Cardiologia N° 23

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EDITORIAL

Cardiología e Hipertensión Arterial Entre abril y mayo se realizarán otros de los congresos más esperados por la comunidad médica, ya que no convocan solo a especialistas, sino también a profesionales de otras disciplinas relacionadas con la salud. El más próximo es el XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial que organiza anualmente la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y que este año presentará un programa de excelencia en cuanto a variedad de temas y disertantes. También se destaca la presentación de las dos tomas de posición de la institución ante temas tan relevantes como la adherencia al tratamiento antihipertensivo, uno de los temas que más preocupa a estos profesionales, y la utilidad de betabloqueantes modernos en el tratamiento del hipertenso. Sobre este encuentro científico ofrecemos adelantos y reflexiones en estas páginas, que por supuesto serán ampliados y debatidos durante su transcurso.

Hacia fines de mayo, se llevará a cabo uno de los congresos más destacados de la Cardiología, en este caso el XXXIV Congreso Nacional de Cardiología organizado por la Federación Argentina de Cardiología (FAC), que tendrá lugar en Córdoba y también contará con la participación de prestigiosos invitados internacionales que compartirán sus saberes con los asistentes, además por supuesto de los más destacados profesionales argentinos, que desarrollarán otro programa de excelencia donde la hipertensión arterial, pese a haberse “independizado” en cierto modo de la cardiología, continúa formando parte de la especialidad ya que continúan estrechamente ligadas. De esto dan cuenta las actividades en conjunto con la SAHA y otras sociedades médicas sobre las cuales comentamos en las respectivas notas de esta edición especial.

Si bien los avances en cardiología son más que conocidos, el congreso presentará una fuerte inclinación a los temas relacionados con la prevención cardiovascular, tema para el cual contará con la presencia del doctor Valentín Fuster, quien no necesita mayores presentaciones, y que está trabajando muy intensamente en esa área, ya que hoy en día, el cambio de paradigma, la gran trasformación de la cardiología, consiste justamente en apuntar a preservar la salud, antes que a tratarla. Y trabajar en prevención es un área muy compleja que implica un enorme compromiso de todos los actores que participan en el cuidado de la salud, no solo de los profesionales médicos.

En línea con lo expuesto, la flamante presidenta de la FAC, también hace anuncios muy destacados en cuanto a las actividades de la institución como, entre otros, los que conciernen a la docencia, intensificar el trabajo hacia la comunidad en general y, sobre todo, apuntar a revertir la escasa percepción en las mujeres de su riesgo a sufrir y/o morir a causa de enfermedad cardiovascular (ECV). En este sentido, mientras una de cada nueve morirá por cáncer de mama, una de cada tres lo hará por ECV. El tema no es nuevo y tanto en nuestro país como en muchos otros, hace tiempo que se viene trabajando en el tema. En este caso, la FAC planea realizar programas de concientización entre la población femenina a través de charlas, talleres y reuniones con mujeres de trascendencia en la población, entre otras. Esta actividad, que se efectúa desde el Comité de Enfermedad Cardiovascular en la Mujer de la Federación desde hace varios años, procura ser llevada a todo el territorio nacional.

Mucho más se podría agregar tanto sobre las actividades de la SAHA como de la FAC más allá de sus imperdibles congresos, pero la mayoría de estos temas y otros inherentes a cada uno de ellos los encontrarán en estas páginas, a través de los conceptos de profesionales prestigiosos a quienes, como siempre, agradecemos su excelente predisposición hacia los requerimientos de Prescribe.

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Sumario 6 - “El objetivo es comenzar con la prevención desde la infancia”. La Dra. Narcisa Gutiérrez Carrillo, flamante presidenta de la FAC se refiere a los objetivos de la nueva gestión. Entre otros puntos, remarca la necesidad de intensificar las campañas de prevención de las enfermedades cardiovasculares, especialmente entre las mujeres.

10 - Hipertensión Arterial. Educar y concientizar, la clave. El Dr. Fernando Filippini, presidente de la SAHA, explica el estado actual de esta enfermedad y su repercusión en la sociedad. Además, se refiere a las dos tomas de posición que presentará la institución en el próximo Congreso Argentino de Hipertensión Arterial.

13 - Adherencia al Tratamiento Antihipertensivo. Diversos factores confluyen para que una cantidad importante de pacientes no adhieran al tratamiento antihipertensivo. Esto, entre otras cuestiones, llevó a la SAHA a redactar una toma de posición al respecto, que será presentada en su próximo congreso. Aquí, la Dra. Judith Zilberman nos ofrece un adelanto.

16 - Prevención Cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares constituyen una importante fuente de decesos en el país. En esta entrevista, el Dr. Daniel Piskorz, actual vicepresidente de la FAC, nos refiere diferentes aspectos inherentes al tema, y plantea algunas alternativas para su prevención.

19 - XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial. Organizado por la SAHA, se desarrollará del 14 al 16 de abril en Buenos Aires. Entre otros temas, se debatirá y actualizará sobre aspectos terapéuticos controvertidos como las metas de presión arterial y la hipertensión resistente. El Dr. José Alfie nos ofrece un resumen de los contenidos.

22 - XXXIV Congreso Nacional de Cardiología. Se desarrollará entre el 24 y el 26 de mayo en Córdoba. Uno de sus principales temas será la prevención cardiovascular. El programa incluirá además los últimos avances en tecnología en imágenes, drogas y tratamientos. El Dr. Guillermo Moisés Azize nos adelanta algunos de los puntos más destacados.

26 - Insuficiencia Cardíaca. La mortalidad por causa de esta enfermedad continúa siendo elevada (entre un 7% y un 10% anual). Además, es una de las principales causas de hospitalización en personas mayores de 65 años. El Dr. Felipe Martínez nos comenta sobre estos y otros temas, y subraya que lo fundamental es la prevención.

30 - Tratamientos actuales para disminuir el Colesterol. En apenas una década los avances han sido significativos. Entrevistamos al Dr. Alberto Lorenzatti, quien nos aporta un panorama general en cuanto al colesterol y describe las novedades terapéuticas, sin descuidar la prevención.

35 - Hipertensión en pacientes con Enfermedad Renal Crónica. El Dr. Alfredo Wassermann explica en esta entrevista la relación entre estas patologías y la diferencia entre hipertensión renal e hipertensión en el paciente con ERC, entre otros puntos. La importancia de los hábitos de vida para prevenir. Los tratamientos.

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CARDIOLOGÍA Y HTA

“El objetivo es comenzar con la prevención desde la infancia” La Dra. Narcisa Gutiérrez Carrillo, flamante presidenta de la FAC se refiere a los objetivos de la nueva gestión, entre los que sobresalen la formación profesional, el trabajo con la comunidad y la creación del Curso Superior Universitario para residentes. Entre otros puntos, remarca la necesidad de intensificar las campañas de prevención de las enfermedades cardiovasculares, especialmente entre las mujeres.

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a Federación Argentina de Cardiología (FAC) comenzó el año con nuevas autoridades. Su presidenta, la doctora Narcisa Gutiérrez Carrillo, cardióloga clínica, ecocardiografista y, como ella elige definirse, “madre de cuatro hijos”, asumió la presidencia anual de su Mesa Directiva el 19 de diciembre de 2015.

En diálogo con Prescribe, esta reconocida profesional, anticipa que “los objetivos primordiales planteados para 2016 son dos. El primero se relaciona con el desarrollo del área científicodocente y la programación de cursos de actualización en cardiología y en las diferentes subespecialidades, que se ofrecerán a todos los socios a través de nuestras sociedades federadas”.

Además, “crearemos el Curso Superior Universitario, dirigido a las residencias médicas en Cardiología. El curso otorgará el título de cardiólogo universitario y será on line a través del Centro de Teleinformática de la FAC (CETIFAC). Recientemente hemos adquirido el Sistema Webinar, que nos permitirá llegar a todo el país con alta definición y calidad en las presentaciones, utilizando el excelente recurso humano que posee la Institución a través de nuestro prestigioso plantel docente”, agrega.

El otro frente de trabajo será la acción pública. En este sentido, “planeamos intensificar el trabajo con la comuni6

dad. Nuestras acciones estarán especialmente abocadas a la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) e involucran al Gobierno nacional y a los gobiernos provinciales y municipales, en temas relacionados con una nutrición sana, la promoción de actividad física y la detención precoz de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)”. En la misma línea, está previsto “desarrollar el Programa de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) a nivel nacional con la formación de instructores, certificaciones y la implementación de áreas cardioasistidas en todas las regiones de la Argentina”.

Mujer y ECV Una de las intenciones de la doctora Gutiérrez Carrillo es darle una perspectiva de género a la prevención car-

“... planeamos intensificar el trabajo con la comunidad.

Nuestras acciones estarán especialmente abocadas a la prevención de las enfermedades cardiovasculares”.

diovascular: “Existe una percepción baja en las mujeres de su riesgo a sufrir y/o morir a causa de ECV. Mientras una de cada nueve morirá por cáncer de mama, una de cada tres lo hará por ECV”, subraya. Y explica que “este desconocimiento hace que la mujer consulte tardíamente al médico y por ello nos encontremos, en muchos casos, con enfermedades ya avanzadas”.

“En el mundo existen diferentes organizaciones abocadas a esta problemática”, continúa. “La más importante es la Red Woman en los Estados Unidos.

Desde nuestra institución planeamos realizar programas de concientización de la población femenina a través de charlas, talleres, reuniones con mujeres de trascendencia en la población, movidas aeróbicas y otras acciones.

Este trabajo se viene realizando desde el Comité de Enfermedad Cardiovascular en la Mujer de la FAC desde hace varios años y, a través de él, procuramos llevarlo a todo el territorio nacional”.

Para dimensionar el impacto de las ECV en la mujer, la profesional comparte los resultados de una encuesta poblacional realizada recientemente en la ciudad de Villa María, Córdoba.

Allí, de 637 mujeres consultadas, el 69,7% reconoció el cáncer como la principal causa de enfermedad y muerte, y solo un 13% mencionó las ECV.

CARDIOLOGÍA Y HTA

Durante mucho tiempo se creyó que las ECV afectaban a los varones; pero en la actualidad se sabe que constituyen la principal causa de invalidez y muerte en las mujeres, a nivel mundial. “En la Argentina, un 32% de las mujeres muere por ECV y tan solo un 6% por cáncer ginecológico. Pero la situación no es percibida por ellas, ya que le temen más al cáncer, especialmente al de mama. No perciben su vulnerabilidad a la ECV”, remarca.

Por lo expuesto, es tan importante la concientización. “El riesgo de ECV aumenta luego de la menopausia. Por eso, detectar y tratar los FRCV precozmente contribuirá a disminuir la incidencia y el desarrollo de la enfermedad. Pero para ello, resulta fundamental que las mujeres conozcan su riesgo, detecten estos factores precozmente, y tengan hábitos de vida saludable, lo cual modificará sustancialmente su calidad y su tiempo de vida”, explica.

Gutiérrez Carrillo confía en que las mujeres conforman un segmento de gran receptividad a las campañas de prevención: “La mujer, en general, tiene una sensación de invulnerabilidad ante las ECV, pero creo que esto ocurre por desconocimiento, y que se ocuparán más del tema en la medida que nosotros, el personal de salud, creemos los mecanismos para la difusión y la asimilación de dicho riesgo”.

Las ECV no se comportan de igual forma en la mujer con respecto al varón. Conocer estas diferencias es una manera de tratarlas con mayor efectividad. La entrevistada lo explica: “Somos seres biológicamente distintos y eso no escapa a la enfermedad.

Las mujeres tienen diferente presentación clínica, evolución y distinta respuesta al tratamiento. Y, dado que tradicionalmente han tenido escasa participación en la mayoría de los ensayos clínicos, los resultados obtenidos en los hombres han sido extrapolados a ellas”.

dislipidemias o diabetes, lo hacen previamente. Por ello, la mujer debe realizarse un control cardiológico anual después de la menopausia. Esto no implica que no se controle habitualmente a lo largo de su vida y que no deba implementar hábitos de vida saludables lo más tempranamente posible”.

Dra. Narcisa Gutiérrez Carrillo

Los modelos “masculinos” de tratamiento dejan afuera datos valiosos en la lucha contra las ECV. Por ejemplo, “en la enfermedad coronaria del hombre es más frecuente el infarto agudo del miocardio (IAM) y en la mujer la angina de pecho. Los síntomas también difieren entre ambos géneros. Contrariamente al dolor retroesternal descripto en los hombres, intenso y opresivo, con sensación de muerte inminente, acompañado de sudoración fría y trastornos vegetativos, en las mujeres los síntomas están relacionados con dolor o malestar retroesternal, en ambos brazos, espalda, cuello y mandíbula, disnea en reposo o con mínimos esfuerzos, sensación de fatiga o cansancio, debilidad muscular, y dolor o molestia en la región superior del abdomen. Estos síntomas, al ser inespecíficos, son minimizados por la mujer, que retrasa su consulta médica”.

El control es fundamental, incluso si no existen síntomas de ECV: “La enfermedad coronaria (EC) se presenta en la mujer diez años después que en el hombre, esto es entre los 60 y 65 años. Sin embargo, enfermedades como la hipertensión arterial (HTA),

Entre los principales factores de riesgo se encuentran el tabaquismo, la HTA (incluyendo la sistólica aislada), las dislipidemias, la diabetes mellitus (DM), la obesidad, el sedentarismo, los psicosociales, una alimentación inadecuada, edad mayor de 55 años y/o la menopausia (especialmente temprana o quirúrgica), y una historia familiar de EC prematura en familiares de primer grado. Para el accidente cerebrovascular (ACV), el principal factor de riesgo es la HTA y para la enfermedad coronaria, las dislipidemias, la DM y el tabaquismo.

Además de la expansión de las ECV entre las mujeres, Gutiérrez Carrillo agrega una cantidad de temas importantes, dentro de la cardiología, que serán objeto del trabajo académico y de difusión de la FAC, como son, entre otros, la muerte súbita, la enfermedad de Chagas, las miocardiopatías, la cardiología intervencionista, las arritmias y los nuevos dispositivos.

“Existe una problemática específica que avanzó notablemente durante los últimos años, que es la insuficiencia cardíaca (IC), cuya prevalencia se ha incrementado debido, en gran parte, al envejecimiento poblacional y a los avances en el tratamiento de la EC. Afecta, aproximadamente, a 5 millones de personas en los EE. UU. y en Europa”, describe.

Según los reportes de la Asociación Americana del Corazón, si bien las ECV han disminuido en un 30% durante la última década, las hospitalizaciones por IC aumentaron. “La enfermedad genera no solo costos elevados 7

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de tratamiento, debido a su cronicidad sino, y aun más importante, un deterioro progresivo en la calidad de vida y un alto grado de invalidez en la población”, apunta. Y subraya que “solo el control de los FRCV y el tratamiento adecuado de sus precursores como la EC, la HTA y la DM, podrá prevenir su acelerado desarrollo”.

Prevención, la clave La Cardiología es una especialidad que ha registrado grandes avances en los últimos años. “El desarrollo tecnológico, dirigido al diagnóstico y tratamiento de las ECV, ha sido muy fuerte. Hoy en día contamos con equipos de última generación en el área de las imágenes como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), la TAC Multisclice, y la Ecografía Doppler Tridimensional de alta definición. También los nuevos dispositivos como el Cardiodesfibrilador Implantable (CDI), el Resincronizador, la telemetría, los stents, las prótesis cardíacas, y el desarrollo de nuevos medicamentos”.

Sin embargo, la prevención siempre parece estar un paso atrás y requerir el mayor trabajo: “Las estadísticas muestran que, a pesar del acceso de la población a la tecnología y los tratamientos de última generación, la ECV continúa siendo la principal causa de muerte e invalidez en el mundo. Esto significa que debemos llegar antes de que se desarrolle la enfermedad, modificando los factores de riesgo responsables del desarrollo de la ECV”, enfatiza.

Para la cardióloga “no hemos llegado con suficiente fuerza a la población en materia de prevención. La gente no percibe el riesgo, especialmente los jóvenes, que creen que la ECV es una enfermedad de la vejez. Por esto se están realizando trabajos en las escuelas primarias con programas dirigidos a la promoción de la actividad física y la calidad nutricional, que será exten8

dido este año a diferentes provincias.

El objetivo es comenzar con la prevención desde la infancia y que esta sea transmitida a la familia a través de los niños”.

Una gestión federal La FAC tiene una fuerte impronta federal, que Gutiérrez Carrillo quiere acentuar aún más: “La cardiología en el país está sumamente desarrollada. Durante los últimos años se han creado centros con alta tecnología para el diagnóstico y el tratamiento de las ECV en diferentes puntos del país con profesionales altamente capacitados. Esto ha permitido el acceso de la población a la atención inmediata de sus patologías. Hace tres décadas, esta disponibilidad solo se encontraba en las grandes ciudades”.

En este punto, la cardióloga se refiere con orgullo a la situación profesional de su provincia: “En Salta existen varios centros, incluido el Hospital Público San Bernardo, que disponen de los recursos tecnológico y humano para la atención, el diagnóstico y el tratamiento de las ECV al mismo nivel que cualquier centro importante del país. Existen tres residencias en cardiología y el trabajo científico-docente realizado a través de la Sociedad de Cardiología de Salta, dirigido especialmente a la actualización permanente y al desarrollo de la especialidad de sus asociados”.

La divulgación es otra de las preocupaciones de la nueva gestión: “En el área de Publicaciones de la FAC tendremos muchas novedades este año”, anticipa. “La editorial ocupará un rol central a través de nuestra revista. Su nuevo formato y sus contenidos de gran calidad científica la han posicionado entre las más importantes de Latinoamérica, tanto en su versión on line como impresa, que se distribuye a todos los socios de la institución”.

En el área de los Trabajos Científicos, la Federación está realizando registros y estudios clínicos a nivel nacional en colaboración con otras sociedades médicas. Se destaca, entre otros, el Estudio de Registros de Infarto (Argeniam-ST), que desarrolla junto con la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y el Ministerio de Salud de la Nación.

Además, “trabajaremos en la iniciativa Stent for Life Argentina, el programa nacional sobre el tratamiento del IAM, con la SAC y el Colegio Argentino de Cardiólogos Intervencionistas (CACI). Con la SAC también estamos embarcados en el Registro Nacional de Hipertensión Arterial: Renata II. Otro proyecto muy importante es el Estudio de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar Recopilar 2014-2016. Lo estamos llevando a cabo en colaboración con cuatro sociedades científicas: la SAC, la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)”, detalla. Y añade que, además de los programas que ya están en marcha, está previsto intensificar las relaciones con instituciones como la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL), la AAMR, y la SAR. En este momento, gran parte de los esfuerzos de la Mesa Directiva están puestos en la organización del próximo Congreso de la FAC, que tendrá lugar en Córdoba (ver nota aparte): “Estoy segura de que será un éxito tanto desde lo científico como desde la organización. Tiene todo para serlo. En esta edición contaremos con 35 invitados extranjeros de primer nivel, entre quienes se encuentran los doctores Valentín Fuster, Joseph Brugada, Robert Bonow y Juan Badimon”, concluye la doctora Gutiérrez Carrillo. ■

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CARDIOLOGÍA Y HTA

Hipertensión Arterial

Educar y concientizar, la clave El Dr. Fernando Filippini, presidente de la SAHA, explica el estado actual de esta enfermedad y su repercusión en la sociedad. Además, se refiere a las dos tomas de posición y recomendaciones sobre el tema, que presentarán en el próximo Congreso Argentino de Hipertensión Arterial.

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Cuándo fue la última vez que revisó su presión arterial (PA)? ¿Por qué es importante mantener su control? En la Argentina, cerca del 30% de la población adulta es hipertensa y, dada la evolución silenciosa de la enfermedad, muchas de esas personas lo desconocen.

Por otro lado, solo una cuarta parte de la población que tiene conocimiento de ser hipertensa, alcanza las metas de tratamiento en forma permanente. El resto no cumplirá adecuadamente las medidas terapéuticas aun contando hoy en día con tratamientos eficaces.

La importancia de concientizar a la población acerca del control de la hipertensión arterial (HTA), por debajo de sus valores normales (140 mmHg para la presión “máxima” o sistólica, y 90 mmHg para la “mínima” o diastólica), radica en que gracias a ello, se disminuye la incidencia de accidente cerebro vascular (ACV), la enfermedad cardiovascular (ECV) y el riesgo de infarto de miocardio (IM).

“Actualmente tratamos de conocer a fondo esta enfermedad y detectar a pacientes que no han sido diagnosticados, o bien que aún con el diagnóstico e indicaciones terapéuticas, no las cumplen o no logran los objetivos tensionales fijados por el médico. En nuestro país, se considera que aproximadamente el 25% de los hipertensos tiene control efectivo y continuado de su hipertensión. Cifras similares se observan en distintos países, incluso 10

en los más desarrollados. Esto constituye un desafío permanente, ya que al no controlar adecuadamente la hipertensión, el daño a órganos blancos específicos se incrementa”, explica el doctor Fernando Filippini, presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), en entrevista con Prescribe.

Para reducir el impacto de esta enfermedad, que afecta a más de diez millones de argentinos, es necesario contar con un diagnóstico preciso, un tratamiento adecuado y la adherencia a dicho tratamiento. Por eso, “una de las tareas de los hipertensólogos radica en educar al paciente y entrenar en las técnicas de la correcta medición de la PA a farmacéuticos, enfermeros y paramédicos”.

“Recientemente tuvimos los primeros resultados de una experiencia piloto llevada adelante en farmacias de la ciudad de Córdoba. Allí pudo detectarse un número significativo de hipertensos no conocidos o en estadios hipertensivos iniciales. Estas personas fueron derivadas a sus médicos y mejoraron notablemente sus controles tensionales. Próximamente se publicarán los resultados en nuestra página”, agrega el entrevistado.

El también Profesor Titular en la Universidad Abierta Interamericana añade que, además de la no adherencia al tratamiento, existen otros factores que complican el manejo de la HTA, que influyen negativamente para que se alcancen las metas de este. Entre ellos se encuentra la conocida como “inercia

terapéutica”, es decir, “la falta de decisión por parte de algunos médicos para modificar el tratamiento, aun cuando saben qué se debe hacer y cuentan con los medios necesarios para hacerlo, sabiendo que el mismo no es el adecuado para su paciente, que no alcanza los objetivos terapéuticos”.

“En otros casos, los sistemas de salud pública o seguridad social y las empresas prestadoras de salud son los que tienen normas rígidas que dificultan el adecuado control tensional. Tampoco debe olvidarse que el principal interesado, el paciente, a veces opta por seguir consejos de conocidos, o bien adopta creencias populares inadecuadas”, enfatiza el profesional.

Además, recuerda que siempre es importante concientizar sobre la HTA: “Si bien es una patología del adulto, puede afectar desde la infancia, (aunque no es muy frecuente en este período); en este caso, es el pediatra quien debe conocer, detectar, controlar y manejar la hipertensión en los niños.

Estos no son adultos en miniatura, por lo que requieren estudios y tratamientos especiales”, subraya. Y agrega que el grupo de actividades que profundiza el estudio de la hipertensión infantil en la SAHA ya está generando material al respecto.

SAHA, trabajo minucioso y constante Desde su creación hace 24 años, la SAHA ha tenido el objetivo perma-

CARDIOLOGÍA Y HTA

nente de incrementar el estudio y el conocimiento de esta enfermedad que prevalece en la sociedad, por lo que, entre otras actividades, realiza charlas y reuniones tanto para profesionales como para la comunidad en general.

En este terreno, se han generado encuentros con un gran número de participantes, a quienes se imparten consejos de alimentación -entre los que se destaca la reducción de sal en los alimentos-, actividad física y cambios en el estilo de vida: “Uno de los nuevos grupos de trabajo asumió la tarea de generar recomendaciones dirigidas a profesionales y también a la población en general, en un lenguaje adecuado para ellos. Además ofrecemos información por redes sociales (Twitter y Facebook), y charlas radiales y televisivas para difundir la problemática de la hipertensión arterial”, destaca.

Asimismo, miembros de la SAHA han participado del proyecto de reducción de sal en los productos de panaderías, gracias al cual lograron que se disminuyera aproximadamente un 40% el tenor de cloruro de sodio en estos alimentos, sin que se advirtiera en su sabor. Al respecto, el doctor Filippini señala: “El pan constituye la principal fuente de ‘sal oculta’ de nuestra dieta.

Esto significa que contiene sal en grandes cantidades, no evidente para los pacientes, que consideran natural el sabor de los panificados, sin considerar que deben restringir el consumo.

Distintas organizaciones mundiales insisten en esta actividad, y la SAHA alcanzó esta primera meta con su trabajo silencioso pero eficaz”.

Al mismo tiempo, desde el Área de Educación Médica Continua, la SAHA capacita a los profesionales interesados en adquirir tanto conceptos teóricos, como destrezas y habilidades necesarias para tratar adecuadamente esta compleja enfermedad. Para ello, se desarrollan cursos específicos, de dos años de duración, con una estricta

Dr. Fernando Filippini

supervisión docente. Al aprobarlos, el profesional alcanza el título de Médico en Hipertensión Arterial, que otorga la Academia Nacional de Medicina.

“Estos cursos tienen lugar en nuestra sede y son gratuitos. También se realizaron en Rosario, La Plata, San Luis y Corrientes, con iguales características.

En abril de este año se reiniciará, en la sede Buenos Aires, el curso 2016”, adelanta.

La SAHA creó también los denominados “grupos de trabajo”, cuyo objetivo es el de profundizar el conocimiento en áreas específicas de la HTA y concretar publicaciones e información que resultan de gran utilidad y fuente de consulta para mèdicos.

Estos grupos están conformados por profesionales de distintas ciudades y abarcan áreas como epidemiología, mecánica vascular, hipertensión secundaria, monitoreo de la PA, cambios en el estilo de vida, pediatría e hipertensión arterial en el embarazo. Los grupos están abiertos a quienes quieran participar, solo es cuestión de comunicarse con la secretaría de la SAHA.

Escuelas y becas Cada dos años, la SAHA organiza una

“Escuela de hipertensión arterial”, en la que se brinda una capacitación intensiva a un grupo de entre 30 y 40 médicos, menores de 45 años, en un trabajo interactivo con diez docentes.

Dicha actividad se realiza durante tres días en una ciudad del interior (Salta, Paraná y próximamente Luján).

Este año la actividad se realizará del 4 al 6 de agosto, en la ciudad de Luján, provincia de Buenos Aires, con un formato basado en la investigación traslacional: “Esto es la transferencia de conocimientos del área básica a la clínica. Los participantes, al final de la misma, deberán elaborar un proyecto de investigación que eventualmente desarrollarán en los próximos meses.

En nuestra página está la información necesaria para consultar”, explica el doctor Filippini. Esta actividad es gratuita para miembros de la SAHA que deseen participar.

La Sociedad también otorga becas para asistir a escuelas internacionales de HTA, lo cual ha podido concretarse gracias a los acuerdos realizados con la Sociedad Española y la Europea de Hipertensión Arterial. De este modo, anualmente, cuatro becarios seleccionados por concurso, asisten al perfeccionamiento en ciudades y hospitales de Europa. “Los resultados obtenidos han sido excelentes para la formación de los asistentes, que luego han participado en actividades de SAHA”.

Por otra parte, la SAHA ha buscado la colaboración cercana con otras sociedades científicas, con las que realiza un intercambio constante de conocimientos y esfuerzos para enfocar el tema de la hipertensión y otros factores de riesgo vinculados, como son la obesidad, las dislipidemias, y la diabetes, por mencionar solo algunos ejemplos.

“Por medio de convenios de reciprocidad, participamos en forma conjunta en los congresos y reuniones que cualquiera de estas sociedades organiza, 11

CARDIOLOGÍA Y HTA

para llegar a más personas con un lenguaje claro y educativo”, subraya.

Congreso anual Del 14 al 16 de abril de este año, se realizará el XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial en la ciudad de Buenos Aires, que congregará a más de 2000 participantes de todo el país. En esta ocasión, además de destacados profesionales argentinos, participarán 22 invitados extranjeros de notable trayectoria, que compartirán sus experiencias e investigaciones.

Entre los temas centrales que tratarán se encuentran el tratamiento de la hipertensión resistente (el pequeño porcentaje de casos en los cuales la presión elevada no responde adecuadamente al tratamiento), nuevas metas en el tratamiento de la PA, la “curva J” (un fenómeno por considerar cuando se desciende inadecuadamente la PA del paciente pudiendo generar daño en órganos blancos), el tratamiento de los pacientes hipertensos con enfermedad renal, técnicas actuales para medir la repercusión e influencia de la presión arterial sobre las arterias de manera más precisa (como la medición de onda refleja y de la presión aórtica central y velocidad de onda de pulso), conceptos sobre hipertensión en el embarazo y la posmenopausia, y el tratamiento de la HTA en las apneas obstructivas del sueño.

“Un tema relevante en el contexto del congreso anual de la SAHA será la controversia generada sobre un estudio internacional denominado con el acrónimo SPRINT, dado a conocer recientemente”, resalta. En él se concluye que todos los hipertensos deben alcanzar metas de 120 en lugar de 140 mmHg. “Este trabajo ha merecido críticas y elogios, por ello será analizado en detalle”.

“Este encuentro científico es el fruto de un trabajo constante y silencioso de sus organizadores, para culminar en 12

tres jornadas de rico intercambio y camaradería. El trabajo de sus comités Científico y Organizador refleja la dedicación y el entusiasmo de quienes desinteresadamente asumen la responsabilidad de llevar a buen puerto algo tan complejo como este tipo de eventos”, destaca el Presidente de la SAHA.

Dos nuevas tomas de posición Otra de las cuestiones por destacar de la SAHA son las llamadas “tomas de posición” en aspectos actuales de la HTA. En este caso se presentarán dos:

“... pondrán en consideración criterios para utilizar modernas drogas de una familia que algunas guías internacionales ya no recomiendan, salvo en situaciones especiales”.

Adherencia al tratamiento y Utilidad de betabloqueantes modernos en el tratamiento del hipertenso Durante su encuentro científico anual, la Sociedad presentará estas dos nuevas tomas de posición. Una de ellas se refiere a la adherencia al tratamiento, que considera tanto el inadecuado cumplimiento de las indicaciones terapéuticas así como los métodos para mejorar dicha situación; teniendo en cuenta siempre que no solo el paciente es el responsable, sino que también el médico y los sistemas de salud son parte del problema.

La otra posición enfocará la utilidad de los denominados betabloqueantes vasodilatadores o modernos, en contraposición con los más antiguos de esa familia de drogas, cuestionados en el

tratamiento de la HTA por algunas guías.

De este modo, “pondrán en consideración criterios para utilizar modernas drogas de una familia que algunas guías internacionales ya no recomiendan, salvo en situaciones especiales”, señala.

Al respecto, Filippini explica que considerar iguales o similares todos los fármacos que integran esta familia terapéutica “es erróneo, ya que en los últimos años se incorporaron nuevos betabloqueantes con particularidades farmacológicas que deben analizarse específicamente”.

“En ambos casos, se trata de puntos de debate en los que tratamos de fijar una posición clara. Confiamos en que los resultados de estas tomas de posición pondrán al alcance del médico criterios claros, basados en la más actual y estricta evidencia científica”, enfatiza.

Consultado sobre el avance en materia de tratamientos, aclara que en los últimos años no han ingresado fármacos absolutamente nuevos, sino modificaciones de otros ya existentes, con lo que se procura simplificar la posología, mejorar los efectos terapéuticos y minimizar los colaterales o indeseables. “Universalmente, se ha generalizado la tendencia a asociar dos o más fármacos en el tratamiento, ya que son pocos los pacientes que con monoterapia alcanzan control óptimo”, aclara.

Finalmente, el doctor Filippini señala que existen otras áreas controversiales en el manejo y tratamiento de la HTA, en las que existen distintas posiciones, producto de la compleja fisiopatología de este padecimiento, Entre ellas se encuentran la dinámica y profundidad del estudio inicial del hipertenso, el tratamiento farmacológico precoz (en especial en los estadios limítrofes) y la inclusión rutinaria del estudio de la mecánica vascular, por mencionar solo algunos. Y concluye: “Todas serán consideradas en el XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial”. ■

CARDIOLOGÍA Y HTA

Adherencia al Tratamiento Antihipertensivo Diversos factores confluyen para que una cantidad importante de pacientes no adhieran al tratamiento antihipertensivo. Esto, entre otras cuestiones, llevó a la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial a redactar una toma de posición al respecto, que será presentada en su próximo congreso. Aquí, la Dra. Judith Zilberman nos ofrece un adelanto.

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os temas principales del XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial que se realizará del 14 al 16 de abril, en el Hotel Panamericano en la Ciudad de Buenos Aires (ver nota aparte), apuntan a los desafíos y dilemas que se plantean a diario en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA).

Entre otros temas, se destacan la HTA resistente; adherencia al tratamiento antihipertensivo, el metabolismo del hipertenso, HTA en el embarazo, rigidez arterial y daño de órgano blanco, apnea del sueño y HTA, nuevas metas de presión arterial, el Sistema Renina Angiotensina y protección cardiovascular, sensibilidad a la sal: causas y consecuencias. Pero también se presentarán algunas primicias relevantes para quienes asistan al encuentro científico, como por ejemplo, la nueva toma de posición de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) en cuanto a la adherencia al tratamiento antihipertensivo y el rol actual de los betabloqueantes en la hipertensión arterial.

La doctora Judith M. Zilberman, médica cardióloga, especialista en Hipertensión Arterial, actual vicepresidenta de la SAHA y presidenta del Comité Organizador del Congreso, explica a Prescribe que “la falta de adherencia es muy frecuente, y particularmente importante en las enfermedades crónicas y asintomáticas como la HTA, para la cual constituye un factor crítico en el control inadecuado de la presión arterial (PA)”.

“El bajo control de la hipertensión arterial en la Argentina y la importancia de la falta de adherencia como factor fundamental del mismo, ha llevado a la SAHA a desarrollar la toma de posición al respecto”, señala la entrevistada.

“Este documento resume su posición y recomendaciones sobre dicho tema”, agrega y destaca que fue, elaborado “por un importante y destacado grupo de especialistas de nuestro país”.

En cuanto a los puntos más importantes del documento, menciona los siguientes: ● ●

Los diferentes factores involucrados en el bajo control de la HTA. El grado de adherencia y persistenLos siguientes temas serán desarrollados en el marco de dos conferencias en el XXIII Congreso de la SAHA, el 14 de abril, de 11 a 12.

A las 11.00, la doctora Zilberman dictará la conferencia “Toma de posición SAHA. Adherencia al tratamiento antihipertensivo”.

A las 11.30, el doctor Maciej Tomaszewski (United Kingdom, Member of the ISH council.

New Investigator Committee NIC-, se referirá, en otra conferencia, a la “HTA resistente y adherencia al tratamiento antihipertensivo”.

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cia al tratamiento antihipertensivo y su relación con el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Un amplio análisis del cumplimiento y adherencia en el tratamiento antihipertensivo según fármacos con diferentes formas de presentación, como el uso de terapias combinadas y la polipíldora.

La detección y evaluación de la adherencia al tratamiento antihipertentivo en el consultorio médico, en la práctica diaria.

La inercia médica y el control del paciente hipertenso.

Consultada sobre qué porcentaje de pacientes suelen adherir al tratamiento, responde: “La adherencia a la medicación y a los cambios del estilo de vida se define como el proceso por el cual los pacientes cumplen las indicaciones de acuerdo con la prescripción del médico. Se considera que un paciente es adherente a la medicación cuando toma correctamente entre el 80% y el 100% del tratamiento indicado”.

“Se ha estimado que solo entre un 30% y un 40% de los hipertensos continúa tomando la medicación al año de su prescripción; mientras que a los cinco años la adherencia desciende entre un 10% y un 15%”, agrega.

En nuestro país, el único estudio diseñado para valorar la adherencia terapéutica fue el Estudio Nacional sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT), y mostró “que a los seis meses de iniciado el tratamiento, el 52% de los 13

CARDIOLOGÍA Y HTA

pacientes ya no eran adherentes. Vale decir que la mitad de ellos no cumplía con el tratamiento indicado”, refiere la entrevistada.

Con respecto a las causas de la falta de adherencia al tratamiento, “de la que son responsables tanto los pacientes como los médicos y el sistema de salud”, según la doctora Zilberman, quien también se desempeña en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), “es uno de los factores principales del bajo grado de control de la PA. Los pacientes pueden no tener buena adherencia por diferentes motivos, como por ejemplo: no concurrir a las visitas programas con el profesional, o no dar importancia a la HTA por tratarse de una enfermedad asintomática; recibir tratamientos complejos (múltiples comprimidos diarios); por olvidos de la toma de la medicación; efectos colaterales de las drogas; y en muchos casos por no poseer cobertura médica. Estas son algunas de las causas de falta de adherencia”, subraya.

Asimismo, continúa, “muchas veces nos encontramos con la escasa comprensión que el paciente tiene de los tratamientos indicados por el médico y del diagnóstico de su enfermedad”.

Para la profesional, “los médicos muchas veces utilizamos términos técnicos difíciles de interpretar por el paciente, y esto conduce a una comunicación ineficaz. Por eso es importante que el profesional sea claro, le dé información sobre las consecuencias de la hipertensión arterial sin tratamiento a largo plazo y sus posibles complicaciones; y también sobre el objetivo y las metas del tratamiento”.

El desconocimiento de su enfermedad, y una escasa comprensión acerca de esta por parte del paciente, favorecen que no adhiera al tratamiento. Por lo tanto, “si el médico no modifica el 14

minuir el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular”.

Con respecto a los tratamientos, la especialista considera que “hoy en día es importante la posibilidad del uso de combinaciones de fármacos (asociaciones de dos o tres drogas) en un mismo comprimido, ya que esto es una herramienta útil para mejorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo”.

Reflexiones

Dra. Judith Zilberman

tratamiento farmacológico requerido, cuando el paciente no logra el objetivo terapéutico de mantener controlada su presión arterial, esto es conocido como ‘inercia terapéutica’, y es otra de las causas de la escasa adherencia atribuible al médico”, sostiene la doctora Zilberman.

Por ultimo, pero no menos importantes, se encuentran los factores vinculados al sistema de salud. En este sentido, explica: “La relación inadecuada entre el prestador y el paciente, la falta de incentivos al cumplimiento correcto del mismo, la escasa información respecto a la enfermedad y el tratamiento, también favorecen a la falta de adherencia”.

En lo que concierne a las consecuencias de una mala adherencia en los pacientes hipertensos, resalta que “está claramente relacionada con un incremento en la morbi-mortalidad cardio- o cerebrovascular”.

“Actualmente, y en nuestro medio en particular, uno de los problemas más importantes es la detección temprana de la hipertensión arterial ya que es asintomática”, remarca. Asimismo, “la evidencia disponible sostiene la importancia de la persistencia en el tratamiento antihipertensivo para dis-

“La adherencia al tratamiento es una variable compleja y difícil de evaluar en su totalidad, pese a lo cual, en este documento de la SAHA, ‘se han evaluado con minuciosidad todas las condiciones que intervienen’ en la adherencia del paciente a su tratamiento”, comenta la entrevistada. Y agrega que “no se trata solo de un problema de accesibilidad a la medicación o la posible existencia de efectos adversos de los fármacos, o del costo económico, sino que también intervienen cuestiones culturales”.

Muchos pacientes requerirán tratamiento farmacológico durante más de 20, 40, o quizás 60 años, reconoce Zilberman, “y esto también puede volverse un condicionante”.

La toma de posición de la SAHA sobre la adherencia al tratamiento antihipertensivo, destaca, “fue realizada por 39 colegas expertos de nuestra Sociedad.

El documento consta de un material científico sumamente interesante con una revisión excelente de más de cien citas bibliográficas”.

Y concluye: “Esperamos que esta toma de posición contribuya a que la comunidad médica comprenda con mayor profundidad este complejo problema, y que ello se traduzca en una mejor aproximación de todos los agentes de la salud con el paciente a fin de mejorar la adherencia al tratamiento a largo plazo”. ■

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CARDIOLOGÍA Y HTA

Prevención Cardiovascular Las enfermedades cardiovasculares constituyen una importante fuente de decesos en el país.

En esta entrevista, el Dr. Daniel Piskorz, actual vicepresidente de la FAC, se refiere a diferentes aspectos inherentes al tema, y plantea algunas alternativas para su prevención.

E

n la Argentina, las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte y discapacidad. De acuerdo con datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante 2014 se produjeron en nuestro país 314.000 muertes, de las cuales el 81% fueron causadas por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). De este número, el 35% correspondió a enfermedades cardiovasculares, por lo que resulta de vital importancia concientizar acerca de los cambios que se pueden realizar para disminuir dicha problemática.

“Cuando hablamos de prevención cardiovascular, a lo que se está apuntando es al conjunto de medidas poblacionales e individuales dirigidas a prolongar la vida de las personas, manteniendo una buena calidad de vida”, explica a Prescribe el doctor Daniel Piskorz, actual vicepresidente de la Federación Argentina de Cardiología (FAC).

La causa principal de estos padecimientos estaría directamente relacionada con el estilo de vida actual. Al respecto, el profesional argumenta: “A través del tiempo, el hombre ha tenido grandes dificultades para obtener sus alimentos (ello aún ocurre en algunas regiones del mundo), por lo que necesitaba recorrer largas distancias caminando para conseguir sus provisiones.

En cambio, en la actualidad, la disponibilidad de alimentos es muy amplia, con lo cual la dispensación de energía, el desarrollo de la masa muscular, y por lo tanto de masa magra, se han reducido significativamente”.

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Por otra parte, continúa el doctor Piskorz, “las características de los alimentos, procesados y preprocesados, ricos en grasas saturadas o azúcares complejos, han incrementado la prevalencia poblacional de obesidad, intolerancia glúcida, y dislipidemias, entre otras alteraciones metabólicas”.

Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular 2013 del Ministerio de Salud de la Nación, la obesidad aumentó del 14,6% en 2005, al 20,8% de la población ese año. La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) permanece estable en alrededor del 34% de la población, la de colesterol elevado se ha incrementado, muy levemente, hasta cerca del 30%; al igual que la de diabetes, que ha llegado a casi un 10% de la población.

El infarto de miocardio, el ataque vascular cerebral, la insuficiencia renal o los aneurismas arteriales, -prin-

“... se ha demostrado que ya a los 20 años de edad la mitad de las personas padece enfermedad coronaria, y uno de cada cinco sujetos presenta estrechamientos mayores al 50% en una arteria coronaria”.

cipales enfermedades cardiovasculares-, se pueden prevenir mediante estilos de vida apropiados, según el actual vicepresidente de la FAC. “La aterosclerosis es una enfermedad que afecta la totalidad del árbol vascular; no existe un centímetro de arteria corporal que pueda evitarla, y se ha demostrado que ya a los 20 años de edad la mitad de las personas padece enfermedad coronaria, y uno de cada cinco sujetos presenta estrechamientos mayores al 50% en una arteria coronaria. Las principales causas de la aterosclerosis son la hipertensión arterial, la diabetes del adulto, los trastornos del metabolismo lipídico, el tabaquismo, o la obesidad, todas ellas prevenibles”, subraya el entrevistado.

Por lo expuesto, resulta de suma importancia realizar prevención desde la niñez, ya que la aterosclerosis como enfermedad sistémica comienza en los primeros años, aunado a que los hábitos de vida se aprenden y quedan fijados en esta etapa: “Está claramente demostrado, en la infancia, que la presencia de factores de riesgo cardiovascular incrementa la rigidez arterial medida por velocidad de onda de pulso; y, por otra parte, los niños con elasticidad arterial normal no presentan ninguno de estos hábitos inadecuados de vida”, enfatiza el especialista.

Por lo expuesto, la FAC iniciará durante este año actividades destinadas a incrementar el desarrollo de actividad física en niños y adolescentes. Además, la institución trabaja en un proyecto enfocado en la prevención de la

CARDIOLOGÍA Y HTA

enfermedad cardiovascular en la mujer. “Seguramente, durante este año ya se afrontarán acciones concretas en municipios y escuelas. Por otra parte, en nuestros congresos nacionales y en las actividades regionales que organizan las sociedades federadas, la prevención cardiovascular es un tema que ocupa un gran espacio de debate”, adelanta el doctor Piskorz.

Dr. Daniel Piskorz

Y explica que los dos factores principales por modificar en el estilo de vida son los hábitos alimentarios y de actividad física. Entre las medidas preventivas alimentarias destaca las siguientes: ✔ Los ácidos grasos saturados deberían constituir menos del 10% de la carga energética total, debiendo ser reemplazados por ácidos grasos poliinsaturados. ✔ Consumir la menor cantidad de ácidos grasos insaturados trans: menos del 1% de la carga calórica total proveniente de alimentos naturales y evitarlos en alimentos procesados. ✔ Ingerir menos de cinco gramos de sal de mesa por día. ✔ Comer de 30 a 45 gramos de fibra por día, derivados de productos de granos enteros, frutas y vegetales. ✔ Consumir 200 gramos de fruta por día (dos a tres porciones). ✔ Ingerir 200 gramos de vegetales por día (dos a tres porciones). ✔ Consumir pescado al menos dos veces por semana, uno de los cuales debe ser aceitoso. (N. de la R.: se refiere a pescados de aguas profundas, ricos en ácidos grasos omega 3 y 6). ✔ Limitar las bebidas alcohólicas a dos copas diarias (20 gramos por día de alcohol) en el hombre, y una copa por día (10 gramos de alcohol) en la mujer.

En cuanto a la actividad física, se recomienda practicar ejercicios aeróbicos dinámicos como caminatas, trotes, natación o bicicleta, durante al menos 30 minutos, de cinco a siete

veces por semana (con un volumen de tiempo semanal de entre dos y media a cinco horas). “Esto podría ser complementado con ejercicios dinámicos de resistencia dos a tres días por semana, con una carga semanal de una a una hora y media”, aclara.

En lo que concierne a las personas de edad avanzada o con cierto grado de

discapacidad, para quienes las jornadas largas pueden ser extenuantes, una alternativa sería la de realizar períodos repetitivos diarios de actividad física de aproximadamente 10 minutos, hasta alcanzar la carga diaria total. “Con esto se obtiene el mismo beneficio que con las sesiones prolongadas”, explica.

En la mayoría de los casos, estas medidas deben ser complementadas con un tratamiento farmacológico: “Los fármacos hipolipemiantes, los antihipertensivos, los hipoglucemiantes orales, y las distintas formas de insulina, han demostrado sus beneficios para reducir la morbimortalidad cardiovascular en este contexto, y han evidenciado un gran impacto sobre la salud pública; mientras que las drogas para el tratamiento de la obesidad y el tabaquismo muestran resultados controversiales y no contundentes como para que sean aplicadas masivamente en la actividad asistencial”, añade.

Cardiopatías congénitas

“Está claramente demostrado, en la infancia, que la presencia de factores de riesgo cardiovascular incrementa la rigidez arterial medida por velocidad de onda de pulso; y, por otra parte, los niños con elasticidad arterial normal no presentan ninguno de estos hábitos inadecuados de vida”.

El profesional destaca la importancia de señalar que, en casos de cardiopatía congénita, la prevención es doblemente importante. Al respecto, aclara que existen nueve variables que explican, en un 88%, el riesgo atribuible de enfermedad cardiovascular, de acuerdo con el estudio Interheart, un ensayo epidemiológico internacional del que participó la Argentina.

“Entre los que aumentan el riesgo se encuentran el estrés psicosocial persistente, el antecedente de hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo activo, el incremento de la relación cintura–cadera (expresión de obesidad central), y el aumento de un tipo particular de grasas en sangre, conocido como la relación entre la apolipoproteína B/A”, describe. Por otro lado, agrega que “el consumo diario de frutas y vegetales, y también el ejercicio físico regular, resultan fac17

CARDIOLOGÍA Y HTA

tores de protección del infarto agudo de miocardio. Trabajar sobre ellas podría significar un gran avance en la prevención cardiovascular”, enfatiza.

Hipertensión arterial: nuevas terapéuticas Consultado al respecto, el cardiólogo responde que “se han mostrado mecanismos innovadores de acción, pero escaso impacto superador respecto a las drogas ya conocidas”. Por lo expuesto, “el uso de nuevos medicamentos se enfoca como alternativa estratégica para mejorar los resultados respecto al logro de las metas terapéuticas en hipertensión arterial y la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Por otra parte, la combinación de distintos principios activos en un solo comprimido administrados una vez al día, como concepto ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento, reducir más significativamente la presión arterial y alcanzar con mayor frecuencia los objetivos terapéuticos”.

Respecto a la alimentación en hipertensos, la reducción de la ingesta de sodio a 80-100 meq/d (dos gramos de sodio o cinco gramos de cloruro de sodio) puede disminuir la presión arterial sistólica entre 4 mmHg y 6 mmHg. Se sugiere además: ✔ Evitar el agregado de sal en la cocción de los alimentos y limitarlo en el plato servido en la mesa. ✔ Preferir alimentos naturales y frescos, a fin de evitar aquellos procesados y envasados.

Con respecto a la hidratación, el contenido del sodio en los líquidos en general no tiene un impacto significativo en el consumo diario de este electrolito, explica el profesional. Al respecto, detalla: “Se estima que en nuestro país, el consumo diario promedio de líquidos es de 2,3 litros. El contenido promedio de sodio es 110 18

mg/l en el agua, 246 mg/l en bebidas gaseosas bajas en calorías, 179 mg/l en bebidas gaseosas comunes, 113 mg/l en jugos, 490 mg/l en leches y derivados. Teniendo en cuenta estos datos, la ingesta diaria de sodio en los líquidos resulta inferior al 6% del consumo total. De modo que, como medida general, se debe estimular a los pacientes a ingerir entre dos y tres litros de líquidos diarios, de los cuales el agua es el más recomendable”.

“... en nuestros congresos nacionales y en las actividades regionales que organizan las sociedades federadas, la prevención cardiovascular es un tema que ocupa un gran espacio de debate”.

Para el doctor Piskorz, el país ha dado importantes pasos en materia de prevención. Para ilustrar, indica que “la Argentina es uno de los países más exitosos de Latinoamérica en materia de lucha antitabáquica (con una reducción del tabaquismo del 29,7% de la población en 2005, a 25,1% en 2013, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular)”.

Y añade que, “de acuerdo con la opinión del Banco Mundial, Argentina, Uruguay y Panamá son los más exitosos de la región en esta materia”.

Por otra parte, según las recomendaciones de la Declaración de Río de Janeiro las Américas Libres de Grasas Trans, el país fue el tercero en el mundo en adaptar su normativa ali-

mentaria a este concepto. Además, en diciembre de 2013 se promulgó la Ley 26.905, por la cual se establecen las cantidades máximas de contenido de sodio en los alimentos industrializados, así como una serie de medidas complementarias destinadas a reducir el consumo poblacional de este mineral.

La tasa de mortalidad estimada debida a enfermedades cardiovasculares por 100.000 habitantes se redujo en el varón, de aproximadamente 300 casos durante el año 2000, a alrededor de 250 casos en 2012. “Esto demuestra un avance significativo en la salud pública”. Sin embargo, señala el doctor Piskorz, “siguiendo con la propuesta de la Organización Mundial de la Salud ‘25 por 25’, es decir una reducción del 25% de la enfermedad cardiovascular para 2025, debemos continuar trabajando de modo tal que se fortalezcan los planes y las políticas nacionales destinadas a la prevención y el control de las enfermedades no comunicables”.

“Según datos de la OMS, se espera un crecimiento significativo del sobrepeso y la obesidad para los próximos años, y con ello, una mayor frecuencia poblacional de intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes tipo 2; y por el contrario, un descenso de los niveles de presión arterial y lípidos sanguíneos, por lo que el perfil epidemiológico de las afecciones cardiovasculares y su prevención se modificará dramáticamente”, continúa el vicepresidente de la FAC. En este marco, concluye, “tanto las universidades como las sociedades científicas deberán adecuar sus actividades curriculares para comenzar a preparar un modelo de profesional asistencial adecuado a este nuevo contexto, ya que la prevención cardiovascular deberá ser afrontada como un colectivo, en el que un individuo con riesgo de padecer un evento mayor deberá ser asistido desde distintas miradas por quien esté entrenado para resolverlas con la misma aptitud e idoneidad”. ■

CARDIOLOGÍA Y HTA

XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial Organizado por la SAHA, se desarrollará entre el 14 y el 16 de abril en Buenos Aires. Entre otros temas, se debatirá y actualizará sobre aspectos terapéuticos controvertidos como las metas de presión arterial y la hipertensión resistente.

Además, se dedicarán espacios destacados al manejo de la hipertensión en el paciente renal, la regresión de la hipertrofia ventricular y la prevención de la insuficiencia cardíaca, y habrá un salón de entrenamiento en el manejo de pacientes hipertensos para enfermeros. El Dr. José Alfie ofrece un adelanto.

L

a hipertensión arterial (HTA) es una patología atravesada por múltiples comorbilidades. Con el lema “Hipertensión en el mundo real. Desafíos y dilemas”, el XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial tratará exhaustivamente las dificultades que enfrentan los médicos en el manejo de los pacientes hipertensos.

Este año, el encuentro científico organizado por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), vuelve a la Ciudad de Buenos Aires (CABA).

Más precisamente, se desarrollará en el Hotel Panamericano entre el 14 y el 16 de abril. Desde sus inicios, su carácter federal ha llevado a la SAHA a intercalar una edición en la CABA y una en alguna ciudad del interior del país. El año pasado, por ejemplo, el congreso se desarrolló con gran éxito en San Miguel de Tucumán. El doctor José Alfie, presidente del Comité Científico del Congreso, adelanta a Prescribe los puntos más importantes del programa.

“En contraste con la situación ideal de los ensayos clínicos, en el mundo real el médico se enfrenta al desafío de controlar la hipertensión en pacientes resistentes, no adherentes, muy ancianos, con comorbilidades, episodios de hipotensión, y efectos adversos. En el extremo opuesto, se enfrenta al dilema de alcanzar metas intensivas de presión arterial (PA) sin caer inadvertidamente en el sobretratamiento y la cur-

va J”, plantea el profesional, quien además se desempeña como médico de la Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, del Hospital Italiano de Buenos Aires, en relación con el lema de este año.

La curva J, es decir el riesgo de reducir excesivamente la PA, es uno de los desafíos que deben sortear los profesionales, sobre todo en los pacientes adultos mayores. El tema, si bien está demasiado difundido en las campañas de salud pública, tiene gran incidencia en la práctica profesional. “El 14 de abril se realizará un simposio, en con-

“En contraste con la situación ideal de los ensayos clínicos, en el mundo real el médico se enfrenta al desafío de controlar la hipertensión en pacientes resistentes, no adherentes, muy ancianos, con comorbilidades, episodios de hipotensión y efectos adversos”.

junto con la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), que tratará la problemática de la curva J, preguntándose si es un efecto adverso del tratamiento o una causalidad reversa -o sea que la presión baja sea causada por la fragilidad clínica y no por el tratamiento antihipertensivo-. Además, los disertantes plantearán los principales avances en el tratamiento antihipertensivo en el anciano frágil, el fenómeno del placebo y los pseudo normotensos de consultorio en la disyuntiva de si se debe tratar la HTA oculta”, adelanta.

El congreso de HTA resulta de vital interés no solo para cardiólogos y hipertensólogos, sino también para médicos clínicos, geriatras, diabetólogos, nefrólogos, endocrinólogos y nutricionistas.

“El problema de la hipertensión es mucho más amplio que el cardiológico”, señala el profesional. Por esta razón, “el congreso incluye temas sobre metabolismo, enfermedad renal crónica, hipertensión resistente, mecanismos de hipertensión, trastornos respiratorios del sueño, metas de presión arterial, nutrición, hipertensión en el niño, en el anciano, en el embarazo y en la posmenopausia”. Y destaca que, el último día, se realizará un salón dedicado al entrenamiento de enfermeros en temas de hipertensión”.

Entre otros temas, “se debatirá en la modalidad de controversia sobre si la presión nocturna condiciona la intensidad y el horario del tratamiento anti19

CARDIOLOGÍA Y HTA

hipertensivo, sobre beneficios versus riesgo de tratar la hipertensión sistólica estadio 1 del anciano, y si debemos -o no- cambiar nuestra meta terapéutica a valores menores de presión”, señala el profesional.

Dr. José Alfie

En el caso de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), se organizará una mesa redonda en la cual se debatirá acerca de si es necesario -o no- bloquear la aldosterona para regresar la HVI, cómo impacta el pronóstico de la regresión, cómo condiciona la geometría ventricular la elección de fármacos y cómo interaccionan la fibrosis, la hipertrofia y HTA. La HTA atraviesa múltiples patologías y, por lo tanto, su tratamiento es multidisciplinario. “El médico clínico es, en muchos casos, el primero que consulta el paciente con HTA; por eso, resulta vital entrenarlos y acercarles las novedades sobre diagnóstico y tratamiento”, considera el entrevistado.

Y agrega que esta edición abordará múltiples puntos de utilidad en relación con el control de la HTA en el consultorio: “A los clínicos les enfatizaremos, sobre todo, los siguientes temas: la importancia de la medición de la presión arterial fuera del consultorio, tanto con el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) como con el monitoreo en domicilio; la identificación, y eventualmente el tratamiento del paciente aparentemente normotenso pero hipertenso fuera del consultorio; el control del hipertenso renal y del resistente; considerar la causalidad reversa como mecanismo de curva J; indicar y sostener la recomendación de limitar la ingesta de sodio; razonar hemodinámicamente el tratamiento antihipertensivo; y comprender el rol de la rigidez arterial”.

Por lo expuesto, el programa científico de este año dará cuenta del necesario enfoque multidisciplinario de la HTA. En este sentido, se desarrollarán di20

versos simposios organizados con otras sociedades médicas. El primero de ellos será el realizado junto con la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN), que se adentrará en algunos temas de debate con respecto al manejo de la HTA en el paciente renal.

Entre ellos, sus metas de presión (¿menos o más?, ¿diuréticos de asa, tiazidas y/o antialdosterónicos?); estrategias para reducir la proteinuria: beneficios y riesgos; y los límites mínimos de función renal para bloquear el sistema renina angiotensina.

“El médico clínico es, en muchos casos, el primero que consulta el paciente con HTA; por eso, resulta vital entrenarlos y acercarles las novedades sobre diagnóstico y tratamiento”.

Una de las primeras entradas al tratamiento de pacientes metabólicos se dará el 14 de abril con un simposio de la Sociedad Argentina de Lípidos y la Sociedad Argentina de Diabetes, en cuyo marco se tratarán las características de la dislipidemia del paciente hipertenso, las nuevas metas en los tratamientos de la dislipemia, el beneficio cardiovascular de los nuevos hipoglucemiantes, y la utilidad del cociente de triglicéridos/C-HDL como predictor de eventos cardiovasculares.

En conjunto con la Asociación Argentina de Enfermedades Respiratorias (AAMR), la SAHA realizará un simposio que valorizará la importancia del MAPA en la pesquisa del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), donde se debatirá sobre la utilidad del tratamiento con presión positiva en la vía aérea (CPAP) para el control de la presión arterial, si la presencia del SAOS condiciona el tratamiento hipertensivo, y cómo manejar al paciente con mala adherencia al CPAP. El doctor Alfie anticipa además que uno de los ejes del programa científico será el abordaje de la HTA en las distintas etapas de la vida. “Habrá una mesa sobre hipertensión en pediatría, en la cual se discutirá el rol de los registros ambulatorios en niños y adolescentes; cuándo se debe realizar la pesquisa de la HTA secundaria en pediatría; cómo se deben manejar las emergencias hipertensivas en niños y cuándo investigar la causa monogenética”, enumera.

En tanto, una mesa redonda se ocupará de la HTA en el embarazo. En ella se considerará el MAPA en el embarazo, las metas de presión en la embarazada hipertensa y la predicción de preeclampsia.

“Estos temas se desarrollarán en mesas redondas, conferencias magistrales, sesiones de presentación de resul-

CARDIOLOGÍA Y HTA

tados originales y talleres, con mayor interacción de los expertos con la audiencia”, destaca el profesional. Y añade que “una de las apuestas fuertes del congreso de este año serán los simposios organizados con asociaciones profesionales extranjeras”. Por ejemplo, “junto a las sociedades Brasileña, Portuguesa y Latinoamericana de Hipertensión, se discutirán los modelos de control de la PA en el primer mundo y cómo transpolar esas recetas a nuestros países. También se interrogarán sobre si es posible mejorar el control de la PA en Latinoamérica, si nuestros hipertensos son diferentes, y si la pobreza y la falta de educación obstaculizan el control”.

Con Artery Latinoamérica se tratarán las ventajas y limitaciones de la medición no invasiva de la presión central, y se debatirá acerca de si conocer la velocidad de la onda del pulso (VOP) modifica el tratamiento. Otros puntos por tratar en este contexto son la distensibilidad arterial como marcador de envejecimiento y la relación entre la onda incidente; la onda refleja; y los eventos cardiovasculares.

También se realizará un simposio sobre hipertensión resistente en conjunto con la Sociedad Española de Hipertensión, espacio en el cual se reflexionará acerca de la utilidad del MAPA en la HTA resistente; se informarán los adelantos más recientes para optimizar el tratamiento farmacológico; se debatirá cuál es el secreto para lograr una denervación renal exitosa; y cómo determinar si la resistencia al tratamiento es un problema de volumen o de resistencias.

La Sociedad Interamericana de Hipertensión también estará presente en el congreso, a través de su participación en un simposio en el cual se tratará la remodelación arterial y la angiotensina II, y el desarrollo vascular del riñón. En dicho simposio se presentarán los nuevos conceptos sobre las células productoras de renina; así

como la vía de la angiotensina (1-12) y quimasa como mecanismo de formación de angiotensina intracelular.

El Congreso de la SAHA se caracteriza por traer al ámbito profesional local los avances y debates que se dan en el manejo de la HTA a nivel mundial. Al respecto, el doctor Alfie señala: “En este momento, la principal discusión surge de los resultados del estudio SPRINT, que demostró que bajar la presión sistólica a valores menores a 120 mmHg en enfermos renales crónicos, añosos o con múltiples factores de riesgo, resulta en mayor beneficio que complicaciones”.

“Una de las apuestas fuertes del congreso de este año serán los simposios organizados con asociaciones profesionales extranjeras”.

Con respecto al desafío actual, continúa, “consiste en identificar qué pacientes se podrían beneficiar de una meta intensiva y cuáles se podrían perjudicar. También va adquiriendo mayor solidez la eficacia de bloquear la aldosterona en el control del hipertenso resistente. En este caso, el desafío es no enmascarar al hipertenso secundario”.

Por su parte, la Liga Mundial contra la Hipertensión resumirá su experiencia en la lucha para controlar la HTA y el impacto a largo plazo de los programas de intervención en la comunidad.

En este sentido, el presidente del Comité Científico del congreso de la SAHA, resalta la importancia de las campañas públicas y de generar conciencia en los pacientes: “Es necesario enfatizar en lograr un cambio sosteni-

do del estilo de vida, en mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico como alternativa a intensificarlo, y en educar al paciente en la medición estandarizada de la PA en el domicilio”.

En cuanto al papel del nutricionista, resulta fundamental en el manejo interdisciplinario de la HTA. Por esta razón, se realizará una mesa redonda dedicada a la nutrición en la hipertensión, en cuyo contexto se tratará cómo encarar el problema de la adherencia a la dieta hiposódica; se discutirá el concepto actual de las grasas en la dieta; y también se hará referencia a la paradoja de la obesidad en relación con la mortalidad.

Especialistas del mundo “Tenemos gran expectativa en escuchar a líderes internacionales en el tema de la hipertensión resistente, la hipertensión en el enfermo renal crónico, y en el rol de la aorta en la hipertensión”, expresa el doctor Alfie. Y agrega que la presencia de las delegaciones de las asociaciones internacionales de HTA aporta un importante plantel de especialistas extranjeros. Entre los que llegarán a Buenos Aires para disertar en el congreso de la SAHA, se encuentran los doctores José Bastos (Portugal); José Boggia (Uruguay); David Calhoun (EE. UU.); Norm Campbell (Canadá) y Oscar Carretero (EE. UU.).

Por su parte, los doctores Pedro Cunha, presidente de la Sociedad de Hipertensión Lusitana, los españoles Julián Segura y Alejandro De la Sierra; y el británico Maciej Tomaszewski, adelantarán las novedades en el manejo de la HTA en Europa. También compartirán sus saberes y experiencias los estadounidenses León Ferder, Carlos Ferrario, Gary Mitchell, Jane Reckelhoff, María Luisa Sequeira-López, MatthewWeir y Ariel Gómez. El panorama latinoamericano se completará con los especialistas Patricio López Jaranillo (Colombia) y los brasileños Frida Plavnik y Mario Neves. ■ 21

CARDIOLOGÍA Y HTA

XXXIV Congreso Nacional de Cardiología Se desarrollará entre el 22 al 24 de mayo de 2016 en Córdoba. Uno de sus principales temas será la prevención cardiovascular. Contará con la presencia de prestigiosos invitados internacionales y el programa incluirá los últimos avances en tecnología de imágenes, drogas y tratamientos. El Dr. Guillermo Moisés Azize nos ofrece un adelanto.

E

l Complejo Ferial de Córdoba será la sede, entre el 22 y el 24 de mayo próximo, del XXXIV Congreso Nacional de Cardiología. En diálogo con Prescribe, su presidente, el doctor Guillermo Moisés Azize, ofrece detalles del programa científico del encuentro, que este año contará con una destacada presencia de especialistas extranjeros.

“Junto con el Congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), nuestro congreso es el evento científico de la especialidad más importante del año a nivel nacional. Se tratan todos los temas relacionados con la especialidad, con la participación de las figuras más relevantes a nivel mundial”, destaca el doctor Moisés Azize, que es ex presidente de la Sociedad de Cardiología de Córdoba y del Comité Nacional de Cirugía y Recuperación Cardiovascular de la FAC. Actualmente se desempeña como jefe de los servicios de la Unidad Coronaria del Hospital Córdoba y de Cardiología de la Clínica Privada Caraffa; como director del Instituto Privado de Atención Cardiovascular; y como docente de posgrado en la Universidad Nacional de Córdoba (UNC).

Como es habitual, la FAC reafirma en el congreso su carácter federal. Este año se eligió la ciudad de Córdoba como sede, el centro geográfico del país y un punto estratégico en la difusión profesional. Frente al estadio Mario Alberto Kempes, el predio ferial está emplazado en la Zona Norte, una de las de mayor desarrollo urbano de la ciudad y con una completa oferta 22

comercial y gastronómica, destaca el entrevistado.

“El predio ferial está diseñado para ferias internacionales, con un área cubierta de casi 10.000 metros cuadrados y varias hectáreas de parque. Tiene capacidad para albergar a más de 10.000 asistentes, y la posibilidad de armar salas plenarias para 1200 personas. Además, cuenta con cuatro accesos rápidos desde el centro de la ciudad y se encuentra a unos 15 minutos del corazón histórico de Córdoba, todo esto mejorado a raíz de una importantísima obra vial inaugurada hace algunos meses, que permite acelerar la llegada a destino en forma increíble”.

A nivel local, este encuentro goza de gran importancia: “Significa no solo

“Acorde con la evolución de la cardiología en el mundo, el congreso presenta una fuerte inclinación a los temas relacionados con la prevención cardiovascular, y contará especialmente con la presencia del doctor Valentín Fuster”.

el evento más importante desde el punto de vista científico, sino que representa para la ciudad de Córdoba una enorme movilización de turistas que llegan de todas partes del país y del exterior con la intención de conocer nuestra ciudad y nuestra provincia.

Es el congreso más numeroso en asistentes que se realiza en Córdoba, comparado con cualquier otra área de la medicina”, refiere Moisés Azize.

La prevención, en foco “Acorde con la evolución de la cardiología en el mundo, el congreso presenta una fuerte inclinación a los temas relacionados con la prevención cardiovascular, y contará especialmente con la presencia del doctor Valentín Fuster, considerado en la actualidad como el mejor cardiólogo del mundo, que está trabajando muy intensamente en esa área”, adelanta.

El doctor Fuster viene trabajando con un gran equipo de profesionales de distintos países del mundo, con ambiciosos proyectos en América, Europa y África, tratando de llegar al objetivo preciado de la prevención primordial y al diagnóstico preclínico de la vulnerabilidad de los individuos a padecer enfermedades cardiovasculares. “Con este objetivo ha generado programas que involucran a hombres, mujeres y niños, en ámbitos cotidianos como escuelas y centros laborales, para hacerlos participar de una verdadera investigación científica sin intereses puestos al servicio de la industria farmacéutica, sino con el apoyo genuino de fundaciones, bancos, ONG y algu-

CARDIOLOGÍA Y HTA

nos laboratorios de la industria farmacéutica que realmente desean colaborar con la promoción de la salud.

Aunque esto pueda resultar económicamente menos rentable para ellos, tienen la inteligente visión de que si no hacemos algo al respecto, la economía de la salud entrará en bancarrota en algunos años y todos se verán perjudicados”, subraya el cardiólogo.

Y destaca el cambio de paradigma en la cardiología: “Hoy en día, la gran transformación consiste en apuntar a preservar la salud, antes que a tratar la enfermedad. Trabajar en la prevención es un área muy compleja que implica un enorme compromiso de todos los actores que participan en el cuidado de la salud”.

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo, incluso por encima del cáncer, lo que genera un elevado impacto en el sistema sanitario. El costo insostenible de la medicina en el mundo ha obligado a todos los gobiernos y a las ONG a trabajar intensamente para buscar soluciones a las enfermedades crónicas.

Al respecto, el profesional señala: “Por primera vez se le está dando valor al término ‘prevención primordial’, que supone todo el esfuerzo canalizado a prevenir aquellos factores de riesgo modificables como la obesidad, el tabaquismo, el sedentarismo o la diabetes que, a lo largo de los años llevan al individuo a padecer una enfermedad cardiovascular. Sin olvidar el abordaje de quienes ya están enfermos, el mayor éxito a largo plazo en la medicina del planeta se va a lograr por este camino”, sostiene.

Los adelantos tecnológicos contribuyen a este enfoque de la especialidad.

“El enorme avance que ha tenido el diagnóstico por imágenes en cardiología, hoy nos permite detectar, mucho antes de que aparezcan los signos y síntomas clínicos, patologías en sus etapas incipientes. En estos casos, la intervención médica puede lograr mu-

lescentes que vendrán acompañados por sus padres y docentes”.

Dr. Guillermo Moisés Azize

cho mejores resultados que cuando la enfermedad ya se ha instalado. Por este motivo, le hemos dado un espacio mucho más amplio respecto al de otros años al desarrollo de temas vinculados a la nueva tecnología de imágenes en cardiología y se ha invitado a destacadas figuras de todo el mundo para referirse a ellas”.

Presentación El Congreso anual de la FAC será el marco para la presentación oficial del Programa de Ambiente Saludable en Adolescentes y Niños (PASEAN).

Esta incluirá una maratón familiar, que se realizará el primer día en el estadio Kempes: “Será un evento muy importante dirigido a la comunidad en el que se realizarán actividades lúdico-educativas para niños y ado-

“Hoy en día, la gran transformación consiste en apuntar a preservar la salud, antes que a tratar la enfermedad”.

“El PASEAN forma parte de una serie de acciones que la FAC –continúa–, con el apoyo de muchas empresas, se desarrolla para permitir lograr el objetivo de prevenir las enfermedades cardiovasculares. Y es uno de los motivos por los cuales el doctor Fuster aceptó a venir a nuestro congreso. Esperamos recibir a unos 3000 niños y sus familias. El mismo Fuster estará frente a ellos. Será un lujo acercar a una figura de tan elevado nivel científico a figuras del espectáculo que impactan en los niños”.

La FAC tiene una larga historia de trabajo con la comunidad a través de la Fundación Cardio y el Programa de los Cien Mil Corazones: “El ámbito del congreso es una excelente oportunidad para intensificar esta tarea y por eso le hemos dado un amplio espacio”, remarca el presidente del encuentro científico.

Novedades médicas “Los vertiginosos avances en la tecnología médica, han permitido que hoy en día se realicen cambios de válvulas cardíacas por cateterismo, vía endovascular, sin necesidad de cirugía a cielo abierto”, refiere con respecto al que será uno de los temas centrales del programa. Y añade: “Será tratado extensamente durante los tres días del congreso por personalidades destacadas a nivel nacional e internacional, entre ellos el doctor Roberto Bonow, una figura legendaria en el tratamiento de las enfermedades valvulares”.

Por su parte, los avances farmacológicos tendrán un lugar destacado en el programa científico: “Hay grandes novedades en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto crónica como aguda o descompensada, que nos ha hecho revisar algunos paradigmas en los que antes creíamos y hoy no tanto”, reconoce Moisés Azize. Y advierte 23

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que en la actualidad, la investigación en este campo es intensa y onerosa.

“Independientemente de los intereses comerciales obvios, la inversión de la industria farmacéutica en investigación para el desarrollo de nuevas moléculas es enorme y cuesta muchísimo dinero. Por cada nuevo fármaco que sale al mercado, han fracasado en su intento por llegar unas cuantas moléculas que no cumplieron su objetivo de seguridad y eficacia. Ello implica que este nuevo producto tenga en sus espaldas el costo de aquellos que nunca llegaron e insumieron millones de dólares en investigación. Esta es la explicación de porqué muchas veces nos parece muy caro el precio de los medicamentos, especialmente aquellos de reciente aparición. Se trata de un problema de fuerte impacto social que también está siendo analizado por las sociedades científicas, los gobiernos y las ONG”, plantea.

Otra de las características de los encuentros científicos de la FAC es la presencia de invitados internacionales.

En este sentido, el doctor Guillermo Moisés Azize expresa: “Estoy seguro de no equivocarme al afirmar que este es el congreso con la más extensa y destacada lista de extranjeros en la historia de los congresos de Cardiología de la Argentina. No solo por recibir a alrededor de 40 figuras de nivel internacional, sino por contar con la presencia de cuatro de los top-ten y líderes de opinión de la car-

“Por primera vez se le está dando valor al término ‘prevención primordial’, que supone todo el esfuerzo canalizado a prevenir aquellos factores de riesgo modificables”.

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diología mundial, como son los doctores Valentín Fuster, en el área de prevención cardiovascular; Robert Bonow, en lo inherente a valvulopatías; Juan Badimon, en prevención cardiovascular; y Josep Brugada, en el segmento de las arritmias”.

Esta edición del Congreso Nacional de Cardiología incluirá también múltiples simposios que vincularán sociedades científicas afines nacionales e internacionales. El entrevistado destaca algunos de ellos: “Se desarrollará el capítulo argentino de la American Heart Asociation/American Collage of Cardiology (AHA/ACC), que es todo un orgullo para la Federación y estará a cargo, en representación de la Argentina, de uno de nuestros mayores referentes nacionales, el doctor Felipe Martínez”.

El cardiólogo español Josep Brugada será el encargado de tratar los temas relacionados con las arritmias cardíacas y la muerte súbita: “Se trata de patologías que están concitando mucho interés por lo acelerado de su desarrollo en los últimos años. Contar con la presencia del doctor Brugada es un gran orgullo, ya que es el número uno del mundo en este área”, elogia el entrevistado.

Al momento de la entrevista, la FAC había recibido más de 400 trabajos científicos, nacionales e internacionales, para ser presentados en el congreso. “Estamos teniendo la participación tanto de cardiólogos vinculados a la FAC, como a la SAC, y a la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA). En este congreso se ha estimulado fuertemente la presentación de trabajos por considerar que, a diferencia de los mega trials, la investigación original refleja mucho mejor nuestra realidad y debe ser el mecanismo más respetado de crecimiento científico por generarse en nuestra región”, señala. Y destaca que “habrá un extenso programa de premios para los trabajos más destacados”.

“Bajo el sello de congreso verde o green meeting, reduciremos al máximo todo tipo de desechos dentro de la sede, algo que era la regla hasta hace no muchos años”.

Ciencia sustentable Continuando una línea de trabajo que la FAC inició hace algún tiempo, el doctor Moisés Azize asegura que se procura realizar un congreso que respete al máximo el cuidado del medio ambiente.

“Bajo el sello de congreso verde o green meeting, reduciremos al máximo todo tipo de desechos dentro de la sede, algo que era la regla hasta hace no muchos años. Hoy, gracias al avance de la tecnología digital, podemos reducir la cantidad de papel y plástico. En este sentido se realizará un congreso libre de muestras médicas, que ha sido siempre el principal motivo de desechos durante el evento. Se proveerá de acceso a alimentos saludables en todo el predio, mediante kioscos saludables que ofrecerán frutas, agua mineral de bajo contenido de sodio, lácteos descremados y cereales, como alternativa a los productos hipercalóricos habituales de cualquier kiosco”, resalta.

Además, se proveerá a los participantes de bolsos ecológicos para evitar los materiales plásticos. Y se reemplazarán todos los “inserts” impresos que habitualmente contenían los bolsos, por información digital accesible desde los smartphone de los asistentes.

“Todas estas medidas implican un fuerte impacto en la reducción de desechos inorgánicos que siempre se generaba en estos eventos”, concluye el presidente del congreso. ■

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Insuficiencia Cardíaca La mortalidad por esta enfermedad continúa siendo elevada (entre un 7% y un 10% anual).

Además, es una de las principales causas de hospitalización en personas mayores de 65 años. Aquí, el Dr. Felipe Martínez se refiere, entre otros puntos, a su diagnóstico, el papel del médico clínico y las herramientas terapéuticas.

Aunque enfatiza que lo fundamental es la prevención.

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“

a insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad del corazón para bombear suficiente cantidad de sangre de acuerdo con las necesidades del organismo.

Actualmente se lo define como un síndrome progresivo, que forma parte desde el comienzo del llamado ‘continuo cardiovascular’”, comienza el doctor Felipe Martínez, ex presidente de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), profesor de Medicina en la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) y director de la Fundación Rusculleda y del Instituto Médico DAMIC.

II, III o IV-; el sector más afectado derecha, izquierda, global-, el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas -aguda, crónica- y, más recientemente, según el nivel de afectación patogénica y clínica, estadios A, B, C, D”, enumera el entrevistado. Y explica que las dos formas más difundidas y estudiadas, debido a sus diferencias etiopatogénicas, diagnósticas y terapéuticas, son las siguientes:

“La prevalencia es del 2% al 7% en la población general, siendo la más elevada en personas mayores de 65 años, grupo en el cual es una de las principales causas de hospitalización”, agrega. Y aclara que “si bien varía según las regiones, en general es mayor en los hombres que en las mujeres”.

“La primera –sistólica– es la más frecuente, ya que constituye alrededor de los dos tercios del total de casos.

Generalmente se observa más en pacientes con historia de enfermedad coronaria o miocardiopatía dilatada, y se caracteriza por aumento de los volúmenes cardíacos y la disminución de la fracción de eyección”, detalla.

En cuanto a las dos causas principales que conducen a insuficiencia cardíaca, señala que, en todo el mundo, son la cardiopatía isquémica (CI) y la hipertensión arterial (HTA). “Aunque existen muchas otras causas cuyo listado va desde las malformaciones congénitas hasta infecciones endémicas como la enfermedad de Chagas. Salvo pequeños grupos poblacionales especiales, LA CI y la HTA son las más importantes y son parte del ‘continuo cardiovascular’. Por esto último, ambas causas integran aspectos en común con la patogenia que produce disfunción cardíaca”, agrega.

Existen varias clasificaciones de insuficiencia cardíaca. “Según el grado -I, 26

● ●

Sistólica o con función sistólica disminuida (ICFSD).

Diastólica o con función sistólica conservada (ICFSC).

En cuanto a la segunda –diastólica–, es más común en gerontes y mujeres, y en pacientes con hipertensión arterial, diabetes e hipertrofia miocárdica. “Precisamente, el aumento de grosor de las paredes del miocardio son su características y la fracción de eyección gene-

“... en la actualidad, al igual que la mayoría de las enfermedades, lo importante es el diagnóstico precoz”.

ralmente se conserva por encima de un 40%. No existen grandes diferencias en el cuadro clínico y la terapéutica aún constituye un desafío enigmático”, señala el doctor Martínez.

Cómo se diagnostica Consultado al respecto, el profesional responde que “cuando la enfermedad se encuentra avanzada, el médico puede diagnosticarla sólo al interrogar y examinar al paciente. Pero en la actualidad, al igual que la mayoría de las enfermedades, lo importante es el diagnóstico precoz”, remarca.

Para diagnosticar la IC tempranamente, se cuenta hoy en día con diversos métodos auxiliares, sobre todo el ecocardiograma, que resultan de gran utilidad. “Mediante estos métodos es posible detectar los cambios morfológicos y funcionales iniciales mucho antes de que aparezca el cuadro clínico.

Esto es fundamental para iniciar las medidas terapéuticas y tratar de evitar la progresión del deterioro cardíaco”, destaca.

Y continúa: “Actualmente está muy difundido el dosaje plasmático de péptidos natriuréticos, fundamentalmente el BNP y el pro BNP. Se trata de indicadores del diagnóstico de insuficiencia cardíaca y, en general, de la severidad de esta. Por eso están cada vez más disponibles en los servicios de Emergencia. Ello permite además hacer un diagnóstico deiferencial entre las distintas causas de disnea y, por lo tanto, este test es de gran utilidad práctica”, destaca.

En lo que concierne al diagnóstico, el

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papel del médico clínico es fundamental para derivar oportunamente al cardiólogo. Al respecto, el doctor Martínez apunta: “Lo primero que debe hacer el clínico es tener en cuenta que un paciente con insuficiencia coronaria o hipertensión arterial, o ambas condiciones ya que se trata de una asociación frecuente, siempre es candidato a presentar insuficiencia cardíaca en algún momento”.

Dr. Felipe Martínez

“Lo segundo que debe tener en cuenta, e independiente de lo anterior –agrega–, es cuando un paciente relata que tiene disnea, se fatiga fácilmente, presenta edemas de miembros inferiores, y no tiene otra causa clara que pudiera producir esos síntomas”.

Según el doctor Martínez, quien también es past president de la International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy, “el médico generalista puede ayudar a sospechar o confirmar el diagnóstico a través de un electrocardiograma, una radiografía de tórax y, mejor aún, si dispone de un ecocardiograma. Con estos elementos, y muchas veces solo con los antecedentes y la clínica puede decidir la derivación a centros especializados”. En este punto, enfatiza: “Una vez más, es importante recordar que cuanto antes se diagnostique y trate la enfermedad, mejor será el pronóstico”.

No obstante, se conoce que, pese al fuerte nivel de evidencia que demuestra el beneficio de controlar los factores de riesgo, solo un 50% de la población hipertensa presenta cifras adecuadas de presión arterial, mientras que apenas un 30% de las personas con diabetes logran el triple objetivo de control glucémico, presión arterial y colesterol. “Estos datos son coincidentes con los registros internacionales”, asiente el profesional. Y señala que las causas principales de dicha situación son “la vida no saludable de gran parte de la población mundial, la falta de prevención y las

ineficientes -o nulas- campañas de salud pública al respecto en muchos países del mundo”.

En la misma línea, el cardiólogo advierte que también influye en gran medida el no cumplimiento de los tratamientos una vez diagnosticada la enfermedad. Por lo expuesto, entonces, “resulta de vital importancia que el médico le explique al paciente que

“Las nuevas drogas que ya cuentan con aprobación para su uso son los antagonistas del receptor mineralocorticoideo (MRA) de tercera generación, que tienen mayor especificidad y menos efectos adversos y los conocidos como ‘antagonistas duales’”.

la insuficiencia cardíaca no es ‘un solo problema’, sino varios que interactúan entre sí. Y que la necesidad de control y de tratamiento debe ser ‘global’ y mantenerse durante todo el tiempo que sea necesario. El abandono de la terapéutica, no adherir al tratamiento, es uno de los factores que más incide en la morbimortalidad”, subraya.

La evaluación de un paciente con IC debe ser lo más completa y precoz posible. Por “completa” se entiende que “debe incluir desde un buen interrogatorio sobre la historia del paciente -antecedentes personales, familiares y epidemiológicos, entre otros-, hasta los métodos auxiliares como electrocardiograma, radiografía, ecografía, etc.”

“Si se confirma el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, es fundamental investigar la o las causas. Además de las más importantes, es decir la insuficiencia coronaria y la hipertensión arterial, el manejo médico del paciente puede variar si por ejemplo, se detecta que la causa es una falla de alguna de las válvulas cardíacas, o existe una infección en alguna parte del corazón. Y también la evaluación debe ser lo más precoz posible, para comenzar el tratamiento más adecuado y evitar la progresión del trastorno”, remarca.

Tratamientos actuales El tratamiento de la IC incluye tres pilares fundamentales que, según el doctor Martínez, “pueden o no aplicarse en un mismo paciente”. Ellos son los siguientes: ✔ ✔ ✔

Medidas higiénico-dietéticas.

Fármacos.

Tratamiento invasivo.

Respecto a lo primero, completa, “lo ideal es que el paciente lleve una vida lo más saludable posible; desde una alimentación adecuada hasta evitar hábitos tóxicos como el tabaquismo y 27

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el alcohol, entre otros. El reposo puede ser necesario pero una vez compensado el paciente, la indicación de actividad física programada y acorde con cada situación, ha demostrado ser beneficiosa. Si está bien indicada y realizada, los estudios han demostrado que aumenta la capacidad física y el consiguiente mayor bienestar del enfermo”, detalla.

“Respecto a la insuficiencia cardíaca aguda o descompensada, lo más importante es el ‘manejo de la emergencia’”, agrega. Y explica que este “puede incluir la inmediata instalación de una vía endovenosa, asistencia respiratoria mecánica, y el uso de drogas por vía parenteral, además de las ya mencionadas para las formas crónicas”.

Con respecto a las drogas que se indican para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la lista es extensa e incluye diuréticos, inhibidores de los sistemas simpático (beta bloquenates) y reninaangiotensina-aldosterona (RAA). También existen “otros grupos farmacológicos cuya indicación es recomendada por diversas guías internacionales, como la ivabradina, cuyos beneficios han sido probados. El resto de los medicamentos tiene un significativo menor respaldo de evidencia positiva”. En este sentido, destaca que “los mejores y más amplios resultados se han logrado con las intervenciones en el sistema RAA, donde se presentaron nuevos compuestos como los ‘inhibidores duales’, y otros que son muy específicos en su acción beneficiosa sobre la función cardíaca”.

Novedades farmacológicas

Por su parte, los tratamientos “invasivos” están representados por los dispositivos electrónicos como marcapasos y desfibriladores, por citar solo algunos ejemplos. En este “pilar” también debe incluirse la cirugía cardíaca que, “aunque el espectro de intervenciones es muy amplio, el trasplante es la más globalmente afianzada, si bien es una cirugía reservada para casos de insuficiencia cardíaca avanzada. El tipo de paciente que es tributario de un trasplante cardíaco es cada vez más amplio en cuanto a edad, estado general, y otras condiciones, mientras que los resultados a largo plazo son cada vez más exitosos”.

Los beneficios de los tratamientos mencionados se traducen en la disminución de la mortalidad y también de los síntomas.

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Consultado sobre este punto, el ex presidente de la FAC responde que “las nuevas drogas que ya cuentan con aprobación para su uso son los antagonistas del receptor mineralocorticoideo (MRA) de tercera generación, que tienen mayor especificidad y menos efectos adversos y los conocidos como ‘antagonistas duales’. De estos, ya se encuentra disponible en nuestro país el primer ARNI (Angiotensine Receptor Neprelisine Antagonist), cuya denominación genérica es entresto. Se trata de un compuesto que combina la fórmula del valsartán con un bloqueador de la neprilisina denominado sacubitril, que ha demostrado reducir la morbimoratalidad más que enalapril, uno de los paradigmas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca durante los últimos 40 años”. También “existen otras drogas, tanto para las formas crónicas como para las agudas que aún se encuentran en fases de investigación clínica”.

La mortalidad por insuficiencia cardíaca continúa siendo elevada (entre un 7% y un 10% anual, según las diferentes estadísticas). “Una buena parte de las muertes son súbitas. Por esta razón, es muy importante hacer todo lo posible para prevenirla. Contamos con datos clínicos y de los métodos de diagnóstico que permiten sospechar que un paciente tiene mayor riesgo de presentar una muerte súbita.

Lo más significativo es la detección de arritmias consideradas ‘malignas’.

Esto es lo que ha impulsado el desa-

rrollo de los dispositivos intracardíacos modernos que, sumados al tratamiento farmacológico, resultan eficaces”, aporta al respecto el doctor Martínez.

Precisamente, el resincronizador ventricular es una de las herramientas terapéuticas más eficaces para prevenir y tratar las “arritmias malignas” que pueden conducir a episodios sincopales y muerte súbita. “Existen varios tipos de resincronizadores pero, en general, son dispositivos que se colocan dentro del corazón, poseen un ‘lector’ del ritmo cardíaco y un ‘sensor’ de arritmias graves que activa la respuesta para tratar la emergencia”, explica sobre la importancia de este dispositivo.

También se sabe que, a pesar de la reducción de la mortalidad lograda gracias al tratamiento farmacológico y la disponibilidad de los dispositivos implantables, entre un 5% y un 10% de los pacientes con IC presenta un avance de la enfermedad, motivo por el cual requieren internaciones frecuentes para el manejo de los síntomas. Al respecto, el profesional reconoce que “la mortalidad por insuficiencia cardíaca continúa siendo elevada pese a los avances terapéuticos. Y esto se da tanto a nivel nacional como internacional. Pero además, la tasa de complicaciones, y fundamentalmente la ‘descompensación’, también resulta muy elevada; en algunos registros alcanza hasta casi un tercio de los pacientes por año. Por esta razón las hospitalizaciones son muy frecuentes y, sobre todo en pacientes mayores de 65 años, como mencioné anteriormente”.

Antes de finalizar la entrevista, el doctor Martínez subraya que, “en lo que concierne a la insuficiencias cardíaca, lo que médicos y pacientes deben considerar como lo más importante la prevención”. ■

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Tratamientos actuales para disminuir el Colesterol En apenas una década, los avances han sido significativos. Aquí, el Dr. Alberto Lorenzatti nos ofrece un panorama general en cuanto al colesterol y describe las novedades terapéuticas, sin descuidar la prevención.

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egún la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, en la población adulta de nuestro país (18 años y más), la prevalencia de hipercolesterolemia (HC) es del 29,8%, es decir que uno de cada tres individuos presenta colesterol sanguíneo anormal. Entre los afectados, solo la mitad declaró estar realizando algún tipo de tratamiento, lo que habla a las claras de la necesidad de crear más conciencia en la población, dado que la hipercolesterolemia constituye uno de los factores de riesgo principales para enfermedad coronaria (EC), infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV)”.

Con estas palabras, el doctor Alberto Lorenzatti, médico cardiólogo, experto en lípidos, y fundador y ex presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) comienza la entrevista con Prescribe.

Con respecto a las causas del aumento del colesterol y cuáles pueden ser sus consecuencias, señala, en primer lugar, “una alimentación con exceso de grasas saturadas y colesterol; el sobrepeso y la obesidad (que aumentaron dramáticamente en los últimos diez años en nuestro país); y la falta de actividad física, es decir un estilo de vida sedentario, no saludable”.

Pero también existen causas genéticas como la hipercolesterolemia familiar (HF), “un trastorno hereditario que se padece desde el nacimiento y que conlleva aumentos del nivel de colesterol

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en sangre de aproximadamente el doble de lo normal y la presencia de enfermedad coronaria prematura si no se trata adecuadamente”, advierte.

“Como es sabido, la consecuencia principal de la HC es el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y sus consecuencias clínicas ya mencionadas, como el infarto de miocardio, el ACV y la enfermedad arterial periférica”, agrega el entrevistado, que es autor de numerosas publicaciones y libros en el campo de los lípidos y la prevención cardiovascular.

“El diagnóstico es simple: con la sola determinación del ‘perfil lipídico bási-

co’ que comprende LDL-C (por determinación directa o por fórmula), HDL-C, triglicéridos (TG), no-HDLC, y aspecto del plasma, que puede realizar cualquier laboratorio de análisis clínicos”, explica. Y agrega que “los tests lipídicos avanzados como la medición de apoproteína B (apo B), A1 (apo A1) y Lp(a) son determinaciones complementarias, no siempre disponibles -ni tampoco necesariaspara un diagnóstico inicial”.

“Para el caso de las hipercolesterolemias de origen genético –completa–, resulta fundamental el diagnóstico temprano (que se puede hacer desde el nacimiento), para lo cual el rol de los

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pediatras, médicos de atención primaria y clínicos es fundamental”.

fermedad en familiares directos, lo que se conoce como “screening en cascada”.

Niveles elevados de colesterol constituyen uno de los riesgos principales de enfermedad cardiovascular (ECV).

Pero también se relacionan con otro tipo de patologías, y así lo explica el especialista: “El colesterol sanguíneo elevado es un enemigo silencioso. Con esto quiero decir que no da síntomas y sus consecuencias son el resultado de la exposición -principalmente de nuestras arterias- a un exceso de colesterol durante años. Más allá de la afectación en el aparato cardiovascular, puede observarse especialmente en hipercolesterolemias genéticas, depósitos de colesterol en localizaciones extraarteriales como la piel o los tendones (xantelasmas y xantomas), y no es infrecuente, en casos muy severos por ejemplo, la rotura del tendón de Aquiles o incluso la degeneración y estrechez de la válvula aórtica”.

Pero, “la HF no es la única causa de hipercolesterolemia en niños; por el contrario, lo más frecuente es que se encuentre asociada a sobrepeso y/u obesidad, sedentarismo, o a un exceso en la ingesta de grasas saturadas y colesterol, dada la popularización de ‘comidas rápidas’, que además suelen tener un mayor contenido de sodio, lo que agrega a su vez, otro elemento negativo para la salud”, detalla.

Consultado sobre la diferencia entre la hipercolesterolemia común y la hipercolesterolemia familiar, responde que esta última “es un trastorno de carácter hereditario autosómico dominante, con notable agregación familiar, que no obstante exhibir una prevalencia superior a lo clásicamente descripto (estimaciones actuales la ubican en un caso cada 350 individuos) es una entidad llamativamente subdiagnosticada y subtratada. El diagnóstico es básicamente clínico y se debe sospechar en presencia de niveles de LDL-C por encima de 190 mg/dL”.

Y continúa: “Existen algoritmos diagnósticos que tienen en cuenta, además de los niveles de colesterol, la presencia de EC prematura en el paciente y/o en familiares directos, y signos patognomónicos como xantomas tendinosos y arco corneal senil en adultos jóvenes, entre otros. Resultan de suma utilidad los criterios diagnósticos MEDPED (EE. UU.), Simon Broome (Inglaterra) o Dutch Lipid Clinic, entre

Dr. Alberto Lorenzatti

los más conocidos a nivel mundial. En nuestro país, la SAL publicó recientemente sus Guías para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar, que también pueden consultarse y están disponibles, por cierto, en español” (www.lipidos.org.ar).

“El diagnóstico genético, no siempre disponible, permite identificar el tipo de mutación existente y una confirmación de certeza”. Pero, remarca el entrevistado, “no resulta imprescindible en tanto y en cuanto la clínica ofrece en la gran mayoría de los casos, datos suficientes”.

Cuando un niño presenta niveles de colesterol elevados, siempre hay que descartar la presencia de HF. Para ello, al igual que en el caso de sospecha de hipercolesterolemia familiar en jóvenes o en adultos, se recomienda indagar sobre la presencia de la en-

“Para el caso de las hipercolesterolemias de origen genético, resulta fundamental el diagnóstico temprano”.

Prevención y tratamientos En lo inherente a la prevención, “una alimentación equilibrada con la incorporación de frutas y verduras, menor contenido de colesterol y grasas saturadas, reemplazándolas por mono- y poliinsaturadas, como así también la actividad física regular, suelen dar buenos resultados”, señala. Y añade: “En el caso de niños afectados de HF, a lo mencionado habrá que sumarle medicación hipolipemiante de eficacia y seguridad comprobada como son las estatinas a partir de los 8 años de edad, y/o resinas secuestradoras de ácidos biliares, que pueden utilizarse sin limitaciones en cuanto a la edad”.

Respecto a los fármacos, explica que “los medicamentos más probados y con amplia evidencia son las estatinas, que constituyen el eje del tratamiento hipolipemiante. Deben utilizarse en dosis adecuadas y monitorizar potenciales efectos secundarios que, de hecho, son infrecuentes. Si con la máxima dosis tolerada (o la dosis adecuada a juicio del médico tratante) no se logran los objetivos terapéuticos planteados (generalmente un descenso del LDL colesterol de por lo menos el 50% o más respecto del basal, puede agregarse ezetimibe, un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol.

En el caso de las dislipidemias ‘mixtas’, por la presencia concomitante de hipertrigliceridemia, se recomienda el 31

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agregado de un fibrato (con excepción del gemfibrozil que no es recomendable combinar con estatinas) o ácidos grasos Omega 3”.

Lo nuevo “En los últimos dos a tres años, se han introducido novedades terapéuticas fundamentales”, informa. Y explica: “En primer lugar, para la forma más severa y por suerte menos común- de hipercolesterolemia familiar, que es la Homocigota (HFHo), se hallan disponibles dos fármacos: el lomitapide, de administración oral que actúa inhibiendo la formación de las partículas de VLDL a nivel hepático interfiriendo con la enzima clave, la proteína de transferencia microsomal (MTP). Dado que las VLDL son precursoras de las LDL, se produce un descenso de los niveles del colesterol de LDL de aproximadamente un 40% a un 50%”, refiere.

La otra novedad la constituye el mipomersen, “un oligonucleótido antisentido que, administrado por vía subcutánea semanal, interfiere con el ARN mensajero encargado de la señal para la síntesis de apoproteína B (apo B). A su vez, siendo el apo B un componente estructural fundamental de las VLDL, IDL, Lp(a) y también de LDL, finalmente se consigue un descenso del LDL colesterol de un 35% a un 45%”.

El mipomersen también ha sido aprobado en nuestro país para la HFHo y HF heterocigota severa.

Sin embargo, continúa Lorenzatti, “la novedad más reciente y que además se encuentra aprobada por la Food & Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA), son los anticuerpos monoclonales inhibidores de la proteína PCSK9. Dicha proteína modula la actividad de los receptores para LDL (RLDL), fundamentalmente a nivel hepático, de modo tal que el aumento en la concentración de PCSK9 determina un acortamiento de la vida de dichos receptores con menor 32

disponibilidad de los mismos, y por lo tanto menor captación y catabolismo de las partículas de LDL y, consecuentemente, aumento de los niveles sanguíneos de colesterol de LDL”.

Por el contrario, continúa, “una disminución en la concentración de PCSK9 (o su inhibición con la administración subcutánea cada dos o cuatro semanas de anticuerpos monoclonales específicos) determina una prolongación de la vida útil de receptores LDL y, por lo tanto, un descenso en los niveles de colesterol de un 50% o más. Se ha observado que este efecto es independiente de la coadministración de estatinas, ezetimibe, dieta o la suma de dichas intervenciones”, aclara.

“Dado que las VLDL son precursoras del las LDL, se produce un descenso de los niveles del colesterol de LDL de aproximadamente un 40% a un 50%”.

Con respecto a los anticuerpos inhibidores de PCSK9, se encuentran disponibles en varios países, pero aún no en la Argentina. Se trata del alirocumab y el evolocumab, ya aprobados para HFHe y para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de alto riesgo que no responden adecuadamente a la terapéutica hipolipemiante convencional.

A modo de conclusión, el doctor Lorenzatti considera interesante destacar que “en apenas diez años, luego de la descripción de anormalidades genéticas ligadas a hiperfunción de la PCSK9, no solo se encuentran disponibles inhibidores específicos -y que notablemente han mostrado hasta aquí muy pocos efectos adversos-, sino que además, cerca de 60.000 pacientes se hallan participando de ensayos clínicos con el objetivo de demostrar la reducción de eventos cardiovasculares recurrentes en sujetos con enfermedad coronaria o stroke previos, extendiendo de este modo, de comprobarse resultados favorables, la hipótesis lipídica más allá de las estatinas”. ■

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CARDIOLOGÍA Y HTA

Hipertensión en pacientes con Enfermedad Renal Crónica El Dr. Alfredo Wassermann explica en esta entrevista la relación entre estas patologías y la diferencia entre hipertensión renal e hipertensión en el paciente con ERC, entre otros puntos. La importancia de los hábitos de vida para prevenir. Los tratamientos.

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as relaciones entre la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad renal crónica (ERC) son múltiples y bidireccionales. Este concepto implica que, aunque la fisiopatología de la HTA es compleja, la capacidad renal para excretar una sobrecarga prolongada de sodio es el mecanismo de control final en la regulación de la presión arterial (PA), induciendo a considerar que el riñón tiene al menos una incapacidad funcional relativa en la mayoría de los hipertensos considerados primarios”. La explicación corresponde al doctor Alfredo Wassermann, médico especialista en Nefrología y Medio Interno y certificado en Hipertensión Arterial, director médico de FEPREVA (Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica), al ser consulta por Prescribe sobre las particularidades de la HTA en el paciente con ERC. “Adicionalmente –agrega–, cualquier nivel de deterioro de la función renal disminuye la capacidad renal para regular adecuadamente el balance hidrosalino. En el sentido opuesto, la HTA es el mayor factor de riesgo para la progresión de la ERC y el mantenimiento o incremento de la proteinuria”.

Según el profesional, que es médico de la Sección Nefrología y miembro del Comité de Hipertensión del Hospital Municipal de Vicente López, las pu-

blicaciones más recientes desafían el concepto de nefroangioesclerosis como una alteración histopatológica renal secundaria a HTA. “Aparentemente no existiría una lesión renal adjudicable específicamente a la HTA, aunque las cifras elevadas de PA acelerarían las lesiones renales tanto primarias como secundarias. Las primeras tres causas de ingreso al plan de hemodiálisis, tanto en la Argentina como en todos los países del mundo, son: la diabetes, principalmente tipo 2; la debatida nefroangioesclerosis; y la ERC de etiología desconocida. En todas ellas, la lesión vascular relacionada con el nivel de PA desempeña un rol principal, la velocidad de la progresión del deterioro podría ser disminuida alcanzando los objetivos de presión arterial con el tratamiento adecuado”.

“Cuanto mayor es el deterioro de la función renal, el balance hidrosalino es más sensible; el manejo del volumen en el paciente hipertenso con

“... la HTA es el mayor factor de riesgo para la progresión de la ERC y el mantenimiento o incremento de la proteinuria”.

compromiso de la función renal requiere especial énfasis en la indicación del diurético más conveniente”, agrega el doctor Wassemann.

“Hipertensión renal (o hipertensión de origen renal) se refiere a la hipertensión cuya causa podría establecerse en el deterioro de la función renal; en cambio, la hipertensión en pacientes renales incluye la presencia de cifras elevadas de PA en aquellos que tienen deterioro de la función renal, independientemente de la etiología”, aclara ante la consulta. E ilustra: “Para el primer modelo podemos citar la hipertensión que aparece secundariamente a una glomerulopatía primaria. En cambio, el segundo caso podría ejemplificarse con la hipertensión en un paciente con síndrome metabólico (SM), en el cual las cifras elevadas de presión arterial tienen una causa multifactorial. La progresión de esta condición podría conducir a la lesión renal; una vez presente la ERC, la HTA se maneja como hipertensión en un paciente renal”.

La prevención Con respecto a la prevención de la ERC y de la HTA, señala que “tienen más coincidencias que diferencias”. Y lo explica: “Los hábitos de vida saludables, una dieta adecuada en calorías y composición nutricional, con el apropiado consumo de sodio, y el incremento de la actividad física, constituyen los pilares de la prevención. La 35

CARDIOLOGÍA Y HTA

adopción de hábitos de vida saludables desde la infancia podría disminuir la incidencia de HTA; y simétricamente, en los niños y adolescentes con sobrepeso y mayor consumo de sodio los niveles de presión arterial son más elevados, incluso cuando pudieran permanecer dentro del rango considerado normal. Los pacientes con HTA o ERC, o ambas simultáneamente se benefician cuando adoptan hábitos de vida saludables –remarca–, ya que ello contribuye a retardar la progresión de la enfermedad renal y la incidencia de lesiones de órgano blanco”.

La calidad de la nutrición es el modulador más temprano y persistente en la variación de las cifras de presión arterial con la edad. “Esta relación comienza con la nutrición fetal, en el ambiente uterino. Un embrión desarrollado en un ámbito desfavorable, como el generado por una gestante con nutrición inadecuada, tiene mayor probabilidad de nacer con bajo peso, sus riñones serán más pequeños, y tendrá menor población glomerular, con la consecuente incapacidad para enfrentar el desafío de una dieta inadecuada y rica en sodio”.

De modo que la prevención se inicia entonces con una nutrición adecuada de las mujeres gestantes, y en la motivación para adoptar y mantener hábitos de vida saludables durante toda la vida. En este sentido, el profesional enfatiza en que “se requiere un fuerte compromiso de todos los actores vinculados -los ministerios de Salud Pública, la industria alimentaria, las organizaciones científicas, las ONG, y las entidades educativas-. Estamos considerando la prevención de las primeras causas de mortalidad prácticamente universales”, subraya.

Otro aspecto que considera importante mencionar es la utilización frecuente de nefrotóxicos, incluyendo los antiinflamatorios no esteroides y los antibióticos: “En especial los primeros, consu36

cado estudios como el SPRINT y varios metaanálisis, que sugieren fuertemente que los niveles menores, alcanzados con tratamientos intensivos logran prevenir mayor cantidad de muertes, eventos cardiovasculares y renales, aunque la frecuencia de eventos adversos es mayor, principalmente el agravamiento de la enfermedad renal, los desequilibrios hidroelectrolíticos, y la hipotensión. Los beneficios del tratamiento intensivo fueron observados aun en pacientes mayores de 75 años con compromiso vascular”.

Dr. Alfredo Wassermann

midos con mucha frecuencia por pacientes con dolores ostoartículomusculares cuya prevalencia se incrementa con la edad, tanto por indicación médica como por automedicación”.

Consultado por las metas en el paciente con ERC, reconoce que “las metas de la PA constituyen actualmente un tema de debate internacional. Las guías de práctica clínica publicadas en 2014-2015 recomendaban niveles de presión arterial sistólica <140 mm Hg y de diastólica <85-90 mm Hg”. Sin embargo, destaca que dos aspectos merecen ser considerados, y son los siguientes: a. “Los estudios que han originado la recomendación de estos niveles incluyeron muy pocos pacientes menores de 50 años de edad; el rango más frecuente está entre los 60 y 65 años. Carecemos entonces de datos válidos para personas más jóvenes y pocos datos para mayores de 80 años. A ello se suma que la duración de los estudios excepcionalmente excede los cinco años, en tanto las personas conviven con estas condiciones por períodos que frecuentemente superan los 40 años”. b. “Durante 2015-2016, se han publi-

A la espera de nuevas recomendaciones que incluyan estos hallazgos, agrega, “podríamos sugerir que una personalización adecuada del tratamiento antihipertensivo en pacientes con deterioro de la función renal tendría las siguientes metas: a. Meta general <140 y <85 mm Hg para sistólica y diastólica respectivamente. b. Intentar alcanzar niveles menores cuando el paciente muestre buena tolerancia clínica y bioquímica. La tolerancia clínica puede ser explorada a través de la sintomatología, el monitoreo domiciliario y el monitoreo ambulatorio de 24 horas, en tanto la tolerancia bioquímica requerirá determinar la creatinina y el ionograma con frecuencia adaptada a la función renal y el tipo de drogas prescriptas, esta frecuencia será mayor cuando se utilicen drogas que inhiben el sistema renina angiotensina, antagonistas de la aldosterona o diuréticos. La progresión de la ERC y la intensidad de la albuminuria disminuyen con cifras entre 120 - 130 mm Hg y 80 - 85 mm Hg, para sistólica y diastólica respectivamente”.

Tratamientos Según refiere el doctor Wassermann, los tratamientos utilizados en la actua-

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lidad no han presentado novedades relevantes en estos últimos años. Por eso, “continuamos privilegiando alcanzar las metas en las cifras de PA, para lo que se requieren habitualmente dos o más drogas antihipertensivas agregadas a la modificación de hábitos de vida. Estas drogas serán inicialmente un inhibidor del sistema renina angiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II) y un bloqueante de los canales de calcio. La segunda droga podría ser, en algunos casos, un diurético. Este grupo es el de mayor indicación cuando se necesita una tercera droga”, aclara.

Y continúa: “Los diuréticos son más necesarios cuando el desequilibrio hidrosalino es más intenso, aunque difícilmente podrán compensar el incumplimiento en la ingesta de sodio, la cual, por otra parte, incrementa la posibilidad de hipokalemia. Cuando el paciente tiene filtrado glomerular mayor a 40 ml/min/1,73 m2 la indicación es un diurético tiacídico (clortalidona, hidroclorotiacida, indapamida). Las tiacidas producen vasoconstricción aferente y podrían ser inadecuadas cuando la función renal es menor, aunque las guías sugieren que pueden indicarse hasta 30 ml/ min/1,73 m2. La indapamida tendría mejor desempeño en este rango intermedio. Cuando la función renal es menor a 30 ml/min/1,73 m2 debemos indicar un diurético de asa, que en nuestro país están limitados a la furosemida”, aclara.

Y continúa: “Cuando el paciente presente resistencia al tratamiento, y tenga un filtrado glomerular mayor a 40 ml/min/1,73 m2 la cuarta droga sería un antagonista de la aldosterona, como espironolactona, o la más moderna eplerenona. Otras drogas como los betabloqueantes o las drogas de acción central (rilmenidina, alfametildopa) encuentran indicación si los es-

quemas mencionados hubieran presentado efectos adversos o insuficiencia terapéutica”.

Relación con las dislipidemias La dislipidemia es muy prevalente en los pacientes con ERC. “La dislipidemia más frecuente es similar a la observada en el SM y la diabetes, con incremento de los triglicéridos y disminución de la fracción HDL-colesterol. El tratamiento más indicado son las estatinas, algunas de las cuales, como la rosuvastatina, debe ser adecuada a la función renal. Algunas publicaciones sugieren que la asociación de estatinas con ezetimibe podría incrementar los beneficios”, explica al respecto.

“La HTA y las dislipidemias –agrega–, podrían encontrar causas comunes en los hábitos de vida inadecuados, con dietas excesivas en calorías y sodio, presencia de exceso de peso y alteraciones que integran todas estas condiciones como el síndrome metabólico.

Es conveniente ligar estas condiciones cuando se enfocan las estrategias de prevención y tratamiento”.

En lo que concierne al papel del médico clínico, generalista o de familia, señala: “El médico, en el primer nivel de atención, tiene un rol principal en la detección y prevención tanto de la HTA como de la ERC. La mayor parte de los pacientes no requiere ser derivado al especialista, ya que se encuentran en las etapas precoces de la enfermedad. La referencia es requerida cuando el paciente es refractario al tratamiento o en las etapas más avanzadas”.

Y amplía: “En los estadios intermedios la atención conjunta provee los mejores resultados. La detección de la enfermedad renal se realiza con la determinación de la creatininemia y la estimación de la función renal con

fórmulas (actualmente muchos laboratorios bioquímicos informan la estimación del filtrado glomerular cuando el médico solicita una creatininemia, siguiendo la indicación de las recomendaciones de la Asociación Bioquímica Argentina-Sociedad Argentina de Nefrología), y de la cuantificación de la albuminuria a través de la relación albúmina/creatinina en una muestra espontánea de orina”.

La falta de adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles es una causa frecuente de malos resultados. “Se estima que el 50% de los pacientes no estarían cumpliendo el tratamiento antihipertensivo en forma adecuada en un período tan pesimista como los dos años según algunos estudios, o a los cinco años en otros estudios más optimistas. Ambos períodos son breves considerando que no son entidades curables. La presencia de ERC incrementa la prevalencia de HTA refractaria, ya que agrega factores que pueden contribuir con la dificultad de respuesta al tratamiento”, describe Wassermann.

Y enfatiza en que “el impacto de los hábitos de vida inadecuados es primordial. Es muy difícil para el paciente cambiar sus hábitos adquiridos desde la infancia, con aspectos étnicos, culturales, socioeconómicos”. Además, “la formación médica no incluye el entrenamiento para satisfacer la necesidad de conducir estos cambios. La integración de nutricionistas y trabajadores sociales podría mejorar los resultados”, opina.

Y se remite a la experiencia en nuestro país, que “muestra que es más frecuente diseñar programas que implementarlos efectivamente. Otros países fueron efectivos en la implementación de estrategias y obtuvieron resultados relevantes y sostenidos en el tiempo”. ■ 37

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WikiCardio Enciclopedia online para pacientes La enciclopedia online de términos cardiológicos desarrollada íntegramente por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y lanzada en diciembre pasado, es una herramienta de consulta para los pacientes y de colaboración para los cardiólogos en su tarea diaria en el consultorio.

Fue pensada para que los pacientes encuentren información confiable en la web, en lugar de mensajes distorsionados y datos erróneos. El acceso a wikicardio.org. ar es libre y gratuito a través de Internet. Pero para que WikiCardio llegue a sus usuarios, es fundamental que los cardiólogos la conozcan, la difundan, y que participen en su actualización. En este sentido, la SAC invita a todos sus miembros a proponer nuevas palabras para sumar a WikiCardio a través del mail contacto@wikicardio.org.ar ■

Bebida energizante podría aumentar el riesgo de enfermedad cardíaca en jóvenes Un nuevo estudio de Mayo Clinic revela que consumir una bebida energizante de 16 onzas (473 ml) puede aumentar considerablemente la presión arterial (PA) y las reacciones hormonales al estrés.

Esto, a su vez, plantea la inquietud de que tales cambios aumenten el riesgo de un evento cardiovascular, según el estudio presentado en el marco de las sesiones científicas de 2015 de la Asociación Estadounidense del Corazón, cuyos resultados también se publicaron en la revista de la Asociación Médica Americana.

“En estudios anteriores se descubrió que el consumo de bebidas energizantes aumenta la presión

arterial en jóvenes sanos”, explicó la Dra. Anna Svatikova, fellow de cardiología en Mayo Clinic y primera autora del estudio. Y agregó: “Ahora se demostró que el aumento en la PA viene acompañado por incrementos en la norepinefrina u hormona química del estrés, lo que puede predisponer a mayor riesgo de eventos cardíacos, incluso en personas sanas”.

Los científicos de Mayo Clinic llevaron a cabo un estudio piloto, aleatorio, de doble ciego y controlado mediante placebo en 25 voluntarios sanos con una edad promedio de 29 años. Todos los participantes consumieron una bebida energizante de 16 onzas (473 ml) y un placebo en orden aleatorio, dentro de un período de cinco minutos y en dos días diferentes, separados por un lapso máximo de dos semanas. La bebida del placebo tenía sabor, consistencia y color similares a los de la bebida energizante, pero carecía de cafeína y otros estimulantes, como taurina, guaraná y ginseng.

Luego de consumir la bebida energizante, no solamente aumentó la PA en los voluntarios del estudio, sino que los niveles de norepinefrina subieron casi 74%, comparado frente a un aumento de 31% después de beber el placebo, dijo Svatikova. La presión arterial sistólica aumentó luego de consumir la bebida energizante en 6%, comparado frente a 3% con el consumo del placebo.

“Estos resultados plantean que las bebidas energizantes deben consumirse con cuidado, debido a los posibles riesgos para la salud”, indicó. Y remarcó que “preguntar a los pacientes si consumen bebidas energizantes debe convertirse en algo habitual para los médicos, especialmente al interpretar los signos vitales dentro de un contexto agudo”. ■

MSD Argentina, comprometido con la investigación en Diabetes Con el apoyo de MSD, líderes de opinión en el área de la diabetes en la Argentina fueron convocados para participar en un trabajo de investigación sobre las incretinas. Cada uno de ellos lideró un equipo de especialistas, que colaboraró activamente en la producción de los contenidos. El resultado es el libro “Incretinas- Enfoque patogénico multifactorial del tratamiento de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular asociados”, que ofrece una visión amplia y actualizada sobre el rol de las incretinas en la fisiopatología de la diabetes tipo 2, su tratamiento y su seguridad cardiovascular.

“El objetivo de esta obra es facilitar al lector una versión actualizada del tema escrita por médicos con amplia experiencia en el empleo de incretinas. Por otra parte, se busca estimular la producción literaria de los profesionales bajo la tutoría de especialistas con amplia experiencia docente”, señaló el Dr. Juan José Gagliardino, prestigioso especialista en diabetes que coordinó el proyecto. “Este libro es una muy buena iniciativa de MSD que aporta un elemento importante para la educación continua de postgrado. Es una obra útil además para difundir el conocimiento en ámbitos académicos y de investigación”, agregó Gagliardino.

De este trabajo también participaron referentes en el área de Diabetología como los doctores Jorge Alvariñas, María Cristina Faingold, Gustavo Frechtel, Graciela Fuente, Ricardo Horacio Rey e Isaac Sinay. ■

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