Por favor, vea la Información del Paciente adicional en la próxima página. Todas las marcas comerciales son propiedad de sus respectivos dueños. TRA620914-03 © 2013 Pfizer Inc. Derechos reservados. Diciembre 2013

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RESUMEN BREVE PARA EL CONSUMIDOR XELJANZ (ZEL’ JANS’) (tofacitinib) Lea la Guía del Medicamento que viene con XELJANZ antes de comenzar a tomarlo y cada vez que repita la receta. Puede haber información nueva. Este resumen breve no reemplaza la conversación con su profesional del cuidado de la salud sobre su condición médica o su tratamiento. ¿Cuál es la información más importante que debo conocer sobre XELJANZ? XELJANZ puede causar efectos secundarios graves, incluyendo: 1. Infecciones graves. XELJANZ es una medicina que puede afectar su sistema inmunitario. XELJANZ puede reducir la capacidad de su sistema inmunológico para combatir infecciones. Algunas personas tienen infecciones graves mientras toman XELJANZ, incluida la tuberculosis (TB) e infecciones causadas por bacterias, hongos o virus que pueden extenderse por todo el cuerpo. Algunas personas han fallecido por causa de dichas infecciones. • Su profesional del cuidado de la salud debe hacerle una prueba de TB antes de comenzar a tomar XELJANZ. • Su profesional del cuidado de la salud debe monitorearlo para ver si existen indicios y síntomas de una infección de TB durante el tratamiento con XELJANZ. No debe comenzar a tomar XELJANZ si tiene algún tipo de infección, a menos que su profesional del cuidado de la salud le diga que está bien. Antes de comenzar a tomar XELJANZ, dígale a su profesional del cuidado de la salud si: • piensa que tiene una infección o si tiene síntomas de una infección como: - fiebre, sudor o escalofríos - calor, enrojecimiento o dolor en la piel, - dolores musculares aftas en el cuerpo - tos - diarrea o dolor de estómago - falta de aliento - quemazón al orinar o ganas de orinar - sangre en la flema más frecuente de lo normal - pérdida de peso - sentirse muy cansado • lo están tratando para una infección • suele padecer de muchas infecciones o tiene infecciones que son recurrentes • tiene diabetes, VIH o un sistema inmunológico débil. Las personas con estas condiciones tienen mayor probabilidad de contraer infecciones. • tiene TB, o ha estado en contacto cercano con alguien que tiene TB • vive o ha vivido, o ha viajado a ciertos lugares del país (como los valles Ohio y el Río Mississippi y el Suroeste de EE. UU.), donde hay una mayor posibilidad de contraer ciertos tipos de infecciones micóticas (histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis). Estas infecciones pueden producirse o volverse más severo si usa XELJANZ. Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no sabe si ha vivido en un área en donde estas infecciones sean comunes. • tiene, o ha tenido, hepatitis B o C Después de haber comenzado a tomar XELJANZ, llame a su profesional del cuidado de la salud cuanto antes si tiene síntomas de infección. XELJANZ puede aumentar la probabilidad de que contraiga infecciones, o empeorar una infección que usted ya tenga. 2. Cáncer y problemas del sistema inmunológico. XELJANZ puede aumentar el riesgo de ciertos tipos de cáncer, cambiando la forma en que funciona su sistema inmunológico. • Pueden producirse linfomas y otros tipos de cáncer en pacientes que toman XELJANZ. Hable con su profesional del cuidado de la salud si ha tenido algún tipo de cáncer. • Algunas personas que han tomado XELJANZ con otros medicamentos específicos para prevenir el rechazo del trasplante de riñón, han tenido problemas con ciertos glóbulos blancos que se descontrolaban (trastorno linfoproliferativo asociado con el virus de Epstein Barr). 3. Desgarres (perforación) en el estómago o los intestinos. • Hable con su profesional del cuidado de la salud si ha tenido diverticulitis (una inflamación en partes del intestino grueso), o úlceras estomacales o intestinales. Algunas personas que toman XELJANZ presentan desgarres en el estómago o intestino. Esto ocurre con mayor frecuencia en personas que también toman medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID, por sus siglas en inglés), corticosteroides o metotrexato. • Hable cuanto antes con su profesional del cuidado de la salud si tiene fiebre y dolor en la zona del estómago que no desaparece y algún cambio en los hábitos de movimientos intestinales. 4. Cambios en ciertos resultados de análisis de laboratorio. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre antes de que comience a recibir XELJANZ, y mientras tome XELJANZ, para ver si se producen los siguientes efectos secundarios: • cambios en recuento de linfocitos. Los linfocitos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones. • recuentos bajos de neutrófilos. Los neutrófilos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones. • recuentos bajos de glóbulos rojos. Esto puede indicar que tiene anemia, lo cual puede hacerle sentir débil y cansado. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar rutinariamente ciertos análisis de hígado. No debe recibir XELJANZ si su recuento de linfocitos, de neutrófilos o de glóbulos rojos es demasiado bajo, o si sus análisis de hígado son demasiado altos. Su profesional del cuidado de la salud puede parar su tratamiento con XELJANZ por un período de tiempo, si es necesario, debido a cambios en los resultados de estos análisis de sangre. También puede tener cambios en otros análisis de laboratorio, como en sus niveles de colesterol en la sangre. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre para verificar sus niveles de colesterol de 4-8 semanas después de que haya comenzado a tomar XELJANZ y según sea necesario después de este tiempo. Tener niveles normales de colesterol es importante para la buena salud cardiaca. Vea, “¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de XELJANZ?” para más información sobre los efectos secundarios. ¿Qué es XELJANZ? XELJANZ es un medicamento con receta llamado inhibidor de cinasa de Janus (JAK, por sus siglas en inglés). XELJANZ se utiliza para tratar adultos con artritis reumatoide activa de moderada a severa, para los cuales el metotrexato no funcionó bien. Se desconoce si XELJANZ es seguro y eficaz en personas con hepatitis B o C. XELJANZ no es para personas con problemas hepáticos severos. ¿Necesita ayuda para pagar por sus medicamentos de Pfizer? Pfizer Helpful Answers puede ayudar, independientemente de su situación de seguro. Aprenda cómo en www.PHAHelps.com ®

• Se desconoce si XELJANZ es seguro y eficaz en niños. ¿Qué debo decirle a mi profesional de la salud antes de tomar XELJANZ? XELJANZ puede no ser adecuado para su caso. Antes de tomar XELJANZ, hable con su profesional del cuidado de la salud si: • tiene una infección. Vea, “¿Cuál es la información más importante que debe saber sobre XELJANZ?” • tiene problemas de hígado • tiene problemas de riñón • tiene dolor en la zona del estómago (abdominal) o le han diagnosticado diverticulitis (una inflamación en partes del intestino grueso), o úlceras estomacales o intestinales • ha tenido una reacción a tofacitinib o a alguno de los ingredientes de XELJANZ • ha recibido recientemente, o tiene planes de recibir una vacuna. Las personas que toman XELJANZ no deben recibir vacunas de microbios vivos, pero sí pueden recibir vacunas inactivas. • tiene otras condiciones médicas • tiene planes de quedar embarazada o está embarazada. Se desconoce si XELJANZ perjudicará al bebé por nacer. Registro del Embarazo: Pfizer tiene un registro para mujeres embarazadas que toman XELJANZ. El propósito de este registro es comprobar la salud de la madre embarazada y su bebé. Si está embarazada o queda embarazada mientras está tomando XELJANZ, hable con su profesional del cuidado de la salud sobre cómo inscribirse en este registro del embarazo, o puede llamar directamente al registro, al 1-877-311-8972 para inscribirse. • tiene planes de lactar o está lactando a su bebé. Usted y su profesional del cuidado de la salud deben decidir entre tomar XELJANZ o lactar. No debe hacer ambos. Hable con su profesional del cuidado de la salud sobre todos los medicamentos que usa, incluidos medicamentos con receta y medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos herbarios. XELJANZ, y otros medicamentos pueden, afectar otros tratamientos y causar efectos secundarios. En especial, informe a su profesional del cuidado de la salud si usa: • cualquier otro medicamento para tratar su artritis reumatoide. Usted no debe tomar tocilizumab (Actemra®), etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®), rituximab (Rituxan®), abatacept (Orencia®), anakinra (Kineret®), certolizumab (Cimzia®), golimumab (Simponi®), azatioprina, ciclosporina u otros medicamentos inmunosupresores mientras tome XELJANZ. Tomar XELJANZ con estos medicamentos puede aumentar su riesgo de infección. • medicamentos que afectan la forma en que trabajan ciertas enzimas hepáticas. Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no está seguro de si su medicamento es uno de éstos. Conozca los medicamentos que usa. Mantenga una lista de estos para mostrarla a su profesional del cuidado de la salud y al farmacéutico cuando obtenga un medicamento nuevo. ¿Cómo debo tomar XELJANZ? • Tome XELJANZ como se lo indique su profesional del cuidado de la salud. • Tome XELJANZ 2 veces al día, con o sin comida. • Si toma demasiado XELJANZ, llame a su profesional del cuidado de la salud o acuda de inmediato a la sala de emergencia más cercana. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de XELJANZ? XELJANZ puede causar efectos secundarios graves incluyendo: • Vea, “¿Cuál es la información más importante que debe saber sobre XELJANZ?” • Infección por activación de la de hepatitis B o C en personas que tienen el virus en la sangre. Si porta el virus de la hepatitis B o C en la sangre (virus que afecta el hígado), este puede activarse mientras usa XELJANZ. Su profesional del cuidado de la salud puede hacer los análisis de sangre antes de que comience el tratamiento con XELJANZ, y mientras use XELJANZ. Hable con su profesional del cuidado de la salud si tiene alguno de los siguientes síntomas de una posible infección de hepatitis B o C: - fiebre - se siente muy cansado - escalofríos - piel o los ojos amarillentos - molestias estomacales - poco o ningún apetito - dolores musculares - vómitos - orina oscura - movimientos intestinales de color - erupción de la piel arcilla Los efectos secundarios comunes de XELJANZ incluyen: • infecciones de las vías respiratorias superiores (resfriado común, sinusitis) • dolor de cabeza • diarrea • congestión nasal • dolor de garganta • descarga nasal (nasofaringitis). Hable con su profesional del cuidado de la salud si tiene efectos secundarios que le molestan, o que no desaparece. Éstos no son todos los efectos secundarios posibles de XELJANZ. Para más información, pregúntele a su profesional del cuidado de la salud o a su farmacéutico. Llame a su médico para consejos médicos sobre los efectos secundarios. Puede reportar efectos secundarios a la FDA, llamando al 1-800-FDA-1088. También puede reportar efectos secundarios a Pfizer al 1-800-438-1985. Información general sobre el uso seguro y eficaz de XELJANZ. A veces se recetan medicamentos para fines que no son los mencionados en un resumen breve. No utilice XELJANZ para una condición para la cual no haya sido recetado. No dé XELJANZ a otras personas, incluso aunque tengan los mismos síntomas que usted. Puede causarles daño. Este resumen breve resume la información más importante sobre XELJANZ. Si desea más información, hable con su profesional del cuidado de la salud. Puede pedirle a su farmacéutico o a su profesional del cuidado de la salud la información sobre XELJANZ que está escrita para profesionales médicos. Este resumen breve está basado en la Información de Prescripción de XELJANZ LAB-0445-2.0 y la Guía del Medicamento LAB-0535-1.0. Emitido: Noviembre 2012. © 2013 Pfizer Inc. Derechos reservados.

Artritis juvenil Por: Liza Vázquez Cobián, MD Reumatóloga Pediátrica

La artritis reumatoidea juvenil generalmente ocurre antes de los 16 años. Los síntomas pueden empezar incluso ya a los 6 meses de edad.

n el mes de Julio se celebra el mes de la Concientización de la Artritis Juvenil. Por tal razón, dedicamos este espacio para hablar un poco acerca de los diferentes tipos de Artritis Juvenil. Aunque nos parezca extraño pensar que un niño o adolescente pueda padecer de artritis, la Artritis Juvenil es una de las condiciones crónicas que más comúnmente afectan a los niños y adolescentes.

El termino Artritis Juvenil abarca un grupo de múltiples condiciones autoinmunes que se presentan en niños en o antes de los 16 años de edad con inflamación de las articulaciones y envolvimiento del sistema musculoesqueletal. La artritis juvenil se caracteriza por dolor, hinchazón, enrojecimiento, calor y/o limitación en el movimiento de las articulaciones. Los niños y jóvenes muchas veces no se quejan de dolor, y cuando lo hacen, solemos achacarle ese dolor o molestia a algún golpe. Algunos síntomas que podemos notar son entumecimiento o cojera en las mañanas o luego de estar mucho tiempo en una misma posición- cómo estar sentados en el auto, salón de clases o luego de una película en el cine-. También evitan participar en aquellas actividades físicas que antes disfrutaban pero ahora les causan dolor. En la escuela podrían tener problemas al momento de escribir y completar tareas. Aunque no tenemos una cura para la Artritis Juvenil, en la actualidad existen múltiples modalidades de tratamiento. El tipo de tratamiento utilizado para paciente va a depender del tipo de artritis que presente y de las manifestaciones extra articulares de la condición. 2014 ┃ Familia y Reumatología

A continuación algunos de los tipos de artritis que pueden afectar a niños y adolescentes y sus manifestaciones más comunes:

Artritis Idiopática Juvenil

La Artritis Idiopática Juvenil, antes conocida como Artritis Reumatoide Juvenil, es el tipo más común de artritis juvenil. Los pacientes afectados tienen16 años de edad o menos y la artritis está presente por un periodo de seis semanas o más. Se clasifica de acuerdo a las manifestaciones articulares y extra articulares de la enfermedad.

Artritis Oligoarticular

Artritis en 4 articulaciones o menos durante los primeros 6 meses de la enfermedad. Afecta predominantemente a niñas. Suele afectar las articulaciones de las extremidades inferiores, particularmente las rodillas. Aquellos con anticuerpo antinuclear (AAN) positivo pueden presentar inflamación en los ojos (uveítis).

Artritis Poliarticular

Artritis en 5 articulaciones o más durante los primeros meses de la enfermedad. Pueden tener manifestaciones cómo fiebres bajas, cansancio, nódulos en el tejido subcutáneo y rezago en el crecimiento. Aquellos pacientes con un factor reumatoide positivo (FR) suelen tener una enfermedad con una artritis más agresiva con potencial de causar daños más severos a las articulaciones.

Artritis Sistémica Juvenil

El tipo menos común de Artritis Idiopática Juvenil, afectando el 10 % de los pacientes. Además de artritis, estos pacientes

suelen tener manifestaciones en otros órganos del cuerpo. Se caracteriza por fiebres diarias ocurriendo por un periodo de 2 semanas o más, erupciones (rash) en la piel que suele presentar o empeorar durante episodios de fiebre, agrandamiento de los nódulos linfáticos, hígado y/o bazo, inflamación de las membranas que cubren al corazón y/o pulmones. Los pacientes suelen presentar anemia y aumento en los marcadores de inflamación.

Artritis Psoriática Juvenil

Artritis en pacientes con Psoriasis, la cual puede presentarse antes, en conjunto o luego del diagnóstico de artritis. Algunos pacientes presentan hinchazón generalizada de algún dedo haciéndolo parecer cómo una salchicha o embutido. Pueden tener hoyuelos en las uñas o desprendimientos en la base de las uñas.

Artritis Asociada a Entesitis

Se caracteriza por inflamación de la articulación y entesis. La entesis es el lugar donde tendones, ligamentos, fascias y cápsulas se unen al hueso. Más común en varones mayores de 6 años. Suelen presentar dolor en la coyuntura sacro iliaca, espalda, caderas, rodillas y pies. Algunos pueden ser positivos al gen HLA B 27 o tener familiares con el gen positivo. Los pacientes con uveítis pueden quejarse de dolor en los ojos o presentar enrojecimiento y sensibilidad a la luz.

Artritis No Diferenciada

Pacientes que tienen artritis por un periodo de menos de seis semanas o que no cumplan los criterios de ningún tipo de artritis juvenil o cuyos síntomas llenen los criterios de dos o más tipos de artritis.

Otras enfermedades reumatológicas en niños y adolescentes pueden presentar artritis. La artritis también puede ser la manifestación inicial de algunas otras enfermedades reumatológicas. El diagnóstico de las mismas va a depender de los síntomas que presente el paciente, hallazgos en el examen físico y resultados de pruebas de laboratorio y estudios de imagen realizados al paciente.

Entre las enfermedades reumatológicas que pueden presentar manifestaciones de artritis tenemos: >> Lupus Sistémico Eritematoso Dermatomiositis Juvenil >> Escleroderma Juvenil Enfermedad de Tejido Conectivo Mixto Vasculitis >> Enfermedad de Kawasaki Granulomatosis de Wegener’s Poliarteritis Nodosa  Purpura de Henoch Schonlein Síndrome de Behcet’s 36

Familia y Reumatología ┃ 2014

No es tristeza es

Depresión con dolor

Por: Por: Sara Sara I.I. Soto Soto Cora, Cora, PsyD PsyD Especialista Clínica en Salud Mental Mental y Psiquiatría Especialista Clínica en Salud y Psiquiatría

Los pacientes que he tratado con depresión y que a la vez comparten esta condición con diferentes diagnósticos que tienen como síntoma principal el dolor físico, también hablan de su dolor emocional. Este dolor emocional muchas veces lo describen como la falta de apoyo, y de entender que la intensidad del dolor solo la conoce el que la experimenta. Se suma a este sentir el dolor y sentido de minusvalía “porqué ya no puedo hacer lo que hacia antes”. Es natural que sintamos preocupación, tristeza o melancolía por diferentes situaciones de la vida. Estos síntomas los experimentamos todos los seres humanos y normalmente van disminuyendo a medida que pasen los días y desparecen al cabo de dos semanas. Se estima que del total de casos de trastornos mentales reportados en Puerto Rico, el 65 % son casos de depresión. (Estévez, Barreto, & Illas, nd). Las investigaciones médicas han demostrado que la depresión está relacionada a un desbalance de las sustancias llamadas neurotransmisores que trasmiten señales entre las células nerviosas del cerebro. Puede ser por situaciones o estrés en el trabajo, frustraciones a lo largo de su vida, separación de la persona a quien se ama, un proceso de divorcio, la muerte de un ser querido, pérdida de empleo, procesos de enfermedad, la partida a una universidad lejana, procesos de cambio del ciclo de vida, el proceso después del parto, abuso de alcohol y drogas entre otras causas. Además los científicos aún desconocen qué relación existe entre la depresión y el dolor crónico, pero se sabe que estas enfermedades ocurren simultáneamente. El dolor crónico puede empeorar los síntomas de depresión y constituye un factor de riesgo de suicidio en personas deprimidas. No pienses que la depresión es tu culpa. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la depresión es la principal causa de discapacidad en los Estados Unidos de América para los individuos entre las edades 2014 ┃ Familia y Reumatología

Siete claves para vivir bien con Artritis Reumatoide ¡Mantén una actitud positiva! A continuación, algunas de las claves: 1.- ¡APRENDE! El conocimiento es poder. Busca y lee todo lo que caiga en tus manos y que te ayude a entender y conocer tu enfermedad. Reconoce los síntomas, opciones de tratamiento, cómo controlar el dolor y el papel de la dieta y el ejercicio. Además, la Internet te proporciona herramientas para comunicarte con otros pacientes con la misma enfermedad.

a 44 años de edad. (América, 2007). Estos nos hace darnos cuenta de que muchas personas a su alrededor comparten los mismo síntomas. La Depresión es una enfermedad al igual que otras enfermedades (como el dolor crónico) y las mismas pueden ser tratadas. Algo muy importante para aprender sobre el dolor y la depresión es reconocer que la recuperación no ocurre de la noche a la mañana, que necesitas mucho apoyo familiar y seguir el plan de tratamiento que su médico ordene. No dejes de buscar ayuda para la depresión y el dolor. Si su tristeza o sensación de vacío se transformó en depresión lo sabremos si además se experimenta algunos de los siguientes síntomas por un periodo de tiempo mayor a dos semanas: >> Sentimientos de baja autoestima, de desesperanza y culpa >> Cambio significativo en peso o apetito (disminución o ganancia) >> Cambios en los hábitos de sueño (insomnio o dormir demasiado) >> Fatiga, perdida de energía, sensación de lentitud >> Agitación, intranquilidad e irritabilidad >> Dificultad para tomar decisiones y para concentrarse >> Pensamientos alrededor de la muerte o ideas suicidas Referencia: Kaplan, Harold I.., Sadock, Benjamin J. (1995) Comprehensive Texbook of Psychiatry/VI. (6th. Ed). Baltimore, Maryland; Williams & Williams. Estevez, F., Barreto, K., & Illas, V.(n.d.). Problemas Sociales en Puerto Rico Salud Mental. America, M.H. (2007). Ranking America ‘s Mental Health An Analysis of Depression Across the States Ranking America ‘ Mental Health: An Analysis of Depression Across the States. America. www.nimh.nih.gov/health/publication 38

Familia y Reumatología ┃ 2014

2.- ¡MOTÍVATE! Y mantente motivado. Cuando el dolor está presente, es difícil no desmoronarse. Sin embargo, es esencial que te mantengas positivo y motivado: >> Céntrate siempre en lo que se puede hacer, en lugar de en lo que no se puede >> Establece estrategias y objetivos a cumplir para conseguir vivir tu vida en todo su potencial. >> Oblígate a mantenerte activo y a conservar toda la independencia que puedas. >> Trabaja las emociones para desterrar la tristeza y la depresión, acabar con la soledad y evitar los sentimientos de impotencia. Además, continuar activo fortalece físicamente a la persona con artritis reumatoide, mantiene sus articulaciones funcionales y limita el avance de la enfermedad. 3.- ¡PARTICIPA! La vida vale la pena vivirla. Aunque el dolor crónico te limite, aún te quedan muchas habilidades, y debes enfocar la energía en ellas. Organízate para utilizar tu tiempo y tu energía en las cosas más importantes, y disfrútalas: el dolor estará presente tanto si lo haces como si no. Participa en las actividades diarias (compras, visitas, trabajo, viajes, etc.) y disfruta de las actividades sociales que te gustan: verás que aún tienes mucha vida por delante. 4.- ¡CONSULTA CON TU MÉDICO! Existen diferentes tratamientos que pueden ayudarte. Pide a tu equipo médico que te muestre tus opciones y que te informe sobre sus ventajas e inconvenientes. 5.- ¡COMUNÍCATE! Explica tus necesidades. Comunica tus necesidades y sentimientos, y comparte tus preocupaciones sobre la enfermedad con tu familia y amistades cercanas. Les será difícil ponerse en tu lugar y comprender lo que tú sientes si no se lo explicas. 6.- MEDITA. Utiliza técnicas de relajación y control del estrés. La meditación es útil para disminuir la tensión muscular y el estrés causados por la fatiga y el dolor. La artritis reumatoide no sólo paga un peaje físico, sino también mental. A veces, simplemente es preciso centrarse en otras cosas, clarificar la mente, y la relajación consigue aliviar tanto el cuerpo como la mente. 7.- ¡VIVE! Concéntrate en tu calidad de vida.

Para los pacientes de artritis, es física sencilla:

Un cuerpo en movimiento… tiende a mantenerse en movimiento.

Celebrex puede ayudar a aliviar el dolor de la artritis... para que pueda mantenerse en movimiento. Mantenerse activo realmente puede aliviar los síntomas de la artritis. Pero si usted tiene artritis, mantenerse activo puede ser difícil. Celebrex puede ayudar a aliviar el dolor de la artritis... para que su cuerpo pueda mantenerse en movimiento. • Sólo una dosis de 200 mg de Celebrex al día puede proveer alivio por 24 horas para muchos con dolor de artritis e inflamación.* • Celebrex ha comprobado que mejora el dolor, la rigidez y la función física diaria en estudios clínicos.** • Celebrex puede tomarse con o sin alimentos. • Celebrex no es un narcótico.

Cuando se trata de buscar el tratamiento de artritis adecuado para usted, usted y su médico necesitan balancear los beneficios con los riesgos. Así que pregunte a su médico sobre Celebrex con receta médica. Podría ser un paso importante para mantener su cuerpo en movimiento. Visite celebrex.com o llame al 1-888-CELEBREX para más información. Se le exhorta a informar los efectos secundarios negativos de los medicamentos recetados a la FDA. Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088.

*Los resultados individuales pueden variar. **Estudios clínicos en pacientes de osteoartritis. Información Importante de Seguridad: Todos los NSAIDs con receta médica, como CELEBREX, ibuprofén, naproxén y meloxicán tienen las mismas advertencias cardiovasculares. Todos pueden aumentar la probabilidad de ataque cardíaco o derrame cerebral, que puede causar la muerte. Esta probabilidad aumenta si tiene enfermedad cardiaca o factores de riesgo como presión arterial alta o cuando se toman los NSAIDs por períodos largos. CELEBREX no debe usarse inmediatamente antes o después de ciertas cirugías del corazón. Pueden ocurrir reacciones graves de la piel, o problemas del estómago o intestino como sangrado y úlceras, sin aviso y pueden causar la muerte. Los pacientes que toman aspirina y los ancianos están en mayor riesgo de sufrir sangrado y úlceras estomacales.

Informe a su médico si tiene: un historial de úlceras o sangrado en el estómago o los intestinos; presión arterial alta o insuficiencia cardiaca; problemas del riñón o el hígado. CELEBREX no debe tomarse al final del embarazo. Pueden ocurrir reacciones alérgicas que pueden poner la vida en peligro con CELEBREX. Busque ayuda de inmediato si ha tenido hinchazón de la cara o la garganta o dificultad para respirar. No tome CELEBREX si tiene sangrado en el estómago o intestino o si ha tenido un ataque de asma, urticaria, u otras alergias a la aspirina, otros NSAIDs o ciertos medicamentos llamados sulfonamidas. CELEBREX con receta médica debe usarse exactamente según recetado en la dosis más baja posible y durante el menor tiempo necesario.

Ver la Guía de Medicamentos en la próxima página para información importante sobre Celebrex y otros NSAIDs con receta médica. ¿No tiene seguro? ¿Necesita ayuda para pagar por los medicamentos de Pfizer? Pfizer tiene programas que pueden ayudar. Llame al 1-866-706-2400 o visite PfizerHelpfulAnswers.com

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Reumatólogos de Adultos >> AGUADA VARELA ROSARIO, NOEMI 787-252-8736 >> AGUADILLA SUAREZ CANABAL, DENNIS 787-891-8285 LOPEZ LOPEZ, LINNETTE 650-0020 EXT 289 RIVERA RIVERA, ROBERTO 787-879-3941 >> BAYAMON FUXENCH LOPEZ, ZAIDA 787-798-1690 HERNANDEZ HERNANDEZ, RENE 787-798-1070/1690 IRIZARRY RODRIGUEZ, JOSE 787-780-6700 LOPEZ LOPEZ, YOLANDA 787-798-8486 RIOS LUCIANO, SINIA 787-780-0964 RODRIGUEZ, JUAN 787-785-7144 TORRES BAEZ, ROXABELLA 787-740-5221 VELAZQUEZ ORTIZ, ELENA 787-787-0202 BEZARES GOMEZ, LILLIAM E. 787-744-1577 >> CAGUAS MARTINEZ CAZORLA, ANA 787-704-0415 MORALES LOPEZ, ANTONIIO RAFAEL 787-258-4222 MUNDO LOPEZ DE VICTORIA, JORGE 787-745-0730 PANTOJAS CONCEPCION, CARLOS 787-703-3710 PEREZ DE JESUS, AMARILIS 787-286-8465 RIOS SOLA, GRISSEL 787-744-6800 787-765-3245 RODRIGUEZ JAEN, ADOLFO 787-876-0250 >> CANOVANAS MARTINEZ MELENDEZ, DAVID 787-762-4132

>> CAROLINA MENA FRANCO, HECTOR 787-769-2262 ORTEGA COLON, RAMON 787-757-2550 >> CAYEY RODRIGUEZ PEREZ, NOELIA 787-757-1800 EXT 418 COLON FERREIRA, LUIS 787-263-0966 VAZQUEZ, ENRIQUE 787-727-3866 >> COAMO ALVAREZ, ROBERTO 787-735-1170 PANTOJAS CONCEPCION, CARLOS 787-200-5117 >> FAJARDO BERMUDEZ RIVERA, LYVIA 787-863-8070 RODRIGUEZ PEREZ, NOELIA 787-801-4944 >> GUAYAMA NADAL TORRES, ANAIDA 787-866-8925 >> GUAYNABO BRUGUERAS COLON, NYDIA 787-783-3460 COLON FERREIRA, LUIS 787-263-0966 FONT ORONOZ, YVONNE 787-767-6340 OLIVIARI PAGAN, LUIS 787-273-8053 >> HATO REY BENERO NATAL, ELIEZER 787-758-3790 CANCEL HENRIQUEZ, TOMASITA 787-758-5944 CHIRINO SOCIAS, MARIA ELENA 787-753-5400 GARCIA JAUNARENA, LUIS 787-763-1876 LOPEZ LOPEZ, LINNETTE 787-765-2892 MATOS SANTIAGO, WILLIAM 787-756-7730

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Reumatólogos Pediátricos >> PONCE ANTONMATTEI FRONTERA, OSVALDO 787-840-0912/633-4844 BALLESTEROS RAMOS, MARIA DEL CARMEN 787-259-4312 LEON PEREZ, ROBERTO 787-843-1775 ZAMBRANA GARCIA, RAUL 787-844-3025 >> RIO GRANDE RIVERA GUASP, AIXA 787-887-2555 >> RIO PIEDRAS BONNEAUX GONZALEZ, PHILLIP 787-767-4010 CASTRO RODRIGUEZ, JOSE M. 787-767-4100/755-2551 COTTO TORRES, HECTOR 787-763-2370 GONZALEZ ALCOVER, RAFAEL 787-764-6839 787-764-2380 MIRANDA, LILLIAM 787-283-3964 RAMIREZ VAZQUEZ, JOSE 787-756-6436 RODRIGUEZ, VANESSA 787-765-1630 RODRIGUEZ JAEN, ADOLFO 787-722-2727 CRUZ LOZANO, JOSE 787-641-7582 INFANTE MENDEZ, RICARDO 787-753-8266 >> SAN GERMAN TORO TORRES, RAMON 787-892-2013 FERNANDEZ VAZQUEZ, CARLOS 787-738-2578

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